Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутотрансплантация и транспозиция комплексов лимфатических структур в лечении хронических лимфатических отеков (экспериментально-клиническое исследование)

Ц Е Н Т Р А Л Ь К и Я 8 !! С ТН Т У ™ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ П Р А Ч Е И

на правах рукописи

чаттердзн сасан5а СЩХАР

АЭТОТРАНСПЛАНТАДИЯ И ТРАНСПОЗИЦИЯ КОНПЛЕЕСОВ /ИНФАТЙ-ЧШШЙ СТРУКТУР В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИЙ /Ш№АТИЧ£СКИ8 ОТЕКОВ

12ксяерж4ептадьпо-кдтшчаское иссяздованиэ) 14. 00. £7 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание гчвнов стэпвяя кандидата на;

носкиа -

Работа выполнена в центральном институт® усовершенствования врачей на кафедре пластической н реконструктизаоа

микрохирургии

научный руководитель - доцент к. г. абалиасов

официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор ю, Е, внренксз доктор медицинских наук, профессор к. д шшатовсккй вэдтеее учреаяеки® - ккси км. Н. А. сеиашко

Здаита диссертапш: состоится "ил"______—„/."лъ'гЬ г.

е. и часов на заседании специализированного Ученого совета «д. 074. ог оп центрального института УсоЕврпепствовашш . врачеа ,

- Адрес; г. носкЕа. е-и Боткшскйй проезд, дои т.

с диссертацией нокно ознакомиться с библиотеке вевташ.-ric.ro института усовершенствованна врачэя

Автореферат разослан " г,

Учеиш секретарь специализированного

Ученого совета доктор иешшинскиа наук

профессор р. б. нунладэв

Актуальность проблемы: Хотя лимфедеиа и была известна eise до инсуса (нервоз описание ее принадлежит индийскому в^ачу DranKwantar около 2500 лет до и. э.), а внимание хирургов к ней привлечено чуть ли не с начала прошлого века.. < Lisfranc путей скарифккаиии кожи создавал наружный отток линфк. позже Diffenbach, 1851. предложил иссекать кожно-жировые лоскуты), и до настоящего времени проблема ее лечения не может считаться разрешенной, т. к. до 40 '/• паииентов с III-IV стадией заболевания являются инвалидами (П. н. Недведев. 196*; м. и. кузин. 1979; п. н. Аничков и соавт.. 1983; н. о. миланов. 1984; К. Г. Абалмасов. 1992; Foldi, 1983; campisi. 1989). Если учесть, что заболевание в основной массе является уделом лиц нолодого наиболее активного, трудоспособного возраста, то проблема перерастает рамки медицинских аспектов и становится, важной социальной задачей.

несмотря на определенные успехи в хирургии лимфедены. применение традиционных пластических методик иссечения избыгочнык тканеа либо недостаточно эффективно, либо требует многоэтапных вмешательств, а зачастую приводит к обезображиванию конечности из-за Формирования келоидных и гипертрофических рубнов с изъязвлениями (С. 3. Горпкоэ. г. г. караванов. 1972; А. д. Богомолов, 1937; т.в.Савченко. 1990); микрохирургическое Формирование линФо-ве-нозшх анастомозов эффективно до во-9о л лишь при коррекции вторичных обструктнвных отеков с выраженной гипертензиеи в лимфатическом русле ( H.A. Бубнова. 1991; К. г. Абалиасов. 1992). при первичных же формах болезни Обусловленных гипо- и аплазией сосудов такие операции либо неосуществимы, либо дают кратковременный эффект (К. Г. Абалмасов. А. н. боровиков. 1981; с. в. Лохвицкий к соавт., 1987).

- a ••

эти обстоятельства послужили поводом для поиска новых "фи-зиояогичесских" операция по дренажу лимфы с поношыо аутотрансп-лантаиии лимфатических сосудов и узлов i и. д.кшшатовскии. п.®. Шеремет. 1987; Shesoi. 19т9; Baumeister.1981-91! но et al.. 1983; O'Brien et al..l99Q). или комплексов тканей. содержащих лимфатические структуры с помошыо микрохирургической техники \к. г. Абал-масов, 1992: ю.с.егоров, 1992; Clodius. 1987; O'Brien et al.. 1990; campisi. 1991). но аутотрансплантация лимфатических сосудов является сложной, занимающей нногс времени процедурой с ограниченными к ней показаниями, аутотрэнсплантация большого сальника с его лимфатическим аппаратом также из-за сложности и опасности осложнений также пока не получила широкого распространения. Кроме того- имеются определенные сомнения о полноценности лимфатических структур сальника (НУlander. TJernbere. 1969),

все это и определило характер нашей работы и необходимость представить данные эксперимента и клинических наблюдений по разработке новых реконструктивных операций при лимфедеме.

цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей путем разработки и внедрения в клиническую практику операций транспозиция и аутотранс: лантаиии комплексов тканей, содержащих лимфатические структуры на широкой основе микрохирургической техники, для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. создать экспериментальную модель хронического лимфатического отека на тазовых конечностях лабораторных крыс, удооную для разработки новых реконструктивных операций на лимфатической системе на основе модификации модели ю. е. выренкова-а. в. полинова.

г. изучить анатомические варианты и ■ кровоснабжение подмышечных. паковых и брыжеечных лимфатических узлов и разработать

тзвннку подьена трансплантатов комплексов тканой указанных зон в заБнскиости от т ангиоархитектоники.

3. Разработать методику и технику и.дать экспериментальную опенку операциям аутотрансплантации и транспозиции сегмента тонкой кишки на питаюшея ножке с включением брыжеечных лимфатически» узлов по кштогнь в собственных кодификациях.

4. Разработать методику и технику и дать экспериментальную опенку операциям аутотрансплантации и транспозиции паховых и подмышечных лимфатических комплексов.

5. определить показания к операциям транспозиции и ауто-трансг.лантации указанных лимфатических комплексов у больных с различными типами поражения лимфатической системы.

6. внедрить в клиническую практику разработанные операции для лечения больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей.

Научная новизна, в эксперименте доказана возможность создания и впервые воспроизведена кодель хронического лимфатического отека на тазовых конечностяк лабораторных белых крыс, удобная для разработки новых реконструктивных операция, полученные данные о морфологической перестройке тканея и лимфатических структур в процессе развития хронического лимфатического отека позволили уточнить некоторые аспекты его этиояатогенеза.

разра"ота:м иогкэ варианты лимФодренирушнх операция путей транспозиции и микрохирургической аутотрансплантации сегмента тонкой кишки с лимфатическим аппаратом его брыхейки. подмышечного и пахового лимфатического комплекса, на способ лечения проксимальной гипоплазии с поношь» аутотрансплантащш аксилярного лоск-та с включением лимфатических структур шиучено положительное решение на изобретение, дано научное обоснование к примене-

кию каждого из указанных трансплантатов в клинике при различны* типах поражения лимфатической системы, выяснена их клиническая эффективность и показана целесообразность и необходимость применения в различных клинических ситуациях.

практическая значимость, в результате разработки операция по созданию дренажа лимфы с помошью транспозиции и аутотрансп-лантации комплексов тканей, богатых лимфатическими структурами, значительно расширились показания к микрохирургической коррекции хронических лимфатических отеков, появилась новая возможность лечения самых тяжелых типов патологии лимФатическои системы: дистальная. проксимальная и обструктивная сегментарная гипоплазия лимфатических сосудов, значительно расширены возможности лечения у ранее безуспешно оперированных больных, что позволило улучшить результаты лечения в целом, многие из этих вольных ранее считались неоперабельными или не подлежащими реконструкции и в качестве единственно возможного вида хирургического лечения им выполняли иссечение избыточных тканея. V больных с тяжелыми Формами вторичных лимфатических отеков, возникших в результате термического или лучевого ожога при сочетании поражения лимфатических структур и мягких тканей, эти операции открыли новые возможности реабилитации- позволяя производить полноценную реконструкцию и достигать наилучших косметических и функциональных результатов.

Реализация результатов работы, результаты исследования внедрены в клиническую и педагогическую деятельность кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии ииу врачей, отделений микрохирургии 56. 62 и Т1 городских больнип. РДКБ г. носк-ви. з городской клинической больницы г.'Николаева. 5 городской клинической больницы г. Душанбе.

Апробация работы проведена на на/чноя конференции ка<едрн пластической и реконструктивной микрохирургии с курсом ректгено-хирургии цпу врачей совместно с отделением микрохирургии гхв н 55 г. носквы 29. 01. 92 г.

материалы диссертации доложены на всесоюзном симпозиуме -достижения в пластической хирургии" шосква. 1991); симпозиуме по микрохирургии стран северной Европы ос по. Финляндия. 1950»; Iii международном конгрессе по лимфологии (Париж. 1991): Европейском конгрессе по лимфологии (Прага. 1S92).

публикации, по теме диссертации опубликовано четыре работы в научных журналах и сборниках трудов конференций.

Объем и структура работы, Работа носит экспериментально-клинический характер, в экспериментах на зо белых крысах с предварительно сформированным хроническим лимфатическим отеком на тазовой конечности конечности дана экспериментальная оценка различным реконструктивным операциям по созданию дренажа лимфы. в исследованиях на го трупах взрослых людей дано топограФо-аиа-томическое обоснование этих операций, в клиническом разделе анализированы результаты лечения 25 больных с хроническими лимфатическими отеками, которым были произведены новые реконструктивные операции на лимФатическои системе.

диссертация изложена на ... стран, jax машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация, работа иллюстрирована . . . таблицами и . . рисунками, список литературы, содержит . . . источника.

- б -

содержанке работы

экспериментальная часть, для решения поставленных задач были выполнены экспериментальные операции на 35 белых крысах, которые составили 3 группы (Табл. 1).

таблица 1.

Обшие данные экспериментального исследования

группы число экспериментов всего

1 этап а этап 3 этап

35

а 15 15 0

1 1 ii б 1 10 5« 15

в .... 10 5« 15

« - реконструктивная оперция на конечности с отеком

- f -

группа "а" состояла из 13 животных, которым выполнено изолирование уронического лимфатического отек на таэовоя конечности в три этапа с периодичностью в 3 месяца. всего в этой групп© выполнено 39 операций.

группа "Б" - 15 животных, которым после удаления путей лим-Фооттока была проиэвеведена реконструкция паховым лимфатическим лоскутом, причем у 10 из них операми» проводили одномоментно, а 5 на конечность с предварительно вызванным отеком.

группа "в° - 15 животных, которым реконструкцию проводила при помогай сегмента тонкой кишки на его брыжейке с включение?? лимфатического аппарата. 5 из них также произведена реконструкция отечной конечности, a to одномоментная реконструкция, таким образом всего было произведено 65 операций, операции производили под внутрибрюжинным гексеналовым наркозом из расчета г. 5 мг на 100 гр. веса животного или эФигно-ма-сочшш наркозом, в пред- и послеоперационном периодах жизотннн был организован надлежащий уход, эвтаназию проводили введением токсичесгап доз гексенала.

методики операции, в группе "а" оперированы 15 крыс, под обпшн обезболиванием в тыльную поверхность стопы оперируемой конечности подкожно вводили о. г- о, з нл витального красителя (2. 5И Patent blue или о.чх метиленового синег ). в средней трети бедра производили два циркулярных разреза и удаляли полоску кожи с подкожной клетчаткой шириной в 1 см. вдоль медиального края раны разрез продлевали вниз и под операционным микроскопом производили препарирование лимфатических структур в подколенной области, выделяли подколенный лимфатический узел, субкапсулярно вводили г-з мл. спирт-Форна^лнового раствора no d. к. вырзнкову-а. d. Поли-нову. дополнительно под давление» инъецировали краситель для

- а -

лучшего прокрашивания сосудов бедра и удаляли узел вместе с окружающей его клетчаткой, иссекали прокрашенные афферентные лимфатические сосуды, сопровождавшие v. saphena.- затем вдоль всего бедра тшательно скелетизировали бедренные сосуды и седалишныя нерв, удаляя вместе с периадвентияиальной тканью и лимфатические, сосуды. В заключение кожу подшивали к мышцам бедра таким образом, чтобы оставался циркулярный дефект шириной до г см. для заживления раны вторичным натяжением ( Рис. 1 А ).

Через три месяца, после достижения отеком латентной Фазы процедуру повторяли с той лишь разницей, что крупные лимфатические сосуды не выявлялись и удаляли обнаруженные мелкие вновь образованные лимфатические сосуды, располагающиеся преимущественно в коже, пяти животным еше через три месяца была произведена аналогичная операция.' а 10 произведены реконструктивные операции.

в группе "б" оперированы ю крыс первично и 5 из группы "А" с предварительно моделированным лимфатическим отеком, после проведения анестезии и прокрашивания лимфатического русла витальным красителем производили циркулярное иссечение кожи в средней тре-' та бедра, вертикальным разрезом обнажали подколенный лимфатический узел, тотчас у нижнего его полюса пересекали все афферентные лимфатические сосуды и узел удаляли с окружающей клетчаткой. по описанной выпе методике удаляли лимфатические сосуды бедра, скелетизируя сосуды и седалищный нерв до уровня отхожде-ния поверхностных огибающих подвздошных сосудов, кровоснабжаюших паховые лимфатические узлы, эти узлы, обычно числом г-3 выделяли под операционным микроскопом, не нарушая их питания и удлиняя питающую ножку дополнительной мобилизацией сосудов, перемешали в подколенную область в ложе удаленного подколенного узла и фиксировали в подкожной клетчатке в тесном контакте с оставшимися аФ-

Ферентннки подколенными лимфатическими сосудами ( рис, i б ).

Рис, 1. методики проведения экспериментальных операция. А -схена иссечения путей линфооттока при моделировании хронического отека, б - транспозиция паховых лимфатических узлов на сосудистой ножке, в - транспозиция сегмента тонкой кишки на брыжейке.

в группе "В" - ю крыс оперированы первично и 5 из группы "А" с предварительно сформированный хроническим отеком на тазовой конечности. Под наркозом на 1 см ниже и параллельно паховой складке осуществляли доступ к бедренному сосудисто-нервному пучку и производили его тшательнУю скелетизащго под операционным микроскопом, иссекали все пути линфооттока из конечности на бедре в скарповском треугольнике, затем выполняли лапаротомию ч мобилизовали сегмент тонкой кишки отступив на 5 см, от илеопекально-го угла, выкраивая его вместе с брыжеечной ножкой треугольной формы таким образом, чтобы в состав лоскута вводили 2-3 брыжееч-

ных лимфатических узла, накладывали энтероанастомоз оставшейся части и выводили сегмент в туннеле под пупэртовой связкой в скарповския треугольник. Рассекали его вдоль ' по свободному от брыжейки краю и. удалив слизистую оболочку, распластывали над бедренными сосудами и мьшшами (Рис. 1 В), лапаротомнло и бедренную ранк ушивали. V 5 животных с предварительно вызванным отеком были произведены операции свободной микрохирургической аутотрап-сплантадии лоскута бркженки. содержащего лимфатические узлы, лоскут брыжейки выкраивали при этом в виде треугольника в пределах одной аркады с таким расчетом, чтобы не нарушить питание кишечника. включая в него г-з лимфатических узла средней зоны, которые по литературным данным обладают наибольшей транспортной функцией. Анастомозы кишечных артерии и вены (питающей ножки лоскута! Формировали конеп-в-бок с бедренными сосудами нитью ю-п/о "Рго1еп". а сам брыжеечный лоскут располагали вдоль сосудистого пучка бедра.' фиксируя редкими швами к мышцам.

Результаты, в группе "А" у всех животных после проведения первого этапа операции клиническое "проявление отека происходило к третьим суткам, максимальной величины отек достигал к 5-б дню и сохранялся выраженным в течение 8-18 дней, затем постепенно снижался и к 4-0 неделе переходил в латентную стадию, при проведении второго этапа через з месяца ни в одной случае не были обнаружены коллекторные лимфатические сосуды, пути лимфооттока были предстаавяены сетью мелких вновь образованных лимфатических сосудов. наиболее густо располагавшихся в коже, несмотря на отсутствие клинического отека. Морфологическая перестройка тканей была незначительной, острая стадия отека развивавшаяся после второго этапа протекала более выражение и продолжительно, однако к б-з неделе отек переходил в латентную стадию. При проведении

третьего этапа ни б одном случае не было обнаружено каких-либо лки$атическиа структур о кестак предыдущих опегапия ни поело прокрашивания тканей, ни при гистологическом исследовании, хотя клинически отек практически отсутствовал, морфологические сдвига свидетельствовали о латентной Фазе.

в группах "Б" и "В" после выполнения реконструкции одномоментно с созданием блока лимФооттока. по сравнению с группой "а", ни в одном случае но било достигнуто выраженной стадии острого отека, при поноши цветной и рентгенококтрастной лимфогрэ-фии, и при гистологическом исследовании, выполненном через ч-, з и 1г недель были получены доказательства активной лимФодренир/ю-шея функции перемешенных лимфатических комплексов и. таким образом, подтверждена возможность их использования при различной патологии путей оттока лин№ из конечностей.

из 9 животных, которым была выполнена свободная аутотрансп-лантаыия брыкеечных лимфатических узлов, лишь у двух сосудистые иикроакас.томозы: оставались проходимыми в сроки а® 12 недель, несмотря на это ткань лоскута брыжейки была хорошо резаскуляри-зирована. а лимфатические узлы выполняли дренажную функцию. топографо-анатомическое обоснование операций, исследование проведено на 20 трупах взрослых людей, причиной смерти которых не являлись заболевания, связанные с лимФати-ческся систеноп. 5кля изучены величина, количество и топогра*яя лимфатических сосудов и умов боковой поверхности грудной ст@нки и подмышечной области, паховой области и брыяеяки тонкой ккшки. зоной особого внимания служили кровеносные сосуды, питающие указанные группы лимфатических узлов, в зависимости от расположения которых и осушествля: я выкраивание трансплантатов.

методика и техника подъема подмышечного лимфатического кок-

- iZ -

плакса. Разрез начинают от средней трети подмышечной янки и продолжают вертикально по средне-поднышечнои линии до уровня пупка, края кожи отсепаровывают в обе стороны на а.см. и обнажают передний край ш, iaussimu3 <№31. поднимая который открывают тора-кодорсальные сосуды и их ветви. Обычно г-з сосуда, отходящие в

Рис. г. схема подмышечного лимфатического комплекса.

А - 60 у. наблюдений. Р - го у. наблюдений, медиальном направлении, питающие клетчатку и Фасцию, кровоснабжа-ют и расположенные между передней и задней стенкани подмышечной ямки г-ч лимфатических узла (Рис. г).

в го и встретившихся нам наблюдений задняя группа подмышечных лимфатических узлов питалась из верхнего притока торакодор-сальноя артерии, кровоснабжашего m. serratua anterior, в этом случае лимфатический комплекс необходимо забирать вместе с Фасцией покрывающей эту мышцу, для облегчения выполнения процедуры мы выполняли наливку кровеносного русла комплекса витальным красителем. при желании лимфатический комплекс может быть взят зместе с кожей и/или частью широчайшей мышцы спины (варианты подъема аксилярного и торакодорсального лоскутов описаны).

методика и техника подьека пахового лимфатического комплекса, разрез начинают на г сн. ниже паговоя связки в проеквки са-Фено-Фенорального соустья и продолжают в вэрянв-латегальнон направлении к передне-верхней подвздошной сст. Обнажают соустье и , отыскивают поверхностную огибающую подвздошную вену, иногда она идет обеим стволом с поверхностной надчревной веной, в этих ситуациях нижнюю надчревную вену лигировалн у слияния и производили мобилизацию поверхностной огибающей подвздошной артерки от устья на протяжении г-3 сн. известия 5 анатомических вариантов расположения поверхностных сосудов паховой зоны «Рис. 3). после определения лоскута при помощи красителя и локализации лимфатических узлов, производят нодшшзашто лоскута, начиная с латеральной стороны от передне-верхней подвздошной ости в медиальном направлении. В дальнейшей лоску.1 может быть использован как в качестве свободного, так и островкового. следует учитывать ряд особенное- "

тея. которые встречаются п*>и выделении пахового лоскута:поверхностная огибавшая подвздошная артерия является относительно короткой, что ограничивает применение лоскута как островкового: у медиального края a sarto-пиз от нее отходит глубокая ветвь, перевязка которой удлиняет сосудистую ножку: жкроеыэ глобулы, особенно у тучны? субъектов, иногда ошибочно ногут быть приняты за лимфатические узлы, кото-рис. з. схема кровоснабжения рые долгий быть локализованы до-

иахэвах лимфатически узлов дополнительным препарированием.

методика и техника подъема брыжеечного лимфатического комплекса. выполняют нижнюю срединную лапаротонию и производят ревизию подвздошной кишки с целью обнаружения Пейе^овских бляшек, являвшихся богатым источником лимфоидной ткани, примерно в средней части подвздошной кишки, где и обнаруживается одна из подобных бляшек брыжейка ее является наиболее длинной, что весьма удобно при выкраивании лоскута. в средней части толши брыжейки пальпируются лимфатические узлы и намечается сегментарная кишечная артерия, на которой основан будущий трансплантат, т.к. именно эти лимфатические узлы наиболее ответствены за транспортную функций» (И. р. сапин. 1976 и др. ). другим положительный моментом при выбор© именно этак узлов является избежание нарушения кро-воснасааиия ккшш. т.к. коллатеральное кровоснабжение ее стенки через аркаян 2-го порядка не аарт&ется. по обе стороны от сег-менташня кшшчнш сосудов, в пределах зоны его бассейна выкраивают лоскут бшхеики. содержащий янмФатическнтй аппарат, тщательно перевязывая коштшкаятные сосуды, нашшуляпия значительно облегчается при использовании диаФаноскопни. под микроскопом пр®паршш>т сосудистую ножку, на которой и отсекают трансплантат. Таким образом ногет быть получен брыжеечный лоскут, вшючашия лимфатически® структуры длиной ю-12 см. и иириной 2-е см. (рис.4).

Транспозиция сегмента тонкой кишки на брыжеечной ножке, после шше-срвдшшоя лапаротомии производят выбор сегмента тонкой кишки для транспозиции в паховую область, что является наиболее важным монентон операции, при этом необходимо учитывать

два момента: направление корня бгыжеики и ее длину, экспериментальные данные показывают, что при планировании транспознпнн сегмента в правую паховую область, оптимальным сегментом кшки является зона ее расположенная на расстоянии сз - зо сн. от илео- , цекального угла, при транспозиции сегмента на левую конечность, оптимальным расстоянием является - 50-60 см. при нарушении этих параметров кровообращение в выбранном сегменте может страдать из-за натяжения или перегиба питаюшеп ножки, к сожалению более точные математические расчета невозможны, т. к. угол прикрепления брыжейки и ее длина индивидуальны план операции окончательно составляется только после ревизии кишечника. После выбора сегмен-так кишки, в виде треугольного лоскута, широкин основанием направленным в сторону кишки выкраиваьт брызейку на кшечноа артерии. производят резеквд-ю сегмента и формируют знтэроакастокоз оставшаяся части конеа-в-конед. окно в брыгевкэ узиваэт. а трансплантат проводят в туннеле под паховой связкой на бедро, лапа-ротомную рану ушивыают. кишку рассекают вдоль свободного от брыжейки края и тщательно удаляют слизистую оболочку, значительно помогают манипуляции субнукозкые икьэкыии гипертонического раствора и. применение оптический техники (ркс. 1).

освобожденной от слизистой оболочки кишкой обертывают рассеченные пополам паховые лимфатические узлы и сшивают под кики оба края, таким образом, обе половины рассеченных узла оказюаются внутри транспонированного кишечного сегмента, иногда для иэбвоа-ния чрезмерного натяжения требовалась дополнительная, мобилизация брыжеккя.

?кс. ч. схена выкраивания брыжеечного лимфатического комплекса для свободной его аутотрансплантааии ( А ) и транспозиции сегмента тонкой кишки на брызеике ( в ).

характеристика клшшческнн наблюдения.

в ндшшке разработанные новые реконструктивные операции микрокирургическоя аутотрансплантааии и' транспозиции были выполнены с соадюаекиэм принципов. разработанных в эксперименте у гз вольныв с первичными и вторичными лимфатическими отеками различного геяэза. находившихся на лечении на кафедре пластической и реКОНСТРГКТИВНОЙ микрохирургии ПИУ с 1989 по 1992 гг. (табл. 2).

таблица 2.

Распределение оперированных больных в зависимости от генеза отека

причина отека кол-во больных

проксимальная гипоплазия тазовых 3

лимфатических сосудов и узлов

проксимальная гипоплазия сосудов бедра

тотальная гипоплазия 5

дистальная гипоплазия 2

вторичный послерожистый отек с сегментарной

обструктивной гипоплазией 4

вторичный посттравматический отек с

дистальнкм блоком 2

вторичный отек после онкологических опера-

ция с разными уровнями обструкции 5

среди оперированных больных было 20 жеишин и 5 мужчин в возрасте от 13 до 65 лет. все больные ранее продолжительное время полтчали консервативную терапию без определенного эффекта, дгсять ::з низ перенесли ранее Формирование прямых линФо-ванозныя анастомозов, также оказавшееся безрезультатный, а двое иссечение избыточных Фиброзных тканей, давших кратковременный эффект, один .паииент ранее перенес аутотрансплантапию большого сальнкка, также оказавшуюся неэффективной, практически все больные со вторичными лимфатическими отеками имели сочетанииэ повреждение лимфатической системы и мягких тканей конечностей, такин образен.

подавляэшэе большинство больных оперированных с помошью разрабо-таннш нами методик характеризуется наличием тяжелого вида патологии. пложо поддающегося традиционному лечению»

в плане обследования кроме обшеклшшческих методов всем больным была выполнена прямая рентгеноконтрастная лимФангиогра-ьт и динамическая радионуклидная лимФосиинтиграФия с препаратом тек-17 1уирьоз1з. которые позволяют получить полную информацию о состоянии периферического лимфатического русла, что особенно важно у больных пи планировании повторных Неконструктивных операция. на основании которых и планировали операцию.

в предоперационном периоде за три дня до операции назначали микродозы аспирина и проводили подготовку кишечника, операции производили под общим обезболиванием, при выполнении операция аутотрансплантации лимфатических комплексов начинали операцию обычно двумя бригадами (одна из ник производила подготовку репи-пиен- -юго ложа, другая забор трансплантата). а микрохирургический этап обычно выполняла бригада хирургов, осуществлявшая забор трансплантата.

в послеоперационном периоде проводили инфузионную дезагре-гантнт спазмолитическую, противовоспалительную терапию, анти-коагулянтн прямого действия не назначали, для контроля жизнеспособности трансплантата осуществляли мониторинг его кровообращения и допплероиндикааию сосудистой ножки, для опенки дренажной функции трансплантированного или транспонированного комплекса и динамики отека использовали динамическую радионуклидную лимфос-шп'тиграфию.

Из осложнений, встретившихся у наших больных у одного было отиечено нагноение послеоперационной раны, у одного длительная лииФоррея и у одного на Фоне полного приживления аксилярного

лоскута в связи с сильными болями по настоятельной просьбе больного. ену пришлось выполнить ампутации конечности, примечательно. что через шесть месяцев у него стала, отекать "здоровая" конечность и продоляали беспокоить Фантомные боли в культе, в 1 дальнейшем лечение проводилось совместно с психоневрологом, других осложнения не отмечено, при выписке все больные отмечали различной степени редукакх отека и уменьшение субъективных яа-лоб. отдаленные результаты прослежены на протяжении по трех лет. ни у одного больного не отмечено рецидива отека, причем по истечении времени имеется явная тенденция к дальнейшей редукщга отека. в отдаленном послеоперационном периоде резорбтивная и дренажная функция лимфатических комплексов подтверждены ликфосшш-тиграфией.

выводы

1. хронический лимфатический отек тазовой конечности крыс -удобная модель для разработки реконструктивных операции на лимфатической системе, создание хронического отека является довольно трудоемким процессом, требующим выполнения нескольких поэтапных вмешательств, хотя клиническая стадия отека бывает и не вы-рл•»опттлтт) гистологическое исследование позволяет уст^шопить степень перестройки тканей и лимфатического русла.

2. транспозиция пахового кожяо-жирового лоскгга с включенном лимфатических узлов позволяет восстановить г.ренаа лшфи из конечности при дистальнон блоке лнмФооттока в эксперименте.

3. транспозиция сегмента тонкой кишки на брыжейке по кттоть ножет быть приненекл для создания дренажа ликфы из ко-

- го -

нечности при проксимальном блоке линфооттока. комплекс брыжеечных лимфатических узлов ножет быть применеы и в качестве свободного аутотрансплантата на сегментарных кишечных сосудах.

V больных с первйчныни лимфатическими отеками, вызванными тяжелой патологиет лимфатической системы, а также у больных со вторичными отеками на Фоне гипоплазии сосудов и ранее неэффективно оперированных методами выбора могут служить операции, направленные на улучшение'дренажа лимфы из^конечности с помошью аутотрансплантадии и транспозиции комплексов тканей, богаты* лимФатичвскини структурами,

5. транспозиция сегмента тонкой кишки на брыжейке с включением комплекса брыжеечных лимфатических узлов восстанавливает дренаж лимфы при поражении тазовых и поясничных лимфатические узлов и сосудов, ее можно рекомендовать в качестве операции выбора при проксимальны» Формах гипоплазии.

6. при сочетаннын поражениях лимфатической системы и мягких тканей конечности необходимо полкоинное восстановление всех структур, с этой целью можно рекомендовать применение стебельчатых и свободных йягкотканных лоскутов, содержащих лимфатические структуры, так. при наличии грубых рубцов или послелучевого Фиброза в паховой области, целесообразно применять ротированный с контрлатеральной конечности паховый комплекс: при сегментарной обструкции путей лимФооттока в сочетании с дефектом мягких тканей комплекс аксилярного лоскута, при необходимости в него может быть включена и часть широчайшей мышцы спины.

т. операции транспозиции и аутотрансплан'* лпии лимфатических узлов и комплексов нягких тканей, включающие лимфатические структуры являются перспективными методами в лечении хронических лимфатических отеков, при правильно поставленных показаниях они

могут служить методами выбора при тяяелоя и сочетанной патолощи лимфатической.системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. создание модели хронического лимфатического отека на тазовой конечности лабораторных крыс позволяет избегать значительные трудности при проведения хронического эксперимента по разработке реконструктивных операций на лимфатической системе у собак, для воспроизведения модели хронического лимфатического отека предпочтительнее пользоваться модифицированной методикой а е. ш-ренкова-А. в. полннова. вв^дя склерозируюпшй раствор под капсулу лимфатического узла.

2. планирование применения комплексов мягких тканей с включением лимФатическик структур на основе микрохирургической тен-ники должно осуществляться на альтернативной основе у больных с невозможностью выполнения прямых реконструктивных операция на лимфатических сосудах, ранее неэффективно оперированиях в больных с сочетанной патологией лимфатической системы и мягхня тканей.

3. Альтернативные реконструктивные методы дренажа лин«ы с пояопью транспозиции я эутотрэясплантации лимфатических хосплек-сов должна выполняться в специализированных отделениях < у боль-ют с тяяелоя и сочетанной патологией лимфатической системы).об-ладаюпппг опитои кккрососудлстых операций, имеющих ьозножность осуществлять мониторинг за кровообрашениек в трансплантатах и эффективного использования н.скольких сненных бригад хирургов.

- ЙЯ -

ч. для контроля за динакккой отека в послеоперационном периода и проверки дренажной функции трансплантированного или транспонированного лимфатического комплекса успешно ножет быть применен метод динамической радионуклидной лшФосдинтиграФии с препаратами технеция шакр. тск-17 lmphosis). позволяющий количественно оценить параметры лимфотока.

список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аутотрансплантачия лимфатических узлов в лечении первичных лимфатических отеков. В кн. : "Достижения в пластической хирургии" Москва. 1991. с. 55-56.

2. Attempts at experimental lymphedema in rats, .."Hicroaursery. 199E. li< в соавт. Абалмасов к. Г.. Егоров ю.с. ).

3. Evaluation of great omentumin the treatment of espenmentai lymphedema-. "Lymphoioey". 1992. принято к публикации (в с сайт. Абалмасов к. г.. Егоров ю. е., Абрамов ю. А).

4. Enteromesenteric britise in the treatment of primary lymphsаэыа: A case report. Indian J. Hed. scienc. 1992.5.12-11 ( в соавт. Абалмасов к. г.. Абрамов о. А. ).

5. Allotransplantation of Great omentum in the treatment of chronic lymphedema of the extrimltieafi. "tmPholoay". принято в печать <в соавт.: Абалмасов к. г.. Абрамов ю. А. Егоров ю. с, гай-НУДЛКН Р. Н. ),

186-100 1Ша