Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран

На правахрукописи

Худяков Василий Викторович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГРАНУЛИРУЮЩИХ ОЖОГОВЫХРАН

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2005

Работа выполнена в ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и Областной клинической больнице г. Кургана

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Лауреат Государственной премии РФ Алексеев Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, доцент

Лауреат Государственной премии РФ Будкевич Людмила Иасоновна

Доктор медицинских наук Жуков Андрей Олегович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Защита состоится 2р05 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ГУ Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН по адресу: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, Д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, ул.Б. Серпуховская, д. 27). Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

Список принятых сокращений и аббревиатур

- аутодермопластика

- хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран

- традиционное хирургическое лечение

- процент поверхности тела

- ранняя некрэктомия

- химическая некрэктомия отсроченная хирургическая некрэктомия

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Одной из главных задач современной комбустиологии является лечение пострадавших с глубокими ожогами, направленное на как можно более раннее и адекватное восстановление кожного покрова.

Несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества ранних хирургических некрэктомий (Евтеев А.А. и соавт., 1999; Козинец Г.П. и соавт., 2000; Козулин Д.А. и соавт, 2001; Walter P.H., 1993; Weber J.M., Tompkins D.M., 1993; Schneider W. et al., 1997; Chamania S. et al., 1998), менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Позднее поступление больных в специализированные ожоговые центры, трудности материального и медикаментозного обеспечения ранних эксцизий в ожоговых стационарах России и целый ряд других причин заставляют хирургов по-прежнему придерживаться «сдержанной» тактики лечения обожженных, выполняя аутодермопластические операции на гранулирующие раны. Однако и при такой тактике лечения хирурги ищут

АДП ХОГР ТХЛ %п.т.

РНЭ

ХимНЭ

ОХН

методики, позволяющие уменьшить экономические затраты и, в то же время, улучшить эффективность хирургического лечения.

В последние годы появились сообщения об эффективном применении хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран, которая предусматривает иссечение патологически измененных грануляций и очагов некротических тканей с последующей одномоментной аутодермопластикой, что по данным ряда авторов позволило значительно улучшить результаты лечения обожженных (Повстянной Н.Е., 1999; Алексеев А.А. и соавт., 2000; Крутиков М.Г. и соавт., 2000; Малютина Н.Б., 2002).

Одни авторы называют такую методику оперативного лечения щадящей предтрансплантационной резекцией грануляционной ткани (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002); другие - тангенциальным иссечением грануляционной ткани (Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., 1994, 1999). По нашему мнению, в основе этих методик лежит иссечение краев и дна раны, что по существу является ее хирургической обработкой.

В настоящее время широкомасштабных доказательных и сравнительных исследований, свидетельствующих об эффективности предложенного метода хирургического лечения обожженных, в доступной литературе не представлено. Не разработаны показания и методика проведения хирургической обработки гранулирующих ран в зависимости от тяжести травмы и характера течения раневого процесса. Указанные обстоятельства и предопределяют актуальность проведенного исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с глубокими ожогами на основе применения хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран и одномоментной аутодермопластики.

Задачи исследования

1. Изучить результаты аутодермопластики после хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

2. Изучить результаты аутодермопластики гранулирующих ран (традиционного хирургического лечения) без предварительной хирургической обработки в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

3. Провести сравнительную оценку эффективности методов хирургического лечения глубоких ожогов на основе иссечения грануляционной ткани с одномоментной аутодермопластикой и традиционной аутодермопластики на гранулирующие раны.

4. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания и тактику хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной аутодермопластикой.

Научная новизна

Впервые проведено клинико-лабораторное изучение эффективности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой в сравнении с традиционной аутодермопластикой гранулирующих ран.

Определены показания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой.

Разработана тактика хирургического лечения обожженных в зависимости от сроков термической травмы и ее тяжести.

Впервые изучена цитологическая и бактериологическая картина ожоговых ран на фоне применения метода хирургической обработки грануляционной ткани.

Практическая ценность

Разработка тактики хирургического лечения обожженных на основе иссечения гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой позволяет улучшить результаты лечения обожженных, сократить сроки лечения пострадавших с глубокими ожогами, уменьшить частоту местных осложнений в виде лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов.

Положения, выносимые на защиту

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов и должна применяться в случаях, если грануляции не отвечают критериям готовности к аутодермопластике, особенно при оперативном лечении через 30 и более дней после травмы.

При обширных термических поражениях более 10% поверхности тела хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить поэтапно.

Дополнительными объективными критериями, определяющими выбор тактики хирургического лечения обожженных, являются результаты цитологического и микробиологического исследований.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 35-й научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области 30 мая 2003 года, 36-й научно-практической конференции посвященной 85-летию Витебскому Я.Д. 25 июня 2004 года.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Лечение ожогов, ран и раневой инфекции» в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 30 ноября 2004 года.

Внедрение

Разработанные показания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой, тактика ее применения в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков операции внедрены в практику и используются в работе отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и ожоговом отделении Областной клинической больнице г. Кургана.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 32 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов хирургического лечения, двух глав результатов хирургического лечения, заключении, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 127 источника из них 80 отечественных и 47 зарубежных авторов.

Характеристика клинических наблюдений и методов хирургического лечения

В ходе работы проведено изучение результатов хирургического лечения 238 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделе термических поражений Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, г. Москва и ожоговом отделении, Областной клинической больницы, г. Кургана в период 1999-2003г. Общая площадь ожогов у обследованных больных составила от 2%

до 60% п.т. Площадь глубоких ожогов ИГБ ИIV степени составила от 2 до 36% п.т.

Возраст больных колебался от 15 до 88 лет. Средний возраст составил 41,4 ± 1,0 года. Мужчины в исследуемых группах явно преобладали, составляя 71,4%. Подавляющее число больных (99%) имели термические ожоги; и у (1%) отмечались химические ожоги кислотами. При этом большинство пациентов получили ожоги пламенем - 73%.

Основную группу составили 110 пациентов, которым проводилась хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран в виде иссечения грануляционной ткани и последующей одномоментной аутодермопластикой с полным закрытием иссеченной поверхности. Группу сравнения составили 128 пациентов, которым производилось традиционное хирургическое лечение в виде аутодермопластики гранулирующих ожоговых ран без иссечения грануляционной ткани.

Пациенты основной и сравниваемой групп были сравнимы по возрасту, площади поражения и частоте развития ожоговой болезни (табл.1).

Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных

Параметры Методы хирургического лечения.

ХОГР тхл

Число пациентов в группе 110 128

Средний возраст (лет) 40,8±1,3 42,0±1,7

Средняя площадь глубоких ожогов в % п.т. 9,7±0,7 10,5±0,7

Средняя площадь ожогов в % П.Т. 19,5±1,4 21,9±1,3

Частота развития ожоговой болезни 69,9% 67,2%

Обе группы для получения более достоверных и точных результатов, были распределены на 3 подгруппы в зависимости от площади глубоких

ожогов; до 10% п.т., 11-20% п.т. и более 20% п.т. (табл.2). Ограниченными глубокими ожогами считали поражения площадью до 10% п.т., при более обширных поражениях в большинстве случаев развивалась ожоговая болезнь-

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости

от метода хирургического лечения и площади глубокого ожога.

Площадь глубокого ожога (в % п.т.) ХОГР тхл

Число больных % Ср. в ожога (% п.т.) Число больных % Ср. 8 ожога (% п.т.)

до 10% 67 60,9% 4,8±0,3 70 54,6% 5,2±0,3

11-20% 33 30% 14,6±0,4 48 37,5% 14,7±0,6

Более 20% 10 9,1% 26,Ш,4 10 7,9% 27,9±1,3

110 100% 9,7±0,7 128 100% 10,5±0,7

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран проводилась следующим образом: после термической травмы на 10-12 сутки осуществлялась химическая или отсроченная хирургическая некрэктомия. Затем, не дожидаясь готовности гранулирующей раны к аутодермопластике, производилось послойное дозированное иссечение грануляционной ткани дерматомом 0,3 мм толщиной с последующей одномоментной аутодермопластикой на всей иссеченной поверхности.

Традиционное хирургическое лечение глубоких ожоговых ран также заключалось в очищении ран от нежизнеспособных тканей методом химического некролиза или этапных бескровных некрэктомий. В последующем проводилась консервативная медикаментозная подготовка ран с целью получения ярких мелкозернистых грануляций с высокой адгезивной способностью для дальнейшей аутодермопластики гранулирующих ожоговых ран без иссечения грануляционной ткани.

Общее лечение в обеих группах включала инфузионную терапию, антибактериальную, обезболивающую, седативную и симптоматическую

терапию, которая проводилась в зависимости от тяжести травмы, периода ожоговой болезни, сроков поступления, сопутствующей патологии.

Эффективность хирургического лечения оценивалась на основании клинических и лабораторных исследований. При этом учитывались следующие критерии: длительность предоперационной подготовки, срок восстановления кожного покрова (после начала оперативного лечения), длительность стационарного лечения, частота местных послеоперационных осложнений (лизис трансплантатов), интраоперационная кровопотеря, частота общих осложнений ожоговой болезни.

В предоперационном периоде и после операции больным выполнялись цитологические и микробиологические исследования. Цитологические исследования проводили по методике, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Сергель О.С. Для проведения микробиологического исследования у каждого пациента производится забор материала методом стандартных салфеток. При этом производится определение видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран. Микроорганизмы идентифицировали общепринятым методом, изложенным в методических рекомендациях "Бактериологическая диагностика раневой инфекции" (1984).

Все цифровые результаты исследования были статистически обработаны. Достоверность различий оценивали по ^критерию Стьюдента. При достаточном числе наблюдений значение критерия t = 2 и более свидетельствует о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95,5% и выше. При ^Стьюдента менее 2 различия считали случайными, недоказанными. Критические значения t определялись по таблицам при уровне значимости (Р) 0,05,0,01,0,005.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Результаты традиционного хирургического лечения

В ходе исследования выполнено 188 оперативных вмешательств у 128 пациентов с применением ТХЛ. Одномоментное аутопластическое закрытие ран производилось на площади от 2 до 25% поверхности тела.

ТХЛ выполнялась в среднем на сутки после травмы и

сутки после поступления. В качестве предоперационной подготовки химическая некрэктомия выполнена у 57,8% пациентов, остальным больным применялись отсроченные хирургические некрэктомии во время перевязок, завершенные в среднем на сутки с момента поступления больных в

ожоговый стационар.

Средняя площадь аутодермопластики составила 8,9% п.т. Одномоментное закрытие ран аутодермотрансплантатами было выполнено у 80 (62,5%) пациентов. У 48 пациентов закрытие ран произведено за 2 - 3 этапа, из них у 15 (31,3%) больных локальные глубокие ожоги не превышали 10% поверхности тела, у остальных обожженных были обширные глубокие поражения площадью 11-35% поверхности тела.

Средний срок восстановления кожного покрова после операции при использовании ТХЛ составил суток. Средний срок восстановления

кожного покрова оценивали после выполнения последнего этапа аутодермопластики и полного заживления всех ожоговых ран, включая остаточные. При этом перфорация ячеек составляла 1\2 при ожогах до 10 % поверхности тела и 1\4 при обширных ожогах более 10% поверхности тела.

Длительность стационарного лечения в среднем составила суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен после 39 (20,7%) оперативных вмешательств из 188 аутодермопластик. Наименьшая частота лизиса аутодермотрансплантатов (15,1%) была отмечена в подгруппе с локальными глубокими ожогами до 10% поверхности тела. При обширных

глубоких ожогах 11-20% поверхности тела частота лизиса увеличивалась до 23,4%, а при глубоких ожогах более 20% п.т. составляла 32%.

Средняя интраоперационная кровопотеря составила 258,4±26,5 мл.

Осложнения ожоговой болезни (пневмония, сепсис, раневое истощение) были выявлены у 23 (17,9%) пациентов этой группы. Следует отметить, что у 16 (69,6%) больных осложнения ожоговой болезни развились до оперативного вмешательства, а у 7 (30,4%) пациентов после аутодермопластического закрытия ран.

В раневых отпечатках перед оперативным лечением наиболее часто наблюдался регенеративно-воспалительный и регенеративный тип цитограмм (53,1%), а после аутодермопластики в цитограммах превалировал воспалительный и воспалительно-регенеративный тип (66,6%).

Одновременно отмечалось увеличение бактериальной обсемененности ран после аутодермопластики с Разница была

статистически достоверна

2. Результаты лечения обожженных с использованием ХОГР

В ходе исследования выполнено 142 оперативных вмешательств у ПО пациентов с применением ХОГР. Одномоментно ХОГР производилась на площади от 2 до 20% поверхности тела.

ХОГР выполнялась в среднем на сутки после травмы и

сутки после поступления. При этом химическая некрэктомия была выполнена у 52,7% пациентов, в остальных случаях использовались отсроченные хирургические некрэктомии во время перевязок, завершены в среднем на 0,7 сутки с момента поступления больных в ожоговый стационар.

Средняя площадь аутодермопластики составила поверхности

тела. Одномоментное восстановление целостности кожного покрова произведено за 1 этап у 79 пациентов (71,8%). У 30 (27,2%) пациентов с глубокими ожогами, в большинстве случаев превышающими 10% поверхности тела (средняя площадь глубоких ожогов составила иссечение

грануляций осуществлялось в 2 этапа. У 1 больного с площадью глубокого поражения 36% поверхности тела иссечение проводилось в 3 этапа. Аутодермопластика ран после ХОГР была выполнена одномоментно у всех больных.

Средний срок восстановления кожного покрова после операции составил 19,4±0,9 суток.

Длительность стационарного лечения в среднем составила суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен после 19 (13,3%) из 142 оперативных вмешательств. При глубоких ожогах до 10%п.т. частота лизиса аутодермотрансплантатов составила 5,4%. При глубоких ожогах от 11 до 20% поверхности тела частота лизиса увеличивалась до 22,9% (р=0,01), а при более обширных поражениях - до 19%

Средняя кровопотеря при проведении ХОГР с учетом кровопотери с донорских ран составила мл.

Осложнения ожоговой болезни (пневмония, сепсис, раневое истощение) были выявлены у 21 (19%) пациента из 110. Следует отметить, что у 15 (71,4%) больных осложнения ожоговой болезни развились до оперативного вмешательства, а у 6 (28,6%) пациентов после ХОГР.

В раневых отпечатках перед оперативным лечением в 63,1% был отмечен дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-

регенеративный типы цитограмм. Через 5 суток после операции также воспалительный характер цитограмм был преобладающим (65,8%).

В тоже время отмечалось снижение бактериальной обсемененности ран после аутодермопластики с Разница была

статистически достоверна (р=0,005).

3. Сравнение результатов различных методов хирургического лечения

Сравнительные результаты применения различных методов хирургического лечения ожоговых ран представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения в зависимости от метода хирургического лечения.

Параметры Методы хирургического лечения

ХОГР п=110 ТХЛ п=128

Средний срок выполнения АДП после госпитализации (в сутках) 16,3+0,7 19,6±0,7*

Средний срок восстановления кожного покрова после операции (в сутках) 19,4±0,9 21,4±0,9

Средний срок продолжительности стационарного лечения (в сутках) 35,8±1,2 41,1±1,2*

Частота случаев лизиса аутодермотрансплантатов (в %) 13,3% 20,7%*

Интраоперационная кровопотеря (в мл) 387,9±28,5 258,4±26,5 *

* - р<0,05

Полученные данные свидетельствуют о целом ряде преимуществ ХОГР перед ТХЛ. Так ХОГР позволяет в среднем на 3 суток начинать раньше оперативное лечение обожженных. При этом сокращаются сроки восстановления кожного покрова после операции, достоверно уменьшается средний срок продолжительности стационарного лечения больных. Применение ХОГР позволило существенно снизить частоту случаев лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов: с 20,7% до 13,3%. Несмотря на то, что интраоперационная кровопотеря при ХОГР была выше, в послеоперационном периоде общий объем гемотрансфузий у больных сравниваемых групп статистически достоверно не отличался.

Наиболее достоверные результаты по всем критериям эффективности хирургического лечения были получены при применении ХОГР у больных с ограниченными глубокими ожогами до 10% п.т. Так сроки выполнения аутодермопластики после поступления больных в этой подгруппе, были

минимальны, уменьшаясь в среднем с 19,7±1,0 до 15,0±0,9 суток (р<0,05), срок восстановления кожного покрова после аутодермопластики, также уменьшались с суток, а продолжительность стационарного

лечения с 36,7±1,5 до 30,4±1,1 суток (р<0,05). Существенно (с 15,1% до 5,4%) сократилась частота лизиса аутодермотрансплантатов

При этом результаты оперативного лечения обожженных с применением ХОГР улучшались по мере увеличения сроков после получения травмы (табл.4).

Таблица 4

Сравнение эффективности различных методов оперативного лечения в зависимости от сроков оперативного лечения после травмы при глубоких ожогах до 10% п.т.

Время оперативного лечения после травмы До 20 суток 20-30 суток Более 30 суток

Метод. ТХЛ ХОГР ТХЛ ХОГР ТХЛ ХОГР

Всего больных И 12 45 33 14 22

Срок проведения операции (в сут. пУгравмы) 17,6+0,5 16,б±0,6 24,4±0,4 24,2±0,5 41,3±3,4 45,3±3,2

Восстановление кожного покрова (в сут. п\операции) 14,8±1,2 13,1±1,8 17,2+1,5 16,9±1,2 18,2±1,9 14,4±1,6

Кол-во операций на одного больного 1,0 1,1 ±0,04 1,2±0,02 1,1±0,03 1,5+0,05 1,0±0,04*

Частота лизиса. 0% 7,8% 12,9% 5,4% 33,3% 4,3%*

* - р<0,05

Анализ показывает, что средние сроки первой аутодермопластики при различных методах оперативного лечения практически не отличались. Однако при оперативном лечении до 20-х суток после ожоговой травмы применение ХОГР приводило к увеличению частоты лизиса и, соответственно, количества операций на одного больного в основной группе в сравнении с группой больных, которым проводилось ТХЛ. Другими словами, попытки иссечения незрелой грануляционной ткани или, наоборот, ярких мелкозернистых грануляций с хорошими адгезивными свойствами не улучшали, а ухудшали результаты АДП.

Напротив, проведение ХОГР на 20-30 сутки после получения ожоговой травмы приводило к снижению частоты лизиса аутодермотрансплантатов с 12,9% до 5,4%. При этом было выявлено более быстрое восстановление кожного покрова и снижение числа оперативных вмешательств в основной группе при грануляциях, не соответствующих клиническим критериям готовности ран к АДП, а также при неблагоприятной цитологической картине и высокой микробной обсемененности ожоговых ран.

Применение ХОГР с последующей одномоментной аутодермопластикой позднее 30-х суток после получения ожога приводило к достоверному сокращению сроков восстановления кожного покрова, значительному уменьшению частоты лизиса пересаженных трансплантатов и, соответственно, к уменьшению количества АДП на одного больного по сравнению с ТХЛ.

При сравнении эффективности различных методов оперативного лечения в зависимости от сроков после травмы при глубоких ожогах 11-20% п.т. и более, выяснилось, что результаты идентичны данным, полученным при глубоких ожогах до 10% п.т.

Следует отметить, что при цитологическом исследовании аутоиммунный компонент в цитограммах после аутодермопластики встречался при ТХЛ в 6,2%, в то время как при ХОГР после операции аутоиммунный компонент не выявлялся.

По нашим данным проведение ХОГР у больных с регенеративным типом цитограмм приводило к увеличению частоты лизиса пересаженных

аутодермотрансплантатов до 30%. В то же время, при применении ТХЛ с регенеративным типом цитограмм лизиса не наблюдали. По всей видимости, выполнение ХОГР обожженным с различной площадью поражения при наличии регенеративного типа цитограмм не целесообразно.

При количественном анализе микрофлоры ожоговых ран (табл.5) степень их бактериальной обсемененности перед аутодермопластикой в основной группе была выше (в среднем 3,1КОЕ/см2), чем в группе сравнения, где этот же показатель был равен 2,9 Ьё КОЕ/см2.

Таблица 5

Степень бактериальной обсемененности ожоговых ран при различных методах хирургического лечения

(1^ КОЕ/см2),

Степень бактериальной обсемененности в 1 см.2 ХОГР ТХЛ

За 1 сутки перед АДП 3,1±0,1 2,9±0,1*

Через 5 суток после АДП (остаточных ран) 2,7±0,2 3,5±0,2*

* - р<0,05

После оперативного закрытия раневой поверхности бактериальная обсемененность ран в группе, где использовалась методика с иссечением грануляций, уменьшалась с 3,1 до 2,7 а в группе с ТХЛ данный

показатель наоборот увеличивался и составлял 3,5

Такими образом, хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран, основанная на дозированном иссечении грануляций с последующей одномоментной аутодермопластикой, является эффективным методом активного хирургического лечения глубоких ожогов. Такая тактика позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки и общую длительность стационарного лечения, уменьшить срок восстановления кожного покрова после операции, снизить частоту лизиса трансплантатов и, соответственно, уменьшить количество повторных оперативных вмешательств.

Вместе с тем иссечение грануляций, является достаточно травматичным методом хирургического лечения, сопровождающийся интраоперационной кровопотерей. В связи с этим дозированное иссечение грануляций перед кожной пластикой следует применять с осторожностью, учитывая тяжесть состояния больного, сопутствующую патологию и пожилой возраст. Поэтому хирургическую обработку обширных гранулирующих ожоговых ран более 10% поверхности тела целесообразно проводить поэтапно.

В случае выполнения АДП в первые 20 суток после получения ожоговой травмы, а также на 20-30 сутки в случаях, когда ожоговые раны отвечают критериям готовности к АДП, выполнение ХОГР нецелесообразно.

Выводы

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов.

2. Применение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран показано при наличии гранулирующих ран, не отвечающих критериям готовности к аутодермопластике, независимо от площади глубокого поражения.

3. Высокая микробная обсемененность и неблагоприятная цитологическая картина ожоговых ран в виде преобладания воспалительного и аутоиммунного компонента являются показанием к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран. При регенеративном типе цитограмм проведение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран нецелесообразно.

4. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран позволяет сократить сроки выполнения аутодермопластики и восстановления целостности кожного покрова, уменьшить частоту лизиса трансплантатов, а также общую продолжительность стационарного лечения.

Практические рекомендации

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран является операцией выбора при выполнении аутодермопластики в сроки более 30 суток после травмы у больных с глубокими ожогами ШБ - VI степени до 10%п.т.

2. При обширных ожогах более 10% п.т. хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить, поэтапно принимая во внимание большую травматичность и кровопотерю при данном способе оперативного лечения.

3. Хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран (иссечение грануляций) следует производить дерматомом установленным на 0,3мм, что обеспечивает дозированное удаление грануляционных и некротических тканей.

4. Традиционная аутодермопластика без предшествующей хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран выполняется только в сроки до 30 дней после травмы при грануляциях, отвечающих критериям готовности к аутодермопластике.

Список научных публикаций:

1. Худяков В.В., Воробьев П.М., Тетерин А.П. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран \\ Материалы 34 научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области. - Курган,

2002. - С.87-89.

2. Худяков В.В., Крутиков М.Г. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике \\ Научно-практический журнал «Комбустиология». - №16-17. - Москва,

2003. - (www.burn.ru) - 18 с.

3. Худяков В.В., Белькова И.Н., Григорьев А.Г. Некоторые аспекты эффективности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран.

\\ Материалы 35 научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области. - Курган, 2003. - С.90-93.

4. Худяков В.В. Хирургическое лечение глубоких ожогов \\ Материалы 35 научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области. - Курган, 2003. - С.84-86.

5. Худяков В.В., Агафонов В.А., Григорьев А.Г. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран \\ Материалы 36 научно-практической конференции посвященной 85-летию Витебскому Я.Д. - Курган, 2004. -С.60-63.

6. Худяков В.В., Воробьев П.М. Методы оперативного лечения глубоких ожогов \\ Материалы 36 научно-практической конференции посвященной 85-летию Витебскому Я.Д. - Курган, 2004. - С.64-67.

7. Худяков В.В., Крутиков М.Г., Агафонов В.А. Оценка эффективности метода хирургической обработки гранулирующих ран при оперативном лечении обожженных \\ Материалы 8 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». - Н.Новгород, 2004. - С. 184-185.

8. Алексеев А.А., Худяков В.В., Крутиков М.Г. К вопросу о хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран \\ Научно-практический журнал «Комбустиология». - № 20-21. - Москва, 2004. - (www.burn.ru) - 14 с.

Принято к исполнению 22/12/2004 Исполнено 22/12/2004

Заказ № 525 Тираж. 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat.ru

с

u

V

s •

" ' f %

Iß С?

( 5

too

Актуальность проблемы.

Термические поражения представляют серьезную медицинскую, социальную и t экономическую проблему. Развитие тяжелой индустрии и химической промышленности, а также широкое использование электрической энергии в быту и промышленности способствуют ожоговому травматизму. Данные литературы свидетельствуют о стабильном числе пострадавших с термической травмой, доля которых составляет 5-12 % среди травм мирного времени. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2-3 место (Papini R.P. et al., 1995; Saffle J.R. et al., 1995). При этом высока доля глубоких ожоговых повреждений, требующих обязательного хирургического лечения.

В последние годы удельный вес ожогов среди всех травм населения в нашей стране несколько снизился и составляет от 4 до 5% (Азолов В.В. с соавт., 1999, 2004). Общая летальность у обожженных колеблется от 1,9 - 6,4% (Азолов В.В. с соавт., 1995, 2004; Fratianne R.B., Brandt C.R., 1997) до 11% (Филимонов А.А., Королев В.Ю., 1995; Still J.M. et al., 1998). За период 1990-1998г. госпитализировано с ожогами 1362634 человек, из них умерло 45008, летальность составила 3,03%. Детей за этот же период госпитализировано 413245, умерло 5205 (Азолов В.В., Жегалов В.А., 2002), что составило 1,26%.

Одной из главных задач современной комбустиологии является лечение пострадавших с глубокими t ожогами, направленное на раннее и адекватное восстановление кожного покрова. Более 25 лет назад Н.И. Атясовым была разработана и внедрена в широкую практику отечественной комбустиологии «система активного хирургического лечения обожженных», получившая в последующие годы дальнейшее развитие и во многом новое содержание. В настоящее время большинство хирургов понимают под активной хирургической тактикой раннее иссечение некротических тканей с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой (Алексеев А.А. с соавт., 1999;

Тюрников Ю.И. и соавт., 1999). Такой подход к хирургическому лечению обожженных способствует «абортивному» течению ожоговой болезни, снижению летальности, улучшению функциональных и косметических результатов операций, уменьшению стоимости лечения (Козинец Г.П. с соавт., 2000; Будкевич Л.И. с соавт., 2001).

Однако проведение некрэктомий при обширных ожогах часто сопровождается массивной кровопотерей, а при одномоментной кожной пластике еще более повышается травматичность оперативного ' вмешательства (Атясов Н.И., 1997; Подкорытов И.Л., 1999).

Кроме того, иссечение некротических тканей раньше, чем наступит их четкая демаркация, может привести к удалению жизнеспособных элементов кожи на участках, где возможна самостоятельная эпителизация, что повышает дефицит неповрежденной кожи при обширных ожогах. Ранняя некрэктомия не может производиться при тяжелом состоянии больного обусловленным нарушениями функций сердца, легких, почек, центральной нервной системы (Пахомов С.П. 1997). Нельзя забывать, что проведение раннего хирургического лечения у тяжелообожженных требует наличия адекватного реанимационного пособия и интенсивной терапии с использованием большого количества современных и дорогостоящих медицинских препаратов, в том числе крови и кровезаменителей (Повстянной Н.Е., 2000). К сожалению, на сегодняшний день, обеспечить такие условия во многих ожоговых отделениях и центрах страны не всегда возможно. Помимо этого, в силу различных причин большое количество пострадавших поступают в специализированные учреждения, в поздние сроки, спустя 7-10 дней после травмы и более, когда уже началось нагноение и самостоятельное отторжение струпа и раннее хирургическое лечение не возможно.

Вследствие этого традиционные способы лечения глубоких ожогов, а именно этапные химические и хирургические некрэктомии с отсроченной кожной пластикой гранулирующих ран, остаются преобладающими способами местного лечения глубоких ожогов. Однако задержка с активным хирургическим лечением тесно связана с развитием, как общих (эндотоксемия, сепсис, ожоговое истощение), так и местных (гнойных и некротических) осложнений у обожженных (Алексеев А.А., 1993, 2002; Мае Millan, 1984). Кроме того, недостаточная хирургическая активность приводит к своеобразному порочному кругу - прогрессивно ухудшающееся состояние больного с обширными раневыми поверхностями существенно затрудняет их подготовку к пластическому закрытию (Повстянной Н.Е., 1999). Грануляции «стареют», становятся избыточными, «водянистыми», содержат большое количество патогенной микрофлоры. Трансплантация аутокожи на такие раны, как правило, заканчивается неудачей. Это приводит к удлинению сроков лечения и не всегда позволяет достичь удовлетворительных косметических и функциональных результатов. Исходя из этих обстоятельств, совершенно очевидна необходимость изменения сложившейся традиционной тактики хирургического лечения глубоких ожогов.

В последнее время в литературе появились сообщения (Тюрников Ю.И., Евтеев А.А., 1994; Повстянной Н.Е., 1999; Шехтер А.Б. с соавт., 2000; Алексеев А.А. с соавт., 2000; Малютина Н.Б., 2002) о целесообразности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран. Суть хирургической обработки гранулирующих ран заключается в иссечении патологически измененных грануляций и очагов некротических тканей непосредственно перед аутодермопластикой, что, по мнению авторов, значительно улучшает функциональные и эстетические результаты лечения, сокращает сроки его проведения.

Некоторые авторы стали использовать метод частичного иссечения грануляций, в основу которого заложено удаление верхних слоев грануляционной ткани (фибринозно-лейкоцитарного слоя и верхней части сосудистого, т.е. тех слоев, в которых максимален воспалительный процесс и инфицированность). Оставшиеся слои (нижняя часть сосудистого слоя и фиброзный слой) имеют минимальные воспалительные изменения, низкую бактериальную обсемененность. В результате такой операции улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа и создаются оптимальные условия для приживления аутодермотрансплантатов, что ведет к хорошему приживлению и адаптации аутолоскутов (Мензул В.А. и соавт., 1997, 2002; Шехтер А.Б. и соавт., 2000, 2002).

Однако объективных сравнительных исследований, свидетельствующих об эффективности предложенного метода хирургического лечения обожженных до настоящего времени не проводилось. Не разработаны показания и тактика проведения хирургической обработки гранулирующих ран в зависимости от тяжести травмы и характера течения раневого процесса. Указанные обстоятельства и предопределяют актуальность проведенного исследования.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с глубокими ожогами на основе применения хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран и одномоментной аутодермопластики.

Задачи исследования. »

1. Изучить результаты аутодермопластики после хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

2. Изучить результаты ауто дермопластики гранулирующих ран (традиционного хирургического лечения) без предварительной хирургической обработки в зависимости от тяжести ожоговой травмы.

3. Провести сравнительную оценку эффективности методов хирургического лечения глубоких ожогов на основе иссечения грануляционной ткани с одномоментной аутодермопластикой и традиционной аутодермопластики на гранулирующие раны.

4. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований разработать показания и тактику хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной аутодермопластикой.

Научная новизна.

Впервые проведено клинико-лабораторное изучение эффективности хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой в сравнении с традиционной аутодермопластикой гранулирующих ран.

Определены показания и противопоказания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой.

Разработана тактика хирургического лечения обожженных в зависимости от сроков термической травмы и ее тяжести.

Впервые изучена цитологическая и бактериологическая картина ожоговых ран на фоне применения метода хирургической обработки грануляционной ткани.

Практическая ценность.

Разработка тактики хирургического лечения обожженных на основе иссечения гранулирующих ожоговых ран с одномоментной кожной пластикой позволяет улучшить результаты лечения обожженных, сократить сроки лечения пострадавших с глубокими ожогами, уменьшить частоту местных осложнений в виде лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов.

Положения, выносимые на защиту.

Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов и должна применяться в случаях, если грануляции не отвечают критериям готовности к аутодермопластике, особенно при оперативном лечении через 30 и более дней после травмы.

При обширных термических поражениях более 10% п.т. хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить поэтапно.

Дополнительными объективными критериями, определяющими выбор тактики хирургического лечения обожженных, являются результаты цитологического и микробиологического исследований.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на 35 научно-практической конференции посвященной 60-летию Курганской области, 36 научно-практической конференции посвященной 85-летию Витебскому Я.Д.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Лечение ожогов, ран и раневой инфекции» в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН 30 ноября 2004 года.

Внедрение результатов работы.

Разработанные показания к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой, тактика ее применения в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сроков операции внедрены в практику и используются в работе отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН и ожоговом отделении Областной клинической больнице г. Кургана.

Публикации.

Материалы проведенных исследований представлены в 8 опубликованных работах.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 32 рисунками. Литературный указатель содержит 127 источников, из которых 80 отечественных и 47 зарубежных авторов.

Приношу искреннюю благодарность администрации Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор академик РАМН Федоров В.Д.), коллективам отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (руководитель - профессор, Алексеев Андрей Анатольевич), ожогового отделения Областной клинической больницы г. Кургана (заведующий - Воробьев Петр Митрофанович), всем моим коллегам и товарищам, принявшим участие и оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной'работы.

Выводы

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран с последующей одномоментной аутодермопластикой является эффективным методом хирургического лечения глубоких ожогов.

2. Применение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран показано при наличии гранулирующих ран, не отвечающих критериям готовности к аутодермопластике, независимо от площади глубокого поражения.

3. Высокая микробная обсемененность и неблагоприятная цитологическая картина ожоговых ран в виде преобладания воспалительного и аутоиммунного компонента является показанием к хирургической обработке гранулирующих ожоговых ран. При регенеративном типе цитограмм проведение хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран нецелесообразно.

4. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран позволяет сократить сроки выполнения аутодЬрмопластики и восстановления целостности кожного покрова, уменьшить частоту лизиса трансплантатов, а также общую продолжительность стационарного лечения.

Практические рекомендации.

1. Хирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран является операцией выбора при выполнении аутодермопластики в сроки более 30 суток после травмы у больных с глубокими ожогами ШБ - VI степени до 10% п.т.

2. При обширных ожогах более 10% п.т. хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран целесообразно производить, поэтапно принимая во внимание большую травматичность и кровопотерю при данном способе оперативного лечения.

3. Хирургическую обработку гранулирующих ожоговых ран (иссечение грануляций) следует производить дерматомом установленным на 0,3мм, что обеспечивает дозированное удаление грануляционных и некротических тканей.

4. Традиционная аутодермопластика без предшествующей хирургической обработки гранулирующих ожоговых ран выполняется только в сроки до 30 дней после травмы при грануляциях отвечающих критериям готовности к аутодермопластике