Эректильная дисфункция у больных с цереброваскулярной патологией

Клочай, Владимир Викторович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Эректильная дисфункция у больных с цереброваскулярной патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Клочай, Владимир Викторович Саратов 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Эректильная дисфункция у больных с цереброваскулярной патологией

На правах рукописи

004616176

Клочай Владимир Викторович

Эректильная дисфункция у больных с цереброваскулярной патологией

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- т

Саратов-2010

004616176

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Крупин Валентин Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Борисов Владимир Викторович;

доктор медицинских наук

профессор Полозов Александр Борисович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « /5» ^ 2010г. в __часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан « ¿Г»

2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По данным, полученным при изучении большого контингента мужчин, эректильная дисфункция наблюдается у 17,2 человека на 10000 населения (Varsey F.J.,1984). По данным более поздних исследований, отмечается возрастание количества больных эректильной дисфункцией. Так, к концу 1988 года в США зарегистрированы 11 миллионов пациентов с нарушением половой функции (Keuler F., Altwein J.Е.,1989). По расчетам J. В. MkKinlay (2000), около 150 млн мужчин в мире страдают от эректильной дисфункции; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. По некоторым прогнозам, число пациентов с эректильной дисфункцией в мире возрастет к 2025 году со 152 млн человек (1995 год) до 322 млн (I.A. Ayta, 1999).

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных эректильной дисфункции, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией и атеросклерозом. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление эректильной дисфункции может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой форме (Nusbaum M.R., 2002).

какое-либо их сочетание может быть причиной развития эректильной

дисфункции. Тем не менее, до настоящего времени убедительных данных о природе возникновения эректильной дисфункции при цереброваскулярных нарушениях не получено, а дисфункцию объясняют либо с позиций вегетативных нарушений (Романов A.A., 2004), либо с психоэмоциональной точки зрения (Воробьева О.В., 2007).

Ограниченность современных представлений о патогенезе эректильных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях, основанных на объективных исследованиях систем, принимающих участие в механизме эрекции, определила актуальность нашей работы и позволила сформулировать цель исследования:

На основании комплексного клинического обследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (дисциркуляторная энцефалопатия, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и ишемический инсульт) установить патогенез нарушения эрекции при этих заболеваниях и разработать принципы патогенетически обоснованного лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности личности у больных с цереброваскулярной патологией в зависимости от состояния эрекции.

2. Выявшъ особенности центральной, регионарной и периферической гемодинамики у больных с цереброваскулярной патологией и нарушением эрекции.

3. Изучить состояние вегетативной и соматической нервной системы, участвующей в механизме эрекции, у больных с эректильной дисфункцией при цереброваскулярной патологии.

4. Изучить гормональный фон у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в зависимости от состояния эрекции.

5. Разработать и обосновать комплексную патогенетическую терапию при нарушении эрекции у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования получены данные о влиянии центральной гемодинамики на гемодинамику полового члена и высокую корреляционную связь нарушения эрекции с нарушением центральной и пенильной гемодинамики у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Получены данные о сочетанном поражении артериального и венозного русла полового члена, нередко сопровождающемся склерозированием губчатого вещества кавернозных тел, и связь этих нарушений с характером изменений церебральной гемодинамики. Выявлена связь эректильных нарушений с нарушением вегетативного гомеостаза и сегментарной вегетативной иннервации у больных с

цереброваскулярными заболеваниями.

Получены данные о влиянии характера личностных изменений у больных с цереброваскулярными заболеваниями на состояние эректильной функции.

Отмечены корреляционная связь нарушения функции коры головного мозга и нейро-дегенеративных изменений спинного мозга с частотой и степенью эректильных нарушений и зависимость его от характера соматического заболевания.

Объективно доказана многофакторность патогенеза эректильных нарушений у больных с цереброваскулярной патологией.

Разработан способ комплексной консервативной терапии эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях.

Практическая ценность работы

Установлено диагностическое значение кардиоинтервалограммы в выявлении эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях.

Подтверждена необходимость многофакторного мультидисциплинарного обследования больных эректильной дисфункцией с цереброваскулярными заболеваниями.

Обоснована необходимость комплексного патогенетического лечения эректильных нарушений у мужчин с цереброваскулярными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение половой функции является частой патологией у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Наиболее частым проявлением сексуальных нарушений у них является ослабление или исчезновение эрекции.

2. Нарушение эрекции при дисциркуляторной энцефалопатии, при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения и ишемическом инсульте является не осложнением, а одним из проявлений патологии сосудистой системы и обусловлено теми же патогенетическими факторами, что и основное заболевание.

3. Нарушение эрекции при цереброваскулярных заболеваниях всегда обусловлено более чем одним патогенетическим фактором, при этом один из них может доминировать. Применение нагрузочных проб при обследовании пациентов позволяет значительно повысить точность диагностики состояния звеньев механизма эрекции полового члена.

4.Восстановление параметров центральной гемодинамики, вегетативного гомеостаза и психологической реакции больных с цереброваскулярными заболеваниями положительно сказывается на состоянии пенильной гемодинамики, что способствует более эффективной сексуальной реабилитации этих пациентов.

5.Применение комплекса лечебных мероприятий, воздействующего на все звенья патогенеза эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях, позволяет добиться успеха более чем в половине случаев.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Заседаниях Нижегородского

научного общества урологов (г. Н. - Новгород 2006, 2009 г.г.), российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (г.Саратов, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописи и состоит из введения, аналитического обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 7В таблицами и 26 рисунками.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность проблемы, поставлены конкретные цель и задачи исследования.

Глава 1 посвящена обзору литературы. В ней приведены краткие сведения по частоте и структуре эректильной дисфункции у мужчин в свете последних исследований. Освещены вопросы, касающиеся частоты сексуальных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Противоречивость мнений различных авторов о природе эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях у мужчин и методах восстановления утраченной эрекции позволила выявить наименее изученные вопросы данной проблемы и поставить конкретные цели и задачи исследования.

В главе 2 дана общая клиническая характеристика больных и обоснована необходимость методов исследования, применяемых в работе. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1086 мужчин в возрасте 36-71 года, проходивших лечение в неврологическом и урологическом отделениях Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Контрольную группу составили 28 здоровых мужчин 23-67 лет и 37 пациентов с функциональными половыми расстройствами в возрасте 21-43 лет.

В зависимости от выраженности нарушений церебральной гемодинамики и согласно отечественной классификации сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е.В,, Максудов ГЛ., 1971; Шмидт Е.В., 1975) пациенты разделены на три группы. Одну группу составили 347 человек с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), другую группу - больные с дисциркуляторной атеросклеротической и/или гипертонической энцефалопатией 2-й стадии (ДЭ) (528 пациентов). Больные с первой стадией ДЭ исключены, так как при этом нарушения сложно отличить от НПНМК, а третья стадия ДЭ нередко осложняется инсультом. Третью группу составили 163 пациента с перенесенным ишемическим инсультом (ИИ), острые проявления которого были купированы, и больные проходили реабилитацию (геморрагический инсульт исключен, так как он встречается лишь в 15-20% всех инсультов и сопровождается выраженным неврологическим дефицитом). Анализ данных анкетирования показал, что сексуальные нарушения отмечают 150 пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (87,7%): 431 пациент (43,2%) с дисциркуляторной энцефалопатией и 102 пациента (63,2%) с ишемическим инсультом. Дальнейшее обследование с целью коррекции сексуальных нарушений продолжили 150 пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, 173 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией и 102 пациента после ишемического инсульта. Остальные 258 пациентов или не пожелали пройти обследование, или оно было невозможно по тяжести их состояния. Перед включением в исследование каждый пациент давал письменное информированное согласие на участие в нем. В исследование не включались больные, у которых наличие симптомов нарушения мозгового кровообращения могло быть связано с другими причинами, такими как травмы головного мозга, инфекционные и тяжелые соматические заболевания.

При обработке данных больных с цереброваскулярными

заболеваниями в качестве сравнения мы пользовались данными, полученными при обследовании группы здоровых мужчин (28 человек) 2367 лет и группы пациентов с функциональными половыми нарушениями (37 человек) 21-43 лет.

Поскольку нарушение эрекции являлось ведущим признаком половых расстройств у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, а начало и развитие ее тесно связаны с клиническим течением этих заболеваний, считаем вправе предположить, что эректильная дисфункция у больных с ДЭ, НПНМК и ишемическим инсультом носит соматогенный характер и имеет сложный механизм возникновения. Это определяет необходимость мультидисциплинарного многофакторного обследования больных цереброваскулярными заболеваниями с эректильной дисфункцией с целью выявления нарушенных звеньев механизма эрекции и назначения адекватной, патогенетически обоснованной терапии.

Комплекс обследования больных включал клинические урологические неврологические, психологические и сексологические методики, а также многофакторное соматическое исследование с помощью общелабораторных, ультразвуковых (УЗДГ-С артерий полового члена), электрофизиологических (ЭЭГ, ЭМГ мышц нижних конечностей, ЭМГ БКР, тетраполярная трансторакальная реография, реофаллография, кардиоинтервалография, изучение кожно-гальванического рефлекса), гемодинамических (перфузионная кавернозометрия), рентгеноангиографических (динамическая

кавернозография, спонгиография), радиоиммунологических (исследование крови на содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина) методик. Консервативное лечение эректильной дисфункции с учетом патогенеза ее развития проведено 52 больным с ДЭ, 23 больным с НПНМК и 18 больным с последствиями ишемического инсульта.

Глава 3 посвящена диагностике эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях. Написание этой главы построено с учетом

сложного механизма эрекции, в реализации которой принимают участие психогенный, сосудистый, гормональный и нейрогенный факторы. Известно, что повреждение каждого из компонентов, обеспечивающих эрекцию, может явиться причиной ее нарушения. В этой связи для уточнения механизма нарушения эрекции у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями проведено обследование всех систем, принимающих участие в механизме развития и удержания эрекции.

Глава начинается с описания результатов исследования личностных особенностей больных с цереброваскулярными заболеваниями и связи их с состоянием эрекции. Проведенное нами психологическое тестирование трех групп больных с цереброваскулярной патологией показало различную степень участия личностных изменений в формировании и развитии эректильной дисфункции. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией и нарушением эрекции профиль личности сочетает в себе черты, характерные как для больных ДЭ, так и для больных эректильной дисфункцией, тем самым подчеркивая взаимное влияние этих нарушений друг на друга. Если для больных ДЭ психическая составляющая является не ведущим, а лишь фоновым фактором в формировании эректильной дисфункции, то у больных ишемическим инсультом с нарушением эрекции выявляются ярко выраженные сдвиги личности в сторону невротизации, ипохондрии и истерии, что само по себе может явиться причиной нарушения эрекции. Наличие в характере больных НПНМК тревожно-депрессивных черт, замкнутости, склонности к построению трудно корригируемых собственных концепций болезни, может явиться основой для возникновения психогенной эректильной дисфункции и значительно усугубляет эректильные нарушения при наличии органических причин.

Исследования центральной гемодинамики выявили значительные ее изменения в каждой группе больных по сравнению с нормой. У пациентов с нарушением эрекции в каждой из групп параметры центральной

гемодинамики статистически достоверно отличаются от параметров центральной гемодинамики пациентов с нормальной эрекцией. В большей мере нарушения центральной гемодинамики сказываются на патологии эрекции при дисциркуляторной энцефалопатии, в меньшей мере - при начальных проявлениях нарушений мозгового кровообращения и

ишемическом инсульте. Большей степенью корреляции с нарушением эрекции у мужчин с цереброваскулярными заболеваниями отличаются показатели, характеризующие состояние периферического сосудистого русла, что свидетельствует о значимости роли периферического кровообращения в генезе эректильной дисфункции при этих заболеваниях. Именно дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется наибольшими нарушениями периферического сосудистого русла, в то время как эти нарушения менее выражены при НПНМК и ИИ.

Проведенные исследования гемодинамики полового члена подтверждают участие в патогенезе эректильной дисфункции при ДЭ, начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения и ишемическом инсульте сосудистого фактора, причем поражаются как артериальная, так и венозная системы кровообращения полового члена, нередко сочетаясь между собой. В то же время тяжесть нарушений гемодинамики у пациентов в зависимости от характера цереброваскулярного заболевания неодинакова. Так, если при ДЭ и ишемическом инсульте нарушения артериального притока крови к половому члену, выявляемые методами УЗДГ-СА и реофаллографии, характеризовались стойким снижением линейной скорости кровотока, нарушением реографических показателей,

патологическим ответом на функциональные нагрузки (проба с нитроглицерином, ИКФН), то при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения нарушения артериального притока были менее стабильны. При этом у большинства пациентов отмечалась положительная реакция сосудов полового члена на ИКФН и пробу с нитроглицерином.

Сочетанное поражение артериального и венозного звеньев пенильной гемодинамики наблюдалось в 89,7% случаев при ДЭ; в 73,6% случаев - при ишемическом инсульте и в 33,3% случаев - при начальных нарушениях недостаточности мозгового кровообращения. Такая высокая сочетаемость артериального и венозного звеньев пенильной гемодинамики объясняется системным поражением гемодинамики при цереброваскулярных заболеваниях с вовлечением в патологический процесс как артериального, так и венозного русла системы кровообращения.

Исследования эндокринной функции гипофиза и половых желез у мужчин с цереброваскулярными заболеваниями позволили выявить статистически достоверно выраженную гипоандрогению у больных, имеющих расстройства эрекции, по сравнению с больными, у которых эрекция была в норме.

Исследования нейродинамики головного мозга методом ЭЭГ у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями выявили у них снижение устойчивости коры к внешним раздражителям, наличие корково-подкорковых дисгармоний, что может явиться усугубляющим фактором в развитии нарушения эрекции. Отсутствие корреляционной зависимости выраженности нарушений нейродинамики с расстройством эрекции является подтверждением фоновой, а не ведущей причины корковых нарушений в развитии эректильной дисфункции у этих пациентов.

Проведенные исследования показали, что нарушения эрекции в 46,5% случаев при ДЭ, в 59,3% случаев при НПНМК и в 44,1% случаев при ишемическом инсульте сопровождаются изменением длительности латентного периода БКР. В тех случаях, когда его величина находится в нормальных пределах, статистическая обработка выявила достоверное повышение при ДЭ и ИИ и снижение при НПНМК относительно аналогичного показателя здоровых мужчин. Данная корреляция изменений длительности латентного периода бульбокавернозного рефлекса с

нарушением эрекции свидетельствует в пользу участия нейрогенного компонента в патогенезе эректильных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях.

Если изучение Н-рефлекса позволяет судить в основном о состоянии проводящей системы рефлекторной дуги, то изучение суммарной электромиограммы дает представление о состоянии всего нейронапьного аппарата данного сегмента спинного мозга. На основании суммарной ЭМГ нижних конечностей получены данные о наличии нейро-дегенеративных изменений в Ь2 -52 сегментах спинного мозга у большинства пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

Учитывая тот факт, что соматическая и парасимпатическая вегетативная иннервация эректильной функции имеет свое представительство в этих же сегментах спинного мозга, проведен анализ зависимости частоты и выраженности изменений ЭМГ мышц нижних конечностей от состояния эрекции у мужчин с цереброваскулярными заболеваниями. При этом отмечено, что у пациентов с эректильными нарушениями ЭМГ 2-го типа регистрируется значительно чаще, чем у пациентов с сохраненной эрекцией. Более того, когда на ЭМГ отмечался 2а тип, это относилось к пациентам, имеющим эректильную дисфункцию. Проведенные электромиографические исследования позволили установить высокую частоту нейро-дегенеративных изменений пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Высокая встречаемость этих нарушений у пациентов с расстройствами эрекции по сравнению с пациентами, имеющими нормальную эрекцию, свидетельствует в пользу значительной доли участия нейрогенного компонента в патогенезе эректильных нарушений при этих заболеваниях. Наиболее тяжелые нарушения иннервации Ы-82 сегментами спинного мозга отмечены у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и последствиями ишемического инсульта, у которых ЭМГ

2-го типа регистрировались значительно чаще и имели большую распространенность, чем у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Нарушение вегетативного тонуса, отмечаемое практически у всех пациентов с цереброваскулярной патологией, также может играть значительную роль в патогенезе эректильных нарушений.

На основании проведенных исследований нормальные параметры вегетативного тонуса выявлены только у 28,1% больных с ДЭ, у 14,5% больных с НПНМК и у 45,5% больных с последствиями ишемического инсульта. В большинстве случаев у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями наблюдалось преобладание симпатикотонии, что имело место у 68,5% больных с ДЭ, у 79,5% больных с НПНМК и у 51,5% больных, перенесших ишемический инсульт. И только в 3,4% случаев при ДЭ, 6,0% случаев НПНМК и в 3,0% случаев при ишемическом инсульте отмечалось преобладание тонуса парасимпатической нервной системы.

При изучении зависимости состояния вегетативного тонуса от эректильных нарушений у пациентов с цереброваскулярной патологией выявлена незначительная корреляционная связь между частотой повышения симпатического тонуса вегетативной нервной системы и нарушением эрекции. Однако, учитывая то, что степень симпатикотонии у разных людей выражена различно, произведена статистическая обработка показателей кардиоинтервалограммы и сопоставление полученных данных между группами пациентов в зависимости от состояния эрекции. При этом в каждой группе больных отмечено статистически достоверное

(р<0,001) преобладание симпатикотонии у пациентов с нарушением эрекции по сравнению с пациентами, эрекция у которых была нормальной.

На основании проведенных исследований можно сделать заключение о многофакторности патогенеза эректильных нарушений в 96,3% случаев при дисциркуляторной энцефалопатии, в 95,6% случаев перенесенного ишемического

инсульта и у всех пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения. Отсутствие доминирующего фактора в патогенезе эректильной дисфункции у 74,5 % больных с ДЭ, 97,8% больных с НПНМК и 62,7% больных после ишемического инсульта, свидетельствует о совокупности нескольких патогенетических факторов, что требует мультидисциплинарного многофакгорного подхода к диагностике и лечению эректильной дисфункции у пациентов с заболеваниями сосудистой системы головного мозга.

Поскольку в патогенезе эректильных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями присутствуют те же факторы, что и в патогенезе самих заболеваний, то правильно подобранная терапия ДЭ, НПНМК и ишемического инсульта, с учетом их патогенеза, может оказывать положительное влияние и на состояние эректильной функции.

С целью разработки комплексной патогенетически обоснованной терапии эректильной дисфункции при сосудистых заболеваниях головного мозга было изучено влияние различных методов, улучшающих состояние центральной и регионарной гемодинамики на качество пенильной гемодинамики и состояние эрекции.

Применение ГБО в обычных терапевтических дозах значительно улучшает показатели центральной и пенильной гемодинамики в основном за счет ликвидации циркуляторной гипоксии тканей. Поскольку известно, что вазоконстрикторная и вазотрофическая функции симпатических нервов до определенной степени ограничивают вазодилататорные возможности парасимпатических волокон, то применение методов терапии, характеризующейся симпатолитическими свойствами, благоприятствует нормализации вегетативного тонуса симпатической нервной системы и благотворно сказывается на состоянии центральной гемодинамики.

Применение переменного магнитного поля с расположением индуктора на шейно-воротниковом и верхнегрудном отделах позвоночника нормализует параметры центральной гемодинамики при всех трех ее типах в

основном за счет симпатолитического действия (Дудченко М.А. и соавт., 1992). Эффект этого метода лечения реализуется за счет воздействия переменного магнитного поля на центр вегетативной регуляции (Сорокина Е.И., 1989) и подтверждается исчезновением симптомов вегетативных сосудистых нарушений (Яковлева С.Д. и соавт., 1990).

Пульсирующее магнитное поле с расположением индуктора на поясничном отделе позвоночника получило применение в

неврологической практике благодаря симпатолитическому воздействию на вегетативные ганглии верхнепоясничного и нижнегрудного уровня (Т10-Т12 - Ы-Ь2), осуществляющие вегетативную регуляцию сосудов таза и нижних конечностей (Белоусова Т.Е., 1992). В результате применения пульсирующего магнитного поля (ПуМП) наступает значительное улучшение кровоснабжения нижних конечностей и органов малого таза.

Проведенные исследования с использованием магнитотерапии позволили установить, что если применение ПуМП у больных с цереброваскулярными заболеваниями приводит к улучшению пенильной гемодинамики в основном за счет нормализации параметров центральной гемодинамики и нормализации вегетативного тонуса, то применение ПуМП оказывает воздействие непосредственно на органную гемодинамику полового члена, что, скорее всего, связано с симпатолитическим действием на вегетативные ганглии, ответственные за иннервацию полового члена.

Проведенные исследования показали высокую эффективность ГБО и магнитотерапии в улучшении гемодинамики полового члена в основном за счет опосредованного влияния. Однако основная роль в патогенезе эректильных нарушений отводится расстройствам пенильной гемодинамики, обусловленным местным процессом.

Кроме того, нарушение церебральной гемодинамики чаще всего происходит на фоне склеротических изменений сосудистой системы в целом, в том числе и сосудистой системы полового члена.

Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. При комплексном обследовании 114 мужчин 26-68 лете нарушением эрекции органического характера, проведенном В.Н. Крупиным (1994), отсутствие полноценной эрекции после интракавернозной инъекции папаверина отмечено у 102 человек (89,4%), из которых 18 человек имели нарушение только артериального компонента, и 20 человек - только венозного компонента гемодинамики полового члена. У 51 пациента были патологические изменения как венозного, так и артериального отделов кровеносной системы полового члена; кроме того, у 32 из них отмечались нейрогенные расстройства. Таким образом, только у 13 пациентов из 102 человек (12,7%) не выявлено существенных нарушений пенильной гемодинамики, хотя инъекция 80 мг папаверина интракавернозно не вызывала у них полноценной эрекции. Это свидетельствует об изолированном поражении нейромышечного аппарата кавернозных тел. Для улучшения микроциркуляции в пещеристых телах и регенерации рецепторного аппарата эндотелия синусов кавернозных тел проводились интракавернозное введение 20 мг курантила ежедневно в течение шести дней, а также интракавернозная перфузия 500,0 озонированного физиологического раствора, один раз в три дня - четыре процедуры. Интракавернозное введение препаратов обосновано тем, что кровоток через пещеристые тела полового члена, находящегося в расслабленном состоянии, крайне низкий (Harry F, Reiss M.D., 1985; Kunnen М. et al., 1988), что препятствует созданию терапевтической дозы препарата при других способах его введения.

Кроме того, инфузия озонированного раствора, обладающего мощным стимулирующим регенерацию свойством, позволяет создать повышенное давление в кавернозных телах при увеличении скорости введения, что способствует проникновению препарата и в

микроциркуляторное русло полового члена. После первого курса интракавернозной инъекционной терапии и интракавернозной инфузии озонированного физиологического раствора у 2 пациентов из 13 восстановились спонтанные и адекватные эрекции, у 7 человек стало возможным индуцирование эрекции интракавернозным введением 60 мг папаверина, а у 4 - введением 80 мг папаверина. После повторного курса лечения через 1 месяц спонтанные и адекватные эрекции восстановились у 5 человек из 13 леченных, у 4 эрекция вызывалась инъекцией 30 мг папаверина, у 3 - 40 мг и у одного - 60 мг папаверина.

Изучение динамики изменений кровотока в половом члене методом реофаллографии и УЗДГ-СА с ИКФН выявило достоверное увеличение реографическо'го индекса и снижение ЯР и Р1 у пациентов после курса инъекционной терапии и инфузии озонированного раствора.

Таким образом, использование способа интракавернозной медикаментозной терапии, в частности, применение озонированного физиологического раствора, позволяет получить хорошие терапевтические результаты при эректильной дисфункции, обусловленной поражением нейромышечного аппарата кавернозных тел полового члена.

Хороший терапевтический эффект инъекционной терапии эректильной дисфункции с изолированным поражением автономного нейромышечного аппарата кавернозных тел позволил нам использовать этот метод в комплексной терапии эректильной дисфункции у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Из 36 больных с дисциркуляторной энцефалопатией и 16 больных с ишемическим инсультом в анамнезе, имеющих эректильную дисфункцию, 28 пациентам (19 больным с ДЭ и 9 больным с ишемическим инсультом) в комплекс лечения была включена инъекционная терапия раствором персантина по описанной методике. Остальные пациенты составили группу сравнения и получали аналогичное лечение, но без инъекционной

интракавернозной терапии. Улучшение качества спонтанной и адекватной эрекции отметили 9 пациентов (37,5%) из группы сравнения и 18 пациентов (64,3%), получавших дополнительную инъекционную терапию. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе включения в комплекс терапии эректильной дисфункции интракавернознь/х инъекций вазоактивных препаратов, способствующих улучшению микроциркуляции в губчатом веществе кавернозных тел.

Учитывая многофакторность патогенеза эректильных нарушений у больных с заболеваниями сосудистой системы головного мозга, лечение эректильной дисфункции у этих пациентов должно быть комплексным, воздействующим на все звенья механизма нарушения эрекции. Эффективность такого метода терапии при заболеваниях сердечнососудистой системы довольно высока: в 50,5% случаев она приводит к полному выздоровлению и в 19,4% случаев - к значительному улучшению эректильной функции. Наибольшая эффективность

комплексной консервативной терапии отмечается у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, в меньшей степени при дисциркуляторной энцефалопатии и ишемическом инсульте.

Таким образом, на основании многофакторного

мультидисциплинарного обследования больных с дисциркуляторной энцефалопатией с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и перенесенным ишемическим инсультом у них установлена высокая частота половых нарушений. Основным симптомом при этом является эректильная недостаточность.

В патогенезе нарушения эрекции у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и перенесенным ишемическим инсультом ведущим фактором является расстройство гемодинамики, обусловленное патологией как артериального, так и венозного русла. Расстройство психической составляющей в большей мере выражено у пациентов с ишемическим

инсультом, чем у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. Нарушение иннервации половых органов как со стороны соматической, так и со стороны вегетативной нервной системы, встречается довольно часто и при ДЭ, и при ишемическом инсульте, однако у пациентов с ДЭ эти нарушения более выражены и более постоянны.

У больных с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения в патогенезе эректильной дисфункции ведущее значение имеет нарушение вегетативного гомеостаза, в основном за счет выраженной симпатикотонии, и как следствие этого развиваются газодинамические нарушения в половом члене. Наличие личностных изменений у этих пациентов более высоко коррелирует с нарушениями эрекции, чем в других группах больных.

В этой связи комплексное лечение больных с дисциркуляторной энцефалопатией и нарушением эрекции должно включать в себя средства, улучшающие как центральную, так и регионарную и пенильную гемодинамику, повышающие тонус соматической нервной системы и нормализующие вегетативный гомеостаз, улучшающие состояние психического статуса и гормонального обмена. Правильный выбор гипотензивной медикаментозной терапии значительно способствует более эффективному лечению эректильной дисфункции, поскольку артериальная гипертензия при этой патологии присутствует у 61,4%, .

Лечение эректильной дисфункции у больных с ишемическим инсультом в анамнезе более затруднено в силу выраженных склеротических изменений сосудистого русла. Тем не менее, только комбинированная терапия, направленная на восстановление кровотока как в артериях, так и венах полового члена, повышение тонуса соматической нервной системы, улучшение вегетативного гомеостаза, включение психотерапии и медикаментозной терапии, улучшающей микроциркуляцию в кавернозных телах, могут явиться достаточно эффективным способом коррекции эректильной дисфункции при этом заболевании.

Комплексное лечение эректильной дисфункции у больных с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения должно заключаться в правильном выборе психотерапии, методов терапии, снижающих гипертонус симпатической нервной системы и улучшающих центральную и периферическую гемодинамику.

Выводы

1. Клинические проявления сексуальных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях у мужчин характеризуются полиморфностью жалоб, сочетанием поражения нескольких составляющих копулятивного цикла. Однако основным и доминирующим симптомом половых расстройств является нарушение эрекции, встречающееся у 97,1% больных с ДЭ, у 68,6% больных с НПНМК и у всех больных, перенесших ишемический инсульт.

2. Основой диагностики эректильных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях является многофакторное, мультидисциплинарное обследование, включающее в себя исследование центральной, регионарной и пенильной гемодинамики, центральной и периферической нервной системы, вегетативного тонуса, гормонального профиля и психологического состояния больного.

3. Основой патогенеза эректильной дисфункции у больных с ДЭ является наличие сочетания нескольких факторов, обусловленных патологией сердечно-сосудистой системы и принимающих участие в формировании эректильной недостаточности, хотя основными факторами следует признать нарушение гемодинамики полового члена и нарушение его соматической и вегетативной иннервации. Ослабление активности коры головного мозга и наличие психических нарушений у этих пациентов играют второстепенную роль.

4. В патогенезе эректильной дисфункции у мужчин, перенесших ишемический инсульт, имеет место сочетание нескольких факторов, хотя ведущую роль играет расстройство пенильной гемодинамики, обусловленное не только

артериальной, но и венозной недостаточностью кровообращения. Наличие психических изменений личности значительно отражается на состоянии эрекции у этой категории больных.

5. Особенностью патогенеза эректильной дисфункции при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения является наличие сочетания нескольких факторов, ведущими из которых являются выраженная симпатикотония и психические изменения личности. Нарушения гемодинамики полового члена у этой категории больных чаще всего нестойкие и носят функциональный характер.

6. Основными принципами патогенетической терапии эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях являются коррекция центральной, регионарной и пенильной гемодинамики, мероприятия по улучшению вегетативного гомеостаза и нейро-сосудистых взаимоотношений, коррекция гормональной недостаточности и психологическая коррекция. Особенности этой терапии варьируют в зависимости от наличествующих патогенетических факторов.

Практические рекомендации

1. При цереброваскулярной патологии обязательным является изучение сексуального анамнеза.

2. Больным с цереброваскулярными заболеваниями и нарушением эрекции необходимо выполнять весь объем исследований, даже в том случае, когда имеется явное поражение одного из звеньев механизма эрекции.

3. Состояние центральной гемодинамики отражается на гемодинамике полового члена, поэтому в комплекс обследования больных цереброваскулярными заболеваниями с нарушением эрекции необходимо включать методы оценки не только пенильной, но и центральной гемодинамики.

4. Для наиболее точкой оценки артериального и венозного кровотоков в половом члене необходимо применять ультразвуковую допплерографию со спектральным анализом. При этом интракавернозная фармакологическая нагрузка позволит выявить не только грубые нарушения в сосудистом русле полового члена, но и функциональное состояние сосудов.

5. При выборе медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать угнетающее воздействие на половую функцию многих лекарственных препаратов, л при невозможности замены их информировать об этом пациентов.

6. Лечение эректильной дисфункции при цереброваскулярной патологии должно строиться на патогенетической основе с учетом многофакторности повреждения механизма эрекции. Комплексное лечение эректильной дисфункции нередко оказывается эффективным даже у лиц с выраженным повреждением одного из звеньев механизма эрекции за счет улучшения функции других звеньев.

7. Необходимо использовать методы лечения, улучшающие центральную г емодинамику при цереброваскулярных заболеваниях (ГБО и магнитотерапия), что значительно улучшает гемодинамику полового члена Применение этих методик в комплексе лечения эректльной дисфункции является обязательным.

8. Психотерапия должна быть неотъемлемой частью комплексного лечения больных цереброваскулярными заболеваниями и эректильной дисфункцией, включая случаи, когда лечение заключается в имплантации протезов в кавернозные тела полового члена.

9. Интракавернозное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (персантин, курантил, трентал), способствует восстановлению эрекции при нейро-сосудистой недостаточности на уровне кавернозных тел, а одновременная электростимуляция их значительно повышает лечебный эффект.

10. Необходимо применять ингибиторы фосфодизстеразы 5-го типа у больных с

нарушением эрекции на фоне цереброваскулярной патологии, что значительно повышает эффект комплексной консервативной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клочай, В.В.Распространенность эректильной дисфункции у больных с цереброваскулярной патологией/В.В.Клочай, В.Н.Крупин//Диагностика и лечение рака предстательной железы: Материалы 3-го междунар. симпозиума. - Н.Новгород, 2003,- С.88.

2. Клочай, В.В. Эрсктилыгая дисфункция у больных цереброваскулярной патологией/В .В.Клочай, В.Н.Крупин //Здравоохранение Башкортостана,-2005.-№3.- С.171-172.

3. Эректильная дисфункция/ В.Н.Крупин, А.Н.Белова, В.В.Клочай //Нейроурология: Руководство для врачей,- М.: Антидор, 2005,- С.261-309.

4. Хроническая тазовая боль в урологии/ А.Н.Белова, В.Н.Крупин, В.В.Клочай// Хроническая тазовая боль.-М.: Антидор, 2007.-С.227-316.

5. Эректильная дисфункция при цереброваскулярных заболеваниях у мужчин среднего и пожилого возраста//В.А.Артемин, В.В.Клочай, В.Н.Крупин, А.Н.Белова/Клиническая геронтология.-2009.-№8-9.-С.72.

6. Клочай, В.В. Роль психоэмоциональных нарушений в патогенезе эректильной дисфункции при цереброваскулярной патологии/В.В.Клочай, В.Н.Крупин //Медицинский альманах.-2010.-№2(11).- С. 61-65.

7. Клочай, В.В .Особенности пенильной гемодинамики у больных с цереброваскулярной патологией (новые аспекты) /В.В.Клочай //Современные медицинские технологии в медицине.-2010.-№2.- С.58-62.

Список принятых сокращений

НПНМК - начальные проявления нарушений мозгового кровообращения

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИИ - ишемический инсульт

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭМГ - электромиография .

БКР - бульбокавернозный рефлекс

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ИКФН - интракавернозная фармакологическая нагрузка

ГБО - гипербарическая оксигенация

ПуМП - пульсирующее магнитное поле

Подписано в печать 27.10.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 401.

ООО Издательский Центр «Наука» 410600, г. Саратов, ул. Пугачевская, 117, оф 50

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Клочай, Владимир Викторович :: 2010 :: Саратов

Список использованных сокращений и условных обозначений.

Введение.

Глава 1. Эректильная дисфункция и факторы, способствующие ее возникновению при сосудистых нарушениях головного мозга.

1.1 Распространенность и этиологические факторы эректильной дисфункции.

1.2. Эректильная дисфункция при заболеваниях сосудистой системы и механизм ее возникновения.

Глава 2. Материал и методы исследований.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Личностные особенности больных с цереброваскулярной патологией.

3.2 Особенности гемодинамики у больных с цереброваскулярной патологией.

3.2.1 Центральная гемодинамика.

3.2.2. Регионарная и органная гемодинамика.

3.2.2.1. Артериальная фаза гемодинамики.

3.2.2.2. Венозная фаза гемодинамики

3.3. Гормональная функция гипофиза и яичек при эректильной дисфункции у больных цереброваскулярной патологией.

3.4.Нервная регуляция механизма эрекции полового члена у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

3.4.1.Центральная нервная система.

3.4.2. Периферическая нервная система.

3.4.2.1. Соматическая периферическая нервная система.

3.4.2.2. Вегетативный тонус.

3.4.2.3. Состояние сегментарной вегетативной иннервации половых органов.

3.5. Патогенез эректильной дисфункции у мужчин с цереброваскулярной патологией.

3.6. Лечение эректильной дисфункции при цереброваскулярной патологии у мужчин.

Введение диссертации по теме "Урология", Клочай, Владимир Викторович, автореферат

Актуальность проблемы. Распространенность эректильной дисфункции определить точно весьма трудно. Еще в 1910 году S.Freid назвал сексуальные нарушения у мужчин как "самое распространенное поражение в жизни человека" [188]. По данным, полученным при изучении большого контингента мужчин, эректильная дисфункция отмечается у 17,2 человек на 10000 населения. По данным другого исследования, среди общего числа мужчин, нарушение эрекции отмечается в 5% случаев [156]. Среди 1180 мужчин, посетивших амбулаторию по разному поводу (средний возраст 59,4 года), 34% страдали нарушением эрекции [202]. По данным более поздних исследований отмечается возрастание количества больных эректильной дисфункцией. Так, к концу 1988 года в США зарегистрировано 11 миллионов пациентов с нарушением половой функции. По расчетам J. В. Mk.Kinlay (2000), около 150 млн. мужчин в мире страдают от эректильной дисфункции; предполагается, что в течение ближайших 25 лет эта цифра может удвоиться. По некоторым прогнозам, число пациентов с эректильной дисфункцией в мире возрастет к 2025 году со 152 млн. человек (1995 год) до 322 млн.

Нарушения сосудистой гемодинамики при атеросклерозе по своей клинической картине могут проявляться в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или в виде цереброваскулярных заболеваний. Поскольку особенностью сосудистых заболеваний является то, что они нередко сочетаются друг с другом, хотя одно из них может доминировать и то, что в клиническую картину при этих заболеваниях могут входить: нарушения психического статуса больного; нарушения центральной, регионарной и периферической гемодинамики; изменения гормонального обмена; полиморфная неврологическая патология в виде циркуляторных нарушений, как в головном, так и в спинном мозге, а также расстройство тонуса вегетативной нервной системы, то любой из этих факторов или какое-либо их сочетание могут явиться причиной для развития эректильной дисфункции. Тем не менее, до настоящего времени убедительных данных о природе возникновения эректильной дисфункции при цереброваскулярных нарушениях не получено, а саму дисфункцию объясняют либо с позиций вегетативных нарушений [112], либо с психоэмоциональной точки зрения [28].

Ограниченность современных представлений о патогенезе эректильных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях, основанных на объективных исследованиях систем, принимающих участие в механизме эрекции, определило актуальность нашей работы и позволило сформулировать цель исследований:

На основании комплексного клинического обследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (дисциркуляторная энцефалопатия, начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и ишемический инсульт) установить патогенез нарушения эрекции при этих заболеваниях и разработать принципы, патогенетически обоснованного лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности личности у больных с цереброваскулярной патологией в зависимости от состояния эрекции. б

2. Выявить особенности центральной, регионарной и периферической гемодинамики у больных с цереброваскулярной патологией и нарушением эрекции.

5. Разработать и патогенетически обосновать комплексную терапию при нарушении эрекции у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Материал и методы исследований.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 1086 мужчин в возрасте 36-71 года, проходивших лечение в неврологическом и урологическом отделениях Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко. Контрольную группу составили 28 здоровых мужчин 23-67 лет и 37 пациентов с функциональными половыми расстройствами в возрасте 21-43 года.

Комплекс обследования больных включал клинические урологические, неврологические, психологические и сексологические методики, а также многофакторное соматическое исследование с помощью общелабораторных, ультразвуковых (УЗДГ-С артерий полового члена), электрофизиологических (ЭЭГ, ЭМГ мышц нижних конечностей, ЭМГ БКР, тетраполярная трансторакальная реография, реофаллография, кардиоинтервалография, изучение кожно-гальванического рефлекса), гемодинамических (перфузионная кавернозометрия), рентгеноангиографических динамическая кавернозография, спонгиография), радиоиммунологических (исследование крови на содержание тестостерона, ЛГ, ФСГ и пролактина) методик. Консервативное лечение эректильной дисфункции с учетом 7 патогенеза ее развития проведено 52 больным с ДЭ, 23 больным с НПНМК и 18 больным с последствиями ишемического инсульта.

При обработке данных использовались методы описательной статистики. В качестве описания переменных использовались среднее и стандартное отклонение или медианы и интерквантильный размах в зависимости от типа распределения. В зависимости от типа распределения использовались и статистические критерии проверки гипотез. В основном использованы непараметрические критерии, поскольку они не требуют проверки на тип распределения. Уровень статистической значимости в исследовании принят равным 0,05.

Научная новизна исследования: На основании проведенного исследования получены данные о влиянии центральной гемодинамики на гемодинамику полового члена и высокую корреляционную связь нарушения эрекции с нарушением центральной и пенильной гемодинамики у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Получены данные о сочетанном поражении артериального и венозного русла полового члена, нередко сопровождающемся склерозированием губчатого вещества кавернозных тел и связь этих нарушений с характером нарушений церебральной гемодинамики. Выявлена связь эректильных нарушений с нарушением вегетативного гомеостаза и сегментарной вегетативной иннервации у больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Отмечена корреляционная связь нарушения функции коры головного мозга и нейро-дегенеративных изменений спинного мозга с частотой и степенью эректильных нарушений и зависимость от характера соматического заболевания.

Практическая ценность работы.

- уточнены методики ультразвуковой допплерографии артерий и вен полового члена и реофаллографии, определены параметры нарушенного и нормального кровотока.

- установлено диагностическое значение электромиографии нижних конечностей и электромиографии БКР в выявлении эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях.

- установлено диагностическое значение кардиоинтервалограммы в выявлении эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях. подтверждена необходимость многофакторного мультидисциплинарного обследования больных эректильной дисфункцией с цереброваскулярными заболеваниями.

- обоснована необходимость комплексного патогенетического лечения эректильных нарушений у мужчин с цереброваскулярными заболеваниями.

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях: нарушение половой функции является довольно частой патологией у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Наиболее частым проявлением сексуальных нарушений у них является ослабление или исчезновение эрекции. нарушение эрекции при дисциркуляторной энцефалопатии, НПНМК и ишемическом инсульте является не осложнением, а одним из проявлений патологии сосудистой системы и обусловлено теми же патогенетическими факторами, что и основное заболевание.

- нарушение эрекции при цереброваскулярных заболеваниях всегда обусловлено более чем одним патогенетическим фактором, при этом один из них может доминировать. Применение нагрузочных проб при обследовании пациентов позволяет значительно повысить точность диагностики состояния звеньев механизма эрекции полового члена. восстановление параметров центральной гемодинамики, вегетативного гомеостаза и психологической реакции больных с цереброваскулярными заболеваниями положительно сказывается на состоянии пенильной гемодинамики, что способствует более эффективной сексуальной реабилитации этих пациентов. применение комплекса лечебных мероприятий, воздействующего на все звенья патогенеза эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях, позволяет добиться успеха более чем в половине случаев.

Материалы диссертации доложены на: Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов 16 мая 2009 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 215 страницах машинописи и состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), материала и методов ю исследования (2 глава), собственных исследований (3 глава), заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 78 таблицами и 26 рисунками.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эректильная дисфункция у больных с цереброваскулярной патологией"

Выводы.

1. Клинические проявления сексуальных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях у мужчин характеризуются полиморфностью жалоб, сочетанием поражения нескольких составляющих копулятивного цикла. Однако, основным и доминирующим симптомом половых расстройств является нарушение эрекции, встречающееся у 97,1% больных с ДЭ 68,6% больных с НПНМК и у всех больных перенесших ишемический инсульт.

3. Основой диагностики эректильных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях является многофакторное, мультидисциплинарное обследование, включающее исследование центральной, регионарной и пенильной гемодинамики, центральной и периферической нервной системы, вегетативного тонуса, гормонального профиля и исследования психологического состояния больного.

4. Основой патогенеза эректильной дисфункции у больных с ДЭ является наличие сочетания нескольких факторов, обусловленных патологией сердечно-сосудистой системы и принимающих участие в формировании эректильной недостаточности, хотя основными факторами следует признать нарушение гемодинамики полового члена и нарушение соматической и вегетативной иннервации его. Ослабление активности коры головного мозга и наличие психических нарушений у этих пациентов играют второстепенную роль.

5. В патогенезе эректильной дисфункции у мужчин, перенесших ишемический инсульт, имеет место сочетание нескольких факторов, хотя ведущую роль играет расстройство пенильной гемодинамики, обусловленное не только артериальной, но и венозной недостаточностью кровообращения. Наличие психических изменений личности значительно отражается на состоянии эрекции у этой категории больных.

6. Особенностью патогенеза эректильной дисфункции при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения является наличие сочетания нескольких факторов, ведущими из которых являются выраженная симпатикотония и психические изменения личности. Нарушения гемодинамики полового члена у этой категории больных чаще всего нестойкие и носят функциональный характер.

7. Основными принципами патогенетической терапии эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях являются коррекция центральной, регионарной и пенильной гемодинамики, мероприятия по улучшению вегетативного гомеостаза и нейро-сосудистых взаимоотношений, коррекция гормональной недостаточности и психологическая коррекция. Особенности этой терапии варьируют в зависимости от наличествующих патогенетических факторов.

Практические рекомендации.

Полученные в процессе исследований данные о механизме развития эректильной дисфункции при цереброваскулярных заболеваниях и способах ее коррекции позволяют с полным основанием предложить практическому здравоохранению следующие рекомендации:

1. Изучение сексуального анамнеза при цереброваскулярной патологии должно быть неотъемлемой частью комплексного обследования больных.

4. Наиболее точным методом оценки артериального и венозного кровотока в половом члене является ультразвуковая допплерография со спектральным анализом, а интракавернозная фармакологическая нагрузка при этом позволяет выявить не только грубые нарушения в сосудистом русле полового члена, но и функциональное состояние сосудов.

5. Реография одновременно с трех уровней позволяет оценить кровоток не только в половом члене, но и в более проксимальных отделах системы его кровоснабжения.

6. Психологическое тестирование д олжно быть включено в комплекс обследования больных цереброваскулярными заболеваниями с нарушением эрекции, как метод, позволяющий оценить психологическое состояние больного.

7. Кардиоинтервалография позволяет оценить состояние вегетативного тонуса с большой объективностью, что дает возможность использовать этот метод при динамическом наблюдении за больным в процессе лечения и реабилитации.

8. При выборе медикаментозной терапии сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы необходимо учитывать угнетающее воздействие на половую функцию многих лекарственных препаратов и, при невозможности замены их, информировать об этом пациентов.

9. Лечение эректильной дисфункции при цереброваскулярной патологии должно строиться на патогенетической основе с учетом многофакторности повреждения механизма эрекции. Комплексное лечение эректильной дисфункции нередко оказывается эффективным даже у лиц с выраженным повреждением одного из звеньев механизма эрекции за счет улучшения функции других звеньев.

10. Использования методов лечения, улучшающих центральную гемодинамику при цереброваскулярных заболеваниях (ГБО и магнитотерапия) значительно улучшает гемодинамику полового члена, поэтому включение их в комплекс лечения эректильной дисфункции является обязательным.

11. Симпатолитическое действие магнитотерапии пульсирующим магнитным полем (ПуМП) позволяет использовать этот метод в терапии эректильной дисфункции у больных с выраженным гипертонусом симпатической нервной системы.

12. Психотерапия должна быть неотъемлемой частью комплексного лечения больных цереброваскулярными заболеваниями и эректильной дисфункцией, включая случаи, когда лечение заключается в имплантации протезов в кавернозные тела полового члена.

14. Интракавернозное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (персантин, курантил, терентал) способствует восстановлению эрекции при нейро-сосудистой недостаточности на уровне кавернозных тел, а одновременная электростимуляция их значительно повышает лечебный эффект.

15. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у больных с нарушением эрекции на фоне цереброваскулярной патологии значительно повышает эффект комплексной консервативной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Клочай, Владимир Викторович

1. Абдухакимов Ф.Т., Садыкова Г.К, Спинальная сосудистая недостаточность при инфаркте миокарда //Мед.журнал Узбекистана.-1988,-N5.-C.33-34.

2. Авакян М.Р.,Камалов К.Г., Добрачеоа А.Д., Панкова С.С, Козлов Г, И, Состояние половой функции умужчин, больных акромегалией //Пр.эндокринологии.-1990.-Т,36,К5.-С.49-52.

3. Адибаев O.A., Жарко К.П., Пилипенко Н.И. Центральная гемодинамика и регионарное кровообращение у больных с артериальной гипертензией // Bp, дело,-1979,-N6.-C.34.

4. Айвазян Т.А, Клинико-психологические соотношения при гипертонической болезни в связи с особенностями ее течения и терапии // Автореф, канд. дис.-М„ 1980,-18с.

5. Аль-Саллал Ганди Венозно-обусловленная эректильная дисфункция. Патогенез. Лечение//Дисс. к.м.н.- Н.Новгород, 2005.- 186с.).

6. Анакинян П.П., Тарханова K.P., Григорян Н.Х., Вирабов Л.Р. Селективная катетеризация внутренних подвздошных артерий с ортографией при нарушениях половых функций //Кардиология,-1989-N2.-C.108-109.

7. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма, при стрессе,-М.; Наука, 1984, -220с.

8. Ю.Белоусова Т.Е. Посттравматическая регенерация нервных ганглиев и возможности ее коррекции пульсирующим магнитным полем // Дис, канд.-Н.Новгород., 1992.-280с.

9. П.Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976.-186 с.

10. Боголепов Н.К„ Ерохина Л,Г. Неврологические синдромы при поражениях аорты /Д!урн. невроп. и психиатр, им. С.СДСорсакова.-1962.-T.62,N11,-С Л 669-1673.

11. И.Борисова Г.С. Кожно-гальванический рефлекс и его роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний //Автореф, канд, дис,-Минск,1974,-27с.

12. Бугрова С.Г. Клинико-нейрофизиологическая характеристика больных с конгитивными расстройствами при дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 стадии//дис. к.м.н.-Иваново,2005.-130с.

13. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция: физиология, психология, хирургия, диагностика, лечение. М.:Медицина, 1985 -240 с.

14. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения: автореф. дис. .д-р мед.наук.- М.,1 994.-46с.

15. Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., Абаридзе Г.Г., Суслина З.А. Артериальная гипертензия и профилактика инсульта.- М., 1996.-287с.

16. Вартапетов Б.А., Демченко А.Н., Кондратьева З.А, Возрастная динамика экскреции эстрогенов у мужчин и ее изменение при патологическом климаксе и гипогонадизме //Пр. эндокринологии.-1973.-T.19,N3.-C.45-49.

17. Васильченко Г.С. Метод структурного анализа сексуальных расстройств //Общая сексопатология. М., 1977. -С.392-416.

18. Вейн A.M. Синдром вегетативной дистонии//Ж.невропатол. и психиатр.-1989.-№10.- С. 13-19; Swanson L.W., Sawchencko P. Hypotalamic integrationA organization of the paraventricular and supraoptic nuclei//Annu. Rev. Neurosci.l983/-V6.-P.26-324.

19. Винницкая С,Г, Длительное наблюдение за больными ишемической болезнью сердца и лицами административно-умственного труда с факторами риска//Автореф, канд, дис.-Челябинск, 1981,-21с.

20. Винницкая Н,И, 0 некоторых вопросах патогенеза нарушений спинномозгового кровообращения //Вопросы неврологии /Темат. сб. научи. тр.-Баку,1988,-С.22-25.

21. Виноградов В.Ф., Чула Б.С, Пограничные состояния у больных хронической ишемической болезнью сердца и эффективность их лечения в условиях поликлиники //Акт, проблемы пограничной психиатрии /Тез. докл. Всес, конф,-М„ Витебск, 1989.-Часть 2, -С. 3031.

22. Волков B.C., Цикулин А.Е. Некоторые особенности психосоматических соотношений у больных гипертонической болезнью //Тер. архив.-1985.-Ш0.-С.108-112.

23. Володин B.C., Володина 0.П, Сексологические расстройства у мужчин с ишемической болезнью сердца.-Воронеж,1990.-96с.

24. Воробьева О.В. Депрессия как фактор, сопутствующий цереброваскулярной болезни//СопзШит Medicum Том 09/N 2/2007.

25. Герасимова E.H., Бодрова Е.А., Зыкова В.П., Петрова Н.В., Титов В.Н., Лобова Н.М., Задоя A.A. Содержание тестостерона и липопротеидов разных классов в плазме крови мужчин 40-59 лет //Кардиология.-1978.-НЗ.-С.60-66.

26. Гехт Б.М, Теоретическая и клиническая электромиография,- Л„ 1990,-229с.

27. Гехт Б.М., Ильина И,А. Нервно-мышечные болезни.-М„1982. -352с.

28. Гладкова А,И, Мужские половые функции при гиперпролактинзмии//Урол. и нефрол.-1987.-Ы4.-С.71-74.

29. Горпинченко И, И., Колесников Г, Ф., Полубелов А. А., Удовик А. М. Метод объективной оценки регистрации бульболавернозного рефлекса у мужчин//Урология и нефрол.-1986.-К6.-С.52-54.

30. Горпинченко И.И. Геронтологическая сексопатология,- Киев, 1991,-168с.

31. Горпинченко И.И. Нейроэндокринная регуляция половых Функций у мужчин среднего и пожилого возраста // Dp. дело.-1989.-N3,- С.88-90.

32. Горпинченко И.И., Бахарев A.M., Хакимов Ш.Щ. Определение регионального давления сосудов полового члена в диагностике нарушений потенции //Bp, дело,-1983.-N11,-С,85-87.

33. Горпинченко И.И., Бахарев A.M., Хакимов Ш.Ш. Роль гемодинамических факторов в нарушении потенции у мужчин //Урол. инефрол. -1984. -№6. -С.40-44.

34. Горпинченко И.И., Хакимов Ш.Ш., Худайбердиев H.A. Реография в диагностике эрекционной дисфункции у мужчин //Мед.журнал Узбекистана. -1988. -№10. -С.44-46.

35. Горюнов В.Г. Сексуальная дисгармония в климактерическом периоде у мужчин //Тез. докл. респ. научн. конф. :Половое воспитание и гармония брачно-семейных отношений. -Киев, 1990. -С.132-133.

36. Гоштаустас А.-З.А, Психологические основы профилактики ишемической болезни сердца//йвтореф. докт. дис.-Л., 1987.-42с.

37. Григорьев В.М, Особенности личности мужчин с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда //Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца; Тез. докл. Всес. симп,-Томск, 1989.- 4.1. -С. 40-41.

38. Грицюк А.И. Клиническая ангиология. Киев, «Здоровя",1988.- 216с.

39. Гундаров И,А., Пушкарь.Б.Т., Константинов Е.Н, О нормативах центральной гемодинамики, определяемых методом тетраполярной грудной реографии //Тер. архив,-1983.-N4.-C,26-28.

40. Данилов А.Б. Сегментарные вегетативные нарушения //Росс. Мед. Журнал.-1992.-N2.-C.28-32.

41. Дедов И.И., Калиниченко С.Ю. Возрастной андрогенодефицит у мужчин.- М. ¡Практическая медицина.-2006.-239с.

42. Дельва В.А., Весельский ИЛ, К этиопатогенезу спинальных инсультов //Мат. к симпоз,, поев, патогенезу преходящих ишемий и инфарктов мозга.-М., 1968,-С. 104-106.

43. Десятников В.Ф., Зайцев В,П., Кошелев B.C. Сексологические вопросы после инфаркта миокарда // Клин, мед,-1978.-М1,- С.87-93.

44. Десятников В.Ф., Зайцев В.П., Кошелев B.C. Сексуальное поведение и его связь с психическим состоянием у больных, перенесших инфаркт миокарда// Сов, мед,-1975.-N12,-С,86-91.

45. Джаспер Э, Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга человека,- М., 1958,-393с.

46. Донцова З.С. Роль фоновой активности в деятельности мозга, -М,;Медицина, 1969,-180с.

47. Дрюк Н.Ф., Горпинченко И.И., Хакимов Ш.Ш., Хохля A.B. Диагностика и хирургическое лечение сосудистой импотенции //Мат. 4 Всес. съезда урологов. М., 1990. -С.593.

48. Дрюк Н.Ф., Хакимов IILID,, Бахарев A.M., Имшинецкая Л.П.,

49. Фурманенко Е.Д„ Полищук Ю,Э. Диагностика и лечение нарушений сексуальной функции у мужчин при аорто-подвздошных окклюзиях //Клин, хирургия,-1984,-N7,-C.53-55.

50. Дудченко М.А., Весельский И.П., Мтомпель В.Ю, Влияние комплексного лечения с применением магнитотерапии на системную гемодинамику у больных ишемической болезнью сердца и остеохондрозом позвоночника. //Bp. дело.-1992.-Ы5.-С.40-43.

51. Емельянов Э,К, Артериальная зректильная импотенция. Диагностика, Влияние реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях на эректильную функцию // Автореф, дисс, д.м.н.-Куйбышев,1983.-26 с.

52. Емельянов Э.К, Тазовая гемодинамика и эректильная функция после аорто-подвздошно-бедренной реконструкции и симпатзктомии при облитерирующих заболеваниях// Хирургия.-1982.-Ы9.-С, 16-19.

53. Емельянов Э.К. Влияет-ли восстановление проходимости подчревных артерий на состояние половой функции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий та.за?//Вестник хирургии. -1978,- N6,- С, 7580.

54. Емельянов Э.К. Артериальная эректильная дисфункция в практике уролога //Мат. 4 Всес. съезда урологов. -М., 1990. -С.522-523. .

55. Емельянов Э.К., Мининберг Г.И, Об оперативном лечении половой импотенции, обусловленной стенозом подчревных артерий// Клин, медицина.-1976.-N6,- С. 109-111.

56. Жирмунская Е,А., Лосев B.C. Понятие типа в классификации электроэнцефалограммы // Журнал физиол. человека,- 1980,- Т.6, N6,-С. 1039-1047.

57. Жирмунская Е.А, Варианты электроэнцефалограмм человека и . стандартизация способов их определения // Журнал невропат, и психиатр.-1962,- N5,- С, 641-642.62.3енков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней.-М„ 1982,- 432с.

58. Ибрагимова A.C., Состояние кислородного режима тканей и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью и здоровых людей разного возраста // Кардиология,- 1986,- N9,- С. 111112.

59. Казанцева Н.В., Ходжаев А.И., Кондратчик С.И. Применение гипербарической оксигенации в лечении острых цереброваскулярных расстройств при ишемической болезни сердца// Журнал невроп. и психиатр. Им. С.С.Корсакова.-1992.- T.92,N2.- С. 81-83.

60. Клячкин М.Л., Буров Ю.А, Клинические варианты васкулогенной импотенции // Каз, мед, журнал,- 1986,- T,67,N4,- С. 272-275.

61. Клячкин М.Л., Буров Ю.А., Диагностика различных вариантов артериальной эректильной импотенции у больных соблитерирующими поражениями аорты и подвздошных артерий и их лечение: Методические рекомендации,- М., 1989,- 20с.

62. Коган М.И. Мультидисциплинарная диагностика и классификация соматогенной эректильной импотенции // Мат. 4 Всесоюзн. съезда урологов. М., 1990.-С.426-427.

63. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной импотенции : Дисс. . докт. мед.наук. -1986. -436с.

64. Коган М.И. Диагностика и лечение эректильной импотенции: Дисс. д,м,н,-Ростов-на-Дону, 1986.-45 8с.

65. Коган М.И. Новые принципы диагностики васкулогенной эректильной импотенции //Материалы 3-его Всесоюз. съезда урологов. М., 1984. -С.338-339.

66. Колесников Г.Ф., Ярошенко В.Т. Реофаллографическое исследование при импотенции // Респ. меашед. сб. "Урология".- Киев,1972,- Вып.6,-С. 105-107.

67. Колесников Г.Ф., Полубелов A.A., Хакимов Ш.Ш. Новый способ диагностики кровенаполнения полового члена в норме и у больных импотенцией // Мат, 4 Всес. съезда урологов,- М., 1990.- С. 520-521.

68. Конорский Ю. Интегративная деятельность мозга.-М.: Мир, 1970.- 412.

69. Коркушко 0,В. Клинико-физиологические особенности сердечнососудистой системы у пожилых, старых людей и долгожителей // Автореф. докт. дис- Киев, 1969,- 42с.

70. Краковский И.А., Яценко O.K. Роль неинвазивной диагностики сосудов при эректильной импотенции //Урол. и нефрол. -1987. -№1. -С.48-51.

71. Кратохвил С. Терапия функциональных сексуальных расстройств.-М., 1985.- 159 с.

72. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология: Учебное пособие.- М.: ПЕР СЭ, 2002.-280с.; Schaller J.G. Cardiovascular diseases// Nelson Textbook of Pediatrics/ ED. R.E. Behrman, R.M.Kliegman, W.E.Nelson, V.C.Vaughan.- W.B.Saunders Company, 1992.- P.257-264.

73. Кротовский Г,С, Герасимов В. Б„ Турпитко С.А. Диагностика имикрохирургическая коррекция васкулогенной импотенции

74. Хирургия.-1990,-N 5,-С,113-119.

75. Крупин В.Н. Эректильная импотенция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Диагностика. Лечение: Дисс. . доктора мед. Наук. 14.00.40. -Нижний Новгород, 1994. -347 с.

76. Крупин В.Н., Аль-Саллал Г. Венозная гемодинамика полового члена в патогенезе эректильных нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях //Актуальные вопросы андрологии/ Сб. тр. под ред. С.Б.Артифексова.- Н.-Новгород, 2003.- С.109-114.

77. Крупин В.Н., Власов В.В. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена//Материалы пленума Правления Российского общества урологов 16-18 сентября 2009 года, Нижний Новгород.- М., 2009.- С.430-447.

78. Крупин В.Н., Жирнова Е.В. Венозная гемодинамика полового члена в патогенезе нарушений эрекции// Андрология и генитальная хирургия. Приложение.-2002.-№3.- С. 178.

79. Крупин В.Н., Жирнова Е.В. Новые данные по венозной гемодинамике полового члена//Мат.9 Всеросс. съезда урологов.-Курск,1997.-С.467-468.

80. Кузнецова Л,Л. Неврологические проявления артериальной гипертензии выявляемые при профилактических осмотрах населения // Проблемы артериальной гипертонии / Под ред, А.А.Обуховой,-Горький, 1982,- С. 86-89.

81. Курочкин Н,Н, Состояние периферического кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом // нвтореф, канд, дис,- М., 1988,- 22с.

82. Малышев Ю.И., Синицын П.Д., Фокин A.A., Миньковский A.A., Вербовецкий Л.П. Состояние центральной гемодинамики у больных атеросклерозом с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей // Кардиология,- 1983,- N2,- С, 37-40.

83. Малышко Л,Н, Кислородное обеспечение больных гипертонической болезнью с различными гемодинамическими типамикровообращения // Вр, дело,- 1983,- N11,- С, 25-29.

84. Мирончик В.В., Атрощенко Е,С, Полонецкий /1,3,, Пырочкин В.М., Евдосева К.Ф, Исследование показателей центральной гемодинамики методом дифференциальной реографии тела. // Тер, архив.- 1983,- N4, Т.54,- С, 21-25.

85. Михайличенко В.В. Хирургическое лечение эректильной импотенции //Руководство по андрологии /под ред. О.Л.Тиктинского -Л.: Медицина, 1990. -С.49-52.

86. Михайличенко В.В., Тиктинский О.Л. Современные проблемы андрологии //Урология и андрология. Сб. научн. тр. /под ред. О.Л.Тиктинского. Л., 1988. -С.83-93.

87. Морозова Н.В., Пятова Е,Д, Особенности личности больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.- Горький, 1989.-7с-Деп. во ВНИИМИ 19.03.90., ИД- 19332.

88. Муталибов Н.И., Качалина И.Я. Реография брюшной аорты и ее разветвлений при острой закупорке обеих подвздошных артерий в эксперименте // Клин, хир,- 1982,- N7.- С. 64-65.

89. Мясников И.Г. Хронические сосудистые поражения мозга. Клинико-генеалогические сопоставления.//Матер. 1 Конгресса неврологов, психиатров, нейрохирургов ПФО «Нейронауки и здоровье человека».-Н.Новгород, 2002.-С.60-63.

90. Небылицын В.Д. Основные свойства нервной системы человека. -М.,1966,- 253с.

91. Николаева Л.Ф., Дедов И,И„ Куратов В,А. Состояние половых функций у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, в период реабилитации //Кардиология,-1986.-М 7,-С.82-85.

92. Новикова Р,А. Холодовая проба // Ранняя инструментальнаядиагностика гипертонической болезни и атеросклероза / Под ред. Г.И.Сидоренко.-Минск, 1973.-С. 163-182.

93. Палеев Н,Р„ Каевицер Н,М, Трансторакальная реография при клинических исследованиях гемодинамики /7 Кардиология,- 1977,-.N3,-С, 47-52.

94. Парин В.В., Баевский P.M., Волков Ю.Н., Газенко О,Г. Космическая кардиология,- М., 1967,- 226с.

95. Плачинда Ю.И., Белоног Р.П., Нощенко И.Г., Бачинская Н.Ю. Корреляция интелектуальных нарушений и данных ЭЭГ при дисциркуляторнои энцефалопатии у лиц пожилого возраста // Журнал невроп, и психиатр, им, С.С.Корсакова.- 1992,- N1, Т.92,- С. 34-38.

96. Подшибякин А. К. Значение активных точек кожи для эксперимента и клиники //йвтореф. докт, дне,- Киев, I960,- 35с.

97. Порудоминский И.М. Половые расстройства у мужчин. -М.: Медицина, 1968. -455 с.

98. Пытель А. Я., Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика в урологии.-М, 1966.-480с.

99. Рагимов A.M. Хроническая ишемия гениталий у мужчин при окклюзиях брюшной аорты // Автореф. канд. Дис.- М., 1983.- 16с.

100. Рожанец Р.В., Копина О,С, Заржецкая НЛО,, Немцов A.A., Пропирный Г.А. Психологические характеристики, связанные с артериальной гипертензией и курением (на материале популяционного исследования) /У Кардиология,- 1987,- N8,- С. 37-42.

101. Романов A.A. Копулятивные расстройства в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста// дис канд. м.н.- Иваново, 2004 131с.

102. Романов A.A. Копулятивные расстройства в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга у мужчин молодого возраста//Дис. к.м.н.- Иваново, 2004.-150с.

103. Рубай И.Н. Изменения реовазограмм голеней у больных с различными гемодинамическими типами гипертонической болезни // 8р. дело.- 1983,-N11,- С, 23-25.

104. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.-М.: Медицина, 1994.-368с.

105. Садыкова Г.К. Диагностика пред- и постинфарктной спинально-сосудистой недостаточности // Мед. Журнал Узбекистана,- 1990,- N11,- С. 27-28.

106. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии.- М.,1989.-383с.

107. Спиридонов А.А„ Рагимов А,М, К патогенезу нарушений половой функции у мужчин с окклюзиями брюшной аорты // Здравоохранение Беларусии.-1983.-Ш,-С.49-52.

108. Тарасов Н.И., Бавильский В.Ф., Губницкий Д.А.,Багданов А.Г. ультразвуковая Допплерография сосудов полового члена в сочетании с различными способами стимуляции эрекции в диагностике эректильной дисфункции.// Урология.-2001 .-№3.- С.28-31.

109. Тарханова K.P. Ангиографическая диагностика васкулогенных форм полового бессилия в аспекте показаний к хирургической коррекции: Автореф. Дисс. . докт.мед.наук. -М., 1986. -44 с.

110. Тикко Х.Х„ Тюндер 3,0,, Пыдер К.А, Поражение внутренней.подвздошной артерии, восстановление ее проходимости и половая функция // Актуальные вопросы хирургии,- Тарту, 1974,- С, 105-107.

111. Трошин В, Д, Нервная система и коронарная болезнь,- Горький, 1974.-198с.

112. Трошин В. Д., Густов A.B., Смирнов A.A. Сосудистые заболевания нервной системы: Руководство для врачей. Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2006.- 538с.

113. Турпитко С,А„ Мамедов Д.М„ Учкин И,Г, Новый способ хиркргического лечения васкулогенной импотенции // Грудн. И сердечно-сосуд. хирургия,- 1990,- N8,- С. 45-47.

114. Урываев Ю.М. Состояние венозной системы полового члена при эректильной импотенции: Автореф. дисс. канд.мед.наук. -Киев, 1989. -19с.

115. Усатый B,JI, Комплексное лечение и профилактика сексуальных дисфункций у больных ишемической болезнью сердца; Методические рекомендации,- Батуми, 1989,- 13с.

116. Фуркало Н.К., Гавриш А.С, Давыдова И.В., Куць В,А. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений при хронической ишемической болезни сердца/7 Тер, архив,- 1983,- N4,- С, 35-41.

117. Хайдарова Г,Х, Гипербарическая оксигенация в терапии хронической недостаточности кровообращения у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста // Автореф. докт, дис,- Харьков, 1989,- 39с.

118. Цикулин А.Е., Зиньковский А.К. Особенности некоторых показателей, характеризующих психический и соматический статусбольных гипертоничекой болезнью // Тер, архив, 1986. - N 11.- С.22-25.

119. Чернышев В,Н. Некоторые вопросы хирургической тактики и техники операций при синдроме Лериша /7 Вестн, хир,- 1978,- N10.- С. 96-103.

120. Чугунов В, В., Кришталь В,В, Применение метода вакуум-электрофореза для лечения больных с эректильной дисфункцией сосудистого генеза // нндрология, Репродукция, Сексуальные расстройства,- 1992,- Т.1.Ш-4.- С. 24-26.

121. Шавырева Р.М, Психосоматические взаимоотношения у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения // Журнал невропат, и психиатр, им. С,С.Корсакова.- 1992,-Т.92,№,- С, 78-80.

122. Шмидт Е.В., Максудов Г.А. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга// Журн. Невропатологии и психиатрии.-1971.-№1.-С.З-12; Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы.-М.: Медицина, 1975.-664с.

123. Шхвацабая И.К,. Зайцев В.П., Айвазян Т. А, Особенности личности больного гипертонической болезнью // Кардиология -1980. -N 5,- С.37-41.

124. Юнг К.Г. Либидо, его метаморфозы и символы.- Санкт-Петербург: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1994,- 416с.

125. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов. -Киев, 1981. 247 с.

126. Юнда И.Ф., Горпинченко И.И. Состояние половой функции у мужчин климактерического и пожилого возраста //Урол. и нефрол. -1982. -№6. -С.43-46.

127. Юсевич Ю,С, Электромиография в клинике нервных болезней,-М.; Медгиз, 1958,- 128с.

128. Яковлева А.Н. Энтеральное питание у больных ишемическим инсультом//Дис. к.м.н.-Иваново, 2007.-140с.

129. Ярошенко В,Т, Электромиографическое и реографическ исследование больных импотенцией // Вр. дело,- 1971,- N7,- С. 113-115.

130. Яшин Е.А. Динамика клинико-нейрофизиологических показателей больных церебральным атеросклерозом // Автореф, канд.дис,- Казань, 1990,- 22с.

131. Abelson R. Diagnostic value of the Penile pulse and Blood Pressure; a Doppler Study of Impotence In diabetics // J. Urol,- 1975,- Uol.113, N5,- P, 636-639.

132. Adorns H.D. van Geertruyden H.H.// Ann. Surg,- 1956.- Uo 1,144,- P. 574 (Цит, по Савина Н,Г, 0 преходящей спинальной ишемии при атеросклеротическом поражении // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова.- 1968,- N1,- С, 50-54).

133. Aitchison М., Atithison Corter R, Is the penile brachial index a reproductible and useful measurement? // Br, J. Urol,- 1990,- Uol.66, N2,- P. 202-204.

134. Araujo A.B., Watertown, MA, USA, The aging male, Vol 9 (1), March 2006. p61.

135. Battino J., Kun P., Haiat R. Exploration velocimetrique par effect Doppler des arteres de l'erection // Arch. MaL. Cocur. Vaiss. 1981. -Annec.74. N12.-P. 1457-1463.

136. Blaivas J.G., O.Donnell T1.P„ Gottlieb PI„ Labib K.B, Cjmprensive Laboratory Evaluation of Impotent Men // J.Urol.- 1980,- Uol.124, N2,- P. 201-204.

137. Branton Myron. Sex and. Heart,- New 3ork, 1968.- 180 P. .

138. Carney RM, Rich M, TeVelde A et al. The relationship between heart rate, heart rate variability and depression in patients with coronary artery disease. J Psychosom Res 1988; 32: 159-64.

139. Claes H., Baert L. Transcutaneous Nitroglicerin Therapy in the Treatment of Impotence. // Urol. int. 1989.- Vol.44, N5.- P. 309-312.

140. Collins H.E., McKendry J.B.R., Silvenan M. etab. Multidisciplinary survey of erectile impotence. // Can. Med, Assoc. 3,- 1983.- Uol.128. P. 1393-1399.

141. Darewicz J., Calek L. The surgical Treatment of Psychogenic impotence //Acta urol. Belg.- 1988.- Vol.56,N2.- P. 327-328.

142. Delcoyr C, Nespes E„ Brion 3.P., Shulman C.C., Struyven 3, Exploration arterielle et veineuse de l'impuissance d'orlglne vasculaire // Ann. Urol. Uol.17,- N6,-1983- P. 356-359.

143. Devanand DP, Adorno E, Cheng J et al. Late onset dysthymic disorder and major depression in elderly outpatients. J Affect Disord 2004; 78 (3): 259-67.

144. Egger U.G. Sexualle.Funktionsstorungen.nech Myocardinfarkt. // Fortschr. Med,- 1982. Bd.iOO, N10.S. 421-428.

145. Engel G., Burnham S.3., Carter M.F. Penile Blood Pressure in the evaluation of erectile impotence. // Fertil, Steril, 1978. - Uol.30, N6.- P. 687-690.

146. Farsberg L , Glasson A.M., Neghn P, Eroctilo function before and after aorto-iliac recousfruction; Й comparison between measurements of

147. Doppler acceleration radio, blood pressure and angiography. // J, Urol.-1982,-N2,- P. 379-382.

148. Fitzpatrick T.J. The corpus cavernosum intercommunicating venous drainage system //J. Urol. -1975. -V.l 13, №4. -P.495-496.

149. Halhuber M.J, Sex nach Koronarpatienten unbedingt besprechen sollten. // Sexualmediezin,- 1988,- Bd.17, N7,- S, 384-388.

150. Harry F., Reiss M.D, Difficultés in Doppler auscultation of cavernous arteries of penis, // Urology. 1985. - Uo 1.24, N3,- P. 222-226.

151. Hauri D, firterially originated erectile disturbances. Surgical possibilities and their alternatives sorae personsl thoughts, // Urol, int.-1988,- Uol.43, N2,- P. 76-84.

152. Hauri D. Operative Möglichkeiten in der Therapie der vaskulär bedingten erektilen Impotenz. // Urol. Ausg. A. -1989. Bd.28, N5. - S. 260265.

153. Jacobs J.A., Fishkin R.( Cohen S., Goldman A., Mu.lhol land. S.G, A multidiscipl inary approach to the evaluation and management of male sexual dysfunction, // 3. Urol.- 1983,- Uol.1299, Ml,- P. 35-38.

154. Jantos C, Weidner H. Pharmacocavernosography in the evaluation of erectile failure, // Urol, int.- 1988,- Vol.43, N4.- P. 225-230.

155. Jevtich M.J. Impotance of penile arterial pulse sound, examination in Impotenze. // 3. Urol.- 1980,- Uol.124, N6.-P. 820-824.

156. Karacan I., Salis P.J., Hirshkowltz M.( Borreson R.E., Narter E., Williams R.L. Erectile dysfunction in hypertensive men: Sleep-related ereections, penile blood flow and musculovascular events, // J.Urol. 1989. Uol. 142, N1.-P. 56-61.

157. Kenber F., Altwein J.E. Diagnostik der erektilen Iipotenz. // Urol. Ausg.B.- 1989. Bd.28, N5. - S. 241-247.

158. Kerdo J, International Journel of Bioclimatology and Biometeorologi,-1957,-part IU, Section C.

159. Kerstein M.D., Gould C.A., Frennch-Sherry E., Pirman C. Diagnostic value of penile blood pressure. // Am, Surgeon,- 1982.- Uol.48, June(6).- P. 271-272.

160. Kiely E.a. Ignotus P., Hilliams G. Penile Function following intercavernosal injection of vasoactive agents or saline, // Brit. J. Urol,-1987,- Uol.59, N5,- P. 473-476.

161. Kinsey A.C., Pomeroy W.B., Marin C.E. Sexual behavior in the human male,- Philadelphia; H,B,Sanders, 1983.

162. Kockott G. Diagnostik und Therapiemoglichkeiten bei seelischen Störungen als Ursache der Impotenz, // Urol. Ausg. A. 1989. - Bd.28, N5. -S. 248-252.

163. Krause H., Heidner H., Kaus E.I. Endokrine Untersucheungen bei Patienten rait sexuellen Funktions-storungen. // Urologe. Ausg, B, 1989,-Bd.,29, Ni,- S. 6-9.

164. Kumar A, Schweizer E, Jin Z et al. Neuroanatomical substrates of late-life minor depression. A quantitative magnetic resonance imaging study. Arch Neurol 1997; 54: 613-7.

165. Kunnen M., de Meyer J.M., De Sy H.A. Pudendal Jarteriography, uhithout penile vasodilatation; Practically worthless! // Acta urol, belg,-1988,- Uol,56, N2,- P, 315-316.

166. Kusumi I, Koyama T, Yamashita I. Serotonin-stimulated Ca2+ response in increased in the blood platelets of depressed patients. Biol Psychiatry 1991; 30: 310-2.

167. Lierse H, Blood vessels and nerves of the human penis // Urol.int.-1982,- Vol.37,-P. 145-151.

168. Lierse H, Blood vessels and nerves of the human penis // Urol.int.-1982,-Vol.37,-P. 145-151.

169. Lyness JM. The cerebrovascular model of depression in late life. CNS Spectr 2002; 7 (10): 712-5.

170. Melman A. Evaluation and management of erectile dysfunction // Surg. Clin. N. Amer,- 1988,- Uol.68, N5,- P. 965-981.

171. Mettelbladt P., Uddenberg N. Sexual dysfunction and sexual satisfaction in 58 Swedish men. /7 J, Psychosom.Res,- 1979,- Uol.23,- P, 141-147.

172. Metz P., Bondtsson 3. Penile blood pressure. // Scand. 3. Nephrol,-1981,- Uol.15, N3,- P. 161-184.

173. Morley J.E. Impotence. // Amer. 3. Med,- 1986.- Uol.80, N5,- P. 897905.

174. Navarro V, Gasto C, Lomena F et al. Normalization of frontal cerebral perfusion in remitted elderly major depression: a 12-month follow-up SPECT study. Neuroimage 2002; 16: 781-7.

175. Newman H.F., Northrup 3,D, Problems in male organic sexual physiology, // Urology,- 1983,- Uol,21 P, 443-450.

176. Nusbaum M.R. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factors. J. Am. Osteopath.Assoc. 2002. - Vol. 102(12 Suppl 4). - Sl-6.).

177. Pachaly H.H., Uoges G„ Schild H., Mailer S.C. Uerglaich von Beckenandiographie, gepulster Dopplersonographie und PBI in der fibkarung der erektilen Impotenz, // Aktuel. Urol.- 1989.- Uol.20, N1,- P. 24-28.

178. Pfeiffer E. Uerwoerdt A., Davis G.C. Sexual behavior in middle life. // flm, 3. Psychiatry.- 1972,- Uol. 126,-P. 1262-1267.

179. Porst H., Bahren W., Altwein J.E. Diagnostik und. Therapiemoglichkeiten der vaskulären erektilen Impotenz //Urol. int.-1983.- Vol.38,N4.- P. 5-11.

180. Postma. H.J.P.M., Steffens J., Steffens J., Experiences with a standardized diagnostic procedure on out-patient basis in 150 impotent males. // Acta urol. Belg. 1988. - Vol.56, N2. - P, 220-225.

181. Pusch H.H., Honigl H., Haas 3», Purstner P, Serum progesterone patterns In male subfertility. // Audrologia, 1985. Uol.17, N4, - P, 359-363.

182. Quadraccia A., Salvini A., Cordani C, Pizzi P. Yohimbine plus Intracavernous vasodilators in raild vasculogenic impotence. // Acta urol.belg,- 1988.- Uol.56, N2,- P. 272-278.

183. Quadri R., Ueglio H., Flecchia D., Tonda L., De Lorenzo F„ Chiandussi L„ Fonzo D, Autonjniic neuropaths and Sexual impotenze in diabetic patients; Analysis of cardiovascular reflexes, // Audrologia. -1989. Uol,21, N4. - P, 346-352.

184. Renshaw D.C, Sexuality and heart disease // Ca.rdiova.se, Rev, Rep,-1988,- Uol,9, Hi.-P. 24-26.

185. Sarramon J.P., Lhez 3.M., Rosslgnol G. Microchirurgie de l'impuissence, A propos de 60 cas de revascularisation des corps caverneux //Acta urol. belg.-1983.-Uol.51,N4.-P.401-411.

186. Schreiber G. Audrologie als interdisziplinares Anliegen. // Med. aktuell. 1989, Bd.l5,N12. S. 537-539.

187. Slag M.F., Morley J.E., Elson M.K. Impotence in medical clinic outpatients. // JAMA. 1983. - Vol.249, - P. 1736 -1740.

188. Steeno 0. Coital death // Audrologia,- 1987,- Uol.19,- P. 229-232.

189. Steers W.D. Neural control of penile erection// Semin. Urol.-1990.-V.8.-P.866-879.

190. Stief C.G., Thon H.F., Gilbert P. Die dorsale Penisvenenligatur zur Therapie des venösen Leeks bei erektiler Dysfunktion. // Aktuel. Urol.-1987,- Bd.18, N5.~ S. 237-239.

191. Stief Ch.G., Bahren W„ Scherb H. Schwellkorper-Autoinjektionstherapie (SKAT). Ein neues Konzert zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. //Med. Klin,- 1986,-Bd.81, N11.- S. 375-379.

192. Sturm JW, Donnan GA, Dewey HM et al. Determinants of handicap after stroke: the North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke 2004; 35 (3): 715-20.

193. Van Ahlen H., Porst H., Locherbach-Zawadsky A., Klingmul- ler D. Störungen der Hypothalamus-H.ypophysen-Gjnddenachse unl erectile Impotenz. // Dtsch. med. Wscr. 1988. - Bd.113, N26. - S. 1047-1052.

194. Van Straaten ICW, Scheltens P. Imaging abnormalities and depression in the elderly. Medicographia 2003; 25: 68-71.

195. Virag R. Arterial and venous hemodynamics in male impotence. In Bennett AH (Ed): Manegment of male impotence. Williams & Wilking. -1982. -P.108-126.

196. Virag R., Bouilly P., Frydman D. Is impotence an arterial disorder? //Lancet. -1985. -№1. -P.181-184.

197. Wagenknecht L.V. Nitroglizerin erleichtert die Irapotenzdiagnostik. Praktisher Test macht Augiographie raeist entbehrlich // Sexualmedizin.-1988.- Bd. 17, N8.- S. 448-452.

198. Wagenknecht L.V. Mew tratment of uncreased. Venous drainage in organic impotence; Ligation of internal iliac veins. // Europ. Urol. 1989. -Vol.16, N3.-P. 172-174.

199. Wagenknecht L.V., Chukfeh F., Ballmago C.J, Diagnostik und therapie bei orgenischer Impotenz. // Urologe Ausg. B.~ 1987.- Bd.27, N2.-S. 104-109.

200. Wagner G., Gestenberg T., Levin RJ. Electrical activity of corpus cavernosum during flaccidity and. erection of the human penis: A new diagnostic method? // J. Urol. 1989. Vol.142, N3. P. 723 - 725.

201. Williams G., Mulcahy M.J., Kelly E.A, Impotence; treatment by autoinjection of vasoactive drugs. // Brit. Bed, 3.- 1987,- Uol.295, N6598,-P. 595-596.

202. Zink R.A, Penile- Erektion und erektile Dysfunktion. // Munch, med. Wschr. 1989. Bd.131. N40. S. 708-712.

203. Zorgniotti A.H„ Rossi B., Padula 6., Makovsky R.D. Diagnosis and therapy vasculogenic iapotenze, // 3, Urol.- 1980 -Uol.123, N5,- P. 674-677.