Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-морфологические и гормонально-метаболические аспекты патогенеза, диагностики и лечения ранних форм диабетической нефропангиопатии у больных сахарным диабетом 1 типа

о •) а й'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

•I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.61 -07-08-092:616.397-008.64

АБУГОВА Ирина Анатольевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ФОРМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАНГИОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА

14.00—03 — эндокринология \

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1990

Работа выполнена б 1-м Московском ордена Ленина и ордена "" Трудового Красного Эаамеяи медицинском институте им.И.М.Сеченова.

" НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: '

доктор медицинских наук, профессор И.И.Дедов • доктор медицинских наук, профессор М.А.Пальцев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор М.й. Балаболкин доктор медицинских наук А.В.Древаль.

ВЕДУЩЕЕ УЧЕЕЩЩНИЕ: Казанский медицинский институт им. C.B. Курашова

Защита состоится "_"_ 1990 г. в час. на

заседании специализированного совета К.074.05.03 в 1-м Московском медицинском институте им. И.М.Сеченова (Москва, Б.Пирогов-ская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан '_"_ 1990 г.

Ученый секретарь ' специализированного совета, , доктор медицинских наук,

профессор В.П.Фисенко

( - 3 -

«: :-[D.:. ,

■■ ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ц.,is5t5!

у:тда^кт, алъность темы. Сахарный диабет занимает ведущее место :се ртацип J

среди эндокринных заболеваний. Распространенность его в развитых странах достигает от 6 до 16 % в общей популяции населения, вето-чая манифестные его формы и нарупшную толерантность к глюкозе. В развитых странах мира и СССР заболеваемость сахарным диабетом ежегодно увеличивается на 5-7 %.

Широкая распространенность, высокая смертность больных сахар-шм диабетом (третье место йо'летальности после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований), исключительно ранняя инвалида зация лиц трудоспособного возраста, ставят ¡ахарный диабе" в ранг важнейших медико-социальных проблем.

Прогноз инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) во мно-•ом определяется временем проявления и тяжестью поздних и, прек-te всего, сосудистых осложнений. Одним из проявлений микроангио-:атии, угрожающим жизни больного, является диабетическая нефропа-ия. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является осношой ричиной смерти больных ИЗСД в возрасте до 40 лет (Скопиченко .Ф., 1977; Andersen А. и соавт., 1983; Avrajn м. и соавт., 1984) развивается через 5-7 лет после появления постоянной протеину-ии ( Friedman- В. , Г982).

Hostetter Iî.и соавт. (1981), Zatz и соавт. (1986) в экспе-лментальнык,исследованиях показали, что почки претерпевают функ-аональные и морфологические измензшя уже на ранней, допротеину-гческой стадии диабетической нефротатии. С появлением протеину-га структурные изменения нефрона становятся необратимыми при са-эй тщательной компенсации углеводного обмена и гормонально-металлических нарушений (Bending J. и соавт., 1986). Поэтому эффектное предупреждение или замедление развития и прогрессировала

диабетической нефродатии предполагает применение средств патогенетической терапии именно на ранней, допротеинурической стадии ее развития (Дедов И.И. и соавт., 1987, I988;Moncada Е.и соавт.,1986; Hyberg tt. и соавт., 1986, I987;Reddi A.S. и Camerini-Davalos R.A. 1990).

В свою очередь для выбора методов лечения и профилактики диабетической невропатии необходим глубокий многосторонний анализ патогенетических звеньев процесса ее формирования и развития. В совращенной литературе спорными остаются вопросы о генетической предрасположенности, роли вирусной инфекции, дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета, процесса антителообразования, антигенов главного комплекса гистосовмэстимости, дозы и вида инсулинотера-пии в развитии диабетической нефропатии. Разноречивы мнения о роли и причинах изменения почечной гемодинамики на различных стадиях ее развития. Не разработанным остается алгоритм применения им-муносупрессантов в комплексном лечении ИЗСД и диабетической мик-роангиопатии.

Цель работы - с помощью-современных методов исследования (гормональных, иммуногенетичесхих, иммунологических, морфологических) изучение патогенеза ранних стадий формирования диабетической нефропатии и на его основе разработка наиболее эффективных методов и средств ее ранней диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучение генетических маркеров ( HLA-антигенов) ИЗСД, уточнение возможной ассоциации антигенов П класса главного комплекса гистосовместимости человека с процессом развития диабетической нефропатии.

2. Определение иммунных и гормонально-метаболических нарушений в процессе формирования иммуноморфологических и ультраструк-

урных изменений нефрона при ИЗСД.

3. Исследование гормональных факторов и тканевых посредников ^звития диабетической нефропатии на ранних стадиях течения ИЗСД роль ренин-ангиотензиновой, калликреин-кининовой и простаглан-иновой систем).

4. Оценка влияния различных вариантов, в том числе интенои-ицированной инсулинотерапии на развитие диабетической невропатии.

5. Обоснование целесообразности лечения ИЗСД и профилактики

го осложнений иммуносупреосивными препаратами (Азатиоприн).

/

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное исследование морфофункцио-альных нарушений почек у больных КизД уже в дебюте заболевания использованием современных методов (иммуногенегических и иглму-элогических, гормонального анализа, электронной микроскопии и з.), позволившее дифференцировать два подтипа ИЗСД: индуцирован-ю вирусами и аутоиммунной агрессией, отличающиеся по дебюту и тоническому течению, носительству ньа-антигенов и прогнозу раз-гаия болезни.

2. Впервые проведен многофакторный корреляционный анализ меж' клиническими критериями, лабораторно-инструментальными маркера-[ иммунных, метаболических и гормональных изменений при ИЗСД и рфологическкми данными исследования биоптатов почек. '

3. Впервые при морфолргическом исследовании ткани почек у льных ИЗСД без клинических признаков невропатии выявлены глу^о-:е структурные изменения нефронов, характеризующиеся деформацией зальных мембран капилляров клубочков, гиперплазией мезангиума, ачителъными изменениями проксимальных канальцев.

4. У больных ИЗСД на допротеинурической стадии нефропатии об-ружено повышение экскреции с мочой вазодилататорных тканевых по-

средников (простагландина Е2 и калликреина) и снижение экскреции с мочой вазоконстриктора (тромбоксана Б2) при увеличении скорости клубочковой фильтрации - одного из ключевых гемодинамических факторов развития диабетической нефропатии.

5. Получены первые результаты использования в комплексной терапии больных ИЗСД Азатиоприна в суточной дозе 2 от/кг веса курсами по б месяцев со стабилизацией течения заболевания, повышением остаточной функции бета-клеток, в 50 % случаев ремиссией заболевания максимально до 24 месяцев при условии назначения препарата с самых ранних сроков заболевания.

Практическая значимость.

Г. Выявлен ряд иммуногенетическпх, иммунологических, клиниио-морфологических особенностей развития диабетической нефропатии, определяющих необходимость разработки новых подходов в диагностике, тактике лечения и профилактики диабетической невропатии.

2. Проведенное исследование позволило уточнить представления об аутоиммунных механизмах поражения мелких сосудов при ИЗСД, в частности, ввделить антигены "НЫ П класса, играющие важную роль в определении прогноза течения ИЗСД и его проявлений (осложнений); рекомендовать ньа -типирование для определения группы риска заболоть ИЗСД, выработки активной врачебной тактики на профилактику .болезни.

3. Показано преимущество использования интенсифицированной инсулинотерапии монокомпонентныш и человеческими препаратами инсулина для профилактики развития диабетической нефропатии.

4. Обоснована необходимость включения в комплексную терапию иммуносупрессантов (в частности, Азатиоприна а суточной дозе

2 мг/кг курсами по & месяцев) с целью достижения клинической ремиссии ИЗСД и профилактики диабетической нефропатии.

5. Полученные данниз открывают возможность рекомендовать в качестве критерия определения стадии развития диабетической невропатии эксщюцию с мочой простагландина Ед, калликреша и тромб океана Bg.

Внедрение. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику клиники эндокринологии I ШИ, используются в учебном процессе на кафедре эндо1фИяологий I МЫИ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры эндокринологии, центральной клинико-диагностической лаборатории и лаборатории по изучению межклеточных взаимодействий I ШИ им.И.М. Сеченова. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых I ММИ и: . И.М.Сеченова (1988/, Ш Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), Республиканской научно-практической конференции эндокринологов Таджикской ССР (Душанбе, 1989), Международном симпозиуме по осложнениям сахарного диабета (Пария, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано6 печатных работ.

Объем работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков. Список литературы содержит отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 118 больных инсулинозависимым сахарным диабетом (табл. I).

Таблица I

Общая характеристика обследованных больных

Общее количе- • Пол .'Длительность забо-¡Возраст на момент !

ство больных '_|_¡левания (лет) ЭДнт ¡исследования (лет) !

шуж. !яен. 1 ! М + т !

118 59 59 6,23 ± 1,25 25,82 + 2,45

Возраст больных колебался от 14 до 65 лет, длительность заболевания - от I месяца до 30 лет, составив в среднем 6,23 ± 1,25 лет. У 34 % больных длительность диагностированного заболевания не пре-

вышала I года.

Все болыше были подразделены на 2 основные группы: больные без протеинурии (73 человека), в том числе 10 больных с микроаль-бумшурией и больные с протеинурией до 1,5 г/сут. (45 человек).

У больных в фазу субкомпенсации заболевания гликемия натощак и перед каждым приемом пищи не превышала II ммоль/л, в среднем составляя 9,3(>tO,2I ымоль/л (167,4+3,78 мг/О, амплитуда гликеми-ческих колебаний в течение суток не превышала 4,80+0,32 ммоль/л (86,4+5,76 мг$). Уровень глюкозурии составил 34,33+4,85 г/сут., ацетонурия отсутствовала в течение всего периода наблвдения.

Исследование гормонального статуса включало определение ба-зальной концентрации в сыворотке кортизола,соматотропного гормона (СТГ), глюкагона и С-пептида, а также вдркадаых ритмов СТГ и глю-кагона, радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирм " Byc-Sangteo " (ФРГ), " Serone " (Италия), Каунасского и Минского заводов эндокринных препаратов.

Исследование уровней тканевых регуляторов включало в себя:

- определение активности-ренина плазмы в условиях обычной физической нагрузки радаоиммунным методом с использованием стандартного тест-набора фирмы " eis " (Франция);

-определение экскреции с мочой простагландинов Е2, i^d • -кето- F1d и тромбоксана В2 радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирм " Seragen " (США) и "Изотоп" (ШР);

-определение эксгфеции калликреина с суточной мочой с использованием методики Amundaen и соавт., (1979) с хромогашым субстратом S -2266.

Исследование функционального состояния кдубочкового аппарата почек вкяшало в себя следующие методы:

- определение базалыюго уровня клубочковой фильтрации (СК£>)

на основании расчета суточного клиренса эндогенного кре^тинина; результаты были соотнесены к стандартной поверхности тела (1,73м2);

- определение суточной экскреции альбумина с мочой методом лазерной нефелометрии, а также экскреции альбумина в ночной порции мочи радиоишунологическим методом с использованием стандартного тест-набора Института исследования, производства и применения радиоизотопов (ЧССР) с расчетом суточной шкроальбуминурии по формуле: 1.!г/л х объем порции (в л)

мг/24 ч = - х 1440.

время сбора (в мин.)

Для исследования функционального состояния канальцевого аппарата почок определялась эксхфеция с мочой бета-2-микроглобулина радиоиммунолог., ческим методом с использованием наборов рио-Е5ТА--2-ШКР0-1251 (СССР).

Методы оценки иммунного статуса включали в себя:

- определение содержания иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови методом ишунопреципитации по Манчини;

- определение содержания циркулирущих иммунных комплексов сыворотки крови в полиэтиленгликоле;

- определение гемолитической активности первых пяти компонентов классического пути активации комплемента и его общей гемолитической активности;

- определение инсулинсвязывашей способности к инсулину сыворотки радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов рио-ШС-ПГ-1251 (СССР);

- определение Hi-A -антигенов локусов А и В в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте с использованием ПО антисывороток, локуса ш - на B-клетках с помощью соответствующих антисывороток фирмы Behring Institute (ФРГ) и Ленинградского НИИ гематологии и переливания iqiom.

Исследование морфологических особенностей ткани почек было

произведено с помощью световой и электронной микроскопии, иммуно-гистохимического исследования, в том числе электронной иммуногис-тохилот у II больных, не имевдих клинических признаков поражения почек и I больной с протеинурией.

. Работа выполнена на базе клиники эндокринологии совместно с сотрудниками проблемной лаборатории по нефрологии (д.м.н., ст.н.с. А.Ю.Николаевым), лаборатории по изучению межклеточных взаимодействий (к.м.н., ст.н.с. Э.ь".Севергиной), центральной клинико-диагностической лаборатории (ст.н.с. Е.П.Гителем, ст.н.с. С.А.Мещеряковой, ст.н.с. В.А.Поляковым) I ММИ им. И.М.Сеченова, лаборатории имг.яогенетики института иммунологии МЗ СССР (к.м.н., м.н.с. С.С.Ефуни).

Полученнне данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величиндля непарных выборок и для сопряженных пар определяли по критерию Стьвдента. Различия считали достоверными при р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Оценка экспрессии антигенов.системы ньа при ИЗСД и диабетической нефропатии.

При анализе ассоциации антигенов н1а системы i и п классов с ИЗСД у 100 больных была выявлена экспрессия антигенов нш --А9, -В8, -В12, - ШЗ и - ОН4 , причем наиболее авыраженная ассоциация получена с антигенами ньа-шз и - (относительны! риск 4,0 и 7,9 соответственно). При расчете атрибутивного рис. (ар) получено достоверное его преобладание у носителей ньа-вй4 (ар = 0,52) в сравнении с н1а-жз (ар = 0,46), то есть носите ли НЪА-Ш4 более предрасположены К ИЗСД. Протективныш применительно к ИЗСД оказались антигены ньа-вй2 и -ВИ5 (протоктив-ная фракция 0,115 и 0,09 соответственно).

Чтобы ответить на вопрос, существует ли генетическая предрасположенность к развитию диабетической нефропатии, мы исследовали экспрессию ньа-антигенов в грушах больных с клинически явно!? шфрепатией ( а = 45) и без нее (» = 55). При расчете атрибутивного риска сила ассоциации с диабетической нефгропатией оказалась 5олылей у антигена ньд.-№3 (а? = 0,56), чем у -Ш4 (АР = 0,42) ) группе больных с клинически явной нейропатией. В группе больных ¡ез клинически явной нефропатии достоверно преобладал АР для антична ньа-Ш4 (0,60) над АР для -ейЗ (0,47). Наибольшую зна-имость антигена ньа-шэ в развитии диабетической нефропатии юдтвердил анализ экспрессии НХА-т -антигенов в подгруппах >ольных с клинически явной диабетической: а) развившейся в первые

года течения диагностированного заболевания (п= 15) - АР для Н^а-биз и -ПН4- соответственно 0,57 и 0,29 (р < 0,05) и б) олее чем через 3 года от клинической манифестации ИЗСД - 0,5 и ,4 соответственно.

Из представленных данных следует, что носители антигена ньа-ши более предрасположены к ИЗСД, в то время как большая сила ссоциащи с диабетической нефропатией присуща антигену ньа-шз.

В современной литературе выделяют два основных подтипа ИЗСД: вдуцированный вирусами и вызванный аутоиммунной агрессией против обственных бета-клеток.

При изучении анамнестических данных 100 титрованных больных 38 больных (I группа) заболеванию ИХД предиествовала вирусная зфекция (у II - корь, 9 - краснуха, 10"- эпидемический паротит, - инфекционный гепатит), 21 больной (2 группа) имел "благопри-гный дебют заболевания. Клиническая характеристика групп дана таблице 3.

При изучении скорости снижения остаточной функции бета-клв-ж и развития диабетической нефропатии у больных этих двух групп

нами выявлен достоверно более высокий уровень С-пептида в первые пять лет течения диагностированного ИЗСД у больных 2 группы (1,2+ ¿0,1 - 0,7+0,04 мг/мл) по сравнению с I группой (0,32+0,04 мг/мл), р < 0,05. При этом количество больных с впервые выявленной протеи-нурией в I группе увеличивалось по мере возрастания длительности течения диагностированного ИЗСД, достигнув максимума (50 %) при длительности заболевания свыше 10 лет.

Таблица 3

Клиническая характеристика групп больных ИЗСД

Анамнестические данные

¡Больные с предшеству-!Больные с ад-!кщей вирусной инфек- .'тоиммунным !цией (I груша) ШЗСД (2 груп-! п = 38 !па) п = 21

Спонтанные ремисот (число больных)

Кетоанидотическая кома или прекома в дебюте заболевания (число больных, %)

Течение заболевания

Кетонурия, кетоацидоти-ческие состояния

33

87

лабильное часто

7 I

33 % 5 %

стабильное редко

Между тем, во 2 группе - ИЗСД аутоиммунного генеза - при относительно высокой остаточной функции бета-клеток нефропатия развивается значительно быстрее (максимально высокий процент больных с впервые выявленной протеинурией отмечен уже в первые пять лет заболевания), чем у больных I группы после вирусной инфекции

(рис. I).. Больше {%)

I •

I гр.

11-51

-ТО

50%

-15

2 гр.

Ьо!

¿ящя.

к

58%

1-5

1-ГО

бдительность 13СД (года)

Сгпедтид(нг/мл) Рис. I. Скорость снижения остаточной функции бета-клеток и развития диабетической нефропатии у больных с вирусиндуцированным (I группа) и аутоиммунным (2 группа) ИЗСД.

Более раннее развитие диабетической нефропатии у сильных 2

группы вероятнее всего обусловлено наиболее агрессивными иммунными процессами в сложном патогенезе яефропатии, детерминированными антигеном ньл-биз-

Экспрессия антигенов нъа-вн в исследуемых группах показана на рис. 2.

Представленные результаты оправдывают высокий атрибутивный жск антигена ньа-ойз в развитии диабетической нефропаюга.

2. Морфологические изменения в почках при ИЗСД.

Цункцион ная биопсия почки была выполнена II больным ИЗСД !ез протеинурии и I больной с лрогеинурией 3,0 гУсут. В таблице 4 риведено сопоставление иммуногенетических, клшшко-лабораторных ;анных с характеристикой морфологических изменений тнани почек по. езультатам световой и электронной микроскопии. Представленные энные демонстрируют различную степень поврездения нёфрона у боль-ых без протеинурии: а) минимальные неспецифическив изменения, арактеризующиеся незначительным утолщением базальной мембраны апилляров клубочка с сохраненной трехслойной структурой, незна-ительным расширением мезангиума; б) начинающийся и в) явный габетический гломерулосклероз (ДГС), характеризующийся наличном злиостыо склерозированных к^бочков, утолщением баэальной мембра-

В- ВНз

I груша 2 группа

Рис. 2. Экспрессия ньа-антигенов локуса вн у больных с вирусиндуцированным (I группа) и аутоиммунным (2 группа) ИЗСД.

ны капилляров кдубочка, выраженным очаговым расширением мезангиу-ма за счет ыезангиального матрикса, гиалинозом артериол, очаговым склерозом сначала.области рукоятки клубочка, а затем и капиллярных петель, неравномерно утолщенным наружным листком капсулы кдубочка. Обращает на себя внимание меньиая выраженность изменений почечной ткани у носителей антигена ньа-вй4 при более длительном анамнезе (у больной В 4 через 26 лет от дебюта заболевания выявлены только неспецифические минимальные изменения, у больной & 8 - через 3 года от дебюта ИЗСД - начинающийся диабетический гломерулосклероз), тогда как у носителей антигена ньа-Шз чере не колько месяцев после дебюта ИЗСД имеют место и минимальные изменения, и начинающийся диабетический гломерулосклероз.

Таблица 4

Иммуногенетические, кшнико-лабораторные и данные морфологического исследования биоптатов почек больных ИХД без протеинурии

1 ! ! к !боль-!п/п! ные ! I Н1А--Ш 'воз-¡раст |(лет) '.Длительность заболевания ! (мес., лзг) СКФ базальн. (мл/ /мин) ¡Альбугли-! н.тоия !(мг/сут.) ! Морфология

I. И.Р. Ш1,3 26 2 мес. 71 2,75 Минимальные

2. II. Р. вн3>7 27 3 мес. 125 - изменения

3. м.к. йЕз 38 3 г"с. 144 -

4. н.м. 51 26 лет 65 10,5

5. е.н. 0КЭ,7 23 4 мес. 213 7,15

6. О.Г. ск1,3 28 12 мес. 285 8,98 Начинающий«

7. Т. Б. 21 12 мес. 154 16,25 ДГС

8. Т.П. 1®4,7 25 3 года 191 - •

9. Р. Р. го3 21 6 лет 235 50,00й

10. д.ш. вк3)4 18 3 года 142 300,00* ■

И. И. Д. ш-,,4 33 19 лет 175 196,00х ДГС

35 - .альбуминурия, превышающая нормальные значения.

Таким образом морфологическое исследование ткани почек под

твердило выделение двух генетически детерминированных подтипов развития диабетической нефропатии, а также показало, что уяе на допротеинурической стадии диабетической нефропатии почки претерпевает существенные структурные изменения, что требует активной лечебной тактики, направленной на предупреждение поражения нефро-нов.

3. Гемодинамические и гормонально-метаболические аспекты развития диабетической нефропатии.

При изучении фильтрационной функции почок в базальных условиях (118 больных) у больных ИЗСД без протеинуртг был выявлен достоверно более высокий (134,50+7,27 мл/мин х

1,73 м2), чем в группе контроля (95,8+3,7 мдДин х 1,73 м2) и у больных с протеинури-ей (88,40+9,75 мл/мин х 1,73 м2) уровень СКФ при субкомпенсации ИЗСД. (р < 0,05). Аналогичная тенденция отмечена и у больных ИЗСД в фазе декомпенсации. Однако эти изменения функции почек носят временный характер и могут быть обусловлены внраженннми нарушениями углеводного и других видов обмена веществ. В этой связи изучение скорости клубочковой фильтрации в зависимости от длительности течения ИЗСД проведено только у больных в фазу субкомпенсации углеводного обмена. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Зависимость скорости клубочковой фильтрации от длительности течения ИЭ2Д ( М +ш )

Болыше

СКФ

(мл/мин х 1,73 м2)

!до I года !от I до 5 J_! лет

!от 5 до 10! свыде 10 ! ' лет ! лет

Без протеинурии 129.2+3,7 147,3+8,3 141,0+6,2 125,2+5,25

A. п = 57 п=20 п=ГГ~ п=15 п=1Г

С протеинуряей 104,0 109,0+2,7 101,7+5,3 81,1+3,0

B. п = 29 n=I п=5 ~ п=5 а=Ш

Группа контроля 1 95,8+3,7

п = 30

Р А-В

<0,05 г<0,05 <0,05

¿0,05

У больных без протеинурии скорость клубочковой фильтрации достоверно выше, чем у больных с впервые выявленной дротеинурией на различных сроках течения ИЗСД и становится максимальной при длительности течения ИЗСД от I до 5 лет; с появлением протеинурии скорость вдубочковой фильтрации снижается. Повреждакшее воздействие высокого уровня скорости клубочковой фильтрации на почки подтверждает данные морфологического исследования биоптатов почек больных без протеинурии (см. табл. 4): у всех больных с морфологической картиной начинающегося и явного диабетического гломеруло-склероза скорость клубочковой фильтрации значительно превышала критическую (140 вд/ш х 1,73 м2), у 3 больных наблкдалась шк-роальбушнурия, в отличие от больных с минимальными неспецифическими изменениями. Таким образом, учитывая факт повреждающего воздействия высокого уровня скорости клубочковой фильтрации на почки, решение вопроса о причинах ее изменения на различных стадиях развития диабетической нефропатил необходимо для подбора превентивного лечения диабетического поражения почек.

При электронной микроскопии у больных с высокой скоростью клубочковой фильтрации обнаруг-зны спазм эфферентной аргериолы и

отек эндотелиальных клеток, которые значительно сужали ее просвет.

>

Нами было сделано предположение, что определенную роль в изменении скорости клубочковой фильтрации могут играть вазоконстриктор-ные и вазодияататорные регуляторные системы почки, "мишенью" которых являются приносящие и выносяише артериолы. При ИЗСД экскреция, с мочой почечных простагландинов'повышена. Зависимость экс-1феции просгагландинов с мочой от скорости клубочковой фильтрации "и наличия протеинурии у больных ИЗСД в фазе субкомпенсации представлена в таблице 6.

Из табл. 6 хорошо видно, что только простаглавдин и тром-боксан В? функционально связаны со скоростью клубочковой фильт-

рации и, следовательно, могут быть использованы в качестве диагностических маркеров.

Таблица 6

Зависимость экскреции простагландинов с мочой от скорости клубочковой фильтрации и наличия протеинурш у больных • ИЗСД в фазе субкомпенсации (М + ш)

Группы

протеинурия (г/сут.)

СКФ (мл/мин)

¡Проста- Шроста--¡гландин !гландш

| Е2 ! !(нг/24ч)!(нг/24ч)

!6-кето- !Тромбок-

¡проста- !сан Б?

'гландин !

! Рча, !

! (нг/24ч) !

Нет

п =29

Нет

п =17

Микроальбуминурия п =10

1,5 п =15

98,8+11,0 142,5+12,27 169,6+23,1

88,4+9,75

2246,4+ 2188,8+ +40,3 ~ +273,6"

2808,5+х 878 ,'4+ +259,2" +158,4

5011,1-?х 1656,8+ +374,4" +115,2"

2361,6+* 662,4+ +345,6" +117,9"

1468,8+ +126,9"

878,4+ +129,6"

1506,2+ +102,3"

820,8+ + 86,4"

5083,3+ ±576,6"

2200,8+35 +145,2

3484,8+55 +288, Г"

1526,4+н +132,6"

- достоверные межгрупповые различия (р < 0,05).

На допротеинурический стадии диабетической нефропатии высокая экскреция с мочой тромбоксана и умеренно повышенная про-стагландина сочетается с нормальной скоростью клубочковой фильтрации; преобладание экскреции простагландина Е2 над экскрецией тромбоксана В0 сочетается с высокой скоростью клубочковой фильтрации. Кричкяеское состояние почечной гемодинамики с максимальной скоростью клубочковой фильтрации развивается при максимальном уровне экскреции простагландина Е2 и тромбоксана следствием чего, вероятно, является повышение внутриклубочкового давления и появление микроальбуминурии. При появлении протеинурии экскреция

всех простагландинов и тромбоксана 3? достоверно снижается.

» *

ЭкыфЗщя Почечного калликреина в сутки была достоверно выше у больных без протеинурии (1171,0+221,5 мл 1&/сут.), чем у больных

с протеинурней (425,0 + 38,7 мл ]&/сут.), р< 0,05, достоверно превшая также контрольные значения (459,2 ± 54,3 мл Ед/сут.), р < 0,05.

Таким образом дисбаланс мевду вазодилататорными и вазоконст-рикторными простагландинами, а таташ воздействие калликреина играют определякщув роль в изменении скорости клубочковой фильтрации на различных стадиях развития диабетической рнефропатии и объясняет известный положительный эффект назначения ингибиторов ангио-тензин-1-превращаицего фермента для коррекции почечной гемодинамики. Снижение экскреции всех простагландинов и калликреина на протеинурической стадии мы объясняем структурными поверждениями нейрона, в частности, проксимальных канальцев, в которых образуются эти вещества. Электронноминроскопическое исследование биопта-та почки больной с протеинурией подтвердило это предположение: здесь отмечается значительное расширение канальцев, нефроциты уплощены, щеточная каемка десквамирована, тубулярная мембрана разрыхлена, внутри канальца - клеточный детрит. В интерстиции - выраженный склероз (грубые разнонаправленные пучки коллагеновых волокон), сосуды облитерированн. В цитоплазме сохранившихся интерсти-циальных клеток - липидныз включения (при проведении электронной

i

. иммуногистохимия они дают положительную реакцию на эцдопероксиды и могут быть расценены как этап.компенсаторного образования простагландинов), которые "замурованы" в сети коллагеновых волокон и не имеют возможности проникнуть в кровяное русло вследствие отсутт ствия контакта клетки, и сосудов, следствием чего может явиться снижение экскреции простагландинов с мочой.

4. Исследование иммунного статуса при ИЗСД и роли степени компенг тцш, длительности течения заболевания, адекватности и вида инсулинотерапии в его изменении и формировании диабетической

нефропатии. Опыт применения иммуносупрессантов.

Иммунный механизм поражения почек подтвержден иммунофшоорес-центным свечением иммуноглобулинов а , М, реке А, Сд и Сд-компо-нентов комплемента вдоль базальной мембраны капилляров клубочка очагово-грануляторного и линейного характера при иммуногистохими-ческом исследовании биоптатов почек больных без этнических признаков поражения почек. При этом отмечена корреляция высокого содержания иммуноглобулинов М и G в сыворотке крови с отложением этих не классов иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны капилляров клубочка на ранних стадиях заболевания (до 6 лет), а таксе корреляция высокого содержания иммуноглобулина А в сыворотке крови на более поздних стадиях заболевания (свыше 18 лет) и отложением вдоль базальной мембраны капилляров клубочка. Высокое содержание циркулирую®£ иммунных комплексов отмечено на всех стадиях, причем на ранних сроках можно предположить их генез как результат неферментахивного гликозилирования белков вследствие хронической гипергликеши и повышения способности связываться с молекулам! иммуноглобулинов. Нами также выявлено повышение титра С-рКомпонен-та комплемента ше зависимости от степени компенсации заболевания, а также на фоне лечения пролонгированными препаратами инсулина, содержащим! протамин - неиммушшй активатор Cj-компонента комплемента, и повышение титров остальных компонентов классического пути с декомпенсацией заболевания.

Таким образом выявлен ряд-факторов, способствующих проникновению лгшфоидных клеток в шгтерсгеций, а также образованию иммунных комплексов in aitu с формированием диабетической нефропатии. К таковым отноястся экспрессия dr -антигенов системы hla поверхностных иммуноглобулшоз, повышение титров компонентов классического пути комплемента.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов почт

-гона допротеинурической стадии найдены марофагальная и лейкоцитар-' ная инфильтрации интерстиция, нейтрофильт, макрофаги и тромбоциты в просвете капилляров клубочка, субэндотелиашше и мезангиальныэ отложения иммунных комплексов, что свидетельствует об активности иммунных реакций организма, перераспределении клеток иммунитета при ИЗСД и их воздействии на развитие диабетической нефропатии.

При электронной иммуногистохимии с инсулиновыми антисыворотками в субэндотелиальных и мезангиальных отложениях иммунных комплексов выявлена положительная реакция. Мы предположили возможный инсулиноподобный эффект неферментативно гликозилировашшх структур в условиях хронической гипергликешп на ранних стадиях ИЗСД. На более поздних сроках при длительном применении инсулинотерапии, особенно неочищенных, животного происхождения, содержащих Ьрота-мин препаратов, а также при передозировке инсулина,реальным представляется отложение специфических инсулинсодержалдах иммунных ' комплексов.

Следовательно, иммунные механизмы являются мощным фактором в развитии диабетических нарушений в течение всего заболевания. Совершенно очевидно, что необходимо менять тактику лечения больных ИЗСД, начиная с дебюта болезни. Наряду с оптимальным режимом . компенсации углеводного обмена (диета, физические нагрузки, интенсифицированная инсулинотерапия) необходимо подключение иммуно-модуляторов, прежде всего, иммуносупрессивной терапии.

Наш проведен первый опыт лечения больных ИЗСД иммуносупрес-сантами. В качестве последнего был выбран азатиоцрин. Препарат назначался в дрзе 2 мг/нг веса в сутки 12 больным, курс лечения Составил 5-6 месяцев. Лечение проводилось под еженедельным контролем уповней лейкоцитов, тромбоцитов,'эритроцитов. Только у одного больного отмечен побочный эффект в виде снижения уровня лейкоцитов в периферической крови, нивелированный снижением дозы

препарата. Клиническая характеристика больных и результаты лечения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Клиническая характеристика больных, леченных Азатиоприном в дозе 2 мг/кг в сутки

п/п

!в !Длитель-!_г_ _ !ттпг.ть яаС

! Зкспрес-!нооть забо-!сия ан-

^^"'Л^левания 'тигенов г '! (месяц, год)! ньачж

Длительность клинической ремиссии (месяц)

С-пептид (нг/мг)

до лЯ после чения!леч.

I. С.Ф. 32 5 месяцев ш1)3 24 месяца 0,4 1,2

2. Э.А. 19 3 месяца Ш1>4 12 месяцев 0,5 1,4

3. И.Р. 25 2 месяца ш3,7 7 месяцев 0,4 1,6

4. И. К. 36 3 месяца №3 4 месяца 0,3 0,9

5. Е.Н. 23 4 месяца ш3,7 4 месяца 0,2 0,7

■6. Г.З. 24 I месяц 4 месяца 0,3 1,1

7. Д. У. 24 I год ш4,7 - 0,2 0,6

8. Т.А. 25 2 года вн1,4 - 0 0,2

9. о.г. 27 I год 4 же. - 0,2 0,5

[0. Д.Ш. 18 3 года ш3,4 - 0,1 0,4

[I. А.Г. 19 1,5 года ВЯ4 - 0,1 0,4

[2. и.д. 32 19 лет Са1,4 - 0 0

Клиническая ремиссия развилась у 6 (50 %) больных с сохраненной остаточной функцией бета-клеток на 2-ом или 3-ем месяце приема препарата. Длительность ремиссии составляла 24 месяца, 12 месяцев (до настоящего ■вШиат), 7 месяцев (через 4 месяца после окон» .г'

чания курса лечения'больная забеременела и'мы сочли необходимым назначение дробной инсулинотерагши в суточной дозе 10-12 единиц), и у 3-х больных 4 месяца (самостоятельно прекратили прием препарата через 3 месяца и через месяц была отмечена декомпенсация заболевания). У больных с исходным нулевым уровнем С-пептида клиническая ремиссия но развилась, однако, уровень С-пептида повысился в среднем до 0,2 + 0,04 нг/ш, ^о позволило уменьшить дозу вводимого инсулина. Больные с развившееся ремиссией заболевания на фоне лечения азатиоприном имели срок диагностированного ПЗСД от 2-х до

-226-ти месяцев, остальные - от I до 3-х лет, один из них - 19 лет. Таким образом наше исследование подтверждает целесообразность • применения иммуносупрессантовв комплекейой терапии ИЗСД.

ВЫЗОДЫ

1. По характеру дебюта ИЗСД, клиническому течению, иммуиоге-нетическим маркерам (• нъа -антигены I и П классов главного комплекса гистосовместимости), гормональным и морфологическим изменениям выделено два подтипа развития диабета и его основного микрососудистого осложнения - диабетической невропатии:

а) быстропрогрессиругацее развитие диабетической нефропатии характерно для больных ИЗСД, носителей антигена ньа-1Ж3 , при ка^сущемся благоприятном дебюте заболевания, склонности к спонтанным ремиссиям, длительно сохраненной остаточной функции бета-клеток;

б) медленно прогрессирующее развитие диабетической нефропа-тии характерно для больных, носителей антигена ньа-м?4 , с предшествующей заболеванию вирусной щдвкцией, острым началом заболевания, быстро прогрессирующим снижением остаточной функции бета-клеток.

2. На допротеинурической стадии диабетической нефропатии . дисбаланс между тканевыми вазодилататораш (повышение экс1феции с мочой простагландина Е^ и калликреина) и вазоконстрикторами (снижение экскреции с мочой тромбоксана В2) играет важную роль в стимуляции скорости кцубочковой фильтрации и повышении шутриклу бочкового давления,, являвшихся ключевыми гемодинамическими факто рами в развитии диабетического гломерулосклероза. Определение уровня экскреции с мочой на самых ранних стадиях развития ИЗСД йросгагландина Е2 и тромбоксана В2, синхронно изменяющихся с интенсивностью скорости клубочковой фильтрации, может быть избран в качестве критерия определения стадии развития диабетической

нефропатии и выбора эффективных лекарственных средств, направленных на коррекцию шутриклубочкового давления.'

3. Для больных ИЗСД уже на допротеинурической стадии диабетической нефропатии характерен широкий спектр быстро прогрессирующих структурных изменений нефрона: а) у одних больных - умеренное утолщение базальной мембраны капилляров клубочка и незначительное расширение мезангиума; б) у других - выраженное расширение мезангиума и его склероз преимущественно в области рукоятки клубочков; в) у третьей группы больных- - выраженная картина диабетического гломерулосклероза.-Структурно деформированные проксимальные канальцы (уплощение нефроцитов, резкое расширение базаль-ного лабиринта, десквамацяя щеточной каемки), на этой стадии еще сохраняют способность поддерживания функции нефрона.

4. Иясулинотерапия наряду с коррекцией гормонально-метаболических сдвигов при ИЗСД является мощным дополнительным иммунизи-рунцим фактором, ускоряющим развитие диабетической нефропатии. Яазначонио выкокоочииенных (монокомпонентных и человеческих) ин-зулинов - реальный путь профилактики поздних стадий микроангиопа-гш, в том числе и диабетической нефропатии.

5. Использование иммуносупрессанта азатиоприна в комплексной гералш больных ИЗСД в дозе 2 ыг/кг в сутки курсами по 6 месяцев токазало его высокую эффективность (стабильное течение, повышение зстаточной функции бета-клеток по С-пептиду, пролонгированный период ремиссии) при назначении на самых ранних этапах заболевания. Промедление "подключения" иммуносупрессивной терапии резко спишет ее эффективность.

6. Комплексное изучение морфофункциональных характеристик ючек у больных ИЗСД показало Ьложный патогенез диабетической гайропатии, включающей как минном два ключевых фактора: иммуно-югичсский и гемодинамический, -дальнейшее изучение роли которых

открывает реальную перспективу для разработки новых эффективных методов ранней диагностики, профилактики и лечения диабетической нефропатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЕНДАВДИ

1. С целью профилактики диабетической нефропатии настоятельно рекомендовать интенсифицированную инсулинотерапшо высокоочи-щенными монокомпонентными и человеческими инсулинами.

2. С целью определения степени относительного риска заболевания ИЗСД и выработки активной врачебной тактики по предупреждению его реализации, а в случае заболевания - активной терапии, включая иммуномодуляторы, в "ядерных" семьях по ИЗСД проводить НЬА- типирование всех детей.

* 3. В качестве маркеров доклинической стадии диабетической нефропатии может быть рекомендовано определение суточной экскреции с мочой простагландина Е2 и тромбоксана В2. ■

4. В комплексной терапии ИЗСД необходимо подключение иммуня-супрессантов, в том числе азатиоприна в суточной дозе 2 мг/кг веса 6-месяяными курсами. Выбор оптимальных по действию иммуносупрес-сантов и разработка алгоритма их назначения требует дальнейшего изучения.

I

5. Ддя нормализации почечной гемодинамики на допротеинури- . ческой стадии формирования диабетической нефропатии больным с высокой скоростью клубочковой фильтрации может быть рекомендовано

применение препаратов, ингибирующих ангиотензин-1-конвертирую-щий фермент, в частности, капотен.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

I. Изучение циркадианных ритмов се^еции некоторых гормонов йри гмоулинозависимом сахарном диабете //Сборник научных трудов. -Москва, I ММИ. - 1988. - С. 21-22. (В соавторстве' с М.В.Трифоновым) .

2. Ассоциация системы hla и ряда эндокринных заболеваний // Ш Всесоюзный съезд эндокринологов. Тез.. докл. - Ташкент, 1989. - С. 451-451 (в соавторстве с С.С.Ефуни, Г.А.Мельниченко, И.С. Полянской и др.).

3. Клинические, гормонально-метаболические и ультраструктурные критерии ранних проявлений диабетических осложнений // Там же, с. 189-190 (в соавторстве с И.И.Дедовым, М.А.Пальцевым, Э.С. Севергиной и др.).

4. Early predictors of diabetic nephropathy // Abstract of

the Congress of diabetic complications. - Paris. - 1989. - P. 28-28. (в соавторстве с И.И.Дедовым, Н.А.Духиным, М.А.Пальцевым и др.).

5. Особенности hla -фенотипа у больных эндокринными заболеваниями // Респ. науч.-практ. конференция эндокринологов Тада. ССР. Тез.докл.- Душанбе, 1989. - С.24-25 (в соавторстве

з С.С.Ефуни, И.С.Полянской, И.И.Дедовым и др.).

6. Ферментурия как маркер доклинической стадии диабетической нефропатии J J Тер.арх. - 1989. - № 12.-С. 73-76 (в соавторстве с И.И.Дедовым, Н.А.Мухиным, М.А.Пальцевым и др.)..