Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование активной хирургической тактики у обожженных

На правах рукописи

РЕВА ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ОБОЖЖЁННЫХ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2004

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете и Владивостокском филиале Восточносибирского центра реконструктивной и восстановительной хирургии РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Малышев Анатолий Фёдорович Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Матвеев Андрей Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский Сергей Иванович Доктор медицинских наук, профессор Рольщиков Игорь Михайлович

Ведущая организация: Всесоюзный центр пластической и реконструктивной хирургии РАМН

Защита состоится февраля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690950, г. Владивосток, пр. Острякова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

Шестакова Н.В.

Актуальность проблемы. Термические ожоги остаются одной из наиболее сложных проблем медицины, что обусловлено частотой их возникновения, тяжестью течения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами (Алексеев А. А., 1999; Малышев А.Ф., Обыденникова Т.Н., Усов В.В., 2003). По данным зарубежных и отечественных исследователей, термические ожоги составляют от 8 до 16% всех видов травм, а среди повреждений, требующих стационарного лечения — 5—57% (Буд-кевич Л.И., Воздвиженский СИ., 2001; Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., 2000; Hargis A.M., 2001). Традиционно выполняемые при перевязках некрэктомия, дозированная некрэктомия с санацией ран и со стимуляцией роста грануляционной ткани позволяют выполнить аутодермопластику через 3-4 недели. Это приводит к истощению организма больного, ухудшает результаты аутодермопластики, приводит к образованию келоидных рубцов (Кошевенко Ю., 2001; Gehring W., 2002). В связи с этим, главной темой конференций и симпозиумов по современной комбустиологии являются вопросы интоксикации и инфекции обожжённых (Сарыгин П.В., Юденич А.А., Адамская Н.А, 2001; Vigneron J., 2000), а наиболее приоритетными считаются разработки активной хирургической тактики (Шахин А.В., Турчинский И.Ф., Киселев В.П., 2001; Duman H., 2001). Особого внимания при этом требует изучение патогенетических механизмов развития интоксикационного синдрома и инфекции, подчёркивается важность своевременного и адекватного лечения (Азолов В.В., 1999; 2003). Опираясь на современные концепции механизмов заживления ран, становится очевидной бесполезность консервативной терапии длительно незаживающих ран (Амниев В.А., АлейникД.Я., 2001). Так как эпителий не утрачивает способности к регенерации, можно вызвать эпителизацию, но закрепить результат лечения невозможно (Атясов Н.И., 1999). Успех необходимых операций аутодермопластики во многом зависит от сроков выполнения (Вельский В.В., Шаталова Е.В., 2002; Shahm A. et al., 1998). При запаздывании их проведения в оптимальные сроки, особенно у тяжёлых больных, часто не удаётся завершить пластическое восстановление утраченного кожного покрова до развития необратимых изменений в организме (Воздвиженский СИ., Будкевич Л.И., 2001; Voss W., 2000). Поэтому для борьбы с наиболее частой причиной смерти обожжённых - раневой инфекцией и сепсисом - первостепенное значение имеет ранняя некрэкто-мия с последующим использованием аутодермопластики (Семочкин СВ., Бекман Э.М., Баранова О.А., 2001). При этом возникают трудности, связанные с дефицитом донорского материала для закрытия ожоговых ран (Купатадзе Д.Я., 2001; Trauchessec J.M., 1999). С учётом того, что не может быть одинаковой по времени эпителизация донорских участков, а также в связи с необходимостью определения глубины поражения кожи и оценки возможности процессов регенерации в зоне ожога, необходимы знания по регенераторным способностям эпидермиса, дермы и сосудов кожи. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор самыми верными признаками, харак-

теризующими ожоговую рану были и остаются клинические: вид грануляций, количество отделяемого, характер краевой эпителизации (Веселое А.Э., 1999; Flint J.F., Sugrue W.J., 1999). Возникает необходимость в разработке объективных морфологических критериев готовности ожоговых поверхностей к аутодермопластике (Шафранов В.В., Стенько А.Г., 1999; GocalanC.L, 1999).

В последние годы значительно расширился арсенал средств, используемых для местного лечения ожогов, но, тем не менее, результаты терапии этих патологических процессов не всегда удовлетворительные (Шейнберг А.Б., 1999). Вместе с тем велики расходы на лечение ожоговых больных (Caproni M., 1999). Вследствие экономических причин возникают трудности с длительным пребыванием больных в стационаре. Отсюда продиктована необходимость, как в усовершенствовании методов активного хирургического лечения тяжелообожжённых, так и в поиске морфологического обоснования оптимальных сроков проведения аутодермотрансплантации, максимально обеспечивающих быстрое заживление ожоговых ран.

Поэтому научные разработки в области комбустиологии должны быть направлены на поиски путей активации хирургического лечения, патогенетически обосновывающегося на качественные объективные морфологические показатели субстрата, ответственного за репаративную регенерацию с восстановлением и дефекта, и функции.

Цель и задачи исследования. Целью нашего исследования является усовершенствование методов активного хирургического лечения тяжелообожжённых, определение оптимальных сроков аутодермотрансплантации, сокращение сроков нахождения больных в стационаре.

В связи с этим в работе решались следующие задачи:

- изучить возможности репаративной регенерации структур кожи у тяжелообо-жжённых в зоне ожога, в области не поврежденной кожи, а также на границе ожога и здоровой ткани в разные сроки после термотравмы;

- изучить процессы репаративной регенерации в аутодермотрансплантате в разные сроки после дермопластики;

-установить коррелятивную зависимость клинических показателей крови и регенераторных возможностей кожи у тяжелообожжённых;

- разработать рекомендации для определения оптимальных сроков аутодермоп-ластики по объективным морфологическим критериям.

Научная новизна. Изучены регенераторные возможности эпидермиса в разные сроки после термотравмы в области ожога, на границе раны со здоровой тканью и изменения пролиферативной активности в неповрежденных структурах кожи, а так-

же в зоне проведённой аутодермопластики методом иммунной гистохимии. Впервые рассмотрены вопросы процессов ангиогенеза в зоне ожога и в приживленном ауто-дермотрансплантате в разные сроки после термотравмы. Впервые использованы морфологические критерии готовности ожоговых ран у тяжелообожжённых для формирования полноценного грануляционного покрова, пригодного для закрытия кожными трансплантатами, что в последующем предотвращает их гнойное расплавление. Определены сроки активной хирургической тактики ожоговой раны.

Теоретическая и практическая значимость работы. Особая практическая значимость исследования заключается в том, что для работы использовался только материал человека. Изучены особенности и характер пролиферативной активности структур повреждённой и граничащей с зоной повреждения кожи. Показано, что наилучшими сроками для аутодермотрансплантации являются сроки соответствующие функциональной зрелости стенки сосудов ожоговой раны, т. е. 3-й, 7-е сутки после получения термической травмы. На основе разработанных критериев степени готовности раневой поверхности к аутодермотрансплантации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации для определения наилучших сроков для проведения аутодермотрансплантации у тяжелообожжённых. Полученные результаты позволили разработать и внедрить в практическую деятельность комбустиоло-гов метод лечения ожоговых больных с применением объективных морфологических критериев, коррелирующих с клиническими показателями, позволяющих сократить сроки проведения активного хирургического лечения тяжелообожжённых и, соответственно, время пребывания ожоговых больных в стационаре. Данные исследования могут использоваться в преподавании вопросов комбустиологии студентам 4-6 курсов медицинских вузов, а также врачам, проходящим курсы повышения квалификации на циклах усовершенствования.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тяжелообожжённым показана ранняя некрэктомия, и последующая аутодер-мопластика до значительного ослабления защитных сил организма.

2. Повторные операции по аутодермопластике необходимо проводить с помощью активной хирургической тактики в сроки от 7 до 14 дней.

3. Морфологические критерии готовности ожоговых ран к аутодермопластике следует учитывать в коррелятивном соотношении с клиническими показателями крови у тяжелообожжённых.

4. Объективными критериями степени зрелости ожоговых ран к аутодермопла-стике являются:

А) степень зрелости кровеносных сосудов раневой поверхности;

Б) высокая пролиферативная активность структур дермы в зоне термической травмы и эпидермиса неповреждённой кожи;

В) высокая пролиферативная активность в области краевой эпителизации.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Экспериментально-гистологический анализ соединительной ткани и крови» (С.-Пб., 1999). Медицинской научно-практической конференции молодых учёных (Уфа, 1999). 1У Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Нью-Йорк, 2001). Конференции «Актуальные проблемы медицинской и фармацевтической науки» (Курск, 2002). Республиканской итоговой конференции, посвященной 70-летнему юбилею БГМУ и 50-летию СНО БГМУ (Уфа, 2002). 1У международной конференции по функциональной нейроморфологии «Ко-лосовские чтения» (С.-Пб., 2002); межрегиональной научной конференции, посвященной 150-летию А.С. Догеля (Томск, 2002); 2-й, 3-й и 4-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины (Владивосток, 2000, 2001, 2002, 2003); 2-й межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных (Ижевск, 2002); Международном симпозиуме (С.-Пб, 2002); Пироговской научной конференции (Москва., 2003), 4-й международной научно-практической конференции " Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003); 67-й научно-практической конференции, поев. 110-летию со дня рождения проф. Озерецкого (Красноярск, 2003); Итоговой научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Екатеринбург, 2003), международном конгрессе "Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения" (Анталия, 2003); на заседании Приморского краевого научного общества хирургов (Владивосток 2003 г.), на заседании Проблемной комиссии «Хирургия брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ (из них 7 статей в центральной печати, 12 - тезисы) и получено рационализаторское предложение № 2473/37 Бриз ВГМУ от 19.09.2002 года. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение на базе отделения ожоговой травмы КБ ГУ ДВОМЦ МЗ РФ в период с 1999 по 2003 год.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, представляющей результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 174 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, 9 таблица-

ми. Список литературы включает 324 наименования литературных источников (188-отечественных и 136 - зарубежных).

Автор выражает глубокую благодарность к. м. н., профессору Обыденниковой Т.Н.; к. м. н. Усову В.В.; к.м.н. Шрамко Г.И.; зав. краевым ожоговым отделением Терехову B.C.; зав. хирургическим отделением ДВЦББ Чеснокову В.В.; коллективу кафедры патологической анатомии: к. м. н. Полушину О.Г.; Горелику М.З.; с.н.с. ЦНИИ ДВГМУ, к.м.н. Мельниковой Н.П.; директору ЦНИЛ ДВГМУ, д.м.н., профессору Тимошину С.С.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в работе использован только материал человека.

Основу работы составили 288 больных в возрасте от 18 до 60 лет с ожоговой травмой, находившиеся на лечении в отделении ожоговой травмы КБ ГУ ДВОМД МЗ РФ в период с 1999 по 2003 год. Активное хирургическое лечение проведено у 258 больных, а 30 больным проводилась традиционная аутодермопластика. Основным контингентом, находившимся на лечении, являлись лица, получившие ожоги IIIA-IV степени тяжести.

В соответствии с принятой в России классификацией ожогов для определения тяжести поражения использовались следующие критерии:

A. Общая площадь ожога;

Б. Степень ожогов I,II,IIIA,IIIB,IV;

B. Возраст пострадавших (Согласно классификации ВОЗ, все пациенты были разбиты на следующие группы: от 18 до 44 лет и от 45 до 60 лет;

Г. Наличие или отсутствие термоингаляционной травмы;

Д. Период ожоговой болезни (шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септи-котоксемия и реконвалесценция).

Для определения площади ожогов использовали правило "девяток", правило ладони и таблицы Виливина. Для определения глубины термических ожогов использовали четырёхстепенную классификацию, для этого основывались на следующих клинических признаках: первая степень характеризуется признаками воспаления кожи (отёк, гиперемия). При второй степени образуются пузыри, наполненные серозным содержимым. Ожоги ША степени диагностировались по тонкому, достаточно подвижному струпу и крупным пузырям, заполненным интенсивно жёлтым содержимым. Ожоги ШБ степени характеризуются образованием струпа коричневого цвета, тесно спаянного с подлежащими тканями, или образованием крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При ожогах III степени образуется темно-коричневый или чёрный струп, тесно спаянный с окружающими тканями.

Ожоги ША степени считаем поверхностными, так как сохраняются дериваты кожи, за счёт которых происходит эпителизация ран. Ожоги ШБ - IV степени считаем глубокими, так как поражается кожа на всю глубину, а также глубже лежащие ткани, что приводит к необходимости оперативного закрытия дефекта.

Тяжесть ожоговой травмы оценивали по индексу Франка - индексу тяжести поражения (ИТП), где 1% поверхности ожога I-ШA степени - 1 единица, а 1% ШБ -IV степени - 3 единицы. Соответственно индексу тяжести поражения (ИТП) больные были разделены на 3 группы: ИТП до 30 ед. - с благоприятным прогнозом, ИТП от 31-до 60 ед. - с сомнительным прогнозом, ИТП свыше 60 ед. - с неблагоприятным прогнозом. При сочетании травмы с поражением дыхательных путей значение ИТП увеличивали на 30 ед. Параллельно оценивали клиническое состояние больного, тяжесть течения ожоговой болезни, наличие осложнений. Данные о распределении материала представлены в таблицах 1-4.

Клинические методы исследования. Этиопатогенетический подход к лечению термической травмы предполагает своевременную коррекцию возникающих метаболических нарушений. В основе этого подхода, по мнению многих исследователей, лежит антропометрическая и метаболическая оценка статуса питания. Поэтому у всех больных с различными по глубине и площади ожогами в динамике измеряли массу тела, толщину кожной складки по задней поверхности средней трети плеча. Выполняли клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Также изучали содержание общего белка, альбуминов, трансферинов, мочевины, холестерина, бета-липопротеидов и глюкозы в сыворотке крови, содержание мочевины в суточной моче.

Табл. 1

Количество прооперированных больных с использованием активной хирургической тактики

Годы Всего Индекс тяжести поражения

До 30 31-45 Свыше 45

1999 85 38 47 -

2000 109 51 56 2

2001 94 51 41 2

Итого 288 140 144 4

Табл. 2

Распределение ожоговых больных по возрасту и степени ожога

Возраст /Степень ожога от 18 до 40 лет От 45 до 60 лет

ША 47 29

ШБ 74 75

IV 32 31

ИТОГО 153 135

Общее количество обследованных больных: 288.

Табл. 3

Распределение больных по тяжести ожоговой травмы с учётом индекса Франка

итп Возраст от 18 до 44 лет Возраст от 45 до 60 лет

ИТПдоЗО 29 62

ИТП 31-60 83 89

ИТП свыше 60 11 14

Общее, количество обследованных больных: 288.

Табл. 4

Объём специальных исследований, проведённых в работе

Методы исследования Количество

Иммуногистохимический на

выявление активности гена Кл-67 47

Гистохимические методы

исследования: 241

Гомори 67

Ван-Гизон 93

Браше 81

Клинические 288

Определение фагоцитарной

активности 231

Определение ЛИИ 288

Как показал многолетний опыт, показатели цитокиновой активности не являются универсальными в мониторинге оценки иммунологической активности и воспалительной реакции, это связано с длительностью, сложностью и дороговизной проведения методов исследования. Трудности заключаются и в подборе однородных групп больных для исследования. У каждого больного подобные изменения настолько индивидуальны, а разброс так велик, что его невозможно оценить статистически. Нами изучены все показатели в динамике у каждого отдельного больного, и эта динамика была очень продолжительной от начала получения термотравмы. Нами был использован наиболее доступный и простой метод, который применяется в клинике, как обязательный - это метод определения лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, а также лейкоцитарный индекс интоксикации. Кроме этого, нами прослежено количество лимфоцитов в динамике у каждого ожогового больного. Для дополнительного подтверждения полученных результатов нами определялась фагоцитарная активность с помощью парамецийнового теста.

Морфологическое исследование биоптатов кожи. Поскольку показания для забора биоптатов ограничены, забор материала производили только после предварительной беседы с больными с получением1 их согласия. Для получения объективной характеристики процессов в ожоговом дефекте нами взяты образцы кожи в патологическом очаге и на его границе со здоровой тканью с применением местной анестезии, или общего наркоза. Забор производился только во время операции по аутодермопла-стике, приблизительно в одно и то же время — 10 часов. Размеры биоптатов не превышали 1 квадратного мм. Для контроля использовали участки неповреждённой кожи, взятые вблизи границы здоровой ткани и ожоговой раны.

В качестве объекта для исследования процессов репаративной регенерации нас также интересовали биоптаты прижившихся аутодермотрансплантатов. Материал изучен в разные сроки с момента получения термотравмы - через 24 часа, 48 часов, 72 часа, 96 часов, 120 часов, 144 часа, 168 часов, 192 часа, 216 и 240 часов, а также после приживления трансплантата в области ожога. Из 288 пациентов 240 обследованы неоднократно, всего проведено 890 исследований.

Из приготовленных парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином для получения общей морфологической характеристики процессов заживления ожоговых ран; по Браше выявляли пролифе-ративную активность структур кожи; методом Ван-Гизона изучали перестройку соединительнотканных структур дермы. Морфологические и морфометрические методы исследования дополнены гистохимическим методом Гомори на выявление активности щелочной фосфатазы, являющейся транспортным ферментом и характеризующей степень функциональной зрелости стенки кровеносных сосудов. Изменение ос-

новного вещества соединительной ткани определяли с помощью метода окрашивания мукополисахаридов альциановым синим (Пирс Э., 1967). Дополнительное подтверждение регенераторного потенциала структур кожи было получено с помощью имму-ногистохимического метода на выявление активности гена Ki-67 (DAKO, Denmark, 2001), в результате обработки препаратов выявляются ядра пролиферирующих клеток, находящихся в S-периоде, когда наблюдается максимум синтеза белка гена Ki-67, коррелирующего с концентрацией ДНК. Данные по морфологическим методам исследования представлены в таблице 4.

Статистическая обработка материала.

Статистический анализ материала произведен с помощью обработки цифровых данных на ПК Intel Pentium IV с использованием программ Excel 2000 для Windows 98 и Statistica for Windows 98.

Результаты и обсуждение.

Улучшение результатов лечения обожжённых непосредственно связано с успехами в профилактике и лечении осложнений ожоговой болезни (Воздвиженский СИ., 2003). При этом комплекс мероприятий включает как местное, так и общее лечение (Будкевич Л.И., Воздвиженский СИ., 2002). Выздоровление тяжелообожжённых находится в прямой зависимости оттого, как скоро будет восстановлен утраченный кожный покров (William J.K., 1998). Современная инфузионная терапия и другие приёмы реанимации позволяют в большинстве случаев справиться с ожоговым шоком и восстановить нарушенный гомеостаз. Большинство летальных исходов у обожжённых в настоящее время отмечается в последующих стадиях ожоговой болезни и связано с прогрессирующей интоксикацией, ожоговым истощением, развитием ожогового сепсиса и других инфекционных осложнений (Singn К. et al., 1998).

Некрэктомия является одним из наиболее распространённых хирургических способов. При ожогах ША-ШБ степени предложена техника тангенциальных (ламинарных) иссечений с последующим наложением трансплантата. Принцип этого метода заключается в послойном удалении дерматомом некротических тканей, пока не появится мелкоточечное капиллярное кровотечение. Но не всегда удаётся выполнить одномоментную некрэктомию, зачастую её проводят в несколько приёмов, что увеличивает сроки лечения. Неизбежно остающиеся участки некротических тканей нагнаиваются, что значительно ухудшает результаты немедленной или отсроченной аутодер-мопластики. Хотя некоторые авторы добиваются хороших результатов при таком варианте лечения (Gfatter R., Hackl P., Braun R, 1997). При ожогах ША-ШБ ст. хирургическая некрэктомия выполняется чаще всего до фасции с последующим тщательным гемостазом (Малышев А.Ф. с соавт., 2003).

Наиболее важным вопросом является определение оптимальных сроков выполнения некрэктомии. В конечном итоге время заживления ожоговой раны зависит не столько от площади ожога, сколько от скорости очищения раны от некротических тканей и укрытия её трансплантатом. Ранняя некрэктомия также позволяет предотвратить или уменьшить явления ожоговой интоксикации, предупредить развитие метаболических нарушений и развитие инфекции, способствует ранней активизации больного (Hagiwara К. et al., 1999).

Проведение ранней некрэктомии при обширных и глубоких ожогах является большим хирургическим вмешательством, поскольку оно связано с возможностью углубления ожогового шока, длительной анестезией и обильной кровопотерей. Лимитирующими факторами для выполнения являются распространённые ожоги шеи и лица, неадекватное лечение ожогового шока, тяжёлая раневая инфекция, тяжёлые сопутствующие поражения органов дыхания, послеоперационные осложнения со стороны внутренних органов (почечная, печёночная недостаточность, кровотечения желудочно-кишечного тракта), а также ограниченные возможности для переливания крови.

Нами установлено, что в ранние сроки после термотравмы в патологическом очаге в первые и на вторые сутки наблюдается незначительное увеличение количества кровеносных сосудов в подлежащей к эпидермису или раневой поверхности рыхлой волокнистой соединительной ткани. Формируются очаги кровоизлияний в участках организующейся грануляционной ткани с диффузной воспалительной инфильтрацией, преимущественно лимфоцитарной. В области, граничащей с зоной повреждения, регистрируется невысокая пролиферативная активность камбиальных элементов. Параллельно развитию соединительной ткани и васкуляризации осуществляется эпите-лизация дефекта, изученная очень подробно в работах Аничкова с соавторами (1961), Ефимовым (1975), Odland et Ross (1968), Peacock et Van Vincle (1970), Krawosik (1971). Выполненный нами иммуногистохимический метод определения пролиферативной активности эпидермиса и других структур кожи также показал, что в 1 -2 сутки после термотравмы в базальных слоях лишь единичные клетки обладают высоким регенераторным потенциалом, а в шиповатом слое отсутствует активность гена Ki-67. Наблюдается слабо выраженный регенераторный потенциал в стенке волосяных фолликулов и сальных желез. Эндотелий кровеносных сосудов также содержит небольшое количество пролиферирующих клеток. В пролиферирующих клетках дермы определяется невысокая активность гена Ki - 67. Данные о динамике пролиферативной активность структур кожи после термотравмы нами отражены в таблице 5.

Через 48 часов картина сходна с более ранними сроками, но наблюдается большее количество отложений гемосидерина. В области концевых отделов потовых желёз и корней волос увеличивается пролиферативная активность камбиальных элемен-

Табл.5

Характеристика пролиферативной активности -структурных элементов кожи в разные сроки после термотравмы

Структуры 24 часа 48 час 72 час 96 час 120 час 144 час 168 час Более 168 час

Эпидермис 1 .Базальный слой 2.Шиповатый слой 3. Зернистый слой 2 6 2 34 17 4 48 29 6 51 32 62 32 74 35 61

Дерма 1.Эпителий волосяных фолликулов 2.фиброциты 3.гландуло-циты 4.эндотелий 7 10 3 2 11 18 6 5 19 47 15 9 31 64 28 19 55 73 41 41 69 81 59 52 32 40 43 37 20 21 27 24

Гиподерма 1.адипоциты 2.фиброциты 3.эндотелий 3 12 2 11 17 7 16 29 19 23 45 29 47 57 45 61 72 51 31 53 33 28 31 17

тов. В центральной части очага термического повреждения жировая ткань содержит очаги кровоизлияния и отложения гемосидерина. Также возрастает количество про-лиферирующих фибробластов

В конце третьих суток регенераторный потенциал структур кожи ещё более увеличивается. Эпителиальные клетки, обладающие высокой регенераторной способностью, пролиферируют по направлению между живой и погибшей тканью, эпителий разрастается из наружных корневых влагалищ волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз и покрывает оголённую дерму

Четвёртые, пятые и шестые сутки характеризуются тем, что количество пролифе-рирующих клеток во всех структурах кожи возрастает, достигая максимума на 7-е сутки и в базальных слоях эпидермиса, где активность проявляется как в базальном, так и в шиповатом слое, в эндотелии кровеносных сосудов, и в эпителиальных клетках потовых желёз. Структуры кожи в области аутодермотрансплантатов, пересаженных в ранние сроки, характеризуются наличием васкулитов в сосочковом и сетчатом слоях. Эпидермис и эпителий потовых желёз имеет выраженную пролиферативную активность.

Нами установлено, что при III Б степени с ограниченной поверхностью поражения после 10-го - 14 дня после термотравмы наблюдаются выраженные акантоз с папилломатозом эпителия на фоне васкулитов, а в области периферии волосяных фолликулов и сальных желёз - ярко выраженный склероз. На границе здоровой и пораженной в результате термотравмы кожи наблюдаются гипоплазия эпителия в сочетании с базальноклеточной активностью кожи, склероз ретикулососочкового слоя, многочисленные васкулиты. Отмечается миграция или передвижение к поверхности волосяных фолликулов, дно которых характеризуется высокой пролиферативной активностью. В стенках волосяных фолликулов отмечаются кистозные перерождения выводных протоков сальных и потовых желёз. В последующий период воспалительный процесс приобретает хроническое течение. В более поздние сроки, через 10-20 дней после термотравмы, в зоне ожога кожи волосяные фолликулы характеризуют признаки хронического воспаления, по периферии фолликула наблюдаются склероз и васку-литы. Наблюдаются сосочковые разрастания эпителия с ярко выраженным гиперкератозом в аутодермотрансплантатах, пересаженных в область поражения, а также акан-тоз, гипо—и гиперплазия эпителиальных клеток, что свидетельствует о пользе проведения более ранней ауто дермопластики кожи в сроки от 4-го до 7-го дня. Состояние структур аутодермотрансплантата, пересаженного позднее 10 дней, таких, как сальные и потовые железы, соответствует дистрофическим процессам. Наличие редукции капилляров сетчатого слоя с гиалиновой облитерацией и дистрофические процессы в пересаженном аутодермотрансплантате в случае более позднего активного хирургического лечения являются дополнительным подтверждением проведения ранней не-крэктомии. С 3 и до 7-х суток после термотравмы регенераторный потенциал всех структур кожи нарастает, а с 8-х суток начинается статистически достоверное снижение пролиферативной активности камбиальных элементов всех структурных элементов кожи. Поэтому хирургические мероприятия, проводимые в более поздние сроки, не так эффективны в связи с тем, что морфологическая перестройка как грануляционной ткани, так и эпидермиса, не способствует регенераторным процессам, вызывающим восстановление функции. Относительно закономерностей полноты восстановления кожи, вопреки распространённому мнению, что регенерация кожи после удаления её полнослойного лоскута заканчивается образованием рубца, было показано, что в зависимости от локализации раны и ряда условий, полнота восстановления кожи может варьировать от рубца до нормальной кожи с формированием её производных: сальных и потовых желёз, кожных складок. Образование регенерирующих волосяных фолликулов прослеживается при длительных наблюдениях. Производные кожи в большинстве случаев атипичны (Sudo S. et al, 1987). Атипия проявляется в количестве, глубине залегания, величине, окраске новых производных по сравнению с нормой. В некоторых случаях могут формироваться не все производные кожи. Новые волося-

ные фолликулы и сальные железы формируются на ранних сроках регенерации при условии, что в молодой соединительной ткани регенерата присутствуют фиброблас-ты, пришедшие в раневой дефект из дермы, прилежащей к ране. Из этих фиброблас-тов, вероятно, образуются субпопуляции клеток, способных индуцировать формирование волосяных фолликулов и сальных желёз из вросших в соединительную ткань регенератов эпидермальных тяжей. Если раневой дефект заполняется фибробластами неспецифической природы, идущими из фасции и подкожной клетчатки, то на месте раны будет образовываться рубец. В большинстве случаев закрытие раневого дефекта на 90% происходит за счёт кожи, прилежащей к ране, которая в результате контракции затягивается в раневой дефект (Алексеев А.А., 1999). В дальнейшем масса этой истончённой кожи восполняется за счёт внераневого вставочного роста. И только в центре дефекта формируется небольшой регенерат. Мы предполагаем, что на процесс контракции раны и на образующийся регенерат можно влиять для полноты восстановления кожи различными факторами.

Нами отмечено, что при поздних сроках аутодермопластики уже на третьи сутки с момента операции, появляются дистрофические и деструктивные изменения в тканевых элементах. Появляются клетки с пикнотичными ядрами, резко снижается интенсивность окраски цитоплазмы и ядрышек. В некоторых участках эпителия отмечаются отдельные лимфоциты и отслойка рогового слоя. В меньшей степени эти изменения регистрируются в клетках росткового слоя. В соединительной ткани уменьшается число клеточных элементов, многие фибробласты содержат гиперхромные ядра. Пучки коллагеновых волокон, особенно в сетчатом слое дермы, набухают, разрыхляются, гомогенизируются. Возникает мозаичность их тинкториальных свойств. В глубоких слоях дермы и жировой ткани лоскута имеются локальные скопления лейкоцитов. Часть клеток внутреннего и, особенно, наружного эпителиальных влагалищ волос содержали пикнотические ядра. В меньшей степени эти изменения захватывают волосяную луковицу. В ряде сальных желёз утрачивается отчётливый переход в диф-фероне себоцитов от камбия до дифференцированных и специализированных себо-цитов с характерным голокриновым типом секреции, в то время как при проведении ранней аутодермопластики эпителиоциты большинства волос и сальных желёз ауто-дермотрансплантата сохраняют пролиферативную активность. В интактной коже показатели пролиферативной активности всегда ниже, чем в участках, граничащих с зоной термического поражения. В большинстве кровеносных сосудов встречаются стазы, тромбозы, в просветах наблюдается большое количество гранулоцитов, гистоар-хитектоника стенки сосудов не сохраняется, активность щелочной фосфатазы в эндо-телиоцитах сосудистой стенки низкая, что свидетельствует о несовершенной и недостаточной транспортной функции сосудов. Сосуды микроциркуляторного русла запус-тевают, часть эндотелиоцитов отслаивается. Через 7 суток после операции нарастают

признаки дезорганизации эпидермиса. В некоторых участках лоскута он представлен в виде островков сохранившейся ткани. Между отдельными эпителиоцитами и слоями клеток появляются промежутки различных размеров и конфигураций, отмечаются интраэпителиальные лейкоцитарные инфильтраты. В таких участках эпителиальные элементы практически не содержат рибонуклеопротеидов и гликогена. Базальная мембрана в этих участках разволокнялась и отслаивалась от эпидермиса, что косвенно подтверждает дезинтеграцию контактных соединений. Тем не менее, в эпидермисе отмечаются участки с регенераторными признаками. В производных кожи, в основном в волосяных фолликулах, методом Браше обнаруживались ДНК, синтезирующие и митотически делящиеся клетки. Накапливающиеся в области, граничащей с зоной термоповреждения, эпителиоциты формировали регенерат, который смещался на поверхность трансплантата в местах отслойки эпидермиса или подрастал под разрушившиеся его участки. В случае ранней аутодермопластики, растущий регенерат сохраняет свою многослойность, частично замещает эпидермис трансплантата, наползая на него, и покрывает соединительную ткань. Придатки кожи, давшие начало регенерату, как правило, опустошаются. В некоторых случаях эпителий трансплантата образует погружённые воспалительные разрастания в подлежащую соединительную ткань, особенно выраженные в fex участках, где имеются деструктивные волосяные фолликулы, сальные железы, воспалительные инфильтраты. Такие структуры подвергаются элиминации эпидермисом трансплантата и окружающей его кожи.

К 10 суткам после операции дистрофические изменения в тканях лоскута нарастают, особенно в краевой его части. Роговой слой эпидермиса обычно отслаивается, иногда отторгаются элементы глубжележащих слоев, оголяя соединительную ткань. В ней отмечается уменьшение клеточных элементов, пучки коллагеновых волокон находятся на различных стадиях распада. Показатели пролиферации эпителия волос резко снижаются, вплоть до полного исчезновения митозов. В кровеносных сосудах отмечается дезорганизация стенок, разволокнение внутренней эластической мембраны. В ряде случаев деструктивные процессы в эпидермисе распространяются на значительном расстоянии. Под отслоенный эпидермис возможно подрастание регенерата, образование жизнеспособных дериватов кожи и формирование очагов эпителиза-ции поверхности трансплантата. Но новообразованный эпителий трансплантата вскоре подвергается дистрофическим изменениям и погибает.

Ткани ложа и пересаженного аутодермотрансплантата интенсивно инфильтрируются лимфоцитами, нейтрофилами, макрофагами и подвергаются дальнейшей деструкции. Эпидермис со стороны кожи, соседствующий с трансплантатом, подрастает под пересаженный лоскут и постепенно, к 14 суткам отторгает его на значительном протяжении. Через 21 сутки возникает полная картина некроза трансплантатов, которые отторгаются в виде струпов. Ложе под погибшим лоскутом, состоящее из волок-

нистой соединительной ткани различной степени зрелости, вплоть до рубцовой, постепенно подвергается эпителизации со стороны краёв раны. Образование придатков кожи на месте бывшего трансплантата в течение прослеженного срока не отмечено.

Основной причиной такого исхода пересаженного в поздние сроки после термотравмы аутодермотрансплантата, мы считаем нарушение его васкуляризации. Значение имеет не только размер трансплантата, не способствующий глубокому врастанию новообразованных сосудов со стороны ложа, но и возможная альтерация сосудов ложа до времени пересадки.

Выявленные реактивные изменения тканей при аутодермопластике сложного лоскута сопоставимы с периодизацией отторжения, а также с динамикой пролиферации эпителия, но с различием по протяжённости и интенсивности этого процесса (Атя-сов Н.И., 1989).

В трансплантатах, пересаженных до 7-х суток, было значительно меньше свёртков фибрина, меньше выражена лейкоцитарная инфильтрация, эпидермис на большей части аутодермотрансплантата почти не отличался от этой ткани до пересадки, лишь в некоторых участках он был утолщён за счет шиповатого слоя. В шиповатом и в базальном слоях определялись ДНК- синтезирующие элементы. Эпителий волосяных сумок и луковицы сохранял свою пролиферативную активность. В сальных железах прослеживались признаки пролиферации и дифференцировки себоцитов, отмечались наполненные кровью капилляры и другие звенья микроциркуляторного русла в непосредственной близости к волосяным фолликулам, луковицам и сальным железам. Нами отмечена высокая активность щелочной фосфатазы в эндотелиоцитах, что свидетельствует о достаточной транспортной функции элементов сосудистой стенки для обеспечения трофических потребностей растущего регенерата.

На 7-е сутки в эпидермисе возникала характерная вертикальная анизоморфия и гетероморфия на большей части пласта. В единичных местах ожоговой деструкции эпидермиса отмечалось подрастание под него регенерирующего эпителия со стороны жизнеспособного регенерата, возникшего из придатков, с проявлением элимитивных свойств. В волосяных фолликулах в эпителии отмечаются характерные признаки его дифференцировки. Волосяная сумка и мышцы, поднимающие волос, имели типичное строение. Сальные железы, как и в интактной зоне, представлены камбием и себоци-тами на разных стадиях их превращения в секрет. Со стороны ложа в соединительную ткань врастают новообразованные капилляры и появляются макрофаги и фиброблас-ты. Межклеточное вещество представляли аморфный компонент с погружёнными в него тонкими компонентами.

Через 10 суток после пересадки лоскут полностью эпителизировался. В тех местах, в которых новообразованный эпителий возник из производных кожи, он состоял из 2-х или 3-х слоев эпителиоцитов, без явных признаков специализации. Дерма

трансплантата была представлена сохранившейся и новообразованной созревающей волокнистой соединительной тканью, в клеточном составе которой имелись фиброб-ласты различной степени дифференцировки и с признаками митотической активности, а также гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты и тучные клетки. Плазмоциты обнаруживаются вблизи кровеносных сосудов, как капилляров, так и венул. Хорошо идентифицируются все сосуды микроциркуляторного русла, включенные в систему реципиента с помощью анастомозов. Волосы сохраняли свою структурную организацию, их камбиальные элементы пролиферировали и пополняли состав дифференцированных клеток в эпителии фолликулов.

На 14-25 сутки в тканях трансплантата восстановительные процессы в значительной степени превалировали над деструктивными. Эпидермис всё более приобретал цитоархитектонику и функциональные признаки, характерные для интактных клеток. Наблюдалась некоторая мозаичность в строении дермы за счёт различной степени зрелости волокнистой соединительной ткани. Посттрансплантационный гистогенез эпителия волосяных фолликулов и сальных желёз проявлялся в высокой пролифе-ративной активности с выраженным синтезом ДНК в камбиальных клетках, их последующей дифференцировке и специализации, а также в адаптации к условиям функционирования в составе пересаженного лоскута. Смещающиеся во внутреннее эпителиальное влагалище, в корковое и мозговое вещество волос эпителиоциты ороговевали с образованием кератина, обеспечивая рост волос. В соединительнотканном сосочке и вокруг него отмечались сосуды микроциркуляторного русла, необходимые для роста и трофики волос. Приживление трансплантатов, пересаженных в эти сроки, достигало 93,6%. Таким образом, пересадка аутодермотрансплантатов в ранние сроки после термотравмы имеет решающие преимущества перед традиционными поздними ауто-дермотрансплантациями. Они проявляются в полном приживлении трансплантированной кожи с подлежащими тканями, её нормальной васкуляризации, преобладанием регенераторных процессов над деструктивными. При этом сохраняется жизнеспособность всех структур кожи, что имеет существенное значение для функционирования кожи, как органа.

Нами отмечено, что в первую неделю после пересадки возникают отёк и гиперемия, нарастают репаративные процессы, появляется грануляционная ткань, на второй неделе формируются сосудистые связи и восстанавливается нарушенный кровоток, в течение первого месяца заканчивается формирование устойчивых связей - свидетельства успешного приживления, а восстановление иннервации происходит к концу года после пересадки аутодермотрансплантата.

Значительное улучшение результатов лечения обожжённых стало возможным благодаря разработке и внедрению в клиническую практику активной хирургической тактики с целью быстрейшего восстановления целостности всего кожного покрова.

Местное лечение ожоговых ран следует начинать уже на стадии ожогового шока. Нами отмечено, что чем раньше удастся перевести влажный струп в сухой, тем раньше можно приступить к некрэктомии. Преимущества активной хирургической тактики нами отражены в таблице 6 и 7, демонстрирующих процент успешного приживления ауто-дермотрансплантатов в зоне термотравмы и сокращение количества койко-дней при ранней некрэктомии и аутодермопластике.

Табл. 6

Длительность лечения прооперированных ожоговых больных с использованием активной и традиционной хирургической тактики

итгт Активная Традиционная хирургическая тактика хирургическая тактика

Общий койко-день До операции После операции Общий койко-день До операции После операции

До 30% 12,4 4,1 8,3 27,4 10,2 17,2

Свыше 45% 31,2 8,8 22,3 63,5 27,0 36,5

Табл.7

Количество прооперированных больных с использованием ранней активной хирургической тактики и результаты

Годы Всего Индекс тяжести поражения % приживления

До 30 30-45 Свыше 45

1999 65 28 35 - 91%

2000- 99 41 56 2 94%

2001 94 52 41 3 96%

Итого 258 121 132 5 93,6%

Нами отмечено, что при традиционной хирургической тактике процент приживления аутодермотрансплантататов достигает только 40%.

Данные клинического наблюдения.

Ожоговая травма вызывает в организме больного выраженные катаболические процессы, которые сопровождаются потерей большого количества энергии, азота, массы тела, истощением мягких тканей, и, как следствие, нарушением функций органов и

систем (Атясов Н.И., Сёмкин В.Я., 1994). Для ожоговой болезни характерны грубые нарушения белкового обмена, сопровождающиеся снижением резистентности организма, повышением чувствительности к инфекции, плохим заживлением ран, ухудшением регенераторной и свертывающей способности крови.

Показатели клинического анализа крови и гематокрита у ожоговых больных с ИТП 15-30 свидетельствуют о том, что, несмотря на отсутствие признаков ожоговой болезни, у больных этой группы происходит нарушение водно-электролитного баланса, что проявляется умеренной гемоконцентрацией. Умеренно низкая анемия и лим-фопения вызваны непосредственным воздействием термического фактора на ткани и последующим увеличением токсичности крови. Но, в связи с небольшой интенсивностью травмы, эти изменения происходят или в границах физиологической нормы, или, если они выходят за ее пределы, быстро возвращаются к ней, что позволяет говорить о компенсированном характере выявленных нарушений, которые не требуют специальных мероприятий для коррекции.

При изучении динамики содержания общего белка сыворотки крови у больных этой группы установлено, что, несмотря на снижение, этот показатель оставался на уровне нижней границы физиологической нормы в течение первых трех суток, что достоверно меньше нижней границы физиологической нормы и указывает на умеренную степень гипопротеинемии.

У больных с ИТП 30-60 происходят однонаправленные субкомпенсированные изменения антропометрических показателей питательного статуса: уменьшение массы тела, толщины кожной складки, что свидетельствует о значительном увеличении энергетических затрат, которые не могут быть возмещены за счет внутренних резервов без нарушения функционирования органов и систем организма больного.

Термическая травма ИТП 30-60 вызывает выраженные изменения показателей клинического анализа крови и гематокритного числа. Сгущение крови, связанное с этим увеличение концентрации эритроцитов и гемоглобина, в стадию ожогового шока свидетельствуют о глубоком нарушении водного баланса, что требует интенсивной терапии. Среднетяжелая анемия и лимфопения, развивающиеся в стадии острой ожоговой токсемии и септикотоксемии связаны со значительной интоксикацией и высоким уровнем катаболических процессов у этой группы больных. Полученные данные свидетельствуют о субкомпенсированном характере выявленных нарушений, что требует специальных мероприятий для их коррекции.

Термическая травма ИТП 30-60 вызывает грубые нарушения обмена белков. Выраженная гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия являются следствием значительных потерь белков из-за их проникновения в пораженные ткани и с раневым экссудатом, из-за значительной активности катаболических процессов и существенного угнетения белково-синтетической функции печени вследствие выражен-

ного синдрома интоксикации. Полученные данные свидетельствуют о субкомпенси-рованном характере нарушений белкового обмена у данной группы больных, что требует активных мероприятий с целью коррекции выявленных нарушений.

Полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях энергетического обмена у больных с ожоговой травмой ИТП 30-60 ед. Появление гипергликемии указывает на активизацию катаболических процессов и глюконеогенеза. Снижение содержания холестерина и бета-липопротеидов свидетельствует о больших энергетических затратах на протяжении всех периодов ожоговой болезни. Сравнение полученных данных с динамикой массы тела и антропометрических измерений позволяет говорить о субкомпенсированном характере нарушений этого вида обмена у данной группы больных.

Изучение антропометрических показателей питательного статуса больных с ИТП 60-110 показали, что уменьшение массы тела, толщины кожной складки носят обратимый декомпенсированный характер. Это свидетельствует о глубоком нарушении энергетического обмена в связи с несоразмерными возможностям организма энергетическими затратами, которые не могут быть возмещены за счет внутренних ресурсов организма, а требуют активных комплексных мероприятий для стабилизации и выведения больных из этого состояния.

Известно, что в процессах завершенного фагоцитоза большая роль принадлежит бактерицидной системе миелопероксидазы - перекись водорода - галоген, а также НАДФ-Н-оксидазе. Их совместное действие обеспечивает достаточную противомик-робную активность фагоцитов. Колебания активности этих систем, определяемые лабораторными методами, коррелируют с тяжестью патологического процесса, могут служить объективным критерием тяжести течения ожоговой травмы (Баиндурашвили А.Г., 1993). При угнетении активности этой ферментной системы резко снижается активность полиморфно-ядерных лейкоцитов, прежде всего в отношении стафилококков и энтеробактерий. У пострадавших в первые сутки после ожоговой травмы отмечено снижение активности миелопероксидазы (МПО) нейтрофилов периферической крови с последующим нарастанием до 7-х суток в соответствии с динамикой показателей пролиферативной активности.

Полученные нами данные показали диагностическую значимость и перспективность использования морфологических критериев для определения готовности ожоговых ран к аутодермопластике. Этот метод отличает высокая диагностическая точность, простая, срочная и доступная форма выполнения, что так перспективно и эффективно для работы хирургических стационаров.

Сравнение процессов физиологической и репаративной регенерации, а также оценка состояния местного иммунитета и клинических показателей крови показали, что они находятся в прямопроцирональной зависимости, а поэтому нами сделан

вывод, что наиболее эффективной в лечении ожоговых больных является ранняя активная хирургическая тактика.

Мы считаем, что при дифференциальной диагностике раневого процесса необходимо внедрять мобильные морфологические методики. Это самые надёжные методы в определении стадий раневого процесса. Морфологический метод диагностики имеет несомненное преимущество перед клиническими методами, так как позволяет определить наиболее ранние изменения непосредственно в зоне повреждённой кожи до возникновения ярко выраженной симптоматики.

Оптимальным сроком проведения аутодермопластики мы считаем период между 3 - 5 днями после ожога, когда бактериальная колонизация ожога ещё незначительная, а удаление струпа можно провести без выраженной кровопотери. Используя этот метод, можно добиться ускорения заживления ран, хорошего косметического и функционального эффекта, предотвращения не полной эпителизации, образования гипергрануляций и контрактур.

ВЫВОДЫ.

1. Тяжелообожжённым показана ранняя некрэктомия до значительного ослабления защитных сил организма.

2. Объективными критериями степени зрелости ожоговой раны к аутодермоп-ластике являются:

A) степень зрелости сосудов раневой поверхности, с высокой транспортной функцией эндотелия;

Б) высокая пролиферативная активность структур дермы в зоне термотравмы и эпидермиса неповреждённой кожи;

B) высокая пролиферативная активность клеточных элементов в области краевой эпителизации.

3. В аутодермотрансплантатах, пересаженных в сроки до 7-х суток после термической травмы, регенераторные процессы превалируют над деструктивными. А в аутодермотрансплантатах, пересаженных в сроки после 7-х суток, преобладают деструктивные процессы.

4. Высокая пролиферативная активность во всех структурах кожи в зоне термотравмы, в интактной коже и на границе повреждённой и интактной кожи отмечается в сроки до 7 дней после ожоговой травмы.

5. При ранней хирургической тактике экономический эффект выше вследствие значительного сокращения сроков лечения больных в стационаре, происходит снижение прямых и непрямых расходов на лечение на 10%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рева И.В. Пролиферативные свойства эпидермиса кожи. //Актуальные медико-биологические проблемы. (Мат. 2-й межвузовской конференции молодых учёных и студентов).-Ижевск.-2002.-с. 138.

2. Рева И.В. Вопросы активного хирургического лечения тяжелообожжённых./ /Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии. - Выпуск -2.-T0MCK.-2002.-C. 217-218.

3. Рева И.В. Морфологическое обоснование эффективности ранней аутодер-мопластики у тяжелообожжённых. // В кн.: Мат. Республиканской итоговой молодёжной научной конференции, посвященной 70-летнему юбилею БГМУ и 55-летнему юбилею СНО БГМУ. - Уфа.-2002.- с. 132.

4. Рева И.В., Дода А.А., Криковцова Е.Г., Ефимова Е.Г. Современные методы активного хирургического лечения ожоговых больных.// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. (Тез. докл. 2-й Тихоокеанской научно-практической конференциистудентов и молодых учёных медиков с международным участием). -Владивосток.-2001.-с. 135.

5. Рева И.В., Мартыненко Е.Е. Механизмы физиологического и репаративного ангиогенеза. //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. (Тез. докл. 2-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных медиков с международным участием).-Владивос-T0K.-2001.-c. 31.

6. Рева И.В., Усов В.В., Обыденникова Т.Н., Терехов С.Н. Морфологическое обоснование оптимальных сроков некрэктомии при активном хирургическом лечении тяжелообожжённых.//Мат. У1 Междунар. Конф.по функциональной нейроморфоло-гии Колосовские чтения -С.-П6.-2002.-С. 241-242.

7. Рева И.В., Усов В.В., Обыденникова Т.Н., Терехов СМ. Оптимальные сроки некрэктомии при активном хирургическом лечении тяжелообожжённых.//Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных.-Часть 1 .-Курск.-2002.-е. 207-209.

8. Рева И.В., Обыденникова Т.Н., Усов В.В., Терехов СМ. Вопросы активного хирургического лечения тяжелообожжённых. //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. (Тез. докл. 3-й Тихоокеанской научно-практической конференциистудентов и молодых учёных медиков с международным участием). -Владивосток.-2002.-с.133.

9. Рева И.В., Обыденникова Т.Н., Усов В.В. Характеристика регенерации кожи у тяжелообожжённых. //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины .(Тез. докл. 3-й Тихоокеанской научно-практической конфе-

ренции студентов и молодых учёных медиков с международным участием).-Владиво-CTOK.-2002.-c. 134.

10. Рева И.В., Усов В.В., Обыденникова Т.Н. Морфологические критерии готовности раневой поверхности кожи к аутодермотрансплантации у тяжелообожжён-ных. // Здравоохраненние Башкоторстана.-2002.- с. 177.

11. Рева И.В., Малышев А.Ф., Обыденникова Т.Н. Рационализаторское предложение № 2473/37 от 19/Х -2002."Морфологические критерии готовности ожоговой раны к аутодермопластике".

12. Рева И.В., Анцупов С.Н. Репаративный ангиогенез. //Актуальные медико-биологические проблемы. (Мат. 2-й межвузовской конференции молодых учёных и студентов).- Ижевск.-2002.-с. 159-160.

13. Анцупов С.Н., Рева И.В. Репаративные свойства эпидермиса кожи. //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. (Тез. докл. 3-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных медиков с международным участием). - Владивосток.-2002.-с.121.

14. Малышев А.Ф., Рева И.В., Обыденникова Т.Н.,Усов В.В, Горшеев А.Н., Терехов СМ. Морфологическое обоснование раннего хирургического лечения тяжело-обожжённых.//Актуальные вопросы морфологии. - Тверь.-2002.-е. 157.

15. Малышев А.Ф., Обыденникова Т.Н., Рева И.В., Усов В.В., Терехов СМ. Анализ регенераторных возможностей кожи при активной хиррургической тактике у тяжелообожжённых.//Тихоокеанский медицинский журнал.-2002.- с.49-51.

16. Малышев А.Ф., Обыденникова Т.Н., Усов В.В., Рева И.В., Терехов СМ. Опыт применения активной хирургической тактики лечения ожогов в Приморском краевом ожоговом отделении.//Актуальные проблемы термической травмы (мат. Международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра). - С.-П6.-2002.-С. 189-190.

17. Рева И.В., Обыденникова Т.Н., Усов В.В., Горшеев А.Н., Терехов В.В., Гри-бань ПА Иммуногистохимическое определение пролиферативных процессов в структурах кожи у тяжелообожжённых. Тихоокеанский сборник.-2003.-с. 55.

18. Рева И.В., Обыденникова Т.Н., Усов В.В., Горшеев А.Н., Тероехов В.В., Ярёменко М.Ю. Анализ пролиферативной активности структур аутодермотрансплантата в зависимости от сроков проведения операции. Тихоокеанский сборник.- 2003.- с. 56.

19. Obydennicova T.N., Usov VV., Shulgina L.V., Dugina V.M., Reva I.V. Influence of a medical feeding by seafood on metabolic processes at the patients with thermal burns. // Mat. Yll International Congress "Reabilitatiion and Immunoreabilitation'V-New-York. -2001.-p. 647.

Рева Иван Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ОБОЖЖЁННЫХ

АВТОРЕФЕРАТ

Изд. лиц. ИД №05497 от 1.08.2001 г. Подписано к печати 12.01.2004 г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Усл. п.л. 1,56. Уч. изд. л. 1,21 Тираж 100 экз. Заказ 25

Отпечатано в типографии ГУЛ издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г. Владивосток, ул. Радио, 7.

Р-3135

Актуальность проблемы. Термические ожоги остаются одной из наиболее сложных проблем медицины, что обусловлено частотой их возникновения, тяжестью течения, трудностью лечения, нередкими неблагоприятными исходами [168, 211, 279]. По данным зарубежных и отечественных исследователей, термические ожоги составляют от 8 до 16% всех видов травм, а среди повреждений, требующих стационарного лечения - 5—57% [1, 147, 213]. Традиционно выполняемые при перевязках некрэктомия, дозированная некрэктомия с санацией ран и со стимуляцией роста грануляционной ткани позволяют выполнить аутодермопластику через 3-4 недели. Это приводит к истощению организма больного, ухудшает результаты аутодермопластики, приводит к образованию келоидных рубцов [61, 99, 245]. В связи с этим, главной темой конференций и симпозиумов по современной комбустиологии являются вопросы интоксикации и инфекции обожжённых [122, 181, 204, 311, 345], а наиболее приоритетными считаются разработки по данной тематике [177, 190]. Особого внимания при этом требуют патогенетические механизмы развития интоксикационного синдрома и инфекции, подчёркивается важность своевременного и адекватного лечения [88, 101, 157]. Опираясь на современные концепции механизмов заживления ран, становится очевидной бесполезность консервативной терапии длительно незаживающих ран [49, 80, 139]. Так как эпителий не утрачивает способности к регенерации, можно вызвать эпителизацию, но закрепить результат лечения невозможно [10, 44, 231]. Успех необходимых операций аутодермопластики во многом зависит от сроков выполнения [62, 93]. При запаздывании их проведения в оптимальные сроки, особенно у тяжёлых больных, часто не удаётся завершить пластическое восстановление утраченного кожного покрова до развития необратимых изменений в организме [81, 120, 255]. Поэтому для борьбы с наиболее частой причиной смерти обожжённых - раневой инфекцией и сепсисом -первостепенное значение имеет ранняя некрэктомия с последующим использованием аутодермопластики [15, 64, 179]. При этом возникают трудности, связанные с дефицитом донорского материала для закрытия ожоговых ран [55, 108]. С учётом того, что не может быть одинаковой по времени эпителизация донорских участков, а также в связи с необходимостью определения глубины поражения кожи и оценки возможности процессов регенерации в зоне ожога, необходимы знания по регенераторным способностям эпидермиса, дермы и сосудов кожи. Несмотря на современные достижения медицины, до сих пор самыми верными признаками, характеризующими ожоговую рану были и остаются клинические: вид грануляций, количество отделяемого, характер краевой эпителизации [128, 200]. Возникает необходимость в разработке объективных морфологических критериев готовности ожоговых поверхностей к аутодермопластике [59, 105, 188].

В последние годы значительно расширился арсенал средств, используемых для местного лечения ожогов, но, тем не менее, результаты терапии этих -патологических процессов не всегда удовлетворительные [306]. Вместе с тем велики расходы на лечение ожоговых больных [205, 349]. Вследствие экономических причин возникают трудности с длительным пребыванием больных в стационаре. Отсюда продиктована необходимость, как в усовершенствовании методов активного хирургического лечения тяжелообожжённых, так и в поиске морфологического обоснования оптимальных сроков проведения аутодермотрансплантации, максимально обеспечивающих быстрое заживление ожоговых ран.

Поэтому научные разработки в области комбустиологии должны быть направлены на поиски путей активации хирургического лечения, патогенетически обосновывающегося на качественные объективные морфологические показатели субстрата, ответственного за репаративную регенерацию с восстановлением и дефекта, и функции.

Цель и задачи исследования. Целыо нашего исследования является усовершенствование методов активного хирургического лечения тяжелообожжённых, определение оптимальных сроков аутодермотрансплантации, сокращение сроков нахождения больных в стационаре.

В связи с этим в работе решались следующие задачи:

- изучить возможности репаративной регенерации структур кожи у тяжелообожжённых в зоне ожога, в области, не поврежденной кожи, а также на границе ожога и здоровой ткани в разные сроки после термотравмы;

- изучить процессы репаративной регенерации в аутодермотрансплантате в разные сроки после дермопластики;

- установить коррелятивную зависимость клинических показателей крови и регенераторных возможностей кожи у тяжелообожжённых;

- разработать рекомендации для определения оптимальных сроков аутодермопластики по объективным морфологическим критериям.

Научная новизна. Изучены регенераторные возможности эпидермиса в разные сроки после термотравмы в области ожога, на границе рапы со здоровой тканыо и изменения пролиферативной активности в неповрежденных структурах кожи, а также в зоне проведённой аутодермопластики методом иммунной гистохимии. Впервые рассмотрены вопросы процессов ангиогенеза в зоне ожога и в приживленном аутодермотрансплантате в разные сроки после термотравмы. Впервые использованы морфологические критерии готовности ожоговых ран у тяжелообожжённых для формирования полноценного грануляционного покрова, пригодного для закрытия кожными трансплантатами, что в последующем предотвращает их гнойное расплавление. Определены сроки активной хирургической тактики ожоговой раны.

Теоретическая и практическая значимость работы. Особая практическая значимость исследования заключается в том, что для работы использовался только материал человека. Изучены особенности и характер пролиферативной активности структур повреждённой кожи и граничащей с зоной повреждения. Показано, что наилучшими сроками для аутодермотрансплантации являются сроки соответствующие функциональной зрелости стенки сосудов ожоговой раны, т.е 3-й, 7-е сутки после получения термической травмы. На основе разработанных критериев степени готовности раневой поверхности к аутодермотрансплантации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации для определения наилучших сроков для проведения аутодермотрансплантации у тяжелообожженных. Полученные результаты позволили разработать и внедрить в практическую деятельность комбустиологов метод лечения ожоговых больных с применением объективных морфологических критериев, коррелирующих с клиническими показателями, позволяющих сократить сроки проведения активного хирургического лечения тяжелообожженных и, соответственно, время пребывания ожоговых больных в стационаре. Данные исследования могут использоваться в преподавании вопросов комбустиологии студентам 4-6 курсов медицинских вузов, а так же врачам, проходящим курсы повышения квалификации на циклах усовершенствования.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тяжелообожжённым показана ранняя некрэктомия, и последующая аутодермопластика до значительного ослабления защитных сил организма.

2. Повторные операции по аутодермопластике необходимо проводить с помощью активной хирургической тактики в сроки от 17 до 14 дней.

3. Морфологические критерии готовности ожоговых ран к аутодермопластике следует учитывать в коррелятивном соотношении с клиническими показателями крови у тяжелообожжённых.

4. Объективными критериями степени зрелости ожоговых ран к аутодермопластике являются:

А) степень зрелости кровеносных сосудов раневой поверхности;

Б) высокая пролиферативная активность структур дермы в зоне термотравмы и эпидермиса неповреждённой кожи;

В) высокая пролиферативная активность в области краевой эпителизации.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Экспериментально-гистологический анализ соединительной ткани и крови» (С.-Пб., 1999). Медицинской научно-практической конференции молодых учёных (Уфа, 1999). 1У Международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Ныо-Йорк,

2001). Конференции «Актуальные проблемы медицинской и фармацевтической науки» (Курск, 2002). Республиканской итоговой конференции, посвященной 70-летнему юбилею БГМУ и 50-летию СНО БГМУ (Уфа, 2002). 1У международной конференции по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения» (С.-Пб., 2002); межрегиональной научной конференции, посвященной 150-летию A.C. Догеля (Томск, 2002); 2-й, 3-й и 4-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины (Владивосток, 2000, 2001, 2002, 2003); 2-й межвузовской научной конференция студентов и молодых учёных (Ижевск,

2002); Международном симпозиуме (С.-Пб, 2002); Пироговской научной конференции (Москва., 2003), 4-й международной научно-практической конференции " Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2003); 67-й научно-практической конференции, поев. 110-летию со дня рождения проф. Озерецкого (Красноярск, 2003); Итоговой научно-практической конференции молодых учёных и студентов (Екатеринбург, 2003), международном конгрессе "Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения" (Анталия, 2003). На заседании приморского краевого научного общества хирургов (Владивосток 2003 г.), на заседании проблемной комиссии «хирургия брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы (из них 7 статей в центральной печати, 15 - тезисы) и получено рационализаторское предложение № 2473/37 Бриз ВГМУ от 19.09.2002 года. Полученные результаты внедрены в практическое здравоохранение на базе отделения ожоговой травмы КБ ГУ ДВОМД МЗ РФ в период с 1999 по 2003 год.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, представляющей результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 202 страницах, иллюстрирована фотографиями, . таблицами. Список литературы включает 349 наименований литературных источников (237- отечественных и 112 зарубежных).

выводы.

1. Тяжелообожжённым показана ранняя некрэктомия до значительного ослабления защитных сил организма.

2. Объективными критериями степени зрелости ожоговой раны к аутодермопластике являются:

A) степень зрелости сосудов раневой поверхности, с высокой транспортной функцией эндотелия;

Б) высокая пролиферативная активность структур дермы в зоне термотравмы и эпидермиса неповреждённой кожи;

B) высокая пролиферативная активность клеточных элементов в области краевой эпителизации.

3. В аутодермотрансплантатах, пересаженных в сроки до 7-х суток после термической травмы, регенераторные процессы превалируют над деструктивными. А в аутодермотрансплантатах, пересаженных в сроки после 7-х суток, преобладают деструктивные процессы.

4. Высокая пролиферативная активность во всех структурах кожи в зоне термотравмы, в интактной коже и на границе повреждённой и интактной кожи отмечается в сроки до 7 дней после ожоговой травмы.

5. При ранней хирургической тактике экономический эффект выше вследствие значительного сокращения сроков лечения больных в стационаре, снижения прямых и непрямых расходов на лечение на 10%.