Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей (механизмы развития, лечение)

На правах рукописи

0030581ВЗ САФИУЛЛИНА ГУЛЬНАРА ИЛЬДУСОВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ (механизмы развития, лечение)

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань-2007

003058183

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант. доктор медицинских наук,

профессор Георгий Александрович Иваничев

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Фарид Ахатович Хабиров

доктор медицинских наук, профессор Лилия Бареевна Новикова

доктор медицинских наук, доцент Рашид Асхатович Алтунбаев

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « у~£> » е^ 2007 года в у ■^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 033 02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул Муштари,д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Мушгари,д 11)

Автореферат разослан «Г?С2 » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ЕК Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Из заболеваний детского возраста важное место занимают функциональные заболевания центральной нервной системы (ФЗЦНС), среди которых наиболее высокую долю занимают заикание, тики, энурез Несмотря на многочисленность проведенных исследований, остается целый ряд нерешённых проблем, начиная от взглядов на этиопатогенез названных расстройств, заканчивая методами их лечения и профилактики По современным представлениям, в основе патогенеза ФЗЦНС лежит функциональная дискоординация супрасегментарных и сегментарных структур центральной нервной системы (Заваденко Н Н, 2001, Mertz L В, Ostergaard J.R, 2006, Vloet Т D, Neufang S , Herpertz-Dahlmann В, Konrad К, 2006) Развитию данных состояний могут способствовать перинатальная патология центральной нервной системы, психоэмоциональная дисфункция, перенесеннные инфекции (Зееман М, 1962, Михайлов МК, 1975,1978, 1986, Ратнер А Ю, 1985,1990, Буянов М И, 1995, Cromwell Н С, 1997, Ноек-stra Р Р, Minderaa R Р , 2005, Harns К, Singer Н S , 2006) Полифакторность способствует развитию нескольких заболеваний у одного и того же больного (Шамансуров ШШ, 1985, Трошин В Д, 1988, Ooki S , 2005, Dooley J М, 2006)

Широкая распространенность ФЗЦНС у детей (от 1,8 до 28,2% в детской популяции) и малая эффективность многочисленных способов лечения (Шкловский, В М, Лукашевич И П, Мачинская Р И и др , 2000, Зыков В П, 2003, Hampel С , Gillitzer R, Ра-hemik S et al, 2005, Kajiwara M, Inoue К, Mutaguchi К, Usui T, 2006, Reitzes P., Snyder G. 2006) определяют актуальность проблемы и свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований с применением методов функциональной диагностики, базирующихся на показателях, объективно отражающих основные интегративные механизмы реализации функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей

С этих позиций значительный интерес представляют методы клинической электронейрофизиологии, которые позволяют оценить функциональное состояние ЦНС на сегментарном и супрасегментарном уровнях В работах современных авторов подчеркивается информативность и перспективность использования в клинической неврологии метода магнитной стимуляции (Гехт Б М, Харабадае Г Г, Новосадова М В, 1994, Ярославский Ю, Бельмекер Р X, 1997, Никитин С С, Куренков A JI, 2003, Barker А Т, Jali-nous R, Freeston H, 1985, Orth M, Kirby R, Richardson MR et al, 2005) Широкое распространение получают методики вызывания полисинаптических рефлексов (Иваничев Г А, 1985, 1990; Гайнутдинов А Р, 1999, Esteban А, 1999, Rañaele R., Vecchio I, Alvano A et al, 2004), моносинаптического Н-рефлекса (Старобинец М X, Верник А Я, Пше-децкая А Д, Сбитнева Т С, 1973, Кошелева Г Г, Попов С В, 1975, Якупов P.A., 2001)

Лечение ФЗЦНС в настоящее время ориентировано, в основном, на медикаментозную терапию Вместе с тем, известные недостатки фармакотерапии (частые побочные действия, дороговизна и недостаточная эффективность) повышают актуальность более широкого использования немедикаментозных способов воздействия Все шире применяются различные методы рефлексотерапии, в частности, точечный массаж, цубо-терапия, акупунктура, лазерная, электростимуляционная рефлексотерапия, такие методы традиционной медицины как ароматерапия, гирудотерапия и др (Портнов Ф Г, 1974, Табеева Д М., 1980,2001; Самосюк И 3, Лысенюк В П, 1994, Иваничев Г А, 1997,2005, Гойден-ко В С, Комарова И Б, 2003, Баскова И П, Исаханян Г С, 2004, Бауэр Г, Фразе В, 2005, Lian Nan, Yan Qingmmg, 1990, Ridgway К, 1999, Lostman J E , 2000)

Однако предложенные схемы лечения не учитывают особенностей функционального состояния ЦНС в аспекте динамического взаимодействия супрасегментарных структур и сегментарного аппарата, что затрудняет адекватный подбор методов воздействия и, как следствие, снижает результативность терапии в целом

В связи с изложенным, целью исследования явилось изучение клинико-нейрофизиологических особенностей ФЗЦНС у детей с разработкой патогенетически обоснованных подходов к их комплексному лечению с применением методов традиционной медицины

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи

1 Изучить функциональное состояние центральной нервной системы у детей, страдающих заиканием, тиками, энурезом, на основе результатов клинико-неврологического и психологического исследований

2 Установить роль миофасциальных нарушений в формировании клинической картины функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей

3 Исследовать функциональное состояние кортикоспинального тракта у этой категории больных

4 Проанализировать состояние рефлекторной возбудимости спинальных и супраспи-нальных структур у больных с функциональными заболеваниями центральной нервной системы

5 Изучить функциональное состояние бульбарных отделов мозга при различных клинических формах функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей

6 Разработать патогенетически обоснованные рекомендации для лечения детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы

7 Определить характеристики аффективных расстройств и личностных акцентуаций у детей, страдающих заиканием, тиками, энурезом во взаимосвязи с психологическими особенностями их родителей

8 Установить клинико-элекгронейрофизиологические критерии диагностики, определения результативности лечения функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей

Научная новизна работы В результате проведенных исследований впервые

• проведена комплексная клинико-функциональная оценка роли и взаимосвязи супра-сегментарных и сегментарных отделов ЦНС в развитии ФЗЦНС у детей;

• установлена роль миофасциальных тригтерных пунктов в патогенезе и клинических проявлениях ФЗЦНС,

• на основании комплексного элекгронейрофизиологического исследования полиси-наптической и моносинаптической рефлекторной возбудимости определены варианты рефлекторных ответов при различных формах ФЗЦНС у детей,

• обоснованы возможные механизмы реализации различных вариантов рефлекторных ответов,

• выявлена взаимосвязь психологического состояния детей с ФЗЦНС с особенностями эмоционального реагирования их родителей,

• разработаны и научно обоснованы способы рефлексотерапии детей в зависимости от клинико-нейрофизиологических вариантов функциональных заболеваний центральной нервной системы,

• проведена оценка динамики изменений рефлекторной возбудимости в процессе лечения,

• установлены клинико-электронейрофизиологические критерии, позволяющие совершенствовать диагностику функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей, оценить результативность лечения

Практическая значимость работы

Практическому здравоохранению предложен комплекс клинических и инструментальных тестов для диагностики различных клинико-нейрофизиологических вариантов ФЗЦНС у детей на основе данных клинико-электронейрофизиологического исследования супрасегментарного контроля и рефлекторной возбудимости. Эти данные позволяют объективно охарактеризовать основные механизмы, тяжесть и прогноз течения патологического процесса, а также назначить патогенетически обоснованную дифференцированную терапию

Уточнены показания и методики использования рефлексотерапии и других методов традиционной медицины при ФЗЦНС у детей Показана техническая доступность методик обследования и лечения

Внедрение в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, следующие из них, внедрены в клиническую практику неврологического отделения Республиканской клинической больницы № 3 МЗ РТ, отделения неврологии детской клинической больницы № 8 г Казани, детского психоневрологического санатория № 2 г Казани, педиатрического отделения детской поликлиники № 2 г Казани, кабинета рефлексотерапии поликлиники № 6 г. Казани, отделения неврологии Больницы скорой медицинской помощи г Набережные Челны Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии и на кафедре детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР»

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на1 научных конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (1999, 2000, 20022006), заседаниях общества рефлексотерапевтов (Казань, 2000, 2003, 2005), на Всероссийском съезде неврологов, Ярославль-2006, на Международном съезде мануальных терапевтов и рефлексотерапевтов, Москва-2006, на Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы», Казань-2006, межкафедральном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии КГМА, кафедры детской неврологии КГМА, кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, Казань-2007

Положения, выносимые на защиту.

1 У детей с ФЗЦНС отмечается нарушение функционального состояния центральной нервной системы, что проявляется явлениями минимальной мозговой дисфункции

2 Миофасциальные триггерные пункты, функциональные блокады позвоночно-двигательных сегментов участвуют в патогенезе и формировании клинической картины ФЗЦНС у детей

3 Нарушение рефлекторной возбудимости у больных с ФЗЦНС обусловлено преимущественно недостаточностью нисходящих тормозных влияний на стволовые и спиналь-ные струюуры ЦНС

4 Для диагностики и планирования терапевтических мероприятий в отношении детей, больных ФЗЦНС, необходимо проведение комплексного клинико-электронейрофизиологического исследования, позволяющего оценить функциональное состояние супрасегментарных и сегментарных структур ЦНС, а также исследование психоэмоционального состояния родителей с последующим проведением у них коррекции выявленных нарушений

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе одна монография, 4 учебных пособия

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста Состоит из введения, литературного обзора, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 239 отечественных и 203 зарубежных источника, приложений. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 52 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Общая характеристика материала. Для решения поставленных задач было проведено клинико-инструментальное обследование 161 ребенка - девочек и мальчиков от 5 до 15 лет с ФЗЦНС, среди которых, страдающих нарушением речи в виде заикания было 39, тиками - 29, энурезом - 93 ребёнка. В контрольную группу вошли 40 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой обследованных Было также проведено психологическое исследование их родителей Все больные наблюдались и получали амбулаторное лечение с использованием методов рефлексотерапии на базе кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в период с 2000 по 2006 г

В работе использовались Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также отечественные классификации рассматриваемых заболеваний

Методы исследования. Исследовательская работа состояла из нескольких этапов На первом этапе работы проводилось детальное изучение анамнеза Принимались во внимание дебют заболевания, продолжительность клинических проявлений, частота и длительность обострений, уточнялась динамика появления симптомов во времени, глубина ремиссий, результативность терапевтических воздействий

Проводилось изучение акушерского анамнеза Собирались подробные сведения по наследственному анамнезу, перенесенных и сопутствующих заболеваниях Принималось во внимание соматическое состояние близких родственников

На втором этапе работы проводилось клиническое обследование, которое включало стандартный неврологический осмотр по специально разработанной карте

В ходе исследования проводилась кинестезическая пальпация скелетной мускулатуры на предмет выявления миофасциальных тригтерных пунктов (МФТТТ) (Иваничев Г А, 1997, Хабиров Ф А, 2006) При этом учитывались локализация боли по анатомическим областям, выраженность болевых ощущений (ВБО) с использованием 4 - балльной шкалы вербальных оценок 0 - нет боли, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная

Периферические вегетативно-сосудистые расстройства клинически верифицировались путем оценки цвета, влажности кожных покровов, выявления трофических нарушений ногтей, исследования местного дермографизма

Проводилось изучение соматического состояния ребенка

Стандартное исследование дополнялось акупунктурной диагностикой с использованием канонических представлений восточной медицины

В связи с выявлением в ходе начала исследования у детей и их родителей разной степени выраженности психоэмоциональных нарушений, на третьем этапе настоящей работы проводилось психологическое исследование у членов семьи

Для изучения эмоционального и физиологического состояния детей использовался метод цветовых выборов - восъмицветовой тест Люшера в интерпретации Л Н Соб-чик (2002) Детям предлагалось выбрать цветовые эталоны основные (1 - темно-синий, 2 -сине-зеленый, 3 - оранжево-красный и 4 - светло-желтый) и дополнительные (5 - фиолетовый, 6 - коричневый, 7 - черный и 0 - серый) в порядке предпочтения от самого приятного к наименее приятному Через 2 мин, после предварительного их перемешивания, цветовые таблицы располагались в другом порядке, и процедура выбора полностью повторялась При проведении теста оценивался уровень тревожности в баллах в зависимости от последовательности выбора основных и дополнительных цветов, а также степень истощаемости по расположению 2-го, 3-го и 4-го цветовых эталонов, называемых «рабочей группой»

Использование рисуночных тестов существенно дополняло метод цветовых выборов Детям предлагалось нарисовать свою семью В данное тестирование включались и родители, которым предлагалось изобразить дом Использовалась интерпретация рисуночных методик, которая не противоречит уже существующим (Захаров А И, 1982), основана на нашем эмпирическом материале и перекрестной проверке с помощью теста Люшера, данных анамнестического и клинико-электронейрофизиологического исследования, что позволило связать картину состояния пациента в единое целое

Для выявления особенностей личностного реагирования родителей детей с ФЗЦНС был использован Миннесотский многопрофильный личностный тест (ММР1) (Березин Ф Б, Мирошников М П, Рожанец Р В, 1976)

Для количественной оценки уровня экстраверсии, интраверсии и невротизма применялся тест Айзенка (Карелин А А, 2002) Для оценки реактивной и личностной тревожности использовалась шкала ЧД Сттбергера - ЮЛ Ханина (Карелин А А, 2002)

Четвертый этап работы состоял в проведении электронейрофизиологического исследования, которое осуществлялось на нейрофизиологическом комплексе «Keypoint» фирмы «Dantec» (Дания)

Магнитная стимуляция. Для оценки функционального состояния кортикоспи-нального тракта (КСТ) проводилась низкочастотная магнитная стимуляция (МС) коры головного мозга на уровне vertex - транскраниальная МС (IMC) и корешков спинного мозга на уровне крестца Использовался кольцеобразный койл диаметром 20 см серийного магнитного стимулятора «Maglite» Регистрировались ВМО (вызванные моторные ответы) короткого сгибателя большого пальца стопы, получающего иннервацию из сегментов S2-S4 спинного мозга. Стандартные отводящие накожные электроды располагались в зоне двигательной точки мышцы с обеих сторон Методика предложена М К Sheriff с со-авт в 1996 г (рис 1)

DrStjs

(гл) SISJT

i-A

А

tot*

Рис 1 ВМО короткого сгибателя большого пальца стопы при магнитной стимуляции коры головного мозга на уровне vertex (изображение вверху) и корешков спинного мозга на уровне крестца (изображение внизу)

В ходе исследования анализировались время центрального моторного проведения (ВЦМП) в мс, длительность коркового и корешкового ответов в мс, скорость распро-

странения возбуждения (СРВ) по КСТ в м/с При этом учитывались расстояние от vertex до уровня выхода S2-S3 корешков спинного мозга и ВЦМП СРВ вычислялась по формуле

СРВ=Ь/ВЦМП,

где L - расстояние от vertex до крестца в м

Результаты, полученные в ходе проведения МС, свидетельствовали о значимых изменениях функционального состояния КСТ в виде снижения СРВ во всех группах больных, что, однако, не давало достаточной информации для суждения о реактивности супрасегментарных и сегментарных стругаур

В связи со сказанным, было проведено элекгронейромиографическое исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости (ПРВ) на основании изучения параметров поздних (R2 и R3) компонентов мигательного рефлекса (рис 2)

я i 4 0 fcA »»'О

Рис 2 Мигательный рефлекс

Мигательный рефлекс (МР) регистрировался по стандартной методике поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия (Бадалян JIО, Скворцов И А, 1986; Esteban А.. 1999) Длительность раздражающего импульса составляла 0,5 мс Силу тока постепенно увеличивалась до уровня в 1,5-2 раза выше пороговой (в среднем от 3 до 9 мА), что обеспечивало стабильную регистрацию рефлекторных ответов у всех обследованных. Стимуляция проводилась с частотой 1 Гц.

Анализировали 1) латентные периоды (мс), 2) длительность (мс), 3) порог возникновения (мА) R2 и R3 компонентов МР Для интегративной оценки уровня рефлек-

торной возбудимости (РВ) был использован коэффициент МР - кМР, учитывающий параметры И2 - компонента и вычислявшийся по формуле, предложенной Р А. Якуповым

кМР = Об/Ья х БМД

где Бэ - длительность Я2 слева, Ьб - латентность Я2 слева, Бс1 - длительность 112 справа, Ь<1 - латентность И2 справа В результате были определены три варианта ПРВ в соответствии с принятой классификацией (Иваничев Г А, 1990, Гайнутдинов А Р, 1999, Якупов Р А, 2001) При этом кМР < 0,7 характеризовал низкую РВ (НРВ), кМР в пределах 0,7 -1,3 соответствовал умеренно высокой РВ (УРВ) и кМР > 1,3 - высокой РВ (ВРВ) У здоровых детей из контрольной группы определялся в основном умеренно высокий вариант ответа.

В последующем анализ результатов комплексного клинико-нейрофизиологического исследования детей с ФЗЦНС проводился с учетом состояния их

Моносинаптическая рефлекторная возбудимость (МРВ) У обследованных больных нередко имела место сочетанная патология (заикание + тики/энурез) Для более детального изучения функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга, а также для оценки афферентного звена нейромоторного аппарата было проведено электронейромиографическое исследование моносинаптического Н-рефлекса как индикатора суммарного действия периферических сенсорных, интраспинальных и супраспи-нальных регулирующих влияний (Персон Р С, 1983) (рис 3)

Исследование данного феномена осуществлялась согласно ее описаниям в руководствах по электронейромиографии (Зенков ЛР, Ронкин МА, 1982; Бадалян Л.О., Скворцов И А., 1986) Н-рефлекс регистрировался накожными электродами в икроножной мышце при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке. Длительность

(2001)

ПРВ

Рис 3 Н-рефлекс

стимулов составила 0,5 мс при частоте стимуляции 0,5 Гц Интенсивность их в процессе исследования плавно увеличивалась от 0 до 15-20 мА Для определения максимальной амплитуды М-ответа использовалось супрамаксимальное раздражение

Анализировались 1) порог возникновения Н-рефлекса (мА), 2) максимальная сила тока, при которой происходило угасание Н-рефлекса (мА), 3) латентный период Н-ответа (мс), 4) максимальная амплитуда Н-ответа (Нтщ), 5) максимальная амплитуда М-ответа (М^

По формуле рассчитывали показатель МРВ в %

, ._„ Яшах MP В =-х100%

М шах

С диагностической целью части больных назначались рентгенография различных отделов позвоночника, черепа, электроэнцефалография, реография и реоэнцефалография, а также другие необходимые методы исследования

Все исследования проводились после предварительного ознакомления испытуемых с характером и значимостью применяемых методов Исследования легко переносились детьми, осложнения не наблюдались

Среди всех больных дополнительно выделялись подгруппы в соответствии с кли-нико-нейрофизиологическим вариантом нарушений, установленным на основе электронейрофизиологического исследования уровня ПРВ

Больные с ФЗЦНС обследовались двукратно Первое обследование проводилось в течение первого месяца от начала текущего заболевания (обострения), второе - после проведенной терапии в период от 4 до 8 месяцев от начала заболевания

Пятый этап исследования - статистический анализ проводился с использованием программ MS Excel 97 (Microsoft) и Statistica for Windows 4 3 (StatSoft, Inc) Использовался Стьюдента t-тест для независимых выборок с одинаковой и разной дисперсией, Стью-дента t-тест для зависимых выборок (разностный метод) Сравнение дисперсий производилось с помощью F - критерия Фишера (Гублер Е В, Генкин А А, 1973, Урбах В Ю, 1986). Использовались непараметрические методы обработки - критерий знаков, критерий Вилкоксона для зависимых выборок, критерий инверсий Мэна - Уитни (Поляков JIЕ, 1971) Сравнение распределений качественных признаков производилось на основе анализа таблиц сопряженности с помощью критерия соответствия Пирсона (%2), точного метода Фишера, метода углового преобразования Фишера (Урбах В Ю, 1986, Вахитов Ш.М, 1990) Для исследования связи мезаду значениями изучаемых признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Поляков ЛЕ, 1971, Урбах ВЮ, 1986)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-нейрофизиологические особенности заикания у детей

Для уточнения клинико-нейрофизиологических особенностей заикания проводилось дифференцирование больных по состоянию их рефлекторной возбудимости на основании результатов исследования МР В результате группа детей с нарушением речи была разделена на три подгруппы 1-е низкой рефлекторной возбудимостью (НРВ) - 23 % обследованных, II - с умеренно высокой рефлекторной возбудимостью (УРВ) — 23 % обследованных, III - с высокой рефлекторной возбудимостью (ВРВ)- 54 % обследованных

Жалобы. У всех 39 больных заиканием нарушение речи было ведущей жалобой Из них у 4 больных наблюдались локальные тики, у 1 ребёнка периодически имело место ночное недержание мочи. Большинство детей отмечали быструю утомляемость и головные боли после умственных и физических нагрузок, эмоциональную лабильность, неспокойный сон, сопровождающийся сновидениями В 12% наблюдений родители предъявляли жалобы на гиперактивность детей, снижение внимания при выполнении заданий

Анамнез. Обращало внимание в основном острое начало заболевания - как правило, после перенесенной психоэмоциональной травмы - 23 человека (57%), соматического или инфекционного заболевания - 8 человек (22%), в период формирования фразовой речи (2-4 года) Заикание в данной подгруппе детей было обозначено как вторичное У остальных 8 детей возникновение нарушения речи не связывалось с какими-либо конкретными причинами и отмечалось с ранних этапов формирования фразовой речи, что позволило определять заикание детей этой подгруппы как первичное

Практически у всех больных имели место разной степени выраженности неблагоприятные влияния на самых ранних этапах онтогенеза заболевания и психоэмоциональные стрессы у матери в период беременности, патология периода родов (асфиксия и гипоксия плода), заболевания раннего возраста, сопровождавшиеся явлениями интоксикации Причем вышеназванные факторы имели место как у детей с первичной, так и со вторичной формой заикания

У 10 (27%) детей (3 ребенка с первичной формой заикания и 7 детей со вторичной формой заикания) имела место семейная отягощенность по заболеванию, причем нарушение речи у родственников выражалось в основном в «спотыкании», тахилалии, заикании, реже брадилалии

Осмотр. Степень тяжести и клинические особенности заболевания оценивались в ходе непринужденной беседы, которая строилась в зависимости от возраста ребенка, его образовательного уровня и длилась в течение 20 мин Было выявлено, что речевые нарушения легкой степени в виде единичных эпизодов заикания (от 2 до 9) в основном тони-

ческого характера с элементами «спотыкания» продолжительностью от 2 до 5 с наблюдались у 13 (33 %) пациентов Речевые нарушения средней степени в виде заикания в количестве от 10 до 20 эпизодов тонико-клонического характера с преобладанием тонического компонента и продолжительностью от 6 до 10 с наблюдались у 20 (51 %) пациентов Речевые нарушения тяжелой степени в виде заикания в количестве от 10 до 20 и более эпизодов тонико-клонического характера с преобладанием клонического компонента и продолжительностью более 10 с, а порой невозможностью произнести слово наблюдались у 6 (16 %) пациентов При сравнительном анализе выраженности нарушения речи в подгруппах была выявлена тенденция к увеличению тяжести состояния при НРБ Корреляционный анализ также показал наличие отрицательной связи между тяжестью речевой патологии и значением кМР (г = - 0,34, р < 0,001)

В ходе исследований у всех больных заиканием выявлены разной степени выраженности очаговая симптоматика со стороны черепных нервов в виде небольшой асимметрии глазных щелей, лобных, носогубных складок, асимметрия экстероцептивных рефлексов, повышение сухожильных рефлексов, вегетативные нарушения в ввде периодически возникающих головных болей, гипергидроза, эмоциональной неустойчивости У 15 % детей выявлен синдром дефицита внимания с гиперакгивностью (СДВГ) Полученные данные свидетельствуют о наличии минимальной мозговой дисфункции (ММД) у обследованных больных Причем выявленные нарушения не коррелировали с тяжестью речевой патологии, но была отмечена тенденция увеличения признаков ММД у больных с тяжелой степенью заикания Проявления синдрома вегетативной дисфункции были мягкими и редко доминировали над основным проявлением заболевания.

Клиническое обследование выявило у 35% больных актуальность вертебрального синдрома, который был представлен сколиотической деформацией позвоночника - как правило, I степени, нарушениями осанки в виде уплощения или усиления грудного кифоза При мануальной диагностике выявлялись функциональные блокады позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов Тем не менее, больные не предъявляли жалоб на ощущение дискомфорта, боли в области спины Методом кинестезической пальпации у всех обследованных детей основной группы были определены МФТП, преимущественно в шейно-воротниковой зоне, в области грудных, поясничных околопозвоночных мышц, периостальные триггерные пункты в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений Интенсивность и распространенность данных нарушений положительно коррелировали с тяжестью речевой патологии (соответственно г = 0,47, р < 0,01, г = 0,23, р < 0,01), с высоким уровнем тревожности (г = 0,52, р < 0,01), имеющим тенденцию к росту, быстрой истощаемостью (г = 0,59; р < 0,001), снижением эмоцио-

нального фона, наличием депрессивных компонентов в настроении (г = 0,49, р < 0,01), выявленных в ходе психологического тестирования детей Было также выявлено большее значение ВБО в области мышечных уплотнений у больных с НРБ, тогда как у больных ВРВ и УРВ отмечалась тенденция к большей распространенности триггерных феноменов при меньшей выраженности болевых проявлений Причем в подгруппе детей с НРВ достоверно чаще (р<0,05), чем в подгруппе детей с ВРВ, отмечались боли Ш степени, тогда как боли умеренной выраженности чаще наблюдались в подгруппе детей с УРВ, чем при низкой рефлекторной возбудимости (р<0,05) Различия по степени выраженности боли в подгруппах детей с УРВ и ВРВ были недостоверными

Результаты исследований показывают наличие невротических расстройств у родителей детей, страдающих заиканием Выявлена достоверная положительная корреляция между выраженностью речевого нарушения у детей и параметрами личностного профиля их матерей по всем шкалам теста ММР1 Корреляционный анализ выявил также наличие положительной связи между ВБО в триггерных зонах у детей и уровнем значений по шкалам 2-тревоги-депрессии (1=0,40, р<0,01), 6-параноидных проявлений (г=0,32; р<0,05), 7-психастении (г=0,39, р<0,05), 8-шизоидных проявлений (г=0,38, р<0,05), 9-гипомании (г=0,39, р<0,05), 0-социальной интраверсии (г=0,48, р<0,01), причем в подгруппе с ВРВ по шкалам 4-социальной психопатии (г=0,47, р<0,05), 8-шизоидных проявлений (г=0,45, р<0,05) их матерей

Магнитная стимуляция. Использование метода МС позволило выявить у больных заиканием тенденцию к снижению СРВ по КСТ. Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между степенью тяжести заикания и СРВ (г = - 0,38, р < 0,001) Последующий анализ результатов исследования методом МС с учётом ПРВ выявил достоверное снижение СРВ по КСТ при НРВ (табл 1)

Снижение СРВ по КСТ позволяет предположить, что в основе механизмов развитая данного речевого расстройства лежит задержка миелинизации

Мигательный рефлекс. Для определения состояния рефлекторной возбудимости стволовых структур мозга больным было проведено исследование МР. Исследование ПРВ проводилось на основании анализа данных поздних 112 и ИЗ компонентов МР

Для всех типов рефлекторных ответов обращал внимание в основном симметричный характер изменений Полученные результаты позволили установить вариабельность параметров Я2 и КЗ компонентов МР при заикании. В результате программа настоящего исследования строилась на основании оценки изменения уровня ПРВ и выделения кли-нико-нейрофизиологических вариантов заикания С позиций современной нейрофизиологии состояние нервной системы заикающегося ребенка характеризует преобладание процессов возбуждения над торможением

Таблица 1

Сравнительный анализ значений СРВ по кортикоспинальному тракту в группе/подгруппах больных заиканием

СРВ Заикание Контроль Достоверность различий 3-К Достоверность различий в подгруппах

НРВ-К УРВ-К ВРВ-К

CPBd 39,54 + 2,11 42,12 ±0,78 - - - -

CPBs 40,11 ±1,42 43,18 ±1,02 - * - -

CPBmax 40,45 + 1,63 43,76 + 0,93 - * - -

CPBmin 39,20+ 1,92 41,54 + 0,74 - - - -

Примечание Достоверные различия * р < 0,05,«-»- отсутствие значимых различий d-справа, s-слева, шах-максимальное значение, min-минимальное значение 3-заикание, К-контроль

Слабость тормозных механизмов может быть обусловлена конституциональными факторами или перенесенной патологией ЦНС ввиду пластичности нервной системы -способности изменять структурно-функциональную организацию под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, обеспечивая ее деятельность в условиях изменяющейся внешней и внутренней среды (Крыжановский ГН, 1997) Уменьшение рефлекторной возбудимости наступает, как правило, после более или менее длительного его повышения и может свидетельствовать о большем поражении сегментарных и супрасегментарных структур, а также о растормаживании тех отделов ЦНС, которые оказывают нисходящие ингибирующие влияния

Н-рефлекс. Вариабельность результатов была отмечена и при изучении МРВ Дифференцирование больных по подгруппам согласно состоянию их ПРВ позволило уточнить изменение параметров Н-рефлекса

Корреляционный анализ, проведенный в отношении всей группы больных с заиканием, не выявил статистически значимых взаимосвязей, но дифференцирование исследуемых по состоянию их ПРВ выявило достоверную положительную связь между степенью тяжести речевого нарушения и значением Н/М в подгруппах (г = 0,78; р < 0,01) Достоверная положительная корреляция отмечалась и в отношении длительности Н-ответа как справа, так и слева (соответственно г = 0,78, р < 0,01 и г = 0,71, р < 0,05) Анализ полученных данных свидетельствует о большем снижении нисходящих тормозных

влияний на сегментарный аппарат спинного мозга при более выраженном нарушении речи

Н-рефлекс, отражая суммарное действие периферических сенсорных, инграспи-нальных, супраспинальных регулирующих влияний (Персон Р С, 1983), позволяет анализировать и состояние ангиноцицепгивной системы В ходе исследований было выявлено, что ВБО в трштерных зонах имеет положительную корреляцию с показателем Н/М в подгруппе детей с НРБ (г = 0,89, р < 0,001), тогда как анализ в целом в группе не дал статистически значимых результатов

Было также отмечено более медленное угасание Н-рефлекса при УРВ (г = 0,74, р < 0,05) и ВРВ (г = 0,52, р < 0,05)

В целом отмечалось однонаправленное изменение моносинаптической и полиси-наптической рефлекторной возбудимости

Сопоставление данных исследования по Н-рефлексу и магнитной стимуляции показало, что длительность ВМО при стимуляции области крестца имела статистически значимую взаимосвязь с уровнем показателя Н/М (г = 0,57; р < 0,001) и угасания Н-рефлекса (г = 0,45, р < 0,01) Таким образом, подтверждается наличие разной степени выраженности нарушений центрального и, вероятно, периферического звеньев нейромотор-ной системы, что позволяет сделать вывод о диффузном характере расстройств нервного обеспечения

Результаты исследования Н-рефлекса позволили подтвердить существенную роль нарушения нисходящего тормозного контроля в патогенезе заикания

Клинико-нейрофизиологические особенности тиков у детей

Анализ результатов комплексного исследования детей с тиками проводился с учетом состояния их ПРВ, что позволило более детально подойти к интерпретации полученных данных При этом больные были разделены на две подгруппы В 1-й подгруппе детей с УРВ было 34 % обследованных, во П-й подгруппе детей с ВРВ было 66 % обследованных В основную группу не включались дети с генерализованными тиками и в состоянии тикозного статуса.

Жалобы. Тики были ведущей жалобой у всех 29 больных, обратившихся по поводу возникновения непроизвольных движений Из них у 3 детей отмечался энурез, у 5 -нарушение речи в виде заикания При этом большинство обследованных предъявляли жалобы на быструю утомляемость и головные боли после умственных и физических нагрузок, головокружение и тошноту при поездке в транспорте, лабильность настроения, нередко отмечался беспокойный сон с устрашающими сновидениями В 15% наблюде-

ний родителей тревожила чрезмерная активность детей, снижение внимания при выполнении простых заданий

Анамнез. Результатом исследования стало выявление практически во всех наблюдениях воздействия неблагоприятных факторов той или иной степени выраженности с самых ранних этапов онтогенеза Как правило, это заболевания и эмоциональные потрясения матери во время беременности, угроза прерывания беременности, патология в родах, заболевания ребенка в раннем возрасте, переживания им острой или длительной стрессовой ситуации (и чаще всего - это испуг) в критические периоды развития, как правило, в 2-4 года, 7-8 лет При наличии данных факторов тики оценивались как вторичные Семейная отягощенность по заболеванию в основном в виде локальных тиков прослеживалась в 7% наблюдений, что позволило обозначить гиперкинезы у детей данной подгруппы как первичные, однако и здесь отмечалась патология анте-, перинатального периодов развития

Осмотр. Степень тяжести и клинические особенности тиков оценивались в ходе непринужденной беседы, которая строилась в зависимости от возраста ребенка, его образовательного уровня и длилась в течение 20 мин Таким образом было выявлено, что больных, страдающих локальной (захватывающей одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру, с преобладанием учащенного мигания, зажмуривания, клони-ческих движений угла рта и крыльев носа) формой тиков было 15 человек Больных, страдающих распространенной (с вовлечением нескольких мышечных групп - мимических, головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей) формой тиков было 14 человек При оценке тяжести клинической картины за 20 мин осмотра выявлено детей с единичными тиками - от 2 до 9 движений -17 человек (легкая степень тяжести), с серийными тиками - от 10 до 29 движений (средняя степень тяжести) -12 человек

Течение заболевания было в основном ремитгирующим (21 человек), у 5 человек отмечалось стационарное течение и 3 - прогредиентное с переходом локальных тиков в распространенные Из всех обследованных детей на стадии дебюта нарушений обратились 2 человека, у остальных 27 детей отмечалась экспрессия симптоматики

Последующий корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи между тяжестью тикозных гиперкинезов и значением кМР (г = - 0,85, р < 0,001)

В неврологическом статусе об изменениях резидуально-органического характера со стороны ЦНС свидетельствовали легкие диффузные очаговые симптомы, выявленные у всех детей с тиками При этом определялись слабо выраженные глазодвигательные расстройства, асимметрия лица, девиация языка, элементы дизартрии, повышение сухожильных рефлексов и анизорефлексия, недостаточность со стороны координаторной сферы Имели место неустойчивость вегетативных реакций У 15 % детей был выявлен

СДВГ Полученные данные свидетельствуют о наличии ММД у данного контингента больных Причем выявленные нарушения не коррелировали с тяжестью гиперкинезов, но была отмечена тенденция увеличения признаков ММД у бальных с тиками средней степени тяжести.

У 32% больных был представлен вертебральный синдром сколиотической деформацией позвоночника, в основном, I степени, нарушениями осанки в виде уплощения или усиления грудного кифоза При мануальной диагностике были выявлены функциональные блокады ПДС шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов На этом фоне больные не предъявляли жалоб на ощущение дискомфорта, боли в области спины Методом кинестезической пальпации у всех детей с тиками были определены МФТТТ, преимущественно в шейно-воротниковой зоне, в области грудных, поясничных околопозвоночных мышц, периостальные триггерные пункты в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений Было отмечено, что интенсивность и распространенность миофасциальных нарушений положительно коррелировали с высоким уровнем тревожности (г = 0,70, р < 0,001), имеющим тенденцию к росту, быстрой истощаемостью (г = 0,43, р < 0,05), снижением эмоционального фона, наличием депрессивных компонентов в настроении (г = 0,57, р < 0,001), выявленных в ходе психологического тестирования детей При этом выявлено большее значение ВБО в области мышечных уплотнений у больных с ВРВ, тогда как у больных УРВ отмечалась тенденция к большей распространенности триггерных феноменов при меньшей выраженности болевых проявлений. Определена достоверная зависимость между тяжестью тикозных гиперкинезов и миофасциальными нарушениями у детей с ВРВ (г = 0,56, р < 0,01)

При проведении сравнительного анализа между подгруппами определено большее количество МФТП в шейно-воротниковой зоне (р<0,05), в области грудного отдела позвоночника (р<0,01) у больных с УРВ Выявлена достоверная зависимость между тяжестью тикозных гиперкинезов и миофасциальными нарушениями у детей с ВРВ (г = 0,56, р<0,01)

В ходе исследований выявлены достоверные положительные связи между выраженностью гиперкинезов у детей и параметрами личностного профиля их матерей и отцов по отдельным шкалам теста ММР1 у матерей по шкале 1-ипохондрии (г=0,45, р<0,05), 2-тревоги-депрессии (г=0,50, р<0,05), у отцов по шкале 3-истерии (г=0,50, р<0,05) Корреляционный анализ выявил также наличие положительной связи между уровнем значений по шкалам 4-социальной психопатии (г=0,41, р<0,05), 7-психастении (г=0,64, р<0,01), 8-шизоидных проявлений (1=0,47; р<0,05), 0-социальной интраверсии (г=0,63, р<0,01) у матерей и ВБО в триггерных зонах у их детей с ВРВ

Магнитная стимуляция. Использование метода МС позволило выявить у больных тиками снижение СРВ по КСТ Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между степенью тяжести тикозных гиперкинезов и СРВ (г = - 0,38; р<0,001) Было также отмечено наличие у части больных многофазных ВМО при МС области крестца (р<0,05) Последующий анализ результатов исследования методом МС с учетом ПРВ выявил достоверное снижение СРВ по кортикоспинальному тракту при ВРВ (табл 2)

Таблица 2

Сравнительный анализ значений СРВ по кортикоспинальному тракту в группе/подгруппах больных тиками

Достоверность Достоверность различий

СРВ Тики Контроль различий в подгруппах

Т-К УРВ-К ВРВ-К

СРВс! 31,71 ±0,98 42,12 ±0,78 - *#

СРВ 5 31,88 ±0,96 43,18+1,02 *** - **

СРВшах 39,55± 1,67 43,76 ±0,93 *** - **

СРВшш 38,22 ± 2,02 41,54 ±0,74 *** - **

Примечание Достоверные различия ** р < 0,01, *** р<0,001, «-» - отсутствие значимых различий

ё-справа, в-слева, шах-максимальное значение, тш-минимальное значение

Т-тики, К-контроль

Снижение СРВ по кортикоспинальному тракту - одно из свидетельств задержки миелинизации нервных структур, что может обусловить определенные звенья патогенеза заболевания

Мигательный рефлекс. На основании анализа данных поздних 112 и Ю компонентов МР больным с тиками было проведено исследование ПРВ, отражающей состояние рефлекторной активности стволовых структур мозга.

Рефлекторные ответы имели в основном симметричный характер изменений, однако была отмечена вариабельность параметров 112 и ИЗ компонентов МР. При этом установлено значительное преобладание гипервозбудимых типов МР (66%), тогда как детей с УРВ было 34 % НРВ (низкая рефлекторная возбудимость) у данного контингента больных не была зарегистрирована В подгруппе детей с ВРВ достоверно чаще, чем в подгруппе с УРВ, отмечалось слияние 112 и Ю компонентов с образованием длительного

полисинаптического ответа (р<0,05) С позиций современной нейрофизиологии, состояние нервной системы больных тиками детей характеризует преобладание процессов возбуждения над торможением Слабость тормозных механизмов, обусловленная конституционально или перенесенной патологией ЦНС, вероятно, облегчает формирование очагов застойного возбуждения в ЦНС и способствует возникновению непроизвольных движений

Н-рефлекс. При изучении МРВ была также отмечена вариабельность результатов

При этом корреляционный анализ, проведенный в отношении всей группы больных тиками, не выявил статистически значимых взаимосвязей относительно клинических данных, но дифференцирование исследуемых по состоянию их ПРВ выявило достоверную положительную связь между степенью тяжести гиперкинезов и значением Н/М (г = 0,86, р < 0,01), порогом вызывания Н-рефлекса (г = 0,77, р < 0,01) при УРВ типе МР

В ходе исследований было выявлено, что ВБО в триггерных зонах имеет отрицательную корреляцию с порогом вызывания рефлекса в подгруппе детей с ВРВ (г = - 0,53, р < 0,05), тогда как анализ в целом в группе не дал статистически значимых результатов Было также отмечено более медленное угасание Н-рефлекса при повышении ПРВ (г = -0,74, р< 0,001)

Отмечено в основном однонаправленное изменение моносинаптической и полиси-наптической РВ

Сопоставление данных исследования Н-рефлекса и МС показало, что длительность ВМО при стимуляции области крестца имела статистически значимую взаимосвязь с уровнем показателя Н/М (г = 0,73, р < 0,05) при ВРВ

Данные позволяют сделать предположение о наличии разной степени выраженности диффузного поражения нервной системы Результаты исследования Н-рефлекса подтверждают большую значимость роли нарушения нисходящего тормозного контроля в патогенезе тикозных гиперкинезов

Клинико-нейрофизиологические особенности энуреза у детей

Учитывая важную роль реактивности структур ЦНС, участвующих в адекватном функционировании нейромоторного аппарата, анализ результатов комплексного исследования детей с энурезом проводился с учетом состояния их полисинаптической РВ, что позволило детализировать полученные данные При этом больные были разделены на две подгруппы В 1-й подгруппе детей с умеренно высокой рефлекторной возбудимостью (УРВ) было 25 %, во П-й подгруппе детей с ВРВ было 75 % обследованных В исследование не включались дети, имеющие органические изменения мочеполовых путей, с

психическими заболеваниями, грубыми органическими изменениями центральной и периферической нервной системы

Жалобы. Недержание мочи во время сна было ведущей жалобой у всех 93 больных Из них у 1 ребенка отмечался локальный тик в виде учащенного мигания, у 2 детей — нарушение речи в виде легкого заикания Тик и нарушение речи возникали в основном при волнении детей У обследованных больных имели место быстрая утомляемость, головные боли после умственных и физических нагрузок, эмоциональная лабильность В 14% наблюдений отмечены жалобы родителей на гиперактивность детей нередко со снижением внимания

Анамнез. По данным анамнеза, одним из основных провоцирующих факторов возникновения ночного недержания мочи являлась психическая травма - острая или длительная (чаще всего - испуг, конфликты родителей и их развод, рождение младшего брата или сестры, госпитализация и др), подействовавшая в основном в критические периоды развития ребёнка - как правило, в 2-4 года, 7-8 лет У обследованных больных имели место той или иной степени отягощеннось анамнеза в анте- и перинатальном периодах развития (заболевания матери во время беременности, преждевременные роды, гипоксия плода), заболевания в раннем возрасте

Дети, никогда не контролировавшие мочеиспускание во время сна, были отнесены к группе больных с первичным энурезом (84,94 % - 79 человек) 15,06 % детей (14 человек) были отнесены к группе больных со вторичным энурезом, при котором недержание мочи возникло уже после приобретения навыка самостоятельного мочеиспускания через 3-6 мес и более Семейная отягощенность по заболеванию прослеживалась в 42 % наблюдений (38 детей) - у детей как с первичной (33 человека), так и со вторичной формой энуреза (5 человек) Однако и у этой категории детей отмечалась патология анте- и перинатального периодов развития

Осмотр. Тяжесть энуреза оценивалась по частоте непроизвольных мочеиспусканий во время сна (выявлено в ходе проведения беседы с родителями и детьми) легкая форма - недержание мочи 1 раз в неделю, форма средней тяжести - недержание мочи 2-3 раза в неделю, тяжелая форма - недержание мочи 2-3 раза за ночь. Таким образом, количество детей с легкой формой энуреза было 9, со средней тяжестью энуреза -18, с тяжелой степенью энуреза - 66 человек Течение заболевания было в основном ремиттирую-щим (76 человек), у 12 человек отмечалось стационарное состояние и 5 - прогредиентное течение заболевания с увеличением частоты эксцессов Дети обратились в основном на стадии экспрессии симптоматики

Последующий корреляционный анализ показал наличие отрицательной связи между тяжестью энуреза и значением кМР (г = - 0,34, р < 0,001)

При клинико-неврологическом обследовании у большинства детей с энурезом были выявлены разной степени выраженности признаки ММД слабо выраженные глазодвигательные расстройства, асимметрия лица, девиация языка, изменения рефлекторной сферы в виде сухожильной анизорефлексии или оживления рефлексов, недостаточность со стороны координаторной сферы, головокружение, тошнота при поездке в транспорте, а также повышенная возбудимость, неустойчивость вегетативных реакций, головные боли, расстройства сна и т д У 14 % детей отмечено наличие СДВГ Причем выявленные нарушения не коррелировали с тяжестью энуреза, но была отмечена тенденция в сторону увеличения признаков ММД у больных со средней и тяжелой степенью энуреза. Проявления вегетативной дисфункции не доминировали над основным проявлением заболевания

У 65% больных был представлен вертебральный синдром Отмечалась сколиоти-ческая деформация позвоночника, в основном I степени, нарушения осанки в виде уплощения или усиления грудного кифоза. При мануальной диагностике выявлены функциональные блокады ПДС шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов При этом больные не предъявляли жалоб на боли в области спины Но методом кинестезической пальпации у всех детей основной группы были определены МФТП, преимущественно в шейно-воротниковой зоне, в области грудных, поясничных околопозвоночных мышц, периостальные триггерные пункты в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений При этом выявлено большее распространение триггерных феноменов и большее значение ВБО в области мышечных уплотнений у больных с ВРВ Сравнительный анализ распространенности и ВБО между подгруппами выявил большее количество триггерных феноменов в области поясницы и крестца (р<0,01) у больных с ВРВ Также была определена достоверная зависимость между тяжестью энуреза и миофасциальными нарушениями у детей с ВРВ (г = 0,43, р < 0,05) Интенсивность и распространенность миофасциальных нарушений положительно коррелировали с высоким уровнем тревожности (г = 0,31, р < 0,01), имеющим тенденцию к росту, снижением эмоционального фона, наличием депрессивных компонентов в настроении (г = 0,52, р < 0,01), выявленных в ходе психологического исследования

В ходе исследований были отмечены достоверные положительные связи между уровнем тревожности и истощаемости у детей с энурезом и степенью невротизации (г = 0,43; р < 0,05), реактивной (г = 0,64; р < 0,01) и личностной (г = 0,57, р < 0,01) тревожности у их родителей Причем в подгруппе детей с ВРВ эти взаимосвязи были более выраженными и находились в большей зависимости с психоэмоциональным состоянием матерей Были также выявлены положительные корреляции между выраженностью мио-

фасциальных нарушений у детей и показателями личностного профиля их матерей по шкалам 2-тревоги-депрессии (г = 0,37; р < 0,05), 7-психастении (г = 0,38, р < 0,05)

Магнитная стимуляция. Использование метода МС позволило определить у больных энурезом снижение СРВ по КСТ Корреляционный анализ выявил наличие отрицательной связи между степенью тяжести энуреза и СРВ по кортикоспинальному тракту (г = - 0,35, р < 0,01) Было также отмечено наличие у части больных многофазных ВМО при МС области крестца (р<0,05)

Последующий анализ результатов магнитной стимуляции с учетом ПРВ выявил достоверное снижение СРВ по кортикоспинальному тракту при ВРВ (табл 3)

Таблица 3

Сравнительный анализ значений СРВ по кортикоспинальному тракту в группе/подгруппах больных энурезом

СРВ Энурез Контроль Достоверность различий Э-К Достоверность различий в подгруппах

УРВ-К ВРВ-К

СРВс! 35,18+1,21 42,12 + 0,78 *** - **

СРВв 34,32+1,59 43,18+1,02 *** - **

СРВтах 36,25+ 1,32 43,76 + 0,93 *** - **

СРВтт 32,79 ±1,51 41,54 + 0,74 *** -

Примечание Достоверные различия ** р < 0,01, *** р<0,001 «-» - отсутствие значимых различий

¿-справа, з-слева, шах-максимальное значение, гшп-минимальное значение

Э-энурез, К-контроль

Мигательный рефлекс. Исследование ПРВ с учетом латентности и длительности 112 компонента МР у детей с энурезом позволило установить значительное преобладание гипервозбудимых типов рефлекторных ответов (75%), тогда как умеренно высоких рефлекторных ответов было 25 % ПРВ у данного контингента больных не была зарегистрирована В подгруппе детей с ВРВ достоверно чаще, чем в подгруппе с УРВ отмечалось слияние 112 и Ю компонентов с образованием длительного полисинаптического ответа (р<0,05)

Н-рефлекс. Общая картина результатов исследования МРВ, проведенного в отношении всей группы больных с энурезом, была недостаточно информативна для выявления значимых различий Дифференцирование больных по подгруппам согласно со-

стоянию их ПРВ позволило уточнить изменение параметров Н-рефлекса. Данные по Н-рефлексу в подгруппах свидетельствуют не только о дефиците нисходящих тормозных влияний (низкий порог вызывания рефлекса при ВРВ, положительная корреляция между кМР и Н/М показателем (г = 0,58, р < 0,01), длительностью ответа (г = 0,62, р < 0,01) в основном при ВРВ) Результаты позволяют говорить и о наличии нарушений на сегментарном уровне регуляции мочеиспускания - большая латентность, длительность ответа, уменьшение амплитудного показателя, положительная корреляция между фазносгью ВМО при МС и длительностью Н-ответа (г = 0,75, р < 0,001), его латентностью (г = 0,68, р < 0,001), Н/М показателем (г = 0,76, р < 0,001), угасанием рефлекса (г = 0,72, р < 0,001) особенно выраженными при ВРВ типе МР

В ходе исследования отмечено однонаправленное изменение моносинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости

Результаты исследования МРВ свидетельствуют о снижении нисходящего тормозного контроля при энурезе, а также позволяют говорить о функциональных нарушениях в периферическом звене нейромоторного контура мочеиспускания

Психологические аспекты функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей

На основании результатов психологического тестирования детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы было отмечено, что у большей части больных выявляются различной степени выраженности психоэмоциональные расстройства в виде повышенной возбудимости, тревожности, напряженности, гиперактивности и т д Предполагается, что те или иные психологические расстройства предшествуют манифестации ФЗЦНС

При проведении теста Люшера интерес представляет ситуация отвержения основных цветов и предпочтение дополнительных, свидетельствующая о состоянии выраженного стресса у детей (табл 4)

Следует отметить сравнительно более частое окрашивание своего туловища черной или коричневой краской в рисуночных тестах, что подчёркивает их пессимизм, чувство одиночества и изолированности от окружающих Типичным, особенно у пациентов с тяжелым течением заикания, тиков, энуреза, является изменение в структуре личности, проявляющееся высоким уровнем тревожности, наличием депрессивных компонентов в настроении, которые находятся в тесной зависимости от динамики неврологической патологии, манифестируя при нарастании тяжести и редуцируя по мере уменьшения проявлений симптомов заболевания

В ходе исследований было также выявлено, что конфигурация психоэмоционального профиля родителей детей с ФЗЦНС характеризуется высокими значениями по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении (ММР1), а также высоким уровнем личностной и реактивной тревожности (тест Спилбергера), невротизма, интравертиро-ванности (тест Айзенка) У родителей детей с ФЗЦНС имеется ряд общих особенностей личности, в основном в виде сензитивности и гиперсоциализации, проблем в области сексуальных взаимоотношений, что является индикатором эмоциональной неудовлетворенности в браке и часто представляет собой симптом невротического состояния Причем у матерей эти черты выражены в большей степени, чем у отцов

Таблица 4

Выраженность уровня тревожности и истощаемости (в баллах) на основании результатов теста Люшера у больных заиканием, тиками, энурезом и в контрольной группе

Показатели Заикание Тики Энурез Контроль

М + ш М + ш М + ш М + т

Тревожность 4,10 + 0,44*** 4,52 + 0,54*** 3,97 ±0,17*** 1,67 + 0,37

Истощаемость 2,13 + 0,26*** 2,87 + 0,27*** 1,57 + 0,11 1,11 ±0,26

Примечание Достоверные различия ***р<0,001

Личность матерей детей с ФЗЦНС в большинстве случаев сложна и противоречива Наряду с сензитивностью, выраженной тревожностью и неуверенностью в себе имеется комплекс таких черт, как паранойяльность, выраженная гиперсоциализация, отражающих негибкость мышления, нетерпимость, что осложняет отношения с людьми, делает их напряженными и конфликтными У отцов эти черты наблюдаются в меньшей степени, но нередко имеют место выраженная импульсивность, желание освободиться от груза обязанностей в семье

Напряженные внутрисемейные отношения, не всегда последовательные и адекватные требования родителей часто приводят к хроническому перенапряжению детей, что является формообразующим фактором в проявлении невротических и личностных расстройств у детей, провоцируя, а порой и осложняя течение любого заболевания При этом родители, обладающие негибкими чертами характера, не склонны изменять свой воспитательный подход и приписывают заболевания детей стечению сложившихся обстоятельств Одним из главных патогенных факторов является проходящий красной нитью через все поколения психотравмирующий опыт межличностных отношений. Таким обра-

зом, в цепочке прародители - родители - ребенок происходит накопление изменений невротического круга

Вероятно, ведущий психогенный фактор невротизации ребенка связан с нарушенными семейными отношениями и неблагоприятным воздействием со стороны родителей Ущемление жизненно важных для детей потребностей развития, в том числе потребности быть самим собой, потребности самовыражения, а также потребностей поддержки, любви, признания приводит к возникновению внутреннего конфликта как главного источника хронического эмоционального напряжения

Таким образом, для выявления состояния хронической напряженности, тревожности у детей необходим комплексный подход, включающий не только исследование их личностных особенностей, но и тестирование родителей

Изложенное определяет значимосп. комплексного подхода в лечении детей, страдающих ФЗЦНС, одновременно с их родителями, направленного на разные звенья патогенеза страданий с применением методов рациональной психотерапии, рефлексотерапии и др Улучшение психосоматического состояния взрослых незамедлительно отражается на эмоциональном фоне внутрисемейных отношений, что положительным образом влияет на ребенка, чутко реагирующего на любые колебания настроения взрослых и способствует более быстрому его выздоровлению.

Лечение детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы с применением методов традиционной медицины

При выборе рациональной терапии необходимо соблюдение последовательности действий 1 - определить проблему пациента, 2 - сформулировать терапевтическую задачу, 3 - выбрать терапевтическую стратегию

Успех терапии зависит не только от правильного выбора метода, но и от определения адекватного режима дозирования Лечебный алгоритм должен основываться на клинической характеристике заболевания, быть простым, безопасным и эффективным

Чрезвычайно важным является поиск принципиально новых подходов в лечении ФЗЦНС с преимущественным использованием немедикаментозных методов, основанных на результатах клинико-инструментальных исследований В настоящей работе на основании комплексного клинико-элекггронейрофизиологического исследования, базирующегося на изучении супрасегментарного контроля и рефлекторной активности у детей с ФЗЦНС, предложена система совокупной оценки нарушений, учитывающая широкий спектр проявлений болезни, что позволяет оптимизировать методы лечения

Необходимость проведения своевременных психокоррекционных мероприятий не только в отношении детей, но и их родителей определяется наличием у них невротиче-

ских отклонений в структуре личности В целом задача семейной психотерапии заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов

В процессе психотерапии выделяются три стадии На первой устанавливается контакт с больным, на второй вскрывается сущность конфликта, на третьей больному дается установка, помогающая разрешить конфликтную ситуацию (Захаров А И, 1982)

У детей до 6 лет в игре выявляется конфликт и намечаются пути его разрешения У детей 6-9 лет этой же цели служат рисунки После 10 лет целесообразно проведение планомерных бесед в сочетании с рисуночными тестами. У подростков и родителей показаны развернутые приемы рациональной психотерапии в сочетании с рисуночными тестами

Следует отметить и тот факт, что психологические проблемы у больных с ФЗЦНС возникли на фоне явлений ММД Таким образом, в ходе лечебных мероприятий следует учитывать не только данные психологического тестирования, но и комплексного клини-ко-нейрофизиологического исследования с целью диффренцированного воздействия на различные звенья сформировавшейся патологической системы, которые функционируют взаимосвязано и потенцируют действия друг друга В данном аспекте особая роль отводится состояниям тревожности и депрессии, единственным проявлением которых может быть болевой синдром различной локализации, что особенно актуально при переходе заболеваний в хроническую форму В связи со сказанным, эффективность психотерапевтического воздействия повышается при сочетании ее с рефлекторными методами лечения, направленными на купирование болевых проявлений Итогом их гармоничного сочетания является нормализация психического функционирования, актуализация возможностей личностного развития, нормализации внутрисемейных отношений, уменьшение и, возможно, исчезновение основных симптомов заболевания

В широком спектре методов лечения при ФЗЦНС у детей особое место занимают методы рефлексотерапии (чжень-цзю-терапия), которые характеризуются поливалентным лечебным действием, являются безопасными при длительном применении (Табеева Д М, 2001) Однако эффективность их в ряде случаев бывает недостаточной, что часто обусловлено недифференцированным применением различных методов РТ, без учЬта механизмов реализации и особенностей патологического процесса В работе особое значение придавалось адекватному подбору силы раздражающего воздействия на точки акупунктуры

Согласно проведенным исследованиям, в основе патогенеза ФЗЦНС лежит нарушение супрасегментарно-сегментарных взаимоотношений, выражающееся в недостаточности преимущественно нисходящих тормозных влияний на сегментарный аппарат, что

приводит его к гиперрефлекторному состоянию. Из этого следует, что в лечении при использовании точек и зон локально-сегментарного представительства возможно применение седативного воздействия. С этой целью в детской практике используется в основном II вариант тормозного метода В лечении нельзя не учитывать и традиционных представлений восточной медицины - канонических правил сочетания точек пяти первоэлементов, "чудесных" меридианов - согласно которым заболевания возникают при наличии дисбаланса в меридианальной системе Курс лечения состоял в среднем из 7-10 процедур, ежедневных или через один - два дня

В целом схемы лечения при ФЗЦНС у детей были дифференцированы в зависимости от возраста, клинической формы патологии, данных элекгрофизиолошческого и психологического исследований, переносимости лечебных мероприятий

Согласно работам Г И Иваничева (1999), АР Гайнутдинова (1999), Р А Якупова (2001), с учётом состояния рефлекторной возбудимости у больных с высокой полисинап-тической активностью в качестве основных применялись методы корпоральной и аури-кулярной акупушауры с воздействием преимущественно на точки общего, психотропного и вегетотропного действия, сегментарные и местные (болезненные) точки стимулировались ограниченно В лечении больных с низким вариантом ГГРВ при проведении РТ использовались в основном дистальные, местные (сегментарные) акупунктурные точки, включая входящие в зону МФТП Уменьшение и(или) исчезновение актуальности имеющих место миофасциальных нарушений в результате применения мягких техник мануальной медицины (постизометрическая релаксация, миопрессура) по Г И Иваничеву (1998, 2005), РТ, рациональной психотерапии способствовало улучшению общего состояния и восстановлению нарушенных функций

Ведущим методом воздействия явилось классическое иглоукалывание В комплексное лечение включались точечный массаж (акупрессура), цубо-терапия (раздражение акупунктурных точек специальными шариками диаметром около 1 мм), цзю-терапия (прогревание точек и зон с помощью полынных сигар) При необходимости применялась лазерорефлексотерапия, биостимулирующее и регенерирующее действия которой широко используются в неврологической практике (Козлов В И, Буйлин В А, 1992) При проведении акупрессуры, в ингаляциях использовались эфирные масла растений (лаванда, розовое дерево, нероли, сосна и др) - ароматерапия. Они легко впитываются через кожу и слизистые оболочки, обладают разогревающим, анестезирующим, противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектом (Лоулесс Д, 2000) При согласии ребенка в комплексное лечение включалась трудотерапия (лечение медицинскими пиявками) Благодаря богатству ферментативного состава секрет слюнных желез пиявок улучшает процессы микроциркуляции в тканях организма, способствует стимуляции фагоцитоза,

обладает выраженным нейротрофическим действием (Баскова И.П., Исахаюш Г.С., 2004). При медленном регрессе заболеваний использовались комплексные гомеопатические препараты (Коэкзим композитам, Убихинон композитам, Церебрум композитум Н, Траумепь С, Нервохелъ, Лнмфомитаот и др.). Они оказывают биостимулируютцее, шгги-оксидантное, метаболическое, иммуностимулирующее, лимфодренажное действия (Ильенко Л.И., 1998; Агасаров Л.Г., 2002). Препараты назначались внутрь, вводились в точки акупунктуры методом гомеосиниатрии (Бауэр Г., Фразе В., 2005).

В клинической медицине для достижения стабильных результатов в лечении и реабилитации больных любого профиля, в особенности детского контингента, наряду с другими методами лечения, важное значение имеют физические упражнения (Аухадеев Э.И., 1991). Это может быть лечебная физкультура, восточная гимнастика и другие виды физической активности, способствующие восстановлению, укреплению и поддержанию здоровья. Все пациенты были обучены отдельным элементам цигун-терапии (дыхательные упражнения, самомассаж) (Хоушен Линь, Пэйюй Ло, 1993).

Терапевтический эффект фиксировался на основании изменения параметров ведущих клинических симптомов.

Анализ результатов лечения показал: • Клинические проявления заболеваний уменьшились (в среднем до 2 раз), значительно уменьшились (более чем в 2 раза) или прекратились (ремиссия) во всех группах больных (с заиканием, тиками, энурезом); состояния без эффекта, осложнения не наблюдались (рис. 4).

2 Я

= л

| •

||

50 45

35-;

зо ■' »

20; 16 10 50 -

Заикание

■

&

Тики

Энурез

ре.чнссня

□ значительное улучшение

ЕЁЗ улучшение

Рис. 4. Результаты комплексного лечения детей с ФЗЦНС (в % к числу пролеченных)

• ВБО и распространенность триггерных феноменов приблизились к таковым в контрольной группе

• Уровни тревожности и истощаемости также приблизились к параметрам контрольной группы

• Отметилась тенденция к нормализации показателей комплексного нейрофизиологического обследования

• Терапевтические мероприятия в отношении родителей детей привели к нормализации психологического фона в семье

Редукция симптоматики во всех группах испытуемых была выражена примерно одинаково, хотя у больных с тиками и энурезом уменьшение интенсивности ведущих клинических симптомов происходило несколько быстрее

В целом в отношении всех детей с различными формами ФЗЦНС, а также с разными вариантами РВ отмечена большая эффективность дифференцированного применения комплексной терапии Применение предложенных схем РТ, дополненной назначением рациональной психотерапии, мягких техник мануальной медицины, арома- и фитотерапии, комплексных гомеопатических препаратов, гирудо- и цигун-терапии, обеспечило улучшение состояния, достижение стойкой клинической ремиссии в течение 3-5 лет наблюдения и более

Обсуждение полученных данных. Данные комплексного клинико-электронейрофизиологического исследования больных с ФЗЦНС позволяют прийти к заключению, что наличие в анамнезе психической травмы, предшествовавшей возникновению заикания, тиков, энуреза, не является доказательством невротической природы данных расстройств, так как обострение их и при неврозоподобной форме нередко зависит от эмоциональных факторов Эмоциональный стресс, особенно длительный, вызывает сложные структурно-функциональные нарушения в нейронах и проводниковых системах, ответственных за прием и передачу информации Воздействие неблагоприятных факторов в самые уязвимые этапы развития ребенка, совпадающие с формированием фразовой речи, навыков опрятности (в 2-4 года), увеличением количества получаемой информации в начальной школе (7-8 лет), является провокатором возникновения клинически значимых функциональных расстройств нервной системы Функциональные и органические расстройства находятся в тесной взаимосвязи В возникновении любого заболевания нервной системы немалую роль играют функциональные нарушения Нередко у больных, страдающих неврозоподобной (резидуально-органической) формой названных расстройств, наблюдаются невротические синдромы

Практически у всех обследованных больных на ранних этапах онтогенеза имели место неблагоприятные воздействия Не вызывает сомнений, что анте-, перинатальные повреждающие факторы не только приводят к структурным нарушениям, но и блокируют нормальный процесс постнатального нейроонтогенеза Возникает своего рода резиду-альный энергетический дефицит нервного обеспечения, что подтверждают признаки ММД, выявленные в ходе клинико-неврологического обследования детей с ФЗЦНС

Обнаружение у пациентов триггерных зон при кинестезической пальпации скелетной мускулатуры свидетельствует о чрезвычайной чувствительности нервно-мышечной системы детей к различным физиологическим и патологическим процессам, происходящим в организме в динамике онтогенеза или при заболеваниях, а также о многофакторной природе болевого синдрома при заикании, тиках, энурезе.

Определение у больных снижения СРВ по КСТ при проведении МС позволяет предположить, что задержка миелинизации является одним из основных звеньев имеющегося нейропатологического синдрома

Исследование полисинаптической и моносинаптичесуой рефлекторной возбудимости подтверждает, что состояние нервной системы детей с ФЗЦНС, характеризует, в основном, преобладание процессов возбуждения над торможением. Слабость тормозных механизмов, обусловленная конституционально или перенесенной патологией ЦНС, вероятно, облегчает формирование очагов застойного возбуждения в супраспинальных и спинальных отделах ЦНС, что сопровождается образованием генераторов патологически усиленного возбуждения (по Крыжановскому Г Н, 1997) и представляет универсальный механизм формирования патологической системы при многих заболеваниях ЦНС На фоне общего повышения РВ в ходе исследований у части больных регистрировались низкий и умерено высокий варианты рефлекторного ответа. Причем УРВ определялась и в контрольной группе исследуемых

Снижение РВ до низких значений при заикании, вероятно, является реакцией адаптации ЦНС на длительно существующие нейродинамические нарушения, возникшие вследствие неблагоприятных влияний на различных этапах нейроонтогенеза Умеренно высокие значения РВ при тиках и энурезе, возможно, отражают наиболее благоприятный вариант течения заболеваний

В связи со сказанным, объяснима и природа возникновения миофасциальных нарушений у больных с ФЗЦНС Известно, что структуры антиноцицептивной системы расположены преимущественно в стволовых отделах мозга Дисфункция антиноцицептивной системы супраспинального уровня обусловливает формирование и поддерживает наличие триггерных феноменов у данного контингента больных

Результаты проведенного исследования позволяют предположить в качестве одного из основных механизмов патологического процесса при ФЗЦНС дисфункцию нисходящего тормозного контроля вследствие резидуально-органического поражения ЦНС, являющегося фоном для возникновения нарушений, провоцируемых различными стрес-сирующими и истощающими организм факторами (инфекции, интоксикации, психотравмы и др) Однако требуется уточнение варианта рефлекторной возбудимости у конкретного больного, что позволяет дифференцированно подойти к выбору тактики лечебных мероприятий

Проведенное комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование позволило разработать алгоритм оценки функционального состояния нейромоторного аппарата при заикании, тиках, энурезе с учетом основных звеньев их реализации 1) детальное изучение анамнеза (дебют заболевания, течение заболевания, результативность терапевтического воздействия, акушерский анамнез, наследственный анамнез), 2) клиническое обследование (выявление признаков минимальной мозговой дисфункции, оценка тяжести основных клинических проявлений заболеваний, психологическое исследование ребенка и его родителей, вертеброневрологическое исследование, мануальное тестирование скелетной мускулатуры на предмет выявления миофасциапьных нарушений), 3) этапное электронейрофизиологическое обследование (I - исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости по данным поздних R2 и R3 - компонентов мигательного рефлекса с определением вариантов полисинаптических ответов, II - исследование моноси-наптической рефлекторной возбудимости по данным параметров Н - рефлекса с учетом порога возникновения, латентности, длительности, угасания ответа, Н/М показателя, III -исследование функционального состояния кортикоспинального тракта методом магнитной стимуляции с учетом латентности, длительности, формы вызванных моторных ответов, скорости распространения возбуждения по кортикоспинальному тракту)

Лечение функциональной патологии ЦНС в настоящее время - преимущественно медикаментозное Однако известные недостатки фармакотерапии (частые побочные действия, дороговизна, недостаточная эффективность) повышают актуальность более широкого применения немедикаментозных способов воздействия, особенно в детской практике Важным является предотвращение возможного действия специфических патогенных факторов, провоцирующих развитие у детей ФЗЦНС Повышение результативности терапии может быть достигнуто при учете основных механизмов реализации патологии у конкретного больного, верифицированных путем электронейрофизиологического исследования реактивности сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС

Комплексный подход в лечении детей, страдающих ФЗЦНС, подразумевает и работу с их родителями, имеющими невротические отклонения в структуре личности Это создает благоприятные условия для восстановления здоровья детей

Однако отсутствие клинических признаков патологического процесса не свидетельствует о полной его ликвидации, так как возможно сохранение скрытых структурно-функциональных изменений В результате повторное действие патогенных факторов может вызвать нарушение процессов пластической реорганизации нервных структур и способствовать восстановлению нейропатологического синдрома В связи с отмеченным, повышается значимость периодического проведения профилактического лечения данного контингента больных

Выводы

1 При заикании, тиках и энурезе у детей, наряду с основными проявлениями заболевания, имеется нарушение функционального состояния центральной нервной системы Оно выражается наличием разной степени выраженности минимальной мозговой дисфункции в виде минимальной очаговой неврологической симптоматики, вегетативных нарушений, психоэмоциональных расстройств, расстройств поведения в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности

2. Экстравертебральные мышечные синдромы торакального скелета, шеи, триг-герные феномены в области крестца участвуют в формировании клинической картины функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей, что связано с общностью их патогенетических основ Интенсивность и распространённость миофасциаль-ных нарушений положительно коррелируют с выраженностью ведущих клинических проявлений заболеваний, с уровнем тревожности, снижением эмоционального фона, наличием депрессивных компонентов в настроении больных

3 Заикание, тики, энурез у детей развиваются на фоне нарушения функционального состояния кортикоспинального тракта, что подтверждается снижением скорости распространения возбуждения по двигательным путям Задержка миелинизации лежит в основе патогенеза данных расстройств

4 Результаты исследования полисинаптической и моносинаптической рефлекторной возбудимости свидетельствуют о преобладании процессов возбуждения над торможением в супрасгогаальных и спинальных структурах центральной нервной системы Изменения поли- и моносинаптической рефлекторной возбудимости отражают течение адаптационных реакций в центральной нервной системе в условиях дефицита нисходящих тормозных влияний

5 Для изучения функционального состояния бульбарных отделов мозга у детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы существенную информативность имеет определение уровня полисинаптической рефлекторной возбудимости, что позволяет выявить различные варианты реагирования исследуемых структур При заикании регистрируются три типа полисинаптических рефлекторных ответов - гиповоз-будимый (низкая рефлекторная возбудимость), умеренно возбудимый (умеренно высокая рефлекторная возбудимость), гипервозбудимый (высокая рефлекторная возбудимость) варианты При тиках и энурезе определяются в основном умеренно возбудимый и гипервозбудимый варианты ответов Изменения полисинаптической рефлекторной возбудимости у больных с функциональными заболеваниями центральной нервной системы преимущественно симметричны и коррелируют с уровнем моносинаптической рефлекторной возбудимости

6 Использование методов традиционной медицины безопасно и эффективно в лечении детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы В результате комплексного лечения, проведенного на основании данных клинико-электронейрофизиолошческого исследования, устойчивая ремиссия отмечена у 44,7 %, значительное улучшение - у 45,9 %, улучшение состояния - у 9,4 % детей

7 У детей с заиканием, гаками, энурезом определяются аффективные расстройства и личностные акцентуации, депрессивные компоненты в настроении, что коррелирует с психологическим состоянием их родителей, имеющих ряд общих характерологических особенностей в виде сензитивности, гиперсоциализации, личностной и реактивной тревожности с большей выраженностью у матерей

8 Электронейрофизиологические методы исследования - определение скорости распространения возбуждения по кортикоспинальному тракту, регистрация уровня полисинаптической и моносинаптической рефлекторной возбудимости, наряду с клинико-неврологическими данными, могут применяться в качестве критериев диагностики функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей Критериями результативности лечения детей, страдающих заиканием, тиками, энурезом, являются регресс основных симптомов заболевания, повышение скорости распространения возбуждения по кортикоспинальному тракту, нормализация уровня полисинаптической и моносинаптической рефлекторной возбудимости

Практические рекомендации

1 Больным с функциональными заболеваниями центральной нервной системы, наряду с общеклиническим обследованием, необходимо проводить оценку состояния мышечно-суставных структур на предмет выявления в паравертебральной мускулатуре

миофасциальных тригтерных пунктов, триггерных феноменов в области крестца, а также функциональных блокад позвоночно-двигательных сегментов С целью диагностики психоэмоционального состояния детей, страдающих заиканием, тиками, энурезом, необходимо проведение им и их родителям психологического тестирования

2 Для оценки функционального состояния кортикоспинального тракта рекомендуется проведение транскраниальной магнитной стимуляции Для объективизации состояния рефлекторной возбудимости спинальных и супраспинальных структур центральной нервной системы рекомендуется проведение исследования полисинаптического компонента мигательного рефлекса и моносинаптического Н-рефлекса

3 Больным с низким вариантом полиоинаптической рефлекторной возбудимости с выраженным замедлением скорости распространения возбуждения по кортикоспиналь-ному тракту при проведении рефлексотерапии следует использовать дистальные, местные (сегментарные) акупунктурные точки, включая входящие в зоны миофасциальных тригтерных пунктов Больным с гиперрефлекгорным вариантом полисинаптической рефлекторной возбудимости следует проводить лечение с преимущественным использованием корпоральных и аурикулярных точек общего, психотропного и вегетотропного действия

4 Лечение детей с функциональными заболевания центральной нервной системы должно быть комплексным и базироваться на преимущественно немедикаментозных методах (рефлексотерапия, лазерорефлексотерапия, мягкие техники мануальной медицины, ароматерапия, трудотерапия и др) При наличии невротических нарушений, соматических заболеваний у родителей следует проводить их лечение совместно с детьми

5 Состояние тревога и депрессии у детей с функциональными заболевания центральной нервной системы, а также наличие психологических нарушений у их родителей требуют проведения семейно-ориентированной рациональной психотерапии

6 Результаты комплексного клинико-нейрофизиологического исследования детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы, предложенные подходы к лечению могут быть включены в программы дополнительного профессионального образования, внедрены в практическую деятельность врачей-неврологов, рефлексотерапевтов амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Иваничев, ГА Полисинаптические рефлекторные комплексы в клинической неврологии /ГА Иваничев, Н Г Старосельцева, А Р Гайнутдинов, Р Г Есин, Г И. Са-фиуллина, Л Ж Миндубаева // Казанский медицинский журнал - 2000 - № 5 - С 372 -378

2 Сафиуллина, Г И Клинико-функциональные особенности у детей с логоневро-зом / Г И Сафиуллина, Л Ж Миндубаева // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2004 г - С 187 -188

3 Якупов, Р А Методы лазерной рефлексотерапии Учебное пособие для врачей / Р А Якупов, Г И Сафиуллина - Казань, 2004 г - 27 с

4 Якупов, Р А Рефлексотерапия невротического заикания у детей Учебное пособие для врачей / Р А Якупов, Г И Сафиуллина.-Казань, 2004 г -20 с

5 Якупова, А А Рефлексотерапия цервикогенной головной боли / А А Якупова, Р Р Давлетшина, Р А Якупов, Г И Сафиуллина, Р Р Хусаинов // Неврологический вест-ник.-2004 -№1-2 -С 97-98

6 Якупов, Р А Краниопунктура Учебное пособие для врачей / Р.А Якупов, Р Р Хусаинов, Г И Сафиуллина - Казань, 2005 г -21 с

7 Иваничев, Г А Клинико-нейрофизиологические аспекты патоморфоза классических неврологических синдромов /ГА Иваничев, А Р Гайнутдинов, Р А Якупов, Р Ш Шакуров, В Д Камзеев, П И Саховский, В П Третьяков, Г М Каримова, Д Ш Ах-мадуллина, Р Р Хусаинов, Г И Сафиуллина, Н Г Старосельцева // Казанский медицинский журнал -2005 - № 2 - С 135-142

8 Иваничев, Г А Роль миодистонических алгических синдромов в патоморфозе неврологических заболеваний /ГА Иваничев, А.Р. Гайнутдинов, Р А Якупов, Р Ш Шакуров, В Д Камзеев, П И Саховский, В П Третьяков, Г М Каримова, Д Ш Ахмадулли-на, Р Р Хусаинов, Г И Сафиуллина, Н Г Старосельцева // Альтернативная медицина. -2005.-№2(5) -С 7-11

9 Сафиуллина, Г И Биопунктура в лечении детей с энурезом / Г И Сафиуллина, А Г Сафиуллин, Р А Якупов, Р Р Хусаинов // Альтернативная медицина - 2005 - № 3 (6) - С 31

10 Сафиуллина, ГИК вопросу о логоневрозе у детей / Г И Сафиуллина // Вер-теброневрология -2005 -№ 1 - 2 - С 47-49

11 Сафиуллина, Г И Миофасциальный болевой синдром в структуре тиков у детей/Г И Сафиуллина //Вертеброневрология-2005 -№ 3-4 -С 29-33

12 Сафиуллина, Г И Психологические аспекты функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей / Г И Сафиуллина // Общественное здоровье и здравоохранение - 2006 - № 1 - С 57 - 58

13 Сафиуллина, Г.И Нейрофизиологические механизмы энуреза у детей / Г И Сафиуллина, Г А Иваничев, РА Якупов//Казанский медицинский журнал - 2006 -№5. -С 335-338

14 Сафиуллина, Г И. Применение магнитной стимуляции в оценке функционального состояния кортикоспинального тракта у детей с тиками / Г И Сафиуллина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г - Ярославль, 2006 -С 214

15 Сафиуллина, Г И Патогенетические особенности заикания у детей / Г И Сафиуллина, Д Ш Ахмадуллина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов 29 мая -2июня2006г -Ярославль,2006 -С 215

16 Сафиуллина, Г И Методы традиционной медицины в комплексном лечении детей с энурезом / Г И Сафиуллина, Р А Якупов, А А Сафиуллина // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» 19-21 мая 2006 г -Москва,2006 - С 320-321

17 Сафиуллина, Г.И Рефлексотерапия детей с заиканием / Г И Сафиуллина, Р А Якупов, Р Р Хусаинов // Материалы международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в ХХЗ веке» 19-21 мая 2006 г. - Москва, 2006 - С 321 - 325

18 Сафиуллина, Г.И Ароматерапия - один из самых эстетических методов лечения/Г И Сафиуллина//Альтернативная медицина -2006 -№2(8) -С 23-24.

19 Сафиуллина, Г И Арома- и фитотерапия в лечении детей с энурезом / Г И Сафиуллина//Альтернативная медицина -2006 -№2(8) - С 31-32

20 Сафиуллина, Г И Миофасциальный болевой синдром в структуре функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей / Г И Сафиуллина // Материалы Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные синдромы» // Вер-теброневрология. - 2006 - № 3 - 4. - С 122-123

21 Сафиуллина, Г.И Магнитная стимуляция в оценке функционального состояния кортикоспинального тракта у детей с заиканием / Г.И Сафиуллина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2006 - С 176 - 177

22 Сафиуллина, Г И Тики у детей (механизмы развития, лечение с применением методов рефлексотерапии) Учебное пособие для врачей / Г И Сафиуллина, Л Ж Мин-дубаева - Казань, 2006 - 22 с

23 Сафиуллина, Г.И Заикание, тики, энурез у детей / Г И Сафиуллина - Казань-Медицина, 2006 -126 с

24 Сафиуллина, Г И Исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости при тиках у детей / Г И Сафиуллина, Р А Якупов // Неврологический вестник - № 34 -С. 111-112

25 Сафиуллина, Г.И Рефлексотерапия при тикозных гиперкинезах у детей / Г И Сафиуллина//Альтернативная медицина -2007. -№ 1(10)- С 56-58

26 Сафиуллина, Г И Медико-социальные аспекты использования традиционных методов восточной медицины в лечении детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы / Г И Сафиуллина // Общественное здоровье и здравоохранение -2007 -№ 1 -С 53-57.

27 Сафиуллина, Г И Некоторые патофизиологические аспекты тикозных гилер-кинезов у детей / Г И Сафиуллина // Казанский медицинский журнал - 2007 - № 2 - С 179-183

Подписано в печать 02 04 07 Тираж 100 экз Заказ 1-33

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ 420059 Казань, ул Хади Такташа, 125

Актуальность проблемы С каждым годом отмечается повышение интереса клиницистов к проблемам детской неврологии. Становится всё более очевидным, что многие неврологические заболевания детского возраста предопределяют последующее болезненное развитие ребёнка, диктуя необходимость четкого понимания сути неврологической патологии лого периодаСреди заболеваний детского возраста важное место занимают функциональные заболевания центральной нервной системы (ФЗЦНС), среди которых наиболее высокую долю занимают заикание, тики, энурез. Несмотря на многочисленность проведённых исследований, остаётся целый ряд нерешённых проблем, начиная от взглядов на этиопатогенез названных расстройств, заканчивая методами их профилактики. По-прежнему возникают вопросы при дифференцировании невротических и неврозо подобных нарушений, их клинической систематизации. Предлагаемые в настоящее время разнообразные методы лечения на практике не являются надёжными, что требует новых поисков и новых решений.Известно, что аиатомо-фпзиологическне особенности мозга ребёнка предопределяют семиотику зибодснапнп нервной системы, их распознавание и лечение (Трошин В.Д., 1979; Барашнев Ю.И.. 2001). Существует множество неблагоприятных факторов, способных ещё во внутриутробном периоде развития плода в той или иной степени нарушить зволюционно сложившееся и генетически закодированное развитие мозга, сосудистой системы. В первые месяцы и годы жизни происходит интенсивная длффереицировка структур и функций центральной нервной системы (ЦНС), совершенствуются регуляционные механизмы. Для детей раннего возраста характерна лабильность всех функций организма, что делает его более чувствительным к вдияниям, вызывающим нарушения нормального развития (Заваденко НИ. Петрухин, Н Ю . Суворинова, М.В. и др., 2002; Saccomani L „ Fabiana V., Manuela В., Giambattista R. 2005). Развитию данных состояний могут способствовать перинатальная патология ЦНС, психоэмоциональная дисфункция, перенесеннные инфекции (Зееман М, 1962; Михайлов М.К., 1975, 1978. 1986; Ратнер А.Ю.. 1985. 1990; Буянов М.И., 1995; Cromwell Н С . Bemdge K.S., 1997; Hoekstra P.P., Minderaa R.P., 2005; Harris К., Singer H.S., 2006).В формировании заболеваний нервной системы (НС), как правило, участвуют несколько факторов риска, которые постепенно, суммируясь, приводят к декомпенсации механизмов адаптации организма и развитию расстройств нервной системы. Полифакторность нередко способствует развитию нескольких заболеваний у одного и того же больною ( Грошин В-Д-.1988) и применительно к ФЗЦНС нередко наблюдается их сочетание (Шамансуров Ш.Ш., 1985; Ooki S., 2005; Dooley J.M., 2006).По современным представлениям, в основе патогенеза функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей (заикания, тиков, энуреза) лежит функциональная дискоординация супрасегментарных и сегментарных структур ЦНС (Заваденко Н.Н., 2001; Mertz L.B.. Ostergaard J.R.. 2006; Vloet T.D.. Neufang S.. Herpertz-Dahlmann В., Konrad K., 2006).Широкая распространенность названных расстройств (по данным различных исследователей, в среднем среди школьников 7-14 лет от 1,8 до 28,2%), малая эффективность многочисленных методов лечения (Шкловский, В.М., Лукашевич И.П.. Мачинская Р.И. и др.. 2000; Зыков В.П.. 2003; Hampel С, Gillitzer R., Pahernik S. et a!.. 2005; Kajiwara M.. Inoue K., Mutaguchi K., Usui Т., 2006; Reitzes P.. Snyder G.. 2006) свидетельствуют о недостаточном уровне знаний о природе данных нарушений, что определяет актуальность проблемы и требует дальнейших исследований, в частности, по уточнению клиникоэлектронейрофизиологических характеристик различных клинических форм ФЗЦНС. Представляется вероятным, что при таком подходе станет возможным рациональное планирование терапевтических мероприятий и повышение результативности лечения детей, страдающих функциональными расстройствами центральной нервной системы.Многофакторная природа функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей затрудняет их адекватную патогенетическую характеристику только на основе данных клинического обследования. В связи с отмеченным, актуальным является проведение дальнейших исследований по обоснованию методов функциональной диагностики, базирующихся на показателях, объективно отражающих основные иктегративные механизмы реализации функциональных Заболеваний центральной нервной системы у детей. С этих позиций значительный интерес представляют методы клинической электронейрофизиологии. которые позволяют оценить функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях. В работах современных авторов подчеркивается информативность и перспективность использования в клинической неврологии метода магнитной стимуляции (Гехт Б.М., Харабадзе Г.Г- Новосадова М.В., 1994; Ярославский Ю., Бельмекер Р.Х., 1997; Никитин С., Куренков А.Л., 2003; Barker AT., Jalinous R., Freeston H., 1985; Orth M, Kirby R., Richardson M.R. et al., 2005). Широкое распространение получают методики вызывания полисинаптических рефлексов (Иваничев Г.А., 1985, 1990, Гайнутдинов А.Р., 1999; Старосельцева Н.Г., Иваничев Г.А.. 2002; Sandrini G-, Arrigo A., Bono G. et al.. 1993; Esteban A., 1999; Raffaele R., Vecchio I., Alvano A. et al., 2004), М о но с и на пти чес кого Н-рефлекса (Старобинец М.Х., Верник А.Я., Пшедецкая А.Д.. Сбитнева Т.С.. 1973; Кошелева Г.Г.. Попов СВ., 1975; Якупов Р.А., 2001; Zhu Y.. StarrA.,SuS.H.etal., 1992).Лечение ФЗЦНС в настоящее время ориентировано, в основном, на медикаментозную терапию. Вместе с тем, известные недостатки фармакотерапии (частые побочные действия, дороговизна и недостаточная эффективность) повышают актуальность более широкого использования немедикаментозных способов воздействия. Все шире применяются различные методы рефлексотерапии (РТ), в частности, точечный массаж, цубо-терапия. акупунктура, лазерная, электростимуляционная рефлексотерапия, такие методы традиционной медицины как ароматерапия, гирудотерапия и др. (Табеева Д.М..1980, 2001; Самосюк И.З., Лысенкж В.П., 1994; Иваничев Г.А-, 1997, 2005, Гойденко B.C., Комарова И.Б., 2003; Lian Nan, Qingming Yan. 1990; Ridgway К., 1999; LoslmanJ.E., 2000).Однако предложенные схемы лечения не учитывают особенностей функционального состояния ЦНС в аспекте динамического взаимодействия супрассгментарных структур и сегментарного аппарата. Представляется актуальным для повышения результативности терапии использовать данные электронейрофизиологического исследования функционального состояния центральной нервной системы. Требуют уточнения показания к дифференцированному применению при данных расстройствах различных методов рефлексотерапии.В связи с изложенным, целью исследования явилось изучение клиниконейрофизиологнческих особенностей функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей с разработкой патогенетически обоснованных подходов к их комплексному лечению с применением методов традиционной медицины.В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить функциональное состояние центральной нервной системы у детей, страдающих заиканием, тиками, энурезом, на основе результатов клин и. ко-неврологического и психологического исследований.2. Установить роль миофасциальных нарушений в формировании клинической картины функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей.3. Исследовать функциональное состояние кортико-снинального тракта у этой категории больных.4. Проанализировать состояние рефлекторной ночбудимости спинальных и супраспинальных структур у больных с функциональными заболеваниями центральной нервной системы.5. Изучить функциональное состояние бульбарных отделов мозга при различных клинических формах функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей.6. Разработать патогенетически обоснованные рекомендации для лечения детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы.7. Определить характеристики аффективных расстройств и личностных акцентуаций у детей, страдающих «иканием, чпками. мгурезом во взаимосвязи с психологическими особенностями их родителей. 8. Установить клинико-эле ктронейрофизиолотческие критерии диагностики, определения результативности лечения функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей.Научная новизна работы В результате проведенных исследований впервые: • проведена комплексная клинико-фуцкциональная оценка роли и взаимосвязи супрасегментарных и сегментарных отделов ЦНС в развитии функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей; • установлена роль миофасциальных триггерных пунктов в патогенезе и клинических проявлениях функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей; • на основании комплексного электронейрофизиологического исследования полисинаптической и моноеинаптической рефлекторной возбудимости определены варианты рефлекторных ответов при различных формах функционалi.iN.ix lano.ieiiaiinii центральной иернпон системы у детей: • обоснованы возможные механизмы реализации различных вариантов рефлекторных ответов; • выявлена взаимосвязь психологического состояния детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы с особенностями эмоционального реагирования их родителей; • разработаны и научно обоснованы способы рефлексотерапии детей в зависимости от клинико-нейрифизиологических вариантов функциональных заболеваний ncmpii.ii.noii периной системы; • проведена оценка динамики изменений рефлекторной возбудимости в процессе лечения: • установлены клинико-электронейрофизиологичвекие критерии, позволяющие совершенствовать диагностику функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей, оценить результативность лечения.Практическая значимость работы Практическому здравоохранению предложен комплекс клинических н инструментальных тестов для диагностики различных клиниконейрофизиологических вариантов функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей на основе данных клиникоэлектронейрофизиологического исследования супрасегмен гарного контроля и рефлекторной возбудимости. Эти данные позволяют объективно охарактеризовать основные механизмы, тяжесть и прогноз течения патологического процесса, а также назначить патогенетически обоснованную дифференцированную терапию.Уточнены показания и методики использования рефлексотерапии и других методов традиционной медицины при функциональных заболеваниях центральной нервной системы у детей. Показана техническая доступность методик обследования и лечения.Внедрение в практику Результаты исследования и основные рекомендации, следующие из них. внедрены в клиническую практику неврологического отделения Республиканской клинической больницы № 3 МЗ РТ. отделения неврологии детской клинической больницы № 8 г. Казани, детского психоневрологического санатория № 2 г. Казани, педиатрического отделения детской поликлиники № 2 г. Казани, кабинета рефлексотерапии поликлиники № 6 г. Казани, отделения неврологии Больнииы скорой медицинской помощи г. Набережные Челны. II Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии И рефлексотерапии и на кафедре детской неврологии ГОУ Д П О «Казанская государственная медицинская академия Ф Л 3 и СР».Апробация работы Результаты исследования доложены и обсуждены на: научных конференциях молодых учёных Казанской государственной медицинской академии (1999. 2000. 2002-2006). заседаниях общества рефлексотерапевтов (Казань. 2000. 2003. 2005). на Всероссийском съезде неврологов. Ярославль 2006. на Международном съезде мануальных терапевтов и рефлексотерапевтов.Москва-2006. на Всероссийской конференции «Боль в спине и мнофасциальные синдромы». Казань-2006, межкафедраяьяоь) заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии К Г М А . кафедры пер тебро неврологи и и мануальной терапии К Г М А . кафедры детской неврологии К Г М А . кафедры неврологии и реабилитации К Г М У . Казань-2007.Публикации По теме диссертации mivDJt и ковано 27 печатных работ, в том числе одна монография. 4 учебных пособия.Положения, выносимые на защиту 1. У детей с ФЗЦНС отмечается нарушение функционального состояния центральной нервной системы, что проявляется явлениями минимальной мозговой дисфункции.2. Мнофасциальные триггерные пункты, функциональные блокады позвоночно-двигательных сегментов участвуют в патогенезе и формировании клинической картины ФЗЦНС у детей.3. Нарушение рефлекторной возбудимости у больных с ФЗЦНС обусловлено преимущественно недостаточностью нисходящих тормозных влияний на стволовые и слинальные структуры центральной нервной системы.4. Для диагностики и планирования терапевтических мероприятий в отношении детей, больных ФЗЦНС. необходимо проведение комплексного клинико-элекфонейрофшиологического исследования, позволяющего оценить и функциональное состояние супраеегментарнш и сегментарных структур центральной нервной системы, а также исследование психоэмоционального состояния родителей с последующим проведением у них коррекции выявленных нарушений.

4. Результаты исследования полисннаптической н моноспиантичеекоП рефлекторной возбудимости свидетельствуют о преобладании процессе* возбуждения над торможением а суцраенниальных и спннальных структурах центральной нервной системы. Изменения поли- и моносиналтзтчсской рефлекторной возбудимости отражают течение адаптационных реакций в центральной нервной системе в условиях дефицита нисходящих тормозных влияний.

5- Дня изучения функционального состояния бульб арных отделов мозга у детей с функциональными заболеваниями нейтральной нервной системы существенную информативность имеет определение уровня тголисииаптичсской рефлекторной возбудимости, что позволяет выявить различные варианты реагирования исследуемых структур При заикании регистрируются три типа подиснноптичсских рефлекторных ответов -типа возбудимый (низкая рефлекторная возбудимость), умеренно возбудимый (умеренно высокая рефлекторная возбудимость), гииервоэбуднмый (высокая рефлекторная возбудимость) варианты. Г1рИ тиках и энурезе определяются в основном умеренно возбудимый и гнпервоэбуднмый варианты ответов-Нэмснсння подзкинаптической рефлекторной возбудимости у больных с функциональными заболеваниями централ ьной нервной системы преимущественно симметричны и коррелируют с уровнем момосииалтэгчеекой рефлекторной возбудимости.

6. Использование методов традиционной медицины безопасно и эффективно н лечении детей с функциональными заболеваниями центральной нервной системы В результате комплексного лечения, проведенного на основании данных кднннко-эдектронейрофизиодогическот исследования, устойчивая ремиссия отмечена у 44,7 %. значительное улучшение - у 45,9 %, улучшение состояния • у 9,4 % детей.

7. У детей с заиканием, тиками, энурезом определяются аффективные расстройства и личностные акцептуации, депрессивные компоненты в настроении, чго коррелирует с психологическим состоянием их родителей, имеющих ряд общих характерологических особенностей п виде сензитивиости. гэпкреоциализацип, личностной И реактивной тревожности с большей выраженностью у матерей.

Эдсктронейрофизиалогнческие методы исследования определение скорости распространения возбуждения но кортико-спинадьному тракту, регнеграшгя уровня полиеииантнчсской и моносинаптической рефлекторной возбудимости, наряду с кдииико-невролотическими данными. чсиут применяться я Качестве критериев диагностики функциональных заболеваний центральной нервной системы у детей. Критериями результативности лечения детей. страдающих заиканием, гиками, энурезом, являются регресс основных симптомов заболевания, повышение скорости распространения возбуждения по кортнко-спиналыюму тракту, нормализация уровня полисинаптнчеекой и моносинвлтичеекой рефлекторной возбуди «ости