Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез, анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов лечения
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Оглавление диссертации Макаров, Павел Васильевич :: 2003 :: Москва
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Общие аспекты ожоговой травмы глаз.
1.2. Осложнения ожоговой травмы глаз и их основные причины.
1.3. Принципы медикаментозного лечения ожоговой травмы глаз.
1.4 . Хирургические методы лечения ожоговой травмы глаз.
1.5. Традиционные хирургические методы лечения послеожоговых глубоких дефектов роговицы и причины их неблагоприятных исходов.
1.6. Роль иммунологических нарушений в патогенезе ожогового процесса.
1.7. Современные представления о процессе репаративной регенерации в роговице и возможные пути ее регуляции.
Глава 2. Материалы и методы.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Методы обследования пациентов.
2.3. Методы лечения ожоговой травмы глаз.
2.4. Материал экспериментальных исследований.
2.5 Методы экспериментальных исследований. 62 2.6. Общая характеристика трансплантата культивированных алло-генных фибробластов в коллагеновом геле.
Глава 3. Характеристика течения и анализ результатов традиционных методов лечения пациентов с ожогами глаз за 1991 - 1995 годы.
3.1. Общая характеристика I (контрольной) группы пациентов.
3.2. Характеристика течения легких ожогов при традиционных методах лечения.
3.3. Характеристика течения ожогов средней тяжести при традиционных методах лечения.
3.4. Характеристика течения ожогового процесса, анализ осложнений и результатов традиционных методов лечения тяжелых ожогов.
3.5. Характеристика течения ожогового процесса, анализ осложнений и результатов традиционных методов лечения особо тяжелых ожогов.
Глава 4. Клинико-иммунологические исследования при свежих ожогах глаз.
4.1. Характеристика нарушения иммунитета.
4.2. Патогенетическое значение нарушений иммунитета при свежих ожогах глаз.
Глава 5. Экспериментальные исследования по изучению патогенеза ожоговой травмы глаз.
5.1. Изучение влияния лечебной послойной кератопластики на одном глазу при двусторонних ожогах роговицы на динамику ожогового процесса парного глаза.
5.2. Изучение роли лимбальной зоны в заживлении механических дефектов эпителия роговицы.
5.3. Изучение ожогового процесса при различной локализации тяжелого щелочного ожога глаз.
5.4. Исследование влияния первичной некрэктомии и аутотенонопластики на течения ожогового процесса при изолированных ожогах лимбальной области различной степени тяжести.
5.5. Исследования по разработке техники новой модификации аутоконъюнк-тивальной пластики в лечении глубоких дефектов роговицы ожоговой этиологии.
56Й Изучение эффективности трансплантации культивированных алллоген-ных фибробластов в коллагеновом геле в лечении ожоговых дефектов роговицы.
Глава б. Результаты клинического применения новых способов лечения н собственной схемы хирургической тактики в комплексном лечении ожоговой травмы глаз (наблюдения 1996-2002 гг.).
6.1. Разработка классификации операций и схемы хирургической тактики ведения пациентов с ожоговой травмой глаз.
6.2. Первичная хирургическая обработка и некрэктомия в комплексном лечении ожоговой травмы глаз.
6.3. Аутотенонопластика в комплексном лечении тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз.
6.4. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в лечении глубоких дефектов роговицы ожоговой этиологии.
6.5. Кератопластика в лечении ожоговой травмы глаз.
6.6. Кровавая блефарорафия в хирургическом лечении ожогов глаз.
6.7. Сравнительные результаты применения собственной хирургической тактики в комплексном лечении пациентов с тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмой глаз.
6.8. Эффективность использования трансплантации культивированных ал-логенных фибробластов в комплексном лечении больных с дефектами роговицы ожоговой этиологии.
6.9. Иммунокоррекция в комплексном лечении ожоговой травмы глаз.
6.10. Мягкие контактные линзы в комплексном лечении ожоговой травмы глаз.
6.11. Энуклеация при ожоговой травме и ее последствиях.
6.12. Медико-психологическая реабилитация пациентов с тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмой глаз. 263 Заключение. 269 Выводы. 292 Практические рекомендации. 295 Список литературы.
Список сокращений. АКП - аутоконъюнктивальная пластика AM - амниотическая мембрана АП - аутотенонопластика АТА - антитриптическая активность ВГД - внутриглазное давление ВКМ - внеклеточный матрикс ВХН - вторичная хирургическая некрэктомия ВХО - вторичная хирургическая обработка Д - деэпителизация
ЕКЦ - естественный комплекс цитокинов
ИЛ-10 - интерлейкин-1 бета
ИОЛ - интраокулярная линза
ИП - ингибитор протеаз
ИФА - иммуноферментный анализ
ИФН-а - интерферон -альфа
КБ - кровавая блефарорафия
КП - конъюнктивальная пластика
КПР - конъюнктивальная пластика роговицы
КРК - конъюнктивально-роговичный комплекс
КС - кортикостероиды
JIKH - лимбальноклеточная недостаточность ЛКП - лечебная кератопластика
ЛКТ - лимбальная конъюнктивальная трансплантация М - мобилизация
МДЭ - модифицированный дермальный эквивалент
МКЛ - мягкая контактная линза
НКБ - некровавая блефарорафия
ОХН - отсроченная хирургическая некрэктомия
ОХО - отсроченная хирургическая обработка
ПД - повторная деэгштелизация
ПКП - послойная кератопластика
ПФ - протеолитические ферменты
ПХН - первичная хирургическая некрэктомия
ПХО - первичная хирургическая обработка.
ПЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты
РПГА - реакция прямой гемагглютинации
Рс - резекция лимбальной конъюнктивы секторальная
Рт - резекция лимбальной конъюнктивы тотальная
PTMJ1 - реакция торможения лейкоцитов
СЖ - слезная жидкость
СК - сыворотка крови
СКП - сквозная кератопластика
СО - симпатическая офтальмия
СТЭ - синусотрабекулоэктомия
ТАМ - трансплантация амниотической мембраны
ТАФ - трансплантат аллогенных фибробластов
ТПА - трипсиноподобная активность
ТФР - трансформирующий фактор роста
ФБ - фибробласты
ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа
ФР - факторы роста
ХО - хирургическая обработка
ЦК - цитокины
ЭК - эпителиальные клетки
ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты а2 -МГ - макроглобулины
DMEM (англ ) - Dulbecco's modified Eagle's medium EGF (англ.) -эпидермальный фактор роста FGF (англ.) - фактор роста фибробластов
HBV - (англ.) вирус гепатита В
HCV - (англ.) вирус гепатита С
HGF (англ.) - фактор роста гепатоцитов
Ig - иммуноглобулины
11-1 а - интерлейкин-1 альфа
II - 1(3 - интерлейкин-1 бета
KGF (англ.) - фактор роста кератиноцитов
OD -правый глаз
OS - левый глаз
OU - оба глаза
P.L.C. - (лат) правильная проекция света P.L.in С. - (лат.) неправильная проекция света PDGF (англ.)- platelet derived growth factor TGF (англ.) - трансформирующий фактор роста S-ag - S-антиген сетчатки (м м 48 кДа)
Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Макаров, Павел Васильевич, автореферат
Актуальность проблемы. Ожоговая травма глаз остается одной из наиболее серьезных проблем офтальмологии. Несмотря на применение самых современных способов лечения, около 50% пострадавших становятся инвалидами 1-2 групп по зрению (Р.А. Гундорова,1987; Е.С. Либман, 1989; Н.А. Пучковская, 2001 и др.).
К настоящему времени накоплен значительный опыт и предложен целый арсенал эффективных, патоненетически ориентированных методов консервативного, хирургического, комплексного лечения ожоговой травмы глаз (В.В. Волков с соавт., 1972; Н.Б. Чеснокова с соавт, 1985; Е.В. Ченцо-ва,1996; R. Kuckelkorn at all., 1995; A. Waldock at all., 2000). Большие возможности открывают хирургические методы - кольцевой дренаж передней камеры, ранняя некрэктомия, неотложная и плановая кератопластика, ферментативная некрэктомия, реваскуляризирующие операции, пластика ауто-конъюнктивой, слизистой носа, ротовой полости, аутотенонопластика, кровавая блефарорафия (Н.А. Пучковская с соавт., 2001; О.А. Перетягина, 1989; Р И. Чаланова, 1997; С.Я. Якименко с соавт. 1998; М. Reim et all., 1997; J.D. Stern et all., 1996 и др.). Наиболее ценными являются новые методические подходы к решению проблемы, когда лечебная тактика гибко корригируется в процессе лечения в зависимости от комплекса клинических, биохимических, иммунологических показателей (Р.А. Гундорова, 1997; И.Р. Варданян, 2000; А.А. Ваничкин с соавт., 1987; и др.)
Однако в реальной клинической практике ориентироваться в этом многообразии предлагаемых способов лечения без большого опыта работы в данной области становится все сложнее. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что для большинства предлагаемых методов нет четких показаний, не определены сроки максимальной эффективности, нет способов объективного контроля эффективности лечения и рекомендаций по дальнейшей тактике лечения при отсутствии положительного эффекта.
Нерешенной остается проблема коррекции послеожоговых нарушений процессов регенерации пораженных тканей. В связи с этим привлекают внимание работы по изучению межклеточных взаимодействий и внеклеточного матрикса (M.J. Bissel et all., 1982; F.Grinnell et all., 1982; K.J. Doane, 1992; J. Ashkenas, 1997), на основе которых был предложен принципиально новый метод - трансплантация аллогенных культивированных клеток - и доказан высокий эффект его применения в общей хирургии (Е.Г. Колокольчикова с соавт., 1994; Д.С. Саркисов с соавт., 1994; В.В. Терских, А.В. Васильев, 1995; С.В. Леонов, 2000; J.Rheinwald и H.Green, 1975; l.M. Leigh, 1986; P. Villeneuve, 1998).
Наряду с расстройствами трофики и регенерации одним из важнейших компонентов патогенеза ожогового процесса являются иммунопатологические реакции, что определяет показания к применению иммунотропных препаратов (Н.А. Пучковская с соавт., 1973; М. Reim et all., 1997; R.R. Pfister et all., 1980;). С этой целью при ожогах глаз использовались Т-активин, тима-лин, миелопид, левамизол, тимоген, имунофан, стероидные гормоны (А.А. Ваничкин, 1987; И.Р. Варданян, 2000; В.Н. Кушнир, О.С. Слепова, 1997; Н.Р. Тазетдинова, 1989; Т.С. Козьмова, 1990), однако широкого и повседневного применения в клинике иммунокорригирующая терапия до сих пор не нашла.
Тяжелая ожоговая травма глаз является индуктором сильнейшей психической травмы, которая нередко негативно сказывается на результатах лечения (В.Ф. Матвеев, 1987; Н.Г. Арцимович, 1997; Г.А. Игнатьева, 1998). В офтальмологической литературе эта проблема обсуждается крайне редко (И.А. Кузнецова, 1999).
Таким образом, несмотря на определенные успехи в лечении ожогов глаз, имеется целый ряд вопросов, для решения которых необходимо дальнейшее изучение ожогового процесса и поиск новых способов лечения с привлечением современных достижений иммунологии, биохимии, биотехнологии.
Цель работы - анализ причин недостаточной эффективности современных методов лечения ожогов глаз, разработка новых хирургических и медикаментозных способов на основе изучения патогенеза ожоговой травмы и ее осложнений.
Задачи:
1. Многофакторный анализ клинического течения ожогового процесса и определение возможных причины развития тяжелых осложнений у пациентов, получавших традиционное лечение.
2. Клинико-иммунологический мониторинг пациентов с ожогами глаз различной этиологии и тяжести, оценка патогенетической роли сдвигов в различных звеньях иммунной системы, разработка прогностических тестов и обоснование местной и системной иммунокорригирующей терапии.
3. Клиническая апробация и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии (суперлимф, имунофан, кортикостероиды) в комплексном лечении ожогов глаз.
4. Изучение ожогового процесса на различных экспериментальных моделях (при дозированных ожогах лимбальной зоны, при различной локализации ожога, при экстренной кератопластике на одном глазу в случаях двусторонних поражений, при первичной хирургической некрэктомии и ау-ютенонопласжке в слччаях изолированных ожогов лимба).
5. PajpaooiKa собственной модификации аутоконъюнктивальной пластики роювицы в жсперименте и апробация его в клинике.
6. Экспериментальная разработка, изучение механизма лечебного действия и эффективности нового способа регуляции регенерации при глубоких ожоговых дефектах роговицы - трансплантации культивированных аллогенных фибробластов в коллагеновом геле на основе клинических, биохимических, иммуноморфологических исследований.
7. Обобщение результатов клинических и экспериментальных исследований, разработка и оценка эффективности применения новой системы комплексного лечения ожоговой травмы глаз, включающей новые способы хирургического и медикаментозного воздействия на ожоговый процесс.
Научная новизна.
Научно обоснованы подходы к оптимизации хирургической тактики и консервативного лечения ожоговой травмы глаз, базирующиеся на результатах комплексного иммунологического, биохимического, иммуноморфоло-гического изучения различных звеньев патогенеза ожоговой травмы глаза и ее осложнений в эксперименте и клинике.
Установлена ведущая роль лимбальной зоны в регенерации роговицы и определяющее значение ранних сроков хирургического лечения (первичная хирургическая некрэктомия, реваскуляризирующие операции) на характер течения ожогового процесса.
Представлена комплексная характеристика и дана дифференцированная оценка патогенетической роли и прогностической информативности отдельных проявлений иммунопатологии при ожогах глаз различ юй природы; определены признаки, ассоциирующиеся с развитием рецидивирующих эрозии, язвы роговицы и > грозой ее перфорации.
Впервые изучены нарушения цитокинового статуса (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФН-а, ТФР-(31) на уровне глаза (слеза) и всего организма (кровь), аутоиммунные реакции, индуцированные не только антигенами роговицы, но и антигенами сетчатки и хруоалика, часто вовлекаемых в ожоговый процесс.
Представлены обоснования для локального и системного применения иммунокорригирующей и кортикостероидной терапии, установлена эффективность местного применения препарата Суперлимф.
Впервые в офтальмологии установлено, что пересадка роговицы вызывает дисбаланс местной протеолитической и антипротеолитической систем в обоих глазах и при двусторонних ожогах приводит к обострению ожоговой болезни на не оперированном глазу.
Впервые в офтальмологии разработан в эксперименте метод лечения ожоговых дефектов роговицы путем трансплантации культивированных аллогенных фибробластов в коллагеновом геле. В результате экспериментальных, морфологических и иммуногистохимических исследований раскрыт механизм его лечебного действия на процессы регенерации глубокого ожогового дефекта роговицы, что открывает перспективы для дальнейших исследований по применению биотехнологических методов в офтальмологии.
Первые положительные результаты использования трансплантации ал-логенных фибробластов в клинике открывают перспективы для разработки показаний к клиническому применению способа и проведению дальнейших исследований в этом направлении.
Практическая значимость:
Разработана новая система комплексного лечения ожоговой травмы глаз, принципиальным отличием которой является раннее хирургическое вмешательство и активное применение иммунотропных средств; доказана высокая эффективность ее применения в клинической практике,
Определена степень прогностической информативности изученных иммунологических тестов, разработаны клинико-иммунологические критерии для прогнозирования течения ожогового процесса, включая риск рецидивирующих и иерсистирующих эрозий роговицы, и контроля лечения.
Определены показания к применению иммунотропных средств (суперлимф, имунофан) и кортикостероидов (местно и системно) при ожоговой травме глаз.
Доказана возможность использования аутоконъюнктивы в качестве широкодоступного, не обладающего антигенными свойствами, не требующего стерилизации и предварительной обработки материала для ургентной хирургии тяжелых ожогов глаз.
Предложена новая модификация экстренной аутоконъюнктивальной пластики роговицы с жесткой фиксацией лоскута в ложе-канале и доказана эффективность ее применения в лечении глубоких дефектов роговицы ожоговой этиологии.
Разработаны рекомендации по комплексному применению консервативных и хирургических методов лечения ожоговой травмы глаз с учетом тяжести, локализации, давности травмы, поражения одного или обоих глаз.
Применение разработанной системы лечения тяжелых и особо тяжелых ожогов позволило снизить частоту изъязвлений и перфораций роговицы на 10% и 53% (соответственно) и случаев функциональной и анатомической гибели глаз на 2% и 10% (соответственно).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Результаты критического анализа причин недостаточной эффективности современных методов лечения ожоговой травмы глаз и послежого-вых осложнений (5-летний срок наблюдений).
2. Экспериментальные разработки новых способов и оптимальных сроков хирургического и консервативного лечения ожоговой травмы глаз, направленных на профилактику осложнений и повышение эффективности лечения; апробация их в клинической практике.
3. Новые данные о роли иммунологических и биохимических факторов в патогенезе ожогового процесса и разработанные на их основе способы прогноза и консервативного лечения ожоговой травмы глаз.
4. Новая, основанная на комплексе разработанных методов и тестов тактика ведения больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз и их осложнениями, оценка ее эффективности по сравнению с результатами традиционного лечения.
Внедрение результатов исследований. Основные положения работы включены в программу лекций на курсах усовершенствования врачей и обучения аспирантов и ординаторов в отделе травм органа зрения МНИИ ГБ им Гельмгольца. Практические рекомендации внедрены в клиническую практику МНИИ ГБ им Гельмгольца, кафедры глазных болезней РУДН, глазного отделения Тульской областной больницы. По результатам исследсваний для практического здравоохранения разработаны методические рекомендации и пособия для врачей.
Публикации. Материалы диссертационной работы доложены на 6 Международных конференциях в России, Молдове, Украине, Швеции, Канаде, Италии, 20 Всероссийских офтальмологических конференциях. Опубликовано 57 печатных работы, в том числе 7 в центральной печати. Получено 8 патентов на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 335 страницах машинописного теста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 225 отечественных и 232 зарубежных источника, иллюстрирована 52 рисунками, 47 таблицами и 130 фотографиями.
Заключение диссертационного исследования на тему "Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез, анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов лечения"
выводы
1. При ожогах средней тяжести и легких применение традиционных методов лечения позволяет добиться восстановления зрительных функций в 100% случаев, однако сроки выздоровления зависят от тяжести поражения кожи век и парного глаза.
2. При тяжелых и особо тяжелых ожогах основными причинами частого развития ПЭР (54% и 23% соответственно), гипопиона (6,4% и 8,5%), катаракты (11% и 38%), ИП (24% и 77%) в условиях традиционного лечения являются: а) некроз лимбальной конъюнктивы, б) неадекватная хирургическая тактика в ранние сроки после травмы.
3. Традиционная тактика поздних хирургических вмешательств - спустя 2-4 недели после травмы, направленная на лечение состоявшихся осложнений, а не на их профилактику, снижает эффективность лечения ожоговой травмы глаз.
4. Ожоги глаз любой этиологии сопровождаются сдвигами в различных звеньях иммунной системы, начиная с первых дней после травмы до 612 месяцев и более. При тяжелых ожогах системные (кровь) проявления иммунопатологии (нарушения цитокинового статуса, дисиммуног-лобулинемия, аутоиммунные реакции) сочетаются с состояниями локальной (слеза) иммунологической ареактивности (преимущественно при химических ожогах) или гиперреактивности (преимущественно при термических ожогах), что определяет необходимость гибкой схемы иммунокорригирующего лечения.
5. Местное применение препарата суперлимф повышает эффективность лечения ожогов глаз средней тяжести, тяжелых и снижает частоту неблагоприятных исходов (в среднем на 21%). При глубоких системных и сочетанных (местных и системных) нарушениях иммунитета оптимизирующий эффект достигается применением иммуномодуляторов (суперлимф, имунофан) в сочетании с кортикостероидами (местно и системно).
6. При двусторонних ожоговых травмах хирургическое вмешательство на одном глазу вызывает усугубление протеазно-ингибиторного дисбаланса в слезной жидкости обоих глаз и способствует развитию перси-стирующих эрозий и изъязвлений роговицы на парном глазу.
7. Ранее перенесенное повреждение лимбальной конъюнктивы является одной из основных причин персистенции эпителиальных дефектов роговицы или роговичного трансплантата и требует активного и длительного применения заменителей слезной жидкости, мягких контактных линз, стимуляторов регенерации роговицы в послежоговом и послеоперационном периоде.
8. Химический ожог всей лимбальной зоны, даже без повреждения роговицы, является крайне тяжелой травмой, которая сопровождается значительными сдвигами протеазно-ингибиторного балланса и приводит к необратимым изменениям как интактной роговицы, так и внутренних структур глаза, завершающимся анатомической гибелью глаза. Первичная хирургическая некрэктомия и аутотенонопластика позволяют снизить число случаев атрофии глазного яблока.
9. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы в предложенной модификации является эффективной операцией выбора при глубоких ожоговых дефектах роговицы (язва, десцеметоцеле, перфорация диаметром не более 1,0 мм) в условиях отсутствия или неблагоприятного прогноза кератопластики кадаверным материалом.
10.Применение нового метода регуляции регенерации роговицы - трансплантации аллогенных культивированных фибробластов в коллагено-вом геле в лечении ожоговых дефектов роговицы как в ранние, так и отдаленные сроки после травмы, оказывает значительный лечебный эффект, проявляющийся в снижении частоты перфораций, ускорении заживления эпителиальных и стромальных дефектов, уменьшении интенсивности и площади помутнения роговицы.
11.Механизм лечебного действия трансплантата аллогенных фибробластов заключается в стимуляции миграции, пролиферации и продуктивной активности собственных фибробластов и эпителиальных клеток, коррекции воспалительной реакции по пути преобладания CD68+ клеток (моноцитов/макрофагов) и нормализации протеиназно-ингибиторного баланса (снижение уровня металлопротеиназ ММР-9 и повышение ингибиторов металлопротеиназ TIMP-1 TIMP-2).
12.Адекватная и полноценная психологическая и психофармакологическая помощь пациентам с тяжелыми (особенно двусторонними) ожогами глаз в первые недели и месяцы после травмы позволяют быстрее достичь позитивного отношения пострадавшего к длительному процессу лечения и социальной адаптации к новым условиям жизни.
13.Применение новой системы комплексного лечения ожоговой травмы глаз, включающей собственную хирургическую тактику, клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения ожогового процесса, применение иммунокорригирующих средств, активное использование кортикостероидных препаратов и методов психоэмоциональной коррекции позволило оптимизировать лечение больных с одной из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии и сократить число случаев функциональной гибели глаз вследствие ожоговой травмы глаз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Тяжелый ожог глаза является показанием к первичной хирургической некрэктомии и аутотенонопластике; отказ от операции возможен только в случаях ишемии конъюнктивы на период попыток ее купирования (не более недели после травмы). Особо тяжелый ожог глаза является абсолютным показанием к первичной хирургической некрэктомии, аутотенонопластике и послойной кератопластике (при наличии кадаверного материала). При ожогах кожи век 3-4 степени, особо тяжелых ожогах глаз показана кровавая блефарорафия.
Схема хирургической тактики лечения свежей ожоговой травмы глаз.
Тяжесть ожога Степень тяжести ожога кожи век Операция Оптимальные сроки выполнения
Средней тяжести Ожог 1 -2-й степени 11X0 1 сутки после травмы
Ожог 3-4 степени ПХО + КБ
Ожог 1-2-й степени ОХО При поступлении спустя сутки после травмы (в день госпитализации)
Ожог 3-4-й степени ОХО + КБ
Тяжелый (некроз <1/2 лимбальной конъюнктивы) Ожог 1-2-н степени ПХН + секторальная АП 1 - 5 сутки после травмы
Ожог 3-4-й степени ПХН + секторальная АП + КБ
Ожог 1-2-й степени ВХН + секторальная АП Более 5 суток после ПХН
Ожог 3-4-й степени ВХН + секторальная АП + КБ
Ожог 1-2-й степени ОХН + секторальная АП При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)
Ожог 3-4-й степени ОХН + секторальная АП + КБ
Тенденция к завороту век КБ После некрэктомии, аутотенонопластики, более 2-х недель после травмы
Особо тяжелый (некроз >1/2 лимба) 0-4 степень ПХН + ПКП + циркулярная (или тотальная) АП +КБ* 1-2 сутки после травмы (или в день госпитализации при поступлении в 3-5 сутки после травмы)
0-4 степень ОХН +ПКП (или СКП) + тотальная АП + КБ* При поступлении спустя 5 суток после травмы (в день госпитализации)
АП - аутотенонопластика; КБ - кровавая блефарорафия; П (О)ХО -первичная (отсроченная ) хирургическая обработка; П(0)(В)ХН - первичная (отсроченная), вторичная) хирургическая некрэктомия; ПКП - послойная кератопластика; СКП -сквозная кератопластика. в случае невозможности закрыть дефект теноновой капсулой возможно использование косых мышц или аллогенных тканей.
2. Для прогнозирования характера течения ожогового процесса и контроля лечения рекомендуется проводить иммунологические и биохимические исследования. Прогностически неблагоприятными являются при тестировании слезной жидкости: а) резкий подъем уровня IgA (>50мкг%), ИЛ-1(3 (>900 пкг/мл) и/или накопление ФНО-а; б) глубокий дефицит IgA (<5мкг%); при тестировании крови: а) повышение уровней ИЛ-1Р и/или ФНО-а в сыворотке; б) клеточная гиперчувствительность (в РТМЛ) и подъем уровней антител к антигенам роговицы (и хрусталика).
3. При консервативном лечении больных с тяжелыми и особо тяжелыми ожогами глаз для подавления нежелательных иммунопатологических реакций и нормализации местного и системного иммунного статуса рекомендуется активно использовать кортикостероиды (дексаметазон в инстилляциях с первых дней до 2-6 месяцев, дексаметазон парабульбарно, внутривенно дексаметазон в первые 2-3 недели; парабульбарно дипроспан, кеналог по 0,5 мл 1 раз в 2 недели курсами по 3 инъекции, до 6 - 12 месяцев) в сочетании с иммунокорригирующими препаратами нового поколения (имунофан - в/м через день на курс 7-10 инъекций, повторные курсы по показаниям; в более легких случаях суперлимф в инстилляциях, начиная не позже 5-7 дня после травмы).
4. При персистенции эпителиальных дефектов роговицы без изъязвления лимбальной зоны рекомендуется продолжительно использовать заменители слезной жидкости (корнерегель, офтагель, видисик, лакрисин и др.), мягкие контактные линзы. В случае наличия лагофтальма, трихиаза, рубцовой деформации век - проводить кровавую блефарорафию.
5. Хирургическое удаление грануляционных полипов чревато ухудшением ожогового процесса. Показано консервативное лечение противовоспалительная терапия с применением стероидных препаратов в инстилляциях и парабульбарных инъекциях (дексаметазон, дипроспан, кеналог).
6. Препятствование формированию симблефарона при тяжелых и особо тяжелых ожогах противопоказано вследствие усугубления сосудистых нарушений в наружных оболочках глаза; следует активно содействовать sro формированию, в том числе и хирургическими методами (аутотенонопластика, аутоконъюнктивальная пластика, кровавая блефарорафия).
7. После кератопластики на одном глазу при тяжелых двусторонних ожогах в первые недели после операции необходимо усиление местной противовоспалительной терапии и на парном глазу для устранения риска рецидива эрозии и изъязвления роговицы .
8. При угрозе перфорации роговицы и отсутствии по каким-либо причинам возможности проведения кератопластики кадаверным материалом возможна аутоконъюнктивальная пластика роговицы с жесткой фиксацией лоскута. Последний целесообразно выкраивать в верхне-наружном квадранте глазного яблока.
9. При особо тяжелой ожоговой травме глаз проведение первичной энуклеации в раннем периоде противопоказано. Во всех случаях с неблагоприятным функциональным и анатомическим прогнозом необходимо сохранение глазного яблока на период формирования конъюнктивальных сводов и реконструктивных операций на сводах для лучшего косметического эффекта лечения. Эвисцерация - оптимальный способ удаления глазного яблока при последствиях тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз.
10. Пациенты с тяжелой ожоговой травмой глаз, особенно с двусторонними поражениями, нуждаются в специализированной псохотерапевтической помощи. При отсутствии специалиста в штате рекомендуется назначать психотропные средств. При более тяжелых случаях, развитии острого депривационного синдрома или при наличии психических заболеваний в анамнезе показана консультация психиатра.
Памятка родственникам пациентов с плохим зрением:
Не жалости и соболезнования ждет от Вас пострадавший, а моральной поддержки и тактичной помощи.
Если незрячий затрудняется в определении маршрута движения, сообщите ему что на>оцится впереди него, справа, слева. Это поможет ему сориентироваться.
Сопровождая незрячего, не подталкивайте его впереди себя и не ведите за собой. Предложите взять себя под руку и идите на полшага впереди.
Проходя через узкие двери или проходы, идите впереди больного. Держите его протянутой назад рукой за руку.
К ступенькам подводите под прямым углом, лицом к лестнице. На лестнице помогите ему взяться за перила, а в гардеробе направьте его руку на вешалку.
В помещении не оставляйте двери полуоткрытыми, так как больной может удариться о них. Закройте или полностью откройте их.
Не оставляйте на проходах лишних предметов. Не перемещайте предметы с привычных мест.
Сообщайте лечащему врачу об изменениях психического состояния Вашего родственника.
Для своевременной реабилитации Вашего родственника к новым условиям повседневной жизни после выписки из больницы настоятельно рекомендуем Вам последовать нашим советам.
По возвращении домой постарайтесь найти для больного посильную работу по дому, не освобождайте его без необх шмости от активного участия в семейной жизни.
Помогите Вашему родственнику в раскрытии новых или развитии имеющихся у него способностей.
Постоянно поддерживайте в нем веру в то, что Вы нуждаетесь в его помощи, участии, совете.
1. По возвращении домой Вам необходимо получить в Вашей поликлинике направление на ВТЭК (при возникновении вопросов обращайтесь непосредственно во ВТЭК).
2. Обратиться в первичную организацию Всероссийского общества слепых (ВОС), по вопросам о региональных первичных организациях обращаться в приемную по обращению граждан ВОС по телефону 8-095-925-37-30 к Ивановой Галине Ильиничне. Часы работы: понедельник-пятница с 9-00 до 17-00).
Это поможет Вам получить специализированную помощь в обучении слабовидящего обходиться в повседневной жизни без посторонней помощи, в получении новой профессии и значительных социальных льгот.
Адреса организаций, которые Вам необходимо знать:
Институт «Реакомп» (реабилитация и компьютер) - 129010 Москва Протопоповский переулок, 9, тел/факс (095)280-7515, 280-9850. е-mail :rehacomp@mtu-net.ru
Центр реабилитации слепых - 143600 Московская область, г. Волоколамск, улица Панфилова, дом 43.
Специализированный магазин «Рассвет» - 121165 Москва, улица Киевская, дом 20.
Российская государственная библиотека для слепых (книги, аудиокассеты, CD) - 129010 Москва, Протопоповский переулок, дом 9'
Телефон: 280-26-14, Макеева Алла Демьяновна. Часы работы: понедельник-пятница с 10-00 до 19-00. щ/r-r * —»- "ц »• .- m*
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Макаров, Павел Васильевич
1. Абрамов В .Г. Болезнь трансплантата. //Ярославль, 1972. 215 с.
2. Адамян А.А. Современные подходы к разработке и изучению перевязочных средств //Материалы I Международ, конф. М. 1992. - С. 13-15.
3. Алиев Д.А-Г., Мухамед-Нур Н.А., Давутова А.Н., Гойтиева Н.А., Тидулаева А.П. Перманентная перфузия конъюнкгивальной полости при лечении ожогов глаз и их осложнений.// Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.27-28.
4. Алиханов Х.А., Ковальчук Л.В., Чадаев А.П., Ганковская Л.В. и др. Применение естественных цитокинов для лечения осложненных ран. //III Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез.докл.- М., 1996.- С.6.
5. Амансахатов Ш.А., Волоховская З.П. Клетки Лангерганса и их значение в офтальмопатологии // Вестн.офтальмол.- 1996.- Т.112.- № 4.- С.38-40.
6. Андрушкова О.А. Роль нарушений белковых компонентов роговицы в патогенезе ожоговой болезни глаз и возможности их коррекции.// Авт. Дисс. Канд.мед.наук.Одесса, 1991, стр. -16.
7. Архипова Л.Т., Зайцева Н.С., Илуридзе С.Л., Гундорова Р.А. Изучение клеточного иммунитета при травматических иридоциклитах с помощью метода торможения миграции лейкоцитов крови // Офтальмол.журн,- 1978.- № 8,- С.565-566.
8. Арцимович Н.Г., Фадеева Т.А., Галушкина Т.С. Новые подходы к выбору и применению иммунокоррекции.// International J. On immunorehabilitation. June, 1997, N6, P. 70.
9. Бабская Ю E , Лавров В.А., Олюнина H.A. Интенсивность свободно-радикального окисления липидов в острый период ожоговой болезни // Хирургия,- 1985.- № 11.-С 95-97.
10. Багатурия Т.Г. Анализ осложнений ожоговой болезни глаза. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн,- практ. конф. Москва, 1997. -С.3-4.
11. Багдаш С.К. Патогенетическое обоснование применения ингибиторов протеиназ в лечении термических ожогов глаза: Дис. . канд.мед.наук- М.,1985.- 181 с.
12. Багров С.Н. Источники регенерации роговой оболочки глаза //Военно-медицинский журн 1998.-Т. 1,-С. 231-233.
13. Бальжанова А.Б., Боянова Н.Б. Применение облепихового масла при лечении ожогов роговицы I и II степени И 4-ая зональная науч. конф. офтальмологов Дальнего Востока: Мат.- Благовещенск, 1975.- С.112-113.
14. Басова Г.Г., Злобина А.С., Горкер Н.Е. и др. Экспериментальные данные о поглощающих свойствах биологических вкладышей, применяемых в лечении химических ожогов глаз // Офтальмол.журн.- 1987.- № 3.- С. 179-180.
15. Батманов Ю.Е., Егорова К.С., Колесникова Л.Н. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы //Вестн. офтальмол. 1990. - Т. 106, № 5. - С. 1719.
16. Безуглый B.C. Препарат прополиса пропомикс в комплексном лечении травматических и ожоговых повреждений глаз: Дис. . канд.мед.наук.- Запорожье, 1981.- 195 с.
17. Беленький К.Р., Богдашев Б.С. Влияние адреналина, ацетилхолина и гепарина на состояние сосудов конъюнктивы глазного яблока при тяжёлых ожогах (экспериментальные исследования) // Повреждения органа зрения- Тез.докл.-Уфа, 1972,-С. 103-106.
18. Беленький К.Р., Карпенко Н.М., Богдашев Б С. и др. Гепарин-адреналин-новокаиновая смесь для лечения ожогов глаз // Актуальные вопросы повреждений и вирусных заболеваний глаз: Тез.докл.- Уфа,1977,- С.33-35
19. Беляков И.М., Земсков В.М. Изменение функциональной активности макрофагов при ожогах и её коррекция нуклеинатом натрия // Иммунология 1992.- № 5 - С 3335
20. Беляков И.М., Земсков ВМ„ Зажирей В.Д. Иммунокоррекция при экспериментальной ожоговой травме с помощью тимоптина // Иммунология.-1992.- № 4,- С.22-25.
21. Березинская Д И Химические ожоги глаз и их хирургическое лечение.// Дисс. Докт. Мед. наук. Москва, 1040, стр -256.
22. Берк Г.С., Блюмин Дж.Х, Себастиан Дж.Л. Восполнение голосовых связок культивированными фибробластами //Бюлл. экспер. Биол. Мед. 2000. - Т 130, № 8. - С. 207-209.
23. Бобров Л.И. Фибробласты и их значение в тканевых реакциях // Арх. Патологии. -1990. Т.52. - №2. - С.65-68.
24. Богдашев Б.С. Лечение ожогов глаз субконъюнктивальными инъекциями аутоплазмы, приготовленной на гепарине: Автореф.дис. . канд.мед.наук.- Уфа, 1975.- 17 с.
25. Бордюгова Г.Г. Вопросы патогенеза и обоснование адекватной регуляции ожогового процесса в глазу.// Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989. -С .4-6.
26. Бордюгова Г.Г., Ченцова Е.В., Чеснокова Н.Б., Тазетдинова Н.Р. Ингибиторы протеолитических ферментов в хирургическом лечении ожоговых бельм.// Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.32-33.
27. Бордюгова Г.Г., Ченцова Е.В., Тазетдинова Н.Р., Гахраманов Ф.С. Особенности патогенетически ориентированной терапии ожоговой болезни глаз // Травмы глаз: Тез.докл.- М., 1987.- С.51-55.
28. Бордюгова Г.Г., Юровская Н.Н., Тазетдинова Н.Р. Прогностическое значение иммунорегуляторного индекса ОКТ4/ОКТ8 при тяжёлых ожогах глаз // Новое в лечении ожогов глаз: Тез. докл. симпоз. с участием иностранных спецкалистов.-М., 1989,- С.12-13.
29. Брикман И.В., Ибадова С.И., Котелянский В.Э., Ермолин Г.А. и др. Влияние инстилляции фибронектина на репаративную регенерацию роговичной ткани (экспериментальное исследование) // Вестн.офтальмол.- 1990,- № 3.- С.41-50.
30. Быков В.Л Цитология и общая гистология. Санкт-Петербург, 2000. - 520 С.
31. Вайнштейн Б.И. О неотложной помощи при химических ожогах органа зрения // Военно-медицинский журнал,- 1977,- № 7,- С.78-79.
32. Ваничкин А А. Применение иммуномодулятора миелопида и тималина в комплексном лечении больных с ожогами глаз // Новое в лечении ожогов глаз: Тез.докл. симпоз. с участием иностранных специалистов.- М., 1989,- С.28-29.
33. Ваничкин А.А., Легеза Г.В., Дмитриев С.К. Нарушение иммунного статуса у больных в раннем периоде ожоговой болезни глаз // Офтальмол.журн,- 1987.- № 3.-С 148-152
34. Варданян И.Р. Клинико-иммунологит,еская характеристика и лечение больных с ожогами и послеожоговыми бельмами роговицы. Дис. . канд. мед. наук. - М., 2000.-301 С.
35. Васильев А.В. Изучение закономерностей культивирования эпидермальных кератиноцитов для восстановления кожных покровов. Дис. . канд. биол. наук. -М., 1993,- 114 С.
36. Вериго Е.Н. Косметическая реабилитация больных при ожоговой болезни глаза в сочетании с гипертензией. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1У89.-С.78-79.
37. Винц И.М. Применение нейтрализаторов в комплексном лечении химических ожогов глаз (клинико-экспериментальное исследование): Дис. . канд.мед.наук,-М., 1974,- 172 с.
38. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Прогнозирование исхода ожоговой болезни // Хирургия,- 1981,- № 5,- С.43-48.
39. Войно-Ясенецкий В.В. Тканевая несовместимость и пути её преодоления. М.: Медицина, 1971.- 160 с.
40. Волков В.В. О звеньях патогенеза ожоговой болезни глаз.// Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989. -С.3-4.
41. Волков В.В. Принципы сортировки и этапного лечения при ожогах глаз.//Воен.мед.журнал. 1972, N7, стр. 23-29.
42. Волков В.В., Хавинсон В.Х., Пасхина М.Н., Пирогов Ю.И. Иммунологическая диагностика и прогнозирование приживления кератотрансплантатов //Вестн офтальмол. 1986. - Т. 102, № 5. - С.27-31
43. Волков В.В. Диагностика и лечение синдрома сухого глаза ожоговой этиологии. //Офт. журнал. 1990(6): 328-30.
44. Гаврилова Е.А., Шабанова Л.Ф. Стресс-индуцированные нарушения иммуннной функции и их психокоррекция.//Физиология человека, 1998, том 24, N1, стр. 123130.
45. Гайдамака А.В., Пустовар А.Я. Об использовании свиньи в экспериментальной иммунологии. Влияние миелопида на количество Т-лимфоцитов и IgG,M и А в крови свиней // Респ.сб.науч.трудов.- М., 1989.- С.95-100.
46. Гальперин И.М. Случай послеожоговой метаплазии эпителия роговицы под влиянием длительного лечения кортикостероидами // Труды Таджикского мед. инта.- Душамбе, 1978.- Т. 136,- С. 197-198.
47. Ганковская JI.B. Иммуноцитокины: регуляция функций макрофагов, локальная иммунокоррекция: Автореф.дис. д-ра мед.наук.- М., 1993.- 32 с.
48. Ганковская Л.В., Ков^чу* Л.В. Эндоп,™* ™мфои,ны в „„воспалительных заболеваний челюстнолицевой области // Проблемы иммунофармакологии: Сб. науч.трудов,- Тбилиси, 1990,- С 22
49. Гахраманов Ф.С. Особенна промышленных химических ожоп,, глаз пуп, профилактики и патогенетически обоснованного лечения, Дис. . канд.мед.„аук -М, 1987,-203 с. '
50. Гилязева З А. Применение нового препарата»керакол» при ожотах роговой-оболочки // Новое в лечении ожоГОв глаз: Te3„„„o, с участием иностранных специалистов.- М., 1989.- С.49.
51. Глянцев СЛ.,Саввина Т.В., Зае„ Т.Л. Сравнительное изучение активности протеолитических ферментов, применяемых в хирургии для очищения „.ойныхран//БЭБиМ.-1 996.-N6.-ctp 716-718.
52. Гогина Н.Д. Метод повторных орошений в комплексе лечебных мероприятий приожогах глаз // Материалы 4-ой республиканской конференции офтальмологов БССР,-Минск, 1975,-С 121-123.
53. Горгиладзе Т У., Шульгина Н.С., Митов Т.В. Значение подбора д0н0рсК0г„материала „о антигенам HLA-системы для кератопластики // Офтальмол.журн. 1983 № 6,- С 357-359.
54. Горлина НК. Головистикова И.Н. Влияние фак™Ра вьИеляемоГО клеткамиаминона человека (FL) „а пролиферацию лимфоцитов, стимулированиеразличными митогенами и аллогеиными клетками //Иммунология 1980 - № 2 -С. 38-40. " '
55. Горлина Н К , Лесков В П., Стенина М.А. с соавт. Блокирование рецепторов кэритроцитам барана „а клетках различного типа „од влиянием факторавыделяемого клетками амниона человека (FL) //Иммунология 1980 - № 1 - С 55-57 " '
56. Груша О.В., Чередниченко Л.П. Способ лечения химических ожогов роговой оболочки в условиях биологической защиты // Новое в лечении ожогов глаз: Тез докл.симпоз с участием иностранных специалистов,- М„ 1989 С 39-41
57. Гундорова Р.А. Смещение акцентов в этиологии ожоговой болезни.// Ожоги глаз и их последствия: материалы нучн,- пракг. конф.Москва. 1997 -СЗ
58. Гундорова Р.А. О показаниях к хиругнческому вмещательству при ожоГОвой травме глаз.// Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С50
59. Гундарева Р.А., Бордюгова Г.Г., Чеснокова Н.Б., Илатовская Л.В. Гордокс в лечении ранних стадий ожогов глаз // Офтальмол.журн.- 1987.- № 3,- С.130-133,
60. Гундорова Р.А., Дризе Л.А., Бордюгова Г.Г., Южаков A.M. Лечение и профилактика осложнений термических ожогов органа зрения: Метод.рек.- М., 1982,- 11 с.
61. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M. Травмы глаза,- М.:Медицина, 1986.363 с.
62. Гусева О.Г. Роль структурно-функционального состояния лизосом роговицы в патогенезе и лечении химических ожогов глаз.//Дисс. Канд.мед.наук. Одесса, 1990, стр.- 155.
63. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь,- М.: Медицина, 1987,- 177с.
64. Дмитриев С.К. Оптимизация лечебной тактики при ожогах глаз на основе выяснения патогенетического значения изменений кровообращения в динамике ожогового процесса: Автореф.дис. канд.мед.наук.- Одесса, 1990,- 17 с.
65. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Образцова Е.Н., Василенкова Л.В. Аутолимфокинотерапия как профилактика избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях (предварительное сообщение) // Глаукома: Сб.науч.трудов,- М , 1996,- С.156-157.
66. Ермолович Е.Ю. Цитокин-опосредованные механизмы развития постгравматических иммунодефицит Автореф. дис. . канд.мед.наук,- Новосибирск, 1993.-25 с.
67. Зеленская М.В., Бабич ГА Киваев АД ы пп п™™1 ./л., киваев а.а. и др. Опыт применения мягкихконтактных линз в лечении свежих ожогов глаз и их последствий // Вестн. офтальмол,- 1986,-№ 2,-С 31-33.
68. Земсков В.М., Родионов С.В., Пантин В.И.и др. Количественный биохимический анализ макрофагов мышей, стимулированных нуклеинатом натрия // Иммунология,- 1985,- № 6,- С.53-56.
69. Зимин Ю.И. Иммунокомпетентные клетки при стрессе: Автореф.дис. докт.мед.наук- М., 1981,- 34 с.
70. Ибадова С.И., Брикман И.В. Роль фибронектина в процессах заживления ран роговицы (Обзор) // МРЖ.- 1986.-8 раздел.- №11.- С.22-26.
71. Иванов В.В, Щелег П.В., Хайбиндо Т.А., Шестаков Г.Ф., Бахарева Е.Л., Бауэр О.В. Организация помощи при ожогах глаз у детей города Красноярска./Южоги глаз и их последствия: материалы нучн.-практ. конф. Москва, 1997. -С.9.
72. Игнатьева Г. А. Иммунная система и патология //Пат. физиолог, и экспер. терапия -1998. -№ 1.-С. 35-42.
73. Илуридзе С.Л., Тазетдинова Н.Р. Изменение клеточного иммунитета при ожогах глаз // Новое в лечении ожогов глаз: Тез.докл. симпоз. с участием иностранных специалистов.- М., 1989,- С. 15.
74. Исаева Р.Т. Морфофункциональная характеристика репаративных процессов в роговице и возможности их фармакологической регуляции: Дис. . канд.мед.наук.-М„ 1989,- 154 с.
75. Калачев И.И., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Аскорбиновая кислота в офтальмологии // Вестн.офтальмол.- 1994.- № 1.- С.35-36.
76. Капитонов Ю.А., Ченцова Е.В., Чеснокова Н.Б. Локальная регуляция протеолиза в роговице после щелочного ожога // Ожоги глаз и их последствия: Мат. науч.-практ. конференции,- М., 1997,- С. 16-19.
77. Каспаров А.А., Аладинская И.В., Оя В.М. Опыт применения циклоспорина в лечении последствий ожоговых повреждений глаз. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.31-32.
78. Катаев М.Г., Филатова И.А. Отношение к конъюнктивальным сводам после ожога глаза. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.58-59.
79. Келлер Г., Себастиан Дж., Ревазова и др. Сохранность инъецируемых аутологичных человеческих фибробластов //Бюлл. Экспер. Биол. Мед. 2000. - Т. 130, №8.-203-206.
80. Кишкина В.Я. Хирургическое лечение ожогов глаз аммиачной водой в эксперименте и их профилактика у работников сельского хозяйства.//Авт. Дисс. Какд.мед.наук. Воронеж, 1973, стр.-16.
81. Ковалевский Е.И.Дубовская Л.А.,Годорозя В.В., Кузнецова Ю.Д., КурбатоваЧit»*
82. JI.A. Лечение и исходы ожогов глаз у детей. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.76-77.
83. Ковальчук Л.В., Баярт Б., Ганковская Л.В. Лимфокинотерапия раневого процесса в эксперименте // Бюл. эксперим.биологии и медицины.- 1989.- № 9.- 340-342.
84. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. Иммуноцитокины и локальная иммунокоррекция // Иммунология.- 1995,- № 1.- С.4-7.
85. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Гвоздева Н.А. и др. Способ лечения парадонтита. А.с. 1514377. 15 06.89 г. СССР.
86. КовальчукЛ.В., Ганковская Л.В., Крайнова Т.А., Еюрова Э.В. и др. Аутолимфокинотерапия в стимуляции репаративных процессов тканей глаза // Вестн.офтальмол.- 1993.- № 3.- С.8-9.
87. Козьмова Т С. Иммунокоррекция тимогеном при ожогах глаз // Актуальные вопросы офтальмологической помощи населению Дальнего Востока: Сб.науч.трудов ХГМИ.- Хабаровск, 1990,- С.87-89.
88. Козьмова Т.С. Тимоген в комплексном лечении ожогов глаз: Дис. . канд.мед.наук,- М., 1991,- 145 с.
89. Колокольчикова Е.Г., Будкевич Л.И., Бобровников А.Э., Туманов В.П. и др. Морфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов // Бюлл. экспер. биол. 2001. - №1. - с. 107-111.
90. Кострюков Б.М., Ковалёва В.М. Гипербарическая оксигенация в лечении ожогов глаз // Профилактика осложнений травм органа зрения- Тез докл. школы-симпозиума с участием иностранных специалистов,- М., 1988.- С. 135.
91. Крайнова Т.А. Регуляция раневого процесса в роговице естественным комплексом цитокинов: Автореф.дис. . канд.мед наук М., 1994,- 23 с.
92. Краснов М.М., Каспаров А.А., Юдина Ю.В., Оганесянц В.А. Опыт применения солкосерила в лечении заболеваний роговицы // Вестн. офтальмол.- 1982,- № 4.-С.64-67.
93. Кузин М.И., Туманов В.П. Басагина Л.С. Лечение ожоговых ран при использовании выращенного in vitro аутоэпителия: Обзор литературы // Хирургия. -1985,-N11,-С. 147-151.
94. Кузин С.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь,- М.: Медицина, 1982.152 с.
95. Кузнецова И.А. Современные проблемы глазного травматизма и некоторые аспекты реабилитации больных с тяжелой проникающей травмой глазного яблока в условиях поликлиники.//Дисс. кан. Мед наук. Москва, 1999, стр. 36-38, 140-152.
96. Кушнир В.Н. Клиника, диагностика, патогенез и лечение заболеваний глаз, ассоциированных с инфицированностью вирусом гепатита В: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 2001. - 46 с.
97. Кушнир В.Н., Слепова О.С. Первый опыт применения препарата иммунофан при лечении ожогов глаз // Ожоги глаз и их последствия: Мат.науч,-практ.конференции.- М., 1997.- С.24-25.
98. Лазаренко В.И. Система неотложных и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий при ожогах глаз.//Дисс. Докт. Мед.наук. Красноярск, 1976, стр. -375.
99. Лазаренко В.И., Сычёв Г.М., Лубенец Е.Б. Модификация экстраокулярного трансмембранного диализатора для лечения ожогов глаз // Новое в лечении ожогов глаз- Дез.докл. симпоз. с участием иностранных специалистов.- М., 1989,- С.37-38.
100. Лазаренко Л.Ф. Применение антиоксидантов при химических ожогах глаз 34 степени // Физиология и патология механизмов адаптации органа зрения: Сб.науч.трудов.- Владивосток, 1983,- т.4.- С.46-47.
101. Лазаренко Л.Ф. Трансплантационный иммунитет и его подавление при послойной кератопластике в условиях ожоговой травмы глаз.// Авт. Дисс. Докт. Мед. наук. Москва, 1975, стр.-ЗО.
102. Лапшина А.В. Кровезаменители как эффективный метод лечения ожогов глаз: Автореф.дис. .канд.мед.наук.- Куйбышев, 1975.- 18 с.
103. Лебедев В.В. Имунофан синтетический пептидный препарат нового поколения: иммунологические и патогенетические аспекты клинического применения // Иммунология,- 1999,- № 1 - С.25-30.
104. Левкоева Э.Ф. Регенерация наружных оболочек глаза при ранении, ее значение в клинике и прогнозе перфоративного повреждения //Вестн. офтальмол. 1946 - Т XXV, № 3 - С 25-31.
105. Легеза Г В., Гусева О Г., Хрусталева А.Е., Шишкова Г.И., Титаренко И.В. Ошибки в тактике лечения тяжелых ожогов глаз на ранних стадиях и их причины.// Ожого глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.23-24
106. Леонов С.В. Применение модифицированного дермального эквивалента для лечения гранулирующих ран. Дис. . кан. мед. наук. М. 2000. - 102 с.
107. Либман Е.С., Кремкова Е.В., Иофан К.Л. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидности вследствие ожоговой болезни // Новое в лечении ожогов глаз: Тез.докл.симпоз. с участием иностранных специшшстов.- М., 1989.- С.76-77.
108. Ломакин M.C., Ларин А.С., Майский И.Н. Антигенные и иммуносупрессивные свойства амниотической жидкости. Эксперим. исслед. //Акуш. и гинекол. 1980. - № 4. - С. 19-21.
109. Лунина С.Н., Марачева Н.М. О первичной некрэктомии в лечении тяжелых ожогов глаз. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.45.
110. Макаров П.В. Метод локальной иммунокоррекции аутолимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений роговицы: Дис. . канд.мед наук.-М., 1994.- 228 с.
111. Максакова Е.В. Новый прогностический тест в лечении ожогов роговицы.// Scientific conference dedicated to 90-th onniversary of N.A.Puchkovskaya. Odessa, Ukraina, 1998, P. 141.
112. Малахов С.Ф., Терских B.B., Баутин E.A. и др.р. Аутотрансплантация выращенных вне организма кератиноцитов с целью лечения обширных ожогов //Вест, хирургии. 1993. -N 3. - С.59-61.
113. Малаян А.С., Оганесян А.А. Сравнительная характеристика различных видов кератопластики в зависимости от сроков ожоговой травмы глаз. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.74-75.
114. Марценюк С.А. Длительные орошения в комплексном лечении ожогов глаз // Офтальмол.журн,- 1987,- № 3.- С.142-144.
115. Маслов В.М. Иммунотерапия в лечении химических ожогов глаз и их последствий.// Scientific conference dedicated to 90-thonniversary of N.A.Puchkovskaya. Odessa, Ukraina, 1998, P 143.
116. Матвеев В.Ф. Психические нарушения при дефектах зреня и слуха.// «Медицина». Москва. 1987. Стр.-187.
117. Матвеева Н.К. Уровень иммуноглобулинов в амниотической жидкости при иммуноконфликтной беременности //Современные проблемы иммунологии репродукции. Новосибирск, 1977. - С. 40-42.
118. Махмудов К.Х. Иммунологическая недостаточность у больных с глубокими, обширными ожогами, средства и методы её коррекции: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- Самарканд, 1990,- 23 с.
119. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика,- М.: Медицина, 1981,- 278 с.
120. Мирза-Авакян И.И., Барсегян Л.Г., Аветисян А.Б., Бахшинова С.А., Алавердян А.А. Кольцевой дренаж передней камеры в лечении химическихожогов глаз. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научи,- практ. конф. Москва, 1997. -С.53-54.
121. Мирошник Д.М. Применение нового природного биорегулятора липохромин в лечении тяжёлых ожогов глаз (экспериментально-клинические исследования): Автореф.дис. канд.мед.наук.- Одесса, 1994.- 15 с.
122. Мирошник Д.М., Дегтяренко Т.В., Чаланова Р.И. Иммунокоррекция в неотложной помощи больным с тяжёлыми ожогами глаз // X М1жнародний офтальмолопчний симпоз1ум Одеса-Генуя: Тез.докл.-Одесса, 1997.- С.83.
123. Мисюк Ф.А., Поромова И.Ю. Первый опыт применения аутотенонопластики при лечении ожогового поражения глаза. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.- практ. конф. Москва, 1997. -С.42-43.
124. Михальчук Ю.Д. Применение гемодеза в комплексной терапии ожога глаза // Сб.науч.работ Приволжского военного округа.- Куйбышев, 1979.- С.327-329.
125. Мовшович И.С., Усманова И.М. Лечение тяжелых ожогов глаз в республиканском травматологическом центре Таджикской ССР. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.61-62.
126. Могильцев В.В., Савицкая И.В. Лечебая кератопластика в лечении ожоговых бельм.//Ожоги глаз и их последствия: материалы научн,- практ. конф. Москва, 1997. -С.41.
127. Морозова О.Д. Гомотрансплантация трупной конъюнктивы при симблефаронах и рецидивирующих птеригиумах.//Дисс. К.м.н., Москва, 1968. Стр. 60.
128. Мошетова Л.К.,Гудова И.В., Александрова Т.М., Лагерева Т.И.,Ширшова Е.В., Исламова З.С. Экстренная послойная кератопластика при ожогах глаз. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.57-58.
129. Мулдашев Э.Р., Муслимов С., Саликов А. //Аллопланты для офтальмохирургии Уфа. - 1987. - С. 30.
130. Непомящая В.М. О лечебном действии сыворотки ожоговых реконвалесцентов на патологический процесс в роговице, вызванный ожогом извести // Офтальмология: Республиканский межведомственный сборник.-Киев,1973.-С.111-116.
131. Непомящая В.М., Моисеева Н.Н. Роль антигипоксической терапии в реабилитации больных с ожогами роговицы // Реабилитация больных с патологией органа зрения: Тез.докл. конф. с участием иностранных специалистов.- Одесса, 1986,- С.208-209.
132. Образцова Е.Н. Анализ состава цитокинов слёзной жидкости и сыворотки крови в норме и при некоторых видах офтальмопатологии: Автореф.дис. . канд.мед.наук.- М., 1996.- 23 с.
133. Овчарова Н.Г., Борисенко И.Ф., Федоров А.А. Ожоги глаз как вид криминальной травмы: клиника, морфология, лечение, исходы по материалам МОКБ. //Ожоги глаз и их последствия: материалы научн.-практ. конф. Москва, 1997.-С.5-6.
134. Охрименко В.Е. Сок каланхоэ в комплексном лечении ожогов глаз // Проблемы офтальмологии: Мат.науч.конф., посвященной 100-летию со дня рождения академика В.П.Филатова.- Киев:Здоровя, 1976.- С.254-255.
135. Очаповская И.В. Новые пути в лечении ожогов глаз и кератитов.//Дисс. Канд.мед.наук. 1946, Краснодар. Стр 260.
136. Пальцев М.А. Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. М.,1995.-224 С.-110.
137. Перетягина О.А., Вит В.В., Гончар A.M. Эффективность применения иммобилизированного протеолитического фермента иммозимазы при лечении тяжёлых химических ожогов роговой оболочки // Офтальмол.журн,- 1987,- № 3,-С.145-148.
138. Перетягина О.А., Легеза Г.В. Модификация органосохраняющей операции при особо тяжелых ожогах глаз. // Новое в лечении ожогов глаз: тезисы докладов. Москва. 1989.-С.54.
139. Першин С.Б., Кончугова Т.В. Стресс и иммунитет.//Москва, 1996, стр 102.
140. Петров Р.В., Павлюк А.С., Ковальчук А.В. и др Интерлейкинзависимые иммунодефициты человека // Иммунология 1987 - № 4,- С.20-30
141. Пильганчук В.В. К обоснованию местного применения реополиглюкина при патологии роговой оболочки // 8-ой Съезд офтальмологов УССР: Тез. до к л.-Одесса, 1990,- С.320-322.
142. Пирогов Ю.И. Клинико-иммунологическое обоснование применения иммунокорректоров при кератопластике: Автореф. дис. . канд.мед.наук.- Санкт-Петербург, 1992,- 22с.
143. Поволочко Л.И., Травкин А.Г., Цыпин А.Б. Ингибиторы свободнорадикальных реакций в комплексной терапии ожогов глаз и кератопластики // Травмы глаз: Сб.статей МНИИ ГБ им.Гельмгольца,- М., 1978,-С.132-134.