Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние мочевыделительной системы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 и 2 типа

На правах рукописи

ЛИСЮТИНА Ольга Анатольевна

СОСТОЯНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 И 2 ТИПА

14 00 03 - эндокринология 14,00 48 - нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^164ЭО1

Санкт-Петербург 2008

003164901

Работа выполнена на кафедре эндокринологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук профессор Котова Светлана Михайловна доктор медицинских наук профессор Команденко Марина Сергеевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук профессор Есаян Ашот Мовсесович

Ведущая организация. Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 17 марта 2008 г в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002.04 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан « февраля 2008 г

Ученый секретарь

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Александр Евгеньевич

Актуальность темы Поражение почек при сахарном диабете (СД) представляет важнейшую проблему современной диабетологии, так как развитие диабетической нефропатии (ДН) резко снижает общую выживаемость больных СД и является одной из наиболее частых причин развития терминальной почечной недостаточности Число больных с ДН имеет устойчивую тенденцию к росту в связи с увеличением частоты самого сахарного диабета, уменьшением смертности больных от острых осложнений СД и ростом общей продолжительности жизни пациентов (Шестакова МВ , Сунцов Ю И , Дедов И И , 2003)

Благодаря большому I оличеству исследований было установлено, что к клиническим факторам риска прогрессирования диабетической нефропатии, относятся качество мет аболического контроля СД, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность, курение и прочие факторы (Шестакова М В , 2006, Добронравов В А, 2003) В последние десятилетия, после внедрения в диагностику диабетической нефропатии определения микроальбуминурии (Мо^епвеп СЕ, 1983), достигнуты большие успехи в диагностике и лечении этого осложнения СД, освещены различные аспекты проблемы, но работ, посвященных состоянию почек в дебюте заболевания, ограниченное количество Между тем, клиническая практика свидетельствует □ большой частоте патологии почек в момент манифестации СД Изучение этой проблемы весьма важно, так как ранние стадии ДН протекают бессимптомно или со скудной клинической и лабораторной симптоматикой Известно, что именно ранние доклинические стадии ДН являются обратимыми По литературным данным (Шулутко Б И , 1998, Добронравов В А, 2003, Шестакова М В , 2003, Медведь В И, Быкова Л Н , 2006) специфические изменения почечных клубочков при СД не менее чем в 20 % сочетаются с пиелонефритом Исследований, посвященных развитию инфекций мочевы водящих путей (ИМП) на фоне СД как фактора риска прогрессирования ДН, значительно меньше Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение СД, приводит к развитию инсулинорезистентности, кетоацидоза (Шамхалова М Ш , Чугунова Л А , 2001) Больше изучено воздействие воспалительной патологии почек на течение самого СД Известно, что частота осложнений СД прямо пропорциональна его длительности (Натшап IIР ,1997) В настоящее время особый интерес представляет изучение воздействия патологии почек воспалительного характера как одного из факторов прогрессирования ДН в ранний период СД Актуальным становится поиск новых подходов к диагностике инфекций моч звыделительной системы при сахарном диабете, определению группы высокого риска по развитию ДН, выявление бессимптомной бактериурии, предупреждению нарушений функции почек

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы явилась ранняя верификация изменений почек у пациентов с впервые выявленным СД 1 и 2 типа и определение частоты развита? инфекций мочевыводящих путей у

этой категории больных, выявление особенностей бактериурии при СД, выяснение новых факторов риска в возникновении патологии почек при сахарном диабете

В связи с этим были поставлены следующие задачи

1 Установить частоту развития почечной патологии у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 и 2 типа

2 Сравнить особенности почечной патологии при развитии и прогрессировании диабетической нефропатии при разных типах сахарного диабета

3 Выяснить особенности бактериурии при впервые возникшем сахарном диабете и ее воздействие на развитие диабетической нефропатии

4 Определить дополнительные факторы риска со стороны почек в прогрессировании диабетической нефропатии при разных типах сахарного диабета (1 и 2 типа)

5 Выяснить скорость прогрессирования диабетической нефропатии в зависимости от структурных нарушений почек и присоединении инфекций мочевыделительной системы в дебюте сахарного диабета

Научная новизна В работе впервые проведено комплексное исследование состояния мочевыделительной системы в дебюте сахарного диабета Показаны особенности развития патологии почек инфекционно-воспалигельного характера при возникновении СД 1 и 2 типа Установлено, что при сочетании сахарного диабета с предшествующими заболеваниями почек, имеет место более быстрое прогрессирование диабетической нефропатии с сокращением ее доклинических стадий во времени Впервые показана роль асимптоматической бактериурии в прогрессировании диабетической нефропатии Определено место таких дополнительных факторов риска, как метаболические, уродинамические, сосудистые, в прогрессировании диабетической нефропатии и их воздействие на функциональные показатели почек

Практическая значимость работы

-Показана возможность предотвращения быстрого прогрессирования диабетической нефропатии путем устранения выявленных факторов риска со стороны мочевыделительной системы после полного комплексного обследования больных СД в момент дебюта заболевания -Обосновано проведение УЗ исследования почек, бактериологического исследования мочи и проведение функциональных почечных проб в момент первичного выявления СД

-Выявление особенностей бактериурии при впервые выявленном СД позволило осуществить лучший подбор терапии воспалительных заболеваний почек

-Выделена группа больных СД, нуждающихся в совместном диспансерном наблюдении диабетолога и нефролога

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Возникновение сахарного диабета как 1, так и 2 типа является фактором риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний почек

2 Предшествующая патология почек или возникшая в дебюте сахарного диабета неблагоприятно влияет как на течение самого сахарного диабета, так и на частоту его осложнений

3 Дополнительными предикторами риска прогрессирования диабетической нефропатии и дальнейшего развития хронической почечной недостаточности являются метаболические, уродинамические, инфекционно-воспалительные (в том числе бессимптомная бактериурия) факторы

4 Тип сахарного диабета и условия, при котором он был диапюсцирован, имеют значение в прогрессировании диабетической нефропатии и дальнейшем развитии хронической почечной недостаточности

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического исследования и лечебных мероприятий, а также проведении статистической обработки и анализа полученных данных

Апробация работы Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения эндокринологии больницы им Петра Великого, клиники ВЦЭРМ МЧС России и научно-практический процесс на кафедре эндокринологии СПбГМА им ИИ Мечникова На основании полученных результатов, определены стандарты обследования мочевыделительной системы пациентов при впервые выявленном СД для клиники МЧС России, написаны методические рекомендации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа иллюстрирована 30 таблицами и 18 рисунками, библиографический указатель содержит 103 отечественных и 90 иностранных источников

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных Всего обследовано 384 человека (192 мужчин и 192 женщин), из них пациентов, страдающих СД — 214, контрольная группа - 170 (группа случайной выборки - 100 человек и группа сравнения, больные хроническим пиелонефритом (ХП) - 70 человек)

Критерии включения СД был диагностирован при обследовании состояния углеводного обмена (длительность ею составила от нескольких дней до 1 года) Диагноз СД устанавливался на основании комплексного обследования, включавшего в себя физикальный осмотр и проведение биохимического обследования Больные, страдающие СД, разделены на две группы по характеру нарушений углеводного обмена пациенты с СД 1 типа и пациенты с СД 2 типа

Группа пациентов с СД 1 типа (группа 1) составила 80 человек (мужчин - 47, женщин - 33), в возрасте от 18 лет до 61 года (средний возраст - 28,6 ±1,08 лет) Пациенты с СД 2 типа (п=134) по клиническим характеристикам разделены на 2 группы Группу 2 составили 44 пациента с СД 2 типа, выявленном по оральному глюкозотолерантному тесту (диабетический тип ОГТТ) (25 мужчин и 19 женщин), в возрасте от 32 до 73 лет (средний возраст -48,5 ±1,61 года) В группу 3 вкшочены 90 пациентов СД 2 типа (45 мужчин и 45 женщин) в возрасте о г 31 года до 67 лет (средний возраст 52,8 ±1,06 лет) с клиническими проявлениями СД на момент его обнаружения и показателями гликемии более 6,1 ммоль/л натощак и 11,1 ммоль/л после еды В контрольную группу вошло 170 человек Группа сравнения (группа 4), обозначенная как хронический пиелонефрит, выделена для выяснения особенностей течения патологии почек у лиц без нарушения углеводного обмена — 70 человек (14 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 20 до 69 лет (средний возраст 43,7 ± 1,8 года) Группа случайной выборки (группа 0) — 100 человек (39 женщин и 61 мужчина) Средний возраст обследуемых составил 41,6 ± 0,81 года

Достоверных различий по полу и возрасту между пациентами с СД 2 типа и лицами контрольных групп не было

Методы исследования

Всем пациентам выполнялось обшеклиническое обследование, оценка индекса массы тела, ЭКГ Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню глюкозы крови натощак и после еды глюкозо-оксидазным методом на биохимическом анализаторе фирмы Копе «Specific» (Финляндия) с использованием реактивов Randox Диагноз сахарного диабета ставился согласно критериям ВОЗ. Оральный г-покозотол« рентный тест проводился в группах риска по СД Всем пациентам проводилось биохимическое исследование с определением содержания липидов, креатинина, мочевины, общего белка, электролитов, печеночных ферментов в сыворотке крови Для оценгч качества компенсации СД определялся гликированный гемоглобин (HbAi) Биохимические исследования проведены на биохимическом анализаторе Копе «Specific» диагностическими наборами Randox Исследования проводились в биохимической лаборатории ВЦЭРМ МЧС России

Для изучения патологии почек проводилось обследование состояния мочевыделительной системы определение общего анализа мочи, функциональные почечные пробы (определение скорости клубочковой

фильтрации по методу Реберга -Тареева, проба Зимницкого), бактериологическое исследование мочи Бактериологическое исследование выполнялось в бактериологической лаборатории СПбГМА Использовались количественные методы исспедования, основанные на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии), а также метод секторных посевов, который позволял определить степень бактериурии и выделить возбудителя заболевания в чистой культуре Исследование микроальбуминурии (МАУ) проводилось иммунотурбодиметрическим методом (норма -2-20 мг/24 часа)

При обследовании больных с СД особое значение придавалось сбору анамнеза Для уточнения имевшейся у пациентов патологии мочевыделительной системы и выявления структурных повреждений почек проводилось УЗИ почек на аппарате «Ultramark» 9HDI фирмы ATL (США), конвексным датчиком 3,5 МГц При обнаружении структурных изменений проводилось дополнительное исследование внутривенная урография и/или радиоизотопная ренография

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на компьютере типа IBM-PC с помощью пакета программ STATISTICA for Windows (версия 5 11) В случаях нормального распределения величин использовали параметрические методы исследования (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ) В другие случаях применялись методы непараметрической статистики Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы принимали общепринятую в медицине величину р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты нашего исследования показали существенно большую распространенность заболеваний мочевыделительной системы (МВС) у больных СД 1 и 2 типа (р<(),001) по сравнению с группой статистической выборки Впервые заболевание почек было выявлено при обследовании в дебюте СДв 40 % случаев при СД 1 типа, в 29,5 % при СД 2 типа в группе 2 и в 23% случаях при СД 2 типа в группе 3.

При СД 1 типа у 32 пациентов (п=80) одновременно с выявленными нарушениями углеводного обмена впервые диагностирована патология МВС, что составило 40 % Причем у 19 и? них (59,4 %) имелись клинико-лабораторные признаки острой инфекции мочевыделительной системы Диагноз ИМП подтверждался наличием лейкоцитурии (свыше 10-15 в поле зрения), бактериурии (посев мочи >1x10 5 микробных тел в 1 мл мочи). При анализе данных УЗИ почек, прежде всего, обращала на себя внимание неоднородность чашечно-лоханочной системы, расширение отдельных чашечек, важным критерием являлась асимметрия, неровность контуров почек

У 13 пациентов (16,25 %) имелась симптоматика хронического пиелонефрита (ХП) Заболевание протекало латентно и только

целенаправленное клинико-лабораторное обследование позволило его выявить

У 11 человек (13,75 %) имелись указания на наличие заболевания почек до манифестации СД (2 мужчин имели мочекаменную болезнь (МКБ), 7 человек - ХП, у 2 человек отмечалось сочетание МКБ и ХП) Во время манифестации СД у всех 11 пациентов выявлено обострение хронического пиелонефрита

Таким образом, у 43 пациентов СД 1 типа (53,75 %) имелась патология МВС, проявившаяся острой патологией почек или обострением уже имеющейся

В группе больных с СД 1 типа при оценке показателей мочевого синдрома выявлена протеинурия и лейкоцитурия слабой степени выраженности, что достоверно отличалось ( р<0,001 ) от изменений при хроническом пиелонефрите без нарушений углеводного обмена, при котором были высокая протеинурия и лейкоцитурия

Мы уделяли должное внимание выявлению микроальбуминурии (МАУ) При обследовании пациентов с СД 1 типа (группа 1) у 12 человек выявлена МАУ, что составило 15 % от числа обследуемых больных этой группы, из них 9 мужчин и 3 женщины У 9 из 12 пациентов с МАУ имелось предшествующее заболевание почек Статистически достоверной зависимости между выявлением МАУ и заболеванием почек в анамнезе не получено (р<0,07)

При биохимическом обследовании в группе больных СД 1 типа нарушений липидного спектра не выявлено Среднее содержание холестерина составило 4,9± 0,25 ммоль/л и триглицеридов 1,68± 0,26 ммоль/л Изменений электролитного состава крови, креатинина и мочевины также не получено креатинин 70,5± 1,00 мкмоль/л, мочевина 4,96± 0,294 ммоль/л, калий 4,09± 0,1301 ммоль/л, кальций 2,34± 0,12 ммоль/л В нашем исследовании уровень HbAi составил 9,1 % ±1,73, в связи с тем, что большинство больных при включении в исследование находилось в состоянии диабетического кетоацидоза

Положительные посевы на микрофлору обнаружены у 28 пациентов СД 1 типа (35 %), причем у 19 из них (23,75%) определялась инфекция, вызванная одним возбудителем и у 9 пациентов- смешанной микрофлорой Наиболее часто в исследовании определялся Staphilococcus, затем, по частоте встречаемости, Е. coli, стрептококк, грибы рода Candida При отсутствии бактериурии у 65,4 % пациентов не выявлялась и лейкоцитурия Однако бактериурия не всегда сопутствовала лейкоцитурии Так, у 34,6 % пациентов значительная лейкоцитурия выявлялась при стерильных посевах мочи Бактериурия свыше 1x105 всегда сочеталась с лейкоцитурией Отмечалась статистически достоверная зависимость между степенью бактериурии и лейкоцитурией (р<0,01 ) Данные бактериологического обследования оценивались в совокупности с клиническими данными, мочевым синдромом, биохимическими данными, что позволило подтвердить диагноз

пиелонефрита, поставленный 19 пациентам с впервые выявленным СД 1 типа (23,75 %)

При УЗИ почек пациентов с СД 1 типа, по сравнению с группой статистической выборки, чаще выявлялась деформация чашечно-лоханочной системы (р<0,05)

В группе больных с СД 2 типа (группа 2) 14 из 44 пациентов (31,8 %) имели заболевания почек в анамнезе Отчетливой динамики процесса в момент диагностики СД у этих пациентов не было выявлено, но у всех имелся мочевой синдром В дебюте СД у 13 пациентов (29,5 %) проявления ХП были выявлены впервые Основными жалобами у этих пациентов были общая слабость, ощущение разбитости и снижение работоспособности. У 38 (86,3 %) пациентов этой группы выявлялся синдром артериальной гипертензии до появления первых признаков СД

Изменения в анализах мочи у пациентов с СД 2 типа группы 2 незначительны, что связано с отсутствием явной почечной патологии в момент обследования и на момент выявления СД Имеется лишь тенденция к наличию лейкоцитурии (р<0,06) Следует отметить, что у больных хроническим пиелонефритом частота выявляемости лейкоцитурии и бактериурии достоверно выше (р<0,001), чем у пациентов СД 2 типа При обследовании пациентов с СД 2 типа группы 2 выявлено, что 8 человек (18,1%) имели микроальбуминурию У 3 человек из 8 с МАУ выявлена патология почек Все обследуемые имели артериальную гипертензию

При биохимическом исследовании в группе 2 (СД 2 типа по ОПТ) средний уровень холестерина составил 5,8± 0,37 ммоль/л, средний уровень триглицеридов—2,1± 0,48 ммоль/л Средние значения креатинина составили 69,5 ± 1,89 мкмоль/л (максимальное значение 99 мкмоль/л), мочевины - 4,9 ± 0,30 ммоль/л, калия - 4,3 ± 0,20 ммоль/л, кальция - 2,34 ± 0,159 ммоль/л Уровень гликированного гемоглобина составил 5,4±0,22 %

Положительный высев у пациентов с СД 2 типа группа 2 получен у 13 человек (29,5 %) При этом почти в половине случаев определялась смешанная микрофлора (6 человек) Как и при СД 1 типа, чаще высевался стафилококк (5 случаев), как в виде монофлоры, так и в сочетании с другой микрофлорой

По данным УЗИ в группе пациентов с СД 2 типа, выявленном по ОПТ, у 27 больных (61,36 %) имелись структурные изменения почек По сравнению с группой статистической выборки, при СД 2 типа чаще выявляются деформации чашечно-лоханочной системы почек, как в виде самостоятельных изменений, так и в сочетании с микролитами, конкрементами (р<0,05) Однако развернутой клинической картины заболевания почек ни в одном случае не наблюдалось

В группе пациентов СД 2 типа, имеющих клинические симптомы заболевания (3 группа, п=90), чаще, чем в других группах отмечались указания на наличие заболеваний почек в анамнезе — 23 пациента из 90 (25,5%) В 21 случае (23,3 %) заболевание почек выявлено в момент диагностики СД Жалобы больных были неспецифичны Однако по

сравнению с пациентами с СД 2 типа группы 2 отмечались более выраженные общие проявления - утомляемость, слабость, жажда, головные боли, снижение толерантности к физической нагрузке, что могло быть проявлением дебюта сахарного диабета

В 3-х случаях течение почечной патологии протекало с выраженной клинической симптоматикой, значительными изменениями лабораторных показателей (мочевой синдром) Это случаи, когда СД 2 типа выявлялся при явлениях диабетического кетоацидоза

У пациентов с СД 2 типа (группа 3) достоверно чаще отмечается протеинурия ( р<0,001) Обследование падиентов с СД 2 типа с клиническими проявлениями СД выявило 34 человека с МАУ, что составило

37.7 % от числа обследуемых больных Из них ¡аболевания почек в анамнезе имели 13 пациентов Артериальную гипертеншю, выявленную до дебюта СД, имели 30 пациентов (33,3%) Выявлена статистически достоверная зависимость между наличием ¡аболеваний почек в анамнезе и микроальбуминурией (р<0,05) Также появление МАУ связано с наличием в данной группе пациентов артериальной гипертензии (р<0,05) В случае с пациентами группы 3 мы имеем дело с комплексным воздействием факторов, ухудшающих состояние почек и создающих условия для более быстрого развития ДН это подтверждается также связью между наличием МАУ и такими показателями мочевого синдрома, как лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия (р<0,05) , характерной только для пациентов данной группы При биохимическом обследовании у пациентов группы 3 средние показатели холестерина составили 5,9 ± 0,18 ммоль/л, триглицеридов - 2,9 ± 0,37 ммоль/л Средний уровень креатинина составили

76.8 ± 1,95 мкмоль/л (максимальное значение 130,9 мкмоль/л) и мочевины -5,4 ± 0,27 ммоль/л (отличия от контрольной группы недостоверны, р>0,05) У 5 пациентов креатинина плазмы превышал нормальные значения При СД 2 типа с клиническими проявлениями (группа 3) уровень гликированного гемоглобина был равен 6,7 % ± 0,13, что, согласно критериям Европейского бюро экспертов ВОЗ 1998 года, соответствует стадии субкомпенсации СД и приводит к риску развития макроангиопатий

Бактериурия в группе 3 выявлена у 33 пациентов (36,6 %), из них моноинфекция — в 20 случаях По данным нашего обследования выявлено высокое микробное число для таких микроорганизмов, как клебсиелла , кишечная палочка и золотистый и эпидермальный стафилококк У 13 пациентов выявлена смешанная микрофлора

При анализе мочевого осадка бактериурия не отмечалась у 63,3 % пациентов По мере нарастания степени бактериурии уменьшалось число пациентов с нормальными анализами мочи и возрастало количество пациентов с лейкоцитурией (15,8 %, 38,5 %, 46,1 %, 85,7 %, соответственно, р<0,01) При оценке влияния бактериурии на микроальбуминурию, выявлена достоверная прямая зависимость между степенно бактериурии и появлением МАУ (р<0,01) при бактериурии свыше 1x105 микроальбуминурия определялась у 85,7 % пациентов

В 21 (23,3%) случае патология МВС выявлена случайно при УЗИ в момент диагностики СД. По сравнению с пациентами с ХП мы выявили достоверные отличия только по двум показателям: конкременты чаще встречались при ХП (р<0,05), а аномалии почек в сочетании с деформацией ЧЛС - при СД (р<0,05). По результатам ультразвукового исследования патология почек выявлена у 44 пациентов (48,8 %).

Исследование фильтрационной функции почек у пациентов с СД 1 и 2 типа.

Всем 214 пациентам проведено исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу Реберга. Обследование пациентов с СД 1 типа.

Нормальное значение (норма 80—120 мл/мин) этого показателя наблюдалось у 43,75 % больных (35 пациентов). Повышение СКФ выявлено у 26 пациентов (32,5 %) и составило в среднем 143,8± 3,29 мл/мин, максимальный подъем - до 176 мл/мин. В группе лиц с пониженной фильтрацией -19 пациентов (23,75 %), средняя величина СКФ составила 67,4± 2,28 мл/мин и не снижалась ниже 33,5 мл/мин. Обращает внимание на себя то обстоятельство, что у всех 19 пациентов имелись признаки воспалительных заболеваний почек. Средний показатель СКФ в труппе с СД 1 типа (группа 1) составил 106,0± 3,79 мл/мин.

При оценке влияния патологии почек на СКФ, не выявлено снижения СКФ в группе пациентов СД 1 типа без патологии гючек: отмечен высокий процент лиц (70,6 %) с СКФ свыше 120 мл/мин, а оставшиеся 29,4 % пациентов имели нормальные показатели клубочковой фильтрации. В группе пациентов с почечной патологией, снижение СКФ выявлено у 45,65 % пациентов. В то же время только 8,7 % пациентов данной группы имели СКФ свыше 120 мл/мин. Все данные по приведенному исследованию статистически достоверны (р<0,01).

ПЛ нет ПП есть

|ЭСКФ <80 млУмин ИСК»=а0-120 мл/мин ИСКФ>120 мп/мин |

Рисунок 1. Характеристика клубочковой фильтрации при наличии или отсутствии почечной патологии (ПП) при СД 1 типа.

При оценке влияния степени бактериурии на СКФ установлено, что при отсутствии бактериурии (65,2 % пациентов) снижение СКФ наблюдается только у 11,5 % больных, 38,5 % имеют нормальные показатели фильтрации и 50 % - ее повышение. При возрастании бактериурии число пациентов с

нормальными показателями СКФ уменьшается, соответственно до 41,2 % при ее среднем уровне и 25 % - при значительном. При высоком уровне бактериурии (выше 1x105) резко снижается СКФ (у 75 % пациентов) и практически нет пациентов с ее повышением. Данные статистически достоверны (р<0,001).

При отсутствии структурных изменений почек по данным УЗИ у пациентов с СД 1 типа СКФ оставалась в пределг« нормы у 29,6% больных, и была повышена у 60,6 % пациентов. При наличии незначительных структурных изменений (микролиты, кисты, нефроптоз, конкременты) увеличивается доля пациентов с низкой СКФ - 28,6 % и снижается количество пациентов, имеющих повышенную фильтрацию (10,7 %). При множественных изменениях, выявляемых по данным УЗИ, подавляющее большинство пациентов имели снижение СКФ—72,2 %. Повышение ютубочковой фильтрации наблюдалось только у 5,6 % больных. Все полученные данные статистически достоверны ( р<0,001 ).

При обследовании пациентов с СД 2 типа (группа 2) у 21 человека выявлено повышение СКФ (47,72 %). Лишь у 2 пациентов СКФ была снижена (4,5%). Большое число пациентов с повышенным уровнем СКФ в группе привело к тому, что средний показатель фильтрации по этой группе больных составил 135,2± 5,77 мл/мин. В группе пациентов, не имеющих почечную патологию, лиц со снижением СКФ не выявлено. Нормальная СКФ наблюдалась у 40 % пациентов данной группы, а повышенная - у 60 %. У 10,5 % пациентов с СД 2 типа и почечной патологией СКФ была снижена, нормальные значения отмечены у 26.,3 % и повышены — у 63 % больных. Данные представлены на рисунке 2.

80 60 40 20 о

|Э СКФ <В0 мл/мин ВСКФ=60-120 мп/мин ВСКФ>120 мл/мин [

Рис. 2. Характеристика клубочковой фильтрации при наличии или отсутствии почечной патологии (ПП) при СД 2 типа группа 2.

Как и в случае СД 1 типа, у пациентов СД 2 типа выявлена четкая зависимость между уровнем СКФ и данными ультразвукового исследования. Так, при отсутствии структурных изменений по данным УЗИ, СКФ была в пределах нормачьных величин. Однако у пациентов группы 2 очень часто, в 70,6% случаев, наблюдались высокие цифры .СКФ. При усугублении структурных изменений в почках имело место снижение доли пациентов с повышенной фильтрацией - 62,5 % и 45,5 %, соответственно. При выявлении множественных нарушений по данным УЗИ снижение СКФ отмечено у 9 % пациентов.

ПП нет ПП есть

Обследование пациентов СД 2 типа группа 3 (с клинически признаками) выявило повышение СКФ у 17 человек (18,8 %), в то время как снижение СКФ отмечалось у 30 человек (33,3 %) Средний показатель скорости клубочковой фильграции по этой группе пациентов составил 107,8 ±7,13 мл/мин, реабсорбируемая фракция 97,9 ± 0,120 % Повышение СКФ отмечалась у 17 человек и составила в среднем 200,2 ± 23,45 мл/мин, максимальный подъем до II"71 мл/мин У пациентов данной группы часто встречается артериальная гипертензия (78,9 % пациентов) Возможно, она играет определяющую роль в механизме возникновения повышения СКФ В группе лиц с пониженной фильтрацией (30 человек) средний уровень СКФ составил 59,2 ± 2,38 мл/мин (наименьший показатель 29 мл/мин) У 11 пациентов этой группы имелись указания на заболевание почек в анамнезе У 16 пациентов в момент обследования не удалось выявить патологию почек воспалительного характера и снижение СКФ можно объяснить сочетанным воздействием СД и гипертенэии Среди пациентов СД 2 типа не имеющих почечной патологии у 17,4 % СКФ была понижена, нормальная СКФ определялась у 60,9 % пациентов и повышенная — у 21,7 % В случае присоединения почечной патологии значительно больший процент пациентов имел сниженную фильтрацию - 50 %, нормальная фильтрация наблюдалась у 22,7 % пациентов, и повышенная - у 27,3 % Данные статистически достоверны (р<0,01 )

На СКФ при СД 2 типа гр 3 оказывала значительное влияние наличие и выраженность бактериурии При высоком уровне бактериурии снижение фильтрации выявлено у 85,7 % пациентов, тогда как при отсутствии бактериурии только 22,8 % имели сниженную фильтрацию В группе пациентов с отсутствием бактериурии наибольший процент составляли ботьные с нормальными фильтрационными показателями почек 47,7 % и 29,8 % пациентов имели повышение СКФ Нормальная СКФ отмечалась у 61,5% пациентов с низким уровнем бактериурии и резко падала при возрастании степени бактериурии (р<0 01)

В группе пациентов с СД 2 гр 3 также отмечена корреляция между наличием-структурных изменений почек (по УЗИ) и СКФ Нормальный уровень СКФ отмечен чаще у пациентов без структурных изменений в почечной паренхиме (62,8%) По мере усугубления структурных повреждений почек частота встречаемости больных с нормальной СКФ прогрессивно уменьшается с 31,6 % при единичных изменениях до 17,9 % при множественных Достаточно большая группа пациентов была представлена больными со снижением СКФ 16,3 % при отсутствии почечных изменений, 47,4 % при единичных структурных поражениях и 50 % при множественных Все приведенные данные статистически достоверны ( р<0,01 )

Для оценки сочетанного влияния СД и почечной патологии на показатель скорости клубочковой фильтрации нами проанализированы группы пациентов, страдающих СД в совокупности, разделенные только по

критерию наличия или отсутствия патологии почек. Мы получили наиболее благоприятные показатели СКФ группе пациентов с СД без почечной патологии: более чем у 40 % СКФ была в норме, около 20 % больных имело повышенную СКФ, и обращало на себя внимание значительное количество больных, у которых на фоне сочетания 2-х факторов, воздействующих на почки—СД и воспалительных заболеваний почек, впервые диагносцировано снижение фильтрационных показателей ниже 80 мл/мин. При анализе группы пациентов, имевших почечную патологию к моменту выявления у них. СД, мы получили следующие результаты: более 40 % пациентов имело снижение фильтрационных показателей, нормальная СКФ наблюдалась у 23 % пациентов и повышенная — у 22 %. Данные представлены на рисунке 3.

Клубочковая фильтрация

50 40 30 20 10 0

Рисунок 3. Характеристика СКФ при сочетании СД и патологии почек (ПП) (гр. 1+2+3)

Клинико-лабораторное сопоставление пациентов с СД 1 и 2 типа и групп контроля.

Проведено комплексное сопоставление выявленных нарушений в анализах мочи по всем группам обследования. Протеинурия отсутствует более чем у 80 % пациентов в контрольной группе статистической выборки (гр,0) и у больных СД 2 типа, выявленным по ОПТ (гр.2), что клинически соответствует наименьшей патологии почек в этих группах. Высокая протеинурия чаще выявляется у больных СД 1 типа (гр.1) и СД 2 типа с клиническими проявлениями диабета (гр.З), что косвенно свидетельствует о вкладе краткого периода декомпенсации (и/или высокой гликемии) в развитие патологии МВС.

Имеются отличия в выраженности спектра лейкоцитурии во всех обследуемых группах. У больных СД 1 типа (хр.1) и больных ХП (гр.4) значительно чаще отмечается лейкоцитурия средней и высокой степени выраженности - лейкоцитурия, достигавшая десятков и сотен в поле зрения. Это подтверждает клиническое представление о частом развитии острой инфекции мочевыводящих путей у больных СД 1 типа с выраженными клинико-лабораторными проявлениями (23,75 %). Данные сопоставимы с изменениями, возникающими при впервые развившемся хроническом

пиелонефрите В остальных случаях (при СД 2 типа - обе группы) изменения мало выражены и являются проявлением хронического процесса в почках или, возможно, связаны с вялым ответом на инфекционный агент

Микроальбуминурия выявлена у пациентов СД 2 типа с клиническими проявлениями заболевания в 37,7 % случаев У пациентов СД 2 типа, выявленном при ОПТ - в 18,1 % и группе больных СД 1 типа—15 % Мы выявили тенденцию к повышению показателей МАУ в зависимости от наличия почечной патологии воспалительного характера в анамнезе при СД 1 типа у 8,82 % пациентов имеется МАУ при отсутствии почечной патологии и у 19,8 % МАУ отмечается при наличии почечной патологии в анамнезе, но данная зависимость статистически недостоверна (р<0,06) При СД 2 типа (группа 2) появление МАУ не связано с патологией почек в анамнезе При СД 2 типа группа 3 выявлено достоверное повышение МАУ у пациентов, имевших в анамнезе заболевания почек - 50 % , против 26 % у пациентов, не имевших почечной патологии (<0,05) В группе 3 отмечена достоверная зависимость между наличием МАУ и такими показателями мочевого синдрома, как лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия (р<0,05 во всех случаях)

Сравнительные клинико-лабораторные показатели пациентов, страдающих СД 2 типа (гр 2 и гр 3) и группы контроля (гр 0)

Оцениваемый параметр СД 2 типа (гр 2) СД 2 типа гр 3 Пациенты без СД грО ( п=100) Достоверность (гр 2 и гр 3)

Возраст 48,5± 1,61 52,8± 1,06 41,6± 0,84

Пол Ж/М 19/25 45/45 39/61

ИМТ 31,8± 0,83*** 30,4± 0,43*** 26,4± 0,24

Общий холестерин ммоль/л 5,8 ± 0,37** 5,9 ± 0,18*** 5,1± 0,08

Триглицериды ммоль/л 2,1 ±0,48 2,9 ± 0,37*** 1,7± 0,05 р<0,05

Арт Гипертензия ( чел ) 38 (86,3 %) 56 (62,2 %) р<0,01

АД сист мм рт ст 161,2 ±4 д*** 155,1 ± 3,2*** 129,4± 1,23

АД диаст мм рт ст 98,6 ± 2,50*** 93,4 ± 1,65*** 82,3± 0,54 р<0,05

СКФ 135,2 ± 5,77 107,8 ±7,13 112,1±1,56 р<0,001

СКФ<80 мл/мин (чел) 2 (4,5 %)*** 30 (33,3 %) 0 р<0,001

СКФ>120 мл/мин (чел) 21 (47,7 %)* 17 (18,8 %)*** 7 (7 %) р<0,01

МАУ( чел ) 8 (18,1 34 (37,7 Не смотрели р<0,05

%) %)

Мочевой синдром ( чел ) 8 (18,1 %)* 38 (42,2 %) 29 (29 %) р<0,05

Изм по УЗИ ( чел ) 19 (43,1 %)* 37 (41,1 %) 28 (28 %)

Бактериурия ( чел ) 13 (29,% 32 (35,5 %)*** 5(5%)

Гликированный гемоглобин % 5,4 ± 0,22 6,7 ± 0,127 Не смотрели р<0,001

*-обозначена достоверность различий по сравнению с группой статистической выборки (гр 0) * -р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Имели место статистически достоверные отличия по уровню холестерина в группе 2 и 3 по сравнению с группой статистической выборки (р<0,01 и р<0,001, соответственно) При СД 2 типа с клиническими проявлениями (группа 3) уровень тртлицеридов был достоверно выше, чем в группе статистической выборки (р<0,001). Изменения липидного спектра крови тесно связаны с изменением массы тела Мы получили наибольшие показатели ИМТ у пациентов СД 2 типа (больше в группе 2), что четко коррелирует с показателями липидного спектра При исследовании биохимических параметров выявлены различия между группами СД 2 типа только по показателям триглицеридов (р<0,05 ) и гликированного гемоглобина (р<0,001)

При анализе системного АД выявлено повышение систолического артериального давления у лиц с СД по сравнению с группой статистической выборки (р<0,001 ) Имеется достоверное отличие по параметру диастолического АД давления (р<0,05 ) в группах с СД 2 типа—оно выше в группе 2 По сравнению с группой 0 этот показатель также имеет статистически достоверные отличия у пациентов обеих групп с СД 2 типа

В целом, при комплексном анализе нарушений мочевыделительной системы при СД 2 типа мы выявили большое количество пациентов с нарушениями фильтрационной функции в сторону ее снижения, увеличения доли множественных структурных изменении и как следствия этого хронический воспалительный процесс в почках, подтвержденный появлением бактериурии и изменением мочевого осадка Данные изменения более выражены в группе больных с СД 2 типа с клиническими проявлениями заболевания, что можно связать с периодом некомпенсированных нарушений углеводного обмена, подтвержденным достоверно повышенным (р<0,001) уровнем гликировашгого гемоглобина

В результате проведенного исследования мы можем сделать вывод о возможной скорости прогрессировать патолопш почек при наличии СД и выявленных в результате обследования заболеваний почек При этом СД нами рассматривался (в баллах) как отдельный ь езависимый фактор риска в

совокупности с такими параметрами как лейкоцитурия (1 балл), протеинурия (1 балл), изменения при УЗИ (1 балл), бактериурия (1 балл), предшествующие заболевания почек (1 балл). При статистической обработке мы уравняли значимость данных факторов. При наличии у пациента до 2-х факторов риска у 85,9 % пациентов не будет прогрессирования нефропатии, при наличии 3—4 факторов риска мы можем ожидать у пациентов с СД появления МАУ и/ или понижения СКФ в 31 % случаев. При наличии более 4-х факторов риска уже имеются выраженные изменения со стороны мочевыделительной системы, в 22 % проявившиеся сочетанием появления МАУ и снижением СКФ, т.е. проявлениями ДН (р<0,001). При оценке влияния именно СД получили р<0,09 , что выявляет тенденцию к превалирующему значению появления СД на состояние МВС, но она статистически недостоверна.. В целом важен весь комплекс факторов, воздействующих на почки ( рисунок 4 ).

100 80 60 40 20 о

Рисунок 4. Воздействие комплекса параметров исследования (частота

изменений) на прогрессирование ДН.

Выводы

1. Сахарный диабет является самостоятельным независимым фактором риска для развития почечной патологии, которая осложняет его течение в 40 % случаев при впервые выявленном сахарном диабете 1 типа и в 29,5 % при 2 типе.

2. При сочетании СД и заболеваний почек (в анамнезе и впервые выявленных) развитие диабетической нефропатии ускоряется, быстрее наступает снижение скорости клубочковой фильтрации, чем при самостоятельной почечной патологии. Укорачивается срок от появления микроальбуминурии до снижения фильтрационной функции, в отдельных случаях может снижаться скорость клубочковой фильтрации уже на стадии микроальбуминурии.

3. Воспалительные заболевания почек (хр. пиелонефриты) у 13,5 % больных с сахарным диабетом 1 типа и 23,3 % с сахарным диабетом 2 типа протекают без выраженных клинических проявлений, имеют вялое, непрерывное течение, сопровождаясь минимальными лабораторными проявлениями и скудными объективными данными.

4 При сахарном диабете наличие дополнительных факторов риска уродинамические расстройства (кисты, конкременты, аномалии развития почек, нефроптоз), латентная бактериурия, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, способствует более быстрому прогрессированию диабетической нефропатии до стадии микроальбуминурии и снижению показателей скорости клубочковой фильтрации

5 При сахарном диабете асимптоматическая бактериурия встречается в 29,4 % случаев и может служить пусковым фактором развития почечной патологии при декомпенсации углеводного обмена В момент дебюта сахарного диабета при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний почек чаще встречается моноинфекция 67,8 % при 1 типе и 57,2 % при 2 типе сахарного диабета, причем почти в 48 % случаев лидирует стафилококк

Практические рекомендации

1 С учетом латентного течения патологии почек у больных сахарным диабетом необходимо обследовать состояние мочевыделительной системы для определения группы риска ДН в момент диагностики заболевания

2 Необходимо совместное ведение пациентов с сахарным диабетом, огносятцихся к группе риска по почечной патологии, диабетологом и нефрологом

3 При выявлении у пациентов асимптоматической бактериурии, даже незначительных изменений в общем анализе мочи, проводить комплексное обследование, включая УЗИ почек и определение функции почек

4 В программе наблюдения за пациентами с СД рекомендуется определение гликированного гемоглобина, липидного спектра, креатинина, определение микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации 1 раз в 6 месяцев с момента установления диагноза для раннего начала медикаментозной терапии

5 Для повышения эффективности применяемой терапии проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение массы тела при СД 2 типа

Сгшсок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лисклина О А Изменения мочевыводящей системы у больных с впервые выявленным СД // Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции -Пермь, 1999 -С 32

2 Котова С М, Лисютина О А Особенности поражения мочевыделительной системы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом // Вестник Сангсг-Петербургской Государственной Медицинской академия им ИИ Мечникова -СПб, 2002 - К»3.-С 92

3 Лисютина О А Инфекции мочевыводящих путей как клинический фактор риска прогрессирования диабетической нефропатии // Медлайн Экспресс , 2003 г -№ 5 -«Медлайн-Медиа», СПб, 2003 -С.21-24

4 Лисютина О А К вопросу осложнения СД воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы // Тезисы докладов 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - М , 2003 г -С 95

5 Лисютина О.А Особенности бактериурии у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа//Мат Юбилейной конф «100-летие Клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической медицинской академии», — СПб , 2005 -С 102

6. Котова С М , Лисютина О А Инфекции мочевыделительных путей как фактор риска прогрессирования диабетической нефропатии при впервые выявленном сахарном диабете // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской академии им И И Мечникова - СПб , 2007. - № 3 (8) -С 120-122.

7 Лисютина О А Комплексное обследование мочевыделительной системы у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом // Методические рекомендации для врачей -СПб, 2008 -16 с

Список сокращений

АД—артериальное давление ДН—диабетическая нефропатия МАУ—микроальбуминурия МВС—мочевыделительная система МКБ—мочекаменная

01 11—оральный глюкозотолерантный тест

ПП—патология почек

СД—сахарный диабет

СКФ—скорость клубочковой фильтрации

УЗИ—ультразвуковое исследование

ХП—хронический пиелонефрит

ХПН—хроническая почечная недостаточность

ЧЛС—чашечно-лоханочная система

Подписано в печать 13- 02.08» Формат 60x84'/,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ №149

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. Поражение почек при сахарном диабете (СД) представляет важнейшую проблему современной диабетологии, так как развитие диабетической нефропатии (ДН) резко снижает общую выживаемость больных СД и является одной из наиболее частых причин развития терминальной почечной недостаточности [102, 87]. Число больных с ДН имеет устойчивую I тенденцию к росту в связи с увеличением частоты самого сахарного диабета, уменьшением смертности больных от острых осложнений СД и ростом общей продолжительности жизни пациентов.

Благодаря большому количеству исследований было установлено, что к основным факторам риска, связанным с развитием и прогрессированием ДН, относятся качество метаболического контроля СД [188, 103, 94], артериальная гипертензия [120, 191], наследственная предрасположенность [183], курение и прочие факторы риска. После открытия феномена микроальбуминурии (Morgensen С.Е., 1983) достигнуты большие успехи в ранней диагностике и лечении этого осложнения СД. Среди отечественных авторов первым доказал существование «латентной» стадии ДН акад. РАМН А.С.Ефимов (1989). Освещены различные аспекты проблемы ДН, но работ, посвященных состоянию почек в дебюте СД ограниченное количество. Между тем, клиническая практика свидетельствует о частоте патологии почек в момент манифестации сахарного диабета. Изучение этой проблемы весьма важно, так как ранние стадии ДН протекают бессимптомно или со скудной клинической и лабораторной симптоматикой. Известно, что именно ранние доклинические стадии ДН являются обратимыми [185, 163]. По литературным данным [151, 106] специфические изменения почечных клубочков при СД не менее чем в 20 % сочетаются с пиелонефритом. Исследований, посвященных развитию пиелонефрита на фоне СД как фактора риска прогрессирования ДН, значительно меньше [30]. Присоединение инфекции, как правило, ухудшает течение диабета, приводит к развитию инсулинорезистентности, кетоацидоза [175]. Больше изучено воздействие воспалительной патологии почек на течение самого СД, так как известно, что частота осложнений зависит прямо пропорционально от его длительности. Но в настоящее время особый интерес представляет изучение воздействия патологии почек воспалительного характера как одного из факторов прогрессирования ДН в ранний период СД.

Актуальным становится поиск новых подходов к диагностике инфекций мочевыделительной системы (ИМП) при сахарном диабете, определению группы высокого риска по развитию ДН, выявление бессимптомной бактериурии, предупреждению нарушений функции почек. Цель и задачи исследования;

Целью настоящей работы явилась ранняя верификация изменений почек (специфических для СД и воспалительного характера) у пациентов с впервые выявленным СД 1 и 2 типа и определение частоты развития инфекций моче-выводящих путей у этой категории больных, выявление особенностей бактериурии при СД, выяснение новых факторов риска возникновения патологии почек.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1 .Установить частоту развития почечной патологии у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1 и 2 типа.

2. Сравнить особенности почечной патологии при развитии и прогрес-сировании диабетической нефропатии при разных типах сахарного диабета.

3. Выяснить особенности бактериурии при впервые возникшем сахарном диабете и ее воздействие на развитие диабетической нефропатии.

4.Определить дополнительные факторы риска со стороны почек в про-грессировании диабетической нефропатии при разных типах сахарного диабета (1 и 2 типа).

5. Выяснить скорость прогрессирования диабетической нефропатии в зависимости от структурных нарушений почек и присоединении инфекций мочевыделительной системы в дебюте сахарного диабета.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное исследование состояния мочевыделительной системы в дебюте сахарного диабета. Показаны особенности развития патологии почек инфекционно-воспалительного характера при возникновении СД 1 и 2 типа. Установлено, что при сочетании сахарного диабета с предшествующими заболеваниями почек, имеет место более быстрое прогрессирование диабетической нефро-патии с сокращением ее доклинических стадий во времени. Впервые показана роль асимптоматической бактериурии в прогрессировании диабетической нефропатии. Определено место таких дополнительных факторов риска, как метаболические, уродинамические, сосудистые, в прогрессировании ДН и их воздействие на функциональные показатели почек. Практическая значимость работы.

-Показана возможность предотвращения быстрого прогрессирования диабетической нефропатии путем устранения выявленных факторов риска со стороны мочевыделительной системы после полного комплексного обследования больных СД в момент дебюта заболевания.

-Обосновано проведение УЗ исследования почек, бактериологического исследования мочи и проведение функциональных почечных проб в момент первичного выявления СД.

-Выявление особенностей бактериурии при впервые возникшем СД позволило осуществить лучший подбор терапии воспалительных заболеваний почек.

-Выделена группа больных СД, нуждающихся в совместном диспансерном наблюдении диабетолога и нефролога.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Возникновение сахарного диабета как 1, так и 2 типа является фактором риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний почек.

2. Предшествующая патология почек или возникшая в дебюте сахарного диабета неблагоприятно влияет как на течение самого сахарного диабета, так и на частоту его осложнений.

3. Дополнительными факторами риска в прогрессировании диабетической нефропатии и дальнейшем развитии хронической почечной недостаточности являются метаболические, уродинамические, инфекци-онно-воспалительные (в том числе бессимптомная бактериурия) факторы.

4. Тип сахарного диабета и условия, при котором он был диагносцирован, имеют значение в прогрессировании диабетической нефропатии и дальнейшем развитии ХПН.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического исследования и лечебных мероприятий, а также проведении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения эндокринологии больницы им. Петра Великого, клиники ВЦЭРМ МЧС России и научно-практический процесс на кафедре эндокринологии СПбГМА им. И.И. Мечникова. На базе работы определены стандарты обследования состояния мочевыделительной системы пациентов при впервые выявленном СД для клиники МЧС России, написаны методические рекомендации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Выводы.

1. Сахарный диабет является самостоятельным независимым фактором риска для развития почечной патологии, которая осложняет его течение в 40 % случаев при впервые выявленном сахарном диабете 1 типа и в 29,5 % при 2 типе.

2. При сочетании СД и заболеваний почек (в анамнезе и впервые выявленных) развитие диабетической нефропатии ускоряется, быстрее наступает снижение скорости клубочковой фильтрации, чем при самостоятельной почечной патологии. Укорачивается срок от появления микроальбуминурии до снижения фильтрационной функции, в отдельных случаях может снижаться клубочковая фильтрация уже на стадии микроальбуминурии.

3. Воспалительные заболевания почек (хр. пиелонефриты) у 13,5 % больных с сахарным диабетом 1 типа и 23,3 % с сахарным диабетом 2 типа протекают без выраженных клинических проявлений, имеют вялое, непрерывное течение, сопровождаясь минимальными лабораторными проявлениями и скудными объективными данными.

4. При сахарном диабете наличие дополнительных факторов риска: уроди-намические расстройства (кисты, конкременты, аномалии развития почек, нефроптоз), латентная бактериурия, артериальная гипертензия, гиперли-пидемия, способствует более быстрому прогрессированию диабетической нефропатии до стадии микроальбуминурии и снижению показателей клубочковой фильтрации.

5. При сахарном диабете асимптоматическая бактериурия встечается в 29,4 % случаев и может служить пусковым фактором развития почечной патологии при декомпенсации углеводного обмена. В момент дебюта сахарного диабета при развитии инфекционно-воспалительных заболеваний почек чаще встречается моноинфекция: 67,8 % при 1 типе и 57,2 % при 2 типе сахарного диабета, причем почти в 48 % случаев лидирует стафилококк.

Практические рекомендации

1 .При выявлении сахарного диабета 1 и 2 типа необходимо обследовать состояние мочевыделительной системы для определения группы риска диабетической нефропатии.

2.Необходимо совместное ведение диабетологом и нефрологом пациентов с сахарным диабетом, относящихся к группе риска по почечной патологии.

3. При выявлении у пациентов асимптоматической бактериурии, даже незначительных изменений в общем анализе мочи, проводить комплексное обследование, включая УЗИ почек и определение функции почек.

4. В программе наблюдения за пациентами с СД рекомендуется определение гликированного гемоглобина, липидного спектра, креатинина, определение микроальбуминурии, проведение пробы Реберга 1 раз в 6 месяцев для раннего начала медикаментозной терапии.

5. Для повышения эффективности применяемой терапии проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение массы тела при СД 2 типа.

129