Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка на этапах комбинированного и хирургического лечения рака грудного отдела пищевода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

1-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

/ЭХ/

На правах рукописи УДК 616.329-006.6-08-059-089

■АНОВ Петр Алексеевич

^ШЗС^ГОПЛАСТИКА ТРУБКОЙ ИЗ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

(14.00.27 — хирургия 14.00.14 — онкология)

ВТОРЕФЕРАТ

р;.;: А .1

;]:]''г Г;<',^ "'искание ученой степени доктора '';дицинских наук

'1

МсаШс^ й? & МЩидь

. ,осква — 1989

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена

Научный консультант:

докт. мед. наук, профессор А. С. Мамонтов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. П. Сытник доктор медицинских наук, профессор В. С. Помелов доктор медицинских наук Е. Ф. Странадко

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР

Автореферат разослан «_»_1989 г.

Защита диссертации состоится «_»_1989 г.

на заседании специализированного Ученого Совета Д.074.05.02 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Адрес института: Москва, Большая Пироговская ул., д. 2/6

Ученый секретарь

специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

П. А. Романов

Актуальность проблемы. За последние 15 лет достигнуты определенные успехи в лечении рака пищевода, что явилось закономерным следствием повьшенного интереса к указанной проблеме не только хирургов, но и представителей других медицинских специальностей. Наряду с современными достижениями медицинской науки, успехамирраа-нимации и анестезиологии, высокого совершенства достигла техника операций, более гибкой стала тактика лечения рака пищевода, внедрены новые технические средства в хирургию. Все это позволило улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения у данной группы больных. Если в период разработки хирургического метода (при летальности от 30 до 50$) пятилетняя выживаемость составляла 4-5% (Б.А.Петров, 1967; А.А.Русанов, 1966), то в последующие годы она увеличилась до 16-20?? (М.М.Кузин с соавт., 1972; М.Е.Тюхтев, 1973; Э.Н.Ванцян с соавт., 1976). Отдельные ведущие клиники страны располагают и 10-летними благоприятными отдаленными результатами лечения рака пищевода (Б.А.Петровский, 1957; А.А.Русанов, 1956; Е.А.Печатникова, 1967; Б.А.Петров, 1970; В.П.Кле.^евникова, 1571; М.Г.Путилов, 1977; Э.Н.Ванцян с соавт.; 1978; А.С.Мамонтов, 1979; М.Е.Тюхтев, 1987; Ф.С.Курбанов, 1987).

Существенное влияние на улучшение результатов лечения больных раком пищевода оказало проведение предоперационной лучевой терапии. Отдельные попытки использования указанного метода в предоперационном периоде при раке пищевода известны из сообщений Б.С.Розанова и А.И.РУцермана, 1955; Б.В.Петровского, 1956; Oy,

е* ой.»

Успешная рааработка методологических вопросов комбинированного лечения рака пищевода (выбор метода фракционирования дозы луче-

вой терапии, определение сроков выполнения резекции пищевода после окончания облучения, разработка особенностей техники операций) позволила А.С.Маыонтову (1979) значительно улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения (показатель 5-летней выживаемости составил 40,1% среди перенесших радикальную резекцию пищевода). Способствовало улучшению результатов лечения рака пищевода совершенствование диагностики данного заболевания, внедрение в клиническую практику полноценных препаратов для парентерального питания, разработка вопросов иыадуно- и химиотерапии у больных с указанным заболеванием.

Все вышеизложенное предопределило актуальность восстановительных операций у больных раком пищевода. Однако, несмотря на более чем 80-летнюю историю таких операций, до настоящего времени продолжаются поиски наиболее оптимальных методов создания искусственного пищевода, в связи с чем эзофагопластика претерпела сложную эволюцию от кожной пластики до использования различных органов желудочно-кишечного тракта.

С учетом решения онкологических задач и соответствующих показаний у больных раком пищевода нашла применение эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка с внеполостным эзофагогаст-роанастомозом. Предпочтение такому типу операций у них отдано в силу следующих причин: желудочный стебель достаточно хорошо кро-воснабжается и соблюдение техники операции практически иснлючает возиожность некроза его и позволяет формировать трубку достаточной длины;в функциональном отношении искусственный пищевод трубкой из большой кривизны желудка наиболее близок к параметрам естественного пищевода; в брюшной и плевральной полостях нет соустий, что делает ее менее опасной; сохранено частичное желудочное и нормальное

кишечное пищеварение.

Однако, многоплановая проблема содержит в себе ряд спорных и нерешенных вопросов. Большинство из них включает оперативная техника; нет единого мнения по вопросу выбора вида эзофагоплас-тики применительно к конкретному больному; не определены сроки и методы формирования внеполостного эзофагогастроанастомоза; не изучены послеоперационные осложнения и пути их профилактики при данном виде эзофагопластики. Все это не позволяет дать объективную сравнительную оценку результатам лечения рака пищевода. Поэтому давно назрела необходимость в стандартизации оперативных вмешательств при различных уровнях поражения органа, что осуществимо лишь при наличии большого однородного материала в стенах одного учреждения.

Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящей своей целью улучшение результатов операций на пищеводе, явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель и задачи исследования. Определить рациональную тактику, усовершенствовать технику тотальной пластики пищевода трубкой из большой кривизны желудка в условиях комбинированного и хирургического лечения рака грудного отдела пищевода.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

I. Уточнить показания и противопоказания к одномоментной, первичной и отсроченной эзофагопластике с учетом комплексной оценки состояния больного до операции,локализации и распространенности опухолевого процесса, а также метода лечения рака пищевода .

2. Усовершенствовать методику и некоторые детали техники эзофагопластики из большой кривизны желудка.

3. Определить показания к наиболее адекватному доступу при желудочной эзофагопластике и пути проведения желудочного трансплантата на шею у больных раком пищевода.

4. Определить возможность сокращения эталности эзофагогастро-пластики и, соответственно, сроков завершения последней.

о. Усовершенствовать методики формирования эзофагогастроана-стомоза, разработать систему профилактики несостоятельности пнще-водно-желудочнкх анастомозов и ликвидации последствий этого осложнения.

6. Изучить особенности эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка у больных с комбинированным и хирургическим лечением рака пищевода.

•7. Изучить возможные ошибки, опасности и осложнений, наблюдающиеся при этом способе пластики пищевода, а также разработать меры их предупрэадения и лечения.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты при различных видах эзофагопластики из большой кривизны желудка.

Научншновизна исследования. Новизна работы заключается в комплексном подходе к решению"проблемы усовершенствования, стандартизации методики и улучшения результатов эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка.

Определены и обоснованы показания к различным методам эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка с учетом общего состояния больного, локализации и распространенности опухолевого процесса, а такие метода лечения. Предложена дифференцированная предоперационная подготовка больного, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Доказано, что основным принципом, лежащим в основе планиро-

вания сроков завершения гохастики, является ариентация на их ограничение.

Предложены пути сокращения этапности при эзофагопластике трубкой из большой кривизны желудка.

Выбраны и научно обоснованы оптимальные операционные доступы при различной локализации опухолевого процесса, а также определен рациональный путь размещения желудочного трансплантата в зависимости от вида желудочного трансплантата.

Разработана концепция выбора определенного типа внеполостно-го эзофагогастроанастомоза, который зависит от расположения эзо-фаго'- и гастростомы. Усовершенствованы элементы техники формирования указанного анастомоза. Разработан приоритетный внеполостной арефлюксный эзофагогастроанастомоз.

Разработана новое устройство - "Хирургический аппарат для наложения анастомозов на полые органы", позволяющие.сформировать анастомоз между культей естественного пищевода и трансплантатом из большой кривизны желудка. Государственным комитетом СССР по делам изобретений и открытий устройство, признано изобретением (авторское свидетельство № 1242140).

В работе не только определены наиболее существенные факторы, влияющие на заживление внеполостного эзофагогастроанастомоза, но и описаны характеристики существующей между ниш связи. На этой основе сформулированы основные тактические особенности формирования соустья при различных состояниях определяющих его факторов.

Сравнительный анализ отдаленных результатов эзофагопластики трубкой из большой кривизны желудка выявил преимущества комбинированного метода лечения рака пищевода перед хирургическим. Полученные данные показали также, что лучевой компонент в общей схе-1*

ме лечения не влиял отрицательно на непосредственные исходы оперативного вмешательства.

Практическая ценность исследования. Работа имеет также практическую направленность, поскольку представляет обобщенный и многоаспектный анализ многолетнего материала МНИОИ им.П.А.Герцена.

В результате анализа клинических данных были определены преимущества комбинированного метода лечения у больных раком грудного отдела пищевода. В связи с этим разработан: и внедрен в практику метод этапности при комбинированном и хирургическом лечении больных с указанной патологией, разработаны показания к использованию определенного вида желудочного трансплантата. Внедрение разработанной методики сокращения этапности как при хирургическом, так и комбинированном лечении рака грудного отдела пищевода привело к сокращению сроков лечения заболевания в 1,8 раза по сравнению с классической схемой многоэтапного лечения, а при формировании эзофагогастроанастомоза одновременно с резекцией пищевода - более чем в 5 раз.

Усовершенствованы и внедрены в практику элементы техники формирования внеполостного шейного эзофагогастроанастомоза. Разработан и такие внедрен в практику приоритетный внеполостной арефлвкс-ный эзофагогастроанастомоз. Внедрение укааднных предложений позволило снизить более чем на 20$ число несостоятельности указанных анастомозов, а также улучшить их функцию в отдаленные сроки.

Внедрен в практику диафрагмально-подкожный путь проведения желудочной трубки на шею, что позволило сократить протяженность тоннеля на 8-12 см. Применение указанного метода расположения же- , лудочного трансплантата позволило снизить количество таких осложнений, кш: концевых негсрозов желудочной трубки, пневмония, эапиема

плевры, медиастинит.

Разработанное устройство "Хирургический аппарат для наложения анастомозов на полые органы" позволяет быстро формировать анастомоз и эффективно сопоставлять слизистые сшиваемых органов. Предполагается серийный выпуск устройства.

Адекватное парентеральное питание в пред- и послеоперационном периоде, положительно аяияющее на алиментарное и иммунологическое состояние больного позволило снизить процент послеоперационных осложнений.

Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены: на Республиканской научной конференции по актуальным вопросам онкологии в г.Ашхабаде в 1982 г.;

на Всесоюзной конференции "Проблемы развития науки на Урале до 1990 - 2000 гг." в г.Свердловске в 1985 г.;

на Всесоюзной конференции по актуальным вопросам грудной хирургии в г.Кишиневе в 1985 г.;

на Республиканской научной конференции в г.Нукусе в 1985 г.; на Краевой научно-практической конференции в г.Барнауле в 1905г;

на Московском онкологическом обществе в 1985 г.; на 1У Всесоюзном съезде онкологов в г.Ленинграде в 1986 г.; на Ш Всероссийском съезде онкологов в г.Ростове-на-Дону в 1986 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 в центральных научных журналах; получено одно авторское свидетельство (№ 1242140); разработаны две методические рекомендации.

Внедрение. Основные положения работы, предложенные методы

эзофагопластики анти- и изоперистальтнческой трубкой из большой кривизны желудка, разработанный сшиваящий аппарат внедрены в МНИОИ ии.П.А.Герцена, в ШИШ им.Н.В.Склифосовского, Московском областном онкологическом диспансере, Московской городской больш-це № 33 им. проф. Остроумова, Челябинском областном онкологическом диспансере, Бурятском республиканском диспансере, используется в учебно-педагогическом процессе кафедры онкологии 2 МШ.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, из которых собственно текстовая часть работы занимает '325 страниц, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, а также разделов "Практические рекомендации" и "Внедрение результатов в практику", списка литературы. Работа иллюстрирована 37 фотографиями и 45 таблицами. Указатель литературы содержит Ц67источник, из них 255 отечественных и иностранных авторов.

Содатааиие работы. В основу настоящего исследования положен опыт лечения 502 больных с гистологически доказанным раком грудного отдела пищевода, которым произведена эзофагопластика трубкой из большой кривизны желудка.

Возраст оперированных больных колебался от 27 до 74 лет. Причем, больных до 40 лет было всего 17 (3,4$). Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте от 41 до 60 лет - 403 (80,3й). С учетом сопутствующих заболеваний и тяжести: .применяемого оперативного лечения относительно большую группу составили больные в возрасте старше 60 лет - 82 (16,3$). Мужчин бьшо 399 (79,5$), женщин - 103 (20,5$). Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице № I.

Тейлица $ I

Распределение оперированных больных раиоы пищевода по возрасту и полу

возраст !21_30 [ з!_4о | 41.50 ! 51-60 ! 61-70 (старше 70 пол_!_3_!_!_!_1

Мужчины ' I 13 121 202 57 5

Женщины - 3 31 49 15 5

ВСЕГО I 16 152 251 72 10

Процент больных старше 60 лет довскшо высок для такой категории операций, какой является пластика пищевода, сочетающаяся с хирургическим и комбинированным лечением рака пищевода. Только тщательная предоперационная подготовка, включеэщая полное и всестороннее обследование, восстановление энтерального питания и дополнительное парентеральное питание, терапия.направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, защитных функций организма позволили нем решиться на пластические операции у этих пациентов.

Из 502 больных у 17 (3,4$) злокачественная опухоль локализовалась в верхней трети, в средней трети - у 401 (79,6$),в нижней трети - у 84 (16,ОЙ) больных.

У большинства больных (457 - 92,3$) был плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Частота железистых раков в средней трети пищевода в наших наблюдениях'соответствует литературным данным (таблица № 2).

Распределение больных в зависимости от протяженности опухоли в сантиметрах по длиннику органа и форме роста приведено в таблице №3.

2-35ПУН

Таблица $ 2

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры опухоли

и 1 '1 I

№ } Гистологическая структура опухоли {Количество } ы

п/п{ | больных {

1. Плоскоклеточный ороговеваиций рак 253 51,1+2,2

2. Плоскоклеточный рак с наклонностью

к ороговению 122 24,6+1,9

3. Плоскоклеточный неороговевающий рак 82 16,6+1,7

4. Железистый рак П 2,2+0,7

5. Железисто-кистозный рак 2 0,4+0,2

6. Мукоэпидермондный рак 3 0,7+0,3

7. Диморфный (железисто-плоскоклеточный) рак II 2,2+0,7

8. Недифференцированный рак 18 3,6+0,8

Всего

502

100

Таблица № 3

Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли и протяженности поражения пищевода

" " " ■' | " 1 I

№ } Протяженность по- {Количество} Форма роста опухоли

п/п} ражения пищевода(в см){больных ¡экз0_ , эвд0_ , смеШанная

1 I_1фитная1 битная 1_

I. до 3 (Тх) 8 6 2 -

2. от 3 до 5 (Т2) 123 38 62 23

3. от 5 до 8 (Тд) 217 43 69 105

4. более 8 (Т4) 154 31 32 91

Всего 502 118 165 219

По данным И.П.Королевпа (1971) при протяженности поражения пищевода более б см радикальное хирургическое лечение проблематично. В наши же наблюдениях только у 179 (35,6/5) больных протяженность была в этих пределах, а у 323 (64,4%) она была более 6 см, в том числе у 24 (5,1%) больных 10 см и более.

При распределении больных в зависимости от формы роста опухоли учитывались данные рентгенологического и эндоскопического исследований и отнесение к той или иной форме производилось на основании преобладавшего компонента. Экзофитная форма установлена у 118 (23,5%), эндофитная - у 165 (32,8%) и смешанная - у 219(43,6%) больных. Преобладание эндофитной и смешанной форм роста опухоли привело к различной степени циркулярное ссуженив пищевода, отмеченное у 350 (69,7$) больных. В том числе у 17 (4,8$) отмечен полный стеноз пищевода. Изучение приведенных доназателей важно с позиций оценки состояния больных, их обменных процессов и выработки тактики восстановления энтерального питания, особенно на период проведения предоперационной лучевой терапии.

У 262 (52,2%) больных имелись метастазы, в том числе у 115 (43,9%) в лимфатическик узлах ниже диафрагмы, у 146 (55,7%) в лимфатических узлах средостения и у Г (0,4%) больного одиночный метастаз в надключичный лимфатический узел. Сочетание пора- ' жения нескольких групп лимфатических узлов было у 142 (54,2%) больных с метастазами. Распределение больных в зависимости от локализации метастазов приведено в таблице $ 4.

Определенные трудности представляет оценка стадии заболевания на основании только клинического исследования. Поэтому в наших наблюдениях стадия заболевания уточнена с учетом тора-котомии и резектабельности пищевода. Больные с пробной торакото-

ТаблииаДО 4

Распределение больных раком пищевода в зависимости от локализаиии метастазов в лимфатических узлах

№ I Группа лимфатических п/п| узлов

т \

Количество} в том числе с метастаэвми

больных

! только в ! указанную ' группу

в другие группы

1. Надключичные I

2.Паратрахеальные 15

3. Бифуркационные 33

4. Параэзофагеальные 98

5. Паракардиальные 58

6. Малого сальника 24

7. Супраланнреатические (забрюшикные) и в желу-дочно-сальниковой евязке 33

I

9 12

58 26

6

6 21

40 32 18

25

Всего 262 120 142

томией и паллиативной резекцией пищевода классифицированы как V/ стадия заболевания.

За критерий паллиативности резекции пищевода мы принимаем: I) имеется интимное (плотное) спаяние пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения (аортой, главными бронхами, бифуркацией трахеи, позвоночником и др.), что требует острого отдаления от них по краю опухоли, так как нарушается принцип онкологического радикализма резекции в пределах здоровых тканей; 2) наличие опухолевых клеток в параэзофагеальной клетчатке средостения или раковых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах; 3) имеется опухолевая инфильтрация по линии резекции пищевода; 4) имеется метастатическое поражение лимфати

ческих узлов трех и более регионарных зон или одновременное наличие метастазов в лимфатических узлах и вше я ниже диафрагмы; 5) имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов в сочетании с внутрааристенвкнкми метастазами; 6) невозможность технически удалить во время операции части опухолевой ткани или метастатического регионарного лимфатического узла; 7) наличие отдаленных метастазов.

С учетом названных критериев распределение больных в зависимости от стадии заболевания приведено в таблице № 5.

Таблица Р 5

I ( • '■ . ,

1? [ Стадия _■ Количество больных_

п'п! !по результатам клини- ! с учетом данных торакотомии ?_ 1ческого исследования ! '_

Т. ' I 5 5

2. П 17 16

3. ш 438 313

4. 1У - Кб

Всего 460 460

Приведенные в таблице № 5 данные подчеркивают малую информативность- клинического исследования в дооперационной оценке ста дии заболевания и резектабельности рака пищевода. В исследуемой группе I больной со П стадией (ему выполнена паллиативная резекция) и 125 больных с В стадией (15 пробных торанотомий и 110 паллиативных резекций) по результатам торакояомии классифицированы как 1У стадия заболевания.

В- таблицу не включены 42 больных, которым по разным причи-

нам (быстрое прогрессирование основного процесса и отказ больного от операции) не произведена торакотомия. Это не позволило уточнить у них стадию заболевания. Хотя последнюю по многим приз накаы также необходимо трактовать как 1У стадия заболевания.

При распределении больных по системе ТЛ/М использовалась классификация международного Противоракового Союза с изменениями. Б.Е.Петерсона и соавт. (1979). Протяженность поражения пищевода (элемент Т) приведена в таблице № 3. ЭлементМбыл уточнен и классифицирован как Л/£ (до начала лучевой терапии в группе комбинированного лечения) у 88 (19,1^) больных: по данным лала-ротомии у 82, прескаленной биопсией у I и пункцией бифуркационных • лимфоузлов у 5 больных. Состояние лимфатических узлов средостения оценивалось у большинства больных какЛ£ , а результаты, полученные при торакотомии и гистологическом исследовании, приведены в таблице № 4. По данным указанной таблицы видно также, что у 33 (7,2&) больных уточнен элемент М, который трактовался как М^, так как у всех них были удалимые отдаленные метастазы и им продолжена терапия по радикальной программе.

Трубчатый стебель из большой кривизны желудка использован как в антиперистальтическом, так и в изоперистальтическом направлениях (соответственно у 287 и 216 больных). При выборе метода эаофагопластики учитывались общее состояние больного, локализация и распространенность опухолевого пропесса по пищеводу, а также метод лечения (комбинированный или хирургический).

Как правило, после всестороннего клинического обследования, эзофагопластике предшествовал абдоминальный этап, т.е. лаларотомия с ревизией зон метастазирования рака пищевода. Гистологические исследование лимфатических узлов паракардиальных,

малого сальника, супрапанкреатических и в желудочно-поджелудочноЯ связке являлось обязательным при выполнении абдоминального этапа. По нашим данным при лапаротоыии у 345 (29,4%) из 1174 лечившихся больных обнаружены ме^астааи в лимфатические узлы малого сальника и забршинные лимфатические узлы, метастазы в печень, что заставило изменить первоначально выработанный план лечения. Тем не менее, наличие метастазов в паракардиальных лимфатических узлах не исключало возможность радикального лечения, в связи с чем считали показанным выполнение эзофагопластики при лечении рака пищевода как в комбинированном, так и в хирургическом плане.

С учетом индивидуальных показаний к выбору эзофагопластики в институте разработаны и продолжают усовершенствоваться следующие варианты трубчатой эзофагопластики из большой кривизны желудка:

1. Отсроченная эзофагопластика - 80 больных:

а) антиперисталвгическим стеблем из большой кривизны желудка - 61 больной;

б) изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка - 19 больных;

2. Первичная эзофагопластика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желукда - 207 больных.

3. Одномомертная резекция и пластика пищевода - 215 больных:

а) изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка - 196 больных;

б) антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка - 19 больных.

Удельный вес многоэтапных операций составил 15,9+4,0% (80 из 502 эзофагопластик). Это было связано прежде всего с отсут-

ствием рациональной тактики на первоначальном этапе разработки проблемы, а также с общим состоянием у некоторых больных, не позволяющим провести операцию в большем объеме. Сокращение же этап-ности при эзофагопластике являлось принципиальным, так как значительно сократило срок лечения больных с 8-12 месяцев при многоэтапных операциях, до 2 месяцев при комбинированном лечении и еще быстрее при хирургическом лечении рака пищевода без ухудшения непосредственных и отдаленных результатов.

Следует подчеркнуть, что многие из больных в возрасте старше 60 лет перенесли максимальный объем оперативного вмешательства -одномоментную резекцию и пластику пищевода. Анализ материала в связи с этим показал, что возраст не является абсолютным противопоказанием к проведению любого вида пластических операций, если у больных отмечается устойчивая компенсация функции жизненнв важных органов.

И,наконец, принципиальным явился выбор методики формирования желудочной трубки в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса по пищеводу. При раке средней тррти, если опухолевый процесс был распространенным, при абдоминальном этапе ограничились наложением гастростомы в антиперистальтическом направлении. Затем, после проведения комбинированного лечения (лучевая терапия и резекция пищевода) при отсутствии прогрессирования основного заболевания, производили отсроченную эзофагопластику из большой кривизны желудка с использованием антиперистальтической гаст-ростомы. При ограниченном распространении опухолевого процесса, во время абдоминального этапа проводили первичную эзофагопластику из большой кривизны желудка в антиперистальтическом направлении при хирургическом лечении.

При локализации опухоли в нижней трети пищевода отдавали предпочтение эзофагопластике из большой кривизны желудка в изо-перистальтическом направлении, которую производили одновременно с удалением пищевода, малой кривизны и всей зоны регионарного лим-фооттока. При проведении комбинированного лечения во время абдоминального этапа формировали высокую изоперистальтическую - или из передней стенки гастростому. Затем после проведения лучевой терапии производили операцию названного объема.

Проведение этой же операции осуществляли при раке верхней трети, пищевода, еалн при абдоминальном этапе обнаруживали метастазы в паракардиальные лимф&тические узлы. При отсутствии таковых, использовали желудочную трубку в антиперистальтическом направлении.

Многолетнее использование указанных методик показало их большую надежность в функциональном отношении, хорошие пластические свойства желудка, обусловленные наличием крупных магистральных сосудов с выраженной сетью их интра- и внеорганных связей, а также возможность подбора наиболее оптимального варианта эзофагопласти-ки применительно к каждое больному.

. Таким образом, в основу определения тактики лечения рака пищевода положен принцип этапности:

I этап - абдоминальный. Проведением данного этапа, прежде всего, осуществляли ревизию органов брюшной полости для выявления метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и органы, расположенные ниже диафрагмы. Его завершали или наложением одного из вариантов трубчатой гастростомы или первичной эзофагопластикой антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.

3-35ПУН

П этап - предоперационная лучевая терапия. Предоперационной лучевой терапией достигали частичной регрессии опухоли за счет гибели, главным образом, пролиферирующих малодифференцированных клеток, всдедствие чего снижалась ее злокачественность; повреждение и деви-тализашя метастатических опухолевых комплексов, мобилизируемых во время операции, а также субклинических метастазов в зоне регионарного метастазирования; устраняли или уменьшали неспешфическиэ воспалительные изменения как в самой опухоли, так и вокруг нее. В процессе работы использовали следующие варианты предоперационной лучевой терапии в зависимости от локализации и протяженности опухо ли, а также выраженности дисфагии:

I) методику укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 20 Гр; 2) методику классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр; 3) методику динамического фракционирования дозы по 4 Гр 3 дня, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 30-42 Гр.

Следует подчеркнуть, что если при методике укрупненного фракционирования дозы, главным образом, преследовалась цель повысить радикализм операции, то при классическом и динамическом фракционировании дозы, наряду, с этим, старались повысить резектабельность.

Ш этап - хирургический. Хирургический этап комбинированного лечения после применения методики укрупненного фракционирования выполняли через 3-5 дней послэ завершения облучения, а после использования методики классического и динамического фракционирования дозы - через 2-3 недели. На данном этапе производили одномоментную резекцию и пластику пищевода с одномоментным или отсроченным внеполостным рас- -положением анастомоза на шее. В случаях, когда абдоминальный этап

был завершен первичной эзофагопластикой, выполняли субтотальную резекцию (экстирпацию) пищевода. Эту же операцию производили и тогда, когда состояние больного не позволяло произвести одномоментную рэАцию и пластику пищевода.

Очевидно стремление хирургов свести до минимума риск оперативного вмешательства и число послеоперационных осложнений у больных раком пищевода. Для этих целей в предоперационном периоде, наряду с другими мерами подготовки больных, широко применяли энтераль-ное и парентеральное питание. Для этого обязательным условием являлось формирование у больных раком пищевода гастростомы на передней брюшной стенке или шее при первичной эзофагопластике. С формированием последней больной получал существенное подкрепление в виде рационального, более адекватного, чем больничный, рацион питания. Использовали энпиты, которые обогащали существующие диеты и Инпитан, применявшийся в качестве единственного источника питания.

Мы отдавали предпочтение использованию зондового пути введения в желудочно-кишечный тракт пищевых смесей как более физиологичного способа. Однако, когда послеоперационное состояние больных требовало назначения препаратов парентерального питания, в целом его прсзо-дили комбинированным способом (через зонд и внутривенно).

1Чредоперационную/подготовку у больных проводили индивидуально в зависимости от общего состояния и степени сужения органа. В ходе подготовки проводили коррекцию функциональных нарушений. Особое внимание при этом обращали на коррекцию водно-электролитных, белковых и энергетических нарушений, вводили сердечные средства, включали комплекс витаминов и микроэлементов, а также растворы электролитов.

Критерием адекватности подготовки больного и его готовности к сдноэтапным операциям считали: положительный аз одетый баланс, уве-

личение уровня альбуминов крови до 42 г/л и выше, увеличение аль-буиии-глобулинового индекса до 1,4 и более; нормализация уроввд электролитов крови» при этом поддерживали гематокрит на уроше 37-35% (умеренная геыодилюция). Если не удавалось достигнуть указанных выше показаний, разделяли операцию на этапы у кшщого больного индивидуально.

Для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений использовали иммунопрофилактику. Причинами последних у больных раком пищевода являются: высокая травыатичность и длительность оперативного вмешательства» связанного со вскрытием плевралъ- . ной и брюшной полостей, прзимущественно пожилой возраст больных со сниженными функциональными показателями, а также идаунодефицитное состояние, обусловленное основным заболеванием и применением лучевой терапии.

Как:.показало изучение иммунного статуса у больных раком пищевода на этапах комбинированного лечения, наиболее резкое падение показателей антиинфекционной защиты наблюдалось после резекции пищевода, что создавало предпосылки для развития в этот период гнойных осложнений (Кочеткова В.А. с соавт., 1981). Бактериологическими исследованиями установлено, что чаще всего причиной послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком пищевода служив патогенный стафилококк (56%), синегнойная палочка (30%), протей (10%), реже (4%) - другие представители условно-патогенной микрофлоры (Кочеткова В.А. с соавт., 1981, 1982).

Применение антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целью часто оказывалось неэффективным в связи с интенсивным ростом лекарственно-устойчивых микроорганизмов и наличием гос-спитальной инфекции в хирургических стационарах. Необходимо также учитывать, что за последние годы изменился микробный спектр гнойных

осложнений. Возросла частота осложнений, вызванных различными представителями семейства ¿(^¿еай^а.су^&г^гаье(кишечная палочка, клеб-сиеллы, протей и дрЛ, синегнойнай палочки, отличающейся природной лекарственной устойчивостью к антибактериальным препаратам.

Отсюда зозникла необходимость изыскания новых путей профилактики гнойных осложнений у больных раком пищевода, одним из которых является иммунопрофилактика. Учитывая этиологический фактор нагно-итеяьжн процессов и особенности защиты против ведущих представите-г лей гнойной инфекции, бшо изучено влияние ишлунизации адсорбированным стафилококковым анатоксином и командной вакциной (концентрированный стафилококковый анатоксин и вакцина синегнойной палочки) ца состояние неспецифической и специфической нмьщпйй защиты против со-ответстующих микробных видов, а также на частоту и характер развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (Кочеткова В.А., Московцева Р.Л., 1986).

Установлено, что эффективность иммунизации зависела от вида примененной вакцины. Если в группе больных, иммунизированных стафилококковый анатоксином, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений осталась на прежнем уровне, то у пациентов, иммунизированных комплексной вакциной, частота этих осложнений снизилась более чем в 2 раза (с 4% до 22%). Иммунизация оказывала заметное влияние на специфику гнойно-воспалительных осложнений преимущественно у больных, получавших комплексную вакцину. Застота нагноения послеоперационной раны у неиммунизированных больных составила 31,6^, а у пациентов, иммунизированных комплексной вакциной - 4,8^; частота развития пневмонии составила соответственно 18,Ж -7*3%.

Таким образом, исследования показали, что иммунопрофилактика

явилась важным звеном в борьбе с гнойно-воспалительными осложнениями на различных этапах хирургического и комбинированного лечения больных раком пищевода.

Одним из значимых компонентов улучшения лечения рака пищевода было совершенствование техники формирования анастомоза с вынесением его на шею после субтотальной резекции пищевода. Всего в анализируемой группе пищеводно-желудочн^ый анастомоз сформирован у 285 (56,8%) больных. Это обстоятельство обусловлено тем, что у большей части из них предполагалось сформировать анастомоз в отсроченном периоде. Поэтому часть больных умерла в различные сроки от разных причин (от осложнений в послеоперационном периоде, от прогрессиро-вания основного заболевания),.

Завершенность эзофагопластики в изучаемых группа также была различной и составила: I) при отсроченной эзофагопластике трубкой из большой кривизны желудка в антиперистальтическом направлении -65,6+6,0%, в изоперистальтическом направлении - 63,1+11,3%;

2) при первичной эзофагопластике антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка - 50,7+3,5%; 3) при одномоментной резекции и пластике пищевода из большой кривизны яелудка антиперистальтическим стеблем - 73,7+10,4%, изоперистальтическим стеблем -58,2+3,5%. Наименьшая завершенность операции отмечена в группе больных с первичной эзофагопластикой. Это связано с тем, что в течение первого года жизни после операции выявлялись больные с прогрессиро-ванием основного заболевания, которым продолжение хирургических этапов лечения признали бессмысленным. В остальных группах этот показатель приблизительно одинаков.

Одномоментно с резекцией пищевода эзофагогастроанастоыоз сформирован у 74 (25,9%) больных, в том числе у 3 больных с отсрочен-

ной, у 50 больных с первичной эзофагопластикой и у 21 больного -с одномоментной резекцией и пластикой пищевода. Отсроченный эзофаго-гастроанастомоз сформирован у 211 (74,1%) больных, в том числе у 49 больных с отсроченной, у 56 больных с первичной эзофагопластикой и у 106 больных с одномоментной резекцией и пластикой пищевода. Больных с комбинированным лечением было 175 (61,4&3, с хирургическим лечением - ПО (38,6%).

В процессе многолетнего использования внеполостного эзофаго-гастроанастомоза на шее определился круг вопросов, решение которых было необходимо, так как от этого непосредственно зависел исход операции.

1. Потребность сформировать анастомоз при различном расположении между собой эзофаго- и гастростомы.

2. Невозможность решить проблем путем использования какого-то одного типа анастомоза.

3. Необходимость установить, какой из анастомозов сопровождался наименьшим количеством осложнений и предпочтительнее в функциональном отношении.

4. Необходимость определить влияние на ззхиатение снастомоза , желудочного трансплантата (изо-, антиперистальтического), метода лечения (комбинированного, хирургического), а таете сроков формирования соустья.

5. Необходимость унифицировать отдельные технические элементы операции, пригодные для любого из анастомозов (способ соединения стенок, подготовка стенок сшиваемых органов, выбор оптимального размера анастомоза, шовный материал и др.).

С этой цельа проведш многофакторный анализ, включавший в себя: I) возраст больного, 2) пол, 3) метод лечения, 4) вид пласти-

ки, 5) положение стом, 6) тип анастомоза, 7) метод дренирования, 8) способ соединения стенок, 9) сроки наложения анастомоза, 10)шов стенок, II) шовный материал, 12) подготовку слизистой,.13) сохранность анастомоза, 14) степень натяжения сшиваемых органов, 15) функцию анастомоза, 16) диаметр анастомоза я см, 17) состояние стенки пищевода на момент форйирования анастомоза. Для введения данных в ЭШ проведено кодирование указанных выше факторов.

Учитывая то обстоятельство, что непосредственной причиной смерти внеполостной эзофагогастроанастомоз был у 3 (1,0%) больных, при расчетах за основной фактор был принят не исход лечения, а сохранность анастомоза. Все остальные факторы (кроме функции анастомоза) рассматривались с позиции влияния их на основной фактор. Полученные расчетные данные подтвердили логическое рассуждение, что функция анастомоза зависит от сохранности последнего, Так, из 159 больных с анастомозом без осложнений, плохая функция отмечена только у 3 (1,^9+1,0%), в то время как из 126 больных с осложненным анастомозом, плохая функция его отмечена у 49 (38,9+4,3%).

Для выявления структуры зависимости признаков, проведен анализ таблиц сопряженности (программа ВВДР 4Р). Согласно общепринятой методике, гипотеза о независимости признаков отклоняется в случае, когда Р - значение < 0,05 (при корректном использовании критерияХ^).

Результаты статистического анализа приведены в серии таблиц, которые содержат количественную оценку связи между сохран-

ностью анастомоза и различными факторами, подтверждаемые вероятностью (Р-значением) данной связи.

В результате машинной обработки установлено, что на сохранность анастомоза сильное влияние оказывали такие факторы, как натяжение сшиваемых органов, шовный материал, способ соединения сте-

/

ток, тип анастомоза, метод лечения, шов стенок, подготовка слизистой, положение стом. Причем, вероятность значений (Р) указанных факторов, меньше или равно 0,05,что является достоверной величиной. Ряд-факторов, таких как вид пластики, сроки наложения анастомоза, способ дренирования, возраст больного, состояние стенки, диаметр анастомоза, пол больного, оказывали относительное влияние на сохранность анастомоза.

Полученные данные способствовали совершенствованию отдельных элементов техники формирования соустья, разработке приоритетного конце-бокового арефлюксного анастомоза, а также совершенствованию методики формирования конце-концевых анастомозов. Результатом этого явилась разработка основных принципов, выполнение которых обязательно при наложении соустья между культей пищевода (стенкой глотки) и желудочной трубкой: исключать малейшее натяжение сшиваемых органов; использовать синтетическую нить на атравматической игле; использовать двухрядный шов и способствовать заживлению раны между пересеченными концами стенок; производить тщательную адаптацию слизистой; оставлять слизистую культи пищевода и желудочной трубки с избытком; формировать диаметр анастомозов таким, чтобы он не превышал диаметр культи естественного пищевода; осуществлять декомпрессию в зоне анастомоза и раннеезондовое питание.

Названных принципов придерживались при формировании любого из типов анастомоза. На эффективность использования их указывает то, что из 158 больных, оперированных без уче1^приведенных принципов стриктура соустья наступила у 35 (21,4+3,2%), в то время как после внедрения в практику усовершенствованных элементов техники формирования анастомоза, из 117 больных стриктура анастомоза возникла у •j (4,3+1,9%).

Каждый из типов анастомоза имеет свои показания и кротивопо- -казанкя, причем критерием для выбора любого анастомоза являлся вид расположения эзофаго- и гастростом. Что касается выбора приоритетного из них, мы предпочитали выполнять разработанный нами пшцевод-но-келудочный арефлюксный анастомоз "конец в бок", не опасаясь его сужения после операции. Технически такой анастомоз выполняется легче, при его образовании отсутствовало натяжение, пищеводно-желудоч-ное соустье формировали на задней стенке трубки между линией скрепочного шва и магистральным. артериальным сосудом, а функционирующая гастростома создавала полную декомпрессию в зоне анастомоза.

Тем не менее, учитывая важность и сложность проблемы, дальнейшее изучение вопроса представляет научный интерес. С этой целью целесообразно было изучить влияние механического шва на сохранность эзофагогастроенастомоза. Однако, имеющиеся особенности эзофагоплас-тики из большой кривизны желудка не позволили использовать известные сшивающие аппараты для формирования данного видашастомоза. Поэтому совместно с А.С.Мамонтовым, Л,А.Вашакмадзе и коллективом авторов НИИ СП им.Н.В.Склифосовского и Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники создан новый "Хирургический аппарат для наложения анастомозов на полые органы".Авторское свидетельство № 1242140 от 8 марта 1986 года.

Особенность данного аппарата заключается в том, что наряду с круглой упорной головкой для образования циркулярного анастомоза, он содержит варианты упорной головки эллипсоидальной формы. Такая фор,¡а упорной головки позволяет создать "конце-боковой" анастомоз. Аппарат внедряется в производство.

В последние годы достигнуто значительное снижение Послеоперационной летальности у больных раком пищевода. Тем не менее она пока еще остается на достаточно высоком уровне. По нашим данным на

502 эзофагопластики из большой кривизны аелудка уперли 78 больных, что составило общую летальность 13,5+1,9$. Высокая послеоперационная детальность обусловлена, прежде всего, поздним поступлением больных: только 30% из поступивших больных оперированы; почти у всех больных отмечены значительные сдвиги в белковом, электролитном, имнуннш статусе. В основном этим обстоятельством, а также наличием сопутстуующих заболеваний и превышением показаний у некоторых больных, мы объясняем возникновение у них нначительного количества различных осложнений, несмотря на адекватную предоперационную подготовку.

Всего на 502 эзофагопластики послеоперационных осложнений было 659, что составило 1,3 осложнения на одного больного. Всего с осложнениями больных было 255 (50,632,2$), в том числе 116 (45,5+ +3,0$) больных с комбинированным - и 139 (54,5^3,1$) большее хирургическим лечением. Таким образом, на одного больного с осложнениями приходилось 2,6 осложнений.

Анализ данной группы показал, что на 78 умерших больных приходилось 382 осложнения или 4,9 осложнений на одного умершего. На 177 больных с осложнениями приходилось 277 из них, что составило 1,6 осложнений на одного больного.

Рассматривая причины возникновения послеоперационных осложнений и намечая пути профилактики и лечения их, мы сочли целесообразным ввделить 4 группы этих осложнений:

1). Осложнения, не связанные с техникой операции: острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая легочно-сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, инфаркт миокарда, заболевания дыхательных путей (трахеобронхиты, бронхиты, пневмонии. , плевриты).

2). Осложнения, связанные с техникой операции: послеоперационный

пневмоторакс, краевой, концевой и частичный некроз желудочной трубки, Бнутриплевральное кровотечение, хилоторакс, развитие свищей желудочной трубки и пищеводно-желудочного анастомоза, стенози-рование пищеводно-желудочного соустья, расхождение культи пищевода, кровотечение, обусловленное пролежнем стенки трансплантата.

3).Гнойно-септические: нагноение ран шеи, грудной и передней брюшной стенок, ложа искусственного пищевода, гнойный медиастинит , поддаафрагмальный абсцесс, прочие!тнойные о сложения (бронхиальный свищ, свищ между искусственным пищеводом и трахеей).

4),Прочие осложнения, немеющие специфического отношения к типу опера-щи: ранняя послеоперационная непроходимость, панкреатит, повреждение селезенки, ларингоспазм, пилороспазм, печеночная недос-статочность.

Такое деление осложнений было условным, так как все они в той или иной мере обусловлены тактическими недочетами, либо техническими дефектами вмешательства. Однако, для удобства изложения материала Они рассмотрены отдельно.

Осложнения, не связанные с техникой операции, чаще наблюдались в груше больных страше 60 лет. Из 82 больных в указанной группе осложнения наблюдались у 61 (74,4+4,8^), & из 420 больных в возрасте до 60 лет, осложнения йьиш у 194 (46,2+2,4$). Наиболее часто осложнения наблюдались со стороны органов дыхания. Они были у 117 (23,3±3,6%) оперированных больных. Появление бронхитов и пневмоний в послеоперационной периоде находилось в прямой ввязи с продолжительностью и травматичностью вмешательства.

Сердечно-сосудистые осложнения были следующими по частоте за легочными и явились причиной смертельного исхода у 26 (33±5,3%>) больных. К этой же группе осложнений отнесены эмболия легочной артерии и мозговые ишемические инсульты. Эмболия легочной артерии возникла

у I (0,9%) больной, закончившейся смертью. Ишемический инсульт был у 2 (1,8%) больных, оба они выжили. Относительно низкий процент возникновения указанных осложнений можно объяснить гепаринотерапией, назначавшейся накануне операции и продолжавшейся после операции у больных с риском тромбообразования и в возрастной группе старше 60 лет.

В труппу осложнений, связанных с техникой операции, включены такие, которые требуют повторной операции (гемо-, хилоторакс) или специальных мероприятий (пневмоторакс), а также перемещения желудочного трансплантата в подкожный канал при заднемедиастинальном, плевральном и загрудинном размещении.

Особое внимание было обращено на некроз желудочного трансплантата. Если некроз слизистой и концевой некроз трансплантата не препятствовал дальнейшему формированию эзофагогастроанастомоза, то частичный некроз трансплантата неизбежно приводил к необходимости какого-либо реконструктивного вмешательства. Всего некроз наступил у 25 (8,7+5,6%) больных с антиперисталвтическим стеблем и у 39 (18,5+ 6,2%) больных с изоперистальтическим стеблем. Частичный некроз стебля отмечался чаще у больных с изоперистальтическим стеблем: соответственно у II (3,8%) и у 16 (7,7%). Всего в реконструктивной операции для создания возможности формирования эзофагогастроанастомоза нуждались 27 (5,4*4,3%) больных.

Гнойно-септические осложнения составили значительный процент (51,6+2,7%) от общего количества осложнений и оказывали существенное влияние на летальность. Однако, всесторонний анализ позволяет утверждать, что в подавляющем большинстве (€0,7+3,0%) они являлись вторичными, в чем просматривается реальная возможность снижения летальности при ээофагопластике. Оптимальный путь достижения этого -

- сокращение этапности при эзофагогастропластике, так как вероятност; возникновения гнойно-септических осложнений при повторных вмешательствах была у больных выше из-за наличия очага дремлющей инфекции в области предыдущей операции.

И, наконец, наименьшую по численности группу составили больные с осложнениями, не имевдж прямого отношения к типу операции;:(послеоперационная непроходимость, панкреатит, повреждение селезенки, ла-рингоспазм). Тактика поведения хирурга при указанных осложнениях известна, поэтов считаем нецелесообразным останавливаться на данном вопросе.

Своевременно диагностированные и правильно леченные осложнения в большей своей части не приводили к тяжелым последствиям для боль-1 ного. Однако,- с накоплением опыта эзофагопластик из большой кривизны желудка, в ряде случаев появилась необходимость проведения хирургических вмешательств по поводу послеоперационных осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, о чем говорилось выше, так и в отдаленные сроки. Данные осложнения не представляли непосредственной опасности для жизни больного, но приводили к длительному периоду реабилитации больного и трудностям при завершении эзофаго-пластики.

К таким осложнениями относились: свищи и несостоятельность швов трансплантата, расположенного в подкожном канале; некроз трансплантата, расположенного в подкожном канале; свищи и несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза; рубцовое сужение пищеводно-желудочного анастомоза; короткий искусственный пищевод. Рациональная тактика, направленная на ликвидацию указанных неудач, во многом предопределила успех завершения эзофагопяастики.

После установления локализации внутреннего отверстия как желудочного трансплантата, так и эзофагогастроанастомоза, производили

разрез кожи непосредственно над ним. Этим достигали отграничения свищевого хода и имевшихся полостей от затекания слюны, что приводило к быстрому заживлению. Затем производили визуальную ревизию свища и удаляли фиксированные скрепки и шовный материал и проводи • ли противовоспалительную терапию. Подобная тактика позволила долбиться заживления свищей у 91 (75,2+3,2%) из 121 больного. Еще у 16 (13,2+3, <$,) больных свищи закрылись после использования лазер-нор. коагуляции слизистой свища и обтурации последнего магнитной жидкостью и магнитсм. Таким образом, иссечение свища произведено только у 14 (11,6+2,9%) больных .

Основная трудность при кони^вом и частичном некрозе трансплантата заключалась в определении границы некроза. Для этого, с целью максимального сохранения жизнеспособной части желудочной трубки, осуществляли поэтапное рассечение передней стенки. Трубку иссекали циркулярно на том уровне, где из разреза появлялась кровь и визуально отсутствовали тромбированные мелкие сосуды. На этом уровне снош.формировали гастростому. Эзофагогастроанастомоз или реконструктивную операцию проводили в отдаленные сроки после стихания воспалительного процесса,

Оперативную коррекцию анастомоза выполняли у 37 больных. 4 больных от операции отказались, так как могли питаться полужидкой пищей, а тендеции к ухудшению проходимости анастомоза не было. При этом использовали различную методику, которая зависела от типа анастомоза, а также протяженности стриктуры.

В отдаленные сроки в связи с частичным некрозом трансплантата и полной несостоятельности эзофагогастроанастомоза в повторном хирургическом вмешательстве нуждались 15 (3,0+0,8%) больных. У 6 из них по разным причинам осуществить операцию не удалось.

Способы хирургического лечения при недостаточной длине трансплантата были различными и зависели от вида трансплантата. Наиболее благоприятную группу составили 5 больньх с изоперистельтическиы стеблем. Двум из них для достижения необходимого эффекта произведена мобилизация подкожной и внутрибршинной частей трансплантата, трем другим эта же операция дополнена мобилизацией двенадцатиперстной кишки. Если первый вид операции позволил удлинить трансплантат до 8 см, то второй - до 14 см. У всех 5 больных удалось сформировать эзофагогастроанастомоз с хорошей функцией. У 2 из них анастомоз сформирован по типу "конец в бок", у 3 по типу "конец е конец".

Более сложным?^ хирургическом плане окааались 4 больных с антиперистальтическим стеблем, так как ресурсы мобилизации у ,них были более ограниченными.

Таким образом, при недостаточной длине желудочного трансплантата было выполнено 3 вида повторного хирургического вмешательства. Наиболее часто выполняли ремобилизацию трансплантата (7), перемещение трансплантата в более короткий канал (I) и тоькокишечную пластику (I). Такой подход к реконструктивным операциям нам кажется принципиальным, так как другие методы оказались неприемлемыми.

Эффективность лечения больных раком грудного отдела пищевода оценивали по непосредственным и отдаленным результатам. В группе больных с отсроченной эзофагопластикой из большой кривизны желудка из 80 больных умерли 12 (15,0%).На этапе формирования фарингогастро-анастомоза умерли еще 2 больных. Таким образом, послеоперационная летальность в данной группе составила 17,9%. Однако, указанный показатель нельзя считать истинным, так как при анализе учитывались только больные, которым проведены все этапы операции. Поэтому нельзя согласиться с мнением авторов, утверждающих, что риск после одномоментных операций выше, чем после последовательно выполняемых многоэтап-

ных операций.

Отдаленные результаты операции изучены у 66 больных» перенесших отсроченную эзофагопластику из большой кривизны желудка. 46 больным проведено комбинированное и 20 больным - хирургическое л<. -чение. Сроки жизни больных в данной груше составили: I) с комбинированным лечением - I год жили 97,8^ (45 из 46); 3 года - 55,3% (21 из 38); 5 лет - 43,7% (14 из 31); 10 лет и более - 45% (9 из 20); 2) с хирургическим лечением соответственно - 95% (19 из 20); 44,4% (8 из 18); 25% (4 из 16); 12,5% (I из 8).

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения показал преимущества комбинированного метода лечения рака пищевода перед хирургическим.

Трех-, пяти-, десятилетний срок наблюдения пережил^лшь боль-* ныё с радикальными реввациями пищевода: I) с комбинированным лечением - 3 года жили 71,4% (15 из 21); 5 лет - 63,2% (12 из 19), 10 лет -75% (9 из К); 2) с хирургическим лечением соответственно - 28,6% 4 из 14), 20% (I из 5). Приведенные данные дают основание считать комбинированный метод лечения рака грудного отдела пищевода методом выбора при соответствующих показаниями радикальному лечению. В то же время представляется сомнительной необходимость проведения отсроченной эзофагопластики у больных, которым проведена паллиативная реакция пищевода.

Таким образом, исследования показали,что несмотря на расчленение операции на 4 этапа, летальность в группе больных с отсроченной эзофагопластикой составила довольно высокий процент (17,5%). В то жег время средняя продолжительность лечения у них составила 346,3+82,1 дня. Такое положение, естественно, не могло устроить клиницистов.

Поэтому, с целью сокращения сроков лечения больных раком пи-

щевода, подвергнут совершенствованию хирургический компонент комбинированного лечения. Во время выполнения абдоминального этапа при локализации опухоли в средне- и верхнегрудном отделах пищевода, при отсутствии метастазов ниже'диафрагмы, широко применяли первичную эзофагопластику антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Этот вариант эзофагопластики отвечает современному направлению хирургии - разработке и внедрению в практику органосохра-няющих операций, так как позволяет сохранить в естественном положении значительную часть желудка, минимально снижая его функцию.

Только за счет этого действия удалось значительно сократить срок лечения у больных с первичной эзофагопластикой, составивший у 45 больных с комбинированным лечением 187,3+9,4 дня,у 7 больных с хирургическим лечением - 172+28,9 дня.

Сроки лечения больных с первичной эзофагопластикой еще больше • сократились, когда мы после субтотальной резекции пищевода формировали также и эзофагогастроанастомоз на шее. Так удалось завершить лечение у 43 больных с комбинированным лечением за 61,3+1,9 дня, у 6 больных с хирургическим лечением - за 43,2+9,5 дня.

При рассмотрении вопроса о непосредственных результатах лечения в анализируемой группе, определяли летальность как на этапе пластики, так и на этапах резекции пищевода, формирования эзофаго-гастроанастомоза и общую летальность в группе. На этапе первичной эзофагопластики из 207 больных умерли 4, что составило относительно низкую летальность (1,9+0,9%), Двое из них-от неспецифических для эзофагопластики причин (острая сердечно-сосудистая недостаточность, панкреонекроэ). Если учитывать это обстоятельство, то следует считать непосредственную летальность от пластической операции в пределах 1%. Основная летальность в этой группе пришлась на суб-

тотальную резекцию пищевода: из 148 больных, которым удалось произвести данную операцию, умерли 17 $11,5+2,6%). Из 106 больных, которым сформирован эзофагогастроанастомоз, умерли 2 (1,9+1,3%). Таким образом, послеоперационная летальность у .больных с первичной эзо • фагопластикой составила 15,3+2,9%.

Обращает на себя внимание низкий процент (51,2+3,5%) завершенности эзофагопластики. Анализ материала, показал, что вследствие генерализации опухолевого процесса умерли 90 (43,4%) больных в течение первого года живни после лечения. У 39 (43,3%) из них пришлось отказаться даже от торакотомии, у 15 (16,7%) больных удалить пищевод по техническим причинам (прорастание опухоли в соседние жизнен-новажные органы) не представлялось возможным. Из 36 (40%) больных,

ф

которым произведена резекция пищевода, лишь у 10,с учетом принятых в клинике критериев,она была радикальной, у 26 - паллиативной. У 23 из них обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы. По протяженности поражения органа только у 8 больных опухоль была до 5 см, у 41 больного - до 8 см и у такого же количества больных более 8 см.

В свете вышеизложенного правомерен вопрос: следует пи у больных на этапе абдоминальной ревезии прибегать к пластической операции? Опыт клиники показал оправданность такого действия по следующим причинам: I) вследствие низкой летальности при пластическом компоненте лечения; 2) качество жизни больных с гастростомой на щее значительно лучше, так как за ней не только удобней ухаживать, но и легче питаться; 3) части больных с прогрессированием основного процесса удается сформировать эзофагогастроанастомоз; 4) немаловажное значение приобретает психологический фактор: больные, которым произведена первичная эзофагопластика живут с надеждой на выздоровление, у

них отсутствуют, как правило, апатия, безысходность, присущие больным с гастростомой на передней брюшной стенке; 5) некоторые больные с большой протяженностью опухоли, леченные комбинированным способом, переживают пятилетний срок; им не приходится повторно производить лапаротомию.

Тем не менее, мы полностью отказались от проведения данной операции больным, у которых во время абдоминального этапа имелись метастазы в лимфатические узлы ниже диафрагмы. В данном случае она не обеспечивала радикальность лечения. Поэтому имело первостепенное зна чение совершенствование уточняющей диагностики и более строгое определение показаний к операции.

Степень радикальности операции определили как в ходе операции, так и на основании анализа операционных находок при сопоставлении их с данными морфологического исследования. Радикальными признаны 84 (55,7%) из 148 резекций, паллиативными - 64 (43,3%), пробных то-, ракотомий было 15 (9,2%) на 163 операции. Резектабельность в группе комбинированного лечения составила 90,4% (132 из 148 операций), в группе хирургического лечения - 82,3% (14 из 17 операций).

Отдаленные результаты изучены у 79 больных с законченной первичной эзофагопластикой. 68 больным в данной группе проведено комбинированное и II - хирургическое лечение. Сроки жизни больных в данной групре составили: I) с комбинированным лечением - I год жили 76,4% (52 из 68), 3 года - 56,5% (26 из 46), 5 лет - 51,6% (16 из 31), 10 лет и больше 43,3% (10 из 23); 2) с хирургическим лечением соответственно - 81,8% (9 из II), 50% (3 из 6), 25% (I из 4). Десятилетний срок никто из больных с хирургическим лечением не прожил.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения у больных с первичной эзофагопластикой показал явные преимущества комбиниро-

ванного метода леченил рака пищевода перед хирургическим. Данный вид операции значительно увеличивает продолжительность жизни больных.

Как показали наши исследования, у ряда больных было оправда"-ным сокращение этапноети при пластическом компоненте операции как при комбинированном, так и хирургическом печении рака пищевода. При этом значительно сократилась общая продолжительность лечения .заболевания без ухудшения отдаленных результатов.

С учетом определенных показаний (общее состояние больного, локализация и распространенность опухолевого процесса) представляло определенный интерес сочетание пластического компонента операции с резекцией пищевода, формирование при этом эзофасогастроанастомоза или,, по показаниям, эзофаго- и гастростомы на шее.

Изучение особенностей метастазирования рака пищевода показало, что в зоны метастазирования может входить малая кривизна желудка, малый сальник, желудочно-поджелудочная связка. Включение данных зон в удаляемый препарат при раке пищевода, позволяло надеяться на радикальность выполняемой операции. При этом возникла возможность использовать трубку из большой кривизны желудка в изсперистальтичес-ком варианте для эзофагопластики и формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза за пределами плевральной полости.

Важными отличительными особенностями операции являлись следующие моменты: I) удаление единым блоком пищевода, всей малой кривизны желудка, клетчатки средостения, параэзофагеальных, бифуркационных, паракардиальных лимфатических узлов желудочно-поджелудочной связки; 2) формирование искусственного пищевода: для этой цели создавали изоперистальтическую трубку длиной 34-38 см, шириной 3 см из большой кривизны желудка с кровоснабжением за счет правой желудочно-саль-никовой артерии; 3) восстановление непрерывности пищеварительного

тракта заканчивали формированием пгацеводно-желудочного анастомоза на шее.

Данный вид ээофагопластики подучил широкое распространение и к настоящему времени проведен 196 больным раком пищевода.

Выбор тактики лечения определил последовательность выполнения этапов, в том числе и пластического компонента операции. У 22 (30,5%) больных проведению предоперационной лучевой терапии предшествовало формирование гастростомы. В том числе у 17 из них сформирована высокая гастростома и у 5 больных - гастростома из передней стенки желудка. У 50 (69,5%) предоперационная лучевая терапия предшествовала операции.

Из 196 больных анализируемой группы у 114 был сформирован эзо-фагогастроанастомоз на шее, в том числе у 16 из них одномоментный, у 85 больных - отсроченный, у 13 больных одномоментно была сформирована только задняя стенка анастомоза. Поэтому, при рассмотрении вопроса о непосредственных результатах мы определяли летальность на всех хирургических этапах, которая составила в целом по группе 19,7+2,8%.

Степень радикальности операции, как и в предыдущих группах, определялась не только в ходе операции, но и на основании анализа операционных находок при сопоставлении их с данными морфологического исследования. Радикальными признаны 90 (45,9%) операций, в том числе 28вкомбинированной группе и 62 - в хирургической. Паллиативными признаны 105 (54,1%) операций, в том числе 42 в комбинированной группе и 64 - в хирургической.

Относительно низкий процент радикальных операций обусловлен специфичностью группы оперированных больных раком пищевода, большинство из которых (163 или 83,2%) имели метастазы. В связи с этим большинство больных с одномоментной резекшей и пластикой пищевода изо-

перистальтическим стеблем из большой кривизны желудка оперированы с достаточно распространенным опухолевым процессом. Поэтому, представляло определенный интерес изучение отдаленных результатов при этой операции. Сроки жизни больных в данной группе составили: I) с ко. •-бинированным лечением - I год жилго 59,6% (31 из 52), 3 года жили -21,9% (7 из 32), 5 лет - 36,4% (4 из II); 2) с хирургическим лечением соответственно - 60,2% (65 из 108), 29,1% (25 из 86), 17,1% (6 из 36).

Таким образом, одномоментная резекция и пластика пищевода обеспечила несколько лучше результаты в группе больных с хирургическим лечением в течение первых лет жизни. Это обусловлено, в какой-то степени, тем обстоятельством, что группу комбинированного лечения составили больные с большей протяженностью и распространенностью опухолевого процесса. В дальнейшем эти показатели нивелировались и после трехлетнего срока наблюдения, комбинированное лечение дало лучшие результаты.

Следует отметить и тот факт, что длительный срок наблюдения пережили только больные, которым проведена радикальная операция. Только один больной в комбинированной группе (из 14) и трое больных в хирургической группе (из 43) с паллиативной операцией пережили трехлетний срок наблюдения. Пятилетний срок наблюдения не пережил никто с паллиативно проведенной операцией.

Разработка одномометной резекции и пластики пищевода начиналась с использования антиперистальтического стебля из большой кривизны желудка. Но она была оставлена из-за высокой летальности. Однако, относительно низкая летальность при первичной эзофагоплас-тике и достижение при ней хороших отдаленных результатов у больных раком средней трети пищевода без метастазов в регионарные лимфати-

ческие узлы, дает возможность формировать ентиперистальтический стебель у больных с хирургическим лечением одновременно с абдоминальным этапом и резекцией пищевода. Используя современные научные разработки и новые подходы к эзофагопластике стеблем из большой кривизны желудка, мы сочли целесообразным вновь вернуться к указанной операции. Если из II больных в первые годы разработки операции умерли 6, то из 8 больных, у которых желудочная трубка выведена на шею через подкожный и диафрагмально-подкожный канал, умерла только одна больная от легочно-сердечной недостаточности вследствие быстро прогрессирующей двухсторонней сливной пневмонии.

Радикальньет признаны 14 операций, в том числе 8 в комбинированной группе и 6 в хирургической. Паллиативными признаны 5 операций в том числе 4 в комбинированной группе и I в хирургической. Сроки казни больных в данной группе составили: I) с комбинированным лечением - I год жили 5 из б больных, 3 года - 5 из 5, 10 лет - 3 из 5 (двое других больных пережили 9 лет II месяцев и 9 лет 9 месяцев и умерли от других причин); 2) с хирургическим лечением жили соответственно - 5 из 6, I из I, 0 из I.

Полученные результаты показали, что данная операция обеспечила хорошие отдаленные результаты у больных с небольшой распространенностью опухоли. Поэтому, учитывая сказанное выше, следует рекомендовать шире использовать ее у больных раком средней трети пищевода с небольшой протяженностью опухоли в плане комбинированного лечения. Вольные с хирургическим лечением и отдаленным сроком наблюдения отсутствовали, поэтому высказать определенное мнение по данному вопросу не представилось возможным.

Анализ нашего материала показал, что исход операции во многом зависел от примененного операционного доступа. Поэтому, при выборе последнего мы исходили из положения, что он должен обеспечить:

1) редикальноЕШБ операции, которая может быть достигнута только при хорошем визуальном осмотре всего параэзофагеального пространства;

2) минимальную травматичность, которая может быть достигнута послойным рассечением тканей без дополнительных пересечений близлежащи! образований; 3) максимальную безопасность, при которой возможность повреждения окружающих органов минимальная; 4) возможность одновременного замещения удаленного пищевода.

Это касалось любой локализации опухоли внутригрудного отдела пищеводу. Анализируя достоинства и недостатки каждого доступа, мы сочли целесообразным: I) производить пластический этап эзофагопластики из большой кривизны желудна из верхнесрединного лапаротом-ного доступа; 2) резекцию или экстрипацию пищевода производить из правостороннего чресплеврального доступа в 5 или б межреберье (в зависимости от локализации опухоли) с дополнением разреза на шее по медиальному краю левой кивательной мышцы.

Принципиальный являлся вопрос о выборе пути проведения трансплантата на шею, так как от этого часто зависел исход лечения больного.

В заключение следует отметить, что мы являемся сторонниками желудочной эзофагопластики у больных раком пищевода и, оценивая по достоинству эту операцию, не склонны умалять ее трудности и опасности. Она таит в себе немало грозных осложнений, которые могут закончиться неудачей.

Совершенно очевидно, что по мере разработки разных сторон методики и техники вмешательства, анестезиологического обеспечения, послеоперационного ведения, опасность операции и летальностьбудут уменьшаться. В этой связи полагаем, что объективный анализ всех сторон данного вида эзофагопластики послужит дальнейшему ее развитию и совершенствованию .

ВЫВОДЫ

1. При восстановительных операциях у больных раком грудного отдела пищевода возможно использовать желудочную трубку из большой кривизны желудка с внеполостным эзофагогастроанастомозом н а шее; целесообразность использования желудочного стебля обусловлена хорошим его кровоснабжением, приближением функции искусственного пищевода к параметрам естественного, отсутствием в брюшной и плевральной полостях соустий, сохранением частично желудочного и неизменного кишечного пищеварения.

2. Вид эзофагопластики у больных раком грудного отдела пищевода зависит от локализации, распространенности опухолевого процесса, метода лечения.

3. При местнораспространенном раке средней трети пищевода, когда благоприятный прогноз вызывает сомнения, целесообразно ограничиться на абдоминальном этапе формированием антиперистальтической гаст-ростомы, а при наличии метастазов ниже диафрагмы - формированием гастростомы в изоперистальтическом варианте из большой кривизны желудка; затем, после комбинированного лечения при отсутствии признаков прогрессирования основного заболевания следует производить отсроченную эзофагопластику.

4. При локализации опухоли в средней трети пищевода с метастазами в регионарных лимфатических узлах ниже диафрагмы, при локализации опухоли в нижней трети пищевода в случае комбинированного лечения во время абдоминального этапа следует ограничиться формированием гастростомы в изоперистальтическом варианте или из передней стенки желудка, затем, после предоперационного облучения, производить одномоментную резекцию пищевода и эзофагопластику в изоперистальтическом направлении с удалением малой кривизны, клетчатки и лимфатичес-

ких узлов регионарных зон.

5. При локализации опухоли в нижней трети пищевода при хирургическом лечении во время абдоминального этапа производят одномоментную резекцию и пластику пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.

6. При локализации опухоли в верхней трети пищевода во время абдоминального этапа производят одномоментную резекцию и пластику п:щевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка. Это обусловлено необходимостью наложения анастомоза с глоткой и требует достаточной длины искусственного пищевода, что возможно осуществить лишь при указанном виде эзофагопластики. При удлиненной форме желудка и проведении искусственного пищевода в диефраг-мально-подкожном канале возможно использование антиперистальтичвс-кого варианта эзофагопластики.

7. При ограниченном процессе с локализацией опухоли в средней трети при хирургическом лечении во время абдоминального этапа производят одномоментную резвкцию и пластику пищевода антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.

8. Верхнесрединный лнпаротомный доступ при эзофагопластике трубкой из большой кривизны желудка и правосторонний чресплевраль-ный доступ в 5 или б межреберье с дополнительным разрезом на шее

по медиальному краю левой кивательной мышцы обеспечивают проведение операции и наименьшую послеоперационную летальность у больных раком грудного отдела пищевода.

9. Подкожный путь проведения изопериетальтического желудочного стебля и диафрагмально-подкожный путь проведения антиперистальтического желудочного стебля обеспечивают наименьшую послеоперационную летальность при эзофагопластике из большой кривизны же-

лудка у больных раком грудного отдела пищевода.

10. При эзофагопластике из большой кривизны желудка возможно сокращение этапов лечения за счет формирования антиперистальтического стебля во время абдоминального этапа и формирования эзофаго-гастроанастомоза одновременно с проведением резекции пищевода. Это обеспечивает сокращение сроков лечения в 1,8 раза при первом виде операции и в 5,6 - при втором виде операции без ухудшения непосредственных и отдаленных результатов лечения рака грудного отддла пищевода.

11. При формировании внеполостного шейного анастомоза, с целью достижения его сохранности, необходимо руководствоваться основными принципами: исключение натяжения между сшиваемыми органами, использование синтетической нити на атравматической игле и двухрядного послойного шва, осуществление тщательной адаптации слизистой оболочки, пересечение слизистой культи пищевода и желудка с избытком, проведение декомпрессии зоны анастомозе'.

12. Арефлюксный эзофагогастроанастомоз "конец в бок" является приоритетным при эзофагопластике из большой кривизны желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора рационального метода лечендо рака грудного отдела пищевода необходим комплексный подход: обязательное подвверь.де-ние диагноза морфологическим исследованием; определение истинного распространения опухолевого поражения органа; это достигается общеклиническим ибследованием, полипоэиционным рентгенологическим и отоскопическим исследованием пищевода.

2. При любой локализации опухоли грудного отдела пищевода необходимо отдать предпочтение комбинированному лечению; во всех группах пяти- и десятилетний срок наблюдения пережили лишь -больные после комбинированного лечения, которым произведена радикальная резекция пищевода.

3. Реализация рецидива рака грудного отдела пищевода и прог-рессирование заболевания происходит в течение первого года после произведенного лечения. Проводить пластику пищевода после радикального вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода целесообразно при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии признаков рецидива или метастазов опухоли и не ранее, чем через год.

4. Формирование гастростомы на передней брюшной стенке или на шее во время абдоминального этапа обеспечивает возможность эффективной коррекции электролитных и белковых нарушений.