Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электронейрофизиологическиеособенности и лечениеэпизодической головной боли напряжения



с-^ ^ На правах рукописи

Якупова Аида Альбертовна

Клинико-электронейрофизиологические особенности и лечение эпизодической головной боли напряжения

14.00.13- нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена на кафедре невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Исмагилов

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Иваничев

доктор медицинских наук, профессор В.П. Лысенюк

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_" _ 1997 г. в 13.00 часов на

заседании диссертационного Совета Д. 074.12.03 Казанской государственной медицинской Академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, к. м. н., доцент

Е.К.Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Частота головной боли напряжения (ГБН) составляет в популяции от 32% до 71%, причем среди других форм головной боли ей принадлежит ведущее место (около 85%) (Pffafenrath V., Isler Н., Ekbom К., 1993; Jensen R., Sandrini G., 1994). Более 90% больных с ГБН составляют лица трудоспособного возраста, что характеризует безусловную актуальность данной проблемы не только в научно-медицинском, но и в медико-социальном аспектах (Rother A.D., 1989; Sandrini G., Manzoni G.C., Zanferrari С., Nappi G., 1993).

Современная международная классификация включает эпизодическую и хроническую ГБН (Headache classification committee of the International headache society., 1988). Весьма важной представляется задача детального изучения эпизодической головной боли напряжения (ЭГБН), распространенность которой более, чем в 30 раз превышает распространенность хронической головной боли напряжения (Rasmussen В.К., Jensen R., Schroll М., 1992; Gobel Н., Petersen-Braun М., Soyka D., 1994).

Клинически ГБН характеризуется как монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая, обычно без четкой локализации. Она не связана с физической нагрузкой и, как правило, сопровождается напряжением перикраниальной мускулатуры (Hatch J.P., Moore P.J., Cyr-Provost М. et al., 1992; Pearce J.M.S., 1994).

По классическим представлениям возникновение ГБН обусловлено непроизвольным длительным повышением тонуса мышц скальпа в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального стресса, что ведет к ишемии перикраниальной мускулатуры и развитию болевого синдрома (Боконжич Р., 1984; Шток В.Н., 1987; Wolff Н.С., 1963; Kunkel R.S., 1989).

Результаты современных исследований позволили в значительной мере уточнить патогенез головной боли напряжения с учетом решающей роли измененной реактивности структур лимбико-ретикулярного комплекса в условиях психоэмоционального напряжения, ведущей к дисфункции эндогенных механизмов антиноцицептивного контроля (Haynes S.N., Cuevas J., Gannon L.R., 1982; Schoenen J., 1990; Olesen J., Schoenen J., 1996).

Вместе с тем, несмотря на значительные теоретические достижения в области изучения тонких механизмов реализации болевого синдрома недостаточно разработанными и обоснованными остаются методы функциональной диагно-

стики ГБН, и в особенности эпизодической головной боли напряжения, применение которых позволяло бы адекватно оценивать выраженность патологического процесса, его динамику и прогноз.

В указанном аспекте для оценки функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов нервной системы перспективным может явится применение методов электронейрофизиологии, в частности, исследование полисинаптической рефлекторной возбудимости и соматосенсорных вызванных потенциалов (Olesen J., Schoenen J., 1993; Wallasch T.M., Reinecke M., Langohr H.D., 1993; Jensen K., Sandrini G., 1994).

Современные подходы к лечению эпизодической головной боли напряжения ориентированы преимущественно на средства фармакотерапии и психотерапии (Мисюк Н.С., Пригун П.П., 1984; Колосова O.A., Страчунская Е.Я., 1985; Kunkel R.S., 1989; Biondi M., Portuesi G., 1994). Следует подчеркнуть, что ведущее значение фармакотерапии в комплексном лечении эпизодической головной боли напряжения вряд ли может быть оправдано с учетом возможного побочного действия вследствие длительного приема медикаментов, а также в связи с их недостаточной эффективностью, особенно в катамнестическом аспекте (Granella F., Farina S., Malferrari G. et al., 1987; Elkind A.H., 1989). Указанное предопределяет необходимость разработки и внедрения новых подходов к лечению эпизодической ГБН, основанных, в частности, на использовании методов акупунктурной и мануальной терапии.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-электрофизиоло-гических особенностей эпизодической головной боли напряжения и разработка лечения с применением методов акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определение информативности комплекса клинико-инструментальных показателей для характеристики тяжести и течения патологического процесса при эпизодической головной боли напряжения.

2. Исследование особенностей реактивности центральной нервной системы при эпизодической головной боли напряжения на основе оценки показателей полисинаптической рефлекторной возбудимости, соматосенсорных вызванных потенциалов и многопрофильного личностного теста.

3.Разработка и обоснование схем комплексного лечения эпизодической головной боли напряжения с использованием методов акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые обоснована диагностическая ценность комплекса клинико-инструментальных тестов, включающих интерференционную ЭМГ мышц скальпа и шеи, ЭНМГ мигательного рефлекса, ССВП ближнего поля и нейропсихологическое исследование для оценки тяжести, течения и прогноза эпизодической головной боли напряжения.

Описаны два варианта эпизодической головной боли напряжения, дифференцированные на основе показателей клинического, электронейрофизиологического и нейропсихологического исследований, отличающиеся по тяжести и течению патологического процесса.

Показано различное патогенетическое значение факторов тонического напряжения мышц скальпа и измененной реактивности сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы у больных с различными клинико-нейрофизиологическими вариантами ЭГБН.

Впервые научно обоснованы схемы дифференцированного лечения различных клинико-нейрофизиологических вариантов эпизодической головной боли напряжения с применением методов акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации.

Практическая значимость. Предложен комплекс клинических и инструментальных тестов для функциональной диагностики эпизодической головной боли напряжения, позволяющий оценивать тяжесть, течение и прогноз патологического процесса в условиях практического здравоохранения.

Разработаны патогенетически обоснованные схемы дифференцированной терапии эпизодической головной боли напряжения на основе использования методов акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации. Предложенные схемы лечения повышают эффективность терапии, технически доступны практическим врачам, безопасны для применения как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту: 1. Существуют как минимум два, отличающихся по тяжести и течению, варианта эпизодической головной боли напряжения, дифференцированные на

основе показателей клинического, электронейрофизиологического и нейропсихологического исследований.

2. Показатели полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола головного мозга по данным исследования мигательного рефлекса являются адекватным диагностическим тестом для оценки тяжести, течения и прогноза патологического процесса при эпизодической головной боли напряжения

3. Комплексное лечение с применением методов акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации, дифференцированное с учетом существования различных клинико-нейрофизиологических вариантов заболевания, повышает эффективность лечения эпизодической головной боли напряжения.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на республиканской научно-практической конференции (1991); на заседании научного общества невропатологов и психиатров РТ (1995); на VII Всероссийском съезде неврологов (г.Нижний Новгород, 1995); на Европейской конференции по головным болям (Сардиния, Италия, 1996); на VIII Конгрессе международного общества по головным болям (Амстердам, Нидерланды, 1997). Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и вертеброневрологии, кафедры детской неврологии (7 октября 1997). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение в практику. Клинико-инструментальные критерии функциональной диагностики и оригинальные схемы лечения эпизодической головной боли напряжения были внедрены в практику работы неврологического отделения 6-ой городской клинической больницы и клиники традиционной медицины РМКО, в учебный процесс кафедры невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 рисунками, содержит 53 таблицы. Указатель литературы включает 101 отечественный и 138 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Отбор больных с эпизодическими головными болями напряжения проводился согласно требованиям Международного общества по изучению головной боли (1995) и критериям Международной классификации головной боли (1988).

Всего обследовано 465 больных, обратившихся с жалобами на хронические головные боли. Из них, у 108 человек были верифицированы различные варианты мигрени, у 106 человек болевой синдром в области головы был обусловлен патологией шейного отдела позвоночника и миофасциальными триггерными пунктами в мышцах шейно-воротниковой области, у 64 человек головная боль развивалась на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни, у 32 пациентов отмечалась постгравматическая головная боль, у 11 человек установлена кластерная головная боль, у 2 больных диагностированы опухоли головного мозга.

Клинико-инструментальным критериям головной боли напряжения удовлетворяло 142 наблюдения, причем эпизодическая головная боль напряжения была диагностирована у 134 больных (115 женщин и 19 мужчин) в возрасте от 20 до 50 лет (в среднем 36,45+0,52 года) и продолжительностью заболевания от 1 года до 25 лет (в среднем 8,29±0,53 года).

Группировку больных осуществили с помощью кластерного анализа, который является многомерной статистической процедурой, выполняющей сбор данных, содержащих информацию о выборке объектов, и затем упорядочивающей объекты в сравнительно однородные группы - кластеры (Энслейн К., Рэлстон Э., Уилф Г.С., 1986; Жамбю М, 1988; Мандель И.Д., 1988).

Для проведения кластерного анализа использовали следующие переменные: порог, латентный период, длительность позднего компонента мигательного рефлекса, шкалу "гипомании" MMPI, степень боли по визуально-аналоговой шкале. Выбор переменных определялся необходимостью классификации больных с ЭГБН на основе ведущих показателей клинического, нейропсихологического и электрофизиологического исследований. В качестве главной статистической процедуры был применен иерархический агломеративный метод средней связи с критерием сходства на основе коэффициента Пирсона.

В результате проведения кластерного анализа все больные были подразделены на две группы: I клинико-нейрофизиологический вариант ЭГБН (30 больных) и II клинико-нейрофизиологический вариант ЭГБН (104 больных).

Для осуществления сравнительного анализа результатов лечения были дополнительно были выделены основная (52 больных) и контрольная (44 больных) подгруппы, лечение в которых проводилось соответственно с применением оригинальных схем и стандартной медикаментозной терапии.

Для уточнения нормальных величин клинико-электронейрофизиологических показателей были обследованы здоровые лица в количестве 30 человек (26 женщин и 4 мужчины, средний возраст 37,15±0,67 года).

Не было различий по полу и возрасту между группами больных и здоровых.

Клиническое обследование включало неврологический осмотр по специально разработанной карте. При оценке боли учитывался ее характер, сторонность, локализация. Субъективная выраженность болевых ощущений оценивалась по визуально-аналоговой шкале, которая включала 10 градаций. Учитывалась продолжительность боли, провоцирующие факторы, темпы и средства купирования болевого синдрома. Оценивались симптомы сопутствующих психоэмоциональных и вегетативных расстройств.

При объективном осмотре определялись позные, двигательные и эмоционально-поведенческие корреляты болевого синдрома. Важным тестом, являлось определение болезненности мускулатуры головы и шеи. При пальпации обращалось внимание на наличие структурных мышечно-тонических и нейродистрофических изменений в мышцах.

Электромиографическое исследование использовалось для объективизации мышечно-тонических нарушений (Юсевич Ю.С., 1963; Коуэн X., Брумлик Дж., 1975). Обследование проводилось на 4-х канальном электромиографе Mg-440 фирмы "Медикор" (Венгрия). Применяли поверхностные электроды со стандартным межэлектродным расстоянием 20 мм соответственно venter frontalis et venter occipitalis m.epicranii, m.temporalis, m.trapezius, m.sternocleidomastoideus. Исследование проводили в покое, в пробах на синергию, в состоянии максимального произвольного сокращения. Производился количественный анализ интерференционной электромиограммы на основе показателя средней амплитуды (в мкВ).

Электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса (МР)

осуществлялось для оценки состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих влияний супрасегментарных структур (Бадалян JI.O.,

Скворцов И.А., 1986). Обследование проводилось на 4-х канальном электромиографе Mg-440 фирмы "Медикор" (Венгрия). MP регистрировали поверхностными электродами в круговой мышце глаза при электрической стимуляции первой ветви тройничного нерва в области надглазничного отверстия. Длительность импульса составляла t мс, сила тока 5-7 мА, частота от 0,1 Гц до 0,4 Гц. При анализе принимали во внимание: пРК (порог раннего компонента), пПК (порог позднего компонента), лРК (латентный период раннего компонента), лПК (латентный период позднего компонента), дПК (длительность позднего компонента), аРК (амплитуда раннего компонента), мПК (мощность позднего компонента).

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) ближнего поля применяли для учета особенностей переработки ноцицептивной информации на уровне высших корковых центров (Калюжный JI.B., 1984; Зенков JI.P., Ронкин М.А., 1991; Date E.S., Ortega H.R., Hall К., et al., 1988). Запись ССВП производили при помощи электрофизиологического комплекса "Brain Serv." (Италия). Анализировали амплитуду (в мкВ) и латентность (в мс) пиков ССВП. Для анализа "поздних" пиков ССВП (П3Н3, П4Н4) применяли показатель мощности в мкВхмс равный площади, ограниченной кривой ССВП в интервале от 100 до 600 мс.

Минессотский многопрофильный личностный тест (MMPI) был использован для выявления особенностей психоэмоционального статуса (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В., 1976). Сравнение групп больных производилось на основе усредненных профилей личности.

Кардиоинтервалография (КИГ) проводилась для определения состояния вегетативных регуляторных механизмов (Баевский P.M., 1984). Обследование проводилось на кардиоинтервалографе "Ритм - 1" фирмы "Медифарм" (Россия). Измеряли 100-110 кардиоинтервалов в положении лежа и стоя.

Статистический анализ проводился с применением кластерного анализа, критерия соответствия Пирсона (Хи-квадрат), точного метода Фишера (ТМФ), метода углового преобразования Фишера (УПФ), коэффициента Стьюдента (КС), коэффициента Стьюдента разностного (КСР), критерия Мэна-Уитни, коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Поляков JI.E., 1971; Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Дюран Б., Оделл П., 1977).

Результаты исследований и их обсуждение

Клинически эпизодическая головная боль напряжения характеризовалась как монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, двухсторонняя, не усиливающаяся при физической нагрузке. Она отсутствовала при пробуждении, появляясь и нарастая в течение дня.

Для I клинико-нейрофизиологического варианта болевые ощущения были, как правило, ограничены лобными или лобно-височными областями. Степень боли определялась как слабая или умеренная, а продолжительность обычно составляла не более нескольких часов. В качестве провоцирующего фактора отмечалось умственное или физическое перенапряжение.

II клинико-нейрофизиологический вариант характеризовался большей тяжестью клинических проявлений. Так, отмечались генерализованные умеренные или выраженные болевые ощущения, продолжительность которых могла составлять от нескольких часов до суток и более. Провоцирующим фактором обычно выступал хронический психоэмоциональный стресс.

Общая продолжительность заболевания варьировала в пределах от 1 года до 16 лет. Она достоверно отличалась в группах с различными клинико-нейрофизио-логическими вариантами ЭГБН: I вариант - 3,8±0,57 лет, II вариант - 9,84+0,77 лет (р<0,001).

При неврологическом осмотре обращало внимание наличие точек локальной болезненности на скальпе и шее. У 15 больных (11,19%) со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН выявлялись локальные мышечные гипертонусы в проекции лобного брюшка надчерепной мышцы.

По результатам нейропсихологического тестирования для больных с I клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН характерным явилось преобладание тревожно-ипохондрических реакций, о чем свидетельствует повышение профиля по шкалам "тревоги-депрессии", "ипохондрии" при отсутствии отклонений со стороны шкалы "гипомании".

У больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН наиболее часто выявлялся депрессивно-ипохондрический вариант реагирования, для которого специфично повышение профиля по шкалам "тревоги-депрессии", "ипохондрии" и снижение по шкале "гипомании" (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателя "гипомании" в группах с различными клинико-нейрофизиологическими вариантами эпизодической головной боли напряжения

(М±т)

Группы До лечения После лечения

п Т-баллы п Т-баллы

I вариант 30 59,93±0,90 30 60,10+0,80

II вариант 104 57,05±0,66 104 59,55±0,66

Норма 30 61,93±0,53 - -

Статистический анализ таблицы 1

Сравниваемые пары групп Метод Результат Р

I вариант, до лечения II вариант, до лечения КС 1=2,58 <0,05

I вариант, после лечения II вариант, после лечения КС 1=0,36 >0,05

I вариант, до лечения I вариант, после лечения КСР 1=1,04 >0,05

II вариант, до лечения II вариант, после лечения КСР 1=12,8 <0,001

I вариант, до лечения Норма КС 1=1,92 >0,05

I вариант, после лечения Норма КС 1=1,91 >0,05

II вариант, до лечения Норма КС 1=5,78 <0,001

II вариант, после лечения Норма КС 1=2,81 <0,01

Характерной для большинства больных с ЭГБН явилась акцентуация по тревожно-мнительному типу, выявляемая по положительным пикам на шкалах "психастении" и "социальной интраверсии". После лечения имела место достоверная положительная динамика показателей психоэмоционального статуса, но без полной нормализации по отношению к контролю.

При клиническом осмотре больных с эпизодической головной болью напряжения не было установлено актуальных симптомов, свидетельствующих о значимой патологии вегетативной нервной системы. Вместе с тем, кардиоинтервалографическое исследование позволило выявить частое преобладание симпатикотонии в период обострения болевого синдрома. Степень указанных отклонений в целом можно оценить как состояние напряжения регуляторных систем, т.е. функционирования их в пределах допустимых физиологических вариаций без наступления явлений декомпенсации (Соболь М.Б., 1990).

Типичным электромиографическим феноменом у всех обследованных больных с эпизодической головной болью напряжения было повышение биоэлектрической активности краниальной мускулатуры, которое являлось особенно характерным для venter frontalis m.epicranii (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателя средней амплитуды биоэлектрической активности venter frontalis m.epicranii в покое у больных с различными кпинико-нейрофизиологическими вариантами эпизодической головной боли напряжения (Nl±m)

Группы До лечения После лечения

п мкВ п мкВ

I вариант 30 4,80±0,11 30 3,64±0,17

II вариант 104 5,01±0,11 104 4,02±0,09

Норма 30 3,45±0,08 - -

Статистический анализ таблицы 2

Сравниваемые пары групп Метод Результат P

I вариант, до лечения II вариант, до лечения КС t=l,37 >0,05

I вариант, после лечения II вариант, после лечения КС t=l,95 >0,05

I вариант, до лечения I вариант, после лечения КСР t=6,51 <0,001

II вариант, до лечения II вариант, после лечения КСР t=7,28 <0,001

I вариант, до лечения Норма КС t=9,83 <0,001

I вариант, после лечения Норма КС t=l,16 >0,05

II вариант, до лечения Норма КС t=ll,2 <0,001

II вариант, после лечения Норма КС t=4,68 <0,001

Необходимо подчеркнуть, что для I клинико-нейрофизиологического варианта имела место нормализация показателя, тогда как у больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом сохранилось его повышение с достоверным отличием от группы здоровых испытуемых.

Для уточнения динамики интерференционной ЭМГ было проведено специальное мониторинговое исследование, для чего у 24 больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН с приступами краниалгии продолжительностью от 1 до 3-х суток регистрировали интерференционную электромиограмму мышц скальпа и шеи (venter frontalis m.epicranii, m.trapezius) перед приступом, на высоте головной боли и вскоре после купирования боли.

Полученные данные подтвердили значение фактора тонического напряжения мышц скальпа в реализации эпизодической головной боли напряжения. В пользу этого свидетельствует повышение ЭМГ- активности краниальных мышц (venter frontalis et venter occipitalis mm.epicranii) непосредственно перед приступом боли и на высоте головной боли, а также уменьшение выраженности ЭМГ - эквивалентов мышечного напряжения по мере клинического улучшения. Можно предположить, что мышечно-тонический синдром в экстракраниальных мышцах при эпизодической головной боли напряжения имеет прежде всего рефлекторную природу. Он возникает в ответ на боль, а не предшествует ей.

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов показало достоверное увеличение показателя мощности поздних потенциалов ССВП у больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН. В период обострения его значение превышало 420 мкВ/мс в 77,7% наблюдений, тогда как у здоровых испытуемых только в 33,3% (р<0,05). После проведенного лечения достоверной положительной динамики данного показателя не отмечалось. Указанное свидетельствует о наличии актуальных особенностей реактивности центральных отделов сенсорного анализатора, сущность которых состоит в тенденции к генерализации ноцицептивного потока по ассоциативным зонам коры головного мозга.

При электронейромиографическом исследовании мигательного рефлекса у всех больных было установлено достоверное снижение порогов раннего и позднего компонентов, а в группе пациентов со II клинико-нейрофизиологическим вариантом также отмечалось увеличение мощности, укорочение латентного периода и увеличение длительности ПК (табл.3).

Под влиянием лечения по мере улучшения клинического статуса имела место положительная динамика показателей, однако характерным было сохранение достоверных отличий от здоровых испытуемых даже в период более или менее полной ремиссии заболевания.

Полученные результаты объективно характеризуют недостаточность интрасегментарных тормозных механизмов, что возможно вызвано актуальными облегчающими влияниями со стороны супрасегментарных структур ЦНС, обусловленными декомпенсирующим действием экзогенных стрессорных факторов на фоне актуальных конституциональных особенностей реактивности, о чем свидетельствует сохранение рефлекторных сдвигов в период относительной ремиссии заболевания.

Таблица 3

Динамика показателя латентного периода позднего компонента мигательного рефлекса в группах больных с различными кпинико-нейрофизиологическими вариантами эпизодической головной боли напряжения (М±т)

Группы До лечения После лечения

п мкВ п мкВ

I вариант 30 37,34±0,59 30 37,80±0,82

II вариант 104 33,43±0,30 104 34,66±0,36

Норма 30 37,97±0,76 - -

Статистический анализ таблицы 3

Сравниваемые пары групп Метод Результат P

I вариант, до лечения II вариант, до лечения КС t=5,87 <0,001

I вариант, после лечения II вариант, после лечения КС t=3,49 <0,001

I вариант, до лечения I вариант, после лечения КСР t=0,47 >0,05

II вариант, до лечения II вариант, после лечения КСР t=2,87 <0,01

I вариант, до лечения Норма КС t=0,65 >0,05

I вариант, после лечения Норма КС t=0,15 >0,05

II вариант, до лечения Норма КС t=5,57 <0,001

II вариант, после лечения Норма КС t=3,94 <0,001

Можно предположить, что гиперрефлексия сегментарного аппарата ствола головного мозга является одним из конечных патогенетических звеньев в реализации синдрома длительного тонического спазма перикраниальной мускулатуры при головных болях напряжения.

По результатам корреляционного анализа было установлено, что в группе больных с I клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН имеет место достоверная прямая умеренная корреляционная связь между степенью субъективных болевых ощущений и выраженностью тонического напряжения покоя venter frontalis m.epicranii, т.е. актуальна тенденция к более высокому уровню болевых ощущений при большей степени напряжения мышц скальпа. Для группы больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом заболевания установлено наличие корреляционных связей между степенью субъективной выраженности головной боли и параклиническими показателями, характеризующими индивидуальные особенности реактивности ЦНС. Большая

возбудимость сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС соответствовала большей степени болевых ощущений. Характерным следует считать связь боли с выраженностью психоэмоциональных депрессивных нарушений - головная боль тем больше, чем ниже уровень по шкале "гипомании" теста ММР1.

С учетом полученных данных можно предположить, что в патогенезе I клинико-нейрофизиологического варианта ЭГБН более важное значение играет тоническое сокращение мышц скальпа. Указанная реакция краниальной мускулатуры вызывает поток ноцицептивной импульсации, обусловливающий типичные болевые ощущения в области головы.

У больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН возрастает патогенетическое значение конституционально обусловленного изменения реактивности сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС, участвующих в восприятии и переработке ноцицептивной импульсации. Высокая возбудимость нейронных сетей, слабость торможения на сегментарном и супрасегментарном уровнях приводит к неадекватному восприятию афферентного сенсорного потока, в том числе, и от тонически напряженных мышц скальпа.

Оригинальные схемы лечения эпизодической головной боли напряжения базировались на использовании акупунктурной терапии в сочетании с постизометрической релаксацией мышц, что обеспечивало достижение психотропного, анальгезирующего, местно-трофического и миорелаксирующего эффекта.

Для составления акупунктурных рецептур применяли современные подходы с использованием общих, специфических, сегментарных и местных точек, при этом особое значение придавалось адекватному подбору силы раздражающего воздействия на точки акупунктуры.

При I клинико-нейрофизиологическом варианте ЭГБН применяли среднюю силу стимуляции, а в качестве метода воздействия использовали иглоукалывание. У больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН использовали лазеропунктуру поскольку, во-первых, данный метод стимуляции точек по сравнению с иглоукалыванием лучше переносился больными с более значительными изменениями реактивности центральной нервной системы, во-вторых, лазерное воздействие обеспечивало слабое раздражение рецепторного аппарата, так называемый, "возбуждающий" вариант воздействия, показанный для лечения депрессивных психоэмоциональных реакций, в-третьих, облучение лазером местных точек в проекции мышц скальпа улучшало их трофическое

обеспечение, что являлось особенно актуальным при развитии локальных мышечных гипертонусов.

Для снижения тонического напряжения мышц скальпа применялся один из методов мануальной терапии - постизометрическая релаксация (Иваничев Г.А., 1997). Постизометрическая релаксация назначалась всем больным с эпизодической головной болью напряжения параллельно с акупунктурной терапией в количестве 8-15 сеансов на курс лечения. При упорном течении болевого синдрома больных обучали приемам ПИР для самостоятельного проведения многократных процедур в течение дня.

Сравнительный анализ результатов лечения в основной и контрольной группах показан, что предложенные способы терапии с применением методов акупунктуры и мануальной терапии обладают высокой клинической эффективностью. Характерным явилось более быстрое уменьшение болевых ощущений при использовании методов немедикаментозного лечения. Так, уже к 7-10 дню практически все больные основной группы отмечали уменьшение типичной головной боли, что часто сопровождалось нормализацией сна и настроения. У пациентов контрольной группы первые проявления клинического улучшения как правило наступали не ранее 20-30 дня курса лечения, причем первые 10-20 дней характеризовались появлением дополнительных жалоб на вялость, сонливость, апатию, обусловленных приемом лекарственных средств.

Оценка катамнеза на протяжении полугодового периода после окончания курса лечения установила отсутствие повторных обращений у пациентов с I клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН как в основной, так и в контрольной группах. У больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом заболевания рецидивов болевого синдрома в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной - соответственно 1,43% и 7,14% (р<0,05).

В целом, можно заключить, что способы немедикаментозного лечения на основе применения акупунктуры и мануальной терапии, дифференцированные с учетом тяжести и течения патологического процесса, обладают существенным терапевтическим действием и могут явиться методом выбора при планировании лечебного воздействия у больных с эпизодической головной боли напряжения.

Выводы

1. Одним из основных факторов, определяющих тяжесть и течение эпизодической головной боли, является измененная реактивность центральной нервной системы, что обусловливает неадекватную психоэмоциональную адаптацию индивидуума к изменяющимся условиям внешней среды, повышенную восприимчивость к периферической ноцицептивной импульсации, длительное тоническое напряжение мышц скальпа.

2. Уровень полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола головного мозга, регистрируемый посредством электронейромиографического изучения мигательного рефлекса, является информативным тестом функциональной диагностики, характеризующим основные факторы патогенеза эпизодической головной боли напряжения

3. На основе применения кластерного анализа выделены два клинико-нейрофизиологических варианта эпизодической головной боли напряжения, которые отличаются по тяжести и течению патологического процесса.

4. I клинико-нейрофизиологический вариант ЭГБН отражает относительно легкое, непродолжительное и прогностически благоприятное течение заболевания у пациентов молодого и среднего возраста, которое характеризуется меньшей частотой и интенсивностью головной боли, ограниченной тонической реакцией только со стороны мышц скальпа, преобладанием легких или умеренных тревожных проявлений в психоэмоциональном статусе, незначительным отклонением от нормальных вариаций электронейрофизиологических показателей, характеризующих реактивность супрасегментарных и сегментарных отделов ЦНС.

5. II клинико-нейрофизиологический вариант ЭГБН соответствует более тяжелому и продолжительному течению заболевания преимущественно у пациентов среднего возраста, которое характеризуется большей частотой и интенсивностью головной боли, распространенной тонической реакцией со стороны мышц скальпа и шеи, наличием депрессивных проявлений в психоэмоциональном статусе, актуальными изменениями со стороны электронейрофизиологических показателей, характеризующих реактивность супрасегментарных и сегментарных отделов ЦНС.

6. Эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения эпизодической головной боли напряжения повышается при дифферен-

цированном назначении методов терапии с учетом выделения двух клинико-нейрофизиологических вариантов заболевания.

7. В качестве методов лечения различных вариантов эпизодической головной боли напряжения наиболее эффективным и безопасным для длительного повторного применения является использование корпоральной и аурикулярной акупунктуры, лазеропунктуры и постизометрической релаксации мышц скальпа.

Практические рекомендации

1. Для оценки степени тяжести и течения патологического процесса при эпизодической головной боли напряжения следует использовать показатели нейропсихологического тестирования, интерференционной электромиографии мышц скальпа и шеи, соматосенсорных вызванных потенциалов и электронейромиографического исследования мигательного рефлекса.

2. Планирование лечебного воздействия при ЭГБН необходимо проводить с учетом клинико-нейрофизиологического варианта заболевания.

3. Для лечения больных с I клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН целесообразно применять иглоукалывание корпоральных и аурикулярных точек с использованием средней силы стимуляции в сочетании с постизомстрической релаксацией мышц скальпа.

4. У больных со II клинико-нейрофизиологическим вариантом ЭГБН показано назначение лазеропунктуры по корпоральным и аурикулярным точкам, а также по болезненным пунктам скальпа, в сочетании с постизометрической релаксацией мышц.

5. При проведении акупунктуры и лазеропунктуры у больных с ЭГБН необходимо применять следующий набор акупунктурных точек:

• дистальные - GI4, Gill, Е36, RP4, RP6, СЗ, С5, С7, МС5, МС6, МС7, TR5, VB34, VB41;

. шейно-воротниковые - VIO, Vil, VB20, VB21, Т14, Т15, Т16; . краниальные - Е8, V3, V5, V8, V9, VB4, VB10, VB11, VB13, VB14, VB15, VB16, VB19, Т17, Т18, Т19, Т20, Т23, Т24, РС2, РСЗ, РС25/2;

. аурикулярные - 22, 26а, 25, 28, 29, 33, 34, 35, 36, 37, 41, 55, 59, 82, 87,

список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-инструментальные диагностические критерии головной боли мышечного напряжения // Современные методы диагностики и лечения: Материалы республиканской научно-практической конференции. -Казань, 1991г. - С.109-111 (соавт. Исмагилов М.Ф., Василевская О.В.).

2. Клинико-электромиографическая характеристика головной боли мышечной напряжения // Казанский медицинский журнал. - 1992. - №1. -С.44-46 (соавт. Исмагилов М.Ф.).

3. Электронейромиографическое исследование мигательного рефлекса при головных болях напряжения // VII Всероссийский съезд неврологов: Сборник трудов. - Нижний Новгород, 1995. - С.479 (соавт. Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А.).

4. Клинико-электронейромиографическая характеристика эпизодической головной боли напряжения // Неврологический вестник. -Казань: Медицина, 1996. - С.12-15 (соавт. Исмагилов М.Ф., Якупов Р.А.).

5. Investigation of the blink reflex in tension type headache // The 3rd European headache conference: Abstracts. - Sardinia, Italy, 1996. - P.56.

6. Somatosensory evoked potentials of brain in episodic tension-type headache // Cephalalgia. The 8th Congress of the International headache society: Abstracts. - Amsterdam, The Netherlands, 1997. - P.276 (соавт. Ismagilov M.F., Yakupov R.A.).