Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Формирование здоровья и возможность его прогнозирования у детей первых трех лет жизни со среднетяжелыми вариантами перинатального поражения центральной нервной системы

РГГ, од г $ ФЕЗ 2002

На правах рукописи

СИРОТКО ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ВОЗМОЖНОСТЬ ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ

ЛЕТ ЖИЗНИ С СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМИ ВАРИАНТАМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2002 ^Х'Мс

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском

университете

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Захарова Л.И. доктор медицинских наук профессор Каганова Т.И. кандидат медицинских наук Каткова Л.И.

Ведущая организация: Башкирский государственный

медицинский университет (г. Уфа)

Защита состоится " 2002 года

^& часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 Самарском государственном медицинском университете (44307 г. Самара, Московское шоссе, 2-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек Самарского государственного медицинского университета (у: Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан " ^^ ^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор^¿л^Ц^^ Захарова Л.И

Риг.

Актуальность исследования

Проблема перинатальных поражений ЦНС относится к числу аиболее актуальных в современной педиатрии и неврологии. Две эети всех заболеваний нервной системы своими истоками уходят в еринатальный период (Барашнев Ю.И., 1999). По данным Н.П. Ша-алова (2000), заболевания нервной системы, приводящие к инвали-изации и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены пери-атальными факторами.

Этиологическая неоднозначность морфофункциональных из-енений ЦНС, происходящих в перинатальном периоде и сохра-яющихся у детей раннего возраста, диктует необходимость диффе-гнциального подхода к диагнозу церебрального поражения с уче-эм периода воздействия (Барашнев Ю.И., 1993).

Благодаря клиническим и организационным достижениям не-чатологии и перинатальной неврологии (в частности, совместному эдению новорожденных детей в родильном доме неонатологами и гвропатологами), повысилась выявляемость патологических невро-эгических синдромов в периоде новорожденности. Эти изменения яагностируются у каждого третьего новорожденного ребенка, име-т преходящий и персистирующий характер (Хавкун A.A., 1998).

Но уже в постнеонатальном периоде в условиях детской поли-тиники возможности индивидуального наблюдения за этими деть-и не используются в полной мере. Это связано с тем, что к настоя-ему времени недостаточно фундаментальных данных об индивиду-1ьных вариантах нейроонтогенеза. Не изучены варианты клиниче-сой эволюции основных патологических неврологических синдро-ов при перинатальном поражении ЦНС в возрастной динамике, с 1етом вегетативного статуса. Врачи-педиатры детских поликлиник ; имеют «эталонов» нервно-психического и физического развития их детей; не используют все возможности своевременной коррек-т отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС.

Частичная компенсация текущего патологического процесса, зстигнутая на 1-2 неделях жизни, побуждает к неоправданно ранту прекращению комплексного лечения. Зачастую это приводит к гожиданному "появлению" патологических неврологических син-зомов и минимальных мозговых дисфункций в более старшем воз-юте (Лицев А.Э., 1995).

В последние годы в лечении детей с перинатальным зражением ЦНС используют взятые из гериатрии комплексы ноот-

ротропных, антинейродистрофических и вазоактивных препаратов. Но своевременность и кратность назначения этих схем требуют конкретизации с учетом крит::.еских периодов развития ребенка и клинической эволюции патологических неврологических синдромов.

Цель исследования - установить варианты физического, нервно-психического развития и вегетативного статуса детей первых трех лет жизни с среднетяжелыми формами перинатального поражением ЦНС с позиции многофакторного анализа для более эффективного формирования их здоровья.

Задачи исследования:

1. Установить варианты клинической эволюции в динамике первых трех лет жизни основных неврологических синдромов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести - гипертензи-онно-гидроцефального и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

2. Изучить особенности психофизического развития детей первых трех лет жизни, перенесших среднетяжелые варианты перинатального поражения ЦНС.

3. Определить клинико-функциональные особенности вегетативной нервной системы у наблюдаемых детей с перинатальным поражением ЦНС в динамике первых трех лет жизни.

4. Оценить эффективность и обосновать оптимальное количество курсов комплексного лечения с применением традиционны> схем нейротропных препаратов.

5. Разработать математические модели формирования и воз растной эволюции гипертензионно-гидроцефального синдрома I синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у на блюдаемых детей для снижения риска их прогредиентного течения.

Научная новизна

1. Выявлены варианты возрастной эволюции основных патоло гических неврологических синдромов у детей с среднетяжелой фор мой перинатального поражения ЦНС в динамике первых трех ле жизни на этапе детской поликлиники.

2. У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом уста новлены особенности вегетативного статуса и психофизическоп развития с периодами асинхронного и асимметричного нарастани показателей в динамике первых трех лет жизни.

3. На основе совокупности клинико-анамнестических и лабора торно-инструментальных показателей созданы математические мс

зли прогнозирования возникновения и клинической эволюции ве-ущих неврологических синдромов перинатального поражения ЦНС эедней степени тяжести.

4. С позиций многофакторного анализа возможен индивидуаль-ый подход к назначению комплексного лечения наблюдаемым де-ш для оптимизации формирования их здоровья.

Практическая значимость

Полученные данные о клинической эволюции среднетяжелых фиантов перинатального поражения ЦНС у детей в динамике пер-31х трех лет жизни предоставляют возможность врачу-педиатру гтской поликлиники осуществлять индивидуальный подход к на-тюдению за этими детьми.

Выявленные с помощью методов системного анализа факторы лека перинатального периода, максимально влияющие на формиро-шие среднетяжелых вариантов поражения ЦНС, позволяют в амбу-1торно-поликлинических условиях рано прогнозировать и предубеждать их возникновение. Созданы и внедрены в практическую *боту математические алгоритмы, позволяющие врачу на основе эадиционных клинико-анамнестических и лабораторно-иструментальных данных проводить дифференциальную диагно-гику среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС, эогнозировать тяжесть, характер течения в динамике и, в конечном гоге, снизить риск прогредиентного развития заболеваний.

Своевременное назначение нейронных препаратов, применяе-ых повторными курсами в возрастной динамике, способствуют зррекции и компенсации гипертензионно-гидроцефального син-эома, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, )путствующих им вегето-висцеральных дисфункций и показателей /точной экскреции катехоламинов с мочой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У детей с верифицированным в первые месяцы жизни гипер-:нзионно-гидроцефальным синдромом перинатального поражения НС одинаково часто к возрасту одного года сохраняются проявле-ля изолированного гипертензионного синдрома, субкомпенсиро-шного гидроцефалыюго синдрома или их сочетания, а к трехлет-гму возрасту преобладают признаки минимальных мозговых дис-ункций.

Эти изменения сопряжены с асинхронностью темпов различных эдуровней нервно-психического развития детей, асимметрией их

физического развития, полиморфными вегето-висцеральными симптомами и широкоамплитудными отклонениями показателей суточной экскреции катехоламинов с мочсГ;^ особенно на первом году жизни. К трехлетнему возрасту 60% этих детей относятся к III группе здоровья, 40% - ко II группе здоровья.

2. Ведущий синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденных детей в динамике первого года жизни клинически трансформируется к годовалому возрасту в синдром негрубых двигательных нарушений у половины детей, а у четверти - в астеноневротический синдром. Отклонения в психофизическом развитии, вегето-висцеральные нарушения и изменения уровня суточной экскреции катехоламинов с мочой у этих детей менее выражены и нормализуются к годовалому возрасту. К трехлетнему возрасту все дети отнесены к I группе здоровья.

3. В основу информационного обеспечения системы отбора и обработки данных о детях раннего возраста в амбулаторно-поликлинических условиях могут быть положены предлагаемые нами наиболее значимые показатели, полученные в результате применения методов системного анализа.

4. Комплексное обследование больного с применением математического моделирования облегчает и объективизирует процесс дифференциальнй диагностики, прогнозирования эволюции основных патологических синдромов перинатального поражения ЦНС в возрастной динамике и назначения повторных курсов лечения.

Внедрение результатов исследования

Внедрен в клиническую практику разработанный нами комплексный подход к диагностической и прогностической оценке течения среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС с учетом наиболее информативных клинико-анамнестических и лабо-раторно-инструментальных данных.

Результаты исследования используются в амбулаторно-поликлиническом звене оказания медицинской помощи уже при первом контакте с больным, что в условиях лимита времени и объема лабораторно-инструментальных исследований существенно облегчает постановку диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Разработанная математическая программа вариантов клинического течения и прогноза обеспечивает высокую достоверность результатов, как при использовании ЭВМ, так и в режиме безмашинной обработки клинических данных.

Апробация работы

Апробирована и предложена программа дифференциальной иагноигики и прогнозирования среднетяжелых вариантов перина-тьного поражения ЦНС у детей в динамике первых.трех лет жиз-и, с использованием методов системного анализа, на базе педиат-ического отделения № 3 Центральной поликлиники № 2 Кировско-) района, детского поликлинического отделения МСЧ № 18 и поли-тиники №20 Красноглинского района города Самары.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Мате-яалы диссертации доложены на заседании Центральной Научно-;следовательской лаборатории Самарского государственного меди-лнского университета (Самара, 1999), Международном семинаре по ^линейному моделированию и управлению (Самара, 2000), Аспи-штских чтениях Самарского государственного медицинского уни-;рситета (Самара, 2001), межкафедральном заседании кафедр дет-сих болезней лечебного факультета и госпитальной педиатрии Саарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного тек-а. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных ^следований, включающих три главы, заключения, выводов, прак-1ческих рекомендаций. Список литературы содержит 180 наимено-1ний, из которых 140 отечественных и 40 иностранных авторов, иссертация иллюстрирована 12 таблицами и 28 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты наблюдения за 150 лгьми в возрасте с антенатального периода до трех лет жизни на 1зе Педиатрического отделения № 3 Центральной поликлиники № 2 дровского района г. Самары (Главный врач - врач-педиатр высшей пгегории К.С. Астафьева).

Все дети находились под нашим динамическим наблюдением в чение трех лет с 1997 г. по 2000 г. и были разделены на три груп->1. Первую группу наблюдения составили дети с перинатальным »ражением ЦНС преимущественно постгипоксического генеза с дущим гипертензионно-гидроцефальным синдромом (п=51), вто-'ю - с той же патологией, но с ведущим синдромом повышенной

5

нервно-рефлекторной возбудимости (п=50) и третью - 49 здоровых детей. Матери этих детей также находились под нашим наблюдением. ......

Дети были обследованы в возрастной динамике. Изучая формирование их здоровья, мы исследовали все основные составляющие компоненты понятия "здоровья" по определению ВОЗ: "Здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие физических дефектов и болезней". Поэтому комплекс клинических исследований включал четыре направления: исследования соматического и неврологического статуса с учетом тщательного анамнеза, оценку нервно-психического развития по методике В.В. Юрьева (1998), физического развития детей по основным антропометрическим показателям с идентификацией соматотипа по В.В. Бунаку, комплексную оценку здоровья в декретированные сроки с отнесением ребенка к определенной группе здоровья. Кроме того, проводилась динамическая оценка клинико-функциональных особенностей вегетативной нервной системы по А. И. Вейну (1991).

Стандартные лабораторно-инструментальные исследования включали общий анализ крови, мочи, исследование кала на копроло-гию; современные методы прижизненной нейровизуализации - ней-росонография (НСГ) у детей первого года жизни в возрастной динамике, эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС) у детей старше одного года (по показаниям), ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов (УЗДГ БЦС) - по показаниям.

Из специальных биохимических лабораторных методов мы использовали исследование суточной экскреции катехоламинов с мочой у части наблюдаемых детей, для расшифровки вегето-висцеральных дисфункций в возрастной динамике и в процессе отработки курсов терапии нейротропными препаратами. Конечный этап анализа проводили на базе ЦНИЛ СамГМУ (директор - д.м.н. Л.Т. Волова) за период май-декабрь 1999 года. Метод количественного определения адреналина, норадреналина и диоксифенилалани-на в моче, разработанный Э.М. Матлиной (1963), был модифицирован д.б.н. В. Г. Подковкиным (Самара, 1986).

Разработанная нами формализованная карта клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей включала 138 параметрических и непараметрических признаков. На ее основе была создана оригинальная база педиатрических данных

6

Признак". Работа с базой данных "Признак" осуществлялась в етыре этапа: первый - сбор информации и ввод в ЭВМ; второй -нализ полученной информации с помощью математических риемов с выборкой решающих правил дифференциальной иагностики, прогноза, лечения; третий - создание решающих равил; четвертый - сохранение и обновление базы данных в ЭВМ. {ля решения поставленных задач мы применили пакет прикладных рограмм ("81а^5^са",1995), который включал все основные виды истемного анализа и позволял отбирать и анализировать требуемое оличество переменных.

Из 150 детей первых трех лет жизни 73 ребенка наблюдались ами, начиная с периода новорожденное™, 19 детей - с возраста ервых 3-х месяцев жизни, 15-е возраста 3-6 месяцев, 18 детей - с озраста 6-9 месяцев жизни, 25-е возраста 9-12 месяцев. Из 73 юворожденных детей 54 поступило в амбулаторные условия наблю-.ения непосредственно из родильных домов на 7 день жизни, 19 - из тделения патологии новорожденных и II этапа выхаживания недо-[ошенных Областного Перинатального Центра и 1 Детской город-кой больницы города Самары. В последующем все они наблюда-ись нами в возрастной динамике до 2,5 - 3-х летнего возраста.

Клинический диагноз перинататьного поражения ЦНС наблю-аемым детям был выставлен в возрасте первых двух недель в ро-ильном доме у 45 новорожденных, в отделениях II этапа выхажива-ия недоношенных и патологии новорожденных - у 56 детей, колле-иально врачом-неонатологом и психоневрологом. Выделение веду-дих неврологических синдромов основывалось на рабочей класси-)икации перинатальных поражений ЦНС у новорожденных, проект оторой был разработан Российской Ассоциацией Специалистов Пе-инатальной Медицины (РАСПМ, 1997) и утвержденной МЗ РФ в ООО году. У детей первого года жизни, начиная с постнеонатально-о, использовалась классификация Ю.А. Якунина и соавт. (1984). аспределение детей в группах в зависимости от половой принад-ежности представлено в таблице 1.

При анализе анамнестических данных мы выявили, что боль-линство матерей первой группы наблюдения имели отягощенный кушерский анамнез (частота встречаемости 0,74), хроническую ге-итальную инфекцию банальной этиологии (0,72), смешанную экст-агенитальную патологию (0,68).

Таблица 1

Распределение наблюдаемых детей по полу и группам сравнения

Пол ребенка Iгр>пла II группа III группа

п % п % п %

Мальчики 30 58,8 27 54 12 24,5

Девочки 21 41,2 23 46 37 75,5

Всего 51 100 50 100 49 100

Примечание: п - абсолютное число.

В нозологической структуре экстрагенитальной патологии преобладали хронические заболевания почек (0,62), бронхолегочная патология (0,13), заболевания щитовидной железы (0,13), гипертоническая болезнь 1 степени (0,11). Наиболее значимыми неблагоприятными факторами, отрицательно влияющими на протекание беременности, явились неправильное питание (недостаточность и несбалансированность нутриентов - 0,62), прием лекарственных средств (0,43), эмоциональные нагрузки (0,24) и профессиональные вредности - 0,21. Сочетанная патология беременности (гестоз и угроза прерывания) имела место у половины беременных, у каждой пятой - гестоз 1 и 2 половины беременности.

Мы проанализировали качество организации антенатального наблюдения плода по частоте ультразвукового мониторинга беременных женщин. Своевременно и по полной программе был обследован только каждый третий ребенок первой группы.

Из особенностей интранатального периода выявлено, что две трети детей первой группы родились в родильных домах обсервационного профиля, у половины детей длительность безводного периода превышала 6 часов. Извлечены путем Кесарева сечения 15 новорожденных, и из этого числа оперативных родов 12% были экстренными, 10% - затяжными. Каждый пятый ребенок первой группы родился недоношенным со сроком гестации 34,3±2,05 недель (р<0,05).

Две трети детей этой группы были выписаны из родильного дома в домашние условия без каких-либо реабилитационных мероприятий. В периоде новорожденности они были расценены как достигшие клинической компенсации, хотя в раннем неонатальном периоде у них отмечались тремор подбородка, конечностей, спонтанный рефлекс Моро, симптом Грефе.

8

Мы выделили эту группу детей как группу высокого риска клинической манифестации неврологических отклонений в возрастной динамике и проводила за ними индивидуальное наблюдение в условиях детской поликлиники.

Одна треть детей первой группы после лечения в раннем неонатальном периоде в условиях родильного дома была переведена в отделение патологии новорожденных и 2 этапа выхаживания недоношенных Перинатального Центра. В этом же возрасте каждому третьему ребенку первой группы был выставлен диагноз перинатального поражения ЦНС преимущественно

постгипоксического генеза с ведущим гипертензионно-гидроцефальным синдромом, у остальных преобладали клинические проявления синдрома повышенной нервно- рефлекторной возбудимости. Распределение основных неврологических синдромов в конце периода новорожденное™ у наблюдаемых детей представлено на рисунке 1.

третья группа

вторая группа

первая группа

0,04 0,08

0,2 0.Q4 °'02 -хвИИ—

жщ

□ синдром повышенной нервно-рефлекторпой возбудимости ■ гипертензионно-гидроцефальный синдром

О синдром общего угнетения ЦНС

□ норма

□ судорожныый синдром

Рис. 1. Распределение основных неврологических синдромов в конце периода новорожденное™ у наблюдаемых детей

Проводя комплексную оценку здоровья наблюдаемых детей 1ри выписке из родильного дома и второго этапа выхаживания, мы этнесли к III группе здоровья 20% детей первой группы и 4% детей второй группы, а к ИБ группе здоровья - 64% детей первой группы, 50% - второй группы и 10% - третьей группы (рис. 2).

■ I Ш1Б ОIIА

Рис. 2. Распределение детей по группам здоровья в периоде новорожденное™ при выписке из родильного дома и второго этапа выхаживания

В процессе индивидуального наблюдения в условиях детской поликлиники с участием детского невропатолога к возрасту трех месяцев у одной трети детей первой группы начали четко проявляться признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома по данным клинических, нейросонографических исследований, а у трети детей происходило незначительное превышение темпов увеличения окружности головы.

Анализируя динамику неврологических отклонений в возрастном аспекте, мы выявили, что на фоне сохранения патологической неврологической симптоматики к возрасту шести месяцев у одной трети детей происходила впервые клиническая манифестация гипертензионно-гидроцефального синдрома с реализацией более разнообразных симптомов и с отрицательной

динамикой показателей нейросонографического исследования (рис. 3). Таким образом, к возрасту шести месяцев сформировалась первая основная ■ группа наблюдения: одна треть этт^о детей имела клинические проявления с раннего неонатального периода, столько же - с трехмесячного возраста, а у трети - в возрасте шести месяцев впервые происходила клиническая манифестация.

0,4-, 0,350,30,250,20,150,10,050

0,38

0,36

□увеличение затылочных рогов боковых желудочков в 3 раза Вувеличение глубины и ширины межполушарной щели в 2 раза

□ увеличение III желудочка в 2 раза

□ увеличение передних рогов боковых желудочков п 2 раза □уплотнение перивентрикулярных областей

Рис. 3. Распространенность патологии головного мозга по данным нейросонографического исследования у детей первой группы в

возрасте 6 месяцев

Всем детям первой группы уже с периода новорожденности опутствовали признаки вегето-висцеральных и вегето-сосудистых крушений. В раннем неонатальном периоде - синдром срыгивания частота встречаемости 0,9), "мраморность" кожных покровов (0,6), тойкий красный дермографизм (0,4). В возрасте трех месяцев: >ледность без анемии (0,75), эпизоды тахиаритмии в состоянии юкоя (0,48), периорбитальный цианоз (0,37), "фиксированный" ердечный ритм при различных нагрузках (0,19). В шестимесячном озрасте, наряду с клиническими проявлениями ведущего |еврологического синдрома, у этих детей сохранялись проявления егето-висцеральных и вегето-сосудистых дисфункций в виде

11

бледности кожных покровов (0,75), изменчивости настроения (0,75), легкой возбудимости, беспокойного сна (0,73).

.__Физи-:~ское развитие детей первой группы к шс^имесячному

возрасту характеризовалось последовательным нарастанием массы и длины тела, но у одной трети детей выявлено преобладание увеличения длины тела, что расценивалось нами как асинхронный вариант физического развития.

Особенностью нервно- психического развития в этом возрасте являлась задержка в становлении предречевого этапа с частотой встречаемости 0,5 и ручной умелости (0,3).

Клиническая картина основного синдрома в возрасте девяти месяцев у 44 детей первой группы сохранялась в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома в сочетании с вегето-висцеральными нарушениями, среди которых выявлялись периодические нарушения ритма сердечных сокращений в виде тахиаритмии при физических нагрузках (0,28), бледность кожных покровов (0,25). Данные изменения, нарастание которых отмечалось еще с полугодовалого возраста, максимально преобладали в возрасте 9-12 месяцев жизни.

Таким образом, критическими периодами эволюции неврологических отклонений являлись возраст трех, шести и девяти месяцев жизни.

По достижению годовалого возраста дети первой группы с верифицированным а первые месяцы жизни диагнозом компенсированного гипертензионно-гидроцефального синдрома перинатального поражения ЦНС, находясь под нашим индивидуальным наблюдением, успевали получить два или три курса комплексного лечения. К годовалому возрасту происходило разделение ведущего синдрома по 3 клиническим вариантам с одинаковой частотой: гипертензионный синдром,

субкомпенсированный гидроцефальный синдром и их сочетание. Необходимо отметить, что часть детей (0,13) этой группы в годовалом возрасте имела только вегето-висцеральные дисфункции в виде моносиндрома на фоне купирования других неврологических нарушений. У остальных детей были минимальные проявления этих дисфункций в виде эпизодов поверхностного дыхания и склонности к запорам.

Физическое развитие детей первой группы во втором полугодии жизни характеризовалось преобладающим нарастанием

длины тела с максимальным увеличением с 9 до 12 месяцев жизни и ранним формированием у половины детей астенического соматотипа.

Особенности нервно-психического развития этих детей во втором полугодии жизни: задержка общей моторики у каждого пятого ребенка, отставание в развитии речи - у подавляющего большинства детей, стойкая задержка ручной умелости у каждого третьего ребенка, отклонения становления социальной адаптации в трети случаев. Все дети первой группы в возрасте года имели IV группу здоровья.

Клиническая эволюция ведущего патологического неврологического синдрома на 2-3 годах жизни завершалась у детей первой группы к трем годам формированием минимальных мозговых дисфункций (с частотой 0,6) и транзиторных двигательных расстройств (0,2). У каждого пятого ребенка к этому возрасту патологический неврологический синдром был полностью купирован. В тоже время даже к трехлетнему возрасту у детей сохранялись вегето-висцеральные и вегето-сосудистые нарушения, проявлявшиеся трудностями засыпания (0,6), эмоциональной лабильностью при перевозбуждении (0,6), плохой прибавкой массы тела (0,4) и периодической бледностью кожных покровов без анемии (0,4).

Положительная динамика нервно-психического развития была диагностирована по всем его подуровням, однако у половины детей сохранялась задержка или особенности развития речи.

Физическое развитие детей к этому возрасту не выходило за пределы 4-9 центильных порядков, частота астенического соматотипа составила 0,44.

Особенности психофизического развития наблюдаемых детей были сопоставлены с показателями их заболеваемости.

По нашим данным, у детей первой группы в течение первых трех лет жизни заболеваемость острыми респираторными инфекциями была высокая (0,88); с осложнениями в виде затяжного ринита (0,3), трахеита (0,2), ларингита (0,2); острым кишечным инфекциям был подвержен каждый третий ребенок. В нозологической структуре соматической заболеваемости преобладали поздние анемии (0,1) и гипотрофии (0,06). У каждого четвертого диагностировались аномалии конституции. Следует подчеркнуть, что всем эпизодам этих заболеваний, как правило,

сопутствовали умеренно выраженные полиморфные вегето-висцеральные дисфункции.

Особенности общего состояния детей первой группы, как правило, не являлись противопоказаниями к вакцинации в соответствии с календарем профилактических прививок. Вакцинация против туберкулеза вакциной БЦЖ-м или БЦЖ проводилась двум третям детей в родильном доме и в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального Центра, одной трети - в детской поликлинике с двухмесячного возраста. Остальные профилактические прививки дети получали в установленные сроки. У одной трети детей вакцинация была отсрочена до шестимесячного возраста. Поствакцинальные осложнения были уЗдетей в виде гипертермического синдрома без фебрильных судорог.

Комплексная оценка здоровья этих детей в возрасте трех лет позволила отнести 60% детей к III группе здоровья и 40% - к II группе здоровья.

Характеристика детей второй группы в динамике первых трех лет жизни была более благоприятной. Оценивая анамнестические данные, мы выявили сходный с первой группой акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и наличие экстрагенитальной патологии у матерей. Отличием этой группы являлось менее значимое влияние неблагоприятных факторов, отрицательно влияющих на протекание беременности -неправильное питание (0,38), прием лекарственных средств (0,36). профессиональные вредности (0,28) и эмоциональные нагрузки (0,18). Течение беременности было близко к физиологическому у каждой третьей женщины второй группы наблюдения.

Антенатальное наблюдение было более качественным -ультразвуковой мониторинг плода имел каждый пятый ребенок второй группы.

В раннем неонатальном периоде и на протяжении первы> шести месяцев жизни дети имели проявления синдрома повышенной нервно- рефлекторной возбудимости ЦНС (0,96) и вегето-висцеральные нарушения, которые отмечались реже, чем у детеь первой группы: периодические срыгивания с диспепсически синдромом (0,3), эпизоды тахиаритмии при физических нагрузка? (0,28), бледность кожных покровов без анемии (0,25). Следуе" подчеркнуть, что эти вегето-висцерапьные дисфункциии бьип

спонтанными в раннем неонатальном периоде, а в последующие месяцы, как правило, связаны с эпизодами плача, ожидания кормления, при тактильных и температурных воздействиях. Эти проявления носили преходящий характер и купировались к полугодовалому возрасту.

Физическое развитие детей второй группы соответствовало возрастным нормативам, а нервно-психическое развитие в возрасте шести месяцев жизни выявило ряд особенностей: задержку в развитии общей моторики и ручной умелости у каждого пятого ребенка при своевременном становлении социальной адаптации и речи.

К девятимесячному возрасту у детей второй группы наблюдалась задержка в развитии общей моторики и ручной умелости, что наряду с мышечной дистопией давало основание диагностировать неврологический патологический синдром двигательных нарушений (0,92). К годовалому возрасту происходила трансформация патологического неврологического синдрома в синдром негрубых двигательных нарушений (0,5) и формирование астеноневротического синдрома у каждого четвертого ребенка. У остальных детей (0,25) происходило полное купирование патологических неврологических синдромов. Однако среди особенностей нервно-психического развития отмечалась ретардация на один месяц в становлении социальной адаптации (0,2) и речи (0,2). Задержка развития ручной умелости встречалась у каждого пятого ребенка.

К двум годам жизни у всех детей второй группы происходило купирование основного патологического неврологического синдрома. Дети имели нормальное физическое развитие, по отдельным подуровням нервно-психического развития - даже опережение (общая моторика с частотой 0,2; ручная умелость с частотой 0,15).

Заболеваемость острыми респираторными инфекциями у детей второй группы была значительно ниже (0,6), осложнения встречались реже. В нозологической структуре соматических заболеваний преобладали поздние анемии (0,16) и гипотрофии (0,06). Профилактические прививки в календарные сроки имели практически все дети (0,9). В возрасте одного года 75% детей были отнесены ко II группе здоровья, 25% - к I группе здоровья, а в возрасте двух и трех лет все дети имели I группу здоровья.

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к выводу, что дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом перинатального поражения ЦНС-ре^г.изуют критические периоды эволюции данного синдрома, к которым мы отнесли возраст трех, шести и девяти месяцев жизни, поскольку именно этим срокам соответствовали установленные нами периоды поздней клинической манифестации (у 20 детей в возрасте 6 месяцев жизни) и повторной манифестации (у 17 детей в этом же возрасте) гипертензионно-гидроцефального синдрома. В основе гипертензионно-гидроцефального синдрома лежат повреждения глубинных структур головного мозга (Бережанская С.Б. и соавт., 2001) с дисфункцией лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса, который анатомически и функционально связан с ликвороносными путями и имеют единое кровоснабжение из двух главных сосудистых бассейнов мозга -каротидного и вертебробазилярного. С этим связаны сопутствующие вегето-висцеральные и вегето-сосудистые дисфункции с реализацией полиморфных симптомов. Кроме того, гипертензионно-гидроцефальный синдром часто "маскируется" синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и не проявляется в первые месяцы жизни. Наши исследования совпадают с данными Ю.И. Барашнева, который шестимесячный возраст относил к фазе спастических явлений.

Из общего числа детей первой группы мы сформировали подгруппу из 16 детей в возрасте 9 месяцев жизни, которым в установленные сроки проводились три курса медикаментозной терапии, включающей антинейродистрофические, ноотропные и вазоактив-ные препараты: первый курс в периоде новорожденное™, второй - в возрасте 3,5-5,5 месяцев, третий - в 7-9 месяцев жизни. Показатели их нервно-психического развития сравнивали с таковыми у такогс же количества детей, сопоставимых по возрасту и неврологическом) статусу, но получавших два курса терапии - в периоде новорожденное™ и в 3,5-5,5 месяцев; либо в 3,5-5,5 месяцев и 7-9 месяцев. ITpt исследовании нервно-психического развития детей, получавших Tpv курса медикаментозной терапии, мы выявили к 9 месячному возрас ту задержку общей моторики в 6% случаев, развития речи - в 61% ручной умелости и становлении социальной адаптации у каждой четвертого ребенка. В сопоставимой группе детей, получавшей дв< курса медикаментозной терапии, мы выявили задержку общей мото рики в 12% случаев, развития речи - в 87%, становление социально!

адаптации задерживалось у каждого третьего ребенка, а отставание в развитии ручной умелости - в половине случаев.

Сравнение эффективности проводимого лече::;;я мы проанализировали по критерию %2 Пирсона, справедливому для сравнения непараметрических показателей. Высокая математическая достоверность лечения выявлена при оценке ручной умелости (Х2=5,24, р<0,05) и развития речи (х2==5,24, р<0,05). Недостоверность в различиях остальных подуровней нервно-психического развития была обусловлена их нормальным развитием у большинства детей до проводимого лечения.

Следует отметить, что нормализация различных подуровней нервно-психического развития у большинства детей, получавших три курса лечения, сопровождалась более полным и стойким купированием вегето-висцеральных дисфункций. Это дает нам основание считать, что имеется вегетотропное влияние лекарственных препаратов, входящих в традиционную схему лечения таких детей. Очевидно, это обусловлено близостью лимбико-гипоталамо-ретикулярных отделов головного мозга с ликвороносными путями.

Комплексная корригирующая терапия антинейродистрофиче-скими, ноотропными и вазоактивными препаратами благоприятно сказывается на формировании здоровья ребенка, испытавшего влияние неблагоприятных факторов как в пре-, так и перинатальном периодах.

Проведенные нами клинические исследования мы дополнили определением уровня экскреции катехоламинов с суточной мочой у наблюдаемых детей (таблица 2).

У детей контрольной группы выявлена тенденция к снижению экскреции адреналина (А), суммарное содержание норадреналина (НА) и диоксифенилаланина (ДОФА) было в пределах средних значений, а к двухлетнему возрасту несколько снижалось.

У детей первой группы в первые шесть месяцев жизни, судя по показателям экскреции катехоламинов с суточной мочой, выявлялось накопление норадреналина (49,7+19,0 мкг/сут) с расходованием его предшественника ДОФА (37,47±14,9 мкг/сут), при резком снижении адреналового звена (0,5±0,2 мкг/сут).

Уровень экскретируемых с суточной мочой катехоламинов у цетей второй группы того же возраста характеризовался соотношением ДОФА, НА и А, сходным с детьми контрольной группы, но с тенденцией к активизации адреналового звена (А -

2,52±1,0 мкг/сут).

Таблица 2

..... Уровень суточной экскреции катехолам^пов с мочой у наблюдаемых детей в возрастной динамике в зависимости от тяжести по-

ражения ЦНС (мкг/сут)

Показатели Возраст Адреналин Норадреналин Диокси-фенилаланин

Первая группа

0-6 мес. (п=10) 0,5+0,2* 49,7+19,0* 37,47±14,9*

6-12 мес. (п=10) 0,34+0,1* 41,0±16,4* 106,1 ±42,0*

1-2 года (п=7) 2,6±1,0* 30,5±12,2* 57,6±23,0*

2-3 года (п=7) 2,34±0,9* 26,4±10,5* 37,6±15,0*

Вторая группа

0-6 мес. (п=4) 2,52+1,0 28,1±11,2 38,04±15,2

6-12 мес. (п=4) 2,38±0,9 19,0±7,6 35,46±14,1

1 -2 года (п=3) 1,97±0,7 17,5±7,0 32,04+12,8

Третья группа

6-12 мес. (п=4) 1,94±0,7 25,9±10,3 30,6±12,2

1-2 лет (п=4) 1,96±0,4 17,5±7,0 24,7±9,8

2-3 лет (п=3) 1,96±0,3 13,57+5,4 19,3±7,7

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) в сравнении с детьми контрольной группы.

В возрасте шести месяцев - одного года у детей первой группы сохранялся повышенный уровень норадреналина в суточной моче (41,0+16,4 мкг/сут) и дальнейшее накопление ДОФА (106,1+42,0 мкг/сут), очевидно, за счет усиления их образования в постганглионарных симпатических волокнах нервной системы (рис.4). Стойко сохранялась низкая активность адреналового звена (А - 0,34+0,1 мкг/сут). Выявленная разбалансированность показателей функционального состояния симпатоадреналовой системы, по нашему мнению, является опосредующим механизмом в клинической реализации полиморфных вегето-висцеральных и вегето-сосудистых синдромов.

У детей второй группы наблюдения в возрасте шести месяцев-одного года сохранялась достаточная активность адреналового звена с тенденцией к снижению содержания норадреналина и

диоксифенилаланина.

Рис. 4. Диаграмма изменений суточной экскреции катехоламинов с мочой у наблюдаемых детей в возрасте 6-12 месяцев (мкг/сут)

В возрасте одного-двух лет у детей первой группы отмечалось достоверное повышение содержания адреналина в суточной моче до 2,6+1,0 мкг/сут с некоторым снижением норадреналина до 30,5+12,2 мкг/сут и диоксифенилаланина до 57,6+2,3 мкг/сут. Клинически это коррелировало с компенсацией гипертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральных дисфункций.

Уровень соотношения экскретируемых катехоламинов с суточной мочой у детей второй группы этого же возраста был близок к таковым контрольной группы (А - 1,97+0,7 мкг/сут; НА -17,5+7,0 мкг/сут; ДОФА - 32,04±1,28 мкг/сут).

При исследовании суточной экскреции катехоламинов с мочой в возрасте трех лет у детей первой группы мы выявили сохранение активности адреналового звена на прежнем уровне (А - 2,34+0,9 мкг/сут) с тенденцией к умеренному снижению уровня НА (26,4±10,5 мкг/сут) и его предшественника ДОФА (37,6±15,0 мкг/сут). Однако эти показатели продолжали превышать уровень у цетей контрольной группы.

Таким образом, на первом году жизни у детей первой группы :тойко сохранялось снижение активности адреналового звена, повышение уровня содержания норадреналина и его предшественника ДОФА в суточной моче. В возрасте старше года у

19

этих детей происходила активизация адреиалового звена с тенденцией к снижению норадреналина и его предшественника ДОФА в суточной моче. Дети второй группы на первом году жизни имели повышенную активность адреналового звена с относительно невысоким содержанием норадреналина и диоксифенилаланина. Уровень экскретируемых катехоламинов с суточной мочой в возрасте одного-двух лет приближался к таковым у детей контрольной группы.

На основе многофакторного системного анализа мы впервые создали математические модели гипертензионно-гидроцефалыюго синдрома и синдрома повышенной нервно- рефлекторной возбудимости. На рисунках 5 и 6 приведены эти модели и гистограммы изменения степени влияния информативных признаков перинатального поражения ЦНС.

Наиболее информативными признаками в математической модели гипертензионно-гидроцефального синдрома явились: отклонения в неврологическом статусе в 6 месяцев, хроническая гипоксия плода, изменения на глазном дне у ребенка первого года жизни, чрезмерное употребление алкоголя родителями, наличие плодовой антиген-доминанты, генитальная инфекция банальной этиологии у матери, девиантное нарастание основных антропометрических параметров у ребенка на первом году жизни, хроническая фетоплацен-тарная недостаточность, отягощенный акушерский анамнез. Для математической модели синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - отклонения в неврологическом статусе в 6 месяцев, наличие острых респираторных заболеваний у ребенка первого года жизни, девиантное нарастание основных антропометрических параметров у ребенка на первом году жизни, отклонения в неврологическом статусе в 1 месяц, хроническая гипоксия плода, отягощенный акушерский анамнез, затяжные и преждевременные роды.

Математическая модель представляет.собой дискриминантную функцию, в которой последовательно суммируются произведения весовых коэффициентов признаков на значения этих признаков с учетом константы.

Итогом применения разработанных математических моделей явилось создание компьютерной программы обследования ребенка с перинатальным поражением ЦНС.

Степень влияния [%] 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 5. Гистограмма изменения степени влияния информативных признаков в _модели гипертензионно-гидроцефального синдрома:_

У ГГС = 5,4 - 1,5хП, - 0,6хП1- 0,бхПз - 0,5хП4- 0,4хП5+ О^хГЦ + О^хШ - ОДхГЬ- 0,2х1Ь

- отклонения в неврологическом стату- 6 - генитальная инфекция банальной е в 6 месяцев; этиологии у матери;

- хроническая гипоксия плода; 7 - девиантное нарастание массы, рос- изменения на глазном дне у ребенка та, окружностей головы и груди у ре-ервого года жизни; бенка на первом году жизни;

- чрезмерное употребление алкоголя 8 - хроническая фетоплацентарная

одителями; недостаточность;

- наличие плодовой антиген- 9 - отягощенный акушерский анамнез, оминанты;

Степень влияния [%]

Рис. 6. Гистограмма степени влияния информативных признаков в модели синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:

V сига =12,7- 6,1 хП, - 0,9x112+ 0,7x11.,-0,6x11,- 0,6x11,-ОЗхГЪ+0ДхП7

- отклонения в неврологическом стату- 4 - отклонения в неврологическом ; в б месяцев; статусе в 1 месяц;

- острые респираторные заболевания у 5 - хроническая гипоксия плода; гбенка первого года жизни;

- девиантное нарастание массы, роста, 6 - отягощенный акушерский анамнез; фужностей головы и груди у ребенка на 7 - затяжные и преждевременные роды, грпом году жизни;

Программа диагностики и прогнозирования среднетяжелых вариантов включает как первичный осмотр ребенка, так и повторный осмотр через определенный период его жизни с добавлением соответствующих признаков (симптомов). На рисунке 7 приведена блок-схема компьютерной программы прогноза перинатального поражения ЦНС у детей первых трех лет жизни.

Заполнение в текущем окне данных клинического и лабораторно-инструментального обследования

■аазжГ'АЫГ'*.

Компьютерная обработка введенных данных о ребенке, автоматическое моделирование прогноза перинатального поражения ЦНС

I

'¡¡¡¿Ш^ШШ,

Запись в базу данных

1

Вывод результатов на принтер

Вывод результатов на экран

Рис. 7. Блок-схема программы прогноза перинатальной патологии ЦНС у детей первых трех лет жизни

Важно отметить, что к процессу прогнозирования можно подключаться на любом этапе раннего онтогенеза, начиная с антенатального, т.е. с момента взятия беременной на учет, с применением компьютерной обработки введенных данных о ребенке, и с автома-

гическим моделированием прогноза.

Далее может идти постоянное пополнение банка данных. Длительное и тщательное наблюдение за детьми на любом этапе онтогенеза, в конечном итоге, позволит оценить развитие патологического процесса и провести раннюю коррекцию выявленных нарушений.

Систематизированное обследование и упорядочение результатов анамнеза жизни ребенка, его родителей, динамическое наблюдение за детьми, компьютерная обработка полученных данных позво-тяет при использовании наиболее информативных признаков (без применения нейросонографического исследования, требующего материальных затрат) не только своевременно распознать диагноз, но тметить оптимальные пути лечения врачом поликлинического зве-1а оказания медицинской помощи.

Проверка компьютерной программы проводилась в условиях 7едиатрического отделения № 3 Центральной поликлиники № 2 Ки-ювекого района, детского поликлинического отделения МСЧ № 18 и юликлиники №20 Красноглинского района города Самары. Процент •.овладений с окончательным клиническим диагнозом составил, в :реднем, 95,8%.

. Результаты практической апробации предлагаемых алгоритмов >аннего прогнозирования перинатального поражения ЦНС и диффе-»енциальной диагностики в динамике первых трех лет жизни свидетельствуют о высокой информативности и целесообразности их фименения в клинической практике.

Одним из результатов проведенного нами многофакторного >егрессионного анализа явились математические алгоритмы диффе-1енциальной диагностики и прогнозирования уровня мочевой экс-:реции катехоламинов по клинико-анамнестическим и традицион-(ым лабораторно-инструментальным показателям. В амбулаторно-юликлинических условиях это особенно важно, так как ограничены озможности проведения биохимических исследований мочи. Эти лгоритмы способствуют не только оценке тяжести заболевания, но [ раннему прогнозированию течения и эффективности проводимой ерапии без постановки сложных лабораторных исследований. НА=8,2П1+37,75П2+4,22П3+14П4-31,8П5+2,34Пб+9,29П^10,35П8-6,01П9

П, - особенности развития речи;

П2- оценка новорожденного по шкале Апгар через 1 минуту через<7 баллов;

П3 -профессиональные вредности у матери во время беременности;

П4 - наличие дефекта плаценты;

П5— оценка новорожденного по шкале Апгар через 5 минуту <7 баллов;

П6-патологические неврологические синдромы в 12 месяцев;

П7-особенности предлежания плода;

П8 - убыль массы тела ребенка >10% в раннем неонатальном периоде;

П9- особенности вегетативной нервной системы.

Таким образом, определяющими моментами в формировании здоровья детей первых трех лет жизни с среднетяжелыми вариантами перинатального поражения ЦНС являются организация медицинского наблюдения за внутриутробным развитием и периодом новорожденное™, учет выявленных нами неблагоприятных факторов перинатального периода, снижение риска прогредиентного течения патологических неврологических синдромов на основе знаний вариантов клинической эволюции этих синдромов, клинико-функциональных особенностей вегетативной нервной системы и психофизического развития.

Индивидуальный подход к своевременной комплексной медикаментозной терапии с применением традиционных схем нейро-тропных препаратов, предупреждение инфекционной и соматической заболеваемости, использование математических моделей прогнозирования среднетяжелых форм перинатального поражения ЦНС благоприятно сказывается на формировании здоровья ребенка, испытавшего влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальном периодах.

ВЫВОДЫ

1. Применение методов системного анализа позволило выявить неблагоприятные факторы перинатального периода и организации медицинского наблюдения, максимально влияющие на формирование гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: неправильное питание матери (несбалансированность и недостаточность нутриен-тов), эмоциональные нагрузки во время беременности, отягощенный акушерский анамнез, хроническая гипоксия плода, прием лекарственных средств во время беременности, профессиональные вредности.

2. У детей с верифицированным в первые месяцы жизни ди-гнозом гипертензионно-гидроцефального синдрома перинатального ¡сражения ЦНС- средней степени тяжест:! к годовалому возрасту [роисходит разделение последнего с одинаковой частотой по трем линическим вариантам: гипертензионный, субкомпенсированный идроцефальный и их сочетание. Этим проявлениям сопутствуют ыраженные вегето-висцеральные дисфункции полиморфного харак-ера. На втором-третьем годах жизни гипертензионно-идроцефальный синдром трансформируется в синдром минималь-ых мозговых дисфункций с частотой 0,6 и негрубых двигательных асстройств — с частотой 0,2.

3. Ведущий в первые месяцы жизни синдром повышенной ервно-рефлекторной возбудимости у детей в динамике первого го-а жизни клинически трансформируется в синдром негрубых двига-ельных нарушений, выявляемый с частотой 0,5 и астеноневротиче-кий - с частотой 0,25.

4. Дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом дос-оверно чаще имеют задержку по всем подуровням нервно-сихического развития - общей моторики, ручной умелости, станов-ении речи и социальной адаптации, которая носит асимметричный арактер с достижением компенсации к трехлетнему возрасту.К рехлетнему возрасту 60% этих детей относятся к III группе здоро-ья, 40% - ко II группе здоровья.

5. Опосредующим механизмом в клинической реализации япертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральных арушений у детей являются широкоамплитудные колебания суточ-ой экскреции катехоламинов с мочой. На первом году жизни стой-о сохраняется низкая экскреция с суточной мочой адреналина, по-ышенный уровень экскреции норадреналина и его предшественни-а диоксифенилаланина. У детей старше года происходит активиза-ия адреналового звена с тенденцией к снижению норадреналина и го предшественника диоксифенилаланина, с постепенным клиниче-ким купированием вегето-висцеральных и вегето-сосудистых дис-ункций.

6. Своевременное проведение трех курсов комплексного ле-ения антинейродистрофическими, ноотропными и вазоактивными репаратами по традиционной схеме детям первого года жизни (пер-ый курс в периоде новорожденности, второй - в 3,5-5,5 месяцев и эетий в 7-9 месяцев) способствует коррекции и компенсации не

только патологических неврологических синдромов, но и показателей нервно-психического развития по всем его подуровням, а также урежению' вегето-висцеральных дисфункций и тенденции к нормализации суточной экскреции катехоламинов с мочой.

7. Созданные математические алгоритмы, проверенные в практическом использовании в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяют быстро и надежно проводить дифференциальную диагностику среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС, прогнозировать их тяжесть и характер течения для адекватной коррекции и более эффективного формирования здоровья детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, у которых в раннем неонатальном периоде был диагностирован транзиторный синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, рекомендован перевод из родильного дома на второй этап лечения и выхаживания.

2. В комплексной оценке состояния здоровья детей первого года жизни с среднетяжелыми формами перинатального поражения ЦНС должны учитываться варианты клинической эволюции патологических неврологических синдромов, эталоны нервно-психического и физического развития, проявления вегето-висцеральных нарушений.

3. При острой клинической манифестации вегето-висцерального синдрома рекомендуется определять уровень и соотношение катехоламинов, экскретируемых с суточной мочой, или использовать разработанные нами математические алгоритмы мочевой экскреции катехоламинов по клинико-анамнестическим и традиционным лабораторно-инструментальным показателям.

4. Детям первого года жизни с среднетяжелыми вариантами перинатального поражения ЦНС показаны три курса комплексного лечения антинейродистрофическими, ноотропными и вазоактивны-ми препаратами (первый курс в периоде новорожденности, второй -в 3,5-5,5 месяцев и третий в 7-9 месяцев) на фоне немедикаментозных методов лечения для оптимизации их здоровья и купирования вегето-висцеральных дисфункций без применения вегетотропных средств.

5. Разработанная компьютерная программа прогноза перинатального поражения ЦНС у детей в возрастной динамике первых трех лет жизни имеет высокую предсказательную ценность. Она не требует сложного и специального обеспечения, что позволяет применять ее как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. С помощью программы регулярно пополняется база данных по мере взросления ребенка, что индивидуализирует наблюдение за его развитием и формированием здоровья.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Роль перинатальных факторов в развитии здорового ребенка //Сб. научных работ, посвященных 33 выпуску военных врачей. - Самара, 1999. - С. 81-82 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

2. Сравнительная характеристика типов нервно-психического и физического развития детей первых трех лет жизни с различными синдромами перинатального поражения ЦНС //Сб. научных работ, посвященных 33 выпуску военных врачей. -Самара, 1999. - С.82-83 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

3. Перспективы применения методов математического моделирования для оценки развития детей первых трех лет жизни //Современные вопросы военной и гражданской медицины: Сб. научных работ. - Самара, 2000. - С. 127-128 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

4. Уровень суточной экскреции катехоламинов с мочой у детей первых трех лет жизни с перинатальным поражением ЦНС в динамике заболевания. Алгоритмы диагностики и прогнозирования //Аспирантские чтения - 2000: Сб. тез., докл. конф. молодых исследователей. - Самара, 2000. - С.130-132.

5. Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС в условиях индивидуального наблюдения //Современные проблемы ранней диагностики и профилактики заболеваний у детей: Сб. тез. и докл. -Оренбург, 2000. - С.383-385 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

6. Математическое моделирование перинатальной обусловленности нервно-психического развития детей предцошкольного возраста //Нелинейное моделирование и управление: Материалы международного семинара.- Самара, 2000,- С.107-109 (в соавт. с Л.И. Захаровой, Е.А. Анисимовой).

7. Возможности математического моделирования перинатальной обусловленности нервно-психического развития детей предцошкольного возраста //Известия РАЕН. Серия МММИУ, Москва, 2000.- С.273-275.

8. Раннее прогнозирование течения перинатального поражения ЦНС у детей первых трех лет жизни //Аспирантские чтения - 2001: Сб. тез., докл. конф. молодых исследователей. - Самара, 2001. - С. 183-184.

9. Математическое моделирование патологических синдромов перинатального поражения центральной нервной системы у детей раннего возраста //Обозрение прикладной математики, том 8, выпуск 1. Москва, 2001.- С. 323 (в соавт. с Л.И. Захаровой, Е.А. Анисимовой).

10. Моделирование патологических синдромов у детей с перинатальным поражением ЦНС: Сб. научных тезисов Военно-медицинской академии им. H.H. Бурденко. - Москва, 2001. - С.73-74 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

11. Уровень суточной экскреции катехоламинов с мочой в сопоставлении с вегето-висцеральными нарушениями у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС //Сб. научных статей и тезисов первого губернского съезда врачей. - Самара, 2001. - С.435-436 (в соавт. с Л.И. Захаровой, Н.И. Куликовой).

12. Оптимизация диагностических и прогностических критериев неврологических синдромов у детей раннего возраста с помощью методов многомерной статистики //Сб. матер, науч.-практич. конф., посвященной 30-летию педиатрического факультета СамГМУ. - Самара, 2000. - С. 178-182 (в соавт. с Л.И. Захаровой).

АКТУАЛЬНОСТЬ. Проблема перинатальных поражений ЦНС относится к числу наиболее актуальных в современной педиатрии и неврологии. Две трети всех заболеваний нервной системы своими истоками уходят в перинатальный период (Барашнев Ю.И., 1999). По данным Н.П. Шабалова (2000), заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 70-80% случаев обусловлены перинатальными факторами.

Этиологическая неоднозначность морфофункциональных изменений ЦНС, происходящих в перинатальном периоде и сохраняющихся у детей раннего возраста, диктует необходимость дифференциального подхода к диагнозу церебрального поражения с учетом периода воздействия (Барашнев Ю.И., 1996).

Благодаря клиническим и организационным достижениям неонатологии и перинатальной неврологии (в частности, совместному ведению новорожденных детей в родильном доме неонатологами и невропатологами), повысилась выяв-ляемость патологических неврологических синдромов в периоде новорожденно-сти. Эти изменения диагностируются у каждого третьего новорожденного ребенка, имеют преходящий и персистирующий характер (Хавкун A.A., 1998).

Но уже в постнеонатальном периоде в условиях детской поликлиники возможности индивидуального наблюдениия за этими детьми не используются в полной мере. Это связано с тем, что к настоящему времени недостаточно фундаментальных данных об индивидуальных вариантах нейроонтогенеза, не изучены варианты клинической эволюции основных патологических неврологических синдромов при перинатальном поражении ЦНС в возрастной динамике, с учетом вегетативного статуса. Врачи-педиатры детских поликлиник не имеют «эталонов» нервно-психического и физического развития этих детей, не используют все возможности своевременной коррекции отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС.

Частичная компенсация текущего патологического процесса, достигнутая на 1-2 неделях жизни, побуждает к неоправданно раннему прекращению комплексного лечения. Зачастую это приводит к неожиданному "появлению" патологических неврологических синдромов и минимальных мозговых дисфункций в более старшем возрасте (Лицев А.Э., 1995).

В последние годы в лечении детей с перинатальным поражением ЦНС используют взятые из гериатрии комплексы ноотропных, антинейродистрофиче-ских и вазоактивных препаратов. Но своевременность и кратность назначения этих схем требуют конкретизации с учетом критических периодов развития ребенка и клинической эволюции патологических неврологических синдромов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - установить варианты физического, нервно-психического развития и вегетативного статуса детей первых трех лет жизни с среднетяжелыми формами перинатального поражением ЦНС с позиции многофакторного анализа для более эффективного формирования их здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить варианты клинической эволюции в динамике первых трех лет жизни основных неврологических синдромов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести - гипертензионно-гидроцефального и повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

2. Изучить особенности психофизического развития детей первых трех лет жизни, перенесших среднетяжелые варианты перинатального поражения ЦНС.

3. Определить клинико-функциональные особенности вегетативной нервной системы у наблюдаемых детей с перинатальным поражением ЦНС в динамике первых трех лет жизни.

4. Оценить эффективность и обосновать оптимальное количество курсов комплексного лечения с применением традиционных схем нейротропных препаратов.

5. Разработать математические модели формирования и возрастной эволюции гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у наблюдаемых детей для снижения риска их про-гредиентного течения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Выявлены варианты возрастной эволюции основных патологических неврологических синдромов у детей с среднетяжелой формой перинатального поражения ЦНС в динамике первых трех лет жизни на этапе детской поликлиники.

2. У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом установлены особенности вегетативного статуса и психофизического развития с периодами асинхронного и асимметричного нарастания показателей в динамике первых трех лет жизни.

3. На основе совокупности клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей созданы математические модели прогнозирования возникновения и клинической эволюции ведущих неврологических синдромов перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести.

4. С позиций многофакторного анализа возможен индивидуальный подход к назначению комплесного лечения наблюдаемым детям для оптимизации формирования их здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные о клинической эволюции среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС у детей в динамике первых трех лет жизни предоставляют возможность врачу-педиатру детской поликлиники осуществлять индивидуальный подход к наблюдению за этими детьми.

Выявленные с помощью методов системного анализа факторы риска перинатального периода, максимально влияющие на формирование среднетяжелых вариантов поражения ЦНС, позволяют в амбулаторно-поликлинических условиях рано прогнозировать и предупреждать их возникновение. Созданы и внедрены в практическую работу математические алгоритмы, позволяющие врачу на основе традиционных клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных проводить дифференциальную диагностику среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС, прогнозировать тяжесть, характер течения в динамике и, в конечном итоге, снизить риск прогредиентного развития заболеваний.

Своевременное назначение нейротропных препаратов, применяемых повторными курсами в возрастной динамике, способствуют коррекции и компенсации гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, сопутствующих им вегето-висцеральных дисфункций и показателей суточной экскреции катехоламинов с мочой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей с верифицированным в первые месяцы жизни гипертензионно-гидроцефальным синдромом перинатального поражения ЦНС одинаково часто к годовалому возрасту сохраняются проявления изолированного гипертензионного синдрома, субкомпенсированного гидроцефального синдрома или их сочетания, а к трехлетнему возрасту преобладают признаки минимальных мозговых дисфункций.

Эти изменения сопряжены с асинхронностью темпов различных подуровней нервно-психического развития детей, асимметрией их физического развития, полиморфными вегето-висцеральными симптомами и широкоамплитудными отклонениями показателей суточной экскреции катехоламинов с мочой, особенно на первом году жизни. К трехлетнему возрасту 60% этих детей имели III группу здоровья, а 40% - II группу здоровья.

2. Ведущий синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденных детей в динамике первого года жизни клинически трансформируется к годовалому возрасту в синдром негрубых двигательных нарушений у половины детей, а у четверти - в астеноневротический синдром. Отклонения в психофизическом развитии, вегето-висцеральные нарушения и изменения уровня суточной экскреции катехоламинов с мочой у этих детей менее выражены и нормализуются к годовалому возрасту. К трехлетнему возрасту все дети имели I группу здоровья.

3. В основу информационного обеспечения системы отбора и обработки данных о детях раннего возраста в амбулаторно-поликлинических условиях могут быть положены предлагаемые нами наиболее значимые показатели, полученные в результате применения методов системного анализа.

4. Комплексное обследование больного с применением математического моделирования облегчает и объективизирует процесс дифференциальнй диагностики и прогнозирования эволюции основных патологических синдромов перинатального поражения ЦНС в возрастной динамике.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрен в клиническую практику разработанный нами комплексный подход к диагностической и прогностической оценке течения и тяжести среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС с учетом наиболее информативных клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных.

Результаты исследования используются в амбулаторно-поликлиническом звене оказания медицинской помощи уже при первом контакте с больным, что в условиях лимита времени и объема лабораторно-инструментальных исследований существенно облегчает постановку диагноза и проведения лечебных мероприятий.

Разработанная математическая программа вариантов клинического течения и прогноза обеспечивает высокую достоверность результатов, как при использовании ЭВМ, так и в режиме безмашинной обработки клинических данных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробирована и предложена программа дифференциальной диагностики и прогнозирования среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС у детей в динамике первых трех лет жизни, с использованием методов системного анализа, на базе Педиатрического отделения № 3 Центральной поликлиники № 2 Кировского и МСЧ № 18, МСЧ №20 Красноглинского районов г. Самары.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, разработаны и оформлены 2 рационализаторских предложения (№ 181- «Способ раннего прогнозирования среднетяжелых вариантов поражения ЦНС у детей первых лет жизни» и № 182 - «Методика прогнозирования вариантов поражения ЦНС у детей первых месяцев жизни» от 3 мая 2001 г.). Материалы диссертации доложены на заседании Центральной Научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета (Самара, 1999), Международном семинаре по нелинейному моделированию и управлению (Самара, 2000), Етором Всероссийском симпозиуме по прикладной и промышленной математике (Самара, 2001), Аспирантских чтениях Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2001), межкафедральном заседании кафедр детских болезней лечебного факультета и госпитальной педиатрии Самарского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих три главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 180 наименований, из которых 140 отечественных и 40 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 28 рисунками.

121 ВЫВОДЫ

1. Применение методов системного анализа позволило выявить неблагоприятные факторы перинатального периода и организации медицинского наблюдения, максимально влияющие на формирование гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: неправильное питание матери (несбалансированность и недостаточность нутриентов), эмоциональные нагрузки во время беременности, отягощенный акушерский анамнез, хроническая гипоксия плода, прием лекарственных средств во время беременности, профессиональные вредности.

2. У детей с верифицированным в первые месяцы жизни диагнозом гипер-тензионно-гидроцефального синдрома перинатального поражения ЦНС средней степени тяжести к годовалому возрасту происходит разделение последнего по трем клиническим вариантам с одинаковой частотой: гипертензионный, суб-компенсированный гидроцефальный и их сочетание. Этим проявлениям сопутствуют выраженью вегето-висцеральные дисфункции полиморфного характера. К двум-трем годам жизни гипертензионно-гидроцефальный синдром трансформируется в синдром минимальных мозговых дисфункций.

3. Ведущий в первые месяцы жизни синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей в динамике первого года жизни клинически трансформируется в синдром негрубых двигательных нарушений, выявляемый с частотой 0,5 и астеноневротический - с частотой 0,25.

4. Дети с гипертензионно-гидроцефальным синдромом достоверно чаще имеют задержку по всем подуровням нервно-психического развития - общей моторики, ручной умелости, становлении речи и социальной адаптации, которая носит асимметричный характер с достижением компенсации к трехлетнему возрасту.

5. Опосредующим механизмом в клинической реализации гипертензионно-гидроцефального синдрома и вегето-висцеральных нарушений у детей являются широкоамплитудные колебания суточной экскреции катехоламинов с мочой.

На первом году жизни стойко сохраняются низкая активность адреналина, повышенный уровень содержания норадреналина и его предшественника диокси-фенилаланина. У детей старше года происходит активизация адреналового звена с тенденцией к снижению норадреналина и его предшественника диоксифе-нилаланина.

6. Своевременное проведение трех курсов комплексного лечения антиней-родистрофическими, ноотропными и вазоактивными препаратами по традиционной схеме детям первого года жизни (первый курс в периоде новорожденно-сти, второй - в 3,5-5,5 месяцев и третий в 7-9 месяцев) способствует коррекции и компенсации не только патологических неврологических синдромов, но и показателей нервно-психического развития по всем его подуровням; урежению вегето-висцеральных дисфункций и тенденции к нормализации суточной экскреции катехоламинов с мочой.

7. Созданные математические алгоритмы позволяют быстро и надежно проводить дифференциальную диагностику среднетяжелых вариантов перинатального поражения ЦНС, прогнозировать их тяжесть и характер течения с целью адекватной терапевтической коррекции для более эффективного формирования здоровья детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, у которых в раннем неонатальном периоде был диагностирован транзиторный синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, рекомендован перевод из родильного дома на второй этап лечения и выхаживания.

2. В комплексной оценке состояния здоровья детей первого года жизни с среднетяжелыми формами перинатального поражения ЦНС должны учитываться варианты клинической эволюции патологических неврологических синдромов, эталоны нервно-психического и физического развития, проявления ве-гето-висцеральных нарушений.

3. При острой клинической манифестации вегето-висцерального синдрома рекомендуется определять уровень и соотношение катехоламинов, экскрети-руемых с суточной мочой, или использовать разработанные нами математические алгоритмы мочевой экскреции катехоламинов по клинико-анамнестическим и традиционным лабораторно-инструментальным показателям.

4. Детям первого года жизни с среднетяжелыми вариантами перинатального поражения ЦНС показаны три курса комплексного лечения антинейродистро-фическими, ноотропными и вазоактивными препаратами (первый курс в периоде новорожденности, второй - в 3,5-5,5 месяцев и третий в 7-9 месяцев) на фоне массажа, гимнастики для оптимизации их здоровья.

5. Разработанная компьютерная программа прогноза перинатального поражения ЦНС у детей в возрастной динамике первых трех лет жизни имеет высокую предсказательную ценность. Она не требует сложного и специального обеспечения, что позволяет применять ее как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. С помощью программы регулярно пополняется база данных с возрастом ребенка, что позволяет индивидуально наблюдать за его развитием и формированием здоровья.

124