Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическая оценка коморбидного течения неспецифических и специфических (туберкулезных)заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

На правах рукописи

КУЗЬМИНА Ольга Анатольевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОМОРБИДНОГО ТЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ (ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ) ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск-2013

14 ноя т

005538552

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научные руководители:

Арямкина Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор Савонеикова Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Шептуллин Аркадий Александрович-доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры

Корецкая Наталия Михайловна-доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярская государственный медицинский университет им. проф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, кафедра туберкулеза с курсом последипломного образования, заведующая кафедрой

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства РФ

Защита состоится «6 » декабря 2013 года в_13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432017, г.Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом- на сайте ВУЗа http://wvyw.ulsu.ru и на сайте ВАК: Ы*р://уак.е<1.еоу.ги\

Отзыв на автореферат просим присылать по адресу: 432017,г.Ульяновск, Ул.Л.Толстого д. 42, отдел послевузовского профессионального образования

Автореферат разослан « Ґ» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационно! К.М.Н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В России болезни'органов пищеварения имеет каждый десятый взрослый житель, из которых у каждого второго диагностируется ГЭРБ, хронический гастрит или дуоденит, у каждого десятого - язвенная болезнь (Громнацкий Н.И., 2006; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., 2008). Одним из факторов, определяющих рост заболеваемости патологией верхних отделов пищеварительного тракта, является широкое распространение хеликобактериальной инфекции (Шептулин A.A., Марда-нова O.A., 2004; Баранская Е.К., 2006; Исаева Г.Ш. и др., 2007).

Неблагоприятная эпидемическая ситуация сохраняется и при туберкулезе, заболеваемость которым хотя и стабилизировалась, но сохраняется на высоких цифрах - 68,1на 100 тысяч населения (Богородская Е.М., Шилова М.В., 2007; Нечаева О.Б. 2012). Легочный и внелегочный туберкулез регистрируются в 66,0 и 2,2 случаев на 100 тысяч населенения России. На абдоминальный туберкулез приходится от 3 до 20% от заболеваемости внелегочным туберкулезом (Парпиева H.H. и др., 2007; Sheer Т.А., Coyle W.J., 2003).

В современных условиях на организм человека воздействует множество патогенных факторов одновременно, что приводит к полиморбидности в каждом втором случае заболевания. У большинства больных диагностируют 2 и более болезни, число которых увеличивается с возрастом (Еремина ЕЛО., Ткаченко Е.И., 2003; Курникова И.А.. 2010; CharlsonM. et al., 2007). Туберкулез также характеризуется высоким уровнем коморбидности (Арямкина О.Л. и др., 2009; Корецкая Н.М., Наркевич А.Н., 2013; Pop М. et al)., 2003).

Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта встречаются у фтизиатрических больных чаще других (41,9-58,7% случаев) и входят в группу риска по туберкулезу (Гурылева М.Э., Визель A.A., 2007; Коломиец В.М. и др., 2007; Kobashi Y. et al., 2003). При туберкулезе могут иметь место и специфические поражения пищевода и гастродуоденальной зоны, представляющие особую диагностическую проблему (Савоненкова Л.Н., Арямкина О.Л., 2007; Матросов М.В. и

др., 2009). Все вышеизложенное определило тему, цели и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить частоту встречаемости, гендерно-возрастные и клинические особенности течения ГЭРБ, хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни, протекающих в коморбидности с туберкулезом, для определения дифференциально-диагностических критериев специфических (туберкулезных) поражений пищевода и гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования

1.Уточнить частоту встречаемости и структуру неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и туберкулеза в регионе, протекающих изолированно и в коморбидности.

2.Провести гендерно-возрастную оценку при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, протекающих в коморбидности, у госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных.

3.Выявить особенности клинических проявлений ГЭРБ, хронического гастрита, дуоденита и язвенной болезни, протекающих в коморбидности с туберкулезом легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, в сравнении с их изолированным течением.

4.Изучить клинические проявления туберкулезных поражений верхні« отделов пищеварительного тракта.

5.Разработать алгоритм диагностики и ведения пациентов с неспецифическими и специфическими поражениями верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе.

Научная новизна исследования

В ходе проведенного исследования впервые показано отсутствие различий в частоте встречаемости ГЭРБ и язвенной болезни при туберкулезе различных локализаций.

Показано, что туберкулез обуславливает атипичность клинических проявле-

ний у больных с ГЭРБ, хроническим гастритом, гастродуоденитом и язвенной болезнью.

Выявлен преимущественно спутогенный механизм специфического поражения ВОПТ при туберкулезе. Показано, что локализация специфических поражений определяет особенности клинической симптоматики болезней верхних отделов пищеварительного тракта: прекардиальную боль при туберкулезном эзофаги-те; абдомиальгию, тяжесть и распирание в верхних отделах брюшной полости, тошноту, рвоту - при туберкулезе желудка.

Практическая значимость работы

Выявлено, что клиническими особенностями коморбидных с туберкулезом неспецифических заболеваний ВОПТ, в отличие от их изолированного течения, являются меньшая выраженность симптомов, более редкая сезонность и цикличность язвенной болезни.

Выявлены особенности клинических проявлений туберкулезных поражений ВОПТ в виде: интенсивной прекардиальной боли при эзофагите; большие размеры язв, преимущественная их локализация на большой кривизне и дне, отсутствие сезонности, цикличности и клинического эффекта на эрадикационную терапию при туберкулезе желудка. Показано, что туберкулез ВОПТ сопровождается частыми осложнениями в виде перфораций язв и желудочных кровотечений и тяжелой интоксикации.

Разработан и предложен дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических заболеваний ВОПТ при туберкулезе, включающий в себя оценку степени тяжести заболевания, наличие туберкулеза кишечника и деструктивного туберкулеза легких.

Положения, выносимые на защиту

1 .Среди госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастри-том/гастродуоденитом и язвенной болезнью, протекающих в коморбидности, пре-

валируют лица молодого и среднего возраста с преобладанием мужчин, больных туберкулезом.

2. Особенностями течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита при коморбидности с туберкулезом являются: менее выраженные клинические проявления; для язвенной болезни, протекающей на фоне туберкулеза, характерны преимущественно желудочная локализация, редкая сезонность и цикличность.

3. Клиническими особенностями специфического поражения верхних отделов пищеварительного тракта являются выраженные симптомы диспепсии с отсутствием сезонности и эффекта на антисекреторную и эрадикационную терапию, преимущественно язвенные поражения с частыми перфорациями и кровотечениями, выраженная интоксикация. Диагностически значимыми клиническими признаками, уточняющими локализацию специфического поражения верхних отделов пищеварительного тракта, являются: интенсивная прекардиальная боль и одинофагия при туберкулезе пищевода; выраженная абдомиалгия, тяжесть и рас-пирание в эпигастрии, тошнота и рвота для туберкулеза желудка.

Внедрение результатов исследования

Опубликованы методические рекомендации «Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности», которые внедрены в практику ЛПУ Ульяновской области и учебный процесс до- и последипломной подготовки специалистов на медицинском факультете Ульяновского государственного университета.

Апробация диссертации

Результаты исследования обсуждены на Всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» (г. Санкт-Петербург, 2009); 111 Российской конференции «Высшее сестринское образование в системе Россий-

ского здравоохранения» (г.Ульяновск, 2009;2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (г.Казань, 2010); XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (г.Санкт-Петербург, 2011); 46-межрегиональной научно-практической конференции «История, современность и перспективы развития медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения» (г.Ульяновск, 2011); VII Российской научно-практической конференции «Модниковские чтения»: «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» (г.Ульяновск, 2011).

Личный вклад автора Автором создана база данных, сформированы группы больных, проведена статистическая обработка материала и анализ результатов исследования. Лично диссертантом наблюдались 7б пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом и гастродуоденитом, язвенной болезнью.

Публикации

По теме диссертации опубликована 17 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 6 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель содержит 277 источников, в том числе 221 отечественных и 56 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Настоящее когортное рандомизированное исследование является комбинированным, ретро- и проспективным или одномоментным, проведенное методами сплошной (I и II этапы), случайной выборки (II этап) и случай-контроль (III этап). Первый этап заключался в изучении заболеваемости патологией ВОГГГ и легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом в регионе за 1990-2011 годы, второй - частоты и структуры заболеваний ВОПТ, протекающих в коморбидно-сти, у 1115 госпитальных гастроэнтерологических и 441-фтизиатрических больных и их гендерно-возрастной оценке за 2009-2011 годы. Третий этап включал изучение клинической картины неспецифических заболеваний ВОПТ, сочетаных с туберкулезом, и туберкулеза ВОПТ у 193 больных, разделенных на три группы. Первую группу составили 100 пациентов с неспецифической патологией ВОПТ при туберкулезе: легочном (п=43), внелегочном (п=33) и абдоминальном (п=24); вторую - 17 больных с туберкулезом пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; третью (сравнения) - 76 человек с болезнями ВОПТ без туберкулеза: ГЭРБ (п=25), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (п=25), хроническим гастритом и гастродуоденитом (п=26).

Правила включения. В исследование включались больные ГЭРБ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом и гастродуоденитом, протекающими на фоне впервые выявленного туберкулеза легочных, внелегочных и абдоминальных локализаций, и все случаи туберкулеза пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Правила исключения. Из исследования исключались больные с симптоматическими эрозивно-язвенными заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, с пищеводом Баретга, а также абдоминальным туберкулезом с вовлечением гастроинтестинального тракта (из группы I).

Характеристика больных Среди включенных в исследование 193 больных мужчин было152, женщин -87. Возраст больных составил 43,3+0,91 (95% ДИ 41,5-45,1) лет (таблица 1).

Таблица 1.

Половая и возрастная структура больных с патологией В ОПТ в группах

№ Группы больных Всего Пол Возраст

боль- Мужчины Женщины (лет)

ных Абс. % Абс. %

1. Неспешфическая патология ВОПТ при туберкулезе 100 77 77,0 23 23,0 42,7±1,2 95%ДИ 40,3-45,1

II. Туберкулез ВОПТ 17 13 76,5 4 23,5 42,5±4,43 95%ДИ- 34,0-53,5

Ш. Группа сравнения 76 34 44,7 42 55,3 46,7+1,64 95% ДИ 43,4-50,0

В целом 2Э9 Ш Vt г&А- 43,3+0,91

№ м С9 95% ДИ 41,5-45,1

Группы были сопоставимы по полу и возрасту. У всех больных с неспецифическими заболеваниями ВОПТ, коморбидными с туберкулезом (I группа), и специфическими заболеваниями ВОПТ- пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - (II группа) туберкулезный процесс был активным, у всех пациентов группы сравнения (III) было обострение заболевания.

Материалы и методы исследования Использовали формы официальных отчетных данных, представляемых в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по Ульяновской области за 1990-2011 годы: №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»; №33 «Сведения о больных туберкулезом»; № 14 «Сведения о деятельности стационара» и медицинские карты госпитальных гастроэнтерологических и фтизиатрических больных.

Клиническое обследование включало оценку: анамнеза заболевания; частоты и выраженности диспепсии (по 5-балльной шкале S. Gormally et al., 1995), интоксикации, других симптомов. Общий анализ крови оценивали при расчете гемограммы по Шиллингу, биохимические исследования крови проводили на аппарате Hitashi 911 (1993 г., Япония) с использованием реактивов фирмы Roche. Диагао-стику хеликобактериоза осуществляли иммунологическим и биохимическим спо-

собами. Эзофагоскопию, фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопию проводили на аппаратах фирмы "Olympus®" (Япония), "Pentax" (Япония), "Акси-9701" и "Акси-9702" (Россия, Санкт-Петербург). Проводили УЗИ, KT или МРТ органов брюшной полости на аппарате «Aloka 2000» (Япония), пошаговом томографе фирмы «Siemens» (Германия) и ЯМР-томографе фирмы «Picker Nord Star MERIT 0.1 Tsl» (Германия), обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, томографию легких. В экстренных и диагностических случаях проводили лапаротомию или лапароскопию с забором сред и материалов с их последующими цитологическими, микробиологическими и стандартными гистологическими исследованиями. При летальных исходах оценивали морфологические субстраты всех органов согласно стандартным протоколам вскрытий. Патологоана-томические препараты готовили по стандартным методикам с окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином, по Ван-Гизону и оценивали на микроскопе фирмы Биолам (Санкт-Петербург).

Весь комплекс клинических параметров составил базу данных, заложенных в компьютер. Обработка и анализ данных выполнялся с использованием программных пакетов «Statistica » for Windows 7.0 . Вычислялись значения: средней арифметической (М - Mean); среднеквадратического отклонения (а); стандартной ошибки (m = Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Фишера-Стьюдента. Проводили частотный анализ с оценкой различий признаков методом //-квадрат 2x2. Вычисляли 95% доверительный интервал (ДИ), (95% CI) (Реброва О.Ю., 2003). Рассчитывали Индекс коморбидности Чарл-сона (ИКЧ) (2008), а для оценки значимости клинических признаков при специфических и неспецифических заболеваниях ВОПТ для каждого признака - диагностический коэффициент (ДК) и информативность (J) по формулам:

ДК=10lgf2 / = Wig ~ * 0,5(pl — р2) где pi и р2 - частота диапазона признака у больных сравниваемых групп.

Различия в значениях качественных и количественных показателей между группами считали достоверными при 95% (р<0,05) и 99% (р<0,001) значимости.

и

Основные результаты исследования

Установлено, что в регионе среди болезней ВОПТ лидируют хронический гастрит и гастродуоденит, заболеваемость которыми возросла в 1,6 раза - до 26,2 на тысячу жителей. Ежегодное число новых случаев язвенной болезни не менялось -13,4-19,1 на тысячу населения, туберкулеза - увеличилось в 2,2 раза, внелегочного и абдоминального - в 1,7 и 6,7 раз, составив 71,7-2,6-1,2 соответственно. Туберкулез ВОПТ встретился в 8,9% случаев абдоминальных локализаций. Заболеваемость им достигла 0,19 на 100 тысяч населения.

С 2009 по 2011 годы из областного гастроэнтерологического стационара выписано 2894 больных, 1115 (38,5%) - с заболеваниями ВОПТ, протекающими в коморбидности: ГЭРБ - 137 (12,3%), хроническим гастритом и гастродуоденитом - 563 (50,5%), язвенной болезнью -415 (37,2%) (таблица 2).

Таблица 2.

Клиническая и возрастно-половая структура у больных гастроэнтерологиче-

ского стационара с заболеваниями ВОПТ, протекающими в коморбидности

Показатель Всего ГЭРБ ХГ,ХГД ЯБ %2 2x2; р

п=1И5 п=137 п=5бЗ п=415

Возраст, лет 49,1 ±0,21; 49,2± 1,16 50,1±0,36 48,0±0,75 н/д

95%ДИ 95%ДИ 95%ДИ 95%ДИ

51,3-45,2 51,8-42,4 53,2-47,5 50,9-37,8

Пол: М / Ж 503 /612 78/59 206/357 219/196 Х2=6,92;р,<0,05

0,8: 1 1,3 :1 0,6: 1 1,1 : 1 Р2 Н/Д Х2=9,53;р3<0,05

Заб-я органов 422/37,8% 33/24,1% 263 / 46,7% 126/30,4% Х2=9,84;р]<0,001

др. систем, Р2 н/д

абс. / % %2=\ 1,3; рз<0,001

Др. ГЭ заб-я, 733/65,7% 98/71,5% 396/70,3% 239 / 57,6% н/д

абс. / %

ДХВЗП 572/51,3% 34 / 24,8% 237/42,1% 301 / 72,5% Х2=6,17; р1<0,001 %2=27,9; р2<0,001 Х2=24,9; р3<0,001

Индекс ко- 2,84±0,12; 2,74±0,17; . 3,18±0,12; 2,60±0,09;9 Р1<0,001;

морбидности 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 5% ДИ р2<0,001

Чарльсона 2,71-3,01 2,40-3,08 2,82-3,07 2,43-2,78 рз<0,001

Сравнения: р,- ГЭРБ и ХГ/ХГД, рг ГЭРБ и ЯБ, р3 - ХГ/ХГД и ЯБ

Возраст всех госпитальных гастроэнтерологических больных с заболеваниями ВОПТ был одинаков и составил 49,1±0,21 (95%ДИ 51,3-45,2) лет, соотношение мужчин и женщин было 0,8 : 1. При ГЭРБ и язвенной болезни преобладали мужчины на 30 и 10%, при хроническом гастрите и гастродуодените - женщины на 40%. Хронический гастрит и гастродуоденит в 46,7% протекали на фоне негастроэнтерологической соматической патологии. Язвенная болезнь в 72,5% сочеталась с диффузными хроническими воспалительными заболеваниями печени (ДХВЗП). ИКЧ был наибольшим у пациентов хроническим гастритом и гастродуоденитом -3,18±0,12- из-за тяжелых заболеваний органов других систем.

Из областного противотуберкулезного диспансера за этот же период выписано 2643 больных: с легочным туберкулезом -2431, с внелегочным и абдоминальным -135 и 77. Неспецифическая патология ВОПТ диагностирована у 441 (16,7%) фтизиатрических больных: при легочном туберкулезе - у 379, что в 1,6 и 2,4 раза реже, чем при внелегочном - у 33 и абдоминальном - 29 (р<0,05). В ее структуре половину составили хронический гастрит и гастродуоденит, при внелегочном и абдоминальном (75,8% и 69,0%) - в 1,4-1,6 раза чаще, чем легочном, вторую половину - ГЭРБ и язвенная болезнь - 22,9 и 25,6% соответственно с равной частотой при всех локализациях туберкулеза (таблица 3).

Таблица 3

Клиническая и возрастно-половая структура у больных с неспецифическими

заболеваниями ВОПТ, коморбидными с туберкулезом

Пока- Всего, 11=441 ТЛ, п=379 ВЛТ,п=33 АТ, п=29 %2 2x2; р

затель

ГЭРБ 101/22,9% 95 /25,1% 2/6,1% 4 /13,8% Р1 н/д;р2 н/д;рз н/д

ХГ + 227/51,5% 182/48% 25 / 75,8% 20 /69% Х2=13,9;

хгд Р1<0,001;х2=22,7 ; р2<0,001;р3 н/д

ЯБ 113/25,6% 102/26,9% 6/18,1% 5 / 17,2% р1н/д;р2н/д;р3 н/д

Воз- 45,1±0,39; 45,2±0,43; 41,7±1,47; 41,2+0,94; р1<0,001;р2<0,00

раст, 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 1; з<0,001

лет 46,1-39,5 47,6-39,2 45,4-37,9 43,4-35,2

Продолжение таблицы 2

Пока- Всего, п=441 ТЛ, п=379 ВЛТ, п=33 АТ, п=29 Х2 2x2;р

затель

1451 /338 1335/312 56/36 34/16 Р1<0,001;Р2<0,00

Пол: 4,3:1 4,3:1 1,6:1 2,1 : 1 1;

и/ж рз<0,001

Индекс 2,61±0,12; 2,65±0,14; 1,13±0,07; 2,84±0,26; р,<0,001;р2<0,00

комор- 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 95% ДИ 1;

бидно- 2,27-2,81 2,37-2,93 0,98-1,28 2,35-3,34 р3 <0,001

сти

Чарль-

сона

Сравнения: рг ТЛ и ВЛТ; р2 - ТЛ и АТ; р3 - ВЛТ и АТ

Пациенты с неспецифическими заболеваниями ВОПТ при туберкулезе, были молодого и среднего возраста - 45,1±0,39 лет с четырехкратным преобладанием мужчин (4,3: 1), при внелегочном и абдоминальном - несколько моложе и с меньшим превалированием лиц мужского пола (р<0,01). Высокий ИКЧ при абдоминальном туберкулезе обусловлен его осложнениями.

Выявлены особенности клинической картины неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, коморбидных с туберкулезом.

Клинические проявления ГЭРБ изучены у 51 больного туберкулезом, в том числе у 17 - легочных, 18- внелегочных и 16 — абдоминальных локализаций.

Установили, что изжога, отрыжка и прекардиальная боль явились постояными признаками ГЭРБ, независимо от локализации туберкулезного процесса и встречались также часто, как при изолированной ГЭРБ. При ГЭРБ, сочетанной с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом, выраженность симптомов изжоги, отрыжки, горечи во рту и прекардиальной боли составила в среднем 1,36±0,23-1,46±0,1-1,57±0,12 баллов, и в сравнении с изолированной ГЭРБ была в 1,7-2,1-1,6 раз меньшей (р<0,001). Суммарное значение выраженность симптомов диспепсии при ГЭРБ, сочетанной с туберкулезом, соответствовало 1,46±0,15 баллам. Эндоскопически ГЭРБ, коморбидная с туберкулезом, соответствовала пре-

имущественно неэрозивному рефлюкс-эзофагиту РЭ[ стадии (48,4%), РЭц стадии (41,9%), реже - РЭщ стадии (9,7%) с недостаточностью кардии в 63,9% случаев, не отличаясь от группы сравнения (р>0,05) (рисунок 1).

100 ' 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ГЭРБ+ТЛ ГЭРБ+ВЛТ ГЭРБ+АТ ГЭРБ

Ш изжога □ отрыжка и прекардиальная боль □ горечь во рту

Рисунок 1. Проявления ГЭРБ у больных туберкулезом легких, внелегочных и абдоминальных локализаций и ГЭРБ без туберкулеза, %

Клиника хронического гастрита и гастродуоденита анатазирована у 71 больных туберкулезом: у 30 - легочным, 27- внелегочным и 14 - абдоминальным. Хронический гастрит и гастродуоденит 5,32±0,87 лет предшествовали туберкулезу и в 3/4 случаев были обусловлены Нр-инфекцией. Симптомы диспепсии - тяжесть в эпигастрии, отрыжка и ощущение горечи во рту - при их коморбидности с легочным туберкулезом, встретились с такой же частотой, как и при их изолированном течении, с внелегочным и абдоминальным - в 2,3-3,6 и 4,7-6,5 раз реже (р<0,05) (рисунок 2). Их выраженность при хроническом гастрите и гастродуодените в сочетании с легочным и внелегочным туберкулезом составила 1,71±0,1 и 1,61±0,14 балов и была в 1,3 и 1,4 раза меньшей, с абдоминальным - в 1,4 раза большей -2,11±0,14 баллов, (р<0,001).

рвота тошнота нарушение аппетита горечь отрыжка тяжесть раннее насыщение абдомиалгия

3 Г/ГД+АТ

О Г/ГД+8ЛТ

1Г/ГД+Тл

а Г/ГЦ

Рисунок 2. Частота симптомов диспепсии при хроническом гастрите и гаст-родуодените у больных легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом и при его изолированном течении, %

Выраженность всех симптомов диспепсии при хроническом гастрите и гаст-родуодените у больных туберкулезом в целом составила 1,81±0,3 баллов.

Клинические проявления язвенной болезни изучены у 29 больных туберкулезом. Во всех случаях она 8,75±1,21 лет предшествовала туберкулезу и характеризовалась почти трехкратным (в 2,6 раза) преоладанием желудочной локализации, в отличие от изолированного ее течения, при котором было десятикратное превалирование дуоденальной язвенной болезни.

Ведущим симптомом язвенной болезни, коморбидной с туберкулезом, были абдомиалгии (82,8%), преимущественно ранние, встретившиеся в 4,5 раз чаще, чем при изолированном ее течении (р<0,05). Сезонность и цикличность отмечена в 34,5% случаев - втрое реже (р<0,05), (рисунок 3).

ВШ Яб+туберкулез ЕЯБ

Рисунок 3. Клинические проявления язвенной болезни, коморбидной с туберкулезом: характеристика абдомиальгии,%

Другие симптомы встретились с такой же частотой, как и при изолированном ее течении (рис. 4). Степень их выраженности при сочетании с туберкулезом в целом составила в сумме 2,1 ±0,14, с абдоминальным - 2,5±0,14 баллов, то есть в 1,3 раза больше в сравнении с изолированным вариантом (р<0,001).

120 -)

Ш Я Б+ту бе р кулез □ Я Б

Рисунок 4. Клинические проявления язвенной болезни, коморбидной с туберкулезом: частота симптомов диспепсии, %

Субъективные признаки специфического поражения пищевода и гастродуо-денальной зоны появились у больных туберкулезом через 3,8±0,70 (95% ДИ 3,525,48) месяцев после симптомов со стороны легких. Клиническими проявлениями туберкулеза пищевода (с выраженностью в балльном эквиваленте) были: дисфа-гия - 2,4±0,1 (95% ДИ 1,86-2,9), одинофагия - 3,6±0,5 (95% ДИ 3,05-4,37), прекар-диальная боль - 3,5±0,1 (95% ДИ 2,83-4,13), изжога - 4,10±0,1 (95% ДИ 3,05-4,37), носившие постоянный, монотонный характер и составившие в сумме 3,4±0,23 балла. Клиническими признаками туберкулеза желудка явились абдомиалгии и симптомы диспепсии (с выраженностью в баллах): абдоминальная боль постоянного характера эпигастральной локализации - 4,21±0,5 (95% ДИ 3,9-4,2), не имеющая связи с приемом пищи и временем суток; чувство тяжести и распирания в эпигастрии - 4,б7±0,8 (95% ДИ 3,58-4,91); отрыжка - 2,5±0,1 (95% ДИ 2,2-3,1); тошнота - 3,98±0,5 (95% ДИ 3,3-4,6); не приносящая облегчения рвота - 3,8±0,7 (95% ДИ 3,14-4,95), повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения. Туберкулезный дуоденит проявлялся незначительным чувством тяжести пилородуоде-нальной локализации. Выраженность всех симптомов диспепсии при туберкулезе желудка соответствовала 3,83±0,52 баллам. В пищеводе обнаруживали участки гиперемии СО, отека и утолщения стенок; в желудке - участки гиперемии, инфильтрации и отека СО, глубокие язвы с подрытыми краями, размерами 2x4,5 см в области дна и большой кривизны; в двенадцатиперстной кишке - «просо-видные» высыпания 2-4 мм на гиперемированной СО, гистологически - эпителио-идно-клеточные гранулемы с клетками Пирогова-Лангханса и казеозным некрозом, что позволило диагностировать инфильтративный туберкулез пищевода, язвенный и язвенно-инфильтративный туберкулез желудка и милиарный туберкулез двенадцатиперстной кишки и установить спутогенный генез специфического поражения пищевода и желудка и гематогенный - туберкулезного дуоденита. Симптомы со стороны ВОПТ протекали на фоне выраженной туберкулезной интоксикации.

Установлено, что при туберкулезе ВОПТ, в сравнении с неспецифическими

заболеваниями ВОПТ, коморбидными с туберкулезом, в 1,4 раза более выражены симптомы интоксикации: слабость, потливость, ознобы (2,96±0,11 против 2,17±0,8 баллов), в 1,1 раза - лихорадка -38,6±0,15 против 37,3±0,09°, (р<0,001), в 1,2 раза - похудание по индексу массы тела - 16,3±0,29 против 18,8± 0,78 кг/м2 (р<0,05), в 1,3 раза - анемия по уровню гемоглобина 89,0±3,8 против 116,2±3,84 г/л; в 1,7 раз - лимфопения (10,9±1,25 против 18,8±1,58 %), в 1,5 раз - СОЭ (45,0±4,04 против 31,3±2,61 мм/час), в 2, 9 раза - лейкоцитоз и нейтрофиллез (11,2±1,09 против 7,25±0,53х 109/л; 19,2±4,33 против 6,61±1,31 %), (р<0,001). Чаще выявляется анэргическая реакция на туберкулин (р<0,001). Симптомы туберкулезного эзофагита - изжога, отрыжка, одинофагия, дисфагия и прекардиальная боль, составившие в сумме 3,4±0,23 баллов, были в 2,3 раза более выражены (р<0,001); проявления туберкулеза желудка - абдомиальгии, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, суммарно составившие 4,17±0,6 баллов - также в 2,1раза более выражены, в отличие от ГЭРБ (1,4б±0,15 баллов), хронического гастрита, гастро-дуоденита и язвенной болезни (1,96±0,22 баллов), коморбидных с туберкулезом. Симптомы диспепсии, в отличие от язвенной болезни, протекающей в коморбид-ности с туберкулезом, характеризуются отсутствием сезонности, цикличности, эффекта на антисекреторную и эрадикационную терапию и связи абдомиальгий со временем суток и приемом пищи. Установлены различия эндоскопической картины: больший размер язв (2,0-4,5 см против 0,4-3,5 см) и их локализация в области дна и большой кривизны желудка, а также «просовидные» бугорки на СО двенадцатиперстной кишки.

Выявлены диагностически значимые клинические признаки туберкулеза ВОПТ: прекардиальная боль - для туберкулеза пищевода (ДК 13,4; 138,0); отрыжка (ДК 14,0; I 87,2), абдомиальгии (ДК 12,4; ] 131,2), тяжесть и распирание в верхних отделах брюшной полости (ДК 10,3; I 108,8), тошнота (ДК 10,7; Д 100,5), рвота (ДК 6,35; I 55,5) - для туберкулеза гастродуоденальной зоны, протекающие на фоне деструктивных легочных процессов (ДК 9,43; I 99,9), с потрясающими ознобами (ДК 5,54; 1 44,9), проливными потами (ДК 6,03; ] 52,6), анорексией (ДК 2,44; I 10,7), кахексией (ДК 4,56; I 31,3) и выраженными изменениями гемограм-

мы в виде лейкоцитоза (ДК 3,26; I 30,5), нейтрофиллеза (ДК 2,17; 1 17,2) и лим-фопении (ДК 6,35; I 63,5).

По результатам исследования разработан дифференциально-диапго-стический алгоритм специфических и неспецифических заболеваний ВОПТ.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость язвенной болезнью в регионе с 1990 по 2011 годы не менялась и составляла 13,4-19,1, хроническим гастритом и дуоденитом - возросла в 1,6 раза и составляет 26,2 в пересчете на тысячу населения. Число новых случаев туберкулеза за этот же период увеличилось в 2,2 раза, абдоминального - в 6,7 раза и составило 71,7 и 1,2 на 100 тысяч жителей соответственно.

2. Болезни верхних отделов пищеварительного тракта, протекающие в комор-бидности, встречаются у 38,5 % гастроэнтерологических больных и у 16,7% -фтизиатрических. В структуре коморбидности у фтизиатрических и гастроэнтерологических больных половину составляют хронический гастрит и гастродуоде-нит. У фтизиатрических больных гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь встречается чаще, а язвенная болезнь - реже.

3.Возраст гастроэнтерологических и фтизиатрических больных гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью, хроническим гастритом, дуоденитом и язвенной болезнью, протекающими в коморбидности, составил 49,1±0,21 и 45,1±0,39 лет, соотношение мужчин и женщин-0,8:1 и4,3:1 соответственно, (р<0,001).

4.Клиническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при коморбидности с легочным, внелегочным и абдоминальным туберкулезом не зависело от локализации специфического процесса и характеризовалось невыраженной симптоматикой. Хронический гастрит, гастродуоденит и язвенная болезнь при сочетании с абдоминальным туберкулезом характеризовались более выраженными симптомами, в отличие от коморбидного течения с легочным и внелегочным туберкулезом. Особенностями язвенной болезни, протекающей на фоне легочного, внелегочного и абдоминального туберкулеза, являлись преобладание локализации в желудке и редкая встречаемость сезонности и цикличности заболевания.

5.Локализация специфического процесса в верхних отделах'пищеварительного тракта определяла особенности клинических проявлений в виде: интенсивной прекардиальной боли, дисфагии и одинофагии при эзофагите; не связанных с приемом пищи и временем суток абдомиалгии и диспепсии на фоне отсутствия сезонности, цикличности и эффекта эраднкационной терапии с преобладанием язв на большой кривизне и дне - при туберкулезе желудка.

6.Дифференциально-диагностический алгоритм специфических (туберкулезных) и неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта включает в себя симптомы интоксикации, деструктивные изменения в легких и дополнительные уточняющие симптомы, обусловленные локализацией специфического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу заболеваний повышенного риска развития туберкулеза наряду с больными язвенной болезнью рекомендуется включить хронический гастрит и гастродуоденит.

2. Для оптимизации диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни, а также туберкулеза верхних отделов пищеварительного тракта рекомендуется использовать разработанный по результатам исследования дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе.

Дифференциально-диагностический алгоритм специфических и неспецифических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта при туберкулезе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Туберкулез пищевода / О. А. Кузьмина, О. С. Таланова, А. О. Холева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2012,-№3.-С. 82-90.

2. Туберкулезный гастрит и дуоденит / О. А. Кузьмина, О. С. Таланова, А. О. Холева и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские наука. - 2012. - №3. - С. 67-75.

Работы, опубликованные в других изданиях

3. Морфологические аспекты диагностики хеликобактер-ассоциированных заболеваний, протекающих коморбидно и изолированно / Л. Н.Каримова, Б. С. Ашанин, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // 100-летие Рос. общ-ва патологоанатомов: научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф.О.К. Хмельницкого: мат. Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2009. - С. 149-151.

4. Оценка возможностей диагностики хеликобакгериоза, протекающего коморбидно и изолированно / Л. Н-Каримова, Б. С. Ашанин, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // // 100-летие Рос. общ-ва патологоанатомов: научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф.О.К. Хмельницкого: мат. Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2009. - С. 151-152.

5. Генез проявлений хеликобактер-ассоциированной патологии, протекающей коморбидно и изолированно / Л. Н. Каримова, Б. С. Ашанин, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // // 100-летие Рос. общ-ва патологоанатомов: научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф.О.К. Хмельницкого: мат. Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2009. - С. 153-154.

6. Воспалительные тканевые реакции при абдоминальном туберкулезе / Л. Н. Саво-ненкова, О. С. Таланова, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // II 100-летие Рос. общ-ва патологоанатомов: научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф.О.К. Хмельницкого: мат. Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2009. - С. 270-272.

7. Абдоминальный туберкулез: современные аспекты патогенеза и патоморфологии / Л. Н. Савоненкова, О. С. Таланова, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // // 100-летие Рос. общ-ва патологоанатомов: научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, проф.О.К. Хмельницкого: мат. Всероссийской конференции с международным участием. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 273-274.

8. Заболевания пищевода и гастродуоденальной зоны при туберкулезе / О.С.Таланова, Л.Н.Савоненкова, О.Л. Арямкина, О.А.Кузьмииа // Вестник современной клинической медицины: мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы в терапевтической практике».- Казань, 2010. -Т. 3, прил. №1. - № 149. - С. 98-99.

9. Туберкулез пищевода / О. С. Таланова, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: мат. конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С. 109-113.

10. Туберкулез гастродуоденальной зоны / О.С.Таланова, О.Л.Арямкина, О.А.Кузьмина // Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: мат. конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010.- С. 113-118.

11. Возрастные особенности клиники и патоморфологии Нр-ассоциированных гаст-родуоденальных заболеваний / Л. Н. Каримова, М. Ю. Тищенко, А. О. Холева, О. Л. Арямкина, О. А.Кузьмина // История, современность и перспективы развитая медицинской помощи в условиях модернизации здравоохр.: мат. 46-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 184-186.

12. Особенности кислотозависимых Нр-ассоциированных заболеваний у лиц старших возрастных групп / Ж. В. Кулакова, Л. Н. Каримова, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // Актуальные вопросы внутренних болезней: мат. двенадцатой научно-практической конференции - СПб., 2011. - С. 70-72.

13. Диагностика туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки в общей лечебной сети / О. С. Таланова, А. О. Холева, Л. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина, О. А. Кузьмина // Актуальные вопросы внутренних болезней: мат. двенадцатой научно-практической конференции. - СПб., 2011. - С. 66-68.

14. Диагностика туберкулеза пищевода в общей лечебной сети / О. С. Таланова, JI. Н. Савоненкова, О. Л. Арямкина, О. А.Кузьмина // Актуальные вопросы внутренних болезней: мат. 12-й научно-практической конференции. - СПб., 2011. - С. 68-70.

15. Туберкулез пищевода: клиника, диагностика / О. С.Таланова, А. О. Холева, Л. Н. Савоненкова, О. А. Кузьмина //Модншсовские чтения: Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество: мат. VII Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2011. - С. 175-180.

16. Особенности клиники и патоморфологии Нр-ассоциированных гастродуоденаль-ных заболеваний / Л. Н. Каримова, О. А. Кузьмина, Ж. В. Кулакова, О. Л. Арямкина // Высшее сестр. образование в системе Российского здравоохранения: мат. Российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2011.-С. 31-37.

17. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, хронические заболевания кишечника, хронический гепатит и туберкулез: аспекты заболеваемости и полиморбидности / О.Л. Арямкина, O.A. Кузьмина и др. // Методические рекомендации,- Ульяновский Государственный университет.- Ульяновск, 2013,- 47 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT абдоминальный туберкулез

БКЖ большая кривизна желудка

ВЛТ внелегочный туберкулез

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЛУ лимфатические узлы

МБТ микобактерии туберкулеза

МКЖ малая кривизна желудка

НЗ неспецифические заболевания

СО слизистая оболочка

ТК туберкулез кишечника

ТЛ туберкулез легких

хг хронический гастрит

хгд хронический гастродуоденит

ЯБ язвенная болезнь

Подписано в печать 31.10.2013. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 133IZ15

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42