Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические особенности рака прямой кишки плоскоклеточного строения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА Н.Н.ПЕТРОВА

па правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ ОЛЕГ РЮРИКОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО СТРОЕНИЯ

специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова на кафедре Факультетской хирургии и в Научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Научные руководители: лауреат государственных премий,

д.м.11., профессор Л.ВЛебедев д.м.н., профессор А.Е.Колосов Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Н.В.Путов

д.м.н., профессор О.Н.Волков , Ведущее учреждение: Онкологический Научный Центр РАМН им.

проф. Н.Н-Блохина

Защита состоится '1/19' б^бЬгр ЛР 1994 года в ]4.оо на заседании Специализированного Совета по защите кандидатских диссертаций

НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова / 189646, Санкт-Петербург, п/о Песочный-2, Лешшнградская ул. 68 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан /слР 1994 г

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Е.В.Демин

Актуальность темы. Рак прямой кишки плоскоклеточного строения (РПКПС) является малоизученной формой новообразований, так как встречается относительно редко по сравнению с опухолями железистого строения этой локализации. По данным различных авторов, частота выявления РПКПС составляет не более 6% от общего числа злокачественных новообразований аноректальной зоны (Холдин С.А., 1977, Федоров В.Д., 1979, Norum et all,1992).

Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе накопилось значительное число работ, посвященных злокачественным новообразованиям прямой кишки, РПКПС до сих пор не уделялось достаточного внимания. Так, в монографиях ( Холдин С.А., 1977, Федоров В.Д., 1979) данные об этом заболевании не систематизированы и рассеяны по различным главам, а в доступных нам периодических изданиях ( Хрущов М.М., 1974, 1977; Кныш В.И., 1991; Jose В. D. et all, 1993; Qunst, Sauerr 1993) мы встречаем, как правило, обобщение небольшого клинического опыта лечения больных, либо описание чисто морфологических особенностей РПКПС или разбор отдельных методик лечения последнего без комплексного изучения клинико-морфологических корреляций, п том числе в сравнительном аспекте с другими формами рака прямой кишки.

В то же время именно отсутствие четких знаний о клинико-морфолошческих особенностях и параллелях при РПКПС приводит к серьезным и достаточно частым диагностическим ошибкам, поскольку, развиваясь на фоне различных широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина, проктит, свищ прямой кишки и т.д.), и имея разнообразные, сходные с этими заболеваниями, проявления, РПКПС, зачастую, остается длительное время нераспознанным. Это приводит к неправильной тактике на догоспитальном этапе и к поздней госпитализации больных в специачизированный стационар, когда налицо все признаки генерализации опухолевого процесса.

Таким образом, актуальность изучения клино-морфологических характеристик РПКПС связана с необходимостью иметь четкие клинические дифференциальные критерии в диагностике заболевания, оценке эффективности хирургического и комбинированного лечения и критериев корректной постановки прогноза.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка рационалыш диагностической и лечебной тактики при РПКПС на основе изучения клинико-морфологических характеристик заболевания. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить и классифицировать симптоматику и клинику РПКПС, определить дифференциально-диагностические признаки, позволяющие своевременно отличить РПКПС от фоногого проктологического заболевания.

2. Дать морфолошческ.ую характеристику эпителиальных опухолей анального края эпидермалыгого происхождения, включающую определение структуры новообразования в соответствии с Международной гистологогической классификацией злокачественных опухолей (ВОЗ, 1989), определение степени дифференцирован опухолей, оценку пролиферативной активности новообразования.

Клинические показатели сопоставляются с перечисленными морфологическими параметрами.

3. Определить клинико-морфологические корреляции при различных формах строения РПКПС.

4. Изучить особенности лимфогенного и гематогенного метастазирования РПКПС в зависимости от клинико-морфологических особенностей опухоли.

5. Оценить возможности догоспитальной диагностики РПКПС путем оценки информативности и целесообразности общепринятых методов обследования.

6. Определить наиболее рациональные методы лечения РПКПС и прогноз в зависимости от клинико-морфологических характеристик и степени распространения процесса.

7. Провести сравнительный анализ данных о клиническом течении, морфологических характеристиках и отдаленных результатах лечения РПКПС и других злокачественных новообразований этой локализации (нижнеампулярная аденокарцинома, коллоидный рак прямой кишки, аноректальная меланома).

Научная новизна. Впервые на значительном числе клинических наблюдений и морфологических исследований проведено комплексное изучение особенностей симптоматики РПКПС. Сформулированы дифференциально-диагностические признаки заболевания. Разработана клинико-морфологическая классификация РПКПС. Обоснованы основные принципы диагностики и лечебной тактики, определены значимые прогностические критерии при РПКПС. Изучены отдаленные результаты лечения в сравнении со злокачественными опухолями прямой кишки другого гистогенеза.

исследований установлены рациональные и эффективные диагностические критерии для групп риска возникновения РПКПС. Предложена оптимальная схема обследования, последовательность диагностических исследований с учетом их значимости и прогностической ценности. Предложена для

практического использования оригинальная клиноко-морфологическая

классификация РПКПС. Определены показания и выбор оперативного

вмешательства при этой форме рака прямой кишки. Изучены в

сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургического лечения

РПКПС, дана объективная оценка комбинированных методов лечения

введения, семи глав, заключения и выводов, списка использованной литературы, состоящего из 200 источников. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, включая 23 рисунка и 38 таблиц.

конференции 1У хирургического отделения НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова.

Публикации. По теме диссертации опубликованы и сданы в печать 4 научные работы.

Внедрение результатов работы. Полученные в настоящей работе результаты применяются в практической клинической работе в отделении хирургии желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии им, проф. Н.Н.Петрова, на кафедрах Онкологии и Факультетской хирургии СПГбМУ им. акад. И.П.Павлова, в Областной клинической больнице , областном онкологическом диспансере. Представление о РПКПС как о заболевании, характеризующимся специфическими клинико-морфологическими особенностями, используется в процессе обучения студентов на хирургических и онкологических кафедрах научных институтов и других онкологических и хирургических учреждениях.

РПКПС.

Диссертационная работа состоит из

Опробация работы состоялась

декабря 1994 года на научной

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования, Работа основана на анализе 130 наблюдений рака прямой кишки плоскоклеточного строения. Все больные находились на обследовании и лечении в НИИ онкологии им. проф. Н.И.Петрова в период с 1926 по 1990 год. Было установлено, что плоскоклеточный рак составил 2% от общего числа больных злокачественными новообразованиями прямой кишки, лечившихся в НИИ онкологии за этот же период времени, что соответствует литературным данным о частоте этой формы опухолей (Холдин С.А.,1977, ФедоровВ.Д.,1979, MorsonJPong 1968, Norum, Wist Е, 1992).

В значительной части исследование носило ретроспективный характер и необходимая информация была получена из историй болезни, амбулаторных карт, протоколов операций, журналов изучения отдаленных результатов лечения. В то же время, диагностический и лечебный процесс с 1988 по 1994 год осуществлялся при нашем непосредственном участии. Тщательно изучались данные анамнеза, оценивалась клиническая картина болезни, результаты рентгенологического и эндоскопического исследований, гистологического строения опухоли, степень ее распространения.

Учитывались длительность заболевания, характер жалоб, локализация и интенсивность болевых ощущений, особенности патологических выделений из прямой кишки, функциональное состояние кишечника. Особое внимание обращали на предшествующие и фоновые заболевания, в частности, локализованные в зоне анального канала, такие, как геморрой, трещены заднего прохода, проктит.

При анализе результатов объективного обследования оценивались: общее состояние больных, данные, полученные при пальпации брюшной полости, состояние периферических лимфатических узлов и пальцевого исследования прямой кишки.

Оценка внешнего вида новообразования производилась с учетом эндоскопической картины (ректоромано и фиброколоноскопия). Эти сведения дополнялись результатами рентгенологических исследований ( ирригоскопия и ирригография, лимфография) и ультразвуковой диагностикой. Кроме того, были изучены протоколы хирургических вмешательств, описания удаленных макропрепаратов, а также осуществлено ретроспективное исследование биопсийного и операционного материала (научный консультант профессор Колосов А.Е.).

Оценке подвергались и лечебные методы, как паллиативные, так и радикальные, их непосредственные и отдаленные результаты. Анализ пятилетней выживаемости и длительность безрецедивного периода позволил

выдел(ггь основные прогностические признаки, основанные на степени злокачественности опухоли и определить наиболее эффективные методы лечения.

Сведения полученные в результате исследования были перенесены в специально разработанную анкету, включающую 89 признаков, характеризующих общее состояние организма больного, особенности опухолевого процесса, характер лечения, непосредственный и отдаленный результат лечения. Полученные данные были обработаны при помощи ЭВМ по специальным программам. Оценку вероятностей различий определяли с помощью критерия X 2 (хи- квадрат) и ТМФ (точный метод Фишера), причем достоверными считались различия - Р> 0.05, ТМФ 0.01, Соколов Н.С., 1975, Гублер Е.В.,1978, Напалков Н.П.,1989).

Объективно оценить клиническую картину болезни, диагностическую ценность различных методик и эффективность лечебных мероприятий при РПКПС, по нашему мнению, было возможно лишь в сравнении с опухолями той же локализации, но другого гистогенеза. Поэтому, было сочтено целесообразным включить в исследование в качестве групп сравнения 170 больных аденокарциомой, отобранных слепым методом ( за период с 1980 по 1990 год), 180 больных коллоидным раком прямой кишки, а также 56 больных меланомой прямой кишки. В каждой из групп сравнения были изучены все факторы, характеризующие опухоль, организм больного, вид лечения и его результаты, которые подвергались аналитической обработке на ЭВМ.

Результаты и их обсуждение. Во всех группах больных, как основной, так и в контрольных, отмечено преобладание женщин. В группе больных РПКПС женщин было 72.3%, аденокарциопомой - 61.4%, коллоидным раком прямой кишки - 55.0%, аноректалышй меланомой - 64. 3%.

При анализе распределения больных по возрасту существенных различий между группами выявленно не было. Независимо от шстолошческого строения опухоли отмечалось преобладание больных в возрасте старше 40 лет. В этом возрасте находилось 90% больных РПКПС, 94.7% больных аденокарценомой, 67% больных коллоидным раком прямой кишки и 94.6%нациентов с аноректальной меланомой. Установлено, что у больных молодого возраста РПКПС характеризуется более бурным лимфо- и гематогенным метастазнрованием, в то время как в пожилом возрасте преобладает более интенсивное местное распространение процесса.

Симптомы рака прямой кишки достаточно разнообразны. В клинической картине доминируют боли в области заднего прохода, кровянистые выделения, нарушение функции кишечника, тенезмы,

;юпрнятные ощущения и чувство инородною тела в дистальных отделах прямой кишки. Для РГ1КПС характерными оказались : боли во время дефекации (29.3%) и с ней не связанные (48.5%); патологические выделения - кровянистые (58.2%) , во время (40.6%) и после (37.7%) дефекации; нарушения функции кишечника в виде тенезмои (28.5%) и запоров (28.5%). Визуально- определимой опухоль была у 64 больных (59.6%).

Последовательность развития симптомов была следующей : как правило, заболевание начиналось с появления кровянистых выделений, затем возникали боли в анальном канале и только после этого появились нарушения функции кишечника в виде тенезмов или запоров.

В сформированном виде плоскоклеточная карцинома обычно представляет собой язву с подрытыми краями (83.1%) и гораздо реже экзофитную "капустообразиую" полиповидную опухоль (13.8%). Ранняя тенденция к изъявлению указывает на высокую степень злокачественности данных новообразований.

Несмотря на достаточно яркую симптоматику, в 35% случаев имели место диагностические ошибки, когда Р11КПС трактовался как одно из банальных нроктолошческих заболеваний, что, естественно, влекло за собой применение неадекватных лечебных процедур. Принимая во внимание тот факт, что 85 пациентов РПКПС (65.3%) в различные сроки страдали фоновыми проктологическими заболеваниями, т.е. частота последних при плоскоклеточном раке прямой кишки исключительна высока, нами разработано специальные схемы дифференциальной диагностики РПКПС с геморроем, анальной трещиной, свищем прямой кишки, проктитом, анальным зудом и остроконечными кондиломами. Тал, в ходе исследования выяснилось, что большинство больных после появления первых симптомов заболевания обращались к врачам различных специальностей, fio примерно в трети случаев правильный диагноз установлен не был, больные получали консервативную терапию, а в некоторых случаях даже были прооперированы по поводу "геморроя", что, естественно, отсрочило начало специализированного лечения.

Изучая клииические проявления РПКПС и сравнивая их с клиническими .¡фоявлениями, фоновых прок^ад,огиче£ких. ; заболевании, ,мы • пришли к выводу, что своевременное выявление карциномы возможно только при тщательном анализе каждого симптома и данных пальцевого исследования. Даже мало заметные на первый взгляд изменения в течении проктологического заболевания (изменения, .характера и интенсивности кровотечений при геморрое или появление стойкого болевого синдрома)., позволякгг'зяяодозрить наличие анальной карциномы.

Рак прямой кишки плоскоклеточного строения характеризуется достаточно агрессивным местным ростом, у 2/3 больных выявлено поражение кишки более 1/3 по окружности, у 36.9% пациентов протяженность карциномы по длишгику прямо!) кишки была более 5.0 см. Кроме того, отмечен интенсивный инвазивный рост с тенденцией к прорастанию соседних органов и тканей. Все слои кишечной стенки и параректальная клетчатка былы поражены у 101 пациента (77.8%), в 28 случаях (21.5%) отмечался переход новообразования на соседние органы и ткани (влагалище у женщин, предстательную железу, сфинктер заднего прохода, кожу промежности). Регионарные и отдаленные метастазы были выявлены в 57.7% случаев. Таким образом, можно заключить, что РПКПС свойственны: ранние изъязление опухоли, быстрое распространение по длиннику и окружности прямой кишки, что говорит о достаточно высокой степени злокачественности плоскоклеточных карцином.

Регионарные и отдаленные метастазы были выявлены у 75 больных (57.7%). Чаще всего поражалась околопрямокишечпая клетчатка по ходу верхнепрямокишечной артерии(26.9%), паховые лимфоузлы. Отдаленные метастазы были выявлены у 19 пациентов (15.3%).

В результате изучения собственного материала (130 наблюдений) мы убедились в наличии вполне определенной зависимости между патоморфологичесой картиной и клиническим течением болезни при РПКПС и сочли целесообразным предложить классификацию этих опухолей с учетом степени дифференцировки рака и его способности к ороговению. Нами выделены три группы РПКПС:

1. высокодифференцированные РПКПС с ороговением (различной степени выраженности);

2. умереннодифференцированные плоскоклеточные раки прямой кишки ( без ороговения );

3. низкодифференцированные плоскоклеточные раки прямой кишки. Данная классификация , основанная на способности карциномы к ороговению, оказалась ценной в прогностическом плане. В ходе исследования было установлено важное и заслуживающее внимания обстоятельство. Несмотря на то, что высокодифференцированные ороговевающие новообразования характеризовались не менее агрессивный имфильтративным ростом, чем низкодифференцированные опухоли, отдаленные результаты лечения и прогноз выглядели благоприятнее.

Радикальное хирургическое лечение проведено у 99 больных' РПКПС (76.2%). Большенство вмешательств выполнялось в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, дополненной в .9 случаях паховой лимфаденэктомией ( по типу операции Дгокена). Паллиативные и симптоматические операции были выполнены 12 больным, эндоректальная электроэксцизия выполнялась в 12 случаях, либо на ранних стадиях заболевания, либо при наличии тяжелой сопутствующей патологии, либо в связи с отказом больных от радикального хирургического вмешательства.

Наблюдаемая пятилетняя выживаемость после радикального хирургического вмешательства составила 43.4%, в то время как ни один больной, перенесший эндоректальные операции, не прожил более трех лет.

Лучевое лечение проводилось 17 больным - в 15 случаях как дополнение хирургического метода и в 2 как самостоятельный метод лечения.

Рак прямой кишки нлоскоклеточного строения характеризуется достаточно бурным рецидивированием и метастазированием после хирургических вмешательств. У 39 пациентов (39.3%) после радикальных опрерацийбыли зарегистрированы рецидивы и метастазы карцином, причем у 23 (23.2%) - в течение первых двух лет после хирургического лечения.

Анализируя результаты радикального хирургического лечения больных РПКПС в сопоставлении с другими злокачественными новообразованиями прямой кишки, мы установили, что раки прямой кишки плоскоклеточного строения обладают несколько более выраженным и агрессивным инвазивным ростом с тенденцией к прорастанию соседствующих тканевых структур и высокой частотой рецидивов и метастазов по сравнению с другими злокачественными эпителиальными опухолями: аденокарциномой и коллоидным раком прямой кишки, уступая по степени злокачественности только аноректалыюй меланоме (Т>2).

Наблюдаемая пятилетняя выживаемость при РПКПС составила в целом

33.1%.

Сведения о пятилетней выживаемости больных РПКПС представлен! 1ы в таблице N1.

Таблица 1

Пятилетняя выживаемость больных_-РПКПС

Интервал наблюдения (годы) Количество больных на начало каждого интервала Количество больных, умерших в течение каждого интервала Показатель выживаемости (%)

I 130 40 69.2

2 90 27 48.5

3 63 17 35.4

4 46 3 33.1

5 43 - 33.1

Показатель выживаемости снижается в первые 'три года, затем наступает его стабилизация. В первый год погибло 40 пациентов, что збусловлено большим числом запущенных форм. В контрольной группе зольных аденокарциномой пятилетняя выживаемость составила 51.0%, коллоидным раком -39.5%, аноректалыюй меланомой - 13.0% (рисунок 1 ).

30

70 50 50 40 30 20

10

о_____

12 3 4 5

Интервал наблюдений (годы)

эденорцинома ...... РПКПС__ коллоидный рак_._._. меланома--- -

Рисунок 1. Пятилетняя выживаемость больных с опухолями различного нстогенеза.

Худшие отдаленные результаты лечения наблюдаются при аноректальной меланоме, но и при РПКПС пятилетняя выживаемость больных также невысока и значительно меньше, чем у больных нижнеамлулярной аденокарциономой и коллоидным раком прямой кишки. Этот факт указывает на достаточно высокую степень злокачественности раков прямой кишки эпидермального происхождения.

Пятилетняя выживаемость в группе больных, госпитализированных в клинику в сроки меньше 6 месяцев от начала заболевания, оказалась выше и составила 34.9%, в то время как у больных, поступивших в специализированный стационар в более поздние сроки этот показатель составил 29.5%. •

При расположении опухоли выше зубчатой линии отмечено снижение показателей пятилетней выживаемости. В этой группе пациентов пятилетняя выжиаемость составила 22.2%, тогда как в группе больных с новообразованиями, локализовавшимися ниже зубчатой линии и не распростоняюшимися на ампулу прямой кишки пять лет прожили 37.2% больных. Эта ситуация объясняется более поздней диагностикой новообразований, расположенных проксимальное зубчатой линии, так как они недоступны для визуального осмотра.

Определяющим фактором в отношении отдаленных результате! лечения РПКПС являются степень местного и регионарною распространен!;: опухоли.

Так, с увеличением распространенности РПКПС по длиннику 1 окружности прямой кишки заметно ухудшались показатели пятилетне] выживаемости. При распространении карциномы до 5.0 см по длинник кишки она составляет 41.5%, при распростапении более 5.0 см большенств больных погибло в первые 2 года и .пятилетняя выживаемость составил 18.7%.

В случаях, когда карцинома распространялась менее чем на 1/ окружности прямой кишки, наблюдаемая пятилетняя выживаемость составил 49.0%, но по мере увеличения степени поражения прямо» кишки г окружности этот показатель заметно снижался и при поражении Ъ окружности составил 24.6%, а при циркулярной карциноме - 16.7%.

В сущности, распространение опухоли по стенке кишки определяло! глубиной инвазии кишечной стенки, что оказывало решающее влияние I отдельные результаты лечения. При изолированном поражении слизистого иодслизистого слоев стопки прямой кш)1;си пятилетняя выживаемое составила 85.7%. При инвазии опухолью мышечного слоя стенки кишки это

показатель снижался вдвое и пятилетняя выживаемость составила 45.5%. В группе пациентов, у которых опухоль прорастала все слои кишечной стенки и новообразование инфильтрировало параректальную клетчатку, пятилетняя выживаемость составила 26.7%.

Естественно, что наличие распространения новообразования на соседние органы и ткани являлось крайне неблагоприятным в прогностическом отношении фактором. Пятилетняя выживаемость при распространении новообразования на соседние органы и ткани составила лишь 14.3%, в то время как при изолированном поражении кишки она была почти в три раза выше - 38.2%.

Наличие регионарных и отдаленных метастазов при РПКПС крайне неблагоприятно сказывается на отдаленных результатах лечения. При отсутствии регионарных и отдаленных метостазов пятилетняя выживаемость составляет 40.0%, при наличии последних лишь 28.0%.

Несмотря на достаточно агрессивное течение

высокодифференцированных ороговевающих форм РПКПС, отдаленные результаты лечения последних оказались все же несколько лучше, чем при умеренно- и низкодифференцированных карциномах, хотя полученные результаты оказались не достоверны (Т < 2). Пятилетняя выживаемость при высокодифференцированных ороговевающих новообразованиях составила 36.0%, при снижении степени дифференцировки до умеренно- и низкодифференцированных форм пятилетняя выживаемость составила соответственно 26.7 и 29.4%.

Лишь радикальное хирургическое лечение РПКПС делало возможным выздоровление больного. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составила 43.4% в то время как после эндоректальных электроэксцизий ни один больной не прожил более 3-х лет. После симптоматических и паллиативных операций лишь один больной прожил 4 года, а все остальные скончались в первые 2 года после вмешательства (таблица 2).

Таблица2

Пятилетняя выживаемость больных РПКПС в зависимости от проведенного хирургического лечения

Интервал Количество Количество Показатель

наблюдения больных на больных умерших выживаемости

(годы) начало в течение (%)

каждого каждого

интервала интервала

Пятилетняя выживаемость после паллиативных и

симптоматических операций

1 12 10 16.7

2 2 1 8.3

3 1 - 8.3

4 1 1 -

5 - - -

Пятилетняя выживаемость после эндоректальных

электроэксцизий

1 12 2 83.8

2 10 5 41.7

3 5 5 -

4 - - -

5 - - -

Пятилетняя выживаемость после радикальных операций

1 99 23 76.8

2 76 17 59.6

3 59 14 45.5

4 45 2 43.4

5 43 - 43.3

Все неоперированные больные не прожили более 2-х лет после установления диагноза. Примером полного клинического выздоровления может служить следующее наблюдение:

Больная С.,68 лет, поступила в клинику НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова 02.09.1987 с диагнозом : рак прямой кишки. Считает себя больной в течении 2-х месяцев. Из анамнеза известно, что заболевание началось с появления болей в области анального канала, появлявшихся но время дефекации, затем появились кровянистые выделения из прямой кишки. Общее состояние не изменилось. При объективном исследовании : состояние удовлетворительное, при пальпации брюшной полости патологии не выявлено, периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки : сразу за зубчатой линией по задней стенке нижне-ампулярного отдела определяется язвенно-инфильтративная опухоль, 5 на 6 см, ограниченно-смещаемая, кровоточивая, резко болезненная. Биопсия N 181318; плоскоклеточный ороговевающий рак. Выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в обычном объеме. При гистологическом исследовании : РПКПС, ороговевающий, прорастает все слои кишечной стенки, конгломерат метастатических узлов в параректальной клетчатке. Судьба больной прослежена до 1993 года, данных за рецидив заболевания не получено.

регионарные и отдаленные метастазы ). Следствием этого являютс: неудовлетворительные результаты лечения РПКПС (пятилетия: выживаемость составляет 33.1%).

2. В клинической картине РПКПС ведущими являются боли в облает] заднего прохода и кровянистые выделения во время акта дефекации нарушение функции кишечника в виде тенезмов или запорог Характерным отличительным признаком РПКПС от прочи: проктологичсских заболеваний является быстрое и неуклонное нарастали клинических симптомов. Основой дифференциальной диагностики этог заболевания могут служить разработанные нами специальны дифференциально-диагностические схемы.

3. Определяющими диагностическими критериями при РПКПС являютс морфологические (цито- и гистологические) исследования с применение) эндоскопии, поскольку более чем в 30% наблюдений опухол располагается выше зубчатой линии анального капана. Точность тако диагностической методики достигает 96%.

4. Основой прошостического заключения при РПКПС являете разработанная нами морфол отческая классификации высокодиффсренцированные ороговевающие новообразования относительно благопрятные в прогностическом плане (63.8%) ; умерешк и низкодифференцированные карциномы без ороговения - с край! неблагоприятными отдаленными результатами лечения (23.0% и13.0%).

5. Основными факторами, влияющими на результаты лсченияРПКП являются: возраст, длительность анамнеза, распространенное' новообразования по длшшику и окружности прямой кишки, глуби] инвазии кишечной стенки, инфильтрация соседних органов и ткане гистологическое строение карциномы и степень се дифферепцировк наличие или отсугетвие метастазов, характер хирургическо вмешательства.

6. Единственным радикальным методом лечения Р11КПС является бргошп промежности;« экстирпация прямой кишки (пятилетняя выживаемость

üoaoxfiii нтзомндохбоэн эср^пэ a 1шннзипопод Dxcoqraaiu; эмнаавтлэцоднв .¡isnriEqaT üoasi'^n н i'lHjieqano хмиинтешишп эатоэувх а ¿шна ынэнаопми .(тэп. xacjT ээлод ruixoqn эн хины под ГЕЕБХОИ NMHXCHH ЭН!Ш}М ROTSEmiUTO ЭП>ШЧ .V nnyqßJioii3KE о oiHHSHttf.qo on нтэомэванжма

RßMHHEE ,( н àPO.tè) нмшнл HOMRqn MOXEq

.шюнваэм Non.nunxaqoiii;

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности доопсрационпой диагностики эпидсрмального рака прямой кишки. / Вопросы онкологии. - 1992.- N7 / совм. с В.Н.Загольской, Р.А.Мслышховым, А.Е. Колосоым/

2. Сравнительная оценка клшшко-морфологических особенностей анорсктальных мсланом, адспокарцином, илоскоклеточных и коллоидных раков прямой кишки. /Вопросы онкологии. - 1992. - N12 / совм с Р.АтМсльниковым .А.Е.Колосопым, Д.Г.Ушверидзе, А.А.Носовым /.

3. Рак прямой кишки плоскоклсточпого строения. / Сборник материалов мемориальной конференции "Современные проблемы гастроэнтерологии' посвященной 75-летию со дня рождения профессора Я.Д.Витебского 1994. - Курган / совм. с Н.Н.Симоновмм.