Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика злокачественных новообразований щитовидной железы и их комбинации с неопухолевой патологией органа у жителей Челябинской обл.

На правах рукописи

КУЛАЕВ ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ КОМБИНАЦИИ С НЕОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА У ЖИТЕЛЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" на кафедрах патологической анатомии и общей хирургии, в Южно-Уральском научном центре Российской академии медицинских наук.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Доросевич Александр Евдокимович

доктор медицинских наук, профессор Колосов Александр Евдокимович

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН (г. Москва)

Защита состоится "29" марта 2005 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия".

Ведущая организация:

Автореферат

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С 50-х годов XX столетия регистрируется устойчивый рост заболеваемости опухолями разных локализаций, что в полной мере относится также и к раку щитовидной железы (Демидчик Е.П., 1986; Зинкевич О.И. и соавт, 2001; Mazzaferri E.L, 1981; Lewitus S., 1983; Osterlind A. et al., 1985; Thorensen S. et al., 1985; Reiners С et al., 1999). По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.

На долю рака щитовидной железы приходится 0,4 - 2 %, чаще 1-1,5 % всех злокачественных опухолей (Двойрин В.В. и соавт., 1992). Аналогичная картина в отношении этих показателей наблюдается в странах Европы и США (Grant С, 1995; Kuijpens J. et al., I998; Vanderpump M. et al., 1998; Schlumberger M. et al., 1999). Заболеваемость раком щитовидной железы в России составляет около 1,6 на 100000 у женщин и 0,34 на 100000 у мужчин (Бронштейн М.Э., 1997).

O.K. Хмельницкий и соавт. (2000) в отношении этиологии заболеваний щитовидной железы утверждают: "Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни щитовидной железы, поскольку структура и функция щитовидной железы тесно связаны с поступлением извне йода и других микроэлементов. В связи с этим патологию щитовидной железы с полным правом можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия".

Челябинская область является эндемичным по зобу регионом. Кроме того, по разнообразию техногенного воздействия на экосистемы и, следовательно, на человека Уральский регион за последние 20-25 лет занял первое место на планете (Мякишев И А и соавт., 1998). Экологическая обстановка по "Критериям оценки экологической обстановки территорий..." в ряде районов области оценивается как "зона чрезвычайной экологической ситуации", а отдельные районы даже как "зона экологического бедствия" (Фешбах М., 1995).

Исследователями отмечены некоторые отличия в клиническом течении рака щитовидной железы при наличии синхронного

или метахронного неопухолевого заболевания органа, прежде всего эндемического зоба (Пачес А.И., Пропп P.M. ,1984; Роман-чишен А.Ф. и соавт. ,1994). При этом констатируется наличие таких особенностей без объяснения их природы.

Анализ литературы показал, что не существует единых взглядов в отношении частоты многофокусного тиреоидного рака, происхождения очагов полинеоплазии, мало внимания уделено клинико-анатомической характеристике такой формы опухолевого поражения органа.

Данные литературы по раку щитовидной железы у детей, разным аспектам характеристики этого страдания весьма противоречивы. Злокачественная лимфома щитовидной железы до настоящего времени является мало изученным заболеванием, неизвестным широкому кругу медицинской общественности (Ро-манчишен А.Ф. и соавт, 2003).

В связи с этим, исследования частоты, нозологического профиля, динамики структуры, патологической анатомии заболеваний щитовидной железы у жителей Южного Урала является актуальным.

Цель исследования:

Изучить эпидемиологические особенности, клинико-анато-мическую характеристику новообразований щитовидной железы и их комбинации с неопухолевой патологией органа у жителей Челябинской области, с целью совершенствования диагностики этой патологии и выбора её адекватной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры, частоты и динамики новообразований и неопухолевой патологии щитовидной железы в зависимости от места проживания и природно-географических зон Челябинской области за 35 лет.

2. Определить клинико-морфологическую характеристику рака щитовидной железы.

3. Установить морфогенез многофокусного тиреоидного рака.

4. Изучить иммунный статус у больных раком щитовидной железы.

5. Выявить клинико-патоморфологические особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста.

6. Изучить клинико-морфологическую характеристику злокачественных лимфом щитовидной железы.

7. Выявить клинико-анатомические особенности мультицен-трического рака и микрокарцином щитовидной железы.

8. Установить клинико-анатомические особенности и отличия рака щитовидной железы, протекающего на фоне различных неопухолевых заболеваний и развившегося в "неизмененной" железе.

9. Провести сравнительный анализ эффективности морфологических методов диагностики онкологических заболеваний органа.

Научная новизна исследования.

Тиреоидный рак у жителей Челябинской области наиболее часто развивается у женщин в возрасте 30 - 50 лет, а среди гистологических форм преобладают высокодифференцированные карциномы (91,2%) в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии. Впервые установлено отсутствие зависимости частоты и характера распространения злокачественных новообразований щитовидной железы от выраженности зобной эндемии.

Частота комбинации рака и неопухолевой патологии щитовидной железы у городского населения вне зависимости от при-родно-географических факторов выше, чем у сельских жителей.

Показано, что отличительной чертой новообразований комбинирующихся с неопухолевой патологией железы являются менее выраженные проявления опухолевой прогрессии.

Выяснено, что многофокусный рост тиреоидного рака проявляется двумя морфогенетическими вариантами: мультицент-рическим ростом опухоли и интратиреоидным метастазировани-ем карцином щитовидной железы. Дифференциальная диагностика вариантов полинеоплазии должна базироваться на учете выраженности альтеративных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств новообразований, интенсивности лим-фоидной инфильтрации стромы и окружающей ткани, выраженности перинодулярной пролиферации тиреоидного эпителия.

Установлено, что прогрессия рака щитовидной железы сопровождается снижением показателей Т-клеточного иммунитета, иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальной зоне регионарных лимфатических узлов.

Определены особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста. Установлено, что эти опухоли, как правило, относятся к высокодифференцированным карциномам, с более частым развитием метастазов, чем у взрослых.

Лимфомы щитовидной железы являются разновидностью экстранодальных В-клеточных лимфом, развивающихся на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод дифференциальной диагностики морфогенеза многофокусного рака щитовидной железы позволяет верифицировать мультицентрический рост и внутрижелезистое метастазирование первичного рака этого органа.

Установленные клинико-анатомические особенности муль-тицентрического роста, микрокарцином, рака у детей и лиц молодого возраста, лимфом щитовидной железы позволят разрабатывать адекватную клиническую и морфологическую диагностику, совершенствовать лечение этих форм новообразований органа.

Предложения по устранению выявленных недостатков методов морфологической диагностики онкологических заболеваний органа позволят совершенствовать патоморфологическую верификацию этих страданий.

Установленные клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы, протекающего в комбинации с неопухолевой патологией и новообразований, возникших в "неизмененном" органе, позволят совершенствовать лечение онкологических заболеваний органа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространение злокачественных новообразований щитовидной железы и частота комбинированной тиреоидной патологии у городского населения выше, чем у сельских жителей и не зависит от выраженности зобной эндемии в области.

2. Прогрессия рака щитовидной железы в комбинации с неопухолевой патологией, происходит медленнее, чем опухолей, развившихся в "неизмененном" органе.

3. Тиреоидный рак наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 30 - 50 лет, по гистологической структуре преоблада-

ют высокодифференцированные формы (91, 2 %) в интратире-оидной (Т1 - 3) стадии.

4. Многофокусный рост тиреоидного рака проявляется двумя морфогенетическими вариантами: мультицентрическим ростом первичной опухоли и интратиреоидным метастазировани-ем карцином щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика этих вариантов полинеоп-лазии базируется на учете степени выраженности альтератив-ных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств опухоли, интенсивности лимфоидной инфильтрации стромы новообразования и окружающей ткани, выраженности перино-дулярной пролиферации тиреоидного эпителия.

5. Прогрессия рака щитовидной железы сопровождается снижением показателей Т-клеточного иммунитета, выраженности иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальной зоне регионарных лимфатических узлов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и затем опубликованы в сборниках трудов следующих конференций, съездов:

"Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири" (Тюмень, 1991), "Хирургия эндокринных желез" (Уфа, 1995), "Актуальные вопросы патологической анатомии" (Челябинск, 1996, 2001, Омск, 1998), "Актуальные вопросы гематологии" (С.-Петербург, 1995), "Имму-нореабилитация и реабилитация в медицине" (Москва, 1997), "Медицина и охрана здоровья-98", (Тюмень, 1998), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Москва, 1999, Челябинск, 2000), "Актуальные вопросы клинической патоморфо-логии", (С-Петербург, 2000), "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (С-Петербург, 2001), "Компенсаторно-приспособительные процессы" (Новосибирск, 2002), "Проблемы по-пуляционного здоровья", (Челябинск - Монреаль, 2003), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), "Актуальные вопросы организации патологоанатомичес-кой службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы", (Магнитогорск, 2004), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), V съезд врачей Челябинской области (Челябинск, 2004).

Реализация результатов исследования.

Основные теоретические и практические положения и выводы диссертации используются в преподавании патологической анатомии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам на одноименной кафедре, а также на кафедрах общей хирургии, онкологии Челябинской государственной академии, в диагностической работе патологоанатомических отделений: городской клинической больницы № 1, областного онкологического диспансера, в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии.

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 37 опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 305 страницах текста, содержит 108 таблиц, 119 фотографий макро- и микропрепаратов, 15 элект-ронограмм, включает в себя: введение, обзор литературы, описание материала и методик, результаты собственных исследований, обсуждение результатов и выводы. Указатель литературы включает 452 источника работ, из которых 138 опубликованы в отечественной, 314 - в иностранной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико-морфологическое изучение проведено по материалам городской клинической больницы № 1 г. Челябинска, являющейся областным центром хирургической эндокринологии. Все больные с патологией щитовидной железы, требующей хирургического лечения, концентрируются в данном учреждении. В связи с этим, мы считаем, что данные материалы отражают истинное положение дел с хирургической патологией щитовидной железы в области.

Изучены материалы всех последовательно поступавших в центр больных с хирургической патологией щитовидной железы.

Проанализированы данные историй болезней и результаты патоморфологического исследования операционного материала 23618 оперированных больных с различной патологией щитовидной железы с 1969 по 2003 год.

Среди больных было 21 421 женщина (90,7 %), 1488 мужчин (6,3 %), 709 детей и лиц молодого возраста до 20 лет (3 %). По операционным материалам коллоидный зоб диагностирован у 13 754 больных (58,2 %), далее по частоте следовал рак щитовидной железы - 4 466 пациентов (18, 9 %), диффузный токсический зоб - 3 337 больных (14,1 %), аутоиммунный тиреоидит -1 689 пациентов (7,1 %), аденома - 286 больных (1,2 %), злокачественные лимфомы верифицированы у 76 больных (0,3 %). Самыми юными больными были мальчик 4-х и девочка 7 лет с карциномами щитовидной железы. Самой пожилой была женщина 80 лет также с тиреоидным раком.

Среди новообразований наиболее частой гистологической формой опухоли у больных являлась папиллярная карцинома, диагностированная у 65,83 % пациентов, далее по частоте следовали фолликулярная (25,3 %), медуллярная (3,7 %), недифференцированная (1,9 %), плоскоклеточная (0,2 %) карциномы. Злокачественные лимфомы верифицированы в 2, 7% всех наблюдений новообразований щитовидной железы.

Распространенность опухолевого процесса у больных с карциномой щитовидной железы по системе TNM была следующей: Т1 стадия первичной опухоли имела место у 13,2 % больных, Т2 - у 50,4 %, Т3 - у 27,9 %, Т4 - у 8,5 % больных. Метастазы новообразований зарегистрированы у 11,7 % пациентов.

При анализе клинических данных учитывались пол, возраст больных, наличие или отсутствие фонового заболевания щитовидной железы, длительность болезни до момента оперативного вмешательства. Причем, обращалось внимание на сроки увеличения щитовидной железы, появление в ней узловатых образований, темпы их роста, состояние регионарных лимфатических узлов. Принималось во внимание место проживания больных в области с разной степенью выраженности зобной эндемии (горно-лесная зона - средней тяжести эндемия, лесостепная - легкая эндемия, степная зона - отсутствие эндемии). Кроме того, учитывалось проживание пациентов в сельской местности или в городе соответствующих зон.

Разработка материалов, относящихся к клинико-морфоло-гической характеристике рака, проводилась с учетом классификации системы TNM пятого издания (рекомендованной Международным Противораковым Союзом в 1998 г.).

Распространенность опухолевого процесса при злокачественных лимфомах щитовидной железы изучалась как по системе TNM, так и по системе Ann-Arbor (1971).

В работе использована гистологическая классификация ВОЗ опухолей щитовидной железы 1986 года (второе издание).

Злокачественные лимфомы щитовидной железы верифицировались по ВОЗ-классификации лимфоидных неоплазий 2001 года.

Общая характеристика методов исследования использованных в работе приведена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика методов исследования

Методы исследования Количество исследований (пациенты)

Клинические данные и результаты морфологического исследования операционного материала 23618

Расширенное комплексное патоморфологическое исследование операционного и биопсийного материала с применением комплекса специальных, гистохимических и иммуноморфологических методов 2353

Ультраструктурные исследования 12

Цитологические исследования 1484

Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы 1500

Иммунологические исследования 864

Иммуноморфологические исследования 142

Морфометрические исследования 90

В подавляющем большинстве наблюдений макроскопическое изучение операционного материала проводилось на серийных плоскопараллельных срезах с интервалом 0,5 см с целью выявления множественных раковых фокусов, их размеров, вида,

расположения, взаимосвязи и наличия псевдокапсулы вокруг них. Макроскопически изучались и регионарные лимфатические узлы - их размеры, консистенция, цвет, вид на разрезе.

Несколько кусочков органа (от трех до пяти) фиксировались в 10 % нейтральном формалине, заливались в парафин. В 174 случаях из всего объема операционного материала в парафин заливались плоскопараллельные срезы (от одного до трех) всей доли (или долей) толщиной 0, 5 см для последующего гистото-пографического исследования.

Последние, а также обычных размеров срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, фук-селином-литиевым кармином по Вейгерту, альциановым синим по Стидмену, конго-рот на амилоид, импрегнировались солями серебра по Футу, проводились реакции пиронином G-метило-вым зеленым по Браше с ферментативным контролем, PAS-pe-акция с ферментативными и химическими контролями.

Микроскопическое исследование гистотопографических срезов щитовидной железы проводилось с целью более полного выявления множественных раковых фокусов, их топографии и для контроля взаимосвязи между ними. К многофокусному варианту роста рака щитовидной железы относились лишь наблюдения, в которых отсутствовала прямая связь между опухолевыми очагами.

Все вышеперечисленные методы применялись для установления гистологического типа опухоли и изучения эпителиально-мезенхимальных соотношений в раковых очагах щитовидной железы.

Для оценки иммунологического статуса больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы определялось абсолютное количество Т-лимфоцитов периферической крови иммуноморфологическим методом с использованием мо-ноклональных антител ("Novocastra", Великобритания) к диффе-ренцировочным антигенам Т-клеток (CD3, CD4, CD8) у 120 больных, концентрация иммуноглобулинов A, G, М и циркулирующие иммунные комплексы - у 82 больных. У 84 больных исследованы специфические реакции гиперчувствительности замедленного типа: реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) и реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) с анти-

геном ткани щитовидной железы и микросомальной фракции тиреоцитов, а также антитела к ткани щитовидной железы методом Бойдена - у 744 больных. Проведено сравнение изученных иммунологических показателей больных, имеющих сочетание опухоли и неопухолевых заболеваний щитовидной железы с таковыми у больных с опухолью, возникшей в "неизмененной" железе.

Проведено 152 иммуноморфологических исследования, из них в 72 случаях применялся стрептавидин-биотиновый метод с использованием моноклональных антител к различным антигенам.

Иммуногистохимические исследования проводились по методам описанным в руководствах Э. Пирс (1962), М.С. Берстон (1965), Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова (1996), С. Херрингтона, Дж. Макги (1999).

Изучение паренхиматозных элементов 32 карцином проводилось с использованием моноклональных антител ("Ыоуосаз^а", Великобритания) к тиреоглобулину, кальцитонину, панцитоке-ратину, общелейкоцитарному антигену (0й45). При изучении 20 лимфом щитовидной железы, кроме приведенных выше методов исследования, применялся иммуноморфологический метод с использованием моноклональных антител к антигенам Т-кле-ток (0й3), - В-клеток (0й20), макрофагов (0й68).

Стромальный компонент 32 карцином исследовался также с применением иммуноморфологического метода с антителами к ламинину, виментину, А-компоненту амилоида.

В 12 случаях применялось электронно-микроскопическое исследование для изучения ультраструктуры эпителиальных клеток и верификации клеточных элементов мононуклеарного инфильтрата в строме опухолей. Для ультраструктурного исследования материал фиксировали в глютаральдегиде и четырехо-киси осмия, затем заливали его в аралдит. Ультратонкие срезы нарезали на ультратоме УМПТ-6, контрастировали уранилаце-татом и цитратом свинца, изучали и фотографировали в электронном микроскопе ПЭМ-100.

Иммуноморфологическое исследование с использованием методов морфометрии осуществлялось на операционных материалах от 90 больных. Проведено сравнительное морфометри-ческое изучение интенсивности и клеточного состава мононукле-

арной инфильтрации стромы и прилежащей к опухоли ткани органа, оценивалось структура и клеточный состав функциональных зон регионарных лимфатических узлов. Приведенные параметры сопоставлялись с локальной распространенностью опухолевого процесса, наличием регионарных или отдаленных метастазов.

Проведен сравнительный анализ основных клинико-пато-морфологических проявлений опухолевого роста у больных с разными клинико-анатомическими формами новообразований -рак в сочетании с коллоидным зобом, рак в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом, рак в сочетании с диффузным токсическим зобом. Сравнительный анализ клинико-патоморфологичес-ких проявлений опухолевого роста также проведен между группами больных с сочетанием опухоли и неопухолевой патологии органа (I группа) и больных с карциномой, развившейся в неизмененной щитовидной железе (II группа). Сравнение проведено по следующим характеристикам опухолевого роста:

1. Возраст больных.

2. Пол, соотношение женщины/мужчины.

3. Распространенность опухолевого поражения органа -одна, обе доли.

4. Стадии первичной опухоли по системе TNM.

5. Частота регистрации метастазов.

6. Мультицентрический рост опухоли и двустороннее поражения органа при таком характере роста новообразования.

7. Микрокарциномы щитовидной железы.

8. Интратиреоидное метастазирование первичной карциномы органа.

9. Иммунологические показатели периферической крови и реакции специфического иммунитета.

10. Рецидивы карцином щитовидной железы.

Результаты исследований обработаны следующими статистическими методами:

• критерий Стьюдента,

• критерий хи-квадрат,

• коэффициент корреляции

• трехфакторный дисперсионный анализ.

Математические расчеты выполнялись с использованием

программы Excel 2000 на персональном компьютере Pentium IV.

Результаты исследования и их обсуждение.

Заболевания щитовидной железы чаще регистрировались у женщин - 90, 7 %, редко у мужчин - 6, 3 % и еще реже в детском и юношеском возрасте - 3 %.

Эти данные не являются отличительной чертой нашего региона, так как все публикации касающиеся патологии щитовидной железы, вне зависимости от её природы, демонстрируют преобладание женщин над мужчинами. Преобладание женщин над мужчинами, при разных по сущности заболеваниях этого органа, колеблется от 2:1 (Erturk E. et al., 1996), 2,2:1 (Пачес А.И., Пропп P.M., 1984), 4,39:1 (Bapat R.D. et al., 1993) до 4, 9:1 (Крижановский В.А., 1969), 11, 7:1 (Яйцев СВ., Привалов В.А., 2000).

Среди заболеваний щитовидной железы самой частой нозологической формой является эндемический зоб (13 754 больных - 58,2 %). Второе место по частоте занимает рак щитовидной железы (4 466 больной - 18,9 %), затем диффузный токсический зоб - 3337 пациентов (14,1 %). Аутоиммунный тиреои-дит диагностирован в 7,15 % случаев (1 689 больных), аденома - в 1,2 % (286 больных). Злокачественные лимфомы щитовидной железы выявлены в 0,3 % наблюдений (76 больных).

Заболеваемость раком щитовидной железы в 1975 году составляла 1,01, в 1990 году, через 15 лет, возросла более чем в 4 раза и достигла 4,72, в 2003 году - 4,81 на 100 000 населения.

Заболеваемость злокачественной лимфомой щитовидной железы в 1975 году составляла 0,03, в 1990 году - 0,12 на 100 тысяч населения, то есть также выросла в 4 раза, с некоторым снижением до 0,07 в 2003 году.

Рост заболеваемости раком щитовидной железы, по данным эпидемиологических исследований, наблюдается во многих регионах мира в 1,3-2 раза (Демидчик Е.П., 1986; Зинкевич О.И. и соавт., 2001; Lewitus S., 1983; Osterlind A. et al., 1985; Thorensen S. et al., 1985; Reiners С et al., 1999).

В отношении злокачественных лимфом щитовидной железы данные литературы также свидетельствуют о росте их частоты (Сергийко СВ., 1995; Devine R.M., et al., 1978).

Показатель заболеваемости раком щитовидной железы в Челябинской области выше общереспубликанского уровня. Так,

в 1990 году в Челябинской области заболеваемость была 4,72, по России - 2, 5/100000 населения, в 1995 году соответственно - 5,6 и 3,4, в 1998 году - 4,3 и 3,7/100000 населения.

В целом по области отмечается значительное превышение числа заболевших женщин в сравнении с показателями заболеваемости РЩЖ среди мужского населения. В 1995 году заболеваемость у мужчин составила 1,53/100000, а у женщин -13,26/ 100000.

Не установлено зависимости частоты РЩЖ от степени выраженности зобной эндемии. Уровень заболеваемости карциномой щитовидной железы в различных природно-географичес-ких зонах области оказался неоднородным: так в лесостепной зоне (зоне легкой эндемии) показатели заболеваемости выше, чем в горно-лесной (зоне средней тяжести эндемии) и степной (при отсутствии эндемии) зонах. В 1995 году заболеваемость в целом по области составила 4,5/100000, в лесостепной зоне -6,17, в горно-лесной - 2,91 и в степной - 2,76/100000. Кроме того, заболеваемость жителей областного центра (7,63/100000) более чем в 2 раза превышает заболеваемость сельских жителей (2,64 /100000). Большинство детей и подростков с карциномой щитовидной железы (87,2 %) также проживает в крупных индустриальных центрах области - Челябинске, Магнитогорске, Златоусте.

Изучение динамики частоты различных гистологических форм карцином щитовидной железы выявило снижение частоты недифференцированного рака с 5,1 % в 70-е годы до 1, 9 % -в 90-е годы.

Другими авторами также регистрируется снижение частоты недифференцированного рака. Р. Вак1п и соавт. (1998) констатируют снижение частоты этой формы с 16,03 % в 60-е годы до 7,79 % в 80-е годы, а Р. Нс^а^ег (1980) связывает это явление с введением йодной профилактики зоба.

Важной характеристикой структуры заболеваний щитовидной железы у населения Южного Урала является частое сочетание онкологических заболеваний с неопухолевой патологией органа.

Данное исследование было основано на клинических данных и патоморфологических исследованиях операционных ма-

териалов 2353 больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Среди больных было 2158 женщин и 195 мужчин. Соотношение женщины/мужчины составило 11,06.

1234 пациента (60,78%) были жителями лесостепной зоны

- зоны умеренной степени зобной эндемии. В горно-лесной зоне

- зоне средней степени тяжести эндемии проживало 487 (23,99 %) прооперированных пациентов, что в 2,5 раза меньше, чем больных лесостепной зоны. В степной зоне (отсутствие эндемии) проживало 309 пациентов (15,22 %) с опухолью этого органа.

У 1382 (58,8 %) пациентов опухоль возникла в неизмененной железе. В сочетании с другой, неопухолевой тиреоидной патологией карцинома протекала у 971 больного (41,2 %). В разных, в том числе и эндемичных по зобу регионах России, частота таких сочетаний колеблется от 5 % (Гольдбурт Н.Н. и со-авт., 1993), 11,6 % (Михайлов Ю.М. и соавт., 1983), 11,8 % (Ро-манчишен А.Ф., 1995) до 23,5 % (Кижватов СИ. и соавт, 1995). То есть, в материалах Челябинского областного центра хирургической эндокринологии частота сочетания новообразований щитовидной железы с неопухолевой тиреоидной патологией регистрируется практически в 2 раза чаще, чем в других регионах России.

В качестве сочетанного, неопухолевого тиреоидного заболевания у 689 больных (70, 9%) диагностирован коллоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит - у 196 (20,2 %), токсический зоб - у 81 пациента (8,34 %).

Клинико-морфологический анализ, характер структуры и распространения сочетанной тиреоидной патологии у жителей области базировался на изучении материалов 821 больного, лечившихся в центре в течение двух последних десятилетий. Среди последних было 782 женщины, средний возраст - 47,9 ± 10, 6 лет, и 39 мужчин, средний возраст - 46,7 ± 10,03 лет. Соотношение женщины/мужчины составило 20,05. Наибольшее преобладание женщин зарегистрировано среди жителей горнолесной зоны (ж/м - 26,43), далее следуют жители лесостепной зоны (ж/м - 20,42), у больных из степной зоны этот показатель составил 18,7.

Среди больных с новообразованиями щитовидной железы, проживающих в разных по степени выраженности зобной эндемии зонах области, практически с одинаковой частотой регистрировались в качестве сочетанного заболевания узловой зоб (УЗ), диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит -АИТ (таблица 2).

Таблица 2

Частота сочетания рака и неопухолевой патологии щитовидной железы по зонам области

Зоны Характер патологии Горно-лесная Лесостепная Степная

п % п % п %

Рак и УЗ 128 66,6 322 62,64 66 57,39

Рак и ДТЗ 13 6,77 40 7,78 8 6,95

Рак и АИТ 49 25,5 147 28,59 37 32,17

Всего: 192 39,2 514 41,35 115 37,09

Самой частой гистологической формой карциномы среди больных всех зон области была папиллярная карцинома. Причем колебания частоты этой формы опухоли у больных разных зон области были незначительными - от 65, 64 до 69,03 % всех новообразований. Далее по частоте следовала фолликулярная карцинома с различием в частоте от 21,6 до 25,5 % у больных разных зон. Медуллярная карцинома регистрировалась от 3,6 до 7,1 % наблюдений разных зон, недифференцированная - от 0,5 до 3,2 % и редкая форма опухоли для щитовидной железы -плоско клеточная карцинома - от 0,2 до 0,3 % новообразований. Сравнение удельного веса самых частых гистологических форм новообразований щитовидной железы - папиллярной и фолликулярной карцином не выявило различий этого показателя среди больных из разных зон области (р > 0, 05).

Отсутствие зависимости степени выраженности зобной эндемии и частоты развития РЩЖ, на наш взгляд, обусловлено несколькими причинами. С одной стороны это связано с проведением йодной профилактики, в определенной мере нивелиру-

ющей влияние природного фактора - недостатка йода в пище и воде, с другой - значительным влиянием многочисленных вредных веществ техногенного загрязнения окружающей среды, обладающих как зобогенным (Ковальский В.В., 1974; Underwood E.G., 1977; van Maanen Jm. et al., 1994), так и бластомогенным действием (Гельштейн В.И., 1965). Исходя из этих рассуждений, можно заключить, что именно многофакторные техногенные загрязнения в настоящее время определяют спектр патологии щитовидной железы у населения Южного Урала. Данное заключение соответствует утверждению O.K. Хмельницкого (2000) об "определяющем влиянии экологических факторов на становление и развитие заболеваний этого органа".

Таким образом, изучение структуры и динамики тиреоид-ной онкопатологии, неопухолевой патологии щитовидной железы за последние десятилетия позволяет констатировать ряд важных фактов:

• Рост заболеваемости раком и злокачественными лим-фомами щитовидной железы в 4 раза;

• Заболеваемость РЩЖ городского населения более чем в 2 раза превышает заболеваемость сельского населения. Наиболее высокая заболеваемость в крупных промышленных центрах области;

• Рак щитовидной железы чаще развивается в "неизмененной" железе (58, 8 %), чем рак в сочетании с другой неопухолевой тиреоидной патологией (41, 2 %);

• Не установлено зависимости частоты развития РЩЖ и отдельных его гистоформ от степени выраженности зобной эндемии в регионе.

Суждение об эффективности до- и интраоперационного методов морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы, на наш взгляд, должно базироваться на показателях всех диагностических характеристик, а не ограничиваться одной, пусть главной, характеристике - чувствительности метода.

ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) при диагностике рака щитовидной железы оказалась недостаточно эффективной по главной характеристике ценности метода - чувствительности (38 %), при диагностике лимфомы этого органа этот показатель (6 %) следует расценивать как очень низкий.

Крупноигловая биопсия в диагностике лимфомы при высокой чувствительности метода (79,2 %) оказалась недостаточно специфична (28,1 %) и точна (36,9 %). Кроме того, при этом методе довольно высокий процент (71,9 %) ложно-положительных ответов - ошибочных заключений о наличии заболевания у лиц без этой патологии.

Экспресс-биопсия при диагностике карциномы щитовидной железы по главной характеристике метода оказалась высокочувствительной (87 %), но по другому важному показателю - точности или диагностической эффективности - довольно низкой (27 %). Кроме того, при этом методе очень высока возможность ошибочных заключений о наличии рака (ложно-положительные результаты), составившая 90%. При верификации злокачественных лимфом щитовидной железы данный метод при достаточно высокой чувствительности (70%) обнаружил малую специфичность (9%), низкую точность (28%), довольно высокие показатели ошибочных заключений - 77 % ложно-положительных и 30 % ложно-отрицательных ответов.

Выявленные низкие показатели различных диагностических характеристик при данных методах, на наш взгляд обусловлены как самим методом, так и патоморфологическими особенностями заболеваний данного органа.

На наш взгляд, для повышения эффективности доопераци-онных методов морфологического исследования заболеваний щитовидной железы необходимо банальный метод исследования дополнять современным иммуноморфологическим методом - использовать комплекс моноклональных антител, в качестве обязательного, рутинного компонента, позволяющего не только установить гистогенез опухоли, но и решить вопрос дифференциальной диагностики нозологических форм. Подтверждением этого является исследование И.Э. Белоусовой и соавт. (2004).

Изучение клинических данных и патоморфологического исследования операционных материалов 2353 больных, оперированных в хирургическом эндокринологическом центре Челябинской области за 30 лет (1969 -1998 гг.), выявило, что дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярная -65, 8 % и фолликулярная карциномы - 25,3%) зарегистрирова-

ны у 2145 больных или в 91,16 % наблюдений. Наши данные по удельному весу гистологических форм рака щитовидной железы соответствуют таковым по России и в других странах мира (Ро-манчишен А.Ф., 1992; Малашенко А.В. и соавт., 2001; Grant С, 1995; Sherman S. et al., 1998).

Клинико-патоморфологические проявления различных гистологических форм карцином щитовидной железы имеют существенные отличия.

Одной из главных и социально значимых черт папиллярной карциномы является то, что она часто возникает у лиц молодого и среднего возраста (Бронштейн М.Э., 1997; Rougier P. et al., 1983). Среди населения Челябинской области больные в возрасте от 20 до 50 лет составили 60, 5 % всех наблюдений с этой формой опухоли.

Метастазы папиллярного рака выявлены у 13,2% больных, преимущественно регионарного характера. Лишь у 6 пациентов (0, 4 %) имелись отдаленные гематогенные метастазы в другие органы. Наши данные по частоте выявления метастазов при папиллярном раке отличаются от ниже приведенных данных литературы. А.Ф. Романчишен (1992) зарегистрировал метастазы при этой форме опухоли в 23,1 % наблюдений, W. Simpson и соавт. (1987) - в 27,0 %, R. Tsang и соавт. (1-998) - 50 %, М. Pelizzo и соавт. (1998) - в 57 % наблюдений папиллярного рака.

Характерной чертой папиллярной карциномы является нередкое метастазирование в различные части щитовидной железы - внутрижелезистое или интратиреоидное метастазирование (Russell W. et al., 1963; Tan К., 1969). Данный вид распространения опухолевого процесса выявлен нами в 6,19% наблюдений папиллярной карциномы. В подавляющем большинстве случаев внутрижелезистые метастазы обнаруживались в разных отделах той же доли, где располагалась и первичная опухоль, но в 17,7% этих наблюдений метастазы выявлены и в других частях органа - в противоположной доле (14,6%) или в перешейке железы (3,1%). Следует обратить внимание также и на другой важный факт, связанный с обсуждаемым аспектом. Метастазы в регионарные лимфатические узлы из 96 больных с интратиреоид-ным метастазированием первичной опухоли выявлены у 27 пациентов или в 28,1% наблюдений. У остальных 69 больных

(71,9%) внутрижелезистое метастазирование имело место при отсутствии поражения лимфатических узлов. По данным литературы (Леонов Д.А., 1976), определяющую роль в развитии этого процесса играет блокада регионарных лимфатических узлов опухолевыми массами. Не подвергая сомнению правоту предыдущего автора, необходимо отметить, что наши данные более согласуются с мнением Ю.М. Васильева (1961) и И.В. Давыдовского (1969) в том, что при опухолевом процессе сначала возникают парабластоматозные метастазы и лишь позже - метастазы в другие органы.

Фолликулярная карцинома, также как и папиллярная, чаще регистрировалась у лиц молодого и среднего возраста. Больные в возрасте от 30 до 60 лет составили 70,97 % всех наблюдений с этой формой опухоли.

Метастатический процесс у больных с фолликулярной карциномой регистрировался редко - в 3,6 % наблюдений и в подавляющем большинстве случаев был ограничен поражением регионарных лимфатических узлов. Лишь у одного больного (0,2%) были выявлены отдаленные гематогенные метастазы. Более редкое, в сравнении с папиллярной карциномой, поражение регионарных лимфатических узлов при этой форме опухоли не является отличительной чертой только наших наблюдений. В литературе также все авторы единодушно приводят данные о более низкой частоте выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах при фолликулярном раке. Так, К. Fransilla (1973) приводит данные о 2 % -, М. Brennan и соавт. (1991) - 6 % регионарного метастазирования фолликулярной карциномы.

Медуллярная карцинома чаще регистрировалась у больных шестой декады жизни, что нашло свое отражение в среднем возрасте больных. Средний возраст женщин с этой формой опухоли был 50,75 ± 2,6 лет, мужчин - 56,45 ± 2,2 лет. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены у 22,9 % больных. Данная частота ниже приводимых в литературе показателей. Так, по данным С. Russel и соавт. (1983), метастазы при этой форме опухоли выявлялись у 33,3 % больных. А.Ф. Романчишен (1992) зарегистрировал метастазы в 43,3 %, R. Wahl и соавт. (1988) - в 55,2 , a J. Moley и соавт. (1999) - у 75 % больных с медуллярной карциномой.

Недифференцированная карцинома щитовидной железы встречается редко и диагностирована у 45 из 2353 обследованных больных или в 1,9 % наблюдений. Частота этой формы опухоли практически не отличается от приводимой в литературе. По мнению разных авторов, недифференцированная карцинома составляет 3,7 - 25,8 % раков этого органа (Романчишен А.Ф., 1992; Малашенко А.В. и соавт., 2001; Grant С, 1995; Sherman S. et al., 1998). Данная опухоль в подавляющем большинстве случаев (80 %) диагностировалась у лиц старше 50 лет, а более половины больных были старше 60 лет.

Недифференцированная карцинома отличается агрессивным клиническим течением и поэтому 2/3 наших больных на момент поступления в стационар имели Т 4 стадию первичной опухоли, а у 10 пациентов опухоль была нерезектабельной. Отражением высокой злокачественности опухоли является также высокая частота метастазов - у 19 из 45 больных, то есть почти у половины больных. Кроме того, у 4 из них имелись отдаленные гематогенные метастазы.

Плоскоклеточный рак является очень редкой формой опухоли для щитовидной железы, он диагностирован у 5 из 2353 обследованных больных (0, 2 %). Данная опухоль, в отличие от наиболее частых форм новообразований этого органа, характеризуется довольно агрессивным клиническим течением. Так, у трех больных из 5 выполнены только паллиативные операции в связи с инвазией трахеи (двое больных) и обширной инвазией окружающих тканей шеи опухолевыми массами из регионарных метастазов (один больной).

Заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков Челябинской области возрастает. Так, в 1976 году она составляла 0,1 на 100 тысяч детского населения области, а к 1999 году выросла до 0, 6. В г. Челябинске заболеваемость раком этого органа значительно выше, чем в целом по области - в 1976 году она составляла 1,2 -, в 1999 г. - 1,3 на 100 тысяч детского населения.

С 1969 по 1999 год в клинике лечилось 149 больных в возрасте до 20 лет. Среди них было 117 девочек и девушек, средний возраст 16, 18 ± 0, 27 лет, и 32 мальчика и юношей, средний

возраст 14,31 ± 0,7 лет. Самыми юными больными были мальчик 4 лет и девочка 7 лет. Самыми большими группами больных были подростки 12-17 лет (54,4 %) и юноши 1 8-20 лет (34,2%). Эти данные согласуются с данными как по России (Шахтарин В.В. и соавт., 1999), так и другим странам (Samuel A. et al., 1991; Wiersinga W.M., 2001)

В городах области на момент выявления заболевания проживало 130 детей и подростков (87,2 %), в сельской местности -19 пациентов (12,8 %). Аналогичная картина с заболеваемостью РЩЖ наблюдается и у взрослого населения области (Яй-цев СВ., 2003).

Папиллярная карцинома щитовидной железы диагностирована у 120 детей, подростков и юношей, что составило 80,5 % всех новообразований этого органа у больных в возрасте до 20 лет. Это полностью соответствует литературным данным об абсолютном преобладании папиллярных карцином над другими вариантами РЩЖ в детском и юношеском возрасте (Комисарен-ко И.В. и соавт., 1999; Jocham A. et al., 1994; McClellan D. et al.,1996).

Регионарные метастазы выявлены у 38 детей (31,6 %). Из них у трех больных с Т 4 стадией первичной опухоли выявлены отдаленные, гематогенные метастазы.

Фолликулярная карцинома верифицирована у 25 больных или в 16,7 % наблюдений. При этой форме опухоли также как и при папиллярной карциноме, метастазирование носило регионарный характер, отдаленные метастазы не были обнаружены. Метастазы зарегистрированы у 4 пациентов.

Медуллярная карцинома диагностирована у 4 больных или в 2, 7 % наблюдений опухолей детского и юношеского возраста. Метастазы как в регионарные лимфатические узлы, так и в лимфоузлы средостения выявлены у 2 больных с Т 4 стадией первичной опухоли.

Отличительными чертами рака щитовидной железы детского и подросткового возраста в сравнении с таковыми взрослых больных являются:

• метастатический процесс регистрируется чаще (соответственно 29,5 % и 11,7 %) (р<0, 05)

• мультицентрический рост карциномы наблюдается чаще (27,5 %), чем у взрослых (14,16 %) (различия статистически незначимы р>0,05).

Анализ данных литературы не позволяет составить четкого представления как о частоте многофокусного опухолевого роста в щитовидной железе, так и природе множественных неопластических очагов. Такой характер роста описан от 4,7 % (Horn R.S., Dull J .A.,1954), 27,3 % (Tan K.K., 1969), 32 % (Крижановский B.A. и соавт, 1973) до 61 % (Валдина Е.А., Пучков Ю.Г., 1976), 87,5 % (Russel E.O. et al., 1963) исследованных тиреоидных раков. Изучение частоты, морфогенеза, патологической анатомии многофокусного опухолевого роста в щитовидной железе представляет не только теоретический интерес, но и имеет большую практическую значимость для своевременной диагностики, выбора рационального метода лечения, установления прогноза при таком характере роста тиреоидных карцином.

Углубленное клинико-анатомическое исследование 200 случаев рака щитовидной железы, проведенное нами, показало, что в 80 наблюдениях (40 % случаев тиреоидного рака) в органе регистрировались множественные, не имеющие прямой связи между собой, опухолевые фокусы.

Многофокусный опухолевый рост в щитовидной железе на нашем материале был представлен папиллярным, фолликулярным и медуллярным раком, причем, с примерно одинаковой частотой этот процесс регистрировался среди перечисленных трех гистологических типов новообразований (соответственно в 44,5%, в 30,2 % при папиллярном и фолликулярном раке, в двух случаях из пяти наблюдений с медуллярной карциномой).

Среди очагов полинеоплазии с учетом особенностей структурно-гистохимической характеристики паренхимы и стромы, эпи-телиально-мезенхимальных взаимоотношений нами выделено три морфогенетических типа раковых узлов. Одиночный опухолевый узел у 120 больных, а также один или несколько очагов в каждом из 80 случаев полинеоплазии в щитовидной железе имели строение очага I типа. Такого рода узлы, несмотря на их полиморфизм, объединены нами в один тип в связи с закономерно регистрируемыми признаками. Очаги I типа, как правило, регистрировались при макроскопическом исследовании операционного материала, в паренхиматозных элементах их с большим постоянством отмечались альтеративные процессы; они имели органоидное строение и развитую строму с участками скле-

роза, гиалиноза и кальциноза; в строме и перинодулярной ткани выявлялась различной интенсивности круглоклеточная инфильтрация; в окружающей ткани - пролиферативные изменения в тиреоидном эпителии.

Мы склонны относить очаги I типа к первичной основной опухоли, базируясь при этом на наличии перечисленных выше признаков в подавляющем числе наблюдений тиреоидного рака с одиночным опухолевым узлом. Согласуется с таким пониманием природы очагов I типа представления (Clark L et al., 1959; Russel W.O. et al., 1963; lida F. et al., 1969) о том, что наличие склероза, гиалиноза, кальциноза в строме новообразования должно расцениваться как признак первичной опухоли при полине-оплазии в щитовидной железе.

В 54 наблюдениях рака щитовидной железы с множественными очагами роста, наряду с узлом I типа в органе при гистологическом исследовании нами были выявлены небольшие опухолевые фокусы. Среди последних четко различались 2 типа раковых очагов: одни из них, условно названные очагами II типа, представляют собой, по-видимому, ранние этапы мультицент-рического роста новообразований; другие (условно названные очагами III типа) - являются следствием внутрижелезистого ме-тастазирования тиреоидного рака.

Для очагов II типа (первичных микрокарцином), обнаруженных наряду с основным опухолевым узлом в 24 наблюдениях по-линеоплазии, характерны следующие морфологические черты: они не выявлялись при макроскопическом исследовании операционного материала, так как по своему объему соответствовали объему одного или нескольких фолликулов железы, в паренхиматозных элементах этих очагов часто регистрировались дистрофические изменения, строма их была слабо развитой, в перинодуляр-ной ткани отмечалась выраженная лимфоидная инфильтрация и гиперпластические изменения в тиреоидном эпителии.

Обращает на себя внимание, что в очагах II типа как и в первичной основной опухоли при морфо-гистохимическом исследовании, как правило, обнаруживались альтеративные изменения в паренхиме и довольно постоянно регистрировались круг-локлеточная инфильтрация стромы и перинодулярной ткани. Наличие такой инфильтрации, представленной Т- и В-лимфо-

цитами, плазматическими клетками и макрофагами, расценивается как проявление противоопухолевого иммунитета (Зиль-бер Л.А., Абелев Г.И., 1962; Красковский Г.В., 1970; Петров Р.В., 1976; Заридзе Д.Г., 1980; Burnet F.M., 1964).

Постоянная регистрация раковых очагов II типа в зонах пролиферации тиреоидного эпителия также свидетельствует о мультицентрическом характере развития рака. Этому признаку - как показателю мультицентрического характера развития опухоли - большое внимание уделяется также в работах Д.И.Головина (1972), С.П.Федякиной (1974), И.Б.Воронецкого (1980), R.A.Willis (1960), W. Schurch и соавт. (1977), R.A. DeLellis, H.J. Wolfe (1981). Морфогенез очагов II типа как первичных микрокарцином подтверждает, на наш взгляд, и выявленное нами в ряде наблюдений не только гистологическое, но и гистогенети-ческое различие сочетающихся очагов I и II типов.

Очаги III типа, представляющие, на наш взгляд, внутриже-лезистые метастазы первичного рака выявлялись лишь при тщательном исследовании гистологических и гистотопографических срезов щитовидной железы. По своим размерам они соответствовали очагам II типа или были представлены узелками диаметром до 0,1 - 0,2 см. При органоидном строении интратирео-идных метастазов, в паренхиматозных элементах их альтератив-ные процессы выражены слабо, отсутствовала лимфоидная инфильтрация стромы и пролиферативные явления в тиреоидном эпителии окружающей ткани железы.

Метастатическую природу опухолевых очагов III типа подтверждают, на наш взгляд, расположение и рост их в строме органа, причем они как бы сдавливают или разрушают прилежащую паренхиму железы, а также нередкое выявление в расширенных лимфатических сосудах органа раковых эмболов и метастазов в регионарных лимфатических узлах, блок которых, по мнению Д.А. Леонова (1976), I. McDonald, P. Kotin (1953), W.O. Russel и соавт. (1963), F. lida и соавт. (1969), способствует распространению опухолевого процесса в железе. Следующим аргументом в пользу вторичности очагов III типа является отсутствие пролифератив-ных и гиперпластических изменений вокруг них. На этот признак в своих работах обращает внимание также R.A. Willis (1960), считая принципиальным отличием метастаза от первичной опухоли

- отсутствие вокруг него опухолевого поля. Слабая выраженность дистрофических процессов в эпителии этих фокусов связана, по-видимому, с тем, что они построены из раковых клеток с более выраженными способностями к автономии, приобретенными при прогрессии злокачественной опухоли с гетерогенной клеточной популяцией (Шапот B.C., 1977; Nowell P., 1988). Вторичность очагов III типа подтверждается также и тем, что в наших материалах они всегда повторяли гистологические черты первичных основных опухолей, лишь в сочетании с которыми они и выявлялись.

Результаты сравнительного изучения выделенных нами трех морфогенетических типов раковых узлов в щитовидной железе, подвергнутые статистической обработке методом трехфактор-ного дисперсионного анализа, показали высокую степень надежности (р < 0,001) выявленных различий в их морфологическом строении.

Результаты собственного исследовании 80 случаев рака щитовидной железы с многофокусным характером опухолевого роста и данные литературы (Валдина ЕА, Пучков Ю.Г, 1976; lida F. et al., 1969) позволяют сделать заключение, что полинеопла-зия в этом органе является либо следствием местного мульти-центрического возникновения новообразования, либо - результатом внутрижелезистого метастазирования тиреоидного рака.

Мультицентрический рост рака щитовидной железы был идентифицирован нами у 50 больных (62, 5 % наблюдений по-линеоплазии). Он проявлялся сочетанием в одной или в обеих долях органа нескольких раковых узлов I типа (первичные основные опухоли) - 26 случаев или очагов I типа и опухолевых фокусов II типа (первичных микрокарцином) - 24 наблюдения.

О независимом развитии указанных фокусов полинеопла-зии свидетельствовало как отсутствие прямой топографической связи между ними, так и сочетание раковых фокусов различного гистологического строения и гистогенеза. Исследователи, описывающие сочетания в щитовидной железе новообразований различных гистологических форм и гистогенеза (Бомаш Н.Ю., 1970; Welch J.W., Hellwig C.A., 1963; Krischnamurthy СТ. et al., 1977; Mendelsohn G. et al., 1979), обычно также расценивают подобные наблюдения как проявление мультицентрического опухолевого роста.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы при раке щитовидной железы с мультицентрическим характером роста обнаруживаются сравнительно редко: на нашем материале - лишь в 7 (14 %) из 50 наблюдений.

При тиреоидном раке с мультицентрическим характером роста в 35 наблюдениях (70 %) опухолевый процесс регистрировался только в одной доле железы и лишь в 15 (30 % по отношению к наблюдениям такого варианта полинеоплазии) в обеих долях.

Множественные опухолевые очаги как следствие внутри-органного метастазирования первичной тиреоидной карциномы диагностированы нами у 30 больных (37, 5 % наблюдений полинеоплазии).

Этот вариант полинеоплазии характеризуется сочетанием в одной или обеих долях органа одной или нескольких основных первичных опухолей (очаг I типа) и узелков новообразований III типа ( внутрижелезистый метастаз). В отличии от мультицентри-ческого опухолевого роста сочетающиеся узлы рака в щитовидной железе при интратиреоидном метастазировании, как правило, были однородными по гистологической форме и гистогенезу.

Отличительной чертой этого варианта многофокусного ти-реоидного рака является частое выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах (в 18 из 30 наблюдений - 60 %), как правило, на стороне поражения. Лишь в одном из 30 наблюдений зарегистрировано метастазирование тиреоидного рака в противоположную долю. На редкость подобного распространения ракового процесса в щитовидной железе указывали также А.А. Сапрыкин и соавт. (1976), E.L. Frazell, F.W. Foot (1958), G.O. Bell (1975).

Особой формой опухолей щитовидной железы следует считать мультицентрический тиреоидный рак, имеющий важное клиническое и прогностическое значение в связи с нередким двусторонним поражением органа.

Мультицентрический рост рака щитовидной железы у последовательно поступавших 2353 больных при общепринятом, рутинном методе исследовании операционного материала регистрировался реже, чем при вышеприведенном специальном исследовании.

Мультицентрический рост, одна из характерных черт папиллярной карциномы (Cadi В., 1991; Ain К., 1995), зарегистрирован нами у 14, 3 % больных с этой формой опухоли. По данным литературы такой характер роста регистрируется от 20 до 80 % наблюдений папиллярной карциномы (Carcangiu M. et al., 1985; Reeve Т. et al., 1988).

Очень важной характеристикой такого типа роста опухоли является частота двустороннего поражения щитовидной железы. По результатам нашего исследования мультицентрический рост папиллярной карциномы был ограничен одной долей или только перешейком у 43,2 % пациентов (96 больных), а в 56,7 % наблюдений (126 больных) с таким характером роста опухоли узлы рака выявлены в 2 долях (51,8 %) или в одной из долей и в перешейке (4,9 %). По данным разных авторов частота поражения обеих долей при мультицентрическом росте карциномы составляет от 17 % (Meurisse M. et al., 1997), 30 % (Langlois M.F. et al., 1994) до 56 % (Liaw K.Y., Chien Y.C., 1993) наблюдений.

В подавляющем большинстве наблюдений мультицентри-ческие опухолевые узлы были однотипны по гистологической структуре опухоли (214 больных), лишь у 8 больных зарегистрировано сочетание узлов папиллярной карциномы с узлами фолликулярного рака. Литературные данные также свидетельствуют о довольно редкой частоте различий гистологического строения мультицентрических карцином (Ольшанский В.О. и соавт., 1994; Tseleni-Balafouta S., Grigorakis S., 1997).

Мультицентрический рост фолликулярной карциномы зарегистрирован у 63 из 596 больных (10,57 %) с этой гистологической формой опухоли. Выявленная нами частота мультицентри-ческого роста фолликулярной карциномы ниже приводимых в литературе показателей. А.И. Пачес, P.M. Пропп (1984) зарегистрировали такой тип роста в 16,1 %, В.А. Крижановский и соавт. (1973) - в 23,8 % наблюдений фолликулярной карциномы. Поражение двух долей железы при таком типе роста опухоли зарегистрировано у 23 больных (36, 5 %). Этот показатель следует расценивать как довольно высокий, несмотря на то, что он несколько ниже такового при папиллярной карциноме (56,75 %).

Мультицентрический рост медуллярной карциномы выявлен у 6 из 87 наблюдений (6,9 %) с этой формой опухоли. Наши

данные по этому показателю согласуются с приводимыми в литературе. В.А. Крижановский и соавт. (1973) мультицентричес-кую медуллярную карциному зарегистрировали в 5 %, Л.Г.Фед-ченко, Г.И.Гуревич (1990) - в 8,8 % наблюдений с этой гистологической формой опухоли щитовидной железы.

К особым формам рака щитовидной железы следует отнести и тиреоидные микрокарциномы.

Папиллярная микрокарцинома диагностирована у 124 больных (8,0 %) с этой формой опухоли. Выявлены существенные отличия в частоте регистрации микрокарцином в зависимости от фонового состояния органа. Так, из 858 больных, у которых папиллярные карциномы возникли в "неизмененной" щитовидной железе, микрокарциномы диагностированы у 29 пациентов или в 3, 37 % наблюдений. В то же время у больных с папиллярной карциномой в сочетании с узловым или диффузным коллоидным зобом микрокарциномы выявлены в 13,72 % случаев, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом - в 6,06 %, а в сочетании с диффузным токсическим зобом - в 28,98 % случаев. В литературе авторы также единодушны во мнении, что особенностью микрокарциномы является более высокая частота её развития на фоне другой патологии щитовидной железы (Малиновский Н.Н. и соавт., 1990; Henry J. et al., 1985; Hay I., 1990).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы среди больных с папиллярными микрокарциномами выявлены в 8,06% наблюдений.

Фолликулярные микрокарциномы диагностированы у 15 больных или в 2,5 % наблюдений. Частота их ниже, чем папиллярных микрокарцином (8,0 %).

Медуллярные микрокарциномы выявлены лишь у двух больных, причем в сочетании с более крупными узлами такого же строения.

С 1969 по 1998 год в областном центре эндокринной хирургии на лечении находились 63 больных злокачественной лим-фомой щитовидной железы, которые составили 2,7 % по отношению ко всем злокачественным новообразованиям данного органа.

Злокачественная лимфома щитовидной железы в настоящее время расценивается как обычный представитель экстра-нодальных неходжкинских лимфом (Сергийко СВ. и соавт., 1995; Rosai J. et al., 1992) с характерными для них общими проявлениями - "появление единственного опухолевого узла с последующим вовлечением регионарных лимфатических узлов и потенциальной лейкемической трансформацией" (Поддубная И.В., 2001).

60 % больных с данной нозологической формой были лица старше 60 лет. Среди пациентов двое детей были в возрасте до 15 лет. Отношение мужчины/женщины (индекс Ленц-Бауэра) составило 1:3. По литературным данным средний возраст больных лимфомой щитовидной железы составляет 58 - 70 лет, соотношение мужчин и женщин 1:1,8 - 6 (Rasbach D. et al.,1985; Aozasa К. et al., 1986; Derringer G. et al., 2000).

В подавляющем большинстве наблюдений регистрировался диффузный тип роста лимфомы, лишь в двух случаях отмечен фолликулярный (нодулярный) тип роста. Наиболее частым вариантом являлась крупноклеточная лимфома (30,15 %), далее по частоте следовали лимфоплазмоцитарная (26, 98 %), лимфобластная (23, 8 %) и пролимфоцитарная (19, 0 %) лимфомы. Абсолютное большинство лимфом щитовидной железы составляли диффузные (по типу роста), крупноклеточные, В-кле-точные формы.

Злокачественные лимфомы щитовидной железы в 61, 9 % наших наблюдений возникли на фоне аутоиммунного тиреоиди-та. В настоящее время связь этих заболеваний общепризнанна и частота сочетания этих заболеваний колеблется от 60 до 80 % наблюдений лимфом (Williams E.D., 1981; Kato I. et al., 1985; Rosai J. et al., 1992; Pedersen R.K., Pedersen NT., 1996).

Данную опухоль отличает агрессивное клиническое течение (Rossi R. et al., 1978). В наших наблюдениях на момент оперативного вмешательства у 71, 4 % больных опухоль занимала обе доли щитовидной железы, а у 55, 6 % пациентов расценена как неоперабельная. Изолированное поражение щитовидной железы зарегистрировано у 36, 5 % больных, а у остальных 63, 5 % пациентов лимфома протекала с вовлечением лимфатических узлов. По клинической классификации экстранодальных лим-

фом (система Ann-Arbor, 1971) у 80,9 % больных лимфомы расценены как опухоли IV стадии -изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

В настоящее время нет четких данных о взаимоотношениях новообразований и синхронных или метахронных фоновых неопухолевых заболеваний щитовидной железы, их роли в течении опухолевого процесса. В связи с этим нами проведен сравнительный анализ клинико-патоморфологических проявлений карцином щитовидной железы протекавших в сочетании с неопухолевыми заболеваниями и возникших в "неизмененной" железе.

Папиллярная карцинома в сочетании с другой патологией щитовидной железы диагностирована у 689 больных. У 488 пациентов (70,8 %) карцинома возникла на фоне узлового или диффузного коллоидного зоба, у 132 больных (19,1 %) - аутоиммунного тиреоидита, у 69 (10,01 %) - диффузного токсического зоба.

Сравнительный анализ клинико-анатомических проявлений папиллярной карциномы в зависимости от характера соче-танной неопухолевой патологии достоверных отличий по большинству изученных клинико-патоморфологических признаков не выявил. Достоверно чаще выявлялась Т 1 стадия папиллярной карциномы в сочетании с диффузным токсическим зобом (33,3%), чем в комбинации с коллоидным зобом (21,5 %) и аутоиммунным тиреоидитом (15,2 %).

Фолликулярная карцинома в сочетании с неопухолевыми заболеваниями имела место у 233 больных. У 191 больного (81,97 %) карцинома диагностирована в сочетании с коллоидным зобом, у 30 больных (12,87 %) - с аутоиммунным тиреоидитом, у 12 (5,15 %) больных - с диффузным токсическим зобом.

Сравнительный анализ клинико-анатомических проявлений фолликулярной карциномы в сочетании с коллоидным зобом, аутоиммунным тиреоидитом, диффузным токсическим зобом не выявил их различий, а имеющиеся по некоторым признакам отличия были статистически недостоверны.

Медуллярная карцинома в сочетании с другими неопухолевыми заболеваниями щитовидной железы зарегистрирована у

26 больных. У 22 больных она протекала в сочетании с коллоидным зобом, у 4 пациентов - с аутоиммунным тиреоидитом.

Провести сравнительную характеристику по изученным кли-нико-патоморфологическим проявлениям двух вариантов соче-танной патологии больных с медуллярной карциномой было невозможно из за малого количества наблюдений.

Таким образом, проведенное сравнение клинико-патомор-фологических характеристик папиллярной, фолликулярной и медуллярной карцином щитовидной железы в зависимости от характера сочетанной неопухолевой патологии не выявило существенных отличий по большинству изученных признаков опухолевого роста.

Сравнительная клинико-анатомическая характеристика карцином щитовидной железы, протекавших в сочетании с неопухолевой тиреоидной патологией (I группа больных) и рака, развившегося в "неизмененной" щитовидной железе (II группа больных) выявила ряд существенных отличий. Так, у больных с папиллярным раком щитовидной железы поражение двух долей среди больных первой группы наблюдений (13,3 %) статистически достоверно (р < 0, 05) регистрировалось реже, чем у пациентов второй группы (21,6 %). Т 1 стадия первичной опухоли среди больных I группы (23, 06 %) регистрировалась почти в 4 раза чаще (р < 0,05), чем во второй группе больных (6,05 %), а Т 3 и Т 4 стадии первичной опухоли у больных первой группы (соответственно 24,0 и 8,05 %) выявлялись реже (р < 0,05), чем во второй группе (соответственно 30, 5 и 11, 3 %). Метастазы при Т 2, Т 3 и Т 4 стадиях первичной опухоли у больных первой группы (соответственно 5,4%, 12,9%, 26,08%) регистрировались в два и более раз реже (р < 0,05), чем во второй группе (соответственно 12,2%, 34,6%, 44%).

Таким образом, у больных раком в комбинации с неопухолевыми заболеваниями реже наблюдалось распространение опухоли на противоположную долю, чаще регистрировались Т 1 - 2 стадии первичной опухоли и, напротив, реже Т 3 - 4 стадии, а также реже выявлялись регионарные и отсутствовали отдаленные метастазы.

Мультицентрический рост папиллярной карциномы у больных первой и второй групп регистрировался практически с оди-

наковой частотой (соответственно 16, 1 и 13, 7 %). В то время как папиллярные микрокарциномы у больных первой группы (14,7 %) регистрировались достоверно чаще, чем во второй группе наблюдений (4,7 %). Метастазы микрокарцином среди больных первой группы (5,97%) выявлялись значительно реже (р<0,05), чем во второй группе наблюдений (41,17%), также как и интратиреоидные метастазы (3,9 % против 8, 16 %, р < 0, 05).

Таким образом, характерным отличием течения папиллярных микрокарцином у больных с наличием фонового заболевания является более редкое регионарное и интратиреоидное метастазирование.

Сравнение клинико-патоморфологических проявлений фолликулярной карциномы в сочетании с неопухолевой патологией и без нее показало, что по большинству из изученных признаков различия были статистически недостоверны (р > 0, 05). Однако у больных фолликулярным раком с сочетанной патологией достоверно чаще регистрировалась Т 1 стадия опухоли (10 %), чем во второй группе больных (4,65%), а мультицентрический рост опухоли с поражением обеих долей в 2 раза реже (р < 0, 05).

Сравнительная характеристика медуллярной карциномы в сочетании с фоновой патологией и без нее выявила достоверно более редкое поражение двух долей железы у больных с соче-танной патологией (3,8 %), чем во второй группе наблюдений (13,1 %). В группе больных с сочетанной патологией также более редко выявлялись метастазы в Т 1, Т 2, Т 3 стадии первичной опухоли (соответственно 0%, 11,1%, 25%), чем во второй группе пациентов (соответственно 10,5%, 61,5%, 66,6%).

Рецидивы папиллярных и фолликулярных карцином среди пациентов с комбинацией рака и неопухолевой тиреоидной патологии зарегистрированы в 9 случаях (0,9 %) и у 18 пациентов (1,3 %) с новообразованиями, развившимися в "неизмененной" щитовидной железе. Различия групп по этому показателю были статистически незначимы (р>0,05).

Таким образом, у больных с сочетанной патологией (I группа) реже наблюдалось поражение опухолью двух долей, метастазы микрокарцином и рака в Т 2 - 4 стадии первичной опухоли, интратиреоидное метастазирование регистрировались реже, напротив, Т 1 стадия первичной опухоли регистрировалась чаще, чем у больных с опухолью возникшей в "неизмененной" железе.

Сравнительные иммунологические исследования больных раком щитовидной железы, протекавшего в сочетании с фоновой неопухолевой патологией и карциномой, возникшей в "неизмененной" железе выявили, что абсолютное количество Т-лим-фоцитов периферической крови в обеих группах было ниже нормы, но статистически значимых различий между группами по этому параметру не было зарегистрировано (в первой группе наблюдений — 1,05 ± 0,12, во второй группе - 1,09 ± 0,13 х 10/9 кл/л). Аналогичные снижения количества Т-лимфоцитов периферической крови при РЩЖ были также отмечены А.П. Хоружко (1980), А.Ф. Романчишен (1992), N. Amino и соавт. (1975), L. DeGroot (1981), A. Narkar и соавт. (1986).

Не установлено различий групп по гуморальному звену иммунной системы. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов по группам наблюдений составила 81,5 ± 7,9 у.е. в первой группе и 94,3 ± 16,6 у.е. во второй группе. Различия как между группами по этому параметру, так и с нормой были статистически недостоверны. Концентрация иммуноглобулина А в группах (соответственно 151,2 ± 5,7 и 132,15 ± 6,5) в сравнении с нормой была статистически достоверно снижена, но различия между группами не были достоверными. Показатель иммуноглобулина G (соответственно 1185,6 ± 47,9 и 1279, 45 ± 60, 3) и иммуноглобулина М (соответственно 188,24 ± 37, 2 и 163, 25 ± 21, 3) в обеих группах больных в сравнении с нормой был достоверно повышен, но различия групп по этому показателю отсутствуют. Снижение концентрации иммуноглобулина А и повышение концентрации иммуноглобулинов G и М свидетельствует о развитии у больных дисим-муноглобулинемии (Amino N. et al., 1975).

Различия между группами выявлены по специфической реакции торможения миграции лейкоцитов. Угнетение миграции лейкоцитов в первой группе наблюдений зарегистрировано у 63, 6 % больных, во второй группе - у 36, 4 % пациентов, что отражает более выраженную сенсибилизацию у пациентов первой группы. Различие групп по частоте регистрации этой реакции статистически достоверно (р < 0, 05).

Положительная специфическая реакция бластной трансформации лимфоцитов с микросомальной фракцией тиреоци-тов в первой группе отмечена у 53,15 % больных, во второй группе - у 35,55 % пациентов (р < 0,05).

Положительная спонтанная реакция бластной трансформации лимфоцитов в первой группе наблюдений выявлена у 31, 25 % больных, во второй группе -у 40,0 % больных. Но различие групп по этому показателю не было статистически достоверным (Р > 0,05).

Антитела к ткани щитовидной железы в первой группе наблюдений (у 21 % больных) выявлялись чаще (р < 0,05), чем у больных второй группы наблюдений (у 12,7 %).

Показатели специфического иммунитета у обследованных больных свидетельствуют о развитии у них аутоиммунных процессов к антигенам щитовидной железы (Раскин A.M., 1973; Grabar P., 1963), которые манифестируются наличием в их организме антитиреоидных антител и сенсибилизированных к ткани органа лимфоцитов. Кроме того, наличие спонтанной бластной трансформации лимфоцитов у 40 % обследованных свидетельствует об имеющейся эндогенной стимуляции их иммунной системы против антигенов ткани щитовидной железы (Раскин A.M., 1973).

Таким образом, результаты проведенного иммунологического исследования свидетельствуют о том, что отличия выделенных групп больных зарегистрированы по реакциям специфического иммунитета - частоте выявления антител к ткани щитовидной железы и наличию сенсибилизированных к ткани органа лимфоцитов - в группе больных с наличием фонового неопухолевого заболевания органа они регистрируются достоверно чаще (р < 0,05).

Принимая во внимание суждение ПИ. Абелева (1965) об отсутствии отличий антигенных характеристик спонтанно возникших опухолей и мнение A.M. Раскина (1973) об общности клеточных и гуморальных механизмов воздействия как на опухолевую, так и неопухолевую ткань щитовидной железы при аутоиммунных процессах в этом органе, а также наличие различия между группами больных только по реакциям специфического иммунитета, можно заключить, что выраженные Т- и В-лимфоцитза-висимые цитотоксические реакции в щитовидной железе определяют выявленные клинико-патоморфологические отличия проявлений опухолевого роста в выделенных группах больных.

Подтверждением участия иммунологических реакций в противоопухолевом процессе служит также проведенное нами им-

муноморфологическое, морфометрическое исследование свидетельствующее о том, что в карциномах щитовидной железы регистрируются выраженные иммуноклеточные стромальные реакции в опухолевых узлах и перинодулярной ткани щитовидной железы.

Установлено, что выраженность стромальной лимфоидной инфильтрации зависела от гистологического типа рака, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и в меньшей степени - от размеров опухолевого узла. Так, индекс лимфоидной инфильтрации (ИЛИ) для неметастазирующего папиллярного рака был равен 18,3 ±4,1, фолликулярного - 4,1 ± 0,9. Обнаружена обратная слабая связь (r = - 0,2) ИЛИ с размером опухолевого узла и прямая средняя связь (r = 0,6) этого индекса с размерами паракортикальной зоны лимфатического узла.

В раках щитовидной железы с выявленными метастазами происходило достоверное снижение интенсивности лимфоидной инфильтрации (ИЛИ) стромы опухоли с 14,3 ± 3,06 до 4,1 ±1,1 за счет уменьшения содержания как Т-лимфоцитов (CD3+), В-лимфоцитов (CD20+), макрофагов (CD68+), так и пиронинофиль-ных клеток. Аналогичные изменения этого показателя при РЩЖ регистрировали В.П. Волканин (1976), В.А. Привалов (1989), Р. Carter (1974).

В регионарных лимфатических узлах при метастазирующих раках щитовидной железы наиболее выраженные изменения претерпевает Т-зависимая паракортикальная зона. В последней, наряду с уменьшением площади, а соответственно и индекса К/М до 0, 88, снижается содержание Т-лимфоцитов и макрофагов.

Подобные изменения лимфатических узлов при прогрессирующих и метастазирующих раках щитовидной железы регистрировал К. Sugino (1994), а раках других локализаций - Т.И. Спирина, Н.В. Ивинская (1989), J. Kinoshita и соавт. (1994), D.E. Tsyplakov и соавт. (1996), С. Сегпеа и соавт. (1997).

Снижение интенсивности лимфоидной инфильтрации в опухоли и аналогичные изменения структуры лимфатических узлов у больных с метастазами новообразований щитовидной железы расцениваются в настоящее время как проявление депрессии иммунитета (Романчишен А.Ф., 1992; Kinoshita J. et al.,1994; Sugino К., 1994; Cernea С. et al., 1997).

В связи с наличием патогенетической связи между новообразованием и синхронно протекающим неопухолевым заболеванием органа, последнее следует квалифицировать как фоновое заболевание. При формулировании патологоанатомическо-го и клинического диагнозов при комбинации этих заболеваний, на наш взгляд, рекомендуется исходить из правил принятых для обозначения 2 и более страданий у человека - конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое заболевания.

Выводы

1. В структуре хирургической патологии щитовидной железы у жителей Челябинской области за 35 летний период наиболее значим удельный вес коллоидного зоба (58, 8%), карциномы (18, 2%), токсического зоба (14, 2%) и аутоиммунного тирео-идита - 7, 2 %.

2. За последние 35 лет отмечается прогрессивный рост заболеваемости раком щитовидной железы с 1,01 до 4,81, а злокачественной лимфомой органа - с 0,03 до 0,12 на 100 тысяч населения. Показатели заболеваемости тиреоидной карциномой у населения крупных индустриальных городов области выше, чем у жителей сельской местности при отсутствии зависимости этого показателя от природно-географической зоны проживания.

3. Тиреоидный рак наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 30 - 50 лет, по гистологической структуре относится к высокодифференцированным формам (91,2%), как правило, в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии.

4. Рак щитовидной железы в 58,8 % развился в ткани "неизмененной" железы, у 41,2 % - на фоне неопухолевой патологии органа (эутиреоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб).

5. Рак щитовидной железы на фоне неопухолевой патологии отличается от рака в "неизмененной" тиреоидной паренхиме менее выраженным характером опухолевой прогрессии, проявляющейся:

• чаще высокодифференцированной микрокарциномой

• папиллярного строения;

• как правило, интратиреоидным характером поражения (Т 1-3);

• редким распространением на другую долю щитовидной железы;

• редким регионарным и интратиреоидным метастазиро-ванием;

• отсутствием отдаленных метастазов.

6. Различия в характеристике тиреоидного рака на фоне неопухолевой патологии и рака в "неизмененной" железе обусловлены большей напряженностью иммунологических реакций у больных с комбинацией опухоли и неопухолевой патологии, а также более ранним оперативным вмешательством у этих пациентов.

7. Многофокусный опухолевый рост в щитовидной железе характеризуется двумя клинико-анатомическими вариантами: либо мультицентрическим ростом (62,5 %), либо внутриорган-ными метастазами тиреоидного рака (37,5 %).

8. Мультицентрический рост рака щитовидной железы характеризуется наличием в органе нескольких первичных основных опухолей или сочетанием их с первичными микрокарциномами. Сочетающиеся узлы рака имеют не только различное гистологическое строение, но и неодинаковый гистогенез. Важными чертами этого варианта полинеоплазии являются пролифе-ративные явления в окружающей паренхиме, выраженные им-муноклеточные стромальные реакции в раковых узлах и в пери-нодулярной ткани, а также сравнительно редкое регионарное метастазирование

9. Внутриорганное метастазирование рака щитовидной железы определяется однородностью гистологического строения и гистогенеза сочетающихся неопластических очагов, отсутствием пролиферативных процессов в перинодулярной ткани и слабой интенсивностью иммуноклеточной инфильтрации, высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

10. Течение опухолевого процесса у больных раком щитовидной железы сопровождается снижением иммунного статуса, с уменьшением абсолютного количества Т лимфоцитов периферической крови, развитием дисиммуноглобулинемии. Метастазы карцином щитовидной железы возникают на фоне угнетения иммунитета, проявлявшегося снижением интенсивности лимфоидной инфильтрации стромы опухоли и уменьшением

размеров паракортикальной зоны регионарных лимфатических узлов и количества иммунокомпетентных клеток в ней.

11. Заболеваемость раком щитовидной железы детей и молодых лиц в возрасте до 20 лет имеет неуклонную тенденцию к росту - с 0,1 в 1976 году до 0, 6 на 100 тысяч детского населения в 1999 году. 87,2 % больных тиреоидным раком являются жителями городов области, 12,8 % - сельской местности. Папиллярная карцинома составляет 80,5 % всех новообразований у больных в возрасте до 20 лет. Метастазы карцином в детском возрасте регистрируются чаще, чем у взрослых.

12. Злокачественная лимфома щитовидной железы является типичным представителем экстранодальных неходжкинс-ких В-клеточных диффузных лимфом, возникающая чаще у лиц старше 60 лет, на фоне аутоиммунного тиреоидита. На момент оперативного вмешательства более чем у 50 % больных опухоль является нерезектабельной.

Практические рекомендации

1. Планирование хирургического лечения онкологических заболеваний щитовидной железы рекомендуется проводить с учетом особенностей разных комбинаций заболеваний и клинико-анатомических форм злокачественных новообразований

2. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы должна осуществляться с использованием иммуномор-фологического метода, в качестве неотъемлемой части исследования, особенно на до - и послеоперационном этапах, как для дифференциальной диагностики нозологических форм, так и для установления гистогенеза новообразований.

3. В клинической практике при диагностике новообразований щитовидной железы, выборе рационального метода лечения, установлении прогноза должна учитываться как частота развития множественных опухолевых фокусов в органе (по нашим данным в 40 % всех случаев тиреоидного рака), так и мор-фогенетический вариант полинеоплазии со свойственными им клинико-анатомическими особенностями. В связи с тем, что при полинеоплазии, обусловленной как мультицентрическим ростом, так и внутрижелезистым метастазированием, довольно часто (соответственно в 30 и 26,6%) наблюдается двухдолевое пора-

жение щитовидной железы, выбор объема оперативного вмешательства должен базироваться на результатах целенаправленного клинического и параклинического исследования.

4. Формулирование патологоанатомического и клинического диагнозов при комбинации онкологического и неопухолевого заболеваний органа рекомендуется осуществлять по правилам принятым для обозначения 2 и более страданий у человека (конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое заболевания). В связи с наличием патогенетической связи между новообразованием и синхронно протекающим неопухолевым заболеванием органа, последнее следует квалифицировать как фоновое заболевание.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кулаев И.А. Морфометрическая характеристика иммуно-морфологических реакций при метастазирующих и неметаста-зирующих раках щитовидной железы / И.А.Кулаев, В.Л.Коваленко // Вопр. онкологии. - 1981, - Т.27, № 2. - С.9-13.

2. Коваленко В.Л. Морфогенетические аспекты рака щитовидной железы с множественными очагами роста / В.Л.Коваленко, И.А.Кулаев // Вопр. онкологии. - 1981. - Т. 27, № 5. - С.17-22.

3. Коваленко В.Л. Патологоанатомическая диагностика муль-тицентрического роста и интратиреоидного метастазирования первичного рака щитовидной железы: Метод, рекомендации / В.Л.Коваленко, И.А.Кулаев. - МЗ РСФСР - Челябинск, 1983. - 15 с.

4. Кулаев И.А. Морфологическая характеристика аутоиммунного процесса при эутиреоидном зобе / ИАКулаев // Факторы естественного иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Сб. научн. тр. - Челябинск, 1986. - С.87 - 88.

5. Привалов В.А. Мультицентрический рост и интратирео-идное метастазирование рака щитовидной железы / В.А.Привалов, А.А.Сапрыкин, И.А.Кулаев // Вопр. эндокринологии: Республ. сб. науч. тр. - М., 1986. - С.139.

6. Кулаев И.А. Состояние клеточной базы системы иммунитета у больных с неметастазирущим раком щитовидной железы / И.А.Кулаев // Актуальные вопросы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы: Сб. трудов. - Челябинск, 1990. - С.75 - 78.

7. Привалов В.А. Полиэндокринная патология / В.А.Привалов, В.Л.Коваленко И.А. Кулаев // Хирургия эндокринных желез: Материалы 4-го Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Уфа, 1995. - С. 80 - 82.

8. Привалов В.А. Злокачественные лимфомы щитовидной железы / В.А.Привалов, С В.Сергийко, И.А.Кулаев // Хирургия эндокринных желез: Материалы 4-го Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Уфа, 1995. - С.113-120.

9. Сергийко СВ. Лимфосаркома щитовидной железы / С.В.Сергийко И.А. Кулаев // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы третьей межрегион. научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Челябинск, 1996. - С.58-60.

10. Привалов В.А. Критический взгляд на комбинированный подход к лечению злокачественной лимфомы щитовидной железы / В.А Привалов, С.В.Сергийко, И.А.Кулаев// Актуальные вопросы медицинской радиологии: Материалы межрегиональной конференции. - Челябинск, 1997. - С.57-58.

11. Сергийко СВ. Лимфома щитовидной железы как разновидность неходжкинских лимфом с быстрой диссеминацией / С.В.Сергийко, В.А.Привалов, И.А.Кулаев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Сб. научн. тр. - Саранск, 1997. - С.259-261.

12. Привалов В.А. Динамика заболеваний щитовидной железы у населения Челябинской области за последние 15 лет / В.А.Привалов, С.В.Яйцев, И.А.Кулаев//Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Урала, Сибири и Алтайского края. - Омск, 1998. - С. 177-180.

13. Привалов В.А. Морфогенетические варианты многофокусной карциномы щитовидной железы / В.А. Привалов, И.А. Ку-лаев, СВ. Яйцев // Медицина и охрана здоровья-98: Сб. докл. международного симпозиума. - Тюмень, 1998. - С.277.

14. Привалов В.А. Клинико-морфологические особенности рака щитовидной железы у детей и подростков / В.А. Привалов, СВ. Осипов, И.А. Кулаев// Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 8 Росс. симпоз. по хир. эндокрино-логии.-М., 1999. - С.358-362.

15. Кулаев И.А. Клинико-анатомическая характеристика многофокусного рака щитовидной железы / И.А.Кулаев, С.В.Яйцев // Росс, онкологический журнал. - 1999. - №6.- С. 13-16.

16. Хмельницкий O.K. Морфоэкологическая характеристика заболеваний щитовидной железы в различных регионах России и Белоруссии по данным операционного материала / О.К.Хмельницкий, М.С.Третьякова, А.В. Киселев, В.А. Басинский, B.C. Баташова, Ю.Б. Васильев, А.Л. Горбачев, И.С. Дерижанова, В.Л. Коваленко, И.А.Кулаев, Г.С. Константинов, В.В. Мурочкин, Т.Я. Тарарак, Б.С. Ашанин, В.П. Трошин, Л.С. Ходасевич, И.Ю. Ма-лявский // Арх. патологии. - 2000. - № 4. - С. 19 - 27.

17. Осипов СВ. Анализ результатов хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков Челябинской области / С.В.Осипов, В.А.Привалов, И.А.Кулаев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 9 Росс.сим-поз. по хир. эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.320 - 322.

18. Кулаев И.А. Клинико-анатомические особенности многофокусного рака щитовидной железы / И.А.Кулаев, В.Л.Коваленко, В.А.Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы 9 Росс, симпоз. по хир. эндокринологии. -Челябинск, 2000. - С.246 - 250.

19. Карповский А.Б. Подострый гранулематозный тиреои-дит / А.Б.Карповский, И.А.Кулаев // Современные аспекты хир. эндокринологии: Материалы 9 Росс, симпоз. по хир. эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.186- 188.

20. Кулаев И.А. О взаимосвязи зобной эндемии и рака щитовидной железы / И.А.Кулаев // Актуальные вопросы клинической патоморфологии: Сб. научн. тр. - СПб., 2000. - С. 98.

21. Привалов В.А. Динамика заболеваний щитовидной железы у населения Челябинской области за последние 15 лет / В.А.Привалов, С.В.Яйцев, И.А.Кулаев // Актуальные вопросы клинической патоморфологии: Сб. научн. тр. - СПб., 2000. - С. 151.

22. Кулаев И.А. Патогенетические аспекты рака щитовидной железы / И.А.Кулаев // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы пятой межрегион, научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. -Челябинск, 2001. - С. 340 - 342.

23. Кулаев И.А. Клинико-анатомическая характеристика новообразований щитовидной железы в сочетании с неопухолевой патологией органа / И.А.Кулаев // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы пятой межрегион, научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Челябинск, 2001.- С. 343 - 345.

24. Карповский А.Б. Подострый гранулематозный тиреои-дит (вопросы дифференциального диагноза) / А.Б.Карповский, И.А.Кулаев // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы пятой межрегион, научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Челябинск, 2001. - С. 504 - 508.

25. Осипов С.В. Узловой зоб и рак щитовидной железы у детей и подростков / С.В.Осипов, В.А. Привалов, И.А.Кулаев // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Все-росс. конгресса эндокринологов. - СПб., 2001. - С. 613.

26. Осипов СВ. Особенности клинического течения и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков/ С.В.Осипов, В.А.Привалов, И.А.Кулаев // Детская хирургия. - 2002. - № 4. - С.33 - 36.

27. Кулаев И.А. Эндемический зоб в сочетании с микрокарциномой щитовидной железы у населения Южного Урала / И.А.Кулаев // Компенсаторно-приспособительные процессы, фундаментальные и клинические аспекты: Материалы Всеросс. конференции. - Новосибирск: НГМА, 2002. - С 201.

28. Кулаев И.А. Клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы у населения Южного Урала / И.А.Кулаев // Проблемы популяционного здоровья: Материалы Первой международной конференции. - Челябинск - Монреаль: Изд-во "Челябинская гос. мед. академия", 2003. - С. 263-267.

29. Кулаев И.А. Клинико-морфологические отличия течения опухолей щитовидной железы в зависимости от наличия фонового заболевания органа / И.А.Кулаев // Материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященному 70-летию здравоохранения Челябинской области. - Т.Н. - Челябинск: Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия". - 2004. -С.264-267.

30. Крашенинникова Е.А. Сравнительная оценка состояния иммунного статуса больных с опухолями щитовидной железы в зависимости от наличия фонового заболевания органа / Е.А.Крашенинникова, И.А.Кулаев // Материалы V съезда врачей Челябинской области, посвященному 70-летию здравоохранения Челябинской области. - Т.П. -Челябинск: Изд-во "Челябинская государственная медицинская академия". - 2004. - С. 129-132.

31. Осипов СВ. География рака щитовидной железы у детей и подростков / С.В.Осипов, С.В.Яйцев, И.А.Кулаев // Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона. - Челябинск: "Иероглиф", 2003. - С.82 - 83.

32. Буторин А.С. Хирургическое лечение многофокусного рака щитовидной железы / А.С.Буторин, С.В.Яйцев, И.А.Кулаев / / Вклад радиационных и нерадиационных факторов в онкологическую заболеваемость населения Уральского региона. - Челябинск: "Иероглиф", 2003. - С.41 - 42.

33. Кулаев И.А. Клинико-морфологические особенности течения опухолей щитовидной железы в зависимости от наличия или отсутствия фонового заболевания органа / И.А.Кулаев // Известия Челябинского Научного Центра Уральского отделения РАН. - 2004. - Вып. 2 (23). - С. 182 - 187.

34. Кулаев И.А. Динамика структуры патологии щитовидной железы у населения Южного Урала за 30 лет (1969 - 1998 годы) И.А.Кулаев // Актуал. вопросы организации патологоанатомичео кой службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы: Материалы конференции. - Магнитогорск, 2004. - С.201-205.

35. Кулаев И.А. Эффективность до- и интраоперационных морфологических методов исследования онкологических заболеваний щитовидной железы / И.А.Кулаев //Актуал. вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы: Материалы конференции. - Магнитогорск, 2004. - С.205-216.

36. Кулаев И.А. Нозологический профиль сочетанной патологии щитовидной железы у населения Южного Урала / И.А.Кулаев, В.Л.Коваленко, В.А.Привалов // Проблемы экологически обусловленных нарушений состояния здоровья населения промышленных городов Южного Урала с развитой отраслью черной

металлургии: Материалы Всеросс. научн. конференции. - Магнитогорск, 2004. - С.108-113.

37. Буторин А.С. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения многофокусного рака щитовидной железы / А.С.Буторин, В.А.Привалов, И.А.Кулаев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XII Росс.симпоз. по хирург. эндокринологии. - Ярославль, 2004. - С.49-51.

КУЛАЕВ

ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ КОМБИНАЦИИ С НЕОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА У ЖИТЕЛЕЙ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 18.02.05 г. Объем 2 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Arial cyr». Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

>

>

1803

2 ? НАР 2П '

Актуальность темы. Онкологические заболевания для большинства развитых стран являются одной из важнейших социальных и медико-биологических задач. Онкология является комплексной проблемой, включающей вопросы канцерогенеза, биологии опухолевого роста, диагностики, патоморфологии, лечения.

С 50-х годов XX столетия регистрируется устойчивый рост заболеваемости опухолями разных локализаций, что в полной мере относится также и к раку щитовидной железы (Демидчик Е.П., 1986; Зинкевич О.И. и соавт., 2001; Mazzaferri E.L., 1981; Lewitus S., 1983; Osterlind A. et al., 1985; Thorensen S. et al., 1985; Reiners C. et al., 1999). По данным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.

На долю рака щитовидной железы приходится 0, 4 - 2 %, чаще 1-1, 5 % всех злокачественных опухолей (Двойрин В.В. и соавт., 1992). Аналогичная картина в отношении этих показателей наблюдается в странах Европы и США (Grant С., 1995; Kuijpens J. et al., I998; Vanderpump M. et al., 1998; Schlumberger M. et al., 1999). Заболеваемость раком щитовидной

-железы в России составляет около 1,6 на 100000 у женщин и 0,34 на 100000 у мужчин (Бронштейн М.Э., 1997).

O.K. Хмельницкий и соавт. (2000) в отношении этиологии заболеваний щитовидной железы утверждают: "Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни щитовидной железы, поскольку структура и функция щитовидной железы тесно связаны с поступлением извне йода и других микроэлементов. В связи с этим патологию щитовидной железы с полным правом можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия".

Челябинская область является эндемичным по зобу регионом. Кроме того по разнообразию техногенного воздействия на экосистемы и, следовательно, на человека Уральский регион за последние 20-25 лет занял первое место на планете (Мякишев И.А. и соавт., 1998). Экологическая обстановка по "Критериям оценки экологической обстановки территорий." в ряде районов области оценивается как "зона чрезвычайной экологической ситуации", а отдельные районы даже как "зона экологического бедствия" (Фешбах М., 1995).

Исследователями отмечены некоторые отличия в клиническом течении рака щитовидной железы при наличии синхронного или метахронного неопухолевого заболевания органа, прежде всего эндемического зоба (Пачес А.И., Пропп P.M. ,1984; Романчишен А.Ф. и соавт. ,1994). При этом констатируется наличие таких особенностей без объяснения их природы.

Анализ литературы показал, что не существует единых взглядов в отношении частоты многофокусного тиреоидного рака, происхождения очагов полинеоплазии, мало внимания уделено клинико-анатомической характеристике такой формы опухолевого поражения органа.

Данные литературы по раку щитовидной железы у детей, разным аспектам характеристики этого страдания весьма противоречивы. Злокачественная лимфома щитовидной железы до настоящего времени является мало изученным заболеванием, неизвестным широкому кругу "медицинской общественности (Романчишен А.Ф. и соавт.72003).-

В связи с этим, исследования частоты, нозологического профиля, динамики структуры, патологической анатомии заболеваний щитовидной железы у жителей Южного Урала является актуальным.

Цель исследования:

Изучить эпидемиологические особенности, клинико-анатомическую характеристику новообразований щитовидной железы и их комбинации с неопухолевой патологией органа у жителей Челябинской области, с целью совершенствования диагностики этой патологии и выбора её адекватной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры, частоты и динамики новообразований и неопухолевой патологии щитовидной железы в зависимости от места проживания и природно-географических зон Челябинской области за 35 лет.

2. Определить клинико-морфологическую характеристику рака щитовидной железы.

3. Установить морфогенез многофокусного тиреоидного рака.

4. Изучить иммунный статус у больных раком щитовидной железы.

5. Выявить клинико-патоморфологические особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста.

6. Изучить клинико-морфологическую характеристику злокачественных лимфом щитовидной железы.

7. Выявить клинико-анатомические особенности мультицентрического рака и микрокарцином щитовидной железы.

8. Установить клинико-анатомические особенности и отличия рака щитовидной железы, протекающего на фоне различных неопухолевых заболеваний и развившегося в "неизмененной" железе.

9. Провестисравнительный анализ эффективности морфологических методов диагностики онкологических заболеваний органа.

Научная новизна исследования.

Тиреоидный рак у жителей Челябинской области наиболее часто развивается у женщин в возрасте 30 - 50 лет, а среди гистологических форм преобладают высокодифференцированные карциномы (91, 2 %) в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии. Впервые установлено отсутствие зависимости частоты и характера распространения злокачественных новообразований щитовидной железы от выраженности зобной эндемии.

Частота комбинации рака и неопухолевой патологии щитовидной железы у городского населения вне зависимости от природно-географических факторов выше, чем у сельских жителей.

Показано, что отличительной чертой новообразований комбинирующихся с неопухолевой патологией железы являются менее выраженные проявления опухолевой прогрессии.

Выяснено, что многофокусный рост тиреоидного рака проявляется двумя морфогенетическими вариантами: мультицентрическим ростом опухоли и интратиреоидным метастазированием карцином щитовидной железы. Дифференциальная диагностика вариантов полинеоплазии должна базироваться на учете выраженности альтеративных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств новообразований, интенсивности лимфоидной инфильтрации стромы и окружающей ткани, выраженности перинодулярной пролиферации тиреоидного эпителия.

Установлено, что прогрессия рака щитовидной железы сопровождается снижением показателей Т-клеточного иммунитета, иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальной зоне регионарных лимфатических узлов.

Определены особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста. Установлено, что эти опухоли, как правило, относятся к высокодифференцированным карциномам, с более частым развитием метастазов, чем у взрослых.

Лимфомы щитовидной железы являются разновидностью экстранодальных В-клеточных лимфом, развивающихся на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод дифференциальной диагностики морфогенеза многофокусного рака щитовидной железы позволяет верифицировать мультицентрический рост и внутрижелезистое метастазирование первичного рака этого органа.

Установленные клинико-анатомические особенности мультицентрического роста, микрокарцином, рака у детей и лиц молодого возраста, лимфом щитовидной железы позволят разрабатывать адекватную клиническую и морфологическую диагностику, совершенствовать лечение этих форм новообразований органа.

Предложения по устранению выявленных недостатков методов морфологической диагностики онкологических заболеваний органа позволят совершенствовать патоморфологическую верификацию этих страданий.

Установленные клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы, протекающего в комбинации с неопухолевой патологией и новообразований, возникших в "неизмененном" органе, позволят совершенствовать лечение онкологических заболеваний органа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространение злокачественных новообразований щитовидной железы и частота комбинированной тиреоидной патологии у городского населения выше, чем у сельских жителей и не зависит от выраженности зобной эндемии в области.

2. Прогрессия рака щитовидной железы в комбинации с неопухолевой патологией происходит медленнее, чем опухолей развившихся в "неизмененном" органе.

3. Тиреоидный рак наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 30 - 50 лет, по гистологической структуре преобладают высокодифференцирован-ные формы (91, 2 %) в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии.

4. Многофокусный рост тиреоидного рака проявляется двумя морфогенетическими вариантами: мультицентрическим ростом опухоли и интратиреоидным метастазированием карцином щитовидной железы. Дифференциальная диагностика этих вариантов полинеоплазии базируется на учете степени выраженности альтеративных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств опухоли, интенсивности лимфоидной инфильтрации стромы новообразования и окружающей ткани, выраженности перинодулярной пролиферации тиреоидного эпителия. 5. Прогрессия рака щитовидной железы сопровождается снижением показателей Т-клеточного иммунитета, выраженности иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальной зоне регионарных лимфатических узлов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и затем опубликованы в сборниках трудов следующих конференций, съездов:

Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири" (Тюмень, 1991), "Хирургия эндокринных желез" (Уфа, 1995), "Актуальные вопросы патологической анатомии" (Челябинск, 1996, 2001, Омск, 1998), "Актуальные вопросы гематологии" (С.-Петербург, 1995), "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (Москва, 1997), "Медицина и охрана здоровья-98", (Тюмень, 1998), "Современные, аспекты хирургической эндокринологии" (Москва, 1999, Челябинск, 2000), "Актуальные вопросы клинической патоморфологии", (С-Петербург, 2000), "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (С-Петербург, 2001), "Компенсаторно-приспособительные процессы" (Новосибирск, 2002), "Проблемы популяционного здоровья", (Челябинск - Монреаль, 2003), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), "Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы", (Магнитогорск, 2004), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), V съезд врачей Челябинской области (Челябинск, 2004).

Публикации.

Основные положения диссертации отражены в 37 опубликованных научных работах.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 400 страницах текста, в том числе чистого текста 305 страниц, содержит 108 таблиц, 119 фотографий макро- и микропрепаратов, 15 электронограмм, включает в себя: введение, обзор литературы, описание материала и методик, результаты собственных исследований, обсуждение результатов и выводы. Список литературы включает 452 источника работ, из которых 138 опубликованы в отечественной, 314 - в иностранной печати.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хирургической патологии щитовидной железы у жителей Челябинской области за 35 летний период наиболее значим удельный вес коллоидного зоба (58, 8%), карциномы (18, 2%), токсического зоба (14, 2%) и аутоиммунного тиреоидита -1,2 %.

2. За последние 35 лет отмечается прогрессивный рост заболеваемости раком щитовидной железы с 1, 01 до 4, 81, а злокачественной лимфомой органа - с 0, 03 до 0, 12 на 100 тысяч населения. Показатели заболеваемости тиреоидной карциномой у населения крупных индустриальных городов области выше, чем у жителей сельской местности при отсутствии зависимости этого показателя от природно-географической зоны проживания.

3. Тиреоидный рак наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 30 -50 лет, по гистологической структуре относится к высокодифференцированным формам (91, 2 %), как правило, в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии.

4. Рак щитовидной железы в 58, 8 % развился в ткани "неизмененной" железы, у 41, 2 % - на фоне неопухолевой патологии органа (эутиреоидный зоб, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб).

5. Рак щитовидной железы на фоне неопухолевой патологии отличается от рака в "неизмененной" тиреоидной паренхиме менее выраженным характером опухолевой прогрессии, проявляющейся:

• чаще высокодифференцированной микрокарциномой папиллярного строения;

• как правило, интратиреоидным характером поражения (Т 1 - 3);

• редким распространением на другую долю щитовидной железы;

• редким регионарным и интратиреоидным метастазированием;

• отсутствием отдаленных метастазов.

6. Различия в характеристике тиреоидного рака на фоне неопухолевой патологии и рака в "неизмененной" железе обусловлены большей напряженностью иммунологических реакций у больных с комбинацией опухоли и неопухолевой патологии, а также более ранним оперативным вмешательством у этих пациентов.

7. Многофокусный опухолевый рост в щитовидной железе характеризуется двумя клинико-анатомическими вариантами: либо мультицентрическим ростом (62, 5 %), либо внутриорганными метастазами тиреоидного рака (37, 5 %).

8. Мультицентрический рост рака щитовидной железы характеризуется наличием в органе нескольких первичных основных опухолей или сочетанием их с первичными микрокарциномами. Сочетающиеся узлы рака имеют не только различное гистологическое строение, но и неодинаковый гистогенез. Важными чертами этого варианта полинеоплазии являются пролиферативные явления в окружающей паренхиме, выраженные иммуноклеточные стромальные реакции в раковых узлах и в перинодулярной ткани, а также сравнительно редкое регионарное метастазирование

9. Внутриорганное метастазирование рака щитовидной железы определяется однородностью гистологического строения и гистогенеза сочетающихся неопластических очагов, отсутствием пролиферативных процессов в перинодулярной ткани и слабой интенсивностью иммуноклеточной инфильтрации, высокой частотой метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

10. Течение опухолевого процесса у больных раком щитовидной железы сопровождается снижением иммунного статуса, с уменьшением абсолютного количества Т лимфоцитов периферической крови, развитием дисиммуноглобулинемии. Метастазы карцином щитовидной железы возникают на фоне угнетения иммунитета, проявлявшегося снижением интенсивности лимфоидной инфильтрации стромы опухоли и уменьшением размеров паракортикальной зоны регионарных лимфатических узлов и количества иммунокомпетентных клеток в ней.

11. Заболеваемость раком щитовидной железы детей и молодых лиц в возрасте до 20 лет имеет неуклонную тенденцию к росту - с 0, 1 в 1976 году до 0, 6 на 100 тысяч детского населения в 1999 году. 87, 2 % больных тиреоидным раком являются жителями городов области, 12, 8 % - сельской местности. Папиллярная карцинома составляет 80, 5 % всех новообразований у больных в возрасте до 20 лет. Метастазы карцином в детском возрасте регистрируются чаще, чем у взрослых.

12. Злокачественная лимфома щитовидной железы является типичным представителем экстранодальных неходжкинских В-клеточных диффузных лимфом, возникающая чаще у лиц старше 60 лет, на фоне аутоиммунного тиреоидита. На момент оперативного вмешательства более чем у 50 % больных опухоль является нерезекгабельной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование хирургического лечения онкологических заболеваний щитовидной железы рекомендуется проводить с учетом особенностей разных комбинаций заболеваний и клинико-анатомических форм новообразований органа.

2. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы должна осуществляться с использованием иммуноморфологического метода, в качестве неотъемлемой части исследования, особенно на до - и интраоперационном этапе, как для дифференциальной диагностики нозологических форм, так и для установления гистогенеза новообразований.

3. В клинической практике при диагностике новообразований щитовидной железы, выборе рационального метода лечения, установлении прогноза должна учитываться как частота развития множественных опухолевых фокусов в органе (по нашим данным в 40 % всех случаев тиреоидного рака), так и морфогенетический вариант полинеоплазии со свойственными им клинико-анатомическими особенностями. В связи с тем, что при полинеоплазии, обусловленной как мультицентрическим ростом, так и внутрижелезистым метастазированием, довольно часто (соответственно в 30 и 26, 6%) наблюдается двухдолевое поражение щитовидной железы, выбор объема оперативного вмешательства должен базироваться на результатах целенаправленного клинического и параклинического исследования.

4. Формулирование патологоанатомического и клинического диагнозов при комбинации онкологического и неопухолевого заболеваний органа рекомендуется осуществлять по правилам принятым для обозначения 2 и более страданий у человека (конкурирующие, сочетанные, основное и фоновое заболевания). В связи с наличием патогенетической связи между новообразованием и синхронно протекающим неопухолевым заболеванием органа, последнее следует квалифицировать как фоновое заболевание.

Реализация результатов исследования.

Основные теоретические и практические положения и выводы диссертации используются в преподавании патологической анатомии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам на одноименной кафедре, а также на кафедрах общей хирургии, онкологии Челябинской государственной академии, в диагностической работе патологоанатомических отделений: городской клинической больницы № 1, областного онкологического диспансера, в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии.