Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические аспекты внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия

На правах рукописи

ШИГОРЕВА Татьяна Васильевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИМАТОЧНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛА ПРИ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□345134В

Москва - 2008

003451348

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии и патологоанатомическом отделении ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Галина Евгеньевна Чернуха

кандидат медицинских наук Ольга Александровна Могиревская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лев Андреевич Ашрафян

(РНЦРР МЗ РФ)

доктор медицинских наук Андрей Владимирович Козаченко

(ФГУ НЦАиГ им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «11» ноября 2008 г. в 13:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «10» октября 2008 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия сохраняется тенденция к росту частоты гормонозависимых заболеваний и опухолей органов репродуктивной системы, в структуре которых важное место занимает ГЭ [Новикова Е.Г., 2005; Станоевич И.В., 2007; Montgomery В.Е., 2004; Epplein М., 2008]. Высокая распространенность и рецидивирующее течение ГЭ, сопряженность с маточными кровотечениями и возникновением рака тела матки отражают актуальность проблемы профилактики и повышения эффективности лечения данного патологического состояния. Решение этих вопросов возможно либо за счет расширения показаний к оперативному лечению, либо за счет совершенствования консервативных методов лечения, что имеет приоритетное значение, поскольку ГЭ характерна для социально активной группы женщин репродуктивного возраста, у которых часто стоит вопрос о деторождении.

Сложность совершенствования методов профилактики и лечения ГЭ в значительной степени обусловлена многофакторным генезом заболевания. Возникновение ГЭ связывают не только с гиперэстрогенией, нарушениями экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, но и с избыточным влиянием биологически активных веществ, обладающих ростостимулирующей активностью, дисбалансом процессов пролиферации и апоптоза, а также с мутациями ряда онкогенов и туморсупрессорных генов [Feng Y.Z., 2005; Esinler I., 2006; Kapucuoglu N., 2007; Allison K.H., 2008]. Недостаточная изученность причин возникновения ГЭ и короткие курсы традиционно используемой гормонотерапии во многом объясняют высокую частоту рецидивирования заболевания. Однако длительное системное применение лекарственных средств, необходимое для достижения и поддержания лечебного эффекта, ограничено как рядом нежелательных системных воздействий, так и низкой приверженностью пациенток к терапии из-за необходимости ее ежемесячного курсового использования. Все это требует продолжения поисков эффективных и безопасных способов лечения ГЭ.

Широкое внедрение в клиническую практику гормональных рилизинг-систем, доказанность их лечебных эффектов при дисфункциональных маточных кровотечениях, аденомиозе и протективного воздействия на эндометрий при проведении ЗГТ явились основанием для проведения научных исследований по их применению при ГЭ и даже при аденокарциноме эндометрия [Montz F.J, 2002; Boutet G., 2006; Guttinger A., 2007]. Однако, имеющиеся в литературе данные, свидетельствующие об эффективности применения ЛНГ-ВМС при ГЭ, основаны на результатах лечения малочисленных выборок больных и не отражают возможных механизмов реализации ее локального воздействия. Внедрение в клиническую практику ЛНГ-ВМС, как метода лечения ГЭ, требует научных доказательств эффективности ее применения, уточнения показаний к её использованию с учетом формы ГЭ, возраста больных, особенностей гормонального статуса, состояния миометрия и яичников, а также влияния на качество жизни пациенток. Эти вопросы явились основанием для проведения данного научного исследования.

Цель исследования

Совершенствование тактики ведения больных с различными формами ГЭ на основе оценки эффективности внутриматочного воздействия ЛНГ, изучения возможных механизмов реализации его эффекта и влияния на морфофункциональное состояние матки и яичников.

Задачи исследования

1. Проанализировать характер менструального цикла, длительность и интенсивность кровянистых выделений на фоне применения ЛНГ-ВМС у больных репродуктивного и пременопаузального возраста с различными формами ГЭ.

2. Изучить влияние ЛНГ-ВМС на функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы, его взаимосвязь с возрастом больных, формой ГЭ, длительностью гормонального воздействия.

4

3. Оценить лечебный эффект ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ путем изучения локального влияния левоноргестрела на структурные компоненты эндометрия.

4. Провести эхографический мониторинг состояния яичников, матки и миоматозных узлов на фоне воздействия ЛНГ-ВМС при лечении больных с ГЭ.

5. Дать характеристику кровотока в маточных сосудах на фоне ЛНГ-ВМС в зависимости от длительности ее воздействия, возраста больных, формы ГЭ, наличия или отсутствия ЛМ.

6. Определить возможные механизмы реализации лечебного эффекта ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ на основе результатов изучения экспрессии рецепторов к половым стероидам, пролиферативной активности и сосудистого компонента эндометрия.

7. Представить характеристику качества жизни пациенток с ГЭ на фоне использования ЛНГ-ВМС.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях воздействия ЛНГ-ВМС, указывающие на отрицательную взаимосвязь частоты и интенсивности кровотечений «прорыва» с возрастом больных, длительностью гормонального воздействия и отсутствие таковой с формой ГЭ. Представлено патогенетическое обоснование возникновения кровянистых выделений на фоне ЛНГ-ВМС, полученное в ходе изучения сосудистого компонента эндометрия. Установлено, что внутриматочное введение ЛНГ существенно не влияет на уровень гонадотропинов и половых стероидов за исключением сывороточного содержания Е2, которое независимо от формы ГЭ снижается по мере увеличения длительности лечебного воздействия и возраста больных. Новым аспектом работы являются данные о частоте персистирующих фолликулов и функциональных кист в яичниках, их гормональной активности и динамике на фоне ЛНГ-ВМС у больных с различными формами ГЭ в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Представлены новые сведения о локальном влиянии ЛНГ на рост ЛМ, отражающие разнонаправленность воздействия на

5

диаметр и число миоматозных узлов. Выявлена сопряженность реакции миоматозных узлов на воздействие ЛНГ-ВМС с количественными показателями сосудистого сопротивления в основных артериях маточного русла. На основе изучения экспрессии половых стероидных гормонов и маркеров пролиферации (РСЫА и Кл-67) получены данные о механизмах лечебного воздействия ЛНГ-ВМС и научные доказательства различной эффективности терапии при ПГЭ и СГЭ по отношению к АГЭ, что является новым взглядом на изучаемую проблему. Научную новизну отражают данные анкетирования, указывающие на повышение качества жизни больных, использующих для лечения ГЭ ЛНГ-ВМС.

Практическая значимость работы

На основании изучения клинико-патогенетических аспектов применения ЛНГ-ВМС при различных формах ГЭ у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста обоснованы и сформулированы предложения по оптимизации ведения больных с ГЭ. Доказана целесообразность внугриматочного применения ЛНГ в качестве высокоэффективного средства для лечения ПГЭ и СГЭ и альтернативного - для лечения АГЭ у женщин репродуктивного возраста с нереализованной генеративной функцией. Получены доказательства возможности использования ЛНГ-ВМС в качестве метода вторичной профилактики ГЭ. Получены ответы на ряд практических вопросов, касающихся возникновения ациклических кровянистых выделений и функциональных кист в яичниках, возникающих на фоне ЛНГ-ВМС, которые спонтанно регрессируют, не снижают качества жизни больных, не являются неблагоприятными прогностическими факторами, приводящими к персистенции ГЭ. Полученные доказательства разнонаправленности внутриматочного воздействия ЛНГ на рост миоматозных узлов обосновывают необходимость проведения динамического эхографического контроля и допплерометрии маточных сосудов. Результаты исследования, свидетельствующие об отсутствии клинико-лабораторных предикторов

6

эффективности терапии, указывают на необходимость морфологического исследования ткани эндометрия для объективизации результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. Шестимесячное применение ЛНГ-ВМС сопряжено с возникновением ациклических кровянистых выделений, обусловленных структурными нарушениями в сосудистом компоненте эндометрия, с отсутствием эхографических признаков истончения эндометрия, с разнонаправленным влиянием на рост JIM, а также с формированием функциональных образований в яичниках, являющихся источником транзиторной гиперэстрогении, что, однако, не оказывает отрицательного влияния на качество жизни пациенток.

2. Внутриматочное применение ЛНГ, лечебное воздействие которого зависит от формы ГЭ и не зависит от возраста больных, оказывает влияние на все структурные компоненты эндометрия и является эффективным методом консервативной терапии и вторичной профилактики ГЭ.

3. Лечебный эффект ЛНГ на структурные компоненты эндометрия опосредуется снижением пролиферативной активности и уменьшением экспрессии ER-a и PR, наиболее значительное ингибирующее влияние отмечается при ПГЭ и СГЭ, менее выраженное - при АГЭ.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2006 г.) и на 2-м региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, апрель 2008 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции 07.03.08 г., на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» - 24.03.08 г.

Внедренне результатов исследования в практику

Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им.

7

В.И.Кулакова Росмедтехнологий, используются в лекциях для практических врачей, на семинарах по гинекологической эндокринологии, на региональных конференциях. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 2 глав, посвященных изложению полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 208 страницах, иллюстрирована 32 таблицами и 41 рисунками, включает список литературы из 249 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Обследовано и пролечено 112 женщин в возрасте от 18 до 50 лет с гистологически верифицированным диагнозом ГЭ. Согласно классификации ВОЗ у 70 больных (ср. возраст 42,1±7,46 года) была диагностирована ПГЭ, у 25 (ср. возраст 37,9±8,83 года) - СГЭ, у 17 (ср. возраст 34,1±4,81 года) - АГЭ. Для лечения всех форм ГЭ была использована ВМС «Мирена» («Лейрас Фармасьютикалс», Финляндия), содержащая 52 мг ЛНГ, со скоростью выделения до 20 мкг/сут. Первый 6-месячный этап локального воздействия ЛНГ был отнесен к основному курсу лечения, второй 12 месячный - к противорецидивному.

Критерии включения в исследование:

- гистологически подтвержденный диагноз ПГЭ, СГЭ или АГЭ;

- возраст пациенток - от 18 до 50 лет при ПГЭ и СГЭ;

- при АГЭ: - возраст пациенток от 18 до 45 лет

- нереализованная генеративная функция

- отказ от оперативного лечения

- заключение онколога о возможности консервативного лечения

- подписание пациенткой информированного согласия на проведение

данного вида консервативной терапии; - одобрение тактики ведения комитетом по этике биомедицинских исследований ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий;

- отсутствие острого или хронического (в фазе обострения) воспалительного заболевания органов малого таза, диагностированного на момент обследования или в течение 3-х предшествующих месяцев, наличие инфекций передаваемых половым путем, деформации полости матки, тромбофлебита или тромбоэмболии в анамнезе;

- отсутствие миомы матки, аденомиоза или образований в яичниках, требующих оперативного лечения;

- отмена гормонотерапии в течение 3 месяцев, предшествующих проводимому лечению.

Согласно протоколу исследования исходно и на фоне воздействия ЛНГ-ВМС проводился мониторинг клинико-лабораторных показателей: с 3 месячным интервалом оценивали гормональные и эхографические параметры, с б месячным - показатели допплерометрии сосудов матки, морфологическое состояние эндометрия, результаты иммуногистохимического исследования и анкетирования. Помимо общеклинического обследования использовались:

- хемолюминесцентный иммунологический метод определения сывороточных уровней ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Т, Е2, П, ТЭСГ с применением тест систем фирмы DPC (США);

- трансвагинальное УЗИ органов малого таза с ЦДК и допплерометрией на аппарате «Aspen» (фирмы «Acusón», США) мультичастотным трансвагинальным датчиком с частотой 4-8 Мгц;

- гистероскопия (гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия), раздельное диагностическое выскабливание или вакуум-аспирация эндометрия атравматическими аспирационными кюретками «Pipelle de Cornier» (Франция);

- иммуногистохимические методы с использованием моноклональных антител (Daco Cytomation, Дания) к ER-a (1:35) и PR (1:50), к PCNA (1:200) и Ki

67 (1:40), к CD 31 (1:30). Для анализа изображения и фотодокументации использовали программное обеспечение фирмы («Karl Zeiss», Германия), для подсчета результатов - программу Axio Vision, версия 4.5;

- анкетирование: с применением универсальной анкеты SF-36;

- бальная шкала пиктограмм менструальной кровопотери для объективной оценки интенсивности кровянистых выделений;

- статистические методы: использована программа «Statistica-6», критерии Вилкоксона, Манна-Уитни, %2, корреляционный анализ Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 112 женщин (средний возраст 40,8±7,02 года) с ГЭ: 62,5% из них находились в репродуктивном возрасте, 20,5% были моложе 35 лет. В работе получены данные, схожие с литературными [Топольская И.В., 2002; Ковалева Т.Д., 2006], о том, что для больных с ГЭ свойственно ожирение или избыточная масса тела, выявленные, соответственно, у 33,9 и 29,5% больных. Анализ гинекологической заболеваемости еще раз подтвердил, что ГЭ часто сочетается с пролиферативными изменениями в миометрии: 48,2% больных имели JIM, 70,5% - аденомиоз, которые не имели клинических проявлений в виде меноррагий или болевого синдрома и выявлялись при УЗИ. Вместе с тем частота СПКЯ составила лишь 11,6%, что в несколько раз ниже, чем в ранее опубликованных исследованиях [Session D.R., 2005; Shen Z.Q., 2008]. Следует отметить, что у 47,7% больных ранее были выявлены полипы эндометрия, а у 20,4% - хронический эндометрит, что косвенно может указывать на роль воспаления в генезе ГЭ, которая обсуждалась в ряде ранее проведенных исследований [Чернуха Г.Е., 1999; Пестрикова Т.Ю., 2005].

При всех формах ГЭ в структуре нарушений менструального цикла доминировала олигоменорея, сменяющаяся менометроррагиями. Маточные

кровотечения в виде меноррагий или метроррагий на фоне регулярного цикла отмечались при ПГЭ (34,3%) и СГЭ (24,2%) чаще, чем при АГЭ (11,7%) (р<0,05), при которой у 29,5% больных клиническая симптоматика отсутствовала, что отражает особенности течения данной формы ГЭ, диагностика которой представляется наиболее сложной.

У 60,7% больных, несмотря на проведение традиционной гормонотерапии (прогестагенами, КОК, аГнРГ) ГЭ носила рецидивирующий характер, среднее число ранее произведенных диагностических выскабливаний составило 4,1±0,21. Высокая частота рецидивов указывает на временный эффект терапии и обосновывает необходимость проведения противорецидивного лечения, которое было включено в протокол исследования.

Основной жалобой больных, использующих ЛНГ-ВМС, являются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей, которые нередко служат причиной отказа от лечения [Blumenthal P.D., 2006; Pakannen Р., 2007; Jensen J.T, 2008]. В процессе наблюдения установлено, что в 1-й месяц применения ЛНГ-ВМС их частота составила 81,2%, к 6 месяцу - снизилась до 26%. Среднее число дней с кровянистыми выделениями за этот период без применения какой-либо гемостатической терапии уменьшилось в 3 раза (с 16,4±8,18 до 5,1±4,94 дней) и прогрессивно снижалась на фоне последующего 12 месячного использования ЛНГ-ВМС. Оценка карт менструальной кровопотери показала, что к концу основного курса лечения по сравнению с исходными данными среднее значение ПЧ уменьшилось примерно в 13 раз, а к концу противорецидивного курса - в 27 раз. Частота аменореи после 1 года использования системы составила 19,4%, после 1,5 лет - 31,5%.

Исследование состояния сосудистого компонента эндометрия с применением маркера эндотелиальных клеток CD 31 позволило провести морфометрию сосудов и оценить выраженность изменений сосудистой стенки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что ЛНГ-ВМС оказывает влияние на рост и ремоделирование сосудов. После 6 месяцев воздействия ЛНГ

11

установлено выраженное истончение сосудистой стенки, ее фенестрация, появление широких лакун, заполненных кровью, увеличение площади поперечных сечений сосудов (р<0,05) (рис.1).

; А ; Б - ; -N.

■ —Г"/ \t . ~< '-' ■

if' < * \

I > - tt '' '

\ , ■ V>X! !;. ;,; '

Л, Б - ГЭ Иммуногистохимическое окрашивание с антителами к CD 31. X 200. Рисунок 1. Экспрессия CD 31 до и после лечения ЛНГ-ВМС у больных с ГЭ

По мнению ряда зарубежных исследователей, изменения в сосудистом компоненте эндометрия, возникающие на фоне локального воздействия ЛИГ, могут быть следствием нарушений ангиогенеза, избыточной активности металлопротеиназ, повышенного синтеза оксида азота [Роора В.А., 2003; Oliveiro-Ribeiro М., 2004; Rogers P.A.W., 2005], снижения экспрессии миозина в артериолах [Pritts Е.А., 2005], а также уменьшения количества перицитов, обеспечивающих структурную стабильность сосудов [Moller В., 2005]. Отсутствие единой точки зрения на генез кровотечений открывает перспективы для проведения дальнейших исследований и разработки лечебных стратегий.

В соответствии с задачами исследования оценивали влияние ЛНГ-ВМС на основные гормональные параметры, отражающие функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы. Установлено отсутствие динамики сывороточных уровней ЛГ, ФСГ и ПРЛ, это согласуется с результатами научных публикаций, в которых ЛНГ-ВМС использовалась с контрацептивной целью, и, вероятно, связано с низкой концентрацией ЛНГ в системном кровотоке [Inki Р., 2007; Varma R., 2008]. Несмотря на то, что ЛНГ, помимо прогестагенной, обладает андрогенной активностью, под его локальным влиянием не выявлено повышения сывороточных уровней Т. Средние значения этого показателя до начала терапии составили 1,81±0,14

пмоль/л, после 1-го этапа - 1,70±0,12, после 2-го - 1,64±0,12 пмоль/л (р>0,05). Поскольку андрогенная активность определяется не только сывороточным содержанием общего Т, но и свободных фракций андрогенов, определялась концентрация ТЭСГ. На фоне ЛНГ-ВМС средний уровень ТЭСГ, как и общего Т, существенно не менялся: до лечения его значения составили 46,7±3,71 нмоль/л, после - 45,1±2,82 нмоль/л (р>0,05). В связи с этим можно полагать, что локальное воздействие ЛНГ не повышает андрогенный потенциал крови. Исследования показали, что на фоне ЛНГ-ВМС нормализуются исходно высокие уровни Е2: через 3 месяца от начала терапии среднее содержание Е2 в сыворотке крови понизилось с 472,8±45,2 до 374,8±40,7 пмоль/л (р<0,05), через 6 месяцев - до 330,88±29,4 пмоль/л (р<0,05). На 2-м этапе терапии динамика Е2 была не столь выраженной, однако через 12 месяцев средний уровень данного показателя составил 261,6±23,3 пмоль/л и был достоверно более низким по отношению к его значениям после 1-го этапа применения ЛНГ-ВМС (р<0,05).

Известно, что высокие уровни Е2 могут отражать аномальный рост фолликулов. Подобная закономерность прослеживалась и на фоне воздействия ЛНГ-ВМС в виде взаимосвязи повышенного содержания Е2 с наличием и диаметром функциональных образований в яичниках, которые на фоне терапии ЛНГ-ВМС были диагностированы у каждой 3-й больной с ГЭ и в равных долях представляли собой кисты и персистирующие фолликулы (рис.2).

Рисунок 2. Частота функциональных образований в яичниках на фоне воздействия ЛНГ-ВМС

фу:

рсистируюшие фолликул

При персистирующих фолликулах уровни Е2 оказались более высокими, чем при ФКЯ, эту закономерность подтверждает отрицательная корреляционная зависимость между диаметром функциональных образований и содержанием Е2 (г=—0,488). Во всех случаях функциональные образования в яичниках протекали бессимптомно и самостоятельно редуцировались через 3 месяца от момента их возникновения у 80% больных, а через 6 месяцев - у 100%. Схожая динамика ФКЯ, возникающих на фоне ЛНГ-ВМС, представлена и в других работах, где эти показатели составили 82 и 94% [АпсЬИ" Е., 1999; 1пЫ Р., 2002].

Следует отметить, что исчезновение функциональных образований у одних больных сопровождалось их появлением у других, в связи с чем средние показатели их выявления при УЗИ сохранялись стабильно высокими. Точный механизм возникновения персистирующих фолликулов и ФКЯ на фоне ЛНГ-ВМС не известен. Однако можно согласится с мнением, что при низком уровне ЛНГ в кровотоке концентрация ФСГ не подавляется в такой степени, как при использовании КОК, начинается рост фолликулов, но при отсутствии пика ЛГ не происходит их разрыв, что влечет за собой персистенцию и формирование кист в яичниках [Уа1агсЬе Е., 2006; 1пЫ Р., 2007].

Несмотря на то, что лечебное воздействие ЛНГ-ВМС традиционно связывают с атрофией эндометрия, в первые 6 месяцев ее использования у больных с ГЭ показатель срединного М-эха не претерпел существенных изменений: перед введением ЛНГ-ВМС его значение составило 5,0±0,2 мм, через 3 месяца - 5,2±0,2 мм, через 6 месяцев - 5,0±0,1 мм (р>0,05). Обращает на себя внимание, что лишь у половины больных толщина эндометрия на всех этапах основного курса терапии была менее 5 мм, примерно в 40-45% случаев колебалась от 5 до 10 мм, в остальных - превышала 10 мм. Однако, если 6-месячное применение ЛНГ-ВМС не ведет к истончению эндометрия у больных с ГЭ, то дальнейшее 12 месячное ее использование уменьшает толщину срединного М-эха до 4,4±0,2 мм (р<0,05). Как исходно так и на всех этапах терапии этот показатель не зависел от формы ГЭ, хотя был достоверно более высоким у больных репродуктивного, чем пременопаузального возраста.

14

Установлена положительная корреляция толщины эндометрия с уровнем Е2 и СЭИ (г=0,505, г=0,439) при отсутствии взаимосвязи с длительностью кровянистых выделений и наличием кист в яичниках.

Как уже указывалось, в каждом втором случае ГЭ сочеталась с бессимптомным течением ЛМ малых размеров (в исследование не включались больные с центрипитальным или субмукозным ростом миоматозных узлов). Исследования показали, что 6 месячное применение ЛНГ-ВМС не отражается на средних размерах доминантных миоматозных узлов, диаметр которых до лечения составил 1,96±0,69см, после - 1,86±0,52см (р>0,05), а на фоне последующего 12 месячного воздействия он уменьшился до 1,4±0,11см (р<0,05). Более детальный анализ свидетельствует о разнонаправленном локальном воздействии ЛНГ-ВМС. За 6 месяцев терапии диаметр доминантных миоматозных узлов существенно не изменился у 41,6% больных, у 36,1% -уменьшился с 2,19±1,01 до 1,59±0,29см (р<0,05), соответственно у 22,3% увеличился с 2,95±0,69 до 3,6±1,14см (р<0,05). Эта закономерность прослеживалась и в численности миоматозных узлов: у 83,3% больных после 6 месяцев терапии их число либо не изменилось, либо уменьшилось, а у 16,7% -увеличилось. Различная реакция ЛМ на ЛНГ-ВМС может быть связана с разным соотношением PR А и В, а также с вариабельностью экспрессии факторов роста в миоматозных узлах, поскольку прогестагены могут оказывать, с одной стороны, стимулирующее воздействие путем увеличения экспрессии ЭФР, bcl-2 и снижения ФНО-а, а с другой, ингибирующее - за счет снижения экспрессии ИФР-1 [Maruo Т., 2007].

ЦЦК и допплерометрия не выявили усиления кровоснабжения в основных артериях маточного русла у больных с ГЭ по сравнению с контрольными значениями. При отсутствии ЛМ на фоне 6 месячного использования ЛНГ-ВМС количественные показатели сосудистого сопротивления (PI, RI и S/D) в основных артериях маточного русла достоверно не изменились по сравнению с исходными (р>0,05). Тогда как у 66,7% больных с ЛМ на уровне аркуатных, радиальных и базальных артерий отмечалось

15

понижение средних показателей сосудистого сопротивления (р<0,05), указывающее на увеличение васкуляризации, которое ассоциировалось с тенденцией к росту миоматозных узлов.

Основная задача исследования заключалась в оценке эффективности использования ЛНГ-ВМС для лечения различных форм ГЭ, которая основывалась на результатах морфологического исследования образцов ткани эндометрия. Установлено, что после 6 месяцев применения ЛНГ-ВМС у 94,5% больных морфологическая картина соответствовала гормонально измененной слизистой оболочке тела матки, у 4,6% - участки ГЭ сохранялись, и у 1 (0,9%) больной после экспульсии ЛНГ-ВМС эндометрий соответствовал стадии пролиферации. После 2-го этапа применения ЛНГ-ВМС ни в одном образце ткани признаков ГЭ диагностировано не было. Следовательно, в ряде случаев оправдано проведение более длительного курса терапии.

Независимо от формы ГЭ под воздействием ЛНГ-ВМС произошли однотипные изменения как в железистом компоненте эндометрия в виде уменьшения количества эндометриальных желез, сужения их просвета, отсутствия функциональной активности эпителия, так и в стромальном компоненте, для которого свойственна децидуаподобная реакция, отек и полнокровие сосудов. На 2-м этапе внутриматочного воздействия отмечалось усиление дистрофических процессов в эндометрии с сохраняющейся децидуаподобной реакцией стромы.

После шестимесячного применения ЛНГ-ВМС получен сопоставимый лечебный эффект у больных репродуктивного и пременопаузального возраста, признаков ГЭ не было у 94,5 и 95,2%, соответственно. Выявлено, что эффективность терапии определяется не возрастом больных, а наличием признаков клеточной атипии в железистом компоненте эндометрия. Так, при ПГЭ и СГЭ полный морфологический эффект был достигнут практически у всех больных, при АГЭ - лишь в 76,5% случаев (рис.3). Таким образом, эффекта не удалось получить у 23,5% женщин с АГЭ. По всей видимости, у этого контингента больных период воздействия ЛНГ-ВМС должен быть более

16

юо »о 6« 40 2« О

Рисунок З.Эффективность ЛНГ-ВМС при лечении различных форм ГЭ

длительным, или терапия должна быть комбинированной.

Для оценки механизмов лечебного воздействия ЛНГ-ВМС определяли экспрессию ЕЯ-а и РЛ, а также маркеров пролиферации PCNA и Кл-67. Установлено, что 6-месячное воздействие ЛНГ при всех формах ГЭ опосредуется выраженным снижением экспрессии ЕЯ-сс и, особенно, РИ. как в железах, так и в строме эндометрия по сравнению с исходными показателями. Степень снижения экспрессии половых стероидных гормонов находится в обратной зависимости от тяжести ГЭ. Так, наибольший эффект от проведенной терапии, проявляющийся практически полной блокадой ЕЯ-а, был выявлен у больных с ПГЭ, при СГЭ и, особенно, АГЭ экспрессия сохранялась, хотя и на более низких уровнях (рис.4). Подобная закономерность прослеживалась и в отношении РЯ. Под локальным влиянием ЛНГ при ПГЭ и СГЭ экспрессия РЯ в железах не выявлялась, а в

о

после До

"-.> от плош,аЭи желез

эоле до после

% от площади стромь.1

Рисунок 4. Экспрессия ЕЯ-а в железах и строме эндометрия на фоне воздействия ЛНГ-ВМС

Рисунок 5. Экспрессия PR в железах и строме эндометрия на фоне воздействия ЛНГ-ВМС

строме была на крайне низких уровнях, при АГЭ влияние на PR было менее выраженным (рис.5). Эффективность воздействия прогестагенов может определяться исходным уровнем экспрессии PR в гиперплазированном эндометрии [Utsunomiya Н., 2003; Vereide A.B., 2006]. Эта точка зрения согласуется с результатами проведенного исследования, где наибольший эффект от лечения был получен при ПГЭ и СГЭ, при которых до введения ЛНГ-ВМС наблюдалась значительно более высокая экспрессия PR и более низкая экспрессия ER, чем при АГЭ. Об этом свидетельствуют различия в соотношении ER/ PR в железах: при АГЭ оно составило 1,18 и достоверно превышало аналогичные показатели при ПГЭ и СГЭ (0,77 и 0,72) (р<0,05). Можно предположить, что меньшая эффективность ЛНГ-ВМС при АГЭ обусловлена не только исходно более низкой экспрессией PR, но и нарушением механизмов регуляции ER-a и PR в результате изменения эпителиально-стромальных взаимодействий. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют сделать заключение о том, что экспрессию ER и PR можно считать предиктором эффективности ЛНГ-ВМС при ГЭ. Эта позиция согласуется с данными и научной точкой зрения других исследователей [Ни К. 2005; Vereide A.B., 2006].

Оценка экспрессии маркеров пролиферации PCNA и Ki-67, свидетельствует о том, что ее уровень, как в железах, так и в строме был

достоверно более низким при ГЭ, чем в неизмененном эндометрии стадии пролиферации (табл.1).

Таблица 1

Экспрессия PCNA и Ki-67 при различных формах ГЭ_

Показатели PCNA Ki-67

железы строма железы строма

Стадия пролиферации 48,87± 19,1 41,12±10,43 25,87 ±7,80 20,18 ±6,93

ПГЭ 28,96±9,8* 10,90±7,65* 11,11±4,97* 9,90±3,67*

СГЭ 21,ШШ* 20,89±9,81* 14,58±6,84* 11,24±5,87*

АГЭ 30,43±10Д1* 22,46±9,08* 16,67±6,11* 14,58±5,43*

* - достоверность различий по отношению к группе контроля (р<0,05).

Схожие результаты приведены в ряде ранее опубликованных работ [Ambras R.A., 2000; Uchikawa J., 2003]. Также имеются и противоположные данные [Cinel L., 2002; Allison R.H., 2008]. Достоверной зависимости уровня экспрессии от формы ГЭ установить не удалось, хотя по мере нарастания тяжести структурных изменений наблюдалась тенденция к некоторому повышению клеточной пролиферации. Шестимесячное воздействие ЛНГ сопровождается снижением пролиферативной активности железистых и, особенно, стромальных клеток эндометрия, что подтверждается достоверным уменьшением экспрессии Ki-67 и PCNA (р<0,05). Установлено, что внутриматочное влияние ЛНГ на пролиферацию эндометрия определяется формой ГЭ. Так, под воздействием терапии экспрессия PCNA при ПГЭ и СГЭ понизилась примерно в 2,7 раза, при АГЭ - только в 1,5 раза и к концу курса терапии почти в 2 раза превышала аналогичные показатели у больных с ГЭ без клеточной атипии (рис.6). Менее выраженное подавление пролиферативной активности эндометрия под влиянием ЛНГ-ВМС при АГЭ может бьпь одной из причин меньшей эффективности терапии. Для ответа на вопрос о качестве жизни больных проводилось анкетирование, результаты которого свидетельствовали о возрастании показателей физического самочувствия, социальной активности, психо-эмоционального

35

зо

25 20 1 5 1 О

5 О

Рисунок 6. Экспрессия PCNA в железах и строме эндометрия на фоне воздействия ЛНГ-ВМС

состояния и высокой приверженности терапии, что можно объяснить, прежде всего, высокой эффективностью проведенного лечения.

В целом, результаты, полученные в ходе исследования, позволяют считать оправданным внутриматочное применение ЛНГ, лечебный эффект которого опосредуется снижением пролиферативной активности и уменьшением экспрессии ЕЯ и РЯ, в качестве высокоэффективного средства для лечения ПГЭ и СГЭ и альтернативного - для лечения АГЭ у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности, а также дают возможность рассматривать ЛНГ-ВМС в качестве метода вторичной профилактики ГЭ.

ВЫВОДЫ

1. Шестимесячное внутриматочное воздействие левоноргестрела, оказывающее непосредственное влияние на все структурные компоненты эндометрия, в 95,4% случаев приводит к отсутствию морфологических признаков ГЭ, при этом лечебный эффект не зависит от возраста больных, определяется тяжестью патологических изменений в эндометрии и составляет при ПГЭ и СГЭ, соответственно, 98,5 и 100%, при АГЭ - 76,5%.

2. Внутриматочное применение левоноргестрела практически не оказывает нежелательных системных влияний, не снижает качества жизни больных, хотя в 81,2% случаев сопровождается ациклическими кровянистыми

выделениями из половых путей, возникающими на фоне изменения архитектоники сосудов и увеличения их площади, о чем свидетельствует возрастание экспрессии маркера эндотелиапьных клеток СД 31. Длительность и интенсивность кровянистых выделений не зависят от формы ГЭ, однако находятся в обратной зависимости от возраста больных и продолжительности терапии.

3. Локальное использование левоноргестрела у больных ГЭ не влечет за собой изменений сывороточных уровней гонадотропинов и андрогенного потенциала крови, вместе с тем оказывает влияние на уровень Е2, связанный с наличием функциональных образований в яичниках, исходное повышение которого достоверно снижается по мере увеличения длительности лечебного воздействия (с 472,8±45,2 до 330,8±29,4 и 261,6±23,3 пмоль/л через 6 месяцев основного и 12 месяцев противорецидивного курса терапии).

4. Независимо от формы ГЭ и возраста на фоне внутриматочного воздействия левоноргестрела у каждой 3-й больной формируются функциональные образования в яичниках, в равных долях представляющие собой фолликулярные кисты и персистирующие фолликулы, которые имеют бессимптомное течение, самостоятельно редуцируются через 3 месяца у 80% больных, через 6 месяцев - у 100% и не оказывают негативного влияния на исход терапии несмотря на их сопряженность с повышенной секрецией Е2.

5. Согласно данным эхографического мониторинга на фоне шестимесячного воздействия левоноргестрела не наблюдается динамики среднего показателя толщины эндометрия, который достоверно снижается лишь к концу последующего двенадцатимесячного применения внутриматочной системы. На всех этапах терапии средний показатель толщины срединного м-эха был достоверно более высоким у больных репродуктивного, чем пременопаузального возраста, у больных с АГЭ, чем с ПГЭ, что коррелировало с уровнем Е2 и СЭИ (г=0,505, г=0,439).

6. Шестимесячное применение ЛНГ-ВМС не отражается на средних показателях объема матки и диаметра доминантных миоматозных узлов, хотя

21

оказывает разнонаправленное влияние на рост JIM, проявляющееся отсутствием изменений диаметра узлов у 41,6% больных, достоверным уменьшением - у 36,1% и увеличением - у 22,3%, схожая закономерность прослеживается и в отношении количества миоматозных узлов.

7. В первые шесть месяцев после введения ЛНГ-ВМС количественные характеристики кровотока в маточных артериях существенно не меняются, в более мелких сосудах его реакция зависит от длительности гормонального воздействия и ЛМ, при отсутствии которой показатели кровотока существенно не меняются (р>0,05), тогда как при наличии - выявлено понижение средних значений индексов сосудистого сопротивления (PI, RI и S/D) в аркуатных, радиальных и базальных артериях (р<0,05), указывающих на возрастание интенсивности кровоснабжения у 66,7% больных, на фоне чего отмечена тенденция к росту миоматозных узлов.

8. Лечебное воздействие левоноргестрела при всех формах ГЭ опосредуется уменьшением экспрессии ER-a и PR как в железах, так и в строме эндометрия, при этом степень ее снижения находится в обратной зависимости от тяжести ГЭ: при ПГЭ наблюдается практически полная блокада ER-a и PR, при СГЭ эта закономерность прослеживается только в отношении PR, при АГЭ экспрессия обоих видов стероидных рецепторов снижается в значительно меньшей степени и составляет для PR в железах - 20%, в строме - 22,7%, для ER-a соответственно 32,8 и 13,9%.

9. Внутриматочное воздействие левоноргестрела сопровождается уменьшением пролиферативной активности железистых и особенно стромальных клеток эндометрия, о чем свидетельствует уровень экспрессии маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA, который при простой и сложной ГЭ понизился в 2,7 раза, при атипической - только в 1,5 раза и к концу курса терапии почти в 2 раза превышал аналогичные показатели в группе больных с ПГЭ и СГЭ (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЛНГ-ВМС можно использовать как высокоэффективный метод лечения простой и сложной ГЭ, а также как альтернативный метод консервативной терапии АГЭ у женщин репродуктивного возраста. Независимо от формы ГЭ и возраста больных длительность основного курса терапии не должна быть менее б месяцев.

2. Воздействие ЛНГ-ВМС сопряжено с возникновением ациклических кровянистых выделений из половых путей, которые регрессируют по мере увеличения срока экспозиции рилизинг-системы без применения дополнительной гемостатической терапии и не оказывают отрицательного влияния на качество жизни пациенток.

3. На фоне ЛНГ-ВМС целесообразно проводить эхографический мониторинг органов малого таза (с интервалом в 3 месяца), позволяющий оценить толщину и структуру эндометрия, объем матки и состояние яичников. Следует учесть, что у каждой 2-й больной величина срединного М-эха на всех этапах шестимесячного курса терапии может составлять 5мм и более, а у каждой 3-й - могут формироваться функциональные образования в яичниках, имеющие бессимптомное течение и самостоятельно редуцирующиеся в подавляющем большинстве случаев через 3 месяца от момента их возникновения.

4. Использование ЛНГ-ВМС для лечения ГЭ у больных с ЛМ требует обязательного эхографического контроля состояния миоматозных узлов в связи с риском увеличения их размеров, которое отмечается примерно в каждом 5-м случае. При наличии ЛМ наряду с УЗИ целесообразно проводить ЦДК и допплерометрию, позволяющую диагностировать усиление кровотока в мелких сосудах матки, которое следует расценивать как предиктор роста миоматозных узлов.

5. Применение ЛНГ-ВМС не требует динамического контроля уровней гонадотропинов, пролактина, прогестерона и половых стероидных гормонов, за исключением случаев возникновения функциональных образований в

23

яичниках, при которых целесообразно определение содержания Е2 в сыворотке крови для оценки их гормональной активности.

6. Эффективность внутриматочного воздействия левоноргестрела при ГЭ должна проводиться после шестимесячного курса терапии и основываться на оценке морфологического состояния образцов ткани эндометрия, полученных путем вакуум-аспирации при ПГЭ или кюретажа под контролем гистероскопии - при сложной и атипической гиперплазии.

7. Ациклические кровянистые выделения и функциональные образования в яичниках не являются неблагоприятными прогностическими факторами персистенции гиперплазии эндометрия, как и отсутствие эхографических признаков истончения эндометрия.

8. Ведение больных с ГЭ, не заинтересованных на момент окончания основного курса терапии в беременности, должно предусматривать проведение длительной гормонотерапии путем последующего воздействия ЛНГ-ВМС, предполагающего достижение противорецидивного эффекта. На этом фоне 1 раз в 6 месяцев следует проводить УЗИ органов малого таза, 1 раз в год -вакуум-кюретаж эндометрия.

9. ЛНГ-ВМС не оказывает анаболического и андрогенного эффекта, может сочетаться с мероприятиями, направленными на лечение ожирения, не снижая эффективности их лечебного воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность применения внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы при различных формах гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, O.A. Могиревская, Т.В. Шигорева // Проблемы репродукции. -2006.-№5.-С. 100-104.

2. Опыт применения ЛНГ-ВМС у больных с гиперплазией эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, O.A. Могиревская, Т.В. Шигорева // Человек и лекарство: материалы XIII Рос. нац. конгресса. - М., 2006. - С. 606.

3. Применение внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы для лечения гиперплазии эндометрия у больных с миомой матки [Текст] / Г.Е. Чернуха, Ю.И. Липатенкова, Т.В. Шигорева // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч. форума. - М„ 2006. - С. 562.

4. The effect of levonorgestrel releasing intrauterine system on endometrial hyperplasia [Text] / G.E. Chernukha, T.V. Shigoreva, O.A. Mogirevskay // Gynecological endocrinology. - 2006. - №22. - P.255.

5. Возможности применения внутриматочной левоноргестрел -рилизинг системы для лечения гиперплазии эндометрия, сочетающейся с миомой матки [Текст] / Г.Е. Чернуха, Т.В. Шигорева, O.A. Могиревская, Ю.И. Липатенкова // Проблемы репродукции. - 2006. - №6. - С. 39-43.

6. Шигорева, Т.В. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях у больных с гиперплазией эндометрия на фоне ЛИГ-ВМС [Текст] / Т.В. Шигорева, А.И. Гус., Г.Е. Чернуха // Человек и лекарство: материалы XIV Рос. нац. конгресса. - М., 2007. - С. 251.

7. Гиперплазия эндометрия при лечении ЛИГ-ВМС: эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (иммуногистохимическое исследование) [Текст] / O.A. Могиревская, Шигорева, Т.В., A.B. Силакова // Материалы конгресса: современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - 2007. - С. 331-332.

8. Внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система: альтернативный подход к терапии различных форм гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, O.A. Могиревская, Т.В. Шигорева, A.B. Силакова // Сибирский онкологический журнал.- 2007. - С. 110-115.

9. Воздействие внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы на экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов при различных формах гиперплазии эндометрия [Текст] / Г.Е. Чернуха, Т.В. Шигорева, O.A. Могиревская, A.B. Силакова // Мать и дитя: материалы IX Рос. науч. форума. -М., 2007.-С. 470-471.

10. Особенности сосудистого компонента в гиперплазированном эндометрии при применении внутриматочной левоноргестрел-рилизинг системы (ЛНГ-ВМС) «Мирена» (иммуногистохимическое исследование) [Текст] / O.A. Могиревская, Т.В. Шигорева, A.B. Силакова // Проблемы репродукции. - 2006. - С. 192-193.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГнРГ - агонисты гонадотропин рилизинг-гормона АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия ГЭ - гиперплазия эндометрия ЛМ - лейомиома матки

ЛНГ-ВМС - внутриматочная левоноргестрел-рилизинг система

ПГЭ - простая гиперплазия эндометрия

ПРЛ - пролактин

ПЧ - пикториальное число

СГЭ - сложная гиперплазия эндометрия

СЭИ - свободный эстрогеновый индекс

Т - тестостерон

ТЭСГ - тестостерон-эстрадиол-связывающий глобулин

ФКЯ - фолликулярные кисты яичников

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭФР - эпидермальный фактор роста

CD 31- маркер эндотелиальных клеток сосудов

Е2 - эстрадиол

ER-a - эстрогеновый рецептор

Ki-67 - антиген клеточной пролиферации

PCNA - ядерный антиген клеточной пролиферации

PI - пульсационный индекс

PR - прогестероновый рецептор

RI - индекс резистентностин

Заказ № 114/10/08 Подписано в печать 10.10 2008 Тираж 100 экз Уел п.л 1

<Сс ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru