Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические особенности аноректальных меланом

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМШ ¡ЗДИЦШСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ! ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ им. проф. Н.Н.ПЕТРОВА.

На правах рукописи

УШВЕРИДЗЕ Давид Григорьевич

К11НИКО-МОРЭОЛОГИЧЕСКИВ ОСОБЕННОСТИ АНОРЕКТАЛЫШХ МЕШАНОМ

Специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата' медицинских наук

Санкт-Петерфрг 1953

V - I

/

у

Работа выполнена в Научно-исследовательоком институте

онкологии им. проф.Н.Н.Потрава РАМН и на кафедра патологической анатомия медицинского института в г.Кирове (зал.кафедрой -доктор медицинских наук А.Е.Колосов).

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Н.Волков, доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.Кутушев.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный институт усовершенствования врачей.

Зацлта состоится "_"_1993 г. в 14.00 на

заседании Специализированного совета по защите кандидатских диссертаций НШ онкологли им. проф.Н.Н.Петрова

(189646, Санкт-Петербург, п/о Песочный-2, Ленинградская ул.,68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки Роосии, доктор медицинских наук, профессор Р.А.Мельников,

доктор медицинских наук А.Е.Колосов.

Автореферат разослан

1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Е.В.Дёмин.

Актуальность теми. Аноректашше меланомы являются мало изученным разделом клинической онкологии. Это заболевание относится х чяолу редко встречающейся патологии и составляет по данным литературы 0,5-6,3^, воех злокачественных опухолей пряной кишки и от до 10,0 всех меланом (Мельников P.A., 1984; Кныш В.И. о ооавт., 1990; J.,_ I9e5;Li"smtitx. J., I987;Caicia

Mjarfa., IS89). В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литература, накопилось значительное число работ, посвященных этой проблеме. К сожалению, большинство публикаций освещают лишь единичные клинические наблюдения. Между тем изучение ано-ректальных меланом имеет чрезвычайно большое практическое значение, так как отоутотвие знаний о хлиникочлорфо логических особенностях этих опухолей приводит к оерьезным и достаточно частым диагностическим ошибкам. Следствием несвоевременного распознавания заболевания являютоя поздняя госпитализация и крайне неблагоприятные результата лечения. По данным литературы, тнтилетняя выживаемость у больных аноректальяой меланомой крайне низкая и составляет от 2.0J6 до 15,0% (Мельников P.A., 1984;htL^to J., 1985; ßonomoG., 1989). Указанные обстоятельства объясняются отсутствием как четких и принципиальных установок в относэниа диагностик! и лечения алоректальных меланом, так и недостаточной онкологпчео-кой наоторояенностыо врачей общей лечебной сети. Неправильная интерпретация характера патологического процесса нередко приводит к поздней гоопатализации и неадекватному лечению, а истинная природа заболевания устанавливается лииь в результате морфологического исследования удаленной спухолл, то есть недопустимо поздно.

Таким образом, актуальность изучения клинико-мор?о логических особенностей меланом прямой кишки обусловлена необходимостью

четкого .определения объема и последовательности применения диагностических мероприятий и наиболее рациональных методов лечения, что связано о требованиями современной онкологии.

Цель исследования. Ооновной целью настоящего исследования явилась разработка рациональной диагностической и-лечебной тактики при аноректальных ыоланомах на основе изучения клшшко-,морфологической характеристики этого патологического процесса.

В соответствии о целью исследования били поставлены следующие задачи:

1. Изучить оимптоматику и клинику меланом прямой кишки и определить их зависимость от гистогенеза, анатомической формы роста, размеров и локализации оцухоли.

2. Установить особенности лимфогенного и гематогенного метао-тазирования меланом прямой кишки.

3. Оценить возможности догоспитальной и предоперационной диагностики меланом путем оценки информативности, целесообразности общепринятых методов обследования пациентов.

4. Определить наиболее рациональные методы лечения аноректальных меланом в зависимости от клияико-морфологической характеристики и степени распространения опухолевого процесса.

5. Провести сравнительный анализ данных о клиническом течении, непосредственных и отдаленных результатах терапии аноректальных меланом и других злокачественных опухолей этой локализации (аденокарциком, плоскоклеточных и коллоидных раков).

Научная новизна. Изучена биологическая сущность меланом прямой кишки, благодаря анализу их анатомических форы, местной агроссивности, метастазирования, рецидивирования. Впервые на достаточно большом клиническом материале удалось выявить особенности симптоматологии, морфологического строения, диагностики

и лечения аноректальных меланом и. провеоти сравнительнуи оценку отдаленных результатов лечения меланом о аденокарциномами, коллоидными и илоскоклеточными раками прямой кишки. При оценке эффективности терапии принимались во внимание варианты гистологической отруктуры новообразований. Итогом работы явилооь обоснование принципов выявления и лечения аноректальных меланом и определение рациональности и пооледователш ооти диагностических и лечебных процедур в прогностическом аспекте.

Практическое значение работа ооотоит в том, что проведенное доследование дает полное предотааяение о клинико-морфологичеоких особенностях аноректальных меланом. Знание особенностей гистологического отроения новообразований позволяет объективно прогнозировать отдаленные результаты лечения. Сравнительная оценка юшнико-гморфологичеоких особенностей меланом прямой кишки, адено-карцином, плоококлеточных и коллоидных раков, сопоставление отдаленных результатов лечения этих новообразований устанавливает важные и во многом принципиальные отличия в диагностической и лечебной тактике.

Определено значение эндоректальных операций в лечении аноректальных меланом. Своевременное распознавание истинного характера заболевания и рациональные виды хирургических вмешательств позволят улучшить отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных и мо1ут быть рекомендованы для внедрения в клиническую практику.

Структура"диссертации. Работа ооотоит из введения, семи глав, заключения, выводов и списка литературы, вклотавщего 125 источников. Диссертация изложена на/^/ отраницах машинописи, иллюстрирована 34 таблицами и 28 рисункаст.

Апробация работы состоялась 5 октября 1992 г. на научной 1 конференции 4 хирургического отделения НИИ онкологии им.проф. H.H.Петрова.

Публикации. По теме диссертации опубликованы и сданы в.печать 4 научные работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы иоследования

Материалом исследования послужили данные о 56 больных ано- -ректальной меланомой, находившихся на стационарном лечении в НИИ ' онкологии им. проф.H.H.Петрова с 1926 по 1990 гг. Проводилась сравнительная оценка клинико-морфологичеоких особенностей и отдаленных результатов лечения иооледуемой группы с контрольными группами.

В качестве контрольных групп представлены 170 больных адено-карциномой, 107 - плоококлеточным и 180 - коллоидным раками прямой кишкп, госпитализированных в НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова в период с 1950 по 1985 гг. По отношению к общему числу пациентов о злокачественными опухолями прямой кишки, леченных в 'Институте, меланомы составили 0,8%.

Клинические оведения получены путем изучения историй болезней, амбулаторных карт, протоколов операций и результатов непосредственного наблюдения за больными. При об1аботке историй болезней были изучены данные анамнеза, физикалыюго обследования, результаты рентгенологического и эндоскопического методов исследования, морфологическое строение опухоли. Информация о всех выше приведенных методах исследования давала возможность выявить особенности клиники и морфологического строения аноректачьннх

ыеланом, провести их сравнительную оценку с другими злокачественными опухолями прямой кшки /аденокарциномоЯ, плоскоклеточным и коллоидным раками/, определить степень злокачественности шланом. Дана сценка и сопоставление отдаленных результатов лечения кйк в исследуемой,так и в контрольных группах больных;Выявлялись факто-ры.достоверно влияющие на пятилетнюю выяиваемость у пациентов ано-ректалъной меланомой. •

Изучение клинической картины заболевания основивалось на информации о жалобах .характере болевых ощущений, патологических выделений из прямой кшки,нарушений моторной функции толстой кшки в исследуемся и контрольных группах больных.При анализе физикаль-ных данных обращали внимание на общее состояние пациентов,пальпа-торнце и перкуторше характеристики органов брюшной полости,наличие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов.

Пальцевое исследование прямой кишки проводилось всем больным. Крош того,большинству из них выполнялась ирритосксяия,ректоромсно-скспия.Комплексное клиническое обследование дшсшнялось тщательной ревизией всех отделов толстой кшки во время операции.

НаиЗолее полные сведения о макроскопическом и микроскопическом строении опухоли были получены путем патсдого-анатомическаго исследования макрспрепаратов,удаленных во время операции.

Особенно внимательно изучалась динамика патологического процесса от появления первых симптомов до госпитализации в стацисиар, Обращалось внимание на длительность заболевания и характер диагностических и лечебных шрсприятий на догоспитальном этапе,проведении* в поликлинши Шститута или в других лечебных учреядениях.

Все перечислейные клиник »-морфологические признаки заноси-

лиоь на перфокарту о разработанной нами шифровкой и затем производилась статиотичеокая обработка материала. Оценку вероятности различий определяли о помощью критерия X2 (хи-квадрат) и TI«ffl (точный метод Фишера),, причем Достоверными очиталиоь различия F< 0,05 в ТВ® < 0,01 (Соколов Н.С., 1975; 1>блер Е.В., 1978; Напалков Н.П., 1989).

Результаты и их обоувдение

Проведенное исследование позволило уотановить преобладание лиц женского пола как в иооледуемой, так и контрольных группах больных. Женщин было в группе пациентов аноректальной меланомой 64,3$, аденокарциномой - 64,1$ (Р>0,05), плоскоклеточным раком - 73,8$ (Р>0,05), коллоидным раком прямой кишки - 55,0$ (Р> 0,05).

Незавиоимо от морфологического отроения опухоли, отмечалось преимущественное поражение больных в возрасте отарше 40 лет. В этом возрастном интервале регистрировалось 94,6$ пациентов аноректальной меланомой, 94,7$ - аденокарциномой (Р> 0,05), 87,8$ -плоококлеточным раком (Р?-0,05) и 67,0$ - коллоидным раком прямой кишки (Р< 005).

Клиническая картина меланом прямой кишки в основном сов па-, дает с таковой при аденокарциноме, плоскоклеточном и коллоидном раках, хотя имеет некоторые существенные особенности. Динамика нарастания симптомов, ее необычайная быстрота, характеризуют аноректальныеГмеланомы, как опухоли с высокой степенью злокачественности. В клиническом течении меланом оказалось возможным выделить 2' периода развития. В начальном периоде заболевания опухоль небольших размеров, располагается в подслизлстом слое. Затем, разрастаясь и как бы "поднимая слизистую оболочку", она приобретает вид полипа на ножке или широком основании и имеет

оходство о тромбированным геморроидальным узлом. Но, в отличие от последнего, при меланоме узел не запустеваот при надавливании. К тому же, что очень важно, в 30,3$ наблюдений удавалось выявить плотный, болезненный тяж, идущий проксимально в толще кишечной стойка.

Очень сложна дифференциальная диагностика на этом этапе развития опухоли. Подобная картина может иметь место при обострении хронического геморроя, хроническом колите, полипозе. Свидетельством этому является то, что при первичном обращении больных к врачу на догоопитальном этапе в 25,0$ наблюдений был поставлен диагноз геморроя, в 16,7$ - хронического колита, в 14,6$ - полипа прямой кишки, а в 19,6$? наблюдений патология вовсе не диагностирована. В более позднем периоде новообгазование распространяется за пределы слизистого и подслизистого олоев кишечной стенки, по внешнему виду напоминая карциному, поскольку имеет изъязвление в центре и плотные, валикообразные края. Нередко при этом ( в 23,2$ наблюдений) обнаруживалась темносиняя или черная окраска опухоли, интенсивность которой связана о накоплением меланина.

Как видно из табл. I, основными симптомами заболевания являются боли в промежности, выделение крови из прямой кишка,'нарушение эвакуаторной функции кишечника (запоры, поносы, вздутие живота); Все симптомы наблюдались примерно с одинаковой частотой во всех группах больных,

' Длительность заболевания при аноректальной меланоме чрезвычайно коротка и составила в среднем 5,0±0,5 мес, при аденокар-циноме - 6,2±0,2 мес, плоскоклеточном раке - 5,5±0,5 чес, коллоидном раке прямой катки - 5,8^0,7 мес.

Основная масса больных аноректальяол келанокой находилась под врачебным контролем уже в ранние сроки заболевания, но,

несмотря на это, большинству из них проводилась консервативная терапия или ошибочные хирургические манипуляции, приводящие к оторочке госпитализации и специализированного лечения. Биопсия на догоспитальном этапе производилась 62,5$ больным, консервативное лечение - 23,2$, а 14,3$. пациентам в общехирургических стационарах выполнено удаление опухоли.

Таблица I

Основные симптомы заболевания в зависимости от морфологического отроения опухоли

Основные Морфологическое строение новообразования

симптомы заболевания Аноректальная меланома 1 Аденокар-цинома 1 Плоскоклеточный рак 1 Коллоидный рак

абс. число $ абс. число % ■tm абс. число $ ±/>7 абс. число $ ±.т

Боли в про-■ иежнооти 48 85,7 ¿4,7 129 75,9 ±3,3 83 77,7 ±4,0 145 80,5 ±2.9'

Выделение крови из прямой кишки 43 76,8 ±5,6 165 97,0 -±1,3 79 73,8 ±4,2 165 97,6 ±1.1

Нарушение эвакуаторной функции кишечника 43 76,8 ±5,6 IC0 58,8 ±3,8 61 57,1 ±4,8 95 52,8 ±3,7

Примечание: Число больных ааоректальной меланомой составило 56; аденокарциномой - 170; плоскокпеточным раком - 107; коллоидным раком - 180.

С диагнозов "аноректальная меланощ" после обследования на догоспитальном этапе направлены в стационар всего 14,3$ пациентов.

Значительное распространение аноректаяьной меланомы по длин-нику, округлости, в глубину стенки органа, бурное лдмфо- и гематогенное метастазирование, преобладание прогностически неблагоприятных инфильтратявных, беспигментных форм новообразования с изъяз-

вленаеы как у лиц мужского, гак и женского пола, даже при небольшой "длительности заболевания о момента появления жалоб до госпитализации в стационар, свидетельствуют о выоокой степени элока-чеотвеннооти этих опухолей. В возрастной группе до 40 лет отмеча-лооь более бурное лшл£о- и гематогенное метастазирование, отмеча-.лаоь тенденция к преобладанию изъязвленных форм опухоли о поли-морфноклеточной структурой.

■ В раннем периоде развития заболевания крайне сложна дифференциальная диагностика, и именно в этом периоде неправильная интерпретация клинических признаков приводила к ошибкам в плане диагностики и к оторочке госпитализации. Распознавание аяоректаль-ннх меланоы представляет большие трудности в связи о многообразием клинических проявлений и малым знакомством клиницистов с этой патологией. Диагностические трудности возникали не только в поликлиниках и в общехирургических стационарах, но и в Институте онкологии. В большинстве наблюдений истинный диагноз устанавливался лишь пооле морфологического изучения удаленного препарата. Вое больные подвергались общему осмотру, пальцевому исследованию прямой кишки, ректороманоскопии, ирригоокопии, рентгенографии легких. В ряде олучаев, в целях диагностики применяли ультразвуковое исследование органов брюшной полости, флебографию таза, лапароскопию. Анализ нашего материала показал, что после биопсии опухоли отдаленные метастазы выявлялись значительно чаще (табл. 2). Поэтому, при подозрении на меланому прямой кишки, прежде всего и в обязательном порядке, ш рекомендуем применять цитологическое исследование мазков и отпечатков о изъязвленной поверхности опухоли.

Таблица 2

Выявляемость отдаленных метастазов у больных анорэктальной меланомой о произведенной биопсией на догоопитальном этапе

Отдаленные метаотазы Биопсия на догоспитальном 'этапе Всего

Выполнялась Не выполнялась

абс. чио-ло % ±т обо. чяо- ло % Ъл-> абс. ЧИО-ло % ±гп

Этоутотвуют 23 65,7±8,0 19 90,5±.6,5 42 75,015,8

Имеются 12 34,3±.8,0 2 9,5±.6,5 14 25,0±5,8

Всего 35 100,0 21 100,0 56 100,0

Учитывая тот факт, что аноректальная меланома не стадирует-оя, мы провели сравнительную оценку распространения опухоли по длиннику, окружнооти, в глубину стенки кишки как в иоследуемой, так и в контрольных группах больных.

По нашим данным, меланома во воех наблюдениях имела связь с зубчатой линией анального канала. Лишь у 12,5$ пациентов новообразование локализовалось в анальном канале; в большинстве же наблюдений опухоль распространялась проксимально, располагаясь в никнеамцулярном отделе у 73,2$ больных, в среднеампулярном -у 10,7$, в верхнеампулярном - у 3,6%.

Такой важный в прогностическом отношении фактор, как распространение опухоли по длиннику органа, не зависел от гистологического строения новообразования: у больпинства пациентов как в иоследуемой, так и в контрольных группах отмечалось поражение опухолью кишки по длиннику до 5 см (у 69,6$ больных меланомой, 72,3% - аденокарциномой, Р> 0,05; 76,0$ - плоскоклеточным раком, Р>0,05; у 80,0$ - коллоидным раком прямой кишки, Р>0,05).

Для аденокарцшюм, плоскоклеточных и коллоидных раков прям011

кишки характерно большее, чем для меланом, распространение опухоли по окружности органа (табл. 3).

Таблица 3

Распространение опухоли по окружности прямой кишки в зависимости от ее гиотологяческого .

строения ' . .

Гистологическое строение опухоли Поражение кишки по окружности" Всего

до 1/4 1 от 1/4 до 3/4 1 циркулярное .

абс. чио-ло % ■ ±.т абс. число % ±./71. абс. чио-ло % або. число % ' ¿ т

Аноректаль-ная меланома 23 41,1 ¿6,6 33 58,9 ¿6,6 - - 56 100,0 •

Аденокярвд-нога 35 20,6 ±3,1 98 57,6 ¿3,8 37 21,6 ¿3.2 170 • 100,0

Плоскокла-точный рак 39 35,8 ¿4,6 57 54,0 ¿4,8 II 10,2 ±2.9 107 100,0

Коллоидный рак 53 29;4 ¿3,4 91 50,6 ¿3,7 36 20,0 ¿3.0 180 100,0

Прорастание опухоли в глубину стенки кишка зависело от гистологического отроения новообразования. Инфильтрация мелансмой оли-зистого и подслизистого слоев стенки прямой кишки отмечалась у 25,0% больных, мышечного слоя - у 37,5$, субоерозного олоя и па-раректальной клетчатки - у 37,5$. В контрольных группах пациентов -наблюдалось большее распространение опухоли в глубину стенки органа (рис. I).

Инвазия новообразования в соседние органы встречалась о одинаковой частотой во всех группах пациентов - у 16,1$ аноректаль-ной меланомой, 20,0$ - аденокарциномой (Р>0,05), 18,4$ - коллоидным раком (Р>0,05) и у 17,7$ - плосхоклеточным тиком прямой кишки (Р> 0,05).

Ксши- 90

, чество '80

Ней Леде- 70-

НИЙ

/в.ХУ 60,

50

40

30 •

¿0 '

10 '

0

г!

I

Меланома

Аденокар-цинода

Коллоидный рак

Плоокаклет очный рак

олоев отеши кашки.

- Инфильтрация опухолью мышечного слоя отенки кишки.

- Инфильтрация опухолью оубоероэного олоя и парарек-тальной клетчатки.

Рио. I. Глубина прораоташш опухоли в отен^ кишки

в завиоимооти от ее гистологического отроения.

По анатомическому типу роота мы выделяли узловатую форцу, соответствующую раннему, и инфильтративную, характерную для более позднего периода заболевания. По нашим данным, отмечалось преобладание инфильтративных форм меланомы (у 66,1$ больных).

Независимо от гистологического отроения опухоли, у большинства пациентов наблюдалооь изъязвление новообразования: у 60,7$ больных алоректадыюй мояаномоИ, 77,7$ - аденокарциномой (Р>0,05), 75,755 - плоококлеточныы раком (Р>0,05^и 66,0$ -коллоидными формами рака прямой кашки (Р> 0,05). Для ияфильтра-тишых форм алоре кталыюй ыедаяоыы с изъязвлением СЬло характерно бальза а меитноа распространение.

Аноректальная меланома отличается бурным лимфо- и гематогенным метастазированией. Регионарные метастазы выявлены в 52,0$ наблюдений (у 38,0$ больных в околопрямокишечную клетчатку а по ходу верхней прямокишечной артерии, у 6,0$ -'В гаховые лимфатические узлы, у 8,0$ - в обе локализации); отдаленные метастазы, регистрировались в 28,8$.наблюдений, причем в печень - у 10,4$ больных, в печень и забрюшинные лимфатические узлы - у 10,4$, в легкие - у 8,0$. Несмотря на большее местное распространение аденокарци-ном, плоскоклеточного и коллоидного рака прямой кишки, меланома

- Регионарные метастазы Е': !ДУ1 - Отдаленные метастазы

Рис-. 2. Метастазирование в зависимости от гистологического строения опухоли прямой кишки.

Особенно тщательно мы исследовали гистологическое строение аноректальннх.меланом. По на:пим дзнным, беспигментные формы опухоли наблюдались чаще пигментных (у 64,3$ больных). Отмечалось преобладание веретеноклеточиых структур (в 42,1$ наблюдений), эпителиоидноклеточная и полиморфноклеточная формы новообразования регистрировались реже (у 36,8$ и 21,1$ пациентов соотЕетст-

венно). Распределение больных по наличию или отсутствию пигмента в опухоли и ее гиотологичеокой структуре дано в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных по наличию или отсутствию . пигмента в меланоме и ее гиотологичеокой о тру муре

Гистологическая отруктура опухоли Пигмент в опухоли Воего

1 Имеется Отсутствует

або. чиоло $ ±п або. чиоло $ ±/>г або. число $ £/>*-

Эпителиоидноклеточная 3 15,018,2 10 27,817,5 13 23,215,6

Веретено-клеточная 10 бО.ОьИ.б 14 38,918,1 24 42,916,6

Полиморфно-клеточная 7 35,0±Д),9 12 33,3+7,8 19 33,916,3

Воего • 20 100,0 36 100,0 56 100,0

Для беспигментных эпителиоидных и полиморрноклеточлых форм ■ аноректальной меланоыы было характерно и значительно большее ыеотное распространение новообразования (при раопроотранении ме-ланош по длиннику кишки более 5,0 см отсутствие пигмента в опухоли наблюдалооь у 76,5$ больных; эпителиоидноклеточная и поли-ыорфноклеточная формы встречались соответственно у 23,5$ и 47,1$ пациентов; .при поражении кишки по окружности более 1/4 отсутствие пигмента в опухоли отмечалооь у 71,4$ больных, эпителиоидноклеточная е полиморфнохлеточная формы регистрировались у 7,3$ и Б0,3$ пациентов; при распространении меланомы в субоерозный слой кадки я в параректадьную клетчатку отсутствие пигмента в опухоли отмечалооь у 76,5$ больных, эпителиоидноклеточная и полиморфно-клеточная форш яаблодадвдь у 28,6$ и 33,пациентов ( и более бурное ламТо- и гематогенное ыетастазирование) регионарные и от-

— 17 -

даленные метаотазы регистрировались соответственно у 65,6$ и . 34,4$ больных о отсутствием пигмента в меланом?, у 66,7$ и 33,3$ ■ пациентов о эпителиоидноклеточной и у 50,0$ и 25,0$ - о поли-морфноклеточной формами новообразования).

Из 56 больных аноректальной меланомой хирургической■ вмешательству подверглись'49 (87,5$), 2 пациентам проведено химиотера-певтическое лечение, 2 - пооле оболедования от лечения отказа-, лись, еще 3 - из-за распространенности опухолевого процесса выписаны на амбулаторное лечение. Судить об эффективности химиотора-певтичеокого лечения не предотавляется возможным воледотвие малого чиола наблюдений, хотя, по данным литературы, известно, что этот метод лечения не оказывает влияния на продолжительность лизни больных аноректальной глеланомой.;

Паллиативные и симптоматические операции выполнялись 27,0$ пациентам, в более раннем периоде заболевания выполнялись эндорек-тальные операции, удатьный вео которых составил 18,0$. Радикальные операции производились в объеме брюшно-промежностной экотир-пации прямой кипки, дополненной в случаях поражения паховых лимфатических узлов подвздошно-паховой лим$аденэктомией. Удельный вео радикальных операций у больных меланомой прямой кишки низок и составил 43,0$, у пациентов аденокарципомой - 87,5$ (Р< 0,001), плоскоклеточным раком - 76,6$ (Р<0,01), коллоидными формами рака - 75,0$ (Р< 0,01).

Меланомы прямой кишки отличаются значительно более выраженной склонностью к метаотазирсванию и рецидивиравании после радикальных операций, чем аденокарциномы, плоскоклеточные и коллоидные раки. Столь неблагоприятное течение отдаленного послеоперационного периода связано, прежде всего, с значительным местным распространением меланом, наличием регионарных метастазов, что

особенно характерно для deaпигментных, эпителиоидноклеточных , ■ * / форм опухоли. После радикальных операций метаотазы и рецидив но-*

вообразования возникали у 70,8$ больных аноректальной меланрмой,

• 37,4$ - аденокарциномой (Р< 0,01), 45,8$ - плооксклеточным раком (Р< 0,05) и 59,8$ - коллоидным раком прямой кишки (Р< 0,05). Частота рецидивов и метаотазов оцухоли в зависимости от ее гиото-

• логического отроения даны на рио. 3.

100

Количество

, наблюдений

90

70

/в % / 60

60

40

30 Ü0 . 10

•Я

Ыеланоыа

Дценокарци-нош

- Нет рецидива болезни

Плоскокле- Кодло.дний точный рак рак

I | -Еоть рецидив опухоли

Рис. 3, Чаотота рецидива и метастазов опухоли

в завиоимоотн от ее гистологического отроения

Удэлышй не о рецидива и метастазов после эндоректальних операций У больных ыеланомой прямой кишки составил 90,0$; лишь один пациент прожил 2 года без рецидива болезни.

Пятилетняя выживаемость у пациентов аноректальной меланомой била на:.лого хуже, чаи в контрольных группах, и составила 13,0$

по оравнению о 51,0$ при аденокарциноме (Р< 0,001), 48,9$ - при ' плоскоклеточном раке (Р< 0,001) и 39,5$ - при коллоидном раке прямой кишки (Р< 0,001). Пятилетняя выживаемость в зависимости от гистологического отроения новообразования представлена на рио. 4.

Даже после радикальных операций всего 19,0$ больных пережили пятилетний орок (рио; 5).

Таким образом, для аноректальных меланом характерно, преобладание беспигментных, веретеноклеточных гистологических форм, бурное лзмфо- и гематогенное метаотазирование, неблагоприятные отдаленные результаты лечения.

В заключение приведем примеры полного клинического выздоровления после радикального оперативного вмешательства. '

1. Б-ная JI-ева, 51 года, госпитализирована в НИИ онкологии 10 февраля 1956 г. о диагнозом направления "карцинома прямой кишки". Больна в течение 4 месяцев, когда появились боли в промежно-оти, выделения крови из прямой кишки. Оболедована в поликлинике по меоту жительства, выявлена опухоль в анальном канале, биопсия амбулаторно не производилась. Для оперативного лечения направлена в НИИ онкологии. Дооболедована в Институте: произведена биопоия опухоли, ответ гистологического исследования - пигментная, вере-теноклеточная меланома. Произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Послеоперационное течение гладкое, выписана на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование удаленного препарата подтвердило диагноз; метаотазов в лимфатических узлах ' не выявлено. Пациентка прожила 13 лет без рецидива и метастазов опухоли. Исчезла из-под наблюдения в 1973 году.

2. Б-ной Ш-н, 70 лет, госпитализирован в НИИ онкологии им. проф. H.Н.Петрова 13 апреля 1967 г. с диагнозом направления "карцинома прямой кишки". Болен в течение 3 месяцев, когда появились

Пят оцепляя.

вы&ивае-

ílOCfb / В % /

ТО 60

50

40

30

•¿о

10

О

. ... i. ..—"2-Т"

Аноректальная меланома

"5

Интервал наблюдений /в года

--- Аденокарцинома

-о-о-о - Коллоидный рак

— Плоококлеточный рак

Pao. Пятилетняя выживаемость больных в зависимости от гиотологачеокого отроения опухоли прямой кишки

Пятилетняя

выхивав-ыооть /*%/

60 70 60 50

40

30 20

10 О

N---\

—t-2-Г

Радикальные операции

Интервал наблюдений /в года*

- Паллиативные и симптоматические вмешательства

тч- Неоперированные -о-о-о- - Эндоректадьные операнда

Ряо. 5. Пятилетняя выживаемость больных в зависимости от характера хирургячеокого вмешательства

боли в промежнооти, веделения•крови и слизи из прямой кишки. Во вреия обследования в поликлинике по месту жительства выявлена опухоль в анальном канале; биопоия амбулаторно не производилась. Для обследования и оперативного вмешательства гоопптализирован в НИИ- онкологии. В Институте выполнена биопсия опухоли: ответ гистологического исследования - пигментная, веретеноклеточная меланома. Произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Послеоперационный период протекал гладко, выписан- на амбулаторное лечение. Морфологическое исследование удаленного препарата подтвердило диагноз'; -метастазов в лимфатических узлах не выявлено. Больной прожил 10 лет без рецидива опухоли. Исчез из-под наблюдения в 1978 г.

ВЫВОДЫ.

1. В результате комплексного изучения 56 больных аноректаль-ной меланомой устаяовлены патогномоничные симптомы этих опухолей-- связь с зубчатой линией анального канала, тенденция к значительному распространению по длиннику кишки в виде плотного, болезненного тязкеа, идущего проксимально в подслизиотом слое стенки органа. Характерным для меланом является преобладание беопиг-медтных, веретноклеточных гистологических форм новообразования (пигмент в опухоли отсутствует у 64,3$ больных, веретеноклеточная форма наблюдается у 42,9$ пациентов, полиморфноклеточная -

у 33,9$, эпителиоидноклеточная - у 23,2$).

2. По анатомическому типу роста аноректальных меланом оказалось возможным вьщелить узловатую форму, соответствующую раннему периоду развития опухоли, и инфильтративную, характерную

- 22 - '

для позднего периода. Клиника меланом характеризуется быстрым -нараотаниеы основных симптомов заболевания и бурным лим$о- и гематогенным метаотазированиеи (регионарные и отдаленные метастазы выявляются у 80,8$ больных аноректальной меланомой, 50,6$ - адено-карциноыой, 55,6$ - коллоидным раком и у 49,6$ - плоококлеточным раком прямой кишки).

3. Неправильная интерпретация клинических признаков на ранних сроках заболевания приводит к диагностическим ошибкам и к оторочке госпитализации (о ошибочным диагнозом госпитализированы в Институт 85,7$ больных). Для распознавания ыеланои необходимо иопользовать веоь комплекс диагностических мероприятий, который обязательно дополняется в условиях стационара интраоперационной реви&ивй и орочной биопоией о гистологическим заключением. Учитывая возможность бурного метаотазироваяия в результате этого исследования, необходимо иоключить биопсию в амбулаторных условиях и заменить на цитологическое исследование мазков-отпечатков о изъязвленной поверхности опухоли.

4. Наиболее рациональным методом лечения является раннее хи-рургичеокоа вмешательство в объеме брюшно-промедностной экстирпации прямой кишки о широким иооечением околопрямоклшечной жировой клетчатка, дополненное, в случаях поражения паховых лим$атичеоких уадов, подвздошно-паховой лимфаденэктомией.

5. На основе клинико-отатастичаского анализа выявлено 7 факторов, доотоверно влияющих на отдаленные результаты лечения больных аноректальной меланомой: возраот, длительность заболевания

с момента появления жалоб до .госпитализации в стационар, распространение новообразования по длиннику и в глубину стенки прямой кяшкя, гистологическое отроенае опухоли, наличие или отсутствие рогаонарних и отдаленных метастазов, характер хирургического вмешательства.

- 23 -

6. Беопигментные, эпателиоидноклеточные и полиморфноклеточ-ные гиатологичеокив-формы новообразования характеризуются более выоойой отепенью злокачеотвеннооти (5-летняя выживаемость ооотав-ляет в группе пигментных форм меланомы 23,0$; беопигментных -6,0$, веретеноклеточной структурой - 18,0$, поляморфноклеточной и эпителиоидноклеточной - ооответотвенно 8,5$ и 12,5$). .

I

7. Анализ биологической сущности меланом прямой кишки выявил более высокую отепень их злокачественности по сравнению с раками этого органа (5-летняя выживаемооть больных меланомой составляет 13,0$, аденокарциномой - 51,0$, плоскоклеточным раком - 48,9$, коллоидными формами рака - 39^5$).

ФОРМА ВИЕДЕЕНШ (практические рекомендации)

1. Улучшение диагностики аноректальных меланом путем повышения профессионализма как врачей общей лечебной сети, так и онкологов, и ранняя госпитализация больных в специализированные клиники онкологических учреждений.

2. С целью верификации диагноза биопсию аноректальных меланом производить только в условиях специализированного стационара. В амбулаторных условиях о целью диагностики при подозрении на меланому использовать цитологическое исследование мазков-отпечатков .о поверхности опухоли.

3. В возможно ранние сроки развития опухоли выполнять брш-но-промежностную экотирпацию прямой кишки с широким исоеченлем околопрямокишечной жировой клетчатки. В случаях поражения паховых лимфатических узлов операцию дополнять подвздокно-паховой шш.Таденэктомией.

• '' ОПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

I. Меланомы прямой кишки о благоприятным прогнозом//Вопр. онкологии.-I99I.-Ä 9.- С. - (совм. о Р.А.Мельниковым, А.Е.Колосовым) - в печати.

2.. Меланомы прямой кишки /Д1едико-социальные. проблемы здоровья населения и охраны окружающей ореды (Доброславинские чтения). - СПб СГМИ, 1992 (совм. о Р.А.Мельниковым, А.Е.Колосовым).

3. Клшшко-морфэ логические особенности аноракталышх мела-пом//Вопр.онкологии.- 1992.- № 12 (совм. о P.A.Мельниковым, А.Е. Колосовым) - в печати.

4. Сравнительная оценка клиняко-морфологических особенностей апорзкталыиас ызланом, аденокарцаном, плоококлеточяых и коллоидных раков прямой кишки//Вопр.онкологии.- 1992.- № 12 (соем.

о Р.А.Мельниковым, А.Е.Колооовым, О.Р.Мельниковым, А.А.Нооовым) -в печати.