Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические особенности гестоза

На правах рукописи

КОЗЛЯТКИНА АННА ЮРЬЕВНА

КЛШШКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА

14 00.01- акушерство и гинекология 14.00.15- патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор, медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович

доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Украинцева Евгения Федоровна кандидат медицинских наук Плохова Валентина Александровна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Казанская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится /¿^^2^004 г. в « »часов на

заседании Диссертационного Совета К.084.27.02 при ГОУ ВПО Самарском государственном медицинском университете (443079, г Самара, пр Карла Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская,

171).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Захарова

1Е2.9 3

219 №3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Гесгоз является одним из наиболее грозных осложнений беременности и занимает среди причин материнской смертности второе место после акушерских кровотечений. Частота гестоза, по данным отечественных авторов, составляет 11-16%, и не имеет тенденции к снижению (Сидорова И С., 1996; Стрижаков А Н., и др., 2000). Перинатальная заболеваемость при тяжелом течении гестоза составляет 50,7%, а смертность 6,7% (Зусман Ф., и др., 1981).

Актуальность проблемы гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями для здоровья матери: формированию хронической патологии почек, гипертонической болезни, эндокринных нарушений, а также для здоровья плода - хронической плацентарной недостаточности и синдрому задержки внутриутробного роста плода Несмотря на большое количество работ по изучению гестозов, предлагающих лечебно-профилактические мероприятия, на современном этапе развития медицины вылечить гестоз практически невозможно Патогенетическое комплексное лечение позволяет только предотвратить переход его в более тяжелую форму, но сохранить жизнь матери и плода возможно лишь в результате досрочного родоразрешения.

Все это побуждает совершенствовать подходы к оценке степени тяжести гестоза с учетом патогенетических особенностей его развития, для оптимизации тактики ведения выбора метода родоразрешения у беременных с данной патологией.

Механизм возникновения гестоза до настоящего времени недостаточно

изучен. На современном этапе получены данные, что основой развития

гестоза является патолортеско?—ичш»пр™<» прпчр<-ти имплантации и

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

С. Петербург »06 РК

пладаптации, проявлением которого является нарушение миграции клеток вневорсинчатого циготрофобласта в начальном периоде беременности, что в последствии вызывает патологические изменения в функции эндотелия сосудов. Однако, развитие гестоза возможно и без нарушения процесса инвазии цитотрофобласта, причиной его развития может быть воздействие эндогенных и экзогенных факторов. Так, причиной развития гестоза могут быть исходные нарушения здоровья женщины, различная экстрагенитальная патология (Сидорова И.С., 1996), неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды также оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье (Абрамченко Л.Н., 1988; Айламазян Э.К., 1996; Линева О.И., 1997; Целкович Л.С., 1998; Родкина Р.А, 2000), а также нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы беременной к естественной гравитации (Мельников В.А., Титова И.Й., 2003), все эти факторы приводят к повреждению эндотелия сосудов, которое является пусковым механизмом развития гестоза.

Актуальность проблемы, комплексная оценка клинических проявлений гестоза в зависимости от патогенетического механизма его развития, определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с гестозом на основе детализации клиники в зависимости от морфофункционального состояния микроциркуляторного русла матки.

Задачи исследования

1 Провести морфометрическое и морфологическое исследование микроциркуляторного русла матки в зоне плацентации и за ее пределами у женщин при неосложненном течении беременности и при гестозе в период после окончания формирования маточно-плацентарного кровотока.

2.Выявить особенности инвазии цитотрофобласта и характер гемодинамики в микроциркуляторном русле миометрия при беременности, течение которой осложнилось развитием гестоза.

3. Разработать морфометрические нормативные показатели процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии и состояния микроциркуляторного русла миометрия при не осложненной беременности.

4. Ретроспективно провести анализ особенностей клинической картины гестоза в зависимости от выраженности процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии и характера микроцирку ляторных изменений в миометрии.

5. На основании полученных данных предложить, оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с гестозом.

Научная новизна

Впервые в акушерской практике клиническая картина гестоза рассмотрена с учетом микроциркуляторного русла миометрия и распространенности инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии.

Впервые выявлены и разделены патогенетические варианты развития гестоза с нарушением процесса инвазии цитотрофобласта и без него.

Научно обоснован дифференцированный подход к ведению беременных с гестозом в зависимости от варианта его развития.

Практическая значимость

Полученные сведения о патогенетических вариантах развития гестоза представляют ценность для теоретической и практической медицины.

В результате проведенного исследования для практического здравоохранения:

разработан алгоритм диагностики патогенетических вариантов течения гестоза;

предложена дифференцированная акушерская тактика ведения беременных с гестозом,

определены нормативные показатели морфологического и морфометрического исследования микроциркуляторного русла матки.

Полученные результаты позволят оптимизировать лечебно-диагностический процесс и назначать адекватные профилактические и лечебные мероприятия на разных стадиях развития гестоза

Положения, выносимые на защиту

1. Гестоз-осложнение беременности, развивающееся как на фоне нормального процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии, так и при нарушении этого процесса или сочетании этих факторов.

2. Клиническая картина и тяжесть течения гестоза обусловлена степенью вовлечения трофобласта в процесс инвазии в спиральные аргерии, воздействием экзогенных факторов повреждения эндотелия преплацентарных и плацентарных сосудов, что определяет патогенетические варианты его развития.

3. Акушерская тактика у беременных с гестозом должна основываться на патогенетических вариантах его развития.

Апробация работы и внедрения

Результаты работы были представлены на VIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002); на межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых (Самара, 2002, 2003); на научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры Акушерства и гинекологии ИЛО (Самара, 2003)

Работа является частью комплексных исследований, проводимых на кафедрах Самарского государственного медицинского университета по проблеме изучения различных клинических вариантов гестоза

Результаты работы используются в теоретическом курсе для студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования, кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета 03.06.2004.

Структура я объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, главы с результатами собственных данных, обсуждения, выводов, пракгических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 22 фотографиями.

В работе использовано 185 источников литературы, из них 120 отечественных и 65 зарубежных авторов.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено проспективное обследование 122 беременных. Основная группа состояла из 55 женщин и была разделена на 2 подгруппы: 1 подгруппа представлена 19 беременными, у которых развился гесгоз тяжелой степени, клинические проявления которого манифестировали в начале второго триместра, не было эффекта от проводимой патогенетической терапии, операция кесарево сечение проведена досрочно всвязи с прогрессированием 1гестоза. 2 подгруппа представлена 36 беременными, гестоз у которых развился в третьем триместре беременности, имел легкое течение, хорошо поддавался комплексной терапии. Абдоминальное родоразрешение в этой подгруппе проводилось в сроки 37-40 недель по акушерским показаниям.

Контрольная группа состояла из 67 женщин с неосложненной гестозом беременностью. Из них у 10 женщин проводилось прерывание беременности по социальным показаниям в сроке гестации 21-22 недели. Остальные 57 беременных родоразрешены в сроки 37-40 недель по акушерским показаниям (узкий таз, миопия высокой степени)

Программа клинического исследования включала анкетирование по разработанной карте, в ко горой учитывались социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, экстр агенитальные заболевания беременной, осложнения данной беременности.

У беременных основной и контрольной групп в динамике беременности проводились общеклинические методы обследования: клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, билирубин, фибриноген, остаточный азот), коагулограмма Функциональное состояние почек оценивалось на основании проб Зимницкого, Нечипоренко, Реберга Проводилось бактериологическое исследование мочи и посева из цервикального канала.

Из дополнительных методов обследования проводилась электрокардиография и реовазография, исследование глазного дна, консультации окулиста и терапевта Для наблюдения за динамикой роста и двигательной активностью плода использовались ультразвуковая фетометрия и плацентография на аппарате «LOGIQ DE 400».

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод изучалось с помощью динамического доиплерометрического исследования спиральных, маточных артерий и артерий пуповины с последующим качественным анализом кривых скоростей кровотока Рассчитывались систолодиасголическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности Комплексная опенка кровообращения в единой функциональной системе мать-плацента-плод проводилась согласно предложенной Стрижаковым АН и соавторами (1989) классификации гемодинамических нарушений Использовался ультразвуковый диагностический прибор «LOGICQ DE 400», снабженный доплеровским блоком пульсирующей волны

Объектом морфологическою исследования служили биоптаты из зоны плацентарного ложа и из периферической к зоне плацентации области матки Биоптаты из плацентарного ложа матки получены по рекомендации Robertson W В (1986), Волощук ИН (1991), в модификации Радзинского Е Н. (2002) Биоптат брали во время кесарева сечения при открытой обзору плацентарной площадке, а 1акже делали соскоб decidua basalís Полученные ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине Для гистологических исследований вырезали по 2 кусочка из каждой зоны размерами 1,0x0,7 см Вырезку биоптатов проводили во взаимно перпендикулярных плоскостях, осуществляли заливку тканей в парафин и приготовляли гистологические срезы по общепринятой методике Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином, фукселином по Вейгерту, проводили ШИК-реакцию и импрегнацию серебром по Футу

Морфометрвческое исследование спиральных артерий в препаратах основной и котрольной групп проводили с применением цифровой видеокамеры, входящей в структуру видеокомплекса для микроскопии, и компьютерной программы «Видео-тест морфо», позволяющей учитывать как мерные, так и счетные признаки. Исходя из имеющегося в нашем распоряжении материала, в каждой из груп расчитывали необходимое число замеров, выражающихся сотнями и единицами целых (в мкм) по известным формулам (Автандилов Г.Г, 1990), для получения результатов с вероятностью безошибочного суждения 95%. Измеряли внутренний диаметр \

артерий, толщину сосудистой стенки, толщину ее мышечной стенки Вычисляли объемную плотность открытых устьев маточно-плацентарных артерий в пересчете на 1 см2 площади на серийных срезах препаратов. взя1ых во взаимно перпендикулярных плоскостях.

Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с заданной вероятностью 95%, с использованием натуральных логарифмов замеренных величин для приведения совокупности случайных величин к нормальному распределению корреляционного анализа

Материал диссертации обработан на ПЭВМ с использованием программ MatLab for Windows. MS Offis 2001, MS Word 7.0, MSExel7.0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач, нами было проведено сопоставление клинического течения гестоза с функциональными и морфологическими изменениями спиральных артерий в эндо- и миометриальных сегментах плацентарного ложа матки и вне его у женщин, беременность которых осложнилась гестозом

Анализ клинического течения гестоза и морфофункционального состояния спиральных артерий позволил выделить три патогенетических варианта развития гестоза

!) ранний гестоз с манифестацией в конце 11-го триместра беременности;

2) поздний гестоз, проявляющийся в конце Ш-го триместра беременности;

3) длительно текущий гестоз, прогрессирующий в конце Ш-го триместра беременности

По нашим данным, для каждого патогенетического варианта характерна своя клиническая и морфологическая картина.

У пациенток с первым вариантом развития гестоза (19 беременных-34,5%), отмечалось появление первых клинических симптомов в начале Н-го триместра беременности с их прогрессией и отсутствием эффекта от проводимой терапии, что явилось причиной досрочного родоразрешения в сроки 28-32 недели.

При морфологическом исследовании препаратов плацентарного ложа в этой подгруппе наблюдений отсутствовала полная гестационная перестройка спиральных артерий в различной степени, отмечалось выраженное утолщение мьггпечно-эластической степени спиральных артерий с их облитерацией и отсутствием открывающихся устьев. Спиральные артерии характеризовались суженным просветом, толстой стенкой, представленной при селективной окраске гладкомышечными клетками, эластическим каркасом и отсутствием фибриноидных превращений Нарушение процесса инвазии клеток цшогрофоблааа подтверждено иммунопероксидазным методом отсутствует экспрессия антител к хорионическому гонадотропину и плацентарной щелочной фосфотазе в стенках спиральных артерий.

Результаты морфометрических измерений в данной группе представлены в наблюдениях с наличием гестационной перестройки спиральных артерий и без нее, что дает возможность более объективно отметить достоверность различий в группах (табл. 1).

Таблица 1.

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ

Показатели Основная группа п = 19 Контрольная гр Артерии с Артерии без группа п = 67 перестройкой перестройки

Внутренний диаметр артерий (мкм) 2,12+-0,26 1,58+-0,43* 2,34+-0,56

Толщина стенки артерий (мкм) 0,52+-0,04 0,82+-0,02* 0,47+-0,04

Толщина мышечной стенки (мкм) 0,16+-0,02*

Объемная плотность открытых устьев (%) 2,3 1,1* 2,5

* результаты с р=0,05

Первичность гемодинамических нарушений в спиральных артериях подтверждают данные динамического доплерометрического исследования. У пациенток с первым вариантом развития гестоза в середине 11-го триместра беременности происходит достоверное повышение сосудистого сопротивления сначала в спиральных артериях, а затем, в конце П-го триместра отмечается достоверное повышение сосудистого сопротивления в сосудах всего маточно-плацентарно-плодового комплекса (табл.2)

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ СДО В МАТОЧНЫХ, СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ, АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ У ЖЕНЩИН С НЕОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И С ПЕРВЫМ ВАРИАНТОМ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Параметры Неосложненная беременность (п=67) I вариант развития гестоза (п= 19)

18 - 20 нед 26 - 28 нед 18-20 нед 26 - 28 нед

СДО в маточной артерии 2,05±0,11 1,87±0,12 2,33±0,13 2,38±0,15*

СДО в спиральных артериях 1,50±0,15 1,53±0,12 2,03±0,05* 2,17±0,08*

СДО в артерии пуповины 6,03±0,85 2,75±0,21 6,09±0,21 3,31±0,28*

Примечание * - показатель достоверности по сравнению с соответствующ-периодом неосложнснной беременности (р < 0,05).

Таким образом, по нашим данным, неполноценная гестационная перестройка в спиральных артериях в начале беременности приводит в дальнейшем к нарушению кровообращения в маточно-плацентарной системе, и задержке роста плода

Параметры физического развития новорожденных у женщин данной группы не соответствовали гестационному возраст}', что указывает на внутриутробную задержку роста плода. Оценка при рождении детей по шкале Апгар была низкой и отмечались высокие перинатальные потери

В табл 3 представлены сравнительные данные о физическом развитии новорожденных у женщин с первым вариантом развития гестоза, родоразрешенных в 28-32 и 33-36 недель беременности

ОСНОВНЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ПАЦИЕНТОК С ПЕРВЫМ ВАРИАНТОМ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗЛ

Показатели Срок родоразрешения 28-32 нед. (п=14) Срок родоразрешения 33-36 нед (п=5)

1. Средний срок родоразрешения, нед. 30,81+0,7 34,3 ±0,9

2.Средняя масса тела новорожденных, г. 1247,8±112,3 1689,4±123,7

3. Средняя длина тела, см 34,911,9 39,3+1,1

4 Средняя окружность головы, см 26,8±1,3 29,1+0,9

Средняя окружность груди, см 24,1+1,5 34,9+1,9

На современном этапе дискутируется вопрос о причинах, приводящих к нарушению процесса инвазии цитотрофобласта.

В связи с этим, нами изучены анамнестические данные обследуемых женщин Ведущим преморбидяым фоном до развития гестоза у этих женщин явилось алиментарно-конституциональное ожирение у 8 пациенток, аутоимунные заболевания - у 10 (ревматизм у 6, васкулит у 1, гломерулонефрит у 2, лекарственная аллергия у 1), хроническая урогентиальная инфекция у 6, хронический пиелонефрит в пубертатном возрасте - у 2, гипертоническая болезнь - у 3 В анамнезе у 8 беременных 14

отмечался гестоз у их матерей и сестер, в контрольно:": группе генетический фактор отсутствовал.

Таким образом, полученные в результате нашего исследования данные согласуются с данными литературы о нарушенном процессе инвазии цитотрофобласта, как одном из факторов развития гестоза.

В группе пациенток со вторым вариантом развития гестоза (28 женщин-50,9%) клинические проявления этого осложнения беременности впервые выявлялись в конце Ш-го триместра, симптомы были менее выраженными, хорошо поддавались проводимой комплексной терапии. Родоразрешение путем операции кесарева сечения у этих беременных произведено в сроки 38-40 недель по акушерским показаниям.

При морфологическом исследовании биоптатов плацентарног о ложа матки в этой группе беременных выявлены признаки полностью закончившейся гестационной перестройки спиральных артерий (табл 4). В гистологических препаратах выявлены артерии с типичной гравидарной перестройкой с истончением стенки и расширением просвета артерий. Наличие клеток цитогрофобласта подтверждено иммунопероксидазным методом Иммуногистохимическая реакция с моноклональными антителами к плацентарной щелочной фосфотазе выявила среднюю степень экспрессии антител в клетках внутрисосудистой выстилки

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ

СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕСТОЗОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Показатели Основная группа п=36 Контрольная группа п=67

Артерии с Артерии без Перестройкой перестройки N=28 N=8

Внутренний диаметр артерий (мкм) 2,44+-0,56 1,74+-0,43 2,34+-0,56

Толщина стенки артерий (мкм) 0,35+-0,06 0,75+-0,05 0,47+-0,04

Толщина мышечной стенки (мкм) 0,14+-0,02* -

Объемная плотность открытых устьев (%) 2,5 1,2* 2,5

* результаты с р-0,05

Таким образом, результаты морфологических и морфометрических исследований спиральных артерий плацентарного ложа при беременности, осложненной гестозом легкой степени тяжести, позволили установить, что в 28 наблюдениях из 36 группы с беременностью, осложненой гестозом легкой степени, морфологическая гестационная перестройка спиральных артерий произошла в ходе беременности в полном объеме, несмотря на наличие клинической картины гестоза.

По данным проведенного нами динамического доплерометрического исследования нарушения кровообращения в сосудах маточно-плацентарно-гсгодового комплекса выявлено первично только в маточных артериях В спиральных артериях и артериях пуповины достоверные нарушения кровотока на выявлены (табл.5).

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ СДО В МАТОЧНЫХ, СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ, АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ У ЖЕНЩИН С НЕОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И СО ВТОРЫМ ВАРИАНТОМ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Параметры Не осложненная беременность (п=67) II вариант развития гестоза (л=28)

18-20нед 26 - 28 нед 18-20 нед 26-28 нед

СДО в маточной артерии 2,05±0,11 1,87±0,12 2,13±0,11 2,19±0,09*

СДО в спиральных Артериях 1,50±0,15 1,53±0,12 1,61±0,04 1,63±0,08

СДО в артерии пуповины 6,03±0,85 2,75±0,21 6,01±0,21 3,11 ±0,23

Примечание: * - показатель достоверности по сравнению с соответствующим периодом неосложненной беременности (р < 0,05).

Физическое развитие новорожденных соответствовало срокам гестации, дети рождались в удовлетворительном состоянии, с высокой оценкой по Апгар (табл.6).

Таблица 6.

ОСНОВНЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У БЕРЕМЕННЫХ СО ВТОРЫМ ВАРИАНТОМ

РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Показатели Срок родоразрешения 39-40 нед. (п=14)

1. Средний срок родоразрешения, нед. 39,31±0,4

2.Средняя масса тела новорожденных, г 3378±312,3

3.Средняя длина тела, см 48,9±1,9

4 Средняя окружность головы,см 35,3±1,1

5.Средняя окружность груди, см 34,1±1,2

Ведущим преморбидным фоном до развития гестоза у этих беременных явился: ревматизм-у 2, ниелонефрит-у 6, гепатиты-у 3, варикозная болезнь-у 3, анемия-у 7, хроническая урогенитальная инфекция-у 8

Анализ анамнестических данных в этой группе позволяет сделать вывод о частой встречаемости заболеваний, имеющих в своей основе исходные сосудистые нарушения.

У пациенток с третьим вариантом развития гестоза (8 женщин - 14,5%) первые клинические симптомы его выявлялись рано, в середине II триместра (после 22 недель), хорошо поддавались лечению, но в III триместре беременности клиника гестоза прогрессировала Абдоминальное родоразрешение в этой группе беременных произведено в сроки 38-39 недель гестации, по акушерским показаниям.

В гистологических препаратах плацентарного ложа у этих женщин в миометриальных сегментах спиральные артерии плацентарного ложа не имели отчетливых признаков гестационной перестройки В артериях хорошо определялся эластический каркас и мышечная стенка, просвет артерии был сужен Иммуннопероксидаэный метод подтверждает нарушенную инвазию клеток цитотрофобласта (табл.3)

При ретроспективном изучении динамики маточно-плацентарно-плодового кровообращения у беременных с данным вариантом развития гестоза выявлено повышение сосудистого сопротивления в спиральных артериях во II триместре, и повышение сосудистого сопротивления в сосудах всего маючно-плапентарно-плодового комплекса к концу III триместра (табл.7)

СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ СДО В МАТОЧНЫХ СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ, АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ У ЖЕНЩИН С ТРЕТЬИМ ВАРИАНТОМ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Параметры III вариант развития гестоза (п=8)

18-20нед 26 - 28 нед 36-37 нед

СДО в маточной артерии 2,28±0,11 2,39±0,09 2,61±0,08*

СДО в спиральных артериях 2,11 ±0,04* 2,33±0,08* 2,35±0,09*

СДО в артерии пуповины 5,21±0,21 3,19±0,23 5,87±1,05""

Примечание' * - показатель достоверности по сравнению с соответствующим периодом неосложненной беременности (р < 0,05)

Перинатальных потерь в этой группе не было, но все новорожденные рождались с низкой оценкой по шкале Аш-ар, и признаками внутриутробной задержки роста плода (табл.8).

Таблица 8

ОСНОВНЫЕ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У БЕРЕМЕННЫХ С ТРЕТЬИМ ВАРИАНТОМ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

Показатели Срок родоразрешения 37-38 нед (п=8)

1.Средний срок родоразрешения, нед. 37,2±0,32

2 Средняя масса тела новорожденных, г 2318±212,3

3.Средняя длина тела, см 43,9±1,5

4.Средняя окружность головы, см 31,3±1,1

5 Средняя окружность груди, см 29,1±1,6

При изучении преморбидного фона в этой группе пациенток выявлено: алиментарно-конституциональное ожирение - у 4, ревматизм -у 2, гипертоническая болезнь - у 2, варикозная болезнь - у 2. Таким образом, на первом месте среди экстрагенитальной патологии находятся заболевания, приводящие к повреждению функции эндотелия.

В результате нашего исследования выявлено, что развитие гестоза беременных может протекать как с нарушением процесса инвазии цитотрофобласта, так и при нормальном процессе инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа матки.

Причиной дисфункции эндотелия сосудов, как основного звена патогенеза гестоза, кроме нарушенной инвазии трофобласта являются различные эндогенные и экзогенные причини, а также сочетание этих факторов.

выводы

На основании морфологических и морфометрических исследований выявлено, что гестоз в 49% случаев может развиваться с нарушенным процессом инвазии цитотрофобласта и в 51% с нормальной инвазией его в спиральные артерии матки.

На основании функциональных исследований кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса выявлена сопряженность нарушений кровообращения в спиральных артериях от процесса инвазии цитотрофобласта в артерии эндо- и миометриальных сегментов плацентарного ложа матки. Из всех морфометрических показателей гравидарной перестройки спиральных артерий наиболее информативным является показатель объемной плотности открытых устьев спиральных артерий в межворсинчатое пространство, который при ненарушенной инвазии цитотрофобласта равен 2,5±0,28%. Клиническая картина гестоза зависит от нарушенного или полноценного процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки. Гестоз, развивающийся на фоне нарушенного процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии имеет раннее начало, тяжелое течение и в 34,5% случаев беременность заканчивается досрочнам родоразрешением с высокими перинатальными потерями Гестоз с нормальным процессом инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии реализуется в третьем триместре беременности, имеет более легкое течение, положительный эффект от терапии, беременность заканчивается в доношенные сроки и с положительным исходом для плода.

Акушерская тактика ведения беременных с гестозом зависит от срока реализации и эффективности его терапии. Беременность, осложненную рано начавшимся гестозом, который в 92,5% случаев развивается на фоне нарушенной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, сопровождающуюся нарушениями кровотока в маточно-плацеягарно-плодовом комплексе с ранних сроков гестации, при отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии, пролонгировать нецелесообразно. Беременность,

осложненную поздно начавшимся гестозом, который в основном протекает на фоне нормального процесса инвазии цитотрофобласта, без выраженных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарной системе, поддается коррегирующей терапии, возможно пролонгировать до доношенного срока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации акушерской тактики ведения беременных с гестозом необходимо учитывать сроки его реализации, с целью выделения патогенетических вариантов развития: с нарушением процесса инвазии цитотрофобласта и без него. Динамическое доплерометрическое исследование кровотока спиральных артерий матки с начала второго триместра беременности служит объективным показателем гестационной перестройки спиральных артерий.

В целях улучшения качества гистологического исследования биоптатов плаценты необходимо учитывать колическтво перестроившихся спиральных артерий и объемную плотность устье спиральных артерий, открывающихся в межворсинчатое пространство.

Морфометрическим стандартам гестационной перестройки спиральных артерий можно считать объемную плотность открытых устьев спиральных артерий равной в пределах 1,8 - 3,2% Ведение и лечение беременных с гестозом должно быть дифференцировано и основываться на патогенетических вариантах его развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Гестоз и инвазия трофобласта / В маг. тезисов семинара «Ранние сроки беременности, проблемы, пути решения», Москва, 2002,- С. 23-25. ( Соавт Мельников В.А., Титова И.И., Стулова C.B.).

2 Морфологические изменения в плацентарном ложе матки при различных патогенетических вариантах гестоза. / В мат тезисов 68 итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН,- Курск, 2002 - С.348-349.

3.Морфологические особенности патогенетических вариантов развития гестоза/ Сборник тезисов докладов межрегиональной конференции молодых исследователей,- Самара, 2002.- С.87-88.

4.Плацентарное ложе матки при различных сроках реализации гесгоза./Сборник тезисов докладов межрегиональной конференции молодых исследователей. - Самара, 2003 -С. 123-124 (совт МельниковВ.А.)

5 .Воздействие экотоксикантов на организм беременных как фактор развития гестоза./В сборнике трудов Vin Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека».- Самара, 2002,- С.152-153 (соавт. Мельников В. А ).

6 Морфологические особенности плацентарного ложа матки при различных сроках реализации гестоза.//Аспирантский вестник Поволжья,-2002,-№2.-С. 40-41.

7 Морфологические изменения в плацентарном ложе матки при гестозах / В мат. тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры НПО САМГМУ - Самара, 2003 - С. 67-68.

>

л

»

<

4

! f> '

РНБ Русский фонд

2006-4 18293

19 НОЯ 2001

АКТУАЛЬНОСТЬ. Изучение проблемы гестоза по-прежнему остается актуальной, так как он является одним из наиболее частых осложнений беременности и занимает среди причин материнской смертности второе место после акушерских кровотечений. Показатели перинатальной смертности колеблются в больших пределах и зависят от тяжести и длительности гестоза. Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 50,7%о, а смертность 6,7%о (Зусман Ф., и др., 1981; Иванов И.П., 1989).

Актуальность проблемы гестоза обусловлена также тяжелыми последствиями для здоровья матери. У большинства женщин, перенесших данное осложнение, формируются хроническая патология почек, гипертоническая болезнь, эндокринные нарушения.

Несмотря на ряд научных исследований по изучаемой проблеме, многие вопросы остаются до конца не решенными, это касается разработки критериев ранней диагностики, выбора оптимальных методов ведения, сроков и методов родоразрешения, прогнозирования исхода беременности.

Вопрос о патогенезе гестозов изучен недостаточно. Неполно раскрыт механизм взаимосвязи клинической картины гестоза с морфофункциональным состоянием микроциркуляторного русла матки. Актуальность 5 проблемы, комплексная оценка степени тяжести гестоза в зависимости от патогенетического механизма его развития, определили цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: обоснование дифференцированного подхода к ведению беременных с гестозом на основе детализации клиники в зависимости от морфофункционального состояния спиральных артерий матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести морфометрическое и морфологическое исследование спиральных артерий матки в зоне плацентации и за ее пределами у женщин при неосложненном течении беременности и при гестозе в период после окончания формирования маточно-плацентарного кровотока.

2. Выявить особенности инвазии трофобласта и характер гемодинамики в спиральных артериях матки при беременности^ течение которой осложняется развитием гестоза.

3. Разработать морфометрические нормативные показатели процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии при неосложненной беременности.

4. Ретроспективно провести анализ особенностей клинической картины гестоза в зависимости от выраженности процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии и характера микроциркуляторных нарушений в миометрии.

5. На основании полученных данных предложить оптимальную акушерскую тактику ведения беременных с гестозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в акушерской практике клиническая картина гестоза рассмотрена с учетом распространенности инвазии трофобласта в спиральные артерии.

Выявлены и разделены патогенетические варианты развития гестоза с нарушением процесса инвазии трофобласта и без него.

Научно обоснован дифференцированный подход к ведению беременных с гестозом в зависимости от варианта его развития.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные сведения о патогенетических вариантах развития гестоза представляют ценность для теоретической-и практической медицины; В результате исследования для практического здравоохранения: разработан алгоритм диагностики патогенетических вариантов течения гестоза; предложена дифференцированная акушерская тактика ведения беременных с гестозом; определены нормативные показатели морфологического и морфометрического исследования гестационной? перестройки спиральных артерий матки.

Полученные результаты позволят оптимизировать лечебно-диагностический процесс и назначать адекватные профилактические и лечебные мероприятия на разных стадиях развития гестоза:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гестоз - осложнение беременности, развивающееся как на фоне нормального процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии, так и при нарушении этого процесса или сочетании этих факторов.

2. Клиническая картина и тяжесть течения гестоза обусловлена степенью вовлечения трофобласта в процесс инвазии в спиральные артерии, воздействием экзогенных факторов повреждения эндотелия преплацентарных и плацентарных сосудов, что определяет патогенетические варианты его развития.

3. Акушерская тактика у беременных с гестозом должна основываться на патогенетических вариантах его развития.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, получено удостоверение № 418 от 18.10. 2004 на рационализаторское предложение.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы были представлены на VIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Самара, 2002,2003); на юбилейной конференции посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО (Самара; 2003).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования, кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы,

выводы

1. На основании морфологических и морфометрических исследований выявлено, что гестоз в 49,2±4,7% случаев может развиваться без нарушения инвазии цитотрофобласта.

2. На основании функциональных исследований кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса выявлена сопряженность нарушений кровообращения в спиральных артериях от процесса инвазии цитотрофобласта в артерии эндо- и миометриальных сегментов плацентарного ложа матки.

3. Из всех морфометрических показателей гравидарной перестройки спиральных артерий наиболее информативным является показатель объёмной плотности открытых устьев спиральных артерий в межворсинчатое пространство, который при ненарушенной инвазии цитотрофобласта равен 2,4±0,1%.

4. Клиническая картина гестоза зависит от нарушенного или полноценного процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки. Гестоз развивающийся на фоне нарушенного процесса инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии имеет раннее начало, тяжелое течение и в 34,5% случаев беременность заканчивается досрочным родоразрешением с высокими перинатальными потерями. Гестоз с нормальным процессом инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии реализуется в третьем триместре беременности, имеет более легкое течение, положительный эффект от терапии, беременность заканчивается в доношенные сроки и с положительным исходом для плода.

5. Акушерская тактика ведения беременных с гестозом зависит от срока реализации и эффективности его терапии. Беременность, осложненную рано начавшимся гестозом, на фоне нарушенной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, сопровождающуюся нарушениями кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе с ранних сроков гестации, при отсутствии эффекта от проводимой комплексной терапии, пролонгировать нецелесообразно. Беременность, осложненную поздно начавшимся гестозом, который в основном протекает на фоне нормального процесса инвазии цитотрофобласта, без выраженных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарной системе и поддается коррегирующей терапии, возможно пролонгировать до доношенного срока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации акушерской тактики ведения беременных с гестозом необходимо учитывать сроки его реализации, с целью выделения патогенетических вариантов развития: с нарушением процесса инвазии цитотрофобласта и без него.

2. Динамическое допплерометрическое исследование кровотока спиральных артерий матки с начала второго триместра беременности служит объективным показателем гестационной перестройки спиральных артерий.

3. В целях улучшения качества гистологического исследования биоптатов плаценты необходимо оценивать степень гестационной перестройки спиральных артерий.

4. Для морфологической оценки влияния гестационной перестройки спиральных артерий на развитие гестоза предложено использовать морфометрические показатели объёмной плотности открытых устьев спиральных артерий.

5. Ведение и лечение беременных с гестозом должно быть дифференцировано и основываться на патогенетических вариантах его развития.