Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение лимфовенозного отека нижних конечностей

На правах рукописи

ХАСАЕВ ХАСАЙ МАГОМЕДОВИЧ

(

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОВЕНОЗНОГО ОТЕКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - академик РЛМН профессор ЮщукН.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

<

Научный консультант: УРТАЕВ

доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, Выренков

профессор Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шуркалин Борис Константинович

Кунгурцев Вадим Владимирович

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н. Бакулева

Защита диссертации состоится «% I » СШ>ИЖ^2005 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, дом 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университе-1 а по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационногауОве

доктор медицинских наук, профессор /^ Уртаев Б.М.

11М//0

з

Список сокращений

ЛП - иглоукалывание.

ДС - дуплексное сканирование.

ИРТ - иглорефлексотерапия.

КА - коэффициент ассиметрии.

КТ - компьютерная томография.

ЛВА - лимфо-венозный анастомоз.

ЛДО - лимфодренирующие операции.

ЛЛС - липолимфоксация.

ЛСГ - лимфосцшлшрафия.

ЛЭ - лимфедема.

НД - наружное дренирование.

Н/К - нижние конечности.

ПТФС - постгромбофлебетический синдром.

РВГ - реовазография.

ТД - тканевое давление.

УЗДГ - ультрозвуковая допплерография.

ХЛО - хронический лимфатический отек.

ФФ - фенестрация фасции.

ФЭ - флебэктомия.

•г*

л

Актуальность проблемы

Хронические лимфатические отеки нижних и верхних конечностей на почве нарушения лимфатического дренажа тканей занимаю! до 10% в общей структуре заболеваемосш периферических сосудов и приносят не только физические и психические страдания, но и приводят к инвалидизации до 40% больных (Савельев B.C. с соавт.1972; Akesson Н. et.II.1990 Becker F. 1992; Богданов А.Е.,1993; Дубровский И.В. 1995).

Анализ специальной литературы показывает, что с каждым годом увеличивается число больных с различными формами лимфедемы / Абалмасов К.Г..1982, 1997; Богомолов А.Д.,1987; Савченко Т.В., 1989; Крылов B.C. с соавт.,1985; 1984; 1997)

Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком, может быть обусловлен первичной или вторичной лимфедемой. Около 10 млн. человек отеки конечностей обусловлены носттромбофдебитическим синдромом (Michelini S. et al., 2001). Клиническая картина постгромбофлебитического синдрома связана с постоянным отеком, в генезе которого большую роль играет нарушение лимфатического дренажа 1каней (Гавриленко A.B., 1999, Золоторевский В .Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., 1999, Алекперова Т.В., 2002).

Лечение отеков нижних конечностей, обусловленных недостаточностью лимфатического дренажа одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед современной медициной. Если учесть, что заболеванию подвержены в основном лица молодого и зрелого, наиболее трудоспособного возраст, то проблема реабилитации этих больных приобретает не только важное медицинское, но и социальное значение.

Значительный вклад в решении проблемы исследования лечения лимфатических отеков внесли ученые нашей страны ( Золоторевский В.Я., 1990; Выренков Ю.Е. 1993, 2000; Кунгурцев В.В., 1993; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 1995; Ярема И.А.,Уртаев Б.М., 1993, 2000, 2003; Дибиров М.М., Шиманко В.И., 1996, 2003; Шуркалин Б.К., 1996; Бубнова H.A., 2000; Абалмасов К.Г., Малинин A.A., 2000, 2004 и др. ) так и зарубежные исследователи (Zelikowski D. В., 1992, Witte C.L., 2000, Allegra С. 2001 et al.).

Одни авторы считают хирургическое лечение лимфатических отеков с использованием реконструктивных лимфодрениругощих операций наиболее перспективным решением этой проблемы, дру1ие предпочитают только консервативное лечение. 1

Однако, наиболее рациональным в лечении лимфатических отеков является комплексное направление, суть которою заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным . и' реабилитациониым лечением (Егоров Ю.С., 2000, Мясникоьа M.O"., 2Ö02, Ярема И. В., Уртаев Ь. М„ 2003 Witte C.L., 2000).

Все же, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных консервативных и хирургических методов лечения лимфатических отеков результаты их не являются оптимальными и остается еще много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по совершенствованию диагностики, разработке патогенетически обоснованных операций, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатическими отеками.

Все вышеизложенное и определило характер настоящей работы и необходимость решения поставленных вопросов.

Совершенствование существующих и разработка новых методов лечения до и послеоперационного периода лимфовенозных отеков нижних конечностей является важной проблемой в лечении этого тяжелого заболевания.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения лимфовенозного отека нижних конечностей путем повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи работы:

1. Изучить показатели ферментпой активности лимфоцитов, системы иммунитета и морфологическую картину лимфоузлов с лимфатическими сосудами при различных клинических вариантах лимфовенозного отека нижних конечностей

2. Выявить возможные пути профилактики послеоперационных осложнений и функциональных нарушений при лимфатическом отеке нижних конечностей.

3. Определить морфологические критерии целесообразности проведения комплексно-акупунтурного лечения лимфовенозного отека.

4. Разработать патогенетически обоснованный новый комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в зависимости от стадии развития лимфатического отека в сочетании с лимфодренирующими операциями.

5. Определить значение комплексно-консервативного лечения при различных патологических состояниях лимфофлебодемах и дать оценку на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна полученных результатов

Впервые у больных с лимфовенозными отеками нижних конечностей проведено исследование патофизиологических параметров, отражающих состояние иммунного ответа и ферментной активности лимфоцитов периферической крови, а также лимфоузлов с лимфатическими сосудами.

Выявлено достоверное уменьшение актив носи и сукцинатдегидрогсназы (СДГ) лимфоцитов, снижение клеточного звена иммунитета (уменьшение числа Т-, В-лимфоцитов, дисбаланс в процентном и абсолютном содержании Т-супрессов и Т-хелперов) у больных лимфовенозными отеками нижних конечностей.

Впервые на большом клиническом материале с помощью модифицированной методики ЕттеИ А определено тканевое давление, как с диагностической целью, так при различных курсах комплексного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей.

Впервые в нашей стране разработан и внедрен на практике метод комплексного акупунктурного лечения при лимфовенозном отеке нижних конечностей) который исиользован как с целью подготовки к лимфодренируютцим операциям, так и в послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод лечения в начальных стадиях лимфовенозного отека.

Впервые у больных с лимфовенозным отеком нижних конечностей проведено морфологическое исследование тучных клеток в акупункурных 1 очках до и после различного рода иглорефлексотерапии (АП), оказалось что общее количество тучных клеток до иглотерапии было 21,17 из них депонирующих-17,82, а дегранилирующих-3,41. После иглотерапии общая цифра такая же-21,17, но при этом отмечено снижение количества депонирующих клеток (5,18), а число дегранулирующих увеличилось (16,12) более чем в 4 раза, что является основанием возрастания количества биологически активных ингридиенюв (серотонина).

Практическая значимость полученных результатов

Практическая ценность работы заключается во внедрении в хирургическую практику иммуноло1 ических, цитохимических и морфологических методов, позволяющих определить глубину поражения иммунной системы и повреждения конкретного звена в цепи обменных процессов клеток крови, в проведении целенаправленной коррекции методом акупунктуры, а также в оценке эффекшвности проводимого лечения.

Проведена оценка диа1ностической значимости традиционных и специальных методов обследования, установлена высокая информативность и доступность линейных и объемных измерений дня контроля за динамикой

лечебного процесса. Подтверждена высокая информативность лимфосцинтографии при хронических лимфатических отеках для установления состояния лимфатических сосудов.

Использование способа измерение тканевого давления по модифицированной методике Emmitta А. позволило измерить скорость всасывания тканевой жидкости, скорость всасывания лечебных растворов, а также исходное давление в исследуемой ткани.

Использование электронной микроскопии в исследовании серотонина акупунктурных точек у больных с лимфовенозвозными отеками, дало возможность морфологически обосновать целесообразность проведения лечения и значение комплесно-акупунктурного метода лечения.

Предложена методика иглорефлексотерапии, позитивно влияющая на адаптивные механизмы, течение заболевания, показатели иммунного ответа и энзиматический статус лимфоцитов периферической крови.

Разработаны и применены на практике различные виды лимфодренирующих операций в сочетании с комплексно-акупунктурным методов лечения, что позволило избежать осложнений практически у всех больных и значительно улучшить результаты.

Оценены непосредственные и отдаленные результаты различных типов ЛВА и других лимфодренирующих операций в сочетании с комплексными консервативными мероприятиями, подтверждена целесообразность этих операций при II - III степеней лимфедемы.

Обязательным условием повышения эффективности лечения лимфовенозного отека и предупреждения рецидива заболевания является индивидуальный подход к больному, включающий лимфодренирующие операции в сочетании с медикаментозной терапией, ношение эластичных компрессионных изделий, использование иглотерапии в до и послеоперационном периодах, массаж и пневмомассаж, магнитолазеротерапию, ЛФК, физиолечение, бальнеотерапию, трудоустройство больных и диспансерное наблюдение за ним на всех этапах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

При первичной лимфедеме, в условиях аплазии лимфатических сосудов, показаны малотравмашчные лимфодренирующие операции- фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция. При вторичной лимфедеме для оттока лимфы целесообразно формировать ЛВА с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей.

Предложенный метод комнлексного-акупунтурного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения

лимфодрснирующих, малотравматичных операций.

Сдвиги, происходящие в системе иммунитета, ферментной активности лимфоцитов в лимфатических сосудах, достоверно отражают течение и исход лимфовенозного отека нижних конечностей у больных, указывают на конкретные дефекты клеточного метаболизма, являются показателями назначения комплексной иглотерапии (акупунктуры) и ориентиром продолжительности и кратное га курсов акупунктуры.

Применение иглорефлексотерапии при комплексном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей, позволяет оптимизировать метаболизм клеток, регенерацию оперированной конечности и обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода.

Предложенный способ хирургического и комплексного акупунктурного лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленные сроки до 5 лет при первичной лимфедеме до 67%, при вторичной 91%.

Внедрение результатов работы в практику

Исследования и разработанная методика комплексного лечения лимфовенозного отека нижпих конечностей внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 40, сосудистое отделение МСЧ № 32 г.Москвы, Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международной научно-технической конференции и молодежной научной конференции « Интеллектуальные САПР» Таганрог 1991 г.

2. Первом конгрессе лимфологов Российской Федерации, Москва, 25-26 октября 2000 г.;

3. Научно-пракгической конференции на тему: «Современные технологии в клинической больнице», Москва, 16 Мая 2002 г.;

4. Первом съезде лимфологов РФ, Москва, 22-23 мая 2003 г.;

5. Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсом маммоло!ии и нейрохирургии МГМСУ и КЗМ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова, Москва, май 2002 г.;

6. Двадцатом съезде хирургов Украины, Тернополь, сентябрь 2002 г.;

7. Научно-практической конференции кафедры Госпитальной хирургии № 1 МГМСУ, на тему «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» Москва, ноябрь 2003 г.;

8. Международной научно-технической конференции «Интеллектуальные САПР», Дивноморское, 3-10 сентября 2003 г.;

9. Международном Форуме на тему: «Информационные технологии и общество», Кемер, Турция 20-27 сентября 2003 г.;

10. Международной научно-практической конференции « Интелектуальные Сапр» Дивнаморское, Россия 3-10 сентября 2004 г.

Публикации по материалам диссертации

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов в России и за рубежом, из них 7 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, экспериментального исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 273 отечественных и 262 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 277 страницах машинописи, иллюстрирован 39 таблицами и 23 рисунками.

Работа выполнена па клинических базах кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (завкафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных клинических наблюдений

В основу настоящей работы положен опыт лечения и результаты исследований 375 пациентов находившихся в клинике с 1994 - 2005 г.г. с различными стадиями и формами хронического лимфовенозного отека нижних конечностей, подразделенных на несколько групп.

Первая группа-190 больных хроническим лимфавенозным отеком нижних конечностей, получившие комплексное лечение, состоящее из терапевтических, хирургических методов (группа сравнения).

Вторая группа - 185 больных, идентичная первой по форме поражения, возрасту и полу, получала помимо комплексного лечения акупунктурную терапию. Эта ipynna рассматривалась как основная группа.

Третья группа - здоровых людей от 27 до 65 лет 30 человек, у которых проведено исследование иммунной системы и ферментного статуса лимфоцитов периферической крови для сравнения с показателями больных лимфовенозным отеком нижних конечностей.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и группам

Возраст больных

Группы больных 17-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 и et Всего

1 группа 2 58 69 29 25 7 - - 190

11 группа 5 55 66 25 23 6 4 1 185

Итого 7 113 135 54 48 13 4 1 375

Как видно из таблицы 1, лимфатический отек нижних конечностей встречается преимущественно у больных до 40 летнего возраста (255), на возраст более 40 лет приходи 1Ся 68% больных.

Анализируя возрастной состав больных с лимфовенозными отеками и сопоставляя его с данными анамнеза о сроках проявления первых признаков заболевания можно отметить следующие факты - основную группу больных лимфедемой составляют люди трудоспособного возраста от 17 до 50 лет (82,4%).

Во-вторых давность заболевания до 3 лет была в 30 % случаев и от 3 лет до 10 лет у 70 % , что свидетельствует о том что большинство больных па протяжении длительного времени не получали специализированной медицинской помощи.

По клиническим формам распределение больных было следующем

образом, - из 375 больных у 238(63,4%) были частично проходящие и не проходящие лимфатические отеки при постгромбофлебитическом синдроме ( ПТФС ), у 59 (16,6%) вторичная лимфедема ( травма, воспаление, операция, облучение и т.д.), у 78 (22%) была первичная лимфедема. У всех больных были поражены нижние конечности, преимущественно левая (56%), реже правая (42%), у 2% поражение было двухсторонним.

Стадии лимфедемы определялись по классификации Т.В. Савченко.

В клиническом течении лимфедемы условно прослеживается три периода: латентный, период ранних и поздних проявлений заболевания. Для различных периодов протекания болезни свойственны определенные признаки. Основными из них являются: локализация отека, его постоянство, величина изменения линейных размеров пораженной конечности но сравнению со здоровой, наличие функциональных и трофических нарушений, давность заболевания. На основании этих признаков выделены четыре стадии заболевания.

Для решения поставленных задач и достижения цели в диа! нос гаке применялись современные методы исследования: антропометрические измерения, эластография, измерение над и под фасциального вну гритканевого давления, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование вен, радионуклидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография. Из лабораторных методов : коагулограмма, белок и белковые фракции крови, белок в периферической лимфе, иммунологический статус.

По этиологическому признаку мы наблюдали 79 больных с первичной формой лимфедемы и 296 - вторичной формами лимфовенозного отека нижних конечностей. Анализируя каждую из форм, мы отметили ряд симптомов характерные для всех клинических форм лимфедемы: деформация пораженной части конечности, бледность кожных покровов, утолщение кожной складки, исчезновение рисунка сети подкожных вен, наличие плотного безболезненного отека, а при лимфостазе обусловленном ПТФС, болезненного отека. Нами выявлены у 30-45% больных ткие признаки; как гиперкератоз, гиперпигментация, цилиндрическая форма пальцев стоп.

Клиническое обследование больных лимфедемой конечностей являемся необходимым для постановки правильного диагноза заболевания, определения показаний к рациональному комплексному лечению, оценки результатов лечебных и профилактических мероприятий.

Основными объектами для изучения патогенеза флеболимфедемы с клинических позиций остаются: циркуляция тканевой жидкости (образование, резорбция, перемещение), ее состав и физико-химические свойства, перестройка биологических свойств и строения отечных тканей, изменения лимфотока и оттока крови по венам, анатомические и функциональные механизмы, способные компенсировать нарушения лимфо- и кровотока.

Измерение тканевого давления производилось по модифицированной

методике ЕгптсН АЛ. на И-образном манометре (Золоторевский В.Я., Алиев М.М., Хасаев Х.М 2005 г.). В отличие от автора, который измерял тканевое давление однократно через 5-20 минут после вкола иглы, мы регистрировали показатели давления по минутам от момента вкола на протяжении 5-10 минут и более. В результате длительной разработки метода было показано, что наиболее информативной является пункция подкожной клетчатки в лодыжечном сешеше по наружной поверхности. Полученные данные позволили исследовать скорость резорбции тканевой жидкости. Наиболее информативные данные регистрируются при возвышенном положении нижних конечностей. В горизонтальном и опущенном положении ног измерение скорости резорбции затруднено из-за быстрого «заклинивания» просвета иглы отечными тканями. Кроме того, применяли пробу с введением в исследуемой участок 1 мл физраствора, который ускоряет капиллярную резорбцию, так как по сравнению с тканевой жидкостью имее! меньшую плотность и не содержит ингредиентов, способных тормозить резорбцшо: крупные коллоидные белки, фрагменты разрушенных клеток, бактерии, свободные жирные клетки, продукты перекисного окисления липидов.

Измерение скорости всасывания тканевой жидкости при флеболимфедеме у 31 больного показало, что только у 5 (16%) эта функция сохранилась неизменной. У 12 (39%) пациентов она была ускоренной и у 14 (45%) -замедленной Резкое замедление до 0,5 + 0,47 мм рт.ст. наблюдались у 7 больных с недостаточностью клапанов глубоких магистральных вен.

Составляя в норме - 4 + 0,5 мм рт.ст., тканевое давлеттие увеличивается при лимфедеме, достигая при первой стадии -2+1 мм рт.ст., второй стадии -4+2 мм рт.ст., 3 стадии - 8+3 мм рт.ст.

В отличие от других инструментальных методов исследования, измерение тканевого давления отличается простотой метода ею низкой стоимостью, малотравматична и может применяться многократно, как на этапе диагностики и подготовки к операции, так и па разных этапах послеоперационно! о периода.

При клиническом обследовании пациента мы большое значение придаем линейным и объемным измерением конечностей. Эти меюды просты, могут проводиться в любых условиях: как стационарных, так и амбулаторных наблюдениях исследования.

Предложенная схема стандартных измерений позволяет с большой достоверностью вести сравнительную оценку величины изменения отека в процессе диспансерного наблюдения, в динамике лечебного процесса. Расчет коэффициента ассиметрии (КА) по формуле Альбертона и коэффициента избыточного объема по формуле О. Вгаеп дополняет эти данные, хотя в практической работе эти расчеты достаточно объемны. Окружность конечности изменяется соответственно степени выраженности отека.

При первой стадии разница в окружности составляет 1,08+0,55 см, при второй- 1,7+0,1 см, при размахе разностей от 1,3 до 2,4 см; при третьей стадии

лимфедемы-на стопе 3,4+0,3 см, а на голени до 5,5 см. Определение коэффициента ассиметрии (КА) более наглядно выявляет величину отека. При первой стадии лимфедемы КА на стопе составляет 4,75+0,12%; на бедре-1,27+0,6 см. При второй стадии КА на всех уровнях увеличивается вдвое, составляя соответственно 8,9%, 5,6% и 3,2%. Особенно наглядно изменяется КА при третьей стадии лимфедемы, при которой он увеличивается до 12,5% на стопе и 16% на бедре. Достаточно информативным, несмотря на абсолютную простоту измерения, является определение толщины кожной складки (ТКС), которая при первой стадии увеличивается до 2,62+0,15 мм, при второй-до 3,96+0,5 мм, а в третьей- 6,5+0,9 мм. При четвертой степени кожа в складку не собирается. Определение объема конечностей при различных степенях лимфедемы выявило зависимость между стадией заболевания и приростом объема пораженной конечности. При первой стадии конечность увеличивается в среднем па 319,3+23,9мл, при второй стадии- на 536,8+157 мл, при третьей 1530+223 мл. При четвертой стадии не столько увеличивайся объем конечности, сколько нарастают фиброзные изменения в тканях. Определение объема конечностей можно производить математическим способом. Сравнительное определение обьема конечностей математическим способом с помощью устройства для определения объема у 34 больных выявило высокую статистическую достоверность математического метода вычисления объемов. Применение математического способа дает возможность в любых условиях определять объем конечностей, что позволяет объективно оценить выраженность имеющегося отека.

Для обследования больных был применен метод эластографии, предложенный Белым В.В в 1981 году.

Метод эластографии основан на измерении сопротивления, развиваемого тканями (кожа, подкожная клетчатка) при надавливании металлическим стержнем. Преобразование перемещения стержня и прикладываемого усилия в электрические сигналы осуществляется посредством тензометрических датчиков. По регистрированным кривым (эластограммам) были получены количественные показатели, с помощью которых мы оценивали состояние ткани. Датчик погружали в среднюю часть задней поверхности голени в положении «пациент лежа на животе». Эластограмма представляет собой петлеобразную кривую, восходящая ветвь которой соответствует вдавливанию стержня, а нисходящая - выходу стержня из ткани. Нулевая точка координат соответствует моменту, когда стержень прикасается к поверхности, максимальная точка по оси ординат соответствует усилию, развиваемому при погружении стержня на определенную глубину, ось абсцисс глубина погружения стержня в исследуемую ткань. Характерно, что для здоровой конечности уже после 2-3 погружения стержня устанавливается стационарное состояние петли эластограммы. Глубина погружения стержня была всегда постоянной—9мм.

Было обследовано 10 здоровых человек (20 конечное i ей) и 45 больных лимфедемой III степени, возраст больных от 23 до 50 лет, давнос!ь заболевания от 3 до 25 лет.

У больных первой степени лимфедемы, при которой клинически проявляемый отек локализовался на тыле стопы и в области голеностопного сустава в 31% наблюдений отмечали увеличение коэффициента жесткости тканей голетга (который даеч характеристику плотности тканей, понятие, которое раньше характеризовалось как мягкий или твердый отек) на 27%. Изменений других показателей эластограммы не ошечали в связи с незначительностью или полным отсутствием огека на голени.

При II и III степени лимфедемы, когда отек, деформация конечности распрос гранилась на голень (II степень) и бедро (ТП степень) изменения показателей эластограммы были выявлены в 100% наблюдений.

Коэффициент жесткости (у) был увеличен на 50-57%, достигая у отдельных больных 200-250% от нормы .

Значительное увеличение коэффициента жесткости всегда коррелировало с большим количеством отечной жидкости в тканях и лимфатических сосудах, что подтверждалось во время операций. Проведение тех или иных лечебных мероприятий, уменьшающих лимфатическую недостаточность приводило к существенному уменьшению эюго показателя часто до значения нормы.

Как показал анализ данных, у больных этой группы отечная жидкость находится в различном состоянии, что видимо определяется степенью преобладания отечного или фиброзного компонента лимфедемы, т.е. лимфедемы II и 1П степени.

В первом случае при механическом надавливании на ткани отечная жидкость легко перемещается в соседние участки. Количество отечной жидкости в исследуемом участке после каждого надавливания щупом будет уменьшаться, то соответственно для каждого последующего погружения будет требоваться меньшее усилие. В этих случаях мы регистрируем веер кривых, где амплитуда каждой последующей кривой меньше амплитуды предыдущей.

Процесс постепенного уменьшения усилия (К - коэффициент релаксации) будет наблюдаться до тех пор, пока не наступит равновесие между оттоком и притоком вытесняемой жидкое! и и тогда на эласт о грамме возникает совпадение регистрируемых кривых. У больных лимфедемой коэффициент релаксации усилия составляет 0,1±0,55, у здоровых людей - 0,03±0,19.

Для большинства эластограмм этой категории больных характерным являе!ся существенная разница усилий, затрачиваемых для первого и второго погружений щупа в исследуемую ткань и существенная разница yj измеренной в результате первого механического надавливания и у2 установившейся петли. Такая картина может свидетельствовать во-первых, о большом количестве в ткани «свободной» отечной жидкости и, во-вторых, о возможности этой жидкости легко переходить в соседние области.

Переход отечной жидкости в соседние участки сопровождается образованием в исследуемой точке ямки. По эластограммам рассчитывается AS

коэффициент Q = S , отражающий относительную глубину ямки (S -абсолютное значение глубины ямки). Для здоровых конечностей Q равняется 0,02±0,06, на отечных тканях достигает значения 0,3. Все эти отличия эластограмм от нормы являются признаком мягкого (динамического) отека.

Вторая половина этой ipyniibi больных отличалась от вышеописанной быстрым установлением совпадения регистрируемых кривых (после 13 надавливаний). Очевидно, что разница между уь вычисленной при первом надавливании щупом и у? установившейся кривой очень незначительна, коэффициент релаксации усиления и глубина образующейся на ткани ямки не превышает значений для здоровых людей. Эти кривые мы связываем с таким состоянием отечной ткани, когда имеющейся жидкости некуда перемещаться. Такие отеки больных лимфедемой были определены нами как «плотные».

Сравнение эласютрафических данных этих двух категорий больных с результатами лимфосциптиграфии показало, что у больных с мягким отеком лимфатические сосуды значительно расширены, определяется хорошо развитая сеть коллатералей, а плотные отеки, в основном, определяются недостаточностью лимфатической системы конечности - гипоплазией. Таким образом, разделение нами отеков на мягкие и плотные по механическим свойствам отечных тканей вытекают из особенностей строения лимфатических сосудов и состояния окружающих тканей, т.е. выявляется определенная корреляция между данными клиники, лимфосцинтиграфии и эластографии.

Клиническое разделение отеков при лимфедеме состоит в том, что для начальной стадии лимфсдемы характерно преобладание мягкого отека, а при прогрессировании заболевания диагностируются плотные отеки с фиброзносклеротичсскими изменениями в тканях.

Результаты эластографических исследований показывают, что уже на ранних сроках развития лимфедемы жесткость пальпируемой ткани создастся, прежде всего, той застойной жидкостью, которая при определенных условиях может быть в значительной мере «освобождена» из сосудов и тканей.

Особый интерес представили данные обследования лимфедемой IV степени (1 больной), у которого «жесткость» ткани была в пределах нормы. По данным литературы может быть даже ниже нормы (20). Это явление объясняется тем, что у больных лимфедемой IV степени преобладает фиброзный процесс и перемещение «свободной» жидкости (лимфы) в тканях практически отсутствует.

Таким образом, метод «эластографии», не являясь определяющим в диагностике, вместе с тем, позволяет более четко охарактеризовать состояние и степень выраженности патологических изменений в тканях, дать оценку этих изменений в динамике лечебного процесса.

Метод прост в использовании, не травматичен для больного, цифровые характеристики иллюстративны, метод взаимозаменяем, коррелирует с данными лимфосцинтигра

При анализе результатов функциональной радионуютидной лимфосцишшрафии использовались следующие показатели.

Тип движения радиофармакологического препарата на сцинтиграмме. При этом различали: магистральное движение препарата по лимфатическим коллекторам (25% больных) диффузное движение препарат про интерстицию мягких тканей (15%); смешанное заполнение, по котором отмечали продвижение препарата по магистральным лимфатическим сосудам и диффузную е1 о эвакуацию (60% больных). У 55 пациентов вначале появлялось изображение магистральных лимфатических сосудов, затем наблюдалось диффузное продвижение радиофармакологического препарата. У 66 больных контрастирование магистральных лимфатических сосудов или их фрагментов и крупных коллатералей происходило после диффузного распространения по интерстицию.

Диффузное движение радиофармакологического препарата на функциональной радионуклидной лимфосцинтиграмме - чувствительным симптом для определения отека мягких тканей. Он может быть использован, в частности, для диагностики скрытых отеков (латентная стадия лимфостаза), когда клинические данные вызываю! сомнение.

Скорость движения радиофармакологического препарата. Визуализация лимфатический путей голеней по всей длине продолжается в среднем 10-15мин.

Характер контрастирования при функциональной радионуклидной лимфосцинтиграфии паховых и подвздошных лимфатических узлов.

Увеличение лимфатических узлов, уменьшение или отсутствие их изображения давали информацию о морфологических изменениях лимфатической системы как на преимущественно пораженной, так и на относительно здоровой конечности.

Исследования показали, что патогенез отеков при выраженном лимфостазе у больных с отечными формами посттромбофлебитического синдрома не может быть полностью объяснен рсфлюксом крови по магистральным венам нижних конечностей. Так, у 21 из 41 больного с отечной формой заболевания при одностороннем поражении - недостаточность клапанов глубоких вен была выражена в одинаковой степени как на больной, так и на относительной здоровой конечности. При отечно-варикозной форме синдрома недостаточность клапанов глубоких вен была одинаковой на больной и здоровой конечностях в 19 из 78 больного, а при варикозпотрофической форме - у 2 из 8. Следовательно, при отечных формах посттромбофлебитического синдрома рефлюкс крови по магистральным венам далеко не во всех случаях шрает ведущую роль при стойких-лимфатических отеках.

Неинвазивные высокоинформативные лучевые методы диагностики сосудистых

заболеваний нижних конечностей приобретают ведущую роль. Новым и наиболее прогрессивным методом в диагностике лимфедсмы явилась рентгеновская компьютерная томография (КТ), отрывшая более широкие возможности в проведении объема исследований при различных типах периферическо! о отека. До последнего времени в литературе отмечаются редкие сообщения о компьютернотомографичсских исследованиях при лимфедеме, и они носят чисто описательный характер.

При исследовании методом КТ мы определяли следующие параметры:

1. Линейные размеры на определенном уровне.

2. Толщину различных слоев тканей (над и подфасциальных), определить и сравнить плотность этих тканей (измеряемую в единицах Хаунсфилда (Н) на различных симметричных уровнях пораженной и здоровой конечностях.

3. Характеристику кожи, подкожножировой клетчатки, фасции и мышц.

4. Максимальный уровень распространения патологических изменений по степени выраженноеI и фиброзного процесса и наличию отека в тканях.

Метод компьютерной томографии открывает большие возможности в обследовании больных лимфедемой. Он позволяет дать не только точную, объективную оценку объемных и линейных параметров конечности на различных уровнях, но и провести послойный анализ качественного состояния тканей.

Таблица 2

Показа гели, характеризующие изменение тканей при лимфедеме по данным КТ

Группы обследования Кожа Подкожная клетчатка Фасция Мышцы

Здоровые Нитевидный контур или не определяется П-Ю1носгь -0 11012 -1 ИОН Нитевидный контур или не опредетяется 4555 ед.Н

Лимфедема Кожа резко утолщена. Толщина ее по периметру неравномерна, определяются менее плотные, радикально направленные трабекулярные разрастания Плотность жировой клетчатки повышается, приближаясь к плотности жидкости в пределах (110 Н до ОН) Утолщена неравномерно. Плотность повышается до 80II Отмечается тенденция к атрофии мышц и появлению зон отека. Плотность мышц понижается до 45 Н. Расширяются межфасциальны с пространства.

С помощью этого метода удается получить контрастное изображение подкожножировой ткани и соединительнотканных образований в ней и судить о степени выраженности этих изменений в зоне их распространения, как по

протяженности, так и по глубине, а также оценить величину отека в тканях в над и подфасциальных пространствах на различных уровнях.

Компьютсрнотомографические исследования позволяют решить вопрос о выборе метода лечения лимфедемы нижних конечностей, так при обнаружении на пораженной конечности подфасциального отека и выраженных фиброзносклеротических изменений кожи, подкожной жировой клетчатки (IV степень, отчасти и III ст.) больному показаны сочетанные операции - ЛВА + дермолипофаецэктомия. Подобных больных в нашей работе не было. При Ш степени лимфедемы, характеризующееся преобладанием на КТ незначительно выраженным фрагментарным фиброзом, как правило, больному выполняли формирование лимфовенозного анастомоза, фенестрацию фасции, липолимфосакцию и наружное дренирование отечной подкожной клетчатки. А при наличии варикозно расширенных вен при посттромбофлебигическом синдроме, необходимо вначале (одномоментно или первым этапом) выполнить корригирующая операцию на венах - флебоэктомию или одну из модификаций операции Лин юна.

Таким образом, диагностика тканевых и подфасциальных отеков практически недоступна другими методами и только с помощью КТ исследования возможна оценка их выраженности и распространенности, что играет решающую роль при выборе метода оперативного лечения у больных с выраженными стадиями лимфедемы нижних конечностей. Особую ценность метод имеет для оценки результатов консервативного и оперативного лечения, прогнозирования течения заболевания.

Эти данные позволяют характеризовать степень выраженности патологического процесса, уточнить клиническую классификацию, произвести сравнительную оценку этих показателей в процессе лечения (консервативного или оперативного), следовательно, использовать полученные данные для прогнозирования заболевания и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Морфологические и иммунологические исследования

В настоящее время установлено, что иглорефлексохерапия (АП) имеет ведущее значение для нормализации биологической ритмики, функциональных свя «:й внутренних органов и восстановления динамического гомеостаза. В этой связи (АП) является патогенетически обоснованным методом лечения лимфэдемы, так как ключевая роль лимфатической системы заключается в поддержании гомеостаза тканевого интерстиция путем удаления продуктов клеточного метаболизма, токсинов, клеточного детрита вместе с жидкостью, накопившейся в межуточной ткани.

Г1о данным большинства авторов, изучавших морфологию решонарных лимфатических узлов при первичной и вторичной лимфэдемс, отмечалось снижение пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток, в первую

очередь, лимфоцитов и макрофагов. При этом часть клеток и структуры лимфатического узла, ретикулярных волокон, лимфоидных синусов подвергались дегенеративным изменениям вплоть до склерозирования лимфоузлов (В.В.Куприянов и соавт., 1989; 1991; Ю.Е.Выренков, В.В.Кунгурцев, А.И.Шиманко и соавт., 1993; А.И.Шиманко 2002).

В нашем исследовании забор материала проводили через 10 и 20 дней после проведения акупунктуры.

При определении индекса митотической активности (и митатической) лимфоцитов и макрофагов И мит. равнялся соответственно 14,21 и 11,28 абс.ед. В биопсиях лимфоузла больных до акупунктуры наблюдалось резкое снижение числа лимфоцитов и макрофагов, что можно объяснить снижением пролиферации клеток лимфоидного ряда лимфоузлов. Снижение тока лимфы через лимфоузлы по их синусам препятствует мигрированию лимфоцитов в лимфатические синусы, в связи с чем падает пролиферативная активность этой клеточной популяции.

После акупунктуры содержание макрофагов и лимфоцитов возрастало. Через 10 дней содержание лимфоцитов приблизилось к ранее составляющим цифрам (12,55), а содержание макрофагов оставалось на низком уровне в течение 20 дней, тогда как число лимфоцитов к этому сроку несколько увеличилось (13,42) и приближалось к показателям в группе сравнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что до лечения содержание лимфоцитов снижено в 2 раза, после акупунктуры их число возрастает, что свидетельствует о повышении активности популяции, характеризовавшейся повышением их митотической активности и интенсивности рециркуляции.

Для более глубокого изучения механизмов тарапевтического воздействия метода иглотерапии (АП) при лимфовенозном отеке нами выполнены эксперментальные исследования.

В этой связи, в нашем исследовании мы решили определить распределение тучных клеток по ходу поверхностного лимфатического сосуда нижних конечностей больных вторичной лимфедемой.

Для приготовления нативных препаратов лимфатических сосудов и также собственно кожи, применяли метод сканирующей электронной микроскопии (СЭМ), которая в настоящее время находит большое признание при исследовании морфологии клеток и тканей, Анализ нативных препаратов проводится в СЭМ типа РПЛР8 С 500 X со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку.

В этом исследовании мы различали 2 зоны: 1 зона - распределение тучных клеток в области клапана лимфангиона; 2-я - центральная зона лимфангиона.

Всего исследовали 12 кусочков биопсийного материала, от такого же количества больных вторичной лимфедемой.

Абсолютное количество тучных клеток в поле зрения оказалось: в зоне

клапана лимфангиона - 5,01, а в центральной зоне - 8, 91. Таким образом, количество тучных клеток имеет определенную закономерность в своем распределения, в зоне клапана их меньше.

Полученные данные, показывают, что популяция тучных клею к распределяется на 2 лагеря: депонирующие биологически активные ишредиенты из ткани, а именно гепарин, гистамин, серотонин, а также клетки дегранулирующие.

При исследовании, мы показали содержание тучных клеток в точке акупунктуры до и после проведения иглотерапии. Оказалось, что общее количество тучных клеток до иглотерапии было 21,17 из них депонирущих -17,82, а дегранулирующих - 3,41. После иглотерапии общая цифра такая же 21,27, но отмечено сильное снижение количества депонирующих клеток (5,18), а число дегранулирующих увеличивалось (16,12) более чем в 4 раза.

Таким образом, после проведения АП можно считать, что при раздражении тучных клеток возрастает количество биологически активных ишредиентов в тканях, окружающих лимфатические сосуды. Следовательно, исследования тучно-клеточной популяции у больных с вторичной лимфедемой является важным фактором, для нахождения определенных морфологических критериев целесообразности проведения консервативных методов лечения. В данном случае таким методом является акупунктура, с различными курсами проведения лечения

Одной из задач исследования было гистохимическое определение содержания серотонина в тучных клетках до и после различных курсов акупунктуры, поскольку серотонин выполняет роль нейромедиатора между тучными клетками, различными тканевыми структурами и рабочими элементами различных систем организма.

Для количественного определения содержания серотонина в тучных клетках использовали метод ци гофотометрии с помощью микроскопа ЛЮМАМ -ИЗ. Содержание серотонина в тучных клетках доноров определялось в количестве 17,18 усл.ед. До проведения акупунктуры содержания серотонина составляло 9,21, что было 2 раза ниже, чем в группе сравнения. После курса (АП) количество серотонина повысилось в 2 раза, а через 20 дней оно повысилось еще в 2 раза и составило 11,23, что приближалось к контрольным цифрам.

Это имеет большое значение для поддержания тонуса лимфангионов, являющихся структурно-функциональной единицей лимфатических сосудов, для влияния на гладкие миоциты стенки лимфатических сосудов, позволяющих выполнять функции сокращения и, таким образом, который участвует в регулировании тонуса сосудов.

В диагностике лимфовенозного отека нижних конечностей у больных, наряду с данными анамнеза и обычными врачебными методами исследования, решающее значение мы придавали радионуклидной сцинтиграфии,

компьютерной томографии и ультразвуковой допплерографии.

С целью более глубокого изучения характера патофизиологических изменений, наступающих у больных лимфовенозным отеком нижних конечностей, нами примепялись иммунологические, цитохимические и лабораторно-биохимические методы исследований, характер которых представлен в таблице 3 I Таблица 3

Иммунологические, цитохимические и биохимические методы исследования у больных лимфовенозным отеком нижних конечностей

№ Характер исследования Колво больных

1 I лимфоциты 79

2 Тсупрессоры 67

3 Тхелперы 67

4 Влимфоциты 79

5 «Нулевые»лимфоциты 79

6 РНК лимфоцитов 75

7 Сукцинатдегидрогсназа лимфоцитов 79

8 Определение содержания белка, белковых фракций, сахара, билирубина, калия и натрия в сыворотке крови, общий аначиз крови и мочи 64

Таким образом, указанные современные неинвазивные методы исследований - ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием, функциональная радионуклидная лимфосцитигграфия, компьютерная томография — в преобладающем боль шин с те случаев дает возможность получить необходимые для лечения больных с хроническими лимфовенозными отеками нижних конечностей сведения и суживает показания к прямой ренттеноконтрасной лимфографии и флебографии.

Проведенный комплекс исследований подтверждает многофакторность механизма развития отеков конечностей лимфовенозною генеза, участки многих систем организма в патологическом процессе. В комплексной системе лечения больных лимфедемой консервативные методы остаются ведущими, на Международном Конгрессе по лимфологии в Мадриде (1997) отмечено на значительное расширение консервативных методов лечения.

Хирургические методы лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей

Анализ наблюдений. Нами обследовано 375 больных с хроническим лимфах ическим отеком нижних конечностей. Из них 348 были оперированы.

Следует отметить, чго 185 пациентам оперативное вмешательство проведено в сочетании с акупунктурной терапией по нашей методике. Целью лечения являлось возвратить лимфатический отек в состоянии латентного периода и не допустить обострения отека (ухудшения). Операции выполнялись в один, два и более этапов. Количество выполненных операций определялось степенью выраженности патологических изменений в тканях - преобладанием отечного или фиброзных изменений в тканях, а также локализацией одно и двусторонних отеков, последние значительно осложняли лечебную тактику. Всем больным выполнялись лимфодренируюшис операции такие, как формирование лимфо-венозного анастомоза, фенестрация фасции на голени и бедре, наружное дренирование о1ечной подкожной клетчатки и липолимфосакция. Резекционные операции мы не выполняли, хотя двое больных оперированы с IV степенью. Им были выполнены лимфо дренирующие операции и липолимфосакция с иссечением избытка кожи.

Состав больных и характер выполненных оперативных вмешательств при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей флебогенного характера представлены в таблице 4. Окклюзионные поражения глубоких вен в эту группу не включены.

С частично проходящими и не проходящими отеками при посттромбофлебитическом синдроме оперировано 217 больных. Им всем выполнена коррекция нарушенного венозного кровотока и лимфооттока. Больные с проходящими отеками в эту группу не включены - им выполнялась операция на венозной сис i еме флебэктомия и, по показаниям, над или подфасциальное разобщение перфорантных век, резекция задних болыпеберцовых вен.

Характер оперативных вмешательств, выполненных при лимфедеме представлены в шблице 5.

Таблица 4

Характер выполненных оперативных вмешательств при лимфатическом отеке (ПТФС)

Формы ФЭ+ЛВА+ ФЭ+ЛВА+ ЛВА+ФЭ+ ФЭ+ФФ+ ЛВА4-ЛЛС+

ПТФС ФФ+НД+ЛЛС ФФ+НД пд нд ФФ+НД

Отечная 6 24 11 13 8

(п = 64)

Отечновар (п= 122; 10 79 14 18 0

Варикото-троф (п = 32) 0 13 1 18 0

Итого: 16 118 26 49 8

В процессе работы вносились дополнения в существующие методы, предлагались новые варианты операции: фенестрации фасции, наружное дренирование подкожной клетчатки, липолимфосакция, формирование подфасциальных анте и ретроградных лимфо-вен очных анастомозов на тыле стопы, много коллекюрное, много сегментарное формирование анастомозов.

Лимфовеиозные анастомозы. Операции наложения лимфовенозных анастомозов были выполнены 339 больным,у 6 больных сформировать ЛВА не удалось. Первичная форма лимфедемы была у 96 больных, врожденная у 6, вторичная у 273 больных (из 275 больных у 217 больных был хронический лимфатический отек, обусловленный ПТФС). Давность заболевания колебалась в пределах от 3 лет до 15-20 лет.

Таблица 5

Характер оперативных вмешательств при лимфедеме (п = 131)

ЛВА+Ф.Ф.+ЛВА+ЛЛС ЛВЛ ЛВА+Ф.Ф. Ф.Ф+ЛЛС

Нар дрен. Фен. фас. Фен.Фас. ЛЛС+Н.Д. Н.Д.

Врожденная (п = 6) 0 0 0 0 6

Первичная (п = 78) 47 10 6 2 3

Вторичная (п = 57) 16 15 14 8 4

Итого: 63 25 20 10 13

Предоперационная подготовка больных. Оперативному лечению больных лимфодемой при начальной степени заболевания предшествует 1-2 месячный период медикаментозный, психотерапевтической и гигиенической подготовки. Это вызвано тем, что надо обучить больного правилам личной гигиены по уходу за пораженной конечностью, ее бинтованию. Больному необходимо пройти курс медикаментозной терапии, направленной на профилактику воспалительных, инфекционных процессов в коже и подкожной клетчатке, и нормализацию тонуса лимфатических и венозных сосудов. С этой целыо больным назначаются антибиотики, одновременно с назначением противогрибковых препаратов, доксиум, анавенол, курсами по 2-3 недели. С целью ускорения лимфооттока назначается Детралекс 1 тб. х 2 раза, для укрепления сосудистой стенки рутин или аскорутин 0,02,05 2-3 раза в день и децинол 500 мг в сутки.

Показана также общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура, т.е. мероприятия, направленные на нормализацию тонуса лимфатических сосудов.

Непосредственно перед операцией больному назначается обшегигиеническая ванна, асептические повязки на оперируемую конечность, облучение субэритемными дозами кварца, возвышенное положение конечности, бинтование, на ночь назначаются легкие седативные препараты. С целью нормализации гомеостаза нами в последние годы использовалась иглорефлексотерапия (АП) для подгоювки оперативного лечения у 20 больных по нашей методике.

Комплексно-консервативное лечение лимфовенозного отека нижних конечное 1сй

На современном этапе ведущим лечебным мероприятием при лимфатических отеках нижних конечностей является комплексно -консервативная терапия, так как она необходима при предоперационной подготовке больного в ближайшем послеоперационном периоде, а также отдаленных периодах реабилитации. Консервативное лечение в виде самостоятельного метода лечения практически у 90-95% больных позволяет избежать хирургического вмешательства и достичь явного улучшения состояния конечности. (БокМ М„ КиЫк Б., 1991).

Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на основные звенья имеющихся нарушений лимфатического опока:

- улучшение дренажной функции лимфатической системы;

- усиление тонуса лимфатических сосудов;

- увеличение скорости лимфотока;

- увеличение конпенсаторно-приспособительных механизмов организма;

- воздействие на окислительно-восстановительные процессы межуточной ткани;

- нормализацию микроциркуляторное русло лимфатических сосудов;

- повышение фибринолитической активности крови;

- активацию иммунной системы организма.

Консервативное лечение включает, антитромботическую, диуретическую, десенсибилизирующую терапию, иммунотерапию, коррекцию эндокринных нарушений, назначение препаратов таилуронидазного действия, витаминов, физиотерапевтические процедуры, компрессионную терапию, лечебную физкультуру, массаж, бальнеологическое лечение, магниголазеротератшю, иглотерапию (АП). Консервативная терапия может проводиться амбулаторпо и в условиях стационара общехирургического или сосудистого профиля.

Лечение должно быть комплексным, направленным на различные звенья патологического процесса и включать как медикаментозную терапию, так и методы физио и бальнеолечение.

Схема: Комбинированное, комплексное лечение лимфовенозных отеков нижних конечностей

При первом обращешш больного и установлении диагноза хронического лимфатического отека с больным обязательно должна быть проведена беседа разъяснительного характера о заболевании, его хроническом течении, возможных осложнениях и исходах (рожистые воспаления, слоновость). Необходимо также объяснить больному важность соблюдения рекомендованного режима быта, питания, ограничения соленой пищи, углеводов, жидкости до 1,5 литра. При избыточном весе - субкаллорийная пища и нормализация веса. Важно объяснить правила бинтования конечностей и цель этой процедуры: создание дополнительной компрессии на ткани для стимуляции лимфотока и препятствия к застою лимфы в тканях.

Важным фактором является также соблюдение больными режима труда и отдыха, ограничение статических нагрузок, возвышенное положение конечности при отдыхе.

Более чем в 70% случаев у больных хроническим лимфатическим отеком нижних конечностей выявляется та или иная форма и степень плоскостопия. В таких случаях надо рекомендовать ношение супинаторов, ортопедической обуви, в детском и школьном возрасте выполнение специальных упражнений для укрепления свода стопы, наблюдение у ортопеда. Только после этого, как больной усвоил основные правила режима и овладел ими, можно назначать специальное лечение: медикаментозное, физиотерапевтическое.

Последние годы нами (1997) разработан метод лечения лимфовенозного отека с использованием акупунктуры (АП), использован как самостоятельный метод при начальных стадиях флеболимфедемы, а также широко применен в комплексном лечении.

Иглорефлексотерапия в комплексном лечение проводилось в течение 10-17 дней. Время воздействия на точки воздействия на точки акупунктуры в каждом сеансе составило 20-25 минут, по индивидуальным показаниям больных. Сеансы проводились в утренние часы с 8 до 9 час. После сеанса акупунктуры больные отдыхали лежа на спине в течение 30 минут. Использовался 11 вариант возбуждающего метода. В основе применяемого метода использовано воздействие на биологически активные точки поверхности тела и ушной раковины, имеющие взаимосвязь с чувствительными и двигательными окончаниями нервов лимфатических сосудов. Такими зонами являются чочки двигательной группы на верхних и нижних конечностях, на меридианах толстой кишки, легкого, сердца, поджелудочной железы, печени, почки, желудка и тройного обогревателя, управляющий сосуд (задний срединный), уптной раковины, системы симатической нервной системы, голода, поджелудочной железы (корноральные точки: ТШ; И.6; Я6; КР1; Р7; Р7; Р1; Е36; ТЯ1;У012 Е36; Ю>9; ТС9; Р6; VI3; С.Т4; С11;У13)Аурикулярные точки: голода -18, симпатическуая -51, щитовидной железы - 45, АР «ппнь - мэнь», АР «придаток мозга», АР «гипофиз», АР «надпочечники».

Физиот еранев I ическое_лечение. Рациональное сочетание

физиотерапевтических процедур с хирургическими методами лечения значительно улучшает эффективность лечения.

Цель включения физиотерапевтических методов в комплекс пред и послеоперационного лечения - предупредить возможность осложнений, способствовать более I ладкому послеоперационному течению.

13 предоперационном периоде оправдано сочетание индуктотермии области проекции надпочечников с ультразвуковой терапией на место предстоящего хирургического вмешательства, а в послеоперационном периоде целесообразно сочетать индуккнермию области надпочечников с магнитотерапией на послеоперационные швы.

Индуктотермия проводится с помощью индукторакабеля, два вшка которого располагаются вокруг тела больного на уровне X грудного и I поясничного позвонков. Зазор в 1,52 см от поверхности тела больного создается с помощью байкового одеяла. Доза среднетепловая. Сила анодного тока 200-220 мА на аппара!ах ДКВ1 и ДКВ2 и деления 45 на аппарате ИКВ4, экспозиция 20 минут.

Под воздействием индуктотермии улучшается функция коры надпочечников, восполняется гормональный дефицит в крови и на этом фоне ультразвуковое воздействие и магнитотерапия оказывают стимулирующее влияние на репаративные процессы в области оперированной конечности за счет усиления барьернозащитных функций кожи, уменьшения 1каневой гипоксии, торможения образования грануляционной рубцовой ткани, подавления воспалительных и аллергических реакций.

Такое сочетание физиотерапевтических факторов обеспечивает достижение хорошего функционального и косметического эффекта, предотвращает осложнения и рецидивы заболевания.

Методика предоперационного лечения включает применение индуктотермии на область надпочечников в комплекс с ультразвуковой терапией на область пораженных конечностей.

Ультразвук на конечности проводится через 10-15 минут после индуктотермии. Воздействие ультразвуком в зависимости от распространения патологического процесса осуществляется на место предстоящего хирургического вмешательства (стопу, голень, бедро). Положение больного во время процедуры должно быть удобным, мышцы ног расслаблены. Воздействие ультразвуком проводят полями, по 2-3 поля в одну процедуру. Длительность воздействия на каждое поле по 5 минут (максимально 15 минут). Во время процедуры у больного может возникнуть ощущение тепла, сонливость. Чувства сильного жжения и боли не должно быть. Интенсивность ультразвука 0,40,6 Вт/см. Режим непрерывный, контрактная среда - вазелиновое масло, методика лабильная. Процедуры проводят 5 раз в неделю ежедневно. На курс лечения -

10 процедур.

В предоперационном периоде при проведении курса ультразвука может иметь место опасность развития рожистого воспаления (наличие трещин и язв в коже с измененной трофикой, начальные явления воспаления). Таким больным воздействие ультразвуком следует заменить ультрафиолетовым облучением в эритемных дозах (с 23 до 56) биополями по 5 облучений на каждое поле. ^

В случае вспышки рожистого воспаления, в предоперационном периоде в процессе курса ипдуктотермии и ультразвука, лечение улыразвуком следует заменить ультрафиолетовым облучением и провести одновременно противовоспалительную медикаментозную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства).

Выявление скрытой инфекции, и ее лечение в предоперационном периоде является профилактикой развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде и служит залогом успеха оперативного лечения.

В послеоперационном периоде с 5го дня показал курс магнитолазерной терапии с инфракрасным облучением на область послеоперационных швов. Мы пользуемся аппаратом Милта. Магнитное иоле синусоидальное, режим непрерывный. Продолжительность 10 минут на одно поле (если 3 поля, то 30 минут на одну процедуру). Курс лечения составляет от 10 до 1520 процедур, при лечении магнито- лазерной терапии использованы акупунктурные точки по нашей методике.

При проведении консервативного лечения, а также после выполнения лимфодренирующих операций особое внимание уделяется стимуляции лимфотока, которое слагается из ряда воздействий.

Для стимуляции лимфотока:

1. Лечебная физкультура. р

2. Компрессионные повязки, чулки, колготки, гольфы.

3. Пневмокомпрессия, массаж (по 12-15 процедур на курс).

4. Физиопроцедуры - магнитолазерная терапия.

5. Ьальнсолсчснис.

6. Ограничение статических нагрузок.

7. Иглорефлсксотерапия - акупунктура.

Разработанные нами совместно с отделением физиотерапии методы проведения волнообразного массажа с помощью отечественного массажера нашли широкое применение в комплексном лечении больных лимфедемой. Использование пневомкомпрессии с помощью лимфопресса является высокоэффективным методом лечения лимфедемы.

Профилактика осложнений. Помощь больным, страдающим лимфедемой конечностей, не ограничивается только лечебными мероприятиями. Не менее важно систематическое проведение профилактики осложнений, которая складывается из ряда мероприятий.

Важным элементом является борьба с застоем лимфы в пораженной конечности. Необходимо исключить все моменты, которые могут способствовать нарушению лимфооттока: неудобная одежда, перетягивание конечностей, чрезмерный физический труд (особенно подъем тяжестей).

При лимфедеме нижних конечностей противопоказано длительное стояние па ногах, особенно в жаркое время года. Больным, страдающим лимфедемой нижних конечностей, при сидячей работе следует рекомендовать периодически, не реже одного раза в час, вставать изза стола и в течение нескольких мину1 средним шагом ходить по помещению.

Больным лимфедемой нижних конечностей Ш степени рекомендуем занятия физкультурой- ходьба на лыжах в умеренном темпе, плавание.

Как показывает опыт, плавание, особенно морские купания в теплой воде, весьма положительно отражается на состоянии больно1 о.

Очень важно соблюдать рекомендации по проведению постоянной компрессии больной конечности с помощью эластических изделий (чулок, колготок, гольф и бинтов) в дневное время. Эга мероприятия должны войти в привычку больных и постоянно ими выполняться.

Не менее важно располагать конечность в возвышенном положении во время сна. Больные лимфедемой должны избегать травм больных конечностей. При лимфедеме ушибы больной конечности, растяжения связочного аппарата сустава, даже незначительные ожоги могут привести к быстрому прогрессированию патологического процесса.

Важным элементом профилактики осложнений и дальнейшего развития заболевания является правильная профессиональная ориентация при вступлении больного в трудовую деятельность. Это, прежде всего, касается большой группы лиц в возрасте от 16 до 25 лет, которые страдают первичной, ранней формой лимфедем возраста lymphedema tarda, Иногда возникает необходимость смсны профессии.

Необходимо учитывать характер трудовой деятельности у больных с вторичными формами лимфедемы. После проведенного лечения и компенсации патологического процесса необходимо так организовать работу больных, чтобы исключить возможные вредные влияния, которые способны вызвать срыв достигнутой компенсации.

Это особенно важно среди больных с IIJ стадией заболевания. Статистика показывает, что не все больные с такими заболеваниями нетрудоспособны. По данным Н.П Сныттсо 22,5% среди таких больных продолжают трудиться после лечения. После комплексного хирургического и консервативною лечения число

работающих, по нашим данным возрастает до 77%. Это, возможно, объясняется тем, что под нашим наблюдением находились более 62.2% больных с лимфостазом при ПТФС.

Организация трудовой деятельности на производстве у таких больных определяет их дальнейшую судьбу. Неблагоприятные условия на производстве, как правило, ведут к осложнениям и рецидивам заболевания, при правильной организации труда они длительное время сохраняют трудоспособность.

В заключение следует подчеркнуть, что раннее выявление случаев заболевания лимфедемой, своевременно начатое и систематически проводимое лечение, соблюдете больным всех рекомендаций лечащего врача специалиста, вот основные факюры, обеспечивающие продолжительный и безрецидивный положительный результат. В основе осуществления этих мероприятий может быть только полная активная диспансеризация.

Анализ результатов лечения лимфовенозного отека нижних конечностей при комплексном и комплексно-акупунктурном лечении

Эффекты терапии изучены нами путем сопоставления клинических, лабораторных, циюхимических, иммунологических показателей в двух группах больных (2 пациентов), получивших комплексное лечение (группа сравнения) и лечение с применением акупунктуры (основная группа).

Результаты сравнения ряда клинических параметров при двух видах лечения больных лимфовенозным отеком нижних конечностей представлены в таблице 6.

Для характеристики лимфовенозного отека нижних конечностей у больных очень важно, помимо представления общих клинических симптомов заболевания, отразить состояние объема отека в больной конечности.

В таблице 6 представлена динамика убывания отеков у больных лимфовенозным отеком нижних конечностей на фоне двух видов лечения.

Как видно из таблицы 6 в разгаре заболевания объем поражения отеком в опытной группе больных и в группе сравнения примерно равны.

В процессе двухнедельного лечения у больных основной группы выявляется достоверное уменьшение объема отека больной конечности, в частности на пальце стопы, по сравнению с таковым у больных, получавших комплексное лечение.

В клинической ремиссии отек на пальце стопы в основной группе больных сокращается в 2 раза, в отличие от такового отека в фуппс сравнения.

При двухнедельном комплексной лечении больных лимфовенозным отеком нижних конечностей объем отека на пальце стопы уменьшается в 1,5 раза по сравнению с исходным очагом, а к моменту клинического выздоровления объем отека убывает в 3 раза в отличие от исходного показателя и в 2 раза по

сравнению с показателями в процессе двухнедельного лечения.

Напротив, при двухнедельном комплсксно-акупунктурном лечении больных отмечается уменьшение объема отека на пальце стопы в 2 раза по сравнению с таковым объемом отека в разгаре заболевания, а в клинической ремиссии удается достигнуть сокращения объема отека в 5 раз по сравнению с разгаром заболевания и в 2,5 раза по сравнению с двухнедельным лечением.

Таблица 6

Динамиа объема лимфовенозного отека а пальце стопы при комплексном и комплсксно-акупунктурном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей у больных (М ± о)

Комплексное лечение Комплексно-акупунктурное лечение

К-во б-ных Средняя величина объема лимфовенозного отека на стоне К-во б-ных Средняя величина объема лимфовенозного отека на стопе

п М± о п М±о

Разгар болезни 88 33,8±16,2 63 32,9±16,7

Двухнедельное лечение 90 20,7±12,6 67 16,94=8,7 р < 0,05 Pi <0,0! Р5 < 0,05

Клиническая ремиссия 38 10,3±5,7 51 4,3±3,5 р < 0,05 pi < 0,05 р? < 0,05 рз < 0,05 Р4 < 0,05

Примечание.

р - по сравнению с объемом отека на сюпе в разгаре болезни при комплексном лечении

Р1 - по сравнению с объемом отека на стопе в процессе двухнедельного комплексного лечения

р2 - по сравнению с объемом 01ека на стопе в клинической ремиссии при комплексном лечении

Рз - по сравнению с объемом отека на стопе в разгаре болезни пр№ комшгек сно-акупунктурном лечении

р4 - по сравнению с объемом отека на стопе в процессе двухнедельного

комплексно-акупунктурного лечения,

Р5 - по сравнению с объемом отека на стопе в клинической ремиссии при комплексно-акупунктурном лечении,

Изучение корреляционных связей между параметрами периферической крови и продолжительностью заболевания при двух видах лечения представлено в таблице 7. Обращает внимание, что в основной группе больных, получавших комплексноакупунктурное лечение, можно отметить достоверное повышение количества лимфоцитов, моноцитов, уровня гемоглобина и снижение ускоренной СОЭ. Причем положительные сдвиги в показателях периферической крови регистрируются уже на 14,0+13,6 день болезни и прослеживаются на протяжении всего периода болезни (29,4±10,6).

Таблица 7

Корреляционная зависимость показателей периферической крови с продолжительностью течения лимфовенозного отека на фоне комплексной и комплексно-акупунктурной терапии

Показатели крови К-во больных Среднее значение показателей крови Средняя продолжитель ность течения заболевания Коэффициент корреляции

№ | N М±ст М + о Я

1. Эффекты те рапии при комплексном лечении

1 Лимфоциты (%) 60 45 45,8±14,4 47,6±15,3 32,0±10,2 50,0+14,8 -0,623, р < 0,001 0,753, р< 0,001

2 Моноциты (%) 59 60 45 5,6±3,4 4,9±3,7 4,9±3,7 15,8±8,2 32,0±10,2 50,0±14,8 -0,967, р < 0,001 0,689, р < 0,01 0,300, р< 0,001

3 СОЭ (мм/час) 45 15,0±12,3 50,0±14 8 -0,501, р< 0,001

2 Эффекты терапии при комплексно-акупунктурном лечении

1 Лимфоциты (%) 56 38,8±15,8 14,0±13,6 0,370, р < 0,001

2 Моноциты (%) 25 3,4±4,4 29,4±10,6 0,664, р < 0,001

3 Гемоглобин (г/л) 56 25 90,5±2,5 90,3±2,5 14,0±13,6 29,4±10,6 0,481, р< 0,001 0,395, р< 0,001

4 СОЭ (мм/час) 56 25,0±!5,4 14,0±13,6 -0,831,р< 0,001

Примечание, г (коэфф. коррел.) незначим при г < га (выбороч. коэфф.) и значим при г > га р - достоверное различие Существенно отличалась по показателям периферической крови группа сравнения, получавшая только комплексное лечение. Это выражалось в достоверном снижении количества лимфоцитов, моноцитов и уровня гемоглобина вплоть до 15,4±8,2 дней заболевания. Понижение ускоренного

показателя СОЭ наблюдалось лишь на 50,0±14,8 день болезни.

В таблице 8 представлена корреляционная связь показателей периферической крови с продолжительностью комплексного и комплексно-акупунктурного лечения больных лимфовенозным отеком нижних конечностей. Отмечено, что при лечении больных в течении двух недель с применением иглорефлексо терапии выявляется существенное повышение количества лимфоцитов.

Таблица 8

Корреляционная зависимость показателей периферической крови с продолжительностью комплексного и комплексно-акупуиктурного лечеиия лимфовенозного отека нижних конечностей

К-во б-ных Среднее значение показателя крови Средняя продолжительность лечения Коэффициент корреляции

N М + ст М ± с И

1 Эффекты терапии гт ри комплексном лечении

1 Лимфоциты (%) 38 45,7±14,0 29,8+4,3 -0,661, р< 0,001

2 Нейтрофилы (%) 33 25 47,4±15,7 40,6±12,9 13,8±1,5 21,1±1,7 0,687, р ^ 0,001 0,828Л) < 0,001

2. Эффекты терапии при кочплексно-акупунктурном лечении

1 Лимфоциты (%) 27 11 48,5±12,6 46,3±20,4 11,8±2,4 20,0±3,6 0,704, р < 0,001 0,946, р < 0,001

2 Моноциты (%) 35 3,2±3,4 4,2±2,1 0,718, р< 0,001

3 Нейтрофилы (%) 11 36,0±17,6 20,0±3,6 0,676, р < 0,05

4 Лейкоциты (Ю^/л) 35 7,9±2,6 4,2±2,1 -0,715, р < 0,01

Примечание: г (коэфф. коррсл.) не значим при г _< гл (выбороч. коэфф.) и значим при г > га р - достоверное различие

Напротив, при комплексном лечении больных даже в течение месяца наблюдается лимфопения.

Примечательно, что в основной группе больных и в группе сравнения можно отметить увеличение количества сегментоядерных нейтрофшюв при двухнедельном лечении.

Нами проведено изучение продолжительное ш пребывания двух групп больных в хирургическом стационаре в зависимости от метода лечения таблица 9.

Так, при чисто консервативном методе лечения с включением акупунктуры

. юс. национальная i библиотека

Саткург

' _ИВ од (

яят^

продолжительность пребывания больных в клинике укорачивается в среднем на 3 дня (18,7±5,2) по сравнению с таковым лечением без иглорефлексотерапии (22,7±4,5).

Таблица 9

Динамика клиниколабораторных показателей при комплексном и комплексно-акупунктурном лечении больных лимфовенозным отеком

нижних конечностей

Комплексное лечение Комплексно акупунктурное лечение Досто верное различ ие

N М ± а п М± о Р

1 Продолжительность купирования отека конечностей (в днях) 23 17,56±5,73 23 9,56±3,59 < 0.001

2 Продолжительность лечения при чисто консервативном меч оде (в днях) 6 27,16± 13,63 6 18,33±7,47 < 0,05

3 Продолжи 1 ельность лечения при фенесграции фасции 54 29,55-1-7,53 54 26,30±8,34 < 0,01

4 Продолжительность лечения при липолимфосакции 36 27,40±6,31 36 23,28±7,51 -=-0,01

5 11родолжительность лечения при дренировании 01ечн0й подкожной клетчатки 25 36,80±9,22 25 29,20+9,34 0,001

6 СОЭ через 2 недели после лечения (мм/час) 39 22,86±11,83 39 13,76±12,90 < 0,001

7 Лейкоциты через неделю после лечения (10%) 46 10,11+5,28 46 8,59±3,48 <0,05

8 Лимфоциты через 2 недели после лечения (%) 35 49,79±12,56 35 55,34±14,39 <0,05

Примечание: М ± а - среднее значение показателя п количество обследованных больных р — достоверное различие

Дренирование отечной подкожной клетчатки на фоне комплексной акупунктурной терапии позволяет сократи 1ь ¡продолжительность пребывания больных в стационаре на 7 дней (31,3±11,5), в отличие от аналогичного метода лечения без включения акупунктуры (39,7±16,0).

Продолжительность пребывания больных основной группы в хирургическом стационаре при фенестрации фасции уменьшается на 5 дней (24,1 ±6,9) по сравнению с таковым лечением в группе сравнения (28,9+7,4).

Липолимфосакция на фоне комплексноакупунктурной терапии позволяет уменьшить продолжительность пребывания в стационаре на 7 дней (22,8+7,4) по сравнению с показа!елями в группе сравнения (28,5±7,9).

Таким образом, приведенные результаты сравнительного анализа показывают, что продолжительность лечения больных лимфовенозным отеком нижних конечностей можно уменшить, если в комплексное лечение добавить И1 лорефлексотерапию.

Важное значение при оценке эффективности применения акупунктуры мы придавали исследованию параметров Ти Вклеточного иммунитета (таблица 10).

Таблица 10

Показатели Тклеточного иммунитета у больных лимфовенозным отеком нижних конечностей на фоне комплексного и комплексно-акупунктурного лечения

Тлим< юциты Тсупрессо ры Тхелперы

в%к абсол в % к в % к абсол в % к в % к абсол

обще в Т- обще 1- обще

му 1 мкл лимф му в лимф му в

пулу оци го пулу 1 мкл оцита пулу 1 мкл

лимф в лимф м лимф

оцито оцито оцито

в в в

1 Получавшая 51 42,7+ 1793,6 15,6+ 6,8+0, 294,9 17,4± 7,2+0, 324,2

комплексное 1,7 ±89,7 0,9 6 ±26,0 1,1 8 ±3,0

лечение Р< Р" Р< Р< Р< Р< Р< Р<

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

Р1 < Р1< Р|< Р1< Р1< Р1< Р1< р^

0,001 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

2 Получавшая 39 56,3± 2400,6 19.31 10,6+ 471,9 21.5+ 12,0+ 504.1

комплексно 1,4 ±138,2 1,2 0,8 ±86,4 1,1 0,8 ±65,4

акупунктур- Р> Р> Р> Р> Р> Р> Р> Р>

ное лечение 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р1< Р1 < Р1< Р1 < Р1< Р1< Р1< Р1<

0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,01

Р2 < р?< Р2< р2 < Р2< Р2< р2 < Р2^

0,001 0,001 0,01 0,001 0,05 0,001 0,001 0,01

Примечание: р - по сравнению с показателями здоровых людей;

Р1 - по сравнению с показателями в разгаре болезни; р2 - по сравнению с показателями в группе больных, получавших базисное лечение.

Продолжение таблицы 10 Показатели Вклеточного иммунитета у больных лимфовеиозным отеком нижних конечностей на фоне комплексного и комплексно-акупунктурного лечения

Влимфоциты Нулевые лимфоциты

в%к общему пулу лимфоци! ов абсолют, в 1 мкл в%к общему пулу лимфоцит ов абсолют, в 1 мкл

Получавшее комплексное лечение 51 21,9±1,0 р < 0,01 р, < 0,05 942,5-1-75, 6 р < 0,001 р > 0,05 36,2±1,7 р > 0,01 р, <0,001 1544,3±1 07,9 р < 0,001 р, <0,001

Получавшая комплексно-акупу нятурао е лечение 39 28,8±1,0 р > 0,05 Р1 <0,001 р2< 0,001 1203,8±87 ,4 р > 0,05 р, < 0,001 Рг< 0,001 14,4±1,5 р > 0,05 р, "0,001 р2< 0,001 602,9±10 01 р > 0,05 Р1 <0,001 р2 < 0,001

Примечание: р - по сравнению с показателями здоровых людей;

р1 - по сравнению с показателями в разгаре болезни; р2 - по сравнению с показателями в I руш1е больных, получавших комплексное лечение Нами отмечено, что комплексное лечение больных лимфовенозным отеком нижних конечностей не приводило в период клинической ремиссии к восстановлению показан елей клеточного и гуморального иммунитета до нормы. В то же время при комплексно-акупунктурном лечении выявлялась нормализация в основном всех изучаемых показателей иммунитета. Так, содержание Тлимфоцитов ни в процентном, ни в абсолютном выражении не отличалось от таковых показа^лей здоровых людей. Однако при сравнении приведенных параметров иммунитета основной группы больных с показателями в разгаре заболевания и в группе сравнения можно отметить существенное различие.

Положительное влияние акупунктуры, оказавшее нормализующее действие, коснулось субпопуляции Тлимфоцитов: Тсупрессоров и Тхелперов. Последние по всем показателям не отличалось от нормы. Однако Тсупрессоры и Тхелперы в процентном и абсолютном выражении с большой степенью

достоверности отличались от показателей в разгаре заболевания. Различия в содержании субпопуляции Тклеток наблюдались и при сравнении с таковыми показателями больных, получавших комплексное лечение, кроме абсолютного содержания Тсупрессоров.

Изучение активности Вклеточно! о иммунитета у больных основной группы, получавших лечение с включением акупунктуры, показало, что уровень ЕАСРОК в период клинической ремиссии достоверно повышал результаты в разгаре заболевания, в группе сравнения приближался к показателям здоровых людей.

Различные заболевания сопровождаются изменениями биоэнергетики клетки и они коррелируготся с тяжестью и течением болезни, особенностью преморбидного фона и проводимой терапии (Р.П. Нарциссов с соавт., 1977; Б.С. Нагоев с соавт., 1979; Л.Г. Гниденко, 1984; И.В. Качергене, 1986 и др.).

Однако работ, посвященных цитохимической иммунологической оценке при применении акупунктурной терапии в лечении больных лимфовенозным отеком нижних конечностей, крайне недостаточно.

Нами проведена корреляционная оценка энзиматического статуса лейкоцитов при комплексном и комплексно-акупунктурном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей, которая представлена в табл. 11.

Как видно из таблицы 11, распределение структуры популяции лимфоцитов по проявлению активности сукцинатдегидрогеназы (С/Ц") показывает, что если в группе комплексного лечения выявлялось существенное снижение ферментного статуса лимфоцитов по сравнению с показателями здоровых людей, то в группе комплексно-акупунктурного лечения наблюдалось лишь некоторое снижение среднего уровня активности СДГ лимфоцитов и повышение разнородности клеток по активности фермента, а коэффициенты асимметрии и эксцесса распределения не отличались от показателей здоровых людей.

Таким образом, анализ ферментной активности лимфоцитов по проявлению СДГ при двух видах лечения положительно характеризует выбранные нами акупунктурную терапию, направленную на оптимизацию клеток крови, внутренних органов, принимающих непосредственное участие в иммунных реакциях организма.

Таблица 11

Ферментный статус лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы у здоровых и больных лимфовенозным отеком нижних конечностей на фоне комплексного и комплексно-акупунктурного лечения

Группа чдоровых людей Группа больных при комплексном лечении Группа больных при комплексно-акупунктурном лечении

п М±ст п М± с п М ± о

Среднее число гранул в лимфоците 40 30,6±5,2 47 24,7+9,8 р с 0,001 Р1 <0,01 15 24,9±7,3 р <0,01 р, < 0,001

Коэффициент Вариации 40 35,5+7,3 47 40,1±11,1 р < 0,01 15 41,4±10,9 р < 0,05 Pi < 0,05

Коэффициент Асимметрии 40 0,66+0,53 43 0,44±0,51 р < 0,05 15 0,42±0,58 р, < 0,05

Коэффициент Эксцесса 40 0,33-Ll ,88 47 -0,17±1,19 р < 0,001 р, < 0,05 15 0,01±1,14

Примечание, р - по сравнению с показателями здоровых людей;

р] - по сравнению с показателями больных в разгаре болезни; п - количество пациентов;

М±ст - среднее значение параметров фермента (СДГ). •

Эффективность применения акупунктуры изучена нами путем сравнения клиниколабораторных показателей больных основной группы и группы сравнения.

Как видно из таблицы 11, в ходе лечения в основной группе пациентов, в отличие от lpyiinbi сравнения, можно отметить достоверное снижение продолжительности заболевания при дренировании отечной подкожной клетчатки (на 8,5 дней), при консервативном методе лечения (на 2,5 дня), при фенестрации фасции (на 2,5 дня) при липолимфосакции (на 3 дня). В анализах крови имеет место достоверное повышение количества лимфоцитов, снижение ускоренной СОЭ и уменьшение общего количества лейкоцитов до нормы.

Таблица 12

Эффекты терапии при комплексном и комплексно-акупунктурном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей у больных

Комплексное лечение Комплексно акупунктурное лечение

п М-Ьо п М ± о

Продолжительность лечения ири чисто консервативной терапии 24 22,7±4,5 15 !8,7±5,2 <0,05

Продолжи I ельность лечения при фенестрации фасции 126 28,9±7,4 92 24,1 ±6,9 <0,05

Продолжительность лечения при л и по л имфосакции 63 28,5±7,9 80 22,8±7,4 <0,05

Продолжительность лечения при дренировании отечной подкожной клетчатки 50 39,7±10,0 38 31,3±11,5 < 0,001

Наконец, итогом оценки эффекта терапии явился анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения при базисной и комплексно-акупунктурной терапии.

Лечение больных лимфовенозным отеком нижних конечностей с добавлением иглорефлексотерапии позволяет добиться клиническою выздоровления 97,1% пациентов. При общепринятом комплексном лечении без применения акупунктурны клиническое выздоровление отмечалось у 85,4% пациентов.

Формирование хронического лимфовенозного отека нижних конечностей при комплексно-акупунктурном лечении наблюдалось в 2% случаев. Наряду с этим, указанная форма поражения при комплексном лечении выявлялась в 6 раз чаще и составила 13% пациентов.

Таким образом, клинический опыт применения акупунктуры при лечении больных лимфовенозным отеком нижних конечностей подтверждает обоснованность и целесообразность иглорефлексотерапии, способствующей оптимизации гомеостаза организма человека и тем самым оказывающей влияние на результаты лечения.

Заканчивая раздел, следует отметить, чю лечение, включающее иглорефлексотерапию, вызвало ряд взаимосвязанных положительных сдвигов:

- во-первых сокращалась на несколько дней продолжительность основных клинических проявлений заболевания. В зависимости от исходной длительное ш патологического проявления болезни это было сокращение почти

вдвое (это прежде всего касается отека конечности), либо на 1045% при значительной протяженности репарации (например, продолжительность лечения);

- во-вторых, изменилась корреляция ферментного и иммунологического статуса клеток крови при двух видах лечения;

- в-1рстьих, сочетание комплексного и комплексно-акупунктурного лечения завершалось улучшением исхода болезни: уменьшилось количество переходов в хронизацию лимфовенозного отека нижних конечностей.

Следовательно, предположение, основанное в значительной степени на иммунологическом и ферментном статусе клеток в различные фазы заболевания и обосновавшее коррекцию обмена веществ с помощью акупунктуры, подвердилось при реализации.

В то же время остается определенное количество пациентов, для которых даже все примененные средства оказались неэффективными, относительно велик исход в хронизацию лимфовенозного отека нижних конечностей . Конечно, необходимы дальнейшие усилия в совершенствовании лечения. Однако возможен (и даже необходим, с нашей точки зрения) и другой подход, включающий разработку прогностических алгоритмов возникновения и исхода лимфовенозного отека нижних конечностей. При существовании таких алгоритмов возможны профилактические меры и превентивное (упреждающее) лечение, которое даже полностью не предотвращая болезни, облегчит состояние больною в начале заболевания, а следовательно увеличит эффективность изложенного выше лечения.

Обращает внимание и то, что в основной группе пациентов клиническая ремиссия совпала с полной нормализацией количества «нулевых» лимфоцитов.

Результаты иммунологического исследования больных лимфовенозным отеком нижних конечностей свидетельствуют о большой возможности оптимизировать метаболизм иммунокомпетентных клеток

иглорефлексотерапией.

В отдаленные сроки до 5 лет были прослежены у 155 больных (53 первичных, 102 - вторичных) отеки лимфовенозного гепеза, которым были выполнены лимфодреиирутощие операции (ЛВА, фенестрация фасции, наружное дренирование, липолимфосакция ). Среди них после оперативного лечения с использованием акупунктуры - 43 (28%) и традиционного лечения без АП - 112 (72%). Как показал анализ обследованных больных, до 6 месяцев хорошие и удовлетворительные результаты отмечены 91,1%, после года этот показатель снизились 78,8%. В сроки хорошие и удовлетворительные сохраняются в пределах 69,8% до 71,6%. У 29 больных на разных сроках (преимущественно от 6 месяцев до года после операции) отметили ухудшение состояния. Наиболее частой причиной ухудшения были воспалительные процессы (10%) и физические нагрузки (9,3%). Двое больных с первичной

лимфедемой 3 степени с двухсторонним поражением нижних конечностей с 3-го дня после операции нарушали режим, не выполняли предписания врача, поэшму положительно] о эффекта от оперативного лечения у них не наблюдалось и через 3 месяца наступило ухудшение. Однако, оценка результатов была бы неполной без дифференциализации их по клиническим формам и состоянию лимфатических коллекторов. Оказалось, что положительный результат выше при вторичных формах лимфедемы - 91,1 %, ^ ниже при первичных - 67,2%. Это объясняется тем, что при первичных формах

лимфедемы преобладает гипопласгический тип лимфатических сосудов, а при вторичной - гиперпластический. ^ Таким образом, тактика индивидуального подхода - адекватно

выполненные малотравматические лимфодренирующие операции в сочетании комплексно-акупунктурного лечения, рациональная медикаментозная терапия, компрессионная терапия, систематическое выполнение комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, включающих физио и бальнеолечение, лимфатический массаж, лечебная гимнастика, медикаментозная терапия, санация кожи, предупреждение воспалительных заболеваний кожи, хрудоустройство больног о в 2-3 раза повышает результаты лечения и является мерой профилактики развития осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В период клинических проявлений лимфовенозного отека нижних конечностей у больных наблюдаются наибольшие аномальные сдвиги на уровне целого организма (клиническом) и иммунной системе (угнетение показателей Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов,

• повышение фракции «нулевых» лимфоцитов), наименьшие сдвиги

отмечаются в ферментном статусе лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы периферической крови. В период клинической ремиссии сохраняются сдвиги в иммунном и ферментном статусе, как и в период клинических проявлений болезни, так и в аномальной форме.

2. Измерение тканевого давления по модифицированной методике ЭтгшПа А. позволяет уточнить скорость всасывания тканевой жидкости, скорость всасывания лечебных растворов, а также методика дает возможность измерить исходное давление в исследуемой 1кани в динамике наблюдения.

3. Предложенная методика дифференциального измерения давления тканей над и под фасцией позволяет улучшить результаты операции фенестрации. Оказалось, что хороший результат операции может быть достигнут, если в вечной конечности будут найдены именно те учас!ки, в которых разница давления между подкожной клетчаткой и мышцами равна не менее 4-5 мм.рт.ст. Благодаря резорбционной способности мышц происходит дренаж

избыточной лимфы из поверхностных в глубокие слои.

4. Электронно-микроскопическое исследование тучных клеток (серотонина) у больных с лимфофлебодемой, позволило обосновать морфологические критерии возможности и целесообразности применения акупунктуры в комплексном лечении.

5. После различных курсов комплексно-акупунтурным методом лечения отмечено, что через 10 дней есть существенные изменения в системе выделения тучных клеток биологически активных ингредиентов (серотонина), а через 20 дней количество их возрастает 2-2,5 раза. Клинически это приносит довольно хорошие результаты.

6. При хирургическом лечении лимфовенозного отека нижних конечностей применение иглорефлексотерапии для оптимизации регенеративных, метаболических, лимфотропных и других процессов способствует благоприятному течению послеоперационного течения и ускорению клинического выздоровления.

7. Иглорефлексотерапия (АП) использована нами как самостоятельный метод лечения при начальных стадиях вторичной формы лимфовенозных отеков нижних конечностей с положительными результатами.

8. Активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки и фенестрации фасции и липолимфоксации в сочетании с комплексно-акупунктурной методикой лечения лимфовенозного отека нижних конечностей могут заменить резекционные операции и занять приоритетное место перед другими видами операций.

9. Обязательным условием эффективности лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей является предложенная нами, тактика индивидуального подхода к пациенту, хирургическое вмешательство в сочетании с использованием иглорефлексотерапии, систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического, лимфатического массажа, лечебной физкультуры, ношение эластичных изделий н/к, магнитолазеротерапии, санация кожи, диспансерное наблюдение и профессиональная ориентация больного.

Ю.Применение тактики индивидуального подхода - комплексное лечение, хирургическое вмешательство в сочетании с использованием иглорефлексотерапии (АП) в предоперационной подготовке в ближайших и отдалённых сроках после операции: лимфовенозного анастомоза (ЛВА), фенестраии, липолимфосакции, наружного дренирования отёчной подкожной клетчатки, позволило получить хорошие результаты 81,7 % больных с непроходящими отёками нижних конечностей лимфовенозного генеза в сроки до 5 лет.

Праю ические рекомендации

1. Обследование больного лимфовенозного отека нижних конечностей включает исследование биохимической, гемостатической, иммунной систем организма, антропометрических измерений, измерение внутритканевого давления, проведения ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования веп радионухлидной лимфосцинтографии.

2. При стабильном лимфатическом отеке нижних конечностей, обусловленном венозной недостаточностью (ПТФС), рекомендуем вначале корригировать венозный кровоток и через 2-3 месяца выполнить лимфодренирующие операции с включением комплексного акупунктурного лечения.

3. Включение ш лорефлексотерапии в комплексное лечение лимфовенозногс. отека нижних конечностей у больных позволяет достоверно сократить продолжительность ряда клинических проявлений болезни, добиться нормализации иммунного ответа и ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегвдрогепазы периферической крови.

4. Для нормализации гомеостаза и устранения хирургического стресса у больных с лимфовенозным отеком необходимо включить акупунктуру в предоперационную подготовку и в ближайшем периоде после операции, а также в отдаленном периоде посезонно и при первых признаках заболевания.

5. Клинико-иммунно-цитохимическое подтверждение эффективности применения акупунктуры (иглорефлексотерапии) при оперативном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей у больных позволяет рекомендовать этот вид рефлексотерапии для использования в сосудистой хирургии.

6. Для улучшения результатов комплексного лечения больных лимфовенозным отеком нижних конечностей лечебная тактика должна строиться строю дифференцированно и индивидуально с учетом формы поражения, возраста пациента. В комплекс консервативных методов целесообразно включить ношение эластичных изделий, ручной и пневмомассаж, фармакотерапию, монотерапию детралексом, магнитолазеротерапию.

7. Лечение хронического лимфовенозного отека нижних конечностей должно быть комплексным. Любое оперативное вмешательство должно быть закреплено адекватными комплексно-акупунктурными мероприятиями; эластичной компрессией н/к, медикаментозной (детролекс), физио-бальнеотерапией ЛФК, пневмомассажем, мануальным лимфатическим массажем, магнитолазеротерапией, трудоустройство больного, диспансерное наблюдение и соблюдение гигиены.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Алиев М.М., Ярема И.В., Золоторевский В.Я., Хасаев Х.М., Насибов С.А.,Русяев Е.Д. Хирургическая коррекция лимфоттока при носттромбофлебитическом синдроме. Азербайджанский научно-практический журнал «Здоровье», Баку, 1998 ,№8, с.34-37.

2 Алиев М.М., Ярема И.В., Золоторевский В.Я., Хасаев Х.М. Роль лимфосцинтографии в хирургической коррекции лимфаоттока при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей, Азербайджанский научно-прак1Ическнй журнал «Здоровье», Баку, 1998, №9, с.24-31.

3 Алиев М.М., ЯремаИ.В., Золоторевский В.Я., ХасасвХМ. Комплексное лечение хронического лимфатического отека нижних конечпостей флебогенного характера. Тезисы докладов международной научно-технической конференции и молодежной научной конференции «Интеллектуальные САПР», Таганрог, 1999 г., с.123.

4 Алиев М.М., Золоторевский В.Я., Хасаев Х.М. Лимфодренирующие операции в комплексном лечении хронического лимфатического отека нижних конечностей флебшенного генеза. Материалы международной научно-технической конференции и молодежной научной конференции «Интеллектуальные САПР», Санкт-Петербург, №3, 2000, с.137-141.

5 Хасаев Х.М. Место иглорефлексотерапии при лечении лимфостаза нижних конечностей. Сборник научных трудов. Конгресс лимфологов России, Москва, 2000, с.131.

6 Уртаев Б.М., Хасаев Х.М., Алиев М.М., Золоторевский В.Я. Комплексный подход к лечению лимфостаза нижних конечностей. Материалы XX съезда хирургов Украины, Тернополь, 2002, с. 39.

7 Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М., Золоторевский В.Я., Насибов С.А. Эффективность иглорефлексотерапии при хронических лимфостазах нижних конечностей различного генеза. Материалы Международной конференции «Интеллектуальные САПР», Таганрог, 2002, № 4, с.308 -310.

8 Золоторевский В.Я., Алиев М.М., Хасаев Х.М., Саввина Т.В. Измерение

тканевого давления при флебогенных отеках нижних конечностей, Научно-практический журнал « Ангиология и сосудистая хирургия» 2003, с. 53-58.

9 Алиев М.М., Ярема И.В., Хасаев Х.М. Методические рекомендации «Тромбофлебит», Москва, 2000, с.21.

10 Конопля А.Г., Алиев М.М., Хасаев Х.М. Лимфодренирукмцие вмешательства при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей, Сборник научных статей «Вопросы частной хирургии и маммологии», Москва , 2002, с.47-48.

11 Уртаев Б.М., Хасаев Х.М., Каадзе М.К. Пути улучшения лечения лимфатического отека нижних конечностей различного генеза, Сб. науч. ст. «Вопросы частной хирургии и маммологии», Москва, 2002, с.49-50.

12 Уртаев Б.М., Хасаев ХМ., Алиев М.М., Насибов С.А., Сипратов В.И. Консервативное лечение больных с постмастэктомическим синдромом-вторичная лимфедема верхних конечностей, Сб. науч. ст., посвященный 80-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, Москва 2002, с. 76-77.

13 Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М., Насибов С.А. Информация о современных методах лечения лимфатического отека нижних конечностей, Материалы Международной конференции «Интеллектуальные САПР», Санкт-Петербург, 2002, с.267.

14 Хасаев Х.М., Алиев М.М., Насибов С.А. Возможности использования иглорефлексотерапии при вторичной лимфедеме - постмастэктомического синдрома, Перспективные информационные технологии и интеллектуальные системы, Таганрог, 2002, с.104-108.

15 Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Алиев М.М. Новое в диагностике и лечение хронических отеков нижних конечностей, Материалы Международной конференции «Интеллектуальные САПР», 2002, с.342-347.

16 Золоторевский В.Я., Алиев М.М., Хасаев Х.М., Жарков С.М., Абдулаев A.A. Измерение тканевого давления нижних конечностей при флеболимфодеме, Первый Съезд лимфологов России, Москва, 2003, с.12.

17 Алиев М.М., Хасаев Х.М., Жарков С.М., Абдулаев A.A. Наш опыт применения детралекса в лечении хронического лимфатического отёка нижних конечностей. Современные технологии в клинической больнице, Том-2, Москва, 2003, стр.163-166.

18 Хасаев Х.М., Уртаев Б.М. Исследование тучных клеток акупунктурных точек у больных вторичной лимфедемой при иглорефлексотерапии (акупункгуре), 1 Съезд лимфологов России, Москва, 2003, стр. 96.

19 Алиев М.М, Хасаев Х.М., Жарков С., Абдулаев A.A. Оперативное лечение хронической лимфавенозной недостаточности нижних конечное! ей, Первый Съезд лимфологов России, Москва, 2003, с. 110.

20 Алиев М.М,, Хасаев Х.М., Жарков С.М., Абдулаев A.A. Наш опыт применения детролекса в лечении хронического лимфатическо! о отека нижних конечностей, Первый Съезд лимфологов России, 2003, с. 120.

21 Хасаев Х.М. Ham опыт иглорефлексотерапии (акупунктуры) в комплексном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей, Первый Съезд лимфологов России, Москва, 2003, с.122.

22 Khasaev Kh.M., Zolotorevsky V.Ya., Karpova G.V. Measuring tissue pressure in lymphowerious oedemas of lower limbs. International Conference "Intellectual Computer-aided Designing Systems", Divnomorsk, Russia, 2003, p. 102-105

23 Ярема И.В., УртаевБ.М., Хасаев X.M., Новые пути комплексно-консервативного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей. Международный форум «Информационные технологии и общество», Кемер, Турция, 2003, стр.202-208.

24 Уртаев Б.М., Хасаев Х.М. Современный взгляд на лечение и исследования лимфовенозного отека нижних конечностей. Сб. научных трудов, Москва, 2003г., с. 129.

25 Алиев М.М., Хасаев Х.М., Жарков С.М., Абдулаев A.A. Оперативное лечение хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, Современные технологии в клинической больнице, Том 2, Москва, 2003, стр. 166-168.

26 Хасаев Х.М., Алиев М.М., Золоторевский В.Я. Лимфодрепирующие операции в комплексном лечении хронического лимфатического отека нижних конечностей. Материалы Международной конференции "Интелектуальные САПР" Таганрог, 2003, стр.258-261

27 Хасаев Х.М., Уртаев Б.М., Пасанов П.И. Роль и значение иглотерапии (ATI) при лечении лимфовенозного отека. Девятая сессия НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2005-Том №5-225.

I

Формат А - Ь

Бумага офсетная Ы1-80г/м2 Усл. печ. л Тираж ЮС экз.

Заказ N 30

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делетская ул. 20/1

PI 3162

РНБ Русский фонд

2QQ6-4 11132

Актуальность проблемы

Хронические лимфатические отеки нижних и верхних конечностей на почве нарушения лимфатического дренажа тканей занимают до 10% в общей структуре заболеваемости периферических сосудов и приносят не только физические и психические страдания, но и приводят к инвалидизации до 40% больных (Савельев B.C. с соавт.1972; Akesson Н. et.ll. 1990 Becker F. 1992; Богданов А.Е.,1993; Дубровский И.В. 1995).

Анализ специальной литературы показывает, что с каждым годом увеличивается число больных с различными формами лимфедемы / Абалмасов К.Г.1982, 1997; Богомолов А.Д.,1987; Савченко Т.В., 1989; Крылов B.C. с соавт.,1985; 1984; 1997)

Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком, может быть обусловлен первичной или вторичной лимфедемой. Около 10 млн. человек отеки конечностей обусловлены посттромбофлебитическим синдромом (Michelini S. et al., 2001). Клиническая картина посттромбофлебитического синдрома связана с постоянным отеком, в генезе которого большую роль играет нарушение лимфатического дренажа тканей (Гавриленко А.В., 1999, Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., Дан В.Н., 1999, Алекперова Т.В., 2002).

Лечение отеков нижних конечностей, обусловленных недостаточностью лимфатического дренажа — одна из наиболее сложных проблем, стоящих перед современной медициной. Если учесть, что заболеванию подвержены в основном лица молодого и зрелого, наиболее трудоспособного возраста, то проблема реабилитации этих больных приобретает не только важное медицинское, но и социальное значение.

Значительный вклад в решении проблемы исследования лечения лимфатических отеков внесли ученые нашей страны (Золоторевский В.Я.,

1990; Выренков Ю.Е. 1993, 2000; Кунгурцев В.В., 1993; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 1995; Ярема И.А.,Уртаев Б.М., 1993, 2000, 2003; Дибиров М.М., Шиманко В.И., 1996, 2003; Шуркалин Б.К., 1996; Бубнова Н.А., 2000; Абалмасов К.Г., Малинин А.А., 2000, 2004 и др.) так и зарубежные исследователи ( Zelikowski D. В., 1992, Witte C.L., 2000, Allegra С. 2001 et al.).

Одни авторы считают хирургическое лечение лимфатических отеков с использованием реконструктивных лимфодренирующих операций наиболее перспективным решением этой проблемы (Крылов B.C., Абалмасов К.Г.,1985, Золоторевский В.Я.с соавт., 1990, Луцевич Э.В., с соав., 1998, Кунгурцев

B.В.с соавт., 1997, Nieuborg L., Campisi С., 1997). Другие предпочитают только консервативное лечение (Foldi М., Kubik S., 1991, Hutzschenreuter P., Herpettz U., 1994, Franzeck U.K. etal., 1998).

Однако наиболее рациональным в лечении лимфатических отеков является комплексное направление, суть которого заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (Егоров Ю.С., 2000, Мясникова М.О., 2002, Ярема И. В., Уртаев Б. М., 2003 Witte

C.L., 2000).

Лечение отечной и отечно-варикозной форм посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) и хронического лимфатического отека нижних конечностей, развивающегося при этих формах, должно быть комплексным и, безусловно, должно включать в себя как корригирующие вмешательства, так и комплекс консервативных мероприятий на до операционном этапе и послеоперационном периоде. При выборе объема операции необходимо ориентироваться не только на морфологические изменения в глубоких венах, но и на функциональное состояние венозной и лимфатической системы.

Все же, несмотря на внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и различных консервативных и хирургических методов лечения лимфатических отеков результаты их не являются оптимальными и остается еще много нерешенных проблем. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по совершенствованию диагностики, разработке патогенетически обоснованных операций, созданию комплексных программ лечения и реабилитации больных с лимфатическими отеками.

Все вышеизложенное и определило характер настоящей работы и необходимость решения поставленных вопросов.

Совершенствование существующих и разработка новых методов лечения до и послеоперационного периода лимфовенозных отеков нижних конечностей является важной проблемой в лечении этого тяжелого заболевания.

Цель настоящего исследования: улучшить результаты лечения лимфовенозного отека нижних конечностей путем повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи работы:

1. Изучить показатели ферментной активности лимфоцитов, системы иммунитета и морфологическую картину лимфоузлов с лимфатическими сосудами при различных клинических вариантах лимфовенозного отека нижних конечностей.

2. Выявить возможные пути профилактики послеоперационных осложнений и функциональных нарушений при лимфатическом отеке нижних конечностей.

3. Определить морфологические критерии целесообразности проведения комплексно-акупунтурного лечения лимфовенозного отека.

4. Разработать патогенетически обоснованный новый комплекс лечебно восстановительных мероприятий в зависимости от стадии развития лимфатического отека в сочетании с лимфодренирующими операциями. 6

5. Определить значение комплексно-консервативного лечения при различных патологических состояниях лимфофлебодемах и дать оценку на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна полученных результатов

Впервые у больных с лимфовенозными отеками нижних конечностей проведено исследование патофизиологических параметров, отражающих состояние иммунного ответа и ферментной активности лимфоцитов периферической крови, а также лимфоузлов с лимфатическими сосудами.

Выявлено достоверное уменьшение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) лимфоцитов, снижение клеточного звена иммунитета (уменьшение числа Т-, В-лимфоцитов, дисбаланс в процентном и абсолютном содержании Т-супрессов и Т-хелперов) у больных лимфовенозными отеками нижних конечностей.

Впервые на большом клиническом материале с помощью модифицированной методики Emmett А определено тканевое давление, как с диагностической целью, так при различных курсах комплексного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей.

Впервые в нашей стране разработан и внедрен на практике метод комплексного акупунктурного лечения при лимфовенозном отеке нижних конечностей который, использован как с целью подготовки к лимфодренирующим операциям, так и в послеоперационном периоде, а также как самостоятельный метод лечения в начальных стадиях лимфевенозного отека.

Впервые у больных с лимфовенозным отеком нижних конечностей проведено морфологическое исследование тучных клеток в акупункурных точках до и после различного рода иглорефлексотерапии (АП), оказалось что общее количество тучных клеток до иглотерапии было 21,17 из них депонирующих-17,82, а дегранилирующих-3,41. После иглотерапии общая цифра такая же-21,17, но при этом отмечено снижение количества депонирующих клеток (5,18), а число дегранулирующих увеличилось (16,12) более чем в 4 раза, что является основанием возрастания количества биологически активных ингредиентов (серотонина).

Практическая значимость полученных результатов

Практическая ценность работы заключается во внедрении в хирургическую практику иммунологических, цитохимических и морфологических методов, позволяющих определить глубину поражения иммунной системы и повреждения конкретного звена в цепи обменных процессов клеток крови, в проведении целенаправленной коррекции методом акупунктуры, а также в оценке эффективности проводимого лечения.

Проведена оценка диагностической значимости традиционных и специальных методов обследования, установлена высокая информативность и доступность линейных и объемных измерений для контроля за динамикой лечебного процесса. Подтверждена высокая информативность лимфосцинтографии при хронических лимфатических отеках для установления состояния лимфатических сосудов.

Использование способа измерения тканевого давления по модифицированной методике Emmitta А. позволило измерить скорость всасывания тканевой жидкости и лечебных растворов, а также исходное давление в исследуемой ткани.

Использование электронной микроскопии в исследовании серотонина акупунктурных точек у больных с лимфовенознозными отеками дало возможность морфологически обосновать целесообразность проведения лечения и значение комплесно-акупунктурного метода лечения.

Предложена методика иглорефлексотерапии, позитивно влияющая на адаптивные механизмы, течение заболевания, показатели иммунного ответа и энзиматический статус лимфоцитов периферической крови.

Разработанные и примененные на практике различные виды лимфодренирующих операций в сочетании с комплексно-акупунктурным методом лечения, позволили избежать осложнений практически у всех больных и значительно улучшить результаты.

Оценены непосредственные и отдаленные результаты различных типов

JIBA и других лимфодренирующих операций в сочетании с комплексными консервативными мероприятиями, подтверждена целесообразность этих операций при II - III степеней лимфедемы.

Обязательным условием повышения эффективности лечения лимфовенозного отека и предупреждения рецидива заболевания является индивидуальный подход к больному, включающий лимфодренирующие операции в сочетании с медикаментозной терапией, ношение эластичных компрессионных изделий, использование иглотерапии в до и послеоперационном периодах, массаж и пневмомассаж, магнитолазеротерапию, ЛФК, физиолечение, бальнеотерапию, трудоустройство больного и диспансерное наблюдение за ним на всех этапах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

При первичной лимфедеме, в условиях аплазии лимфатических сосудов, показаны малотравматичные лимфодренирующие операции: фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция. При вторичной лимфедеме для оттока лимфы целесообразно формировать JIBA с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей.

Предложенный метод комплексно-акупунктурного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей имеет преимущества, позволяющие искать пути к совершенствованию показаний для выполнения лимфодренирующих, малотравматичных операций.

Сдвиги, происходящие в системе иммунитета, ферментной активности лимфоцитов в лимфатических сосудах, достоверно отражают течение и исход лимфовенозного отека нижних конечностей, указывают на конкретные дефекты клеточного метаболизма, является показателями назначения комплексной иглотерапии (акупунктуры) и ориентиром продолжительности и кратности курсов акупунктуры.

Применение иглорефлексотерапии при комплексном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей позволяет оптимизировать метаболизм клеток, регенерацию оперированной конечности и обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода.

Предложенный способ хирургического и комплексного акупунктурного лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленные сроки (до 5 лет) при первичной лимфедеме до 67%, при вторичной - 91%.

Внедрение результатов работы в практику

На основе многолетнего исследования разработана методика комплексного лечения лимфовенозного отека нижних конечностей и внедрена в практику хирургических отделений ГКБ № 40, сосудистого отделения МСЧ № 32 г. Москвы, Республиканской клинической больницы г. Махачкалы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Международной научно-технической конференции и молодежной научной конференции « Интеллектуальные САПР», (Таганрог, 1991 г.).

2. Первом конгрессе лимфологов Российской Федерации, (Москва, 25-26 октября 2000 г.).

3. Научно-практической конференции на тему: «Современные технологии в клинической больнице», (Москва, 16 Мая 2002 г.).

4. Первом съезде лимфологов РФ, (Москва, 22-23 мая 2003 г.).

5. Научно-практической конференции кафедры хирургических болезней № 1 лечебного факультета с курсом маммологии и нейрохирургии МГМСУ и КЗМ, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова (Москва, май 2002 г.).

6. Двадцатом съезде хирургов Украины (Тернополь, сентябрь 2002 г.).

7. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии № 1 МГМСУ, на тему «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» (Москва, ноябрь 2003 г.).

8. Международной научно-технической конференции «Интеллектуальные САПР», (Дивноморское, 3-10 сентября 2003 г.).

9. Международном Форуме на тему: «Информационные технологии и общество», (Кемер, Турция 20-27 сентября 2003 г.).

10. Международной научно-практической конференции «Интеллектуальные САПР» (Дивнаморское, Россия 3 — 10 сентября 2004 г.).

Публикации по материалам диссертации

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов в России и за рубежом, из них 7 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, экспериментального исследования, четырех глав

выводы

1. В период клинических проявлений лимфовенозного отека нижних конечностей у больных наблюдаются наибольшие аномальные сдвиги на уровне целого организма (клиническом) и иммунной системе (угнетение показателей Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т— супрессоров, В-лимфоцитов, повышение фракции «нулевых» лимфоцитов), наименьшие сдвиги отмечаем в ферментном статусе лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы периферической крови. В период клинической ремиссии сохраняются сдвиги в иммунном и ферментном статусе, как и в период клинических проявлений болезни в аномальном форме.

2. Измерение тканевого давления по модифицированной методике 3mmitta А. позволяет уточнить скорость всасывания тканевой жидкости, скорость всасывания лечебных растворов, а также методика дает возможность измерить исходное давление в исследуемой ткани в динамике наблюдения.

3. Предложенная методика дифференциального измерения давления тканей над и под фасцией позволяет улучшить результаты операции фенестрациии, оказалось что хороший результат операции может быть достигнуть, если в отечной конечности будут найдены именно те участки, в которых разница давления между подкожной клетчаткой и мышцами равно не менее 4-5 мм.рт.ст. Благодаря резорбциоиной способности мышц происходит дренаж избыточной лимфы из поверхностных в глубокие слои.

4. Электронно-микроскопическое исследование тучных клеток (серотонина) у больных с лимфофлебодемой, позволило обосновать морфологические критерии возможности и целесообразности применения акупунктуры в комплексном лечении.

5. После различных курсов комплексно-акупунтурным методом лечения отмечено, что через 10 дней есть существенные изменения в системе выделения тучных клеток биологически активных ингредиентов (серотонина), а через 20 дней количество их возрастает 2-2,5 раза. Клинически это приносит довольно хорошие результаты.

6. При хирургическом лечении лимфовенозного отека нижних конечностей применение иглорефлексотерапии для оптимизации регенеративных, метаболических, лимфотропных и других процессов способствует благоприятному течению послеоперационного течения и ускорению клинического выздоровления.

7. Иглорефлексотерапия (АП) использована нами, как самостоятельный метод лечения, при начальных стадиях вторичной форме лимфовенозных отеках нижних конечностей с положительными результатами.

8. Активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки и фенестрации фасции и липолимфоксации в сочетании с комплексно-акупунктурной методикой лечения лимфовенозного отека нижних конечностей могут заменить резекционные операции и занять приоритетное место перед другими видами операций.

9. Обязательным условием эффективности лечения хронического лимфовенозного отека нижних конечностей является предложенная нами, тактика индивидуального подхода к пациенту, хирургическое вмешательство в сочетании с использовании иглорефлексотерапии, систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического, лимфатического массажа, лечебной физкультуры, ношение эластичных изделий н/к, магнитолазеротерапии, санация кожи, диспансерное наблюдение и профессиональное ориентация больного.

10.Применение тактики индивидуального подхода - комплексное лечение, хирургическое вмешательство в сочетании с использованием иглорефлексотерапии (АП) в предоперационной подготовке в ближайших и отдалённых сроках после операции: лимфовенозного анастомоза (J1BA), фенестраии, липолимфосакции, наружное дренирование отёчной подкожной клетчатки, позволила получить хорошие результаты 81,7 % больных с не проходящими отёками нижних конечностей лимфовенозного генеза, в сроки до 5 лет.

Практические рекомендации

1. Обследование больного лимфовенозного отека нижних конечностей включает исследование биохимической, гемостатической, иммунной систем организма, антропометрических измерений, измерение внутритканевого давления, проведения ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования вен радионуклидной лимфосцинтографии.

2. При стабильном лимфатическом отеке нижних конечностей, обусловленном венозной недостаточностью (ПТФС), рекомендуем вначале корригировать венозный кровоток и через 2-3 месяца выполнить лимфодренирующие операции с включением комплексного акупунктурного лечения.

3. Включение иглорефлексотерапии в комплексное лечение лимфовенозного отека нижних конечностей у больных позволяет достоверно сократить продолжительность ряда клинических проявлений болезни, добиться нормализации иммунного ответа и ферментного статуса лимфоцитов по активности сукцинатдегидрогеназы периферической крови.

4. Для нормализации гомеостаза и устранения хирургического стресса у больных с лимфовенозным отеком необходимо включить акупунктуру в предоперационную подготовку и в ближайшем периоде после операции, а также в отдаленном периоде посезонно и при первых признаках заболевания.

5. Клинико-иммунно-цитохимическое подтверждение эффективности применения аккупунктуры (иглорефлексотерапии) при оперативном лечении лимфовенозного отека нижних конечностей у больных позволяет рекомендовать этод вид рефлексотерапии для использования в сосудистой хирургии.

6. Для улучшения результатов комплексного лечения больных лимфовенозным отеком нижних конечностей лечебная тактика должна строится строго дифференцированно и индивидуально с учетом формы поражения, возраста пациента. В комплекс консервативных методов целесообразно включить ношение эластичных изделий, ручной и пневмомассаж, фармакотерапию, монотерапию детралексом, магнитолазеротерапию.

7. Лечение хронического лимфовенозного отека нижних конечностей должно быть комплексным. Любое оперативное вмешательство должно быть закреплено адекватными комплексно-акупунктурными мероприятиями; эластичной компрессией н/к, медикаментозный (детролекс), физио-бальнеотерапией ЛФК, пневмомассажем, мануальным лимфатическим массажем, магнитолазеротерапией, трудоустройство больного, диспансерное наблюдение и соблюдение гигиены.