Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-морфометрическая характеристика и показатели качества жизни больных рассеянным склерозом на фоне терапии препаратами, изменяющими течение заболевания

На правах рукописи

ДЖАПАР АЛИЕВА НУРЖАН ТЫНЧТЫКБЕКОВНА

КЛИНИКО-МОРФОМЕТРИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА И ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ, ИЗМЕНЯЮЩИМИ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ д д^у

САРАТОВ-2015

005564088

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель кандидат медицинских наук, доцент

Лорина Лиана Витальевна.

Официальные оппоненты: Якупов Эдуард Закирзянович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, заведующий кафедрой;

Луцкий Михаил Александрович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Воронежский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра неврологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « /¿Г» 015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru.

Автореферат разослан « £ » йЛ-'/^- / АДо 15 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) является распространенным прогрессирующим заболеванием нервной системы и характеризуется образованием множественных очагов демиелиниза-ции в головном и спинном мозге (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005; Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012; Cook S., 2006). Устойчивое нарастание числа больных, страдающих PC во многих популяциях, неуклонное прогрессирование неврологических проявлений, приводящее в последующем к достаточно ранней ин-валидизации молодых трудоспособных больных, делают проблему этого заболевания медико-социальной и экономически значимой во всех странах мира (Кондратьева О.С., 2003; Бойко А.Н., 2004; Бойко А.Н.. Гусев Е.И., 2012; Jennum Р. et al., 2012).

Кроме развития неврологических нарушений, у больных PC часто отмечаются расстройства в психоэмоциональной, духовной, ментальной и социальной сферах жизни, что в целом составляет «качество жизни» (КЖ). Выявлена значительная разница между объективной оценкой состояния здоровья больного специалистом и субъективной оценкой своего состояния пациентом (Балязин В.А., Гончарова З.А., Руденко О.Ю., 2012; Бутова В.М. и соавт., 2012; Gottberg К. et al., 2006; Giordano А. et al., 2012).

За последнее десятилетие взгляды на возможности лечения PC существенно поменялись благодаря появлению препаратов, изменяющих течение PC (ПИТРС) (Завалишин И.А., Переседова A.B., 2006; Завалишин H.A., Елисеева Д.Д., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012). После включения ПИТРС в Федеральный перечень лекарственных средств, отпускаемых льготным категориям бесплатно, на первый план выходят проблемы, связанные с приверженностью к иммуномодулиру-ющей терапии (Сидоренко Т.В., 2009; Barbosa C.D. et al., 2012; Lehmann A. et al., 2014). Как известно, препараты предназначены для постоянного парентерального применения, что может доставить значительные трудности для пациента (Столяров И.Д., Бойко А.Н., 2008; Mikoi D.D. et al., 2008). Отмена терапии ПИТРС по инициативе больного в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния больных в сравнении с теми, кто продолжал лечение (Сидоренко Т.В., 2009; Härtung Н„ Bar-Or A., Zoukos Y., 2004; Twork S. et al., 2007).

Основными критериями эффективности этих препаратов являются уменьшение частоты и выраженности обострений, замедление скорости прогрессирования неврологических расстройств, изменение характера течения болезни (Бисага Г.Г., 2004; Хабирова Ф.А., Бойко А.Н., 2010;

Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012). После внедрения новых методов диагностики и терапии PC возникла необходимость в поиске способов доказательства их эффективности, которые базировались бы не только на клинических и инструментальных данных, но и учитывали восприятие пациентом своей болезни, его динамики (Волкова М.Г., 2014; Benito-León J. et al., 2013; Minden S.L. et al., 2013). Исследование КЖ больных PC предоставляет неврологу возможность посмотреть глазами больного на его заболевание, а также на перемены, происходящие в процессе медицинских и психосоциальных воздействий (Новик A.A., Ионова Т.И., 2007; Motl R.W., Suh Y., Weikert M., 2010; Kappos L. et al., 2014).

Цель исследования: комплексная оценка клинико-морфометрических характеристик и показателей качества жизни больных рассеянным склерозом и установление корреляций с приверженностью к терапии препаратами, изменяющими течение заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести общую оценку клинико-неврологических показателей у больных рассеянным склерозом в зависимости от приверженности к лечению.

2. Выявить клинические и психометрические факторы, оказывающие влияние на показатели качества жизни.

3. Оценить взаимосвязи между клиническими и психометрическими показателями в зависимости от приверженности к терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.

4. Провести прижизненную энцефалометрию по данным магнитно-резонансной томографии у больных рассеянным склерозом и выявить факторы, влияющие на морфометрические параметры.

Научная новизна исследования. Проведен сравнительный анализ клинико-нейропсихологических показателей и морфометриче-ских параметров у больных PC в зависимости от приверженности к терапии ПИТРС. Выявлены основные причины низкой приверженности к терапии ПИТРС.

Установлена частота встречаемости клинических проявлений заболевания в дебюте и развернутой стадии заболевания.

Выявлены клинические и нейропсихологические факторы, оказывающие негативное влияние на параметры качества жизни и формирование определенного типа отношения к болезни (ТОБ).

Проанализированы взаимосвязи между сроком болезни, степенью инвалидизации и показателями КЖ, ТОБ, а также морфометрическими параметрами в зависимости от приверженности к терапии ПИТРС. Установлено, что назначение ПИТРС благотворно влияет как на физическое, так и на психологическое здоровье пациентов, формирование

адаптивных типов отношения к болезни и снижает скорость нарастания атрофии головного мозга.

Практическая значимость работы. Проведение нейропсихолога-ческого исследования, наряду с общепринятыми неврологическими исследованиями, должно быть необходимой составляющей реабилитационных программ пациентов с РС, что позволит врачам оценить адаптацию больных к своему заболеванию, в том числе на фоне терапии ПИТРС.

Учитывая, что исследование КЖ позволяет выявить спектр проблем у пациентов с РС, часто недооценивающихся врачами, данные КЖ могут стать базой для разработки программ физической, психологической и социальной реабилитации, а также критерием их эффективности.

Низкая приверженность является главной причиной уменьшения терапевтического эффекта, значительно увеличивает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению показателей КЖ пациентов и увеличению затрат на проводимую терапию. Своевременное выявление и коррекция нейропсихологических факторов, проведение разъяснительных работ с пациентами, обучение нивелированию побочных реакций, позволит повысить приверженность к терапии ПИТРС, улучшить оценку пациентами своего КЖ.

Проведенное МРТ-морфометрическое исследование при РС позволило оценить степень атрофии головного мозга в зависимости от кли-нико-неврологических особенностей. Для оценки атрофических изменений при РС удобно использование линейных способов измерения (измерение ширины желудочков, толщины паренхимы головного мозга, площади мозолистого тела), которые не требуют наличия специальной аппаратуры, компьютерных программ и обучения персонала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Терапия ПИТРС положительно влияет на выраженность и прогрессирование клинических проявлений, психологическое состояние больных, улучшает КЖ. Отмена терапии ПИТРС по инициативе больного приводит к значительному ухудшению состояния больных в сравнении с теми, кто продолжает лечение.

2. Больные РС независимо от тревожно-депрессивных нарушений разной степени выраженности, типов отношения к болезни, снижения показателей КЖ сохраняют высокий уровень мотивации к выздоровлению.

3. Исследование показателей КЖ позволяет осуществить индивидуальный мониторинг, оценить адаптацию пациентов к своему заболеванию и эффективность проводимой терапии. '

4. Факторами, оказывающими негативное влияние на показатели КЖ пациентов с РС, являются тревожно-депрессивные нарушения, возраст старше 50 лет, длительность болезни, вторично-прогрессирующий

тип течения, нарастание неврологического дефицита и степени инвали-дизации, скорость прогрессирования болезни.

.5. С увеличением возраста, длительности болезни, нарастанием степени инвалидизации и прогрессированием клинических симптомов наблюдается равномерное увеличение значений параметров, характеризующих объем желудочков и уменьшение значений толщины мозговой паренхимы и мозолистого тела.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XIX Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции интернов, ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2014), заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2015).

Личное участие автора. Автором лично сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Отбор больных РС, сбор анамнеза и осмотр с заполнением тематических карт пациентов проводились при непосредственном участии диссертанта. Автор самостоятельно применял клинико-неврологические, нейропсихологические и морфометрические методы с последующей статистической обработкой данных. На основании проведенных исследований и полученных результатов достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе три - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрна-уки РФ, одна - в иностранной печати.

Внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам лечебного и медико-профилактического факультетов, клиническим интернам, ординаторам, аспирантам и врачам, обучающимся на ФПДО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологических отделений стационара, поликлиники ГБУ РО «Областная клиническая больница», кабинета ОЦБРС Рязанской области.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, собственные наблюдения и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 223 источника, в том числе 95 отечественных и 128 иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая клиническая характеристика пациентов. Было обследовано 100 больных с ремиттирующим (РРС) и вторично-прогрессирующим (ВГТРС) типами течения PC, из них 38 мужчин и 62 женщины.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от приверженности, к терапии ПИТРС. В первую группу «первично,приверженные» (ПП) вошли 60 больных PC, постоянно получающие иммуномодулиру-ющую терашпо; во вторую - «первично не приверженные» (ИНН), изначально отказавшиеся от терапии по собственному желанию, и в третью - «вторично не приверженные» (ВНП), прекратившие терапию ПИТРС по собственному желанию, включены по 20 пациентов. В первой группе у 35 больных отмечался РРС, немного реже ВПРС -у 25 обследованных, из них 21 мужчин и 39 женщин. В группе ПНП преобладали пациенты с ВПРС - 16 больных (с РРС - четверо). Третью группу составили 9 больных ВПРС и 11 - РРС, преобладали мужчины -12 больных. Данные о распределении пациентов по группам в зависимости от пола, типа течения заболевания и приверженности к терапии представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от пола, типа течения _п приверженности к терапии ПИТРС _

Показатели ПП. ПНП, ВНП, Всего, п

п(%) п (%) п (%) (%)

ВПРС 25 16 9 50

РРС 35 4 11 50

Мужчины 21 5 12 38

Женщины 39 15 8 62

Итого 60 20 20 100

Методы исследования Неврологическое исследование. Всем пациентам проводился тщательный сбор анамнеза болезни, стандартный неврологический осмотр для выявления очаговой симптоматики. Достоверный диагноз PC устанавливался на основании критериев W.I. Me Donald (2005,2010).

Для объективизации клинических данных и оценки тяжести у больных PC использованы две оценочные шкалы Куртцке: шкала неврологического дефицита (FS) и расширенная шкала инвалидизации (EDSS). ;

Нейропсихологическое исследование.

]. Опросник SF-36 (The Short Form-36) — неспецифический опросник, предназначенный для исследования КЖ, связанного со здоровьем, вне зависимости от имеющегося заболевания, половых, возрастных особенностей и специфики той или иной терапии.

2. Психологическая диагностика типов отношения к болезни (ТОБОЛ) — методика (разработана сотрудниками института им. В.М. Бехтерева в 1987 году), построенная в форме опросника, диагностирующая тип отношения к болезни на основании информации об отношении пациента к ряду жизненных проблем и ситуаций, потенциально наиболее для него значимых и непосредственно связанных с его болезнью.

3. Опросник депрессии Бека. Методика предназначена для оценки степени тяжести депрессивного синдрома в целом и отдельных составляющих его симптомов.

4. Личностная шкапа проявлений тревоги Тейлор. Данный тест является самоопросником, состоящим из 50 утверждений, и предназначен для измерения проявлений тревожности.

5. Опросник «Восстановление Локуса Контроля». Тест применяется для косвенной оценки уровня мотиваций пациента к восстановлению и основан на учете мнения больного относительно его собственной роли в выздоровлении.

6. Шкала FSS (Fatigue Severity Scale). Данный тест был использован для оценки выраженности утомляемости в повседневной деятельности.

МРТ-морфометрическое исследование. Исследования проводились по протоколу, разработанному на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Бирюков А.Н., Лорина Л.В., Стариков A.C., 2010). Протокол исследования включал цифровые измерения по 14 параметрам, из них 10 парных и 4 непарных.

Методы статистической обработки результатов. Для проведения данного исследования создана компьютерная база данных больных PC. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения Statistica 10.0:

Для характеристики распределения проведен анализ данных с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде количества наблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего.

При сравнении двух групп в случае связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента и / или его непараметрический аналог — критерий Вилкоксона, в случае несвязанных выборок использовали непарный t-критерий Стьюдента и / или его непараметрический аналог -

критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа. Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона и Спирмена.

Все тесты являлись двусторонними, различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне р < 0,05, статистическая мощность критериев составляла не менее 0,80.

Результаты собственных исследовании

Клинико-неврологическая характеристика больных PC.

К настоящему времени значительно расширились возрастные границы PC. Наиболее типичным считается начало болезни в возрасте 20-40 лет (Шмидт Т.Е., Яхно H.H., 2012). В нашем наблюдении при анализе возраста дебюта у мужчин выявили тенденцию к более раннему возрасту начала болезни, чем у женщин. Средний возраст дебюта у пациентов составил 32,0 ± 10,51 года. Раннее начало болезни в возрасте до 16 лет отмечалось у двоих пациентов, поздний возраст дебюта (после 55 лет) у одного обследуемого. Больные PC, изначально отказавшиеся от терапии ПИТРС по собственному желанию характеризовались достоверно более поздним возрастом дебюта болезни (34,65 ± 11,28 лет), чем пациенты остальных групп. Не удалось выявить статистически значимой разницы по возрасту дебюта в зависимости от типа течения. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 40,12 ± 11,56 года. Больше половины обследуемых (54%) были пациенты молодого трудоспособного возраста — 20—40 лет. В нашем наблюдении, фактически во всех возрастных группах среди больных PC отмечалось преобладание лиц женского пола, особенно в возрастном интервале 31-40 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7. Средние значения возраста дебюта и возраста на момент обследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные показатели возраста больных PC в зависимости от приверженности к терапии (М ± SD)

Приверженность к терапии ПИТРС Возраст, лет

дебют на момент осмотра

ПП 31,7 ±10,57 38,8 ±11,2

ПНП 34.65 ± 11,28а Ь ' 44.8 ±12,36

ВНП 30,2 ±9,51 36,35 ±12,4

Примечание. Выявлена статистически достоверная разница (р < 0,05): а — между группами ПП и ПНП; Ь - между группами ПНП и ВНП; с — между группами ПП и ВНП.

Проведен сравнительный анализ длительности заболевания в зависимости ОТ пола, типа течения и приверженности к иммуномоду-лирующей терапии. Средняя длительность заболевания у больных PC составила 7,79 ± 4,41 года, у мужчин - 7,02 ± 4,31, у женщин -8,25 ± 4,82 (р > 0,05). Выявлены статистически значимые различия по длительности заболевания в зависимости от типа течения. У больных с ВПРС средний срок заболевания составил 10,32 ± 4,8 года, у пациентов с РРС в два раза меньше - 5,26 ± 2,95 года. Длительность болезни варьировала от 1 года до 23 лет. В группе больных, изначально отказавшихся от терапии ПИТРС средний срок болезни составил 10,15 ± 1,27 года, и достоверно отличался от остальных групп по приверженности (р < 0,05). Данные длительности болезни в зависимости от приверженности к терапии представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных PC в зависимости _от длительности заболевания_

Приверженность к терапии Срок болезни, лет

1—5 6-10 11 и более M ± m

ПП 28 17 15 7,2 ±0.57

ПНП 4 5 11 10,15 ± 1,27а Ь

ВНП 9 7 4 7,2 ±0,86

Всего 41 29 30 7,79 ±0,92

Примечание. Выявлена статистически достоверная разница (р < 0,05): а - между группами ПП и ПНП; Ь - между группами ПНП и ВНП; с - между группами ПП и ВНП.

В группах ПП и ВНП было больше пациентов со сроком болезни 1-5 лет и меньше с длительностью более 10 лет, в группе ПНП наблюдалась обратная тенденция. Возможно, это связано с тем, что большинство пациентов из группы ПНП считали себя субъективно здоровыми, не нуждались в лечении и поздно обращались за медицинской помощью.

Для оценки степени тяжести больных были использованы шкалы Куртцке (РБ и ЕОББ). Средний балл ЕПББ на момент обследования составил 3,9 ± 1,17 балла, что говорит о преобладании числа больных с умеренной степенью инвалидизации. При этом у женщин наблюдалась более низкая степень инвалидизации по сравнению с мужчинами (3,91 ± 1,15 балла у женщин и 4,06 ± 1,22 балла у мужчин). У больных с ремиттирующим течением показатели по всем функциональным системам были достоверно ниже, чем у больных в группе с ВПРС- Соот-

ветственно, у пациентов с РРС были ниже суммарный балл неврологического дефицита — 8,16 ± 0,69 и степень инвалидизации на момент осмотра - 3,06 ± 0,54 (р<0,05).

Результаты сравнительного анализа показателей неврологического дефицита в зависимости от приверженности представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателен функциональных систем в зависимости от приверженности пациентов, М ± ш

Показатель, балл ПП. п = 60 ПНП, п = 20 ВНП. п = 20

Показатели неврологического дефицита по функциональным системам ПФ 2,87±0,11 3,4±0,18а 2,85±0,19

МФ 2,32±0,11 2,9±0,14* 2,6±0,16

СтФ 0,88±0,95 1,9±0,17"-ь 1,25±0,21

ФМПК 0,85±0,11 1,51±0,25" 0,8±0.21

СФ 1,23±0,1 1,45±0,19 1,2±0,13

ЗФ 1,58±0,08 1,95±0,21 1,45±0,13

ФМ 0.6±0,09 0,9±0,14 0.6±0,15

Сумма баллов FS 10,33±0,22 14.1±0,18аЬ 10,75±0,16

EDSS 3,6±0,12 4,85±0,ЗГЬ 4,0±0,27

Примечание. Выявлена статистически достоверная разница (р < 0,05): а — между группами ПП и ПНП; Ь — между группами ПНП и ВНП; с — между группами ПР и ВНП.

Группа больных, изначально отказавшихся от терапии ПИТРС, характеризовалась большим неврологическим дефицитом по сравнению с двумя остальными группами (р < 0,05). В данной группе суммарный балл неврологического дефицита на момент обследования составил 14,1 ± 0,18, что достоверно отличается от групп ПП (10,33 ± 0,22) и ВНП (10,75 ± 0,16) на уровне р < 0,05. Сравнительный анализ показателей неврологического дефицита выявил статистически значимые различия (р < 0,05) по функциональным системам между группой ПНП и остальными группами по СтФ, между группой ПНП и группой ПП — по показателям ПФ, МФ и ФМТТК. По другим функциональным системам СФ, ЗФ и ФМ статистически значимой разницы не наблюдалось.

При анализе длительности терапии ПИРТС выяснили, что больше половины больных (37 человек) из группы ПП находятся на лечении

в течение 1-5 лет. В группе ПГТ обращает на себя внимание относительно равномерное количество пациентов в течение всех лет терапии, что является показателем приверженности к лечению. В группе ВНП отмечается уменьшение количества приверженных пациентов с каждым годом лечения, что отражает динамику отказов от ПИТРС (рис. 1).

20

18 :.........

16

1 год 2 годэ 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет

Рис. 1. Срок терапии ПИТРС у больных в группах ПП и ВНП

Отмена терапии ПИТРС по инициативе больного в отсутствие медицинских показаний приводит к значительному ухудшению состояния больных в сравнении с теми, кто продолжал лечение (Сидоренко Т.В., 2009).

В группе ТШП причины изначального отказа от терапии ПИТРС по собственному желанию были следующие:

1) считали себя не нуждающимися в терапии (12 пациентов);

2) считали заболевание неизлечимым, а терапию бессмысленной (6 человек);

3) испытывали опасения, связанные с возможным прекращением поставок препарата (2 пациента).

В группе ВНП причины прекращения терапии ПИТРС но собственному желанию были следующие:

1) неоправданные ожидания от лечения (8 обследуемых);

2) побочные явления терапии (7 больных РС);

3) считали себя не нуждающимися в терапии (3 больных);

4) испытывали усталость от постоянных инъекций (2 пациента).

Нейропспхологпческая характеристика. Тревожно-депрессивные расстройства могут влиять на многие виды ежедневной активности, снижать КЖ, затруднять адаптацию к стойким неврологическим расстройствам при PC.

После статистической обработки данных (t-тест для независимых выборок) значимых различий между группами в зависимости от типа течения и приверженности к терапии выявлено не было (р > 0,05). У больных уровень тревожности и депрессии был выше в группе ПНП, чем в остальных группах, выше также показатели были у пациентов с ВПРС по сравнению с больными, имеющими РРС (табл. 5). У женщин уровень тревожности достоверно выше по сравнению с мужчинами (23,48 ± 1,12 и 19,82 ± 1,55 соответственно).

Таблица S

Показатели тревожно-депрессивных расстройств у больных PC

в зависимости от привержеиностп и типа течения болезни, M ± m

Показатели Тревожность Депрессия Восстановления Локуса Контроля

ПП (п=60) 20.71 ±0,92 14,66 ± 1, 1 24,63 ± 0,6

ПНП (п=20) 24,22 ± 2,22 18,75 ± 1,23 22,75 ± 0,73

ВНП (п=20) 19,42 ± 2,09 16,85 ± 1,75 24,9 ± 0,69

РРС (п=50) 19,9 ± 1,17 14,26 ±1,23 24,9 ± 0,43

ВПРС (п=20) 22.38 ± 1,24 17,58 ± 1,38 23,7 ± 0,67

Мужчины (п=20) 19,82 ± 1,55* 16,05 ± 1,72 24,39 ±0,82

Женщины (п=20) 23,48 ± 1.12 16,08 ± 1,64 23,93 ± 0,59

Примечание. Статистически значимые различия (р < 0,05): * — между мужчинами и женщинами.

С внедрением ПИТРС в лечении РС возникла необходимость, наряду с клиническим эффектом, оценивать их влияние на КЖ больного. В нашем исследовании с этой целью был использован опросник БР-Зб.

Независимо от приверженности к терапии, типа течения, пола и степени тяжести инвалидизации все пациенты продемонстрировали снижение показателей КЖ. Имелась тенденция к снижению показателей физического компонента здоровья, кроме боли, в группе ПНП, по сравнению с другими группами (табл. 6). У мужчин выявлено достоверное преобладание показателей по шкале субъективной оценки уровня взаимоотношений с окружающими, по остальным показателям имелась лишь тенденция к низкой оценке по шкалам физического, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования. В группе больных с ВПРС были достоверно ниже показатели по шкалам жизне-

способности, ролевого эмоционального функционирования и по всем шкалам физического компонента, кроме боли.

Таблица 6

Сравнительная характеристика показателей КЖ в зависимости от приверженности к терапии ГШТРС, Ме [(^1^3]

$Р-36 ПП (п=60) ПНТТ (п=20) ВНП (п=20)

фф 42,5 Г20;83,751 25 [7,75:65] 27,5 [11,25;38,75]

РФФ 0 £0:50] 0 [0;25] 0 [0;18,75]

Б 54,5 [4);74] 52 [41 ;93,5] 54 [38,75;78,5]

ОЗ 45 [32;58] 35 [28,5;46,5] 38,5 [31,25;60]

Ж 45 [30;55] 40 [31,25;53,75] 50 [28,5;58.5]

СоцФ 50 [38:50] 38 [38;50] 44 [38:50]

РЭФ 0 [0:67] 0 [0;34] 0 [0;34]

ПЗ 52 [44;68] 58 [41 ;63,75] 50 [40;64]

По результатам тестирования по опроснику ТОБОЛ у пациентов РС было выявлено преобладание смешанного и диффузного типов (55%). Чистый тип отмечался у 45%, преобладали зргопатический (18%) и сенситивные типы (10%).

Проанализированы средние значения показателей ТОБ в зависимости от приверженности к терапии ПИТРС (рис. 2).

^ ^ <>

Рис. 2. Средние значения показателей ТОБ у пациентов с РС в зависимости от приверженности

У больных РС в группе 1111 наиболее высокие значения получены по гармоническому и эргопатическому типам отношения к болезни, что говорит о психической и социальной адаптации обследованных. У других больных были выше показатели дезадаптивных шкал отношения к болезни: тревожный, ипохондрический, эгоцентрический и паранойяльный типы — в группе ПНП, неврастенический, сенситивный и дисфориче-ский типы отношения к заболеванию у больных в группе ВНП. Статистически значимой достоверной разницы между группами не выявлено.

Проанализированы взаимосвязи между сроком болезни, степенью инвалидизации и показателями КЖ и ТОБ в зависимости от приверженности к терапии ПИТРС (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ срока болезни, степени инвалидизации

и иейропсихологическнх показателей в зависимости _ от приверженности_

Нейропсихологические показатели Срок болезни ЕОБЭ

ПП ПНП ВНП ПП ПНП ВНП

Тревожность (Тейлора) -0,163 0.072 0,533** -0.194 0,426 0.195

Депрессия (Бека) 0,225 0,209 0,375 0,174 0.567** -0,149

БР-Зб ФФ -0,210 -0,345 -0,265 -0.693** -0.817** -0,807**

РФФ -0,231 0,029 -0,166 -0.687** -0.473* -0,370

Б 0.079 0,146 -0,371 0,266* -0.451* -0,036

03 -0,045 -0.203 -0.121 -0,224 -0.791** -0,379

Ж 0,124 -0,445* -0,338 -0,154 -0.236 -0,175

РЭФ 0,043 -0.112 -0.229 -0,281* -0,439 -0,430

ТОБОЛ Р -0,025 -0,194 -0.335 -0.166 -0.542* -0,008

т -0,129 0,237 0,479* 0,141 0,313 0,175

и 0,042 0,340 0,102 0,221 0,720** 0,161

м 0,146 0,499* -0,014 0,044 0,714** -0,238

А 0.193 0,294 -0.029 -0.041 0,463* -0.471*

э 0,142 0.471* 0,389 0,233 0,778** 0.333-

д -0,044 0,077 0,278 -0.086 0,507* -0,022

Примечание. Статистическая значимость корреляций: * - р < 0,05, ** - р < 0,01.

При анализе взаимосвязи между сроком болезни, степенью инвалидизации и нейропсихологическими параметрами в зависимости от приверженности к терапии, выявили прямую зависимость уровня тревожности от срока болезни у больных в группе ВНП, уровня депрессии от степени ЕОББ в группе ПНП. Возможно, у пациентов в группе

ВНП повышение уровня тревожности с увеличением длительности болезни связайо с беспокойством в отношении прогрессировать симптомов болезни, возможных осложнений после отмены терапии ПИТРС. Отсутствие взаимосвязи тревоги со степенью инвалидизации свидетельствует об их психогенной природе.

Как известно, степень инвалидизации характеризует тяжесть органического поражения ЦНС. Наличие взаимосвязи депрессии со степенью инвалидизации в группе ПНП может быть связано как с органическим повреждением головного мозга, так и с психогенной реакцией на тяжелые проявления РС.

В группах ПНП и ВНП выявили наиболее прочные связи между степенью инвалидизации и параметрами физического компонента КЖ и показателями ТОБ.

МРТ-морфометрическая характеристика. Выраженность неврологических расстройств у больных РС в большей степени связана с общей атрофией головного мозга, что проявляется расширением желудочков и субарахноидальных пространств и уменьшением объема паренхимы мозга.

Проведен сравнительный анализ МРТ-параметров между различными группами пациентов. С возрастом, утяжелением типа течения, увеличением длительности болезни, а также с нарастанием степени инвалидизации по шкале Е088 наблюдается равномерное увеличение значений параметров, характеризующих объем бокового и третьего желудочков соответственно уменьшению размеров мозговой паренхимы и мозолистого тела. При анализе средних значений параметров в зависимости от пола, выявлено превалирование значений параметров, характеризующих объем желудочков у мужчин.

При анализе МРТ-параметров в зависимости от приверженности к терапии ПИТРС не выявлены статистически значимые различия между группами (табл. 8). Независимо от терапии ПИТРС для больных РС характерно развитие тотальной атрофии, проявляющейся в разной степени выраженности. В группе больных, изначально отказавшихся от терапии ПИТРС, имеется тенденция к снижению показателей параметров, характеризующих размеры мозговой паренхимы (верхняя, передняя и задняя толщина паренхимы).

Таблица 8

Показатели морфометрическпх параметров и их сравнительный

Параметры ПП, п=60 ПНП, п=20 ВНП, п=20

ВПР Прав 2,08±0,059 2,09±0,106 2,04±0,094

Лев 2,04±0,061 2,07±0,111 2,02±0,089

ВТ Прав 1.42±0,058 1.44±0,071 1,63±0,102

Лев 1.43 ¡0.062 1,45X0,072 1,58±0,098

ВЗР Прав 2,06±0,063 2,02±0,109; 1,99±0,109

Лев 2,02±0,064 2,04±0,108 1,93±0,117

ШПР Прав 1,11 ±0,049 1,09±0,081 1,12±0,077

Лев 1,11±0,051 1.11±0,082 1,13±0,087

ШТ Прав 1,09±0,039 1,08±0,061 1,07±0,053

Лев 1,09±0,041 1,04±0,069 1,09±0,048

ШЗР Прав 1.57±0,062 1,49±0,111 1,53±0,094

Лев 1,59±0,063 1.57.10,111 1,55±0,103

ПТП Прав 4.16±0,074 4.09±0,092 4,23±0,087

Лев 4.21 ±0,079 4,16±0,094 4,21 ±0,095

ВТП Прав 4,22±0,056 4,21±0,105 4.18Ю.101

Лев 4.24±0.054 4.19±0,077 4,29±0,088

ЗТП Прав 4,95±0,079 4,86±0,098 4,89±0,098

Лев 4,89±0,073 4,88±0,096 4.86±0,108

ДБЖ Прав 6.26±0,078 6,21 ±0,111 6,14±0,112

Лев 6.28±0,073 6,19±0,099 6,22±0,111

ШТЖ 0,68±0,035 0,69±0,052 0,71±0,051

КМТ 1,03±0,031 1,02±0,049 1,06±0,041

смт 0,55±0,015 0,54±0,032 0,55±0,024

вмт 1,03±0,032 1,03±0,035 1,05±0,04

Проведен корреляционный анализ параметров морфометрии, срока болезни и степени инвалидизации в зависимости от приверженности (табл. 9). В группе ПП выявлены прямые слабые связи между сроком болезни и параметрами, описывающими размеры бокового Желудочка; слабые отрицательные связи с параметрами, характеризующими толщину паренхимы и мозолистого тела.

Имеются положительные связи слабой силы между степенью ЕОББ и параметрами высота тела и заднего рога, ширина тела, переднего и заднего рога; отрицательные связи слабой силы — с параметрами, отражающими переднюю и верхнюю толщину паренхимы, а также ствол мозолистого тела.

Таблица 9

Корреляционный анализ морфометрических параметров, срока болезни и степени инвалидпзации в зависимости

от приверженности к те рапии ПИТРС

Параметры Срок болезни

ПП ПНП ВНП ПП ПНП ВНП

ВПР Прав 0,369** 0,644** 0,356** 0,182 0,662** 0,416*

Лев 0,391** 0,683** 0,336** 0,214 0,658** 0,406*

ВТ Прав 0,444** 0,539** 0,409** 0,313* 0,620** J 0,442*

Лев 0,451** 0,595** 0,442** 0,298* 0,557** 0,323*

ВЗР Прав 0,350** 0,644** 0.453** 0,383** 0,781** 0,578**

Лев 0,311* 0,662** 0,480* 0,370** 0,765** 0,568**

ШПР Прав 0,454** 0,813** 0,469** 0,387** 0,701** 0,491**

Лев 0,460** 0,785** 0,462** 0,369** 0,698** 0,481**

ШТ Прав 0,334** 0,448** 0,429** 0,325* 0,652** 0,346*

Лев 0,335** 0,419** 0,367** 0.327* 0,568** 0,349*

ШЗР Прав 0,515** 0,643** 0,259* 0,528** 0,540* 0,572**

Лев 0,489** 0,693** 0,262* 0,523** 0,665** 0,441**

птп Прав -0,264* -0,698** -0,241* -0,255* -0,723** -0,248*

Лев -0,296* -0,682* -0,307* -0,265* -0,553* -0,263*

втп Прав -0,103 -0,398* -0,269* -0,296* -0,459* -0,290*

Лев -0,193 -0,457* -0,311* -0,319* -0,496* -0,388**

зтп Прав -0,362** -0,337** 0,396** -0,235 -0,120 -0,250

Лев -0,413** -0,411** 0,405** -0,246 -0,097 -0,194

ДБЖ Прав 0,221 0,595** 0,081 0,101 0,524** 0,304

Лев 0,304 0,644** 0.073 0,236 0,490** 0,270

штж 0,088 0,406* 0,231 0,132 0,585** 0,366

кмт -0,356** -0,335* -0.144 -0,168 -0,591** -0.221

смт -0,304* -0,665** -0,137 -0,321* -0,734** -0,090

ВМТ -0,038 -0,278 -0,205 -0,075 -0,375 -0,130

Примечание. Статистическая значимость корреляций: * -р < 0,05,

**-р<0,01

В группе больных РС, изначально отказавшихся от терапии ПИТРС, выявлены более сильные корреляционные связи между морфометрическими параметрами и сроком болезни по сравнению с другими группами.

В третьей группе больных РС (ВНП) были выявлены прямые слабые связи между сроком болезни и параметрами морфометрии, отражающими высоту и ширину тела, переднего и заднего рога; слабые отрицательные связи с параметрами, отражающими толщину паренхимы. Степень инвалидизации имела прямые связи средней силы с параметрами высота и ширина заднего рога и прямые связи слабой силы — с параметрами, отражающими высоту и ширину переднего рога и тела бокового желудочка. Степень ЕОББ слабо отрицательно связана с передней и верхней толщиной паренхимы.

ВЫВОДЫ

1. При оценке клинико-неврологических показателей пациентов с рассеянным склерозом установлено, что больные с более поздним возрастом дебюта, значительно большим поражением ЦНС по количеству пораженных функциональных систем, сумме неврологического дефицита, а также с преобладанием у них умеренной и тяжелой инвалидизации характеризуются низкой приверженностью к терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.

2. Факторами, оказывающими негативное влияние на показатели качества жизни пациентов с рассеянным склерозом, являются тревожно-депрессивные нарушения, возраст старше 50 лет, длительность болезни, вторично-прогрессирующий тип течения, нарастание неврологического дефицита и степени инвалидизации, скорость прогрессирования болезни.

3. Больные рассеянным склерозом воспринимают свое заболевание как значимый психотравмирующий фактор, снижающий уровень качества жизни и ограничивающий их роль в обществе. При анализе взаимосвязи между сроком болезни, степенью инвалидизации и нейро-психологическими параметрами в зависимости от приверженности к терапии выявлена прямая зависимость уровня тревожности от срока болезни у вторично не приверженных больных, уровня депрессии от степени ЕОББ в группе первично не приверженных пациентов. У пациентов, отказавшихся от превентивной терапии, установлена прямая взаимосвязь между сроком заболевания, тяжестью инвалидизации и формированием дезадаптивных типов личностного отношений к болезни. При этом все пациенты сохраняют высокий уровень мотивации к выздоровленто.' '

4. У больных рассеянным склерозом с увеличением длительности болезни, нарастанием степени инвалидизации и прогрессированием симптомов поражения пирамидной, координаторной систем и функции мышления наблюдается равномерное увеличение значений параметров, характеризующих объем желудочков, и уменьшение значений толщины мозговой паренхимы и мозолистого тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение пациентов с рассеянным склерозом следует планировать индивидуально, с учетом возраста дебюта, типа течения, длительности болезни, тяжести инвалидизации, скорости прогрессирования, а также психоэмоциональных особенностей и приверженности к терапии 1ТИТРС.

2. Больным рассеянным склерозом наряду со стандартными исследованиями рекомендовано исследование качества жизни для оценки адаптации пациентов к своему заболеванию, осуществления индиви-

дуального мониторинга и в качестве дополнительного критерия эффективности терапйи.

3. Тревожно-депрессивные нарушения являются факторами, ухудшающими качество жизни больных. При лечении пациентов с РС практикующим врачам необходимо обращать внимание на выраженность тревоги и депрессии, что требует медикаментозной коррекции.

4. Ведение и лечение больных рассеянным склерозом требует комплексного подхода. Необходимо своевременно выявлять и корригировать психологические и социальные факторы низкой приверженности, перед началом модифицирующего лечения проводить разъяснительную работу с пациентами, обучать их нивелированию побочных реакций.

5. Необходимо проведение больным рассеянным склерозом МРТ-морфометрического исследования, которая позволяет оценить степень атрофии головного мозга в зависимости от клинико-неврологических показателей и помогает в выборе тактики лечения и оценке эффективности иммуномодулирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика нейропснхофизпологиче-ского статуса пациентов с рассеянным склерозом и болезнью Пар-кинсона / В.М. Бутова, Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева // Российский медико-биологический вестник имени акад. И.П. Павлова. -2013. -№2.- С. 102-106.

2. Показатели качества жизни и уровень мотивации к восстановлению у больных рассеянным склерозом в зависимости от вида терапии / Н.Т. Джапаралиева, Л.В. Лорина II Практическая медицина. — 2013. -№ 1-1 (68). - С. 169-172.

3. Показатели качества жизни у больных рассеянным склерозом на фоне терапии препаратами, изменяющими течение заболевания / Н.Т. Джапаралиева, Л.В. Лорина // Медицина Кыргызстана. - 2013. -№5.-С. 14-16.

4. Синдром хронической усталости при рассеянном склерозе / Н.Т. Джапаралиева, Л.В. Лорина // Нейроиммунология. - 2013. - Т. 11, №1-2. -С. 49. :

5. - Утомляемость при рассеянном склерозе / Н.Т. Джапаралиева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины». - Рязань: РязГМУ, 2013. -С. 53- 55. .,.-...

6. Динамика показателей качества жизни больных рассеянным склерозом на фоне применения ПИТРС / JI.B. Лорина, Н.Т. Джапарали-ева, Е.В. Муравьева // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Нейроинфекции». — М., 2013. — С. 59.

7. Метотрексат в терапии вторично-прогредиентного рассеянного склероза / Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева, Е.В. Муравьева // Ней-роиммунология.-2013. — Т. 11,№ 1-2.-С. 87-88.

8. Оценка атрофических изменений головного мозга при рассеянном склерозе / Л.В. Лорина, М.А. Мусанапов, Н.Т. Джапаралиева // Материалы III Всероссийской конференции с международным участием «Нейроинфекции». - М., 2013. - С. 60.

9. Психические нарушения при рассеянном склерозе / Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева, Е.В. Муравьева // Нейроиммунология. -2013. -Т. 11,№1-2.-С. 88-89.

10. Современные принципы терапии рассеянного склероза (на примере Рязанской области) / Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева, Л.М. Михеева // Российский медико-биологический вестник имени акад. И.П. Павлова. - 2013. - № 4. - С. 162-167.

11. Тревожно-депрессивные расстройства и восстановление ло-куса контроля у больных рассеянным склерозом / Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева, Е.В. Муравьева //Нейроиммунология. - 2013. -Т. 11,№ 1-2.-С. 89-90.

12. Атрофические изменения в головном мозге при рассеянном склерозе / Л.В. Лорина, М.А. Мусанапов, Н.Т. Джапаралиева // Практическая медицина. - 2013. -№ 1-1 (68). - С. 59-61.

13. Структура психических нарушений при рассеянном склерозе / Е.В. Муравьева, Л.В. Лорина, Н.Т. Джапарглиева // Практическая медицина. -2013.-№ 1-1 (68).— С. 103-106.

14. Рассеянный склероз и патология щитовидной железы / Е.В. Муравьева, Л.В. Лорина, Н.Т. Джапаралиева // Практическая медицина.-2013.-№ 1-1 (68).-С. 66-68.

15. Показатели качества жизни и приверженность к терапии у больных рассеянным склерозом / Н.Т. Джапаралиева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. — Рязань: РязГМУ, 2014.-С. 39-41.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Б - боль

ВЗР — высота заднего рога

бокового желудочка

ВМТ — валик мозолистого тела

ВНП — вторично не приверженный

ВПР - высота переднего рога

бокового желудочка

ВПРС - вторично-прогрессирующий

рассеянный склероз

ВТ - высота тела бокового желудочка

ВТП - верхняя толщина паренхимы

ДБЖ - длина бокового желудочка

Ж - жизнеспособность

ЗТП - задняя толщина паренхимы

ЗФ — зрительная функция

КЖ - качество жизни

КМТ — колено мозолистого тела

МРТ — магнитно-резонансная томография

МФ — мозжечковая функция ОЗ — общее здоровье ПЗ — психическое здоровье ПИТРС - препараты, изменяющие течение рассеянного склероза ПНП - первично не приверженный дочка ПП — первично приверженный scale - ПТП - передняя толщина паренхимы ПФ - пирамидная функция функциональных систем

РРС — ремитшрующий рассеянный склероз

PC — рассеянный склероз РФФ — ролевое физическое функционирование РЭФ — ролевое эмоциональное функционирование СМТ - ствол мозолистого тела СоцФ — социальное функционирование

СтФ - стволовая функция СФ — сенсорная функция ТОБ - тип отношения к болезни ФМ — функция мышления ФМГТК - функция мочевого пузыря и кишечника

ФС - функциональная система ФФ — физическое функционирование ЦНС - центральная нервная система LLI3P — ширина заднего рога бокового желудочка ШПР — ширина переднего рога бокового желудочка ШТ — ширина тела бокового желудочка

ШТЖ — ширина третьего желу-EDSS - expanded disability status расширенная шкала инвалидизации FS - functional system scale - шкала

Подписано к печати 17.09.2015 г.

Формат 60x84 1/,6. Офсетная печать. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 778.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького, 2