Клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы

Мещерякова, Ирина Ивановна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мещерякова, Ирина Ивановна Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы

На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВА Ирина Ивановна

Клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2004 г.

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ МИНЗДРАВА РОССИИ САРАТОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ (РЕКТОР - ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК П.В.ГЛЫБОЧКО)

Научный руководитель:

-доктор медицинских наук В.Н.Плохов

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

-кандидат медицинских наук, доцент П.Ф.Аверьянов

-доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

-доктор медицинских наук, профессор ЛЗ.Вельшер

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «» 2004 г. в /¿) часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.083.01. при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан

.2004 г.

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук, профессор

Г.А.Неродо

ЛЪОЬО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак молочной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от него во всех странах мира.

При раке молочной железы вариант гистологического строения опухоли является одним из важных прогностических факторов (Алиев Д.А. и соавт., 2000). По данным РОНЦ РАМН (1998) частота папиллярного рака молочной железы составляет 1,7%, по данным Г .А. Франка (1995) - 4%. Пятилетняя выживаемость 80-90%, 10-летняя - 65%.

Особенностями его клинического течения является низкая частота рециди-вирования, редкое и позднее отдаленное метастазирование, что предопределяет благоприятный прогноз заболевания, однако у 6% больных наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы, 8-10% больных погибают от прогрессирова-ния опухолевого процесса (Франк Г.А., 1995).

В настоящее время проблеме прогнозирования течения заболевания у больных раком молочной железы уделяется большое внимание, и эта проблема остается нерешенной. В немногочисленных работах, посвященных ей, принимаются во внимание отдельные клинические или морфологические признаки. Подобный подход не учитывает влияния совокупности всех прогностических факторов, поэтому необходимо всестороннее изучение прогнозирования заболевания, основанное на комплексной и дифференцированной оценке признаков, характеризующих особенности организма и биологические свойства опухоли (Волченко Н.Н. и соавт., 1998; Волченко Н.Н. и соавт., 1999). Оценка совокупности прогностических факторов при папиллярном раке молочной железы позволит выделить больных, имеющих плохой прогноз и высокий риск рецидива заболевания, нуждающихся в проведении системного интенсивного лечения, и больных, которые имеют «хороший» прогноз и для которых такая терапия является излишней.

Решение данной проблемы помимо чисто теоретического интереса, имеет большое практическое значение, так как при папиллярном раке молочной железы до сих пор не определен объем и последовательность лечения и в первую очередь системной терапии.

Для выявления прогностических факторов при папиллярном раке молочной железы необходим детальный анализ гистологических препаратов, позволяющий более четко выделить морфологические факторы прогноза Анализ клинической картины опухолевого процесса в совокупности с морфологическими факторами прогноза, позволит выделить различные варианты течения опухолевого процесса при папиллярном раке молочной железы, более аргументировано прогнозировать исход заболевания , а также разрабатывать рациональный план лечения, что в конечном итоге будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения.

Целью настоящей работы является выделение клинико-морфологических вариантов папиллярного рака молочной железы, определение прогноза и тактики при них.

Задачи исследования:

1. Изучить биологические особенности течения папиллярного рака молочной железы.

2. Уточнить морфологические особенности папиллярного рака молочной железы.

3. Выделить клинико-морфологические варианты папиллярного рака, имеющие благоприятный и неблагоприятный прогноз.

4. Оптимизировать лечебную программу при папиллярном раке молочной железы в зависимости от клинико-морфологических вариантов.

Научная новизна работы:

1. Впервые выделены клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы в зависимости от прогноза и их влияния на течение опухолевого процесса.

2. Впервые детализирован морфологический анализ опухоли, позволяющий сделать заключение обо всех морфологических параметрах папиллярного рака молочной железы.

3. Впервые разработан индивидуальный подход к лечению в зависимости от клинико-морфологической формы папиллярного рака.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выделены благоприятные и неблагоприятные клинико-морфологические формы течения папиллярного рака молочной железы.

Оценены результаты общей и безрецидивной выживаемости, частота регионарного метастазирования у больных папиллярным раком молочной железы в зависимости от клинико-морфологической формы. Полученные результаты окажут практическую помощь врачам-онкологам в плане прогнозирования течения заболевания, развития метастазов, помогут оптимизировать тактику лечения.

В работе обоснован избирательный подход к лечению в зависимости от варианта папиллярного рака молочной железы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы г. Саратова, городском и областном онкодиспансерах.

Основное положение, выносимое на защиту Целесообразно выделение клинико-морфологической формы папиллярного рака молочной железы для определения прогноза и индивидуализации тактики лечения, что позволит избежать возможных осложнений при неадекватном применении всего комплекса противоопухолевых воздействий. Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 11 мая 2004 г. на совместном заседании кафедр факультетской хирургии и онкологии, онкологии ФПК ППС и патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета.

Публикации: основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 210 источников, в том числе ПО отечественных и 100 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для осуществления поставленных задач были проанализированы результаты обследования и лечения 180 больных папиллярным раком молочной железы, находившихся в отделении опухолей молочной железы Дорожной клинической больницы г. Саратова с 1992 по 2002 гг. (основная группа).

Возраст больных варьировал от 36 до 71 года, составил в среднем 55,36 ± 2,52. Распределение больных по возрасту подтверждает уже хорошо известный факт, что пик заболеваемости раком молочной железы приходится на 5-6-ю декаду жизни.

Наиболее часто опухоль при папиллярном раке молочной железы локализовалась в наружных квадрантах (52,1%). Папиллярный рак у 166 (92,2%) пациенток характеризовался отсутствием регионарного поражения лимфоузлов, у 14 (7,8%) отмечалось наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. Распространенность опухолевого процесса определялась по системе TNM в соответствии с классификацией Международного противоракового союза (1997) (табл.1).

Как видно из таблицы 1, удельный вес больных с Ш стадией опухолевого процесса при папиллярном раке молочной железы составил 82,3%.

Все больные папиллярным раком были прооперированны, в том числе у 15 (8,3%) пациенток в виду выраженной сопутствующей патологии выполнялась только операция. У 4 больных, которым была выполнена органосберегаю-

щая операция, в последующем выявлено наличие рецидива Большей части больных вне зависимости от рецепторного статуса опухоли проводилась гормонотерапия тамоксифеном в дозе 20 мг в сутки в течение 3-5 лет с момента установления диагноза. С 2002 года в клинике начато определение уровня рецепторов эстрогенов и прогестеронов в опухоли молочной железы.

Таблица 1

Распределение больных по стадиям заболевания

Стадия заболевания Число больных

абс. %

I TI NOMO 60 33,3

Па T1N1M0 T2N0M0 90 50,1

НЬ T2N1M0 T3N0M0 22 12,2

Illa T2N2M0 T3N1-2M0 8 4,4

шь T4N0-2M0

Всего: 180 100,0

Из 180 пациенток, чья судьба была прослежена в течение пяти, 98,3% прожили более пяти лет без признаков отдаленного метастазирования, а 1,7% -погибли от прогрессирования опухолевого процесса.

Группу сравнения составили 128 больных с инфильтрирующим протоко-вым раком молочной железы. Группа сравнения соответствовала основной группе по возрасту, стадиям рака молочной железы, применяемым методам лечения и характеру сопутствующей патологии.

По возрастному составу на момент первичного лечения больные распределились следующим образом: до 30 - 3 (2,3%), 30-39 - 7 (5,5%), 40-49 - 15 (11,7%), 50-59-71 (55,5%), 60-69 - 29 (22,7%), 70 и старше - 3 (2,3%).

Стадия опухолевого процесса у больных группы сравнения представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных группы сравнения по стадиям заболевания

Стадия заболевания Число больных

абс. %

I TI NOMO 41 32

На T1N1M0 T2N0M0 51 40

ИЬ T2N1M0 T3N0M0 16 12,3

Illa T2N2M0 T3N1-2M0 14 11

шь T4N0-2M0 6 4,7

Всего: 128 100,0

При обследовании больных применялись различные методы исследования. Во время осмотра и пальпации оценивался размер опухоли, ее контуры, смещаемость, состояние регионарных лимфатических узлов и другие клинические параметры.

Морфологические параметры опухоли уточнялись в процессе этапной морфологической диагностики, разработанной и внедренной в практическую работу доцентом кафедры онкологии СГМУ Л.Ф. Жандаровой и ассистентом О.М. Конопацковой (1980). Она основана на сочетанном применении цитологического и гистологического методов исследования на каждом этапе диагностики и лечения больных с патологией молочной железы.

Кроме того, нами был проведен детальный анализ гистологических блоков больных папиллярным раком молочной железы, умерших от прогрессиро-

вания опухолевого процесса и больных, у которых на момент первичного обследования и лечения были выявлены регионарные метастазы. Всего таких больных папиллярным раком молочной железы было 14 (7,8%). Для детального выяснения причины агрессивности опухолевого процесса у этой группы больных нами проведено исследование гистологических блоков этих больных в сравнении с пациентами, имеющими благоприятный прогноз. Данный этап работы был выполнен на кафедре патологической анатомии Саратовского медицинского государственного университета (зав. кафедрой патологической анатомии доцент, канд. мед. наук П.Ф.Аверьянов) и его итогом явилось выделение морфологических особенностей папиллярного рака молочной железы.

Оценка состояния биологической защиты организма производилась при помощи методов, характеризующих функциональное состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета. По градации показателей уровень всех звеньев иммунитета был разделен на средний, средний с тенденцией к снижению и низкий (Кадагидзе З.Г. и соавт.,1989). Все показатели определялись в режиме иммуномониторинга: при поступлении в клинику (до лечения) и после каждого этапа лечения.

Статистическая обработка материала исследования проведена в вычислительном центре Саратовского государственного университета с вычислением средней величины (М), средней ошибки средней величины (м), уровня значимости (р) по Стьюденту-Фишеру. Для этой цели использовался персональный компьютер с программным обеспечением «Statgraf>>. Обработка материала диссертации выполнена доцентом к.т.н Столниц М.М..

Результаты исследования

При сравнительном исследовании двух клинических групп больных раком молочной железы были получены различия, имеющее важное прогностическое значение.

При папиллярном раке средние размеры опухоли были меньше и составили что указывает на более благоприятное течение опухолевого процесса, чем при инфильтративном протоковом раке

При папиллярном раке во всех случаях наблюдалась только узловая форма роста (180 (100%)), в отличие от инфильтративного протокового (77,2%). Отсутствие инфильтративных форм опухоли при папиллярном раке также свидетельствует о низком уровне агрессивности опухолевого процесса и лучшем прогнозе, чем при инфильтративном протоковом раке.

Распределение больных по клинической форме роста представлено на рис. 1.

1?1 М РЗ

| □ Папиллярный рак ВИнфильтративный лротоковый рак

Рис. 1. Форма роста опухоли у больных раком молочной железы.

При папиллярном раке молочной железы в отличие от инфильтративного протокового рака достоверно чаще встречались больные с размером первичной опухоли Т1 (49,4%) и отсутствием регионарного поражения лимфоузлов (N0) (92,2%) (р<0,05).

В процессе сравнения были установлены морфологические особенности папиллярного рака по сравнению с инфильтративным протоковым. Высокая степень дифференцировки наблюдалась у 79,4% пациенток с папиллярным раком, тогда как у больных с инфильтративным протоковым раком в 69,4% случаев, I степень злокачественности у 87,4% пациенток с папиллярным раком и у 70% пациенток с инфильтративным протоковым раком (р < 0,05), рис. 2,3.

Таким образом, при папиллярном раке молочной железы наиболее часто по сравнению с инфильтративным протоковым раком наблюдалась высокая степень дифференцировки опухоли и низкая степень злокачественности.

Папиллярный рак Инфильтратианый

протоковый рак

□ низкая ■ средняя □ высокая

Рис.2. Распределение больных двух клинических групп по степени дифференцировки опухоли.

Папиллярный рак Инфильтратианый

протоковый рак

РI степень ■ II степень Dili степень

Рис. 3. Распределение больных двух клинических групп по степени злокачественности опухоли.

При оценке иммунологического статуса больных выявлено, что у больных папиллярным раком молочной железы показатели иммунитета находились чаще на среднем (нормальном) уровне (52%), тогда как при инфильтративном протоковом на низком уровне (56,7%) (р < 0,05).

Кроме того, папиллярный рак по сравнению с инфильтративным прото-ковым раком оказался менее чувствителен к химиолучевому лечению, так 1-Й

степень патоморфоза достоверно чаще встречались в группе больных папиллярным раком молочной железы (65% и 37,3%, р < 0,01), тогда как выраженный морфологический эффект от лечения (Ш-ГУ степень патоморфоза) - в группе больных инфильтративным протоковым раком (35% и 62,7%, р < 0,01).

Показатели общей пятилетней выживаемости также отличались, при папиллярном раке они составили 98,3%, при инфильтративном протоковом раке -73,5%, безрецидивной выживаемости при папиллярном раке - 97,2% и при ин-фильтративном протоковом раке - 86,2% (р < 0,05).

□ Папиллярный рак ■ Инфильтративный протоковый рак

Рис. 4. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком молочной железы.

□ Папиллярный рак ■ Инфильтративный протоковый рак

Рис. 5. Безрецидивной выживаемость у больных раком молочной железы.

На основании сравнительного анализа установлено, что папиллярный рак обладает более благоприятным течением и прогнозом, чем инфильтратив-ный протоковый рак.

Для выяснения особенностей течения опухолевого процесса у больных папиллярным раком весь массив больных (180 пациенток) был разделен на 2 группы: с неблагоприятным и благоприятным прогнозом. Группу больных с неблагоприятным прогнозом составили 14 пациенток, у которых были диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы и умершие от прогрессирова-ния опухолевого процесса. В группу больных с благоприятным прогнозом вошли пациентки без метастазов в регионарные лимфоузлы (N0) на момент операции и без признаков прогрессирования опухолевого процесса на момент контрольного обследования. Таким образом, в группу больных с неблагоприятным прогнозом вошли 14 (7,8%) пациенток, с благоприятным -166 (92,2%).

Нами проведен детальный анализ гистологических препаратов в обеих группах. Было установлено, что в группе больных с неблагоприятным прогнозом у 11(78,5%) пациенток папиллярный рак развивался из протока, у 1(7,2%) из кисты и у 2 (14,3%) из внутрипротоковой папилломы.

У пациентов с благоприятным прогнозом опухоль наиболее часто развивалась из папилломы (56- 33,7%) и из кисты (84 - 50,6%) табл.3.

Таблица 3

Распределение больных папиллярным раком молочной железы

Распределение больных Локализация папиллярного рака

В кисте В протоке В папилломе

абс. % абс. % абс. %

Пациенты с неблаго-

приятным прогнозом 1 7,2 11 78,5 2 14,3

(п=14)

Пациенты с благопри-

ятным прогнозом 56 33,7 26 15,7 84 50,6

(п=166)

Таким образом, отмечена зависимость прогноза при папиллярном раке молочной железы от развития опухоли из кисты, папилломы или стенки протока. Развитие рака из папилломы и кисты отличает более благоприятное течение, чем из стенки протока.

При анализе гистологических препаратовбольных с благоприятным прогнозом был установлен неинфильтрирующий папиллярный рак молочной железы при локализации опухоли в папилломе и кисте. Учитывая трудность морфологической диагностики неинфильтрирующего папиллярного рака, гистологические препараты больных подвергались детальному рассмотрению, с каждого блока для исследования производилось до 10 срезов.

Неинфильтрирующий папиллярный рак молочной железы

Неинфильтрирующая папиллярная форма рака молочной железы встречается внутри молочных протоков и кист на фоне пролиферации выстилающего их эпителия или как результаты малигнизации внутрипротоковых папиллом.

Микроскопическая картина представляет собой молочный проток с утолщенной, богатой сосудами стенкой, в которой обнаруживаются причудливо ветвящиеся истинные сосочки с очень нежной стромой и единичными тонкостенными сосудами (рис. 6).

Рис 6 Неинфильтрирующий внутрипротоковый папиллярный рак Сосочки с нежной стромой Окраска гемотоксилин-эозин (*250)

При развитии неинфильтрирующего папиллярного рака из малигнизиро-ванных внутрипротоковых папиллом микроскопическая картина была более разнообразной. Наряду с клеточным и тканевым полиморфозмом, характерным для рака, выявляются и структуры, характерные для доброкачественных папиллом: различный миоэпителий, очаги гиалиноза стромы и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, отсутствие полиморфизма эпителия. Строма сосочков при раке очень нежная или отсутствует, никогда не наблюдается очагов склерозирующего аденоза, столь характерного для мастопатии (рис.7).

Рис. 7 Неинфильтрирующий папиллярный рак из папилломы. Окраска гемагоксилин-эозин (*150).

При внутрикистозном варианте развития папиллярного рака выявляются тонкостенные кистозные образования, выстланные уплощенным эпителием.

Стенка кист представлена компактной зрелой фиброзной тканью, в которой, как правило, отсутствуют сосудистые образования. Поэтому опухоль при данном варианте располагается как-бы в капсуле. Опухоль представлена причудливо ветвящимися сдавленными в складки сосочковых разрастаний, покрытых уплощенным эпителием. В эпителиальном компоненте сосочкового рака полиморфизм, гиперхроматоз ядра, патологические митозы выражены умерен-

но. Строма сосочков представлена единичными соединительно-тканевыми волокнами и, как правило, в ней отсутствуют сосуды. С процессом роста опухоли кисты увеличиваются в размере, стенка их представлена компактной зрелой соединительной тканью, которая для опухоли является псевдокапсулой (рис.8).

Рис. 8. Неинфильтрирующий папиллярный рак. Внутрикистозный вариант.

Окраска гемотоксилин-эозин (*150)

Таким образом, папиллярный рак, развивающийся из эпителия, выстилающего кистозные образования, длительно не имеет инфильтративного роста, поэтому в прогностическом отношении более благоприятный. Это обусловлено компактной плотной соединительно-тканной, бедной сосудами стенкой кисты, которая сдерживает инфильтративный рост. Опухоль получает недостаточное кровоснабжение; папиллярные разрастания, как правило, сдавлены в складчатые структуры; клеточные элементы уплощенной формы. Инфильтративному процессу препятствуют также и окружающие кистовидные образования, скле-розированные с очагами гиалиноза, строма молочной железы. Поэтому при развитии инфильтративного процесса атипичные клетки располагаются в склеро-зированной и гиалинизированной соединительной ткани в виде отдельных гнезд и вкраплений.

При анализе гистотипов больных папиллярным раком молочной железы, имеющих неблагоприятный прогноз, мы отметили, что во всех случаях имел место инфильтрирующий папиллярный рак. Гистологическая картина инфильтрирующего папиллярного рака молочной железы была детально изучена.

Инфильтрирующий папиллярный рак

Независимо от происхождения сосочкового рака (из протока, кисты, малигни-зации папиллом) начальный процесс инфильтративного роста отмечается у основания папиллярных разрастаний.

Ранняя и более бурная инвазия наступает при протоковой локализации. Это, по всей видимости, связано с тем, что стенка протоков более рыхлая, богатая сосудами. Поэтому опухолевые клетки быстро прорастают стенку протока, инфильтрируя окружающие ткани, при этом опухолевый эпителий может образовывать сосочковые структуры. Раковые клетки располагаются свободно, в виде мелких гнезд, в строме ткани молочной железы (рис. 9).

Рис 9 Папиллярный рак Инфильтративный рост у основания папиллярных разрастаний Окраска гемотоксилин-эозин (* 150)

На ранних стадиях стенка протока сохраняется. С прогрессированием инфильтративного роста стенка разрушается атипичными клетками.

При далеко зашедшем процессе инвазии установить происхождение рака из эпителия протоков, эпителия кист или малигнизированных папиллом невозможно (рис. 10)

Рис 10 Папиллярный рак Прогрессирование инфильтративного роста Окраска гемотоксилин-эозин (* 150)

Таким образом, папиллярный рак, развивающийся первично из эпителия протоков, в прогностическом отношении более злокачественный. Это обусловлено рыхлостью соединительной ткани и обилием сосудов стенки протока Зона роста быстро инвазирует стенку протока, опухолевые элементы теряют сосочки, структура располагается свободно в виде мелких гнезд в строме и железистой ткани молочной железы. На ранних стадиях можно различить фрагменты стенки протока, с процессом инфильтративного роста стенка разрушается атипичными клетками.

На основании вышеизложенного выделены два морфологических варианта папиллярного рака молочной железы: благоприятный и неблагоприятный Более благоприятное течение опухолевого процесса наблюдается при папиллярном раке молочной железы, развившемся из кисты или папилломы, менее благоприятное - из протока. При неблагоприятном варианте возможно наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а в последующем прогресси-рование опухолевого процесса.

Кроме двух морфологических вариантов папиллярного рака молочной железы были выделены морфологические факторы прогноза. К благоприятным факторам прогноза были отнесены:

• происхождение опухоли из папилломы или кисты;

• наличие псевдокапсулы;

• лимфоидно плазмоклеточная инфильтрация;

• склероз и гиалиноз стромы;

• неинфильтративная форма роста. Неблагоприятные факторы прогноза были следующие:

• внурипротоковая локализация;

• инфильтрация окружающих тканей;

• инвазия лимфатических и кровеностных сосудов;

• инфильтративная форма роста.

Возможность предсказать течение заболевания имеет несомненно большое практическое значение. Лечащий врач призван решать вопросы о рациональном выборе плана лечения, необходимости назначения системного лечения, разработке рационального диспансерного наблюдения за больным. Для решения этих задач заключение морфолога о морфологических вариантах папиллярного рака молочной железы является важным обстоятельством.

При неблагоприятной форме папиллярного рака молочной железы больной необходим весь арсенал противоопухолевого лечения, такой же как при инфильтративном протоковом раке.

При благоприятных вариантах, особенно у больных в постменопаузе, достаточным, на наш взгляд, является выполнение радикального оперативного вмешательства в сочетании с назначением антиэстрогенов, так как папиллярный рак молочной железы в большинстве случаев является гормонозависимым по рецепторам эстрогена и прогестерона. Однако этот вывод должен быть подтвержден результатами многоцентровых исследований.

ВЫВОДЫ

1. Папиллярный рак в прогностическом отношении более благоприятен, чем инфильтративный протоковый рак. Общая пятилетняя выживаемость в группе больных папиллярным раком молочной железы (98,3% и 73,5 %) чем в группе сравнения (р<0,01). Безрецидивная выживаемость выше в группе больных папиллярным раком молочной железы (97,2%, р<0.01), чем в группе сравнения - 86,2%.

2. При папиллярном раке молочной железы необходим детальный морфологический анализ опухоли, дающий заключение обо всех морфологических параметрах папиллярного рака, что важно для определения прогноза и тактики лечения.

3. Выделены два клинико-морфологических варианта папиллярного рака молочной железы: благоприятный и неблагоприятный. При неблагоприятном варианте возможно наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и в последующем прогрессирование опухолевого процесса.

4. Благоприятными морфологическими факторами прогноза при папиллярном раке являются: неинфильтративная форма, рост опухоли из кисты или папилломы, наличие псевдокапсулы, гиалиноз и склероз стромы. К неблагоприятным факторам прогноза относятся: инфильтративная форма, внутри-протоковая локализация опухоли, наличие инвазии кровеносных и лимфатических сосудов, метастазы в лимфатические узлы.

5. Более благоприятное течение опухолевого процесса наблюдается при папиллярном раке молочной железы, развившемся из кисты или папилломы, менее благоприятное - из протока.

6. Подход к лечению больных папиллярным раком молочной железы должен быть индивидуальным. При неблагоприятном клинико-морфологическом варианте необходим весь арсенал противоопухолевого лечения, как при инфильтративном протоковом раке. При благоприятном варианте опухолевого процесса, особенно у больных в постменопаузе, достаточно применения хирургического лечения в сочетании с антиэстрогенами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При гистологическом исследовании папиллярного рака молочной железы необходимо проводить более детальный морфологический анализ опухоли с выделением двух клинико-морфологических вариантов.

2. При анализе гистологических блоков обязательным является выполнение многократных срезов с целью анализа морфологических факторов прогноза опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Секторальная резекция в диагностике и лечении папиллярного рака молочной железы // Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: М, 2003. С.225 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

2. Критерии оценки эффекта неоадъювантного лечения при раке молочной железы // Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: М, 2003, С.292 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

3. Клинико-морфологическая диагностика папиллярного рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых: М, 2003.

С. 123 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

4. Диагностика папиллярного рака при кистозном фиброаденоматозе молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии: Материалы IV Всероссийской в соавторстве конференции молодых ученых: М, 2003. С. 124 (в соавторстве В.Н.Плоховым).

5.Отдаленные результаты лечения больных папиллярным раком молочной железы //Материалы VI Конгресса с международным участием: М, 2004.С.124 (в соавторстве с В. Н.П лоховым).

6. Деление папиллярного рака молочной железы на два морфологических типа // Материалы VI Конгресса с международным участием: М, 2004. С. 125 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

7. Диагностика папиллярного рака молочной железы //Материалы VII ежегодной российской онкологической конференции: М, 2003. С.246-247 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

8. Методика сравнения лечебного эффекта двух режимов предоперационной лучевой терапии при раке молочной железы // Современные методы обучения в школе и вузе. Сборник научных трудов. Саратов, 2003. С.34 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

9. Клинико-морфологические особенности папиллярного рака молочной железы // Сборник научных работ по актуальным вопросам клинической онкологии. Рязань, 2004, С.35. (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

10. Особенности диагностики папиллярного рака молочной железы // Материалы осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. Саратов, 2003. С. 20 (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

11. Клинико-морфологическое обоснование вариантов папиллярного рака молочной железы. Саратов, 2004, стр. (в соавторстве с В.Н.Плоховым).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №1 77. Тираж 1 00 экз. Отпечатано в КМЦ «КОП0ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

»14422

РНБ Русский фонд

2005-4 13090

Оглавление диссертации Мещерякова, Ирина Ивановна :: 2004 :: Ростов-на-Дону

Введение.

Актуальность работы.

Цель и задачи исследования.

Научная новизна работы.

Практическая ценность работы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Апробация работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура работы.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Частота и распространенность рака молочной железы.

1.2. Классификация редких форм рака молочной железы.

1.3. Клиническая диагностика папиллярного рака молочной железы.

1.4. Морфологическая диагностика папиллярного рака молочной железы.

1.5. Дополнительные методы диагностики папиллярного рака молочной железы.

1.6. Современные подходы к лечению, общая и безрецидивная выживаемость больных папиллярным раком молочной железы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Визуально-пальпаторный метод.

2.2.2. Рентгенологическая диагностика.

2.2.3. Эхографический метод.

2.2.4. Морфологический метод.

2.2.5. Иммуногистохимический метод.

2.2.6. Иммунологический метод.

2.2.7. Комплексная диагностика.

2.2.8. Методы статистической обработки.

Глава 3. Оценка признаков, характеризующих биологические особенности опухоли и организма у больных папиллярным раком молочной железы.

3.1. Биологические особенности опухоли.

3.1.1. Локализация опухоли в молочной железе.

3.1.2. Форма роста опухоли.

3.1.3. Степень дифференцировки и злокачественности опухоли.

3.1.4. Стадия заболевания.

3.2. Биологические особенности организма.

3.2.1. Возраст больных папиллярным раком молочной железы.

3.2.2. Состояние репродуктивной функции и характер гинекологической патологии.

3.2.3. Иммунологический статус больных папиллярным раком молочной железы.

3.3. Эффект противоопухолевого лечения.

3.4. Сравнение общей и безрецидивной выживаемости.

Глава 4. Морфологическая характеристика папиллярного рака молочной железы.

4.1. Морфологические варианты папиллярного рака молочной железы.

4.2. Морфологические факторы прогноза при папиллярном раке молочной железы.

Введение диссертации по теме "Онкология", Мещерякова, Ирина Ивановна, автореферат

Актуальность работы

Рак молочной железы — одно из самых распространенных онкологических заболеваний у женщин. Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от него во всех странах мира.

При раке молочной железы вариант гистологического строения опухоли является одним из важных прогностических факторов (3, 14). В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей молочной железы среди инфильтрирующих карцином выделяют редкие формы. Одним из таких вариантов является папиллярный рак. По данным РОНЦ РАМН его частота составляет 1,7 % случаев рака молочной железы (12), по данным Г.А.Франка (1995) — 4 %. Пятилетняя выживаемость составляет 80-90 %, 10-летняя — 65 %.

Особенностями клинического течения папиллярного рака молочной железы является низкая частота рецидивирования, редкое и позднее отдаленное метастазирование, что предопределяет благоприятный прогноз заболевания, однако при этой форме применяются те же методы лечения, что и при ин-фильтративном протоковом раке. Выбор адекватного лечения папиллярного рака молочной железы представляет сложную проблему, не нашедшую окончательного решения.

В настоящее время проблеме прогнозирования исходов заболевания у больных раком молочной железы уделяется большое внимание, однако многие вопросы остаются нерешенными. В немногочисленных работах, посвященных этой проблеме, принимаются во внимание лишь отдельные клинические или морфологические признаки.

Такой подход не учитывает влияния совокупности всех прогностических факторов, поэтому необходимо всестороннее изучение прогнозирования заболевания, основанное на комплексной и дифференцированной оценке признаков, характеризующих особенности организма и биологические свойства опухоли.

Кроме того, не детализированы подходы к применению того или иного метода лечения при папиллярном раке молочной железы (лучевая терапия, полихимиотерапия, гормонотерапия, выбор объема оперативного вмешательства). Не определены показания к последовательности использования методов лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В основе выбора плана лечения при папиллярном раке молочной железы в пользу органосберегающих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса, а также стремление избежать функциональных нарушений и косметических дефектов. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни пациентов, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни каждой больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера.

Особо следует выделить проблему, касающуюся морфологической диагностики папиллярного рака молочной железы.

В настоящее время всё чаще встает вопрос о дифференциальной диагностике папиллярного рака молочной железы и доброкачественных образований протоков, имеющих сходную морфологическую картину.

Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических технологий и эффективных методов лучевой и химиогормонотера-пии позволяют уже сегодня лечить большое количество больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения клинико-морфологических особенностей и факторов, влияющих на прогноз у больных папиллярным раком молочной железы.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является изучение клинико-морфологических вариантов папиллярного рака молочной железы, определение прогноза и выбора соответствующей тактики лечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Изучить биологические особенности течения папиллярного рака молочной железы.

2. Уточнить морфологические особенности папиллярного рака молочной железы.

Научная новизна работы

1. Выделение клинико-морфологических вариантов папиллярного рака молочной железы в зависимости от прогноза и их влияния на течения опухолевого процесса.

2. Более детальный морфологический анализ опухоли, позволяющий сделать заключение обо всех морфологических параметрах папиллярного рака молочной железы.

3. Индивидуальный подход к лечению в зависимости от клинико-морфологической формы папиллярного рака.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования выделены основные прогностические критерии при папиллярном раке молочной железы.

Оценены результаты общей и безрецидивной выживаемости, частота регионарного метастазирования у больных папиллярным раком молочной железы в зависимости от морфологической формы. Полученные результаты окажут практическую помощь врачам-онкологам в плане прогнозирования течения заболевания, развития метастазов, помогут дифференцировать подход для выбора оптимального метода лечения.

Внедрение результатов исследования в практику I

Результаты исследования внедрены-на'кафедре факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, в онкологическом отделении Дорожной клинической больницы г. Саратова, городском и областном онкодиспансерах.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии» (Москва, 2003), IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, 2003), научно-практической конференции «Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, лечение» (Томск, 2002), VI Конгрессе с международным участием (Москва, 2004), VII Ежегодной российской онкологической конференции (Москва, 2003), Научно-практической конференции по актуальным вопросам клинической онкологии (Рязань, 2004), осенней Научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 2003), весенней Научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 2004), заседании Саратовского областного общества онкологов (2004).

Основное положение, выносимое на защиту

Целесообразно выделение клинико-морфологичеекой формы папиллярного рака молочной железы для определения прогноза и индивидуализации тактики лечения, что позволит избежать возможных осложнений при неадекватном применении всего комплекса противоопухолевых воздействий.

1. Папиллярный рак молочной железы в прогностическом отношении более благоприятен, чем инфильтративный протоковый рак.

2. Папиллярный рак, развивающийся первично из эпителия протоков в прогностическом отношении более злокачественный, в то время как рак, развивающийся из эпителия выстилающего кистозные образования и папиллом, длительно не имеет инфильтративного роста, поэтому протекает более благоприятно.

3. При неблагоприятной форме папиллярного рака больной необходим весь арсенал противоопухолевого лечения, как при инфильтративном протоко-вом раке. При благоприятном варианте достаточно выполнения радикального оперативного вмешательства.

4. К неблагоприятным морфологическим факторам прогноза при папиллярном раке относятся: инфилыративная форма роста, внутрипротоковая локализация, инфильтрация окружающих тканей, инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, наличие регионарных метастазов. Благоприятными факторами прогноза являются: неинфильтративная форма роста, происхождение опухоли из папилломы или кисты, наличие псевдокапсулы, лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, склероз и гиалиноз стромы.

Объем и структура работы

Диссертация (на русском языке) изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 210 источников, в том числе 110 отечественных и 100 иностранных авторов. В тексте диссертации 28 таблиц, 33 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические варианты папиллярного рака молочной железы"

ВЫВОДЫ

1. Папиллярный рак в прогностическом отношении более благоприятен, чем инфильтративный протоковый рак. Общая пятилетняя выживаемость в группе больных папиллярным раком молочной железы выше чем в группе сравнения (98,3 % и 73,5 %, соответственно р < 0.01). Безрецидивная выживаемость выше в группе больных папиллярным раком молочной железы (97,2 % и 86,2 %, соответственно р < 0.01), чем в группе сравнения.

2. При папиллярном раке молочной железы необходим детальный зугорфоло-гический анализ опухоли, дающий заключение обо всех морфологических параметрах папиллярного рака, что важно для определения прогноза и тактики лечения.

4. Благоприятными морфологическими факторами прогноза при папиллярном раке являются: неинфильтративная форма, рост опухоли из кисты или папилломы, наличие псевдокапсулы, гиалиноз и склероз стромы. К неблагоприятным факторам прогноза относятся: инфильтративная форма, внутрипро-токовая локализация опухоли, наличие инвазии кровеносных и лимфатических сосудов, метастазы в лимфатические узлы.

5. Более благоприятное течение опухолевого процесса наблюдается при папиллярном раке молочной железы, развившемся из кисты или папилломы, менее благоприятное — из протока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Мещерякова, Ирина Ивановна

1. Аксель Е.М., Летягин В.П. Статистика рака молочной железы в России // Маммология. 1998. № 1.

2. Алов И.А. Цитифизиология и патология митоза. М.: Медицина, 1972.

3. Алиев Д.А., Керимов А.Х. Выбор объема оперативного лечения рака молочной железы, I-II Б стадии // Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана. Баку, 2000. Т. III. С. 249-257.

4. Абросимов С.Ю., Доросевич А.Е., Голубев O.A. Морфогенетические потенции коммуникационных систем при дисплазиях и фиброаденомах молочной железы // Архив патологии. 1996. № 3. С. 33-37.

5. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина, 1990.

6. Автандилов Г.Г., Перов Ю.Л., Григорьева С.Г. Патогистологическая диагностика предопухолевых процессов и опухолей молочной железы // Архив патологии. 2001. № 2. С. 26-30.

7. Агамова К.А. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов. М.: Медицина, 1985.

8. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Р.Ф. Новые методы органосохраняющих операций при раке молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 6-7.

9. Артамонова Е.В., Летягин В.П., Огнерубов H.A., Тупицин H.H. Экспрессия трансферринового рецептора клетками рака молочной железы // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 176.

10. Антонова JI.B., Титченко Л.И., Габуния М.С. Ультразвуковая характеристика доброкачественных заболеваний молочных желез у гинекологических больных // Акушерство и гинекология. 1996. № 3. С. 35-38.

11. Баженова А.К., Островцев Л Д. История хирургии рака молочной железы // Хирургия. 1985. № 3. С. 124-131.

12. Баженова А.К., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1985.

13. Березкин Д.П., Семиглазов В.Ф., Филатов В.Н., Екимов В.И. Выживаемость больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 1986. №9. С. 17-23.

14. Березкин ДП. Методы изучения выживаемости онкологических больных. М.: Медицина, 1985. С. 25-28.

15. Бубликов ИД., Куликов Е.П., Вареное Б.М. Гормональный статус у больных мастопатией // Вопросы онкологии. 2000. № 2. С. 172-174.

16. Байнякшин С.Г., Байнякшина О.М. Тактика обследования молочной железы у больных молодого возраста // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 118-119.

17. Берштейн Л.М. Молекулярные механизмы резистентности к тамок-сифену//Вопросы онкологии. 2002. № 1. С. 17-21.

18. Берштейн Л.М. Мультикомпонентная модель эстрогенообразования в ткани опухолей молочной железы // Вопросы онкологии. 1998. № 1. С. 7-10.

19. Берштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). СПб.: Наука, 1998. С. 177.

20. Берштейн Л.М. Современная эндокринология гормонозависимых опухолей // Вопросы онкологии. 2002. № 4-5. С. 496-505.

21. Борисов В.И. Эволюция гормонотерапии рака молочной железы // Материалы III ежегодной Российской онкологической конференции. М., 1999. С. 64-65.

22. Волченко H.H. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы // Вопросы онкологии. 1999. № 3. С. 49-53.

23. Волченко H.H., Коржакова Т.А., Якубовская Р.И. О некоторых формах рака молочной железы. // Архив патологии. 1994. № 4. С. 18-22.

24. Волченко H.H., Завалиишна Л.Э., Шимбирева И.Б., Франк Г.А. Имму-номорфологическая характеристика первичных и рецидивных опухолей молочной желез // Архив патологии. 1998. № 4. С. 4-7.

25. Волченко H.H., Франк Г.А. Морфологические факторы риска рециди-вирования рака молочной железы // Российский онкологический журнал. 1997. № 1.С. 23-25.

26. Волченко H.H., Литвинова Л.В., Пугачев К.К., Шимбирева И.Б., Калашников В.В., Франк Г.А. Некоторые иммуноморфологические маркеры при раке молочной железы // Архив патологии. 1996. № 1. С. 6-10.

27. Волченко H.H., Завалишина Л.Э., Петров А.Н., Лебедев Э.А. Сосуды стромы инвазивного протокового рака молочной железы // Архив патологии. 1999. № 1.С. 35-37.

28. Волченко H.H. Морфологические факторы риска метастазирования рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 19-20.

29. Возный Э.К. Неоадьювантное лечение рака молочной железы // Материалы Ш ежегодной Российской онкологической конференции. М., 1999. С. 66-72.

30. Вишнякова В.В., Ермилова В.Д., Муравьева Н.И., Бассалык Л.В. О связи между рецепторами эстрогенов и клиникоморфологической характеристикой первичного рака молочной железы // Архив патологии. 1981. № 7. С. 20 -23.

31. Гнатышак А.И. Индивидуализация лечения рака молочной железы // Клиническая онкология (Киев). 1982. Вып. 2. С. 3-8.

32. Ганцев Ш.Х., Галлеев М.Г., Галямов А.А, Харикова Э.А. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 221-222.

33. Ганцев Ш.Х., Галлеев М.Г., Харикова Э.А. К вопросу о планировании лечения больных раком молочной железы // Маммология. 1998. № 1. С. 223-225.

34. Гарин A.M. Органосохроняющее излечение злокачественных опухолей — важнейшая цель современной онкологии: Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). Рязань, 2004. С. 1.

35. Гистологическая классификация опухолей молочной железы / Пер. с англ. 2-е изд. М.: Медицина, 1984. С. 30.

36. Головин Д.И. О гистологических классификациях рака молочной железы// Вопросы онкологии. 1972. № 10. С. 15-19.

37. Головин Д.И. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. М.: Медицина, 1982. С. 200.

38. Голубев O.A., Абросимов С.Ю., Шистерова O.A. Морфометрические и иммуногистохимические маркеры прогрессии рака молочной железы // Архив патологии. 2001. № 4. С. 57-59.

39. Демидов В.П. Современная клинико-биологическая концепция развития рака молочной железы и лечебная тактика. Рак молочной железы: Сборник научных трудов. М.,1991. С. 5-18.

40. Демидов В.П. Методические рекомендации для студентов по онкологии. М. 1993. С. 10.

41. АЪ.ДегреллъИ. Атлас заболеваний молочной железы. Будапешт. 1977. С. 174.

42. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1980.

43. Ермилова В Д. Международная гистологическая классификация молочной железы ВОЗ (1961) и ее прогностическое значение // Архив патологии. 1980. №4. С. 13-19.

44. Ермилова В.Д. Опухоли молочной железы. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. М.,1982. С. 227-232.

45. Ермилова В.Д., Крылова М.О. Папиллярный рак молочной железы (клинико-морфологичеекая характеристика) // Советская медицина. 1990. №4. С. 26-28.

46. Ермилова В.Д., Литвинова Л.В., Бассалык Л.С., Кузьмина З.В. Сравнительное иммуногистохимическое и биохимическое изучение рецепторов эстрогенов в раке молочной железы // Архив патологии. 1989. № 2. С. 60-63.

47. Иванов В.М. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва,1993.

48. Иванов В.М., Ротобелъская Л.Е., Летягина Г.В. Индивидуальное прогнозирование выживаемости больных раком молочной железы пожилого и старческого возраста // Маммология. 1995. № 1. С. 36-42.

49. Изотова И.А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных местно-распространенных форм рака молочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1992.

50. Иров H.H. Эффективность различных оперативных методик в хирургическом, комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1992.

51. Кадагидзе З.Г. и др. Учебно-методическое пособие по клинической онкоиммунологии / З.Г. Кадагидзе, В.В. Городилова, Т.А. Куницина. Саратов: Изд-во СГУ, 1989. 75 с.

52. Карман Д.Д., Батомункуева Т.В., Крутова ТВ. Пролиферативная активность клеток рака молочной железы человека // Изв. АН СССР. Сер. биол. 1988. №5. С. 701-707.

53. Крылова М.О. Редкие формы рака молочной железы: Клинико-морфологические особенности и факторы прогноза: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1989.

54. Кешелава В.В. Рак молочной железы: новые аспекты диагностики // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. С. 139.

55. Керимов А.Х. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях молочной железы (методические рекомендации). Баку. 1994. С. 13.

56. Керимов А.Х. Сравнительные данные эхо-диагностики с результатами интраоперационных, цитогистоморфологических исследований при заболеваниях молочных желез у женщин. Баку, 2001. С. 134-138.

57. Кучнеру А.Т., Пихут П.М., Кудина E.H., Зелешок И.И. Хирургический компонент комбинированного и/или комплексного лечения рака молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 48.

58. Калашников И.И., Каневцов В.В., Ютанин С.Н. Результаты лечения первичного рака молочной железы // IV Ежегодная российская онкологическая конференция: Сб. науч. раб. М., 2001. С. 68.

59. Курзыкова H.A. Кисты молочной железы: диагностика и лечение: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов,1998.

60. Курзыкова H.A., Алиева Н.Г., Федянин М.Ю., Орлова Ю.И. Диагностика непальпируемых опухолей молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 186.

61. Ласкина A.B. Опухоли молочной железы. Руководство по патологоана-томической диагностике опухолей человека. М.: Медицина, 1976. С. 201-204.

62. Летягин В.П., Лактионов К.П., Ермилова В.Д., Крылова М.О. Редкие формы рака молочной железы. М.: Медицина, 1995. С. 147.

63. Летягин В.П., Абдылдаев Д.К., Богатырев В.Н., Зикиряходжаев А.Д. Результаты лечения больных папиллярным раком молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 49.

64. Летягин В.П. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. М.,1997.

65. Летягин В.П., Абдылдаев Д.К., Богатырев В.Н. Роль цитологического исследования в диагностике редких форм рака молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 50-51.

66. Летягин В.П. К вопросу о дополнениях к классификации по TNM рака молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 6-10.

67. Лосев О.Э. Клинико-морфологическое обоснование органосберегаю-щих операций при раке молочной железы: Дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.

68. Международная гистологическая классификация опухолей, №2 // Гистологическая классификация опухолей молочной железы. М.: Медицина,1969. С. 138.

69. Моисеенко В.М. Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для обоснования раннего выявления и лечения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб.,1994. С. 48.

70. Михайлов М.К., Насруллаев М.Н. Возможности современных лучевых методов исследования в диагностике опухолей молочной железы // Маммология. 1998. № 1.С. 153-158.

71. Мавроди В.М., Дудик Ю.Е., Бутаев Г.И., Александров И.И., Мавроди Т.В. Место органосохраняющих операций в лечении рака молочной железы //

72. Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 57-58.

73. Новик В.И., Семиглазов В.Ф., Красилъникова Л.А., Шейко Е.В., Орлов A.A., Мамай И.Н. Результаты цитологической диагностики опухолей молочных желез // Вопросы онкологии. 1998. № 1. С. 108-111.

74. Непесов А.К. Клиническая оценка распространенности рака молочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.,1985.

75. Нудное Н.В., Сергеенкова Т.Г. Комплексная диагностика заболеваний молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 160-161.

76. Огнерубов H.A., Летягин В.П., Поддубная И.В., Кампова-Полевая Е.Б. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия. Воронеж, 1996. 112 с.

77. Основы современной клинической онкологии / Под ред. проф. Т.А. Кунициной. Саратов, 1995.167 с.

78. Островцев Л.Д. Влияние распространенности процесса на прогноз при раке молочной железы // Хирургия. 1983. № 11. С. 40-43.

79. Орлов O.A. Возможности расширения показаний к органосохраняю-щему лечению рака молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 188.

80. Ошибки в клинической онкологии. Под редакцией В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 1993. С. 554.

81. Путырский JI.A. Рак молочной железы. Минск, Высшая школа, 1998.1. С. 95.

82. Параконная A.A., Нечушкин М.И. Органосохранные операции при раке молочной железы центральной локализации // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 247.

83. Пак Д.Д., Рахматин Ю.А., Сарибекян Э.К., Евтягин В.В. Органосо-хроняющее лечение больных раком молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 77.

84. Плохое В.П. Оценка биологических факторов прогноза регионарного метастазирования и пятилетней выживаемости при раке молочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2001.

85. Плохое В.Н. Дифференциальный подход к планированию лечения больных раком молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 81.

86. Плохое В.H., Калтаев К.К., Тахтамыш А.Н. Биологические факторы прогноза регионарного метастазирования и пятилетней выживаемости при раке молочной железы. Саратов, 2000.

87. Пожарисский K.M., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // Архив патологии. 2000. № 5. С.3-11.

88. Пожарисский K.M., Упоров A.B., Семиглазов В.Ф. Иммуногистохими-ческое изучение клеток рака молочной железы с использованием разных маркеров пролиферации // Архив патологии. 2000. № 2. С. 26-30.

89. Пржедецкий Ю.В., Дашкова И.В. Органосохроняющие резекции молочной железы при раке начальных стадий // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 85.

90. Пак Д.Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций // V Ежегодная российская онкологическая конференция (27—29 ноября 2001г.). М., 2001. С. 38^Ю.

91. Рахидлсанова Р.И. Роль современных методов медицинской визуализации в ранней диагностике патологии молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 172.

92. Родионов В.В., Модников О.П., Селгёнов В Д. Роль и место секторальной резекции в лечении больных раком молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. С. 90-91.

93. РозинД.Л. Опухоли молочных протоков. Азернешр, 1989. С. 376.

94. Сарибекяи Э.К, Пак Д.Д., Усов Ф.Н. Органосохранное лечение рака молочной железы с применением радикальных резекций // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 193.

95. Саакян P.A., Школьник JI.Д. Предоперационная маркировка и хирургическое лечение внутрипротоковых папиллом молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 196.

96. Семиглазов В.Ф. Значение клинико-патогенетических особенностей рака молочной железы в обосновании лечения и прогноза: Автореф. . дис. д-ра мед. наук. Л., 1979.

97. Семиглазов В.Ф. Клинико-патогенетические формы рака молочной железы (новые подходы к планированию лечения) // Хирургия. 1980. С. 27—31.

98. Семиглазов В.Ф., Нургазиев К.Ш., Арзуманов A.C. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алматы, 2001.

99. Семиглазов В.Ф. Меняющаяся роль хирургического и системного лечения операбельного рака молочной железы. // Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 10-12.

100. Сидорова H.A., Волченко H.H. Возможности цитологического метода в установлении особых гистологических форм рака молочной железы // Лабор. дело. 1987. № 4. С. 274-277.

101. Сидорова H.A., Волченко H.H. Цитологические картины некоторых редких опухолей молочной железы (наблюдения из практики) // Лабор. Дело. 1987. №6. С. 417-419.

102. Спирина Т.П. Особенности рака молочной железы у пожилых // Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. М., 1996. С. 170-173.

103. Трапезников H.H., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. М.,1989. 176 с.

104. Тюрлиман В. Гормональное лечение рака молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 78-79.

105. Тюляндин С.А. Рекомендации седьмой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы. М., 2001.

106. Хайленко В.А. Ранняя диагностика рака молочной железы // Материалы VI Ежегодной российской онкологической конференции (26-28 ноября 2002 г.). М., 2002. С. 1-3.

107. Чиссов В.И. Пути развития хирургического органосохранного лечения в онкологии // Вопросы онкологии. 2002. № 4/5. С. 463-468.

108. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в Росси в 2000 году (заболеваемость и смертность). М., 2002.

109. Цеймекман Э.Г., Пацырова JI.A. К вопросу о классификации хирургических вмешательств при раке молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2002. С. 284-291.

110. BeckN.E., Bradburg M.J., Vincenti А.С., Rainsbury R.M. Detection of residual disease following breast-conserving surgery // Br.J. Surg. 1998. Sep.; № 85(9). P. 1273-1276.

111. Nishimura R., Koyama H., Kasumi F., Takashima S., Kobayashi S., Ko-maki K., Ohkawa Т., Shin E., Kodama H., Fukutomi Т., Nishi Т., Sonoo H., Sano S.,

112. Kimishuma /., Nakaue K., Nakamura S., Kusama M., Okumura K. A case control stady on risk factors involved in inflammatory breast reccurence after breast-conserving surgery// Oncology. 1998. Sep-Ost. № 55(5). P. 391-399.

113. Habel L.A., Dating J.R., Newcomb P.A., Self S.G., Porte P.L., Stanford J.L., Seidel K., Weiss N.S. Risk of recurrence after ductal carcinoma in situ of the breast// Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998. Aug. № 7(8). P. 689-696.

114. Hussian S.T., Gui G.P., Lee K.S., Plowman P.N., Gilmore O.J., Allum W.H. Detection of loco-regional recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy// J.R. Coll. Surg. Edinb. 1995. Jun. № 40(3). P. 163-166.

115. Tasmuth T., von Smitten K., Hietantn P., Kataja M., Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer // Ann. Oncol. 1995. May. № 6(5). P. 453^159.

116. Foster R.S., Jr. Farwell M.E., Costanza M.S. Breast-conserving surgery for breast cancer: patterns of care in a geographic region and estimation of potential applicability// Ann. Surg. Oncol. 1995. May. № 2(3). P. 275-280.

117. Johnson J.E., Page D.L., Winfield A.C., Reynolds V.H., Sawyers J.L. Recurrent mammary carcinoma after local excision.a segmental problem // Cancer. 1995. Apr. 1. № 75(7). P. 1612-1618.

118. Seegenschmiedt M.H., Sauer R., Strnad V. Adjuvant radiotherapy of breast carcinoma // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1995. Mar. 28. № 84(13). P. 377-385.

119. Mosny D. Techniques of breast-conserving therapy in breast carcinoma 11 Schweiz. Randsch. Med. Prax. 1995. Mar. 28. № 84(13). P. 374-376.

120. Grilli R., Repetto F. Variation in use of breast-conserving surgery in Lombardia, Italy // Int. J. Technol. Assess. Health. Care. 1995. Fall. № 11(4). P. 733-740.

121. Kemperman H., Borger J., Hart A., Peterse H., Bartelink H., van Dongen J. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and1. breast cancer.The role of local reccurence // Eur. J. Cancer. 1995. № 31A (5). P. 690-698.

122. Holmberg L. Breast-conserving surgery without radiotherapy // Acta. Oncol. 1995. № 34(5). P. 681-683.

123. Landberg T. The role of radiotherapy in breast conserving treatment // Acta. Oncol. 1995. № 34(5). P. 675-680.

124. De Koning H.J., van Dongen J.A., van der Maas P.J. Changes in use of breast-conserving therapy in years 1978-2000 // Br. J. Cancer. 1994. Dec. № 70(6). P. 1165-1170.

125. Carlsson M., Hamrin E. Psychological and psychosocial aspects of breast cancer and breast cancer treatment. A literature review // Cancer. Nurs. 1994. Oct. № 17(5). P. 418^128.

126. Spivach B., Khanna M.M., Tafra L., Juillard G., Giuliano A.E. Margin status and local recurrence after breast-conserving surgery // Arch. Surg. 1994. Sep. № 129(9). P. 952-956; discussion 956-957.

127. Hartsell W.F., Recine D.C., Griem K.L., Cobleigh M.A., Witt T.R., Murthy A.K. Should multicentric disease be an absolute contraindication to the use ofbreast-conserving therapy? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994. Aug. 30. №30(1). P. 49-53.

128. Ohuchi N., Furuta A., Mori S. Management of ductal carcinoma in situ with nipple discharge. Intraductal spreading of carcinoma is an unfavorable pathologic factor for breast-conserving surgery // Cancer. 1994. Aug. 15. №74(4). P. 1294-1302.

129. McCormick B Selection criteria for breast conservation. The impact of young and old age and collagen vascular disease // Cancer. 1994. Jul. 1. №74(1 Suppl). P. 430^35.

130. Osteen R.T. Cancer. Selection of patients for breast conserving surgery // 1994. Jul. 1 № 74(1 Suppl). P. 366-371.

131. Hiraoka M., Abe M., Nagata Y., Okajima K., Mitsumori M., Matsui K., Murata R., Takahashi M., Kodama H. Clinical results of breast conservation therapy;a radiotherapeutical viewpoint // Gan To Kagaku Ryoho. 1994. Jun. № 21 (Suppl 2). P. 206-211.

132. Ohuchi N., Furuta A., Mori S. Intraductal spread of carcinoma: a risk for breast conserving surgery // Gan To Kadaku Ruoho. 1994. Jun. №21 (Suppl 2). P. 183-189.

133. Edwards M.J. Breast conserving surgery for early cancer: who, when, and how? // J. Ky Med. Assoc. 1994. May. № 92(5). P. 176-182.

134. Higgins S., Hciffty B.G. Pregnancy and lactation after breast-conserving therapy for early stage breast cancer // Cancer. 1994. Apr. 15. № 73(8). P. 2175-2180.

135. Noguchi M., Miyazaki I. Breast conserving surgery and radiation in the treatment of operable breast cancer // Int. Surg. 1994. Apr-Jun. № 79(2). P. 142-147.

136. Slotman B.R., Meyer O.W., Njo K.H., KarimA.B. Importance of timing of radiotherapy in breast conserving treatment for early stage breast cancer // Radioter. Oncol. 1994. Mar. № 30(3). P. 206-212.

137. Osteen R.T. Risk factors and management of local recurrence following breast conservation surgery // World J. Surg. 1994. Jan-Feb. № 18(1). P. 76-80.

138. Posner M.C., Wolmark N. Indications for breast-preserving surgery and adjuvant therapy in early breast cancer // Int. Surg. 1994. Jan-Mar. № 79(1). P. 43-47.

139. Dow K.H., Harris J.R., Roy C. Pregnancy after breast-conserving surgery and radiation therapy for breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 1994. № (16). P. 131-137.

140. Morimoto T., Okazaki K., Komaki K., Sasa M., Mori T., Tsuzuki H., Ka-mamura Y., Miki H., Monden Y. Cancerous residue in breast-conserving surgery // J. Surd. Oncol. 1993. Feb. № 52(2). P. 71-76.

141. Pirtoli L., Bellezza A., Pepi F., Tucci E., Crociani M., Crastolla A.M., Farzad M., Bindi M. Breast-conserving treatment of early breast cancer. Results in a common clinical trial // Acta. Oncol. 1993. № 32(6). P. 647-651.

142. Tarbox B.B., Rockwood J.K., Abernathy C.M. Are modified radical mastectomies done for T1 breast cancer becous of surgeon's advice or patient's choice? // Am. J. Surg. 1992. Nov. № 164(5). P. 417-420; discussion 420-422.

143. Khanna M.M., Mark R.J., Silverstein M.J., Juillard G., Lewinsky B., Giuliano A.E Breast conservation management of breast tumors 4 cm or larger //. Arch. Surg. 1992. Sep. № 127(9). P. 1038-1041; discussion 1041-1043.

144. Walther E., Hanig R., Harder F., Laffer U., Almendral A.C., Dieterich H., Obrecht J.P., Torhorst J., Roth J. Diagnostic problems in local recurrence after breast saving treatment // Helv. Chir. Acta. 1992. May. № 59(1). P. 175-179.

145. Moffat F.L., Ketcham A.S. Breast-conserving surgery and selective adjuvant radiation therapy for stage I and II breast cancer // Semin. Surg. Oncol. 1992. May-Jun. № 8(3). P. 172-176.

146. Lasry J.C., Margolese R.G. Fear of recurrence, breast-conserving surgery, and the trade-off hypothesis // Cancer. 1992. Apr. 15. № 69(8). P. 2111-2115.

147. Lazovich D.A., White E., Thomas D.B., Moe R.E. Underutilization of breast-conserving surgery and radiation therapy among women with stage I and II breast cancer // JAMA. 1991. Dec. 25. № 266(24). P. 3433-3438.

148. Von Fournier D., Kubli F., Bastert G., Engel K., Anton H.W., Muller A. Breast saving treatment of breast cancer: results, risks, new developments // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1991. Dec. № 51(12). P. 959-968.

149. Engel K., Kaufmann M., Muller A., von Fournier D., Bastert G. Effect of surgical procedure and adjuvant therapy on cosmetic results after breast conserving therapy in breast cancer // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1991. Nov. №51(11). P. 905-914.

150. Rutgers E.J., van Rossum A.B., Peterse J.L., Cochen P., Borger J.H., Kemperman H. W. Breast-conserving therapy for invasive carcinoma: diagnosis of local recurrence //Neth. J. Surg. 1991. Aug. № 43(4). P. 110-113.

151. Hooning M.J., van Dongen J.A., Went G. Changing indication for breast conserving therapy: proportion of patient with operable breast cancer suitable for breast conservation //Neth. J. Surg. 1991. Aug. № 43(4). P. 102-104.

152. McCormick B., Rosen P.P., Kinne D., Cox L., Yahalom J. Duct carcinoma in situ of the breast: an analysis of local control after conservation surgery and radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. Jul. № 21(2). P. 289-292.

153. Diaz N.M., Palmer J.O., McDivitt R.W. Carcinoma arising within fibroadenomas of the breast. A clinicopathologic study of 105 patients // Am. J. Clin. Pathol. 1991. May. № 95(5). P. 614-622.

154. Mennel C., Tulusan A.H., Reitzenstein M., Ronay G., Willgeroth F., Lang N. Diagnostic problems in local recurrence after breast saving therapy of breast cancer// Geburtshilfe Frauenheilkd. 1991. Apr. № 51(4). P. 262-266.

155. Yarnold J.R. Early stage breast cancer: treatment options and results // Br. Med. Bull. 1991. Apr. № 47(2). P. 372-387.

156. Melsom H., Hole J. Breast-preserving surgery in breast carcinoma. 10-year experiences I I Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1991. Feb. 28. № 111(6). P. 677-680.

157. Kurtz J.M, Amalric R., Brandone H., Ay me Y., Spitalier J.M. How important is adequate radiotherapy for the long-term results of breast-conserving treatment? // Radiother. Oncol. 1991. Feb. № 20(2). P. 84-90.

158. Abbes M., Persch M., Giordano P. Trend towards conservative surgery for intraductal carcinomas of the breast // Ann. Chir. 1991. № 45(6). P. 480^83.

159. Kurtz J.M., Jacquemier J., Amalric R., Brandone H., Ayme Y., Hans D., Bressac C., Spitalier J.M. Breast-conserving therapy for macroscopically multiple cancer//Ann. Surg. 1990. Jul. № 212(1). P. 38^4.

160. Stabler B., Staffen A., Strasser K., Wrba F., Stanek C. Prognostic factors for recurrence in patients with limited surgery and irradiation of breast cancer // Strahlenther. Oncol. 1990. Jul. № 166(7). P. 453^156.

161. A meta-analysis of outcome // Brabley S.J., Weaver D.W., Bouwman D.L. Alternatives In the surgical management of in situ breast cancer // Am. Surg. 1990. Jul. № 56(7). P. 428^132.

162. Ulmer H.U., Brinkmann M., Frischbler H.J. Thermography in the follow-up of breast cancer patients after breast-conserving treatment by tumorectomy and radiation therapy // Cancer. 1990. Jun. 15. № 65(12). P. 2676-2680.

163. Jacquemier J., Kurtz J.M., Amalric R., Brandone H., Ayme Y., Spitaller J.M. An assessment of extensive intraductal component as a risk factor for local recurrence after breast-conserving therapy // Br. J. Cancer. 1990. Jun. № 61(6). P. 873-876.

164. Nemoto T. The trend of surgery for breast cancer in USA // Gan To Ka-daku Ryoho. 1990. Apr. № 17(4 Pt 2). P. 711-715.

165. Kurtz J.M., Jacquemier J., Amalric R., Brandone H., Ayme Y., Hans D., Bressac C., Spitaller J.M. Why are local recurrences after breast-conserving therapy more frequent in younger patients? // J. Clin. Oncol. 1990. Apr. № 8(4). P. 591-598.

166. Aas T., Valen B., Varhaug J.E., Mella O. Breast conserving surgery in breast cancer. Experiences from the Haukeland Hospital 1983-88 // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1990. Jan. 20. № 110 (2). P. 196-200.

167. Hamilton C.S., Nield J.M., Adler G.F., Clingan P.R. Breast appearance and function after breast conserving surgery and radiotherapy // Acta Oncol. 1990. №29(3). P. 291-295.

168. Kurtz J.M., Spitalier J.M., Amalric R., Brandone H., Ayme Y., Jacquemier J., Hans D., Bressac C. The prognostic significance of late local recurrence after breast-conserving therapy// Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. Jan. № 18(1). P. 87-93.

169. Hamilton C.S., Nield J.M., Adler G.F., Clingan P.R. Results of breast conserving treatment of breast cancer // Acter. Oncol. 1990. № 29(2). P. 137-142.