Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Распространенность, клиническая динамика и профилактика синдрома зависимости от психоактивных веществ у лиц с коморбидными психическими расстройствами

На правах рукописи

Чащина Ольга Александровна

4848336

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ У ЛИЦ С КОМОРБИДНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальности: 14.01.27 «Наркология» 14.01.06 «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

Томск -2011

4848336

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

д-р мед. наук, профессор

Бохан Николай Александрович

д-р мед. наук

Усов Григорий Михайлович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

Балашов Петр Прокопьевич

ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрав-соцразвития России (Томск)

д-р мед. наук

Симуткин Герман Геннадьевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « » июня 2011 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан мая 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространение наркологических заболеваний является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Особое внимание в отечественных и зарубежных исследованиях уделяется изучению механизмов формирования синдрома зависимости у больных с коморбидной психической патологией (Семке В.Я., Дресвянников B.JI., Терентьев Е.И., 1997; Бохан H.A., Семке В.Я., 2009; Зиновьев C.B., 2010; Mueser К.Т., Yarnold P.R., Levinson D.F. et al., 1992; Medina-Mora M.E., 2000).

У данной категории пациентов патобиологическая . почва формирует условия для персистенции аддиктивных расстройств, устойчивого стремления к изменению психического и физического состояния с помощью психоактивных веществ (ПАВ) (Сиволап Ю.П., 2006; Софронов А.Г., Зиновьев C.B., 2006; Wright S., Gournay К., 2000).

По мнению исследователей для больных с ассоциированными формами наркологической и психической патологии характерны патоморфоз клинической картины обоих заболеваний, множественные нарушения социального функционирования, высокая склонность к совершению делинквентных поступков (Тузикова Ю.Б., 2001; Кардашян P.A., 2004, 2008; Кирпиченко A.A., 2008; Bizzarri J., Rucci P., Vallotta A., 2005; Barnes T., Mutsatsa S., Hutton S. et al., 2006). Однако данные о структуре коморбидных психических расстройств и клинических проявлениях синдрома зависимости у них существенно различаются, а эпидемиологический уровень исследований относится к наименее разработанным вопросам наркологии (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003; Белокрылов И.В., 2004; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Сиволап Ю.П., 2008; Cuffel B.J., Shumway M., Chouljian T.L. et al., 1994; Betz С., Mihalic D. et al., 2000).

Между тем, гипотеза о клинической гетерогенности контингента наркологических больных, как одном из основных факторов, оказывающих влияние на изменение наркологической ситуации, требует подтверждения на репрезентативном эпидемиологическом и клиническом материале (Бохан H.A., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 1999; Lehman A., Myers С. et al., 1994; Miles H., Johnson S., Amponsah-Afuwape S. et al., 1995).

Актуальным является продолжение междисциплинарных исследований, направленных на изучение различных аспектов формирования синдрома зависимости при наличии коморбидных расстройств и разработка современных профилактических и лечебно-реабилитационных программ для лиц с ассоциированными формами наркологических и психических заболеваний (Бохан H.A., Семке В.Я., 2009; Menezes P., Johnson S., Thornicroft G. et al., 1996; Krystal D.S., D'Souza D.C. et al., 1999; Zimberg S., 1999, Giuffredi C., Di Gennaro C., Montanari A. et al., 2003).

Цель исследования: изучение закономерностей формирования клинической гетерогенности коморбидных форм наркологической и психической патологии для разработки на этой основе профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить тенденции развития эпидемиологической ситуации, связанной со злоупотреблением ПАВ на территории Омской области.

2. Изучить нозологическую структуру коморбидной психической патологии при алкогольной и наркотической зависимости и клиническую динамику синдрома зависимости при наличии коморбидной патологии.

3. Провести сравнительный анализ клинико-динамических и клинико-социальных особенностей формирования алкогольной и наркотической зависимости у лиц с коморбидной психической патологией и без нее.

4. Разработать программу профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с ассоциированными формами наркологических и психических расстройств.

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди учтенного контингента наркологических больных имеет место прогрессирующее накопление лиц с коморбидностью наркологических и психических расстройств при установленной взаимосвязи показателей динамики распространенности алкогольных психозов, наркомании и психических расстройств.

2. Наличие и нозологическая форма коморбидного психического расстройства у больных алкоголизмом и наркоманией определяет гетерогенность клинических, онтогенетических и социальных характеристик, течения и прогноза наркологического заболевания.

3. У больных с коморбидной психической патологией отмечается раннее начало злоупотребления алкоголем и наркотиками, высокий темп формирования зависимости, неблагоприятное течение наркологического заболевания с высокой частотой рецидивов, тяжелыми и осложненными формами абстинентного синдрома, выраженной социальной и трудовой дезадаптацией.

4. Разработанная организационная модель профилактики с системой оценки медико-социальной эффективности позволяет снизить уровень употребления ПАВ у несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска» по формированию наркологического заболевания.

Научная новизна. При анализе наркологической ситуации среди населения в Омской области за 25-летний период (1985-2009 годы) установлены: накопление лиц с алкоголизмом и наркоманией с коморбидными психическими расстройствами, значимые взаимосвязи в динамике распространенности алкогольных психозов, наркоманий и психических расстройств, дезактуализация тендерных стереотипов злоупотребления ПАВ. За десятилетний период (2000-2009 годы) рассчитана доля лиц с коморбидными психическими расстройствами среди пролеченных в стационаре больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, описана структура коморбидной патологии.

На клинически и эпидемиологически репрезентативном материале в сравнительном аспекте дана клинико-феноменологическая характеристика больных с алкоголизмом и наркоманией и различными видами коморбидной психической патологии. Результаты факторного анализа выявили клинические, онтогенетические и социальные факторы, которые определяли течение синдрома зависимости и оказывали влияние на формирование клинической гетерогенности данной когорты больных.

По результатам исследования разработана программа лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с коморбидной патологией, компьютерный модуль оценки прогноза наркологического заболевания. Создана и апробирована организационная модель профилактики наркологических заболеваний для подростков, в том числе относящихся к «группам риска», которая позволила снизить уровень употребления ПАВ и уровень адциктивной готовности в целевой группе.

Практическая значимость результатов исследования. Исследование позволило сформировать базу для мониторинга наркологической ситуации. На основании данных о нозологической струюуре и особенностях формирования синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии были предложены направления совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий. В результате удалось повысить эффективность применяемых моделей лечения и реабилитации. Было достигнуто сокращение сроков стационарного лечения, расширение применения ресурсосберегающих технологий, сокращение числа рецидивов в течение 1 года. Организационная модель профилактики наркологических заболеваний для подростков позволила внедрить патогенетически ориентированный адресный подход в первичной и вторичной профилактике на территории региона, в том числе с позиций участия психических расстройств в актуализации аддикгивного поведения.

Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс на базе БУЗОО «НД». Разработаны методические рекомендации для врачей. Основные результаты включены в

программу обучающих семинаров для врачей-наркологов, врачей общелечебной сети и «Центров здоровья» по раннему выявлению наркологических расстройств, используются при проведении лекционных и семинарских занятий циклов повышения квалификации в БОУ Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения».

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных и международных конференциях, в числе которых: региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 20082010), межрегиональная научно-практическая конференция «Профилактика злоупотребления наркотиками и социально опасных явлений в молодежной среде» (Омск, 2009), международная научно-практическая конференция «Социальная работа с молодежью» (Омск, 2009), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2009), региональная конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психически и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010), региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), Межрегиональная научно-практическая конференция «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), на совещаниях наркологической службы Омской области (2009 -2011). Данные исследования использовались при подготовке материалов для заслушивания на заседаниях межведомственных комиссий Правительства Омской области.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 280 наименований (в том числе 120 отечественных и 160 зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 56 рисунками, 6 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе был проведен ретроспективный анализ наркологической ситуации в Омской области за 25-легаий период - с 1985 по 2009 годы, который дополнили данные об обращаемости за стационарной наркологической помощью лиц с ассоциированными формами наркологической и психической патологии с 2000 по 2009 годы.

На следующем этапе в исследование сплошным методом были включены пациенты в возрасте 18 лет и старше, поступившие на

стационарное лечение в БУЗ Омской области «Наркологический диспансер» (БУЗОО «НД») с 1 января по 31 декабря 2008 года с первоначальным их разделением в зависимости от наличия или отсутствия коморбидной психической патологии.

Группа больных с алкогольной зависимостью 2 стадии была представлена 420 пациентами. Коморбидные психические расстройства были выявлены у 208 из них (основная группа) (средний возраст 37,2±9,2 лет). Группу сравнения составили 212 больных алкоголизмом без коморбидных расстройств (средний возраст 46,6±9,4 лет).

В исследование также вошло 458 больных наркоманией, все они были потребителями героина, у 234 из них был установлен диагноз ассоциированного психического заболевания (основная группа) (средний возраст 29,3±5,5 лет), группу сравнения составили 224 больных героиновой наркоманией без коморбидной психической патологии (средний возраст 31,5±7,0 лет). Больные, у которых длительность пребывания в стационаре составила менее 14 дней и лица, проходившие лечение анонимно, исключались из обработки (табл.1).

Таблица 1

Нозологическая структура сформированных групп

Основная Группа

№ Нозологическая форма группа сравнения Всего

абс. % абс. %

1 Алкогольная зависимость 208 49,5 212 50,5 420

2 Героиновая наркомания 234 51,1 224 48,9 458

Была изучена нозологическая структура коморбидной патологии, рассмотрены основные клинико-динамические и социальные аспекты формирования синдрома зависимости при сочетании с различными психическими расстройствами. Нозологическая структура коморбидной патологии у обследованных больных представлена в таблице 2.

Были разработаны подходы к осуществлению лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с коморбидной патологией, разработан модуль компьютерной программы для оценки прогноза наркологического заболевания, разработана и апробирована организационная модель профилактики наркологических заболеваний для несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска», с системой оценки медико-социальной эффективности.

В качестве основных методов исследования использовались эпидемиологический, клинико-динамический, клинико-социальный и клинико-катамнестический, статистические. Инструментом исследования в клинической части работы была специально разработанная «Карта стандартизованного описания обследуемого с ассоциированными формами наркологической и психической патологии» со шкалой оценки клинических

симптомов в постабстинентный период. В карте регистрировались особенности симптоматики на 7, 14 и 28 день госпитализации.

Таблица 2

Нозологическая структура коморбидных психических расстройств у _больных алкоголизмом и наркоманией _

№ Нозологическая форма Алкоголизм Наркомания

абс. % абс. %

1 Экзогенно-органическое поражение головного мозга 73 35,1 17 7,3

2 Диссоциапьное расстройство личности 38 18,3 55 23,5

3 Аффективные расстройства 32 15,4 37 15,8

4 Умственная отсталость 22 10,6 20 8,5

5 Шизофрения и расстройства шизофренического спектра 20 9,6 22 9,4

6 Эмоционально-неустойчивое расстройство личности 10 4,8 59 25,2

7 Истерическое расстройство личности 8 3,8 12 5Д

8 Зависимое расстройство личности 5 2,4 12 5,1

9 Итого 208 100,0 234 100,0

Инструментом оценки эффективности модели профилактики была анкета из 32 базовых вопросов для оценки адциктивной готовности, и 8 вопросов для скрининговой оценки наличия поведенческих, аффективных, когнитивных, мотивационно-волевых нарушений, склонности к суицидальному поведению, совершению девиантных поступков, разработанная специалистами БУЗОО «НД».

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ Statistica 6.0 и SPSS Statistics 17.0. Применялись методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента, расчет критерия (хи-квадрат), критерий знаковых рангов Уилкоксона, корреляционный и факторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре первичной заболеваемости алкогольными расстройствами в Омской области с 1985 по 2009 годы преобладали лица с алкоголизмом - 60,4%. В 23,4% случаев выявлению больных способствовало перенесение алкогольного психоза. Максимальный уровень заболеваемости алкогольными психозами был зарегистрирован в 2008 году - 43,3 случая на 100 тыс. населения. С 2007 года отмечалась стабилизация заболеваемости алкогольными психозами при тенденции к умеренному росту заболеваемости

алкоголизмом (r=-0,63; р=0,001) и снижение уровня первичной госпитализации лиц с алкогольными психозами (темп снижения -11,0%) на фоне роста уровня госпитализации больных с алкоголизмом в 4,5 раза (темп прироста - 48,0%). В структуре алкогольных расстройств преобладали случаи 2 стадии алкоголизма (в среднем за 25 лет -72,4%), наблюдалась тенденция к умеренному росту доли лиц с алкогольными психозами (1985 - 0,8%; 2009 - 4,4%). В 2009 году показатель распространенности алкоголизма составил 1231,4 случая, алкогольных психозов - 66,5 случаев на 100 тыс. населения. Отмечено увеличение доли женщин (1992 - 6,2:1,2009 - 3,6:1, р<0,001).

За анализируемый период произошло формирование группы потребителей наркотических средств, определилась возрастная и тендерная структура. Максимальный уровень первичной заболеваемости наркоманией был зарегистрирован в 1998 году (69,5 случаев на 100 тыс. населения). С 2006 года показатель заболеваемости был относительно стабилен и составил в 2009 году 15,7 случаев на 100 тыс. населения, однако умеренно высоким оставался уровень первичного обращения больных наркоманией за стационарной помощью (2008 - 40,0; 2009 -34,8 случаев на 100 тыс. населения). Показатель распространенности наркомании имел тенденцию к увеличению (1985 - 5,3; 2009 - 365,4 случаев на 100 тыс. населения). С 2002 года темпы ежегодного прироста замедлились (в 2002 - 5,6%, в 2009 - 0,8%). Большинство наркозависимых составили потребители опия (в среднем за 25 лет -94,5%). Была отмечена тенденция к увеличению среди потребителей наркотиков доли женщин (1992 - 7,1:1, 2009 - 5,2:1).

Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие высокого уровня корреляционной связи в динамике показателей распространенности алкогольных психозов и психических расстройств (г=0,77; р=0,05) и распространенности наркомании и психических

1985 1988 1991 1994 199720002003 20062009

— Распространенность наркомании -Распространенность психических расстройств

Рис. 1 Динамика распространенности алкогольных психозов, наркомании и психических расстройств в Омской области (1985 - 2009 гг.).

1985 19881991 199419972000200320062009 1 Распространенность алкогольных психозов —-— Распространенность психических расстройств

За период с 2000 по 2009 годы отмечено увеличение доли больных алкоголизмом и наркоманией, проконсультированных психиатром во время пребывания в наркологическом отделении (р<0,01) и лиц с коморбидной психической патологией (р<0,01). В среднем за 10-летний период доля больных с коморбидными психическими расстройствами составила среди больных алкоголизмом - 35,8%; героиновой наркоманией - 45,5%.

В соответствии с данными, полученными в клинической части исследования, структура коморбидных психических расстройств у больных алкоголизмом и наркоманией отличалась значительным разнообразием, выраженной нозологической специфичности выявлено не было (9^=14,1; с1£=10; р=0,167).

В структуре ассоциированных с алкогольной зависимостью психических расстройств преобладали экзогенно-органическое поражение головного мозга неалкогольного генеза (35,1%, п=73), диссоциальное расстройство личности (18,3%, п=38) и аффективные расстройства (15,4%, п=32). Реже регистрировались умственная отсталость (10,6%, п=22), шизофрения и расстройства шизофренического спектра (9,6%, п=20), эмоционально-неустойчивое (4,8%, п=10), истерическое (3,8%, п=8) и зависимое (2,4%, п=5) расстройства личности:

У больных героиновой наркоманией наиболее распространенными были коморбидное эмоционально-неустойчивое (25,2%, п=59) и диссоциальное расстройства личности (23,5%, п=55), а также аффективные расстройства (15,8%, п=37). Реже встречались шизофрения и расстройства шизофренического спектра (9,4%, п=22), умственная отсталость (8,5%, п=20), экзогенно-органическое поражение головного мозга (7,3%, п=17), истерическое (5,1%, п=12) и зависимое (5,1%, п=12) расстройства личности.

Для систематизации результатов и определения базовых характеристик, достоверно отличающих больных с алкоголизмом и наркоманией и коморбидной психической патологией {основная группа) от больных без коморбидных расстройств (,группа сравнения) был проведен сравнительный клинико-феноменологический анализ.

Среди больных алкоголизмом с коморбидной психической патологией при низкой доле имеющих достаточный уровень образования (62,0%, группа сравнения - 84,9%, %2=55,6; (#=5; р<0,0001), большим оказалось количество лиц, не работающих более 2 лет (58,2%, группа сравнения - 39,2%, %2=55,7; сИЧ>; р<0,0001). Более высокой в основной группе была доля разведенных (31,3%, группа сравнения -10,4%) и одиноких лиц (9,1%, группа сравнения - 2,8%, х2=103,3; с1Г=4; р<0,0001).

Наследственность достоверно чаще психопатологически была отягощена в основной группе как по линии матери (19,2%, группа сравнения - 5,7%, х2==18,3; с!Г=3; р<0,01), так и отца (57,7%, группа сравнения - 41,0%, х2=13,1; сИ=3; р<0,01). Более свойственен им был семейный характер употребления алкоголя (63,9%, группа сравнения -44,3%, Х2=11,2; <1Ы;р<0,01).

Достоверно реже в основной группе преморбидный период алкогольной зависимости проходил на фоне гармоничного развития (1,0%, группа сравнения - 29,7%). Распространенными патохарактерологическими особенностями были неустойчивость психической деятельности (45,7%, группа сравнения - 40,1%), инфантилизм (19,2%, группа сравнения - 10,8%), циклоидность (20,2%, группа сравнения - 3,8%) и возбудимость (16,8%, группа сравнения -7,1%). Выявленные различия были статистически значимы (%2=86,4; <№=12; р<0,0001).

В основной группе чаще отмечались девиантные реакции подросткового периода (68,8%, группа сравнения - 52,8%, % =120,7; (1£=11; р<0,0001). Характерны конфликтные семейные (68,8%) и межличностные отношения (36,1%), склонность к асоциальному и делинквентному поведению (38,0%). Раннее появление адциктивного поведения (29,3%) имело стойкий характер, с быстрым формированием ритма алкоголизации и было тесно связано с манифестацией коморбидного психического расстройства. В основной группе достоверно большее число больных имели судимость (38,0%, группа сравнения - 20,8%, у?=\7,3; сИ=2; р<0,01), отмечена большая тяжесть и повторность деликтов.

Начало злоупотребления алкоголем в основной группе происходило раньше (23,7±6,6 лет), чем в группе сравнения (35,1±9,4 лет, 1=-14,4; р<0,0001). Длительность наркологического заболевания на момент первичного осмотра в основной группе, превышала таковую в группе сравнения (13,4±5,9 лет и 11,6±4,4 лет соответственно, 1=3,5; р<0,001).

Более половины больных основной группы употребляли суррогаты алкоголя (55,8%, группа сравнения - 19,8%), достоверно более низкой была доля больных, допускающих сочетанное употребление крепких и некрепких алкогольных напитков (13,0%, группа сравнения - 47,2%) (^=41,7; (Н=4; р<0,0001). Психопатологическая трансформация алкогольного опьянения была свойственна в большей мере больным с коморбидными расстройствами (81,3%, группа сравнения - 47,6%, %2=61,3; сИ=6; р<0,001) и была представлена преобладанием в клинической картине дисфорических (43,8%), гиперсомнических (18,3%) и депрессивных (13,0%) расстройств. Влечение к алкоголю у больных основной группы чаще имело характер компульсивного

(51,4%, группа сравнения - 29,3% х2=29,7,3; <1^=1; р<0,001), отличалось соматизированным характером, полиморфными психопатологическими расстройствами, выраженностью церебрастенических и сенсорных нарушений, либо поведенческих и дисфорических расстройств.

Достоверного преобладания одной формы употребления алкоголя у больных с коморбидной патологией установить не удалось: систематическое ежедневное употребление было свойственно 35,1% больных (группа сравнения - 35,4%), истинные запои - 32,2% (группа сравнения - 12,3%), псевдозапойное пьянство - 32,6% (группа сравнения - 52,4%). При этом межгрупповые различия были значимы (Х2=73,3;с1^4;р<0,0001).

В основной группе преобладали больные с церебральным вариантом алкогольного абстинентного синдрома (39,9%, группа сравнения - 16,5%) и ведущими психическими нарушениями (24,0%, группа сравнения - 16,5%). Реже встречались абстинентный синдром с преобладанием соматических (19,7%, группа сравнения - 39,6%) и астеновегетативных расстройств (16,3%, группа сравнения - 27,4%) (Х2=54,9; <^=3; р<0,001).

Для больных основной группы были свойственны менее длительные ремиссии (12,5±5,1 месяцев, группа сравнения - 17,3±5,6 месяцев, 1=-9,1; р<0,0001). Длительные ремиссии были связаны с компенсацией коморбидного расстройства, либо с нахождением в условиях, исключающих употребление алкоголя.

Группа больных с алкогольной зависимостью была клинически неоднородной. Вид и динамика формирования алкогольного абстинентного синдрома, выраженность патологического влечения к алкоголю, динамика формирования и клинические проявления расстройств постабстинентного периода и в ремиссии обнаруживали статистически значимые взаимосвязи с особенностями течения коморбидных психических расстройств (г>0,7, р<0,05).

Подгруппа больных с алкогольной зависимостью и экзогенно-органическим поражением головного мозга (п=73, средний возраст -44,1±7,7 лет, гендерное соотношение - 4,2:1) была неоднородна с позиций генеза указанных расстройств (травматический, гипертонический, вертеброгенный). При раннем начале злоупотребления алкоголем (26,4±6,4 года, 1=-7,3; р<0,0001) и большей длительности наркологического заболевания, чем в группе сравнения (17,5±5,3 лет, 1=9,3; р<0,0001), им было свойственно выраженное снижение социальной и трудовой адаптации, высокой оказалась доля разведенных и утративших значимые социальные связи (39,7%, х2=44,9 ; (11М-; р<0,0001), а также не имеющих средств к существованию (49,3%, ^=36,9; с1£=6; р<0,0001). Преобладание в клинической картине поведенческих нарушений, стойких личностных

девиаций и интеллектуально-мнестического снижения приводило к формированию делинквентных форм поведения, облигатной трансформации алкогольного опьянения, относительно более тяжелому течению абстинентного синдрома, выраженности расстройств постабстинентного периода, частым рецидивам.

У больных алкоголизмом с коморбидным биосоциальным расстройством личности (п=38, средний возраст - 34,8±7,1 года, тендерное соотношение - 8,5:1) с подросткового возраста устанавливались характерные стереотипы поведения, которые определяли особенности клинической картины синдрома зависимости и социального функционирования. При относительно раннем начале алкоголизации (21,0±3,9 года; 1=-9,0; р<0,0001) и умеренной длительности заболевания (13,8±5,3 лет; Х=-2,1\ р<0,01) для больных был свойственен один из самых высоких уровней социальной дезадаптации. Для них характерны были неприятие правовых норм, конфликтные отношения в семье (48,0%) при отсутствии мотивации к трудовой деятельности (84,2%), высокая склонность к совершению преступлений (84,2%). Преобладание активно-протестных реакций, дисфорических расстройств, отличавшихся стойкостью и торпидностью, обусловливало низкую приверженность терапевтическим программам и частые рецидивы алкоголизации.

Коморбидные аффективные расстройства у больных алкоголизмом (п=32, средний возраст - 36,8±8,6 лет, тендерное соотношение - 0,8:1) определяли динамику формирования и выраженность симптоматики наркологического заболевания. При более раннем, чем в группе сравнения возрасте начала злоупотребления алкоголем (26,5±8,4 года, 1=4,9; р<0,0001) значимых отличий в длительности наркологического заболевания выявлено не было (10,2±4,8 года, 1=1,6; р>0,05). Социальная и трудовая дезадаптация у больных группы была выражена умеренно: наблюдалось относительно более частое формирование алкогольной зависимости на фоне гармоничных внутрисемейных отношений (71,9%), при низкой склонности к совершению делинквентных поступков (3,1%) и сохранении способности к трудовой деятельности у половины больных (50,0%). Полиморфные аффективные нарушения преобладали как в структуре патологического влечения к алкоголю, так и в абстинентном и постабстинентном периоде, моделируя выраженность других симптомокомплексов алкогольной зависимости.

У больных героиновой наркоманией с коморбидными психическими расстройствами наследственность достоверно чаще была отягощена наркологическими и психическими расстройствами по линии матери (18,4%; группа сравнена 7.1%, ^=30,8; с1Г=4; р<0,0001). Достоверных

отличий в частоте случаев семейного употребления наркотиков не выявлено (41,9% и 33,0% соответственно, "¿=1,2', с!£=1; р>0,05).

Больным основной группы было свойственно выраженное снижение уровня социальной адаптации. При низкой доле лиц с достаточным уровнем образования (66,2%, группа сравнения - 82,1%, 5^=29,5; (1Г=5; р<0,001), большее количество больных не работали более 2 лет (82,9%, группа сравнения - 74,6%, х2=27,2; сЗГ=5; р<0,0001). Относительно высокой была доля разведенных (20,9%, группа сравнения - 12,1%, ^=44,3; (1^=4; р<0,0001).

Достоверно чаще в основной группе преморбидный период наркологического расстройства был отмечен неустойчивостью психической деятельности (39,3%, группа сравнения - 34,8%), возбудимостью (28,6%, группа сравнения - 7,1%), циклоидностью (20,5%, группа сравнения - 1,8%) и инфантилизмом (13,7%, группа сравнения - 12,1%). У 10,3% больных группы сравнения преморбидный период проходил на фоне гармоничного психического развития, в основной группе таких больных не было (^=59,1; с1Г=12; р<0,0001).

Девиантные реакции были свойственны 85,0% больных основной группы (группа сравнения - 56,3%, %2=94,3; с1Г= 11; р<0,0001). У них было отмечено раннее появление адциктивного поведения (48,7%), частые пробы наркотических веществ в подростковом возрасте (38,0%), высокая склонность к асоциальному поведению (20,5%). Более половины пациентов имели судимость (50,4%, группа сравнения - 27,2% ^=25,1; с!Р=2; р<0,0001), деликты отличались тяжестью, чаще встречались преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков, а также с причинением вреда здоровью и сексуальным насилием.

Начало систематического злоупотребления наркотиками в основной группе происходило раньше (19,8±4,2 лет), чем в группе сравнения (24,1±5,4 лет, 1=-9,4; р<0,0001). Сроки становления опиоидной зависимости составили 8,6±4,7 месяцев при выраженной внутригрупповой дисперсии значений (группа сравнения - 5,9±2,7 месяцев, 1=7,7; р<0,0001). Средняя длительность наркологического заболевания в основной группе, превышала таковую в группе сравнения (9,6±4,6 лет и 7,5±3,9 лет соответственно, 1=5,3; р<0,001).

Рост толерантности при значительной внутригрупповой дисперсии был выше (в среднем в 7-13 раз от начальной дозы, р<0,01). Средняя суточная толерантность героина в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения (2,6±1,6 гр. и 2,4±1,7 гр.; 1=2,2; р<0,05). У 51,7% больных основной группы в анамнезе отмечены передозировки наркотических веществ (в среднем - 2,2±1,3 случая). В группе сравнения передозировки выявлены у 44,2% больных (1,4±0,9 случая; 1=5,4; р<0,001).

Выраженность и динамика психопатологических синдромов у больных основной группы были тесно связаны с нозологической формой коморбидного расстройства, часто характеризовались преобладанием одного или нескольких компонентов, при незначительной выраженности и незавершенности остальных, что подтверждалось результатами проведенного корреляционного анализа (г>0,7, р<0,05). Группа сравнения была относительно однородна при изучении динамики основных психопатологических расстройств в абстинентном и постабстинентном периоде, выраженность симптоматики коррелировала со стажем наркотизации.

Для больных основной группы были свойственны менее длительные ремиссии (17,8±5,1 месяцев, группа сравнения - 20,7±4,6 месяцев, 1=-6,4; р<0,0001). Социальная неустроенность, прежний круг общения, конфликтные отношения с ближайшим окружением являлись триггерами декомпенсации коморбидного психического расстройства и возобновления наркотизации

У больных с коморбиднъш эмоционально-неустойчивым расстройством личности (п=59, средний возраст - 28,7±5,1 лет, гевдерное соотношение - 3,5:1) средний возраст начала (20,9±4,6 лет, 1=-5,4, р<0,0001) и длительность наркологического заболевания (8,8±4,7 лет, £=-2,2, р<0,05) были значительно меньше, чем в группе сравнения. Сроки становления опиоидной зависимости отличались значительной дисперсией и в среднем составили 9,4±3,9 месяца (1=7,3; р<0,001). При одном из наиболее высоких уровней неработающих (84,7%) склонность к преступной деятельности была отмечена более чем у половины больных (57,6%). В постабстинентном периоде ведущими клиническими признаками были аффективная неустойчивость со склонностью к дисфории, импульсивность, аффективные реакции отличались спонтанностью, беспричинностью, нестойкостью аффекта, двигательным возбуждением.

У больных героиновой наркоманией с диссоциальным расстройством личности (п=55, средний возраст - 30,5±6,3 года, тендерное соотношение - 2,1:1) средний возраст начала наркотизации был одним из самых низких (20,5±4,2 года, 1=-7,2, р<0,0001). Сроки становления опиоидной зависимости составили 6,6±2,7 месяцев (1=3,8; р<0,01). Не работали более 2 лет и не имели легального источника дохода 92,7% пациентов. Совершение делинквентных поступков установлено у 89,1% больных и было проявлением сформированных поведенческих стереотипов и отрицанием социально-приемлемого поведения. В абстинентном периоде отмечалось доминирование аффективных расстройств с дисфорией, нарушениями поведения с импульсивностью и агрессией, выраженностью алгического компонента и умеренными вегетативными проявлениями. Ригидные поведенческие

и аффективные нарушения определяли персистенцию патологического влечения к наркотику, частоту и мотивы рецидивов и обуславливали социальную и трудовую дезадаптацию больных.

Коморбидные аффективные расстройства у больных героиновой наркоманией (п=37, средний возраст - 30,2±5,7 лет, тендерное соотношение - 1,8:1) определяли актуализацию аддиктивного поведения, особенности формирования ритма наркотизации, клинико-динамические особенности абстинентного и постабстинентного периода. Средний возраст начала наркологического заболевания составил 21,7±4,2 года (1=-2,6; р=0,009), длительность злоупотребления наркотиками - 8,9±4,2 лет (£=-2,0; р<0,05). Снижение трудового статуса и социальной адаптации были выражены умеренно: не работали более 2 лет 78,4% больных (^=19,0; (И=4; р=0,001), более половины пациентов состояли в браке и проживали в семье (62,1%, х2—37,0; сН=3; р<0,0001). Сроки становления опиоидной зависимости составили 12,7±3,1 месяцев (1=12,6; р<0,001). Абстинентный период отличался выраженностью аффективных расстройств с тревогой и страхом, ангедонией, суицидальными поступками и выраженной двигательной и идеаторной заторможенностью, при умеренной выраженности алгического компонента. В постабстинентном периоде на первый план выходили снижение двигательной активности, неспособность восприятия себя вне наркотической интоксикации, идеаторная заторможенность.

Из множества характеристик, отличающих больных алкоголизмом и наркоманией с коморбидными расстройствами, при помощи факторного анализа были отобраны переменные-факторы риска, оказывающие влияние на формирование клинической гетерогенности изучаемой субпопуляции больных.

Приоритетное значение у больных алкоголизмом и наркоманией имели клинические особенности коморбиднош психического расстройства и динамика появления аддиктивного поведения (первый фактор -клинический). Первый фактор составили патохарактерологические особенности преморбидного периода, наличие и нозологическая форма коморбидной патологии, определявшие особенности мотивационно-волевой деятельности, аффективного реагирования, комплекс поведенческих и когнитивных нарушений. Дополняли содержание первого фактора возраст начала наркологического заболевания, длительность периодов ремиссии и длительность становления наркотической зависимости (для потребителей наркотиков).

Переменные второго фактора - онтогенетического характеризовали индивидуально-онтогенетическое развитие больных. Значимыми являлись наследственная отягощенность наркологическими и психическими расстройствами по линии матери, наличие экзогенно-

органического поражения головного мозга у больных алкоголизмом, девиантные реакции подросткового периода, длительность заболевания до первичного обращения за наркологической помощью. Отражение патодинамического влияния коморбидного заболевания прослеживалось в формировании мотивации рецидивов синдрома зависимости.

Третий фактор - фактор диссоциалыюсти был представлен переменными, характеризующими семейный и трудовой статус больных, совершение делинквентных поступков, которые являлись отражением воздействия социальной среды и результатом множественных дефектов патобиологической почвы. Механизм формирования синдрома алкогольной и наркотической зависимости при наличии коморбидной патологии представлен на рисунках 2 и 3.

По результатам клинической части работы и в рамках принятой программы государственных гарантий оказания жителям Омской области бесплатной медицинской помощи на 2008 год, была разработана организационная программа оказания помощи больным алкоголизмом и наркоманией с коморбидными расстройствами. Базовую ее часть составили известные и показавшие свою эффективность методы и подходы к ведению данной категории пациентов, которые были структурированы и дополнены с учетом нозологической природы коморбидных психических расстройств.

На протяжении пребывания в стационаре отмечалась положительная динамика и уменьшение выраженности аффективных, поведенческих, когнитивных и мотивационно-волевых и иных расстройств: разница между исходным и окончательным результатом во всех подгруппах достигла уровня значимости р<0,05. Раннее подключение психокоррекционных и социально-терапевтических мероприятий и дифференцированный подход с учетом наиболее актуальных для больного факторов риска способствовало стабилизации состояния, дезактуализации патологического влечения, формированию стойкой ремиссии и частичной ресоциализации больных. В результате дифференцированного подхода к реализации лечебно-реабилитационных мероприятий было достигнуто сокращение сроков стационарного лечения для изучаемой категории больных (алкоголизм -на 4,6 дня, наркомания - на 3,6 дня), расширение использования ресурсосберегающих технологий - лечения в условиях дневного стационара (алкоголизм +12,7%, наркомания +10,9%) и амбулаторного лечения. Доля больных в ремиссии 3 месяца и более составила для больных алкоголизмом - 34,1%, для больных наркоманией - 24,8%. Было отмечено сокращение числа рецидивов наркологического заболевания в течение 1 года катамнестического наблюдения, удлинение периодов ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией с коморбидными психическими расстройствами.

С V КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Вид коморбидного расстройства (+0,874) С Возраст начала наркологического 1 заболевания (-0,758) Д Ч УЧ \ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ )рг. поражение ГМ в анамнезе (+0,923) [аследственностъ полиции матери (+0,891) [евиантное поведение (+0,835) У / \ СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Трудовой статус (+0,747) ; Семейный характер употр. ПАВ (+0,783) Уровень образования (-0,702) V У

▼ ▼ "" +

Мотивация употребления гедонистические 33,7% субмиссивные 25,0% гиперактивация 33,7% ПАВ (+0,753) антистрессовые 31,1% псевдокультуральные 33,7% демонстративно-протестные34,1%

* + +

Поиск референтной группы Поиск аддиктивных ситуаций Выбор ПАВ

1 + 1

ЗАКРЕПЛЕНИЕ АДЦИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПАТОМОРФОЗ КОМОРБИДНОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

+ +

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ

( КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ^ Длительность периодов воздержания (-0,738) Измененные и осложненные формы алкогольного опьянения (+0,821) Менее значимые факторы: Вид алкогольного абстинентного синдрома (+0,672) Влечение к алкоголю (+0,584) Изменения личности (алкогольная деградация) (+0,482) Длительность заболевания на момент ^^обследования (+0,567) г \ ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Длит, заболевания до обращения за помощью (+0,795) Факторы, провоцир. рецидив (+0,712) Орг. поражение ГМ в анамнезе (+0,923) V У Г \ СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Трудовой статус (+0,747) Семейный характер употр. ПАВ (+0,783) Привлечение к угол, ответственности (+0,749) V У

ПАТОМОРФОЗ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ, СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ

▼

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ «Алкоголизм + коморбидное психическое заболевание»

Рис. 2 Модель формирования алкоголизма у лиц с коморбидной психической патологией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Вид коморбидного расстройства (+0,906) Возраст начала наркологического заболевания (-0,820) Патохаракгерологические особенности преморбида (+0,916) Менее значимые факторы: Выраженность преморбидных особенностей (+оЗо8>

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Наследственность по линии матери (+0,740)

Девиантное поведение (+0,903)

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Семейный характер употр. ПАВ (+0,819) Уровень образования (-0,813) Менее значимые факторы: труд, статус (+0,647) Делинквентные поступки в преморбиде (-Ю,401)

Мотивация стремление к получению -т- субмиссивные 42,3% демонстративно-протестные 47,9% иные 8,5%

употребления ПАВ удовольствия 27,8% атарактические 27,8% псевдокультуральные 25,6%

Поиск референтной группы

Поиск аддиктивных ситуаций

Выбор ПАВ

ЗАКРЕПЛЕНИЕ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

ПАТОМОРФОЗ КОМОРБИДНОГО ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

ФОРМИРОВАНИЕ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Длительность эпизод, употр. наркотиков (+0,812) Выраженность психопатологических расстройств постабстинентного периода (+0,842) Длительность периодов воздержания (-0,738) Менее значимые факторы: Суточная толерантность героина (+0,690) Влечение к наркотику (+0,614) Длительность заболевания (+0,567) Доминирование одного компонента абстинентного синдрома (+0,442) Наличие оегоспитализаций (-0.439)

/-Т—--

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Факторы, провоцир. рецидив (+0,827) ---!_.

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Семейный характер употр. ПАВ (+0,819) Привлечение к угол, ответственности (+0,849)

2-

ПАТОМОРФОЗ СИНДРОМА ЗАВИСИМОСТИ,

СОЦИАЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ --- *

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ - «Наркомания + коморбидное психическое заболевание»

Рис. 3 Модель формирования наркомании у лиц с коморбидной психической патологией

На основании результатов исследования был создан оригинальный программный модуль «Оценка прогноза течения наркологического заболевания», который является способом унификации клинического подхода при компьютерной регистрации данных о больных и позволяет формировать базу обследованных пациентов с наркологическими расстройствами, в том числе с позиций наличия коморбидной патологии, проводить повторное исследование, оценку прогноза течения синдрома зависимости и коррекцию терапии.

Результаты исследования были положены в основу организационной модели профилактики наркологических заболеваний для работы с несовершеннолетними 11-17 лет, в том числе относящихся к «группам риска» и с различным опытом употребления ПАВ, «Мы вместе!». Модель профилактики комбинирует подходы к первичной и вторичной профилактике и предлагает дифференцированные и взаимозаменяемые модули работы с детьми и подростками в организованных коллективах и систему оценки медико-социальной эффективности профилактических мероприятий.

Результатом ее внедрения в 2009 - 2010 годах стало статистически значимое снижение уровня аддиктивной готовности, снижение значимости факторов риска формирования аддиктивных расстройств и уровня употребления ПАВ в целевой группе. Было достигнуто снижение доли табакокурилыциков на 8,0%, употребляющих алкоголь несовершеннолетних на 5,4%, потребителей наркотиков на 1,8% (р<0,05). Снижение «уровня аддиктивной готовности» по совокупности 8 критериев в начале реализации Модели профилактики оценивалось в 10,3±2,9 баллов, по окончании работы - в 9,2±2,4 баллов (р<0,001). Организационная модель профилактики адаптирована для применения и рекомендована к использованию в учебных заведениях регионального центра и муниципальных районов Омской области, учитывает актуальные для молодежи проблемы и сочетает наиболее эффективные методы работы.

ВЫВОДЫ

1. Динамика показателей наркологической ситуации среди населения Омской области с 1985 по 2009 годы свидетельствует о высокой распространенности и накоплении в популяции больных с наркологическими расстройствами, в том числе ассоциированных с психической патологией.

1.1. Среди пролеченных в стационаре с 2000 по 2009 годы наркологических больных доля лиц с коморбидными психическими расстройствами в среднем составила среди больных алкоголизмом -35,8%; героиновой наркоманией - 45,5%.

1.2. Увеличение численности больных с алкогольной и наркотической зависимостью и лиц с психической патологией происходило в одни и те же временные периоды. Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие высокого уровня корреляционной связи в динамике показателей распространенности алкогольных психозов и психических расстройств (г=0,77; р=0,05) и распространенности наркомании и психических расстройств (г=0,87; р=0,002).

1.3. Структура коморбидной психической патологии у обследованных больных алкоголизмом и наркоманией отличалась существенным многообразием и обуславливала клиническую неоднородность изучаемых групп больных. Межгрупповые различия в структуре коморбидных форм патологии больных алкоголизмом и наркоманией были статистически значимы (х2=75,7; сИ=7; р<0,0001).

2. Наиболее распространенными нозологическими формами коморбидных психических расстройств у больных алкоголизмом были экзогенно-органическое поражение головного мозга (35,1%), диссоциальное расстройство личности (18,3%), аффективные расстройства (15,4%). Значительно реже встречались умственная отсталость (10,6%), шизофрения и расстройства шизофренического спектра (9,6%), коморбидные расстройства зрелой личности (эмоционально-неустойчивое, истерическое, зависимое) (11,0%).

3. Наиболее распространенными нозологическими формами коморбидных психических расстройств у больных героиновой наркоманией были эмоционально-неустойчивое (25,2%) и диссоциальное расстройства зрелой личности (23,5%) и аффективные расстройства (15,8%). Коморбидные шизофрения и расстройства шизофренического спектра были установлены у 9,4% больных, умственная отсталость - у 8,5%, экзогенно-органическое поражение головного мозга - у 7,3% больных. Реже встречались истерическое (5,1%) и зависимое (5,1%) расстройства личности.

4. Клинико-динамические и клинико-социальные особенности пациентов с коморбидными наркологическими и психическими расстройствами достоверно отличались по сравнению с пациентами без коморбидной патологии и характеризовались выраженным снижением социального и трудового статуса, высокой склонностью к делинквентному поведению и множественностью совершаемых преступлений (р<0,0001), семейным характером употребления ПАВ и наследственной отягощенностью наркологическими и психическими расстройствами (р<0,001), а также более высокой частотой девиантного поведения в преморбидном периоде наркологического расстройства (р<0,05).

5. При факторном анализе были выявлены три фактора {клинический фактор, онтогенетический фактор и фактор диссоциалъности), которые определяли условия и стереотипы развития синдрома зависимости в каждом клиническом случае и оказывали наибольшее влияние на формирование клинико-терапевтической гетерогенности субпопуляции больных с алкоголизмом и наркоманией и коморбидными психическими расстройствами.

6. По результатам исследования была разработана организационная модель профилактики наркологических заболеваний для несовершеннолетних с системой оценки медико-социальной эффективности, в том числе относящихся к «группам риска» в связи с наличием коморбидного психического расстройства. При апробации модели было достигнуто снижение уровня адциктивной готовности (р<0,001) и уровня употребления ПАВ (р<0,01) у несовершеннолетних, повышение информированности по проблеме (р<0,05), снижение привлекательности имиджа потребителя ПАВ (р<0,01), снижение значимости факторов риска формирования аддиктивных расстройств (р<0,01), при повышении значимости ограничительных факторов 0X0,01).

7. Разработанный оригинальный компьютерный модуль «Оценка прогноза течения наркологического заболевания» позволяет оценивать наличие и значимость факторов риска (клинического, онтогенетического и диссоциального) у каждого больного, особенности течения и прогноза синдрома зависимости, формировать базу обследованных пациентов, в том числе с позиций наличия коморбидной патологии, проводить повторное исследование и коррекцию терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дроздова В.А. Профилактика наркологических расстройств у женщин / В.А. Дроздова, Д.С.Титов, O.A. Чащина // Методические рекомендации для акушеров-гинекологов. - Омск: Изд. фирма «Лори», 2007.-18 с.

2. Дроздова В.А. Раннее выявление наркологических расстройств у несовершеннолетних / В.А. Дроздова, Д.С.Титов, O.A. Чащина // Методические рекомендации для педиатров. - Омск: Изд. фирма «Лори», 2007.- 15 с.

3. Дроздова В.А. Раннее выявление наркологических расстройств / В.А. Дроздова, Д.С.Титов, O.A. Чащина // Методические рекомендации для неврологов. - Омск: Изд. фирма «Лори», 2007. - 18 с.

4. Чащина O.A. Анализ распространенности наркологических заболеваний в Омской области / O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов //

Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке: тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава -Новосибирск: Сибмедиздат; Издательство НГТУ, 2008. - С. 121 - 123.

5. Чащина O.A. Тенденции развития наркологической ситуации в Омской области (1998-2007 гг.) У O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Охрана психического здоровья в демографической политике страны: тезисы докладов научно-практической конференций с международным участием, посвященной 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы. - Томск: Типография «Иван Федоров», 2008. - С. 350-352.

6. Чащина O.A. Динамика заболеваемости наркологическими расстройствами в Омской области (1998 - 2007) / O.A. Чащина II Материалы общероссийской конференции: Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.). -Москва, 2008.-С. 341-342.

7. Чащина Л.П. Профилактика наркологических расстройств: Сборник материалов / Л.П. Чащина, В.А. Дроздова, Д.С. Титов, O.A. Чащина. - Омск, 2008. - 184 с.

8. Чащина O.A. Ассоциированные формы психической патологии у лиц с зависимостью от психоактивных веществ / O.A. Чащина // Охрана психического здоровья работающего населения России: тезисы докладов конференции (Кемерово, 16-17 апреля 2009 г.). - Томск. Кемерово: Типография «Иван Федоров», 2009. - С. 280-284.

9. Дроздова В.А. Информационно-аналитический бюллетень: Состояние проблем здоровья, связанных с употреблением психоактивных веществ в Омской области за 2008 год / В.А. Дроздова, Д.С. Титов, O.A. Чащина. - Омск, 2009. -30 с.

10. Титов Д.С. Психологические аспекты эффективной работы и правила профессиональной этики при проведении профилактических мероприятий / Д.С. Титов, O.A. Чащина // Социальная работа с молодежью: материалы международной научно-практической конференции. - Омск: Издательство «Алые паруса», 2009. - С. 128-130.

П.Титов Д.С. Организационные аспекты профилактики наркологических расстройств / Д.С. Титов, O.A. Чащина // Социальная работа с молодежью: материалы международной научно-практической конференции. - Омск: Издательство «Алые паруса», 2009. - С. 130-133.

12. Чащина O.A. Динамика первичной заболеваемости наркологическими расстройствами в Омской области. / O.A. Чащина,

Д.С. Титов // Материалы первого национального конгресса по наркологии. - Москва, 2009. - С. 260-261.

13. Чащина O.A. Клиническая гетерогенность ассоциированных форм зависимости от психоактивных веществ. / O.A. Чащина, Г.М. Усов // Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах: Материалы общероссийской конференции. (Москва 2730 октября 2009 г.) - Москва, 2009. - С. 315-316.

14. Чащина O.A. Анализ наркологической ситуации в Омской области в 1999-2008 гг. (возрастной и тендерный аспект). / O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Сборник материалов региональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2009. - С.76-78.

15. Дроздова В.А. Организация профилактики наркологических расстройств: материалы для проведения профилактических мероприятий / В.А. Дроздова, Д.С. Титов, O.A. Чащина. - Омск, 2009. -92 с.

16. Титов С.С. Особенности распространения употребления психоактивных веществ в Омской области (по результатам анкетирования): Информационное письмо. / С.С. Титов, O.A. Чащина, Д.С. Титов и др. - Омск, 2010. -36 с.

17. Чащина O.A. Выявление групп риска по формированию зависимостей среди молодежи с помощью анкетирования. / O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: тезисы докладов научно-практической конференции. - Омск, 2010. - С. 217-219.

18. Чащина O.A. Паттерны аддиктивного поведения несовершеннолетних Омской области (по результатам анкетирования). / O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Вопросы наркологии. - Москва, 2010. -№3.- С. 95-99.

19. Чащина O.A. Клиническая гетерогенность коморбидной психической патологии у лиц с зависимостью от психоактивных веществ. / O.A. Чащина, Г.М. Усов // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения. Сборник тезисов II региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Томск, 2010. - С. 109-112.

20. Бохан H.A. Коморбидная психическая патология у лиц с зависимостью от психоактивных веществ / H.A. Бохан, O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -Томск, 2010.-№4(61).-С. 18-21.

21. Чащина O.A. Клинические особенности ассоциированных форм наркологической и психической патологии / O.A. Чащина, Г.М.

Усов I/ Сборник материалов XV Съезда психиатров (Москва, 9-12 ноября 2010г.). - Москва, 2010. - С. 272.

22. Чащина O.A. Эпидемиологические аспекты развития наркологической ситуации в Омской области в 1985-2009 гг. / O.A. Чащина, Г.М. Усов, Д.С. Титов // Материалы научно-практической конференции «Наркология-2010», посвященной 25-летию ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России (Москва 5-8 октября 2010г.). -Москва, 2010.-С. 155-157.

23. Чащина O.A. Оценка прогноза наркологического заболевания с помощью методов компьютерного анализа. / O.A. Чащина // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием (Челябинск 16-17 ноября 2010 г.). - Челябинск: Изд-во «Пирс», 2010.-С. 126-127.

24. Чащина O.A. Возрастные и тендерные аспекты заболеваемости наркологическими расстройствами в Омской области / O.A. Чащина, Д.С. Титов // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Материалы региональной научно-практической конференции (Омск, 14 декабря 2010 г.)-Омск, 2010.-С. 131-133.

25. Чащина O.A. Клинико-социальные особенности формирования наркологических расстройств у лиц с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга / O.A. Чащина / Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект): тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 29 марта 2011 г.). - Томск. Кемерово: Типография «Иван Федоров», 2011. - С. 302-304.

26. Титов С.С. Раннее выявление и профилактика наркологических расстройств / С.С. Титов, H.A. Бохан, Г.М. Усов, Д.С. Титов, O.A. Чащина // Методические рекомендации для врачей. - Омск: «Сфера печати», 2011. - 160 с.

27. Титов С.С. Организационная модель профилактики наркологических заболеваний у несовершеннолетних / С.С. Титов, H.A. Бохан, Г.М. Усов, Д.С. Титов, O.A. Чащина // Методические рекомендации для организации и проведения профилактических мероприятий. - Омск: «Сфера печати», 2011. - 144 с.

Чащина Ольга Александровна

Распространенность, клиническая динамика и профилактика синдрома зависимости от психоактивных веществ у лиц с коморбидными психическими расстройствами. Автореф. дисс. на соискание ученой степени кандидата мед. наук.

Подписано в печать 11.05.2011. Заказ № 1628 Формат 60x84 '/[6 Усл. печ. л. 1. Тираж 150 экз.

Тираж отпечатан в ГП «Омская областная типография»

644070, г 0мск-70, ул. Декабристов, 37. Тел. 8 (3812) 53-33-03 e-mail: omskobltip@omsktele.com

Актуальность проблемы. Проблема распространения наркологических расстройств и высокая частота медико-социальных последствий алкоголизма и наркомании обусловили актуальность проводимых в последние десятилетия эпидемиологических и клинических исследований, направленных на выявление механизмов появления и персистенции аддиктивных расстройств в различных популяционных группах (Бохан H.A., Семке В.Я., 2009; Дубровский Р.Г., Теплицкий В.Г., 2009; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И. и др., 2009; Сорокин

B.C., Брюн Е.А., 2009; Medina-Mora М.Е., 2000; Maj M., 2005).

Особое внимание в отечественных и зарубежных научных работах уделяется изменению контингента наркологических больных, связанному с накоплением в популяции лиц с коморбидными формами наркологической и психической патологии как одному из основных факторов, модифицирующих развитие наркологической ситуации (Пивень Б.Н., Затеев

C.B., Шереметьева И.И. и др., 1998; Бохан H.A., 2002; Иванец H.H.', Кошкина Е.А., Киржанова В.В. и др., 2008; Зиновьев C.B., 2010; Mueser К.Т., Yarnold P.R., Levinson D.F. et al., 1992; Farrell M., Howes S., Taylor С. et al., 1998; Wheatley M., 1998). У данной категории пациентов патобиологическая почва формирует условия для персистенции аддиктивных расстройств, стойкого стремления к постоянному изменению своего психофизического состояния с помощью ПАВ (Семке В.Я., Дресвянников B.JL и др., 1997; Сиволап Ю.П., 2006; Софронов А.Г., Зиновьев C.B., 2006; Wright S., Gournay К., Glorney Е. et al., 2000; Bizzarri J., Rucci P., Vallotta A., 2005).

Исследователями подчеркивается тесная взаимосвязь факторов, определяющих возникновение и развитие психических расстройств и болезней зависимости, предпринимаются попытки описания патоморфоза клинической картины при наличии коморбидной психической патологии в отдельных группах пациентов (Игонин A.JI, Тузикова Ю.Б., 2002; Белокрылов И.В., 2005; Софронов А.Г., Зиновьев C.B., 2006; Агибалова Т.В.,

2007; Шулькин JI.M., 2007; Овчинников A.A., 2008; Иутин В.Г., 2008; Krystal D.S., D'Souza D.C., Madonick S. et al., 1999; Bassareo V., De Luca M.A., Aresu M. et al., 2003). Однако данные о клинических проявлениях ассоциированных форм наркологической и психической патологии существенно различаются, а эпидемиологический уровень исследований относится к наименее разработанным вопросам наркологии (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003; Белокрылов И.В., 2004; Сиволап Ю.П., 2008; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Кононенко О.Ю., Антропов Ю.А., 2009; Cuffel B.J., Shumway M., Chouljian T.L. et al., 1994; Betz С., Mihalic D., Pinto M.E. et al., 2000).

Между тем, гипотеза о существенной клинической гетерогенности контингента наркологических больных, как одном из основных факторов, оказывающих влияние на изменение наркологической ситуации, требует подтверждения на репрезентативном эпидемиологическом и клиническом материале (Бохан H.A., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 1999; Lehman А., Myers С., Dickson L. et al., 1994; Miles H., Johnson S., Amponsah-Afuwape S. et al., 1995). Все вышесказанное определяет необходимость детального анализа сведений о лицах, обращающихся за наркологической помощью, в том числе и с позиций наличия ассоциированной психической патологии (Menezes Р., Johnson S., Thornicroft G. et al., 1996; Shumway M., Cuffel В., 1996; Zimberg S., 1999).

На современном этапе представляется целесообразным продолжение междисциплинарных исследований на региональном уровне, направленных на изучение эпидемиологических и медицинских аспектов клинической гетерогенности болезней зависимости с позиций участия в их формировании коморбидных психических заболеваний и комплекса клинических и социальных факторов (Семке В.Я., Дресвянников В.Л., Терентьев Е.И., 1997; Субханбердина A.C., 2004; Бохан H.A., Семке В.Я., 2009; Черепкова Е.В., 2009). Безусловно, важным является внедрение в повседневную практику современных профилактических и лечебно-реабилитационных программ для лиц с коморбидными формами наркологических и психических расстройств.

Цель исследования: изучение закономерностей формирования клинической гетерогенности коморбидных форм наркологической и психической патологии для разработки на этой основе лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить тенденции развития эпидемиологической ситуации, связанной со злоупотреблением ПАВ на территории Омской области.

2. Изучить нозологическую структуру коморбидной психической патологии при алкогольной и наркотической зависимости и клиническую динамику синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии.

3. Провести сравнительный анализ клинико-динамических и клинико-социальных особенностей формирования алкогольной и наркотической зависимости у лиц с коморбидной психической патологией и без нее.

4. Разработать программу профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с ассоциированными формами наркологических и психических расстройств.

Научная новизна. Представлен анализ эпидемиологической'ситуации, связанной со злоупотреблением ПАВ, в Омской области за 25-летний период. Результаты свидетельствовали о накоплении в популяции лиц с алкогольной и наркотической зависимостью, стирании тендерных стереотипов злоупотребления ПАВ. Установлены статистически значимые взаимосвязи в динамике распространенности наркологических и психических расстройств. За десятилетний период рассчитана доля лиц с коморбидными психическими расстройствами среди пролеченных в стационаре больных с алкоголизмом и героиновой наркоманией, описана структура коморбидной патологии.

На клинически и эпидемиологически репрезентативном материале в сравнительном аспекте дана клинико-феноменологическая характеристика больных с алкоголизмом и наркоманией и различными видами коморбидной психической патологии, проходивших лечение в стационарных отделениях бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Наркологический диспансер» (БУЗОО «НД») в течение одного календарного года. Результаты проведенного факторного анализа позволили выявить наиболее значимые клинико-динамические, онтогенетические факторы и факторы диссоциальности, которые не только определяли стереотипы формирования синдрома зависимости, но и оказывали наибольшее влияние на формирование клинической гетерогенности изучаемой субпопуляции больных.

На основании полученных данных была разработана программа лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с коморбидной патологией, а также компьютерный модуль дифференцированной оценки прогноза течения наркологического заболевания с учетом значимости клинико-динамических (в том числе наличие и вид коморбидного расстройства), онтогенетических факторов и факторов диссоциальности в генезе наркологического заболевания. По результатам клинической части исследования была разработана и апробирована организационная модель профилактики наркологических заболеваний для несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска».

Положения, выносимые на защиту.

1. Среди учтенного контингента наркологических больных имеет место прогрессирующее накопление лиц с коморбидностью наркологических и психических расстройств при установленной взаимосвязи показателей динамики распространенности алкогольных психозов, наркомании и психических расстройств.

2. Наличие и нозологическая форма коморбидного психического расстройства у больных алкоголизмом и наркоманией определяет гетерогенность клинических, онтогенетических и социальных характеристик, течения и прогноза наркологического заболевания.

3. У больных с коморбидной психической патологии отмечается раннее начало злоупотребления алкоголем и наркотиками, высокий темп формирования зависимости, неблагоприятное течение наркологического заболевания с высокой частотой рецидивов, тяжелыми и осложненными формами абстинентного синдрома, выраженной социальной и трудовой дезадаптацией.

4. Разработанная организационная модель профилактики с системой оценки медико-социальной эффективности позволяет снизить уровень употребления ПАВ у несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска» по формированию наркологического заболевания.

Практическая значимость результатов исследования. Исследование позволило сформировать базу для осуществления дальнейшего мониторинга наркологической ситуации. Данные о динамических колебаниях численности и особенностях контингента больных используются при планировании работы наркологической службы Омской области.

Знание нозологической структуры коморбидных форм психической патологии у больных алкоголизмом и наркоманией, обращающихся за стационарной помощью, а также клинико-динамических, онтогенетических и социальных особенностей изучаемого контингента больных позволило предложить направления совершенствования лечебных и реабилитационных мероприятий. В результате удалось повысить эффективность применяемых моделей лечения и профилактики. Было достигнуто сокращение сроков стационарного лечения, более широкое применение ресурсосберегающих технологий (в частности лечения в условиях дневного стационара и амбулаторного лечения), сокращение числа лиц, у которых рецидив наркологического расстройства произошел в течение 1 года после лечения, удлинение периода ремиссии у изучаемой категории больных.

Полученные сведения о механизмах формирования, особенностях клинической картины и социальной адаптации лиц с ассоциированными формами наркологических и психических расстройств имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы и могут быть использованы в проведении обучающих мероприятий для врачей различных специальностей, психологов, социальных педагогов, специалистов по социальной работе, преподавателей, специалистов по работе с молодежью и др.

Разработанная по итогам исследования организационная модель профилактики наркологических заболеваний для работы с подростками в организованных коллективах «Мы вместе!» с системой оценки медико-социальной эффективности позволила внедрить патогенетически ориентированный адресный подход в первичной и вторичной профилактике наркологических расстройств на территории региона, в том числе с позиций участия психических расстройств в актуализации аддиктивного поведения.

Перспективным является практическое использование данных эпидемиологической и клинической части исследования для проведения сравнительного анализа в других регионах Сибирского Федерального округа.

Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику здравоохранения на базе БУЗОО «НД» и наркологических кабинетов муниципальных районов Омской области. В своей работе врачи-наркологи, консультанты психиатры, психологи и специалисты по социальной работе используют разработанные подходы к осуществлению лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов с коморбидными формами наркологических и психических расстройств.

На основании полученных данных об особенностях формирования и течения наркологического заболевания при коморбидной психической патологии и с целью унификации клинического подхода при компьютерной регистрации данных о пациентах, обратившихся за наркологической помощью, был создан программный модуль «Оценка прогноза течения наркологического заболевания». Модуль является универсальным практическим инструментом для дифференцированной оценки прогноза наркологического заболевания с учетом комплекса клинических, онтогенетических и социальных характеристик. Формат программной платформы позволяет создавать базу пациентов, обследованных в амбулаторных и стационарных условиях, отслеживать динамику изменения и выраженности основных клинических проявлений при повторных обращениях, проводить коррекцию терапии.

Данные об особенностях актуализации аддиктивного поведения у лиц с ассоциированными формами наркологических и психических расстройств были положены в основу разработанной организационной модели профилактики наркологических заболеваний для работы с подростками «Мы вместе!». Модель профилактики предполагает системный, поэтапный подход к организации профилактической работы с выявлением доклинических форм психической патологии как триггерных механизмов первых проб ПАВ.

По итогам исследования разработаны методические рекомендации для врачей различных специальностей по раннему выявлению наркологических расстройств, в том числе коморбидных с психическими заболеваниями. Результаты исследования включены в программу обучающих семинаров на базе БУЗОО «НД» для врачей-наркологов и врачей общелечебной сети по раннему выявлению наркологических расстройств. Данные исследования были включены в программу семинаров подготовки врачей «Центров здоровья». Материалы диссертации используются для проведения лекционных и семинарских занятий циклов повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием.

Апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 27 научных и учебно-методических работах, в том числе Ц - в ведущих научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных и международных конференциях, в числе которых: региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2008), межведомственная межрегиональная научно-практическая конференция «Профилактика злоупотребления наркотиками и социально опасных явлений в молодежной среде: юридические, образовательные и пропагандистские пути решения проблемы» (Омск, 2009), научно-практическая конференция «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2009), международная научно-практическая конференция «Социальная работа с молодежью: социально-педагогические и психологические аспекты» (Омск, 2009), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2009), региональная конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психически и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010), региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2010), Межрегиональная научно-практическая конференция «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), а также на совещаниях наркологической службы Омской области (2009 - 2011), рабочих совещаниях со специалистами министерств и ведомств — субъектов системы профилактики (2009 - 2011), на заседаниях антинаркотических комиссий в Административных округах г.Омска и муниципальных районах Омской области. Данные диссертационного исследования использовались при подготовке материалов для заслушивания на заседаниях межведомственных комиссий Правительства Омской области.

выводы

1.Динамика показателей наркологической ситуации среди населения Омской области с 1985 по 2009 годы свидетельствует о высокой распространенности и накоплении в популяции больных с наркологическими расстройствами, в том числе ассоциированных с психической патологией.

1.1. Среди пролеченных в стационаре с 2000 по 2009 годы наркологических больных доля лиц с коморбидными психическими расстройствами в среднем составила среди больных алкоголизмом - 35,8%; героиновой наркоманией — 45,5%.

1.2. Увеличение численности больных с алкогольной и наркотической зависимостью и лиц с психической патологией происходило в одни и те же временные периоды. Проведенный корреляционный анализ подтвердил наличие высокого уровня корреляционной связи в динамике показателей распространенности алкогольных психозов и психических расстройств (г=0,77; р=0,05) и распространенности наркомании и психических расстройств (і=0,87; р=0,002).

1.3. Структура коморбидной психической патологии у обследованных больных алкоголизмом и наркоманией отличалась существенным многообразием и обуславливала клиническую неоднородность изучаемых групп больных. Межгрупповые различия в структуре коморбидных форм патологии больных алкоголизмом и наркоманией были статистически значимы (х2=75,7; с1£=7; р<0,0001).

2. Наиболее распространенными нозологическими формами коморбидных психических расстройств у больных алкоголизмом были экзогенно-органическое поражение головного мозга (35,1%), диссоциальное расстройство личности (18,3%), аффективные расстройства (15,4%). Значительно реже встречались умственная отсталость (10,6%), шизофрения и расстройства шизофренического спектра (9,6%), коморбидные расстройства зрелой личности (эмоционально-неустойчивое, истерическое, зависимое) (11,0%).

3.Наиболее распространенными нозологическими формами коморбидных психических расстройств у больных героиновой наркоманией были эмоционально-неустойчивое (25,2%) и диссоциальное расстройства зрелой личности (23,5%) и аффективные расстройства (15,8%). Коморбидные шизофрения и расстройства шизофренического спектра были установлены у 9,4% больных, умственная отсталость - у 8,5%, экзогенно-органическое поражение головного мозга - у 7,3% больных. Значительно реже встречались истерическое (5,1%) и зависимое (5,1%) расстройства личности.

4.Клинико-динамические и клинико-социальные особенности пациентов с коморбидными наркологическими и психическими расстройствами достоверно отличались по сравнению с пациентами без коморбидной патологии и характеризовались выраженным снижением социального и трудового статуса, высокой склонностью к делинквентному поведению и множественностью совершаемых преступлений (р<0,0001), семейным характером употребления ПАВ и наследственной отягощенностью наркологическими и психическими расстройствами (р<0,001), а также более высокой частотой девиантного поведения в преморбидном периоде наркологического расстройства (р<0,05).

5.При факторном анализе были выявлены три фактора (клинический фактор, онтогенетический фактор и фактор диссоциалъности), которые определяли условия и стереотипы развития синдрома зависимости в каждом клиническом случае и оказывали наибольшее влияние на формирование клинико-терапевтической гетерогенности субпопуляции больных с алкоголизмом и наркоманией и коморбидными психическими расстройствами.

6.По результатам исследования была разработана организационная модель профилактики наркологических заболеваний с системой оценки медико-социальной эффективности для несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска» в связи с наличием коморбидного психического расстройства. При апробации модели было достигнуто снижение уровня аддиктивной готовности (р<0,001) и уровня употребления ПАВ (р<0,01) у несовершеннолетних, повышение информированности по проблеме (р<0,05), снижение привлекательности имиджа потребителя ПАВ (р<0,01), снижение значимости факторов риска формирования адциктивных расстройств (р<0,01), при повышении значимости ограничительных факторов (р<0,01).

7. Разработанный оригинальный компьютерный модуль «Оценка прогноза течения наркологического заболевания» позволяет оценивать наличие и значимость факторов риска (клинического, онтогенетического и диссоциального) у каждого больного, особенности течения и прогноза синдрома зависимости, формировать базу обследованных пациентов, в том числе с позиций наличия коморбидной патологии, проводить повторное исследование и коррекцию терапии.