Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Морфологические изменения щитовидной железы у лиц мужского пола, употреблявших наркотические вещества

На правах рукописи

СОКОЛОВА СВЕТЛАНА ЛЕОНИДОВНА

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ УЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА, УПОТРЕБЛЯВШИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Витер Владислав Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Ромодановский Павел Олегович

доктор медицинских наук, доцент Мальцев Алексей Евгеньевич

Ведущая организация: Тюменская государственная

медицинская академия

Защита состоится «¿с» шлЛн 2004 года в часов на заседании диссертационного совета К 208.029.01 Ижевской государственной медицинской академии по адресу 426034 г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

февраля 2004 года.

Актуальность проблемы:

Наркомания и связанные с ней социальные, демографические, медицинские проблемы привлекают пристальное внимание ученых, политиков, врачей, широкой общественности. Стремительный рост числа наркоманов и лиц, употребляющих наркотики, в России отмечается повсеместно и по данным клиницистов, и по данным морфологов (Герасименко Н.Н., 1998), а вместе с тем возрастает и количество случаев отравлений (Вальтер В.Э., Гладчен-ко Ю.А., Джуваляков Г.П. и др. 2000; Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Михайлова Г.В. и др. 2000).

Проблема судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами стоит весьма остро. Общеизвестно, что основным диагностическим критерием являются результаты химического исследования биологических жидкостей и тканей трупа. Однако, в 50,3% случаев отравляющее вещество не обнаруживается при химическом исследовании (Горбачева Н.А., Козлова И.А., Николаева Э.Г. и др., 1993). Имеющиеся в современной литературе данные о возможностях морфологической диагностики отравлений наркотическими веществами не систематизированы, не полны, а зачастую противоречивы.

Кроме того, представляют большой интерес случаи употребления наркотических веществ на фоне алкогольного опьянения, т.к. значительная часть отравлений наркотическими веществами происходит на фоне алкогольной интоксикации - от 20% до 50% всех случаев отравлений (Орловская А. В., Галимов А. Р., Чернов В.Н. 2000; Гайворонская В.И., Баранов Ю.М. 2000). Описаний морфологических изменений внутренних органов в этих случаях в доступной литературе нам не встречалось.

Назрела необходимость решения вопросов, связанных с исследованием патологии, связанной с хронической наркотической. интоксикацией. Массовый характер, который приобрела наркомания, требует глубокого и всестороннего изучения как случаев смертельной интоксикации, так и случаев хронической интоксикации наркотическими веществами.

В судебно-медицинской литературе имеется незначительное количество публикаций, отражающих различные аспекты функционирования нейроэндокринной системы пр]

ствии, как наркотическая интоксикация. Имеющиеся литературные данные по изучению морфологии нейроэндокринной системы при смертельных отравлениях наркотиками, в т.ч. и щитовидной железы, касаются лишь отдельных ее составляющих, носят фрагментарных характер и получены в основном на экспериментальных моделях (Оздаримова Ю.М., Богомолов Д.В., Баранова М.Я., 2000; Баранова М.Я., Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И. и др. 2000).

Таким образом, на настоящий момент нет четких критериев судебно-медицинской оценки морфологических изменений щитовидной железы в случаях исследования трупов лиц с подозрением на отравление наркотическими веществами, в том числе и на фоне алкогольной интоксикации. В научном обосновании нуждаются танатогенетические этапы в случаях смерти наркоманов с выраженными признаками хронической наркотической интоксикации и сопутствующими соматическими заболеваниями.

Учитывая вышесказанное, целью исследования явилось улучшение качества судебно-медицинской диагностики при смертельных отравлениях и хронической интоксикации морфином на основании анализа патоморфологических изменений в щитовидной железе.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1) определить комплекс морфологических изменений в ткани щитовидной железы при смертельных отравлениях морфином и морфином в сочетании с алкогольной интоксикацией, сравнив их с аналогичными данными при смерти от механической травмы;

2) выявить и предложить для судебно-медицинской практики достоверные патоморфологические признаки хронической интоксикации в щитовидной железе;

3) произвести морфометрическое исследование изменений ткани щитовидной железы при смертельном отравлении наркотическими веществами в зависимости от судебно-химических показателей и от стажа употребления наркотических веществ для получения объективных критериев патоморфологических изменений ткани щитовидной железы;

4) разработать алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе изучения практического судебно-медицинского материала при смерти от отравления наркотическими веществами, с применением информативных и объективных методов исследования, включая мор-фометрию щитовидной железы, выявлен комплекс изменений, характерных для смертельного отравления наркотическими веществами в зависимости от результатов судебно-химического исследования и от стажа употребления наркотических веществ, а также сформулированы критерии морфологической диагностики хронической наркотической интоксикации по изменениям в щитовидной железе.

На основе полученных данных морфометрии щитовидной железы сформированы новые дополнительные критерии для объективной диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании общепринятых в судебно-медицинской практике методов исследования, выявлен и количественно обоснован комплекс характерных морфологических изменений, происходящих в ткани щитовидной железы при смертельных отравлениях наркотическими веществами в зависимости от комбинации наркотика (морфина) с этиловым спиртом на фоне хронической наркотической интоксикации и в зависимости от стажа употребления наркотических веществ.

Установленные качественные и количественные диагностические критерии изменений щитовидной железы при смертельной наркотической интоксикации дополняют известные диагностические параметры, расширяя экспертные возможности и повышая точность экспертных суждений при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами.

Апробация диссертации.

Результаты исследования докладывались и обсуждались на совместных заседаниях кафедры судебной медицины Ижевской и Уральской государственных медицинских академий, Республиканского общества судебных медиков Удмуртии и Свердловской области (Ижевск, Екатеринбург, 2002, 2003).

Реализация результатов исследования. Публикации.

Полученные результаты исследования используются в работе Свердловского областного бюро судебно-медицинской эксперти-

зы, на кафедре судебной медицины Уральской и Ижевской государственных медицинских академий. На основе проведенного исследования подготовлено методическое письмо на уровне Министерства здравоохранения РФ "Эпидемиология острых отравлений опиатами и героином, клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе", М., 2003,35 с. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Последний включает 153 отечественных источника и 40 иностранных. Работа содержит 20 таблиц, 18 рисунков и фотографий. Приложение оформлено в виде сводных таблиц.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Номер государственной регистрации 01.2.00 102508.

Положения, выносимые на защиту:

1) Структурные изменения ткани щитовидной железы при смерти от острого отравления морфином позволяют высказываться с большей степенью достоверности об отравлении наркотическими веществами и о хронической наркотической интоксикации.

2) Результаты проведенных исследований позволяют говорить о том, что фоновое состояние в виде интоксикации этиловым спиртом оказывает стимулирующее влияние на функциональное состояние щитовидной железы при смертельном отравлении наркотическими веществами и видоизменяет морфологическую картину не снижая ее диагностической значимости.

3) Установление комплекса диагностически значимых морфологических признаков в щитовидной железе расширяет возможности судебно-медицинской диагностики в доказательности диагноза смертельного отравления наркотическими веществами и хронической наркотической интоксикации.

Материал и методы исследования.

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале областного бюро судебно-медицинской экспер-

тизы Свердловской области.

Работа основана на результатах качественного и количественного анализа с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования материала.

Материалом для собственного исследования послужили трупы лиц мужского пола, погибших в возрасте 18-30 лет

В 41 случае причиной смерти явилось острое отравление наркотическими веществами (морфином, морфином в комбинации с этиловым спиртом). Группу сравнения составляли трупы лиц мужского пола, погибшие в возрасте 18-30 лет от механической травмы на месте происшествия (10 наблюдений).

Давность смерти во всех исследованных случаях не превышала 1 суток.

Первую группу наблюдений (20) составили случаи смерти от острого отравления морфином и морфином в сочетании с другими лекарственными веществами, определяемыми в виде следовых количеств.

Вторая группа представлена 21 случаями смерти от острого отравления морфином с наличием этилового спирта в крови и моче в различной концентрации (от 0,4%о до 3,1 %о).

При анализе полученных данных случаи в представленных группах были подразделены по длительности употребления наркотических веществ: от 0 до 6 месяцев и свыше 6 месяцев:

Судебно-химическое исследование крови и мочи на наличие этанола, крови, мочи, желчи, печени, почки на наличие наркотических и лекарственных веществ, проводилось в 100% исследованных случаев методом газожидкостной хроматографии.

Для гистологического исследования изымался стандартный набор кусочков внутренних органов. Специальному исследованию подвергалась ткань щитовидной железы. Изъятые кусочки маркировались, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин тугоплавкий с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином и эозином (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). При исследовании щитовидной железы применялась покраска по Ван-Гизону (Lilie P.R., 1965, Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Для оценки гемосидероза ткани щитовидной железы

применена покраска по Перлсу (Сапожников А.Г., 2000). В соответствии с рекомендациями O.K. Хмельницкого (2002) для характеристики секреторных процессов и определения состояния коллоида применялся метод специальной покраски по Маллори; гистохимическая реакция на нейтральные мукополисахариды - ШИК-реакция по Шабадашу.

Для изучения препаратов использовалась световая микроскопия, исследование производилось при увеличении х80, х 160, х200, х400 (окуляры х7, х10, х15; объективы х8, х20, х40).

Всего исследовано 102 объекта щитовидной железы и 510 объектов-исследований щитовидной железы, изучено 1370 срезов.

В случаях, использованных для проведения морфометричес-кого исследования, материал обрабатывался в условиях строгой унификации (Автандилов ГГ. 1990; Хмельницкий O.K., Третьякова М.С. 1998).

Нами производилось исследование с учетом 74 признаков, позволяющих выявить и другие морфологические признаки, которые, по нашему мнению, также могут служить критериями смертельного отравления морфином, как на фоне алкогольной интоксикации, так и без таковой. Кроме того, поскольку все исследовательские случаи были с признаками хронической наркотической интоксикации, нами предпринята попытка проанализировать признаки наркотической интоксикации в зависимости от стажа употребления наркотических веществ. Для статистического обоснования данного предположения результаты изучения особенностей морфологической картины смертельных отравлений морфином, в соответствии с критериями, представленными в перечне учитываемых параметров, фиксировались в разработанной нами регистрационной карте. В основу учета параметров было положено подробное описание гистологических объектов, что позволило оценивать выраженность признака только по двухбалльной шкале оценок:

— 0 баллов — отсутствие признака;

— 1 балл — наличие признака.

Для получения количественных данных патоморфологических изменений в щитовидной железе проведены морфометрические измерения. В соответствии с полученными результатами были установлены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние щитовидной железы:

фолликулярный индекс; просвет-эпителиальный индекс; показатель накопления коллоида.

Всего в ходе исследования было проведено 14 280 измерений.

Кроме вышеперечисленных признаков нами учитывались макро- и микроскопические признаки изменений внутренних органов для объективного подтверждения диагноза хронической наркотической интоксикации, отобранные, в том числе, с учетом данных литературы.

В ходе исследований было выполнено 6018 оценок 105 признаков.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением критериев углового преобразования Фишера и информативности Кульбака, проведен многошаговый анализ по Байесу.

Формирование базы данных, предваряющее процесс их обработки, осуществлялось с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel.

Анализ полученных результатов осуществлялся в соответствии с правилами принятыми для медицинской статистики (Елисеева И.И., Юзбашев М.М., 1996; Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998).

В ходе проведения работы были применены следующие технические средства и программное обеспечение. Секционное исследование трупов проводилось с использованием стандартного набора инструментов. Взвешивание органов производилось на весах с ценой деления 0,001 кг, взвешивание щитовидной железы производилось на простых ученических весах, разрешительная способность которых 0,1 г. При проведении гистологического исследования использовались микроскоп биологический Биолам-И, осветитель ОИ-9М (ГОСТ 15150-69), микрометр винтовой МОВ-1-15 (ГОСТ 786556), микроскоп Axiolab, видеокамера Panasonic WV - СР 410/G, система обработки изображения Siams 600 на базе компьютера Р-4.

В процессе формирования базы данных, статистической обработки данных и оформления полученных результатов использовались персональный компьютер с процессором Celeron 1700 и операционной системой Windows 2000 и пакет программ статистического анализа "SPSS - 9.0 for Windows", программа обработки электронных таблиц Microsoft Excel, текстовый процессор

Microsoft Word. Результаты морфометрических измерений были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей (средняя, стандартное отклонение, квадра-тическое отклонение, дисперсия, доверительный интервал, стандартный t-критерий).

Обсуждение результатов исследования

Анализ морфологической картины щитовидной железы при смерти от механической травмы..

При морфологическом исследовании препаратов щитовидной железы в группе сравнения (случаи смерти от механической травмы на месте происшествия) нами были отмечены следующие особенности: отсутствие склеротического поражения стромы железы; неравномерное кровенаполнение капилляров железы и умеренно полнокровие и парез венул и вен, кровоизлияний в ткани железы не обнаружено. Фолликулы округлой и овальной формы, интрафолликулярный эпителий преимущественно кубической формы, имеются признаки пролиферации эпителия в виде эпителиальных выступов в просвет фолликула. В единичных случаях встречались явления десквамации эпителия в просвет фолликулов. Коллоид во всех препаратах бледного цвета, гомогенный, лишь в единичных случаях имелось неравномерно выраженное растрескивание коллоида и краевая вакуолизация.

При оценке результатов использования специальных покрасок нами выявлено, что при ШИК-реакции коллоид окрашен в малиновый цвет, в цитоплазме тиреоцитов незначительное количество гранул ШИК-положительного вещества в апикальных частях клеток, мембраны капилляров лишь в отдельных случаях содержат незначительное количество ШИК-положительного вещества. При окраске по Маллори в большинстве препаратов коллоид окрашен в оранжевый цвет, что позволяет оценить его как неактивный. При окраске по Перлсу скоплений гемосидерина не выявлено.

В дальнейшем нами были проведены расчеты аргумента нормального распределения для всех учитываемых нами морфологических признаков с целью установления значимости каждого признака с использованием метода Фишера.

Вычисление аргумента нормального распределения в сравниваемых группах.

Для вычисления аргумента нормальной оценки для каждого признака с использованием процента частоты встречаемости был установлен критерий углового преобразования Фишера, а в последующем для каждого из морфологических параметров был рассчитан аргумент нормального распределения

Оценка аргумента нормального распределения каждого из морфологических критериев производилась с уровнем доверительной вероятности 95%, при этом аргумент нормальной оценки должен быть более 1,96.

При вычислении аргумента нормальной оценки в группах с содержанием в организме морфина и морфина с этанолом полученные значения ^ превышали критическое значение.

В случаях сравнения группы с содержанием в организме только морфина с группой сравнения, аргумент нормального распределения признака во всех случаях превышал критическое значение 1,96.

Аналогичный результат получился при вычислении аргумента нормального распределения в группах с содержанием в средах организма морфина и этанола и случаев, взятых в качестве сравнения, т.е. аргумент нормального распределения для каждого признака превышал критическое значение 1,96.

В случаях исследования группы случаев с длительностью наркотизации более 6 месяцев, полученные значения аргумента нормального распределения каждого из морфологических признаков во всех сравниваемых параллелях (группа I и группа II, группа I и группа сравнения, группа II и группа сравнения) превышали допустимый уровень доверительной вероятности.

Результаты проведенных вычислений позволяют считать, что выбранные нами морфологические критерии имеют достаточное значение для сравнения исследуемых групп между собой.

В последующем нами был проведен количественный анализ выявленных качественных изменений в щитовидной железе с использованием модифицированного многошагового алгоритма Бай-еса с предварительным вычислением коэффициента информативности Кульбака (Генкин А. А., 1999).

Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев.

Критерий Кульбака является объективным количественным показателем, позволяющим расположить оцениваемые признаки в порядке убывания их информативности.

Для определения значимости и информативности предложенных морфологических критериев использовались данные о частоте встречаемости того или иного признака (р). Это вычисление производилось на основании имеющихся двух значений ("наличие признака" и "отсутствие признака").

По установленным вероятностям встречаемости признаков в каждой из групп высчитывалось значение ру - средней оценки относительных частот по всем данным.

При сравнении случаев из первой и второй групп со стажем употребления наркотиков до 6 месяцев наибольшую значимость и информативность имеют признаки, характеризующие функциональную активность железы (явления пролиферации эпителия в виде мелких выступов, плотный и интенсивно окрашенный коллоид, десквамация эпителия в просвет фолликула, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида при окраске по Малло-ри); а также признаки нарушения кровообращения в щитовидной железе в виде диффузных кровоизлияний в межфолликулярном пространстве, спазма междольковых артерий, неравномерного кровенаполнения междольковых артерий, набухания стенки меж-дольковых артерий, дистонии венул. Кроме того, высокую информативность имеют признаки, характеризующие хроническое стрес-сирующее воздействие на орган, а именно полиморфизм фолликулов, склеротические изменения стромы, увеличение размеров долей железы, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия.

При вычислении коэффициента Кульбака для сравнительного анализа случаев из первой группы со стажем употребления наркотических веществ менее 6 месяцев с группой сравнения мы получили высокие коэффициенты для большинства признаков; наибольшую информационную ценность имели признаки, описывающие нарушения кровообращения в железе (дистония нерав-

номерное кровенаполнение межфолликулярных венул, плазматическое пропитывание стенок междольковых вен, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве, плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий, спазм междольковых артерий) и нарушения реологических свойств крови в виде стаза эритроцитов и сладж-феномена в капиллярах, агрегации эритроцитов в междольковых венах; морфологические проявления, характеризующие длительное экзогенное воздействие, а именно полиморфизм фолликулов, отложения гемосидерина, вакуолизация цитоплазмы фолликулярного эпителия.

Признаки, имеющие наибольшую информативность при вычислении коэффициента Кульбака в случае сравнения случаев из второй группы со стажем употребления наркотических веществ до 6 месяцев с группой сравнения, характеризовали нарушение кровообращения (полнокровие капилляров, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве, спазм и дистония междольковых артерий); нарушение реологических свойств крови (стаз эритроцитов во внутридольковых артериях, сладж-фено-мен в капиллярах, агрегация эритроцитов в капиллярах); длительное токсическое воздействие на орган (полиморфизм фолликулов, отложения гемосидерина).

Использование многошагового алгоритма Байеса при анализе случаев с длительностью употребления наркотиков до 6 месяцев.

Последовательная стратегия Байеса (многошаговый байесовский алгоритм) применяется для установления достоверности только одной из принятых к рассмотрению гипотез. Применительно к нашему исследованию она позволяет объективно оценить стаж употребления наркотического вещества при учете фоновой этанолэмии и без таковой, наиболее достоверно описывая всю совокупность учитываемых нами признаков.

В нашем исследовании рассматривались три группы при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев: группа случаев смерти от отравления морфином; смерть от отравления морфином на фоне интоксикации с этанолом и группа сравнения (смерть от механической травмы). Коэффициенты информативности Кульбака по 74 морфологическим признакам были вычислены и расположены в порядке убывания их значимости.

Наибольшей оказалась вероятность для случаев из второй группы, а при вычислении вероятности относительно группе сравнения, ее значение было равно 1,0 для групп с причиной смерти "отравление морфином" и "морфином нафонеэтанолемии". Т.е. совокупность учитываемых нами признаков с высокой степенью достоверности описывает случаи со смертельным отравлением морфином, с отравлением морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что при использовании совокупности предложенных 74 морфологических признаков принципиально возможна диагностика смертельных отравлений морфином и смертельных отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации, при стаже употребления наркотических веществ до 6 месяцев, что подтверждается не только морфологическими, но и статистическими методами исследования.

Вычисление критерия Кульбака при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6 месяцев.

С целью определения значимости и информативности выявленных морфологических критериев в случаях со стажем употребления наркотиков более 6 месяцев высчитывалась частота встречаемости каждого признака (р) в зависимости от содержания в крови этанола

При последовательном расположении критериев Кульбака в порядке убывания в данном временном интервале наибольшую информативность имеют признаки, описывающие расстройства кровообращения (плазматическое пропитывание стенок междольковых вен, парез внугридольковых артерий, плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий, дистония и полнокровие вмеждоль-ковых артерий), нарушения реологии крови (сладж-феномен в меж-дольковых артериях, агрегация эритроцитов в междольковых артериях), и признаки функциональной активности железы (проявления пролиферации эпителия в виде выступов различного характера, степени активности коллоида при окраске по Маллори).

Использование многошагового алгоритма Байеса при выявлении различий в группах при длительности употребления наркотиков более 6 месяцев.

На последнем шаге алгоритма Байеса уровень достоверности оказался одинаково высоким (1,0) в первой и второй группах, а из

них наибольшая вероятность в группе отравления морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Таким образом, данные статистической обработки подтверждают результаты морфологического исследования, т.е. по совокупности морфологических признаков возможна дифференциальная диагностика случаев отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации при стаже употребления наркотических веществ более 6 месяцев.

На основании вышеприведенного количественного анализа, можно сделать вывод о том, что оценка таких морфологических показателей, как нарушения кровообращения в щитовидной железе (неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркулятор-ного русла, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве), признаки повышенной функциональной активности железистой ткани. (проявления пролиферации фолликулярного эпителия, десквамация его в просвет фолликулов, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида), признаки нарушения реологических свойств крови в железе (стаз эритроцитов, сладж-фено-мен и агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле) с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяют дифференцировать смертельные отравления морфином от таковых с фоновым состоянием этанолемии.

Для группы с отравлением морфином с фоновым содержанием этанола в крови при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев более характерны признаки повышения функциональной активности железы в виде проявлений пролиферации фолликулярного эпителия в форме мелких эпителиальных выступов (складок), краевой вакуолизации коллоида, активности коллоида при окраске препаратов по Маллори. Для этой же группы, но с длительностью употребления наркотических веществ более 6 месяцев, наряду с признаками повышения функциональной активности железы характерны явления нарушения кровообращения в виде пареза и полнокровия капилляров, пареза и полнокровия внутридольковых артерий, плазматического пропитывания стенок внутридольковых артерий.

В случаях отравления морфином без фонового содержания этанола в крови при стаже наркотизации до 6 месяцев большее зна-

Таблица 1

Комплекс доказательных морфологических дифференциально-диагностических признаков, определяемых в ткани щитовидной железы

1. Мелкие выступы фолликулярного эпителия

2. Измененные эритроциты в междольковых артериях

3. Склероз стромы (Ван-Гизон)

4. Десквамация эпителия в просвет фолликулов

5. Гемосидероз (Перле)

6. Диффузные кровоизлияния в междольковые перегородки

7. Вакуолизация цитоплазмы

8. Краевая вакуолизация коллоида

9. Измененные эритроциты в венулах межфолликулярного пространства

10. Спазм междольковых артерий

11. Дистония венул межфолликулярного пространства

12. Фибриноидное набухание стенок междольковых артерий

13. Неравномерное кровенаполнение междольковых артерий

14. Полиморфизм фолликулов

15. Измененные эритроциты в капиллярах

16. Выраженная активность коллоида при окраске по Маллори

17. Плазматическое пропитывание междольковых вен

18. Диффузные кровоизлияния межфолликулярного пространства

19. Плазматическое пропитывание стенок внутридольковых артерий

20. Плазматическое пропитывание вен капсулы

21. Агрегация эритроцитов в междольковых венах

22. Дистония междольковых артерий

23. Стаз эритроцитов во внутридольковых артериях

24. Парез внутридольковых артерий

25. Уменьшение массы щитовидной железы

26. Полнокровие капилляров

27. Агрегация эритроцитов в капиллярах

28. Стаз в капиллярах

29. Наравномерное кровенаполнение венул межфолликулярного пространства

30. Сладж-феномен в капиллярах

31. Сладж-феномен в междольковых артериях

32. Воспаление стенки междольковой вены

33. Неравномерное кровенаполнение капилляров

34. Парез капилляров

35. Воспаление вен капсулы

чение имеют признаки расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови в виде пареза и полнокровия капилляров, дистонии вен, спазма артерий, стаза эритроцитов и сладж-феномена практически во всех отделах сосудистого русла железы. Проявление повышенной функциональной активности железистой ткани менее характерно, чем в вышеописанных случаях. В случаях смерти от отравления морфином при отсутствии алкоголя в крови также характерны расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови.

Проведенный анализ позволил выявить наиболее информативные признаки (35), которые могут быть использованы в качестве дополни-тельныхдиагностических критериев при решении экспертных вопросов установления стажа наркомании и сопутствующей алкогольной интоксикации при смерти от отравления морфином (табл. 1).

Учитывая вышесказанное, можно полагать, что введение наркотических веществ увеличивает функциональную активность железы.

В то же время, в группах с длительным употреблением наркотических веществ (более 6 месяцев) в щитовидной железе обнаружены признаки хронического повреждающего воздействия, а именно дистрофические изменения фолликулярного эпителия, склероза стромы и отложения гемосидерина в периваскулярных пространствах. Данные морфологические проявления несколько более выражены в группе с фоновым содержанием этанола в крови.

По результатам статистического анализа всех выбранных нами. случаев был предложен перечень из 35 наиболее информативных и встречающихся во всех исследованных группах признаков. Оценка морфологической картины щитовидной железы в соответствии с предложенным перечнем критериев в комплексе с общепринятой тактикой исследования случаев смерти с подозрением на отравление наркотиками существенно дополняет и повышает диагностическую ценность проводимых исследований.

Морфометрическое исследование щитовидной железы

В своем исследовании для объективизации полученных данных нами использовалась морфометрия щитовидной железы, основная задача которой заключалась в количественной оценке характера и степени выраженности морфофункциональных изменений при смерти от отравления наркотическими вещества-

ми в зависимости от наличия в средах организма этилового спирта.

После получения результатов измерения структур щитовидной железы нами были рассчитаны коэффициенты: фолликулярный индекс, показатель накопления коллоида, просвет-эпителиальный индекс с последующим сравнением средних значений индексов по 1>критерию Стьюдента. Результаты сравнительного исследования представлены в таблице 2.

Фолликулярный индекс - это средний диаметр фолликулов. Анализ изменения размеров фолликулов весьма информативен, т.к. этот показатель тесно связан с функциональной активностью железы. Чем меньше фолликулярный индекс, тем более активна железа. В случаях со стажем употребления наркотиков более 6 месяцев фолликулярный индекс достоверно ниже, чем при длительности употребления наркотиков менее 6 месяцев, что говорит об общем повышении функциональной активности железы при длительном употреблении наркотических веществ.

Сравнение фолликулярного индекса в группах с фоновым состоянием этанолемии и без такового, показало, что в группе случаев, где в крови имеется этиловый спирт, функциональная активность железы выше (меньшее значение фолликулярного индекса), что говорит о более высокой степени функционального напряжения щитовидной железы, интенсивности гистохимических реакций тиреоцитов.

Увеличение высоты фолликулярного эпителия (трансформация из кубического в цилиндрический) свидетельствует об усилении гор-

Таблица 2

Результаты сравнения групп признаков

Индексы Сравниваемые группы Р

фолликулярный индекс 0-6 мес Более 6 мес <0,05

Алкоголя нет Этанолэмия <0,05

высота эпителия 0-6 мес Более 6 мес >0,05

Алкоголя нет Этанолэмия <0,05

значение внутреннего диаметра фолликула 0-6 мес Более 6 мес >0,05

Алкоголя нет Этанолэмия <0,05

просветэпителиальный индекс 0-6 мес Более 6 мес >0,05

Алкоголя нет Этанолэмия >0,05

монопоэза в щитовидной железе. Средний внутренний диаметр фолликула зависит от высоты фолликулярного эпителия, соответственно, уменьшение среднего внутреннего диаметра фолликула также свидетельствует о повышении функциональной активности железы.

Как видно и при увеличении длительности употребления наркотиков достоверных различий высоты клеток фолликулярного эпителия и среднего внутреннего диаметра фолликулов в щитовидной железе нет. Что может свидетельствовать об отсутствии различий в функциональной активности железы при этом.

При сравнении группы с фоновым состоянием этанолемии и без такового получены достоверные различия в показателях высоты фолликулярного эпителия, в случаях с наличием в крови этанола высота эпителия больше, чем без таковой, что говорит о более выраженной функциональной активности железы при отравлении морфином на фоне алкогольной интоксикации.

Просветэпителиальный индекс учитывает соотношение эпителиального и коллоидного компонента железы. Просветэпите-лиальный индекс вычисляется по формуле: ё : И, где ё - средний внутренний диаметр фолликула, а И - средняя высота фолликулярного эпителия. Таким образом, чем меньше просветэпители-альный индекс, тем выше функциональная активность железы.

Как видно из таблицы 2 просветэпителиальный индекс достоверно не отличается в группах с различным стажем употребления наркотиков и в группах с различными результатами судебно-хи-мического исследования: с содержанием в средах трупа морфина и с содержанием в средах трупа морфина и этанола.

Таким образом, учитывая результаты проведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при смертельных отравлениях морфином на фоне алкогольной интоксикации функциональная активность железы достоверно выше, чем при смертельных отравлениях морфином без фонового состояния алкогольной интоксикации, что подтверждается приведенными выше расчетами. Любое токсическое воздействие на организм вызывает стресс-реакцию, по-видимому, воздействие морфина на фоне этаноле-мии приводит к более выраженным функциональным перестройкам, а выявленные показатели и являются по существу их морфологическим эквивалентом.

Использование совокупности предложенных морфологических признаков и морфометрических показателей при исследовании случаев с подозрением на отравление наркотическими веществами с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяет дифференцировать случаи смертельного отравления морфином от таковых на фоне алкогольной интоксикации.

Выводы

1) При смерти от отравления морфином в щитовидной железе происходят функциональные и структурные изменения, формирующие морфологический комплекс признаков, который может быть применен для судебно-медицинской диагностики данной патологии.

2) При длительном воздействии наркотического агента в щитовидной железе происходят структурные изменения, которые характеризуются дистрофическими изменениями фолликулярного эпителия, выраженным полиморфизмом (по форме и по размерам) фолликулов, склеротическим поражением стромы органа, пе-риваскулярным отложением гемосидерина.

3) Морфологические изменения щитовидной железы необходимо использовать в качестве критериев диагностики и дифференциальной диагностики в случаях смертельных отравлений морфином и морфином на фоне алкогольной интоксикации в случае конкурирующей причины смерти.

4) Использование морфометрических данных позволяет объективизировать доказательность диагностических критериев, установленных при морфологическом исследовании щитовидной железы (р=95%) при смерти от отравлений наркотическими веществами.

При этом морфометрические показатели функциональной активности железы не зависят от длительности употребления наркотических средств (р=95%).

5) Для практики судебно-медицинской службы рекомендован алгоритм действий судебно-медицинских экспертов в диагнотси-ческом процессе при исследовании трупов лиц, погибших от отравления наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации.

Практические рекомендации

С целью повышения качества и достоверности судебно-медицинской диагностики при определении причины смерти в случаях отравления наркотическими веществами на основании результатов, полученных в ходе исследований, рекомендуется:

1. Для морфологической диагностики смерти от отравления наркотическими веществами наряду с общеиспользуемыми критериями целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования щитовидной железы.

При исследовании трупов с подозрением на смерть от отравления наркотическими веществами необходимо изымать щитовидную железу с последующим ее гистологическим исследованием и описанием изменений с учетом предложенного перечня признаков.

2. С целью получения информативных данных обязательно учитывать соблюдение правил изъятия, фиксации, проводки и окраски гистологического материала с применением обзорных гистологических методик в сочетании с гистохимическими исследованиями (окраска по Маллори, ШИК-реакция по Шабадашу).

4. При исследовании трупов с подозрением на отравление наркотическими веществами необходимо учитывать наличие фоновой эта-нолэмии, которая вносит достоверно подтвержденные изменения в комплекс гистоморфологических изменений в щитовидной железе, не уменьшая при этом его диагностической значимости.

5. С целью дифференциальной диагностики отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации рекомендуется использовать морфометрические исследования и анализировать следующие количественные показатели:

-фолликулярный индекс;

- средний внутренний диаметр фолликула;

- средняя высота фолликулярного эпителия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Острое отравление наркотическими веществами как часто встречающаяся причина смерти лиц молодого возраста // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 54 научной конференции молодых ученых и студентов и годичной научной конференции академии. - Вып. 5. - Екатеринбург, 1999. - С. 235 - 236. Соавторы: М.С. Кляйн, М.Н. Корейша.

2. Клиника, диагностика и лечение острых отравлений опиатами // Интенсивная терапия неотложных состояний. Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург, издательство Уральского университета, 2000. - С. 17 - 21. Соавторы: В.Г. Сенцов, Л.П. Гангардт.

3. Анализ ситуации в г. Екатеринбурге, обусловленной ростом употребления и транспортировки наркотических веществ, и обзор ряда случаев пероралыюго отравления наркотическими веществами у транспортировщиков наркотиков (наркокурьеров) // Современные вопросы судебной медицины. Сборник научных работ с международным участием, посвященный 50-летию Приморского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы и 40-летию кафедры судебной медицины Владивостокского государственного медицинского университета. - Владивосток, 2001. - С. 210 - 218. Соавторы: И.В. Карасев, Г.А Вишневский, Д.Л, Кондратов, А.Н. Романов.

4. Клинико-статистический анализ случаев смертельных отравлений наркотическими веществами (по материалам Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы) // О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва-Екатеринбург, издательство Уральского университета, 2002. - С. 196 - 200. Соавторы: Г.А. Вишневский.

5. Некоторые морфологические особенности изменений в ткани гипофиза, щитовидной железы, надпочечников при смерти от острых отравлений морфином на фоне хронической наркотический интоксикации // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. - Т. 3, № 1. - 2003. - С. 5 - 8.

Соколова Светлана Леонидовна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство "Экспертиза", ЛУ № 066 от 5.04.99 г., 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87-а, т. 75-24-93 24 стр., тираж 100 экз. Подписано в печать: 29 января 2004 г., заказ № 17 Отпечатано в РИС Ижевской государственной медицинской академии 426050, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281

Наркомания и связанные с ней социальные, демографические, медицинские проблемы привлекают пристальное внимание ученых, политиков, врачей, широкой общественности. Распространение и рост наркомании в России приобрели угрожающие размеры. Социологическими исследованиями установлено, что около 2 млн. граждан нашей страны регулярно потребляют наркотики, почти 4млн. пробовали их, а расчетная численность больных наркоманией составляет 220 тысяч. (Пятницкая И.Н., 1996; Кошкина Е.А., 1999). Катастрофический рост числа наркоманов и лиц, употребляющих наркотики, в России отмечается повсеместно и по данным клиницистов, и по данным морфологов (Герасименко H.H., 1998), а вместе с тем возрастает и количество случаев отравлений (Вальтер В.Э., Гладченко Ю.А., Джуваляков Г.П. и др. 2000; Зимина JI.H., Галанкина И.Е., Михайлова Г.В. и др. 2000; Гайворонская В.И., Баранов Ю.И. 2000; Коротун В.Н., Катаев С.С., Смирнова И.Ю. 2000).

Ретроспективный анализ архивных материалов танатологического отдела Свердловского областного бюро СМЭ показал, что в Свердловской области и в г. Екатеринбурге рост числа потребителей наркотиков, смертельных отравлений наркотическими веществами не отстает от такового и в других регионах России. В период с 1996 по 1998г.г. удельный вес смертельных отравлений наркотическими веществами среди всех смертельных отравлений вырос с 6,46% до 19,44%. В 2000 году острые отравления наркотическими веществами в структуре всех смертельных отравлений вышли на первое место (32,15%), потеснив отравления этиловым спиртом (31,9%), традиционно лидировавшим на протяжении многих лет. Гибель от отравлений наркотическими веществами приходится на трудоспособный и детородный возраст: по данным различных авторов возраст погибших от отравления наркотическими веществами колеблется в промежутке от 20 до 30 лет (Гайворонская В.И., Баранов Ю.М. 2000; Коротун В.Н., Катаев С.С., Смирнова И.Ю. 2000; Шерстюк Б.В., Кирдяпкина A.B. 2000;Буромский И.В., Яковлева Ю.Г. 2000; Орловская A.B., Галимов А.Р., Чернов В.Н. 2000).

Проблема судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами стоит весьма остро. Общеизвестно, что основным диагностическим критерием являются результаты химического исследования биологических жидкостей и тканей трупа. Однако, в 50,3% случаев отравляющее вещество не обнаруживается при химическом исследовании (Горбачева H.A., Козлова И.А., Николаева Э.Г. и др., 1993). Имеющиеся в современной литературе данные о возможностях морфологической диагностики отравлений наркотическими веществами не систематизированы, не полны, а зачастую противоречивы.

Кроме того, представляют большой интерес случаи употребления наркотических веществ на фоне алкогольного опьянения, т.к. значительная часть отравлений наркотическими веществами происходит на фоне алкогольной интоксикации - от 20% до 50% всех случаев отравлений (Орловская A.B., Галимов А.Р., Чернов В.Н. 2000; Гайворонская В.И., Баранов Ю.М. 2000). По нашим данным - в 30,6% от всех случаев смертельных отравлений наркотиками прием наркотических веществ сочетался с приемом алкогольных напитков. Мелентьевым А.Б. и Новиковым П.И. (2002) установлено, что риск отравления героином на фоне алкогольной интоксикации значительно увеличивается. Однако описаний морфологических изменений внутренних органов в этих случаях в доступной литературе нам не встречалось.

Качественный анализ актов судебно-медицинского исследования и заключений экспертов трупов лиц, скончавшихся от отравления наркотическим веществом, показал, что решение вопросов, связанных с интоксикацией наркотическими веществами на трупном материале имеет существенные недочеты, не всегда связанные с упущениями в работе экспертов. Основную роль в низком качестве заключений и выводов экспертов по вопросам наркотической интоксикации авторы отводят недостатку критериев диагностики наркоманий и токсикоманий, несовершенству, а иногда и отсутствию методических разработок для решения вопросов, связанных с наркотической интоксикацией (Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Пиголкин Ю.И. и др. 2000).

Кроме проблемы диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами, назрела необходимость решения вопросов, связанных с исследованием патологии, связанной с хронической наркотической интоксикацией. Хроническая наркотическая интоксикация вызывает расстройство здоровья, связанное как непосредственно с токсическим действием наркотических веществ, так и с опосредованным развитием соматических и инфекционных заболеваний. Массовый характер, который приобрела наркомания, требует глубокого и всестороннего изучения как случаев смертельной интоксикации, так и случаев хронической интоксикации наркотическими веществами. Необходим систематизированный подход к морфологической диагностике и лечению наркоманий и связанной с ней патологии.

В судебно-медицинской литературе имеется незначительное количество публикаций, отражающих различные аспекты функционирования нейроэндокринной системы при таком токсическом воздействии, как наркотическая интоксикация. Имеющиеся литературные данные по изучению морфологии нейроэндокринной системы при смертельных отравлениях наркотиками, в т.ч. и щитовидной железы, касаются лишь отдельных ее составляющих, носят фрагментарных характер и получены в основном на экспериментальных моделях (Оздаримова Ю.М., Богомолов Д.В., Баранова М.Я., 2000; Баранова М.Я., Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И. и др. 2000; Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Николкина Ю.Ф. и др. 2000).

Таким образом, на настоящий момент нет четких критериев судебно-медицинской оценки морфологических изменений щитовидной железы в случаях исследования трупов лиц с подозрением на отравление наркотическими веществами, в том числе и на фоне алкогольной интоксикации. В научном обосновании нуждаются танатогенетические этапы в случаях смерти наркоманов с выраженными признаками хронической наркотической интоксикации и сопутствующими соматическими заболеваниями.

В связи с вышеизложенным, была поставлена ЦЕЛЬ - улучшить качество судебно-медицинской диагностики при смертельных отравлениях и хронической интоксикации морфином, проанализировав патоморфологические изменения в щитовидной железе

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1) определить комплекс морфологических изменений в ткани щитовидной железы при смертельных отравлениях морфином и морфином в сочетании с алкогольной интоксикацией, сравнив их с аналогичными данными при смерти от механической травмы;

2) выявить и предложить для судебно-медицинской практики достоверные патоморфологические признаки хронической интоксикации в щитовидной железе;

3) произвести морфометрическое исследование изменений ткани щитовидной железы при смертельном отравлении наркотическими веществами в зависимости от судебно-химических показателей и от стажа употребления наркотических веществ для получения объективных критериев патоморфологических изменений ткани щитовидной железы;

4) разработать алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при исследовании случаев смерти от отравления наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации (ХНИ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе изучения практического судебно-медицинского материала при смерти от отравления наркотическими веществами, механической травмы на месте происшествия (в качестве группы сравнения), с применением информативных и объективных методов исследования, включая морфометрию щитовидной железы, выявлен комплекс изменений, характерных для смертельного отравления наркотическими веществами в зависимости от результатов судебно-химического исследования и от стажа употребления наркотических веществ, а также сформулированы достоверные критерии морфологической диагностики хронической наркотической интоксикации по изменениям в щитовидной железе.

Полученные данные существенно расширяют современные представления о роли нейроэндокринной системы в танатогенезе смерти на фоне хронической наркотической интоксикации.

На основе полученных данных морфометрии щитовидной железы сформированы новые дополнительные критерии для объективной диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.

Выявленные диагностические критерии, их характер и степень выраженности обоснованы с позиций качественного и количественного анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. При смерти от отравлений наркотическими веществами, на основании общепринятых в судебно-медицинской практике методов исследования, выявлен и количественно обоснован комплекс характерных морфологических изменений, происходящих в ткани щитовидной железы при смертельных отравлениях наркотическими веществами в зависимости от комбинации наркотика (морфина) с этиловым спиртом на фоне хронической наркотической интоксикации и в зависимости от стажа употребления наркотических веществ.

Установленные качественные и количественные диагностические критерии изменений щитовидной железы при смертельной наркотической интоксикации дополняют известные диагностические параметры и могут быть использованы в практической работе для дифференциальной диагностики хронической наркотической интоксикации.

Для судебно-медицинской практики разработан алгоритм исследования и предложена регистрационная карта с количественными критериями изменений щитовидной железы, позволяющая морфологически диагностировать смертельное отравление наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации и определять вероятный стаж употребления наркотических веществ.

Определены наиболее рациональные методы исследования щитовидной железы при хронической наркотической интоксикации, включающие окраски гистологических срезов, комплексную оценку морфологических признаков.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Свердловского отделения Всероссийского общества судебных медиков (2002 - 2003 гг.), заседаниях морфологической секции Уральской государственной медицинской академии (2003 г.), кафедры судебной медицины Уральской государственной медицинской академии (2003 г.), кафедры судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (2003 г.).

ВНЕДРЕНИЕ, Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины УГМА, в учебный процесс кафедры судебной медицины ИГМА, применяются в работе Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Издано информационное письмо для врачей токсикологов, реаниматологов, врачей скорой помощи, патологоанатомов и судебных медиков «Эпидемиология острых отравлений опиатами и героином, клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе», М., 2003, 35 с.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме работы опубликовано 5 работ, из них одна в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы

выводы

1. При смерти от отравления морфином в щитовидной железе происходят функциональные и структурные изменения, формирующие гистологический комплекс признаков, который целесообразно учитывать при судебно-медицинской диагностике данной нозологии.

2. При длительном влиянии наркотического агента в щитовидной железе происходят структурные изменения, которые характеризуются дистрофическими изменениями фолликулярного эпителия, выраженным полиморфизмом фолликулов, склеротическим поражением стромы органа, периваскулярным отложением гемосидерина.

Морфологические изменения щитовидной железы необходимо использовать в качестве критериев диагностики и дифференциальной диагностики в случаях смертельных отравлений морфином и морфином на фоне алкогольной интоксикации в случае конкурирующей причины смерти.

3. Использование морфометрических данных позволяет объективизаровать доказательность диагностических критериев, установленных при морфологическом исследовании щитовидной железы (р=95%) при смерти от отравлений наркотическими веществами.

При этом морфометрические показатели функциональной активности железы не зависят от длительности употребления наркотических средств (р=95%).

4. Для практики судебно-медицинской службы рекомендован алгоритм действий судебно-медицинских экспертов в диагностическом процессе при исследовании трупов лиц, погибших от отравления наркотическими веществами на фоне хронической наркотической интоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения качества и достоверности судебно-медицинской диагностики при определении причины смерти в случаях отравления наркотическими веществами на основании результатов, полученных в ходе исследований, рекомендуется следующая этапность действий:

1. Для морфологической диагностики смерти от отравления наркотическими веществами наряду с общеиспользуемыми критериями целесообразно использовать объективные данные, полученные в ходе исследования щитовидной железы.

Целесообразно при исследовании трупов с подозрением на смерть от отравления наркотическими веществами изымать щитовидную железу с последующим ее гистологическим исследованием и описанием изменений с учетом предложенного перечня признаков.

2. С целью получения информативных данных необходимо учитывать соблюдение правил изъятия, фиксации, проводки и окраски гистологического материала с применением обзорных гистологических методик в сочетании с гистохимическими исследованиями (окраска по Маллори, ШИК-реакция по Шабадашу).

4. При исследовании трупов с подозрением на отравление наркотическими веществами необходимо учитывать наличие фоновой этанолэмии, которая вносит достоверно подтвержденные изменения в комплекс гистоморфологических изменений в щитовидной железе, не уменьшая при этом его диагностической значимости.

5. С целью дифференциальной диагностики отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации рекомендуется использовать морфометрические исследования и анализировать следующие количественные показатели:

- фолликулярный индекс - усредненный средний диаметр фолликулов. Для определения этого показателя измеряют наибольший и наименьший диаметр фолликула. Далее эти показатели усредняют.

- Средний внутренний диаметр фолликула.

- Средняя высота фолликулярного эпителия.