Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологические аспекты лечения лимфатических отеков нижних конечностей

Ь

л ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Новосибирский медицинский институт

На правах рукописи

ШЕВЕЛА Андрей Иванович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ОТЕКОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия 14.00.02 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1997

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Научные консультанты: , Академик РАМН,

профессор Ю. И. Бородин; доктор медицинских наук, профессор М. С. Любарский.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г. И. Веронский; член-корреспондент РАМН, профессор Г. Ц. Дамбаев; доктор медицинских наук, профессор Н. А. Склянова

Ведущая организация: Омская медицинская Академия.

Защита диссертации состоится

" " С<?//997 г. в_часов на заседании

специализированного Совета Д 084.52.03 при Новосибирском медицинском институте (адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, т. 20-08-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь специализированного

Совета Д 084.52.03,

к.м.н.

Е. О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Число больных, страдающих лимфатическими отеками нижних конечностей велико, и не имеет тенденции к снижению. По данным ВОЗ, 10% населения мира страдает лимфедемой нижних конечностей. Эти пациенты составляют категорию так называемых "трудных больных", которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Богомолов А. Д., 1987, Бубнова Н. А., Петров С. В., 1997, Нагаба М. е1 а1, 1994). Широкий арсенал способов лечения зачастую не приводит к стойкому положительному эффекту. Это положение сочетается с отсутствием специализированных центров по оказанию квалифицированной помощи, что нередко приводит к тому, что больные перестают обращаться за медицинской помощью. Неконтролируемое увеличение отека конечности постепенно приводит к нарушению функции конечности и инвалидизации пациента, кроме того, имеются сведения о злокачественной трансформации лимфедематозной ткани (Оа.^' Н. е! а1., 1987).

Велика и социальная значимость обсуждаемой проблемы. Она объясняется тем, что большинство пациентов, как правило, женщины, находится в возрасте, характеризующимся высокой социальной активностью и трудоспособностью, а в результате прог-рессирования заболевания утрачивают их (Бубнова Н. А. и др., 1992).

Значительное число способов лечения лимфедемы нижних конечностей как хирургического, так и медикаментозного свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует надежного способа лечения, позволяющего получить стойкий положительный результат.

Проблемы этиологии, патогенеза и лечения лимфедемы нижних конечностей привлекают все большее внимание хирургов, морфологов, патофизиологов. Вопросам лечения лимфатических отеков уделяется большое внимание на всех конгрессах и съездах, посвященных проблемам лимфологии. Решениями последних съездов отмечена перспективность дальнейшего развития микрохирургических операций, направленных на лимфовенозное шунтирование (Байтингер В.Ф. и др., 1996, Любарский М.С. и др., 1996, Савченко Т.В., 1996, Сатр1з1 С., 1991). В то же время эффективность оперативных пособий недостаточно высока (Норкус Т., 1990), а выполнение микрохирургических операций возможно лишь подготовленными специалистами в условиях специализированных клиник (Дрюк Н.Ф. и др., 1989). В настоящий момент в литературе отсутствуют данные, показывающие вариабельность динамики составляющих лимфатического коллектора в течение заболевания. Это

побуждает исследователей к разработке новых способов оценки состояния лимфатического коллектора с целью создания новых способов лечения, разработка которых возможна при совместных усилиях клиницистов и экспериментаторов (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986, Покровский А.В. и др., 1986; Борисов А.В.. 1997; Bollinger А. et al.,1981).

Пристальное внимание исследователей, обращенное к защитной функции селезенки, привлекали механизмы, через которые реализо-вывалась иммуностимулирующая и иммуномодулирующая активность данного органа. Никоновым С.Д. (1992) показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенки легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. В 1984 Katoh I. и соавт. предложили использовать для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение концентрированной взвеси аутолимфоцитов. Между тем в патогенезе лимфедемы не выяснена роль лимфоцита — функциональной и морфологической единицы иммунной системы, цитохимическое изучение которого позволяет оценить функциональное состояние клетки и организма (Нарциссов Р.П., 1978; Робинсон М.В. и др., 1985).

Цель исследования.

Разработать комплексную диагностическую и лечебную программу для больных с лимфедемой нижних конечностей, с созданием способов неинвазивной, функциональной оценки течения патологического процесса и коррекции выявленных нарушений в лимфатическом коллекторе.

Задачи исследования.

1) Разработать и обосновать способы применения препаратов свиной селезенки (перфузат ксеноселезенки (ПК) и взвесь ксе-нолимфоцитов (KJI) путем внутриартериальных инъекций для лечения лимфедемы нижних конечностей.

2) Выявить основные морфологические изменения в паховых лимфатических узлах при лимфедеме нижних конечностей.

3) Изучить состояние и возможности коррекции нарушений общего и местного иммунитета при использовании внутриартериаль-ного введения препаратов ксеноселезенки.

4) Оценить диагностические возможности новых неинвазивных методов реовазолимфографии и цифровой рентгенографии у больных с лимфедемой нижних конечностей.

5) Провести сравнительную морфологическую оценку течения патологического процесса при внутриартериальном применении' ПК й КЛ у больных с лимфедемой нижних конечностей.

6) Изучить активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови конечностей у больных с лимфатическими отеками.

7) Провести сравнительную оценку эффективности предложенных методов по сравнению- с существующими методами лечения.

Научная новизна:

1) Впервые проведен сравнительный клинико-морфологический анализ обоснованности и эффективности внутриартериального применения препаратов ксеноселезенки и существующих способов лечения.

2) Изучена активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови у больных с лимфедемой нижних конечностей.

3) Изучено функциональное состояния лимфатической системы с использованием новой методики компьютерной лимфореовазог-рафии.

4) Изучены особенности течения патологического процесса при внутриартериальном применении препаратов ксеноселезенки.

5) Впервые обнаружены различные типы склеротической трансформации паховых лимфатических узлов при лимфатических отеках нижних конечностей.

6) Проведена оценка состояния мягких тканей конечностей с помощью цифровой рентгенографии.

7) Изучено состояние местного и общего иммунного статуса при использовании препаратов ксеноселезенки.

8) Разработана схема воздействия препаратов ксеноселезенки на лимфатический коллектор.

9) Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных и существующих способов.

Практическая значимость:

1) Разработаны и внедрены в клиническую практику два новых способа внутриартериального применения препаратов ксеноселезенки у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей.

2) Разработана комплексная клинико-диагностическая программа лечения больных с лимфедемой нижних конечностей, с созданием способов неинвазивной, функциональной оценки течения патологического процесса и коррекции выявленных нарушений в лимфатическом коллекторе, что приводит к улучшению лимфатического и венозного дренажа, стойкому снижению отека, уменьшению стоимости лечения пациентов. Определены показания и группы больных, у которых возможно внутриартериальное применение ПК и КЛ.

3) В клиническую практику внедрен неинвазивный метод реова-золимфографии, позволяющий эффективно оценить состояние сосудистой системы конечностей, в том числе лимфатической.

4) Внедрен способ цифровой рентгенографии для оценки состояния мягких тканей конечности.

5) Модифицирована и внедрена методика транспозиции пахового лимфатического узла в аутовену.

Положения, выносимые на защиту.

1) Разработанные способы внутриартериального введения препаратов ксеноселезенки являются эффективными методами лечения больных с лимфедемой нижних конечностей.

2) По клинико-морфологическим данным внутриартериальное применение препаратов ксеноселезенки при лимфатических отеках нижних конечностей позволяет по сравнению с существующими способами лечения более эффективно воздействовать на пораженный лимфатический коллектор.

3) Внутриартериальное применение препаратов ксеноселезенки обеспечивает выраженный иммуномодулирующий эффект у больных с лимфатическими отеками конечностей.

4) Применение новых неинвазивных методов диагностики (лимфореовазографии и цифровой рентгенографии) позволяют достоверно оценить функциональное состояние лимфатического коллектора конечности в процессе лечения, в до- и послеоперационном периоде.

5) Наличие лимфатического отека нижних конечностей приводит к склеротическим изменениям подкожно-жировой клетчатки, характеризующимися замещением коллагеновыми волокнами ее составляющих и к склеротической трансформации паховых лимфатических узлов, которая протекает по двум вариантам.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные способы патогенетически обоснованного метода лечения лимфедемы нижних конечностей внедрены в лечебную практику МСЧ — 168, клиники Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, клиники Института физиологии СО РАМН, ОВГ-333 СибВО, муниципальной КБСМП N2 г. Новосибирска, 1 муниципальной гинекологической больницы, областной Чуйской больницы (Кыргызстан),

Материалы диссертации используются в преподавательской работе на кафедрах госпитальной хирургии, нормальной анатомии, патологической физиологии и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Новосибирского медицинского института.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на:

1. Научно-практической конференции НОТКЗМИ, Новосибирск, 1990.

2. I Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1993.

3. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Дорожной клин, больницы, Новосибирск, 1993,

4. Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника, эксперимент", Москва, 1993.

5. Научной конференции "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии", Новосибирск, 1994.

6. III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов, Тюмень, 1994.

7. Научно-практической конференции "Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине", Новосибирск, 1995.

8. II Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1995.

9. На заседаниях хирургического отдела St Thomas Hospital, Лондон, (Великобритания), 1995.

10. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1996.

11. Конференции "Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН", Новосибирск, 1996.

12. Международном конгрессе по иммунореабилитации, Анталия, (Турция), 1996.

13. Международной научно-практической конференции "II Чуй-ская областная конференция", Бишкек, 1996.

14. Международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 1996.

15. III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1996.

16. I конгрессе иммунологов Азии и Океании, Аделаида (Австралия), 1996.

17. Материалах юбилейной конференции, посвященной 25-летию МСЧ-168, Новосибирск, 1997.

18. Заседаниях общества хирургов Новосибирской области (1992, 1996).

19. Научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1997.

20. Первой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997.

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, из них 2 в международных изданиях. Изданы методические рекомендации "Лимфедема нижних конечностей" (1995). Получены приоритетные справки N 94027050 от 18.08.94 г. на:"Способ лимфо-реовазографии (электроимпендансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока); N 96114525/14 от 17.07.96 г. на "Способ приготовления взвеси ксеноклеток свиной селезенки для применения в лечении больных с патологическими изменениями в иммунном статусе" ;Ы 96114524/14 от 17.07.96 г. на "Способ речения больных с лимфедемой конечностей". Внедрены рационализаторские предложения N 12 от 24.09.91, N 23 от 20.05.92, N 1 от 22.03.95, N 2 от 22.03.95, N 5 от 22.03.95, 1/97 от 10.0i.97r.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста (собственно текста — 179 страниц), состоит из 5 глав, включая обзор данных литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения , выводов, указателя литературы (цитируется 186 источников на русском языке и 244 — на иностранных. языках). Работа иллюстрирована 48 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфо-логии СО РАМН по проблеме "Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфо-логии" под руководством Академика РАМН Ю.И.Бородина и д.м.н., профессора М.СЛюбарского, которым автор приносит глубокую благодарность за поддержку и научно-методическую помощь в ходе выполнения работы.

Автор также выражает благодарность гл.н.с. ИКиЭЛ СО РАМН, д.б.н. М.В. Робинсон за консультации по иммунохимическим исследованиям и ст.н.с. ИКиЭЛ СО РАМН, к.м.н. И.В. Майбородину за ценные указания по набору и обработке морфологического материала.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Клиническая характеристика больных с лимфедемой нижних конечностей.

В клинике ИКиЭЛ СО РАМН оказывается специализированная помощь пациентам с различными степенями лимфатических отеков конечностей. В своей работе мы придерживались классификации лимфедемы нижних конечностей, разработанной в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Под нашим наблюдением находилось 176 пациентов с лимфеде-мой нижних конечностей I—IY стадии. Первичная форма лимфедемы зарегистрирована у 89 больных, вторичная — у 87. Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет, однако основную группу составили люди трудоспособного возраста (до 50 лет — 67%). У 97 пациентов заинтересована правая конечность, у 65 — левая, у 14 — обе нижние конечности.

2. Распределение больных по группам.

Больные, находящиеся под нашим наблюдением, в зависимости от метода лечения были разделены на 6 групп. Первую группу составили пациенты, которым проводилась консервативная терапия. Вторая группа включала в себя проведение хирургического вмешательства (наложение лимфо-венозных анастомозов) и консервативную терапию в качестве предоперационной подготовки. В третьей группе на фоне консервативного лечения проводилась хирургическая коррекция в объеме транспозиции пахового лимфатического узла в аутовену. В четвертой группе хирургическое лечение выполнялось в объеме резекционных операций. Пятая группа была представлена пациентами, получившими курс внутриар-териальных инъекций ПК на фоне консервативной терапии. В шестой группе на фоне консервативной терапии осуществлялась внутриартериальная инфузия KJ1.

3. Методика реовазолимфографии (электроимпедансометрический способ определения параметров регионарного лимфотока)2.0

Методика осуществляется следующим образом: с помощью электродов записывается пульсовая электроимпедансометрическая кривая той части тела, которая требует исследования. Электрические характеристики аналогичны используемым в методе реографии. Способ осуществляется с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов измерения в памяти ЭВМ через аналого-цифровой преобразователь. Электроимпедансная кривая и параллельно записываемая электрокардиограмма оцифровываются посредством аналого-цифрового преобразования сигналов.

4. Методика лимфосцинтиграфии.

Использовалась следующая методика. В первый межпальцевой промежуток обеих стоп вводили подкожно препарат 99Тс коллоид "Лимфоцис" (ТСК — 17 Sorin, Франция), активностью 30—50 МБК

в объеме 0,2—0,3 мл в каждую стопу, после предварительного введения 0,5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем выполнялась статическая сцинтиграфия через 5, 10, 30 минут и 3 часа после инъекции. В поле зрения включались следы изотопа на месте инъекции и пути транспорта лимфы до паховых лимфоузлов. Изображение аккумулировалось в памяти ЭВМ VIP — 450. Исследование проводилось на сцинтиляционной камере "Сигма-410". Технические параметры изображения: 128x128, 10 бит, фотопик 140 КэВ канал -20%.

Обработка включает в себя коррекцию однородности поля детектора, статистическое сглаживание и количественную оценку фиксации изотопа в интересующих регионах (стопа, голень, бедро, паховая область).

При визуальном анализе сцинтиграмм оценивались: своевременность и интенсивность контрастирования путей транспорта лимфы; симметричность фиксации изотопа в паховых лимфоузлах; степень проницаемости путей транспорта лимфы по визуализации коллекторов. Процент накопления изотопа в узлах выражался в процентах. Через 2 минуты отмечена визуализация подколенной области, а через 7,5 минут — паховой области.

5. Определение миграции фагоцитов методом "кожного окна".

Оценивали раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа)

фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими. Мазки-отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с иммерсией х 1000. В ранней фазе у здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0н—1,4%; моноцитов 9,0 + -1,4%. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно моноциты/макрофаги — 92,4+ -0,7%, нейтрофилы — 7,6+ -0,7%.

6. Определение окислительно-восстановительного потенциала нейтрофилов при помощи НСТ — теста.

Окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов определяли в НСТ — тесте по методу B.Park и соавт.(1968) в модификации М.Е.Виксмана и А.Н.Маянского (1977). Суть метода заключается в выявлении метаболического взрыва, который возникает в сегментоядерных нейтрофилах в связи с фагоцитозом (Михеенко Т.В. и др., 1990).

Подсчитывали 200 нейтрофилов и вычисляли % клеток, содержащих включения формазана в виде гранул.

7. Иммунологические методы.

В процессе работы производилась комплексная оценка иммунологических данных обследованных больных. Иммунологическое

обследование включало в себя забор крови от больных до проведения лечебных мероприятий и перед выпиской больных из стационара для выделения мононуклеарных клеток из крови, идентификации субпопуляции лимфоцитов человека и определения основных классов иммуноглобулинов.

8. Иммунохимические исследования.

С целью выявления состава крови и активности дегидрогеназ в. лимфоцитах крови в пораженной и контрлатеральной конечностях у больных с лимфедемой мазки крови, взятые в утренние часы из пораженной и здоровой конечностей, окрашивали азу1>-2-эозином (по Максимову-Нохту). Количественным методом Нарциссова (1978) оценивали активность альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (глицерол-3-фосфат: НАД оксиредуктаза, КФ 1.1.1.8) (ГФДП, лак-татдегидрогеназу (L-лактат: НАД оксидоредуктаза, КФ 1.1.1.27) (ЛДГ), сукцинатдегидрогеназу (сукцинат: (акцептор) — оксидоредуктаза, КФ 1.3.99) (СДГ). Окислительно-восстановительные ферменты были выбраны как ключевые энзимы основных энергетических процессов — гликолиза (ЛДГ), цикла Кребса (СДГ), цепи переноса электронов (ГФДГ).

9. Морфологические исследования.

В качестве объекта исследования использовали фрагменты кожи, подкожно-жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими сосудами, паховые лимфатические узлы.

Материалы для биопсии забирались интраоперационно или во время диагностических процедур.

Объекты фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 часов, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заключали в парафин. С помощью санного микротома готовили парафиновые срезы толщиной 5—6 мкм. При изучении лимфатических узлов срезы проводили через длинник узла с целью изучения их полюсов. Срезы окрашивали гематоксилином — эозином и по Ван-Гизону.

10. Рентгенологические исследования мягких тканей нижних конечностей.

Для исследования мягких тканей применялась цифровая рентгенография (ЦР). Использовалась сканирующая система, разработанная в НПТООО "QUITON" на основе твердотельных элементов со следующими техническими свойствами: количество чувствительных элементов в строке — 1024; размер чувствительного элемента — 0,36 х 0,36 мм; разрешающая способность — 1,2 п/лин/мм (0,4 мм); время экспозиции на одну строку — 10—50 мс; диапазон регистрируемого рентгеновского излучения — 25—125 кэВ;

динамический диапазон (без учета программируемого усиления) — не менее 140; контрастная чувствительность не более 1,0%; гальваническая развязка детектора от компьютера; два режима синхронизации: 1) от встроенного таймера, 2) от сети питания (для уменьшения влияния пульсации высокого напряжения); встроенная коррекция чувствительных элементов; программируемое усиление 1—225.

При обработке диагностических изображений использовались оригинальные программы, разработанные проф. О.С.Антоновым и А.О.Антоновым.

11. Выбор донора, забор и подготовка селезенки.

Забор селезенки осуществляется на мясокомбинате в убойном цехе на поточной линии. Для забора селезенки выбираются взрослые здоровые свиньи, предварительно прошедшие ветеринарную и санитарно-гигиеническую проверки ветеринарной службы при поступлении животных на мясокомбинат.

Забранная селезенка укладывается в стерильный бикс на салфетки, смоченные физиологическим раствором, или в стерильные полиэтиленовые пакеты с физиологическим раствором, предпочтительно транспортировать селезенку в термосе, что создает благоприятные температурные условия для сохранности селезенки. Длительность транспортировки не превышала полутора часов с момента ее забора.

Приготовление селезенки осуществляется в специально приспособленном для этого помещении в стерильных условиях. На стерильном лотке селезенка измельчается ножницами или скальпелем. Толщина кусочков не превышала 1 сантиметра, вес — 2—3 грамма, селезенка фрагментируется в поперечном направлении. Измельченная селезенка помещается в стерильные стеклянные флаконы с горлышком, снабженным резьбой, емкостью 400 мл. Флаконы заполняются кусочками селезенки примерно на 2/3, заливаются стерильным физилогическим раствором, энергично встряхиваются, раствор удаляется. Подобная процедура повторяется дважды с целью удаления крови и тканевого детрита. Затем приготовленная селезенка заливается раствором антибиотика. Время экспозиции селезенки с антибиотиками — 24 часа при температуре 0 град. С.

12. Приготовление ксеноперфузата.

Для приготовления ксеноперфузата необходимы: роликовый насос, щелевидная насадка, одна капельница (предпочтительно отечественного производства), система для переливания крови, 30-ти сантиметровая резиновая трубка с внутренним диаметром 0,6—0,8 см.

Сам процесс производства ксеноперфузата заключается в перфузии колонки с приготовленной свежей измельченной ксеноселезе-кой растворами по замкнутому контуру. Скорость перфузии составляет 30—40 мл/мин в течение 20 минут. Считается, что одна селезенка пригодна для приготовления 1200 мл ксеноперфузата (Никонов С.Д., 1982). После этого объема перфузируемой жидкости ксеноселезенка истощается и концентрация биологически активных веществ селезенки (БАВС) в растворе снижается до "неэффективной" дозы. В качестве растворов для приготовления ксеноперфузата могут быть использованы практически любые солевые растворы, кровезаменители, лимфа больного. Приготовленный ксеноперфузат расфасовывается с условием соблюдения стерильности в стеклянные флаконы и хранится в замороженном виде до 1 месяца.

13. Приготовление взвеси ксенолимфоцитов.

Взвесь ксеноклеток свиной селезенки приготавливается непосредственно перед введением ее больному. Ксеноперфузат для последующего приготовления взвеси ксеноклеток свиной селезенки получается путем циркуляции физиологического раствора со скоростью 40—60 мл/мин по замкнутому контуру в течение 15—20 минут. По окончании этого времени физиологичекий раствор во флаконе приобретает светло-желтую окраску, становится слегка мутноватым — ксеноперфузат. Концентрация клеток в нем составляет в среднем 1,5 х 10\5 /мл. Жизнеспособных из них остается 74—79%. Клетки в основном представлены лимфоцитами (95% всех клеток). Следующим этапом флакон с ксеноперфузатом центрифугируется в центрифуге со скоростью 1200 оборотов в минуту в течение 10-ти минут. Затем флакон извлекается из стакана центрифуги, открывается и надосадочная жидкость отсасывается по стенке тонкой стерильной стекляной пипеткой, присоединенной к вакуум-отсосу. На дне флакона должно оставаться около 3-х миллилитров осадочной жидкости. К ней добавляется 10 мл стерильного физиологического раствора, содержимое флакона аккуратно встряхивается, перемешивается. Полученный объем жидкости представлен растворенными биологически активными веществами селезенки и содержит цитокины — растворимые факторы иммуноком-петентных клеток (интерлейкины 1 и 2, интерферон) и взвесью в них ксеноклеток свиной селезенки (преимущественно лимфоцитами — около 95% всех клеток). Концентрация клеток и их жизнеспособность в процентном отношении к погибшим клеткам определяется сразу по приготовлении взвеси. Концентрация ксеноклеток в полученной взвеси составляет 6.0х10\5 /мл. Жизнеспособность клеток составляет в среднем 80%.

14. Методика внутриартернального введения препаратов ксеносе-лезенки.

Внутриартериальная инъекция ПК и КЛ проводилась в бедренную артерию пораженной конечности ниже паховой складки, с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед введением ПК и КЛ вводили препараты, предотвращающие спастическую реакцию артериальной стенки (Но-шпа, баралшн). ПК вводился в количестве 10 мл троекратно с интервалом 48 часов.

Объем вводимых ксенолимфоцитов варьирует в зависимости от определенной заранее концентрации и жизнеспособности ксенолимфоцитов. Количество взвеси однократно вводимого препарата при средней концентрации составляет 10 мл. Препарат вводится 1 раз в сутки с интервалом 48 часов троекратно.

После иньекции больной транспортировался в палату в лежачем положении.

15. Обоснование применения препаратов ксеноселезенки в лечении лимфедемы нижних конечностей.

Из всех вариантов ксеноспленотерапии наиболее простым и щадящим является способ внутривенного применения ксеноспленопер-фузата. Ключевым звеном иммунотерапии перфузатом ксеноселезенки являются цитокины — растворимые факторы имму-нокомпетентных клеток, включая интерлейкины 1 и 2, интерферон (Никонов С.Д., 1992). Автором показано, что комплекс цитокинов перфузата ксеноселезенки легко и быстро проникает в ткани и межклеточное пространство при его внутривенном применении. Использование цитокинов перфузата ксеноселезенки при проведении иммунотерапии в условиях генерализованной хирургической инфекции позволяет более успешно бороться с воспалительным (раневым) процессом и в короткие сроки добиться санирующего эффекта (Никонов С.Д., 1992).

С 1984 КаЮ11 I. с соавторами успешно применяют для лечения лимфатических отеков конечностей внутриартериальное введение аутолимфоцитов. Механизм действия авторы объясняют увеличением протеолитической активности белковых компонентов отечной жидкости, что приводит к высвобождению биологически и иммуноактивных активных веществ, влияющих на проницаемость капиллярной стенки.

Из вышеизложенного логически вытекает предположение о создании нового способа лечения лимфатических отеков нижних конечностей, заключающегося во ' внутриартериальном введении препаратов ксеноселезенки, что даст возможность эффективно

использовать позитивные свойства ПК и KJI для его непосредственного воздействия на пораженные ткани.

Статистические методы исследования выполнялись на компьютере IBM 386 DX по программе "Statgraph" с использованием вариационных методов статистики Фишера-Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во всех группах антропометрические исследования показали снижение окружности конечностей. Наибольшее среднее уменьшение окружности зарегистрировано в IY группе (10,4+ -0,9 см), что объясняется механическим удалением кожно-подкожного лоскута. В Y и YI группах уменьшение окружности конечности зарегистрировано на уровне 4,2+ -0,6 и 4,4+ -0,4 см, соответственно. После изолированного курса консервативной терапии среднее уменьшение окружности конечности зафиксировано на 3,1+-0,3 см. Микрохирургическая коррекция обеспечила отрицательную динамику антропометрических показателей в среднем на 3,4 + -0,6 см во II группе и на 3,9+ -0,8 см в III группе. Несмотря на различие полученных данных при проведении статистической обработки достоверного различия, за исключением данных, полученных в IY группе, в показателях не выявлено.

После проведения соответствующего лечения реолимфовазог-рафические показатели изменились следующим образом: у пациентов, получивших курс консервативной терапии, скорость оттока лимфы на пораженной конечности составила 0,29 + -0,04 Ом/сек до начала лечения и 0,34+ -0,02 Ом/сек после его завершения. В группе пациентов, которым были наложены лимфовеноз-ные анастомозы, скорость оттока лимфы на пораженной конечности до оперативного вмешательства составляла 0,31+ -0,05 Ом/сек, после операции этот показатель возрос до 0,53+ -0,08 Ом/сек. В группе пациентов, которым была выполнена транспозиция пахового лимфатического узла, также отмечается достоверное увеличение скорости оттока лимфы: 0,30 + -0,07 Ом/сек до лечения и 0,48 + -0,04 Ом/сек — после его окончания. После выполнения резекционных операций достоверного увеличения скорости лимфото-ка не отмечено: 0,21+-0,04 Ом/сек до лечения и 0,29+ -0,05 Ом/сек после операции. В группе пациентов, получивших курс внутриартериальных инъекций ксеноперфузата и ксенолимфоцитов, отмечено значительное возрастание показателей скорости оттока лимфы. Так, на пораженной конечности до начала лечения показатели скорости оттока лимфы зафиксированы на уровне 0,26+ -0,08 Ом/сек (Y группа) и 0,27 + -0,03 Ом/сек (YI группа). После прове-

денной терапии они возросли до 0,42+ -0,07 Ом/сек ¿У группа) и 0,45+ -0,04 Ом/сек (У1 группа). На здоровой конечности этот показатель варьировал в этих группах от 0,57 + -0,07 Ом/сек до 0,62 + -0,10 Ом/сек, соответственно.

В группе пациентов, находившихся на консервативной терапии, скорость тока крови по периферическим венам до начала лечения на пораженной конечности составляла 0,31 +-0,07 Ом/сек, после проведенной терапии она увеличилась до 0,43 + -0,05 Ом/сек. До наложения лимфовенозных анастомозов на пораженной конечности скорость тока крови по периферическим венам составляла 0,38 + -0,05 Ом/сек, после операции — 0,49 + -0,07 Ом/сек. Транспозиция пахового лимфатического узла в аутовену не обеспечила достоверного увеличения этого показателя как на пораженной (0,37+ -0,07 Ом/сек до и 0,39+ -0,04 Ом/сек после операции), так на контрлатеральной конечности. Подобная тенденция прослеживалась и в группе, где применялись резекционные операции: скорость тока крови по периферическим венам составила 0,23+ -0,05 Ом/сек до операции и 0,28 + -0,04 Ом/сек после хирургической коррекции при отсутствии динамики этого критерия на здоровой конечности. До внутриартериального введения ксеноперфузата на пораженной конечности скорость тока крови по периферическим венам-составляла 0,32+ -0,07 Ом/сек, после проведенной терапии показатели скорости тока крови возросли до 0,53+ -0,06 Ом/сек. Подобное достоверное увеличение скорости тока крови по периферическим венам получено и в ГУ группе (применение КЛ): 0,33+ -0,04 Ом/сек до введения и 0,59+ -0,08 Ом/сек после введения КЛ.

Показатели объема периферической лимфы в группе пациентов, получавших курс консервативной терапии на пораженной конечности, до начала лечения зафиксированы на уровне 0,16+ -0,04 Ом и 0,22+ -0,06 Ом после его окончания (табл. 1). У пациентов с лимфовенозными анастомозами показатель объема периферической лимфы на пораженной конечности до оперативного вмешательства составлял 0,17 + -0,05 Ом, после операции он увеличился до 0,24 + -0,04 Ом. Транспозиция пахового лимфатического узла в аутовену обеспечила достоверное увеличение объема периферической лимфы с 0,16+ -0,03 Ом до 0,24+ -0,04 Ом. Резекционные оперативные пособия не привели к существенному возрастанию объема периферической лимфы как на оперированной конечности (0,13 + -0,04 Ом до и 0,17+ -0,05 Ом после), так и на здоровой. В группе пациентов, получавших курс внутриартериальных инъекций ПК на пораженной конечности объем периферической лимфы составил 0,15 + -0,06 Ом до проведения лечения и 0,32+ -0,05 Ом после про-

Таблица 1.

Динамика показателей объема периферической лимфы у больных с лимфедемой нижних конечностей (М±т) в пораженной и здоровой конечностях в Ом

Способ лечения Пораженная конечность Здоровая конечность

До лечения После До лечения После

лечения лечения

Консервативное лечение (п = 46) 0.16±0.04 0.22±0.06 0.26+0.04 0.30+0.03

Хирургическое лечение

(ДВА) (п = 37) 0.17±0.05 0.24+0.04 0.31 ±0.04 0.28±0.05

Хирургическое лечение

(ТПЛУвАВ) (п = 24) 0.16±0.03 0.26+0.03 (*) 0.27±0.05 0.29±0.06

Хирургическое лечение

(РО) (п= 19) 0.13+0.04 0.17±0.05 0.28±0.08 0.33+0.06

Внутриартериальное введение

ПК <п = 29) 0.15±0.06 0.32±0.05(*) 0.28±0.04 0.31 ±0.06

Внутриартериальное введение

КЛ (п = 21) 0.17±0.03 0.30±0.06<*) 0.33±0.05 0.32±0.07

* — достоверность различий по сравнению с исходными значениями Р<0.05.

веденной терапии. Внутриартериальные инъекции КЛ привели к достоверному возрастанию этого критерия на пораженной конечности (0,17 + -0,03 Ом до и 0,30 + -0,06 Ом после лечения) при отсутствии достоверных различий на здоровой конечности.

Объем венозной крови в периферических венах в группе пациентов, получавших курс консервативной терапии, на пораженной конечности составлял 0,14+ -0,04 Ом до начала лечения и 0,21+-0,06 Ом после проведенной терапии. У пациентов, подвергшихся оперативному лечению (ЛВА), этот показатель на пораженной и контрлатеральной конечностях до лечения составлял 0,16+ -0,04 Ом и 0,26+ -0,03 Ом, а после него 0,24+ -0,06 Ом и 0,28 + - 0,06 Ом, соответственно. Подобная тенденция прослеживалась и при транспозиции пахового узла в аутовену на пораженной конечности (0,15+ -0,05 Ом до и 0,21 +-0,03 Ом после операции). После резекционных операций достоверной разницы по этому критерию также не выявлено как на пораженной конечности (0,11+ -0,03 до лечения и 0,15 Ом после), так и на здоровой. До внутриартериального введения ПК на пораженной конечности объем крови в периферических венах составил 0,15+ -0,05 Ом, после проведенной терапии показатели объема крови возросли до 0,29 + -0,04 Ом. Достоверное увеличение этого критерия отмечено и при применении КЛ на пораженной конечности: 0,16+ -0,03 Ом до введения и 0,33 + -0,05 Ом после введения препарата.

Лимфосцинтиграфические исследования показали, что после проведения лечения препаратами ксеноселезенки регистрация изотопа в паховых лимфатических узлах регистрировалась через 13—16 минут. После микрохирургической коррекции регистрация изотопа в паховых лимфатических узлах регистрировалась через 19—24 минуты.

На цифровых рентгенограммах после консервативного и хирургического лечения отмечено равномерное уменьшение объема плотностных составляющих всех уровней конечности с тенденцией к нормализации плотности изображения.

После включения в лечебную программу ПК и КЛ у большинства пациентов на цифровых рентгенограммах зарегистрирована нормализация распределения плотностных составляющих, формирующих полутоновое изображение мягких тканей конечностей, по сравнению со здоровой или менее пораженной, в основном за счет уменьшения участия средней плотностной составляющей, структуризации наружной и глубокой составляющих и уменьшения объема последних.

Показатели миграции фагоцитов, определяемых методом "кожного окна", на здоровой конечности достоверно не изменились по сравнению с исходными ни в одной из групп, но наибольшая тенденция к нормализации прослеживалась в группах, где применялись препараты ксеноселезенки.

В группе пациентов с лимфедемой нижних конечностей после проведенного курса консервативной терапии окислительно-восстановительная активность нейтрофилов по данным НСТ — теста составляла 34,7+ -3,5%. У пациентов, которым было осуществлено наложение лимфовенозных анастомозов, данный показатель зафиксирован на уровне 33,7 + -3,0%. Такие же показатели НСТ — теста (33,1+ -2,8%) были зарегистрированы и в третьей группе (транспозиция лимфатического узла). После резекционных операций показатели НСТ — теста практически не изменились от исходных (43,7+ -3,7% — до и 41,3+ -3,6% — после). В группе пациентов с лимфедемой нижних конечностей, прошедших курс внутриар-териальных инъекций ПК, функциональная активность нейтрофилов составила 24,1 + -2,2% ? что достоверно не отличалось от нормальных значений этого показателя2. ОПодобная динамика зарегистрирована и в группе, где была применена взвесь ксеноклеток (35,7 + -3,8% — до и 21,2 + -2,7% — после лечения).

Иммунологическое исследование крови пациентов после проведенного лечения выявило достоверные изменения в иммунологических показателях. В группе пациентов, получавших курс

инъекций иерфузата ксеноселезенки и ксенолимфоцитов после окончания лечения зарегистрировано значительное возрастание относительного содержания Т-клеток. Об активации иммунной системы после инъекций ПК и КЛ свидетельствовало накопление активированных Т-лимфоцитов с преимущественной функцией хе-лперных клеток, необходимых для генерации иммунологических реакций клеточного и гуморального типов. Также отмечена активация Т-супрессоров и Т-киллеров. Попытки установить возможное влияние ПК и КЛ на функцию В-клеток позволили зарегистрировать исходно повышенные значения уровней ^ О, 1% А, ^ М в сыворотке обследованных больных, однако после применения перфузата ксеноселезенки взвеси ксенолимфоцитов изменений уровней сывороточных иммуноглобулинов не отмечалось. Было зарегистрировано достоверное увеличение относительного содержания лимфоцитов в периферической крови с 13,2+ -1,1% до 23,1 + -1,7%. Поскольку ПК и КЛ подавляет изначально повышенную фагоцитарную активность нейтрофилов, их суммарный эффект заключается в иммуномодулирующем влиянии. В группе пациентов, получивших курс консервативной терапии, и у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, существенного изменения иммунологических показателей не отмечается. Таким образом, введение перфузата ксеноселезенки и взвеси ксенолимфоцитов больным сопровождается стимуляцией клеточного звена иммунитета с увеличением содержания Т-клеток, но не оказывает существенного влияния на гуморальный иммунитет.

Параллельно со стимуляцией местного и общего иммунитета после проведенного лечения изменяется и активность некоторых ферментов в лимфоцитах. Так, после лечения отмечается снижение активности СДГ и ГФДГ и повышение активности ЛДГ. Указанная динамика энергетического обмена в лимфоците свидетельствует о направленности преимущественно в сторону гликолиза, известного своей энергетической выгодностью и обратимостью.

Особенностью патоморфологической картины при лимфедеме нижних конечностей являются признаки развития склероза мягких тканей. Процессы склерозирования в данном случае характеризуются разрастанием грубо-волокнистой и фиброзной соединительной ткани. В биопсиях подкожной клетчатки голени больных с лимфеде-мой нижних конечностей наблюдались различные стадии развития склеротических изменений: от появления единичных коллагеновых волокон до образования плотных фиброзных массивов, вплоть до полного замещения ими подкожно-жировой клетчатки. Развитие

рубоволокнистой соединительной ткани было более выражено вокруг сосудов, стенка которых так же была склеротически изменена.

Вместе с этим, в подкожной жировой клетчатке отмечали значительное уменьшение численной плотности кровеносных и лимфатических сосудов вплоть до полного исчезновения их на отдельных участках. Параллельно развитию склеротических изменений в подкожной жировой клетчатке происходит постепенная атрофия потовых и сальных желез в коже и полное исчезновение в ней волосяных фолликулов. Кроме этого, наблюдали атрофию эпидермиса (значительное истончение всех его слоев). Вокруг артерий и вен мелкого и среднего диаметра обнаруживали разные по величине инфильтраты. У некоторых больных данные инфильтраты состояли, в основном, из макрофагов, лимфоцитов и фибробластов. Однако иногда в составе периваскулярных инфильтратов преобладали нейтрофилы разной степени зрелости и моноциты, причем некоторые из этих клеток были с дегенеративными изменениями.

Практически постоянно наблюдали инфильтрацию сосудистой стенки макрофагами и лимфоцитами, что приводило к утолщению стенки и сужению просвета сосудов, вплоть до полного его закрытия. Следует отметить, что подобные изменения наблюдали как в артериях, так и в венах, однако в венозном отделе кровеносного русла патологический процесс был выражен несколько сильнее.

Сходный процесс был обнаружен в стенке лимфатических сосудов. Однако патологические изменения лимфатических сосудов при лимфедеме имели свои особенности. Инфильтрация нейтрофилами и макрофагами сосудистой стенки была значительно более выраженной, по сравнению со стенкой кровеносных сосудов. В составе инфильтратов в сосудистой стенке всегда преобладали нейтрофилы и моноциты. Просвет лимфатических сосудов практически всегда был обтурирован этими же клетками.

При гистологическом исследовании паховых лимфатических узлов больных первичной лимфедемой нижних конечностей обнаружили стадийность склерозирования этих лимфоидных органов и различные варианты начала этого процесса.

Было обнаружено, что в некоторых случаях первичной лимфеде-мы нижней конечности развитие соединительной ткани в паховых лимфатических узлах начиналось с появления фибробластов и образования коллагеновых волокон в мозговом веществе данных органов — мякотных тяжах и мозговых синусах (1-ый вариант начала склероза). Однако у других больных склеротический процесс в регионарных лимфатических узлах начинался с коркового плато и паракортикальной зоны (2-ой вариант).

При запущенном патологическом процессе регионарные лимфатические узлы сильно изменены и точно установить, в какой из структур этих органов впервые появились коллагеновые волокна, невозможно. Видимо, и 1-ый вариант начала развития склероза, и 2-ой в дальнейшем приводят к одним и тем же изменениям лимфатических узлов и после этого развитие соединительной ткани происходит во всех структурах данных органов и не зависит от того, где появились первые признаки склероза.

После проведения курса консервативной терапии больным с лимфедемой нижних конечностей отмечали уменьшение размеров инфильтратов около кровеносных и лимфатических сосудов и сокращение в их клеточном составе относительного количества нейт-рофилов и моноцитов за счет увеличения числа макрофагов и лимфоцитов. Нейтрофилы с дегенеративными изменениями из периваскулярных пространств практически исчезли. Однако сами лимфатические капилляры оставались расширенными. В соединительно-тканных перегородках подкожно-жировой клетчатки размер ввоспалительных инфильтратов не менялся, но в их составе также отмечали сокращение количества нейтрофилов и моноцитов. Гистологическая картина паховых лимфатических узлов после консервативного лечения не отличалась от таковой до начала терапии.

Как было отмечено выше, скорость лимфотока на пораженной конечности после наложения лимфовенозных анастомозов увеличивается. При гистологическом исследовании подкожно-жировой клетчатки наблюдали значительное сокращение просвета лимфатических капилляров и интерстициальных пространств. В других исследованных органах и тканях изменений не обнаружено.

После транспозиции пахового лимфатического узла, как и после наложения лимфовенозного анастомоза, наблюдали сокращение просвета лимфатических сосудов. Однако при лечении лимфедемы наложением ЛВА уменьшение просвета лимфатических сосудов и капилляров отмечали у всех больных, а при транспозиции лимфатического узла данный процесс был обнаружен менее, чем у 50% пациентов.

При резекционной операции удаляется часть подкожно-жировой клетчатки на пораженной конечности. При взятии биопсии во время повторных госпитализаций было обнаружено, что подкожные ткани замещены грубоволокнистой тканью с незначительным количеством кровеносных и лимфатических сосудов.

При исследовании паховых лимфатических узлов через 7—10 суток после резекционной операции наблюдали большое количество эритроцитов, особенно в мозговых синусах. В более поздние сроки

эритроцитов становится значительно меньше, но в мякотных тяжах и в паракортикальной зоне было отмечено значительное увеличение численности макрофагов и появление сидерофагов (макрофагов, содержащих гемосидерин).

После внутриартериального введения перфузата ксеноселезенки у большинства больных значительно уменьшилась инфильтрация воспалительными клетками стенки и периваскулярных пространств как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Причем в кровеносных сосудах этот процесс был более выраженным. В составе данных инфильтратов у всех больных преобладали макрофаги и лимфоциты, а количественная плотность нейтрофилов и моноцитов значительно уменьшилась. Проявления склероза в стенке сосудов и в периваскулярных пространствах после внутриартериального введения ПК не менялись.

В паховых лимфатических узлах после применения данного способа лечения увеличился абсолютный и относительный объем лимфоидной паренхимы, произошло расширение как герминативных центров, так и мантийной зоны лимфоидных узелков с центрами размножения. В данных отделах органа повысилась численная плотность клеток лимфоидного ряда. Однако в центрах размножения митотическая активность оставалась по-прежнему низкой, а клеточный состав был представлен, в основном, моноцитами, макрофагами и ретикулярными клетками. Проявления склероза в тех зонах лимфатического узла, где их наблюдали до введения ПК, не уменьшились. У некоторых пациентов после введения ПК наблюдали появление в лимфатических капиллярах, сосудах и вокруг них большого количества эозинофилов, среди которых было много незрелых (палочкоядерных) клеток. Там же наблюдали появление большого числа моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов. '

У больных с лимфедемой нижних конечностей после внутриартериального введения КЛ в подкожно-жировой клетчатке были найдены сходные изменения. Но в паховых лимфатических узлах значительных изменений, по сравнению с состоянием до лечения, не было обнаружено. Необходимо отметить, что в данной группе больных после внутриартериального введения КЛ ни у одного из пациентов не было отмечено возрастания числа эозинофилов и тучных клеток в каждом из исследованных органов.

При внутриартериальном введении взвеси ксенолимфоцитов данные клетки работают в тканях, где происходит капиллярообмен. Эти ксеноклетки не достигают паховых лимфатических узлов, вследствие чего там не наблюдались заметные изменения. При введении КЛ, в отличие от введения ПК, в организм не попадает большое количест-

во биологических активных веществ. Эти вещества обладают определенной антигенной активностью и являются аллергенами для человеческого организма. Введение КЛ позволяет избегать излишней антигенной нагрузки на организм. Но, вместе с тем, в ткани и органы не попадают необходимые цитокины. Возможно, что именно этим объясняются как меньшие морфологические изменения в исследованных тканях, так и менее выраженное аллергизирующее воздействие на организм (отсутствие повышения численности эозинофилов в подкожно-жировой клетчатке).

Повторные осмотры пациентов на протяжении четырех лет показали, что сроки ремиссии у пациентов, которым проводилось внутриартериальное введение препаратов ксеноселезенки, увеличились в 2.5—3 раза в сравнении с больными, которым проводилось традиционное лечение.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что регионарное (внутриартериальное) применение перфузата ксеноселезенки и взвеси ксенолимфоцитов является патогенетически обоснованными и эффективными методами лечения лимфатических отеков нижних конечностей, а внедрение предложенных способов лечения этой сложной патологии в клиническую практику позволит оптимизировать результаты лечения больных.

ВЫВОДЫ

1) Разработанные способы внутриартериального введения препаратов ксеноселезенки (ПК и КЛ) у больных с лимфедемой нижних конечностей эффективны при лечении данной патологии и могут быть использованы как в комплексной консервативной терапии, так и с целью предоперационной подготовки.

2) При развитии лимфедемы нижних конечностей в паховых лимфатических узлах развитие соединительной ткани протекает в .двух вариантах. При первом варианте фибробласты и коллагеновые волокна появляются в мозговом веществе — мякотных тяжах и мозговых синусах, при втором — склеротический процесс начинается с коркового плато и паракортикальной зоны.

3) Нарушения в иммунном статусе при лимфатических отеках нижних конечностей проявляются синдромом иммунологической недостаточности с преимущественным поражением Т-лимфоцитарного звена. Препараты ксеноселезенки обеспечивают выраженный имму-номодулирующий эффект, заключающийся в накоплении активированных Т-лимфоцитов, увеличении относительного содержания лимфоцитов в периферической крови, нормализации функциональной активности нейтрофилов (по данным НСТ-теста),

ускорении миграции моноцитов и макрофагов (по данным "кожного окна").

4) Использование лимфореовазографии позволяет достоверно выявить нарушения в лимфатической и венозной системах с определением скоростных и обьемных характеристик лимфо- и кровотока.

5) Применение цифровой рентгенографии дает возможность объективно оценить структурные и размерные характеристики подкожно-жировой клетчатки конечности, а также эффективность проводимого лечения.

6) Особенностью морфологических изменений при применении препаратов ксеноселезенки является: значительное уменьшение инфильтрации нейтрофилами и макрофагами стенок сосудов и периваскулярных пространств, увеличение абсолютного и относительного обьема лимфоидной паренхимы лимфатических узлов с расширением герминативных центров и мантийной зоны.

7) При внутриартериальном введении взвеси ксенолимфоцитов отсутствует эозинофильная и тучно-клеточная инфильтрация вокруг лимфатических сосудов.

8) У больных с лимфатическими отеками нижних конечностей отмечена повышенная активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови пораженной конечности. Увеличение активности ЛДГ и снижение активности СДГ и ГФДГ после применения ксенопрепаратов свидетельствует о тенденции энергетического обмена в лимфоцитах в сторону гликолиза.

9) Применение методов внутриартериального введения препаратов ксеноселезенки по сравнению с существующими способами лечения позволяет эффективнее восстановить нарушения лимфо- и кровообращения в лимфатическом коллекторе, что проявляется в увеличении скорости оттока лимфы (в 1.5 раза), крови (в 1.8 раза), обьемных характеристик лимфо- и кровотока (1.9 — 2 раза), ускорении накопления изотопа в паховых лимфатических узлах в 1.7—2 раза. Это приводит к более быстрому и стойкому уменьшению отека пораженной конечности, увеличению продолжительности ремиссии в три раза (до 3 лет) и социальной реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оказание специализированной медицинской помощи больным с лимфатическими отеками нижних конечностей показано в условиях многопрофильного центра клинической лимфологии.

2. В комплексное обследование больных с отеками нижних конечностей в до- и послеоперационном периоде необходимо включение новых объективных неинвазивных функциональных методов иссле-

дования, таких как реолимфовазография и цифровая рентгенография, позволяющих уточнить диагноз и оценить эффективность лечения.

3. Лечение больных с лимфедемой нижних конечностей должно быть комплексным.

4. В комплекс консервативных мероприятий у больных с начальными стадиями лимфедемы нижних конечностей целесообразно включать внутриартериальное введение препаратов ксеноселезенки для получения более стойкого клинического эффекта, особенно при отсутствии возможности выполнения микрохирургического вмешательства и наличие в анамнезе рожистых воспалений. Препараты ксеноселезенки следует применять трехкратно с интервалом 48 часов.

5. Из микрохирургических методов лечения при первичной форме лимфедемы нижних конечностей следует отдавать предпочтение транспозиции пахового узла в аутовену, при вторичной лимфедеме — наложению лимфо-венозных анастомозов. Микрохирургические операции должны проводиться после применения пробных курсов консервативной терапии. При запущенных формах лимфедемы, сопровождающихся склеротической трансформацией подкожной клетчатки, необходимо выполнять резекционные операции.

6. В многопрофильном центре клинической лимфологии необходимо проводить специализацию врачей различных специальностей по клинической лимфологии.

7. В практику преподавания в медицинских институтах целесообразно введение курса по основам клинической лимфологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В., Пятакова И. В. Комплексный подход к лечению больных с лимфедемой нижних конечностей//Материалы Межд. симпозиума "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1993, С. 132—133.

2. Любарский М. С., Шевела А. И., Пятакова И. В., Спарин С. А. Предоперационная подготовка больных с лимфовенозной недостаточностью//Материалы научно-практич. конференции, посвященной 100-летию Дорожной клин, больницы.—Новосибирск, 1993.—С. 103—104.

3. Шевела А. И., Любарский М. С., Нимаев В. В., Кителев М. В. Комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей//Ма-

териалы научно-практич. конференции, посвящ. 100-летию Дорожной больницы. — Новосибирск, 1993.—С. 106.

4. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В., Пятакова И. В. Комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей//Материалы Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника, эксперимент".—Москва, 1993.—С. 112.

5. Шевела А. И., Кителев М. В., Смагин А. А. Предоперационная подготовка больных с лимфедемой нижних конечностей//Тезисы докл. 54 итоговой научной конференции НМИ.—Новосибирск, 1993.—С. 34—35.

6. Шевела А. И., Нимаев В. В., Пятакова И. В., Мордвов С. А. Особенности лечения больных лимфедемой нижних конечностей / /Тезисы докл. 54 итоговой научной конференции НМИ.—Новосибирск, 1993.—С. 12—13.

7. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В., Плешаков В. П. Новый подход к хирургическому лечению больных с первичной лимфедемой нижних конечностей//Материалы научной конф. "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии".—Новосибирск, 1994.—С. 67—68.

8. Шевела А. И., Нимаев В. В., Летягин А. Ю. Комплексный подход к лечению больных лимфедемой нижних конечностей//Материалы научной конференции "Проблемы экспериментальной и клинич. лимфологии".—Новосибирск, 1994.—С. 69—70.

9. Шевела А. И., Сахно Г. И., Остапов А. Д., Лунева Е. М. Возможности применения радонотерапии в реабилитаци больных с лимфедемой нижних конечностей//Мат. научн. конф. "Проблемы экспериментальной и клин, лимфологии".—Новосибирск, 1994.—С. 79.

10. Шевела А. И., Нимаев В. В., Кителев М. В. Особенности предоперационной подготовки больных с лимфедемой нижних конечностей//Сборник научных трудов молодых ученых СО РАМН.—Новосибирск, 1994.—С. 99—100.

11. Шевела А. И., Нимаев В. В., Тофанюк О. Ф. Применение лимфотропной терапии в ангиологии//Сборник научных трудов молодых ученых СО РАМН.—Новосибирск, 1994.—С. 100—101.

12. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В. Клинико-мор-фологические аспекты микрохирургической коррекции лимфедемы конечностей//Материалы III съезда анатомов, гистологов, эмбриологов,—Тюмень, 1994.—С. 228—229.

13. Кайдорин А. Г., Чегошев М. Г., Шевела А. И., Неугодов Ю.В. Оптимизация диагностики и хирургической коррекции клапанной недостаточности при варикозной болезни//"Новые методы диаг-

ностики, лечения и управления в медицине".—Новосибирск, 1995.— С. 121 — 122.

14. Любарский М.С., Шевела А.И., Нимаев В.В., Плешаков В. П. Комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей / / "Лимфо-логия: эксперимент, клиника". Труды ИКиЭЛ.—Новосибирск, 1995.—Т.З.—С. 56—58.

15. Шевела А. И., Нимаев В. В. Патогенетический подход к лечению первичной лимфедемы нижних конечностей/ /"Лимфология: эксперимент, клиника".—Труды ИКиЭЛ.—Новосибирск, 1995.— Т.З.—С. 61—62.

16. Шевела А. И., Кайдорин А. Г., Чегошев М. Г. Некоторые возможности ультразвукового сканирования с цветным картированием вен бедренного треугольника//"Лимфология эксперимент, клиника".—Труды ИКиЭл.—Новосибирск, 1995.—Т. 3.—С. 113.

17. Любарский М.С., Шевела А.И., Кайдорин А.Г., Чегошев М.Г., Нимаев В. В. Флебологические аспекты в лечении лимфедемы нижних конечностей//Мат. II Межд.симпоз. "Пробл. саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма".—Чолпон-Ата, 1995.—Т. 2.—С. 37—38.

18. Шевела А. И., Нимаев В. В., Плешаков В. П. Комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей//"Бюллетень Сибирского отделения РАМН".—Новосибирск, 1995.—N 2.—С. 93—95

19. Шевела А.И., Любарский М.С., Габито В.Х., Летягин А. Ю., Нимаев В. В. Лимфедема нижних конечностей//Методические рекомендации.—Бишкек, Новосибирск, 1995.—20 с.

20. Титова Л. В., Чертоусова О. С., Шевела А. И. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в лечении лимфедемы нижних конечностей//Мат. конф."Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых СО РАМН".—Новосибирск, 1996.—С. 128.

21. Шевела А. И., Нимаев В. В., Любарский М. С. Вакуум-аспирация в лечении лимфедемы конечностей//Мат. конф."Актуальные вопросы современной медицины".—Новосибирск, 1996.—С. 196—197.

22. Любарский М.С., Шевела А.И., Кайдорин А.Г., Чегошев М. Г. Нимаев В. В. Симультанные операции в лечении лимфедемы нижних конечностей//Мат. конф."Актуальные вопросы современной медицины".—Новосибирск, 1996.—С. 87—88.

23. Шевела А. И., Нимаев В. В., Любарский М. С., Маньковская В. Н. Физиотерапевтические процедуры в лечении больных с лимфе-демой нижних конечностей//Мат. конф. "Актуальные вопросы современной медицины".—Новосибирск, 1996.—С. 88.

24. Shevela A. I., Sakharova E. G., Krasnova E. I., Fridland I. F., Sokolov Y. V. Resuscitation stadies of the patients with erysipelas//International J. of Immunorehabilitation, 1996.— Vol. 2.—P.109.

25. Любарский M.C., Шевела А. И., Нимаев В. В., Шумков О. А., Титова Л. В. Современный подход к лечению первичной лимфедемы нижних конечностей//Мат. науч.-практ. конф.—Бишкек, 1996. — С. 29—30.

26. Любарский М. С., Шевела А. И., Смагин А. А. Лимфокор-рекция в хирургической клиники//Мат.науч.-практ. конф.— Бишкек, 1996.—С. 30—31.

27. Шевела А.И., Любарский М.С., Робинсон М.В., Нимаев В. В., Титова Л. В. Некоторые гематологические параметры и активность дегидрогеназ в лимфоцитах крови больных, лимфедемой//Мат. межд. конф. "Проблемы клинической и экспериментальной лимфо-логии".—Новосибирск, 1996,—С. 149—150

28. Шевела А. И., Нимаев В. В., Титова «Л. В. Особенности тактики в лечении вторичной лимфедемы//Мат. межд. конф. "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии".—Новосибирск, 1996.—С. 179—180.

29. Кайдорин А. Г., Шевела А. И., Чегошев М. Г. Некоторые возможности ультразвукового сканирования с цветным картированием вен бедренного треугольника//Мат. межд. конф." Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии".—Новосибирск, 1996.—С. 122—123.

30. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В. Лечение первичной лимфедемы нижних конечностей//Мат. III Всерос. съезда сердечно-сосудис хирургов.—Москва, 1996.—С. 314.

31. Shevela A., Lubarsky M., Robinson M., Smagin A., Trufacin V. Immunomorphology of the blood lymphocytes in lymphedema patients //First Congress of the FIMSA.—Adelaide, 1996.—P. 185.

32. Краснова Е.И., Сахарова Е.Г., Любарский M.C., Шевела А.И., Нимаев В. В., Фридлянд И. Ф. Комплексное лечение рожи, рецидивирующей на фоне лимфедемы/ /Мат.юбил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 55—56.

33. Колпаков М.А., Хапаев P.C., Любарский М. С., Шевела А.И., Нимаев В. В. Оценка результатов лечения больных лимфедемами верхних и нижних конечностей методом лимфореовазографии //Мат.юбил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 56—57.

34. Шевела А.И., Любарский М.С., Нимаев В.В., Робинсон М.В., Титова Л. В. Эффективность регионарного применения перфузата

ксеноселезенки в лечении лимфедемы нижних конечностей / / Мат. гобил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 68—69.

35. Рот Г. 3., Любарский М. С., Шевела А. И., Смагин А. А., Лайвин А. Н. Оказание медицинской помощи в условиях специализированного лимфологического центра//Мат. юбил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 96—98.

36. Любарский М. С., Шевела А. И., Нимаев В. В., Маньковская

B. Н.Физиотерапевтические процедуры в лечении больных с лимфе-демой нижних конечностей/ /Мат. юбил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 119—120.

37. Шевела А. И., Нимаев В. В., Ройхман М. Д. Пневматический массаж в консервативной терапии лимфедемы нижних конечностей //Мат. юбил. конф., посвященной 25-летию МСЧ-168.—Новосибирск, 1997.—С. 120—121.

38. Шевела А. И., Колпаков М. А., Любарский М. С., Летя-гин АЛО., Мордвов С. А., Нимаев В. В. Методы комплексной диагностики состояния крово- и лимфообращения у больных с лимфедемой //Мат.7 науч.практ. конферен.—Новосибирск, 1997.—

C. 324—326.

39. Шевела А.И., Нимаев В. В., Любарский М. С., Морозов В. В., Титова Л. В. Первый опыт применения перфузата ксеноселезенки в лечении лимфедемы нижних конечностей//Мат.7 науч.практ. конферен.—Новосибирск, 1997.—С. 327—328.

40. Робинсон М.В., Шевела А.И., Нимаев В.В., Любарский М. С. Активность дегидрогеназ и гематологические параметры в лимфоцитах крови больных лимфедемой//Мат.7 науч.практ. конферен.—Новосибирск, 1997.—С. 328—329.

41. Любарский М. С., Шевела А. И., Титова Л. В., Смагин А. А., Нимаев В. В. Применение перфузата ксеноселезенки в лечении лимфедемы нижних конечностей//Мат. 1 сессии НЦССХ им.

Типография СО РАМН, г. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9, 1997 г.