Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-морфологические критерии прогноза рака пищевода после хирургического и комбинированного лечения больных и вопросы медицинской и социальной реабилитации

РГБ ОП

I )

Российская академия медицинских наук Онкологический научный центр имени академика Н.Н.Блохина

На правах рукописи

Д ОВГ А ЛЮК Андрей Захарович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РАКА ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Специальность: 14.00.14 — онкология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена на кафедре онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (зав. кафедрой — проф. В.И.Столяров).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Столяров;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Е.Колосов

доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов;

доктор медицинских наук, профессор А.С.Мамонтов;

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Н.М.Аничков

Московский НИИ диагностики и хирургии МЗМП РФ

Защита диссертации состоится / СЛ-И-/ЫсЛ<Х 1995 г. в часов на заседании специализированного Совета

(Д.001.17.01) при Онкологическом Научном Центре Рассийской Академии Медицинских Наук (155478, Москва Каширское шоссе, д.24)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ОНЦ РАМН

Автореферат разослан _

3

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

ВВЕДЕНИЕ

Рак пищевода - относительно редкое заболевшие. По данным литературы он занимает 8-е место среди злокачественных опухолей (Чисов В.И. и др.,1990; Мерабишвили В.М.,1991; Двойрин В.В.,1992). Однако тяжесть его течения, сложность диагностики, лечения, высокие показатели смертности и инвалидности объясняет особое внимание к этому заболеванию. Доказательством этого является огромное число больных с распространенны,« опухолевым процессом, которое достигает 60$ и не имеет тенденции к снижении (Чисов В.И. и др.,1990; Столяров В.И.,1991,1992). Количество умерших больных, которые находились на лечении менее года, составляет 63,5$ от впервые заболевших (Напалков H.H. и др.,1989; Мерабишвили В.М.,1991; Двойрин В.В. и соавт.,1992). Чаще всего инвалидами I группы признаются больные с поражением пищевода (70$). Эти факты свидетельствуют о.том, что ■ проблемы диагностики и лечения рака пищевода еще далеки от своего решения.

Достижения хирургического лечения рака пищевода нельзя признать удовлетворительными, если учесть, что радикальное лечение выполняется у 15$ из подлежащих специальному лечению или у 12$ из всех первично зарегистрированных больных раком пищевода (Двойрин В.В. и соавт.,1992). Сохраняются низкие показатели операбельнооти (50-65$) и резектабельности (50,2-53$), высокий уровень послеоперационных осложнений (39,6$) и летальности (14,8-35$), низкая пятилетняя выживаемость (10-35$) (Русанов A.A.,1974; Тихонова H.A. и др.',1986; Чисов В.И. и др.,1990; Столяров В.И.,1991; Давыдов М.И. и др., 1991,1993; Столщюв В.И., Колосов А.Е.Д992; Eerlam R.,Cun-na M. ,1968; Apoll В. И др.,1990; Hervey J.C. и др.,1990; iaet H. и др.,1993).

Возросшие технические возможности современных методов лучевой терапии создали предпосылку для развития предоперационного облучения рака пищевода". Большинство исследователей (Канаев C.B., 1981; Столяров В.И.,1966,1991; Мамонтов A.C.,1986,1989; Ганул Р.И. и др., 1986,1990; Пирогов А.И. и др.,1986; Тихонова H.A. и др.,1966; Давыдов М.И.,1991; Кухаренко В.М.,1991; Столяров В.И., Колосов А.Е., 1992,1993; Hennessy T.P.J. ,1988; Wang M. И др.,1989) считаот комбинированный подход к лечению рака пищевода перспективным, поскольку предоперационное лучевое воздействие позволяет повысить резектабелькость до 80%, а пятилетнюю выживаемость - до 50%. Однако

до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении оценки эффективности проводимой терапии в зависимости от кяннико-морфоло-гических критериев прогноза, частоты возможных осложнений, оценки отдаленных результатов одномоментных и многоэтапных операций.

А.С.Мамонтову, А.Ф.Лазареву (1987), В.Г.Туну (1986) и С.Н.Рус-тамову (1988) удалось выделить критерии прогноза: локальные, общебиологические, а также факторы, связанные с хирургическим и комбинированным лечением с использованием пролонгированного метода лучевой терапии.

Вместе с тем подобные критерии прогноза не разработаны при использовании концентрированного метода предоперационного облучения рака пищевода, нет единой классификации макроскопических форм роста.прогностической значимости их и гистологического отроения , степени дифференцировки,локализации опухоли в органе и вида проведенного лечения.

В лечении больных раком пищевода принимают участие онкологи, хирурги, онкологи-експерты. Это диктует необходимость единого подхода к определению клинического и трудового прогноза.

Кроме того, в силу особенностей проводимого лечения значительная часть больных нуждается в направлении во^врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). В то же время сведения о врачебно-трудовой экспертизе этих лиц крайне немногочисленны и противоречивы. Из-за отсутствия разработанных критериев оценки трудоспособности у радикально оперированных больных раком пищевода имеет место переоценка неблагоприятного прогноза, а это приводит к тому, что более 90$ больных признаются нетрудоспособными (инвалидами 1-П группа) и находятся на инвалидности свыше 5 лет,не имея возможности вернуться к активному труду. В связи с ростом чиола лиц,за вершивших радикальное лечение и живущих многие годы,актуальным стал вопрос о качестве жизни, об оценке последствий лечения рака пищевода.

В результате исследований',проведенных в 80-е годы,были получены сведения о существовании предрасположенности к раду заболеваний человека с определенный представительством генов основной системы гистосовместимости (Дирша Д.У.,1982)1 Накопленный в настоящее время большой клинический материал по данному вопросу позволяет клаоскицировать ассоциативные связи антиген - заболевание.Однако мы не встретили подобных исследований при раке пищевода,что и явилось одной из наших задач в представленном исследовании.

. Таким образом,изучение клинико-морфологических критериев прогноза рака пищевода после хирургического и комбинированного лече-

тя, систематизация макроскопических форм роста, изучение прогностической значимости их,обоснований показаний к выполнению одномоментных и многоэтапных операций, хирургического и комбинированного течения, разработка критериев оценки трудоспособности у радикально элерированных больных, изучение иммуногенетики, является актуальным и связано с требованиями современной онкологии.

Цель исследования. Оценить прогностическув значимость клиншго-морфологическпх критериев прогноза при хирургическом и комбинированном лечении больных раком пищевода для улучшения медицинской и социальной реабилитации.

Задачи.исследования . I. Представить анализ морфологических прогностических факторов с учетом 5-летней выживаемости больных раком пищевода июле радикального лечения.

2. Оценить закономерности клинического течения рака 'Пищевода ■ в зависимости от морфологических вариантов опухоли.

3. Изучить характер распределения антигенов системы НСА, локу-сов А,В,С, тканевого тшшрования Т- и В-клеточного иммунитета у больных раком пищевода и определить группы повышенного риока в прогностическом аспекте.

4. Сопоставить клинико-морфологические факторы прогноза с ближайшими и отдаленными результатами хирургического и комбинированного лечения, обосновать показания к даннш видам лечения.

5. Определить клинические и морфологические параметры для групп больных о благоприятным, сомнительным я неблагоприятным прогнозом после радикального лечения.

6. Разработать критерии оценки трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании во ВТЭК больных раком пищевода после радикального лечения.

Научная новизна. В работе произведена оценка клинико-морфоло-гических критериев прогноза с учетом 5-летней выживаемости у больных после хирургического и комбинированного лечения (концентрированной лучевой терапии). Полученные в результате исследований данные позволили систематизировать классификации макроскопических форм рака пищевода, оценить прогностическое значение формы роста, степени прорастания стенки пищевода, гистологического строения и степени дирференцировки, характера поранения регионарных лимфатических узлов, а также значимость каддого критерия и влияние их друг на друга. Благодаря многофакторному анализу морфологических едите-

риев прогноза, мы смогли ввезти дополнительный критерий Р (анатомическая форма роста) в Международную классификацию рака пищевода по системе там . Это дало возмояность более объективно оценить отдаленные результаты лечения больннх, создало возможность для разработки индивидуального клинического прогноза. В работе дана сравнительная оценка блихайзих и отдаленных результатов одномоментных и многоэтапных операций, используемых при хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода в зависимости от морфологии опухоли. Ка основании изучения 5-летней выживаемости доказано преимущество одномоментной пластики пшцевода перед многоэтапными операциями, комбинированного лечения перед хирургическим.

На основании изучения клинико-морфологических критериев прогноза, бликайаих и отдаленных последствий оперативного лечения рака пищевода впервые разработаны критерии оценки трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании радикально оперированных больных во ВТЭК.

Впервые изучена генетическая предрасполоненность к заболеванию раком пищевода по системе НЬА. (локусов А,В,С), созданы группы повышенного риска.

Внедрение вышеуказанных предложений в клиническую онкологическую практику и работу врачебно-трудовнх экспертных комиссий (ВХЭК> позволит улучшить результаты лечения больных раком пищевода,произвести правильную оценку трудоспособности больных и возвратить их к активной трудовой деятельности.

Положения,.выносимые на защиту

1. Ведущими морфологическими критериями прогноза у радикально оперированных больных является степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень диф-фэренщровки рака пищевода.

2. У радикально оперированных больных раком пищевода следует выделять следующие анатомические формы роста: I) Рак с преобладанием экзофитного роста (бдяшковидный.полипозный,узловой). 2) Рак с экзоэндофитным (смешанным) характером роста (блюдцеобразный рак). 3) Рак с преимущественно эндофигным инфильтрирующим ростом: язвен-яо-инфильтративный (перзичной-язвенный, язвенно-инфильтративный), диффузно-ин||Ельтративный.

3. Оценка клинико-морфологических факторов прогноза позволила ввести дополнительный критерий ЗР (анатомическая фор,и роста) в клиническую классификацию рака пищевода по системе шм , что дает возможность более объективно оценить отдаленные результаты лечения ра-

ica пищевода и создает возиокность для разработки индивидуального прогноза.

4. Многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения рака пищевода дал вогмонность констатировать преимущество одномоментной пластики пищевода над многоэтапными,как при хирургическом, так и комбинированном лозе лил.

5. Использование концентрированной лучевой терапии в предоперационном периоде позволило улучшить отдаленные результаты лечения ' у больных с нижне-, средне- и Еерхкегрудной локализацией рака при смешанной и язвенно-икТильтратишой $орме роста, низкой ;¡ средней степени длфференцировки, цри прорастании мышечной оболочки пищевода.

• 6. Больные с представительством ША-Е35 антигена имеют генетическую предрасположенность к развитию рака яйцевода. Антигена ELA-AI9, В5, В40 определяет резистентность к развитию данного заболевания. Группой риска следует считать людей в возрасте стсрше 50 лет,особенно мужчин,о отягощенной онкологической наследственностью и работающих во вредных производственных условиях с Т-клеточшм иммунодефицитом.

7. На основании изучения клинико-морфологическшс факторов прогноза, видов проведенного лечения, блияайпих и отдаленных результатов лечения разработаны критерии оценки трудоспособности первичного и повторного освидетельствования во ВТЭК радикально оперированных больных раком пищевода.

Практическая значимость. В результате изучения больного собственного клинического материала разработаны для практического здравоохранения и социальной защиты населения (ВТЭК) положения и рекомендации по медицинской я социальной реабилитации больных раком пищевода. Оценка прогностической значимости анатомической формы роста, гистологического строения и степени дифференшровки рака пищевода,разработка классификации макроскопических форм, хфитериев благоприятного, сомнительного и неблагоприятного прогноза с учетом классификации рака пищевода дает юзмояность клиницистам осуществлять выбор наиболее рациональной лечебной тактики, улучшать непосредственные и отдаленные результата лечения больных раком пищевода различных локализаций. Иммуяогенетические исследования рака пищевода позволили доказать,что больные с представительством ШЛ-Б35 антигена имеют генетическую предрасположенность к развитию рака пищевода. Антигены HIA-AI9, В5, В40 определяют резистентность к данному заболеванию. Группой риска следует считать людей в возрасте старше 50 лет,особенно мужчин,с отягощенной онкологической наслед-

отввшюстью и работающих во вредных производственных условиях.

Внедрение в практику врачебно-трудовых экспертных комиссий • клинико-морфологических критериев прогноза при определения групп инвалидности будет способствовать адекватному определению групп инвалидности больным во ВТЭК после радикального лечения, проведению профилактики инвалидности и социальной реабилитации больных и инвалидов.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова,кафедры онкологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, лаборатории гематологии и иммунологии С.-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови, хирургического отделения Госпиталя для лечения инвалидов Отечественной войны, онкологических ВТЭК Санкт-Петербурга. Научно-практические рекомендации исследования используются в учебнсм процессе кафедры ВТЭ при хирургических болезнях Санкт-Петербургокого института усовершенствования врачей-экспертов.

По материалам работы получено автором свидетельством на изобретение, которое внедрено в практику НИИ онкологии им.проф.Н.Н. Петрова, С.-Петербургского НИИ гематологии я переливания крови, С.-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, а также опубликованы методические рекомендации "Врачебно-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройство больных и инвалидов после радикального лечения рака пищевода" (Санкт-Петербург,1992).

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на У Республиканской научной конференции онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989); УШ съезде онкологов УССР (Донецк,1990); на конференции "Социальные и медицинские проблемы инвалидности в реабилитации инвалидов" (Днепропетровск,1989); на 355 заседании Научного общества онкологов Ленинграда и Ленинградской области (30 ноября 1989 г.); на 125-м заседании Общества и реабилитации больных и инвалидов Ленинграда (24 февраля 1986 г.); на 1878-м заседании Хирургического общества Пирогова (24 октября 1990г.); на конференций онкологов С.-Петербурга по проблеме рака пищевода (29 ноября 1994г.); на совместном заседании Проблемной комисоии по абдоминальной хирургии и проктологии, кафедры онкологии С-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, отделений общей онкологии, абдоминального, торакального и лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова МЗМП РФ (1994 г.).

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 22 научных работах и изобретении.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста и состоит из введения, ? глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения; иллюстрирована 70 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель содержит 196 наименований работ отечественных и 152 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для настоящего исследования послужили даяние о 459 больных раком внутригрудного отдела пищевода, находящихся на лечении в НИИ онкологии им.проф.Н.Н. Петрова с 1957 по 1991 г. (323 человека) и в Госпитале для лечения инвалидов Отечественной войны с 1982 по 1992 г. (136 больных). Из 459 больных радикальное лечение предпринято в 395 случаях, а обследование и паллиативная лучевая терапия в 64 (лучевая - 19, симптоматическая терапия - 45 больных).

Из 395 радикально оперированных больных хирургическое лечение предпринято у 262 человек и комбинированное - у 133. Регистрация сведений из историй болезни (всего 123 фактора) осуществлялась посредством нанесения их на перфокарты. Статистическая обработка материала производилась на ЭВМ третьего поколения по предварительно составленной программе.

Удаленный операционный препарат подвергался тщательному макро-и микроскопическому анализу. При макро- и микро ско пиче с ком исследовании изучали размеры опухоли, её границы, характер анатомического роста, степень специфической инфильтрации стенки пищевода, вовлечение регионарных лимфатических узлов, гистологическое строение рака пищевода и уровень дифференцировки. Морфологическое исследование операционного материала проводилось согласно методическим рекомендациям, разработанным в патологоанатомической лаборатории НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова (Колосов А.Е. и др.,1981).

Результаты анализа особенностей макроскопической картины опухолей пищевода позволили выделить экзофитные, смешанные (блюдцеоб-разный рак) и эндофитные (язвенные, язвенно-инфильтративные я диф-фузно-инфильтративные) анатомические формы роста рака пищевода.

Экзофитный рост опухоли установлен в 42 (10,6$) случаях, смешанные (блюдаеобразный рак) - в 100 (25,3$), эндофитные - 253(64,1$), из них: язвеяно-инфильтративные 128 (32%), причем язвенные - 45 (II,4¡?), язвенно-инфильтративные - 83 (21%) и диффузно-шфильтра-тивнне - 125 (31,6$).

По размеру опухоли распределились следующим образом: от I до

3 см - 71 (17,9$), 3-5 см - 180 (45,6$), 6-9 см - 131 (33,2$) и 9-12 см - 13 (3,3$) наблюдений.

Инфильтрация мышечного слоя отмечена у 134 (33,9$) больных,а инфильтрация только слизистого и додслизистого слоя - в 4 (1,1$) случаях; прорастание всей стенки пищевода в 246 (62,3$) и выход опухоли за пределы органа - у 15 (3,8$) больных.

Гистологическая верификация диагноза осуществлена у всех 395 оперированных больных. Плоскоклеточный рак различной степени диффе-ренцировки выявлен в 341 (86,3$), аденокарциномы - в 37 (9,4$),пре-инвазивный рак (или рак in situ ) - в II (2,7$), мукоэпидермоидный рак - в 5 (1,3$) и саркома - в I (0,3$) случае. Высокодифференци-рованные опухоли констатированы в 242 (61,3$) наблюдениях,средней степени дифференцировки - в 102 (25,8$) и низкодиф^еренцированный рак - в 51 (12,9$).

Особое внимание уделялось состоянию регионарных лимфатических узлов. При этом производилась маркировка отдельных лимфатических узлов,а в последующем тщательное их микроскопическое исследование, причем на специальной схеме отмечались все детали проведенного макроскопического изучения препарата,которая включалась в историю болезни.

Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами рака отмечено у 129 (32,6$) больных, без поранения оказалось 195(49,5$) и гиперплазия лимфатических узлов - у 71 (17,9$).

На основании данных ревизии органов во время торако- и лапа-ротоши и исследования послеоперационного препарата у всех больных дана характеристика опухолевого цроцесса по стадии заболевания и по системе та; . В основу положены рекомендации Комитета Международного противоракового Союза (1987) по классификации злокачественных опухолей.

В I-П стадиях заболевания прооперировано 123 (31,2$) больных, в Ш - 272 (68,8$), ША - 154 и ШБ - 118.

Среди 395 оперированных больных мужчин было 273 (69,1$),женщин - 122 (30,9$). Операции производились в возрасте от 30 до 75 лет; 30-39 - 6(1,5$), 40-49 - 73 (18,5$), 50-59 - 211 (53,4$), 6069 - 88 (22,3$) л бальные старше 60 лет - 17 (4,3$).Основной контингент составили больные в возрасте от 40 до 59 лет - 290 (63,4$),

Преобладали пациенты среднегр роста (160-175 см) - 76,1$ от о< щего числа. В 64,7$ случаев наблюдалась маоса тела более 60 кг.

• При поступлении в клинику наиболее частыми симптомами были: дисфагия - 384 (97,2$) наблюдения, потеря массы тела - 281(71,2$),

Золи за грудиной - у 376 (95,2%) больных.Длительность анамнеза до [ мес отмечена з 91 случае, 1-3 мес. - в ПО, 3-6 мес - у 163, 6-9 лес - 22 и более 9 мес - в 9 случаях.

Особую группу составили больные раком пищевода,у которых произведено изучение распространения Ж А антигенов гистосовместимости (123 чел.) в возрасте от 30 до 70 лет; мужчин - 96 (78,1$).женщин -37 (21,9$).Из них оперативное лечение предпринято у 59 больных, а у остальных 64 проводились лучевое лечение (19) и симптоматическая' терапия (45).

По характеру анатомического роста опухоли у этих 123 больных распределялись следующим образом: экзофитные опухоли - 15 (.12,2%) случаев, смешанные - 32 (26,1$)., эндофитные - 76 (61,17$).Размер опухоли от 3 до 15 см (до 6 см - 63 случая, до 9 см - 37 и более 9 см - 23).Прорастание мышечного слоя отмечено в 35 (28,6$),всей стенки пищевода - в 44 (35,7$) и врастание в соседние органы и ткани в 44 (35,7$) наблюдениях. Поракение регионарных лимфатических узлов метастазами выявлено в 45 (36,5$) случаях, гиперплазия лимфатических узлов отмечена в 12 (9,7$) и без поражения оказалось 52 (22,3$) человека,а отдаленные метастазы констатированы у 4 (11,3$) больных.

По гистологическому строении превалировал в данной группе (123 больных) плоскоклеточный рак - 112 (91,1$): ороховеващий - 53,7$, неороговевающий - 29,3$ и низкодиффервнвдрованный - 6,2$.Из других опухолей встречались адзнокарцнномы - 6 (4,8$), мукоэпидермоидный рак - 4 (3,2$) и рак in situ - I (0,8$).

Среди этих больных в 1-П отадиях заболевания исследование проведено в 33 (26,8$),в Ш стадии - у 47 (38,2$) и в 43 (34,9$) случаях оказались больные о 1У стадией опухолевого процесса.

Определение ША-антигенного состава выполнено в Центре тканевого типирования С-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови: по 10 антигенам локуса А, 20 антигенам локуса В и 5 антигенам локуса С. Кавдый антиген типирован 3-4 антисыворотками,ставил-; ся стандартный микролимфоцитотоксический тост,предложенный в Национальном раковом институте в Бетездё (США).

После проведения статистической обработки данных HIA типирования произведен расчет по стандартному критерию о поправкой йетса; количество Г- и В-лимфоцитов в периферической крови определялось в теста розеткообразования. С помощью ¿Г2 осуществлялась оценка различных параметров (Плохинский H.A. ,1370).Для оценки силы ассоциативных связей мэзду антигеном и болезнью рассчитывали критерий относительного риска по формуле wooid .приведенной в монографии Ю.М.Зарецкой (1983).

Хирургическое лечение больных раком пищевода. Из 395 радикально оперированных (Зольных хирургическое лечение рака пищевода произведено у 262 пациентов. При данном виде лечения использовались одномоментные операции в 141 (53,852) случае,многоэтапные - в 121(46,2?). В послеоперационном периоде умерло 67 (25,5?) больных,при одномоментных операциях - 50 (35,4$).многоэтапных - 17 (14%). Самой высокой послеоперационная летальность оказалась при выполнении резекции пищевода и проксимальной резекции желудка - 43,4$ (10 случаев из 23), а самая низкая (14$) при операции Добромыслова-Торека (17 из 121).

Комбинированное лечение рака пищевода. Облучение больных раком пищевода на предоперационном этапе крупными фракциями проводилось на гамма-терапевтических аппарата: в 94$ - с использованием подвижных режимов с углом качания 180° и 240°,в 6% - статическое облучение с трех полей стерналыюго и двух саравертебральных под углом 45-50°, • ширина полей составила 4-6 см, длина зависела от размеров опухоли, но обычно они не превышали 12-15 сгл. При использовании подвижной гамма-терапии ось ротации проходила через центр просвета пищевода при положении больного на спине с заведенными на голову руками,ширина по* ля выбиралась с таким расчетом,чтобы в В0% изодозная кривая охватывала всю параэзофагеальную клетчатку и медиасдоальные лимфатические узлы.

При комбинированном методе лечения никакого специального отбора больных не производилось.Лучевое и хирургическое лечение было проведено у 133 больных. Нами была использована методтка щ>упнофракционяо-го облучения с суммарной очаговой дозой (СОД) 20 Гр (2000 сГр),проводимой за 4 сеанса ежедневными фракциями по 5 Гр (500 сГр),что эквивалентно СОД 31 Гр при стандартном режиме облучения, разовая доза 2 Гр (200 сГр), 15 фракций, 5 сеансов в неделю.

Основным этапом в комбинированном лечении больных раком пшцево-■ да являлось хирургическое вмешательство,которое выполнялось через 48-72 ч с момента окончания курса концентрированной лучевой терапии. В 81,2$ (IC8 из 133 больных) при комбинированном лечении производилась экстирпация пищевода по методике Добромыслова-Торека,в 18,7$ (25 из 133) случаев - одномоментные операции.

В послеоперационном периоде при комбинированном лечении умерло 17,3л (23 из 133), при одномоментных операциях - 210 (6 из 25) и при многоэтапных - 15,7$ (Г7 из 108) больных.

Отдаленные результаты лечения изучены на ЭВМ третьего поколения по методике,предложенной Д.П.Березкикш (1989). Из 395 радикально оперированных больных в послеоперационном периоде умерло 90(22,7$). Основной причиной смерти у них явилось развитие гнойно-воспалитель-

них осложнений - 80$, чаще всего эмпиема плевры.Из 305 выписанных из стационара больных 5 лет и более прожило 57 человек (28,6+3,6/0, в различные сроки умерло 180 (45,5$),у остальных 68 срок наблюдения составил менее 5 лет. Самые высокие показатели летальности (30,75? и 33,7$ соответственно) оказались на 2 и 3-м году после оперативного лечения,а саше низкие - на I я 5-м (8,8$ и 12,2% соответственно).

Кумулятивный показатель выживаемости составил на 1-м году после операции 91,2/5, на 2-м - 63,2$, на 3-м - 41,95?, на 4-м - 32,5$ и на 5-м (28,6+3,6)/?. При хирургическом лечении - (23,6+3,6)$, при комбинированном - (29,6+5,0)$.

Из 305 больных раком пищевода, выписанных из стационара, в различные сроки во ВТЭК обратились 208 человек. При первичном освидетельствовании инвалидами I группы признан 101 больной, П-86, Ш-11 и продлено лечение по временной нетрудоспособности 2 больным. Повторное освидетельствование во ВТЭК прошли 45 человек. На экспертных • койках кафедры ВТЭ при хирургических болезнях на базе Госпиталя для лечения инвалидов Отечественной войны обследовано 80 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЗЩЕНИЕ

Изучение отдаленных результатов в свете факторов прогноза становится все более насущной проблемой в онкологии. 5-летняя выживаемость является единственный конечным показателем уровня проводимой диагностической,лечебной и организационной работы. Именно поэтому эти показатели стали критериями оценки лечебных воздействий л помогают в построении индивидуального клинического и трудового прогноза. Правильная оценка трудоспособности лиц,перенесших оперативное лечение, их рациональное трудоустройство позволяют надежно закрепить результаты хирургического лечения и являются логическим завершением медицинской и социальной реабилитации онкологического больного,представляет его полное самообеспечение и материальную независимость.

Морфологиче ские критерии прогноза. Одним из важных критериев клинико-морфологического прогноза У радикально оперированных больных раком пищевода является анатомическая форма роста. Знание макроскопических проявлений рака пищевода,с одной стороны, является залогом правильной трактовки выявленных изменений как рентгенологических,так и эндоскопических, с другой,- оказывает непосредственное влияние на выбор объема оперативного вмешательства. Анализ послеоперационных макропрепаратов позволил нам систематизировать известные в литературе анатомические формы роста рака пищевода, келудка, прямой кишки и предложить макроскопическую классификацию рака пищевода,взяв за основу формы роста.

Классификация анатомических форм роста рака пищевода

I. Рак с преобладанием экзофитного роста: -бляшковидный (позерхностный) рак; -грибовидный (поллдозный, узловой) рак. П. Рак с акзозндофитным (смешанным) характером роста:

-блвдцеобразпнй рак. Ш. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: . - язвенно-инфильтративный рак:

первично-язвенный рак("шюскт язвы",малигнизированные язвы)); язвенно-инфильтративный рак; - даффузно-инфильтративный рак.

Опухоли с экзофитнам ростом выявлены у 10,6$ наших больных. По морфологической характеристике эти опухоли достигали размера до 3 см в 45,3$,располагались в нижнегрудном отделе в 54,7$, прорастали мышечную стенку пищевода в 73,8$ и поражали регионарные лимфатические узлы метастазами в 9,5$. По гистологическому строению в 76,2$ это был плостоклеточный рак, в 23,8$ - аденокарцинома. 5-летняя выживаемость составила - (63,7+13)$.

Среди изученных нами больных блвдцеобразный рак пищевода отмечен в 25$ случаев. По морфологической характеристике эти опухоли имели размеры до 3 см - 3$, до 6$ - 45$, до 9 см - 77$. Располагав лись в нижне-, средне- и верхнегрудном отделах (24,7$, 25,9$ и 23,8$ соответственно). По гистологическому строению это были плоскоклеточный рак - 90,5$,аденокарцинома - 9,5$.Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в ,42$, гиперплазия-23$ и ■ без выраженных изменений 35$.Прорастание мышечного слоя 20$, всей стенки - 80$. 5-летняя выживаемость - (20,6+5)$.

Основную группу среди радикально оперированных больных составили опухоли,обладающие эндофитным ростом - 64,1$,где нами выделено 2 основные формы:язвенно-инфильтративный и диффузно-инфильтративный рак.Детальное изучение морфологической характеристики язвенно-ин-фильтративного рака пищевода и отдаленных результатов лечения позволило нам разделить эту форму на первично-язвенный (плоские язвы.ма-лигнизированные язвы) и собственно язвенно-инфильтративный рак. Первично-язвенный рак,пищевода выявлен в II,45?Дате всего язвы располагались в нижне- и среднегрудном отделах пищевода, имели размер до 3 см в 48,9$, прорастание мышечного слоя отмечено в 73,5$. По гистологическому строению в 68,8$ это был плоскоклеточныЕ рак, в

24,5$ - преинвазшшая карцинома аналогичного гистогенеза. Пораке-ние регионарных лимфатических узлов отмечено в 6,6;?. Пятилетняя ва-пшзаемость при данной форме составила - (54,2+10)$.

Язвенно-иифильтративкая форма роста отмочена в 22,5$. Она одинаково часто встречалась в различных отделах пицсшда, в 74,7% прорастала всю стенку пищевода. Преобладали опухоли до в си, плоскоклетсч-ного строения (шеокодифференцкроващщй рак - 54,2^, средней стопа-, ни дифференвдровкн - 30,1% и нкзкодафференцированкый рак - 15,1,1). " Поражение регионарнкх лимфатических узлов метастазами отмочено з 43,4%. 5-летняя выживаемость составила - (17,5+6)$.

Диффузно-инфильтратявная форма роста - 31,6%. Эти ойухолк в 85;4% достигали 6 см, прорастали всю стенку пищевода в 79,2% и поражали регионарные лимфатические узлы метастазами в 38$. По гистологическому строению в 84,8% это бал плоскоклеточный рак, в 10,4% - аде-нокарцжомы. Прогноз при данной форме роста оказался неб-.агопржг-' ным - пятилетняя выживаемость составила - (11,7+3)$.

По данным литературы, ведущим критерием прогноза у радикально оперированных больных является степень прорастания стенки пищевода. По нашим данным, инфильтрация слизистой оболочки пищевода отмечена в 1$, мышечного слоя в 32,9$, всех слоев - в 62,3$ и выход опухоли за пределы органа - в 3,8$. Данный фактор тесно связан о размером опухоли, анатомической формой роста и характером поражения регионарных лимфатических узлов. Так, при размере опухоли до 3 см прорастание мышечного слоя составило 73,2%, всей стенки - 16,8$, а при размере более 6 см соответственно 10,8$ и 89,2$.

' В литературе мы не нашли данных, в которых бы производилась корреляция 5-летней выживаемости,степени инвазии и анатомических форм роста. Нами установлено, что при инфильтрации мышечного слоя данный срок прожило 47,6+5$ (причем, при экзофитной опухоли - 72,9$, смешанной 51,1$, язвенной - 51,1$, язвенно-инфильтративной - 18,7$ и диффузно-инфильтративной - 36,2$. В тех случаях, тогда опухоль прорастала всю стенку 5 и более лет прожило - (13,3+3)$, к соответственно 35,7$, 31,1$, 13,9$, 16,1$ и 4,9$. Приведенные данные свидетельствуют о тал, что эти оба критерия в равной степени влияют па прогноз у радикально оперированных больных.

Не меньшее значение на прогноз оказызает и характер порэязния регионарных лимфатических узлов. При изучен™ этого критерия выделены 3 группы больных: 1. Больные с поражением регионарных лимфатических узлов метастазами - 32,6$. 2, Больные без поражения регионарных

лимфатических узлов метастазами - 49,4$. 3. Больше,у которых во время операции определены увеличенные лимфатические узлы,но дан от-, вет "гиперплазия лимфатического узла" .- 17,9$. Частота и характер поражения регионарных лимфатических узлов метастазами зависели от степени прорастания стенки пищевода, анатомической формы роста и степени двфференцировки рака. При прорастании мышечного слоя составили - 11,2$, всей стенки - 41,8$, выходе опухоли за пределы органа - 67,6$. Чаще всего лимфатические узлы поражались метастазами при блвдцеобразном (42$),язвенно-инфильтративном (43,4$) и диффузко- . пнфильтратквном (38$) раке пищевода.

При сравнении 5-летней выживаемости и характера поражения регионарных лимфатических узлов установлено,что при поражении последних метастазами данный срок прожило - (13,9+4)$, без поражения -(33,2+4)$, гиперплазии - (25,7+6)$.

Среди морфологических критериев прогноза важное место занимает гистологическое строение и степень дафференвдровки рака пищевода. Оперативное лечение чаще всего производилось при плоскоклеточном раке - 87,2$, аденокарциномы составили 9,4$, преинвазивяый рак - 2,7$, мукоэпидерыоидный рак - 1,2$ и саркома - 0,2$. В работе дана прогностическая оценка плоскоклеточного рака пищеводе и других форм.

Плоскоклеточный ороговевающий рак составил 53,2$. В данной группе превалировали опухоли до 6 см - 60,5$, прорастающие мышечный слой в 35,3$, всю стенку - 64,7$; экзофитные опухоли - 12,8$, смешанные -25,7$, язвенные 9,0$, язвенно-инфильтративные - 21,,4$ и диффузно-ин-фильтративные - 30,9$. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 23,8$, гиперплазия - 21,9$,без поражения 54,3$. 5-летняя выживаемость составила - (21,2+5)$.

Плоскоклеточный неороговевавдий рак - 23,8$. При данной форме превалировали опухоли до 6 см - 70,2$; инфильтрация мышечного слоя •отмечена в 27,7$, всей стенки -.65,9$; вкзофитные опухоли составили 9,6$, смешанные - 28,8$, язвенные 7,4$, язвенно-инфильтративные- -21,3$ и диффу зно-инфилмративные - 32,9$. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 53,2$. 5-летняя выживаемость - (10,2+5)$.

Плбококлеточный низкодифференцированный рак - 9,4$. Как и в предыдущих группах, при Данной форме превалировали опухоли до 6 см,прорастание мышечного слоя отмечено в 27,8$, всей стенки - 72,2$. Экзофитные опухоли - 4,7$, смешанные - 10,0$, язвенныэ - 11,1$,язвенно-инфильтративные - 12,1$ и ди$фузно-ив£ильтративные- 62,1$.Поражение

регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 37,8$. 5-летняя выживаемость составила - (6,8+10)$.

•Аденогениый рак пищевода составил 9,4$. Располагался в нижнегрудном отделе в 91$, среднегрудном - 5,4$, верхнегрудном - 3,6$. е1зофитныв опухоли выявлены в 10,9$, смешанные - 24,3$, язвенные -8,1$, язвонно-инфильтративные - 21,6$ и дищфузно-инфильтративные -35,2$. Прорастание мышечного слоя отмечено в 27,1$, всей стенки -72,9$. Пораженио регионарных лимфатических узлов метастазами составило 37,2$. 5 и более лет при данной форме прошмо (27,С£9)$.

Изучение гистологического строения и 5-летней выживаемости позволило нам сгруппировать их по степени дифференцировки. К высоко-диффсренцированннм оцухолям отнесены: плоскоклеточный ороговевающий рак, высокодифференцированные аденокарциномы, мукоэпидермовдный рак (5-летняя выживаемость составила - 24,5+5$); средней степени дифференцировки: плоскоклеточний неороговсвающий рак, оденокардиномы средней степени даффереяцкровки (5-летняя выживаемость - 12,0+8$) и к низкодифференцированному раку: низко дифференцированный плоскоклеточний рак и низкодифференцированные аденокарциномы. (5-летняя выживаемость - 3,5+9$).

Исходя-из морфологической характеристики рака пищевода и 5-летней выживаемости, мы пришли к выводу, что ведущими критериями прогноза среди локальных факторов являются: степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форма'роста, гистологическое строение и степень диффореяцировки.

Проведение сравнительного анализа морфологических критериев прогноза у радикально оперированных больных и учитывая огромное значение для оценки прогноза анатомической формы роста, позволило нам предложить ввести в Международную классификацию 1км рака пищевода критерий Р (анатомическая форма роста), согласно разработанной нал и классификации. Дополнение тнм классификация данным 1фитерием дало возможность объективно оценить отдаленные результаты лечения рока пищевода и разработать индивидуальный прогноз с учетом следующих параметров: Т - первичная опухоль, Н - характер поражения регионарных лимфатических узлов, М - наличие отдаленных метастазов, 3? - анатомическая форма роста, в - гистопатологическая диффвренцировка.

Патологическая том- классификация рака дищоюда Т - первичная опухоль рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли; рТО - первичная опухоль не определяется;

pTin - лреинвазивная карцинома; (carcinoma in situ)

pTI - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

рТ2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой;

рТЗ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

рТ4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

к - Регионарные лимфатические узлы рнх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уаюв! píio - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

РН1 - тлеется поранение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - Отдаленные метастазы рМХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; рМО - нет признаков отдаленных метастазов; рМЬ - имеются отдаленные метастазы.

6 - Гистопатологическая дисйеренцировка 6Х - степень дифференцировки не может быть установлена;

61 - высокая степень дифференцировки;

62 - средняя степень дифференцировки;

63 - низкая степень дифференцировки;

64 - недифференцированная опухоль.

Р - анатомическая форма poctfa pPI - рак с преобладанием экзофитного роста

(бляшковидный, грибовидный рак); рР2 - рак с экзоэндофитныгл (смешанным) характером роста

(блюдцеобразный рак); pF3 - рак с преимущественно эндофитным (инфильтрирующий) ростом:

а) першчной-язвенный рак ("плоские язвы", малигнизированные);

б) язвенно-инфильтративный рак;

в) диффузно-инфнльтративный рак.

Группировка рака пищевода по стадиям (МЗ СССР,1984)

Стадия I PT1NOMOP1-3G1-4

Стадия ПА PT2NOMOF1-3G1-4

ПБ pT2HUIOF1-3G1-4

Стадия ША рТЗЫОМОР!-3G1 -4

ШБ pT3H1M0P1-3G1-4

Стадия 1УА рТ4Ы0И0Р1-3G1 -4

1УБ РТ1-4НШ1Р1-301-4

Изучение индивидуального прогноза позволило установить,что наиболее обнадеживающий отдаленный результат лечения достигается при рТ2Е0М0Р1,За01 , т.е. при экзофитной и язвенной формах роста,прорастании шиечного слоя пищевода,без поранения регионарных лимфатичес-

kjcx узлов могасгазами, высоко:! степени длрфоренцпрозки. 5-летняя выживаемость ср(\ци них достигала (61,8+12)$. При оперативном лече-нил больных рмячморзвоэ , т.о. при диуфузио-ин^нльтратиплоП форма роста, прорастании всей стенки пищевода, множественном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами, низкой степени диф-ференцкроики рака, ни один больной не дожи до 5-летнего срока наблюдения, больные погибли на 2-м году от лрогрессярования опухолевого процесса.

Общебиологическло факторы прогноза

Кроме локальных факторов прогноза, паки изучены и общебиологк-ческле прогностические критерии. Сопоставляя эти две группы факторов, можно отметить, что ведущее значение имеют локальные факторы прогноза. Среди общебиологических факторов могло выделить пол, возраст,клинические проявления paita пищевода, потерю массы тела больного, росто-вссовой коэффициент, длительность заболевания и иммупогогэтику рака пищевода.

'•'укчиш среди радикально оперированных больных составили большинство - 69,1$, яонщины - 30,9$; в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст - 58,7 года. Пятилетняя выкиваемость среди мужчин составила (29,3+3)$, женщин - (20,2+6)$, в возрасте до 50 лет - (24,2+4)$, до 60 лет - (31,8+3)$, до 70 лет - (15,8+10)$ и у больных старше~70 лет - (10,0+11)$."

Кок видно, пол существенно ке повлиял на отдаленные результаты оперативного лечения, более значимым для прогноза оказался возраст больных.

1 Из клинических проявлений рака пищевода прогностическое значение имели: дисфагия, потерт массы тела, ростовесовой коэффициент и длительность заболевания. Среди них дисфагия - одно из наиболее частых проявлений рака пищевода - 97,2$. Нарушение прохождения пищи было различным: от нарушения прохоетешш грубой пищи - I степень, до полной непроходимости - 1У степень. Сопоставление этого симптома и локальных факторов прогноза позволило установить, что при размере опухоли до 3 см дисфагия I степени составила 29,6$, П - 43,6$; до 9 см превалировала Ш степень - 73,3$. Дисфагия зависела также и от анатомической фор-'-™ роста рака пищевода. Так, при экзофитной форме роста чаще встречалась дисфагия I-П степени, ди£фузно-инфильтративиой -Ш стопени. Нами установлено, что 5-летяяя выкиваемость при I степени составила .(59,8+9)$, П - (35,8+5)$ и Ш - (17,3+3)$.

Среди общебиологических факторов прогноза выделяют потерю массы тела в период заболевания и ростовесовой коэффициент. Нами галобк на

потерю массы тела отмечены у 71,2$ (Зольных (до 3 кг - 17,4$, до 5 кг - 34,8$, 8 кг - 29,9$, до 10 кг - 11,2$ и более 10 кг - 6,7$). • Сопоставление размера опухоли и потери массы тела дало возможность установить, что при размере опухоли до 3 см она составила от I до 5 кг - 70,7$, при опухоли до 6 см 5-8 кг - 67,2$, при размере опухоли до 9 см - 10-15 кг - до 60$. При экзофитной форме роста потеря массы тела составила 7,8$, инфильтративной - 69,7$.

При инфильтрации шеечного слоя потеря маосы тела составила 26,3$, всей стенки пищевода - 78,6$. Данный оимптом нашел свое отражение и на отдаленных результатах лечения. Пятилетняя выживаемость при потере массы тела до 3 кг составила (30,4+В)#, а при более 8 кг - (8,7+7)$.

Мы установили, что более существенное влияние на отдаленные результаты лечения оказывает не потеря массы тела, а ростовесрвой коэффициент. Среди оперированных больных пониженное питание отмечено в 13,4$, удовлетворительное - в 36,6$, хорошее - в 38,6$ и повышенное - в 11,4$. Этот показатель завиоит от стадии опухолевого процесса: 1-П стадии - удовлетворительное и хорошее питание, пониженное -в ШБ стадии. Изучение 5-летней выживаемости в зависимости от росто-весового показателя позволило установить, что»при пониженном питании она составляет (17,7^7)$, удовлетворительном - (18,6+4)$, хорошем - (40,6+5)$ и повышенном - (16,2+7)$.

Длительность заболевания также нашла свое отражение на отдаленных результатах лечения больных ракш пищевода. Из 395 больных до 3 мес прооперировано 50,9$, до 6 мес - 41,3$, до 9 мес - 5,6$ и более 9 мес - 2,2$. 5-летняя выживаемость составила при операции до 3 мес - (33,2+3)$, до 6 мес - (19,5+4)$, до 9 мес - (14,3+8)$. Больные, оперированные в срок более 9 мес, не дожили до 5-летнего срока наблюдения и погибли на 2-3-м году после операции.

Иммуяогенетическая характеристика рака пищевода. Изучение имму-ногенетики рака пищевода позволило статистически достоверно установить увеличение частоты встречаемости' ньа-В35 антигена (36,2$ цро-тив нормы 12,3$ в контрольной группе, % 2-4,2) и снижение'ньа. антигена А19 (5$ против 12,7$, % * - 6,2), В5 (6$ против 21,6$, % 2 -15,6) и В40 (4$ против 12,1$, %2 - 7,0).

Для каждого антигена был рассчитан показатель относительного риска, отвечающий на вопрос о силе ассоциативных связей меаду антигенами системы ньа и болезнью и указывающей на риск возможного развития заболевания у носителей антигена по сравнению с индивидуумами, не

несущими такой антиген. По нашим данным, относительный риск для НЬА-В35 антигена составил и =4,75 (при норме я =2,0), ньа-А19 в =-3,0, В5 й=-4,0 и антигена Е40 к =-3,0.

При сопоставлении пола и возраста установлено, что у мужчин ньа -В35 антиген составил 36,0$ против нормы 12,96$, н =4,2;у женщин - 23,5$, контроль 10,61$, и =3,2. В возрасте до 50 лет ньа-В35

- 28,57$,X -3,6, до 60 лет - 34$, %2-21,7, старше 60 лет - 36,0$,. Х2-22,5. Одновременно отмечено снижение антигенов ньа-А19,В5,В12.

Особый интерес представляет вопрос изучения связей рака пищевода с онкологической наследственностью и данного заболевания с работой во вредных производственных условиях. По нашим данным, среди больных овязь с онкологическими заболеваниями у родственников установлена в 22,7$ и работа во вредных производственных условиях - в ,22,9$. В первой группе частота ньа -В35 антигена составила 39$ (X 2

- 10,8), эо второй - 32$ (¡К2 - 9,5,11=3,7). Особенно высоким риск возможности развития рака пищевода оказался у больных при сочетании этих двух факторов, т.е. онкологической предрасположенности и работы во вредных условиях ( НЬА антиген составил 42,3$,^ 2-27,9 и относительный риск ¡1=4,7).

Следовательно, представительство ньа -В35 антигена является одним из факторов, корригирующим о развитием рака пищевода у людей. В общей группе риск заболеть раком пищевода оказался достаточно высоким и составил и=3,8, причем у больных в возрасте до 49 лет он снижался, а у больных старше 60 лет повышался. Достаточно высоким он оказался у больных при сочетании онкологической предрасположенности и работы во вредных условиях. .

Больные с наличием НЬА -А19, В5, В40 антигенов были резистентны к развитию рака пищевода.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что у больных с представительством ньа -В35 антигена имеется генетическая предрасположенность к развитию рака пищевода. Антигены ньа-А19,В5, В40 определяют резистентность к развитию столь грозного заболевания, каким является рак пищевода. Группой риска следует считать людей в возрасте старше 50 лет, особенно мужчин, тлеющих отягощенную онкологическую наследственность и работающих во вредных условиях, о представительством Ш.а-В35 антигена.

Нами также произведено изучение показателей клеточного иммунитета и установлено снижение почти в 2 раза Е-РОК (акт.) по сравнению с нормой (50-55$),что сохраняется во всех анализируемых группах и, особенно, у больных с представительством НЬА-ВЗ^,антигена.

Хирургическое и комбинированное лечение рака пищевода и прогноз

Ранняя диагностика и радикальная операция являются наиболее важными факторами прогноза, которые улучшают ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком пищевода. Главным условием благоприятного прогноза является своевременная операция,хотя,помимо стадии заболевания,на конечный результат оказывают влияние локализация опухолевого процесса, гистологическое строение и анатомическая форма роста,размер,степень прорастания стенки пищевода и характер поражения регионарных лимфатических узлов.

Хирургическое лечение предпринято среди наших больных в 262 (66,3$) случаях, комбинированное - в 133 (33,7$) в возрасте от 30 до 75 лет; мукчин было 72,5$ и 62,4$, женщин - 27,5$ и 37,6$ соответственно.

Давая морфологическую характеристику опухолей, можно отметить, что хирургическое и комбинированное лечение чаще всего производилось при размерах опухоли до 6 см, прорастании всей стенки пищевода и диффузно-инфильтративной форме роста,т.е. в Ш стадии опухолевого процесса (хирургическое лечение I-П стадии 27,8$, Ш - 72,2$, комбинированное 1-П стадии - 36,8$, Ш - 63,2$).

По гистологическому строению превалировал плоскоклеточный рак - 87,2$: опухоли с высокой степенью дифференвдровки составили 57,2$ и 69,9$, средней степени дифференцировки - 29$ и 21,1$ и низкодиф-ференцированные - 13,7$ и 9$ соответственно.

При хирургическом лечении больных предпочтение отдавалось одномоментным операциям, при комбинированном - многоэтапным (табл.1). Среди наших больных при хирургическом лечении произведены: резекция пищевода с наложением внутриплеврального гастроэнтероанастомоза -16,8$, комбинированное лечение - 2,3$, резекция пищевода с проксимальной резекцией нолудка - 8,8$ и 3$, операция типа Льюиса- 19,8$, комбинированном' - 3$. То есть одномоментные операции при хирургическом лечении произведены в 53,8$, многоэтапные - 46,2$, комбинированном лечении соответственно 8,8$ и 81,2$.

Из 229 больных после экстирпации пищевода, пластика завершена у 200 человек через 6-9 месяцев, предгрудинная пластика фрагментом тонкой кишки в 74$, толстой - 15,5$ и желудком 10,5$. В 16 случаях при пластике тонкой кишкой отмечался некроз концевого отдела трансплантата, всем больным произведены реконструктивные операции.В отдаленные сроки после оперативного лечения рубцовый стеноз анастомоза отмечен в 37 (18,5$) наблюдениях, причиной которого явилась недостаточность анастомоза.

Таблица I

Виды операций, выполненных у больных раком пищевода (при хирургическом и комбинированном лечении)

Вады операций Общее Лечение

количество Хирургическое Комбинированное

абс. $ абс. а /о абс. $

Резекция нижквгр.удяого отдела пищею да с наложением эзофагогастроанастомоза 47 11,9 44 16,8 3 2,3

Резекция никнегрудного отдела пищевода с проксимальной резекцией желудка 27 6,8 23 8,7 4 3,0

Операция Торека-Киршнера-Накашы 20 5,1 14 5,4 6 4,5

Операция типа Гаврилиу - 16 4,1 8 3,1 8 6,1

Операция Льюиса 56 14,2 52 19,8 4 3,0

Операция Добромнслова-Торека 229 57,9 121 46,2 108 81,г.

Всего 395 100 262 100 133 100

Нами установлено, что при выполнении одномоментной резекции пищевода и наложении эзофагогастроанастомоза в послеоперационном периоде летальность составила 34,9$, 5-летняя выживаемость (41,8+5)$. При многоэтапных операциях в послеоперационном п&риоде погибло 13,9$ больных, 5 лет и более прожило (17,5+3)$.

Сопоставление локальных факторов прогноза и вида проведенного оперативного лечения показало, что 5-летняя выживаемость при размере опухоли до 3 см и одномоментной операции составила (58,8+12,5)$, многоэтапной - (40,3^,1)$, до 6 см - (44,946,3)$ и (31,7+47б)$ и более 6 см - (24,4+8,4 и 12,0+3,6)$ соответственно. При прорастании мышечного слоя и резекции пищевэда - (66,7ч8,3)$, экстирпации пищевода - (35,8+6,8)$, всей стенки - (24,6+6,5 и 7,8+3)$; при поражении регионарных лимфатических узлов метастазами - в (20,6+7,3 и 11,6+4,8)$, без поражения - (60,3+8,3 и 21,4+4,9)$, при гиперплазии - (44,8+13,3 и 18,5+6,6)$. 5-летняя выживаемость при высокой степени дифференцировки опухоли составила (55,6+7,2 и 23,0+4,3)$, средней степени - (17,9+9,1 и 9,8+5,2)$; при низкой степени дифференци-ровки ни один- больной не дожил до 5-летнего срока наблюдения.

При 1-П стадии и одномоментных а^ешательствах 5 лот прожило (63,2+9,6)$, многоэтапных - (37,4+7,5)$, 1ДА стадии - (41,8+9,9 и 11,6+4)$, ШБ стадии - (16,4+7,2 и~9,6+4,5)$.

При экзофитной форме роста - (80,4+4 и 45,6+6)$, смешанной -(41,1+8,3 и 17,1+4,5)$, язвенной - (56~2+15,7 и~52,9+14,7)$, язвен-но-пнфкльтративной - (26,6+10,5 и 24,5+8,4)$, диффузно-ин^ильтра-тивной форме роста - (6,3+8,2 и 7,5+3,4)$.

В возрасте до 60 лет и одномоментной пластике (46,6+6)$, старте 60 лет - (27,1+10,8)$, многоэтапные - (20,2+4)$ и (10,6+4,9)$.

При выполнен™ одномоментной операции при хирургическом лечении 5 лет прожило (35,9+6)$, многоэтапном лечении - (13,6+9)$, в тех случаях, когда использовалась предоперационная лучевая терапия и одномоментная резекция с пластикой пищевода, выживаемость достигла (59,9+12,9)$ и многоэтапных операциях - (23,3+5,2)$. .

Изучена 5-летняя, выживаемость при различных видах операций.При выполнении операции типа Гаврилпу она составила (64,0+17,5$, при резекции пищевода и наложении эзофагогастроанастомоза - (45,0+9,8)$, 'Торека-Киршнера-Накашы - (25,8+12,7)$, Добромыслова-Торека -(18,3+3,2)$.

Из приведенных данных следует, что отдаленные результаты оказались лучше яри резекции пищевода с одномоментным наложением эзофа-гогастроанастомоза, чем у больных, которым производилась экстирпация пищевода с последующей пластикой пищевода.

Сопоставление клинико-морфологических щштериев прогноза, вида проведенных операций и 5-летней выживаемости позволило устаиовить, что одномоментные операции наиболее оправданы при нижне- и средне-грудной локализации рака пищевода, у больных в возрасте до 60 лет при экзофитной, смешанной и язвенной формах роста, прорастании мышечного слоя пищевода,без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами или при гиперплазии их,высокой степени дифференцировки ( рТ2комор1,2,За81 ). Многоэтапные операции у больных в возрасте старше 60 лет с параметрами опухоли (ртзшьшз б,з£2,3 ),особенно при средне- и веркнегрудной локализации рака пищевода.

Комбинированное лечение предпринято у 133 (33,3$) больных раком пищевода при верхне-, средне- и нижнегрудной локализации. Проводилось подвижное облучение в условиях супервольтного источника на гамма-терапевтических аппаратах до 500 сГр за 4-5 дней, суммарно 2000 сГр. Оперативное пособие выполнялось через 48-72 часа. Основной целью массивного предоперационного облучения является создание условий для абластичного оперативного лечения. Следует отметить, что операции на пищеводе после интенсивного предоперационного облучения практически не отличались от аналогичных вмешательств, проводимых без облучения (табл.1). В 82,2$ после комбинированного лечения про-

изводилась операция Добромыслова-Торека, сдномомзптные операции з 18,8$ (ресекция пищевода с наложением эго<!игогастроанастомоза в 25$, Торека-Киршнера-Накаямы - 4,5, Гаврпллу - 6,1 и операция Льюиса 3$). Предпочтение многоэтапным операциям при комбинированном лечении было связано с тем, что использование лучевой терапии приводило к повреждению пищевода и созданию возможностей для увеличения послеоперационных осложнений.

Нами также проведено изучение морфологических изменений в пищеводе у больных после комбинированного лечения. Разработка анатомических фэрм роста позволяла более точно определить изменения в органе. Оценка изменений на органном уровне показала, что после облучения опухоль не исчезала. Отмечалось усиление дистрофических и ке-кробиотических процессов в опухолевых клетках, снижение мтотическо-го индекса. Наибольшие изменения отмечены при бладцеобразном и яз-венно-инфильтратквном раке пищевода. В отношении гистологического строения - морфологические изменения более выраженный оказались при средней и низкой степени дифференцировки рака. Полученные морфологические изменения подтверждаются клиническими наблюдениями.

Проведен сравнительный многофакторный анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения (табл.2). По нашим данным 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении составила -(23,6+3,6)$, комбинированном - (29,6+5)$.

Из приведенных в табл.2 данных можно отметит?., что использование концентрированной лучевой терапии в предоперационном периоде оправдано у больных с блюдцеобразным и язвенно-инфильтративнш раком, при прорастании мышечного слоя, поражении регионарных лимфатических узлов метастазам:', гиперплазии их, со средней и низкой степенью диф-ференцировки (рМно-шорг.З бвг.з). В этих случаях комбинированное' лечение позволило улучшить отдаленные результаты лечения"в 2-3 раза. Достаточно высокие показатели достигнуты при экзофитной и язвенной формах роста, но они не отличались от таковых при хирургическом лечении.

По нашим данным хирургическое лечение рака пищевода оправдано при размере опухоли до 3 см, прорастании мышечного слоя, экзофитной язвенной форме роста, без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифференцировки (р!М-?Ж)М0Р1,Заэг )•

Одним из -важных прогностических факторов является локализация опухоли в органе,' особенно при поражении злокачественной опухолью пищевода. Среди радикально оперированных больных рак нижнегрудного

Таблица 2

Соотношение локальных факторов прогноза, вида проведенного лечения и 5-летняя выживаемость больных, $

Локальные факторы прогноза Вид проведенного лечения

хирургическое комбинированное

Степень инвазии стенки пищевода:

- рак, инфильтрирующий пышечную оболочку, но не прорастающий всю его стенду 46,4+7,5 49,1+8,4

- рак, инфильтрирующий всю стенку,но без перехода на соседние органы 12,1+3,5 15,2+5,6

Характер поражения регионарных лимфатических узлов:

- отсутствуют метастазы 32,8+5,7 39,9+7,8

- гиперплазия 18,8"+8,6 31,8+9,0

- наличие метастазов 11,2+4,5 20,Й8,9

Анатомическая форма роста:

- рак с преобладанием экзофитного роста 61,8+11,0 64,6+14,2

- рак с экзоэндойбитным (смешанным) ростом (блюдцеобразный' рак) 15,9+6,0 28,1+10,0

- рак с преимущественно эндофитным ростом: а) первично-язвенный 51,7+17,1 54,7+14,0

б) язвенно-инфильтративный 11,2+6,5 32,4+16,1

в) даффузно-инфильтративный 14,6+5,1 7,0+6,0

Гистопатологическая даффереявдровка:

- высокая степень 33,1+5,3 34,6+5,9

- средняя и низкая степень дифферен-цировки 10,2+4,9 20,0+6,7

Примечание: .р<1),05

отдела составил 41$. При данной локализации рака чаще всего встречались больные в возрасте до 60 лет с размером опухоли до 6 см, с инфильтрацией всей стенки пищевода. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 37,1$. По гистологическому строению превалировал плоскоклетошшй рак, аденокарцкяомы составили 20,9$, преипвазивная карцинома - 6,2$. У таких больных чаще, чем при других локализациях, встречались экзофитные и язвенные формы роста. В Л-П стадиях хирургическое лочсние предпринято в 27,8$, комбинированное -в 72,2$, в Ш соответственно 36,2$ и 68,3$.

Основным ввдом лечения при локализации рака в някнегрудном ог-,. деле пищевода явилось хирургическое; комбинированное лечение псполь-

зовалось реже. При хирургическом лечении отдавалось предпочтение одномоментной резекции пищевода с наложением внутригрудного анастомоза, при комбинированном - экстирпации пищевода. В послеоперационном периоде погибли 26,5$ (хирургическое лечение - 33,1$, комбинированное -10,6$), 5-летняя выживаемость составила (30,4+4,9)$, хирургическое лечение - (24,1+5,9)$, комбинированное - (39,7Ф8,5)$. При одномоментных операциях (44,0+7)$, многоэтапных (17,4+6,1)$, хирургическое лечение (39,4+7,8 и 4,3+5,5)$, комбинированное~(61,9+15 и 30,8+9,6)$.

Рак среднегрудного отдела пищевода составил 55,6$. Как и при раке яижнегрудного отдела пищевода, превалировали бальные в возрасте до 60 лет и с размером опухоли до 6 см, при прорастании всей стенки - 65,1$, инфильтративной формой роста - 65,6$. По гистологическому строению плоскоклеточный рак составил 96,2$.

.Хирургическое лечение предпринято в Е3,6$, комбинированное -36,3$, одномоментные операции выполнены в 28,7$, многоэтапные - в 71,2$. При одномоментной резекции пищевода наиболее часто (78,6$) использовалась операция типа Льюиса, при комбинированном - Добромысло-ва-Торека с последующей пластикой.

В послеоперационном периода погибло 22,2$ больных (хирургическое лечение - 21,4$, комбинированное - 23,3$). При данной локализации возраст больных существенно не повлиял на послеоперационную летальность, более значимым оказалась степень прорастания опухолью стенки пищевода. При инфильтрации мышечного слоя она составила 19,2$, при выходе за пределы органа - 57,2$, при одномоментных операциях -35,4$, многоэтапных - 16,5$,

Пятилетняя выживаемость у радикально оперированных больных раком среднегрудного отдела пищевода составила (22,6+3,9)$, одномоментные операции - (39,1+9,6)$: хирургическое лечение - (35,0+10)$, комбинированное (60,0+21,9)$, многоэтапное - (18,2+4,1)$: хирургическое лечение - (14,2+4,9)$ и комбинированное - (23,7+6,8)$.

В результате изучения отдаленных результатов лечения больных с расположением опухоли в этом отделе пищевода можно констатировать, что благоприятный прогноз отмечен при наличии у пациентов с опухолью рТ2шж>Р1,г,Эаа1 , сомнительный - при рТЗншогг, з б,в ог,3.

Рак верхнегрудного отдела пищевода составил 5,4$. Возраст оперированных больных был различным - от 45 до 65 лет, превалировали мужчины с Ш стацией'опухолевого процесса. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами отмечено в 19,1$. По гистологическому строению плоскоклеточный рак составил 90,6$.

Хирургическое лечение при данной локализации ¿>ана предлрш!ято в

42,8$, комбинированное - 57,2$. Операцией выбора явилась экстирпация пищевода - 95,3$. Послеоперационная летальность составила 4,7$, 5-летняя шшваемость - (18,3+9,1)$.

Врачебяо-трудовая экспертиза и рациональное трудоустройство больных и инвалидов после радикального лечения рат,з пищевода Изучение клиянко-морфологдческих критериев прогноза,бляаайших и отдаленных результатов лечения,а такке последствий хирургического к комбинированного лечения позволили нам определить параметры для групп больных с благоприятным,сомнительным и неблагоприятный клиническим прогнозом, разработать критерии оцелки трудоспособности при первичном и повторном освидетельствовании больных раком пищевода во врачебно-трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК).

При оценке трудоспособности во ВТЭК,по нашим данным, у радикально оперированных больных раком пищевода необходимо учитывать 4 группы факторов:

1. Локальные факторы прогноза:

- локализация опухоли в органе;

- степень инвазии стенки пищевода;

- характер поражения регионарных лимфатических узлов;

- наличие отдаленных метастазов;

- анатомическая форма роста;

- гистологическое строение и степень дкфференвдровки рака;

- стадия.опухолевого процесса или клиническая классификация по оистеме ( тим^й ).

2. Общебиологические факторы прогноза:

- пол, возраст;

- физическое, психическое состояние больного, сопутствующее заболевание.

3. Факторы, связанные с видом проведенного лечения:

- хирургическое или комбинированное лечение;

- одномоментные или многоэтапные операции;

- осложнения лечения: ранние, поздние;

- срок, прошедший после операции. 4. Социальные факторы:

- образование, профессия больного;

- характер и условия труда;

- стах и квалификация.

Первичное освидетельствование При первичном освидетельствовании у радикально оперированных больных раком пшевода возможны следующие экспертные решения.

1. Продление временной нетрудоспособности:

- продление временной нетрудоспособности после 4 мес лечения показано у больных трудоспособного возраста при благоприятном клиническом прогнозе, т.е. локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделе пищевода, выполнении одномоментной пластики, длительности заболевания до оперативного лечения не более 3 мес, потери массы тела до 3 кг, росговесовом показателе 38-45 (хорошее питание), яри экзофитной, смешанной и язвенной формах роста, прорастании мышечного слоя, без поражения регионарных лимфатических узлов или гиперплазии их, высокой степени дифференцировки, при проведении хирургического или комбинированного лечения ( рТ2110М0Р1,2,За01 )> при отсутствии послеоперационных осложнений. У больных о высокой трудонаправленностыо в профессиях умственного и легкого физического труда, для завершения медицинской реабилитации рекомендовано лечебно-профилактическим учреждениям продлевать лечение по временной нетрудоспособности. Средние сроки адаптации у этих больных составили 5-6 месяцев.

2. Определение Ш группы инвалидности:

- после продления лечения по временной нетрудоспособности ограниченно трудоспособными следует признавать больных.с благоприятным клиническим прогнозом, при наличии противопоказанных факторов в труде. Всем больным после резекции или экстирпации пищевода, при хирургическом или комбинированном лечении о одномоментной пластикой пищевода, при благоприятном клиническом прогнозе, общем удовлетворительном состоянии, отсутствии послеоперационных осложнений, при необходимости рационального трудоустройства следует устанавливать Ш группу инвалидности сроком на I год. Этим больным противопоказан труд со значительным физическим напряжением, частыми наклонами, вынужденным положением тела, а также работа, препятствующая соблюдению пищевого' режима.

3. Определение П группы инвалидности:

- нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признавать больных с сомнительным клиническим прогнозом, т.е. при прорастании опухолью всей стенки пищевода, без поражения или при наличии поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, экзофитной, смешанной и эндофитной формах роста, высокой, средней и низкой степени дифференцировки, при выполнении хирургического и комбинированного лечения независимо от локализации и характера выполняемой работы должны признаваться инвалидами П группы сроком на I год.

Нетрудоспособными следует признавать больных после экстирпации

пищевода для завершения пластики, а тайке при наличии различных послеоперационных осложнений, яри потере массы тела более 15 кг.

4. Определение I группы инвалидности: - при первичном освидетельствовании инвалидами I группы следует признавать радикально оперированных больных с неблагоприятны.! клиническим прогнозом, т.е. больных после хирургического или комбинированного лечения, при распространении опухоли на соседние органы, множественном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами, диф-фузно-инфильтратпвной форме роста и низкой степени дифференцировки. При наличии тяжелых послеоперационных осложнений (эмпиемы плевры, хилоторакса), при потере массы тела более 20 кг, т.е. в тех случаях, когда больной нуждается в постоянном постороннем уходе.

Повторное освидетельствование

Нами изучены отдаленные последствия оперативного лечения рака пищевода. В первые три года после лечения метастазы в лимфатические узлы средоотения выявлены у 54,2$. Чаще всего они возникали у больных, оперированных о даффузно-инфильтратишой формой роста, при прорастании всей стенки пищевода и выходе за нее, множественном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами, низкой степени диф-ференцировки (ртЗ-4Н1МОРЗ вОЗ ). Рубцовые сужения анастомоза, потребовавшие оперативного лечения отмечены в 18,5$, причем рецидивы -в 2,5$. Создание искусственного пищевода, с выключением из пищеварения части тонкой, толстой кишки и желудка, часто приводило к расстройству стула в 11$ случаях, тяжелым нарушениям витаминного, водно-электролитного, белкового и других видов обмена. Нарушение кардиаль-ного сфинктера способствовало развитию рефлюкс-эзофагнта у 7,8$; демпинг-синдром отмечен в 7,5$, гипотония искусственного пищевода в 10,5$. Все вышеуказанные последствия приводили к нарушению пищеварения (I степени в 13,5$, П - 36,5$ и Ш степени - 50$). Следует отметить, что выраженное нарушение пищеварения чаще всего наблюдалось у больных при создании искусственного пищевода фрагментом тонкой кишки.

Таким образом, ведущими критериями трудоспособности у радикально оперированных больных при повторном освидетельствовании являются: наличие метастазов или рецидивов, рубцовые сужения анастомоза и последствия "оперированного пищевода", степень нарушения пищеварения.

Наряду с комплексом медицинских факторов, при повторном освидетельствовании трудовой прогноз зависит от характера труда и .условий выполняемой работы. Радикально оперированным больнш, как уже указывалось ранее,противопоказан тяжелый физический труд 1К-1У категории.

Доступны все виды труда 1-П категории. Следует подчеркнуть, что при трудоустройстве больных следует стремиться к сохранению их рабочего стереотипа, в основе которого лежит профессиональный навык.

Исходя из изложенного, при повторном освидетельствовании трудоспособной следует считать группу больных при отсутствии последствий и болезней "оперированного пищевода", стоПко и рационально трудоустроенных в доступных профессиях. Часть больных при отсутствии болезней "оперированного пищевода", но работающих до операции по специ-7 альностям, связанным с воздействием тепловой, лучевой энергии, а также выполнявших работу, требующую повышенной адаптации организма,при трудоустройстве онизишше свою квалификацию, должны быть признаны инвалидами Ш группы по критерию А "Инструкции". Больным, имеющим те или инно болезни "оперированного пищевода" с нарушенная пищеварения, 1-П степени, в овязи с необходимостью сокращения норм выработки или продолжительности рабочего дня вследствие снижения их физических возможностей также должна быть установлена Ш группа инвалидности по критерию Б "Инструкция".

Нетрудоспособными инвалидами П группы следует признавать больных с тяжелыми последствиями "оперированного пищевода", приводящие к выраженным нарушениям пищеварения, больных с незавершенной пластикой пищевода, при наличии всевозможных послеоперационных осложнений, больным, нуждающимся в реконструктивных операциях.

При возникновении метастазов и рецидивов следует устанавливать I группу инвалидности в связи с крайне неблагоприятным прогнозом, при наличии выраженных осложнений, приводящих больного к нуждаемости в постоянном постороннем уходе. Инкурабзльнш больным с выраженным истощением и наличием отдаленных метастазов возможно Продление лечения по временной нетрудоспособности.

Таким образом, создание групп риска с выявлением людей с ньа -В35 антигенов, своевременная диагностика, правильный выбор вида ж способа лечения у больных о данной патологией позволяет провести медицинскую реабилитацию больных раком пищевода. Дифференцированный подход к оценке трудоспособности с учетом критериев прогноза позволяет вернуть их к активному труду и является логическим завершением медицинской и социальной реабилитации и предусматривает полное самообеспечение и материальную независимость.

ВЫВОДЫ

1. По нашим даннш у радикально оперированных больных следует выделять следующие анатомические формы роста рака пищевода: I. Рак с преобладанием экзофитной формы роста (бляшковидный.полипозный),

2. Рак с экзоэндофитным (смешанным) характером роста (блюдцеобразный рак). 3. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:яз-венно-инфильтративный (первично-язвенный, язвенно-инфильтративный) и дифйузно-инфильтративный. 5-летняя выживаемость при экзофитной форме роста составила 63,7+10$, смешанной - 20,6+5$, первично-язвенной -54,2+10$, язвенно-инфильтративной - 17,5+6$ и диффузно-инфильтратив-ной - II ,7+3$.

2. Введение дополнительного критерия Р в ртам -классификацию рака пищевода,отражающего перечисленные выше формы роста,дает возможность не только более объективно оценить отдаленные результаты лечения больных раком пищевода,но и создает возможность дня оценки индивидуального клинического прогноза.

3. Комбинированный (лучевой и хирургический) метод по разработанной нами методике улучшает отдаленные результаты лечения у радикально оперированных больных в 2 раза: при нижне-,средне- и верхнегрудной локализации опухоли с показателями - ртгыо, Ш0Р2,3 б йг.З, т.е. при смешанной и язвенно-инфильтративной формах роста,прорастании мышечной оболочки пищевода,средней и низкой степени дифференцировки, поражении регионарных лимфатических узлов метастазами при их гиперплазии.

4. Только хирургическое лечение рака пищевода оправдано при экзофитной и язвенной формах роста,прорастании мышечного слоя,без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифференцировки ( ртгиомоп.Заог). 5-летняя выживаемость составила 46,3+4$.

5. Проведенный нами многофакторный анализ 5-летней выживаемости больных раком пищевода в зависимости от вида оперативного лечения доказал преимущество одномоментных операций перед многоэтапными -(41,8+5 и 17,5+3)$ соответственно (р4 0,СБ). Эти операции наиболее оправданы при нижне- и среднегрудной локализации,хирургическом и комбинированном лечении в возрасте до 60 лет при параметрах опухоли -РТ1,2Ш, 1ШР1,2,За01 .

6. По нашим статистическим даннш группу риска по заболеванию раком пищевода составляют лица старше 50 лет,с отягощенной онкологической наследственностью,работающие во вредных производственных условиях, при наличии ш.а-В35 антигена, на фоне дефицита Т-клеточного звона

иммунной системы.

7. При первичном осшдетодьстиоташш во ВТЭК необходимо учитивать прогноз. Критериями благоприятного клинического я трудового прогноза

у радикально оперированных больных следует считать: возраст до 60 лет.длительность заболевания до 3 мес, потерю массы тела до 3 кг, росто-весовой показатель 38-45, выполнение одномоментной пластики при хирургическом и комбинированном лечении при экзофитной,язвенной и смешанной формах роста,прорастании мышечного слоя,без поражения или единичном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифференцировки,при характере труда I-П категории.

8. Критериями сомнительного клинического и трудового прогноза следует считать возраст больных старше 60 лет, длительность заболевания более 3 мес, потерю массы тела более 5 кг,с пониженным,удовлетворительные и повышеннш питанием,при прорастании опухолью всей стенки пищевода,экзофитной, экзоэндофитной и эндофитной формах роста,при поражении регионарных лимфатических узлов метастазами,гипер- " плазии и без поражения, высокой и средней степени дифференцировки при характере труда 1-1У категории,при выполнении одномоментных и многоэтапных операций, хирургическом и комбинированном лечении.

9. При благоприятном клиническом прогнозе и отсутствии послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений у больных до 60 лет.тру-донаправленных в профессиях умственного и легкого физического труда для завершения лечения и физической реабилитации показано продление лечения по временной нетрудоспособности до 5-6 месяцев. При необходимости рационального трудоустройства их следует признавать инвалидами Ш группы на I год. При сомнительном прогнозе,незавершенной пластике,наличии послеоперационных осложнений - инвалидами П группы на I год.

10. Как показали наши данные,при повторном освидетельствовании во ВТЭК необходило учитывать наличие или отсутствие метастазов и рецидивов (метастазы - 54,2$,рецидивы 2,5%).выраженность болезней "one-, рированного пищевода" (рубцовый стеноз - 18,5$, демпинг-синдром -7,5$, диарея - 11$ и др.),степень нарушения пищеварения (I степень -13,5$, П - 36,5$ и Ш степень - 50$),характер труда и профессию больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОМЕНДАЩЗИ

I. У радикально оперированных больных раком пищевода необходимо выделять следующие анатомические формы роста: I. Рак с преобладанием экзофитной формы роста (бляшковидный, грибовидный, полипозный).

2. Рак с экзоэндофитным смешанным характером роста (блюдцеобразннй).

3. Рак с преобладанием эвдофитного инфильтративного роста: язвенно-инфильтративный (первично-язвенный, язвенно-инфильтративный), диффуз-но-инфильтративный рак.

2. Наиболее постоянным критериями прогноза являются: степень прорастания стенки пищевода, анатомическая форм роста, гистологическое строение и степень дифференцировки рака пищевода.

3. Учитывая большую прогностическую значимость анатомической формы роста, рекомендуем ввести ВрШ классификацию рака пищевода дополнительный критерий Р, что обеспечит объективную оценку результатов лечения больных и создаст возможность индивидуального клинического прогноза.

4. Наиболее информативным маркером генетической предрасположенности к раку пищевода является антиген ньа -В35. Генетическая резистентность к развитию рака пищевода ассоциируется с наличием антигенов ньа -А19,В5,В40. Лица старке 50 лет, особенно мужчины,которые имеют отягощенную онкологическую наследственность и работающие во вредных условиях, при наличии антигена ньа-В35 составляют группу повышенного риска по заболеванию раком пищевода.

5. При хцрургическом и комбинированном лечении рака внутригруд-ного отдела пищевода одномоментные операции дают лучший прогноз,чем многоэтапные. Эти операции наиболее оправданы при шише- и средне-грудной локализации, в возрасте больных до 60 лет при прорастании опухолью слизистого, подслизистого, мышечного слоя пищевода, экзо-фитной, язвенной и смешанной формах роста, без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, гиперплазии, высокой степени дифференцирован.

6. Использование концентрированной лучевой предоперационной лучевой терапии показано при экзофктных, язвенных, особенно при смешанных и язвенно-инфильтративных формах роста, прорастании мышечного слоя пищевода при поражении регионарных лимфатических узлов метастазами и гиперплазии их, со средней и низкой степешю дифференцировки

( рТ2Л1М0Р1,2,За, б о£,э ), При расположении опухоли в низкие-,средне и верхнегрудном отделах пищевода.

7. Хирургическое лечение рака пищевода оправдано при нижне- и среднегрудной локализации рака пищевода, при прорастании мшечного слоя пищевода, окзофитной, язвенной формах роста, без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифферен-ЦИрОВКИ ( рГ2Н0М0Р1 * 3 а01 ).

8. Критериями благоприятного клинического и трудового прогноза ■ у радикально оперированных больных следует считать: возраст больных до 60 лет, длительность заболевания до 3 мес, потерю массы тела до

3 кг, ростовесовой показатель 38-45, выполнение одномоментной и многоэтапной пластики пищевода, хирургического и комбинированного лече-

ния, при экзофитиой, язвенной и смешанной формах роста, прорастании мышечного слоя, без поражения или единичном поражении регионарных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифференциров-ки, при характере тр.уда 1-П категории.

9. Критерии сомнительного прогноза клинического и трудового: любой возраст больных, длительность заболевания более 3 мес, потеря массы тела более 5 кг, с пониженным, удовлетворительным и повышенным питанием, при прорастании опухолью всей стенки пищевода,экзофитиой, смешанной и эндофитной формами роста, поражении регионарных лимфатических узлов метастазами и без поражения, при высокой средней степени дифференцировки при любом характере труда.

10. При благоприятном клиническом прогнозе, при отсутствии послеоперационных осложнений и общем удовлетворительном состоянии у больных трудоспособного возраста, трудонаправленных в профессиях умственного и легкого физического труда для завершения лечения и

физической реабилитации показано продление лечения по временной нетрудоспособности более 5-6 мес. При необходимости рационального трудоустройства признавать инвалидом Ш группы сроком на I год. При сомнительном прогнозе, незавершенной пластике пищевода, наличии послеоперационных ближайших и отдаленных осложнений - инвалидом П-ой группы сроком на I год.

11. При повторном освидетельствовании играют роль наличие или отсутствие метастазов, рецидивов, болезней "оперированного пищевода", степень нарушения пищеварения, характер труда больного и профессия.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЩИ

1. ВТЭ больных раком проксимального отдела желудка после радикального лечения // I съезд врачей ВТЭК и ВКК Узбекистана: Тез. доклада. - Ташкент,1987. - С.183-185 (соавт.В.Г.Яблонский).

2. Некоторые аспекты реабилитации больных раком пищевода // Общество реабилитации г.Ленинграда. - Ленинград, 1936 (соавт.Ф.И.Горелов, М.И.Лыткин, Н.В.Бебия, Л.А.Семеко).

3. ВТЭ и реабилитация больных раком проксимального отдела желудка // Вопросы онкологии. - 1989. - К I. - С.1С7-1СБ (соавт. В. Г. Яблонский, О.Н.Волков).

4. ВТЭ и рациональное трудоустройство больных и инвалидов после радикального лечения рака желудка // Метод.рекомендации для врачей ВТЭК. - Л.: изд.ЛИУВЭК,1989. - 17 с. (соавт. В.Г.Яблонский, О.Н.Волков).

5. ВТЭ (Зольных раксм желудка кардиальнои и кардиоэзофагеальной локализации // Вестн.хирургии. - 1989. - й II. - C.III-II5 (соавт. В.Г.Яйлонский, О.Н.Волков).

6. Медицинская реабилитация больных раком ниинегрудного отдела пищевода в прогностическом аспекте // У Респуб.науч.нэчф.онкологов Киргизии. - Фрунзе,1939. - С.142-143 (соавт.В.И.Столяров, А.Е.Колосов ).

7. ВТЭ у больных раком нижнегрудного отдела пищевода // Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов: Сб.науч.трудов. - Днепропетровск,1989. - С.93-94,

8. Морфологические критерии прогноза рака внутригрудно-го отдела пищевода у радикальна оперированных больных // УП съезд онкологов УССР. - Донецк, 1990. - С.280-281.

9. Прогностическое значение анатомических форм рака пищевода // Вопр.онкологии. - 1990. - Т.36,й 9. - C.I067-I072 (соавт. А.Е.Коло-■сов, В.И.Столяров).

10. Прогностическое значение анатомических форм роста рака пищевода // Вопр.онкологии. - 19У0. - Т.36, & II. - C.I39I-I392 (соавт. А.Колосов).

11. Прогностическая оценка плоскоклеточного рака пищевода // Сов. медицина. - 199I. - Т.37, К 10. - С.68-69 (соавт.В.И.Столяров, А.Е. Колосов).

12. Обоснование показаний к хирургическому и комбинированному лечению рака внутригрудного отдела пищевода // Вестн.хирургии. - 1991. - Т.147, й 7-8. - С.148 (соавт. В.И.Столяров).

13. Медицинская и социальная реабилитация больных раком нижнегрудного отдела пищевода в прогностическом аспекте // Организационно-методические и кпинико-экспертные вопросы реабилитации инвалидов // Сб.трудов ЛИЭТИНа. - Л., 1991.- C.I3I-I34. (соавт. В.И.Столяров, А.Е.Колосов).

14. Особенности поражения регионарных лимфатических узлов метастазами у радикально оперированных больных раком внутригрудного отдела пищевода и прогноз // Клин.хирургия.- IS90. - И 5. - С.5-7 (соавт. В.И.Стожров, А.Е.Колосов).

15. Аденогенный рак пищевода и прогноз // Вестн.хирургии. - 1991. -12,- С.15-17 (соавт. В.И.Столяров, А.Е.Колосов).

16. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения рака пищевода // Вестн.хирургии. - 1992. - & 11-12. - С.299-303 (соавт. В.И.Столяров).