Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и лечения больных вторичной лимфедемой конечностей (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ЯРОВЕНКО ГАЛИНА ВИКТОРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17-Хирургия 14.03.02 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 июн 2011

Самара 2011

4850562

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич доктор медицинских наук, профессор Волова Лариса Теодоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « {Р^ 2011 г. в # часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Мигодравсоцраз-вития России (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «■£-/>> _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лимфатические отеки конечностей - результат нарушения лимфатического транспорта в связи с повреждением лимфатических сосудов и узлов, инфекции или врожденной патологии (Сапин P.M., 2008; Фео-ник О.В., Бубнова H.A. и др., 2009; Rockson S.G., 2006). Несмотря на успехи, достигнутые за последние годы в лимфологии, проблема лечения больных с вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей остается актуальной из-за трудности их купирования (Жуков Б.Н. и др., 2009).

По данным Стенфордского Центра Лимфедемы, из 500 тысяч обследованных ежегодно диагностируется около 200 первичных наблюдений отеков нижних конечностей (Szuba A., William S. Shin et al., 2003). У 10 миллионов человек вторичная лимфедема выявляется в связи с онкологическими заболеваниями молочных желез или органов малого таза, рецидивных инфекций, повреждений или оперативных вмешательств на сосудах. Во всем мире более 90 миллионов человек страдают лимфатическими отеками нижних конечностей из-за паразитарных инфекций, а количество пациентов с этим осложнением при хронической венозной недостаточности достигает 300 миллионов человек (Mortimer P. S., Levick J. R., 2006).

Используемые в настоящее время методы консервативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей имеют широкий спектр медикаментозной и физиотерапевтической коррекции, основанной на патофизиологических особенностях развития данного заболевания (Панькова М.Н., 2005; Кочеткова М.В. и др., 2008; Сергеев В.Н. и др., 2008; Шурлыгнна A.B. и др., 2008; Феоник О.В., Бубнова H.A. и др., 2009; Kerchner К. et al., 2008; Kozanoglu Е. et al., 2009). Способы оперативной коррекции лимфедемы дополняются новыми элементами и, хотя зависят от степени и формы заболевания, принципиально остаются теми же (Любарский М.С. и др., 2005; Шматков Н.П., 2008; Motegi S., Tamura A. et al., 2007).

В последние годы возрос интерес исследователей и клиницистов к изучению лимфатической системы при различных патологических состояниях, предложены методы консервативной и оперативной коррекции лимфооттока в зависимости от проявлений основного заболевания (Егоров В.А., Павлюк Е.Г. и др., 2005; Ларионов A.A., Дремов Р.И., 2005; 1п-gianni G., 2003; Damstra R.J., Voesten H.G. et al., 2009). Однако, послеоперационный эффект y этой группы больных незначителен. Это связано с недостаточностью лимфатического оттока в отдаленном послеоперационном периоде из-за склерозирования лимфатического узла, входящего в анастомоз с веной, которое наступает в сроки от 3 до 5 месяцев. Отсутствие многофакторного анализа результатов оптимальных сроков опера-

тивного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, незначительное количество экспериментальных работ по этой тематике привело к необходимости проведения данного исследования. Цель исследования

Патогенетическое обоснование тактики раннего хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей и разработка в эксперименте нового метода коррекции вторичной лимфедемы с использованием аутогенных стромальных клеток лимфоузлов для формирования новообразованных лимфатических узлов и купирования отека. Задачи исследования:

1. Оценить структурно-функциональное состояние лимфообращения у пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей при помощи ультразвукового, допплерографического и элекгронейромиографическо-го исследований.

2. Изучить прогностическую значимость изменения уровня цитокинов крови в процессе консервативного и оперативного лечения пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей,

3. Разработать алгоритм лечения пациентов с периферическими лимфатическими отеками и определить его эффективность с позиций доказательной медицины.

4. Создать в эксперименте на животных модель вторичного лимфатического отека конечностей и разработать методику оценки функционального состояния лимфатической системы у экспериментальных животных.

5. Изучить в эксперементе возможность формирования лимфатических узлов в области трансплантации культуры аутогенных стромальных клеток у животных с экспериментальным лимфатическим отеком конечности.

6. Изучить морфологические и гистохимические особенности новообразованной лимфоидной ткани у экспериментального животного, её взаимосвязь с окружающими тканями, возможность роста афферентных и эфферентных лимфатических сосудов в месте введения культуры клеток.

7. Определить анатомическую область забора неизмененных лимфатических узлов у человека для получения культуры стромальных клеток.

Научная новизна

Выделены ультразвуковые, допплерографические, электронейромио-графические и иммунологические признаки, позволяющие в совокупности оценить состояние больных лимфатическими отеками нижних конечностей.

Разработан алгоритм выбора консервативного и оперативного методов лечения больных с хроническим лимфатическим отеком конечностей.

Создана модель острого лимфатического отека конечности у экспериментального животного (рационализаторское предложение

№372 от 08.12.2003г.).

Впервые в эксперименте разработан способ пересадки культуры аутогенных ннзкодифференцированных стромальных клеток, как метод коррекции лимфатического отека (Патент РФ на изобретение №2280461 от 27.07.2006г.).

Впервые разработан новый метод получения и репродукции лимфо-идных (стромальных) клеток с последующей их трансплантацней на конечность экспериментального животного с острым лимфатическим отеком (Патент на изобретение №2410426 от 27.01.2011г.).

В эксперименте установлено формирование лимфатических узлов после пересадки культуры стромальных клеток, изучена их структура, васкуляризация и взаимосвязь с окружающими тканями.

Доказан рост новообразованной лимфоиднои ткани с помощью функциональных (ультразвукового и допплерографического) и морфологических (авторадиографического) методов исследования.

Практическая значимость

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет дифференцированно подходить к выбору консервативного и оперативного лечения пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей в различные стадии заболевания.

Динамическое определение цитокинов сыворотки крови у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей дает возможность объективно визуализировать эффективность лечения.

Применение оперативного лечения в ранней стадии заболевания позволяет улучшить оказание помощи пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей.

Доказанная в эксперименте возможность коррекции лнмфооттока с использованием аутогенных низкодифференцированных стромальных клеток открывает перспективы для проведения клинических исследований.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм выбора консервативного и оперативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей внедрен в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минз-дравсоцразвития России, в отделении гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» городского округа Самара, в клинике «Призвание» и в НИИ «Неионизирующие излучения в медицине». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразви-тия России.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований доложены на 819 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (2004); на Международном конгрессе Европейской Ассоциации

Банков Клеток (Прага, 2004); на Международном конгрессе по клеточным технологиям (Рио де Жанейро, 2006); на II Всероссийском Симпозиуме «Теория и практика клеточных технологий» (Самара, 2004); на I, II и III съездах лимфологов России (Санкт-Петербург, Москва, 2003,2004 и 2008); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); на I съезде лимфологов Сибири (Новосибирск, 2006); на научной конференции «Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении» (Москва, 2007); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации тканей, органов и клеток» (Самара, 2008); на XIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Краснодар,

2008); на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и в материалах симпозиума «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва,

2009); на 2-ежегодной научной конференции «Инновации в медицине», посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета; на XVI Всемирном конгрессе флебологов (Монако, 2009); на Всемирном конгрессе лимфологов (Австралия, 2009); на VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2010); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (Витебск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в том числе 45 в центральной печати, 15 из них - в журналах из перечня ВАК. Получены 3 Патента РФ на изобретения и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста (из них текста 214 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 124 работы отечественных и 113 зарубежных источников. Иллюстрации: 24 таблицы, 93 рисунка.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм повышает эффективность консервативного и оперативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей.

2. Выбор тактики лечения зависит от параметров линейных размеров лимфатических узлов, уровня цитокинов сыворотки крови, результатов электронейромиографического исследования.

3. Предлагаемый новый способ коррекции лимфатической недостаточ-

ности с использованием аутогенной культуры стромальных клеток лимфатических узлов является эффективным у экспериментальных животных.

4. Для достижения роста новообразованной лимфоидной ткани у человека необходимо соблюдение четких принципов получения культуры стромальных клеток из неизмененных лимфатических узлов определенной анатомической области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал к методы исследования

Клинический раздел

Работа состоит из 2 разделов - клинического и экспериментального. Клинический раздел выполнен в сосудистом отделении клиники и кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцраз-вития России (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Жуков). За период с 2002 по 2008 годы нами проводилось изучение состояния лимфооттока у 142 пациентов с различными формами и степенями лимфатических отеков нижних конечностей. Из обследованных больных мужчин было 18 (12,7%), женщин - 124 (87,3%). При распределении пациентов по возрасту (от 15 до 83 лет), наибольшее число больных (71) - женщины от 41 до 60 лет, что составило 53,5% от всех обследованных лиц работоспособного возраста (таблица 1). Было зафиксировано 63 человека (44,3%) с 1-2 степенью заболевания и 79 пациентов (55,6%) с 3-4 степенью лимфедемы.

Всего оперировано 69 пациентов (48,6%), из них 5 больных - 2 раза, двое - 3 раза и 1 пациентка - 5 раз, в связи с оперативными вмешательствами по поводу онкологической патологии органов малого таза с последующей лучевой терапией на паховые лимфатические узлы, так как такие отеки особенно злокачественно прогрессировали.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (годы)

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 п

Мужчины 3 3 1 2 3 3 3 18

Женщины 8 7 17 42 29 11 10 124

Итого 11 10 18 44 32 14 13 142

% 7,7 7,0 12,7 31,0 22,5 9,9 9,2 100

Предпосылками к лимфедеме явились: наличие органических заболеваний органов брюшной полости и малого таза с последующей лучевой терапией на регионарные лимфатические узлы или их удаление у 26 (18,3%) человек, травмы и переломы у 15 (10,6%) больных, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и перенесенные опера-

ции, связанные с этой патологией у 11 (7,7%) пациентов. Для женщин -беременность и роды, гинекологические заболевания у 5 (3,5%) человек, а также не установленная причина возникновения лимфатического отека на конечностях у 24 (16,9%) больных. Среди пациентов, страдающих вторичными периферическими лимфатическими отеками, преобладали лица, перенесшие рожистое воспаление нижних конечностей 61 (43%), а степень лимфедемы нижней конечности зависела от формы и кратности рожистого воспаления.

При помощи клинико-функциональных методов обследованные больные были условно разделены на две группы. ВI группу вошли пациенты с вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей 1-2 степени, во II группу - вторичными лимфатическими отеками нижних конечностей 3-4 степени. Для оценки состояния больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 и 3-4 степеней использовалась классификация Т.В. Савченко (1980), уточненная JI.B. Поташовым, H.A. Бубновой и др., (2002).

Методы обследования пациентов

Для выявления состояния лимфатических сосудов нижних конечностей нами применялась лимфосцинтиграфия, проводимая на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СамГМУ Минздрав-соцразвития России на гамма камере «Gamma MB 9100» и "Gamma MB 9200». Изучение функциональных параметров периферической гемодинамики и лимфатических узлов, ее взаимосвязи с лимфообращением осуществлялось с помощью методов: а) волдырной пробы Мак-Клюра и Олдрича с использованием 0,9% изотонического раствора; б) фотопиг-ментометрической пробы с использованием 0,25% метиленового синего; в) цветного допплеровского картирования с использованием ультразвуковых аппаратов Logic 5 и SonoScape; г) ультразвукового исследования паховых лимфатических узлов ниже паховой связки на 3-7 см по линии Кена и подкожной клетчатки нижних конечностей (Logic 5 и SonoScape); д) тепловидения на модифицированном спутниковом тепловизоре с разрешающей способностью до 0,001°С; е) лимфографии при контрастировании лимфатических сосудов водорастворимыми контрастными веществами (триомбраст, верографин) с последующий рентгенографией конечности; ж) морфологического исследования лимфатических узлов на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцраз-вития России и в НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (кандидат медицинских наук, доцент В.В. Российская), с окраской препаратов гемотоксилин и эозином, резорцин-фуксином по Вейгерту (на эластические волокна), пикрофуксином по Ван Гнзону (на соединительную и мышечную ткани); з) определением цнтокинов сыворотки крови в НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (доктор медицинских наук, доцент JI.B. Лимарева). Взаимосвязь

лимфатического отека конечностей с функциональными возможностями мышц конечности оценивалась методом функциональной электроней-ромиографии и клинического анализа движения (включающего в себя одновременное проведение подометрии и функциональной поверхностной интерференционной электромиографии как пораженной, так и здоровой конечности) в лаборатории клинической биомеханики на базе клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Клиник СамГМУ Минздравсоцразвития России (кандидат медицинских наук Я.В. Сизоненко) на специализированном автоматическом электромиографе и комплексе «МБН - Биомеханика». Исследовались следующие параметры моторного и сенсорного ответов: амплитуда моторного ответа, терминальная латентность, амплитуда сенсорного ответа, скорость распространения возбуждения.

Модель острого лимфатического отека конечности на экспериментальных животных нами создана в НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (директор НИИ, доктор медицинских наук, профессор JI.T. Волова). Изучение лимфо-оттока у экспериментальных животных оценивалось пробой Мак-Клюра и Олдрича, волюметрией, ультразвуковым, хромолимфографическим, морфологическим, гистохимическими исследованиями. Получение и идентификация клеточного материала осуществлялось в лаборатории культуры клеток НИИ экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием стандартных программ для статистической обработки на IBM "Pentium 500" с использованием параметрических критериев (t - Стьюдента) и коэффициента корреляции Пирсона, для определения взаимозависимости исследованных параметров цитокинов. Из непараметрических критериев выполнялся ранговый коррелляционный анализ Спирмена, используемый для выяснения взаимосвязи между разнородными данными, которые оценивались по формуле г=l-(6£d2/n3-n), где г - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, d - разность рангов для каждого члена выборки (Гланц С., 1999). Применялись критерии доказательной медицины: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР), число больных, которых надо лечить определенным методом в течении определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный сход у одного больного (ЧБНЛ) и отношение шансов (ОШ) (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000). Оценена чувствительность, специфичность и диагностическая точность алгоритма (критерии Sp, Sn и Ас), прогностическая ценность положительного и отрицательного тестов. Применен пакет прикладных программ Statistica 6,0 для Microsoft office. Различия считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (р<0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По результатам прямой лимфографии нами выявлено, что на пораженной конечности для пациентов I группы с 1-2 степенью вторичной лимфедемы (у 8 из 10 обследованных), характерно увеличение количества лимфатических сосудов, а для больных II группы с 3-4 степенью вторичной лимфедемы (у 16 из 18 человек), количество визуализированных лимфатических сосудов резко уменьшалось, выявлялась их извитость и сегментарная окклюзия.

Изучая лнмфоотток по данным лимфосцинтиграфии у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, было отмечено асимметричное накопление радиофармпрепарата в паховых, подвздошных, параа-ортальных лимфатических узлах. Для пациентов 1 группы (16 человек) характерно уменьшение накопление активности РФП в паховых и подвздошных лимфатических узлах на 23,5% и на 25,6%, по сравнению с аналогичными лимфоузлами здоровой конечности. У больных второй группы (19 человек) обнаруживалось наличие полного или частичного блока в паховых и подвздошных лимфоузлах. При анализе полученных данных выявлено, что дренажная функция лимфатической системы наиболее страдает у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени, которая проявляется нарушением лимфооттока во всех группах паховых лимфатических узлов из-за их структурных изменений.

При рассмотрении показателей пробы Мак-Клюра и Олдрича у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей получено укорочение времени рассасывания кожной папулы, в сравнении со здоровыми лицами (таблица 2).

Таблица 2

Результаты пробы Мак-Клюра и Олдрича

Форма заболевания Время рассасывания кожной папулы (мин)

Стопа Голень Бедро

М т М т М т

Здоровые (п=Ю) 39,57 3,57 36,57 5,74 58,71 3,26

Вторичная лимфедема нижних конечностей 1-2 степени (п=45) 25,0 *• 3,68 28,33 ** 1,84 52,62 * 2,32

Вторичная лимфедема нижних конечностей 3-4 степени (п=57) 21,35 2,28 24,43 ** 2,63 40,21 2,67

* - В сравнении с данными, полученными у здоровых лиц, при Р<0,01; ** - Соотношение показателей валдырной пробы у здоровых лиц и больных вторичной лимфедемой 1-2 и 3-4 степени нижних конечностей, приР<0,001;

Нами установлено, что из 142 больных первая степень пробы Мак-Клюра и Олдрича наблюдалась у 32 (22,54%) пациентов. Вторая степень

волдырной пробы определялась у 79 (55,63%) больных обеих групп. Третья степень пробы зафиксирована у 31 (21,83%) больного вторичной лимфедемой 3-4 степени нижних конечностей, что свидетельствовало об отечности тканей и снижении функции лимфооттока и было наиболее выражено на стопе и голени.

Для оценки структурных изменений лимфоузлов нами применен метод ультразвуковой диагностики. Изучались следующие параметры паховых лимфатических узлов: линейные размеры лимфатического узла (длина, ширина), величина медуллярного и паракортикального слоев. Нами у 107 (75,3%) пациентов выявлены структурные изменения этих лимфоидных органов. На пораженной конечности у пациентов I группы паховые лимфатические узлы визуализировались размерами от 10,4x4,8 мм до 18,1x15,3 мм (в среднем 12,99+0,75x6,79±0,45 мм), а у больных II группы в широком диапазоне от 12,6x5,09 мм до 38,1x23,4 мм, (в среднем 18,46+0,87x9,17±0,71 мм) или не определялись совсем. Площадь исследованных лимфатических узлов у пациентов II группы была больше на 36,2%, а в медуллярном слое выявлялись, как множественные, так и единичные лимфатические лакуны. Паракортикальный и медуллярный слои были утолщены на 31,3% и 12,8% соответственно, что в цифровом выражении составило 1,79+0,2 мм и 5,17±0,42 мм. У пациентов I группы паракортикальный и медуллярный слои были 1,23±0,09 мм и 4,51 ±0,29 мм. Исходя из приведенных данных, лимфатические узлы у больных с 3-4 степенью вторичной лнмфедемы нижних конечностей увеличены в размерах. В их медуллярном слое визуализировались лимфатические лакуны, паракортикальный и медуллярный слои утолщались, что характерно для стаза лимфы.

Дополнением к ультразвуковому исследованию лимфатических узлов явилась аналогичная оценка мягких тканей голеней в средней трети (по внутренней и наружной поверхностям) и на тыле стопы. Для I группы больных зафиксировано умеренное увеличение горизонтального размера подкожно жировой клетчатки на голени, больше по наружной поверхности, без лимфатических озер и с умеренным усилением эхогенности. На стопе плотность тканей лоцировалась практически одинаковой, но величина подкожно жировой клетчатки варьировала от 5,5 мм до 15,49 мм (в среднем 9,2±1,6 мм). У пациентов II группы определялись расширенные межлимфатические пространства и увеличение горизонтального размера подкожно-жировой клетчатки, как на стопе, так и на голени. Лимфатические лакуны лоцирова-лись различных размеров и в абсолютных значениях составляли от 1,7 мм до 5,6 мм (средние значения на стопе 1,8±0,17 мм, на латеральной поверхности голени 2,43±0,28 мм, на медиальной поверхности голени 2,23±0,23 мм). Наличие расширенных межлимфатических пространств по внутренней поверхности голеней отмечено у пациентов вторичной лимфедемой 4 степени, у 23,9% (34 человек) в стадии фибролимфедемы.

При проведении фотопигментометрической пробы у 24 человек из I группы и 27 лиц из II группы выявлены изменения характера окрашивания кожи в месте введения красителя за установленный интервал времени (15 мин, 24 часа и 48 часов). Для пациентов вторичной лимфе-демой нижних конечностей 1-2 степени исходные данные составляли 14,6±1,15%, через 15 минут - 32,7± 1,58%, через 24 часа - 19,6±1,88% и через 48 часов - 18,08±1,83% соответственно. Более значимые критерии получены у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени: исходные показатели 32,8±4,49%, через 15 минут - 51,2±4,17%, через 24 часа - 43,6±4,21 % и через 48 часов - 41,6±4,76% соответственно, что являлось проявлением затруднения резорбционной функции лимфатической системы (рис. 1).

исходная 15 мин 24 часа 48 часов фотолигментометрическая проба

Рис. 1. Диаграмма изменений фотопигментометрической пробы у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей.

По данным термографии нижних конечностей выявлено наличии гипертермии в проекции паховых лимфатических узлов и тотальное уменьшение термопрофиля всей конечности, за счет отека мягких тканей, а так же снижение суммарного инфракрасного излучения пораженной конечности. Инфракрасное излучение было повышено в паховой области у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени на 1,25°С слева и на 0,84°С справа. У больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени тепловизионный рисунок был менее контрастным, а в паховых и подколенных областях сохранялся в пределах физиологической нормы. У больных II группы визуализировалась гипертермия только по внутренней поверхности пораженной нижней конечности, причем на всех уровнях. На бедре асим-

метрия составляла от 0,47°С до 1,03°С, на голени - от 1,57°С до 2,29°С, увеличиваясь в дистальном направлении. Наличие неравномерного и асимметричного тепловизионного рисунка характерно для лимфатического стаза за счет увеличения количества внеклеточной жидкости в подкожно-жировой клетчатке.

Эффективность дренажной функции лимфатической системы конечности зависит не только от лимфатических сосудов, но и от анатомо-функционального состояния регионарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах у людей в возрасте старше 30 лет отмечалась структурная перестройка. Особенно значительная инволюция и замещение жировой тканью наблюдалось в паховых лимфатических узлах. Нами проведено гистологическое изучение 25 препаратов поверхностных паховых лимфатических узлов, взятых у пациентов интраопераци-онно секторально во время наложения лимфоаденовенозного анастомоза. Контролем служили аналогичные лимфатические узлы 18 умерших пациентов от острых заболеваний и травм. При макроскопическом осмотре нами зафиксировано увеличение поперечных размеров лимфатических узлов. У II группы больных паховые лимфатические узлы достигали величины 25-40 мм (в среднем 28,78±0,65 мм), что было значительно больше нормы (13,97±1,31х16,94±2,15 мм). Микроскопическое исследование при лимфедеме нижних конечностей выявило изменения в паховых лимфатических узлах в виде утолщения капсулы за счет фиброза. Количественное уменьшение лимфоидной ткани лимфоузла, истончение как коркового, так и мозгового вещества за счет разрастания жировой, рыхлой и волокнистой соединительной ткани (до 90% ткани лимфатического узла). По клеточному составу происходило количественное снижение, как истинных клеток лимфоидной ткани (больших и малых лимфоцитов от 90% до 35%, лимфобластов от 2,5% до 0,5%, плазматических клеток от 8% до 1,6%), так и клеток фагоцитарного ряда (макрофагов и эндотелиальных клеток от 2,8% до 0,7%). В ряде наблюдений отмечалось расширение лимфатических синусов. Лимфоциты значительной части паренхимы лимфоузла были разрежены за счет отека. На основании изученных данных нами сделано заключение о необратимости изменений в паховых лимфатических узлах при хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей, наиболее выраженное у пациентов II группы. Снижение дренажной функции лимфоузлов существенно влияло на состояние лимфооттока нижней конечности, усугубляя проявление вторичной лимфатической недостаточности.

Нами были изучены изменения показателей цнтокинов сыворотки крови: интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлеикина-10 и фактора некроза опухоли (ФНОа). Референтную группу составили здоровые лица. Определение интерлейкина-1 (ИЛ-1) целесообраз-

но при проведении консервативной и оперативной терапии, так как с его помощью можно оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать исход воспалительного процесса. Анализ уровней провоспалительных (ИЛ-1, ФНОа, ИЛ-6) и противоспа-лительного (ИЛ-10) цитокинов в сыворотке крови больных данной патологией подтвердил зависимость от выраженности клинических проявлений. Особенно это характерно для пациентов I группы (рисунок 2). Из полученных результатов обращало на себя внимание повышенное содержание в крови больных вторичной лимфе-демой нижних конечностей 1-2 степени фактора некроза опухоли (ФНОа). Показатели других исследованных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-10) наиболее контрастно изменялись у пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени и были выше аналогичных в 2 и более раза, чем у больных в I группе.

варианты соотношения цитокинов в 1 группе

Рис. 2. Диаграмма соотношения цитокинов крови у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени.

ФНО

или

ИЛ-6 ИЛ-10

Увеличение содержания цитокина ФНОа не зависело от соответствующих изменений формулы крови, свидетельствующих о выраженности воспалительной реакции и наблюдались, как у пациентов с лимфоци-тозом, так и у больных с повышенным содержанием нейтрофильных гранулоцитов в крови. В среднем, уровень ФНОа в сыворотке крови в I группе составлял 5,36± 1,81 пг/мл. В противоположность этому, у большинства больных II группы уровень ФНОа выявлялся на уровне минимальных значений и был снижен даже по сравнению с группой здоровых доноров (2,5±0,7 пг/мл), составив в среднем 1,12±0,82 пг/мл (рисунок 3). В целом, содержание цитокинов в сыворотке крови больных II группы слабо коррелировало с показателями лейкоформулы и СОЭ (г=0,35).

60 50 40 30 20 10 0 -10

А

1

.1

'-»-V 2 3 —V —т 4 5 • — 6 7 8 9 10 11 12 13 ▼ »-" 14 15 16

ФНО

—•— ИЛ-1

— ИЛ-6

—и— ИЛ-10

варианты соотношения цитокинов во 2 группе

Рис. 3. Диаграмма соотношения цитокинов крови у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени.

Уровень другого провоспалительного цитокина (ИЛ-1) в сравниваемых группах имел противоположный характер. В I группе содержание ИЛ-1 в сыворотке крови составило 2,11 ±0,43 пг/мл, что не отличалось от показателей здоровых доноров (2,71 ±0,5 пг/мл). Корреляция между изменениями уровней цитокина и лейкоформу-лы была низкой (г=0,11). Во II группе отмечалось статистически значимое повышение уровня ИЛ-1, концентрация которого составляла, в среднем, 4,31±1,1 пг/мл. Максимальные значения показателя в этой группе превышали таковые у здоровых доноров в 6-8 раз. Содержание ИЛ-1, как и в I группе, не зависело от показателей формулы крови (г=0,01). Концентрация ИЛ-6 изменялась подобно ИЛ-1 и была связана со степенью клинических проявлений. В I группе уровень ИЛ-6 не отличался от его значений у здоровых доноров (4,25±0,86 пг/мл и 4,3±1,0 пг/мл соответственно), а во II группе выявляли статистически значимое повышение - 7,53±1,5 пг/мл. При этом одновременный подъем уровней ИЛ-1 и ИЛ-6 отмечался у одних и тех же пациентов и сопровождался частыми рецидивами рожистого воспаления нижних конечностей и наличием трофических расстройств. При вторичной лимфедеме нижних конечностей наблюдалось статистически значимое, по сравнению со здоровыми донорами, не зависимо от тяжести заболевания, повышение уровня ИЛ-10 в крови. При этом по мере нарастания клинических проявлений, содержание ИЛ-10 возрастало. Так, в группе II уровень ИЛ-10 составил 13,25±3,77 пг/мл, превысив средние значения показателя в группе I (4,55±1,17 пг/мл) в 3 раза, а по сравнению с группой здоровых доноров (2,2±0,6 пг/мл) - в 6 раз. Максимальные значения

уровня ИЛ-10 наблюдалось перед проведением лечения у пациентов вторичной лимфедемой 3-4 степени и достигало значений 40-55 пг/ мл. Во II группе корреляции между содержанием ИЛ-10 и изменениями формулы крови так же не было выявлено.

При проведении корреляционного анализа между исследованными цитокинами обнаружено, что в I группе пациентов цитокины прямо коррелировали между собой в виде возрастания от ИЛ-1 (г=0,13) до ИЛ-6 (г=0,44) и ИЛ-10 (г=0,48). Для II группы больных корреляционный анализ показал очень слабую обратную связь для ФНОа (г=-0,09), ИЛ-6 (г=-0,16) и ИЛ-10 (г=-0,17). Наиболее взаимосвязаны изменения между ИЛ-1 и ИЛ-6 у пациентов II группы, коэффициент корреляции между ними (г=0,41). При проведении корреляционного анализа между цитокинами обеих групп получены данные о положительном коэффициенте только для ФНОа (r=0,28), а для остальных цитокинов результат отрицательный, больше ИЛ-1 (г=-0,49), менее выражен ИЛ-10 (г=-0,31) и минимальное значение имеет ИЛ-6 (г=-0,24), что говорит о степени выраженности взаимосвязи последних. Следовательно, только ИЛ-1 для обеих групп является критерием эффективности проводимого лечения. На основании полученных изменений установлено, что патологический процесс в лимфатической системе имеет тенденцию к переходу в хроническое состояние, а изменения уровней цитокинов опережают динамику других клинико-лабораторных показателей и являются предикторами прогрессирования заболевания - вторичной лим-федемы нижних конечностей.

У больных вторичной лимфедемой нижних конечностей нами так же проведена оценка нейромышечного ответа методом электронейро-миографии. Оценено состояние m. vastus medialis и ш. gastrocnemius medialis. Эти мышцы анатомически расположены сразу под медиальным лимфатическим коллектором и активно влияют на процесс ходьбы. При изучении потенциала работы нервно-мышечного аппарата ш. vastus medialis и m. gastrocnemius medialis у пациентов I группы с лимфатическими отеками нижних конечностей было выявлено: уменьшение амплитуды моторного ответа на пораженной конечности по сравнению со здоровой до 5,81±1,23 мВ (на 36,7%), амплитуды сенсорного ответа до 11,47±3,43 мкВ (на 18%) и снижение скорости распространения сенсорного возбуждения до 20,41±4,86 м/с (на 35,9%). Для пациентов II группы данные показатели снижались: АМО до 2,53±0,43 мВ (на 26,8%) и АСО до 2,95±0,94 мкВ (на 39,1%) соответственно. Из приведенных сведений можно сделать заключение о нарушении мышечного ответа, как моторного, так и сенсорного у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, больше выраженное у пациентов II группы.

При изучении клинического анализа движения обращало на себя вни-

мание снижение продолжительности носочного переката в сочетании с редуцированностью переката через голеностопный сустав. У всех, без исключения, больных наблюдалось нарушение биоэлектрического профиля исследуемых мышц при ходьбе (рисунок 4). При этом отмечалось снижение амплитуды вольтажа максимальных сокращений, что являлось следствием поражения данных мышц. Как для пациентов I группы, так и для больных II группы вторичной лимфедемой нижних конечностей зафиксировано снижение пиковой амплитуды максимума 1 и 2, больше выраженное у лиц из II группы.

350

mV 300 250 200 150 100 50

rL if

-И _ 1л1 Jil Li

maxi ma*2 гг\а*1 max2 слева справа

Рис. 4. Диаграммы соотношения средних значений пиковых амплитуд максимума в норме и вторичной лимфедеме нижних конечностей: А -m. vastus medialis; Б - m. gastrocnemius medialis.

Полученные данные свидетельствуют о дисфункции исследованных мышц с обеих сторон - недостаточности внутренней порции квадри-цепса и двухбрюшистых мышц голени. Выявленные изменения ведут к высокому риску развития раннего артроза голеностопного сустава и как следствие - усугублению отека на стопе и голени.

Выраженность клинических проявлений напрямую взаимосвязана со степенью изменений, выявленных в результате всех представленных методов исследования. Наиболее значимые различия, относительно нормативных значений, обнаружены у пациентов II группы, как в структурных (анатомических), так и в функциональных параметрах. У обследованных групп больных проведен ранговый корреляционный анализ Спир-мена для определения взаимосвязи между линейными размерами лимфатических узлов и цитокинами сыворотки крови. Исходя из использованной формулы r = l-(6Xd2/n3-n), получены следующие данные для ИЛ-1, rs =0,988 при (Р<0,001). Для ФНОа и ИЛ-6, г =0,985, а для ИЛ-10, г =0,994 при (Р<0,001). Ранговая корреляция очень тесная, следовательно, исследуемые показатели взаимосвязаны друг с другом. На основании этого нами предложен алгоритм лечения вторичной лимфедемы нижних конечностей в зависимости от показателей цитокинов сыворотки крови, данных ультразвукового исследования лимфатических узлов и показателей электронейромиографии.

Сделано предположение, что выборки используемых в алгоритме данных подчиняются статистике %2. В качестве проверки мы сравнили вариабельность признаков, полученных в результате обследования групп пациентов с вариабельностью генеральной совокупности.

Хг0 95 <(п-1)*762 <х>010

Оказалось, что на уровне 95% значимости вариабельность для обследованных групп согласуется с вариабельностью генеральной совокупности. Это означает, что стандартное отклонение может быть рассчитано по формуле 8 = л/2М. Нами эмпирически выбрано в качестве критерия для назначения лечения 0,5 5, т.е. пределом нормы будет являться интервал М±0,5^2М. Данный критерий использован нами в оценке состояния паховых лимфатических узлов. Было отмечено, что стойкое увеличение их длины более чем на 12,94-18,51 мм и ширины на 5,98-9,96 мм (от исходных значений или значений нормы у здоровых лиц) влечет за собой морфофункциональную перестройку лимфатического узла. Поэтому оперативную коррекцию вторичной лимфедемы нижних конечностей предложено проводить с учетом верхней границы представленных диапазонов.

Аналогичным способом проанализировано содержание цитокинов в сыворотке крови. Используя предложенный нами критерий, установлен диапазон средних величин для ФНОа, который находился в интервале 2,05-4,38 пг/мл. При расчете средних величин цитокинов у здоровых лиц и их значений в каждой из обследованных групп, используя предложенный нами критерий, получены следующие диапазоны величин: для ИЛ-1 1,96-4,44 пг/мл, ИЛ-6 4,2-7,58 пг/мл и ИЛ-10 6,86-10,92 пг/мл. Анализируя электронейромиографические исследования у пациентов обеих групп, и рассмотрев по 4 параметра для m. vastus medialis и для т. gastrocnemius, нами установлено, что диапазон значений соответствующий амплитуде моторного ответа, терминальной латентности, амплитуде сенсорного ответа и скорости распространения возбуждения в первом случае находился в пределах 1,41-3,65 мВ, 4,69-8,29 мс, 1,7-4,1 мкВ и 29,8-38,12 м/с. Для m. gastrocnemius выше перечисленные показатели соответствовали 4,11-7,51 мВ, 3,63-6,85 мс, 9,08-13,86 мкВ и 17,22-23,6 м/с. Для подтверждения диагностической значимости алгоритма нами проведена оценка чувствительности (Sp), специфичности (Sn), диагностической точности (Ас), прогностической ценности положительного (PCPR) и отрицательного (PCOR) результатов (таблица 3). Нами оперировано 69 человек (17 из I группы и 52 из II группы). Интраоперационно у 3 больных изменений паховых лимфатических узлов не выявлено. Из всех обследованных пациентов не оперировано 73 человека, однако 7 отказано в оперативном лечении в связи с острым воспалительным процессом на нижней конечности.

Таблица 3

Диагностическая значимость применения алгоритма при вторичной лимфедеме нижних конечностей

Показатель диагностической значимости Алгоритм

Чувствительность (Бп) 90,7%

Специфичность (Бр) 95,6%

Диагностическая точность (Ас) 95,1%

Прогностическая ценность положительного теста (РСРЯ) 95,8%

Прогностическая ценность отрицательного теста (РССЖ) 90,4%

Следовательно, исходя из предложенного алгоритма, консервативное лечение целесообразно проводить, если показатели цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10) выше установленных диапазонов, а именно более 4,38 пг/мл, 4,44 пг/мл, 7,58 пг/мл и 10,92 пг/мл соответственно. Оперативное лечение возможно: а) при величине лимфатических узлов 12,94-И 8,51 мм и 5,98-И),96 мм (не более), б) при параметрах цитокинов: ФНОа - 2,05-4,38 пг/мл, ИЛ-1 - 1,96-4,44 пг/мл, ИЛ-6 - 4,2-7,58 пг/ мл и ИЛ-10 - 6,86-10,92 пг/мл (не более), в) при данных ЭНМГ для т. vastus medialis и т. gastrocnemius: АМО - 1,41-3,65 мВ и 4,11-7,51 мВ; ТЛ - 4,69-8,29 мс и 3,63-6,85 мс; АСО - 1,7-4,1 мкВ и 9,08-13,86 мкВ (не более); СРВ - 29,8-38,12 м/с и 17,22-23,6 м/с (не менее). Визуализация диапазонов исследованных параметров представлена на рисунке 5. Для наглядности нижняя граница диапазона принята за 100%.

Рис. 5. Диаграмма диапазонов алгоритма установленных значений лимфатических узлов, цитокинов сыворотки крови и параметров электро-нейромиографии.

Нами проведен анализ эффективности консервативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей. В комплекс лечебных мероприятий входило: медикаментозное лечение - бензопиро-

19

ны (оксерутины или производные флавоноидов), дезагреганты, антиги-стаминные средства, препараты, регулирующие метаболические процессы, улучшающие реологические свойства крови, нестероидные противовоспалительные средства, средства для системной энзимотерапии, витаминные препараты, симптоматические средства, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж или пневмомассаж пораженной конечности. Физиотерапевтическое лечение включало в себя электрофорез с хлористым или йодистым калием, электрофорез с гепарином и магнитолазеротерапию. Антибактериальные препараты, иммунотерапия и спазмолитики использовались по показаниям. Консервативная терапия подбиралась индивидуально для каждого больного в зависимости от степени лимфатического отека, а так же коротким курсом использовалась в предоперационном и послеоперационном периодах. Для пациентов I группы лечебные мероприятия были направлены на стимуляцию моторики лимфангионов, а во II группе - на усиление пассивного транспорта лимфы. При консервативном лечении нами оценивалось состояние лимфатического оттока, иммунологического статуса, структуры лимфатических узлов, инфракрасного излучения в проекции паховых и подколенных лимфатических узлов, электронейромиографического исследования.

По данным УЗИ, в обеих группах, прослежены изменения структуры (величины паракортикального и медуллярного слоев) и уменьшение линейных размеров лимфатических узлов под действием консервативного лечения. Размеры лимфатических узлов у больных I группы варьировали: длина от 12,3±1,11 мм до 11,44+0,76 мм (Р<0,05), ширина от 7,6±0,61 мм до 6,7±0,46 мм (Р<0,01), у пациентов II группы от 16,1±1,52 мм до 14,38±0,84 мм (Р<0,05) соответственно. Сокращение лимфатических узлов способствовало выталкиванию лимфы из депо в кортикальном слое. Уменьшался паракортикальный слой с 1,8±0,17 мм до 1,18±0,09 мм (Р<0,001) и с 1,9±0,16 мм до 1,2+0,23 мм (Р<0,01) в I и II группах соответственно, а медуллярный слой с 6,08±0,42 мм до 5,55±0,29 мм и с 6,2+0,61 мм до 5,66±0,44 мм (Р<0,01). Полученные изменения в структуре лимфатических узлов характерны для усиления тока лимфы по лимфатическому узлу и сокращения его капсулы. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод об умеренном положительном влиянии консервативного лечения на состояние лимфатических узлов у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей. Снижение эхогенно-сти лимфатических узлов было зафиксировано у всех обследованных пациентов I группы, однако у больных II группы лоцировалась неравномерная эхогенность медуллярного и паракортикального слоев, что характерно для склеротического процесса в их структуре.

После консервативного лечения у больных обеих групп наступали однонаправленные изменения, характеризующиеся в уменьшении пока-

зателей ФНОа с 8,0±2,82 пг/мл до 5,87±2,06 пг/мл (Р<0,001) и с 2,0± 1,41 пг/мл до 0,03±0,02 пг/мл в I и II группах, соответственно. Увеличение показателей ИЛ-1, ИЛ-6 и уменьшение ИЛ-10. Особенно значительное изменение выявлено для ИЛ-10 (противовоспалительного цитокина), так как его значение снизилось у пациентов I группы с 3,16±1,58 пг/ мл до 1,0±1,43 пг/мл (Р<0,001), а у больных II группы с 17,66±6,48 пг/ мл до 6,66±4,36 пг/мл. Менее контрастно повысились данные показателей ИЛ-1 и ИЛ-6, причем для ИЛ-6 характерны разнонаправленные изменения в группах, с 3,36±0,69 пг/мл до 3,2±1,41 пг/мл в первой (изменения не достоверны) и с 6,13±2,52 пг/мл до 7,5±3,14 пг/мл (Р<0,05) во второй соответственно. У больных вторичной лимфедемой 1-2 и 3-4 степени возникали достоверные различия ИЛ-1 с 1,33±0,47 пг/мл до 2,87±1,01 пг/мл (Р<0,005) и от 2,83±1,27 пг/мл до 3,33±1,15 пг/мл (Р<0,005) соответственно. В связи с тем, что ФНОа первым реагирует на любой воспалительный или аутоиммунный процесс в организме и имеет большое значение при оценке иммунного статуса организма, а вторичная лимфедема развивается у большинства обследованных нами больных после рожистого воспаления, то высокие показатели фактора некроза опухоли для I группы обоснованы. В дальнейшем происходит хронизация процесса с длительной ремиссией или рецидивами рожистого воспаления. В момент обострения рожистого воспаления ФНОа вновь повышается на непродолжительный период времени, а в период ремиссии его значения минимальны или равны 0. При понижении ФНОа всегда увеличивается показатель ИЛ-10. Высокие величины этого цитокина присутствуют в сыворотке крови длительный период, ингибируя избыточный синтез провоспалительных цитокинов. Повышение значений ИЛ-6 для обеих групп так же обосновано, так как он играет ключевую роль в развитии воспаления и иммунного ответа на инфекцию или повреждение тканей. Увеличение значений ИЛ-1, характеризует положительную роль консервативного лечения. Анализируя взаимодействие исследованных цитокинов сыворотки крови можно судить об активности иммунного процесса в ответ на любой фактор, воздействующий на пораженную конечность и проанализировать ранние результаты лечения. При проведении корреляционного анализа Пирсона между цитокинами у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени до лечения выявлена тесная взаимосвязь ФНОа и ИЛ-1 (г=0,97), ИЛ-6 (г=0,99) и ИЛ-10 (г=0,7), однако после лечения аналогичные соотношения равны (г=0,04, г=0,106 и г=0,132) соответственно. Для пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени корреляционный анализ Пирсона выявил тесную прямую взаимосвязь между ФНОа и ИЛ-1 (г=0,58), ИЛ-6 (г=0,96) и обратную взаимосвязь между ИЛ-10 (г=-0,47) до лечения. После консерватнвного лечения получены следующие обратные соотношения между ФНОа и

интерлейкином-1 (г=-0,94), ИЛ-6 (г=-0,36) и ИЛ-10 (г=-0,5). Анализируя полученные данные, можно сделать заключение о напряженности иммунитета у больных в I группе изначально и его активации у пациентов II группы после лечения.

При проведении ЭНМГ обследования у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей до и после консервативного лечения в обеих группах выявлены незначительные однонаправленные изменения: AMO с 3,0 мВ до 2,4 мВ, ТЛ с 4,35 мс до 4,55 мс, ACO с 3,75 мкВ до 3,7 мкВ и СРВ с 60,65 м/с до 65,5 м/с. Значимой разницы в показателях элекгронейромиографи-ческого исследования по всем исследуемым параметрам нами выявлено не было, как у пациентов I, так и II групп. Незначительные различия получены только при анализе глобальной (интерференционной) миографии.

Лимфосцинтиграфическое исследование у больных I группы - 8 человек (5,6%) с вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени, после проведенного курса лечения, характеризовалось усилением накопления активности РФП в паховых (на 12,8%) и подвздошных (на 7,4%) лимфатических узлах. Для больных II группы - 16 человек (11,2%) с вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени, полученные данные были аналогичны и характеризовались повышенным накоплением активности РФП по сравнению с исходными данными у 14 пациентов. Наиболее четко отмечена тенденция накопления активности РФП в нижней группе паховых лимфатических узлов на 56,2%.

При анализе пробы Мак-Клюра и Олдрича у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, нами зафиксировано: достоверное замедление времени рассасывания кожной папулы на голени с 28,33+1,84 мин до 32,25±2,94 мин (Р<0,001). Это свидетельствует об умеренном усилении дренажной способности лимфатической системы под действием консервативного лечения у 35 человек (24,6%) из I группы. У 48 человек (33,8%) из II группы пациентов, время рассасывания кожной папулы замедлилось только на стопе с 21,3±2,28 мин до 22,6± 1,76 мин (Р<0,001). На других уровнях (голени, бедре) достоверных изменений показателей рассасывания кожной папулы нами не выявлено.

При проведении тепловизионного исследования в динамике консервативного лечения у 30 человек (21,1%) вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени и 46 человек (32,3%) 3-4 степени отмечалось незначительное снижение термопрофиля в проекции паховых с 39,53±0,37°С до 39,01±0,28°С и подколенных лимфатических узлов с 38,9±0,51°С до 38,51±0,37°С, относительно установленной нами нормы в первом случае. Тепловой рисунок в зоне исследования определялся без температурных пиков, но площадь его с более низкой температурой увеличивалась с 34,24±1,34 см2 до 39,09±2,21 см2, что характеризовало усиление микроциркуляции в конечности в целом и в исследуемой области в частности. Однако для пациентов II группы после консервативного лечения выявлена более

значимая динамика, характеризующаяся повышением инфракрасного излучения на пораженной конечности по всем уровням. Изменения зафиксированы в диапазоне от 0,34°С до 1,4°С, причем с возрастанием от дисталь-ных отделов конечности к проксимальным с максимальными показателями в верхней трети бедра и паховой области. Анализируя полученные результаты, мы отметили большее изменение средней температуры в паховых и подколенных областях у пациентов вторичной лимфедемой 3-4 степени, с тенденцией к ее увеличению после курса проведенного консервативного лечения, т.е. усилением микроциркуляции в изучаемых областях. Следовательно, исходя из рассмотренных нами результатов, выявлена умеренная положительная динамика, характеризующая улучшение лимфатического оттока. Однако полученные позитивные значения носят лишь временный характер.

При использовании предложенного нами алгоритма лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей обнаружено, что у пациентов I группы все данные размеров лимфатических узлов входили в диапазон алгоритма, (длина, ширина) не более чем 12,94-18,51 мм и 5,98-9,96 мм. Для II группы больных оперативное вмешательство было возможно только после консервативного лечения, которое способствовало уменьшению линейных размеров лимфатических узлов и их параметры входили в заданный нами диапазон. Для уровней цитокинов сыворотки крови у больных I группы все значения находились в интервале установленного алгоритма, а для II группы - только после курса консервативного лечения противовоспалительный цитокин ИЛ-10 снижался до заданных значений (ИЛ-10 6,86-10,92 пг/мл). Оценивая третий показатель алгоритма - данные ЭНМГ, значимых изменений в динамике лечения в обеих группах не выявлено. Следовательно, больные с 1-2 степенью лимфедемы нижних конечностей могут бьггь оперированы для стабилизации или получения стойкого уменьшения отека сразу, а пациенты 3-4 степенью лимфедемы нижних конечностей должны быть подготовлены к оперативному лечению. В противном случае операция будет носить паллиативный характер.

Аналогично нами проанализированы вышеперечисленные показатели для больных I и II групп после оперативного лечения. Применены следующие методы оперативной коррекции: наложение лимфоаденовенозно-го анастомоза и лимфоангиоанастомоза. Из 142 обследованных пациентов в клинике прооперировано 69 (48,6%) человек с различными формами и степенями вторичной лимфедемы нижних конечностей. Показаниями для хирургической коррекции нарушений лимфооттока мы считали выявленные при комплексном обследовании изменения лимфатических сосудов, нарушения дренажной функции лимфатических узлов в соответствии с предложенным нами алгоритмом лечения. У 4 больных (5,8%) выполнялся лимфоангиовенозный анастомоз, у 84,1% пациентов обеих групп (58 человек) применен метод наложения проксимального лимфоаденовеноз-ного анастомоза "конец в бок" или "бок в бок". Для выполнения лимфоа-

деновенозного анастомоза использовали один из поверхностных паховых лимфатических узлов, чаще латеральный или медиальный узел нижней группы и латеральную добавочную вену при анастомозе "конец в бок" или ствол большой подкожной вены при анастомозе "бок в бок". Необходимым условием операции была проходимость лимфатического узла и клапанная состоятельность используемой для анастомоза вены. Анастомоз по типу "бок в бок" был применен у 18 (26,1%) оперированных больных. Его накладывали при расположении лимфатического узла рядом с веной. Анастомоз по типу "конец в бок" использован у 9 (13%) пациентов I группы и 31 (44,9%) больных II группы с привлечением коллатеральных ветвей большой подкожной вены. По показаниям 7 пациентам проведены операции типа Караванова, причем 2 из них по данной методике оперированы неоднократно. Выполнение операции дерматолипофасциоэктомия сопровождалось аппликацией аллопластическим материалом (сеткой) для создания дополнительных путей лимфатического оттока, как на бедре, так и на голени. Всем больным II группы в предоперационном периоде проводился короткий курс консервативного лечения для стимуляции лимфоот-тока и микроциркуляции, улучшения дренажной функции лимфатической системы в послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде нами обследовано 17 (24,6%) пациентов 1-2 степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей и 52 (75,4%) 3-4 степенью заболевания. Для обеих групп кровоток по вене, входящей в анастомоз, зафиксирован в 10,2% наблюдениях. По данным ультразвукового исследования структура анастомозированного лимфатического узла определялась нечетко, линейные размеры его были незначительно уменьшены, увеличен мозговой и практически не выражен паракортикальный слой. Термографически визуализировалась локальная гипертермия в области анастомоза. Проведенная проба Мак-Клюра и Олдрича проявлялась незначительным и не достоверным замедлением времени рассасывания кожной папулы на стопе и голени (с 21,35±2,28 мин до20,13±1,76минис 24,43±2,63 мин до 23,54±2,18 мин соответственно).

Результаты оперативного лечения нами расценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям: уменьшение отека конечности, изменение структуры и линейных размеров лимфатического узла, наличие кровотока по анастомозированной вене, замедление рассасывания кожной папулы при пробе Мак-Клюра и Олдрича.

У 10 человек (14,5%) вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени нами получены хорошие послеоперационные результаты, характеризующиеся уменьшением отека на нижней конечности, функционированием лимфовенозного анастомоза, подтвержденным данными допплерографии, где зафиксировано уменьшение линейных размеров лимфоузлов с 15,2x6,5 мм до 11,2x6,7 мм, но с сохранением их архитектоники. Установлено замедление времени рассасывания кожной папулы

при проведении пробы Мак-Клюра и Олдрича. Кровоток по анастомози-рованной вене определялся в 6 случаях.

У 6 пациентов I группы и 25 больных II группы послеоперационный эффект расценен как удовлетворительный (44,9%), так как отек на оперированной конечности уменьшался лишь на бедре, а на голени становился менее плотным. По данным УЗИ лимфатический узел с анастомозированной веной определялся во всех случаях, но линейные размеры его мало изменялись и допплерографически кровоток по вене, входящей в анастомоз, зарегистрирован только в одном наблюдении. При проведении пробы Мак-Клюра и Олдрича отмечено замедление времени рассасывания кожной папулы на стопе и голени на 3,03±0,69 мин и 4,05±0,96 мин соответственно.

У 28 (40,6%) больных (1 пациента из I группы и 27 из II группы), результат оперативного вмешательства признан неудовлетворительным: отек на конечности сохранялся, лимфатический узел увеличен в размере, что говорит о его непроходимости, проба Мак-Клюра и Олдрича без динамики. На термограммах выявлено увеличение фильтрационной площади в месте оперативного вмешательства и в средней трети бедра, что характерно при усугублении процесса лимфатического стаза на нижней конечности с появлением широких и сливных межлимфатических лакун.

Значения цитокинов сыворотки крови изменялись волнообразно. Исходные данные ФНОа соответствовали 7 пг/мл. В дальнейшем прослеживалась тенденция к уменьшению этого показателя к 10 суткам с умеренным ростом, до 3 пг/мл к 20 суткам и последующим аналогичным спадом. Для всех показателей цитокинов крови характерны волнообразные изменения, причем разнонаправленные. При уменьшении значений ФНОа к 14 суткам происходило увеличение интерлейкинов 1, 6 и 10. Однако в последующем изменения ФНОа и ИЛ-10 становились однонаправленными, причем величина последнего на 20-е сутки достигала его значений на 8-е сутки после операции (рисунок 6).

дни после операции

Рис. 6. Диаграмма динамики изменений показателей цитокинов сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде у больных 1 группы.

У больных II группы аналогично зафиксированы волнообразные изменения уровней всех интерлейкинов кроме ФНОа, который был и остался на значениях практически равных 0, что подтверждает сниженную реактивность организма. Увеличение ИЛ-1 только до 5,0 пг/мл свидетельствует о незначительной эффективности лечения по сравнению с пациентами I группы, где ИЛ-1 возрос до 6,5 пг/мл.

В отдаленном послеоперационном периоде нами обследовано 65 больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 и 3-4 степеней в сроки от 6 месяцев до 7 лет. Хороший результат зафиксирован только у 8 (12,3%) больных. Отек на оперированной конечности возникал эпизодически, только при длительной физической нагрузке и купировался после отдыха, по данным УЗИ лимфовенозный анастомоз определялся, допплерографически кровоток по вене, входящей в анастомоз, зафиксирован у 6 (9,2%) пациентов, структура лимфатического узла сохранена. Проведенная проба Мак-Клюра и Олдрича показала незначительное удлинение времени рассасывания кожной папулы на стопе, голени и бедре.

Двадцать пять осмотренных пациентов (38,4%) имели удовлетворительный послеоперационный результат (8 из первой и 17 из второй группы). Мы выявили у обследованных больных вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени достоверное уменьшение линейных размеров лимфатических узлов с 13,38±3,4х6,06±1,8 мм до 12,72±5,7х5,45±2,1 мм (Р<0,5), увеличение медуллярного слоя, с 6,1±1,5 мм до 8,9±1,12 мм (Р<0,01). Паракортикальный слой практически не изменялся, и его размеры варьировали от 1,1+0,26 см до 1,3+0,46 мм. У пациентов вторичной лимфедемой 3-4 степени размеры лимфатических узлов сокращались незначительно и составляли от 17,26+1,79x7,42+0,8 мм до 16,63+2,51х7,42±5,91 мм (Р<0,5), более существенно увеличивался паракортикальный слой с 1,06+0,12 мм до 1,57+0,34 мм (Р<0,05), медуллярный слой уменьшался с 4,56+1,06 мм до 3,9+0,66 мм (Р<0,05). При тепловизионном исследовании отмечалось физиологическое распределение теплового рисунка, без температурных пиков. Средняя температура в проекции паховых лимфатических узлов соответствовала показателям нормы.

У 32 (49,2%) пациентов (у 1 из I группы и 31 из II группы), отдаленный послеоперационный результат признан неудовлетворительным, так как отек на оперированной конечности оставался прежним или увеличивался, в дистальных участках конечности выявлялись кожные изменения в виде папилломатоза или дерматосклероза. По данным ультразвукового исследования лимфатический узел не определялся или был значительно увеличен в размерах, линейные размеры его варьировали от 29,7x8,9 мм до 20,7x6,8 мм. Проба Мак-Клюра и Олдрича в области стопы и голени фиксировалась на предоперационных значениях или во всех отделах конечности определялось ее ускорение.

При проведении ЭНМГ обследования m.vastus medialis у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей после оперативного лечения для обеих групп выявлены однонаправленные изменения, наиболее выраженные для сенсорного ответа - увеличивалась амплитуда сенсорного ответа (на 30,9%) и скорость распространения возбуждения (на 75,4%). При анализе данных ЭНМГ для m. gastrocnemius medialis получены следующие данные: увеличивалась амплитуда моторного ответа (на 48,6%), уменьшалась терминальная латентность (на 65,3%) и скорость распространения возбуждения (на 35,6%), но мало изменялась амплитуда сенсорного ответа (на 7,3%). Анализируя изменения показателей ЭНМГ, можно сделать заключение, что как для m. gastrocnemius medialis, так и для m.vastus medialis характерно значительное повышение моторного ответа и скорости распространения возбуждения у больных II группы. При использовании алгоритма параметров ЭНМГ для m. gastrocnemius medialis: АМО значительно повышена (13,86 мВ), TJI в пределах нормы (5,95 мс), АСО резко повышена (24,4 мкВ) и в пределах диапазона установленных значений СРВ (17,5 м/с). Для m.vastus medialis: АМО - выше установленного диапазона (изменилась с 7,3 мВ до 5,71 мВ); TJI - была снижена (2,35 мс), затем незначительно повысилась до 3,2 мс; АСО - умеренно повысилась с 4,29 мкВ до 5,44 мкВ, но не вошла в диапазон установленных значений, как и СРВ (15,9 м/с). Полученные результаты являются критерием того, что оперативное лечение этой группы больных было недостаточно эффективно.

Нами выявлено, что лимфатические узлы у всех пациентов I группы были в пределах физиологической нормы. Прослеживалась их структура и в некоторых случаях, при анастомозировании "бок в бок", был зарегистрирован линейный и объемный кровоток по вене, входящей в анастомоз. При тепловизионном исследовании гипертермии в проекции паховых лимфатических узлов не определялось, термопрофиль - без температурных пиков. Однако для пациентов II группы нами обнаружено нарастание лимфатического отека, изменение структуры лимфатических узлов с явлениями склероза в их толще и появлением сливных лимфатических лакун в мягких тканях на голенях, больше выраженных над фасцией по наружной поверхности конечности.

Исходя из выше изложенного нами установлено, что наиболее хорошие ранние и отдаленные послеоперационные результаты зафиксированы у больных, оперированных до возникновения склеротических процессов в толще лимфатических узлов и изменений трофики кожных покровов, т.е. пациентов I группы (таблица 4).

Таблица 4

Эффективность оперативного лечения

Группы больных Ранний послеоперационный период п=69 человек Отдаленный послеоперационный период п=65 человек

хороший удовлетворительный неудовлетворительный хороший удовлетворительный неудо-влетво-ритель-ный

1 группа (п=17) 10 6 1 8 8 1

II группа (п=52)* - 25 27 - 17 31

Всего 10 31 28 8 25 32

* - в отдаленном послеоперационном периоде обследовано 48 больных из II группы

При использовании предложенного нами алгоритма лечения у больных I группы установлено, что оперативное лечение у них проведено в адекватном периоде с фоновыми показателями линейных размеров лимфатических узлов и цитокинов сыворотки крови в установленном нами диапазоне с клинической эффективностью 94%, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. У пациентов II группы, как до оперативного лечения, так и после, параметры паховых лимфоузлов не вошли в установленный диапазон, то есть операция была проведена без значимого эффекта, клиническая эффективность составила 48% и 35,4% соответственно. Аналогичные данные получены при анализе показателей цитокинов сыворотки крови и данных электронейромиографии. Пользуясь критериями доказательной медицины, нами зафиксировано, что в раннем послеоперационном периоде значения СОР - 88,8%, САР -46,2%, а критерий ЧБНЛ - 2,2 показывает, что данным методом необходимо лечить каждого второго больного I группы для того, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного пациента в раннем послеоперационном периоде. ОШ равнялось 0,05 (входит в диапазон от 0-1), что соответствовало снижению риска, следовательно - лечение эффективное. В отдаленном послеоперационном периоде значения СОР - 91%, САР составило 58,8% соответственно, ОШ - 0,03. Критерий ЧБНЛ снизился до 1,7 - то есть, для предотвращения неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде у одного больного в течении определенного периода времени необходимо лечить предложенной нами методикой практически каждого второго пациента I группы.

Таким образом, как консервативное, так и оперативное лечение пациентов II группы не дает стойких положительных результатов. В связи с этим нами в эксперименте был разработан и предложен новый способ применения культуры аутологичных низкодифферен-цированных стромальных клеток, полученных из лимфатических узлов для купирования лимфотического отека.

Экспериментальный раздел

Нами на экспериментальных животных разработана модель острого лимфатического отека конечности и предложены пути его купирования. Создание модели лимфатического отека на конечности экспериментального животного осуществлялось следующим образом. У крыс (46) из доступа в паховой области широким блоком удалялась подкожная клетчатка с расположенными в ней паховыми лимфатическими узлами. У кроликов (8) из вертикального разреза в подколенной области длиной до 3,0 см, под фасцией, вместе с незначительным количеством подкожно-жировой клетчатки, определялся и удалялся одиночный, крупный лимфатический узел. Низкодифференцированные стромальные клетки, или клетки стромы лимфатических узлов, получали из неизмененных паховых лимфатических узлов, удаленных у животных (крыс и кроликов) в процессе моделирования лимфостаза. Такие лимфоузлы стерильно помещали в среду 199 с антибиотиками и доставляли в лабораторию культуры клеток. Культуру получали методом первичных эксплантатов. Нативную культуру изучали в динамике с помощью инвертированного микроскопа и морфометрировали. Клетки стромы паховых лимфатических узлов в культуре проявляли выраженные адгезивные свойства к поверхности культуральных флаконов. На 1-2 пассажах в начальной фазе роста клетки имели полигональную форму тела с тремя-пятью отростками, анастомозирующими с отростками соседних клеток. Начиная с 4 пассажа, клетки приобретали более вытянутую форму, а количество отростков у них не превышало трех. Они отличались от фибробластов в культуре несколько большими размерами. Длина стромальной клетки 67,3±3,1 мкм, а фибробласта -53,1±2,6 мкм, поперечный размер, соответственно 29±1,9 мкм и 21±2,1 мкм, с большим количеством отростков на ранних пассажах, замедленным ростом и способностью индуцировать образование лимфоидной ткани при трансплантации. Полученную культуру клеток использовали для трансплантации в паховую область экспериментального животного в виде суспензии в 0,9% растворе хлода натрия. Каждые 0,2 мл суспензионной среды содержали 300 тыс. стромальных клеток.

Для обследования животных, участвующих в эксперименте, нами применялись следующие методы: изучение соматического состояния, волдырная проба Мак-Клюра и Олдрича, волюметрия, хромолимфогра-фия лимфатического коллектора метиленовым синим, ультразвуковое

исследование паховых областей оперированной конечности, световая авторадиография, морфологическое исследование.

Экспериментальные исследования in vivo были проведены с соблюдением всех этических требований, предъявляемых к работе с экспериментальными животными. Все кролики были выведены из эксперимента, так как роста клеточной культуры из лимфатических узлов этих животных не было получено. Животные, участвующие в эксперименте (крысы), были разделены на 3 группы сравнения: I - основная (вводились стромальные клетки), II - контрольная (вводились фибробласты) и III - контрольная (0,9% физиологический раствор). Первая группа была представлена 30 животными, вторая - 8 и третья - 8 без полового различия. Животным I группы в паховую область оперированной конечности вводилась культура низкодифференцированных стромальных клеток в дозе 300 тысяч в 0,2 мл физиологического раствора, животным II группы вводилась культура фибробластов, а животным III группы вводилось 0,2 мл физиологического раствора.

Нами оценивалось соматическое состояние экспериментальных животных после введения культуры низкодифференцированных стромальных клеток по 5 бальной шкале. Исходя из изученных критериев соматического состояния экспериментальных животных, было подтверждено отсутствие отрицательного воздействия на организм культуры стромальных клеток в период от момента введения до 1,5-2,0 лет, то есть полного жизненного цикла животного. Простым и достоверным подтверждением изменения периферического отека на оперированной конечности явилась волдырная проба Мак-Клюра и Олдрича. При ее проведении на задних конечностях у здорового животного (лабораторных белых крыс) временной интервал рассасывания кожной папулы составлял 12,19±1,24 мин на голени и 19,57±1,08 мин на бедре. После ин-траоперационного удаления пакета паховых лимфатических узлов при волдырной пробе отмечалось ускорение рассасывания кожной папулы в среднем на 4,96 мин или на 31,5%, а после пункционного введения культуры стромальных клеток в паховую область - время рассасывания кожной папулы на бедре вновь удлинялось.

По данным волюметрии у I группы экспериментальных животных было зафиксировано купирование отека на оперированной конечности. К 30 дню отмечено его уменьшение на 32%, а к 102 дню наблюдался его полный регресс. При ультразвуковом исследовании паховой области у этой группы экспериментальных животных нами выявлена новообразованная ткань, рыхлая, с эхопозитивным центром, вокруг которой визуализировался гипоэхогенный ободок. В ткани присутствовали единичные потоковые сигналы. Структурная композиция ткани соответствовала строению лимфатических узлов

здоровой конечности. Глубина залегания новообразованной ткани варьировала от 0,3 до 0,6 мм. Допплерографически получена цветовая визуализация бедренной вены и артерии, причем новообразованная ткань была больше развита там, где она ближе располагалась к сосудистому пучку. При макроскопическом исследовании обнаружено новообразование овальной или округлой формы, покрытое капсулой, размерами от 0,14x0,31 см до 0,28x0,45 см. При микроскопическом морфологическом исследовании нами установлено, что через 3 месяца после введения культуры низкодифференциро-ванных стромальных клеток в паховой области экспериментального животного определялись единичные крупные лимфатические узлы с хорошо выраженными паракортикальным и медуллярным слоями. При исследовании ткани, окружающей новообразованный лимфатический узел, выявлены все виды сосудов: артерии, вены, лимфатические сосуды. Методом световой авторадиографии подтверждена функциональная активность новообразованного органа по появлению в нем меток НЗ - тимидина.

У экспериментальных животных II группы после введения культуры клеток фибробластов периферический отек сохранялся на исходном уровне, что подтверждалось всеми вышеперечисленными методами. По данным ультразвукового исследования, в паховой области у этих животных определялась ткань неоднородной эхогенности, вытянутой неправильной формы, с эхопозитивными центрами. При макроскопическом исследовании визуализировались тяжи по типу рубцовой ткани, с участками рыхлого соединения. Микроскопически - эластические и коллаге-новые волокна с групповыми включениями фибробластов.

После введения физиологического раствора в паховую область оперированной конечности экспериментальным животным III группы периферический отек сохранялся на исходных значениях, и варьировал от 0,8 см до 1,2 см на уровне средней трети бедра. По данным волюметрии асимметрия объема составляла от 3,5 мл до 4,5 мл. При ультразвуковом исследовании паховой области оперированной конечности новообразованная ткань не определялась, что так же подтверждалось морфологическим исследованием.

Полученные данные оценены методом доказательной медицины с использованием критериев снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР) и ЧЖНЛ. Данные критерии применены для анализа результатов в экспериментальной (I) и контрольных (И и III) группах животных. Снижение относительного риска (СОР 1; СОР 2) для I группы (после введения культуры низкодифференцированных стромальных клеток) относительно III группы животных (после введения в паховую область 0,9% физиологического раствора) и относительно II группы (после введения культуры фибробластов), соответственно

- 28,4% и 66,8%. Снижение абсолютного риска (САР 1; САР 2) для I относительно III и II группы - 71 % и 83,5% соответственно. Следовательно, для первой группы отрицательный результат снижен почти на 28,4%, а абсолютный риск меньше на 71%, относительно III контрольной группы, в сравнении со II контрольной группой, где показатели значительно выше

- 66,8% (СОР) и 83,5% (САР). Показатели ЧЖНЛ в первом случае - 1,49, а во втором - 1,2, то есть, это число экспериментальных животных, которым надо применять данный способ лечения в течение определенного времени для того чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного животного.

В целях отработки методики получения культуры низкодифференци-рованных стромальных клеток у человека нами использовались паховые или шейные лимфатические узлы, удаленные интраоперационно в связи с расширением операционного доступа на шее при реконструкции сонных артерий (каротидной эндартерэктомии) или из-за выраженного склеротического изменения узлов в паховой области. Так как строение шейных и паховых лимфатических узлов идентичное, поэтому нами использовались любые из выше перечисленных. Наиболее простой и доступный способ забора материала (лимфатических узлов), причем полноценного узла, целесообразно проводить в подчелюстной области или области сонного треугольника. Эти поверхностные лимфатические узлы не являются основными, сохраняют архитектонику и при микробиологическом исследовании - стерильны. Даже при наличии жирового перерождения в узлах этой группы сохраняются элементы медуллярного и паракортикального слоев, из которых возможен рост стромальных клеток. Для подтверждения принадлежности выращенной клеточной культуры к стромальным клеткам, а не к стволовым, нами проведено типирование полученного клеточного клона маркерами CD34 и CD 105. Иммуноморфологические исследования выращенных клеток с использованием моноклональных антител показало, что они являются CD34 отрицательными и CD 105 положительными. При окраске Суданом IV выявлено, что жировые включения в цитоплазме отсутствуют. Реакция с нитросиним тетразолием по Нахласу показала высокую активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в выращенных стромальных клетках: мелкие зерна формазана темно-фиолетового цвета густо и диффузно расположены в цитоплазме. Это свидетельствует о высоком уровне их аэробного дыхания.

Следовательно, на основании анализа всех изученных параметров, нами установлена их незначительная положительная динамика для больных 3-4 степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей до и после используемого консервативного и оперативного лечения. В связи с этим, нами разработан и апробирован в эксперименте новый метод лечения лимфатических отеков - пункционная пересадка аутологичной культуры низкодифференцированных стромальных клеток. Отработана

методика культивирования культуры стромальных клеток у человека и установлены этапы ее роста. Для этого были использованы поверхностные шейные лимфатические узлы. Предложенная методика после всестороннего изучения открывает перспективы для клинических исследований в лечении больных 3-4 степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей выявлено уменьшение дренажной способности паховых лимфатических узлов за счет их деструктуризации, снижение сократительной функции мышц голени, бедра и биоэлектрического профиля, моторного и сенсорного ответов. Это свидетельствует о выраженных клинико-анатомо-функциональных и биомеханических нарушениях, развивающихся при вторичной лимфедеме нижних конечностей.

2. Показатели цитокинов сыворотки крови (ИЛ-1 1,96-4,44 пг/мл, ИЛ-6 4,2-7,58 пг/мл, ИЛ-10 6,86-10,92 пг/мл и ФИО 2,05-4,38 пг/мл) являются достоверным критерием эффективности консервативного лечения и позволяют выбрать оптимальные индивидуальные сроки хирургического лечения у больных 1-2 и 3-4 степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей.

3. Разработанный алгоритм лечения пациентов с вторичной лимфе-демой нижних конечностей учитывает вариабельность линейных размеров паховых лимфатических узлов, параметров цитокинов сыворотки крови, электронейромиографическое исследование мышц бедра и голени предназначен для определения оптимального срока операции. Сохранение клинической эффективности в раннем и отдаленном послеоперационных периодах на уровне 94% у больных 1-2 степенью лимфедемы и ее снижение с 48% до 35,4% у пациентов 3-4 степенью лимфедемы указывает на целесообразность оперативного вмешательства в ранние сроки заболевания.

4. Созданная в эксперименте патогенетическая модель острого лимфатического отека конечности и комплексное изучение функционального состояния животного позволяют адекватно представить степень выраженности патологического процесса и проводить апробацию способов коррекции лимфедемы.

5. Трансплантация в эксперименте культуры аутологичных стромальных клеток, выращенных из неизмененных паховых лимфатических узлов приводит формированию лимфоидного органа, что установлено морфологическими и клиническими методами с позиций доказательной медицины.

6. Морфологические и гистохимические особенности новообразованной лимфоидной ткани у экспериментального животного проявляются в

неоангиогенезе (новообразовании артерий, вен, лимфатических сосудов) и лимфоидного органа, что подтверждает их трансформацию в новообразованные пути лимфооттока.

7. Установили, что получение культуры стромальных клеток при лим-федеме конечностей у человека целесообразно осуществлять из анатомически и функционально не измененных лимфатических узлов шейного и подчелюстного поверхностного лимфатического коллектора.

8. Доказанное в эксперименте формирование лимфоидного органа в результате трансплантации культуры стромальных клеток из лимфатических узлов открывает перспективы для проведения клинических исследований у больных 3-4 степенью вторичный лимфедемы нижних конечностей при неэффективности традиционного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм взаимосвязи показателей линейных размеров лимфатических узлов, цитокинов сыворотки крови и данных элекгронейромиографии может использоваться для выбора тактики хирургического лечения больных вторичной лимфедемы нижних конечностей и прогнозирования исхода его эффективности.

2. При увеличении показателей цитокинов сыворотки крови более ИЛ-1 - 4,44 пг/мл, ИЛ-6 - 7,58 пг/мл, ИЛ-10 - 10,92 пг/мл и ФНО - 4,38 пг/мл больным следует проводить комплексную предоперационную подготовку или консервативное лечение независимо от степени лимфедемы нижних конечностей.

3. Наложение лимфоаденовенозных и лимфоангиовенозных анастомозов у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, направленное на улучшение лимфатического оттока, необходимо проводить до появления морфофункциональных изменений в паховых лимфатических узлах.

4. Больным вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени показано создание лимфонодуловенозных или лимфоангиовенозных анастомозов.

5. Пациентам с вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени целесообразно применение сочетанных операций на лимфатической и венозной системах с использованием элементов липодерматофас-циоэктомии.

6. Созданная модель лимфатического отека конечности у экспериментального животного может использоваться для комплексного изучения функционального состояния и патогенетического поиска новых путей коррекции лимфатического оттока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жуков Б.Н., Кецко Ю.Л., Яровенко Г.В., Костяев В.Е., Мусиенко С.М., Иванцова А А. Опыт применения АУФОК у больных с вторичным лимфостазом //Материалы международной конференции «Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии». -Новосибирск, 1996. - С. 99-101.

2. Жуков Б.Н., Столяров С.А., Яровенко Г.В., Кецко Ю.Л. Комплексное лечение больных с первичными лимфостазами //Международная конференция «Реабилитация и принципы комплексной консервативной терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей». Тезисы докладов. -Москва-Кисловодск, 1997. - С. 162-164.

3. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Использование внутривенного лазерного облучения крови для улучшения лимфооттока при венозной недостаточности нижних конечностей //Сборник докладов научно практической конференции «Новые технологии в кардиологии». -Самара, 1997. - С. 31-33.

4. Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Оперативная коррекция лимфооттока при постгромбофлебитической болезни нижних конечностей //Сборник докладов юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов». -Санкт-Петербург, 1997. - С. 269.

5. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Коррекция лимфооттока у больных с постгромбофлебитической болезнью нижних конечностей //Сборник докладов юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов». -Санкт-Петербург, 1997. - С. 249.

6. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Использование внутривенного лазерного облучения крови для улучшения лимфооттока при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической помощи населению". -Самара, 1998. - С. 16-18.

7. Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Изменение структуры паховых лимфатических узлов у больных варикозной болезнью нижних конечностей //Тезисы докладов конгресса лимфологов России. -Москва, 2000. - С. 227.

8. Яровенко Г.В. Коррекция лимфатического оттока у больных постгромбофлебитической болезнью нижних конечностей //Сборник научных трудов «Новые технологии в медицинской практике». -Самара, 2002. - С.114-125.

9. Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Изменение структуры паховых лимфатических узлов у больных постгромбофлебитической болезнью нижних конечностей //Материалы научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». -Новосибирск, 2002. - С. 392-394.

10. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Кецко Ю.Л., Костяев В.Е. Возможности ис-

следования паховых и подколенных лимфатических узлов методом тепловидения //Материалы научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии». -Новосибирск, 2002. - С. 152-153.

11. Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Особенности структуры паховых лимфатических узлов в норме и патологии по данным допплерографии //Тезисы докладов и сообщений I съезда лимфологов России. -Москва, 2003. - С. 10.

12. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Анатомические особенности лимфатической системы нижних конечностей //Тезисы докладов и сообщений I съезда лимфологов России. -Москва, 2003. - С. 66.

13. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Кецко Ю.Л., Костяев В.Е. Морфологические особенности паховых лимфатических узлов у больных хронической венозной недостаточностью //Тезисы докладов и сообщений I съезда лимфологов России. -Москва, 2003. - С. 104.

14. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Яровенко Г.В. Диагностические возможности исследования микроциркуляторного русла //Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». -Санкт-Петербург, 2004. - С. 124-125.

15. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Российская В.В., Герасимова Е.С. Использование аутогенных стромальных клеток в лечении острого лимфатического отёка конечностей //Материалы научной конференции с международным участием «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии». -Томск, 2004. - №3-4.-С.40-41.

16. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Российская В.В., Волова JI.T., Герасимова Е.С. Применение культуры аутогенных стромальных клеток для коррекции острого лимфатического отека конечностей //Материалы II Всероссийского симпозиума «Теория и практика клеточных технологий». -Самара, 2004. - С. 127-129.

17. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Способ коррекции микроциркуляторных расстройств у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей методом пневмовибростимуляции //Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. -Москва, 2004. - Том 10, №3. - С. 85-86.

18. Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Новые подходы в лечении острого лимфатического отека конечностей //Материалы VI научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения». -Санкт-Петербург, 2004. - С. 211-212.

19. L.T. Volova, V.V.Rossinskaya, G.V. Yarovenko., E.S. Gerasimova. A new approaches in the treatment of acute lymphedema of limbs //International Congress of the European Association of Tissue Banks. -Prague, 2004. - P. 164.

20. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Оценка эффективности консервативной терапии у больных с хроническими заболеваниями сосудов ниж-

них конечностей //Труды V научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». -Санкт-Петербург, 2005. - Том 4, №1(13). - С. 153-154.

21. L.T. Volova, V.V.Rossinskaya, G.V. Yarovenko. Cellular technologies in the correction of lymphatic edema of the limbs //Reports of 4-th World Congress on Tissue Banking. -Rio de Janeiro, Brasilia, May 2005. -Rill.

22. Жуков Б.Н., Кукольникова E.JL, Яровенко Г.В. Значение оценки качества жизни в лечении и реабилитации больных вторичным лимфостазом нижних конечностей //Материалы VII конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». -Москва, 2005. - №2. - С. 13.

23. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Российская В.В., Герасимова Е.С. Аутогенные ретикулярные клетки в восстановлении лимфатического оттока при периферических отеках //Материалы докладов II съезда лимфологов России. -Санкт-Петербург, 2005. - С. 112.

24. Жуков Б.Н., Кукольникова E.JL, Яровенко Г.В. Использование лечебно-реабилитационного комплекса «Биом-Волна» для коррекции лимфооттока нижних конечностей //Самарский медицинский журнал (к 100 - летию хирургии города Ставрополь - на Волге - Тольятти). -Самара, 2005. - №1-2. - С. 60-62.

25. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Семенная Е.В. Сравнительная оценка изменений паховых лимфатических узлов у больных хронической артериальной и венозной патологиями. //Сборник научных работ «Ратнеровские чтения». -Самара, 2005.-С. 109-110.

26. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М. Сочетанные операции при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Материалы XI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва, 2005. -С. 115.

27. Жуков Б.Н., Кукольникова Е.Л., Яровенко Г.В., Камелькова М.А. Лазерная биофотометрия - метод оценки состояния перефирического лимфооттока у больных с вторичным лимфостазом нижних конечностей //Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85 - летию Р.П. Аскерханова. -Махачкала, 2005. - С. 41-42.

28. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Российская В.В., Герасимова Е.С. Клеточные технологии в восстановлении периферического лимфатического оттока //Статья. Новые технологии в медицине. -Ижевск, 2006. - С. 116-118.

29. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Семенная Е.В., Герасимова Е.С. Морфологи-чекие изменения паховых лимфатических узлов у больных хронической сосудистой патологией //Материалы I съезда лимфологов Сибири. -Новосибирск, 2006. - С. 56-57.

30. Волова Л.Т., Российская В.В., Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Аутологич-ная трансплантация культуры клеток стромы лимфатических узлов для купирования вторичной лимфедемы в эксперименте //Материалы научной конферен-

ции «Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении». -Москва, 2007. - С. 37-38.

31. Жуков Б.Н., Мусиенко С.М., Яровенко Г.В., Кравцов П.Ф. Изучение состояния микроциркуляции при хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей методом лазерной биофотометрии //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -Санкт-Петербург, 2007. - №1(21). -С. 65-66.

32. Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Методы плантарной стимуляции в ранней послеоперационной реабилитации //Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва, 2007. - С. 127.

33. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Взаимосвязь лимфатической системы и системы гемостаза //Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва, 2007. - С. 244.

34. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Возможности использования ткани лимфатических узлов для получения культуры стромальных клеток //Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов «Сердечнососудистые заболевания». -Москва, 2007. - С. 128.

35. Жуков Б.Н., Колсанов A.B., Волова JI.T., Яровенко Г.В., Российская В.В., Герасимова Е.С., Семенная Е.В. Лазерное излучение в сочетании с применением культуры клеток стромы лимфатических узлов в коррекции экспериментальной лимфедемы //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». -Самара, 2008. - С. 170-172.

36. Яровенко Г.В. Новая возможность коррекции лимфоотгока у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». -Самара, - 2008. - С. 240-243.

37. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В. Взаимосвязь лимфатической системы и системы гемостаза у больных постгромбофлебитической болезнью нижних конечностей //Тромбоз, гемостаз и реология. -Москва, 2008. - №2. - С. 52-59.

38. Жуков Б.Н., Кецко Ю.Л., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е. Использование АУФОК в лечении больных вторичным лимфостазом нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. -Москва, 2008. - Том 15, №2. - С. 95-96.

39. Яровенко Г.В. Обоснование нового способа коррекции лимфоотгока у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей. //Материалы международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». -Новосибирск, 2008. - С. 222-224.

40. Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Сизоненко Я.В., Яровенко Г.В. Использование биомеханического мониторинга в комплексном лечении пациентов с хро-

нической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Материалы международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». -Новосибирск, 2008. - С. 128-130.

41. Колсанов A.B., Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Сочетанное применение культуры клеток стромы лимфатических узлов и НИЛИ в коррекции вторичной лимфедемы в эксперименте //Материалы международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». -Новосибирск,

2008.-С. 180-182.

42. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкнн С.Е., Мышенцев П.Н. Соче-танные оперативные вмешательства при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Флебология. -Москва, 2008. - Том 2, №4.-С. 62-67.

43. Жуков Б.Н., Колсанов A.B., Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Новый подход к лечению лимфатических отеков нижних конечностей //Морфологические ведомости. Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Выпуск 8. -Оренбург, 2008. - С. 159-165.

44. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Значение со-четанных оперативных вмешательств при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Материалы IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостезиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», симпозиум «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция». -Москва,

2009.-С. 71-72.

45. Каторкин С.Е., Сизоненко Я.В., Яровенко Г.В. Применение клинического биомеханического анализа в лечении больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Материалы IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостезиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», симпозиум «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция». -Москва, 2009. - С. 81-82.

46. Яровенко Г.В., Российская В.В. Возможности получения стромальных клеток из лимфатических узлов человека //Материалы симпозиума «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция». -Москва, 2009. - С. 209-210.

47. Яровенко Г.В. Новый подход к коррекции лимфооттока у больных с лимфатическими отеками нижних конечностей //Технологии живых систем. -Москва, 2009. - Том 6, №1. - С. 36-41.

48. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Новые аспекты консервативной терапии пациентов с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -Санкт-Петербург, 2009. - №1. - С. 38-40.

49. Каторкин С.Е., Сизоненко Я.В., Яровенко Г.В. Особенности диагностики и тактики лечения больных хронической венозной недостаточностью и сопутствующими нарушениями опорно-двигательного аппарата //Материалы XXI

международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России». -Самара, 2009. - С. 192-193.

50. Katorkin S., Yarovenko G., Zhukov В., Sizonenko Y. The role of biotechnical research in monitoring of patient with chronic venous insufficiency of the lower extremities. // XVI world congress of the union internationale de Phlebologie. -Monaco,

2009. - P.36.

51. Каторкин C.E., Яровенко Г.В., Мышенцев П.Н. Применение комбинированного воздействия прерывистой пневматической компрессии и биомеханической пневмовибрационной стимуляции в комплексном лечении больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Вестник лим-фологии. -Москва, 2009. - №3. - С. 35-41.

52. Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Новые факторы в лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Материалы II научной конференции «Инновации в медицине», посвященной 75-летию КГМУ. -Курск, 2009. - С. 214-217.

53 .Katorkin S., Yarovenko G., Rossinskaya V., Mishentsev P. The search for new ways of lymphatic outflow with chronic lymphatic edemas of low extremities. // 22 nd International Congress ofLymphology. -Sydney, Australia, 2009. - P. 120.

54. Яровенко Г.В., Каторкин C.E., Мышенцев П.Н. Тактика консервативного лечения больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -Санкт-Петербург, 2010. - №2 (34). - С. 56-59.

55. Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Роль биомеханического исследования при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Новости хирургии. -Витебск, Республика Беларусь,

2010. - Том 18, №2. - С. 56-63.

56. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Опыт комплексного лечения больных лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Флебология. Материалы VIII конференции ассоциации флебологов России. -Москва, 2010. №2, том 4, С. 78.

57. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Российская В.В., Каторкин С.Е. Оценка использования культуры фибробластов в комплексном лечении осложненных форм хронической лимфовенозной недостаточности //Флебология. Материалы VIII конференции ассоциации флебологов России. -Москва, 2010. № 2, том 4, С. 120-121.

58. Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н., Яровенко Г.В., Мельников М.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с вторичным лимфо-стазом нижних экспериментальные конечностей на фоне рожистого воспаления //Сборник научных трудов «Клинические аспекты геронтологии». -Самара, 2010. - С. 166-173.

59. Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Яровенко Г.В. Инновационные технологии в диагностике, лечении и медицинской реабилитации больных хронической ве-

нозной недостаточностью нижних конечностей //Монография. -Самара: Сам. отд. Литфонда, 2010. - Глава 10. - С. 243-295.

60. Яровенко Г.В., Навасардян H.H., Каторкнн С.Е. Современные методы лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Вестник ВолГМУ. -Волгоград, 2010. - №2(34). - С.90-93.

61. Яровенко Г.В. Поиски коррекции лимфоотгока у больных вторичной лимфедемой //Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». -Витебск, 2010. - С. 389-390.

62. Каторкин С.Е., Яровенко Г.В., Мышенцев П.Н., Сизоненко Я.В. Особенности биомеханических изменений опорно-двигательной системы при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей //Новости хирургии. -Витебск, Республика Беларусь, 2010. - Том 18, №6. - С. 50-57

63. Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Сизоненко Я.В. Биомеханические методы функциональной диагностики больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей //Вестник лимфологии. -Москва, 2010. - №2. -С. 12-19.

64. Яровенко Г.В., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Современные аспекты лабораторной диагностики у больных с хроническими лимфатическими отеками ннжних конечностей //Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -Санкт-Петербург, - 2011. - №1 (37). - С. 29-32.

65. Яровенко Г.В., Волова Л.Т., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Динамика изменений цитокинового профиля в процессе лечения у пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей //Новости хирургии. -Витебск, Республика Беларусь, 2011. - Том 19, №1. - С. 48-54.

66. Волова Л.Т., Россннская В.В., Яровенко Г.В. Способ получения культуры аутологичных клеток из стромы лимфатических узлов у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей //Морфологические ведомости. -Москва, 2011. -№1. - С. 128-132.

67. Каторкин С.Е, Яровенко Г.В., Сизоненко Я.В. Влияние вариантов оперативного вмешательства на функциональное состояние ннжних конечностей при хронической лимфовенозной недостаточности //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -Воронеж, 2011. -Том 4, №2. -С. 212-218.

68. Яровенко Г.В., Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н. Изменения нервной проводимости и сократительной способности мышц при нарушениях периферического лимфоотгока нижних конечностей //Технологии живых систем. -Москва, 2011. - Том 8, №3. - С. 56-60.

69. Яровенко Г.В., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Оценка эффективности оперативной коррекции лимфоотгока у пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей //Новости хирургии. -Витебск, Республика Беларусь, 2011. - Том 19, №2. - С. 72-78.

Авторские свидетельства, патенты

1. Патент РФ на изобретение №2280461 от 27.07.2006 г. «Способ лечения острого и хронического лимфатического отека конечностей». / Яровенко Г.В., Жуков Б.Н., Волова JI.T., Российская В.В., Кецко Ю.Л., Кутырева Ю.Г., Герасимова Е.С.; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Заявка №2004114675/14; Приоритет от 17.05.2004г. (Россия). Опубликовано 27.07.2006. Бюл. № 21.

2. Патент на изобретение №2284838 от 10.10.2006г. «Способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей при помощи эндолимфатической фотодинамической терапии». / Жуков Б.Н., Мусиен-ко С.М., Яровенко Г.В., Насыров М.В., Мельников М.А., Костяев В.Е.; Заявка №2004114675; Приоритет изобретения от 28.01.2005г. (Россия). Опубликовано 10.10.2006, Бюл. №28.

3. Патент на изобретение №2410426 от 27.01.2011г. «Способ выращивания ретикулярных клеток человека». / Волова JI.T., Российская В.В., Яровенко Г.В.; Заявка №2009103509; Приоритет изобретения от 02.02.2009г. (Россия). Опубликовано 27.01.2011, Бюл. №3.

Рационализаторские предложения

1. Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Создание модели острого лимфатического отека. Удостоверение на рационализаторское предложение №372 от 08.12.2003г, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета.

2. Яровенко Г.В., Герасимова Е.С. Применение аутогенных клеток стромы лимфатических узлов в сочетании с лазерным излучением при коррекции лимфатических отеков конечностей. Удостоверение на рационализаторское предложение №626 от 17.11.2008г, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета.

Список использованных сокращений

AMO - амплитуда моторного ответа

ACO - амплитуда сенсорного ответа

ИЛ - интерлейкин

ИЛ 1 - интерлейкин 1

ИЛ 6 - интерлейкин 6

ИЛ 10 - интерлейкин 10

ОШ - отношение шансов

РФП - радиофармпрепараты

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТЛ - терминальная латентность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНОа - фактор некроза опухоли

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить,

чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 больного

ЧЖНЛ - число животных, которых необходимо лечить,

чтобы предотвратить неблагоприятный исход у 1 животного

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 23.05.2011 г. Формат 60x80/16. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1201 Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерство

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б» Тел. 276-77-84

По данным Стенфордского Центра Лимфедемы, из 500 тысяч обследованных ежегодно диагностируется около 200 первичных наблюдений отеков нижних конечностей (Szuba A., William S. Shin et al., 2003). Приблизительно 10 миллионов человек имеют вторичную лимфедему в связи с онкологическими заболеваниями молочных желез или органов малого таза, рецидивных инфекций, повреждений или оперативных вмешательств на сосудах. Во всем мире около 90 миллионов человек страдают лимфатическими отеками нижних конечностей из-за паразитических инфекций, а количество пациентов с этим осложнением при хронической венозной недостаточности возрастает до 300 миллионов человек (Logan V., 1995; Mortimer Р., Bates D. et al., 1996; Szuba A., Rockson S.G., 1997; Campisi C., 1999; Mortimer P. S., Levick J. R., 2006).

Лимфатические отеки относятся к так называемым высокобелковым отекам. Избыточный белок имеет тенденцию действовать как возбудитель хронического воспаления с расширением и повреждением мелких кровеносных сосудов и проникновением компонентов крови в ткани. Появление избыточного фиброза затрудняет циркуляцию жидкости и белка через ткани и способствует сдавливанию лимфатических сосудов, а также к развитию вторичной инфекции с увеличением уже существующего отека

Поташов Л.В., Бубнова Н.А. и др., 2002; Casley-Smith J.R., 1977; Foldi М. et al., 2007).

Многочисленные, используемые в настоящее время методы консервативного лечения вторичной лимфедемы нижних конечностей имеют широкий арсенал медикаментозной и физиотерапевтической коррекции, основанный на патофизиологических особенностях развития данного заболевания (Нимаев В.В., Ракитин А.А., 2001; Непиющих Ж.В. и др., 2003; Ларионов А.А. и др., 2005; Панькова М.Н., 2005; Кочеткова М.В. и др., 2008; Сергеев В.Н. и др., 2008; Шурлыгина А.В. и др., 2008; Gashev А.А., 2002). Способы оперативной коррекции лимфедемы дополняются новыми элементами и, хотя зависят от степени и формы заболевания, принципиально остаются теми же (Абалмасов К.Г., 2003; Заварина И.К. и др., 2003; Любарский М.С. и др., 2005; Шматков Н.П., 2008).

Анализ литературы по вопросу об использовании стволовых клеток в различных областях медицины, в том числе в ангиологии, показывает, что введение клеточной культуры при сердечно-сосудистой или избирательно артериальной патологии применяется довольно часто (Лазарев С.М., Фетисов К.В., 2007; Корымасов Е.А., Тюмина О.В. и др., 2008; Melchionna R., Porcelli D. et al., 2005; Tillmanns J., Rota M. et al., 2008; Ebrahimian T.G., Pouzoulet F. et al., 2009). Есть единичные сведения об употреблении культуры стволовых клеток для коррекции лимфооттока на верхних конечностях (Нои С., Wu X., Jin X., 2008). В большинстве работ исследовано применение внутривенного введения культуры клеток (Jerareungrattan A., Sila-asna М., Bunyaratvej А., 2005). Однако данных об использовании низкодифференцированных стромальных клеток, полученных из лимфатических узлов, с целью коррекции лимфооттока у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей нами не найдено. Поэтому нами предложена оптимизация лечения больных лимфатическими отеками нижних конечностей и предпринято исследование для поиска их коррекции с использованием аутогенных стромальных клеток.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Патогенетическое обоснование тактики раннего хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей и разработка в эксперименте нового метода коррекции вторичной лимфедемы с использованием аутогенных стромальных клеток лимфоузлов для формирования новообразованных лимфатических узлов и купирования отека.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить структурно-функциональное состояние лимфообращения у пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей при помощи ультразвукового, допплерографического и электронейромиографического исследований в совокупности.

2. Изучить прогностическую значимость изменения уровня цитокинов крови в процессе консервативного и оперативного лечения у пациентов с лимфедемой нижних конечностей,

3. Разработать алгоритм лечения пациентов с периферическими лимфатическими отеками и определить его эффективность с позиций доказательной медицины.

4. Создать в эксперименте на животных модель вторичного лимфатического отека конечностей и разработать методику оценки функционального состояния лимфатической системы у экспериментальных животных.

5. Изучить в эксперименте возможность формирования лимфатических узлов в области трансплантации культуры аутогенных стромальных клеток у животных с экспериментальным лимфатическим отеком конечности.

6. Изучить морфологические и гистохимические особенности новообразованной лимфоидной ткани у экспериментального животного, её взаимосвязь с окружающими тканями, возможность роста афферентных и эфферентных лимфатических сосудов в месте введения культуры клеток.

7. Определить анатомическую область забора неизмененных лимфатических узлов у человека для получения культуры стромальных клеток.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Выделены ультразвуковые, допплерографические, электронейромио-графические и иммунологические признаки, позволяющие в совокупности оценить состояния больных лимфатическими отеками нижних конечностей.

Впервые разработан алгоритм выбора консервативного и оперативного методов лечения больных с хроническим лимфатическим отеком конечностей.

Впервые в эксперименте разработан способ пересадки культуры аутогенных низкодифференцированных стромальных клеток, как метод коррекции лимфатического отека (Патент РФ на изобретение №2280461 от 27.07.2006г.).

Создана экспериментальная модель острого лимфатического отека конечности на животном (рационализаторское предложение №372 от 08.12.2003г.).

Впервые разработан новый метод получения и репродукции лимфоидных (стромальных) клеток с последующей их трансплантацией на конечность экспериментального животного с моделью острого лимфатического отека (Патент РФ на изобретение №2410426 от 27.01.2011г.).

В эксперименте установлено формирование лимфатических узлов после пересадки культуры стромальных клеток, изучена их структура, васкуляризация и взаимосвязь с окружающими тканями.

Доказан рост новообразованной лимфоидной ткани с помощью функциональных (ультразвукового, допплерографического) и морфологических (авторадиографического) методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет дифференцированно подходить к выбору консервативного и оперативного лечения пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей в различные стадии заболевания.

Динамическое определение цитокинов сыворотки крови у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей дает возможность объективно визуализировать эффективность лечения.

Применение оперативного лечения в ранней стадии заболевания позволяет улучшить оказание помощи пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей.

Доказанная в эксперименте возможность коррекции лимфооттока с использованием аутогенных низкодифференцированных стромальных клеток открывает перспективы для проведения клинических исследований.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Результаты проведенных исследований явились основой рационализаторских предложений №372 от 08.12.2003г. «Создание модели острого лимфатического отека», №626 от 17.11.2008г. «Применение аутогенных клеток стромы лимфатических узлов в сочетании с лазерным излучением при коррекции лимфатических отеков конечностей» и №160 от 18.05 2011г. «Метод определения оптимальных сроков оперативного лечения у больных с лимфедемой», а так же патента на. изобретение №2280461 от 27.07.2006г. «Способ лечения острого и хронического лимфатического отека конечностей» и патента на изобретение №2410426 от 27.01.2011г «Способ выращивания ретикулярных клеток человека». Алгоритм выбора консервативного и оперативного лечения больных вторичной лимфедемой нижних конечностей внедрен в сосудистом отделении клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, в отделении гнойной хирургии ММУ «Городская больница №8» городского округа Самара, в клинике «Призвание» и в НИИ «Неионизирующие излучения в медицине». Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения и результаты исследований доложены на 819 заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов им. В.И. Разумовского (2004); на Международном конгрессе Европейской

Ассоциации Банков Клеток в Праге (2004); на Международном конгрессе по клеточным технологиям в Рио де Жанейро (2006); на II Всероссийском Симпозиуме «Теория и практика клеточных технологий» в Самаре (2004); на I, II и III съездах лимфологов России в Санкт-Петербурге и Москве (2003, 2004 и 2008); на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в Москве (2005); на I съезде лимфологов Сибири (2006); на научной конференции «Стволовые клетки и перспектива их использования в здравоохранении» в Москве (2007); на XIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов «Сердечно-сосудистые заболевания» в Москве (2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации тканей, органов и клеток» в Самаре (2008); на XIX международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в Краснодаре (2008); на международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» в Новосибирске (2008) и в материалах симпозиума «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» в Москве (2009); на 2-ежегодной научной конференции «Инновации в медицине» посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета; на XVI Всемирном конгрессе флебологов в Монако (2009); на 22 Всемирном конгрессе лимфологов в Сиднее, Австралия (2009); на XIV съезде хирургов Республики Беларусь (2010).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, в том числе 45 в центральной печати, из них 15 - в журналах из перечня ВАК, 32 - в материалах международных конференций, 5 - в зарубежной печати. Получены 3 Патента РФ на изобретения и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста (из них текста 214 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 124 работы отечественных и 113 зарубежных источников. Иллюстрации: 24 таблицы, 93 рисунка, 4 клинических наблюдения.

261 ВЫВОДЫ

1. У пациентов с лимфатическими отеками нижних конечностей выявлено уменьшение дренажной способности паховых лимфатических узлов за счет их деструктуризации, снижение сократительной функции мышц голени, бедра и биоэлектрического профиля, моторного и сенсорного ответов. Это свидетельствует о выраженных клинико-анатомо-функциональных и биомеханических нарушениях, развивающихся* при вторичной лимфедеме нижних конечностей:

2. Показатели цитокинов сыворотки крови (ИЛ-1 1,96-4,44 пг/мл; ИЛ-6 4,2+7,58 пг/мл, ИЛ-10 6,86-10,92 пг/мл и ФНО 2,05-4,38 пг/мл) являются достоверным критерием эффективности консервативного лечения и позволяют выбрать оптимальные индивидуальные сроки хирургического лечения у больных 1-2 и 3-4 степенью вторичной лимфедемы нижних конечностей.

3. Разработанный алгоритм лечения пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей учитывает вариабельность линейных размеров паховых лимфатических узлов, параметров цитокинов сыворотки крови, электронейромиографическое исследование мышц бедра и голени предназначен для определения оптимального срока операции. Сохранение клинической эффективности в раннем и отдаленном послеоперационных периодах на уровне 94% у больных 1-2 степенью лимфедемы и ее снижение с 48% до 35,4% у пациентов 3-4 степенью лимфедемы указывает на целесообразность оперативного вмешательства в ранние сроки заболевания.

4. Созданная в- эксперименте патогенетическая модель острого лимфатического отека конечности и комплексное изучение функционального состояния животного позволяют адекватно представить степень выраженности патологического процесса и проводить апробацию способов коррекции лимфедемы.

5. Трансплантация в эксперименте культуры аутологичных стромальных клеток, выращенных из неизмененных паховых лимфатических узлов, приводит к формированию лимфоидного органа, что установлено морфологическими и клиническими методами с позиций доказательной медицины.

6. Морфологические и гистохимические особенности новообразованной лимфоидной ткани у экспериментального животного проявляются в неоангиогенезе (новообразовании артерий, вен, лимфатических сосудов) и лимфоидного органа, что подтверждает их трансформацию в новообразованные пути лимфооттока.

7. Установлено, что получение культуры стромальных клеток при лимфедеме конечностей у человека целесообразно осуществлять, из анатомически и функционально не измененных лимфатических узлов шейного и подчелюстного поверхностного лимфатического коллектора.

8. Доказанное в эксперименте формирование лимфоидного органа в результате трансплантации культуры стромальных клеток из лимфатических, узлов открывает перспективы для проведения клинических исследований у больных 3-4 степенью вторичный лимфедемы нижних конечностей при неэффективности традиционного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм взаимосвязи показателей линейных размеров лимфатических узлов, цитокинов сыворотки крови и данных электронейромиографии может использоваться для выбора тактики хирургического лечения больных вторичной лимфедемы нижних конечностей и прогнозирования исхода его эффективности.

2. При увеличении показателей цитокинов сыворотки крови более ИЛ-1 - 4,44 пг/мл, ИЛ-6 - 7,58 пг/мл, ИЛ-10 - 10,92 пг/мл и ФНО - 4,38 пг/мл больным следует проводить комплексную предоперационную подготовку или консервативное лечение независимо от степени лимфедемы нижних конечностей.

3. Наложение лимфоаденовенозных и лимфоангиовенозных анастомозов у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей, направленное на улучшение лимфатического оттока, необходимо проводить до появления морфофункциональных изменений в паховых лимфатических узлах.

4. Больным вторичной лимфедемой нижних конечностей 1-2 степени показано создание лимфонодуловенозных или лимфоангиовенозных анастомозов.

5. Пациентам с вторичной лимфедемой нижних конечностей 3-4 степени целесообразно применение сочетанных операций на лимфатической и венозной системах с использованием элементов липодерматофасциоэкто-мии.

6. Созданная модель лимфатического отека конечности у экспериментального животного может использоваться для комплексного изучения функционального состояния и патогенетического поиска новых путей коррекции лимфатического оттока.