Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологические особенности патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у коренного сельского населения Тывы

РГБ ОД

17 ИЮН 2002

На правах рукописи

ГАРКУН ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У КОРЕННОГО СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ТЫВЫ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск -2002

Работа выполнена в клиническом отделении экологической патологии ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Цуканов В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Маев И.В.

доктор медицинских наук, профессор Колпакова А.Ф.

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Защита состоится «. » /С 2002г.

в /Р О О часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в Красноярской Государственной медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной медицинской Академии ^ (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «.

ь

аШсг

2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ^£ ¡-С^Р /. •

Гончарук З.Н.

Р '/ /?> /

/,С

»

Общая характеристика работы. Актуальность темы. Заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее значимых проблем в клинике внутренних болезней (Ивашкин В.Т., 1993). Эта патология занимают 8-ое место среди причин временной нетрудоспособности, 7-ое - в структуре первичного выхода на инвалидность, 5-ое - среди причин смертности (Григорьев П.Я. и соавт., 1988). Прогнозируется дальнейший рост числа гастроэнтерологических заболеваний (Логинов A.C., 1999).

Хронический гастрит является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по-прежнему занимает центральное место среди болезней желудка (Циммерман Я.С., 1992). Частота ЯБ среди взрослого населения достигает 6-10% (Axon А.Т., 1997). Число больных, страдающих язвенной болезнью в России, несмотря на обилие современных противоязвенных фармакологических средств в лечении этого заболевания, не уменьшается (Рысс Е.С., 1999). Широкое обсуждение проблемы диспепсии, новая классификация функциональных расстройств пищеварительного тракта обусловливают повышенный интерес к данному вопросу (Holtman G., Talley N.J., 2000). Хронический калькулезный холецистит также является актуальной проблемой современной медицины, поскольку заболеваемость ЖКБ в последние десятилетия повысилась и продолжает возрастать, в том числе и среди лиц наиболее трудоспособного возраста (Максимов В.А. и соавт., 1998). Частота встречаемости инфекции HP, с которой связан ряд заболеваний органов пищеварения, различна в зависимости от географических факторов, этнической принадлежности и социально-экономических условий жизни (Asaka М. et al., 2001). Она составляет от 20%-40% в развитых странах до 80-90% в развивающихся странах (Graham D.Y. 1997).

Ранее сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера были осуществлены исследования в различных регионах Восточной Сибири. У пришлых и коренных жителей Якутии, Эвенкии, Хакасии был выявлен ряд особенностей патологии органов пищеварения. Это стало основанием для разработки направления этно-экологической гастроэнтерологии (Цуканов В.В., 2001). Данная работа продолжает исследования в русле развития этой концепции.

Цель исследования. Изучить клинико-морфологические проявления заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у коренного сельского населения Тывы.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и клинические проявления гастродуоденальных заболеваний.

2. Исследовать морфологическую структуру слизистой оболочки желудка у лиц с гастродуоденальной патологией.

3. Определить качественные и количественные показатели обсемененности инфекции НР во взаимосвязи с морфологической структурой слизистой оболочки желудка и активностью гастрита при гастродуоденальных заболеваниях.

4. Изучить частоту, структуру и клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено изучение частоты и структуры заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у коренных сельских жителей Тывы.

Частота встречаемости синдрома желудочной диспепсии и изжоги у коренных сельских жителей Тывы находится на уровне показателей неблагоприятных в социально-экономическом отношении регионов мира.

Частота встречаемости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в обследованной популяции является относительно низкой в сравнении с результатами обследования пришлых жителей Восточной Сибири.

В клинической характеристике хронического гастрита преобладает дискинетическая диспепсия, язвенной болезни - язвенноподобная диспепсия.

Частота встречаемости инфекции НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка составляет 86,4%. Показатели обсемененности НР ассоциированы в обследованной популяции с активностью гастрита и язвенной болезнью.

Частота холелитиаза у коренных сельских жителей Тывы является высокой в сравнении с результатами обследования других этнических групп коренных жителей Восточной Сибири.

Практическая значимость работы.

1. Содержит объективно установленное описание клинической симптоматики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у коренного сельского населения Тывы.

2. Учитывая высокую частоту выявляемости инфекции НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка, обосновывает целесообразность развития мероприятий по диагностике, лечению и профилактике НР-ассоциированных заболеваний.

3. Повысит эффективность диагностики, лечения и профилактики заболеваний желчевыводящих путей в связи с установлением клинических проявлений этой патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости синдрома желудочной диспепсии, изжоги и инфекции НР находятся у коренных сельских жителей Тывы на высоком уровне.

2. Количественные показатели обсемененности НР в антральном отделе СОЖ имеют прямую зависимость с активностью антрального гастрита и язвенной болезнью.

3. Частота встречаемости холелитиаза в обследованной популяции является относительно высокой при сравнении с ранее полученными показателями при обследовании других этнических групп коренных жителей Восточной Сибири.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу министерства здравоохранения республики Тыва, в работу ЦРБ Чаа-Хольского района республики Тыва, КрасГМА.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены 6-ой и 7-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000,2001), 11-ом международном конгрессе по полярной медицине (Харстад, Норвегия, 2000), 27-ой сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2000), конференции Российской группы по изучению НР (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской гастроэнтерологической конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии

органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), 2-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 10 печатных

работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 29 таблицами. Список литературы состоит из 111 отечественных и 132 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

После отбора типичного региона проживания сельского населения республики Тыва осуществлено обследование жителей пос. Чаа-Холь. На первом этапе на основании 20% случайной выборки проведен клинический осмотр 572 тувинцев (202-мужчины, 370-женщины) в возрасте от 16 лет и старше. Средний возраст пациентов составил 39,8 лет.

Клинический осмотр сопровождался заполнением стандартных анкет с выделением синдрома правого подреберья, под которым понимали боль или дискомфорт в правом подреберье в последние 3 месяца (Скуя H.A., Жихар Л.Ю., 1984); синдром желудочной диспепсии - симптомокомплекс, включающий в себя боль или дискомфорт в эпигастральной области в течение 3 месяцев и более, беспокоящий больного в течение года (Holtman D., Talley N.J., 2000); изжогу - боль или жжение в нижней трети или в центральной части грудины (Koch K.L., 1999).

На втором этапе, выполнявшемся в экспедиционных условиях, осуществлялось обследование пациентов с «синдромом правого подреберья», «синдромом желудочной диспепсии» и здоровых добровольцев. Методом эзофагофиброгастродуоденоскопии обследовано 250 человек (88-мужчины, 162-женщины), что составило охват 89,4% от выявленных лиц с СЖД. При эндоскопической оценке хронического гастрита использовали рекомендации Сиднейской классификации 1990г. в разделе топографической характеристики (Misiewicz J.J.et al., 1990). Морфологическое исследование слизистой оболочки из трех отделов желудка было проведено 132 (61-мужчины, 71-женщины) пациентам.

Морфологическое исследование СОЖ включало качественную световую микроскопию после окраски гематоксилином и эозином (Меркулов М.Н., 1969), изучение активности гастрита (Misiewicz J.J.et al., 1990; Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995), определение показателей обсемененности HP (Аруин Л.И., Исаков В.А., 1995). Интерпретацию гистологических препаратов производили в соответствии с Хьюстонским пересмотром Сиднейской системы (Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., 1996). На рисунке 1 приведено изображение микрофотографии HP в антральном отделе СОЖ.

<Ь

. . V t %

* TS.

* « >

а • 4-•

, *

^ ...

V

ч.

£

Рисунок 1. Изображение Helicobacter Pylori в антральном отделе СОЖ. Окраска по Гимзе. Увеличение X 1120.

Ультразвуковое сканирование с желчегонным завтраком было произведено 301 пациенту (103-мужчин, 198-женщин) с помощью портативного аппарата фирмы «Алока», что составило охват 93,6% от лиц с СПП. В качестве желчегонного завтрака использовались два сырых яичных желтка. Объем желчного пузыря измерялся

натощак и через 30 минут после приема желчегонного завтрака. При сокращении желчного пузыря на 1/3 и менее от своего первоначального объема, при отсутствии у больного признаков воспаления желчного пузыря и увеличении концентрационной функции желчного пузыря (соотношение концентрации билирубина в пузырной и печеночной порциях 7,0 и выше) устанавливалась гипокинетическая форма дискинезии. При степени сокращения желчного пузыря на 2/3 и более от своего первоначального объема, при отсутствии у пациента признаков воспаления желчного пузыря и снижении концентрационной функции желчного пузыря (снижение соотношения концентрации билирубина в пузырной и печеночной порциях ниже 4,0) устанавливалась гиперкинетическая форма дискинезии.

Хронический холецистит диагностировался при наличии у пациента клинических проявлений (положительный синдром правого подреберья, наличие анамнестических сведений о воспалении желчного пузыря, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси и т.д.), признаков воспаления желчного пузыря (утолщение стенки желчного пузыря до 4 мм и более, перетяжки, спайки, неоднородная структура, двойной контур стенки желчного пузыря, наличие рубцовой деформации, сморщивания желчного пузыря, изменения в полости желчного пузыря -эхогенная взвесь, пузырьки газа), при снижении двигательной функции (сокращение желчного пузыря после дачи желчегонного завтрака на 1/3 и менее от первоначального объема) и снижении концентрационной функции желчного пузыря (снижение соотношения концентрации билирубина в пузырной и печеночной порциях ниже 3,0).

Заключение о наличии конкрементов в желчном пузыре делалось на основании выявления в полости желчного пузыря гиперэхогенной структуры, за которой следовала ультразвуковая тень, и свободного перемещения этой структуры при перемене положения тела (Цуканов В.В., Жестовская С.И. 1996).

Дуоденальное зондирование проведено 73 пациентам (33-мужчины, 40 женщины). Концентрация общего билирубина дуоденальной желчи определялась по методу Иендрасика в описании Галкина В.А. (1973) и Плотичер С.М. (1962). При изучении факторов риска заболеваний желчевыводящих путей исследовали индекс Кетле. Для этого рост измеряли с помощью ростомера в положении стоя. Для измерения массы тела использовали выверенные рычажные медицинские весы. За

избыточную массу тела принимали значение индекса Кетле, большее 25 кг/м, за ожирение - большее 30 кг/м. Индекс Кетле (массы тела) определяли по формуле: ИМГ (кг/м2) = масса тела (кг)/рост2 (м2) (Бутрова СЛ., Плохая А.А., 2001).

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере при помощи программы SPSS 8.3, разработанной Стэндфордским университетом (США) и программы Microsoft Excel.

Результаты исследования и обсуждение Частота синдрома желудочной диспепсии среди сельского коренного населения республики Тыва составляла 37,9% (у мужчин - 26,7%, у женщин - 44,1%, р<0,001). В структуре желудочной диспепсии преобладала дискинетическая диспепсия, частота которой составляла 22,2% (у мужчин - 14,4%, у женщин - 26,5%, р<0,001). Неспецифическая диспепсия наблюдалась у 9,1% обследованных (у мужчин - 4,4%, у женщин - 11,6%, р<0,005). Язвенноподобная диспепсия регистрировалась у 6,6% тувинцев (у мужчин - 7,9%, у женщин - 6,0%, р>0,3). Изжога отмечалась у сельского населения Тывы с высокой частотой. Этот показатель достигал 36,9% (у мужчин - 39,6%, у женщин - 35,4%, р>0,3).

Частота синдрома желудочной диспепсии колеблется в различных регионах мира. В развитых странах ее уровень, как правило, не превышает 20-25% (Agreus L. et al., 1999), в развивающихся - частота диспепсии нередко достигает 30-40% (Holcombe С. et al., 2000). Ранее сотрудники НИИ медицинских проблем Севера изучали частоту синдрома желудочной диспепсии и изжоги у коренных жителей Эвенкии, Якутии и Хакасии. При этом у эвенов и эвенков диспепсия наблюдалась в 42,7% случаев (у мужчин - 38,0%, у женщин - 47,1%, р<0,05). Изжога - в 24,1% случаев (у мужчин -25,7%, у женщин - 23,6%, р>0,3). Среди хакасов частота диспепсии составляла 40,4% (у мужчин - 36,5%, у женщин - 43,5%, р>0,05), частота изжоги - 23,5% (у мужчин -25,1%, у женщин - 21,9%, р>0,2%; (Цуканов В.В. и соавт., 2000). Интерпретируя эти данные, следует заметить, что частота синдрома желудочной диспепсии не испытывает значительных колебаний у различных этнических групп коренных жителей Восточной Сибири. В то же время, частота изжоги среди тувинцев достоверно выше, чем у эвенов, эвенков и хакасов (р<0,001). Следует также сказать, что в Эвенкии, Якутии, Хакасии и Тыве синдром желудочной диспепсии чаще регистрируется среди женщин в сравнении с мужчинами. Высокая частота диспепсии

среди коренных жителей различных регионов Сибири, в том числе и в республике Тыва, может быть связана с низким уровнем социально-гигиенического обеспечения.

Частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди сельского населения Тывы была равна 1,8% (у мужчин - 2,8%, у женщин - 0,8%, р<0,001). Соотношение язвенная болезнь желудка : язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки составляло 1:1,2. В ранее проведенных исследованиях сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера (Цуканов В.В. и соавт. 2001) очень низкая частота язвенной болезни обнаружена и у других этнических групп коренных жителей Восточной Сибири. Так, у эвенов и эвенков этот показатель составлял 0,6% (у мужчин - 1,2%, у женщин - 0,2%, р<0,01). При этом язвенная болезнь наблюдалась только в двенадцатиперстной кишке. Среди хакасов частота язвенной болезни была равна 1,5% (у мужчин - 1,8%, у женщин - 1,4%, р>0,05). Соотношение язвенная болезнь желудка:язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки было равно 1:2,5. При сопоставлении этих показателей выясняется, что частота язвенной болезни среди тувинцев достоверно выше, чем среди эвенов и эвенков (р<0,01). Показатели тувинцев и хакасов практически не отличаются (р>0,5). Следует также подчеркнуть, что, если среди коренных жителей Эвенкии, Якутии и Хакасии преобладала язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, то среди тувинцев язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и тела желудка встречались с одинаковой частотой. То есть, полученные нами результаты позволяют считать, что частота язвенной болезни среди различных этнических групп коренных жителей Восточной Сибири имеет значительные колебания. С нашей точки зрения, это важный результат, который подчеркивает актуальность и целесообразность дальнейшего развития направления этно-экологической гастроэнтерологии.

В то же время целесообразно обратить внимание на параллели между состоянием здоровья коренных жителей Эвенкии. Якутии, Хакасии и Тывы. Эти параллели могут быть обнаружены при сравнении частоты язвенной болезни среди монголоидов и европеоидов (Цуканов В.В. и соавт. 2001). Так, среди пришлых жителей Хакасии частота язвенной болезни составляет 6,1%, а среди пришлого населения Эвенкии - 8,9%, что значительно выше частоты язвенной болезни как среди эвенов, эвенков и хакасов, так и среди тувинцев. То есть полученные нами результаты в целом укладываются в постулат об очень низкой частоте язвенной

болезни среди монголоидов Сибири. С другой стороны, следует повторить, что очевидной особенностью коренных сельских жителей Тывы является более высокая частота язвенной болезни, чем, например, у коренных жителей Эвенкии и Якутии. Вероятной причиной этих отличий может быть как влияние этнических факторов, так и различие в экологическом окружении и состоянии питания у различных популяций монголоидов Восточной Сибири.

Мы проанализировали клиническую картину при гастродуоденальных заболеваниях, установленных в результате эндоскопического обследования. Синдром желудочной диспепсии отмечался во всех случаях язвенной болезни, тогда как при гастрите СЖД выявляли в 75,1% случаев (р>0,05), а при эзофагите - в 47,1% случаев (р<0,005). Эти различия становились особенно значительными при оценке язвенноподобной диспепсии, которую определяли у 81,8% больных язвенной болезнью, что было достоверно выше аналогичного показателя у пациентов с гастритами - 11,2% (р<0,001) и эзофагитами - 17,6% (р<0,001). В то же время дискинетическая диспепсия регистрировалась при гастрите достоверно чаще, чем при язвенной болезни (39,6% и 9,1% соответственно, р<0,05).

В свою очередь, изжога регистрировалась у всех больных эзофагитом, в то время как при гастрите она наблюдалась в 52,3% случаев (р<0,001). У больных язвенной болезнью частота изжоги приближалась к показателям лиц с эзофагитом -71,1% (р>0,2). Синдром правого подреберья регистрировался несколько чаще при язвенной болезни - в 63,6% случаев, чем при гастрите - 35,5% (р>0,05) и эзофагите -29,4% (р>0,05). С нашей точки зрения последнее имеет важное значение, так как указывает на необходимость исследования у пациентов с язвенной болезнью состояния желчевыводящих путей.

Частота атрофического гастрита при морфологическом исследовании у пациентов с диспепсией составляла 34,3% в антральном отделе, 51,0% - по малой кривизне, 35,4% - по большой кривизне тела желудка. От структуры слизистой оболочки в антральном отделе желудка зависели неспецифическая диспепсия, которая преобладала у лиц с атрофическим гастритом по сравнению с неатрофическим (30,9% и 11,8% соответственно, р<0,01) и изжога, которая наблюдалась значительно чаще у пациентов с неатрофическим антральным гастритом по сравнению с атрофическим (83,5% и 33,3% соответственно, р<0,001).

Язвенноподобная диспепсия регистрировались значительно чаще у пациентов с неатрофическим гастритом тела желудка по сравнению с атрофическим как по малой (31,7% и 16,9% соответственно, р<0,05), так и по большой кривизне (25,0% и 8,7% соответственно, р<0,05). Аналогичная картина наблюдалась и при изжоге. По малой кривизне желудка изжога выявлялась в 96,7% случаев неатрофического гастрита, что достоверно выше в сравнении с атрофическим гастритом - 30,5% (р<0,001). При неатрофическом гастрите по большой кривизне этот показатель определялся у 98,6% пациентов, в то время как при атрофическом гастрите - у 30,4% пациентов. Другие типы диспепсии, синдром правого подреберья не были связаны со структурой тела желудка. Эти данные поддаются логическому объяснению, так как у пациентов с атрофическим гастритом тела желудка снижается выделение соляной кислоты, которая, в свою очередь, представляет собой ведущий агрессивный фактор, инициирующий появление голодных болей в эпигастрии и изжогу.

Несомненно, что полученные нами результаты, включающие частоту и структуру диспепсии, изжогу, клинические проявления гастрита и язвенной болезни, имеют принципиальное значение для развития гастроэнтерологической службы республики Тыва.

Частота атрофии в ангральном отделе СОЖ не отличалась у больных гастритом и язвенной болезнью, установленных в результате эндоскопии - 35,6% и 36,4% соответственно (р>0,9). Неатрофические процессы в слизистой оболочке желудка также встречались одинаково часто при гастрите и язвенной болезни - 60,6% и 63,6% соответственно (р>0,8).

При изучении структуры слизистой оболочки по малой кривизне желудка отмечалось следующее. Неатрофический гастрит регистрировался у 46,9% больных гастритом и у 81,8% больных язвенной болезнью (р<0,05). Атрофия выявлялась у 46,1% пациентов с гастритом и у 18,2% пациентов с язвенной болезнью (р>0,05). При изучении структуры слизистой оболочки по большой кривизне желудка достоверных отличий в зависимости от эндоскопии получено не было. Неатрофический гастрит определялся в 56,7% случаев у больных гастритом и в 81,8% случаев у больных язвенной болезнью (р>0,1), атрофический гастрит - в 36,2% случаев при гастрите и в 18,2% случаев при язвенной болезни (р>0,2). Следует отметить, что все случаи с

атрофией по малой и большой кривизне при язвенной болезни приходились только на язву тела желудка.

Мы изучили показатели обсемененности НР в антральном отделе желудка морфологическим методом. Частота встречаемости НР составила 86,4%. Этот показатель является очень высоким и находится на уровне показателей неблагоприятных регионов мира. Так, например, в большинстве стран Южной Америки НР выявляется у 70-90% населения, и связано это в основном с низкими санитарно-гигиеническими показателями жизни (De Oliveira А.М. et al., 1999). Высокая инфицированность населения наблюдается и практически во всех регионах Африки (Kuipers E.J., Meijer G.A., 2000; Ndububa D.A. et al., 2001). При этом следует отметить, что в развитых странах мира частота обсемененности НР находится на значительно более низком уровне - от 20-35% (Fennerty М.В., 2002) до 40-50% (Chao D., Remi G., 2001). Это имеет свое объяснение, так как основным путем распространения инфекции НР является фекально-оральный. То есть, различия в инфицированное™ населения НР связано, прежде всего, с уровнем социально-гигиенического обеспечения, которое, соответственно, является очень низким в сельской местности республики Тыва. Из этого следует, что повышение уровня социально-гииеническогто обеспечения населения Тывы может быть мощным средством профилактики распространения инфекции НР, что, в свою очередь, должно привести к снижению частоты заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Возможность значительного изменения ситуации с обсемененносгью населения НР показана в ряде современных исследований. В Европе, Северной Америке и Японии продемонстрировано значительное снижение частоты выявляемое™ НР у лиц, родившихся после второй мировой войны, что связывается с влиянием повышения уровня жизни и широким применением антибиотиков (Reploge M.L. et al., 1996).

Если сопоставить наши результаты с исследованиями сотрудников НИИ медицинских проблем Севера, выполненных в Эвенкии, Якутии и Хакасии, то следует сказать, что и в других этнических группах монголоидов Сибири частота выявляемости НР в антральном отдел желудка является очень высокой. У эвенов и эвенков она равна 92,2%, у хакасов - 87,3% (Цуканов В.В. и соавт., 1998). То есть полученные нами данные показывают, что обсемененность НР у коренных жителей различных регионов Сибири находятся на одном уровне и не имеет существенных

этнических отличий. При этом обращает внимание, что у тувинцев, как и у других монголоидов Сибири, частота выявляемое™ НР очень высокая, а частота язвенной болезни - очень низкая. С нашей точки зрения это не свидетельствует об отсутствии патогенных свойств у бактерии, а, прежде всего, указывает на наличие протективных механизмов, защищающих слизистую оболочку желудка от агрессивных факторов.

Мы проанализировали показатели обсемененности НР при гастродуоденальных заболеваниях, установленных в результате эндоскопического исследования. При этом ИО, ПО, ПА НР у больных язвенной болезнью были достоверно выше, чем у пациентов с различными вариантами гастритов (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели обсемененности НР в СОЖ при гастродуоденальной патологии (М ± ш).

Диагноз (1 Частота НР ИО (%) ПО ИА (%) ПА

абс. %

1.Антральный гастрит 75 65 86,7 71,20 ±4,70 237,90 ± 18,03 44,31 ±3,54 124,00 ±9,13

2.Диффузный гастрит 37 31 83,8 50,74 ±4,87 209,72 ±19,88 43,01 ±3,87 112,06 ± 10,09

З.Язвенная болезнь 11 11 100 90,44 ±8,14 329,20 ± 29,06 44,83 ±4,46 157,01 ±14,13

Р 1-2 >0,8 <0,01 >0,2 >0,5 >0,5

Р1-3 >0,1 <0,05 <0,01 >0,5 >0,05

Р 2-3 >0,1 <0,001 <0,001 >0,5 <0,01

Полученные данные о зависимости количественных показателей обсемененности НР с язвенной болезнью свидетельствует об этиологическом значении бактерии в ульцерогенезе у коренных сельских жителей Тывы. То есть в этом плане мы присоединяемся к доминирующему на сегодняшней день взгляду о важном значении НР в процессе возникновения язвенной болезни. Особенностью

нашей работы при этом является то, что с ульцерогенезом связаны, прежде всего, количественные, а не качественные показатели инфекции НР. Можно предполагать, что рост в популяции наряду с увеличением адгезивных свойств бактерии возможен только при условии общего снижения защитных факторов, которые в этой связи прорываются комплексом агрессивных факторов, то есть в сочетанном действии соляной кислоты, бактерий и нарушения системы обратной гормональной взаимосвязи, регулирующей кислотопродукцию.

При исследовании структуры антрального гастрита максимальные показатели обсемененности НР зарегистрированы нами у больных хроническим гастритом с поражением желез без атрофии, которые превышали результаты обследования пациентов с атрофическим гастритом и поверхностным гастритом. Так, например, ИО НР у пациентов с хроническим гастритом с поражением желез без атрофии составлял 76,68 ¿4,89, у лиц с поверхностным гастритом - 53,15 + 5,11 (р<0,001), у больных с атрофическим гастритом - 59,40 ± 5,83 (р<0,05). Как известно, антральный гастрит в современных теориях патогенеза язвенной болезни играет важнейшую роль ^¡рропеп Р., 8иЖе М., 1997), так как способствует нарушению обратной связи между гастрином и соматостатином (ВигскЬагЛ В. е1 а1., 1994). Это, в свою очередь, приводит к гипергастринемии, увеличению секреции соляной кислоты и объясняет взаимодействие между НР и пептическими факторами (Ооос1\ут С.Б., 1994). Таким образом, взаимосвязь НР с антральным гастритом играет важную роль в доказательстве значимости НР в ульцерогенезе у коренных сельских жителей Тывы.

Возникновение гастрита является естественным следствием воспаления. Поэтому для верификации связи НР с антральным гастритом целесообразно рассмотреть ассоциацию бактерий с активностью антрального гастрита. ПО НР при 3 степени активности антрального гастрита была выше, чем при 1 степени активности гастрита. ПА НР при 1 степени активности гастрита имела также наименьшее значение по сравнению со 2 и 3 степенью активности антрального гастрита (таблица 2). С нашей точки зрения, это доказывает этиологическую роль НР в возникновении антрального гастрита.

Активность антрального гастрита, измеренная двумя методами (по рекомендации Сиднейской классификации и по методике Л.И.Аруина, В.А.Исакова, 1995 г.) была достоверно выше у больных хроническим гастритом с поражением желез без атрофии,

чем у пациентов с поверхностным и атрофическим гастритом, что совпадало с более высокими показателями обсемененности у больных гастритом с поражением желез без атрофии и вновь верифицировало значение НР в этиологии антрального гастрита.

Таблица 2.

Показатели обсемененности НР в СОЖ в зависимости от активности антрального гастрита (М ± т).

Сте- Частота НР

Пол п пени активности ИО (%) ПО ИА (%) ПА абс. %

60 1ст. 63,08 ± 5,05 211,79 ± 16,94 42,61 ±3,41 105,26 ±8,05 49 81,7

Всего 59 2ст. 67,93 ±5,43 248,90 ± 19,91 44,79 ±3,58 134,71 ± 10,30 52 88,1

13 Зет. 76,67 ±6,90 287,90 ±25,91 46,42 ±4,18 146,38 ± 12,59 13 100

Р1-2 >0,5 >0,1 >0,5 <0,05 >0,3

Р 1-3 >0,1 <0,02 >0,2 <0,01 >0,05

Рн >0,2 >0,5 >0,5 >0,2 >0,1

Активность гастрита в теле желудка у больных язвенной болезнью и гастритом значительно не отличалась. В то же время в антральном отделе активность гастрита, измеренная двумя методами, была достоверно выше у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни активность в собственной пластинке СОЖ составляла 2,38 ± 0,22, при диффузном гастрите -1,77 ±0,16 (р<0,05), при гастрите тела желудка - 1,70 ±0,17 (р<0,05). При использовании методики Л.И.Аруина и В.А.Исакова активность на валиках у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки была равна 49,36 ± 4,14, у пациентов с диффузным гастритом - 37,38 ± 2,97 (р<0,05) и у лиц с гастритом тела -32,67 ± 4,67 (р<0,05). Показатели активности в ямках также не отличались от общей картины. При язвенной болезни АЯ составляла 52,37 ± 4,77, в то время как при

диффузном гастрите она была равна 39,12 ± 3,09 (р<0,05), а при гастрите тела желудка

- 33,13 ±4,81 (р<0,02). Эти результаты вновь подтверждает патогенетическую взаимосвязь HP, антрального гастрита и язвенной болезни.

Частота встречаемости хронического холецистита у сельских жителей_Тывы составила 8,8% (у мужчин - 5,0%, у женщин - 12,1%, р<0,001), ЖКБ - 7,3% (у мужчин

- 2,9%, у женщин - 9,6%, р<0,05), синдром правого подреберья - 24,7% (у мужчин -16,8%, у женщин - 28,9%, р<0,002). Следует заметить, что полученные данные очень интересны. Ранее сотрудники НИИ медицинских проблем Севера проводили исследование частоты заболеваний желчевыводящих путей у коренных жителей Эвенкии, Якутии и Хакасии. Результатами этих исследований стала констатация факта очень низкой частоты холелитиаза у монголоидов Сибири (Цуканов В.В. и соавт., 2001). Частота ЖКБ среди эвенов и эвенков была равна 1,5%, а среди хакасов - 3,4%, что было достоверно ниже частоты холелитиаза среди тувинцев (р<0,001 и р<0,02 соответственно). Исследования, выполненные в Тыве, демонстрируют весьма высокую для монголоидов Сибири частоту ЖКБ. Это позволяет делать вывод о том, что частота ЖКБ у коренных жителей Сибири имеет выраженную зависимость от этнической принадлежности и, по сей видимости, комплекса других факторов, включающих состояние окружающей среды, состояние питания и т.д.). Несомненно, что изучение причин этого явления является очень интересным и перспективным.

В структуре заболеваний желчевыводящих путей у сельских жителей Тывы превалировало гипермоторное состояние двигательной активности желчного пузыря, которое составляло 65,1% (у мужчин - 80,5%, у женщин - 57,0%, р<0,001) по сравнению с гипомоторной дискинезией - 18,3% (у мужчин - 14,6%, у женщин -20,2%, р>0,2) (р<0,001). Надо заметить, что подобные данные были получены и в других регионах Сибири. Например, при исследовании состояния двигательной активности желчного пузыря у жителей Хакасии гипермоторная дискинезия была зафиксирована у 46,4% коренного населения (у мужчин - 46,1%, у женщин - 47,2%, р>0,8), а гипомоторное состояние в 32,7% случаев (у мужчин - 29,3%, у женщин -34,7%, р>0,7; Горковская И.А., 2001).

Мы изучили клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у тувинцев. Синдром правого подреберья определялся у больных хроническим холециститом в 100% случаев и у 77,3% пациентов с ЖКБ (р<0,001). СПП при

гипомоторной дискинезии наблюдался значительно реже, чем при хроническом холецистите - в 58,2% случаев (р<0,001). Самые низкие значения отмечались у тувинцев с гипермоторной функцией желчного пузыря - 21,9% (р<0,001). В то же время изжога определялась с одинаковой частотой при различной патологии желчевыводящих путей.

Синдром желудочной диспепсии регистрировался у пациентов с холелитиазом в 68,2%, что было чаще, чем у тувинцев с хроническим холециститом -44,0% (р>0,05), гипермоторной дискинезией - 25,5% (р<0,001) и гипомоторной дискинезией - 32,7% (р<0,005). Следует заметить, что это одна из особенностей обследованной группы населения. В предыдущих исследованиях сотрудников НИИ медицинских проблем Севера, выполненных в различных регионах Сибири, наивысшая частота синдрома желудочной диспепсии определялась, как правило, у больных хроническим холециститом. В структуре СЖД у пациентов с хроническим холециститом наименьшие показатели имела язвенноподобная диспепсия - 4,0% по сравнению с дискинетической - 24,0% (р<0,005) и неспецифической диспепсией -16,0% (р<0,05). Аналогичная картина наблюдалась и при ЖКБ. Язвенноподобная диспепсия у пациентов с холелитиазом была равна 4,5%, дискинетическая - 36,4% (р<0,01) и неспеифическая диспепсия - 27,3% (р<0,05). У тувинцев с гипермоторной функцией желчного пузыря превалировала дискинетическая диспепсия - 16,8% по сравнению с язвенноподобной - 4,1% (р<0,001) и неспецифичекой диспепсией - 4,6% (р<0,001). При гипомоторной дискинезии язвенноподобная диспепсия встречалась также редко - в 3,6% случаев по сравнению с дискинетической диспепсией - 16,4% (р<0,05).

Синдром кишечной диспепсии определялся достоверно чаще у больных хроническим холециститом - в 66,0% случаев по сравнению с лицами с гипермоторной дискинезией - в 22,5% случаев (р<0,001). Столь же высокие показатели по отношению к гипермоторной дискинезии отмечались и при холелитиазе - 45,5% (р<0,02), и при гипомоторной функции желчного пузыря - 61,8% (р<0,001). Следует отметить, что у больных хроническим холециститом и дискинезией преобладала кишечная диспепсия с преимущественным проявлением в виде болей и метеоризма в нижней трети живота.

При анализе возрастной структуры заболеваний желчевыводящих путей частота синдрома правого подреберья, хронического холецистита и ЖКБ последовательно возрастала с увеличением возраста. СПП составлял 8,3% в самой младшей возрастной группе, а в возрасте старше 60 лет он был равен уже 48,6% (р<0,001). Частота хронического холецистита увеличивалась с 4,9% до 29,4% (р<0,005), холелитиаза - с 2,7% до 17,6% (р<0,01). Гипомоторная дискинезия в возрасте 20-29 лет была зарегистрирована в 4,9% случаев, а в самой старшей возрастной группе - в 44,1% случаев (р<0,001). Но частота гипермоторной дискинезии снижалась в старших возрастных группах в сравнении с младшими (8,8% и 100% соответственно, р<0,001). Это может быть одной из причин прямой зависимости патологии желчевыводящих путей от возраста.

Мы изучили зависимость заболеваний желчевыводящих путей и массы тела. Частота хронического холецистита, ЖКБ и гипомоторной дискинезии у лиц с избыточной массой тела и ожирением возрастала, а гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей соответственно снижалась. У тувинцев с желательной массой тела хронический холецистит диагностировали в 4,0% случаев, в то время как при избыточной массе - в 17,9% случаев (р<0,001), а при ожирении - в 34,6% случаев (р<0,001). ЖКБ была зарегистрирована у 1,6% пациентов с желательной массой и у 14,8% пациентов с ожирением (р<0,001). Гипермоторная дискинезия у лиц с желательной массой тела преобладала и составляла 82,4% по сравнению с тувинцами с избыточной массой тела - 58,9% (р<0,001) и ожирением - 45,6% (р<0,001). То есть, это позволяет считать, что избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска желчевыводящих заболеваний у коренных сельских жителей Тывы. Патогенетическая сущность этого явления связана с тем, что основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды являются липидами. Избыточная масса тела и ожирение, как правило, сопровождаются нарушениями липидного метаболизма и, следовательно, биохимического состава желчи. Эти нарушения проявляются в увеличении содержания холестерина, снижении концентрации желчных кислот и фосфолипидов, увеличении содержания вторичных холатов (дезоксихолевой и дегидрохолевой кислот), что приводит к нарушению физико-химической стабильности желчи и увеличивает вероятность развития хронического холецистита и ЖКБ.

Таким образом, мы провели изучение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у коренных сельских жителей республики Тыва. Обнаружена высокая частота диспепсии, изжоги, инфекции НР. При сопоставлении наших данных с результатами работ, выполненных в Эвенкии, Якутии и Хакасии, частота язвенной болезни у тувинцев была достоверно выше в сравнении с эвенами и эвенками и практически не отличалась от аналогичного показателя среди хакасов. Частота ЖКБ среди тувинцев является аномально высокой и значительно превышает показатели, полученные при исследованиях среди эвенов, эвенков и хакасов. Количественные показатели инфекции НР среди тувинцев отчетливо связаны с активностью антрального гастрита и язвенной болезнью желудка и двеннадцатиперстной кишки.

Наши результаты свидетельствуют, что гастроэнтерологические заболевания у сельских жителей Тывы протекают с рядом особенностей, отличающих их от аналогичных показателей, полученных при обследовании других этнических групп монголоидов Сибири. С нашей точки зрения это явление заслуживает внимания и обуславливает необходимость дальнейших исследований этой проблемы. Результаты наших исследований принципиально важны для развития практического здравоохранения республики Тыва, создавая необходимую информационную базу для совершенствования мероприятий по диагностике, лечению и профилактике заболеваний органов пищеварения. Выполненная работа вносит очевидный вклад в развитие направления этно-экологичекий гастроэнтерологии, имеющее безусловную актуальность в условиях огромной территории и этнического разнообразия населения России.

Выводы

1. Частота синдрома желудочной диспепсии среди сельских коренных жителей Тывы составляет 37,9% (у мужчин - 26,7%, у женщин - 44,1%, р<0,001). В структуре желудочной диспепсии преобладает дискинетическая диспепсия, которая наблюдается у 22,2% лиц. Язвенноподобная диспепсия регистрируется у 6,6%, а неспецифическая - у 9,1% обследованных. Изжога отмечается у 36,9% тувинцев. Частота язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки была равна 1,8% (у мужчин - 2,8%, у женщин -0,8%, р<0,001).

2. Синдром желудочной диспепсии регистрировался у больных язвенной болезнью в 1,3 раза чаще, чем у лиц с гастритом (р>0,05) и в 2,1 раза чаще, чем у пациентов с эзофагитом (р<0,005). Синдром язвенноподобной диспепсии наблюдался у лиц с язвенной болезнью в 7,3 раза чаще, чем у больных с гастритами (р<0,001) и в 6,4 раза чаще, чем у пациентов с эзофагитами (р<0,001). Дискинетическая диспепсия отмечалась у лиц с гастритами в 4,4 раза чаще, чем у пациентов с язвенной болезнью (р<0,05). Изжога наблюдалась у больных эзофагитом в 1,4 раза чаще, чем у пациентов с язвенной болезнью (р>0,2) и в 1,9 раз чаще, чем у лиц с гастритом (р<0,001).

3. Частота атрофического гастрита у пациентов с диспепсией составляла 34,3% в антральном отделе, 51,0% - по малой кривизне, 35,4% - по большой кривизне тела желудка. Активность антрального гастрита в собственной пластинке, на валиках и ямках у пациентов с язвенной болезнью достоверно превышала показатели больных с диффузным гастритом и гастритом тела желудка. По малой и большой кривизне слизистой оболочки желудка определялась тенденция к максимальной воспалительной активности у больных гастритом тела желудка в сравнении с пациентами с антральным гастритом, диффузным гастритом и язвенной болезнью.

4. Частота выявляемое™ инфекции НР в антральном отделе желудка у пациентов с диспепсией составляла 86,4%. Частота, плотность обсемененности и плотность адгезии НР в слизистой оболочке антрального отдела желудка были прямо ассоциированы с активностью антрального гастрита. У пациентов с язвенной болезнью показатели обсемененности НР достоверно превышали аналогичные результаты у больных гастритом.

5. Частота хронического холецистита у коренных жителей Тывы составила 8,8% (у мужчин - 5,0%, у женщин - 12,1%, р<0,001), ЖКБ - 7,3% (у мужчин - 2,9%, у женщин - 9,6%, р<0,05), синдрома правого подреберья - 24,7% (у мужчин - 16,8%, у женщин - 28,9%, р<0,002). Синдром правого подреберья регистрировался у больных хроническим холециститом в 1,3 раза чаще, чем у пациентов с холелитиазом (р<0,001), в 1,7 раза чаще, чем у больных с гипомоторной дискинезией (р<0,001) и в 4,6 раза чаще, чем у лиц с

гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей. Синдром желудочной диспепсии отмечался у 68,2% больных холелитиазом, у 44,0% пациентов с хроническим холециститом, у 30,9% лиц с гипомоторной дискинезией и у 25,5% тувинцев с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей.

Практические рекомендации

1. Среди коренных сельских жителей Тывы оптимальным клиническим синдромом для выявления язвенной болезни является язвенно подобная диспепсия, для диагностики гастрита - дискинетическая диспепсия. Синдром желудочной диспепсии и особенно язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с частым сочетанием с синдромом правого подреберья являются основанием для обследования с целью изучения состояния желчевыводящих путей.

2. Учитывая очень высокие показатели обсемененности инфекции НР, для профилактики гастродуоденальных заболеваний в сельских регионах Тывы необходимо проводить мероприятия по повышению социально-гигиенических условий жизни, мероприятия по массовой диагностике инфекции НР и ее эрадикации в соответствии с принятым международным (Маастрихт-2, 2000) консенсусом.

3. При диагностике заболеваний желчевыводящих путей у сельского населения Тывы следует иметь в виду, что 22,7% пациентов с ЖКБ и 41,8% лиц с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей не имеют жалоб, симптомов и анамнеза, характерных для заболеваний желчевыводящих путей (синдром правого подреберья). В этой связи инструментальная диагностика (УЗИ, холецистография, дуоденальное зондирование) должна проводиться всем лицам, учитывая факторы риска билиарной патологии: женский пол, возраст старше 40 лет, избыточная масса тела и ожирение.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гаркун O.JL, Цуканов В.В. Частота встречаемости патологии верхнего отдела пищеварительного тракта у коренного сельского населения Тывы И Рос. гастроэнтерол. журн. - 1999. - № 2 - С. 86.

2. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Клинические проявления гастродуоденальной патологии у коренного сельского населения Тывы // Этно-экологические проблемы сохранения состояния здоровья населения Сибири и Крайнего Севера: Тезисы конференции. / - Красноярск, 1999. - С. 137.

3. Цуканов В.В., Гаркун О.Л., Тонких Ю.Л. Частота заболеваний желчевыводящих путей у коренного населения Тывы // Сиб. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 1999. - № 8-9. - С. 146.

4. Цуканов В.В., Гаркун О.Л. Helicobacter Pylori и язвенная болезнь у коренного населения Тывы П Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter Pylori: Материалы 2 международного симпозиума. / - Москва, 1999.-С. 72.

5. Горковская И.А., Гаркун О.Л. Особенности заболеваний желчевыводящих путей у различных этнических групп монголоидов в южных регионах Восточной Сибири // Рос. гастроэнтерол. журн. - 1999. - № 4. - С. 106.

6. Распространенность и структура диспепсии у различных этнических групп монголоидов Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, О.В. Штыгашева, И.А. Горковская, О.Л. Гаркун // Рос. гастроэнтерол. журн. -2000. - № 2. - С. 126.

7. Распространенность и структура диспепсии у монголоидов и европеоидов Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, Н.Н. Грищенко, А.Е. Бармаков, О.Л. Гаркун // Гастробюллетень. - 2000. - № 1-2 (Приложение № 1). - № 387. - С. 99.

8. Особенности ассоциации инфекции Helicobacter pylori и язвенной болезни у монголоидов и европеоидов Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, С.В. Баркалов, О.В. Штыгашева, А.Г. Гитлина, О.Л. Гаркун // Терапевт, архив -2001,-№2.-С. 10-13.

9. Распространенность холелитиаза у этнических групп монголоидов Сибири / В.В. Цуканов, Ю.Л. Тонких, И.А. Горковская, О.Л. Гаркун, Н.Н. Грищенко //

Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - № 2. - С. 50-53.

10. Tsukanov V., Tonkikh Y.L., Garkoun O.L. Helicobacter Pylori and ulcer disease in different ethnic groups of mongoloids in Siberia // Digestion: Abstr. of 11 Intern. Congress on Circumpolar Health. - Harstad (Norway), 2000. - № 177. - P. 1.

Сокращения

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СПП - синдром правого подреберья

СЖД - синдром желудочной диспепсии

ДПК - двенадцатиперстная кишка

HP - Helicobacter pylori

AB - активность гастрита на валиках

АЯ - активность гастрита в ямках

ИО - индекс обсемененности инфекции HP

ПО - плотность обсемененности инфекции HP

ИА - индекс адгезии инфекции HP

ПА - плотность адгезии инфекции HP

ЖКБ - желчнокаменная болезнь