Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности хронической плацентарной недостаточности у беременных с гипертонической болезнью и гестационной гипертензией

003466183

На правах рукописи

УДК: 618.36 616.12-008.331.1

ТАРАЛЕНКО СВЕТЛАНА ВАЛЕНТИНОВНА

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003466183

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук Дикке Галина Борисовна Научный консультант

кандидат медицинских наук Ежова Лариса Сергеевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Лмирхан Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 2009 г. в асов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473, Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан I

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских паук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) представляет собой одну из важнейших проблем современного акушерства, перинатологии и неонатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основой для формирования внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности (О.В. Макаров, 2000; Т.К. Ег^егктд, 2001).

Существенную роль в развитии ХПН играют сердечно-сосудистые заболевания у беременных. До 40% населения старше 18 лет имеют повышенное артериальное давление (АД). Беременность способствует прогрессированию АГ и предрасполагает к развитию у матери таких тяжелых осложнений, как кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность, отек легких, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, эклампсия и др. (М.М. Шехтман, 2003). Более 30% случаев смерти среди матерей связаны с гипертензивными нарушениями при беременности (В.Н. Серов, 2001; И.С. Сидорова, 2006).

Во время беременности система кровообращения претерпевает существенные изменения, так как формирующаяся плацента требует интенсивной перфузии. В норме это обеспечивается перестройкой материнской гемодинамики. Сердечно-сосудистая система при гипертензивных нарушениях не всегда может обеспечить эту перестройку (Ж.А. Кобалова, 2002; К. МаклкаШо, 2000). Развивающаяся вследствие стойкого повышения АД у матери ХПН лежит в основе невынашивания и недонашивания беременности, рано проявляющегося гестоза, тяжелых случаев внутриутробной задержки плода (А.Н. Аржанова, 2000).

Структурно-функциональные изменения в плаценте, возникающие на фоне гипертензивных нарушений, определяют степень выраженности ее компенсаторных возможностей и тяжесть ХПН, которые в настоящее время изучены недостаточно, что и определило актуальность данной работы.

Цель работы - оптимизировать подходы к диагностике и определению прогноза исходов родов у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гипертензивных нарушений. Задачи исследования.

1. Провести сравнительную оценку клинического течения беременности и родов, а также послеродового периода и состояния новорождённых при беременности, осложненной ХПН у женщин с гипертонической болезнью (ГБ) и гестационной гипертензией (ГГ).

2. Изучить особенности различных зон плаценты и определить статистически значимые морфологические изменения в ней у женщин с ГБ и ГГ.

3. Провести сравнительный анализ количественных показателей плаценты у женщин с ГБ и ГГ и определить влияние временных параметров (сроков возникновения) гипертензивных нарушений на морфологические характеристики плаценты.

4. Оценить клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ.

5. Дать ретроспективную оценку эффективности лечения ХПН на основе исходов родов и морфологического исследования плаценты.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-морфологические особенности ХПН у женщин с ГБ и ГГ в сравнительном аспекте. Показано, что ХПН при беременности осложненной ГБ, протекает в компенсированной форме, а у женщин с ГГ - в субкомпенсированной, и зависит от морфофункщональных особенностей плаценты, формирующейся и развивающейся в условиях циркуляторных нарушений кровообращения, имевших место до наступления беременности или присоединившихся во II ее половине.

Определены значимые количественные и качественные изменения в плаценте, характерные для беременности, протекающей на фоне ГБ (преимущественное поражение материнской части плаценты, развитие

дегенеративно-компенсаторных реакций в равной степени по всей ее поверхности, наличие патологических элементов не превышающих 4,5% объема плаценты) и при беременности осложненной ГГ (преимущественное поражение плодовой части плаценты, развитие дегенеративных изменений с преобладанием их в периферических отделах, меньшая степень выраженности компенсаторных реакций, наличие патологических элементов в 2 раза превышающих допустимый 5%-й порог - до 11,5%).

Установлены клинико-морфологические взаимосвязи между показателями ДАД, среднего АД, фактором Виллебранда, возрастом беременных, общей площадью плаценты и ее структурными элементами, что говорит об увеличении функциональной нагрузки на плаценту в условиях снижения удельного объема функционально значимых структур и повышения параметров, отражающих дистрофические изменения.

Впервые на основе статистического анализа клинико-морфологических особенностей течения ХПН на фоне ГБ и ГГ и с учетом исходов родов для новорожденного дана ретроспективная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН.

Впервые предложена методика высокоточных вычислений площади плаценты с помощью компьютерной программы «Яциаег^Мйег» на основе разработанного алгоритма с применением цифрового фотоаппарата и системы автоматизации вычислений «Макрокалькулятор» (Гос. регистрация № 50200801156 от 24.06. 2008).

Практическая значимость Полученные новые знания о морфологических особенностях плаценты способствуют более глубокому пониманию патогенеза ХПН, развивающейся на фоне ГБ и ГГ, функции системы мать-плацента-плод, возникновения осложнений со стороны плода и путей их клинического решения.

Морфологические признаки структурных изменений в плаценте при ХПН, характерные для беременности, осложненной ГБ или ГТ, следует рассматривать как критерии, которые необходимо учитывать при диагностических и лечебных мероприятиях.

Установленные клинико-морфологические взаимосвязи могут учитываться в выборе терапии ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ.

Полученные данные по ретроспективной оценке эффективности общепринятой терапии ХПН на фоне ГБ свидетельствуют о достаточности проводимых мероприятий и снижении частоты осложнений со стороны плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия - 10%, ВЗРП - 6,6%), тогда как при ГГ, высокая частота осложнений (внутриутробная гипоксия -43,3%, ВЗРП -30%) требует пересмотра схем лечения и поиска эффективных средств, направленных на реализацию компенсаторных реакций.

Важное практическое значение имеет разработанная методика высокоточных вычислений площади плаценты, внедрение которой позволит быстро и эффективно определять этот органометрический показатель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение беременности, осложненной ГБ и ГГ, характеризуется развитием ХПН в компенсированной форме при ГБ и в субкомпенсированной - при ГТ, что определяется характерными морфофункциональными особенностями плаценты, формирующейся в условиях циркуляторных нарушений, возникших до наступления беременности или во П-ой ее половине.

2. Функционирование плаценты в условиях гипертензивных нарушений сопровождается развитием дегенеративных изменений и компенсаторных реакций в плаценте, характерными из которых для ГБ являются равная степень выраженности обоих процессов во всех зонах плаценты (центральной, парацентральной и краевой), преимущественно в ее материнской части; для ГГ - преобладание дегенеративных процессов в парацентральных и краевых зонах плаценты, меньшая выраженность

компенсаторных реакций, преимущественное поражение плодовой части плаценты.

3. Клинические проявления гипертензивных нарушений (ДАД, среднее АД, фактор Виллебранда) и возраст беременных определяют увеличение функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы и формируют условия, в которых происходит снижение удельного объема функционально значимых структур и повышение удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.

Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 80 беременных женщин. Выбор методов исследования, планирование и проведение морфологических исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научной работе патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АгиП Росмедтехнологий», в педагогическом процессе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 26.09.2008. Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), на заседаниях научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Томск, 2005, 2006). Зарегистрирована отраслевая разработка (№ 50200801156).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, глав (5), заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа вкшочает в себя 161 страницу машинописного текста, 33 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает в себя 248 источников, из них - 167 на русском и 81- на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследовано 80 беременных женщин в возрасте от 20 до 35 лет и их новорожденные.

Обследованные женщины были разделены на 3 группы:

I группу составили 30 беременных женщин, страдающих гипертонической болезнью I - П стадии до настоящей беременности;

II группу - 30 беременных женщин с гипертензией, развившейся после 20 недель беременности;

III группу (сравнения) - 20 беременных женщин, у которых показатели АД оставались стабильными на протяжении всего срока настоящей беременности.

Критерии включения в I группу: АД > 140/90 мм рт. ст. на обеих руках после 30-ти минутного отдыха при трехкратном измерении с интервалом 4-6 часов и/или повышение систолического АД на 30 мм рт. ст., повышение диастолического АД на 15 мм рт. ст; наличие АГ до наступления настоящей беременности или до 20-ти недель ее развития.

Критерии включения во II группу: диагностированное повышение АД после 20 недель беременности у женщин с нормальным уровнем АД в анамнезе и нормализующееся в течение 6-ти недель после родов. Диагноз «Гестационная гипертензия» ставился ретроспективно.

Критерии включения в III группу (сравнения) - нормальные показатели АД, которые оставались стабильными на протяжении всего срока настоящей беременности.

Критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ, заболевания почек, пороки сердца, эндокринная патология, системные заболевания соединительной ткани, инфекции, в том числе И111111, Ш1-отрицательная группа крови, субкомпенсированные, либо декомпенсированные заболевания внутренних органов, злокачественные новообразования любой локализации.

Для оценки состояния здоровья женщин, включенных в исследование, изучались: возраст, семейное положение, уровень образования, социальное положение, наличие вредных привычек, соматический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез (сведения о менструальной и репродуктивной функциях, паритет), наследственность.

Комплекс исследований, позволяющий получить информацию о состоянии беременных, развитии их плодов и новорожденных, включал:

1.Оценку клинического симптомокомплекса (анамнез, жалобы больной, соматический и акушерский статус).

2.Измерение АД методом Короткова по Российским рекомендациям (второй пересмотр), разработанных Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (Москва, 2004).

З.Общелабораторное обследование с периодичностью и в объеме, предусмотренным приказом № 50 МЗ РФ «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» от 10 февраля 2003 г.

4.Специальное лабораторное обследование:

- исследование агрегационной способности тромбоцитов в крови беременных женщин: спонтанной и стимулированной АДФ, адреналином и коллагеном при помощи двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ2 - «Биола», г. Москва, с использованием наборов реагентов фирмы «Технология-стандарт», г. Барнаул;

- определение маркера эндотелиальной дисфункции - уровня фактора Виллебранда (фВб) в плазме крови с использованием наборов реагентов для

определения фактора Виллебранда на агрегометре фирмы «Биола», НПО РЕНАМ, г. Москва.

5.Ультразвуковые методы - фетометрия, плацентометрия. Допплерометрическое исследование кровотока проводилось с помощью аппарата «Aloka - SSD 1400» (Япония). Оценку толщины и степени зрелости плаценты проводили, основываясь на классификации Grannum и соавт. (1979). Степень нарушения маточно-плацентарного кровотока оценивалась по классификации, предложенной М.В. Медведевым (1999).

б.Электрокардиография выполнялась на синхронном 12-ти канальном электрокардиографе фирмы INNOMED MEDICAL (Венгрия). Оценивались ритм, положение электрической оси сердца, наличие и степень тяжести нарушений сердечной деятельности. Особое внимание уделялось определению признаков гипертрофии левого желудочка, коррелирующих с тяжестью и длительностью АГ.

7.Антенатальная кардиотахография (КТГ) проводилась на аппарате «Sonicaid Team Care OXFORD instruments» (Англия). Оценка данных КТГ проводилась по шкале Fischer W. с соавт. (1976).

8.0бследование новорожденных проводилось по общепринятой неонатологами методике обследования.

9.Морфометрия плаценты включала в себя органометрию, макрометрию и гистостереометрию по стандартизированной методике (А.П. Милованов, А.И. Брусиловский, 1986). Площадь материнской поверхности (см2) рассчитывали по специально разработанной нами программе «Squaer_Meter».

Статистическая обработка результатов исследований проводилась при использовании программы SPSS 16.0

Ведение пациенток всех групп с начала беременности было традиционным, согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999).

Основными лечебно-профилактическими мероприятиями была коррекция пищевого рациона, ограничение физической нагрузки, лечебно-

охранительный режим. Терапия ГБ и ГТ проводилась гипотензивными препаратами, подбиравшимися с учетом чувствительности, степени тяжести и длительности заболевания. Профилактику развития ХПН у женщин с ГБ начинали с момента взятия на диспансерный учет, а лечение ХПН в группах с ГБ и ГГ - сразу после установления диагноза и проводили в условиях стационара не менее 4 недель с последующим ее продолжением в условиях женской консультации. Общая длительность терапии составляла не менее 68 недель. Лечение было комплексным и включало в себя препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, коррегирующие обменные нарушения и повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии, согласно общепринятым рекомендациям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин I группы составил 27,54±б,8 лет; II - 24,07±6,8; III - 24,18±3,4 (р>0,05). Высшее образование имели 83,3%, 76,6% и 80% беременных соответственно.

Отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы выявлена в I группе в 60% случаев, во П-ой - в 53,3%, Ш-ей - в 50%.

Наличие вредных привычек (активное табакокурение) выявлено во всех группах в равной степени (20-23%), также как и пассивное курение (33-35%). Злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотических средств не были зарегистрированы.

У беременных I группы диагноз ГБ был поставлен до наступления беременности, при этом АД колебалось в пределах 140/90-160/100 мм рт. ст. Средняя длительность заболевания составила 1,8±0,9 лет с индивидуальными колебаниями от 1,5 до 4 лет.

Женщинам с ГБ I стадии до беременности проводилась в основном немедикаментозная терапия, включающая диету, снижение массы тела, отказ от алкоголя и курения, умеренные физические нагрузки. Все женщины этой

группы придерживались врачебных рекомендаций, прошли полное гинекологическое обследование перед беременностью, вели умеренно-активный образ жизни, до- или во время беременности уменьшили или прекратили потребление сигарет. 20% женщин I группы с диагнозом ГБ II стадии, до наступления настоящей беременности получали медикаментозную гипотензивную терапию нерегулярно (только при повышении АД).

Во всех группах преобладали заболевания пищеварительной системы (хронический гастрит, хронический холецистит) - 40%, 50% и 35% в I, II и III группах соответственно. Исходный дефицит массы тела выявлен у беременных II и III группы (не более 10%). Избыточная масса тела выявлена у беременных 1-ой группы в 20% случаев.

Возраст menarche в I группе составил 13,5±1,3 года, во II - 12,8±1,7 лет, в III - 14,2±1,2 года. У женщин I и II группы имели место нарушения ритма менструального цикла чаще, чем в III группе (20%, 16,6%, 10% соответственно). Дисменорея и полименорея встретились во всех трех группах практически с одинаковой частотой (50%, 60%, 50% соответственно). Из сопутствующих гинекологических заболеваний преобладали эрозия шейки матки (23,3%, 20,0% и 20,0% соответственно) и хронический двусторонний аднексит (33,3%, 26,6% и 25% соответственно).

Таким образом, обследованные всех трех групп по указанньм параметрам были сопоставимы.

Течение I половины беременности осложнилось развитием раннего токсикоза и угрозы прерывания, частота которых достоверно не отличалась между группами. У женщин с ГБ наблюдалось повышение АД - у 20% беременных, ангиопатия сетчатки по гипертензивному типу - у 80%, повышение показателей эуглобулинового лизиса, наличие косвенных признаков гипертрофии левого желудочка - у 30%. Показатели лабораторных и функциональных исследований у женщин II группы не выходили за пределы нормативных значений.

Обращает на себя внимание динамика показателей АД у беременных с

ГБ. Они были достоверно выше по сравнению со II и III группами в I половине беременности и составили: САД = 138,6±2,66 (р<0,001); ДАД = 94,3±3,18 (р<0,001); ср. АД = 107,5±1,79 (р<0,001), что свидетельствует о стабильном повышении АД. У беременных П-ой группы АД было в пределах нормы, как и в группе сравнения (САД = 117,2±1,18 и 114,2±2,16; ДАД = 76,0±1,52 и 73,1±2,0; ср. АД = 90,3±1,29 и 86,8±1,93 мм рт. ст. соответственно, РП-ш >0,05).

Во II половине беременности у женщин с ГБ имело место утяжеление течения основного заболевания. Показатели САД по сравнению с I половиной беременности стали выше в среднем на 12 мм рт. ст., АД среднее -на 3 мм рт. ст., и достоверно отличались от группы сравнения, у которых они оставались на прежнем уровне. Было отмечено повышение показателей свертываемости крови по сравнению с III группой и развитие эндотелиальной дисфункции (уровень эутлобулинового лизиса - 11,54±1,45 против 6,77±1,02 мин. (р<0,001), скорость спонтанной агрегации тромбоцитов - 44,5±2,01 против 49,2±2,76 (р<0,001), усиление агрегационной способности тромбоцитов стимулированной АДФ, коллагеном и адреналином, уровень фактора Виллебранда - 178,20±34,30 против 75,07±5,23 (р<0,001).

Во II группе, по сравнению с I половиной беременности, показатели САД увеличились в среднем на 22 мм рт. ст. (139,5±5,6 мм рт. ст.), ДАД - на 14 мм рт. ст. (90,3±3,4 мм рт. ст.), среднее АД - на 15 мм рт. ст. (105,4±3,2 мм рт. ст., рш<0,05, рц_щ<0,001). Показатели среднего АД стали выше 100 мм рт. ст., что является подтверждением развившейся гипертензии.

Формирование гипертензии во II половине беременности у женщин II группы, сопровождалось развитием ангиопатии сетчатки по гипертензивному типу у 83,3% женщин, повышением показателей свертывающей системы крови по сравнению с III группой и развитием дисфункции эндотелия сосудов (уровень эуглобулинового лизиса - 11,57±0,55 против 6,77±1,02 мин (р<0,001), скорость спонтанной агрегации тромбоцитов - 40,5±4,54 против

49,2±2,76 (р<0,001), усиление агрегационной способности тромбоцитов стимулированной АДФ, коллагеном и адреналином, уровень фактора Виллебранда -171,4±24,18 против 75,0±5,23 (р<0,001).

В сроке 28-32 недели беременности, УЗ-признаки ХПН были зафиксированы у 46,6% беременных I группы, у 63,3% - II и у 15% беременных III группы. Признаки ВЗРП I степени наблюдались у 3,3% беременной I группы и у 23,3% II группы, а ВЗРП II степени - у 3,3% и 6,6% беременных соответственно. В III группе ВЗРП не было. В сроки 36-38 недель беременности, УЗ-признаки ХПН и ВЗРП наблюдались в том же процентном соотношении.

По данным допплерометрии, гемодинамические нарушения были, в основном, 1А степени (63,3% и 76,6% в I и II группах соответственно), что говорит о нарушении в маточно-плацентарном кровотоке. Нарушения плодового кровотока при ГТ выявлено в 2 раза чаще, чем при ГБ (6,6% и 3,3% соответственно). В маточных артериях имело место повышение систоло-диастолического отношения (СДО) до 2,35±0,09 в I группе и до 2,25±0,17 - во II (в III группе - 2,0±0,18), что на 17% и 12% выше, чем в группе сравнения. Повышение СДО выявлено также и в спиральных артериях - 1,80±0,07 и 2,01±0,17 против 1,70±0,09 соответственно, которые превышали диагностические критерии нарушений маточно-плацентарного кровотока. Имело место увеличение значений СДО в артериях пуповины -3,15±0,10 и 2,96±0,06 против 2,30±0,07 соответственно, и вторично - в аорте плода, которые несколько превышали нормальные значения, но не достигали показателей диагностических критериев нарушений фето-плацентарного кровотока, Допплерометрическое исследование у женщин с ГБ и ГТ показало снижение резистенстности в артериях пуповины, индекс резистентности был ниже на 36,9% и 24,3% соответственно по сравнению с III группой.

По данным КТГ, начальные признаки гипоксии плода выявлены у 10% беременных I группы, у 43,3% - П-ой и отсутствовали в Ш-ей (р<0,05). Монотонный ритм наблюдался в 3,3% и в 13,3% случаев соотвественно, и

регистрировался в случаях с задержкой внутриутробного развития плода, при этом наблюдались исчезновение акцелераций, депрессия двигательной активности плода, наличие поздних децелераций. Средний балл по шкале Фишера в группах составил 7,4±0,72 - в I группе, 7,3±0,59 - во II, 8,29±0,47 - в Ш, 0X0,05).

Родами в срок (38-42 нед) были родоразрешены 56,6% женщин с ГБ и 43,2% женщин с ГГ, остальные - ранее 37 недель.

Первичная слабость родовой деятельности наблюдалась у 3,3% рожениц I группы и у 6,6% - во П-ой. Вторичная слабость родовой деятельности была у 3,3% рожениц II группы. Гипертензия в родах отмечена у пациенток I и II групп в 45,8% и 31,8% случаев соответственно. Оперативное родоразрешение выполнялось в 6 и 8 раз чаще женщинам с ГБ и ГТ по сравнению с III группой. Кесарево сечение в плановом порядке было выполнено у 16,6% и 20% женщин соответствующих групп (III группа - 5%, р<0,05), в экстренном порядке - 3,3% и 6,6% соответственно. Основными показаниями к оперативному родоразрешению были утяжеление гипертензии, ХВГП и ВЗРП, тогда как в III группе - рубец на матке и крупный размер плода. Большинство новорожденных имели массу тела при рождении в пределах 2500-4000 г, менее 2500 г - во II группе у 1 новорожденного. В состоянии гипоксии (с оценкой по шкале Апгар 7 и менее баллов) родилось 13,3% детей в I группе и в 2 раза больше во II - 26,6%.

У женщин II группы наблюдался наибольший процент осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах (аномалии строения плаценты -43,3% против 36,6% при ГБ и 25% в группе сравнения; гипотоническое маточное кровотечение - в 3,3% случаев).

С целью определения морфологических особенностей плаценты при ХПН у женщин с ГБ и ГГ, проведен сравнительный качественный и количественный морфологический анализ плацент.

При физиологическом течении беременности плаценты имели округлую или овальную форму, длину пуповины 53,5±2,94 см. Прикрепление

пуповины было преимущественно центральным. Материнская поверхность была темно-красного цвета с сероватым оттенком, имела мелкодольчатое строение, хорошо выраженное разделение котиледонов. Плодовая поверхность плацент была гладкой, блестящей. Сквозь ее поверхность просвечивались кровеносные сосуды, радиально расходящиеся от пуповины.

При макроскопическом исследовании плацент у женщин 1-П группы обращали на себя внимание следующие особенности. При ГБ в половине случаев имело место отклонение от обычной формы диска, все плаценты имели неравномерную толщину, сглаженность котиледонов и снижение их количества в 2 раза по сравнению с III группой (8,2±2,4 и 16,0±2,5 соответственно, р<0,05). В 83% случаев визуализировались очаги инфарктов, проходящие через всю толщину плаценты, расположенные преимущественно по периферии, а в боковых и центральных отделах обнаруживались гематомы, указывающие на частичную отслойку. В целом, вся материнская поверхность изученных плацент была багрово-красного цвета, что свидетельствует о застойных явлениях маточно-плодового кровообращения. Прикрепление пуповины в 33,3% было центральным, в остальных случаях -краевое (38,8%) или оболочечное (27,9%).

В плацентах, полученных от женщин с ГГ, изменения преобладали в плодовой части плаценты: внешне она была сморщенной, не эластичной, не блестящей. Большинство плацент были правильной формы, наблюдалась тенденция к гипоплазии. Материнская поверхность была преимущественно красно-розового, иногда серого цвета, с кровоизлияниями в периферических отделах, большим отложением кальцинатов и множественными инфарктами, малым количеством и сглаженностью котиледонов. Пуповины в большинстве случаев имели центральное или краевое (38,6% и 45,4% соответственно) прикрепление, магистральный тип распределения сосудов.

С помощью гистостереометрии выявлены дегенеративные и компенсаторные изменения, также имеющие характерные особенности.

Дегенеративные изменения в плацентах женщин с ГБ отличались более

низкими значениями объема межворсинчатого пространства по сравнению с III группой (18,44±1,29 против 26,32±1,17 соответственно, р<0,001), большим количеством склеенных ворсин (4,94±0,79 против 3,77±0,47, р<0,001), увеличением отложения межворсинчатого и плодового фибриноида (5,2±0,39 и 2,45±0,47, против 4,28±0,43 и 1,66±0,29 соответственно, р<0,001), причем эти изменения приблизительно в равной степени регистрировались и в парацентральной, и в краевой зонах. Морфологические изменения имели место преимущественно в материнской части плаценты и характеризовались очаговыми расстройствами кровообращения в виде полнокровия сосудов концевых ворсин, кровоизлиянием в субхориальное и межворсинчатое пространство, тромбообразованием, а также дистрофическими изменениями хориона, базальной пластинки, значительным отложением фибриноида в строме ворсин различного калибра. Отмечены в достаточной степени выраженные компенсаторные реакции в виде гиперплазии капилляров ворсин, увеличения стромы ворсин (27,7±1,36 против 22,6±1,68 в группе сравнения, р<0,001), количества синцитиальных узелков (4,4±0,62 против 1,3±0,37, р<0,001) при количестве сосудов и хориального эпителия, соответствующего уровню у женщин группы сравнения.

У женщин с ГГ нарушения в плаценте характеризовались большим количеством дегенеративных изменений в парацентральных зонах по сравнению с центральной. Так, меньшим был объем стромы ворсин (17,8±0,75 против 19,8±0,91, р<0,05, в III группе - 22,6±1,68, р<0,001), периферических трофобластических элементов (4,7±0,36 против 5,0±0,39, р<0,05, в III группе - 4,1±0,44, р<0,01). Аналогичные изменения выявлены и в краевых зонах. Объем некротически измененных ворсин был таким же, как и в центральной зоне, но в 2 раза большим по сравнению с I группой. Выявлено также значительное отложение межворсинчатого и, в особенности, плодового фибриноида по сравнению с III группой (5,3±0,35 против 4,3±0,43, р<0,01; 3,8±0,23 против 1,7±0,29, р<0,01 соответственно) в центральной зоне.

Обращает внимание меньшая выраженность компенсаторных реакций в плацентах женщин с ГГ по сравнению с ГБ. Объем стромы в центральной зоне у них был меньше (19,8±0,91 против 27,7±1,36, р<0,05), также как и хориалыгого эпителия (9,3±0,3 против 10,2±0,6, р<0,05) и синцитиальных узелков (3,1±0,36 против 4,5±0,62, р<0,05) при большем отложении плодового фибриноида (3,8±0,23 и 2,5±0,47, р<0,05) и количества некротически измененных ворсин (3,7±0,46 и 0,86±0,25 соответственно, р<0,001), что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей центральной зоны плаценты у женщин с ГГ. Фактором, препятствующим формированию компенсаторных реакций на тканевом уровне явилось диссоциированное развитие котиледонов и неравномерное созревание ворсин, грубые расстройства микроциркуляции, преимущественно в сосудах терминальных ворсин, наличие ворсин лишенных сосудов, обширных сосудистых нарушений в виде очагов истинных инфарктов, участков пропитывания фибриноидом, тромбоза межворсинчатого пространства, склерозирования стенок сосудов, сужения их просвета. Характерной особенностью плацент женщин с ГТ явилось преобладание нарушений в плодовой части плаценты.

У женщин с ГБ формирование плаценты и ее дальнейшее развитие происходит на фоне имеющих место еще до беременности циркуляторных нарушений на фоне повышенного АД. Об этом свидетельствует полнокровие капилляров, тромбоз, кровоизлияния, отек стромы ворсин, наличие инфарктов и межворсинчатых тромбов в ней. Функционирование плаценты в этих условиях приводит к раннему включению компенсаторных механизмов, которые способствуют увеличению полезной площади плодовой части плаценты, а в качестве адаптационной реакции происходит увеличение количества мелких терминальных ворсин и цитотрофобластических элементов равномерно по всей поверхности плаценты, что обеспечивает ее нормальное функционирование и потребности растущего плода. Наибольшая выраженность компенсаторных реакций у женщин с ГБ отмечена в

центральной зоне плаценты, тогда как в краевых зонах выявленные изменения свидетельствуют об истощении адаптационных резервов. Однако макропатология не превышала 5% площади материнской поверхности, что позволяет говорить о компенсированной форме ХПН, что подтверждается клиничесакими методами, свидетельствующими о благоприятном течении беременности и состоянии плода.

Напротив, результаты морфологического исследования плацент у женщин с ГГ свидетельствуют о преобладании в них инволютивно-дистрофических и выраженных циркуляторных нарушениях, которые существенно уменьшают приток крови в межворсинчатое пространство, приводят к ишемии плаценты, развитию инфарктов, снижению почти в 2 раза удельного объема сосудистого русла плодовой части плаценты, уменьшению объема хориального эпителия и периферического трофобласта, увеличению отложений материнского и плодового фибриноида. Эти изменения приводят к выключению части ворсин из плацентарного обмена. При этом макропатология достигала 11,5% площади материнской поверхности плаценты, а дегенеративные изменения преобладали в периферических отделах, преимущественно в плодовой части, и расценивалась как субкомпенсированная форма ХПН. Компенсаторно-приспособительные реакции испытывали состояние предельного напряжения, что отражалось на состоянии плода и приводило к увеличению случаев внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода по сравнению с группой женщин с ГБ на фоне диагностируемых с помощью допплерометрии нарушений кровообращения.

Факт преимущественного поражения материнской части плаценты при ГБ описан некоторыми авторами (А.П. Милованов, 1999; Р. Каийпапп, 2000) на основании качественного морфологического анализа, тогда как количественная оценка морфологических характеристик плаценты практически не изучалась.

Выявленные нами изменения плаценты у женщин с ГГ схожи с теми, которые описываются в литературе при гестозе (М.В. Федорова, 1986; И.С.

Сидорова, 2005; J. Espinoza, 2001), вариантом течения которого является ГГ. При этом плацента успевает сформироваться в относительно благоприятных условиях, поэтому изменения в материнской части плаценты выражены в минимальной степени. Патоморфологические изменения преобладают в плодовой части плаценты. По мнению ряда авторов, изменения в плодовой части плаценты в основном образуются в результате остро наступающих нарушений маточно-плацентарного кровообращения. Они являются прямым следствием функциональных и морфологических процессов в материнской сосудистой системе (Р. Kaufmann, 2000). По данным авторов, характерным для гестоза является чрезмерное отложение фибриноида и задержка созревания ворсин (К. Benirschke, 1995), что также подтверждается результатами нашего исследования. Развитие компенсаторных реакций плаценты при ГГ ограничено временными рамками с момента ее возникновения до окончания срока гестации и оказываются недостаточными для их полной реализации, поэтому они оказываются выраженными в меньшей степени по сравнению с плацентами женщин с ГБ.

При определении клинико-морфологических взаимосвязей установлены прямые и обратные корреляционные связи при ГБ в центральной зоне между объемом афункциональных ворсин и площадью плаценты (г=0,5), объемом некротически измененных ворсин и фактором Виллебранда (г=0,5); в парацентарльной зоне - между объемом межворсинчатого пространства и возрастом беременных (г=-0,5); при ГГ - в парацентральной зоне плаценты между объемом межворсинчатого фибриноида и величинами ДАД и среднего АД (г=0,8), объемом сосудов плаценты и фактором Виллебранда (г=0,5); в краевой зоне - между объемом сосудов плаценты и ее площадью (г=0,7), а также объемом сосудов плаценты и средним АД (г=0,7), объемом кальцинатов в плаценте и фактором Виллебранда (г=0,5).

Установленные взаимоотношения свидетельствуют о более глубоких изменениях в плаценте у женщин с ГБ при увеличении возраста. При ГГ основные клинические проявления - повышение ДАД и среднего АД,

определяют изменения в плаценте, связанные с дисфункцией эндотелия. При этом компенсаторно-приспособительные реакции оказываются недостаточными для обеспечения потребностей плода на необходимом уровне в ответ на сосудистые и дистрофические изменения.

Преобладание компенсированных форм ХПН в группе женщин с ГБ и субкомпенсированных - в группе с ГТ подтверждается особенностями родоразрешения наблюдаемых женщин и состоянием их новорожденных, которые были более благоприятны в I группе. Из этого следует, что общепринятая терапия ХПН при ГТ оказывается недостаточной, что требует дальнейшего изучения и разработки новых методов и схем терапии. Учитывая высокую корреляцио1шую связь у женщин с гипертензией между фактором Виллебранда и объемом сосудов плаценты, необходимо проведение коррекции нарушений функционального состояния сосудистой стенки.

ВЫВОДЫ

1. Общими клиническими проявлениями у женщин с ГБ и ГТ во II половине беременности являются ангиопатия сетчатки, повышение показателей свертывающей системы крови, дисфункция эндотелия, признаки гипоксии и гипотрофии плода. С учетом сроков возникновения гипертензивных нарушений у беременных, ХПН в компенсированной форме развивается преимущественно у женщин с ГБ, и субкомпенсированной - у женщин с ГТ, что характеризуется большей частотой развития ХВГП, ВЗРП, преждевременных и оперативных родов у женщин с ГГ.

2. В плацентах женщин с ГБ дегенеративные и компенсаторные реакции развиты во всех зонах - центральной, иарацентральной и краевой в равной степени, а в плацентах женщин с ГГ - дегенеративные изменения преобладают в парацентральной и краевой зонах с меньшей степенью выраженности компенсаторных реакций во всех зонах по сравнению с группой женщин с ГБ.

3. Наиболее значимыми морфологическими изменениями в плаценте, свидетельствующими о дегенеративных процессах в ней, является показатель объема патологических изменений, который при ГЪ составляет 4,5% и не превышает нормативных значений, при ГГ - 11,5%, а также отложение межворсинчатого и плодового фибриноида, объем которого суммарно составляет 26% у женщин с ГБ, 29% - у женщин с ГГ (19% - в группе сравнения) и имеет прямую корреляционную зависимость с ДАД и средним АД у женщин с ГГ (г= 0,8).

4. Сравнительный анализ качественных и количественных показателей плаценты свидетельствует о преобладании дегенеративных изменений в материнской части плаценты у женщин с ГБ и в плодовой - у женщин с ГГ, и определяется формированием плаценты в условиях циркуляторных нарушений до наступления беременности или их развитием во II половине соответственно.

5. Выявленные клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ свидетельствуют об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в связи со снижением удельного объема функционально значимых структур и повышением удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения. Указанные морфологические изменения зависят от степени повышения ДАД, среднего АД, показателей системы гемостаза, нарушения функции эндотелия, возраста беременных и находят свое отражение в показателях функциональных методов исследования в виде нарушений маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии.

6. Степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН и характеризуется частотой осложнений со стороны плода и новорожденного, которые в группе с ГБ встречаются в 2 раза реже, чем в группе с ГГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Уровень среднего АД > 90 мм рт. ст. в сроках до 20 недель беременности следует расценивать как фактор риска возникновения ГТ.

Определение фактора Виллебранда во II половине беременности у женщин с ГБ и ГГ является маркером поражения сосудов плаценты и дегенеративных изменений в ней, что определяет рациональность включения в комплекс лечения препаратов улучшающих функцию эндотелия.

Количественные морфологические признаки структурных изменений в плаценте при ХПН у женщин с ГБ и ГТ можно расценивать как критерии оценки степени компенсации функций плаценты и эффективности проведенных лечебных мероприятий.

В связи с меньшими компенсаторными возможностями плаценты при ГГ, показана динамическая оценка показателей допплерометрии и кардиотокографии с целью ранней диагностики начальных признаков гипоксии плода и оценки эффективности терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Барашшк C.B. (Тараленко) О механизмах патогенеза гипертензивных нарушений у беременных (обзор литературы)/С.В. Барашшк, Г.Б. Дикке // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2004. - № 5. - С. 69-73.

2. Баранник C.B. (Тараленко) Применение математических технологий в медицинской практике // Здоровье и образование в XXI веке. Материалы V международной научно-практической конференции. - М.: Изд. РУДН, 2004. -С. 37-38.

3. Тараленко C.B. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности па фоне сосудистых осложнений беременности / C.B. Тараленко, Г.Б. Дикке, О.Ф. Федоренко, H.A. Габитова, Ю.О. Воробьев, Н.Г. Белова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2006.- № 5. -Том 21. - С. 38-41.

4. Тараленко C.B. Особенности макроскопических изменений в плаценте при беременности, осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензисй / C.B. Тараленко, Г.Б. Дикке, C.B. Логвинов // Материалы XIII Росс. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 361.

5. Тараленко C.B. Особенности микроскопических изменений в плаценте при беременности, осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией / C.B. Тараленко, C.B. Логвинов, Г.Б. Дикке // Материалы XIII РосС. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. - С. 362.

6. Тараленко C.B. Особенности морфологических изменений в плаценте при беременности, осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией / C.B. Тараленко, C.B. Логвинов, Г.Б. Дикке // Медицина в Кузбассе.- Ленинск-Кузнецкий, 2006. - №2. - С. 71 - 74.

7. Тараленко C.B. Микроскопические особенности плаценты при беременности, осложненной гипертонической болезнью и гестационной гипертензией на разных этапах гестации // Материалы VII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, ГОУ ВПО СГМУ.-2006.-С. 91-92.

8. Тараленко C.B. Автоматизация вычеслений в клинической практие врача с применением системы «Макрокалькулятор» // Научная сессия ТУСУР - 2006. Материалы докладов Всероссийской научно-технической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. Томск, 4-7 мая 2006 г. - Томск: Изд. «В-спектр», 2006. - Часть 5. - С. 256 - 259.

9. Ежова Л.С.Морфологические особенности плаценты у беременных с гипертензивными нарушениями / Л.С. Ежова, C.B. Тараленко, Г.Б. Дикке // Материалы Н-го Регионального научного форума «Мать и дитя», 28-30 апреля 2008 г., Сочи. - Сочи, 2008. - С. 21-22.

10. Программа для вычисления площади плаценты «Squaer_Meter». Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 10970 от 23 июня 2008 г. Авторы: C.B. Тараленко, Г.Б. Дикке, Е.В. Истигечева.

Заказ №1014. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) представляет собой одну из важнейших проблем современного акушерства, перинатологии и неонатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основой для формирования внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода и является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности [84, 186].

Существенную роль в развитии ХПН играют сердечно-сосудистые заболевания у беременных. Ведущая роль артериальной гипертензии (АГ) среди причин неблагоприятных исходов беременности определяет актуальность всестороннего исследования этой проблемы в настоящее время. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, около 40% населения в возрасте 18 лет и старше имеют повышенное артериальное давление (АД). Беременность способствует прогрессированию АГ и предрасполагает к развитию у матери таких тяжелых осложнений, как кровоизлияние в мозг, сердечная недостаточность, отек легких, диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, эклампсия и др. [164]. До 30% случаев смерти среди матерей связаны с гипертензивными нарушениями при беременности [135].

Во время беременности система кровообращения претерпевает существенные изменения, так как формирующаяся плацента требует интенсивной перфузии. В норме это обеспечивается перестройкой материнской гемодинамики. Сердечно-сосудистая система при гипертензивных нарушениях не всегда может обеспечить эту перестройку [65, 215]. Развивающаяся вследствие стойкого повышения АД у матери хроническая плацентарная недостаточность лежит в основе невынашивания и недонашивания беременности, рано проявляющегося гестоза, тяжёлых случаев задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) и внутриутробной гипоксии, высокого уровня перинатальной смертности и заболеваемости в раннем неонатальном периоде за счёт истощения резервных возможностей организма [8, 140].

Считается, что в основе развития клинических проявлений гипертензивных нарушений во время беременности лежит эндотелиальная дисфункция. Эндотелий контролирует систему кровообращения, участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, миграции клеток крови в сосудистую стенку, осуществляет барьерные функции. При ХПН, развившейся на фоне гипертонической болезни (ГБ) и гестационной гипертензий (ГГ), происходит изменение баланса в сторону преобладания вазоконстрикции, усиление тромбогенного потенциала [22, 113, 191]. '

С целью лечения и профилактики тяжёлых осложнений беременности при ГБ и ГГ необходимо проводить коррегирующие мероприятия, направленные на предупреждение ХПН с учётом механизмов её развития [52, 85, 145].

Лечение и профилактика ХПН у беременных на фоне гипертензивных, нарушений сложна, так как длительное применение гипотензивной терапии не устраняет микроциркуляторных и гемостатических нарушений, а патогенетически необоснованное назначение антигипертензивных препаратов у беременных не только не эффективно, но и небезопасно [152].

Морфологические исследования плаценты являются неотъемлемой частью-, подтверждения диагноза. Некоторыми авторами высказывается предположение о возможности оценки эффективности проводимой терапии по данным морфофункционального исследования плаценты [144, 153, 187].

В связи с этим, предметом настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей ХПН при беременности, осложненной ГБ и ГГ, а также определение особенностей структуры плаценты при данных заболеваниях.

Цель исследования:

Оптимизировать подходы к диагностике и определению прогноза исходов родов у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, развившейся на фоне гипертензивных нарушений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинического течения беременности и родов, а также послеродового периода и состояния новорождённых при беременности, осложненной ХПН у женщин с ГБ и ГГ.

2. Изучить особенности различных зон плаценты и определить статистически значимые морфологические изменения в ней у женщин с ГБ и ГГ.

3. Провести сравнительный анализ количественных показателей плаценты у женщин с ГБ и ГГ и определить влияние временных параметров (сроков возникновения) гипертензивных нарушений на морфологические характеристики плаценты.

4. Оценить клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ.

5. Дать ретроспективную оценку эффективности лечения ХПН на основе исходов родов и морфологического исследования плаценты.

Научная новизна

Впервые изучены клинико-морфологические особенности ХПН у женщин с ГБ и ГТ в сравнительном аспекте. Показано, что ХПН при беременности осложненной ГБ, протекает в компенсированной форме, а у женщин с ГГ - в субкомпенсированной, и зависит от морфофункциональных особенностей плаценты, формирующейся и развивающейся в условиях циркуляторных нарушений кровообращения, имевших место до наступления беременности или присоединившихся во II ее половине.

Определены значимые количественные и качественные изменения в плаценте, характерные для беременности, протекающей на фоне ГБ (преимущественное поражение материнской части плаценты, развитие дегенеративно-компенсаторных реакций в равной степени по всей ее поверхности, наличие патологических элементов не превышающих 4,5% объема плаценты) и при беременности осложненной ГТ (преимущественное поражение плодовой части плаценты, развитие дегенеративных изменений с преобладанием их в периферических отделах, меньшая степень выраженности компенсаторных реакций, наличие патологических элементов в 2 раза превышающих допустимый 5%-й порог - до 11,5%).

Проведена оценка клинико-морфологических взаимосвязей при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ. Установлены клинико-морфологические взаимосвязи между показателями ДАД, среднего АД, фактором Виллебранда, возрастом беременных, общей площадью плаценты и структурными элементами плаценты. Полученные данные свидетельствует об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в условиях снижения удельного объема функционально значимых структур и повышения удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.

Впервые на основе статистического анализа клинико-морфологических особенностей течения ХПН на фоне ГБ и ГГ и с учетом исходов родов для новорожденного дана ретроспективная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН, направленной на снижение осложнений со стороны плода и новорожденного.

Впервые предложена методика высокоточных вычислений площади плаценты с помощью компьютерной программы «SquaerMeter» на основе разработанного алгоритма с применением цифрового фотоаппарата и системы автоматизации вычислений • «Макрокалькулятор» (Гос. регистрация № 50200801156 от 24.06.2008).

Практическая значимость

Полученные новые знания о морфологических особенностях плаценты способствуют более глубокому пониманию патогенеза ХПН, развивающейся на фоне ГБ и ГГ, функции системы мать-плацента-плод, возникновения осложнений со стороны плода и путей их клинического решения.

Морфологические признаки структурных изменений в плаценте при ХПН,

I характерные для беременности, осложненной ГБ или ГГ, следует рассматривать как критерии, которые необходимо учитывать при диагностических и лечебных мероприятиях.

Установленные клинико-морфологические взаимосвязи между показателями ДАД, среднего АД, фактором Виллебранда, возрастом беременных, общей площадью плаценты и структурными элементами плаценты, могут быть учтены в выборе тактики терапии ХПН, развившейся на фоне ГБ1 и ГГ.

Полученные в ходе исследования данные по ретроспективной оценке эффективности общепринятой терапии ХПН на фоне ГБ свидетельствуют о достаточности проводимых мероприятий и снижении частоты осложнений со стороны плода и новорожденного (внутриутробная гипоксия — 10%, ВЗРП — 6,6%), в то время как при ГГ, более высокая частота осложнений (внутриутробная гипоксия - 43,3%, ВЗРП - 30%) требует пересмотра схем лечения и поиска более эффективных средств, направленных на реализацию компенсаторных реакций.

Важное практическое значение для дальнейших научных исследований имеет разработанная методика высокоточных вычислений площади плаценты, внедрение которой позволит исследователям быстро и эффективно определять один из важнейших органометрических показателей плаценты.

Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 80 беременных женщин. Выбор методов исследования, планирование и проведение морфологических исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации выполнены автором самостоятельно.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научной работе патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АгиП Росмедтехнологий», в педагогическом процессе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение беременности осложненной ГБ и ГГ протекает с развитием ХПН в компенсированной форме при ГБ и в субкомпенсированной -при ГГ, что определяется характерными морфофункциональными особенностями плаценты, формирующейся в условиях циркуляторных нарушений, возникших до наступления беременности или во П-ой ее половине.

2. Функционирование плаценты в условиях гипертензивных нарушений сопровождается развитием дегенеративных нарушений и компенсаторных реакций в плаценте, характерными из которых для ГБ являются равная степень выраженности обоих процессов во всех зонах плаценты (центральной, парацентральной и краевой), преимущественно в ее материнской части; для ГГ -преобладание дегенеративных процессов в парацентральных и краевых зонах плаценты, меньшая выраженность компенсаторных реакций, преимущественное поражение плодовой части плаценты.

3. Клинические проявления гипертензивных нарушений (ДДД, среднее АД, фактор Виллебранда) и возраст беременных определяют увеличение функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в условиях снижения удельного объема функционально значимых структур и повышение удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, патологоанатомического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 26.09.2008. Основные положения диссертационной работы доложены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004), на заседаниях научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Томск, 2005, 2006). Зарегистрирована отраслевая разработка (№ 50200801156).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, глав (5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает в себя 161 страницу машинописного текста, 33 таблицы и 19 рисунков. Список литературы включает в себя 248 источников, из них - 167 на русском и 81- на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Общими клиническими проявлениями у женщин с ГБ и ГГ во 11-ой половине беременности являются ангиопатия сетчатки, повышение показателей свертывающей системы крови, дисфункция эндотелия, признаки гипоксии и гипотрофии плода. С учетом сроков возникновения гипертензивных нарушений у беременных, ХПН в компенсированной форме развивается преимущественно у женщин с ГБ, и субкомпенсированной - у женщин с ГГ, что характеризуется большей частотой развития ХВГП, ВЗРП, преждевременных и оперативных родов у женщин с ГТ.

2. В плацентах женщин с ГБ дегенеративные и компенсаторные реакции развиты во всех зонах - центральной, парацентральной и краевой в равной степени, а в плацентах женщин с ГГ - дегенеративные изменения преобладают в парацентральной и краевой зонах с меньшей степенью выраженности компенсаторных реакций во всех зонах по сравнению с группой женщин с ГБ.

3. Наиболее значимыми морфологическими изменениями в плаценте, свидетельствующими о дегенеративных процессах в ней, является показатель объема патологических изменений, который при ГБ составляет 4,5% и не превышает нормативных значений, при ГТ - 11,5%, а также отложение межворсинчатого и плодового фибриноида, объем которого суммарно составляет 26% у женщин с ГБ, 29% - у женщин с ГГ (19% - в группе сравнения) и имеет прямую корреляционную зависимость с ДАД и средним АД (Ккорр = 0,8).

4. Сравнительный анализ качественных и количественных показателей плаценты свидетельствует о преобладании дегенеративных изменений в материнской части плаценты у женщин с ГБ и в плодовой — у женщин с ГГ, и определяется формированием плаценты в условиях циркуляторных нарушений до наступления беременности или их развитием во II половине соответственно.

5. Выявленные клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГБ и ГГ свидетельствуют об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в связи со снижением удельного объема функционально значимых структур и повышением удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения. Указанные морфологические изменения зависят от степени повышения ДАД, среднего АД, показателей системы гемостаза, нарушения функции эндотелия, возраста беременных и находят свое отражение в показателях функциональных методов исследования в виде нарушений маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии.

6. Степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН и характеризуется частотой осложнений со стороны плода и новорожденного, которые в группе с ГБ встречаются в 2 раза реже, чем в группе с ГГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Уровень среднего АД > 90 мм рт. ст. в сроках до 20 недель беременности следует расценивать как фактор риска возникновения ГТ.

Определение фактора Виллебранда во П-ой половине беременности у женщин с ГБ и ГГ является маркером поражения сосудов плаценты и дегенеративных изменений в ней, что определяет рациональность включения в комплекс лечения препаратов улучшающих функцию эндотелия.

Количественно-морфологические признаки структурных изменений в плаценте при ХПН у женщин с ГБ и ГГ можно расценивать как критерии оценки степени компенсации функций плаценты и эффективности проведенных лечебных мероприятий.

В связи с меньшими компенсаторными возможностями плаценты при ГГ, показана динамическая оценка показателей допплерометрии и кардиотокографии с целью ранней диагностики начальных признаков гипоксии плода и оценки эффективности терапии.