Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование тактики лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи

На правах рукописи

Соболева Ирина Викторовна

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ

14.00.35 - Детская хирургия

□ОЗ177262

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

003177262

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Федорова Валентина Николаевна ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шафранов Владимир Васильевич ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Страхов Сергей Никодимович ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «_» _2007 г в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д-208 043 01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальной проблемой комбустиологии детского возраста является обоснование эффективной тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургические реконструктивно-восстановительные вмешательства [Niessen FB, 1993, Атасов РИ, 1996, Дьякова С В , 1999, Баиндурашвили А Г , Афоничев К А, Цветаев Е В , 2003]

Объективную сложность представляет обоснование дифференцированной тактики реабилитации, эффективность которой определяется установлением рациональных сроков оперативных вмешательств в зависимости от типа рубца и активности рубцового процесса Общепризнанным является тот факт, что оперативному лечению должны подвергаться лишь больные со зрелыми рубцами, в противном случае велика угроза рецидива, достигающая по литературным данным 40-50% [Веппап В , Bieley H С, 1996, Mercier С , Bloncl M H, 2003]

Многолетний поиск неинвазивных методов объективных характеристик рубцовой ткани до последнего времени не обеспечил ожидаемых клинических результатов [Сангинов Д M, 1970, Позднякова В В , 2001, Воздвиженский С И , 2003, Петрова Г А, 2006]

На сегодняшний день в повседневной практике диагностика типа рубца преимущественно основывается на результатах клинического обследования Субъективность данной оценки, зависящей от опыта врача, а также клиническое сходство различных типов рубцов обуславливают высокую частоту расхождения клинических и гистологических диагнозов, достигающую 25% в случае гипертрофических и 80% - в отношении келоидных рубцов [Бирюков M Л , Белякова Т H, Дмитриев Г H, 1980]

Перспективным в диагностическом плане является акустический метод, эффективность которого обоснована экспериментально и доказана клиническими исследованиями в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, гинекологии и дерматологии [Головин СН, 1991, Обрубов С А, 1992, Буторина А В, 1994, Федорова В H, 1996,] В детской хирургии акустический метод применялся ограниченно с целью оценки эффективности криотерапии у больных с патологическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Шафранов В В , Плигин В H, 1997]

Вышеизложенное определило направление цели и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения детей с последствиями термической травмы на основе идентификации типа и зрелости рубцовой ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового процесса методом звукового сканирования

Задачи исследования

1 Установить информативность метода звукового сканирования рубцовой ткани на основе сопоставления показателей акустического анализатора кожи с результатами морфологических исследований различных типов послеожоговых рубцов

2 Выявить особенности биомеханических свойств различных типов рубцов и динамику их изменений у детей с последствиями ожоговой травмы на основе применения метода измерения скорости распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани

3 Создать диагностические алгоритмы определения типа и зрелости рубцовой ткани послеожоговых рубцов и прогнозирования эволюции рубцового процесса с помощью прибора «АСА»

4 Обосновать дифференцированную тактику лечения и оценить ее эффективность у детей с послеожоговыми рубцами кожи в зависимости от их типа и зрелости рубцовой ткани

Научная новизна

Сопоставление результатов морфологических и акустических исследований рубцовой ткани позволило выявить критериальные значения скорости прохождения поверхностной акустической волны для разграничения нормотрофического, гипертрофического и келоидного рубцов

Для больных с физиологическим (нормотрофическим) типом рубцевания показатели скорости прохождения поверхностной акустической волны близки к показателям здоровой кожи При диагностике патологического типа рубцевания в случае формирования гипертрофического рубца показатели звукового анализатора кожи увеличиваются по сравнению со здоровой кожей на 30% - 40%, а при келоиде - на 98% - 128%

Научно обоснована возможность прогнозирования образования различных типов рубцовой ткани до выявления очевидных клинических признаков физиологического или патологического рубцевания

Установлены достоверно значимые показатели скорости поверхностной акустической волны, характеризующие степень зрелости нормотрофического и гипертрофического рубцов, определяющие выбор метода (консервативный или хирургический) лечения и сроки его проведения у больных с последствиями ожоговой травмы

Практическая значимость

В педиатрическую практику внедрен объективный и неинвазивный скрининг-метод, позволяющий повысить точность диагностики типа и степени зрелости послеожоговых рубцов у детей

Анализ показателей акустического сканирования с помощью прибора «АСА» дает возможность проведения динамического контроля за активностью и эволюцией рубцового процесса

Выработанные прогностические критерии типа формирующегося рубца в течение первых 3 месяцев с момента полного восстановления кожного покрова способствуют обоснованию тактики консервативной терапии и сроков ее проведения

Установленные показатели «активности» или «стабильности» рубцового процесса обосновывают дифференцированную тактику лечения - продолжение консервативного или переход к оперативному лечению детей с последствиями ожоговой травмы

Выявленная корреляция между показателями «АСА» и исходом оперативного вмешательства способствует рациональному выбору сроков проведения хирургического лечения и оптимизации его результатов за счет снижения рецидивов

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожогового центра ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского г Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла «Ожоги у детей» кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Апробация работы

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях 1-ом Съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2005), «7 Европейском конгрессе по детской хирургии» (Голландия, 2006год), Московском обществе детских хирургов (Москва, 2006г), международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им И И Дженелидзе (Москва, 2007г), XX Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007г), У1-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии» (Москва, 2007), проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007г)

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста Работа включает разделы введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 98 отечественных и 100 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 65 рисунками, 31 диаграммой, 56 таблицами и 7 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В клинике термических поражений ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского за период с 1999 по 2007 годы был обследован 191 пациент в возрасте от 1 года до 16 лет, с различными типами послеожоговых рубцов кожи и давностью рубцового процесса от 3 недель до 12 лет

В зависимости от задач больные были разделены на 3 группы

Первую группу составили 76 (39,8%) ожоговых реконвалесцентов для установления информативной ценности акустического метода в определении типа рубца на основе сопоставления результатов акустического сканирования и морфологического исследования с последующей выработкой клинико-инструментального алгоритма диагностики для разных типов послеожоговых рубцов Внутри группы в зависимости от типа рубца выделены следующие 3 подгруппы реконвалесцентов с нормотрофическими рубцами - 48 (63,2%) пациентов, гипертрофическими - 25 (32,8%) больных и келоидными рубцами 3 (4 %) человека

Вторая группа в количестве 96 (50,3%) больных, была сформирована для выявления прогностических критериев эволюции рубцового процесса по физиологическому и патологическому типу, начиная с 3 недель после полной эпителизации ран В ходе ретроспективного анализа 36 (37,5%) ожоговых реконвалесцентов выделены 2 подгруппы с нормотрофическими рубцами - 18 (50%) человек и гипертрофическими - 18 (50%) пациентов Ожоговых реконвалесцентов с келоидными рубцами не выявлено

В третью группу вошли 19 (9,9%) пациентов у которых оценивалась эффективность консервативной терапии и оперативного лечения на основе показателей скорости поверхностной акустической волны Для объективизации результатов лечения в эту группу были включены также 43 пациента из I и II групп

В зависимости от вида лечения больные разделены на две подгруппы

1 подгруппа сформирована для ретроспективной оценки консервативного лечения Ее составили 28 человек (18 человек из II группы)

2 подгруппа создана с целью ретроспективного анализа исходов оперативного лечения ожоговых реконвалесцентов в зависимости от показателей скорости поверхностной акустической волны В нее вошли 34 человека (25 пациентов из I группы)

Установление типа рубцовой ткани у пациентов I группы проводилось с помощью 3 методов в следующей последовательности 1) клиническое определение типа рубца, 2) исследование патологически измененного участка с помощью акустического сканирования, 3) морфологическое изучение биоптатов иссеченных рубцов, полученных во время оперативных вмешательств по поводу устранения косметических дефектов, Рубцовых деформаций и контрактур

Клиническое определение типа рубца основывалось на его визуальном осмотре и пальпации Для практических целей применялась рабочая классификация, предложенная профессором С И Воздвиженским с соавторами и принятая в клинике термических поражений с 1996 г, которая учитывает следующие признаки рубца консистенция, эластичность, подвижность и отношение к подлежащим тканям, возвышение над уровнем кожи, цвет рубца, рельеф его поверхности, изменение чувствительности, субъективные ощущения в виде зуда, жжения, боли В формулировках диагнозов использовалась совокупность клинических признаков, характерных для определенного типа рубцов, которая представлена в таблице № 1

Таблица № 1

Клинические признаки рубцов в зависимости от их типа_

Тип рубца Клинические признаки

Нормотрофический рубец • мягкой консистенции, • эластичный, • подвижный и не спаян с подлежащими тканями, • не возвышается над поверхностью кожи или возвышается не более чем на 0,2 см, • поверхность рубца ровная, • отсутствует склонность к инвазивному росту, • цвет обычной кожи или гипо/гиперпигментация, • нарушения чувствительности нет, • субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения не характерны

Гипертрофический рубец • с участками плотной консистенции, • малоэластичный, • обычно спаян с подлежащими тканями, • возвышается над уровнем кожи не более чем на 0,5 см, • поверхность рубца от ровной до бугристой, • отсутствует склонность к инвазивному росту, • цвет от бордового до синюшного, • нарушение чувствительности • (тактильная, температурная, болевая) -нет, • субъективных ощущений в виде умеренного зуда, боли, жжения - нет

Келоидный рубец • плотной «хрящеподобной» консистенции, • неэластичный, • спаян с подлежащими тканями, • возвышается над поверхностью кожи более чем на 0,5 см, • поверхность- «молодые» рубцы — гладкая, блестящая, «глянцевая», «старые» рубцы - дряблая, морщинистая, матовая, • - склонность к инвазивному росту, • цвет «молодые» рубцы - от ярко красного до синюшного, «старые» рубцы - темного с преобладанием коричневого оттенка, • тактильная, температурная, болевая (укол) чувствительность понижены, • болевая чувствительность при надавливании значительно выражена, • субъективные ощущения в виде боли, зуда, жжения

Помимо клинического установления типа рубца, всем пациентам выполнялся анализ общепринятых лабораторных данных крови, мочи, являющихся обязательными для больных, идущих на плановое оперативное вмешательство Общее состояние детей по основному заболеванию оценивалось как средней тяжести, соматически пациенты были здоровы Показатели гемодинамики, лабораторные данные, антропометрические параметры у всех детей соответствовали возрастным нормативам

Далее, в свете поставленных задач, после клинического осмотра всем больным с помощью прибора «АСА» проводилось акустическое сканирование, и цифровые данные заносились в индивидуальную скицу Исследование скорости поверхностной сдвиговой волны (частота 5-6 кГЦ) выполнялось с

помощью акустического анализатора кожи - прибора «АСА» (Sarvazyan А Р et al, Metod and device for acoustic testing of elasticity of biological tissues, United States Patent, № 4, 947851, 14 08 1990) Установление диапазонов показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны (возмущений) через рубцовую ткань и здоровую кожу осуществлялось следующим образом в первой половине суток, при комнатной температуре +18°С - +22°С, в положении лежа без мышечного напряжения Немаловажное значение имел тот факт, что измерения проводились у соматически здоровых детей, что важно для достоверности данного исследования, так как повышение температуры тела, плохое самочувствие пациента влияют на механические свойства кожи, вызывая увеличение показателей прибора

Исследуемая поверхность кожи и рубца обезжиривалась с применением моющего средства или спирта, далее намечалось несколько точек для измерения от 6 до 15 в зависимости от площади рубцового поражения После предварительной калибровки прибора приступали к началу исследования Выполнялось 3-5 циклов замеров в одной точке, не отрывая датчик от данного участка, для полного приспособления кожи к деформации Критерием приспособления кожи и продолжению измерения служило появление на индикаторе прибора «АСА» устойчивого цифрового показателя, которое и заносилось в скицу Таким образом, проводились измерения во всех точках, а далее подсчитывалось среднее цифровое значение, характерное для данной зоны поражения Измерения осуществлялись во взаимно перпендикулярных направлениях (при положении датчика вдоль вертикальной оси тела человека -значение Vy, вдоль горизонтальной оси - Vx) В качестве оценочных параметров были выбраны

1 Средние значения показателей «Vy» и «Vx» для рубцовой ткани и области здоровой кожи, где значение «Vy» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона вдоль вертикальной оси тела человека, значение «Vx» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона в дочь горизонтальной оси тела человека

2 Отличие скорости прохождения поверхностной акустической волны в области рубца от показателей здоровой кожи, вычисляемое по формуле

К = V рубец / V здоровая кожа х 100%

где К - величина, равная отношению скорости прохождения поверхностных акустических волн в области патологически измененной кожи (рубец) и здоровой кожи

V рубец - среднее значение цифровых показателей скорости прохождения акустических возмущений звукового диапазона через рубец, в м/с

V здоровая кожа - среднее значение цифровых показателей скорости прохождения акустических возмущений звукового диапазона через здоровую кожу, в м/с

Следующим этапом был забор иссеченного рубца во время оперативного лечения по поводу, устранения косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур с целью выполнения морфологического исследования Данные исследования проводились в ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского (врач М В Попова) и в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» под руководством профессора, д м н В С Сухорукова

Для объективизации результатов акустического сканирования при определении типа рубцов проведен анализ 28 биоптатов, при исследовании которых выявлены наиболее характерные признаки, свойственные 3 типам рубцовой ткани, отличающиеся по клеточному и волокнистому составу, архитектонике волокон и функциональным особенностям нормотрофическая, гипертрофическая и келоидная рубцовая ткань При выполнении первого этапа работы установлена информативная ценность акустического метода, выработан диагностический клииико-инструментальный алгоритм типа рубца, что позволило продолжить дальнейшие исследования в направлении изучения процессов формирования рубца уже через 3 недели с момента полной эпителизации ран, для чего, и была сформирована II группа больных

Обследование пациентов II группы проводилось с помощью клинического осмотра и акустического сканирования рубца по представленной ранее методике Особенностью явилось точное соблюдение топики рубцового поражения при повторном и последующих измерениях С этой целью при первичном осмотре выполнялось фотографирование данной рубцовой области с указанием точек для акустического сканирования Измерения выполнялись регулярно, начиная с 3 недель с момента полной эпителизации ран с интервалом в 1 месяц на протяжении полугода, затем с промежутком в 2 месяца до 1 года, а затем с интервалом в 6 месяцев до 2 лет После чего осуществлен ретроспективный анализ полученных результатов динамики изменения показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны для того или иного типа рубца

При исследовании пациентов III группы клинико-инструментальная оценка эффективности реабилитационной терапии проводилась в течение года, начиная с 3 недель Затем в 2, 3, 6 месяцев, в 1 год, 1 год 6 месяцев и в 2 года с момента существования рубцов В качестве оценочных характеристик клинической эффективности применяемой схемы консервативного лечения были выбраны основные признаки рубца плотность, эластичность, возвышение над уровнем кожи, цвет, субъективное ощущение в виде зуда Каждый признак оценивался по степени его выраженности с помощью 4 балльной системы За 0 баллов принимали отсутствие выраженности данного признака, за 3 - его максимальное проявление Данная визуально-аналоговая шкала представлена в таблице № 2

Таблица № 2

Шкала оценки степени выраженности клинических признаков рубцовой ткани

Признак рубца Степень выраженности признака баллы

плотность плотный 3

умеренной плотности 2

с участками умеренной плотности 1

мягкий 0

эластичность не эластичный 3

малоэластичный 2

среднеэластичный 1

эластичный 0

высота рубца (возвышение над уровнем кожи) более 0,5 см 3

до 0,5 см 2

до 0,2 см 1

не возвышается 0

цвет красно-багровый 3

ярко-розовый 2

бледно-розовый 1

телесный, гипопигментированный, гиперпигментированный, депигментированный 0

зуд сильный 3

умеренный 2

слабый 1

отсутствует 0

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера, методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica 6 0» (StatSoft, 1999) Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы, интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентели) Достоверность различий между показателями при сравнение двух независимых групп по количественным признакам выявляли с использованием критерия Манна-Уитни

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования I группы больных.

В перв} ю группу вошли 76 ожоговых реконвалесцентов в возрасте от 3 лет до 16 лет, среди которых 36 (47,4%) мальчиков и 40 (52,6%) девочек с различными типами послеожоговых рубцов кожи и давностью рубцового процесса от 1 года до 12 лет

Внутри группы в зависимости от типа рубца были выделены следующие три подгруппы 48 реконвалесцентов с нормотрофическими, 25 с гипертрофическими и 3 с келоидными рубцами

Исследование больных каждой подгруппы результировалось установлением клинико-инструментального алгоритма диагностики

Подгруппу с нормотрофическим типом рубца составили 48 больных Срок существования рубца во всех наблюдаемых случаях составил от 1 года до 12 лет (средний срок существования рубца 4,9 + 3,3 года)

Клинически рубцы у этих пациентов были мягкие, эластичные, подвижные, не спаянные с подлежащими тканями, не возвышались над поверхностью кожи более чем на 0,2 см Цвет их от бледно - розового до телесного с участками гиперпигментации в 30 (62,5%) случаях, гипопигментации - 10 (20,8%) или цвета здоровой кожи - 8 (16,7%) У всех пациентов нарушения чувствительности и субъективных ощущений в виде зуда, боли, жжения не выявлено

После клинического установления типа рубца согласно поставленным задачам проводилось акустическое сканирование В процессе анализа показателей скорости поверхностной акустической волны характерных для нормотрофического рубца, был проведен статистический анализ с целью определения значимой зависимости между сроком существования рубца и цифровыми показателями скорости Статистически значимые различия не выявлены (р > 0,05), что позволило объединить цифровые данные скорости и определить единые стандартные показатели скорости поверхностной акустической волны для нормотрофических рубцов после 1 года

Проведенное морфологическое исследование этих рубцов позволило выявить особенности структурной организации, характерной для рубцовой ткани нормотрофического типа, и обосновать информативную ценность акустического метода Выявлена корреляция между клинической картиной, цифровыми показателями скорости распространения поверхностной акустической волны и данными морфологического исследования, что позволило выработать клинико-инструментальный алгоритм диагностики этого типа рубца, представленный в таблице № 3

Таблица № 3

Клинико-инструментальный алгоритм диагностики __нормотрофического рубца__

Тип рубца Клинические Акустические Морфологическ

признаки характеристики ие критерии

Нормотрофи- мягкой показатели умеренные

ческий рубец консистенции, эластичный, не «АСА» 50 + 3,4 м/с, атрофические и дистрофические

спаян с отличие от изменениями

подлежащими здоровой кожи эпидермиса,

тканями, на 9-16 % продольное и

возвышается не параллельное

более чем на 0,2 над расположение

уровнем кожи коллагеновых

Чувствительность волокон и

не изменена, пучков,

субъективных преобладание

ощущений нет. фиброцитов над фибробластами, малочисленность сосудов, умеренный васкулит, присутствие значительного количества эластических волокон

Больные с гипертрофическими рубцами составили 2 подгруппу Их было 25 человек Сроки существования рубцов варьировали от 1 года 6 месяцев до 11 лет (средний возраст рубца 4,7 ± 3,3 года)

Клинически гипертрофические рубцы были плотной консистенции, с участками умеренной плотности, малоэластичные, спаянные с подлежащими тканями, возвышающиеся над поверхностью кожи до 0,2 - 0,5 см Поверхность рубцов от ровной до бугристой, по цвету от розового - бордового до розового с коричневым оттенком Нарушение чувствительности и субъективные ощущения для зрелых рубцов не характерны

После проведения акустического сканирования и установления характерных показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны для гипертрофического рубца проведен статистический анализ результатов Статистически значимые различия между сроком существования рубца и цифровыми показателями скорости поверхностной акустической волны не выявлены (р > 0,05), что позволило установить единые стандартные показатели скорости, свойственные для гипертрофических рубцов после 1 года 6 месяцев

Гипертрофический тип рубца был подтвержден морфологическими исследованиями 15 биоптатов Анализ результатов комплексного обследования больных с гипертрофическими рубцами свидетельствует о наличии корреляционной связи между клинической картиной патологически измененной ткани, цифровыми показателями скорости распространения поверхностной акустической волны и данными морфологического исследования биопсийного материала, что позволило обосновать клинико-инструментальный алгоритм диагностики гипертрофического рубца, представленный в таблице № 4

Таблица № 4

Клинико-инструментальный алгоритм диагностики __гипертрофического рубца__

Тип рубца Клинические Акустические Морфологические

признаки характеристики критерии

Гипертрофи- с участками показатели дистрофические

ческий рубец плотной скорости изменения

консистенции, прохождения эпидермиса,

малоэластичный, поверхностной упорядоченно

спаян с акустической расположенные

подлежащими волны 60 + 4,7 мощные пучки

тканями, м/с, коллагеновых

возвышается над отличие от волокон,

уровнем кожи не здоровой кожи преобладание

более чем на 0,5 на 30-40 % фибробластов с

см, отсутствует признаками

склонность к дистрофических и

инвазивному парабиотических

росту изменений,

Тактильная, многочисленные

температурная, сосуды, с

болевая признаками

чувствительность продуктивного

в норме, васкулита,

субъективных большое

ощущений нет количество

эластических

волокон,

имеющих

линейную

организацию и

ориентированных

в соответствии с

пучками

коллагеновых

волокон

Пациенты с келоидными рубцами составили 3 подгруппу, и были диагностированы у 3 (3,9%) человек Срок существования рубца у пациентов до 5 лет («молодые» рубцы)

Проведенный анализ клинических наблюдений позволил выделить характерные признаки «молодых» растущих келоидов Так, во всех случаях келоиды представляли собой образования плотной консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи и характеризующиеся инвазивным ростом за пределы первоначального дефекта Рубцы представляли собой плотное разрастание соединительной ткани, неэластичные, резко возвышающиеся над поверхностью кожи, более чем на 0,5 см, шире своего основания и нависающие над здоровой кожей Гладкая, блестящая, «глянцевая» поверхность «молодых рубцов» лишена кожного рисунка, с цветом от ярко красного до синюшного Граница келоида с окружающей здоровой кожей была четкой Причем, рубцы врастали в виде многочисленных «ножек» Они локализовались в щечной области, по медиальной поверхности предплечья, в подколенной области У всех пациентов отмечались периодические спонтанные болевые ощущения ноющего характера, жжение, сильный зуд, напряжение, покалывание Зуд и жжение усиливались при пребывании больных в теплом помещении и в ночное время в постели Чувствительность к болевым раздражителям была неодинаковой Так, при пальпации келоида наблюдалась резкая болезненность Болевая чувствительность (в виде укола) понижена Тактильная и температурная чувствительность была снижена у всех наблюдаемых больных

Результаты акустического сканирования с последующим морфологическим исследованием в данной подгруппе явились отражением патологического процесса, характерного для келоидного рубца, что позволило сформулировать клинико-инструментальный алгоритм диагностики, отраженный в таблице № 5

Таблица № 5

Клинико-инструментальный алгоритм диагностики келоидного рубца

Тип рубца Клинические Акустические Морфологические

признаки характеристики критерии

Келоидный плотной показатели большое число

рубец «хрящеподобной» скорости функционально

консистенции, прохождения активных

спаян с поверхностной фибробластов с

подлежащими акустической наличием

тканями, склонен волны «АСА» гигантских

к инвазивному 111 + 14,3 м/с. клеточных форм,

росту, отличие от редукция

возвышается над )доровой кожи функционально

поверхностью «а 98-128 % активных

кожи более чем капилляров,

на 0,5 см, болевая мукоидное набухание

чувствительность коллагеновых

при волокон, отсутствие

надавливании эластических

выражена волокон, малое

значительно, количество сосудов

субъективные

ощущения в виде

боли, зуда,

жжения

Таким образом, полученные результаты комплексного исследования выявили комплекс дифференциально-диагностических отличий послеожоговых рубцов, позволяющих объективно определять их тип

Результаты исследования IIгруппы больных

Во вторую группу вошли 96 больных в возрасте от 1 года до 7 лет, среди которых 59 (61,5%) мальчиков и 37 (38,5%) девочек с нормотрофическими и гипертрофическими послеожоговыми рубцами кожи и давностью рубцового процесса от 3 недель до 2 лет

С целью выявления прогностических критериев эволюции рубцового процесса по физиологическому и патологическому типу и установления степени активности роста рубцов - «стабильные» (зрелые) или «активные» (растущие) были изучены 36 пациентов

На основании ретроспективного анализа в зависимости от типа сформировавшегося рубца пострадавшие были распределены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 18 детей с нормотрофическими рубцами Вторую подгруппу составили 18 пациентов с гипертрофическими рубцами Ожоговых реконвалесцентов с келоидными рубцами выявлено не было

Для подгруппы больных с исходом в нормотрофический тип рубца установлена следующая динамика скорости поверхностной акустической волны, отраженная в таблице № 6

Таблица № 6

Показатели скорости акустической волны от 3 недель до 1 года 6 месяцев у больных с нормотрофическими рубцами, в м/с.

Срок существования рубца Количество больных п Показатели скорости поверхностной акустической волны

^у Ух

Рубец в 3 недели 18 51,5+8,7 49,0+8,9

Рубец в 2 месяца 18 73,0+8,1 70,5+7,2

Рубец в 3 месяца 18 63,0+7,4 60,5+6,7

Рубец в 4 месяца 18 60,0+7,0 59,0+6,3

Рубец в 5 месяцев 18 59,0+6,8 57,0+7,5

Рубец в 6 месяцев 18 54,5+5,2 53,5+6,1

Рубец в 8 месяцев 18 56,0+6,9 56,5+6,1

Рубец в 10 месяцев 18 53+5,5 51,5+3,7

Рубец в 12 месяцев 18 51,5+4,2 50,0+3,5

Рубец в 18 месяцев 18 52,0+5,4 53,5+5,5

Здоровая кожа 18 45,0+4,5 43,5+4,6

Достоверность (р<0,05) по сравнению с показателями здоровой кожи

Анализируя динамику скорости поверхностной акустической волны в отличие от здоровой кожи, принятой за 100%, установлено, что в первые 2 месяца с момента существования рубца скорость распространения поверхностной акустической волны увеличивается от 14% до 62% по отношению к здоровой коже и снижается на 3-ем месяце на 22% (10 м/с) с дальнейшим уменьшением этих показателей до 10-го месяца и стабилизацией их до 1 года 6 месяцев без статистически значимых различий Это позволило установить созревание нормотрофического рубца к 10 месяцам после заживления ран Отличие скорости поверхностной акустической волны от здоровой кожи для зрелого нормотрофического рубца составляет 14%

Для 2 подгруппы с исходом в гипертрофический тип установлена следующая динамика скорости поверхностной акустической волны, отраженная в таблице № 7

Таблица № 7

Показатели скорости акустической волны от 3 недель до 2 лет у больных с гипертрофическими рубцами, в м/с.

Срок существования рубца Количество больных п Показатели скорости поверхностной акустической волны

Уу Ух

Рубец в 3 недели 18 87,5+15,4 82,5+13,5

Рубец в 2 месяца 18 96,5+8,5 94,0+8,4

Рубец в 3 месяца 18 91,5+8,3 90,0+7,8

Рубец в 4 месяца 18 88,5+8,0 88,0+6,1

Рубец в 5 месяцев 18 85+7,3 83,5+8,5

Рубец в 6 месяцев 18 83,0+10,0 79,0+7,5

Рубец в 8 месяцев 18 78,5+8,5 74,0+8,1

Рубец в 10 месяцев 18 71,5+8,8 68,5+11,8

Рубец в 12 месяцев 18 64,0+6,2 63,5+5,8

Рубец в 18 месяцев 18 60+1,9 60+3,5

Рубец в 2 года 18 60+2,0 59,5+1,8

Здоровая кожа 18 46,0+4,4 44,5+4,3

Достоверность (р<0,05) по сравнению с показателями здоровой кожи

При формировании гипертрофического типа в первые 2 месяца после восстановления кожного покрова характерно повышение показателей аппарата «АСА» с 85% до 111% по сравнению со здоровой кожей и их снижение на 3-ем месяце лишь на 11% (5 м/с), с последующим уменьшением этих значений до 1 года 6 месяцев и стабилизацией показателей до 2 лет без статистически значимых различий Определен срок окончания созревания гипертрофического рубца, к 1 году 6 месяцам Отличие скорости поверхностной акустической волны от здоровой кожи для зрелого гипертрофического рубца составляет 30% При проведении сравнительного анализа формирования рубца по физиологическому или патологическому типу выявлено, что прогностическим критерием, определяющим тип формирующегося рубца, является динамика нарастания скорости и темп ее снижения по сравнению со здоровой кожей в первые 3 месяца с момента существования рубца (рис 1)

нормотрофические рубцы

гипертроф ические рубцы__

Рис. 1. Показатели скорости поверхностной акустической волны в процентах в нормотрофических и гипертрофических рубцах (значение «Уу», м/с).

Максимальное увеличение показателей скорости наблюдается в 2 месяца. В 3 месяца при формировании нормотрофического типа выявлено резкое снижение показателей скорости на 22% (10м/с). В случае гипертрофического типа диагностировано медленное понижение скорости поверхностной акустической волны лишь на 11% (5 м/с). Далее от месяца к месяцу происходит снижение скорости при нормотрофическом типе рубца до 10-го месяца, а при гипертрофическом типе до 1 года 6 месяцев с дальнейшей стабилизацией показателей.

Выявленные закономерности в изменениях показателей скорости, характерные для различного типа рубцовой ткани, позволили использовать совокупность этих параметров в качестве диагностического скрининга при определении типа рубцов, степени их зрелости и прогноза вектора развития рубцового процесса у ожоговых реконва лес центов.

В процессе обследования 96 пациентов была выявлена зависимость изменения показателей «АСА» при различных способах восстановления кожного покрова в острый период ожоговой травмы. У 49 (51,1%) больных кожный покров был возмещен оперативным лечением, выполнением тангенциальной некрэктомией с аутодермопластикой или аутодермопластикой на гранулирующие раны и у 47 (48,9%) путем самостоятельной эпителизации в сроки 17,4 + 3,3 дня. Результаты исследования выявили, что после оперативного восстановления кожного покрова приближение показателей скорости акустической волны к показателям здоровой кожи происходит быстрее, чем при самостоятельном заживлении, к 6 месяцам на 40% - 50% , а к 1 году на 10%- 14 %.

Результаты исследования III группы больных.

Для оценки эффективности результатов консервативного и оперативного лечения ожоговых реконвалесцентов с помощью метода звукового сканирования создана III группа больных. В нее вошли 62 человека. У 28 детей с гипертрофическим типом послеожоговых рубцов осуществлен ретроспективный анализ эффективности консервативной противорубцовой терапии. В зависимости от объема консервативного лечения пострадавшие разделены на 2 подгруппы. Основную подгруппу составили 18 больных, родители которых строго выполняли назначения врача, и им в полной мере была проведена принятая в нашей клинике, программа медицинской реабилитации. В то же время, у 10 пациентов противорубповая терапия проведена в неполном объеме по независящим от врача причинам (отказ ребенка от процедур и манипуляций, семейные проблемы). Эти больные составили подгруппу сравнения.

Сравнительный анализ результатов клинического исследования в течение всего периода наблюдения показал, что проведение схемы консервативного противорубцового лечения, включающую: компрессионную терапию, ЛФК, шинирование, массаж, силиконотерапию, ферментотерапию, физиолечение, местное применение противорубцового геля способствует снижению выраженности признака в 2 - 4,5 раза по сравнению с подгруппой сравнения (рис.2).

И подгруппа сравнения

□ основная подгруппа

Рис. 2. Сравнительная характеристика выраженности признака в баллах, в 1 год 6 месяцев.

Оценка показателей скорости поверхностной акустической волны в динамике у больных на фоне проведенной адекватной консервативной противорубцовой терапии свидетельствует о том, что уже в 1 год 6 месяцев заканчивается созревание гипертрофического рубца, а при осуществлении неполной по объему медицинской реабилитации цифровые параметры в эти сроки соответствуют сохраняющейся «активности» рубцового процесса, что представлено в таблице № 8.

Таблица № 8

Динамика показателей скорости поверхностной акустической волны

от 3 недель до 2 лет

Срок существования рубца Показатели скорости поверхностной акустической волны в рубцовой ткани, м/с

Основная подгруппа (п=18) Подгруппа сравнения (п=10)

У X У X

3 недели 87,5+15,4 82,5+13,5 86+8,0 75,5+9,3

2 месяца 96,5+8,5 94,0+8,4 93+7.0 88,5+5,2

3 месяца 91,5+8,3* 90,0+7,8* 97+7,3* 98+4,8*

6 месяцев 83,0+10,0* 79,0+7,5* 89,5+7,2* 92+7,0*

1 год 64,0+6,2* 63,5+5,8* 74+4,5* 75,5+3,2*

1 год 6 месяцев 60+1,9* 60+3,5* 71+2,7* 71+3,8*

2 года 60+1,9 60+3,5 - -

Здоровая кожа 46+4,4 45,5+4,3 44+2,9 45+3,4

"Достоверность (р<0,05) при сравнении показателей основной подгруппы и подгруппы сравнения - Исследование не проводилось

В ходе работы выполнен ретроспективный анализ исходов хирургических вмешательств у 34 ожоговых реконвалесцентов На основании акустического сканирования у них рубцов определялись показатели скорости распространения звуковой волны, свидетельствующие о «стабильности», зрелости рубцового процесса или о продолжении его активности, в зависимости от чего все дети были подразделены на 2 подгруппы и прослежены после выполнения им оперативных вмешательств в катамнезе до 1 года

Первую подгруппу составили 32 человека, в возрасте от 3 до 16 лет Мальчиков было 16 (50%), девочек - 16 (50%) Средний срок существования рубца - 2,7+1,2 г При распределении в зависимости от типа рубца выявлено 13 (37,1%) пациентов с нормотрофическими рубцами и 22 (62,9%) с гипертрофическими Больных с келоидными рубцами не установлено

Ожоговым реконвалесцентам 1 подгруппы выполнено всего 32 операции Чаще выполнялась пластика местными тканями 20 (62,6%) операций Реже применяли свободную кожную пластику в 2 (6,2%) случаях Лазерную дермабразию осуществляли в 10 (31,2%) наблюдений

В процессе работы установленные показатели «АСА» были характерны для зрелых нормотрофических (52+4,6 м/с, отличие от здоровой кожи 11%-16%) и

зрелых гипертрофических (60+3,9 м/с, отличие от здоровой кожи 32%-33%) рубцов

Значения скорости «АСА» свидетельствовали о «стабильности» рубцового процесса и зрелости рубца и были в пределах 65 м/с (отличие от здоровой кожи до 40%), что предполагало неосложненный исход оперативного лечения В позднем послеоперационном периоде, срок катамнеза 1 год, во всех случаях рецидивов не было

Во вторую подгруппу вошли 2 человека, у которых значения скорости поверхностной акустической волны соответствовали незрелому гипертрофическому (75-86 м/с, отличие от здоровой кожи 63%-72%) и келоидному рубцам (100-107 м/с, отличие от здоровой кожи 106%-108%) Оперативное вмешательство закончилось рецидивом у обоих больных Данное обстоятельство свидетельствует о том, что проведение хирургической коррекции последствий термической травмы на фоне сохраняющейся активности рубцового процесса, подтвержденного акустическим сканированием, чревато возникновением неудовлетворительных исходов операций

Таким образом, установлена взаимосвязь между «активностью» рубцового процесса и исходом хирургического вмешательства Критериальные значения скорости распространения поверхностной акустической волны через рубцовую ткань ниже 65 м/с, соответствующие зрелому нормотрофическому или гипертрофическому рубцу, служат основанием для проведения оперативного вмешательства При показателях поверхностной акустической волны выше 65 м/с, свидетельствующих о незрелости рубцов показано продолжение консервативного лечения и проведение оперативного вмешательства только в случаях необходимости устранения грубых функциональных деформаций и контрактур

Определение сроков проведения консервативной терапии и оперативного лечения на основе акустического метода, В результате объективной акустической оценки консервативной терапии была подтверждена ее эффективность и установлены сроки ее проведения

Пациенты, после перенесенной острой ожоговой травмы и полной эпителизации ран, принимаются на диспансерное наблюдение специалистами реабилитологами консультативно диагностического центра при ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского для проведения комплекса противорубцового лечения в зависимости от формирующегося типа рубца

Данная схема противорубцовой терапии включает применение компрессионной одежды, ЛФК, шинирование, массаж, ферментотерапии, физиотерапевтических методов, местное применение геля «Контрактубекс», силиконовых накладок, отоформа Для профилактики послеожоговых рубцовых контрактур применяется шинирование с использованием полимерных материалов, лечебная гимнастика, массаж

Ранняя диагностика патологического типа позволяет корригировать тактику ведения пациентов с применением патогенетически обоснованных методов лечения Назначение препаратов, обладающих коллагенолитической активностью - ферментов, способствует разрушению основы патологических рубцов - избыточного коллагена Своевременное обоснованное назначение терапии способствует повышению качества лечения

При каждом посещен™ врача с помощью акустического метода проводится измерение прибором «АСА», с занесением данных в карту пациента для оценки типа формирующего рубца и степени его «активности»

При формировании у больных нормотрофического типа рубца лечение необходимо проводить в течение 1 года 4 месяцев под контролем активности рубца с помощью акустического метода

В случае формирования гипертрофического типа послеожогового рубца консервативную реабилитацию под контролем аппарата «АСА» необходимо продолжать до 2 лет Затем принимается решение о необходимости дальнейшего хирургического лечения

Пациентам, которые нуждаются в хирургической коррекции косметических дефектов и деформаций необходимо проводить акустическое сканирование рубцовой ткани с целью установления типа рубца и степени его зрелости для решения вопроса о целесообразности проведения данного вида лечения

Исходя из этого, сформулирована дифференцированная тактика ведения пострадавших в зависимости от типа рубца и степени его зрелости

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов с незрелыми нормотрофическими рубцами (значения скорости выше

V = 50+ 3,4 м/с) и гипертрофическими рубцами (значения скорости выше У= 60+4,7 м/с):

- продолжение консервативного противорубцового лечения,

- ограничение оперативного лечения по поводу Рубцовых деформаций и контрактур (только по устранению грубых функциональных нарушений)

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов со «зрелыми» нормотрофическими рубцами (значения скорости в пределах

V = 50+3,4 м/с) и гипертрофическими рубцами (значения скорости У= 60+4,7 м/с).

- отказ от консервативного противорубцового лечения,

- оперативное лечение по поводу косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур (все виды пластик, лазерная шлифовка)

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов с келоидными послеожоговыми рубцами (значения скорости У=111± 14,3 м/с):

- показано проведение индивидуального курса консервативного противорубцового лечения,

- консультация онколога и других специалистов,

- отказ от оперативного лечения по поводу рубцовых деформаций и его выполнение только для устранения грубых функциональных нарушений с соблюдением традиционных правил хирургического лечения келодных рубцов,

- методом выбора оперативного лечения является СВЧ - криодеструкция рубца, рентгенотерапия рубца у старших детей в исключительных случаях

Таким образом, с помощью неинвазивного акустического метода возможно определить тип и свойства рубцовой ткани, а также ее эволюцию в течение всего срока формирования послеожогового рубца, что позволяет объективно обосновать сроки окончания консервативной реабилитации и в случае необходимости сформулировать показания к выполнению оперативных вмешательств с целью улучшения результатов лечения данного контингента пострадавших

Выводы

1 Подавляющее большинство больных, 75%, перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в длительной и многокомпонентной реабилитации, эффективность которой зависит от обоснованности выбора дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения пострадавших в зависимости от типа рубцовой ткани и степени ее зрелости

2 Проведение акустического мониторирования формирующейся рубцовой ткани в раннем посттравматическом периоде позволяет идентифицировать тип послеожогового рубца и обосновывать дифференцированную тактику лечения детей с последствиями термической травмы

3 Морфологические характеристики послеожоговых рубцов детерминируют скорость распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани, позволяют разграничивать физиологический и патологический тип рубцов, а также устанавливать степень их зрелости

4 Прогностическими признаками, характеризующими тип формирующегося рубца, является зависимость между динамикой роста и темпами снижения показателей скорости поверхностной акустической волны по сравнению со здоровой кожей в первые 3 месяца с момента эпителизации ожоговых ран

5 Критерием, свидетельствующим о степени зрелости послеожогового рубца, является отсутствие изменений показателей акустического анализатора кожи на протяжении 6 месяцев наблюдения после достижения стандартных показателей скорости поверхностной акустической волны

6 Эффективность прогнозирования физиологического или патологического типа рубцевания до появления клинических признаков в первые 3 месяца после восстановления утраченного кожного покрова подтверждается полным совпадением прогнозируемых и реальных исходов формирования рубца

7 Совершенствование тактики лечения ожоговых реконвалесцентов и предупреждение рецидивов рубцов после хирургических вмешательств основывается на использовании клинико-инструментального алгоритма, включающего критериальные значения скорости поверхностной акустической волны в рубцовой ткани

Практические рекомендации

1 Диагностика типа рубца и степени его зрелости у ожоговых реконвалесцентов должна включать не только визуальный осмотр, но и объективное исследование с помощью акустического метода

2 Для оптимизации качества лечения ожоговых реконвалесцентов рекомендовано использовать клинико-инструментальный алгоритм диагностики типа рубца, включающий клинические признаки рубцов различного типа и показателей акустического сканирования

3 Акустическими критериями типа рубца в педиатрической практике являются следующие стандартные показатели скорости

для нормотрофического рубца - 50 + 3,4 м/с, отличие от здоровой кожи на 9%-16%,

для гипертрофического рубца - 60 + 4,7 м/с, отличие от здоровой кожи на 30%-40%,

для келоидного рубца - 111 + 14,3 м/с, отличие от здоровой кожи на 98%-128%

4 Для определения степени зрелости рубца необходимо проводить мониторинг акустических показателей на протяжении 6 месяцев, после достижения стандартных показателей, что позволит контролировать сроки проведения консервативной терапии и определить показания к оперативному лечению с учетом активности рубцового процесса

5 При нормотрофическом типе рубца следует применять консервативную терапию под контрочем акустического метода до 1 года 4 месяцев

6 При гипертрофическом типе целесообразно проводить консервативную терапию под контролем акустического метода до 2 лет

7 Для оптимизации исходов хирургического лечения оперативному вмешательству должны подвергаться ожоговые реконвалесценты со зрелыми рубцами, у которых показатели поверхностной акустической волны менее 65 м/с, отличие от здоровой кожи не более 40%

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 The method of diagnostics of the postbums scars and practical value / Soboleva I V, Shurova L V, Budcevich LI, Burcov IV , Fedorova V N // 7-th European Congress of Paediatnc Surgery - Maastricht Netherlands 2006 -p 61

2 Метод неинвазивной оценки типа рубцовой ткани у детей с последствиями ожоговой травмы / Шурова Л В , Бурков И В , Федорова В Н, Соболева И В.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», СПб - 2006г - с 217-218

3 Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной доплеровской флуометрией / Шурова Л В, Бурков И В , Бархударова Н Р , Соболева ИВ// Российский

научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» - 2006г - с 218-219

4 Методы восстановительного лечения детей с послеожоговычи контрактурами крупных суставов / Соболева И В , Шурова Л В , Бурков И В , Пронин Г П , Бархударова HP // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» - 2006г - с 219220

5 Диагностика активности формирования рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы и ее значение в выборе тактики течения / Будкевич Л И , Шурова Л В , Соболева И В, Федорова В Н // Нижегородский медицинский журнал (приложение) -2006г - с 284-286

6 Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы методом лазерной фтуомстрии / Бархударова HP, Шурова Л В, Будкевич Л И, Соболева ИВ // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М , 2006 - с 465-466

7 Диагностические алгоритмы определения типа и зрелости рубцовой ткани у детей с послеожоговыми рубцами / Будкевич Л И , Шурова Л В , Федорова В Н , Соболева ИВ// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2006 - с 468-469

8 Динамика развития рубцовой ткани у детей с последствиями ожоговой травмы / Шурова Л В , Будкевич Л И, Соболева И В , Федорова В Н // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М , 2006 - с 499-500

9 Прогнозирование рубцового процесса у детей / Будкевич Л И , Шурова Л В , , Федорова В Н, Соболева ИВ // Сборник работ XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии и реабилитации РМАПО, М, 2007г - с 34-35

10 Результаты применения метода зв>кового сканирования рубцов кожи в комбустиологии детского возраста / Шурова Л В, Будкевич Л И, Федорова В Н, Соболева ИВ // Материалы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» Санкт-Петербург 2007г - с 107-108

11 Дифференциально-диагностические критерии типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы / Соболева И В , Будкевич Л И , Шурова Л В , Федорова В Н // «Детская хирургия» № 5 , М , 2007г - с 30-34

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ-

1 V - скорость распространения акустических возмущений зв} кового диапазона

2 Vy - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдочь вертикальной оси тела человека

3 Vx - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдоль горизонтальной оси тела

4 СВЧ - сверхвысокочастотное магнитное поле

Подписано в печать 15 ноября 2007

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 16110799

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www umverpnnt ru

Актуальность проблемы

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии и являются одной из самых частых причин инвалидизации пострадавших. Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургические реконструктивно-восстаповительные вмешательства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дьякова С.В., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003].

Актуальной проблемой комбустиологии детского возраста является обоснование эффективной тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани имеет ключевое значение для решения часто возникающих вопросов но определению длительности проведения консервативной терапии, выбору оптимальных сроков и методов хирургического лечения пациентов с послеожоговыми рубцами кожи.

Однако на сегодняшний день в повседневной клинической практике не нашли широкого применения методы по исследованию рубцов, гарантирующие получение объективных и точных результатов по их строению. Так, расхождение между клиническими и гистологическими диагнозами в случае келоидных рубцов составляет 75-80%, а при гипертрофических рубцах — 25% [Бирюков M.JL, Белякова Т.Н., Дмитриев Г.Н., 1980]. Данное обстоятельство обусловлено тем, что, несмотря на достаточно хорошо известные морфологические признаки различия типов рубцов, клинический метод диагностики тина рубца является субъективным, точность которого зависит от профессионального опыта врача, осматривающего пациента. Неадекватная визуальная оценка типа и степени зрелости рубца и, как следствие, проведение необоснованных хирургических вмешательств способствует активации коллагеногенеза, что приводит к рецидивам, достигающих, по данным литературы, 40-50% [Cosman В., Wolff М., 1972; Berman В., Bieley Н.С., 1996].

Несовершенство существующих диагностических приёмов в оценке типа р)бцов диктует поиск объективного метода исследования больных с последствиями термической травмы. К идеальному инструментальному методу предъявляются следующие требования: достоверность, неинвазивность в сочетании с быстротой получения результатов и легкостью выполнения исследования.

В практической медицине известные ненпвазнвные методы такие, как осмотр рубцовой ткани в ультрафиолетовых лучах, термографическое, термометрическое исследования, метод оптической когерентной томографии, ультразвуковое исследование рубцов широкого внедрения в практику не нашли из-за технических сложностей или неоднозначности трактовки результатов [Сангинов Д.М., 1970; Позднякова В.В., 2001; Воздвиженский С.И., 2003; Петрова Г.А., 2006].

Перспективным можно считать акустический метод, реализуемый с помощью низкочастотного прибора «АСА». Точность звукового метода экспериментально обоснована на акустических моделях и клинически доказана при применении в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, в гинекологии и дерматологии [Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буторина А.В., 1994; Федорова В.Н., 1996].

В комбустиологии исследования касались исключительно применения акустического метода для оценки эффективности криотерапии у детей с патологическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Шафранов В.В., Плигин В.Н., 1997]. При анализе данных литературы, работ по определению типа рубца, степени его зрелости и в зависимости от этих характеристик тактики лечения, изучению процессов формирования рубцовой ткани для выявления прогностических критериев патологического рубцевания звуковым методом нами нет.

Все вышеизложенное предопределило цель и актуальность настоящего исследования, как в общемедицинском плане, так и в социально-экономическом аспекте. Цель исследования

Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения детей с последствиями термической травмы на основе идентификации тина и зрелости рубцовой ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового процесса методом звукового сканирования.

Задачи исследования

1. Установить информативность метода звукового сканирования рубцовой ткани на основе сопоставления показателей акустического анализатора кожи с результатами морфологических исследований различных типов послеожоговых рубцов.

2. Выявить особенности биомеханических свойств различных типов рубцов и динамику их изменений у детей с последствиями ожоговой травмы на основе применения метода измерения скорости распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани.

3. Создать диагностические алгоритмы определения типа и зрелости рубцовой ткани послеожоговых рубцов и прогнозирования эволюции рубцового процесса с помощью прибора «АСА».

4. Обосновать дифференцированную тактику лечения и оценить ее эффективность у детей с послеожоговьши рубцами кожи в зависимости от их типа и зрелости рубцовой ткани. Научная новизна

Сопоставление результатов морфологических и акустических исследований рубцовой ткани позволило выявить критериальные значения скорости прохождения поверхностной акустической волны для разграничения нормотрофического, гипертрофического и келоидного рубцов.

Для больных с физиологическим (нормотрофическим) типом рубцевания показатели скорости прохождения поверхностной акустической волны близки к показателям здоровой кожи. При диагностике патологического типа рубцевания в случае формирования гипертрофического рубца показатели звукового анализатора кожи увеличиваются по сравнению со здоровой кожей на 30% - 40%, а при келоиде - на 98% - 128%.

Научно обоснована возможность прогнозирования образования различных типов рубцовой ткани до выявления очевидных клинических признаков физиологического или патологического рубцевания.

Установлены достоверно значимые показатели скорости поверхностной акустической волны, характеризующие степень зрелости нормотрофического и гипертрофического рубцов, определяющие выбор метода (консервативный или хирургический) лечения и сроки его проведения у больных с последствиями ожоговой травмы. Практическая значимость

В педиатрическую практику внедрен объективный и неинвазивный скрининг-метод, позволяющий повысить точность диагностики типа и степени зрелости послеожоговых рубцов у детей.

Анализ показателей акустического сканирования с помощью прибора «АСА» дает возможность проведения динамического контроля за активностью и эволюцией рубцового процесса.

Выработанные прогностические критерии типа формирующегося рубца в течение первых 3 месяцев с момента полного восстановления кожного покрова способствуют обоснованию тактики консервативной терапии и сроков се проведения.

Установленные показатели «активности» или «стабильности» рубцового процесса обосновывают дифференцированную тактику лечения — продолжение консервативного или переход к оперативному лечению детей с последствиями ожоговой травмы.

Выявленная корреляция между показателями «АСА» и исходом оперативного вмешательства способствует рациональному выбору сроков проведения хирургического лечения и оптимизации результатов за счет снижения рецидивов.

Апробация и внедрение результатов работы

Диссертация выполнена в ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) в отделе термических поражений (руководитель - Лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич), в отделении реконструктивно-пластической хирургии (руководитель - Лауреат , Государственной премии РФ, д.м.н., профессор И.В. Бурков), в КДЦ на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач — к.м.н. П.П. Продеус). Работа апробирована на заседании проблемной комиссии института.

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: 1-ом Съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2005); «7 Европейском конгрессе по детской хирургии» (Голландия, 2006); Московском обществе детских хирургов (Москва, 2006); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Москва, 2007); XX Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007); VI-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем работы

Работа изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 98 отечественных и 100 зарубежных авторов, иллюстрирована 65 рисунками, 31 диаграммой, 56 таблицами и 7 клиническими примерами.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. HP - нормотрофический рубец

2. ГР - гипертрофический рубец

3. КР - келоидный рубец

4.НРТ - нормотрофическая рубцовая ткань

5. ГРТ - гипертрофическая рубцовая ткань

6. КРТ - келоидная рубцовая ткань

7. ТНЭ + АП - тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой

8. ТО - тангенциальное очищение

9. ПАВ - поверхностная акустическая волна

10. ИП - излучающий пьезопреобразователь

11. ПП - принимающий пьезопреобразователь

12. V - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона

13. Vy - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдоль вертикальной оси тела человека

14. Vx - скорость распространения акустических возмущений звукового диапазона вдоль горизонтальной оси тела 9

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее большинство больных (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в длительной и многокомпонентной реабилитации, эффективность которой зависит от обоснованности выбора дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения пострадавших в зависимости от типа рубцовой ткани и степени ее зрелости.

2. Проведение акустического мониторирования формирующейся рубцовой ткани в раннем посттравматическом периоде позволяет идентифицировать тип послеожогового рубца и обосновывать дифференцированную тактику лечения детей с последствиями термической травмы.

3. Морфологические характеристики послеожоговых рубцов детерминируют скорость распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани, позволяют разграничивать физиологический и патологический тип рубцов, а также устанавливать степень их зрелости.

4. Прогностическими признаками, характеризующими тип формирующегося рубца, является зависимость между динамикой роста и темпами снижения показателей скорости поверхностной акустической волны по сравнению со здоровой кожей в первые 3 месяца с момента эпителизации ожоговых ран.

5. Критерием, свидетельствующим о степени зрелости послеожогового рубца, является отсутствие изменений показателей акустического анализатора кожи на протяжении 6 месяцев наблюдения после достижения стандартных показателей скорости поверхностной акустической волны.

6. Эффективность прогнозирования физиологического или патологического типа рубцевания до появления клинических признаков в первые 3 месяца после восстановления утраченного кожного покрова подтверждается полным совпадением прогнозируемых и реальных исходов формирования рубца.

7. Совершенствование тактики лечения ожоговых реконвалесцентов и предупреждение рецидивов рубцов после хирургических вмешательств основывается на использовании клинико-инструментального алгоритма, включающего критериальные значения скорости поверхностной акустической волны в рубцовой ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика типа рубца и степени его зрелости у ожоговых реконвалесцентов должна включать не только визуальный осмотр, но и объективное исследование с помощью акустического метода.

2. Для оптимизации качества лечения ожоговых реконвалесцентов рекомендовано использовать клинико-инструментальный алгоритм диагностики типа рубца, включающий клинические признаки рубцов различного типа и показателей акустического сканирования.

3. Акустическими критериями типа рубца в педиатрической практике являются следующие стандартные показатели скорости: для нормотрофического рубца - 50 + 3,4 м/с; отличие от здоровой кожи на 9%-16%; для гипертрофического рубца - 60 + 4,7 м/с; отличие от здоровой кожи на 30%-40%; для келоидного рубца -111 + 14,3 м/с; отличие от здоровой кожи на 98%-128%.

4. Для определения степени зрелости рубца необходимо проводить мониторинг акустических показателей на протяжении 6 месяцев, после достижения стандартных показателей, что позволит контролировать сроки проведения консервативной терапии и определить показания к оперативному лечению с учетом активности рубцового процесса.

5. При нормотрофическом типе рубца следует применять консервативную терапию под контролем акустического метода до 1 года 4 месяцев.

6. При гипертрофическом типе целесообразно проводить консервативную терапию под контролем акустического метода до 2 лет.

7. Для оптимизации исходов хирургического лечения оперативному вмешательству должны подвергаться ожоговые реконвалесценты со зрелыми рубцами, у которых показатели поверхностной акустической волны менее 65 м/с, отличие от здоровой кожи не более 40%.