Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-морфологическая оценка эффективности раннего применения временной блефарорафии, покрытия глазной поверхности амниотической мембраной и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба в эксперименте

Нфп щах рукописи

РУДЬКО Александр Сергеевич

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕГО ПРИМЕНЕНИЯ ВРЕМЕННОЙ БЛЕФАРОРАФИИ, ПОКРЫТИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ АМНИОТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНОЙ И ИХ СОЧЕТАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЩЕЛОЧНЫХ ОЖОГАХ РОГОВИЦЫ И ЛИМБА В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.01.07 - глазные болезни 14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ШГГ2Ш5

Санкт-Петербург

2015

005567910

005567910

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Чурашов Сергей Викторович; доктор медицинских наук, профессор Чирский Вадим Семенович.

Официальные оппоненты:

НИКОЛАЕНКО Вадим Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры отоларингологии и офтальмологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»;

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии с патологоанатомическим отделением ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «8» июня 2015 года в 15:00 на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М Кирова» МО РФ по адресу 194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Диагностика и лечение ожогов глаз — сложная и актуальная проблема офтальмотравматологии. Среди всех повреждений органа зрения ожоговая травма остается важной, в том числе, медико-социальной задачей в связи с распространенными осложнениями и инвалидизацией пациентов по частичной или полной утрате зрения (Гундорова P.A. с соавт., 2009; Либман Е.С., 1988; Нероев В.В. с соавт., 2013; Le Q. et al., 2012; Singh P. et al., 2013).

Ожоги органа зрения, по данным разных авторов, составляют от 4 до 15% от всех глазных травм (Гундорова P.A. с соавт., 2002; Chua D. et al., 2011; Kraus H., Filipec M., 1990). В мирное время преобладают химические ожоги, на долю которых приходится около 60-70% всех ожогов органа зрения (Пучковская H.A. с соавт., 2001; Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008).

По мере совершенствования современных видов вооружения тяжесть и доля ожоговых повреждений органа зрения от всех санитарных потерь в войнах и вооружённых конфликтах растёт (Бойко Э.В. с соавт., 2003; Волков В.В., 2003; Eslani М. et al., 2014; Kugoeva Е.Е. et al., 2002). В период Великой Отечественной Войны 1941-1945 гг. из всех боевых травм повреждение органа зрения составило 1-2%, из них ожоги - 6,1% (Опыт Советской медицины в ВОВ, 1951; Поляк Б.Л., 1957, 1972). В ходе боевых действий на Северном Кавказе боевая травма глаза среди входящего потока раненых хирургического профиля в военные лечебные учреждения составила 5,5% (в 1994-1996 гг. - 5,2% и в 1999-2001 гг. - 6,2%), среди них ожоги органа зрения — 6,4% (тяжелые ожоги - 9,5%, особо тяжелые ожоги — 1,0%) (Николаев С.Н. с соавт., 2011).

Одним из главных условий успешного лечения пациентов с ожогами глаз различной тяжести является своевременная диагностика повреждения и мероприятия, направленные на восстановление эпителиального покрова роговицы (De Luca М., 2011; Midelfart А. et al., 2004). При тяжелых ожогах применение консервативной терапии не избавляет пораженный глаз от такого грозного осложнения как изъязвление и перфорация роговицы (Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008; Wagoner M.D., 1997).

Несмотря на большое количество применяемых операций, частота осложнений, приводящих к слепоте, функциональному нарушению и гибели обожжённого глаза остается высокой и

составляет по данным разных авторов 40-70% случаев (Нероев В.В. с соавт., 2013; Kottek A.A. et al., 1996; Sangvi A. et al., 1996). Оптимальных сроков, методик хирургического пособия, объема проведения операций, а также объективных способов контроля лечения при ожогах глаз не найдено (Нероев В.В. с соавт., 2013).

В то же время на первых этапах медицинской эвакуации в условиях отсутствия специалиста офтальмолога и необходимого оснащения, объем помощи пострадавшим ограничен, что может отражаться на дальнейшем течении ожоговой болезни (Гундорова P.A., 1986; Вельских А.Н., Самохвалов И.М. с соавт., 2013). В связи с этим весьма важной задачей является разработка эффективных, простых и технически доступных методов диагностики и лечения пострадавших в этот период.

Степень разработанности темы исследования. В литературе имеются данные о благоприятном влиянии ранней блефарорафии на заживление эрозий роговицы различной этиологии. Ее применение эффективно при обширном ожоговом повреждении, зачастую с вовлечением в патологический процесс конъюнктивы и век (Гундорова P.A., 2001; Тер-Андриасов Э.Л., 1976; Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008, Bosun I., 1995).

Как временное биологическое покрытие дефектов роговицы при ожоговом повреждении, широкое применение получила амниотическая мембрана. В острой фазе ожоговой болезни амнион в качестве биологической повязки оказывает выраженный анальгезирующий и противовоспалительный эффект, защищает от инфекции, способствует эпителизации и ингибирует васкуляризацию стромы (Милюдин Е.С., 2007; Iakimenko S.A. et al., 2013; Li Т. et al., 2012; Tseng S.C.G., 2007).

Известно также, что операции, выполненные при тяжёлых ожогах глаз в первые часы после ожоговой травмы, обеспечивают более благоприятное течение процесса заживления (Макаров П.В., 2003; Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008, Prabhasawat Р. et al., 2007; Struck H.G., 2011).

В литературе нет данных о сравнении эффективности временной блефарорафии и покрытия глазной поверхности амнионом. Нет ясности, какому из этих достаточно несложных, но эффективных пособий следует отдавать предпочтение при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Цель исследования — на основе изучения процесса регенерации роговицы дать клинико-морфологическую оценку эффективности раннего применения временной блефарорафии, покрытия глазной поверхности амниотической мембраной и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба в эксперименте.

Задачи

1. Создать экспериментальную модель тяжелого щелочного ожога глаз различной площади (протяженности) повреждения только роговицы, только лимба и их сочетания.

2. Оценить клинико-морфологические особенности регенерации роговицы на разработанной модели тяжелого щелочного ожога.

3. Определить диагностическую значимость импрессионной цитологии на ранних сроках тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба в условиях консервативного лечения.

4. Сравнить клинико-морфологическую эффективность консервативного лечения, а также выполненных на его фоне ранней двухнедельной временной блефарорафии, однократного покрытия глазной поверхности амниотической мембраной и их совместного применения при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной площади в эксперименте.

5. На основании полученных результатов сформулировать предложения по возможному применению рассматриваемых методик лечения тяжелых щелочных ожогов глаз при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. На экспериментальной модели тяжелого щелочного ожога показано, что наиболее значительное снижение способности к регенерации роговицы возникает при совместном поражении роговицы и лимба.

2. Цитологическая оценка выраженности воспаления и характера эпителизации в период с 15 по 21-е сутки после тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба позволяет прогнозировать исходы ожогового процесса (заживление или перфорацию) на фоне применяемого консервативного лечения.

3. Как раннее покрытие роговицы амнионом, так и ранняя двухнедельная временная блефарорафия, а также их сочетание, выполненные на фоне консервативного лечения при тяжелых щелочных ожогах с поражением до 50% (180°) площади роговицы и

лимба, позволяют вдвое сократить сроки заживления по сравнению с только консервативным лечением.

4. Ранняя двухнедельная временная блефарорафия, примененная в первые сутки при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба площадью до 75% (270°) в сочетании с консервативным лечением обеспечивает полную эпителизацию роговицы и предотвращает ее перфорацию.

5. В условиях оказания первичной медико-санитарной помощи в ранние сроки течения тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба применение временной блефарорафии может рассматриваться как оптимальное медицинское пособие.

Научная новизна. Впервые на созданной модели тяжелых щелочных ожогов глаз, обеспечивающей проведение сравнительной клинико-морфологической оценки регенерации роговицы при повреждении различной площади (протяженности) только роговицы, только лимба и их сочетания в эксперименте, экспериментально установлено, что при изолированных тяжелых щелочных ожогах глазной поверхности на фоне консервативного лечения восстановление структуры роговицы возможно при повреждении лимба до 75%, роговицы до 50% и их сочетании — до 33% включительно. Продемонстрировано, что при тяжелых ожогах роговицы площадью 75% и более, а также роговицы и лимба — 50% и более, формирование тотального сосудистого бельма происходит как за счет изменения роговицы в области ожога, так и за счет активации ангиогенеза в области интактного лимба с последующей васкуляризации необожженной ее части. Показано, что импрессионная цитология на 15-21-е сутки позволяет путем оценки характера воспаления и эпителизации определить исходы тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба в условиях консервативного лечения. Выявлено, что при тяжелых щелочных ожогах с поражением до 50% площади роговицы и лимба как раннее покрытие роговицы амнионом, так и ранняя двухнедельная временная блефарорафия, а также их сочетание, выполненные на фоне консервативного лечения, позволяют вдвое сократить сроки заживления по сравнению с только консервативным лечением. При этом доказано, что только временная двухнедельная временная блефарорафия за счет ранней васкуляризации интактной стромы (на 7-е сут.) обеспечивает полную эпителизацию роговицы и предотвращает ее перфорацию при тяжелых щелочных ожогах площадью до 75%.

Теоретическая и практическая значимость работы. На

разработанной экспериментальной модели тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба описаны клинико-морфологические особенности заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной площади (протяженности) только роговицы, только лимба и их сочетания. Изучены особенности заживления роговицы в зависимости от площади тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба при исследуемых методиках лечения. С помощью импрессионной цитологии удалось провести витальную морфологическую дифференцировку благоприятных (приводящих к полной регенерации роговицы) и неблагоприятных (приводящих к изъязвлению и перфорации стромы) исходов лечения тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба различной площади. Даны рекомендации о целесообразности применения ранней двухнедельной временной блефарорафии на этапах медико-санитарной помощи.

Методология и совокупность методов исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого экспериментального исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы используются в лечебном, учебном процессе на кафедре офтальмологии и в учебном процессе на кафедре патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова.

Сведения об апробации работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Филатовские чтения" (Одесса 2012г.), на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. Федоровские чтения - 2012» (Москва 2012г.), на X всероссийской научной конференции «Федоровские чтения — 2012г.» (Москва 2012г.), на юбилейной конференции, посвященной 195-летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражении органа зрения» (Санкт-Петербург 2013 г.), на научной конференции офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2014» (Санкт-Петербург 2014г.).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями. Результаты исследований, изложенные в диссертации, получены автором лично в ходе проводимых экспериментов, проанализированы с помощью статистических методов. Морфологическая часть исследования выполнена автором самостоятельно на кафедре патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова под контролем специалистов лаборатории. Доля исследователя в проведении исследования — 95%, в обработке и анализе результатов исследования — 100%.

Соответствие диссертации Паспортам научных специальностей. В соответствии с паспортом научной специальности 14.01.07 — глазные болезни, занимающейся изучением проблем, связанных с нормальным функционированием и с патологией зрительного анализатора человека, разработкой методов ее диагностики, лечения и профилактики, показаны особенности заживления роговицы в зависимости от локализации повреждения глазной поверхности и его площади (протяженности) при тяжелых щелочных ожогах. Проведена сравнительная оценка эффективности консервативного лечения, ранней временной блефарорафии и покрытия амниотической мембраной, а также их сочетания при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба в эксперименте, даны рекомендации по возможному применению рассматриваемых методик лечения. В соответствии с паспортом специальности 14.03.02 - патологическая анатомия, занимающейся решением проблем теории (общая и частная патология человека и животных) и практики (диагноз, эффективность лечения, прогноз заболевания, ятрогении и др.) медицины. В эксперименте с помощью гистологического и цитологического исследования оценена регенерация тканей роговицы после ожогового повреждения при применении различных методик лечения, сделаны выводы о прогнозе ее исходов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Подано 2 рационализаторских предложения (№ 12354/8 от 12.11.2010г.; № 12360/8 от 12.11.2010г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, практических рекомендаций, списка литературы. Материал изложен на 143 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 46

рисунков. Список литературы включает в себя 225 источник, из них 90 отечественных, 135 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования.

Исследование выполнено на 83 кроликах (166 глаза) породы шиншилла, которым наносились дозированные тяжелые щелочные ожоги лимба, роговицы, а также их сочетание. Все наблюдения были разбиты на две серии, в которых проводились клинические и морфологические исследования. В первой серии оценивали заживление тяжелых щелочных ожогов различной протяженности (в секторе 60°, 120°, 180°, 270° и 360° - только ожог лимба). В зависимости от локализации повреждения все наблюдения разбиты на 3 группы: I группа - только лимбальная зона (лимб); II группа -только роговица; III группа - роговица с захватом лимба (табл. 1).

Таблица 1.

Общая характеристика исследований первой серии

Структура и объем исследований

Локализация (зона ожогового повреждения) я __ Методы исследований

Группы Подгрупп Градус сектора Кол-во кроликов глаз Клиническ ие (количеств о глаз) Морфологические (количество глаз)

«А» 60° 3/6

«Б» 120° 3/6

I лимб «В» 180° 3/6 30 30

«Г» 270° 3/6

«д» 360° 3/6

«А» 60° 3/6

II роговица «Б» 120° 3/6 24 24

«В» 180° 3/6

«Г» 270° 3/6

«А» 60° 3/6

III роговица и «Б» 120° 3/6 24 24

лимб «В» 180° 3/6

«Г» 270° 3/6

Всего 39/78 78 78

Во второй серии сравнивали особенности заживления тяжелых щелочных ожогов роговицы с захватом лимба различной протяженности (в секторе 60°, 120°, 180° и 270°) в зависимости от вида лечения. Все наблюдения разбиты на 4 группы: I группа — консервативное лечение (KJI): инсталляция макситрола 3-й раза в

день в течение 14 дней с последующим переходом на 1 % тетрациклиновую мазь; II группа — KJI + ранняя временная (двухнедельная) блефарорафия (РВБ); III группа - KJI + раннее покрытие роговицы и лимба амниотической мембраной (РПАМ); IV группа -KJI + РПАМ + РВБ (табл. 2).

Создание модели дозированного тяжелого щелочного ожога. Ожоги роговицы и/или лимба наносили с помощью аппликаторов, пропитанных 1,0 М раствором гидроксида натрия (после местной анестезии 0,4% раствором инокаина).

Таблица 2.

Общая характеристика исследований второй серии_

Структу] ра и объем исследований

Группы Метод лечения Подгруппа Градус сектора Кол-во кроликов/ глаз Методы исследований

Кпиническ ие (количеств о глаз) Морфологические (количество глаз)

I КЛ «А» 60° 2/4 16(») 16(»)

«Б» 120° 2/4

«В» 180° 2/4

«Г» 270° 2/4

II КЛ+РВБ «А» 60° 3/6 24 24

«Б» 120° 3/6

«В» 180° 3/6

«Г» 270° 3/6

III КЛ+РПАМ «А» 60° 3/6 24 24

«Б» 120° 3/6

«В» 180° 3/6

«Г» 270° 3/6

IV КЛ+РПАМ+РВБ «А» 60° 3/6 24 24

«Б» 120° 3/6

«В» 180° 3/6

«Г» 270° 3/6

Всего 44/88 88 88

(*) — на глазах лабораторных животных этой группы дополнительно выполнялась импрессионная цитология (п=16).

Применяли аппликаторы четырех размеров (соответствующей ширине обжигаемого сектора в угловых градусах: 60°, 120°, 180°, 270° и 360° - только ожог лимба) с радиусом сектора для роговицы 9,0 мм, а для роговицы и лимба — 12 мм. Для нанесения ожога только лимба использовали полоску, ширина которой составляла 3,0 мм. Экспозиция ожоговых аппликаций равнялась 1 мин. с последующим промыванием глазной поверхности стерильной водой.

Методика наложение РВБ. Раннюю временную двухнедельную блефарорафню выполняли посредством наложения П-образного провизорного шва на веки, что позволяло при необходимости раскрывать глазную щель и проводить консервативное лечение и контролировать состояние роговицы.

Методика РПАМ. Использовали свежую амниотическую мембрану (AM), которую получали у рожениц при кесаревом сечении со сроком хранения при t=f4C° не более 3-х сут. Амниотическим трансплантатом покрывали всю поверхность роговицы с захватом на 2-3 мм перилимбальной конъюнктивы, к которой фиксировали его по краям 8 узловыми швами и перилимбальным кисетным швом.

Методы клинической оценки. Использовали: биомикроскопию и фоторегистрацию на 1, 3, 10, 15, 21, 30, 35, 60-е сут. после ожога при окрашивании глазной поверхности 1% раствором флюоресцеина натрия. Для количественной оценки площади ожога, хода ее эпителизации в процентах использовали проекционную сетку и стандартный пакет программы обработки цифровых фото Adobe Photoshop CS5.

Гистологическое исследование. Лабораторные животные всех групп выводились из эксперимента на 15, 21, 30, 60-е сут. методом воздушной эмболии. Гистологический срез роговично-лимбального препарата проводили через биссектрису угла ожога и интактную часть роговицы. Окраску по стандартным методикам выполняли гематоксилином и эозином и хромотропом 2Б и водным голубым.

Оценивали:

а) характер деэпителизации роговицы (ДЭ): 0 — без участков деэпителизации; 1 — уменьшение числа слоев эпителия, без участков деэпителизации; 2 — уменьшение числа слоев эпителия, с деструктивными изменениями клеток, без участков деэпителизации; 3 - признаки деэпителизации роговицы;

б) изменение стромы роговицы (Ст): 0 - не изменена, 1-утолщена в 1,5-2 раза по сравнению с интактной; 2 — утолщение стромы более чем в 2 раза; 3 — перфорация стромы роговицы;

в) характер васкуляризации роговицы (С): 0 - не визуализируется; 1 — единичные эритроциты в строме роговицы; 2 — кровеносные сосуды в обожженном или в интактном секторе роговицы; 3 — кровеносные сосуды в обожженном и интактном секторе роговицы;

г) количество и характер распределения клеток воспалительного инфильтрата (КлВ) (в стандартном поле зрения при ув.х400): 0 - единичные; 1 - 5-20 клеток; 2 - более 20 клеток с очаговым распределением в строме роговицы; 3 - диффузное расположение клеток в строме роговицы;

д) количество и характер распределения фибробластов в строме роговицы (Фбл): 0 - единичные; 1 — увеличение количества фибробластов только в секторе ожога; 2 — увеличение количества фибробластов только в интактном секторе; 3 — увеличение количества фибробластов в интактном и обожженном секторе стромы.

Цитологическое исследование. Выполнялась импрессионная цитология в подгруппе с ожогами роговицы и лимба на фоне консервативного лечения (п=1б, I группа 2-ой серии) наЗ, 10, 15, 21 и 30-е сут. Материал (отпечаток) окрашивали гематоксилином и эозином, а также альциановым синим по стандартной методике. Число каждого вида клеток оценивалось полуколичественным методом в стандартном поле зрения при ув. х400, центральной его части, как в абсолютных числах, так и в баллах: 1 балл — 0-5, 2 балла — 5-15,3 балла — более 15 клеток в поле зрения.

Статистическая обработка результатов исследования. Для проверки значимости различия между значениями выделенных показателей исследуемых экспериментальных групп использовали непараметрический метод Mann-Whitney. Статистическая обработка и анализ первичных данных проводилась с помощью программы STATISTICA (data analysis software system), version 10 (www.statsoft.com) StatSoft, Inc. (2011). Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований

1. Оценка заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах различной протяженности роговицы, лимба, нх сочетания.

В I группе сразу после нанесения ожога отмечалась полоса равномерного глубокого помутнения стромы роговицы вдоль роговичной части лимба по типу «матового стекла» шириной около

1 мм и выраженная ишемия бульбарной конъюнктивы на протяжении

2 мм от лимба. На 7-е сут. при ожоговом повреждении только лимба, охватывающем до 180° его окружности (подгруппы «А», «Б» и «В») в соответствующем секторе роговицы, наблюдались только явления эпителиопатии, разрешавшиеся к 30-м сут. Ожоговое повреждение с

охватом лимба в секторе 270° (подгруппа «Г») характеризовалось появлением преходящей эпителиопатии роговицы, но сопровождалось васкуляризацией стромы со стороны интактного лимба и формированием частичного ее секторального помутнения. В подгруппе «Д», где ожоговое повреждение захватывало весь лимб, развивалась стойкая эпителиопатия с формированием персистирующей эрозии и перфорации роговицы к 60-м сут. (табл. 3).

Таблица 3.

Площадь эпителизации роговицы (в %) на глазах с тяжелыми щелочными ожогами _только лимба в динамике_

Сроки наблюдения (сут.) Экспериментальные подгруппы I группы

Подгруппа «А» Подгруппа «Б» Подгруппа «В» Подгруппа «г» Подгруппа «Д»

1 2 3 4 5

3 100,0*0,04'3 100,0*0,04'3 99,5*0,53 98,0*1,0'л 98,2*0,6'-"

7 99,8±0Д4-3 99,8*0,24'5 99,7*0,34'3 98,3*0,7'"" 97,5*1,2'-"

10 99,8*0,24'3 99,8*0,24"1 99,8*0,24'3 97,5*0,8'-" 96,8*0,6'-"

15 99,8*0,24'3 99,7*0,34'5 99,7*0,34,3 98,3*0,7'-" 95,0*1,3'""

21 100,0*0,04'3 99,8±0,24>' 99,8*0,24-5 99,о*о,о'-"-3 97,6*0,9'"-4

30 - 100,0*0,04,3 100,0*0,04'3 98,5*0,5'-" 95,5*2,5'""

35 - - - 98,0*1,03 91,5±2,54

60 - - - 100,0±0,0 33,0*2,0**

между подгруппами в пределах одного срока (р<0,05); ** - в подгруппе «Д» на 60-е сут. указана площадь эпителизации роговицы на фоне ее перфорации.

Во всех подгруппах II группы сразу после нанесения ожога в секторе повреждения отмечалось равномерное глубокое помутнение стромы роговицы по типу «матового стекла», ее деэпителизация, которая прокрашивалась раствором флюоресцеина натрия.

Начало эпителизации обожженной роговицы отмечалось уже через сутки после ожога в виде концентрического сокращения эрозии по всему периметру обожженного сектора.

В подгруппах «А», «Б» и «В» эпителизация происходила со стороны прилежащего неповрежденного лимба и эпителия неповрежденного сектора роговицы и полностью завершалась на 10-21-е сут. без эпителиопатии. К этому сроку наблюдения в секторе обожженной стромы имело место врастание сосудов до параоптической зоны со стороны прилежащего лимба, а необожженная часть роговицы оставалась прозрачной. В подгруппе

«Г» сосуды врастали по всей окружности лимба (в том числе и в интактную строму). Несмотря на это, в центре поврежденного сектора роговицы формировалась персистирующая эрозия, которая на 35-е сут. осложнялась перфорацией стромы (табл. 4).

Таблица 4.

Площадь эпителизации роговицы (в %) на глазах с тяжелыми щелочными

Сроки наблюдения (суг.) Экспериментальные подгруппы II группы

Подгруппа «А» Подгруппа «Б» Подгруппа «В» Подгруппа «Г»

1 2 3 4

3 вгзгьиз2-1-4 78,7±3,2'-4 78,3±2,8''4 54,2*1,5'"

7 98,8±0,3AJ'4 89,2±3,5''4 92,8±3,3''4 72,8±1,9UJ

10 100,0±0,0"'4 95,4±1,б''4 95,2± 1,2''4 75,0±2,0W

15 - 100,0±0,0 99,3±0,74 79,7*1,3"

21 - - 100±0,04 81,4±0,9J

30 - - - 81,6±1,8

35 - - - 81,5±2,5**

подгруппами в пределах одного срока (р<0,05); ** - в подгруппе «Г» на 35-е сут. указана площадь эпителизации роговицы на фоне ее перфорации.

Во всех подгруппах III группы через сутки после ожога отмечалось начало эпителизации обожженной стромы со стороны прилежащих интактных участков роговицы, то есть не за счет стволовых клеток обожженного лимба, а только за счет ТА-клеток прилежащего неповрежденного эпителия. Полная эпителизация обожженных секторов роговицы подгрупп «А» и «Б» наступала в среднем на 60-е сут., то есть практически в 3 раз медленнее, чем в аналогичных подгруппах II группы.

При этом отмечалось замедление эпителизации на 10-е сут., которое было обусловлено нарушением трофики в обожженной роговице в условиях глубокого поражения стромы и лимба. По мере врастания в строму сосудов со стороны прилежащих интактных участков лимба трофика улучшалась, и эпителизация возобновлялась (табл. 5).

Таблица 5.

Площадь эпителизации роговицы (в %) на глазах с тяжелыми щелочными

Срок» наблюдения (сут.) Экспериментальные подгруппы III группы

Подгруппа «А» Подгруппа «Б» Подгруппа «В» Подгруппа «Г»

1 2 3 4

3 72,8±2,1"ы 71,3±4,3J'4 62,2±3,412-4 56,0±3,0'"

7 88,8±2,53'4 86,0±4,04 82,7±1,7М 72,7±5,312'3

10 86,5±1,54 84,5±2,54 84,3±1,84 52,7±4,2Ш

15 84,2±2,5i4 83,2±1,94 45,2±3,2'-2 42,0±2,71Д

21 55,0±2,8J'4 50,4±3,44 49,2±1,01-4 38,4±4,2''2J

30 96,3±1,3" 91,0±2,0U 64,3±3,112 63,8±3,3**

35 98,5±0,5 97,0± 1,0 65,0±4,0** -

60 100,0±0,0 100,0±0,0 - -

- статистически значимые отличия показателей между подгруппами в пределах одного срока (р<0,05); ** - в подгруппе «В» на 35-е сут. и подгруппе «Г» на 30-е сут. указана площадь эпителизации роговицы на фоне ее перфорации.

В подгруппах «В» и «Г» в зависимости от локализации и площади тяжёлого щелочного ожога отмечалось различной степени выраженности врастание сосудов в интактную строму со стороны интактного лимба, которое приводило к формированию тотального бельма: только лимба - в секторе до 270° и более; только роговицы — в секторе 270°; роговицы и лимба - от 180° и более, что можно объяснить критической площадью повреждения, ожоговым процессом, а также с точки зрения выраженности ишемии стромы (рис. 1).

Группа /

Г[п нпа 11 j Г/ти/irt Ш

Пппгш 1

Группа Л

Группа Ш

"Л" f6C)

(( 1 ^

j

Подфуппа "Б" (12С?)

if <г\

ч \^ // 1 ,У

ПР-щуутшя "Г." (¡8СП

Подфута "Г' (270

ПШ-роговица; 1 | - лпчв: | | сск-гор ожога

Рис.1. Особенности васкуляризации роговицы в подгруппах всех групп 1-ой серии (ожоги различной протяженности роговицы, лимба и их сочетания).

По результатам гистологической оценки в I группе патологические изменения роговицы, согласно выбранным критериям оценки, отмечались только в подгруппах «Г» и «Д». На 15-е сут. в этих подгруппах визуализировались признаки деэпителизации в виде снижения количества слоев поверхностного эпителия роговицы (до 1-3-х слоев). На 30-е сут. в подгруппе «Г» отмечалась полная эпителизация, с регистрацией в неповрежденном секторе роговицы и лимба кровеносных сосудов, которые к 60-м сут. врастали до параоптической зоны роговицы.

В подгруппе «Д» к 30-м сут. формировался участок полной деэпителизации в центральной части роговицы, при этом в строме отмечалось увеличение количества фибробластов, появление единичных эритроцитов, клеток воспалительного ряда, отсутствие кровеносных сосудов (табл. 6).

Таблица 6.

Динамика изменений гистологических показателей ожогового процесса в подгруппах I группы первой серии (тяжелый щелочной ожог лимба)_

Кр1гтер|Ш оценки Сроки наблюдения (сут.)

15 | 21 30 I 60

Подг) зуплы

"А" "Б" "В" •Г" "Д" "А" ■Б" •В" "Г" .д. "А" •Ъ" •В" "Г" ■д" "А" "Б" "В" "Г" "Д"

ДЭ 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3

Ст 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 ; з

С 0 0 0 0 0 0 0 0 0 г 0 0 0 0 т 0 0 0 2 3

КлВ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 Г" 3 1

Фол 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 3

Примечание: — выраженность критериев оценки (см. критерии оценки

гистологических препаратов, стр. 9).

Во II группе выраженные патологические изменения во всех подгруппах визуализировались на 15-21-е сут. и становились менее выраженными к 30-м сут.

На 15-е сут. в подгруппах «А», «Б» и «В» отмечалось восстановление целостности эпителиального пласта роговицы с сохранением в секторе ожога от 1 до 3-х слоев эпителиоцитов. В интактной части роговицы сохранялось общее количество слоев, принимающее участие в формировании эпителиального покрытия. В подгруппе «Г» имелись зоны с деэпителизированой частью роговицы, по краям которых эпителиальный краевой регенерат обожжённой части роговицы состоял из 1-4 слоев клеток, имеющих полиморфное строение. В подгруппах «В» и «Г» на 15-е сут. с прилежащей стороны обожжённой роговицы в верхних слоях стромы визуализировались

полнокровные сосуды. На 60-е сут. в подгруппе «В» отмечалась их частичная регрессия. В то же время в подгруппе «Г» их количество увеличивалось по всему периметру лимба, в патологический процесс вовлекалась интактная роговица. В секторе ожога на 60-е сут. отмечалась перфорация стромы роговицы (табл. 7).

Во всех подгруппах III группы эпителизация происходила со стороны интактного участка роговицы. В подгруппах «А» и «Б» эпителий покрывал полностью ожоговый дефект только к 60-м сут. В подгруппах «В» и «Г» полной эпителизации не наблюдалось, а к 60-м сут. визуализировалась картина последствия перфорации роговицы в секторе ожога. Также, в этих подгруппах отмечалось врастание в верхние слои стромы сосудов до параоптической зоны роговицы, с последующим концентрическим ростом и тотальной васкуляризацией роговицы (табл. 8).

Таблица 7.

Динамика изменений гистологических показателей ожогового процесса в подгруппах II группы первой серии (тяжелый щелочной ожог роговицы)

Сроки наблюдения (сут.)

Критерии 15 21 30 60

оценки Подгруппы

"А" 'Б" 'В" 'Г" "А" 'Б" "В" Т" "А" 'Б" 'В" Т" "А" •Б" 'В" Т"

ДЭ 1 1 2 3 0 0 2 3 0 0 0 2 0 0 0 3

Ст 1 1 : 1 1 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 3

С 1 2 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 0 2 :з ■:■

КлВ 2 2 1 1 0 1 1 2 0 0 0 ? 0 0 0 3

Фбл 1 I 2 2 1 1 1 2, 0 0 1 2 0 0 0 3

Примечание: жшш - выраженность критер! ев оценки (см. критерии оценки гистологических препаратов, стр. 9).

Таблица 8.

Динамика изменений гистологических показателей ожогового процесса в подгруппах III группы первой серии

Сроки наблюдения (сут.)

Кригерш! 15 21 30 60

оценки Подгруппы

"А" 'Б" ■В" Т" "А" 'Б" •В" Т" "А" •Б" 'Б" Т" "А" 'Б" •В" Т"

ДЭ „3 ? ; 3, 3 :: 3 3 ::3 J:.' 3. 3 : 3: 1 1 3, 3

Ст 1 1 1 г 2 2 1 2 2 2 1 1 3 "3

С 0 1 "3 ■ 1 3: 3 1 1 з ■ 0 0 .3 3

КлВ : 1 1 1 1 2 2 2 "3' Г 1 ; 3 3 1 1 3 3

Фбл 1 1 1 1 г 1 1 2 1 1 2 2 1 1 3 3

гистологических препаратов, стр. 9).

■ выраженность критериев оценки (см. критерии оценки

При цитологическом исследовании во всех подгруппах в период до 15-х сут. наблюдалась миграция многослойного интактного пласта эпителия, который суммарно увеличивая свою покрывающую площадь, частично замещал послеожоговый дефект роговицы. В период с 15 по 21-е сут. при снижении выраженности воспаления и появление пула эпителиоцитов, способных к митотическому делению, после 21-х сут. отмечалась эпителизация ожогового дефекта. В случаях же нарастания выраженности воспалительного инфильтрата, отсутствия признаков регенерации эпителия (15-21-е сут.) в последующем сохранялись участки деэпителизации поврежденного сектора с выраженными признаками воспаления, что ассоциировалось с осложненным течением ожогового процесса и приводило к формированию изъязвления и перфорации роговицы (рис. 2).

Шштейве шлнчеслеа шич-гшишпоа в ддаазшке

Шышеаий кшш'геетй вошаяитаяшого ряяа в

I ш

|

г ■ а

а за

(УЧЬ'Й

Рис. 2. Оценка изменения количества клеток воспалительного ряда (лейкоциты) и эпителиоцитов с нормальным цитологическим строением в подгруппах «Б» и «В» в динамике.

2. Оценка заживления роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы и лимба различной протяженности в зависимости от методики лечения.

Во всех подгруппах I (КЛ) и II (КЛ+РВБ) групп эпителизация начиналась только со стороны прилежащей неповрежденной роговицы. В I группе отмечались снижение скорости эпителизации обожженных участков роговицы к 7-м сут. и неспособность полностью закрыть эрозию, что, по-видимому, было обусловлено

трофическими нарушениями, а также нарастанием выраженности воспаления в обожженной строме роговицы. Имевшаяся же после 21-х сут. активизация эпителизации эрозий была связана с активным врастанием сосудов в строму роговицы, обеспечивавших ее улучшение. Полная эпителизация обожженных секторов роговицы в подгруппах «А» и «Б» I группы наступала соответственно на 60-е сут., а в аналогичных подгруппах II группы- уже на 21-30-е сут. Более ранняя эпителизация роговицы с РВБ обусловлена лучшим увлажнением глазной поверхности в условиях защитного действия сомкнутых век и отсутствием негативного действия на нарастающий эпителий мигательных движений. В аналогичных подгруппах III (KJI+РПАМ) и IV (КЛ+РПАМ+РВБ) групп полная эпителизация в секторах ожога наступала на 21-е и 30-е сут., соответственно (табл. 9) и (табл. 10).

Таблица 9.

Площадь эпителизации роговицы (в %) в подгруппе «А» (60°) всех групп

Сроки Подгруппа «А»

наблюдения 1 группа II группа III группа IV группа

(сут.) 1 2 3 4

3 72,8±2,1 93,7±2,71 - -

7 88,8±2,52 97,5±1,о' - -

10 86,5±1,52 94,0±0,7' - -

15 2.3.4 84,2±2.5 98,7±0,4' 1.2.4 94,8±3,1 99,0±0,0'3

21 2.3.4 55,0±2,8 100,0±0,0 100,0±0,0 99,4±0,б'

30 96,3±1,3 - - юо,о±о,о'

35 98,5±0,5 - - -

60 100,0±0,0 - - -

1,2,3,4

Примечание: Примечание: п - статистически значимые отличия показателей между подгруппами в пределах одного срока (р<0,05).

В подгруппах «В» и «Г» полная эпителизация наступала только во II группе, что можно объяснить более ранним в условиях блефарорафии (по сравнении с другими группами) врастанием в роговицу сосудов со стороны неповрежденного лимба, улучшающим репаративные процессы в строме и эпителии. Такая особенность васкуляризации роговицы, по-видимому, связана с условиями гипоксии стромы, возникающей при блефарорафии. В аналогичных подгруппах I, III и IV групп персистирующая эрозия осложнялась

изъязвлением и перфорацией роговицы в секторе ожога стромы (табл. 11) и (табл. 12).

Таблица 10.

Площадь эпителизации роговицы (в %) в подгруппе «Б» (120°) всех групп

Сроки наблюдения (сут.) Подгруппа «Б»

I группа II группа III группа IV группа

I 2 3 4

3 71,3±4,3 89,7±1,1 - -

7 86,0±4,0 94,2±1,5 - -

10 84,5±2,5 92,3±0,2 - -

15 83,2±1,9 1,3,4 95,2±1,5 85,3±2,2 1.3,4 76,5±3,5

21 2,3,4 50,4±3,4 99,2±0,6 99,4±0,5 ' 3.4 97,2± 1,3

30 2,3,4 91,0±2,0 100,0±0,0 100,0±0,0 100,0±0,0

35 97,0±1,0 - - -

60 100,0±0,0 - - -

Примечание: Примечание: п ■'' - статистически значимые отличия показателей между подгруппами в пределах одного срока (р<0,05).

Таблица 11.

Площадь эпителизации роговицы (в %) в подгруппе «В» (180°) всех групп

Сроки наблюдения (сут.) Подгруппа «В»

I группа II группа III группа IV группа

1 2 3 4

3 62,2±3,4 83,2±3,1 - -

7 82,7±1,7 89,5±3,1 - -

10 84,3±1,8 1,3,4 91,8±2,9 65,0±4,0 64,0±3,2

15 2,3,4 45,2±3,2 78.8±2,81,4 1,4 73,5±4,3 1,2,3 60,3±2,0

21 2,3.4 49,2±1,0 92,2±4,2 1,2,4 84,6±2,2 92,8±1,8

30 23,4 64,3±3,1 96,8±2,3 90,0±2,0'2 1,2 94,5±2,3

35 65,0±4,0** 100,0±0,0 87,5±0,5** 93,5±0,5*

подгруппами в пределах одного срока (р<0,05); ** - в I, III и IV группах на указана площадь эпителизации роговицы на фоне ее перфорации.

Таблица 12.

Площадь эпителизации роговицы (в %) в подгруппе «Г» (270°) всех групп

Сроки наблюдения (сут.) Подгруппа «Г»

I группа II группа III группа IV группа

1 2 3 4

3 56,0±3,0 71,5±3,0 - -

7 72,7±5,3 85,8±4,2 - -

10 52,7±4,2 1.3.4 8б,7±1,5 57,3±3,7* 55,8±4,2

15 Ш 42,0±2,7 78,0±6,7 72,2±3,2 61,2±2,8

21 2.3.4 38,4±4,2 1.3.4 89,0±2,4 81,4±3,3 1.2.3 63,0±2,4

30 63,8±3,3** 94,0±1,5 84,8±2,3** 72,3±2,3

35 - 99,0±1,0 - 83,0±2,0**

60 - 100±0,0 - -

подгруппами в пределах одного срока (р<0,05); ** - в I, III и IV группах на указана площадь эпителизации роговицы на фоне ее перфорации.

Во всех группах врастание сосудов в интактную строму наблюдалось только в подгруппах с площадью ожога роговицы и лимба 50% и более, что сопровождалось постепенным нарушением прозрачности интактной стромы, и в итоге приводило к формированию тотального сосудистого бельма.

В подгруппах «В» и «Г» III группы, а также IV группы (несмотря на блефарорафию) эффект ускорения васкуляризации стромы отсутствовал, что связано с тормозящим действием амниона на ангиогенез стромы роговицы. В этих подгруппах врастание сосудов в строму начиналось на 10-15-е сут., т.е. даже позже, чем в 1-й группе (KJI). По-видимому, задержка васкуляризации интактной стромы роговицы в подгруппах с площадью ожога 50% и более на 10-е сут. являлась основной причиной изъязвления и перфорации обожженной стромы.

При гистологическом исследовании во всех подгруппах I группы отмечалось изменение толщины стромы роговицы с 15-х по 30-е сут. с формированием участков деэпителизации роговицы в обожжённом ее секторе. На 60-е сут. в подгруппах «А» и «Б» эпителизация завершалась с восстановлением целостности и структуры эпителиального пласта, в подгруппах «В» и «Г» визуализировались признаки изъязвления роговицы на всю глубину с участками фибриноидного некроза и перфорации роговицы в

обожжённом секторе. Появление клеток воспалительного ряда (0-5 в поле зрения, ув.*400) отмечалось во всех группах, на 21-е сут. их число увеличивалось и сопровождалось в подгруппах с ожогом 50% (180°) и более активным врастанием сосудов. Увеличение числа фибробластов определялось во всех подгруппах в обожжённом секторе роговицы в период формировании стойкой деэпителизации.

Во II группе умеренное увеличение толщины стромы роговицы во всех подгруппах. В подгруппах «А» и «Б» на 30-е сут. эпителизация обожжённого сектора завершалась с сохранением участков в 2-3 клеточных слоя. Воспалительная инфильтрация в подгруппах с площадью ожога менее 33% (120°) была не выражена. В подгруппах «В» и «Г» эпителизация наблюдалась на 60-е сут.

В III и IV группе изменения толщины стромы роговицы были выражены меньше, чем в аналогичных подгруппах I и II групп. В подгруппах с площадью 50% (180°) и более на 30-е сут. отмечались увеличение толщины роговицы, врастание сосудов в интактную строму. На 15-е сут. участки деэпителизации роговицы наблюдались во всех подгруппах III и IV групп. С 30-х сут. в подгруппах «А» и «Б» отмечалось восстановление эпителиального пласта, в подгруппах «В» и «Г» эрозия эпителия и картина перфорации на 60-е сут. В подгруппах «А» и «Б» врастание сосудов не отмечалось. В подгруппах «В» и «Г» картина васкуляризации была сходной с I группой.

Отсутствие раннего врастания в роговицу сосудов в подгруппах «В» и «Г» IV группы можно объяснить свойством амниотической мембраны замедлять ангиогенез.

ВЫВОДЫ

1. Созданная модель тяжелого щелочного ожога глаза обеспечивает проведение сравнительной клинико-морфологической оценки регенерации роговицы при повреждении различной площади (протяженности) только роговицы, только лимба и их сочетания в эксперименте.

2. При изолированных тяжелых щелочных ожогах глазной поверхности на фоне консервативного лечения восстановление структуры роговицы возможно при повреждении лимба до 75% (270°), роговицы до 50% (180°) и их сочетании - до 33% (120°) включительно.

3. При тяжелых ожогах роговицы площадью 75% (270°) и более, а также роговицы и лимба - 50% (180°) и более, формирование

тотального сосудистого бельма происходит как за счет изменения роговицы в области ожога, так и за счет активации ангиогенеза в области интактного лимба с последующей васкуляризации необожженной ее части.

4. Импрессионная цитология является методом витальной диагностики и позволяет на 15-21-е сутки путем оценки характера воспаления и эпителизации определить исходы тяжелых щелочных ожогов роговицы и лимба в условиях консервативного лечения.

5. При тяжелых щелочных ожогах с поражением до 50% (180°) площади роговицы и лимба как раннее покрытие роговицы амнионом, так и ранняя двухнедельная временная блефарорафия, а также их сочетание, выполненные на фоне консервативного лечения, позволяют вдвое сократить сроки заживления по сравнению с только консервативным лечением.

6. При тяжелых щелочных ожогах площадью до 75% (270°) только временная двухнедельная временная блефарорафия за счет ранней васкуляризации интактной стромы (на 7-е сут.) обеспечивает полную эпителизацию роговицы и предотвращает ее перфорацию.

7. Ранняя двухнедельная временная блефарорафия может рассматриваться как дополнение к консервативному лечению при первичной медико-санитарной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При тяжелых ожогах с поражением до 50% сочетания роговицы и лимба для ускорения эпителизации роговицы, целесообразно использовать как РПАМ, так и РВБ. В случае задержки или предполагаемой длительности эвакуации пострадавших с тяжелыми ожогами глазной поверхности на этапах первичной медико-санитарной помощи может рекомендоваться выполнение РВБ (при отсутствии технической возможности или необходимых навыков медицинского персонала на этапах первичной медико-санитарной помощи выполнение РВБ может быть заменено сведением век с помощью лейкопластыря).

При использовании импрессионной цитологии для оценки характера раневого процесса, а также эффективности лечения роговицы после ее тяжелого щелочного ожога необходимо учитывать в динамике количество лейкоцитов и эпителиоцитов, способных к митотическому делению. Нарастание на 15-21-е сутки в цитологических препаратах числа лейкоцитов, отсутствие признаков регенерации эпителия является прогностическим фактором развития

перфорации, снижение же выраженности воспаления и появление пула эпителиоцитов, способных к митотическому делению, свидетельствуют о благоприятном исходе лечения — эпителизации роговицы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гололобов, В.В. Репаративная регенерация многослойного эпителия роговицы: биотехнологический потенциал / В.В. Гололобов, И.В. Гайворонский, Р.В. Деев, A.C. Рудько., В.Н. Эллиниди, Н.В. Аникеева, М.В. Сухинин // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2008. — Т. 3, № 4. - С. 55-59.

2. Бойко, Э.В. Сравнительная оценка лечебной эффективности раннего покрытия роговицы амнионом, временной блефарорафии и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах глаз в эксперименте / Э.В. Бойко, C.B. Чурашов, В.Ф. Черныш, A.C. Рудько // Воен.-мед. журн. - 2012. - Т. 333, № 4. -С. 34-40.

3. Чурашов, C.B. Особенности заживления тяжелых щелочных ожогов только роговицы, только лимбальной зоны, а также их сочетания в эксперименте / C.B. Чурашов, В.Ф. Черныш, A.C. Рудько, И.А. Злобин // Практнч. медицина. — 2012. - Т. 2, №4(59). - С. 214-217.

4. Рудько, A.C. Регенерация многослойного эпителия роговицы / A.C. Рудько. В.В. Гололобов, Р.В. Деев // Сб. науч. труд, конф. молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца — М., 2009. — С. 68-69.

5. Черныш, В.Ф. Оценка эффективности временной блефарорафии при консервативном лечении тяжелых химических ожогов глаз в ранние сроки их течения в эксперименте / В.Ф. Черныш, C.B. Чурашов, A.C. Рудько // Вест. Рос. Воен.-мед. акад. Прил.-2011.-№1(33).-С. 294.

6. Рудько, A.C. Особенности эпителизации роговицы при тяжелых щелочных ожогах с повреждением лимбальной зоны и без нее в эксперименте / A.C. Рудько. В.Ф. Черныш, С.В Чурашов // Актуальные вопросы офтальмологии : Сб. науч. тез. [конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. H.A. Юшко] - Краснодар, 2011. -С. 76.

7. Рудько, A.C. Лечебная эффективность раннего покрытия роговицы амнионом, временной блефарорафии и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах глаз в эксперименте / A.C. Рудько. В.Ф. Черныш, C.B. Чурашов // Актуальные вопросы офтальмологии : Сб. науч. тез. [конф., посвящ. 100-летию со дня рождения проф. H.A. Юшко] - Краснодар, 2011. - С. 77.

8. Рудько, A.C. Сравнительная оценка лечебной эффективности консервативного лечения, раннего покрытия роговицы амнионом, временной блефарорафии и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах глаз в эксперименте / A.C. Рудько, C.B. Чурашов, В.Ф. Черныш // Сб. тез. конф. «Филатовские чтения-2012». -Одесса, 2012.-С. 102.

9. Рудько, A.C. Сравнительная характеристика заживления глазной поверхности при тяжелых щелочных ожогах с повреждением только роговицы, только лимбальной зоны, а также их сочетании в эксперименте / A.C. Рудько. C.B. Чурашов, В.Ф. Черныш // Сб. науч. работ VII Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. Федоровские чтения - 2012». - М., 2012. - С. 180-181.

10. Чурашов, C.B. Особенности лечебной эффективности консервативного лечения, раннего покрытия роговицы амнионом, временной блефарорафии и их сочетания при тяжелых щелочных ожогах глаз в эксперименте / C.B. Чурашов, В.Ф. Черныш, A.C. Рудько // Сб. науч. работ конф. «Федоровские чтения - 2012». - М., 2012.-С. 89.

11. Чурашов, C.B. Лечебная эффективность ранней временной блефарорафии в сочетании с консервативным лечением при тяжелых щелочных ожогах глаз / C.B. Чурашов, A.C. Рудько, В.Ф. Черныш // Сб. науч. статей конф. «Брошевские чтения - 2012». - Самара, 2012. -С. 78-82.

12. Черныш, В.Ф. Экспериментальное обоснование целесообразности применения простой блефарорафии как метода лечения при тяжелых острых ожогах глаз на этапах неспециализированной медицинской помощи / В.Ф. Черныш, C.B. Чурашов, A.C. Рудько // Материалы: Юб. конф. «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвящ. 195 - летнему юбилею первой в России кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова. - СПб., 2013. — С.113-114.

13. Рудько, A.C. Обоснование целесообразности применения простой блефарорафии как метода лечения химических ожогов глаз в ранние сроки течения на этапах специализированной медицинской помощи (в эксперименте) / A.C. Рудько. В.Ф. Черныш, C.B. Чурашов // Материалы: Республикан. науч. конф. с междунар. участием «Современная реконструктивная хирургия в офтальмологии», -Минск, 2013. - С. 268-269.

14. Злобин, И.А. Импрессионная цитология в оценке состояния поверхности роговицы при тяжелых щелочных ожогах глаз различной протяженности в эксперименте / И.А. Злобин, C.B. Чурашов, B.C. Чирский, A.C. Рудько // Сб. науч. работ VIII Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. Федоровские чтения -2013».-М., 2013.-С. 98.

15. Chernysh, V.F. Comparative characteristics of eye healing surfaces in severe alkaline burns of cornea, limbus, and their combination in the experiment / V.F. Chernysh, S.V. Churashov, A.S. Rudko // Book of abstracts World Ocular Trauma Congress. - Jaipur (India), 2012. - P. 291.

16. Злобин, И.А. Цитологическая оценка фенотипа эпителия роговицы с тотальными сосудистыми бельмами при решении вопроса о показаниях к операции оптической кератопластики / И.А. Злобин, В.Ф. Черныш, C.B. Чурашов, B.C. Чирский, A.C. Рудько // Материалы: VIII Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии. Федоровские чтения - 2014». - М., 2014. - С.131.

17. Рудько, A.C. Цитологическая оценка тяжелого щелочного ожога роговицы и лимба различной протяженности на ранних сроках в эксперименте / A.C. Рудько. C.B. Чурашов, B.C. Чирский, И.А. Злобин // Материалы: Республиканской конф. с междунар. участием «Актуальные проблемы офтальмологии». - Минск, 2014. — С. 37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AM — амниотическая мембрана;

ВАК — высшая аттестационная комиссия;

ВМедА им. С.М. Кирова - ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С. М. Кирова» МО РФ;

KJI - консервативное лечение;

РВБ - ранняя (двухнедельная) временная блефарорафия;

РПАМ - раннее покрытие амниотической мембраной;

TA-клетки — транзиторные амплифицирующие клетки.

Подписано в печать 18.02.2015 г. тираж 100 экз.

Формат 210x48 Заказ № 2487

ЦИФРОВОЙ ПОЛИГРАФИЧЕСКИЙ САЛОН

финляндского вокзала

Санкт-Петербург, ул.Комсомола, 41, тел./факс: 329-98*98 svcervU@rambter.ru Работаем без выходных

Санкт-Петербург 2015