Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-неврологическое обоснование и оценка эффективности оперативных вмешательств при окклюзии внутренней сонной артерии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-неврологическое обоснование и оценка эффективности оперативных вмешательств при окклюзии внутренней сонной артерии
4853732
Акифьева Ольга Доржиевна
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
14.01.11 - Нервные болезни 14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
о з оЕд 2011
Санкт-Петербург - 2010
4853732
Работа выполнена на кафедре невропатологии им. С.Н.Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Жулев Николай Михайлович Сокуренко Герман Юрьевич
Колесниченко Иван Павлович Сорока Владимир Васильевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
9&С>
_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).
Защита диссертации состоится у/^ // 2011г {¿^ч;
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослац»<!^^/|/^1> 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
профессор ^иС^ОбА/ КиРьянова Вера Васильевна
ВВЕДЕНИЕ
Ишемические нарушения мозгового кровообращения составляют в структуре смертности и инвалидизации населения 28-35% в течение первого месяца и 45-60% в течение последующих 5 лет от повторных ишемических атак (Верещагин Н.В., 2002; Парфенов В.А., 2002; Гусев Е.И., 2007). Согласно данным 4-летнего популяционно-территориального регистра инсульта в России, на долю атеротромботических инсультов приходится 30-50% от общего числа ишемических инсультов, а на фоне атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы ишемия мозга развивается почти в 90% случаев (Скворцова В.И., 2002; Гусев Е.И., 2001; Cunningham E.J., 2004).
Концептуальная связь обструктивных заболеваний брахиоцефальных артерий с развитием ишемического инсульта обусловила широкое развитие хирургических методов лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения в мировой медицинской практике. Однако реальное снижение частоты ишемического инсульта возможно только в результате осуществления программ массовой профилактики сосудистых заболеваний головного мозга (Жулев Н.М., 2006). При естественном течении патологии брахиоцефальных сосудов атеросклеротического генеза частота развития повторных ишемических инфарктов мозга достигает 15-20% ежегодно. Снижение этого показателя до 1-2% в год может быть достигнуто только в результате хирургического лечения (Archi J.P., 2000; Kresovic T.F., 2001).
Если в отношении традиционной каротидной эндартериэктомии и ее
модификаций накоплен многолетний клинический опыт, то хирургическое
лечение окюиозирующих поражений брахиоцефальных артерий к настоящему
времени является не до конца решенной проблемой, что в первую очередь
связано с недостаточностью естественного коллатерального кровоснабжения
мозга в новых гемодинамических условиях. Не менее важной проблемой
является отсутствие единого подхода к лечению такой категории больных, а
также разобщенность взглядов между различными специалистами, поскольку
решение вопроса о показаниях к реконструктивным операциям на,
i
брахиоцефальных артериях относится к совместному ведению невролога, терапевта, кардиолога, ангиохирурга и ангионейрохирурга при участии рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики.
Цель исследования
Определение неврологических показаний к резекции ВСА с эидартсрэктомией и пластикой наружной сонной артерии и оценка ее эффективности у больных со стенозом внутренней сонной артерии.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии на клшшко-иеврологической симптоматику у больных с окклюзирующими поражениями БЦА.
2. Оценить частоту развития повторных эпизодов ОНМК в течение 1 года наблюдения у больных с окклюзирующими поражениями БЦА после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии и на фоне медикаментозной терапии.
3. Оцепить влияние резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии на показатели качества жизни больных с окклюзирующими поражениями БЦА.
4. Разработать неврологические показания к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
5. Изучить динамику скорости кровотока и индекса вазомоторной реактивности до и после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии по данным ТКДГ.
6. Изучить динамику церебрального кровоснабжения до и после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии по данным ОФЭКТ и МРТ и провести сравнительный анализ двух методик.
Научная новизна работы:
1. Определено влияние резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии на клинико-неврологическую симптоматику и частоту развития повторных ОНМК у больных с окклюзирующими поражениями ВСА в сравнительном аспекте с медикаментозной терапией.
2. Уточнены неврологические показания к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
3. Подробно дана оценка влиянию резекции ВСА с эндартерэктомией и . пластикой наружной сонной артерии на показатели качества жизни с
помощью Европейского опросника (EQ-5D) у больных с окклюзирующими поражениями БЦА.
4. Определено преимущество однофотонной эмиссионной компьютерной томографии по срав?1еншо с МРТ в оценке перфузии головного мозга после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
5. Изучена динамика скоростных показателей по СМА до и после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой НСА.
Практическая значимость работы:
1. В результате исследования доказано преимущество хирургического лечения с выполнением резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии в лечении окклюзирующих поражений БЦА по сравнению с медикаментозным в отношении регресса неврологических симптомов при различных вариантах НМК, профилактики рецидива ОНМК, а также повышения качества жизни и социального здоровья у исследуемых больных.
2. На основании проведенного исследования показано, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография является методом выбора в оценке перфузии головного мозга до и после хирургического лечения по поводу стеноза ВСА.
б
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Резекция ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии у больных с окклюзирующими поражениями БЦА достоверно более эффективна в уменьшении неврологических проявлений НМК, профилактике рецидивов ОНМК, а также улучшении качества жизни по сравнению с медикаментозной терапией;
2. Неврологическими показаниями к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии у больных с окклюзирующими поражениями БЦА являются наличие неврологически симптомной окклюзии ВСА со стенозом бифуркации ОСА и устья НСА, а также эмбологенпый характер бифуркации ОСА (нестабильная АСБ с пристеночным тромбом);
3. ОФЭКТ обладает 100% чувствительностью в оценке мозговой перфузии после резекции ВСА с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии по сравнению с МРТ, чувствительность которой не превышает 72%.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором выполнен набор больных, проведено их клинико-неврологическое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Проведена систематизация и статистическая обработка данных.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном Конгрессе под эгидой NABI по борьбе с инсультом (Санкт-Петербург,2007); научно-практической конференции «Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург,2008); заседании кафедры невропатологии имени
С.Н.Давиденкова СПбМАПО от 25.03.2010 г. протокол № 5; проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО 30 сентября 2010 г., протокол № 5.
Внедрение в практику
Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с нарушениями мозгового кровообращения в результате окклюзии ВСА внедрен в практику неврологического отделения СПбМАПО, а также отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца (ХЛСНРС) СПб ГУЗ «Городская больница № 26».
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе на циклах усовершенствования врачей, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре невропатологии имени С.Н.Давиденкова ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положены материалы обследования и лечения 124 больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными окюиозирующими поражениями ВСА атеросклеротического генеза.
Клинико-неврологическое исследование поводили по общепринятой методике на кафедре невропатологии СПбМАПО с детальным исследованием функции черепно-мозговых нервов, двигательной, рефлекторной, чувствительной и координаторной сфер.
Основную группу составили 72 больных (мужчин - 64 (88,8%); женщин - 8 (12,2%)) в возрасте от 48 до 80 лет (средний возраст - 66 ± 13,31 лет). Среди них, в зависимости от степени недостаточности мозгового кровообращения, преобладали больные с ОНМК (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по степени недостаточности кровоснабжения (по А.В.Покровскому, 1979). По данным цветного дуплексного сканирования брахеоцефальных
артерий (аппарат Sorios-2500 и Sonos-5500 фирмы Hewlett-Packard (США), Vivid 7 Genera] Electrik Vingmed Ultrasound (США)), которое проводилось для уточнения показаний к хирургическому лечению и при динамическом мониторинге после операции, наиболее частым вариантом патологии CA у исследуемых больных была односторонняя окклюзия ВСА со стенозом контралатеральной ВСА (37(51,2%) человек) (табл. 1).
Табл. 1.
Градация стеноза в зависимости от степени его выраженности
Параметры окклюзии ВСА Количество больных
Двусторонняя 3 (4,2%)
Односторонняя Всего 69 (95,8%)
Правая ВСА 38 (52,8%)
Левая ВСА 31 (43%)
Без стеноза контралатеральной ВСА 32 (44%)
Со стенозом контралатеральной ВСА Всего 37 (51,2%)
Гемодинамически незначимый 13 (18%)
Выраженный 9 (12,5%)
Субкритический 15 (21%)
Наиболее частым вариантом строения АСБ у 61% больных был тип 3 с преобладанием гиперэхогенного компонента, свидетельствующий о ее эмбологенном характере и характерным для выраженного и субкритического стеноза. Протяженность АСБ у всех 100%(72) больных составила более 1,5 см.
1 [о локализации относительно поперечного сечения АСБ классифицировались как локальные, располагающиеся на 1 стенке (у 7%(5) больных), полуконцентрические, занимающие 2 стенки (у 31%(22) больных) и концентрические с вовлечением более 3 стенок (у 62%(45) больных).
Сочетание окклюзирующей и деформирующей патологии выявлено у 11%(8) больных.
Транскраниальная ультразвуковая допплерография (аппарат «Аигиодин 2» фирмы «БИОС») выполнена 94%(68) больным для оценки параметров магистрального кровотока - средней скорости кровотока по СМА и индекса вазомоторной реактивности (ИВМР), до и после проведенного лечения.
Тотальная селективная церебральная ангиография (цифровой ангиографический комплекс Philips Integris Allura с использованием трансфеморального доступа по Сельдингеру посредством последовательного проведения катетера 6F во внутреннюю сонную артерию и введением 7-8 мл рентгеноконтрастного препарата Омнипак 240 4 мл/с) проведена 62%(45) больным для уточнения локализации и характера окклюзии/стеноза, а также возможностей коллатерального кровоснабжения.
Определение размеров, локализации ишемических поражений головного мозга, а также дифференциальная диагностика с другими органическими поражениями головного мозга производилась по данным KT (на аппарате Electric Sytec 1800) и MPT головного мозга (General Electric Signa) 1,5 Тл в Т2 и TI. В большинстве случаев преобладали диффузные признаки сосудистой энцефалопатии. Очаговые и ишемические изменения ткани головного мозга, выявленные у 53(73,6%) больных наиболее часто локализовались в височных и
теменных долях и менее часто в лобной, затылочной областях, подкорковых узлах, стволе и мозжечке.
В качестве метода качественной и количественной оценки коллатерального кровотока головного мозга и контроля эффективности лечения 31%(22) больным проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) (E.Cam «Siemens», лаборатория радиоизотопной диагностики клиники ФГУ' РНЦРХ Росмедтехнологий с использованием 99тТс-ГМПАО в дозе 550-720 МБк).
Качество жизни исследуемых больных оценивалось на основании европейского опросника качества жизни (EQ-5D) (Walker S., Roser R., 1993). Методика включала 2 части. Первая часть опросника представляла собой визуальную аналоговую шкалу для глобальной оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в которой наилучшее состояние здоровья соответствовало отметке 100, а наихудшее - 0. Во второй части изучался профиль здоровья по параметрам подвижности, самообслуживания, активности в повседневной жизни, боли, настроения. Для каждой из сфер были предусмотрены 3 уровня нарушения.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS 15.0 для Windows.
Лечение больных основной группы включало проведение резекции внутренней сонной артерии с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии и медикаментозной терапии.
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с принудительной ИВЛ. Во всех случаях проводился мониторинг состояния головного мозга методом ТКУЗДГ у 100%(72) (кроме 6 случаев с отсутствием «височного» окна) и ЭЭГ в трех отведениях. Для достижения снижения метаболической активности мозга использовалась фармакологическая защита мозга (0,05% тиопептал натрия в дозе 5-10мг/кг), а также управляемая искусственная артериальная гипертеизия на время пережатия СА. Для профилактики
тромбоэмболических осложнений назначался гепарин из расчета 50 ЕД/кг массы тела. Внутрипросветный шунт не использовали.
Техника операции.
Операция выполнялась из стандартного доступа по передней поверхности кивательной мышцы. После предварительной системной гепаринизации (введение 2,5 тыс. гепарина в/в) проводилось наложение сосудистых зажимов иа сонные артерии и верхнюю щитовидную артерию. Далее выполнялась U-образная артериотомия от бифуркации ОСА на устья НСА и ВСА, при этом артериотомия НСА продлевалась дистальнее конца атеросклеротической бляшки, а протяженность артериотомии ВСА была такой же как НСА. Далее ВСА пересекалась в конце артериотомического отверстия, а дистальный ее конец перевязывался, после чего проводилась тромбартериэктомия бифуркации ОСА, устья НСА и ВСА. При неплотной фиксации интимы НСА дистальнее зоны эндартериэктомии она подшивалась одним или двумя узловыми швами нитыо 7/0, после чего из культи ВСА выкраивался аутоартериальный лоскут для пластики артериотомического отверстия бифуркации ОСА и устья НСА. Избыток стенки ВСА в области бифуркации иссекался и проводилась пластика НСА обвивным непрерывным швом нитыо 6/0 таким образом, чтобы вкол иглы в стенку НСА осуществлялся изнутри кнаружи (рис.2).
пса
оса
Рис. 2. Схема эндартериэктомии НСА с ауто-артериальной пластикой.
Перед восстановлением кровотока артерии промывались физиологическим раствором с гепарином. Зажимы снимались в следующем порядке: вначале на 20-30 секунд снимался зажим с НСА, затем артерию вновь пережимали, после чего снимали клемму с верхней щитовидной артерии, затем снимали зажим с ОСА, а через 20-30 секунд с НСА. После пуска кровотока оценивалась пульсация артерии в ране и фиксировалось время пережатия артерий. На заключительном этапе проводилось послойное ушивание раны и наложение асептической повязки.
После операции переводились в реанимационное отделение, период пребывания в котором при неосложненном течении ограничивался 6-10 часами. В ближайшем послеоперационном периоде, наряду с синдромальной терапией сопутствующих заболеваний проводилась специфическая терапия, направленная на оптимизацию мозгового кровотока, тканевого обмена, профилактику гипоксического и реперфузионного отека головного мозга.
После выписки из стационара пациенты в обязательном порядке находились под диспансерным наблюдением невролога и ангиохирурга с ежегодным контрольным обследованием, включающим в себя УЗДГ брахиоцефальиых артерий, ТКДГ и ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий для своевременной диагностики рестенозов оперированной артерии и прогрессирования поражений других магистральных артерий.
Последующее профилактическое антиагрегантная терапия в этой группе базировалось на международных рекомендациях по проведению профилактики ИИ.
Для оценки результатов хирургического лечения в отдаленном периоде сформирована группа контроля, состоявшая из 52 больных (мужчин -90%(47); женщин - 10%(5)) с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными окклюзирующими поражениями ВСА атеросклеротического генеза, которые по различным причинам отказались от хирургического лечения, несмотря на то, что их соматический статус не являлся противопоказаниям к нему. Возраст больных составил от 48 до 80 лет
(средний возраст - 64 ± 9,63 лет). Группа была рандомизирована по клинико-анампестическим данным, таким образом, чтобы различия по параметрам степени недостаточности мозгового кровообращения и варианте стенозирующего или окклюзирующего процесса в СА, частоте и характере сопутствующей патологии статистически достоверно не различались по сравнению с основной группой (р<0,05).
Обследование больных в группе контроля проводилось по аналогичному алгоритму, применяемому в основной группе. Однако, схема лечения значительно отличалась и включала только медикаментозную терапию.
При этом в случае ТИА назначалась профилактическая антиагрегантная терапия. При ХНМК и ОНМК терапия проводилась в зависимости от патогенетического подтипа расстройства согласно методическим рекомендациям НИИ неврологии РАМН (2000).
Оценка хирургического лечения проводилась в течение интра- и раннего послеоперационного периода (до 1 месяца). Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в течение 1 года после операции. Также проведен их сравнительный анализ с эффективностью медикаментозной терапии в группе контроля. В случае невозможности явки больного на консультацию использовались телефонные контакты и домашнее анкетирование.
Общее количество интраоперационных и осложнений раннего послеоперационного периода среди 72 больных составило 33%, среди них у 1 больного в раннем послеоперационном периоде был зафиксирован ИИ. Наибольшее количество осложнений было представлено у 12.5%(9) синдромом гиперперфузии, характеризующегося появлением головной боли на стороне реконструкции, эпизодами дезориентированности в пространстве и фокальных судорог в конечностях, которые регрессировали в течение 3-5 дней.
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в течение 1 года у большинства больных - 85% (61). Проведен их анализ и сравнение по
аналогичным параметрам с группой контроля, где проводилось только медикаментозное лечение (табл. 2).
Табл.2.
Осложнения отдаленного периода исследуемых больных
Осложнения Основная группа (п=61) Контрольная группа (п=52) Р
Рестеноз НСА >60% 0 (0%) 2 (3,8%) 0,42
Рестеноз НСА <60% 1 (1,6%) 4(7,6%) 0,06
ОНМК+ТИАв контралатеральном бассейне 1 (1,6%) 0 (0%) 0,88
ОНМК +ТИА в гомолатеральном бассейне 1 (1,6%) 9(17,2%) 0,003
Смертность от инсультов 1 (1,6%) 3(5,8%) 0,39
Смертность от других причин 1 (1,6%) 2 (3,8%) 0,64
Всего: 5 (8%) 20 (38,4%) 0,0014
Таким образом, общее количество осложнений отдаленного периода в основной группе было более чем в 4 раза меньше аналогичного показателя в контрольной группе (8% против 38% при р=0,0014). Рецидив ОНМК или ТИА был зафиксирован в 2 (3,2%) случаях, при этом в одном случае с локализацией в гомолатеральном бассейне, что можно объяснить несостоятельностью коллатерального кровоснабжения в новых гемодинамических условиях; во втором случае - в контралатеральном бассейне на фоне наличия субкритичсского стеноза ВСА, требовавшего проведения КЭ, которое, однако, по объективным причинам не было выполнено.
В группе контроля во всех случаях локализацией инсульта являлся гомолатеральный каротидный бассейн, что подчеркивает важность устранения потенциально эмбологенной бифуркации ОСА в случаях окклюзирующих поражений ВСА.
Таким образом, несостоятельность кровоснабжения в новых гемодинамических условиях на фоне хирургического лечения нивелируется достоверно более частым количеством как рецидивов ОНМК, так и ТИА на фоне медикаментозной терапии.
Динамика неврологической симптоматики в основной и контрольной группах через год после лечения оценивалась по следующим критериям:
• Положительная оценка определялась как отсутствие повторных инсультов и ТИА в гомолатеральном бассейне в течение 1 года наблюдения на фоне уменьшения или полного исчезновения неврологической симптоматики по одному или нескольким синдромам;
• Удовлетворительная оценка определялась как отсутствие повторных инсультов и ТИА в гомолатеральном бассейне в течение 1 года наблюдения на фоне отсутствия динамики неврологической симптоматики.
• Под неудовлетворительным результатом лечения понимали наличие повторных инсультов и ТИА в гомолатеральном бассейне в течение 1 года наблюдения.
Ш Отсутствие динамики Ш Отрицательная динамика
U Положительная динамика
Рис.3. Сравнительная динамика неврологической симптоматики у больных основной и контрольной групп в отдаленном периоде.
Положительная динамика неврологических симптомов достоверно чаще отмечена в основной группе по сравнению с группой контроля (61% против 27% при р=0,0013). В группе контроля спустя 1 год медикаментозной терапии достоверно чаще регистрировались отрицательные результаты динамики неврологических расстройств по сравнению с основной группой (38% против 8% при р=0,0025).
В зависимости от исходного неврологического статуса достоверно эффективным проведенное хирургическое лечение было у всех 100%(12) больных основной группы с ТИА, у которых как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено появления новых эпизодов ТИА или ИИ в бассейне оперированной ВСА.
Среди больных с последствиями ОНМК положительная динамика зарегистрирована достоверно чаще, чем ее отсутствие или прогрессирование неврологического дефицита (67% против 20% и 12,5% соответственно при р=0,003).
У больных с ХНМК на фоне хирургического лечения достоверно чаще регистрировался регресс неврологической симптоматики по сравнению с отсутствием динамики (29% против 71% при р=0,004).
В группе контроля отсутствие прогрессирования неврологических расстройств, также как и в основной группе, отмечено у 3(100%) больных с асимптомным течением неврологического дефицита. У больных с последствиями ОНМК, ХНМК и ТИА статистически достоверного регресса неврологической симптоматики не было достигнуто (р<0,05). Достоверно чаще отрицательная динамика неврологических расстройств на фоне медикаментозного лечения регистрировалась среди больных с ОНМК и ТИА, что выражалось в развитии повторных нарушений мозгового кровообращения и ТИА в течение 1 года после операции (р<0,05).
Таким образом, хирургическое лечение в нашем исследовании оказалось достоверно эффективным у «симптомных» больных, в то время как при ассимптомном течении одинаковая эффективность отмечалась как на фоне хирургического лечения, так и на фоне медикаментозной терапии.
Исследование показателей повседневной активности и качества жизни проводилось с помощью Европейского опросника качества жизни (EQ-5D) (Walker S., Roser R., 1993) через 3 месяца, через 6 месяцев и через 1 год после лечения у больных обеих групп, в большинстве случаев использовались телефонные контакты с пациентами. При этом у больных основной группы в течение всего периода наблюдения отмечено достоверное повышение общей оценки по визуальной аналоговой шкале качества жизни Европейского опросника (EQ-5D), достоверное уменьшение показателей боли/дискомфорта, а также тревожности и депрессии (р<0,05). В группе контроля достоверных отличий по показателям качества жизни через год на фоне медикаментозного лечения отмечено не было.
Изменения неврологического статуса на фоне проведенного лечения помимо дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий подтверждались результатами УЗДГ и ТКДГ. При анализе динамики cJICK по СМА через 1 год
после лечения достоверный значительный прирост показателя (>31%, р=0.043) установлен в основной группе в то время как в группе контроля аналогичные изменения были статистически недостоверными. Также, в основной группе установлен достоверный значительный прирост индекса вазомоторной реактивности, указывающий на нормализацию компенсаторной реакции вазодилатации па фоне хирургического лечения, направленную на нивелирование гипоперфузии. Прирост ИВМР в основной группе был более выраженным у больных до 60 лет (67,3%, р=0.003). В группе контроля прирост ИВМР не превысил 29,5% во всех возрастных категориях.
Для определения динамики перфузии мозговой ткани у больных после хирургического лечения у 22 больных основной группы применялся метод ОФЭКТ. При этом у всех пациентов до начала лечения были выявлены зоны очагового нарушения перфузии различной величины и степени выраженности. Динамическая оценка мозговой перфузии проводилась через 1 месяц после'" хирургического лечения. При этом положительная динамика отмечалась у 59%(13) пациентов: очаги гипоперфузии уменьшились в размерах, распределение РФП стало более равномерным. В среднем у 22 обследованных больных число областей отчетливой гипоперфузии уменьшилось до 3,48±0,41 на томограмму (р=0,021). Уровень регионарного мозгового кровотока увеличился до 12±6,9%, по сравнению с исходными данными (р=0,043), что коррелировало с улучшением неврологической картины. В 23%(5) наблюдениях определялось только более равномерное распределение индикатора, без изменения значений регионарного мозгового кровотока. У 18%(4) больных сцинтиграфическая картина осталась без динамики.
При сравнительном анализе результатов ОФЭКТ и МРТ до лечения у 63%(14) больных очаги гипоперфузии совпадали по локализации, однако по данным ОФЭКТ были на 30-45% большими по объему. Множественный характер изменений по данным ОФЭКТ выявлен у 36.3%(8) пациентов, что совпадало с результатами МРТ лишь в 9%(2) случаев. При проведении повторного ОФЭКТ у 95,5%(21) больного не выявлено ухудшения мозговой
перфузии, что соответствовало благоприятному клиническому течению. У 4,5%(1) больного наблюдалось неблагоприятная ОФЭКТ динамика -расширение зоны гипоперфузии, что по данным МРТ соответствовало зоне ишемии той же локализации. У 27%(6) больных с наличием множественных измсиспий при ОФЭКТ на МРТ патологические изменения не были обнаружены. Полученные результаты позволили рассчитать чувствительность рассматриваемых методик в отношении диагностики ишемических изменений головного мозга, при этом чувствительность ОФЭКТ в оценке мозговой перфузии составила 100%, в то время как МРТ - 72%.
Таким образом, не вызывает сомнений эффективность хирургического лечения при окюнозирующих заболеваниях брахиоцефальных артерий, прежде всего в плане профилактики развития повторных ишемических атак и улучшить перфузию головного мозга на фоне уже имеющихся ишемических расстройств, что особенно ценно в социальном плане для больных трудоспособного возраста. Полученные нами результаты повторных операций после различных эстетических вмешательств позволили сделать следующие выводы.
Выводы
1. Резекция ВС А с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии сопровождается регрессом неврологической симптоматики у 71% больного с окклюзирующими поражениями БЦА в течение 1 года наблюдения, в то время как эффективность медикаментозной терапии составила 33% (р<0,05).
2. Неврологическими показаниями к резекции ВС А с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии у больных с окклюзирующими поражениями БЦА являются наличие неврологически симптомной окклюзии ВСА со стенозом бифуркации ОСА и устья НСА, а также эмбологенный характер бифуркации ОСА (гетерогенная бляшка с пристеночным тромбом).
3. Резекция ВСА с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии сопровождается развитием повторных эпизодов ОНМК у 3,2% больных, что в 2 раза меньше аналогичного показателя в группе контроля.
4. У больных с окклюзирующими поражениями БЦА после резекций ВСА с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии отмечено достоверное повышение общей оценки по визуальной аналоговой шкале качества жизни Европейского опросника (EQ-5D) и достоверное уменьшение показателей боли/дискомфорта а также тревожности/депрессии (р<0,05). Указанные изменения стойко сохранялись в течение 1 года.
5. Введение ОФЭКТ в диагностический комплекс обследования больных с ИИ, позволяет получать более объективную информацию о динамике мозговой перфузии па фоне хирургического лечения окклюзирующих заболеваний БЦА с чувствительностью 100% по сравнению с МРТ, чувствительность которой составила 72%.
6. Улучшение перфузии головного мозга на фоне хирургического лечения подтверждено данными ОФЭКТ. У 59% больных отмечено уменьшение очагов гипоперфузии, более равномерное распределении РФП по сравнению с исходными данными (р<0,05).
7. Резекция ВСА и эндартериэктомией и пластикой НСА у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий способствует улучшению функциональных показателей сосудистой стенки и коллатерального кровоснабжения головного мозга. По данным УЗДГ и ТКУДГ ИВМР и средняя скорость кровотока по СМА у больных на фоне хирургического лечения была достоверно выше, чем на фоне только медикаментозной терапии (р<0,05).
Практические рекомендации
1. Больным окклюзирующими поражениями БЦА при наличии неврологической симптоматики недостаточности мозгового
кровообращения, а также эмбологенном характере бифуркации ОСА (гетерогенная АСБ с пристеночным тромбом) следует рекомендовать хирургическое лечение в объеме резекции ВСА с эндартериэктомией и пластикой наружной сонной артерии ввиду значительно большей эффективности такого подхода в отношении регресса неврологической симптоматики, профилактики повторных ОНМК и ТИА, а также улучшения качества жизни
2. Для более детальной оценки мозговой перфузии на фоне проводимого лечения предпочтительно использование метода ОФЭКТ по сравнению с МРТ.
Список публикаций по теме диссертации:
1. Акифьева О.Д., Сокуренко Г.Ю., Жулев Н.М., Ханталин И.А. Оценка непосредственных и отдаленных результатов операции резекции внутренней сонной артерии с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии // 2-ой Российский конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» под эгидой NABI: Тез. докл. - СПб., 2007 - С.84.
2. Акифьева О.Д., Жулев Н.М., Сокуренко Г.Ю., Кандыба Д.В. Клинико-неврологическое обоснование и оценка эффективности оперативных вмешательств при окклюзии внутренней сонной артерии // Давидепковские чтения: материалы конференции. - СПб., 2008 - С.40-42.
3. Акифьева О.Д., Сокуренко ПО., Жулев Н.М., Иванова A.A. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография в оценке эффективности хирургического лечения у больных с окклюзией внутренней сонной артерии // Новости хирургии. Республика Беларусь, г. Витебск. 2010 - №1,- С.37-40.
4. Акифьева О.Д., Сокуренко Г.Ю., Жулев Н.М., Иванова A.A. Современные методы диагностики мозговой перфузии у больных с окклюзией внутренней сонной артерии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 200 -.№2. - С. 24-27.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
БЦА брахиоцефальные артерии
ВСА внутренняя сонная артерия
ДС дуплексное сканирование
ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия
ЗМА задняя мозговая артерия
ИИ ишемический инсульт
ИНМК ишемические нарушения мозгового кровообращения
ИВМР индекс вазомоторной реактивности
КТ компьютерная томография
сЛСК по СМА средняя линейная скорость кровотока по средней
мозговой артерии
МРА магнитно-резонансная ангиография
МР'Г магнитно-резонансная томография головного мозга
НМК недостаточность мозгового кровообращения
НСА наружная сонная артерия
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОЗСА окклюзионные заболевания сонных артерий
ОСА общая сонная артерия
ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ позитроино-эмисионная томография
РПФ радиофармпрепарат
СК'ГА спиральиая компьютерно-томографическая ангиография
ТКДГ транскраниальная допплерография
ТИА транзиторная ишемическая атака
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ХНМК хроническое нарушение мозгового кровообращения
N11-15Б Шкала инсульта Национального института здоровья
Подписано в печать 28.12.2010. Формат 60X90/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 292. Типография СПбМАПО 191015, СПб., ул. Кирочная , д.41.
Оглавление диссертации Акифьева, Ольга Доржиевна :: 2011 :: Санкт-Петербург
Список сокращений
Введение
Глава 1. Оклюзирующие поражения артерий каротидного бассейна (обзор литературы)
1.1 Этиология и патогенез нарушения мозгового кровообращения 11 при окклюзирующих заболеваниях сонных артерий
1.2 Компенсация кровообращения при окклюзирующих 12 заболеваниях сонных артерий
1.3 Клинические проявления ишемической болезни головного мозга, 18 обусловленные атеросклеротическим поражением СА
1.4 Современные методы качественной и количественной оценки 20 коллатерального кровоснабжения головного мозга
1.5 Принципы лечения окклюзирующих заболеваний сонных артерий
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Акифьева, Ольга Доржиевна, автореферат
Актуальность проблемы
Как известно, в структуре смертности и инвалидизации населения, высокий* удельный вес составляют сердечно-сосудистые заболевания, смертность от которых превышает все известные причины от других заболеваний' и увеличивается из года в год. Ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают в этой печальной статистике далеко не последнее место, составляя 28-35% в течение первого месяца и 45-60% в течение последующих 5 лет от повторных ишемических атак (Верещагин Н.В., 2002; ПарфеновВ'А., 2002; Гусев Е.И., 2007). До 60% больных после ишемического инсульта становятся «• тяжелыми инвалидами, 30% имеют стойкие резидуальные изменения и только 10% возвращаются к полноценной жизни (Манвелов Л.С.,2000; Верещагин Н.В.,2001). Согласно данным 4-летнего популяционно-территориального регистра инсульта в России, на долю атеротромботических инсультов приходится 30-50% от общего числа ишемических инсультов, а на фоне атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы ишемия мозга развивается почти в 90% случаев (Скворцова В.И., 2002; Гусев Е.И., 2001). Истинная распространенность окклюзирующих заболеваний ветвей дуги аорты составляет 3-5% среди населения 40-60 - летнего возраста (Верещагин Н.В., 1992; Виленский Б.С., 1997). У 65-70% из них имеются клинические симптомы церебральной сосудистой недостаточности, у 30-35% течение заболевания бессимптомное (Cunningham Е.J., 2004).
Концептуальная связь обструктивных заболеваний брахиоцефальных артерий с развитием ишемического инсульта обусловила широкое развитие хирургических методов лечения и профилактики нарушений мозгового кровообращения в мировой медицинской практике. Однако реальное снижение частоты ишемического инсульта возможно только в результате осуществления? программ массовой профилактики, сосудистых заболеваний головного мозга (Жулев Н.М.* 2006). При естественном течениипатологии брахиоцефальных сосудов атеросклеротического генеза, частота? развития повторных ишемических инфарктов мозга достигает 1520% ежегодно. Снижение этого показателя* до? 1-2% в год может быть, достигнуто» только в результате хирургического лечения: Профилактический* эффект хирургического лечения значительно превышает эффект консервативного и составляет 95-100% (АгсМ .1 .Р., 2000; Кгевоую: Т.Б., 2001). И если в отношении традиционной каротидной эндар гер! 1Эктомии и ее модификаций: накоплен многолетний клинический опыт', то хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий; к настоящему времени является не до конца: решенного проблемой;. что в первую очередь связано с: недостаточностью; естественного коллатерального кровоснабжения мозга ' в. новых гемодинамических условиях. Не менее важной проблемой является отсутствие единого подхода- к лечению такой категории больных, а, также разобщенность взглядов, между различными специалистами, поскольку решение вопроса о показаниях к реконструктивным операциям на брахиоцефальных артериях относится к совместному ведению невролога, терапевта, кардиолога; ангиохирурга и ангионейрохирурга при участии рентгенолога и специалиста ультразвуковой диагностики.
Цель исследования
Определение неврологических показаний к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии и оценка: ее эффективности у больных с окклюзией внутренней сонной артерии.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии на клинико-неврологической симптоматику у больных окклюзирующими поражениями БЦА.
2. Оценить частоту развития повторных эпизодов ОНМК в течение 1 года наблюдения у больных окклюзирующими поражениями БЦА после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии и на фоне медикаментозной терапии.
3. Оценить влияние резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии на показатели качества жизни больных окклюзирующими поражениями БЦА.
4. Разработать неврологические показания к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
5. Изучить динамику скорости кровотока и индекса вазомоторной реактивности до и после после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии по данным ТКДГ.
6. Изучить динамику церебрального кровоснабжения до и после после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии по данным ОФЭКТ и МРТ и провести сравнительный анализ двух методик.
Научная новизна работы:
1., Определено: влияние резекции- BGA5 с эндартерэктомией и пластикой наружной' сонной артерии на клинико-неврологическую симптоматику?1 и: частоту развития повторных ОНМК у больных окклюзирующими поражениями BGA в сравнительном аспекте с: медикаментозной терапией;
2. Уточнены неврологические показания • к резекции? ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
3. Подробно дана оценка влиянию, резекции BGA с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной; артерии на показатели качества жизни« с помощью Европейского опросника (EQ-5D) у больных с окклюзирующими поражениями БЦА.
4. Определено преимущество ОФЭКТ по сравнению с МРТ в оценке перфузии головного мозга после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии.
5. Изучена динамика скоростных показателей по СМА до и после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой НСА.
Практическая значимость работы:
1. В: результате исследования доказано преимущество хирургического лечения с выполнением резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии в лечении окклюзирующих поражений БЦА по сравнению медикаментозным в отношении регресса неврологических' симптомов при различных вариантах НМК, профилактики рецидива ОНМК, а также повышения качества жизни и социального здоровья у исследуемых больных.
2. На основании проведенного исследования показано, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография является методом выбора в оценке перфузии головного мозга до и после хирургического лечения по поводу стеноза ВСА.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Резекция ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной* сонной артерии у больных с окклюзирующими поражениями БЦА достоверно более эффективна в уменьшении неврологических проявлений НМК, профилактике рецидивов ОНМК, а также улучшении качества жизни по сравнению с медикаментозной терапией;
2. Неврологическими показаниями к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии у больных с окклюзирующими поражениями БЦА являются наличие неврологически симптомной окклюзии ВСА со стенозом бифуркации ОСА и устья НС А, а также эмбологенный характер бифуркации ОСА (нестабильная АСБ с пристеночным тромбом);
3. ОФЭКТ обладает 100% чувствительностью в оценке мозговой перфузии после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии по сравнению с МРТ, чувствительность которой составила 72%.
Апробация работы
На тему диссертации опубликовано 4 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Международном конгрессе под эгидой NABI по борьбе с инсультом Санкт-Петербург,2007); научно-практической конференции "Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2008); на заседании кафедры невропатологии имени С.Н.Давиденкова (2010); на совместном заседании сотрудников кафедр невропатологипи им С.Н.Давиденкова, сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (2010); на заседании проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» (2010).
Внедрение в практику
Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с нарушениями мозгового кровообращения в результате окклюзии В CA внедрен в практику неврологического отделения СПбМАПО, а также отделения Хирургического лечения нарушений ритма сердца (XJICHPC) СПб ГУЗ «Городская больница № 26».
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре невропатологии и сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объём работы
Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 147 источников, в том числе 45 -отечественных авторов. Работа иллюстрирована 2-мя клиническими примерами, 12 рисунками и 15 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-неврологическое обоснование и оценка эффективности оперативных вмешательств при окклюзии внутренней сонной артерии"
Выводы
1. Резекция, ВСА с эндартерэктомией и пластикой; наружной сонной« артерии сопровождается регрессом неврологической симптоматики у 71% больных с окклюзирующими поражениями БЦА в течение 1 года .наблюдения, в то время как эффективность медикаментозной терапии составила 33% (р<0,05).
2. Неврологическими показаниями к резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии- у больных, с окклюзирующими поражениями- БЦА являются наличие неврологически симптомной окклюзии ВСА со стенозом бифуркации ОСА и устья1 НСА, а также эмбологенный характер бифуркации ОСА (гетерогенная бляшка с пристеночным тромбом).
3. Резекция« ВСА с эндартерэктомией! и пластикой« наружной сонной' артерии сопровождается развитием повторных эпизодов- ОНМК у 3,2% больных, что в 2 раза меньше аналогичного показателя в группе контроля.
4. У больных с окклюзирующими поражениями БЦА после резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии отмечено достоверное повышение общей оценки по визуальной аналоговой шкале качества' жизни Европейского опросника (EQ-5D) и достоверное уменьшение показателей боли/дискомфорта а также тревожности/депрессии (р<0,05). Указанные изменения стойко сохранялись в течение 1 года.
5. Введение ОФЭКТ в диагностический комплекс обследования больных с ИИ, позволяет получать более объективную информацию о динамике мозговой перфузии на фоне хирургического лечения окклюзирующих заболеваний БЦА с чувствительностью 100% по сравнению с МРТ, чувствительность которой составила 72%.
6. Улучшение перфузии головного мозга на фоне хирургического лечения подтверждено данными1 ОФЭКТ. У 59% больных отмечено уменьшение очагов гипоперфузий, более равномерное распределении РФП по сравнению с исходными данными (р<0,05).
7. Резекция ВСА и эгщартерэктомией и пластикой НС А у больных с окклюзирующими поражениями сонных артерий способствует улучшению функциональных показателей сосудистой стенки* и коллатерального кровоснабжения головного мозга. По данным УЗДГ и ТКДГ ИВМР и средняя скорость кровотока по GMA у больных на фоне хирургического лечения была достоверно выше, чем на фоне только медикаментозной терапии (р<0,05).
Практические рекомендации.
1. Больным окклюзирующими. поражениями; БЦА при: наличии неврологической симптоматики недостаточности мозгового кровообращения; а также эмбологенном характере бифуркации: ОСА (гетерогенная АСБ с пристеночным тромбом) следует рекомендовать хирургическое лечение в объеме резекции ВСА с эндартерэктомией и пластикой наружной сонной артерии ввиду значительно большей эффективности такого подхода в отношении регресса неврологической симптоматики, профилактики повторных ОНМК и ТИА, а также улучшения качества жизни
2. Для более детальной оценки мозговой перфузии на фоне проводимого лечения . предпочтительно использование метода ОФЭКТ по сравнению с МРТ, ввиду большей чувствительности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Акифьева, Ольга Доржиевна
1. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте / М. Анри, М. Амор, И. Анри и др. // Ангиол. и сосуд, хирур. 2000. - № 1. - С.105-113.
2. Артериальная гипертония и церебральный инсульт / О.П. Шевченко, Е.А. Праскурничий, H.H. Яхно и др..- М:Реафарм, 2001.- 191с.
3. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / И.В. Дамулин, В.А. Парфенов, A.A. Скоромец и др. // Ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульман-М., 2001.-Т. 1.-С.231-302.
4. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская М: Медицина, 1997 - 245с.
5. Верещагин Н.В. Прогресс нейронаук: инициативы в рамках "Десятилетия мозга" / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Вестник РАМН.-2001.-№7.-С.З-7.
6. Верещагин Н.В. Эпидемиология инсульта в России / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин / В кн.: Неотложные состояния в неврологии Орел, 2002.-С.16-21.
7. Виленский Б.С. Актуальные вопросы клинической ангионеврологии / Б.С. Виленский // Материалы и тезисы научно-практической конференции врачей-неврологов СевероЗападного региона России.-СПбД997.-С.12-14.
8. Возможности позитронно-эмиссионной томографии в диагностике неврологических заболеваний / М.С. Рудас, Т.Ю. Скворцова, 3.JI. Бродская и др. // Нейроиммунология.-2003-№1.-С. 18-32.
9. Гусев Е.И. Общая неврология / Е.И. Гусев, A.C. Никифоров.-М: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 720с.
10. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч.Р. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. Ван Гейн и др.; пер. с англ. A.B. Бориова, JI.B. Бульбы, Ю.И. Бульбы и др.; ред. В.А. Сорокоумов.- СПб: Политехника, 1998. 629с.
11. Инсульт экстракраниального генеза. Руководство для врачей / Н.М. Жулев, H.A. Яковлев, Д.В. Кандыба и др.; ред. Н.М. Жулев.-СПб.-2004.-585с.
12. Кандыба Д.В. Нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий / Д.В. Кандыба, Г.Ю. Сокуренко // Ред. Жулев Н.М.: СПб.-2003.-708с.
13. Клиническая ангиология: в 2 т. / ред. A.B. Покровский.-М.:Медицина.-2004.; Т.1-2004.-808с.; Т.2: Медицина.-2004.-888с.
14. Кому показан экстра-ннтракраннальный микроанастомоз? (итоги 7-летнего исследования). Е.Б. Куперберг, И.Н. Руднев, И.С. Абрамов и др. // Второй Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. СПб, 1993 -часть I.-C.36.
15. Костылев В.А. Медицинская физика. Краткая история (прошлое, настоящее и будущее) / В.А. Костылев.-М, 2000.-16с.
16. Кузнецов А.Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика / А.Н. Кузнецов: Автореф. дис.: д-ра мед. наук.- СПб., 2001.- 32с.
17. Кучеренко С. С. Клинико-инструментальные паттерны патогенетических вариантов ишемического инсульта / С.С. Кучеренко: Автореф. дис. : канд. мед. наук.- СПб., 2004.- 20с.
18. Лаврентьев A.B. Микрохирургическая реваскуляризация головного мозга / A.B. Лаврентьев: Дис. докт. мед. наук.-М., 2000.
19. Манвелов JI.C. Инсульт проблема социальная и медицинская / JI.C. Манвелов, A.C. Кадыков // Наука и жизнь.-2000.-№5.-С.16-23.
20. Марин М.Л. Эндопротезы для лечения артериальных заболеваний / М.Л. Марин, Ф.Д. Вэйс, Х.С. Пароди // Ангиол. и сосуд, хирур. 1995. - № 1. - С.44-56.
21. Молоков Д.Д. Роль реактивности сердечно-сосудистой системы в патогенезе, диагностике и лечении атеросклеротическойдисциркуляторной энцефалопатии: автореф. дисс.докт меднаук / Д.Д. Молоков.-Иваново,1995.-37с.
22. Новые методы диагностики и лечения облитерирующих заболеваний магистральных артерий / А.Ю. Зайцев, А.Н.
23. Щербюк, Е.Г. Артюхина и др. // Медицинская помощь. 2004. - № 3. - С.3-13.
24. Парфенов В.А. Лечение и профилактика ишемического инсульта / В.А. Парфенов // Consillium medicum.-T.4.-№2.-2002.-C. 13-15.
25. Паулюкявичус А.Р. Прицельная церебральная микроангиография в нейрохирургической клинике: дисс .канд мед наук / А.Р. Паулюкявичус. -М, 1988.-156 с.
26. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей / A.B. Покровский // М.,1979.-328с.
27. Покровский A.B. Клиника и диагностика окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты / A.B. Покровский // Вестник АМН СССР.-1977.-№6.-С.40-47.
28. Покровский A.B. Хирургическое лечение ишемических растройств мозгового кровообращения / A.B. Покровский, А.Х. Гаштов.- Нальчик: Эльбрус,1976.-102с.
29. Преображенский Д.В. Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Е.М. Носенко // Кардиология.-№ 1 .-2000.-С.83-88.
30. Применение дипиридамола для профилактики повторных инфарктов мозга. Методические рекомендации для практического здравоохранения / В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская, H.A. Пряникова и др..- М.: РГМУ, 2002.-23с.
31. Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования / Е.И. Гусев, Н.В. Верещагин, В.И. Скворцова и др..-М„ 2001.-49с.
32. Сборник учебных пособий по актуальным вопросам нейрохирургии. / ред. В.Е Парфенов, Д.В Свистов.-СПб.: Фолиант, 2002.-С.83-85.
33. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская,- М.: ПАГРИ, 2002-118с.
34. Скворцова В.И. Клинические формы атеросклероза сосудов мозга // В.И. Скворцова, Е.А. Кольцова, Е.В. Константинова // Болезни сердца и сосудов.-2007.-№4.-С.24-27.
35. Сокуренко Г.Ю. Антитромботическая терапия при оперативных вмешательствах на экстракраниальных артериях / Г.Ю. Сокуренко, Ю.В. Лукьянов, Е.В. Парусова // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - Том 167(1).- С. 11-13.
36. Суслина З.А. Антиагрегантная терапия при ишемических цереброваскулярных заболеваниях / З.А. Суслина, М.М. Танашян Пособие для практикующих врачей. М., 2003.- 40 с.
37. Терновой С.К. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая томография / С.К. Терновой, В.Е. Синицын.- М.: Видар, 2003: -144 с.
38. Трошин В.Д1 Острые нарушения' мозгового кровообращения / В.Д. Трошин, А.В. Густов.- М: МИА, 2006. 440 с.
39. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий / ред Л.А.Бокерия-Москва, 1999.-174с.
40. Швера И.Ю. Радионуклидные методы исследования в оценке цереброваскулярного резерва / И.Ю. Швера, Ю.Б. Лишманов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, № 1. - С.63-69.
41. A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anesthesia / W.D. Jr. Jordan, D.C. Voellinger, W.S.Fisher et al. // J Vase Surg.-1998.-Vol.28i-P.97-402.
42. A Standardized MRI Stroke Protocol Comparison with CT in Hyperacute Intracerebral Hemorrhage / P.D. Schellinger, O. Jansen, B. Jochen et al. // Stroke.-1999.-30.-P.765-768.
43. Ackerman R.H. Technical Advances and Clinical Progress in Carotid Diagnosis / R.H. Ackerman, M.R. Candia // American Journal- of Neuroradiology .-1999.-Vol.20(l 87).-P. 188.
44. Acute phase response after carotid stenting: association with 6 months in-stent restenosis / M. Schillinger, M. Exner, W. Mlekusch et al. // Radiology .-2003.-Vol.227.-P.516-521.
45. Adovasio R. Spontaneous recanalization of occluded internal carotid artery after minor stroke. The role of surgical treatment / R. Adovasio, B. Ziani, N. Settembre // Minerva Cardioangiol.-2008.-Vol.56(5).-P.35-38.
46. Alberts M.J. Results of a multicenter prospective randomized trial ofcarotid artery stenting vs. carotid endarterectomy / M.J. Alberts // Stroke.-2001.-Vol.-32.-P.325.
47. Angioplasty and Stent Placement in Symptomatic Internal Carotid Occlusion / P. Puech-Leao, C.R. Neves, E.S. da Silva et al. // J Vase Interv Radiol.-2010.-Vol.l7.-P.2.
48. Atherosclerotic plaque rupture in symptomatic carotid artery stenosis / S. Carr, A. Farb, W.H. Pearce et al. // J. Vase. Surg.- 1996.-Vol.23 P.755-766.
49. Archi J.P.Jr. Carotid Surgery / J.P.Jr. Archi, R.D. Engrinton / in book: Vascular Surgery Highligts 1999-2000. ed. A.H. Davies, A.W.M. Mitchell, Oxford: Health press, 2000.-P.61-68.
50. Bamford J.M. The role of the clinical examination in the súbelassification of stroke / J.M. Bamford // Cerebrovascular Diseases.-2000.-Vol. 10(4).-P.2-4.
51. Basso Candy J.A. Carotid artery stenosis end endarterectomy / J.A. Basso Candy // J AORN.-2002.-Vol.75.-P.310-324.
52. Benign prognosis of never-symptomatic carotid occlusion / W.J. Powers, C.P. Derdeyn, S.M. Fritsch et al. // Neurology.-2000.-Vol.54.-P.878 -882.
53. Beretta S.Treatment of transiently symptomatic acute internal carotid artery occlusion: learning from the interventional field / S. Beretta, E. Boccardi, P. Santoro // J Stroke.-2010.-Vol.l8(6).-P.458-459.
54. Black J.H. Long-Term Results of Eversión Carotid Endarterectomy / J.H. Black, J.J. Ricotta, C.E. Jones // Annals of Vascular Surgery. -2010.-Vol.24(l).-P.92-99.
55. Bleiweis M.S. Detection of intracardiac masses by ultrafast computed tomography / M.S. Bleiweis, D.Georgiou, B.H. Brundage // J Comput Assist Tomogr-1993 -Vol .17(1) -P.42-45.
56. Bouma G.J. Relationship between cardiac output and cerebral bloodflow in patients with intact and with impaired autoregulation // G.J. Bouma, J.P. Muizelaar // J Neurosurg.-1990.-Vol.73.-P.368-374.
57. Byrne J., Primary Closure, Routine Patching, and Eversión Endarterectomy: What is the Current State of the Literature Supporting Use of These Techniques? // J. Byrne, P. Feustel, R.C. Darling // Seminars in Vascular Surgery.-2007.-Vol.20(4).-P.226-235.
58. Camblor L.A. Evaluation of cerebral blood perfusion in patients undergoing carotid endarterectomy using densitometric analysis of conventional cranial CT / L.A. Camblor, J.M. Gutiérrez, V. Mateos // Neurología- 2004.- Vol. 19(4).- P. 146-152.
59. Caplan L.R. Translating what is known about neurological complications of coronary artery bypass graft surgery into action / L.R. Caplan // Arch Neurol.-2009.-Vol.66(9).-P.1062-1064.
60. Carotid artery stenting in older patients: is age a risk factor for poor outcome? / R. Ahmadi, M. Schillinger, W. Lang et al. // J. Endovasc. Ther.-2002.~ Vol.9.- P.559-565.
61. Carotid angioplasty and stenting under protection. State of the art / M. Henry, A. Polydorou, C. Klonaris et al. // Minerva Cardioangiol.-2007.-Vol.55(l).-P. 19-56.
62. Catafau A.M. Brain SPECT in clinical practice. Part I: Perfusion / A.M. Catafau // J Nucl Medro-2001.-Vol.42.-P.259-271.
63. Cerebral protection during carotid artery stenting. Collection and histopathologic analysis of embolized debris / A. Angelini, B. Reimers, M. Delia Barbera et al. // Stroke.-2002.-Vol.33.-P.456-461.
64. Cerebral hemodynamics in hypertensive patients compared with normotensive volunteers: a transcranial Doppler study / H. Maeda, M. Matsumoto, N. Handa et al. // J. Hypertens.-1994.-Vol.12.-P.191
65. Cerebral perfusion pressure management of severe diffuse head injury: effect on brain compliance and intracranial pressure / S.V. Pillai, S.S. Praharaj, G.S. Rao et al. // Neurol India.-2004.-Vol.52.-P.67-71.
66. Cerebral vascular reactivity assessed with acetazolamide single photon emission computer tomography scans before and after carotid endarterectomy / D.F. Cikrit, M.C. Dalsing, P.S. Harting et al. //Am J Surg.-1997.-Vol.l74.-P.193-197.
67. Certik B. Internal carotid artery surgery in regional anestezia at the clinic of surgery in pilsen during past 5 years / B. Certik, V. Treska, J. Krizan // Ang and Vase Surg.-2008.-Vol.l4(l).-P.93-98.
68. Cillessen J.P. Does cerebral infarction after á previous warning occur in the same vascular territory? / J.P. Cillessen, L.J. Kappelle, J.C. van Swieten // Stroke.-1993.-Vol.24(3).-P.351-354.
69. Circle of Willis: evaluation with spiral CT angiography, MR angiography and conventional angiography / D.A. Katz, M.P. Marks, S.A. Napel et al. // Radiology. — 1995. — Vol. 195(2). P.445-449.
70. Classification of subtype of acute ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment / H.P.Jr. Adams, B.H. Bendixen, L.J. Kappelle et al. // Stroke.- 1993.- Vol. 24.- P. 35-41.
71. Clinical Practice Guideline for Patients Undergoing Carotid Endarterectomy (CEA) SVN Task Force for Clinical Practice Guideline Members // Journal of Vascular Nursing March.-2010.-Vol.28(l).-P.21-46.
72. Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease / S.C. Johnston, E.S. O'Meara, T.A. Manolio et al. // Ann. Intern.
73. Med.-2004.-Vol. 140(4).-P.237-47.
74. Comparison of warfaavin and aspirin for symptomatic intracranial stenosis / M.I. Chimowitz, M.I. Lynn, H. Howlett-Smith et al. // N.Engl.J.-2005.-Vol.352.-P. 1305-1316.
75. Development of postoperative internal carotid artery occlusion due to the presence of risk factors / M. Strineka, A. Lovrencic-Huzjan, V. Vukovic et al. // Acta Clin Croat.-2009.-Vol.48(3).-P.247-251.
76. Duplex sonography for quantification of internal carotid artery stenosis—a comparative analysis of different flow velocity thresholds / S. Sabeti, M. Schillinger, W. Mlekusch et al. // Radiology .-2004.-Vol.232.-P.431-439.
77. EC-IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial // N. Engl. J. Med.-1985.-Vol.313-P.l 191-1200.
78. Ederle J., The evidence for medicine versus surgery for carotid stenosis / J. Ederle, M.M. Brown // Eur J Radiol.- 2006.-Vol.60(l).-P.3-7.
79. Effects of an angiotensin-converting-ensyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients / S.Yusuf, P. Sleight, J. Pogue et al. //N.Engl.J.Med.-2000.-Vol.342.-P.91-94.
80. Efficacy of hyperventilation, blood pressure elevation and metabolic suppression in controlling intracranial pressure after head injury / M. Oertel, D.F. Kelley, J.H. Lee et al. // J Neurosurg.-2002.-Vol.97.-P.1045-1053.
81. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study // JAMA.- 1995-Vol.273.-P. 1421-1428.
82. European Association of Nuclear Medicine Procedure Guidelines for Brain Perfusion SPET Using 99mTc-LabelIed Radiopharmaceuticals / K. Tatsch, S. Asenbaum, P. Bartenstein et al. // Eur J Nucl Med. -2002.- Vol.29(10).- P.36-42.
83. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) stenosis or with mild (0-29%) stenosis // Lancet.-l 991 .-Vol.337(8752).-P. 1235-1243.
84. European Stroke Prevention Study (ESPS): antithrombotic therapy is also effective in the elderly //Acta. Neurol. Scand.-1993.-Vol.87(2).-P.lll-411.
85. Eversion versus conventional carotid endarterectomy: Late results of a prospective multicenter randomized trial Collaborators of the EVEREST Study Group / P. Cao, G. Giordano, P. Rango et al. // Journal of Vascular Surgery.-2000.-Vol.31(l).-P.19-30.
86. Eversion versus conventional endarterectomy / P.Cao, P. Rango, E. Cieri et al. // Seminars in Vascular Surgery.-2004.-Vol. 17(3).-P.236-242.
87. Farsak B. Simultaneous Bilateral Carotid Endarterectomy: our first experience / B. Farsak, M. Oc, E. Boke // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2001 -Vol.7.-№5 -P. 13-15.
88. Fields W.S. Joint study of extracranial arterial occlusion, X: internalcarotid artery occlusions / W.S. Fields, N.A. Lemat // JAMA.-1976.-Vol.235.-P.2734—2738.
89. Finn A.V. Correlation Between Carotid Intimal/Medial Thickness and Atherosclerosis: A Point of View From Pathology. Brief Review / A.V. Finn, F.D. Kolodgie; R.Virmani // Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology.-2010.-Vol.30(2).-P. 177-181.
90. Fluri F. Extracranial-intracranial arterial bypass surgery for occlusive carotid artery disease / F. Fluri, S. Engelter, P. Lyrer // Cochrane Database Syst Rev.-2010.-Vol.l7.-P.2.
91. Futrell N. Pathophysiology of acute ischemic stroke: New concepts in cerebral embolism / N. Futrell // Cerebrovasc. Dis.-1998.-Vol.8(l).-P.2-5.
92. Gao E. A somewhat empirical model of cerebral autoregulation, with a good review of previous studies / E. Gao // Am. J. Physiol-1998-Vol.274.-P. 1023-1031.
93. Gerald F. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients / F.Gerald // Brit. Med. J 2002-Vol.324.-P.71-86.
94. Global experience in cervical carotid artery stent placement / M.H. Wholey, M. Wholey, K. Mathias et al. // Catheter. Cardiovasc. Interv.-2000.-Vol.50.-P. 160-167.
95. Gronholdt M-L.M. Ultrasound and lipoproteins as predictors of lipid-rich, rupture-prone plaques in the carotid artery / M-L.M. Gronholdt //Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.- 1999.-Vol.19.- P.2-13.
96. Hemodinamic Alteration in patient with cerebral arterial insufficiency before and after operation / E.S. Crawford, M.E. De Bakey et al..// Surgery-1960.-Vol.48.-P.76-77.
97. Hemostatic markers in patients at risk of cerebral ischemia / R. Cote, C. Wolfson, S. Solymoss et al. // Stroke.- 2000.- Vol.31, № 8.-P. 1856-1862.
98. Hobson R.W. Rationale and status of randomized controlled clinical trials in carotid artery stenting / R.W. Hobson // Semin Vase Surg-2003.-Vol.l6.-P.311-316.
99. Hoksbergen A.W.J., Collateral Variations in Circle of Willis in Atherosclerotic Population Assessed by Means of Transcranial Color-Coded Duplex Ultrasonography // A.W.J. Hoksbergen, D.A. Legemate, D.T. Ubbink// Stroke.-2000.-Vol.31.-P.1656-1660.
100. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in patients with symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis: a 5 year prospective analysis / G.S. Roubin, G. New, S.S. Iyer et al. // Circulation.-2001 .-Vol. 103 -P.532-537.
101. Initial experience with cerebral protection devices to prevent embolization during carotid artery stenting / T. Ohki, F.J. Veith, S. Grenell et al. // J. Vase. Surg.-2002.-Vol.36.-P. 1175-1185.
102. Johansson E.P. Carotid bruits as predictor for carotid stenoses detected by ultrasonography: an observational study. Johansson E.P.,
103. Wester P. // BMC Neurol.-2008.-Vol.8.-P.23.
104. Lam R.C. Contemporary review of embolic distal protection strategies in carotid artery stenting / R.C. Lam // J Invasive Cardiol.-2009.-Vol.21(8).-P.413-414.
105. Liebeskind D.S. Collateral circulation / D.S. Liebeskind // Stroke-2003 -Vol.34.-P.2279-2284.
106. Macchi C. Collateral circulation in internal carotid artery occlusion: A study by duplex scan and magnetic resonance angiography / C. Macchi, R. Molino Lo va, B. Miniati // Minerva Cardioangiologica -2002.-Vol.50(6).-P.695-700.
107. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison / J.A. Chalela, C.S. Kidwell, L.M. Nentwich et al. // Lancet.-2007.-Vol.369(9558).-P.293-298.
108. Martínez Fernández R, Carotid endarterectomy: description, results and clinic evolution in 100 consecutive symptomatic patients / R. Martínez Fernández, Y. Silva, E. Gómez // Neurologia.-2010.-Vol.24(6).-P.391-398.
109. Mathias K. Catheter treatment of arterial occlusive disease of supraaortic vessels / K. Mathias // Der Radiologe-1987-Vol.27(12).-P.547-554.
110. Mast H. Cerebral ischemia induced by compression tests during transcranial Doppler sonography // H. Mast, S. Ecker, P. Marx // Radiology.-Vol. 71(1).- 1993.-P. 1432-1440.
111. Multistate utilization? Processes and outcomes of carotid endarterectomi / T.F. Kresovic, D. Blatzler, H.R. Karp et al. // J. Vascular Surgery.- 2001.-Vol.33(2).- P.227-235.
112. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy insymptomatic patients with high-grade stenosis // N. Engl. J*. Med-1991.-Vol.325.-P.445.
113. Neurochemical changes in ventilated head-injured patients with cerebral perfusion pressure treatment failure / W.S. Poon, S.C. Ng, M.T. Chan et al. // Acta Neurochir Suppl.-2002.-Vol.81.-P.335-338.
114. Predictors of ischemic stroke in the territory of symptomatic intracranial arterial stenosis / S.E. Kasner, M.J. Lynn, M.I. Chimowitz et al. // Circulation.-2006.-Vol.ll3.-P.555-563.
115. Primary closure of the carotid artery is, associated with poorer outcomes during carotid endarterectomy / C.B. Rockman, E.A. Halm, J.J.Wang et al. // Journal of Vascular Surgery November.-2005.-Vol.42(5).-P.870-877.
116. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 patients with previouse stroke of transient ischemic attack // Lancet-2001.-Vol.358.-P.1033-1041.
117. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients / J.S. Yadav, M.H. Wholey, R.E. Kuntz et al. // N. Engl. J.Med.-2004.-Vol.351.-P. 1493-1501.
118. Regional angiographic grading system for collateral flow: correlation with cerebral infarction in patients with middle cerebral artery occlusion / J.I. Kim, N.J. Fischbein, Y. Lu et al. // Stroke.-2004.-Vol.35.-P.1340-1344.
119. Rerkasem K. Systematic Review of Randomized Controlled Trials of Patch Angioplasty Versus Primary Closure During Carotid Endarterectomy. Cochrane Corner / K. Rerkasem, P.M. Rothwell' // Stroke.-2010.-Vol.41 (1 ).-P.55-56.
120. Risk factors for Ischemic Stroke in Russian Community: A Population-Based Case-Control Study / V.L. Feigin, D.O. Weibers, Y.P. Nikitin et al. // Stroke.-1998.-Vol.29.-P.34-39
121. Rosen J.S. Perfusion imaging by nuclear magnetic resonance / J.S. Rosen, J.W. Belliveau, D. Chien // Magn. Reson. Med.-1989-Vol.5.-P.263-281.
122. Simon A. The Value of Carotid Intima-Media Thickness for Predicting Cardiovascular Risk. Brief Review / A. Simon, J. Megnien, G. Chironi // Arteriosclerosis, Thrombosis & Vascular Biology.-2010.-Vol.30(2).-P. 182-185.
123. Simon G. Why do treated hypertensives suffer strokes? An internisfs perspective / G. Simon // J.Clin.Hypertens.-2002.-Vol.4.-P.338-344.
124. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis / Y. Li, D. Walicki, C. Mathiesen et al. // Arch Neurol.-2009.-Vol.66.-P.1091-1096:
125. Subsecond multi-slice computed tomography: basics and applications / K. Klingenbeck-Regn, S. Schaller, T. Flohr et al. // Eur. J. Radiol.1999.-Vol.31.-P. 110-124.
126. Tan W.A., Cerebral protection systems for distal emboli- during carotid artery interventions // W.A. Tan, M.C. Bates, M.H. Wholey // J. Interv. Cardiol.- 2001.- Vol.14.- P.465-474.
127. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical' Care. Guidelines for cerebral perfusion pressure. // J Neurotrauma.-2000.-Vol. 17.-P.507-511.
128. The anatomy of the posterior communicating artery as a risk factor for ischemic cerebral infarction / D.F. Schomer, M.P. Marks, V.J. Steinberg et al. // N Engl J Med.-1994.-Vol.33.-P. 1565-1570.
129. The contralateral, carotid disease in patients with internal carotid artery occlusion1 / A. Lovrencic-Huzjan, M. Strineka, D: Aiman et al. // Acta Clin Croat.-2009.-Vol.48(3).-P.241-246.
130. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients / G.G.Ferguson, M.Eliasziw, H.W. Barr et al. // Stroke.-1999.-Vol.30.-P. 1751-1758.
131. Transcranial Doppler Sonography / ed.by R.Aaslid // Wien -New-York: Springer, 1986.-354p.
132. Uehara T., Occlusive lesions of carotid and intracranial arteries in patients with symptomatic lacunar infarction evaluation by MR angiography / Uehara T., Tabuchi M., Mori E. //Rinsho Shinkeigaku. - 1997. -Vol.37(9). - P.86-88.
133. Umamaheswara Rao G.S. Cerebral Perfusion Pressure Based
134. Management of Traumatic Brain Injury. Umamaheswara Rao G.S. // The Internet Journal of Anesthesiology.-2007.- Vol. 12(1). P.796-801.
135. Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis: Subgroup analyses from WASID / S.E. Kasner, M.J. Lynn, M.I. Chimowitz et al. // Neurology.-2006.-Vol.67.-P. 1275-1278.
136. Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study (WARSS) // N. Engl. J. Med.-2001.-Vol.345.- P.1444-1451.
137. Wholey M.H. Updated review of the global carotid artery stent registry / M.H.Wholey, N. Al-Mubarek // Catheter. Cardiovasc. Interv.-2003.-Vol.60.-P.259-266.