Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-морфологические особенности и нарушения местных иммунных реакций при гнездной алопеции с учетом стадий активности заболевания

Терещенко Галина Павловна

«КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАРУШЕНИЯ МЕСТНЫХ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИИ С УЧЕТОМ СТАДИЙ АКТИВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

14.01.10. - «Кожные и венерические болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 9 СЕН 2011

Москва 2011

4852816

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Николай Николаевич Потекаев Евгения Алтаровна Коган

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Марковна Корсунская Антон Владимирович Молочков

Ведущая организация:

Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д. 208.040. Ю.при ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу. 119991, Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан " "_201_г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д. 208.040.10

Доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В настоящее время проблема изучения этиологии и патогенеза гнездной алопеции (ГА), а также разработка надежных и эффективных средств лечения по-прежнему сохраняет свою актуальность и научно - практическую значимость. В последние годы отмечается рост числа больных ГА, преимущественно трудоспособного возраста, с увеличением частоты тяжелых и торпидно протекающих форм заболевания [Чирченко М. А, 2002; Shapiro J., Madani S., 1999]. Несмотря на то, что ГА считается относительно доброкачественным заболеванием, выпадение волос создает значительные косметические неудобства для пациентов, что может привести к глубоким изменениям в психоэмоциональном статусе, вплоть до тяжелых невротических расстройств и формирования патологической личности [Кулагин В.И., 1992; Короткий Н.Г., Таганов A.B., 2001; Gupta М.А., Gupta А.К., 1998; Garcia-Hernandez M.J, 2000].

В последнее десятилетие установлены факты, свидетельствующие о важности иммунных нарушений в патогенезе ГА. Полученные к настоящему времени данные о механизмах развития ГА свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат клеточно-опосредованные местные иммунные реакции, обусловленные генетическими факторами и экзогенными тригеррами. Предполагается, что они связаны с Т-лимфоцитами (CD 8+ и CD 4+) и изменениями цитокинового профиля при действии IL-2, IFN-y, TNF-a и других провоспалительных цитокинов.

В клинике ГА отмечают стадии, последовательно сменяющие друг друга. В активной стадии характерно усиленное выпадение волос с расширением границ очага облысения и возможностью определения патогномоничных признаков заболевания (волосы в виде восклицательного знака, положительная проба при ручной эпиляции волос, возможное изменение цвета кожи в очаге поражения, зона расшатанных волос). Хроническая или стационарная стадия характеризуется наличием сформированного очага облысения, когда расширения границ не происходит, но рост волос в очаге отсутствует. При благоприятном течении болезни в случае спонтанной ремиссии или в результате успешной терапии наступает следующая фаза - регрессирующая (или восстановительная), во время которой наблюдается повторное отрастание волос.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) в очагах ГА определяют неспецифический воспалительный инфильтрат вокруг волосяных фолликулов (ВФ). Литературные данные, относящиеся к описанию патоморфологической картины ГА, недостаточно полно освещают характер распределения клеток инфильтрата и их иммунный фенотип, поскольку не учитывают фазу болезни. Развитие воспалительной

реакции в области ВФ, морфофункциональная перестройка тканей с последующим изменением их структуры и другие нарушения, приводящие к потере волос, обуславливают необходимость детального изучения местных иммунных нарушений при ГА с учетом активности заболевания.

Для лечения ГА имеется значительное количество средств и методик, направленных на основные звенья патогенеза заболевания. Однако при назначении этих препаратов не всегда учитываются гистологические особенности ГА, клеточный состав воспалительного инфильтрата и его изменения в зависимости от активности заболевания и в процессе лечения.

В этой связи морфологическое и ИГХ исследование ВФ, клеточного состава перибульбарного и интраэпителиального инфильтрата и распределения провоспалительных цитокинов при разной степени активности заболевания, проводимые с целью применения рационального и патогенетически обоснованного лечения ГА, представляются актуальными.

Цель исследования: изучить патогенез ГА на основании клинико-морфологических и ИГХ особенностей заболевания с учётом остроты патологического процесса.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические и клинико-морфологические особенности ГА при разной стадии активности патологического процесса;

2. Изучить ИГХ особенности местных иммунных реакций в очагах ГА на основе распределения С04+, СЭ8+ и СБ68+ клеток, а также продукции провоспалительных цитокинов 1Ь-2, ТГЫ-ос, 1Ш-у в биоптатах кожи больных ГА с учётом стадий активности заболевания;

3. Выявить корреляцию между клинико-морфологическими особенностями ГА и эффективностью гормональной противовоспалительной терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые детально изучены иммуноморфологические и ИГХ особенности ГА с учетом активности заболевания на основе локализации воспалительного инфильтрата вокруг сосудов, вокруг волосяных фолликулов и внутрифолликулярно и особенностей его клеточного состава и цитокинового профиля.

Установлено, что местные иммунные нарушения имеют различные характеристики в зависимости от активности патологического процесса и сочетаются с клиническими

проявлениями заболевания. Данные морфологический и ИГХ-исследований отражают смену воспалительной реакции в активную стадию ГА на репаративные и склеротические процессы в хроническую стадию с преобладанием перифолликулярного и периваскулярного склероза.

Исследование продемонстрировало преимущественный аутоиммунный характер воспаления с развитием РГЧ-IV типа при участии цитотоксических Т-лимфоцитов, которые доминируют среди клеток воспалительного инфильтрата. Цитотоксический эффект при ГА осуществляется за счет кооперации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) с Т-хелперами (CD 4+) и гистиоцитами, и гиперпродукции провоспалительных Th-1 цитокинов (IL-2, IFN-y и TNF -а). Полученные данные подтвердили необходимость назначения патогенетического лечения с учетом фазы патологического процесса и ИГХ особенностей воспалительного инфильтрата. Практическая значимость

Решение поставленных задач позволяет детально изучить

иммуноморфологические и иммуногистохимические особенности гнездной алопеции (ГА) с учетом активности заболевания на основе локализации воспалительного инфильтрата и особенностей его клеточного состава и цитокинового профиля. Исследование показало, что диагностика и лечение ГА должны базироваться на данных клинико-морфологического и ИГХ-исследования с оценкой клеточного состава воспалительного инфильтрата и уровня продукции клетками провоспалительных цитокинов.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологические особенности ГА характеризуются развитием местной тканевой воспалительной реакции вокруг ВФ и сосудов в активной стадии и уменьшением воспаления с развитием склеротических и репаративных изменений в хронической стадии заболевания.

2. По результатам ИГХ-исследований в формировании воспалительных реакций в очагах ГА основную роль играют CD8+, CD4+, CD68+ Т-лимфоциты и провоспапительные Th-1 цитокины IL-2, IFN-y и TNF-a; их распределение и соотношение в клетках воспалительного инфильтрата и ВФ изменяется в зависимости от активности заболевания.

3. Эффективность гормональной противовоспалительной терапии зависит от стадии активности, продолжительности заболевания и частоты рецидивов, что обусловлено характером местных иммуноморфологических изменений в очагах ГА.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической работе КВКД № 1 и КВД № 15 г. Москвы, внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ, кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 8 апреля 2011.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на IX Межрегиональной научно-практической конференции с всероссийским и международным участием «Дальневосточная осень - 2010» (2010, Владивосток), на II и III Международных форумах медицины и красоты (ноябрь 2009, декабрь 2010, Москва). Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и большинство из них выполнялись им лично. Составление программы исследования, клиническое обследование и лечение больных, набор, подготовка морфологического материала, патоморфологические и ИГХ исследования биопсийного материала проводились при личном участии автора. Проведена оценка результатов лечения с учетом клинической картины гнездной алопеции и ИГХ особенностей воспалительного инфильтрата. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-морфологической реализации до проведения анализа, статистической обработки и интерпретации полученных данных, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и внедрения их в практику. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 опубликовано в рецензируемых российских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов

собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе использованы 11 таблиц, 41 рисунок и фотографии. Библиография представлена 257 источниками, из них 56 отечественные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследовании приняли участие 54 больных с клиническим диагнозом ГА. Больные находились на амбулаторном лечении в МЛПУ «Лобненская центральная городская больница» и в кожно-венерологическом диспансере № 15 города Москвы.

Обследовались пациенты с жалобами на выпадение волос на голове и развитие полного или частичного облысения. Методы клинико-лабораторной диагностики соответствовали единому плану, который предусматривал общий осмотр больного, общепринятые лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - ACT, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, общий белок, холестерин), по показаниям - исследование щитовидной железы, консультацию смежных специалистов, биопсию кожи скальпа. Пациент включался в исследование при наличии одиночных или множественных очагов облысения на коже скальпа, либо при полном отсутствии волос на голове и/или других участках кожного покрова. Пациенты исключались из исследования, если в результате комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клинический осмотр и гистологическое исследование биопсийного материала, клинический диагноз ГА вызывал сомнения.

Возраст больных составлял от 18 до 56 лет, средний возраст 29 лет, из них 18 мужчин (»33%) и 38 женщин («66%), т.е. приблизительно 1: 3 соответственно. Контрольную группу составили 10 здоровых доноров: 2 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 24 до 47 лет. Средний возраст составил 32 года.

При наружном осмотре у больных с ГА определяли локализацию очагов и их количество. Степень потери волос у больных оценивалась с применением критериев измерения показателей тяжести гнездной алопеции на скальпе So - S5, предложенных Olsen et Canfield (1999).

По клиническим формам с учетом критериев измерения показателей тяжести, больные ГА распределялись следующим образом:

1. Легкая форма - локальное выпадение волос: Sj- 19 человек (35%);

2. Средняя степень тяжести - клинические формы в виде субтотальной алопеции, включая офиазис: S2-S4a-14 человек (26%);

3. Тяжелая форма - потеря волос 96-99% (841,), тотальная (100% отсутствие волос на волосистой части головы) и универсальная алопеция (100% отсутствие волос на голове, лице и туловище - 85 - 21 человек (39%).

У всех пациентов был собран детальный анамнез заболевания (дебют заболевания, характер течения болезни, количество и продолжительность эпизодов и ремиссий, возможная связь заболевания с предшествующей патологией, проведенное лечение). При сборе анамнеза пациента и семейного анамнеза учитывались: наличие атопии, сопутствующая аутоиммунная патология, синдром Дауна, иммунодефицита и другие ассоциируемые заболевания.

Дебют заболевания ГА варьировал в широких возрастных пределах, от 2 до 49 лет. Средний возраст начала ГА составил 14,5 лет.

Продолжительность заболевания составляла от 3-4 недель до 20 лет в зависимости от тяжести заболевания и активности патологического процесса (табл. 1).

Таблица 1

Продолжительность ГА у больных с разной степенью тяжести заболевания

Продолжительность заболевания Степень тяжести Всего

легкая среднетяжелая тяжелая

<3 мес. 7 5 12

3-6 мес. 2 1 3

6-12 мес. 1 1 2

12-24 мес. 1 1 3 5

2-5 лет 3 3 7 13

>5 лет 5 4 10 19

На основании клинико-анамнестических данных и объективного осмотра все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от степени активности заболевания. Пациенты с активной стадией патологического процесса составляли 17 человек (31%) из них легкая степень тяжести отмечена у 11 больных (65%), средняя степень тяжести - у 6 больных (35%). Хроническая стадия заболевания констатирована у 37 человек (69%), из них легкая степень тяжести была у 8 больных (21,5%), средняя степень тяжести - у 8 больных (21,5%), и у всех 21 больных с тяжелой степенью тяжести ГА (57%).

С учетом клинической формы, активности заболевания, наличия сопутствующей патологии внутри каждой группы пациентов с легкой среднетяжелой и тяжелой формами ГА были выделены подгруппы по виду проводимой терапии. 8

Группа пациентов с легкой степенью тяжести патологического процесса (S|) получали лечение глюкокортикоидом (дипроспан в/к из расчета одной инъекции на курс).

Пациенты с тяжелым течением заболевания (S4b- S5) получали системную терапию глюкокортикоидом преднизолоном внутрь по стандартной схеме: по 35 мг/сут (у пациентов с массой тела менее 60 кг) или по 40 мг/сут - 1 нед; затем по 30-35 мг/сут, 1 нед; по 20-25 мг/сут 1 нед; по 15-20 мг/сут. 3 сут; по 10-5 мг/сут. 3 сут; и по 5 мг/сут. до полной отмены (согласно руководству «Рациональная фармакотерапия кожных и венерических болезней», под общей редакцией A.A. Кубановой, В.И. Кисиной, Москва, издательство «Литтерра», 2005). Группа пациентов с ГА средней степени тяжести (S2-S4a) получали как дипроспан в/к, так и преднизолон внутрь в зависимости от клинической формы и торпидности заболевания.

Для оценки эффективности проводимой терапии были выбраны следующие критерии:

- полный косметический эффект - зарастание пигментированными волосами более 75% площади очага облысения;

- частичный косметический эффект - зарастание пигментированными волосами менее 75% площади очага поражения, отрастание волос в виде островков, отрастание пушковых волос;

- отсутствие эффекта.

Морфологические и ИГХ-исследования выполнены на биопсийном материале от 28 больных ГА на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Забор образца ткани проводился в очаге облысения на коже скальпа с помощью одноразового punch-биоптата диаметром 4 мм у 14 пациентов с активной стадией ГА и у 14 пациентов с хронической стадией.

Для контроля исследования использовались биоптаты кожи 7 здоровых людей, которые были взяты с волосистой части головы во время проведения косметических операций.

После взятия биопсийный материал фиксировали в 4% растворе формалина в течение 48 ч и заливали в парафин с установкой биоптатов «на ребро». Затем приготавливали серийные парафиновые срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Часть серийных парафиновых срезов монтировали на стекла с поли-Ь-лизиновым покрытием для ИГХ исследований. ИГХ-исследования проводили с применением моноклональных антител к CD4+, CD8+,

CD68+, IL-2, IFN-y, TNF-a («LabVision», в разведении 1:100). В качестве вторичных антител применялась смесь противомышиных и противокроличьих антител с авидин-биотиновым комплексом (АВК KIT, DAKO). Ставили положительные и отрицательные ИГХ контроли.

Оценивали общие морфологические процессы при ГА, такие как наличие воспалительного инфильтрата и его распределение, наличие склероза, патология эпителия фолликулов, присутствие волос в ВФ. С помощью ИГХ окраски определяли клеточный и цитокиновый состав воспалительного инфильтрата.

Проводилась полуколичественная и количественная оценка результатов реакций. Результаты ИГХ реакции для цитокинов оценивались полуколичественным методом в баллах по количеству позитивно окрашенных клеток. Оценка интенсивности реакции для CD4, CD8, CD68 проводилась по подсчету процента положительно окрашенных клеток в инфильтрате на 300 клеток инфильтрата. Для IL-2, IFN-гамма, TNF - альфа проводилась по 6-ти бальной системе: 2 балла - до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов - более 40% окрашенных клеток инфильтрата.

Достоверность различий по экспрессии маркеров оценивалась статистическим непараметрическим критерием сравнения Уайта для малых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты клинических исследований

Обследованы 54 пациента (18 мужчин и 38 женщин) с ГА в возрасте от 18 до 56 лет, которые были разделены на 2 группы с учетом активности заболевания (рис. 1-см. на цветной вклейке).

Первую группу составили пациенты с активной стадией заболевания и жалобами на усиленное выпадение волос, сопровождающееся формированием очагов облысения, субъективно ощущались симптомы в виде умеренного зуда, жжения, чувства ползания мурашек в коже скальпа, где позже формировались очаги алопеции. При клиническом осмотре отмечались такие симптомы, как: наличие очагов облысения с четкими границами, слегка гиперемированных, в самих очагах и по краю - волосы, обломанные на высоте 1-2 мм, с утолщением дистальных концов, а также кадаверизованные волосы в виде чёрных точек в устье фолликулов; при ручной эпиляции волос на границе очагов выявлялась зона расшатанных волос шириной около 0,3-1 см, в которой легко эпилировались телогеновые либо дистрофичные волосы, многократно расщепленные и обламывающиеся у основания их выхода из устья ВФ на поверхность кожи.

Вторую группу составляли пациенты с хронической стадией ГА, которые жаловались на отсутствие роста волос, при этом субъективные жалобы, связанные с нарушением или изменением чувствительности кожи в очагах облысения, отсутствовали. Клиническая картина заболевания имела более скудные симптомы: кожа в очагах облысения была обычной окраски и слегка гипотрофична, устья фолликулов не визуализировались, отсутствовала зона расшатанных волос, чёрные точки кадаверизованных волос или волосы в виде «восклицательного знака» не выявлялись. Результаты морфологических и ИГХ-исследований.

Были изучены биоптаты кожи скальпа 28 больных с клиническим диагнозом ГА, подтвержденным гистологически. Из них 14 образцов были получены у пациентов 1 группы с активной стадией заболевания и 14 образцов у пациентов 2 группы с хроническим процессом.

В образцах кожи пациентов первой группы при окрашивании гематоксилином и эозином морфологическая картина активной стадии ГА характеризуется наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, состоящего из Т-лимфоцитов, макрофагов и других лимфо-гистиоцитарных элементов, включая клетки Лангерганса. Эозинофилы в составе клеток инфильтрата не обнаружены. Неспецифический воспалительный инфильтрат выявляется во всех 14 биоптатах, при этом основную массу клеток составляют Т-лимфоциты и макрофаги.

Инфильтрат располагается как вокруг ВФ, так и вокруг сосудов. С учётом распределения инфильтрата было выявлено 3 морфологических типа воспаления (рис. 2 -см. на цв. вклейке):

- преимущественной перифолликулярной инфильтрацией - у 5 из 14 больных с активной стадией ГА (рис. За - см. на цв. вклейке)

с преимущественной периваскулярной инфильтрацией - у 4 из 14 больных с активной стадией ГА (рис. 36 - см. на цв. вклейке)

- смешанный вариант (инфильтрация как вокруг сосудов, так и вокруг ВФ)- у 5 из 14 больных с активной стадией ГА (рис. Зв - см. на цв. вклейке)

В биоптатах с преимущественной перифолликулярной инфильтрацией, воспалительный клеточный инфильтрат локализуется вокруг ВФ в нижней их части. При этом часть воспалительных элементов проникает внутрь корневых частей волосяного фолликула, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпидермапьного влагалища корня волоса. Эти данные отражают морфогенез аутоиммунного воспаления, которое наблюдается в коже больных ГА в активную стадию.

В активной стадии ГА отмечается также патология эпителия ВФ в виде выраженного дис- и паракератоза (в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза), инфильтрация стромы. В некоторых биоптатах можно отметить изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, разрыхления и фрагментации коллагеновых волокон в дерме, расширения сосудов с утолщением их стенок. Устья ВФ расширенны, в большинстве ВФ волосы отсутствуют, однако в единичных образцах, взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружает дистрофичные терминальные волосы в фазе анагена.

У пациентов с хронической стадией заболевания при гистологическом исследовании выявляются скудные перифолликулярные и периваскулярные инфильтраты, отмечается уменьшение количества ВФ, их атрофия, выраженный перифолликулярный и периваскулярный склероз, склероз дермы, который заключается в утолщении коллагеновых волокон, наличии фиброзных тяжей, уменьшении отека тканей, утолщении стенок сосудов, скоплении фибробластов вокруг ВФ и в толще дермы, в редких случаях наблюдаются явления ангиогенеза (рис. 4 - см.на цв. вклейке). Волосы в ВФ полностью отсутствуют. Эти изменения характерны для процессов регенерации и склероза. В биоптатах кожи здоровых доноров скопления перифолликулярного и периваскулярного инфильтрата не выявлено.

ИГХ-исследования клеточного состава инфильтрата.

При ИГХ исследовании в активную стадию ГА основную массу клеток перифолликулярного и периваскулярного инфильтрата составляют Т-лимфоциты: СЭ8+ -до 67%, С04+ до 10%, С068+ до 23%. Хроническая стадия ГА характеризуется снижением абсолютного количества С08+ СБ4+ С068+ клеток инфильтрата в поле зрения (до 2, 5 и 10 клеток соответственно), тогда как в процентном соотношении происходит перераспределение клеток с уменьшением СБ8+ (до 35 %) и относительным увеличением С04+ и С068+ (до 15 % и 50 % соответственно) (рис. 6 а,б - см. на цв. вклейке).

Таким образом, в отличие от здорового контроля, где клетки С04+ не выявляются вовсе, определяются единичные С08+ и СБ68+ клетки, в активную стадию ГА основную массу клеток перифолликулярного и периваскулярного инфильтрата составляют С08+ Т-лимфоциты - Т-супрессоры, которые, по-видимому, обуславливают формирование цитотоксического иммунного ответа. Считают, что высокое содержание СБ8+ лимфоцитов за счет кооперации с Т-хелперами (СБ4+) и макрофагами (С068+) формирует опосредованный Т-клетками цитотоксический иммунный ответ и обеспечивает иммунный цитолиз клеток ВФ [Шарова Н.М., 2004; Вос1етег С., РеисЬтаиг М., е1 а1. 2000].

I

Рис. 1 Распределение пациентов в соответствии со стадией и степенью активности заболевания

Распределение морфологических типов воспаления по локализации в активной стадии ГА

I лсрифолликулярная инфильтрация ■ псриваскулярная инфильтрация смешанный вариант

0%

36% 36%

Рис. 2. Распределение морфологических типов воспаления по локализации в активной стадии ГА.

хроническая

среднетяжелая легкая степень

Рис.3. Активная стадия ГА (h е х 400)

а - воспалительный инфильтрат окружает ВФ

б - васкулит (воспалительный инфильтрат вокруг сосудов)

в - воспалительный инфильтрат располагается вокруг ВФ и проникает внутрь

Г - '

w.

w — -V 7 'fm—

" » ---с ■ S " Г-.- * --

~т

W .-V . --И ^ * .

Рис. 4. Хроническая стадия ГА (h е х 400).

Отмечается склероз дермы с выраженным перифолликулярным склерозом.

'ij -V V -Л Л*

• II

я.- S'-'W. - ". Н ' ■ й , V / /. ' 5" В

Г ■

Рис. 5 ИГХ-картина провоспалительных цитокинов при ГА a-IFN-y б - IL-2, в - TNF-a

а

Соотношение клеток воспалительного инфильтрата в острую стадию ГА

■ СО 8+ ■ СЭ 4+ «С0 6В+ 0%

Соотношение клеток воспалительного инфильтрата в хроническую стадию ГА

■ СО 8+ «СО 4+ ■ СО 68+ 0%

Рис. 6. Соотношение клеток воспалительного инфильтрата при ГА а- острая стадия б- хроническая стадия

В хроническую стадию ГА происходит изменение количественного состава клеток воспалительного инфильтрата с уменьшением цитотоксических Т-лимфоцитов и преобладанием С068+ макрофагов. Тканевые макрофаги или гистиоциты являются ведущими клетками, участвующими в процессах регенерации тканей, а также стимулируют ангиогенез и синтез коллагена. На основании этого можно сказать, что местные иммунные нарушения в активной стадии ГА в виде признаков воспаления, сменяются в хронической стадии заболевания на процессы регенерации и склероза (табл. 2).

Таблица 2

Распределение клеток воспалительного инфильтрата при ИГХ в активную н хроническую стадии ГА

Наименова ние маркера ГА острая, п=14 ГА хроническая, п=14 Здоровый контроль п=7

Клетки в поле зрения в %(абс)* Клетки в поле зрения в % (абс)* Клетки в поле зрения в % (абс)*

CD 4+ 10% (12) 15% (2) 0 % (0)

CD 8+ 67 % (67) 35% (5) 37 % (1)

CD 68+ 23 % (23) 50% (10) 67% (2)

* р<0,01 по критерию Уайта

ИГХ-исследовании провоспалительных цитокинов.

Под действием активированных Т-лимфоцитов происходит повышенная продукция провоспалительных Thl-цитокинов [Brajac I., Gruber F. et al., 2004; Shapiro J., Madani S., 2005; Chodorowska G., Dabrowska-Czlonka M. et aj, 2007]. Это отражает механизм развития реакции гиперчувствителыюсти IV типа (РГЧ -IV типа или гиперчувствительность замедленного типа), которая обусловлена клеточными иммунными реакциями сенсибилизированных Т-лимфоцитов, проявляющих цитотоксичность путем секреции цитокинов [Хаитов P.M., Ильина Н.И.(ред.), 2006].

В нашей работе мы исследовали спектр IL-2, IFN-уи TNF-a цитокинов в клетках лимфогистиоцитарного инфильтрата при острой и хронической стадиях ГА (рис. 5а,б,в -см. на цв. вклейке).

Характеризуя профиль Th-1 провоспалительных цитокинов при ГА следует отметить повышенное содержание IFN-y в воспалительном инфильтрате (5 баллов) и внутри

волосяных фолликулов (4 балла), причем эти значения одинаковы как в активную, так и в стационарную стадии ГА. Провоспалительный цитокин 1Ь-2 определяется в большей степени в активную стадию ГА как в воспалительном инфильтрате (ВИ) (до 6 баллов), так и в ВФ (до 2 баллов), однако его содержание несколько снижается при хронической форме заболевания. Высокое содержание ТОТ-а больше выражено в активную стадию заболевания (до 6 баллов), оставаясь повышенным в хроническую стадию (до 4 баллов) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение провоспалительных цитокинов при ИГХ в активную и хроническую стадии ГА

Наименование ГА ГА Здоровый

маркера Локализация острая хроническая контроль

маркеров Балл * Балл * Балл *

IL-2 ВФ 2 I 1

ВИ 6 4 1

IFN-y ВФ 4 4 0

ВИ 5 5 0

TNF-a 6 4 0

* р<0,01 по критерию Уайта

Следовательно, иммунный цитолиз клеток ВФ осуществляется не только за счет Т-лимфоцитов, но и провоспалительных цитокинов Th-1, таких как IL-2, IFN-y и TNF-а. При этом предполагают, что IL-2 играет роль инициатора аутоиммунного воспалительного процесса [Brajac I., Gruber F., Petrovecki М.,2004]. В настоящее время IFN-y рассматр ивается как единственный цитокин, способный индуцировать HLA-DR антигены в клетках волосяных фолликулов, что является важным условием специфического взаимодействия цитотоксических Т-лимфоцитов с эпителием матрикса волоса [O'Shea J., Ma А. & Lipsky., 2002; Katagiri К., Arakawa S., Hatano Y., 2007]. TNF-a, являясь сильным индуктором апоптоза, подавляет пролиферацию кератиноцитов и совместно с IFN-y оказывает синергичный антипролиферативный эффект, что также обусловливает возможную роль TNF-a в иммунном механизме развития очаговой алопеции [Thein С., Strange Р., Hansen ER.,1997; Hibino Т., Nishiyama Т. 2004]. Высокое содержание TNF-a, больше выраженное в активную стадию заболевания, подтверждает

его участие в механизмах цитотоксического повреждения ВФ. Исследуемые цитокины продуцируются клетками как лимфогистиоцитарного инфильтрата, так и ВФ при их иммунном повреждении. Мы подтвердили это, обнаружив IL-2 и IFN-y в воспалительном инфильтрате и между клетками матрикса ВФ. Поврежденный эпителий ВФ является главным продуцентом TNF-a, подготавливая тем самым апоптоз поврежденных клеток.

Сопоставив результаты морфологического и ИГХ исследования с клинической картиной заболевания, можно выявить соответствие между активностью патологического процесса и местными иммуноморфологическими изменениями в коже при ГА. Так, в активную (острую) стадию заболевания в биоптатах кожи определяется массивный воспалительный инфильтрат с преобладанием цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) и повышенным содержанием провоспалительных цитокинов (IL-2, TNF-a, IFN-y), что характерно для иммунного воспаления, соответствующего РГЧ IV типа. Учитывая клиническую картину активной стадии ГА, можно предположить, что именно эти местные иммунные реакции являются причиной размягчения и выпадения волос, а также изменений кожи в виде легкой гиперемии и субъективных ощущений по типу парестезии. Напротив, в хроническую (стационарную) стадию ГА, когда в очаге алопеции отсутствуют признаки гиперемии кожных покровов и признаки расширения границ облысения, патоморфологические и ИГХ-изменения проявляются минимальной степенью клеточного ответа в виде уменьшения воспалительного инфильтрата, появлением признаков перифолликулярного и периваскулярного склероза и перераспределением клеток инфильтрата (CD 8+ и CD 4+ лимфоцитов) с преобладанием фибробластических и макрофагальных элементов (CD 68+). Содержание провоспалительных Th-1 цитокинов (IL-2, TNF-a) в хроническую стадию ГА также достоверно снижается (р*<0,01). Эти изменения отражают смену воспалительной реакции в очаге ГА на репаративные и склеротические механизмы.

Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о нарушении местных иммунных реакций в очагах облысения при ГА, которые связаны с активацией Т-лимфоцитов: появлением активированных CD4+ и увеличением CD8+, изменением цитокинового профиля IL-2, и появлением IFN-y и TNF -а,. Подобные изменения в поражённой ткани способствуют усилению апоптоза и формированию деструктивных изменений в матриксе ВФ. На основании этого можно говорить, что патогенез ГА развивается по механизму аутоиммунного воспаления, в связи с чем подходы к терапии ГА должны быть направлены на подавление цитотоксических Т-лимфоцитов и цитокинов Th-1 типа.

Результаты проведенного лечения

Всем пациентам с ГА было назначено лечение кортикостероидами в методиках, соответствующих тяжести заболевания и степени его активности.

Местное лечение дипроспаном получили 27 человек (50%) с ГА с потерей волос до 74% от общего количества волос на коже скальпа. Дипроспан вводился внутрикожно полипозиционно в расчете 0,1 мл на 1 см2 очага поражения однократно 1 раз в месяц. При необходимости инъекции повторяли. В общей сложности продолжительность курса составляла от 1 до 3 месяцев. После внутриочагового введения дипроспана у пациентов с ГА рост пушковых волос отмечался, в среднем, после 3 недель, рост терминальных пигментированных волос - через 3-4 недели после введения дипроспана. У 11 пациентов с легкой степенью и 6 со среднетяжелой степенью ГА, имевших продолжительность эпизода менее 3 мес. отрастающие в очаге волосы в большей степени имели пигментированный характер. Результаты лечения дипроспаном показаны в табл. 4

Таблица 4

Эффективность лечения больных дипроспаном с легкой и среднетяжелой __формами ГА__

Степень тяжести Результаты лечения всего

Полный эффект Частичный эффект Отсутствие эффекта

Легкая степень 12 (63%) 5 (26%) 2(11%) 19(100%)

Среднетя желая 1 (12,5%) 4 (50%) 3 (37,5%) 8(100%)

Итого 13 (48%) 9 (33,5%) 5(18,5%) 27 (100%)

Рецидив заболевания в виде расширения зоны очага облысения либо появления новых очагов спустя 1-3 месяца после прекращения местного лечения дипроспаном имели 16 человек (73%) из 22 пациентов с полным или частичным косметическим эффектом: у 6 пациентов с легкой формой заболевания и у 3 человек со средней тяжестью.

15 пациентов, имеющие офиазис, субтотальную, тотальную и универсальную формы ГА, получали системную терапию преднизолоном. Эффективность терапии преднизолоном показана в таблице 5.

Таблица 5

Эффективность терапии преднизолоном у больных тяжелой и среднетяжелоп

формами ГА

Степень тяжести Результаты лечения всего

Полный эффект Частичный эффект Отсутствие эффекта

Среди етяжелая 3 (50%) 2 (33%) 1 (17%) 6(100%)

Тяжелая 2 (22%) 4 (45%) 3 (33%) 9(100%)

Итого 5 (33%) 6 (40%) 4 (27%) 15 (100%)

Рецидивы заболевания у пациентов с ГА, полностью или частично ответивших на системную терапию преднизолоном, отмечались у 10 человек (91%, из них 3 человека со среднетяжелой формой ГА в виде офиазиса и 7 пациентов с тотальной и универсальной ГА) и наблюдались при снижении дозы преднизолона или после прекращения лечения в течение 1-2 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод, что эффективность лечения выше у пациентов с недлительным (до 3 месяцев) периодом активности ГА, в то время, как пациенты с распространенной потерей волос (50-100%) и длительным течением заболевания плохо реагируют на лечение, и, в большинстве случаев, имеют частичный эффект или лечение не эффективно. При этом среди пациентов, получавших как местное лечение дипроспаном, так и системное лечение преднизолоном, отмечается высокий процент рецидивов (73% и 91% соответственно), при этом основное место также занимают пациенты с длительностью заболевания более 3-6 месяцев и высокими показателями тяжести алопеции Эз-

Выводы

1. При гиездной алопеции местные иммунные нарушения коррелируют с активностью патологического процесса и сочетаются с клиническими проявлениями активности процесса. Данные морфологических и иммуногистохимических исследований отражают существующую местную тканевую воспалительную реакцию в активной стадии гнездной алопеции, которая сменяется в хронической стадии на репаративные и склеротические процессы в тканях с преобладанием перифолликулярного и периваскулярного склероза.

2. Гнездная алопеция имеет иммунный патогенез с развитием клеточно-опосредованной реакции гиперчувствительности IV типа. Цитотоксический эффект при гнездной алопеции осуществляется за счет кооперации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD 8+) как с Т-хелперами (CD 4+), так и CD 68+ макрофагами и клетками Лангерганса.

3. Иммунный цитолиз клеток волосяных фолликулов осуществляется не только за счет Т-лимфоцитов, но и за счет гиперпродукции провоспалительных Th-1 цитокинов (IL-2, IFN-y и TNF-а), вырабатываемых как клетками воспалительного инфильтрата, так и клетками волосяных фолликулов при их иммунном повреждении.

4. Пациенты с обширной потерей волос и длительным течением патологического процесса плохо реагируют на патогенетическую терапию с применением кортикостероидов: из 15 пациентов полный эффект отмечен у 5 (33%) человек, частичный эффект - у 6 (40%), отсутствие эффекта - у 4 (27%). Эффективность гормональной терапии несколько выше у пациентов с небольшими размерами очагов и недлительным течением заболевания: из 27 пациентов полный эффект - у 13 (48%) человек, частичный эффект - у 9 (33,5%), отсутствие эффекта - у 5 (18,5%). Эти результаты обусловлены клинико-морфологическими особенностями и характером местных иммунных реакций в очагах гнездной алопеции.

Практические рекомендации

1. У пациентов с гнездной алопецией рекомендовано проведение патоморфологических и иммуногистохимических исследований биоптатов кожи из очагов облысения и назначение лечения с учетом полученных результатов.

2. В активную стадию гнездной алопеции, характеризующуюся развитием местного иммунного воспаления, рекомендовано гормональное противовоспалительное лечение, направленное на подавление цитотоксических Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов.

3. В хронической стадии гнездной алопеции на фоне уменьшения воспалительных реакций, в тканях преобладают процессы регенерации и склероза, в связи с чем противовоспалительная терапия должна быть дополнена средствами, улучшающими микроциркуляцию в тканях и обладающими антифиброзной и антисклеротической активностью.

4. Лечение гнездной алопеции на ранних сроках приводит к быстрой ликвидации патологического процесса; при длительном течении заболевания и частых рецидивах прогноз неблагоприятный.

Список опубликованных работ:

1. Потекаев H.H., Гаджигороева А.Г., Терещенко Г.П. Современные представления об этиологии и патогенезе очаговой алопеции. //Клиническая дерматология и венерология, 2009, № 4, с.4-7.

2. Терещенко Г.П. Иммуногистохимический анализ клеток перибульбарного инфильтрата при гнездной алопеции. Материалы научных трудов II Международного форума медицины и красоты. - Москва, 2009.-С. 181-182.

3. Гаджигороева А.Г., Коган Е.А., Терещенко Г.П., Иммуногистохимический анализ в оценке местных иммунных патогенетических механизмов развития гнездной алопеции. // Врач, 2010, №4, с. 75-78.

4. Гаджигороева А.Г., Коган Е.А., Потекаев H.H., Терещенко Г.П. Соотношение процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и клеточной дифференцировки при иммунном воспалении в очагах гнездной алопеции. //Клиническая дерматология и венерология, 2010, № 2, с.23-31.

5. Потекаев H.H., Коган Е.А., Гаджигороева А.Г., Терещенко Г.П., Демура Т.А. Исследование местных иммунных механизмов воспаления при гнездной алопеции с учетом активности заболевания. //Клиническая дерматология и венерология, 2010, № 5, с. 103-108.

Список сокращений

ВФ - волосяной фолликул

ГА - гнездная алопеция

ИГХ - имунногистохимический

Т-С - Т-супрессоры

Т-Х - Т-хелперы

1РЫ-у - интерферон гамма

1Ь-2 - интерлейкин 2

ЮТ-а - фактор некроза опухоли альфа

Заказ № 08-а/0б/2011 Подписано в печать 02.06.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

,4F:\\ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

В настоящее время проблема изучения этиологии и патогенеза гнездной алопеции (ГА) и разработка надежных и эффективных средств лечения по-прежнему сохраняет свою актуальность и научно - практическую значимость. В последние годы отмечается рост числа больных ГА, преимущественно трудоспособного возраста, с увеличением частоты тяжелых и торпидно протекающих форм заболевания [55, 204]. Несмотря на то, что ГА считается относительно доброкачественным заболеванием, выпадение волос создает значительные косметические неудобства для пациентов, что может привести к глубоким изменениям в психо-эмоциональном статусе, вплоть до тяжелых невротических расстройств и формирования патологической личности [26, 28, 115, 122].

В последнее десятилетие стало известно значительное число фактов, свидетельствующих о важности иммунных нарушений в патогенезе ГА. Полученные к настоящему времени данные о механизмах развития ГА свидетельствуют о том, что в основе патогенеза этого заболевания лежат клеточно-опосредованные местные иммунные реакции, обусловленные генетическими факторами и экзогенными тригеррами. Предполагается, что они связаны с Т-лимфоцитами (СБ 8+ и СЭ 4+) и изменениями цитокинового профиля при действии 1Ь-2, №N-7, ТЫБ-а и других провоспалительных медиаторов и цитокинов.

В клинике ГА отмечают стадии, последовательно сменяющие друг друга. В активной стадии характерно усиленное выпадение волос с расширением границ очага облысения и возможностью определения патогномоничных признаков заболевания (волосы в виде восклицательного знака, положительная проба при ручной эпиляции волос, возможное изменение цвета кожи в очаге поражения, зона расшатанных волос). Хроническая или стационарная стадия характеризуется наличием сформированного очага облысения, когда расширения границ не происходит, но рост волос в очаге отсутствует. При благоприятном течении болезни в случае спонтанной ремиссии или в результате успешной терапии наступает следующая фаза - регрессирующая (или восстановительная), во время которой наблюдается повторное отрастание волос.

При гистологическом и ИГХ-исследованиях в очагах ГА находят неспецифический воспалительный инфильтрат вокруг волосяных фолликулов. Литературные данные, относящиеся к описанию патоморфологической картины ГА, недостаточно полно освещают характер распределения клеток инфильтрата и их иммунноморфологический фенотип, поскольку не учитывают фазу болезни. Развитие воспалительной реакции в области волосяных фолликулов, морфофункциональная перестройка тканей с последующим изменением их структуры и другие нарушения, приводящие к потере волос, обусловливают необходимость детального изучения местных иммунных нарушений при ГА с учетом активности заболевания.

На сегодняшний день для лечения ГА имеется значительное количество средств и методик, направленных на основные звенья патогенеза заболевания. Однако, при назначении этих препаратов не всегда учитываются гистологические особенности ГА, клеточный состав воспалительного инфильтрата и его изменения в зависимости от активности заболевания и в процессе лечения.

В этой связи иммуногистохимические и иммуноморфологические исследования волосяных фолликулов, клеточного состава перибульбарного и интраэпителиального инфильтрата и распределения провоспалительных цитокинов при разной степени активности заболевания, проводимые с целью применения рационального и патогенетически обоснованного лечения ГА, представляются актуальными.

Цель исследования: изучить патогенез ГА на основании клинико-морфологических и ИГХ особенностей заболевания с учётом остроты патологического процесса.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические и клинико-морфологические особенности ГА при разной стадии активности патологического процесса;

2. Изучить ИГХ особенности местных иммунных реакций в очагах ГА на основе распределения СЭ4+, СБ8+ и СБ68+ клеток, а также продукции провоспалительных цитокинов 1Ь-2, ТПМ-а, 1ПЧ-у в биоптатах кожи больных ГА с учётом стадий активности заболевания;

3. Выявить корреляцию между клинико-морфологическими особенностями ГА и эффективностью гормональной противовоспалительной терапии.

Научная новизна исследования:

Впервые детально изучены иммуноморфологические и ИГХ особенности ГА с учетом активности заболевания на основе локализации воспалительного инфильтрата вокруг сосудов, вокруг волосяных фолликулов и внутрифолликулярно и особенностей его клеточного состава и цитокинового профиля.

Установлено, что местные иммунные нарушения имеют различные характеристики в зависимости от активности патологического процесса и сочетаются с клиническими проявлениями заболевания. Данные морфологический и ИГХ-исследований отражают смену воспалительной реакции в активную стадию ГА на репаративные и склеротические процессы в стационарную стадию с преобладанием перифолликулярного и периваскулярного склероза.

Исследование продемонстрировало преимущественный аутоиммунный характер воспаления с развитием РГЧ-1У типа при участии цитотоксических Т-лимфоцитов, которые доминируют среди клеток воспалительного инфильтрата. Цитотоксический эффект при ГА осуществляется за счет кооперации цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ 8+) с Т-хелперами (СБ 4+) и гистиоцитами, и гиперпродукции провоспалительных ТЪ-1 цитокинов (1Ь-2, ШЫ-у и ТЫБ-а). Полученные данные подтвердили необходимость назначения патогенетического лечения с учетом фазы патологического процесса и ИГХ особенностей воспалительного инфильтрата.

Практическая значимость

Исследование показало, что диагностика и лечение ГА должны базироваться на данных клинико-морфологического и ИГХ-исследования с оценкой клеточного состава воспалительного инфильтрата и уровня продукции клетками провоспалительных цитокинов.

Материалы диссертации используются в практической работе КВКД № 1 и КВД № 15 г. Москвы, внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ, кафедры патологической анатомии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфологические особенности ГА характеризуются развитием местной тканевой воспалительной реакции вокруг ВФ и сосудов в активной стадии и уменьшением воспаления с развитием склеротических и репаративных изменений в стационарной стадии заболевания.

2. По результатам ИГХ-исследований в формировании воспалительных реакций в очагах ГА основную роль играют СБ8+, CD4+,

СБ68+ Т-лимфоциты и провоспалительные ТЪ-1 цитокины 1Ь-2, ШИ-у и ЮТ-а; их распределение и соотношение в клетках воспалительного инфильтрата и ВФ изменяется в зависимости от активности заболевания.

3. Эффективность гормональной противоспалительной терапии зависит от стадии активности, продолжительности заболевания и частоты рецидивов, что обусловлено характером местных иммуноморфологических изменений в очагах ГА.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 8 апреля 2011.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на IX Межрегиональной научно-практической конференции с всероссийским и международным участием «Дальневосточная осень - 2010» (2010, Владивосток), на II и III Международных форумах медицины и красоты (ноябрь 2009, декабрь 2010, Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 опубликовано в рецензируемых российских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

ВЫВОДЫ

1. При гнездной алопеции местные иммунные нарушения коррелируют с активностью патологического процесса и сочетаются с клиническими проявлениями активности процесса. Данные морфологических и иммуногистохимических исследований отражают существующую местную тканевую воспалительную реакцию в активной стадии гнездной алопеции, которая сменяется в хронической стадии на репаративные и склеротические процессы в тканях с преобладанием перифолликулярного и периваскулярного склероза.

2. Гнездная алопеция имеет иммунный патогенез с развитием клеточно-опосредованной реакции гиперчувствительности IV типа. Цитотоксический эффект при гнездной алопеции осуществляется за счет кооперации цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ 8+) как с Т-хелперами (СО 4+) , так и СБ 68+ макрофагами и клетками Лангерганса.

3. Иммунный цитолиз клеток волосяных фолликулов осуществляется не только за счет Т-лимфоцитов, но и за счет гиперпродукции провоспалительных ТЬ-1 цитокинов (1Ь-2, ¡ПЧ-у и ТЫБ-а), вырабатываемых как клетками воспалительного инфильтрата, так и клетками волосяных фолликулов при их иммунном повреждении.

4. Пациенты с обширной потерей волос и длительным течением патологического процесса плохо реагируют на патогенетическую терапию с применением кортикостероидов: из 15 пациентов полный эффект отмечен у 5

33%) человек, частичный эффект - у 6 (40%), отсутствие эффекта - у 4 (27%). Эффективность гормональной терапии несколько выше у пациентов с небольшими размерами очагов и недлительным течением заболевания: из 27 пациентов полный эффект — у 13 (48%) человек, частичный эффект - у 9 (33,5%), отсутствие эффекта - у 5 (18,5%). Эти результаты обусловлены клинико-морфологическими особенностями и характером местных иммунных реакций в очагах гнездной алопеции.

Практические рекомендации

1. У пациентов с гнездной алопецией рекомендовано проведение патоморфологических и иммуногистохимических исследований биоптатов кожи из очагов облысения и назначение лечения с учетом полученных результатов.

2. В активную стадию гнездной алопеции, характеризующуюся развитием местного иммунного воспаления, рекомендовано гормональное противовоспалительное лечение, направленное на подавление цитотоксических Т-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов.

3. В хронической стадии гнездной алопеции на фоне уменьшения воспалительных реакций, в тканях преобладают процессы регенерации и склероза, в связи с чем противовоспалительная терапия должна быть дополнена средствами, улучшающими микроциркуляцию в тканях и обладающими антифиброзной и антисклеротической активностью.

4. Лечение гнездной алопеции на ранних сроках приводит к быстрой ликвидации патологического процесса; при длительном течении заболевания и частых рецидивах прогноз неблагоприятный.