Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Ремиссии при алкогольной зависимости у осужденных в условиях пенитенциарных учреждений

На правах рукописи

БЕСЕДИНА ОЛЕСЯ БОРИСОВНА

РЕМИССИИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ОСУЖДЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14 00 45 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031766СГ7

Томск - 2007

003176607

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Главном управлении Федеральной службы исполнения наказаний России но Кемеровской области

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Корнилов Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мандель Анна Исаевна, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, отделение аддактивных состояний

доктор медицинских наук Агарков Александр Прокопьевич, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « » декабря 2007 г на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу 634014, г Томск, пос Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан « 14 » ноября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01

кандидат медицинских наук Г Перчаткина

ОЭ

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблеме ремиссий при алкоголизме посвящено большое число работ (Авербах ЯК., 1963; Стрельчук ИВ, 1971; Портнов АА, Пятницкая ИН, 1973, Бокий И В,1983; Бажин А А, 1992; Иванец НН, 1997, Бохан НА, 1997, Гофман А Г., 2003, Мандель АИ, 2004, Schuckit М.А, 1986, Moser АЕ, Amis Н.М, 1996, Moos R et al, 2006) Авторы рассматривают различные аспекты ремиссии, в частности процесс становления, виды ремиссии, причины срывов ремиссий и рецидивов алкоголизма Разрабатываются терапевтические и реабилитационные мероприятия

В доступных литературных источниках (Филатов А.Т., Табачников С И, 1976; Энтин ГМ, 1979, Алексеев С С, 1989, Канибер Ю Н-, 2002, Лобанов КН, 2002) отсутствуют описания особенностей проявления алкогольного наркоманического синдрома у преступников в период их нахождения в пенитенциарных условиях, не имеется достаточных сведений о факторах формирования ремиссии при алкогольной зависимости у осужденных.

Как показали исследования, проведенные в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского (2004), основная масса больных с алкогольной зависимостью, отбывающих наказание в пенитенциарной системе, имеют развернутую стадию заболевания, дисфункциональные условия воспитания и жизни в родительской семье определили дефицитарность личности еще в преморбидном периоде их жизни, которая усилилась в процессе хронической алкогольной интоксикации. Поэтому одно только пребывание в указанных условиях не приводит к автоматическому изменению мировоззрения больных, не способствует приобретению новых социальных навыков и умений Длительное вынужденное воздержание только ослабляет патологическое влечение к алкоголю, но оно отнюдь не исчезает После освобождения эти лица вновь начинают злоупотреблять алкоголем, алкогольная зависимость нередко приобретает более злокачественные формы, что в сочетании с нарастающим личностным дефектом является причиной повторных преступлений (Энтин ГМ, 1990, Steele D W, 1985) В этой связи большое социальное значение приобретает лечение осужденных с алкогольной зависимостью в услов

пенитенциарных учреждений

Значительная распространенность алкогольной зависимости в популяции преступников, находящихся в пенитенциарных учреждениях, и недостаточная изученность проблемы ремиссии при алкогольной зависимости у осужденных в пенитенциарных условиях определили актуальность настоящего исследования

Цель работы: определение клинических и психосоциальных особенностей ремиссии при алкогольной зависимости у осужденных в условиях пенитенциарных учреждений с последующей разработкой терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучение психопатологических особенностей клинической картины формирования ремиссии при алкогольной зависимости в специфических условиях пенитенциарных учреждений

2 Изучение социальных и психологических аспектов формирования ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных учреждениях

3 Определение критериев качества ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных условиях

4 Выделение этапов формирования ремиссии в пенитенциарных условиях

5 Разработка и внедрение адаптированных, с учетом специфики пенитенциарных учреждений, лечебно-реабилитационных мероприятий при алкогольной зависимости.

Научная новизна.

Впервые в условиях пенитенциарного учреждения проведено научно-практическое исследование процесса формирования ремиссии при алкогольной зависимости.

Выявлены клинические и психосоциальные особенности формирования ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений

Выделены этапы формирования ремиссии, включающие этап «вынужденной ремиссии», продолжающийся до года воздержания от употребления алкоголя; «промежуточный» этап, при сроке воздержания от алкоголя от года до трех лет; этап «сформировавшейся ремиссии», при сроке воздержания от алкоголя от трех до пяти лет и свыше.

Разработана адекватная дифференцированная (с учетом преморбидных личностных особенностей) программа терапии и реабилитации при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений, состоящая из адаптационного этапа, этапа основных лечебных мероприятий и заключительного этапа, на которых применяются психофармакотерапия, психотерапия и реабилитационные мероприятия

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Формирование ремиссий при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений имеет специфические особенности Эти особенности состоят в неустойчивости ремиссии длительное время (до трех лет воздержания от употребления алкоголя), ее волнообразном течении у преморбидно дефектных личностей и требуют длительного воспитания у них позитивных социальных установок

2 Применение адаптированной лечебно-реабилитационной программы в отношении осужденных с алкогольной зависимостью в пенитенциарных условиях способствует переходу «вынужденной» ремиссии на начальных этапах лечения в «осознанную и стойкую» ремиссию.

3 Наличие условий в пенитенциарном учреждении обеспечивает проведение полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, формирование у осужденных социально-приемлемых моделей поведения и трудовых установок

Практическая значимость.

Использование результатов исследования в практической работе врачей пенитенциарной медицины позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при алкогольной зависимости у осужденных благодаря установлению клинических и психосоциальных особенностей формирования ремиссий, определению критериев риска возникновения срывов ремиссии, выделению этапов формирования ремиссии Знание критериев качества ремиссии при алкогольной зависимости и прогноза в отношении длительности ремиссии, в зависимости от преморбидных особенностей личности, необходимо для решения вопроса о продлении или прекращении обязательного противоалкогольного лечения

Разработанная и апробированная нами лечебно-реабилитационная программа применяется в Федеральном государственном учреждении ИК-40 ГУФСИН России по Кемеровской области, в Ленинск-Кузнецкой

воспитательной колонии для несовершеннолетних преступников ГУФСИН России по Кемеровской области, в Лечебно-исправительном учреждении-42 Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности наркологических учреждений органов здравоохранения

Публикация и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ Список приводится в конце автореферата Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и

психофармакотерапевтические вопросы)» (Красноярск, 2004), на II научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2005), на научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25 - летаю ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); на пятой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», четвертой научно-практической конференции «Ведомственная медицина наука и практика» (Кемерово, апрель 2007)

Объем и структура. Диссертация изложена на 225 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 358 источников (256 - отечественных, 102 - зарубежных). Иллюстрирована 28 таблицами, 4 рисунками, 2 диаграммами и четырьмя клиническими наблюдениями.

Материал и методы исследования

В качестве объекта исследования выбраны осужденные общего вида режима, содержащиеся в Федеральном государственном учреждении ИК-40, в котором осуществляется обязательное (недобровольное) и добровольное лечение больных с алкогольной и наркотической зависимостью.

На базе медицинской части учреждения сплошным методом было обследовано 329 человек, страдающих алкогольной зависимостью.

В дальнейшем, в соответствии с целями и задачами исследования, было сформировано 6 групп по 30 человек в каждой (всего для более углубленного обследования было выбрано 180 человек), в зависимости от сроков ремиссии: 6 мес.-1 г.; 1,5-2 г.; 2,5-3 г.; 3,5-4 г.; 4,5-5 лет; свыше 5 лет. Распределение больных происходило таким образом, чтобы группы, различающиеся по срокам воздержания от алкоголя, совпадали по количеству человек. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте от 21 года до 50 лет (средний возраст - 35,9 лет) со второй и второй-третьей стадиями синдрома алкогольной зависимости. Длительность заболевания составила от 6 до 20 лет (средняя продолжительность - 13,1 лет).

□ 6 мес.-1 г.

□ 1,5-2 года

□ 2,5-3 года

□ 3,5-4 года Q4,5-5 пет

□ > 5лет

Диаграмма 1. Группы обследованных больных, страдающих алкогольной зависимостью, в зависимости от сроков ремиссии.

Критериями исключения из исследования были:

1) начальная стадия заболевания;

2) сочетанная сложная патология: алкогольная зависимость и расстройства личности; алкогольная зависимость и резидуально-органическая патология ЦНС; психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления алкоголя и других психоактивных веществ;

3) аффективная наследственность и эмоциональные колебания в преморбиде,

4) выраженная соматическая патология,

5) тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе

Диагноз выставлялся в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ - 10) и кодировался по рубрике-

Р 10.2 - психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром зависимости

Для получения необходимых сведений об осужденных была применена карта стандартизированного обследования наркологического больного, разработанная ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и адаптированная к пенитенциарным условиям, в которой содержатся 62 вопроса, отражающие медицинские и социальные показатели с учетом специфики криминального анамнеза Обследование проводилось в динамике при поступлении, в период дальнейшего лечения, после окончания курса активной противоалкогольной терапии Катамнестическое наблюдение (в течение от 6 месяцев до 1,5 лет) осуществлялось при повторных обращениях и активном вызове больных на прием к врачу-психиатру. На последующих этапах исследования проводился анализ полученных данных

Для решения поставленных задач применен комплекс методов1 клинический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, патопсихологический, статистический

Результаты исследования

При обследовании больных изучались социально-психологические факторы: характеристика семьи родителей, собственной семьи, условия воспитания, обучения, труда, преморбидные особенности личности, криминальный анамнез, а также клинические симптомы алкогольной зависимости и наличие сопутствующих заболеваний Одним из основных моментов явилось изучение клинической картины ремиссии и социальных аспектов формирования ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных условиях.

Изучение социально-демографических характеристик показало, что у 59,4% обследованных больных образовательный уровень ограничивается

начальным и неполным средним образованием, только у 12,3% - общее среднее образование, среднее специальное образование — у 28,3% человек Причем большая часть осужденных получили неполное среднее, общее среднее и среднее специальное образование, находясь в местах лишения свободы.

Около половины обследованных больных (49,4%) не имели никакой профессии, 42,8% - рабочие, причем 28,9% - рабочие низкой квалификации 48,3% обследованных никогда не работали, а в 33,9% случаев - трудовой стаж минимальный. Более длительный трудовой стаж отмечался только в 2,8% случаев

Формирование алкогольной зависимости у обследованных осужденных сопровождалось снижением и других социально-демографических параметров

Большинство больных (76,7%) не имели собственной семьи- часть осужденных никогда не были женаты, большая часть - разведены Развитие алкогольной зависимости приводило к нарушению семейной жизни, что в свою очередь способствовало прогрессированию болезни.

Социально-психологические условия, в которых происходило социальное становление личности пациентов, отличались нарушенной родительской семьей, искаженными формами воспитания, низким образовательным уровнем родителей, невысоким материальным достатком в родительской семье, следствием чего стали низкие показатели качества жизни того периода

В дегском и подростковом возрасте все 180 человек получили разные типы неправильного воспитания Искаженные формы воспитания способствовали формированию патологических черт личности

В зависимости от преморбидных типологических особенностей личности обследованные больные были дополнительно разделены на четыре подгруппы первая - лица с возбудимой акцентуацией характера (38,9%), вторая - лица с преобладанием в характере астенических черт (15%), третья — осужденные с неустойчивой акцентуацией характера (35,6%) и четвертая -лица с шизоидной акцентуацией (10,6%) Учет типа акцентуации характера необходим при выборе тактики лечения, психотерапевтических методик для повышения эффективности противоалкогольной терапии

Преобладающий характер воспитания у лиц с возбудимой акцентуацией в преморбиде - безнадзорное воспитание (62,86%; р<0,01). Преобладающий тип неправильного воспитания в детстве у астенических личностей -эмоциональное отвержение (в 70,37% случаев, р<0,01) Для неустойчивых личностей характерно воспитание в детстве по типу доминирующей гиперпротекции (67,19%, р<0,01) Для шизоидных личностей типично воспитание в условиях эмоционального отвержения (в 57,89% случаев, р<0,01).

Большинство больных (80%) воспитывались в условиях неполноценной микросоциальной среды- 43,9% - в неполных семьях, 36,1% - в детском доме или у родственников в связи с лишением отца и матери родительских прав Только 20% обследованных воспитывались в полной семье, однако формы воспитания этих больных так же были искаженными В 80,3% случаев родители злоупотребляли алкоголем, в 66,7% случаев они имели судимости Такие дисфункциональные условия жизни в родительской семье, а также наследственная отягощенность алкоголизмом являлись факторами, способствующими раннему началу злоупотребления алкоголем, затрудняли социальную адаптацию этих лиц и коррелировали с формированием противоправного вектора поведения.

У большинства обследованных с детства отмечалась склонность к девиантному поведению и правонарушениям Состояли на учете в ИДН 65,6% больных, около половины обследованных были впервые осуждены в несовершеннолетнем возрасте

Развитие алкогольной зависимости сопровождалось ростом интенсивности противоправной активности

Подавляющее большинство лиц с алкогольной зависимостью (94,4%) имели две и более судимостей; около половины из обследованных (46,1%) в прошлом уже неоднократно привлекались к уголовной ответственности, что отражало наличие устойчивой криминальной тенденции среди данной категории правонарушителей на протяжении достаточно длительного периода времени Кроме того, отличительной особенностью обследованных осужденных являлось продолжительное нахождение в местах лишения свободы (в 71,7% случаев) Для них наиболее характерно совершение правонарушений против личности и имущественных правонарушений (соответственно 49,4% и 40,6%)

Без учета факторов биологического, социального и психологического порядка эффективная терапия алкогольной зависимости и достижение оптимальных результатов невозможны. Поэтому основной принцип изучения проблемы ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений состоял в системном подходе, учитывающем взаимосвязь и взаимообусловленность различных факторов

В результате клинико-психопатологического исследования ремиссий у осужденных с алкогольной зависимостью мы выявили, депрессивные расстройства, сновидения с алкогольной тематикой, псевдоабстинентные состояния, идеаторные и поведенческие проявления синдрома патологического влечения к алкоголю

Обнаружение аффективных расстройств в период ремиссии имеет диагностическое значение их появление свидетельствует о манифестации патологического влечения к алкоголю

Изучение структуры непсихотических депрессивных состояний у обследованных больных позволило выделить три варианта депрессивной симптоматики астенический (31,6%), ипохондрический (27%) и дисфорический (41,4%) Характер депрессивных проявлений был связан с преморбидными личностными особенностями

Эмоциональное состояние у обследованных осужденных в процессе активного противоалкогольного лечения ухудшалось, т.е депрессивность становилась более выраженной По нашему мнению, это связано с тем, что новая адаптация организма больного в условиях вынужденного лишения алкоголя накладывалась на общий адаптационный процесс, характерный для лиц, попавших в пенитенциарные учреждения Положение усугубляла и алкогольная анозогнозия с отсутствием истинной установки на лечение.

Ухудшение состояния продолжалось до года воздержания от употребления алкоголя Затем, по мере проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, депрессивная симптоматика сглаживалась Депрессивные расстройства наблюдались до 4 лет ремиссии (р<0,001)

Анализ распространенности нарушений режима содержания среди больных с алкогольной зависимостью показал, что существует прямая зависимость между нарушениями режима содержания осужденными с алкогольной зависимостью и появлением у них аффективных расстройств

(X =222,24, р<0,001) Мы пришли к выводу, что частые нарушения режима содержания у осужденных с алкогольной зависимостью свидетельствуют об обострении патологического влечения к алкоголю.

Результаты изучения вопроса об «алкогольных сновидениях» позволяют объективно трактовать степень выраженности синдрома патологического влечения к алкоголю в процессе его терапевтической динамики Нарушения сна и «алкогольные сновидения» относятся к обязательным, высокоспецифичным клиническим признакам ПВА

У обследованных осужденных были выделены, сновидения, характеризующиеся стремлением к употреблению алкоголя (15,56%), сновидения, характеризующиеся стремлением избежать употребления алкоголя (11,67%); нейтральные сновидения, не имеющие отношения к алкоголю (72,78%)

В сновидениях первого типа пациенты стремились любыми путями удовлетворить свое влечение к алкоголю, те они отражали достаточно высокий уровень интенсивности патологического влечения к алкоголю Сновидения же второго типа сочетались с искренним желанием прекратить алкоголизацию; мы их рассматриваем как предиктор становления стойкой ремиссии В случае сновидений третьего типа можно говорить о формировании качественной ремиссии тогда, когда их содержание носит спокойный безалкогольный характер Частота появления этих сновидений значительно возрастала по мере увеличения сроков ремиссии и проведения лечебно-реабилитационных мероприятий (р<0,05)

Исследование сновидений у больных с алкогольной зависимостью позволило сделать вывод, что при становлении стойкой, качественной ремиссии сначала должно произойти преобразование первого типа сновидений во второй А затем должны появиться сновидения с нейтральным содержанием

В процессе клинических наблюдений у обследованных осужденных (в 28,3% случаев) обнаружены признаки, характерные для псевдоабстинентного синдрома- 1) нарушение сна (многократные пробуждения среди ночи, ранние пробуждения с невозможностью в дальнейшем заснуть), 2) в сновидениях фигурировал прием спиртного, если сновидения не имели отношения к спиртному, они были ярко окрашенными, аффективно насыщенными, будоражащими, 3) после пробуждения ото сна или накануне вечером

внезапно у больных появлялись слабость, головная боль, вегетативные проявления (потливость, тахикардия, тремор), тревожное настроение, беспокойство и компульсивное влечение к алкоголю, на остроту которого указывали половина пациентов.

При длительности воздержания от 6 месяцев до года у всех 30 обследованных (100%) периодически возникали псевдоабстинентные явления (р<0,001). Частота возникновения этих состояний значительно падала по мере увеличения сроков ремиссии (х^=126,65, р<0,001) Псевдоабстинентные явления сохранялись до трех лет воздержания Регулярность употребления крепкого отвара чая служит маркером появления псевдоабстинентного синдрома.

В идеаторном компоненте ПВА мы рассматривали симптоматику, отражающую отношение к болезни и к лечению Эта симптоматика хоть и не является строго специфичной, тем не менее, диагностика нарушений в этой сфере дает более полное представление о тяжести общего психического состояния пациента

Полученные при изучении идеаторных проявлений ПВа данных, свидетельствовали о том, что для осужденных с алкогольной зависимостью наиболее характерны частичная критика к болезни и формальная установка на лечение (45%) С увеличением сроков ремиссии, по мере проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, уменьшалось число больных с частичной критикой и увеличивалось число больных с полной критикой к своей болезни (yv2=75,74, р<0,001) При сроках ремиссии от 3,5 до 5 лет и свыше критическое отношение к своему заболеванию наблюдалось у 58,9% обследованных (р<0,01).

В клинической картине ремиссий при алкогольной зависимости важное место принадлежит поведенческим проявлениям.

Нами изучены особенности поведения больных с алкогольной зависимостью в период ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений.

Выявлены несубстанционная и субстанционная (химическая) формы аддикгивного поведения и состояния «отсутствия аддиктивных проблем» в период ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных условиях

Из 180 обследованных с длительностью ремиссии от шести месяцев до пяти лет и свыше 88 человек (48,89%) были вовлечены в различные виды активности изготовление сувениров из дерева, рисование, разведение

аквариумных рыб, увлечение религией, занятия спортом, участие в художественной самодеятельности, работа на производстве, чтение книг, учеба в школе, ПТУ, участие в самоуправлении Все эти осужденные прошли полный курс противоалкогольного лечения В основном это больные третьей, четвертой, пятой и шестой групп (со сроками ремиссии от 2,5 до 5 лет и свыше) Ремиссия у них характеризовалась благополучным эмоциональным состоянием, нормализацией отношений с включением в общественную жизнь. При этом у этих пациентов не отмечались такие проявления ПВА, как эпизоды «сухого похмелья», сновидения алкогольного содержания.

Такая ремиссия, сопровождающаяся формированием несубстанционной формы аддиктивного поведения, была расценена как компенсированная, или конструктивная (по Иванову В Г., Корнилову А.А. [1995]), так как при этом наблюдалась положительная социальная переориентация личности.

84 человека (46,67%), которые не закончили лечение или прошли курс лечения формально, регулярно или эпизодически употребляли крепкий отвар чая, не включались в трудовые процессы и в общественную жизнь учреждения. Книги, возможность получить профессию, заняться творчеством, физическими упражнениями - все это их не интересовало Они часто обращались в медицинскую часть с жалобами на головную боль, боль в области сердца и просили назначить «обезболивающие или успокаивающие» препараты У этой части пациентов периоды относительного благополучия в ремиссии чередовались с эпизодами аффективных расстройств. Время от времени появлялись алкогольные сновидения, псевдоабстинентные проявления Положительных социальных установок они не высказывали, установка на трезвость у них была формальной В большинстве случаев это были больные первой и второй групп, с относительно небольшими сроками воздержания от алкоголя Такая ремиссия характеризовалась субстанционной формой аддиктивного поведения и являлась деструктивной (Иванов В.Г, Корнилов А А, 1995) и неустойчивой. Крепкий отвар чая и лекарственные препараты использовались осужденными для изменения психического и соматического состояния, что свидетельствовало о сохранности мотивов поведения аддиктивной личности, об отсутствии признаков личностной переориентации

В первой группе обследованных, помимо субстанционной формы аддиктивного поведения, у 8 человек (4,4%) отмечены состояния «отсутствия

аддиктивных проблем в ремиссии» При изучении аффективных расстройств у этих лиц обнаружены признаки ипохондрической депрессии В связи с наличием депрессивной симптоматики и в силу преморбидных личностных особенностей они проявляли повышенную заботу о своем здоровье При этом фиксирование на опасениях по поводу здоровья оказывало ограничивающее влияние: они отказывались от курения, не употребляли крепкий отвар чая Клинический анализ показал наличие критики к собственному алкоголизму, эти больные охотно посещали медицинскую часть и получали противоалкогольное лечение, у них отмечалось индифферентное отношение к алкоголю. В сновидениях они часто видели, как отказываются от выпивки, также им снились семья, дом, родители Наличие таких сновидений сочеталось с искренним желанием прекратить алкоголизацию Такой вариант поведения в ремиссии охарактеризован как прогностически благоприятный. В дальнейшем, по мере увеличения сроков воздержания, происходило преобразование состояний «отсутствия аддиктивных проблем» в несубстанционную форму ад циктивного поведения в ремиссии

Таким образом, необходимо своевременно распознавать возникновение субстанционных аддикций, предупреждать их дальнейшее развитие При проведении психотерапевтической и психокоррекционной работы следует нацеливать больных на замену алкоголя несубстанционными (социально-приемлемыми) формами аддиктивного поведения и в дальнейшем одновременно переключать их на различные виды активности Разнообразные увлечения личности способствуют формированию длительных, устойчивых ремиссий

Обобщая проведенные исследования, необходимо отметить, что имеются особенности клинической картины ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных условиях более длительно сохраняются аффективные расстройства, сновидения с алкогольной тематикой, псевдоабстинентные состояния Проявления обострившегося влечения к алкоголю наблюдаются до трех лет воздержания от употребления алкоголя Это объясняется отсутствием у большинства осужденных на начальных этапах ремиссии установки на трезвость и нежеланием лечиться, а также адаптационными трудностями, характерными для лиц, попавших в данные условия Все это утяжеляет течение ремиссии, делает ее неустойчивой более длительное время и обусловливает волнообразное течение

Вышеописанные клинические проявления легли в основу при определении критериев качества и выделении этапов ремиссии

Качественная (сформировавшаяся) ремиссия характеризуется отсутствием аффективных расстройств и сновидений с алкогольной тематикой, угасанием псевдоабстинентных проявлений, отсутствием нарушений режима содержания; вовлеченностью больных в различные виды активности (интересы, увлечения, участие в трудовых процессах, в общественной жизни учреждения); отсутствием попыток получить доступ к психоактивным веществам, наличием установки на воздержание от приема алкоголя, отказом от употребления крепкого отвара чая и иных субстанций. Установка на трезвость сопровождается конкретными планами на изменение образа жизни, стремлением достичь определенных позитивных социально значимых целей

На основании этих критериев нами выделены этапы формирования ремиссии в пенитенциарных условиях

1 Ремиссия до одного года - этап становления ремиссии (начальный этап, «вынужденная ремиссия», нестойкая) Этот этап характеризуется обострением патологического влечения к алкоголю и субстанционной формой аддиктивного поведения в ремиссии.

2. Ремиссия от одного года до трех лет — этап стабилизации ремиссии («промежуточный» этап) Этап характеризуется постепенным сглаживанием психопатологической симптоматики. Часть больных продолжают употреблять крепкий отвар чая, а часть осужденных начинают вовлекаться в различные виды активности (формируется несубстанционная форма аддиктивного поведения)

3. Ремиссия от трех до пяти лет й свыше — этап стойкой, качественной ремиссии («сформировавшаяся ремиссия») В этот период не наблюдаются аффективные расстройства, отсутствуют сновидения с алкогольной тематикой и псевдоабстинентные проявления На ровном эмоциональном фоне существует устойчивая установка на трезвость, которая подкрепляется конкретными планами на изменение образа жизни в будущем На данном этапе виды занятий осужденных с алкогольной зависимостью становятся более разнообразными и содержательными Больные вовлекаются одновременно в несколько видов деятельности.

Исследование позволило выявить клиническую неоднородность психических расстройств в ремиссиях при алкогольной зависимости, их различную продолжительность в зависимости от преморбидных характерологических особенностей личности. Шизоидные и астенические черты личности рассматриваются нами как наиболее благоприятные в плане формирования качественной ремиссии при алкогольной зависимости Возбудимый и неустойчивый типы личности в прогностическом отношении являются неблагоприятными

Различия в клинической картине ремиссий в зависимости от преморбидных личностных особенностей обусловили разную тактику при проведении реабилитационно-терапевтических мероприятий.

Противоалкогольное лечение в отношении больных с возбудимыми чертами характера было направлено не только на подавление влечения к алкоголю, но и на коррекцию личностных сдвигов (психотропные средства), которую мы осуществляли длительное время (не менее 2-3 лет)

Клинические особенности ремиссии у астенических личностей диктовали необходимость назначения на протяжении первых двух лет воздержания психотропных препаратов с целью подавления влечения к алкоголю, коррекции личностных нарушений и повышения адаптационных возможностей личности При проведении психотерапии мы всячески поддерживали уверенность больного в его способности преодолеть влечение к алкоголю, подсказывали пути разрешения психотравмирующих ситуаций, способы снятия психического напряжения

Лечение неустойчивых личностей, в частности психотерапевтическая работа, было направлено на выработку механизмов сопротивления алкогольному окружению.

Медикаментозное воздействие, направленное на подавление патологического влечения к алкоголю у шизоидных личностей, мы проводили короткими курсами и на протяжении в среднем первых полутора лет воздержания В последующем достаточно было различных видов психотерапии с целью поддержания и закрепления установки на трезвость

Различные неблагоприятные факторы социальной среды определили дефицитарность личности обследованных больных еще в преморбидном периоде их жизни, которая усилилась в процессе хронической алкогольной интоксикации. Поэтому одной из важнейших и трудных задач при

проведении противоалкогольного лечения в отношении осужденных с алкогольной зависимостью явилось формирование у такой дефектной личности позитивных социальных установок.

В пенитенциарных учреждениях созданы все условия для проведения полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий и формирования в конечном итоге качественной ремиссии

Первым и наиболее важным моментом является исключение употребления алкоголя

В проведении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с алкогольной зависимостью, наряду с медицинской службой, задействованы другие основные службы учреждения При необходимости противоалкогольное лечение может продолжаться в течение всего срока пребывания осужденного в учреждении.

Обязательность проводимого лечения рассматривается нами как одно из преимуществ условий пенитенциарного учреждения, так как она обеспечивает проведение полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении всех осужденных с алкогольной зависимостью

Обязательное лечение, назначаемое непосредственно в учреждениях УИС, применяется с декабря 2003 года в соответствии с частью 3 статьи 18 УИК РФ «К осужденным к ограничению свободы, к аресту, лишению свободы, больным алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, ВИЧ-инфицированным осужденным, а также осужденным, больным открытой формой туберкулеза или не прошедшим полного курса лечения венерического заболевания, учреждением, исполняющим указанные виды наказаний, по решению медицинской комиссии применяется обязательное лечение».

Пенитенциарное учреждение обеспечивает постоянную занятость пациентов (до 16 часов в сутки), которая достигается через организацию регулярных учебных и трудовых процессов, режима бытового самообслуживания, содержательного досуга, культурно-развлекательных и спортивно-оздоровительных мероприятий Трудовые процессы направлены на выработку способности к регулярному труду, а участие больных в различных видах других занятий способствует усвоению необходимых социальных навыков

Выработка навыков социально-приемлемого поведения является действенным способом перевода вынужденной ремиссии на начальных этапах лечения в качественную ремиссию Чтобы больной не вернулся к прежней аддикции, необходимо целенаправленно переключать его на различные виды активности, обеспечить постоянную занятость пациента

Разработанная дифференцированная лечебно-реабилитационная программа, предназначенная для лиц с алкогольной зависимостью, находящихся в условиях пенитенциарных учреждений, основана на принципах поэтапного, комплексного и индивидуального подхода, с учетом преморбидных характерологических особенностей личности. Она состоит из трех этапов адаптационного, основных лечебных мероприятий, заключительного (этапа поддерживающего лечения). Первый этап продолжается 1 месяц, второй этап - от 6 месяцев до года, оптимальная продолжительность третьего этапа составляет 2,5-3 года На всех этапах лечебно-реабилитационного процесса применяются психофармакотерапия, психотерапия и реабилитационные мероприятия, однако от этапа к этапу меняется их соотношение

На первом этапе основной упор мы делали на применение психотропных препаратов и рациональной психотерапии На втором этапе применялись активная антикревинговая терапия (антидепрессанты, антиконвульсанты), рациональная, поведенческая, суггестивная психотерапия, проводились реабилитационные мероприятия. На заключительном этапе основное внимание уделялось подготовке больных к полноценному функционированию в открытой социальной среде, т е реабилитационным мероприятиям

Эффективность лечения больных. По нашим данным, из 120 больных, прошедших противоалкогольное лечение, качественная ремиссия, соответствующая нашим критериям, достигнута у 63 человек (52,5%) у 12 больных с возбудимой акцентуацией характера (30,8%), у 8 астенических личностей (72,7%), у 33 человек с неустойчивыми чертами характера (60%) и у 10 больных с шизоидными чертами характера (66,7%) Необходимо подчеркнуть, что у неустойчивых личностей (несмотря на большой процент среди них больных, имеющих качественную ремиссию), в силу их характерологических особенностей, прогноз в отношении длительности и стойкости ремиссии неблагоприятен Среди больных с качественной

ремиссией преобладают лица в возрасте от 36 до 42 лет (средний возраст -37,7 лет)-66,7%.

Выводыг

1. Изучение клинической динамики становления стойкой и «осознаваемой» ремиссии при алкогольной зависимости у лиц, содержащихся в пенитенциарном учреждении с длительными сроками осуждения, в количестве 180 человек выявило следующее

1 1 При становлении ремиссии, в начальном периоде лечения, у пациентов с алкогольной зависимостью в пенитенциарном учреждении наблюдаются различной глубины и продолжительности непсихотические депрессивные состояния - астенические (31,6%), ипохондрические (27,0%), дисфорические (41,4%).

12 Процесс формирования ремиссии при продолжительном антиалкогольном лечении пациентов в условиях ограничения их свободы сопровождается тремя типами сновидений, с постепенно меняющимся содержанием:

1.2 1 Сновидения со стремлением к употреблению алкоголя, свидетельствующие об актуализации у пациентов влечения к алкоголю на начальном этапе лечения

1.2.2 Сновидения со стремлением избежать возможность употребления алкоголя. Эти сновидения, говорящие о снижении напряженности патологического влечения к алкоголю, соответствуют «промежуточному» этапу становления ремиссии

12 3 Сновидения с нейтральным содержанием, без алкогольной тематики, наблюдаются только на этапе «сформировавшейся ремиссии» (при сроках воздержания от алкоголя и лечения 4,5-5 лет и свыше 5 лет).

2 Психосоциальная характеристика обследованных категорий осужденных показала преобладание малограмотных лиц (59,4%), неквалифицированных рабочих (42,8%), не имеющих профессий (49,4%), с минимальным трудовым стажем (33,9%) или не имеющих и этого стажа (48,3%), холостых (31,7%) или разведенных (45,0%), воспитанных в неполной семье (43,9%), в сиротстве (24,4%), в социальном сиротстве

(11,7%) Искаженные формы воспитания обусловили формирование патологических черт личности у всех обследованных осужденных

3 При определении критериев качества ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений использовались клинические и социальные параметры Качественная (сформировавшаяся) ремиссия характеризуется отсутствием аффективных расстройств, угасанием псевдоабстинентных проявлений, отсутствием нарушений режима содержания, отсутствием попыток получить доступ к психоактивным веществам, вовлеченностью больных в различные виды активности, наличием установки на воздержание от приема алкоголя, отказом от употребления крепкого отвара чая и иных субстанций

4. На основании длительного наблюдения и лечения пациентов с алкогольной зависимостью в пенитенциарных условиях выделено три этапа формирования ремиссии

- первый этап «вынужденной ремиссии» с обострением патологического влечения к алкоголю в 100% (р<0,001), с субстанционной формой аддиктивного поведения в 73,3% (р<0,001) случаев (до одного года), ,

- второй этап («промежуточный») - стабилизации ремиссии - со сглаживанием психопатологической симптоматики и формированием несубстанционной формы аддиктивного поведения в 35,0% (р<0,001) случаев (от года до трех лет),

- третий этап («стойкая сформировавшаяся ремиссия») с редукцией аффективных расстройств, с устойчивой установкой на трезвость, с положительными намерениями изменить образ жизни в будущем, с разнообразными видами занятий в 74,6% случаев (р<0,001)

5 Предлагается трехэтапная лечебно-реабилитационная программа.

- первый этап состоит из медикаментозного лечения для купирования эмоциональной неустойчивости, тревожности, агрипнии, коррекции психопатоподобного поведения,

- на втором этапе применяются препараты для подавления патологического влечения к алкоголю (антидепрессанты, антиконвульсанты), ноотропы, «малые» нейролептики, подключаются реабилитационные мероприятия -трудотерапия, образовательная и профессиональная подготовка, досуговая деятельность и др Активно проводится поведенческая и суггестивная психотерапия,

- третий, заключительный, этап включает продолжение второго этапа с подключением профессиональной подготовки и юридической помощи

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Беседина, ОБ Некоторые вопросы типоло1ии сновидений при алкоголизме в период длительной ремиссии /ОБ Беседина, А А. Корнилов // Медицина в Кузбассе - 2003 - Спецвып. №3 - С 199-201. 2 Беседина, О.Б Псевдоабстинентный синдром у зависимых от алкоголя в условиях пенитенциарных учреждений / ОБ Беседина, А.А Корнилов // Медицина в Кузбассе. - 2004 - №1. - С 14-17.

3. Беседина, ОБ Аффективные расстройства у больных алкоголизмом в пенитенциарных условиях / О.Б. Беседина, А А Корнилов // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии -2004 -№3 - С. 63-65

4. Беседина, О.Б. Депрессивные состояния у лиц с алкогольной зависимостью, находящихся в условиях пенитенциарных учреждений /ОБ Беседина, А.А Корнилов // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии, материалы межрегиональной науч -практ. конф Сибири и Дальнего Востока.

- Томск-Красноярск, 2004 - С 20-25

5. Беседина, О Б Лечение аффективных расстройств в клинике алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений / О Б Беседина, А А Корнилов // Сибирский вестн психиатрии и наркологии. -2005. - № 1 - С. 35-38

6 Беседина, О.Б Формирование ремиссий при алкогольной зависимости у осужденных в местах лишения свободы /ОБ Беседина, С И Гусев, Г Я Снигирева) // Ведомственная медицина наука и практика Вторая науч-практ. конф. сб тез - Кемерово, 2005 -С 71-72

7. Беседина, О.Б Формирование ремиссий при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений / ОБ Беседина, А А Корнилов // Сибирский вестн психиатрии и наркологии - 2006. — № 1 — С 49-51 8 Беседина, О Б Аддиктивное поведение в период ремиссии прк алкогольной зависимости у осужденных в условиях пенитенциарных учреждений /ОБ Беседина, А А Корнилов, Г Я Снигирева // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии — 2006 - Прилож Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Психическое

здоровье населения Сибири и Дальнего Востока», посвященной 25-летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН - Томск, 2006 - С 47-48. 9. Беседина, О Б Этапы формирования качественной ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений / О.Б Беседина, А А Корнилов, Г Я Снигирева // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2007 - Вып. №5 -С 73-75.

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано к печати 12 11 07г Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая Уел -печ л 1,8 Тираж 100 экз Заказ Л» 187 Отпечатано в полиграфии Кемеровского ЦНТИ 650630, г Кемерово, ул Сарыгина, 29,тел 395-108