Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-мотивационные аспекты аддиктивного поведения при алкогольной зависимости

На правах рукописи

1 2 ФЕВ 2004

КУЛЕШ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

КЛИНИКО-МОТИВАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Специальность: 14.00.18,—«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии ФПК и ППВ Новосибирской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Красильников Геннадий Тимофеевич

Дресвянников Владимир Леонидович

Бочкарева Нелли Леонидовна

Ведущее учреждение:

НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится «_»_ 2004 г. - - часов на

заседании Диссертационного совета К 084.52.04 при Новосибирской государственной медицинской академия МЗ РФ (630091, г. Новосибирск 91, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан 8 января 2004 г.

Ученый секретарь:

доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Современное состояние в России характеризуется тем, что наряду с радикальными позитивными изменениями и интеграцией в мировое сообщество, отмечаются кризисные явления во многих сферах общественной жизни, что отражается на адаптационном состоянии, снижает чувство безопасности и стабильности у значительной части населения (Александровский Ю.А., 1999, Короленко Ц.П., 1999; Семке В.Я., 2000). В поисках стратегий защиты от хронической стрессовой ситуации «эпохи перемен» люди часто прибегают к различным формам ад-дикгивного поведения (Короленко Ц.П., Бочхарева H.JI. 1997). Наиболее часто встречается алкогольная зависимость, что превращает ее в одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем (Миневич В.Б., 1990, Никитин Ю.П. и соавт., 1993, Семке В.Я., 1994, Edwards G., 1997). По литературным данным известно, что аддиктивное алкогольное расстройство часто сочетается с иными психическими расстройствами, причем показатель данной коморбидности составляет от 20 до 80% (Альтшуллер В.В., 1999; Бохан H.A., 2003; Красилышков Г.Т., 2002, Крылов E.H., 2003).

Достаточно важное значение в развитии аддиктивного поведения, имеют мотивациошше установки аддикта. Мотивационная сфера охватывает такие существешше аспекты личности, как влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции (Выготский Л.С., 1934, Хетхаузен X., 1988). В случаях алкогольной аддикции различные авторы находят в аддиктивных мотивациях отражение нереализованных потребностей человека, неосознаваемых фантазий, архетипический уровень психической жизни, проявление аддиктивных мотиваций увязывают с потребностью человека в саморегуляции, как попытку субъекта использовать аддиктивное средство в качестве выхода из фрустрации и связанным с ней психологическим стрессом (Короленко Ц.П., 2003, Carlsson R., 1997, Hopper Е„ 1999, Naifer S., 1995, Schneider J., 1995) .

Наряду с наличием аддиктивных мотиваций личности всегда присутствуют мотивации к прекращению употребления эйфоризантов и эти две тенденции личности всегда находятся в противоборстве, усиливая состояние фрустрации. Запуск саногенетических механизмов успешен при наличии достаточно зрелых, сформированных, мотиваций при адекватной медикаментозной поддержке. Поэтому именно взаимоотношения клинических проявлений аддиктивных расстройств и мотива-ционной структуры личностной сферы алкогольных аддиктов побудили выполнение данной работы.

Цель исследования

Изучение соотношения клинических проявлений аддиктивного расстройства и мотивационной сферы при алкогольных аддикциях с последующей разработкой адекватной реабилитационной программы.

Задачи исследования

1. Вычленение в алкогольном аддшггавном поведении ведущих мотивов потребления алкоголя ( адциктивных мотиваций )и отказа от него (саногенных мотиваций).

2. Выявление соотношений между клиническими проявлениями аддиктивного расстройства и мотивационной структурой аддиктивного поведения.

3. Изучение влияния депрессивных нарушений на формирование и структуру мотиваций в реабилитационный период и их прогностическое значение.

4. Разработка принципов комплексной реабилитационной программы дня алкогольных аддшсгов с использованием методов коррекции их мотивационной структуры.

Научная новизна

Впервые исследованы взаимоотношения клинических проявлений аддиктивных расстройств и особенности мотивационной сферы алкогольных аддикгов, проанализировано взаимовлияние депрессивных нарушений и мотивационных особенностей и их интерферирующее влияние на течение ремиссионного периода. В исследовании проведен дифференцированный анализ клинических, экспериментально-психологических и мотивационных характеристик указанных больных, позволивший разработать критерии прогностической оценки их терапевтического потенциала. Впервые показана целесообразность и необходимость применения мотивационных характеристик в их соотношениях с депрессивными нарушениями в комплексной оценке психологического и психического состояния данных пациентов, а также при составлении для них реабилитационных программ.

Практическая значимость исследования

Полученные в исследовании данные позволяют существенно обогатить имеющиеся представления о клинических проявлениях и течении как «активного», так и ремиссионного периодов аддиктивного процесса в аспектах его обусловливания особенностями мотивационной сферы, с учетом влияния депрессивных нарушений, у пациентов подобно-

го профиля. Выявленные положения позволяют наметить основные стратегии коррекции аддиктивного поведения с учетом индивидуальных особенностей обусловливающих его мотивационных побуждений.

Внедрение данных результатов исследования в практику способствует повышению эффективности реабилитационных программ в работе с данными пациентами.

Положения, выносимые на защиту

1. Алкогольное аддиктивное поведение пациентов определяется конкурентным сочетанием ведущих мотивов потребления алкоголя и отказа от него (саногенных мотиваций).

2. Устанавливаются определенные соотношений между клиническими проявлениями аддиктивного расстройства и мотивационной структурой аддиктивного поведения.

3. Сочетанные депрессивные нарушения охазываюг значимое влияние на формирование и структуру мотиваций в реабилитационный период и поэтому имеют прогностическое значение.

4. Для повышения эффективности реабилитационных программ для алкогольных аддиктов необходимо применение стратегий коррекции их мотивационной структуры и депрессивных нарушений.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано шесть статей, список работ приводятся в конце автореферата. Материалы диссертации и ее основные положения были доложены на заседании кафедры психиатрии и наркологии ФУВ НГМА (декабрь, 2002г.), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, апрель 2003г.). межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пут решения» (Барнаул, 2003г.), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав (обзор литературы - глава 1, общая характеристика материала и методов исследования - глава 2, результаты собственных исследований и их обсуждение - глава 3, 4, 5 и б), заключения, выводов, списка литературы и

приложений. Работа изложена на 122-х странницах машинописного текста, иллюстрирована тремя выписками из историй болезней, 28 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 цитирования, из них -136 отечественных и 56 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа основана на обследовании пациентов на базе наркологических кабинетов ОДО «Региональный диагностический центр» в г. Красноярске. Материал исследования составили 120 из обратившихся за наркологической помощью пациентов, обследованных за период с января 2001 года по март 2003 года.

В исследование были включены больные, диагноз которых по МКБ-10 определялся как «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя»: (F10.20) и (F 10.30). Для диагностики синдрома зависимости были также использованы диагностические критерии по DSM-III-R (1987) - на основании ядерных синдромов алкоголизма: синдрома зависимости и синдрома измененной реактивности. Диагностика стадий заболевания проводилась в соответствии с классификацией Ц.П. Короленко (1973).

В соответствии с поставленными целями и задачами исследования были использованы клинический психопатологический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. Все полученные данные регистрировались в разработанной нами Стандартизованной карте обследования больного. Программа экспериментально-психологического исследования составлялась с целью уточнения отдельных психологических характеристик изучаемых больных, а также для установления возможных корреляций между клиническими, экспериментально-психологическими и поведенческими характеристиками.

В работе использовались: методика определения мотивов потребления алкоголя (МПА) с девятью шкалами (Завьялов В.Ю., 1988); шкала самооценки для определения реактивной тревоги и личностной тревожности Сгагабергера-Ханина (Spielberger Ch.D., 1970, 1972; Ха-нин Ю.Л., 1976, 1978); личностный опросник для определения экстра-вертироваыности и нейротизма со шкалой лжи (Eysenck H.J., 1976, 1981) и методика CMOJI (сокращенный многофакторный опросник личности). Исследование уровней тревоги и депрессии проводили с помощью стандартизированного интервью М. Гамильтона (Hamilton М., 1967) и шкалы Гамильтона (Hamilton М., 1959).

Статистический анализ и обработка данных выполнена с использованием программы Microsoft Excel 5.0 (Харвей Г., 2000), STATISTICAL для Windows (Боровиков В.П., Боровиков И.П.,1996) на компьютере Pentium-4 в стандартном для медико-биологических исследований объеме (средние величины, критерий Стыодента, корреляционный анализ).

Результаты собственных исследований

Возраст 120 обследованных пациентов колебался в пределах от 26 до 56 лет, среди них преобладали лица мужского пола - 74 человека (62%), а женщин - 46 человек (38%). Средний возраст больных на момент наблюдения составил 39±8,61 лет, минимальный 26 лет, максимальный -56 лет.

В группе лиц молодого возраста (26 - 40 лет) выявлялась алкогольная зависимость j - Ц стадии, что составило 55,8% всех обследуемых. В возрастном диапазоне 41 - 50 лет больные второй стадии заболевания составили 31,7% обследуемых, и в возрастной группе 51-56 лет преобладали больные алкоголизмом ]| стадии - 9,2%, а у 3,3% была сформирована алкогольная зависимость ||| стадии.

По давности заболевания набольшее число больных имели алкогольный стаж 11 - 15 лет (35% случаев). В 12,5% случаев пациенты ал-коголизировалось на протяжении 1-5 лет, у 33,3% - в течение 6-10 лет, и свыше 20 лет алкоголизировалось лишь 9,2% обследованных.

Становление алкогольных аддикцкй может быть обусловлено влиянием ближайшего микросоциального окружения, прежде всего семьи, где происходит первый, важнейший этап социализации ребенка, где он получает первые образцы возможных вариантов удовлетворения своих потребностей. Большая часть обследованных больных алкоголизмом в возрастных группах 26 - 40 лет и 41 - 50 лет воспитывались в неполных семьях (46% и 50% соответственно), либо в семьях с неродным родителем - отчимом или мачехой - 19% и 21,1% соответственно. В этом аспекте зависимость от наркотических веществ может рассматриваться как симптом дисфункциональности семьи.

Несколько иная картина прослеживается в возрастной группе 51-56 лет. В этой возрастной группе большая часть больных воспитывалась в полных семьях - 66,7% больных, в неполных - 13,3%, в семьях с одним неродным родителем - 20%. Подобные результаты позволяют сделать выводы о важном влиянии не только микросоциального окружения, но и о более широком влиянии социума на формирование аддикгавных реализаций.

Согласно нашим наблюдениям, при обращении за помощью среди алкоголизирующихся преобладали лица с экстравертированными чертами характера- 19,7% от всех обратившихся (64 человека), но закончили лечение лишь 17,2% (11 человек). Среди лиц педантичного типа личности обратившихся за помощью было 58 человек, что составило 17,8% от всех обращений, из них 33 человека (56,9%) прекратили лечение преждевременно - не являлись на прием, или по причине рецидива. Наиболее последовательными в лечении, согласно нашим данным, выглядели лица с ригидным типом акцентуаций характера. Так, за помощью обратились 61 человек, что составило 18,8% всех обращений, причем, продолжали лечение более половины из них - 32 человека, что составило 52,5% от больных данной категории. Также достаточно высокий уровень мотиваций на лечение был у лиц с тревожным типом акцентуаций характера - при достаточно низком удельном весе от всех обращений - 12,3% (40 человек), продолжили лечение 47,5% из них - 19 человек.

Особый акцент в работе был сделан на исследование мотивационных составляющих у пациентов в побуждении их аддиктивного поведения. Так, было установлено, что у них в мотивационной сфере выявляются как известные в наркологической клинике патологические мотивации в виде первичного и вторичного патологического влечения к алкоголю, так и сохраняющиеся психологические факторы, связанные с удовлетворением различных потребностей. Однако наблюдаются явные изменения в качестве, а также в виде сужения диапазона и стереотипизации их удовлетворения с помощью алкоголя. Отмеченные девиации предпочтений поведения и способов удовлетворения потребностей дают основание к тому, чтобы определять подобные мотивации в качестве аддиктивных.

Ведущая роль в приобщении к употреблению алкоголя принадлежит намерению пережить эмоционально приятное состояние - гедонистическим мотивациям (39,2% у мужчин и 36,9% у женщин), что обусловлено низким уровнем собственных внутренних ресурсов саморегуляции настроения, низким фоновым настроением. На втором месте частота предъявляемых мотивационных установок алкоголизации - поиск стимула и гинерактивации поведения (20,3% у мужчин и 17,4% у женщин).

Весомую долю составляет мотив снижения интерперсонального напряжения (12,2% и 13,1%), что сопровождается, как правило, подчинению требованиям среды - «быть как все» - субмиссивные мотивации (10,8% у мужчин и 13,1% у женщин), облегчить себе интеграцию в со-

циуме через снижение уровня тревожности посредством выпивки. Как мотив употребления по соображениям следования традициям, т.е. псевдокультуральным мотивациям, указали лишь 4,1% респондентов мужского пола и 4,4% - женщин.

Нами были изучены также так называемые саногенетические мотивации (установки на трезвость), становление и развитие которых невозможно без осознания болезни (нозогнозии). При их дифференци-ровке. все пациенты были разделены на три группы по выявляемым в ходе клинической беседы и последующих наблюдений установкам на лечение и трезвость по трем компонентам: когнитивному, аффективному и поведенческому.

Внутренние установки на лечение и трезвость были выявлены у 23 больных (19,2%) с нозогнозией, близкой к полной, и проявлялись в следующем:

а) когнитивный компонент: полная убежденность в необходимости отказа от спиртного на всю оставшуюся жизнь в связи осознанием наличия болезни и в связи с этим осознание необходимости в лечении; понимание, что трезвость в основном зависит от самого человека, а не от внешних факторов и обстоятельств и, в связи с этим, принятие личной ответственности за успех лечения;

б) аффективный компонент: на начальном этапе - переживание вины и стыда за собственное алкогольное поведение, в дальнейшем - стабильность настроения, ощущение облегчения, уверенности в своих возможностях, вера в успех лечения, ощущение приподнятости, прилива сил;

в) поведенческий компонент: активное включение в лечебный процесс, хороший и глубокий контакт с врачом, приобретение личностной автономии.

Промежуточный вариант установок на лечение и трезвость, отмеченный у 57 пациентов (47,6%) с парциальной анозогнозией, характеризовался следующими параметрами:

а) когнитивный компонент: признание у себя алкогольных проблем, но с колебаниями в наличии у себя болезни, резкие колебания в возможности полностью отказаться от спиртного; частичная критика к своему состоянию, недостаточное понимание собственной роли в лечебном процессе при принципиальной способности отрефлексировать собственные намерения; отношение к лечению как к условию сохранить семью, работу; жесткое ограничение срока предполагаемой трезвости.

б) аффективный компонент: переживание стыда за прошлое, эмоциональная неустойчивость, проявляющаяся преимущественно при обсуждении своих возможностей жить в трезвости;

в) поведенческий компонент: повышенная зависимость от врача, мнений родственников и значимого окружения, ожидание готовых советов по поведению и действиям в различных ситуациях; затруднения при принятии самостоятельных решений.

К группе с тотальной анозогнозией были отнесены 40 человек (33,4%), внешний характер установок которых проявлялся следующим:

а) когнитивный компонент: тенденция к объяснению своего пьянства внешними второстепенными причинами; некритичность в отношении своей болезни, слабая вера в эффективность лечения и его необходимость, перекладывание ответственности за успех лечения полностью на врача; незначительная степень рефлексии; нежелание навсегда отказаться от спиртного;

б) аффективный компонент: частые колебания настроения нередко с преобладанием дистимичсского и дисфорического оттенков, отрицательные переживания, нередко с нарастанием к моменту завершения лечения;

в) поведенческий компонент: пассивное включение в лечебный процесс, скрытая оппозиция, сопротивление лечению; стремление избежать методов лечения, связанных с трезвостью; стремление поскорее забыть о том, что было связано с лечением.

Анализ не выявил статистически значимых различий между характером установок больных и их возрастом, семейным статусом, а также между характером установок и профессиональной занятостью.

Отличия были выявлены лишь в сроках терапевтических ремиссий. В группе больных с внутренним характером установок не было выявлено ни одного случая безремиссионного течения (воздержание от алкоголя менее 1 месяца), в то время как в двух других группах такие пациенты имелись - пятеро в группе с промежуточным характером установок (9,6 % от всех ранее лечившихся и 8,8 % от лечившихся в данной подгруппе) и семеро в группе с внешним характером установок (13,5 % от всех ранее лечившихся и 17,5% от лечившихся в данной подгруппе). Ремиссия свыше 1 года отмечалась у 4 пациентов с внутренним характером установок (соответственно 7,7 % и 33,3%), у 7 пациентов с промежуточным характером установок (13,5 % и 25,9%), в группе с внешним характером установок таких пациентов не было. Кроме того, только в группе с внутренним характером установок име-

лись пациенты (5 чел.) со спонтанными ремиссиями в анамнезе длительностью б, 8 и 24 месяцев.

После проведенного нами лечения количество длительных терапевтических ремиссий зависело от характера саногенетических мотиваци-онных установок больных, что отражено в таблице.

Показатели длительности досютиутых терапевтических ремиссий

в зависимости от характера установок на лечение и трезвость:

Характер мотиваций Клиническое состояние Срок с момента лечения

3 месяца 12 месяцев

Абс. % Абс. %

Внутренний Ремиссия 19 82,6 11 47,8

Рецидив 4 17,4 8 34,8

Промежуточный Ремиссия 32 56,1 23 40,4

Рецидив 18 31,6 31 54,4

Внешний Ремиссия 9 22,5 - -

Рецидив 23 57,5 29 72,5

Всего Ремиссия 60 50 34 28,3

Рецидив 45 37,5 68 56,7

В группе с внутренними установками 19 пациентов (82,6% от общего числа больных данной группы) через 3 месяца после проведенного лечения находились в стадии терапевтической ремиссии; рецидивы возникли у 4 пациентов (17,4%). Среди больных с внешним характером установок не употребляли спиртное спустя 3 месяца девять человек; у 23 человек (57,5%) возник рецидив. Кроме того, 7 пациентов данной группы начали употреблять спиртное в течение первых трех месяцев после лечения, из них 2 - в течение первого месяца.

Но особенно показательны данные катамнестического исследования через 12 месяцев после окончания лечения. Спустя 1 год 11 человек (47,8%) среди больных первой группы продолжали находиться в ремиссии; у 8 больных (34,8%) к тому моменту наступил рецидив; катамнез 4 пациентов данной группы неизвестен. Среди больных третьей группы, чей катамнез удалось проследить, максимальный срок ремиссии составил 7,5 месяцев; данные о 7 пациентах выяснить не удалось. Показатели длительности ремиссий у больных второй группы с промежуточными установками занимали среднее положение

Оказалось, что важное значение имеют аффективные расстройства в абстинентный период и в период становления и течения ремиссии. С целью изучения влияния депрессивных нарушений на формирование и устойчивость саногенных мотиваций пациенты были разделены га две группы: 1-е имевшимися в преморбидном периоде депрессивными

нарушениями - 16 человек и И - без аффективных нарушений на доно-зологическом этапе - 104 человека.

В I группе обследуемых в течение не менее 3-6 лет имели место депрессивные эпизоды, которые можно расценивать по МКБ-10 в рубрике Р32.0, и Р32.8.

Так, у них выявлялись такие симптомы, как сниженная способность к сосредоточению и вниманию, сниженная самооценка, отсутствие перспективы и пессимистическое видение будущего, нарушения сна различной степени тяжести, сниженный аппетит. По оценке испытуемых, имевшееся сниженное настроение и его колебания не зависело от окружающих обстоятельств, периодически больные испытывали чувство тревоги, беспокойства, преимущественно в первую половину дня. Сниженное настроение часто маскировалось раздражительностью, фо-бическими, навязчивыми симптомами. Больные отмечали утрату эмоционального отклика на события, окружение, которые раньше были приятны. Все больные I группы указывали на снижение социальной активности, сужение круга интересов, снижение способности и стремления получения удовольствий, а также чувство общего дискомфорта.

У 9 пациентов I группы в анамнезе выявлены отчетливые симптомы соматовегетативных нарушений в виде чувства разбитости в течение дня, колебаний артериального давления, астенизации, потливости, преимущественно ночью.

В результате курса традиционной противоалкогольной терапии у большинства больных в ремиссии сохранялись более или менее отчетливые аффективные нарушения. Длительность и интенсивность этих расстройств варьировала от практически полного отсутствия симптоматики до очерченных синдромальных картин, причем в разные периоды времени могли преобладать различные симптомы, например ас-тено-депрессивная симптоматика сменялась субдепрессивно-ипохондрической. Срыву ремиссии и возобновлению употребления спиртного во всех случаях предшествовали признаки усиления первичного патологического влечения к алкоголю. Одни больные сообщали о возобновлении отчетливой осознаваемой "тяги к спиртному", о появлении ощущения внутреннего дискомфорта, подавленности, взрывчатости, агрессивности, нарушения сна. У других усиливались стертые субдепрессивные нарушения с преобладанием недовольства окружающими, обидчивостью, чувством жалости к себе, тревогой, эмоциональной лабильностью.

Причем, течение депрессивных нарушений в абстиненции и ремисси-онном периоде у пациентов I и П групп имело свои различия. Так, у па-

циентов I группы преморбидогые депрессивные нарушения претерпели трансформацию: на первый пиан выступили симптомы астенического, эксплозивного круга, присоединились истерические черты в поведении в виде демонстративности, аггравации симптомов, большой удельный вес приобрели навязчивые, фобические симптомы, ипохондрические идеи. Первичное влечение к алкоголю усилилось, что проявлялось в сновидениях алкогольной тематики, дипсомании, усилении раздражительности, агрессивности, конфронтационном поведении. Усилились соматические жалобы на чувство болей в области сердца, головные боли нечеткой локализации, тошноту, озноб, сердцебиение.

При анализе динамики психопатологических и соматоневрологиче-ских проявлений в алкогольном абстинетпиом синдроме и постабстинентном состоянии нами были выявлены следующие различия. В группе I (п=9) исходные баллы, как при изучении психопатологической симптоматики, так и при исследовании соматоневрологических симптомов были выше (р<0,01), чем в аналогичных исследованиях в ipynne П (п=111)., что говорит об исходных различиях в этих сравниваемых группах.

Анализ полученных данных при проведении исследования депрессивных нарушений в период ремиссии показал, что у большинства пациентов обнаруживались симптомы депрессии различной степени выраженности.

Наиболее часто в обследованной rpyime диагностировали легкий депрессивный эпизод - в 48, 3% случаев (58 человек), преимущественно в группе больных с промежуточным характером установок, у 38 человек выявлены симптомы и признаки умеренного депрессивного эпизода (31,7% от всех обследованных), преимущественно в группе с внешним характером саногенетических мотиваций - 55,3% (21 человек), а у пациентов с внутренними мотивациями состояние среднего депрессивного эпизода встречалось в 10,5% случаев (4 человека). У 24 человек (20% от всех обследованных) симптомов депрессии на момент обследования не выявлено. Причем, значительную часть в этой группе пациентов составили обследуемые с внутренним характером мотиваций -45,8% (11 человек), что достоверно больше (р<0,005), чем пациенты их группы с внешним характером мотиваций, и промежуточным (р<0,01).

Таким образом, у большинства пациентов имели место тревожные 85,5% и депрессивные - 90% нарушения. Согласно представлениям многих авторов (Найденова Н.Г. с соавт., 1990; Вельтищев Д.Ю. с со-авт., 1992; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001; Blatt S.J. et al„ 1984) депрессивные расстройства различной степени выраженности в период

абстиненции являются наиболее частым клиническим оформлением влечения к психоактивным веществам. Поэтому достаточно высока роль депрессивных состояний в возникновении рецидивов у больных зависимыми состояниями

Таким образом, депрессии являются фактором, оказывающим влияние на осознание болезни, значимость этого феномена в наркологии обусловлена тем, что он препятствует формированию установки на лечение, формированию саногенных мотиваций, ухудшает качество и устойчивость ремиссий.

Одной из наших задач являлось изучение влияния на формирование саногенных мотиваций комплексного терапевтического воздействия, включающего психотерапевтическую работу, а также КВЧ-терапию. Все обследуемые были разделены на две подгруппы - в первую вошли пациенты, прошедшие курс КВЧ-терапии в составе комплексного лечения (п=85), во вторую - не прошедшие курс КВЧ-терапии (п=35).

.Пациенты, вошедшие в указанные группы были разделены на подгруппы по критерию наличия в преморбиде депрессивных нарушений. Так, в группе пациентов, получавших в составе комплексной терапии КВЧ-терапию, у 9 человек имелись в преморбиде депрессивные нарушения, а в группе пациентов, не проходивших курс КВЧ-терапии, депрессивные нарушения в преморбиде выявились у 7 человек. Оказалось, что при включении в структуру комплексного лечения метода КВЧ-терапии происходит более быстрое достижение дезакгуализации патологической, аддшсгивной симптоматики и формирование саногенных мотиваций, чем при терапии стандартными методами.

Во-первых, имеется тенденция, близкая к достоверному различию между пациентами первой и второй групп: среди пациентов, получавших, наряду с традиционным лечением, КВЧ-терапию, дезаетуализа-ция патологического влечения к алкоголю, редукция симптомов абстиненции протекала быстрее, также быстрее и качественно лучше происходило становление саногенных мотиваций. При сравнении подгрупп указанные различия достигают уже достоверных различий (р<0,001): нами показано, что при проведении КВЧ-терапии в составе комплексно проводимого лечения пациенты без наличия депрессивных нарушений в преморбидном периоде достоверно быстрее достигают значительного снижения проявлений психопатологических симптомов, соматовегета-тивных и у них значительно отчетливо и более выражено становление и закрепление саногенегических установок (рисунок 1,2).

При поступлении

3,5

5

Признаки

Рис. 1. Сравнительная динамика мсггивационных установок у больных с депрессивными нарушениями в преморбидном периоде и при их отсутствии

На 30-е сутки

4 5 6 7 Признаки

Рис. 2: Ряд 1 - пациенты, у которых анамнестически не выявлены депрессивные нарушения в преморбидном периоде; ряд 2 - пациенты, у которых анамнестически были выявлены депрессивные нарушения в преморбидном периоде

Нами установлено, что в группе больных, имевших на донозологи-ческом этапе депрессивные нарушения, редукция симптоматики происходила достаточно медленно, даже при комплексном подходе решения алкогольных аддиктивных проблем. Это указывает т наличие дополнительных факторов, требующих медикаментозной коррекции антидепрессантами.

Таким образом,, исследование позволило установить, что наибольшей эффективностью обладает терапевтическая программа, включающая общепринятые рекомендации в сочетании с КВЧ-терапией, назначением антидепрессантов, и прежде всего, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в среднетералевтических дозах при выявлении признаков депрессивных расстройств, а также психотерапевтическая коррекция мотивационной сферы.

Практические рекомендации

1. Выявление мотивационных составляющих у пациентов в побуждении их аддикгивного поведения позволяют на практике значительно повысить эффективность лечебно-реабилитационных программ с учетом типа внутренних саногенетических установок.

2. Основными направлениями психокоррекции и реабилитации в зависимости от типа саногенных установок могут быть:

усиление, поддержание и реализация внутренних мотиваций на решение алкогольных проблем у пациентов с внутренним характером мотиваций; социальная и семейная адаптация, усиление саногенных мотиваций

у пациентов с промежуточным характером мотиваций самофокусировка, самоцентрирование, выработка внутренних саногенных мотиваций

у пациентов с внешними мотивационными установками коррекция созависимости, выработка возможных путей альтернативных употреблению алкоголя.

3. Выявление в преморбиде депрессивных и тревожных нарушений и своевременная медикаментозная коррекция этих состояний на этапе терапии и в реабилитационный период позволяют в значительной мере снизить риск рецидива заболевания и повысить качество жизни пациентов.

4. Применение метода КВЧ-терапии в комплексной программе лечения алкогольной зависимости позволяет более быстро достигнуть де-зактуализации патологической, аддиктивной симптоматики и форми-

рование саногенных мотиваций, чем при терапии стандартными методами.

ВЫВОДЫ

1. Согласно нашим наблюдениям, в мотив анионной сфере у алкогольных аддиктов выявляются не то;п>ко известные в наркологической клинике патологические мотивации в виде первичного и вторичного патологического влечения к алкоголю, но и сохраняются психологические факторы, связанные с удовлетворением различных потребностей, которым правомерно дать определение как аддиктивиые мотивации..

2. Исследование аддиктивных мотиваций, которые обусловливают алкогольное аддихтивное поведение, позволило выделить следующие их разновидности: атарахтическая, гедонистическая, псевдокульту-ральная, субмиссивная, активации поведения. Исследование противоположных мотивационных тенденций (установок на лечение) привело к выделению трех типов саногенных мотиваций: внутренней, внешней и промежуточной.

3. В клинических проявлениях алкогольного аддиктивного поведения прослеживается отчетливое влияние конкурентного сочетания ведущих аддиктивных мотивов, побуждающих потребление алкоголя, и саногенных мотиваций, лежащих в основе отказа от приема алкогольных напитков.

4. Сравнительно частыми абстинентными расстройствами при алкогольной аддикции являлись тревожные и депрессивные расстройства. Симптоматика тревожных расстройств, встречаясь у 85,5 % обследованных пациентов, отмечалась преимущественно в период состояния отмены («абстиненции») и играла именно в этот период позитивную роль, оказывая влияние на активизацию саногепной мотивации.

5. При анализе коморбидных депрессивных расстройств установлено, что они встречались у 96 пациентов, что составило 80 % от всех наблюдений. Из всего числа пациентов с депрессией у 58 ( 48,3 %) данное расстройство было расценено как легкое, а у 38 пациентов (31,7 %) -как умеренный депрессивный эпизод. Наличие депрессивного расстройства обнаруживало положительную корреляцию с внешней установкой на лечение (неблагоприятный вариант саногенной мотивации) и тем самым приобретало отрицательную прогностическую оценку.

6. Применение КВЧ-терапии в дополнение к общепринятой программе купирующей терапии в острый период и поддерживающей в ремиссионный период повышало длительность и качество ремиссии.

Однако у пациентов с коморбидным депрессивным расстройством эффективность КВЧ-тералии была достоверно ниже, (сокращена нумера-ция)Разработанная в процессе данного исследования комплексная дифференцированная терапевтическая программа, которая проводилась в три этапа и включала в себя как общепринятые традиционные рекомендации, так и сочетании с КВЧ-терапией, с назначением ангидепрес-сантов в средкетерапевтических дозах при выявлении признаков депрессивных расстройств, а также психотерапевтическая коррекция мо-тивационной сферы позволяет получать оптимальные результаты.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кулеш С.И. Особенности формирования аддикгивных мотиваций при алкогольных аддикциях // 50 лет второй республиканской психиатрической больнице / Материалы региональной научно-практической конференции Ижевск, 2003.- С. 314-317.

2. Красильников Г.Т., Кулеш С.И., Ли К.В. Феноменологические и мотивационные аспекты аддиктивного поведения при алкогольных ад-дикциях II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Всероссийская конференция с международным участием Томск, 2003.- С. 131-135.

3. Красильников Г.Т., Кулеш С.И., Ли К.В. Клшшко-мотивационные соотношения аддикгивных расстройств и выраженности могивацион-ной сферы II Психическое здоровье населения Сибири: Региональные проблемы, перспективы и пути решения / Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Томск, 2003.- С. 151-153.

4. Красильников Г.Т., Кулеш С.И. О соотношении психотерапии и биотерапии в клинической психиатрии и наркологии // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии / Мат. Конференции, посвященной 45-леттию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии. -Барнаул, 2003.-С. 39-43.

5. Кулеш С.И., Ли К.В. Феномены и мотивации алкогольного аддиктивного поведения // Экспериментальная и клиническая медицина (Новосибирск).-2003,- № 2-3,- С. 29-31.

6. Кулеш С.И. Влияние депрессивных нарушений в ремиссионный период на мотивационную сферу при алкогольных аддикциях //Актуальные вопросы современной медицины / Тез. Докладов 13-й научно-практической конференции врачей 23-24 апреля 2003 года. - Новосибирск, 2003.- С. 332-333.