Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка морфологогических изменений головного мозга при хронических опийных наркоманиях

РГБ оц

1 9 Ш 2Ш

Должанский Олег Владимирович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОПИЙНЫХ НАРКОМАНИЯХ

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

работа выполнена в танатологическом отделе Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Пиголкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Соседко доктор медицинских наук, доцент П.О. Ромодановский

Ведущая организация - Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы.

Защита состоится " У '^^^/^о/ 2001 г- в ^^ часов на заседании диссертационного совета Российского центра судебно-медицинской экспертизы по адресу: 123242, Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 3, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского центра судебно-медицинской экспертизы по адресу: Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 3, корпус 2.

Автореферат разослан " " 2Q01 f

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Панфиленко O.A.

рЬЧГ-ОХ)- / — О

рц/. Ш! О

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. С 1994 по 1999 г.г. количество 1аркоманий в Волгоградской области увеличилось в 4,5 раза, ^регистрировано 362 смертей, связанных с употреблением 1аркотиков.

В структуре смертельных наркотических отравлений феобладали злоупотребления опиатами. Частота их встречаемости $ 1999 г. по данным судебно-химического исследования составила 11,7 % всех наркотических случаев. При этом в органах и тканях ;овольно часто (в 33,3 %) определялось незначительное количество лорфина, которое не могло привести к смерти, и тогда наркомана хоронили" с другим диагнозом.

Вместе с тем, в сложившейся экономической ситуации ;удебно-химическое исследование является весьма дорогостоящим /ероприятием, поэтому проводилось оно не во всех случаях наркотического отравления. Отсюда вытекает необходимость разработки дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики наркотического отравления с использованием рутинных морфологических методов, доступных любому отделению судебно-иедицинской экспертизы.

Морфологические изменения головного мозга при «аркотическом отравлении остаются по-прежнему мало изученными 1 недостаточно используются в судебно-медицинской практике. Вместе с тем, за рубежом головной мозг при хронических опийных 1аркоманиях является предметом детального изучения.

Благодаря методу газожидкостной хроматографии известно, 1то после смерти происходит перераспределение морфина $ головном мозге. Наркотик скапливается в большом количестве з таламусе (Pare Е.М. et al., 1984) и гипоталамусе (Fuller G.N., Lin S.N. ït al., 1988), a содержание его в коре при этом существенно ie меняется (SawyerW.R., Forney R.B., 1988).

Прямопропорционально увеличению дозировки концентрация зпиатов возрастает в мозжечке, гиппокампе и продолговатом мозге. -1елинейная зависимость наблюдается в стриатуме и среднем мозге Fuller G.N. étal., 1988).

Значение образований головного мозга особенно велико при фонических опийных наркоманиях. Было доказано, что при фоническом отравлении по сравнению с острой интоксикацией содержание морфина в плазме и сердечной мыщце уменьшается, з в головном мозге - возрастает (Ко W., Dai S., 1989).

Характер распределения наркотических средств в веществе мозга широко используется в практике зарубежных отделений судебно-медицинской экспертизы, так как позволяет определить давность наступления смерти (Vycudilik W.Z., 1988) и особенности танатогенеза (Jitsufuchi N.. Kudo К. etal., 1997).

Во многих зарубежных странах большое значение приобретают морфологические методы, среди которых доминирует иммуногистохимическое исследование головного мозга и импрегнация нервной ткани при наркоманиях. Благодаря иммуногистохимии установлено, что содержание морфина в центральной нервной системе мало изменяется с течением времени, в то время как в других тканях значительно уменьшается после смерти (Ху Z., 1997), определяются отделы головного мозга, в которых имеются наиболее серьезные повреждения при наркотическом отравлении (Erdtmann-Vourliotis М. et al., 1996; Chang S.L., KenigsV., etal.,1999).

В настоящее время за рубежом разрабатываются компьютерные программы, по которым изучается зависимость между содержанием морфина в головном мозге и рядом параметров, таких как пол, возраст, частота приема наркотика, интервал времени между инъекцией и смертью, содержание морфина в крови и печени (Sawyer W.R., Forney R.B., 1988).

Данные зарубежных исследований указывают на важную роль поражения головного мозга в танатогенезе опийных наркоманий. В связи с этим морфологические изменения головного мозга могут стать дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики наркотических отравлений опиатами.

Учитывая вышесказанное, целью исследования явилась разработка судебно-медицинских критериев диагностики хронических опийных наркоманий по морфологическим изменениям в головном мозге. В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии судебно-медицинской диагностики острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации по морфологическим и морфометрическим изменениям в образованиях головного мозга.

2. Выявить морфологические и морфометрические изменения в структурах головного мозга при хронической интоксикации морфином без признаков наркотической передозировки.

Новизна исследования. В настоящей работе впервые а последние шесть лет (с 1994 по 1999 г.г.) проведен пидемиологический анализ наркоманий Волгоградской области о данным Областного Бюро СМЭ и Областного наркологического испансера.

Впервые по морфологическим и морфометрическим зменениям в образованиях головного мозга определено развитие аркотической энцефалопатии при остром отравлении опиатами а фоне хронической наркотической интоксикации.

На основании морфологических признаков впервые показана озможность сочетания наркотической энцефалопатии энцефалита, имеющего различную этиологию.

Впервые определены морфологические и морфометрические зменения в структурах головного мозга при хронической нтоксикации морфином без признаков наркотической ередозировки.

Получены новые критерии судебно-медицинской диагностики ронических опийных наркоманий по морфологическим изменениям головном мозге.

Положения, выносимые на защиту:

Морфологические изменения головного мозга могут использоваться в судебно-медицинской диагностике хронических опийных наркоманий. . Дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации являются морфологические признаки наркотической энцефалопатии и энцефалита. При хронической интоксикации морфином без признаков наркотической передозировки имеет место избирательный характер поражения головного мозга, что может служить дополнительным критерием судебно-медицинской диагностики. Морфологические признаки подавления функциональной активности глиальных клеток, наблюдающиеся при хронической интоксикации морфином без признаков наркотической передозировки, могут использоваться в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики хронических опийных наркоманий.

Практическая ценность работы. Выявленные морфологические изменения головного мозга могут быть использованы как дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации, особенно при обнаружении судебно-химическим исследованием следовых количеств морфина.

Морфологические изменения головного мозга

при хронической интоксикации морфином без признаков передозировки могут помочь отдифференцировать такую ситуацию, когда человек незадолго до смерти принимал наркотики, но смерть его связана с другими причинами.

Преобладание морфологических изменений в подкорковых структурах головного мозга при остром отравлении опиатами и избирательный характер поражения головного мозга в условиях хронической интоксикации морфином позволят проводить целенаправленное судебно-химическое и гистологическое исследование наиболее повреждаемых структур.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (г. Москва, ММА им. И.М. Сеченова "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины, 1998 г.), на научной конференции РЦСМЭ (март, 2000 г.), на научных заседаниях патологоанатомического общества г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 3 - в центральной печати, 2 статьи приняты к публикации в журнал СМЭ.

Форма внедрения. Результаты исследования внедрены в практику посредством публикаций и методических рекомендаций, одобренных Министерством здравоохранения РФ.

Материалы диссертации в форме методических разработок используются в работе Волгоградского Областного Бюро СМЭ и в учебном процессе Волгоградской Медицинской Академии.

Объем и структура работы. Диссертация включает актуальность работы, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, собственное исследование, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 133 источника, из них 50 на русском языке и 83 -на иностранных языках. Текст изложен на 131 стр. машинописи, иллюстрирован 54 рисунками и 14 таблицами.

Материал и методы исследования

Проведено морфологическое исследование поясной извилины, аламуса, черного вещества и полосатого тела головного мозга при ронических опийных наркоманиях. Для этого был использован утопсийный и экспериментальный материал. Набор секционного (атериала осуществлялся на базе Областного Бюро СМЭ . Волгограда и на базе 2-го танатологического отделения г. Москвы период с 1998 ло2000г.г.

Весь клинико-секционный материал был разбит на две группы. ]ервую группу (группу сравнения - 3 случая) составили лица, погибшие отро в возрасте 25-37 лет в результате огнестрельного ранения рудной клетки. Признаков употребления наркотических средств или типового спирта при секционном, судебно-химическом I гистологическом исследовании не выявлено. Морфологические ризнаки поражения головного мозга обнаружены не были. Вторую руппу (30 случаев) составили лица в возрасте от 16 до 37 лет : признаками острого отравления опиатами на фоне хронической 1аркотической интоксикации.

В экспериментальной части работы использовались крысы :амцы линии \ZVistar с массой тела 180-200 г. Весь экспериментальный материал был разделен на две группы: контрольная (10 крыс) I экспериментальная (30 крыс). Экспериментальной группе животных I течении 12 дней вводили 1,0 % раствор морфина гидрохлорида ! раза в день в нарастающих дозах от 10 до 45 мг/кг (табл. 1). Через 36 1асов после последней инъекции регистрировали синдром отмены, контрольной группе животных на протяжении всего эксперимента водили физиологический раствор. Сразу после регистрации синдрома ггмены животных экспериментальной и контрольной группы ■мерщвляли путем декапитации гильотинным способом.

Головной мозг фиксировали в 10,0 % нейтральном формалине, юсле уплотнения заливали в парафин, с каждого блока получали :ерийные срезы толщиной 5-7 микрон. Препараты мозга окрашивали ю Нисслю и гематоксилин-эозином (Г. А. Меркулов, 1956; 1.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996).

Было приготовлено 2365 блоков, изучено 4730 препаратов и 8920 срезов.

Таблица 1

Схема введения 1,0 % раствора морфина гидрохлорида экспериментальной группе животных

Доза препарата, мг/кг

1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-Й день 6-й день

10,0 11,5 13,0 14,5 16,0 17,5 19,0 20,5 22,0 23,5 25,0 26,5

7-й день 8-й день 9-й день 10-й день 11-й день 12-й день

28,0 29,5 31,0 32,5 34,0 35,5 37,0 38,5 40,0 41,5 43,0 44,5

Морфологическое и микрометрическое исследование препаратов головного мозга проводилось на микроскопе фирмы "Zeiss" (ФРГ), вмонтированном в систему анализа изображения. Использовались винтовой окуляр-микрометр (Л. 10-74) и объект-микрометр (ОМО ГОСТ 7513-75).

По методике А.И. Чубинидзе определяли тяжесть поражения нервных клеток (1972 г.) по формуле:

(ГН-ЮН) хЮО ТП~ ГН+ОН+СН+НН

где ГИ - грубоизмененные нейроны (необратимые изменения), ОН - отсутствующие нейроны (клетки-тени), СН - слабоизмененные нейроны (обратимые изменения), НН - нормальные нейроны

Подсчитывали общее количество олигоглии с содержанием в ней плотной и светлой форм, общее количество микроглиоцитов, а также общее число сателлитов, непосредственно прилегающих к телу нейрона.

Проводили морфометрическое исследование нейроглиальных комплексов головного мозга (рис. 1). Для всех глиальных клеток, которые попали в поле измерения, определяли расстояние между телом нейрона и клеточной мембраной глиоцита (L1,L2,...Ln).

По полученным данным вычисляли среднее арифметическое -реднее глиальное расстояние (1_гл.):

Для каждого нейроглиального комплекса подсчитывали пиальную плотность Рш. как количество глиоцитов (п), приходящихся а данную площадь измерения (Э), равной 400хтг мкм

Ргл=П/8

Определяли отношение глиальной плотности к среднему пиальному расстоянию:

Ргл / 1-гл.

>ис. 1. Схема измерения среднего глиального расстояния I глиальной плотности

В работе использовались компьютерные программы Access 97, Exell 97, были созданы базы данных, с помощью которых проведен эпидемиологический анализ наркоманий Волгоградской области.

Полученные данные обрабатывали статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической т, средней ошибки относительных величин тр и коэффициента достоверности разности t.

Результаты собственных исследований:

С 1994 по 1999 год в Волгоградской области на основании судебно-медицинских исследований зарегистрировано 362 смертей, связанных с употреблением наркотиков. По данным Областного наркологического диспансера (рис. 2) в этот же период количество наркоманий увеличилось в 4,5 раза. Зарегистрировано 127 смертей.

Рис. 2. Рост наркоманий в Волгоградской области по данным Областного наркологического диспансера.

Среди лиц, принимавших наркотики, преобладали мужчины -1,5 %, женская группа составила 15,5 %. У лиц мужского пола было яявлено большое количество отравлений морфином (21,4 %) и >линаркомании (19,4 %).

Возрастной состав в общей структуре наркотических равлений был неоднороден. Преобладали три возрастные группы: >-20 лет (23,3%), 21-25 лет (31,9 %) и 26-30 лет (11,2 %).

По данным Волгоградского Областного Бюро СМЭ частота .твления опиатов с помощью судебно-химического исследования упов увеличилась в 3,3 раза (табл. 2): в 1994 г. их количество ставило 12,5 % всех выявленных наркотиков, в 1999 г. оно вросло до 41,7 %. Важно отметить, что используемые средства ! позволяли определять количественное содержание оизводных морфина в органах и тканях.

Количество смертельных отравлений производными рбитуровой кислоты с 1994 по 1999 г.г. уменьшилось в 2,3 раза, нзодиазепинами - в 1,5 раза, эфедрином - в 2,7 раза (табл. 2). пибольшее число летальных отравлений эфедрином наблюдалось 1994 г. - 25,0%. 1995 год был отмечен преобладанием рбитуратовых отравлений - 30,0 %. Передозировка нзодиазепинами (фенозепам, нозепам и др.) наиболее часто тречалась в 1996-1998 г.г. и составила 15,4-31,8 %. Каждый год тавался высоким уровень полинаркоманий (13,6-20,0 %) (табл. 2).

Анализ смертельных наркотических отравлений по сериалам Волгоградского Областного Бюро СМЭ выявил специфическое поражение внутренних органов и систем. Вместе тем, наблюдались выраженные изменения головного мозга, среди горых преобладали отек и дистрофическое поражение, отологическое и судебно-медицинское исследование головного зга проводилось без учета локализации различных его разований. Содержание наркотика в мозговой ткани часто не ределялось.

В связи со значительным увеличением за последние годы ертельных отравлений опиатами возникает настоятельная эбходимость детального морфологического исследования ювного мозга, что может помочь судебно-медицинской агностике хронических опийных наркоманий.

Таблица 2

Наркотики, выявленные судебно-химическим исследованием

Вид наркотика Частота встречаемости наркотика, %

1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г.

опиаты 12,5 12,9 13,3 27,3 30,8 41,7

барбитураты 18,8 30,0 21,1 18,1 12,3 8,3

бензо-диазепины 12,5 11,4 15,4 31,8 15,4 8,3

эфедрон 25,0 15,0 15,9 12,0 11,5 9,1

полинаркомании 18,8 20,0 16,0 13,6 19,2 20,8

При проведении морфологического исследования головного мозга в условиях острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации в собственном материале выявлены выраженные ишемические изменения нервных клеток коры поясной извилины полей 23, 23/24 и 24. Эти изменения наблюдались преимущественно в 3-м и 5-х слоях коры, что интересно отметить, так как наибольшее количество опиоидных рецепторов также сосредоточено в 5-м слое (Tanaka Е., North R., 1994).

Тяжесть поражения нейронов поля 23 составила 11,6 %, поля 23/24- 13,2%, поля 24 - 14, 2 % (табл 4).

Наибольшее число ишемических нервных клеток при изучении аутопсийного материала наблюдалось в ядрах таламуса. Тяжесть поражения дорсомедиального, субмедиального, ретикулярного, центролатерального и парацентрального таламических ядер колебалась от 19,5 до 23,7 %. Особенно значительная тяжесть поражения выявлена в переднем медиальном ядре таламуса, где она была равна 24,6 % (табл. А). В некоторых работах подчеркивается важная роль этого ядра в развитии хронических опийных наркоманий (Jakubovic А.,1982).

1.3

Большое количество нервных клеток с признаками ишемии ыло выявлено в компактной части черного вещества головного мозга.

Известно, что при хронических опийных наркоманиях роисходит усиленная выработка дофамина в substantia nigra 1.Б. Нуманд, М.Я. Оттер, 1983). Многие нейроны не выдерживают экой нагрузки и погибают. В результате этого у хронических пиоманов иногда развивается болезнь Паркинсона (Burns R.S. et I., 1983; Turski W.A. otal., 1986).

В собственном материале одновременно с ишемией нервных петок наблюдалась депигментация клеточного тела и узелки кстранейронального меланина. В других нейронах отмечалось величение содержания меланина, по-видимому, компенсаторное: юланин отдельными глыбками и плотно упакованными зернами ереполнял клеточные тела. Тяжесть поражения компактной части ерного вещества составила 15,2 % (табл. 4).

Анализируя морфологические изменения в головном мозге ри хроническом отравлении опиатами, можно сделать вывод, что истрофическое поражение нервных клеток было наиболее выражено таламусе, особенно в его переднем медиальном ядре, ¡истрофическое поражение нейронов поясной коры, полосатого тела substantia nigra было примерно одинаковым (тяжесть поражения оля 24 составило 14,2 %, хвостатого ядра - 15,0 %, substantia nigra -5,2 %) (рис. 3).

Рис. 3. Тяжесть поражения головного мозга при хроническом отравлении опиатами.

Тяжесть поражения, %

24,6

Ат - переднее

медиальное ядро

таламуса;

С<3 - хвостатое

ядро;

БЫ - черное вещество.

Поле 24

Am

Cd

SN

Таблица 3

Морфометрические изменения головного мозга при остром отравлении опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации (сокращения на с. 16)

Показатель Поле 24 Ат С<3 БЫ

А В С А В С А В С А В С

Тяжесть поражения, % 0,9 14,2 12,8 0,9 24,6 19,7 1,2 15,8 12,2 2,1 15,2 10,4

Количество плотной олигоглии, % 9,0 18,2 7,1 14,9 29,3 13,1 10,5 19,0 I 7,7 | 12,4 19,9 4,1

Количество дренажной олигоглии, % 8,4 5,1 2,1 22,8 25,7 2,2 22,3 25,1 1,2 17,1 22,1 3,6

Количество сателлитов, % 4,3 14,7 7,4 11,7 29,9 11,4 10,2 25,8 10,4 11,4 33,1 12,9

Среднее глиальное расстояние, мкм 13,0 10,5 2,3 15,3 9,1 7,3 15,4 12,3 3,9 15,7 11,2 2,2

Отношение Ргл/и.хЮ* хл мкм "3 6,1 11,6 7,4 7,3 34,3 16,2 7,6 43,3 18,0 7,6 20,5 8,1

Таблица 4

Морфометрические изменения головного мозга крыс при хронической интоксикации морфином в период абстиненции (сокращения на с. 15)

Показатель Си^и1ит Ат ! Сй | БК

А В С А В С А В С А В С

Тяжесть поражения, % 2,0 2,1 0,4 1,5 20,6 10,4 0,5 0,7 1 0,3 | 5,3 18,2 7,4

Количество плотной олигоглии, % 6,2 8,1 1,0 18,8 15,9 1,5 5,5 7,2 1,4 11,2 6,3 5,3

Количество дренажной олигоглии, % 24,0 22,4 1,6 18,8 10,0 4,5 8,5 10,6 1,8 20,4 18,6 1,4

Количество сателлитов, % 7,6 9,8 1,2 7,5 5,8 1,4 6,9 8,4 1,7 7,5 15,0 8,0

Среднее глиальное расстояние, мкм 10,3 11,8 1,5 12,1 12,3 0,4 10,7 12,8 1,5 10,2 12,4 9,0

Отношение Ргл /1. гп. х104 Хп мкм '3 11,4 11,3 0,5 10,0 8,0 2,6 12,5 13,8 1,4 14,4 10,0 4.5

Сокращения для таблиц 3, 4:

А - Группа сравнения

В - Опийная интоксикация

С - Достоверность разности

Ргл/ 1_ гл . Отношение глиальной плотности

к среднему глиальному расстоянию.

Ат- переднее медиальное ядро таламуса

Сс1 - хвостатое ядро

БЫ - черное вещество

Одновременно с поражением нейронов наблюдалось повышение морфофункционапьной активности глиальных клеток: по сравнению с контрольной группой количество плотной олигоглии возросло в среднем в 1,7 раза, количество микроглиоцитов увеличилось в 2,8 раза, количество сателлитов возросло примерно в 2,5 раза, среднее глиальное расстояние уменьшилось на 3,8 мкм, отношение глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию, х104 хл мкм -3 возросло в 2,9 раза (табл. 3, рис. 4).

Рис. 4. Средние морфометрические показатели головного мозга при остром отравлении опиатами на фоне хронический наркотической интоксикации.

1 2 3 4 5

1. - Количество плотной олигоглии, %.

2. - Количество микроглиоцитов, %.

3. - Количество сателлитов, %.

4. - Среднее глиальное расстояние, мкм.

5. - Отношение глиальной плотности к среднему глиальному

расстоянию

Танатогенез наркотического отравления по данным обственного материала был связан с отеком серого и белого ещества головного мозга. При гистологическом исследовании аблюдался выраженный перицеллюлярный и периваскулярный тек.

В части случаев отечная жидкость вызывала значительное асширение мозговых желудочков, что могло явиться епосредственной причиной смерти (М.И. Касьянов, 1956).

Выявлена пролиферация эпендимальных клеток, выстилающих ело хвостатого ядра и субмедиальное ядро таламуса. Эти зменения, вероятно, были связаны с переполнением желудочков эловного мозга отечной жидкостью, что указывает на относительно лительное существование отека головного мозга и может служить юрфологическим маркером наркотической энцефалопатии.

Некоторые авторы ведущую роль в танатогенезе опийного травления отводят малокровию головного мозга, которое азвивается вследствие наркотического повреждения эндотелия стеноза сосудов, кровоснабжающих головной мозг (John С.М., ¡rust M.D., 1997). Наиболее часто при хронических опийных аркоманиях поражаются передняя и средняя мозговые артерии ¡\dle-Biassette Н., Marc. В. et al„ 1996; Villringer А. et al„ 1997).

Иногда повреждение сосудов имеет аллергическую природу, то может быть связано с микроэмболией инородными телами. I этих случаях часто обнаруживают эмболию сосудов головного юзга микрокристаллами целлюлозы и сульфатом магния (тальком), то сопровождается морфологическими признаками васкулитов John С.М., Brust M.D., 1997).

Интересно отметить, что в просвете многих капилляров оясной извилины и полосатого тела головного мозга собственном материале были обнаружены опалесцирующие ристаллы, весьма похожие на частицы оксида кремния (Si02), оторый входит в состав талька (И. В. Давыдовский, 1956; Ramzi S. iotran, Vinay Kumar et al, 1999). Однако, стенки сосудов при этом ie были изменены. Из анамнеза известно, что молодой человек ;3 лет был обнаружен дома в безсознательном состоянии. Рядом 1ежал шприц с темной жидкостью. Больной доставлен в оксикологическое отделение БСМП г. Волгограда, где в этот же день мер. Для идентификации состава частиц, обнаруженных при ейропатологической экспертизе, необходимы дополнительные методы ^следования.

К наркотической энцефалопатии нередко присоединяются признаки энцефалита. По данным собственного материала это был очаговый септикопиемический энцефалит у хронических наркоманов, умерших в токсикологическом отделении ГК БСМП г. Волгограда (20,0 % наблюдений). Во всех случаях наблюдались очаги размягчения серого вещества, выраженная лейкоцитарная инфильтрация, деструктивные васкулиты, большое количество невронофагов и глиальные узелки. Эти морфологические признаки были выявлены во многих образованиях продолговатого мозга и моста, что могло явиться непосредственной причиной смерти. Важно отметить, что хроническая интоксикация морфином подавляет функциональную активность иммунокомпетентных клеток, что ускоряет развитие и утяжеляет течение сеписа (Roderick A. et а!., 1999).

В одном случае обнаружено сочетание нескольких видов грибов. При этом поражение головного мозга имело вторичный характер и развивалось на фоне генерализованного шприцевого сепсиса с гнойничковым нефритом, микроабсцессами в миокарде, острым септическим эндокардитом, интерстициальной пневмонией.

В различных мозговых образованиях собственного материала определялось большое количество сферул, характерных для кокцидиоидного или паракокцидиоидного микоза. Известно, что при вторичной форме кокцидиоидного микоза бывает поражение мозговых оболочек, реже поражение головного мозга (К.И. Матвеева, М.И. Соколов, 1964; Cotran R.S., Kumar V. et а)., 1999).

В коре и подкорковых образованиях выявлены структуры, напоминающие мицелий и макроконидии, которые встречаются при многих грибковых заболеваниях (курвулярия, микроспория и др.) (К.И. Матвеева, М.И. Соколов, 1964; Espinel-lngroff А., 1989; Cotran R.S., Kumar V. etal., 1999).

В коре поясной извилины, гиппокампе, субэпендимарном пространстве четвертого желудочка обнаружены артро-и хламидоспоры, весьма напоминающие споры дейтеромицетов (Ginnis M.R., Rinaldi M.G., 1986). Однако, для уточнения возбудителей грибковых заболеваний необходимо проведение специальных методов исследования.

Часто в судебно-медицинской практике при танатологических признаках насильственной смерти в органах и тканях трупа выявляют наркотики. Вместе с тем, методы судебно-химического исследования, используемые в настоящее время во многих судебно-медицинских бюро, не позволяют определить концентрацию опиатов. В таких случаях иногда очень трудно установить, что явилось истинной причиной смерти. Здесь мог/т помочь морфологические признаки хронической интоксикации наркотиками при отсутствии передозировки, которые были смоделированы в эксперименте с морфинизацией крыс.

Хроническая интоксикация морфином при отсутствии экотической передозировки сопровождалась значительным эажением таламуса и черного вещества головного мозга, «есть поражения переднего медиального ядра таламуса лгавила 20,6 %, черного вещества -18, 2 %. (табл. 4, рис. 5).

Рис. 5. Тяжесть поражения головного мозга при хронической интоксикации морфином в период абстиненции.

Одновременно наблюдалось подавление морфофункциональной ивности глиоцитов с увеличением количества микроглии: количество >тной олигоглии уменьшилось в 1,6 раза, количество микроглии росло в 1,8 раза, количество сателлитов снизилось в 1,5 раза, :днее глиальное расстояние увеличилось на 2,1 мкм, отношение альной плотности к среднему глиальному расстоянию уменьшилось в раза (табл. 4, рис. 6).

Уменьшение активности глиальных клеток при хронической оксикации опиатами подтверждается многочисленными чественными и зарубежными исследованиями, согласно которым )фин угнетает подвижность микроглии (Makman М.Н., Bilfinger T.V., fano G.B. , 1995.; Sonetti D., Ottaviani E., Stefano G.B., 1997), при этом ушается ее направленное перемещение и хемотаксис, а также исходит перегруппировка глии в местах повреждения мозговой ткани ао С., Shong W., Gesser G. et al., 1997).

Факт уменьшения количества плотной глии связан эдавлением морфином процесса превращения преолигодендроцитов пигодендроциты (Hauser K.F., Gurwell J.A., Bhat N.R., 1993.; Knapp ., Hauser K.F., 1996).

Тяжесть поражении.%

Am

SN Cingulum Cd

Ат - переднее медиальное ядро таламуса; Стди!ит - задняя область поясной извилины; Сс! - хвостатое ядро;

вМ - черное вещество.

Рис. 6. Средние морфометрические показатели таламуса и черного вещества головного мозга при хронической интоксикации морфином в период абстиненции

1. Количество плотной олигоглии, %.

2. Количество микроглиоцитов, %.

3. Количество сателлитов, %.

4. Среднее глиальное расстояние, мкм.

5. Отношение глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию, х104 хл мкм "3

Морфологические изменения нервных и глиальных клеток эры поясной извилины и полосатого тела головного мозга крыс при ронической интоксикации морфином по сравнения с контрольной эуппой были незначительны с достоверностью разности менее 2 -абл. 4).

Столь разные результаты по сравнению с аутопсийной эуппой, при которой имеет место повышение орфофункциональной активности глиальных клеток, к сожалению, е вполне понятны. Возможно, это явление связано с тем, что ри остром наркотическом отравлении повреждается большее лст\о нейронов, а, как известно, нарушение обмена веществ гимулирует активность глиоцитов (Л.З. Певзнер, 1972). Может ыть, незначительные и субтоксические концентрации морфина <азывают более выраженное тормозящее влияние на глиальный ппарат головного мозга. Не исключена роль наркотических эимесей.

Таким образом, наиболее уязвимыми в условиях зонической интоксикации морфином при отсутствии наркотической эредозировки оказались подкорковые образования лимбической 1стемы - таламус и substantia nigra.

Это может быть связано с неравномерным

^определением морфина в головном мозге при хронических 1ийных наркоманиях (Pare Е.М., Monforte J.R. et al, 1984; Fuller G.N.

al., 1988; Sawyer W.R. et a!., 1988), а также с повышенной ункциональной нагрузкой на дофаминэргические структуры гнтральной нервной системы в условиях хронической фкотизации (И.П.Анохина, Б.М. Коган и др., 1979).

Абстиненцию крыс можно сравнить с постнаркотическим гриодом у человека, который незадолго до смерти (3-5 дней) ютреблял наркотики, но передозировки и наркотического отравления ! было. Таким образом, избирательный характер поражения повного мозга и морфологические признаки подавления работы глии •и хронической интоксикации морфином говорят о том, что смерть ютупила не от наркотического отравления, а в результате другой (ичины, вместе с тем с момента принятия наркотика до наступления 1ерти прошло несколько дней.

Выявленные изменения головного мозга при хронической токсикации и передозировке опиатами могут служить уфологическими критериями судебно-медицинской диагностики онических опийных наркоманий.

Выводы:

1. Эпидемиологические исследования показали значительное увеличение количества смертельных наркотических отравлений на территории Волгоградской области с 1994 по 1999 годы (по материалам Волгоградского Областного Бюро СМЭ); преобладали отравления опийными препаратами, эти обстоятельства заставляют искать новые критерии судебно-медицинской диагностики наркотических отравлений; в основе критериев диагностики опийных наркоманий могут быть морфологические изменения головного мозга.

2. Дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики острого отравления опиатами на фоне хронической наркотической интоксикации являются морфологические признаки наркотической энцефалопатии и септикопиемического энцефалита: ишемия нервных клеток 3-го и 5-го слоя коры поясной извилины; большое количество нейронов с признаками ишемии в передних ядрах таламуса; депигментация нейронов черного вещества с наличием экстранейронального меланина; признаки отека головного мозга с пролиферацией эпендимальных клеток; увеличение количества микроглии и плотных форм олигоглии; повышение морфофункциональной активности глиоцитов; лейкоцитарная инфильтрация и микроабсцессы вещества мозга; глиальные узелки; мозговые микозы.

3. Избирательный характер поражения головного мозга с выраженными морфологическими изменениями таламуса и черного вещества могут служить дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики хронической интоксикации морфином при отсутствии наркотической передозировки.

4. Дополнительными критериями судебно-медицинской диагностики хронической интоксикации морфином без признаков острого наркотического отравления являются: увеличение количества микроглии, уменьшение числа плотных форм олигоглии, а также подавление морфофункциональной активности глиальных клеток черного вещества и таламических ядер головного мозга.

Практические рекомендации.

Настоящие рекомендации предназначены для судебно-дицинских экспертов при исследовании трупов в случае эавления наркотическими веществами и при подозрении хроническую наркотическую интоксикацию.

Необходимо иметь в наличии классический набор зтрументов, реактивов и оборудования, используемых каждодневной практической работе судебно-медицинских патологов и гистологов.

Предлагаются следующие морфологические критерии агностики хронических опийных наркоманий на основании сционного исследования:

макроскопические признаки отека головного мозга (особенно важно выявить признаки значительного расширения желудочков головного мозга с переполнением их отечной жидкостью); депигментация substantia nigra (на фронтальном разрезе, проведенном на уровне заднего края сосцевидных тел, выглядит как удлиненное ядро бледно-серого цвета); петехиальные кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку, в субэпендимарные отделы желудочков, подкорковые и стволовые образования мозга;

макроскопические признаки энцефалита, менингоэнцефалита, вентрикулитов;

макроскопические признаки поражения внутренней сонной артерии, передней и средней мозговых артерий (стеноз просвета, тромбоз и др.).

На вскрытии судебно-медицинский эксперт должен вырезать направить на гистологическое исследование: передний бугорок [амуса (фронтальный разрез на 10-15 мм дорсальнее передней 13ки головного мозга); полосатое тело; кору поясной извилины; istantia nigra; вегетативные ядра продолговатого мозга и моста.

В практике судебно-медицинского гистолога предлагается ользовать морфометрические методы исследования нейронов глии, которые позволяют сравнить степень повреждения личных структур головного мозга при хронических опийных жоманиях.

Это методика определения тяжести поражения нервных ток, определение количества микроглиоцитов, сателлитной глии, тных олигодендроцитов, среднего глиального расстояния и ошения глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию.

Предлагаются следующие гистологические критерии судебно-медицинской диагностики хронических опийных наркоманий:

• большое количество нервных клеток с признаками ишемии в 3-м и 5-м слое коры поясной извилины;

• нейроны с признаками ишемии в переднем бугорке таламуса;

• дистрофическое поражение и депигментация нервных клеток substantia nigra с наличием экстранейронального меланина;

• инородные частицы в просвете сосудов;

• перицеллюлярный и периваскулярный отек, спонгиоз вещества мозга с пролиферацией эпендимальных клеток;

• микроскопические признаки энцефалита;

• при опийном отравлении: увеличение числа сателлитной глии и плотных форм олигодендроцитов, уменьшение среднего глиального расстояния, увеличение отношения глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию;

• при отсутствии наркотической передозировки: уменьшение числа сателлитной глии и плотных олигодендроцитов, увеличение среднего глиального расстояния, уменьшение отношения глиальной плотности к среднему глиальному расстоянию, сочетание морфологических признаков угнетения глии с большим количеством ишемически поврежденных нейронов;

• при отсутствии передозировки - избирательный характер поражения головного мозга с преимущественным повреждением таламуса и substantia nigra.

Предлагаемые рекомендации существенно расширяют возможости судебно-медицинской диагностики хронических опийных наркоманий и позволяют ответить на многие вопросы, интересующие судебно-следственные органы при расследовании уголовных дел.

писок работ, опубликованных по теме диссертации.

Морфометрическая характеристика ретикулярного таламического ядра у интакгных крыс // Медицина, охрана здоровья, физкультура и спорт. - Волгоград. - 1996. - Вып № 4. - С. 68. (соавт. -В.В Алферова, Н.В. Григорьева).

Структурная организация дорсомедиального ядра таламуса в системе лимбических образований при стресс-реакции у крыс II Актуальные проблемы медицины. - Волгоград. - 1997. - С. 10. (соавт. - А.Н. Баннов).

Взаимодействие ассоциативных и ретикулярных структур срединного центра таламуса крыс при эмоциональном стрессе II Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии (10-15 апреля 1998 г.). - Сб. науч. тр. - Т. 54. - Вып 3. - С. 6. (соавт. - А.Н. Баннов).

Морфофункциональная характеристика срединного центра таламуса крыс в условиях эмоционального стресса // Морфология компенсаторных и приспособительных процессов при различных патологических состояниях. - Сб. науч. статей.-Волгоград. - 1998. - Т. 54. - Вып. № 2. - С. 97-122. (соавт. -В.Б. Писарев, А.Н. Баннов).

Нейроглиальные комплексы неспецифических ядер таламуса крыс в условиях эмоционального стресса II Материалы Конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины". - Москва. - 1998. - С. 243-244.

Перспективы морфометрического анализа соматических поражений при хронической наркотической интоксикации // Актуальные аспекты судебной медицины. - Ижевск. - 1999 . -Вып. 5. - С. 171-173.(Соавт. - Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, Ю.М. Оздамирова).

Возможности судебно-медицинской диагностики хронической наркотической интоксикации по изменениям в нейроэндокринной системе // Труды Кировского филиала Московской государственной юридической академии. - 1999. - С. 15-16. (Соавт. - Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, М.Я. . Баранова).

8. Нейрохимические аспекты развития наркоманий II Перспективь развития и совершенствования судебно-медицинской служб ь Российской Федерации (Материалы V Всероссийского съезд; судебных медиков). - Москва-Астрахань. 2000. - С. 334-335 (Соавт. - Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, А.Г. Муморов).

9. Нейроглиальная характеристика развития наркоманий I Перспективы развития и совершенствования судебно медицинской службы Российской Федерации (Материалы \ Всероссийского съезда судебных медиков). - Москва-Астрахань 2000. - С. 330-332. (Соавт. - Ю.И. Пиголкин, Ю.А. Николкина Д.В. Богомолов, Ю.М. Оздамирова, И.Н. Богомолова).