Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-морфологическая характеристика возрастных изменений в носогубной зоне

На правах рукописи

ГВЕТАДЗЕ Шалва Рамазович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В НОСОГУБНОЙ ЗОНЕ

14.01.14 - стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва - 2013

005536456

005536456

Работа выполнена в ФГБУ "Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор АНАНЯН Саркис Грайрович Официальные оппоненты:

ДРОБЫШЕВ Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова"

КАРСЕЛАДЗЕ Аполлон Иродионович - доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением патологической анатомии опухолей человека ФГБУ "Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина"

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится 20 ноября 2013г. в 10.00 на заседании диссертационного совета (Д 215.111.01) при Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ЦНИИ Стоматологии и ЧЛХ.

Автореферат разослан 17 октября 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ГУСЕВА И.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Проблемы, возникающие при коррекции выраженных носогубных складок (НГС), частично могут быть объяснены недостаточным пониманием ее гистоморфологических особенностей, хотя в ряде публикаций были представлены данные о взаимоотношении между отдельными тканевыми слоями (Нигма-туллин Р.Т. и соавт., 2003; Ананян С.Г. и соавт., 2006; Mitz V., Peyronie М., 1976; Rubin I.R., Mishriki Y., Lee G., 1989; Mendelson B.C., 1992; Ghassemi A., Prescher A., Riediger D. et al., 2003).

Анализ специальной литературы показывает, что недостаточно внимания уделено также клинической оценке выраженности возрастных изменений, во многом определяющей врачебную тактику. Согласно многим авторам, в настоящее время одним из основных методов объективной оценки костного и мягкотканного компонентов лицевого отдела черепа является рентгенография (Дмитриева О.В., Загорский В.А., 2012; Little J.W., 2000; Gosain А.К., Klein М.Н., Sudha-kar P.V. et al., 2005; Rohrich R.J., Pessa J., 2007 и др.). На основании полученных данных установлено, что старение в щёчной области характеризуется атрофией и разными вариантами перераспределения подкожной жировой клетчатки, вследствие чего основная плоскость птоза тканей располагается над поверхностной фасцией, покрывающей мимические мышцы (Owsley J.Q., Zweiffleer М., 2002). Поэтому большинство омолаживающих операций основано на наращивании объёма и подтягивании провисающих покровных тканей (Little J.W., 2002).

Считается, что при старении лица обычно отмечается углубление, удлинение и смещение носогубных борозд по направлению к его срединной линии (Yousif N. J., Cosain A., Matloub H.S., 1992; Guyuron В. Michelow В., 1994; и др.), что может быть вызвано : 1) нависанием кожно-жирового валика щеки (Owsley J.Q., Roberts Ch.L., 2008); 2) постоянным динамическим воздействием мимических мышц (Bosset S., Barre Р., Chalón A. et al., 2002 и др.); 3) западением приро-товой зоны вследствие атрофии альвеолярного гребня и полной аден-тии челюстей (Young V.L., Nemecek J.R., 1994 и др.). Помимо этого, применяемые способы хирургической коррекции возрастных изменений лица (Брусова JI.A., 1996; Белоусов А.Е., 1998; Безруков В.М., Робустова Т.Г. 2000; Фришберг И.А., 2005; Басеро Г., 2006; Ниамту

Дж., Хог Р., 2007; Губанова Е.И., 2009; Садик Н. и соавт., 2009; Rieck В., Schlaak S., 2003; Eppley B.L. et al., 2005; Barton F.E., 2009 и др.) не всегда позволяют достичь оптимального выравнивания рельефа поверхности носогубной зоны. Приходится также констатировать, до сих пор недостаточно разработаны принципы рационального планирования и нет достаточной ясности в отношении общих положений системного подхода к изучаемой проблеме. Все это обусловило выбор темы настоящей диссертационной работы и определило ее цель.

Цель работы

Гистоморфологическое обоснование применения дифференцированного подхода для повышения качества диагностики и коррекции возрастных изменений носогубной зоны.

Задачи исследования

1. Изучить хирургическую анатомию носогубной зоны для определения особенностей синтопического взаимоотношения её составных тканевых элементов и причин смещения имплантированного геля.

2. Изучить гистоморфологическую структуру аутопсийных препаратов НГС в зависимости от возраста и типа телосложения людей.

3. Уточнить на серийных гистотопограммах локализацию фасци-ально-мышечных прикреплений к дермальному слою носогубной борозды с применением метода цифровой стереометрии.

4. Провести клинико-рентгенологическую оценку приротовой зоны у пациентов пожилого возраста с вторичной полной адентией верхней челюсти.

5. Обосновать рациональность дополнительного выравнивания контура составляющих компонентов НГС во время ритидэкто-мии.

6. Разработать рекомендации по усовершенствованию врачебной тактики при коррекции возрастных изменений щёчной области с учетом зональных особенностей их клинического проявления.

Научная новизна

Проанализированы результаты гистоморфологической оценки тканевых слоев, которые образуют и окружают НГС, в частности: а) обоснованы ее анатомические границы в пределах фасциально-мышечных прикреплений к дермальному слою кожи; б) уточнены уровни расположения периферических частей пучков мимических мышц по отношению к носогубной борозде; в) определены синтопи-ческие взаимоотношения между составными структурами.

На серийных гистотопограммах секционного материала молодого и пожилого возрастов в сравнительном аспекте уточнены выраженность и долевое соотношение отдельных тканевых слоев в проекциях носогубной борозды, щечного валика и боковой части верхней губы. Фактически впервые в отдельной анатомо-функциональной зоне лица проведен сопоставительный анализ результатов макропрепарирования, цифровой гистоморфометрии и клинико-рентгенологической оценки возрастных изменений. Полученные данные использованы для обоснования системного подхода при диагностике и коррекции этих изменений. В частности, в носогубной зоне конкретизированы последовательность и объем лечебно-диагностических мероприятий, показания и противопоказания к дифференцированному применению омолаживающих хирургических вмешательств в зависимости от степени выраженности ее основных компонентов, определены критерии отбора пациентов и оценки полученных результатов.

Предложены практические рекомендации по: а) расширению площади отслаивания КЖЛ при ритидэктомии с дополнительным подсечением кожи носогубной борозды; б) иссечению избыточной жировой ткани из подкожного слоя щечного валика; в) подтягиванию БМА8 средней зоны щеки. Указанные технические приемы операции явились обоснованием для разработки «Способа хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии» (патент на изобретение №2405467 от 10.12.2010г.).

По данным цефалометрического анализа боковых ТРГ проанализированы основные причины развития и особенности клинического проявления возрастных изменений в приротовой зоне. Установлено, что углубление НГС и уплощение верхней губы обусловлены: 1) резорбцией костной ткани на уровнях переднего контура средней части

и альвеолярного гребня (при полной адентии) верхней челюсти, нижнелатерального края грушевидной апертуры и передней носовой ости; 2) снижением высоты нижней трети лица; 3) нависанием над но-согубной бороздой кожно-жирового валика щеки.

Практическая значимость

1. Обоснована рациональность выделения НГС в отдельную ана-томо-функциональную зону в пределах границ, соответствующих участкам фасциально-мышечных прикреплений к дерме.

2. Результаты проведенных исследований способствуют лучшему пониманию в носогубной зоне: а) причины смещения геля, имплантированного посредством КИП в дермальный и подкожный слои корригируемой носогубной борозды; б) синтопии тканевых слоев и структур; в) особенностей клинического проявления возрастных изменений.

3. Описанные количественные параметры сравнительного гисто-морфометрического анализа в трёх составных частях носогубной зоны могут быть применены для минимизации локальных осложнений при проведении в ней хирургического вмешательства.

4. По результатам анатомического макропрепарирования щечной области уточнены особенности диссекции и подтяжки БМАБ в средней зоне щеки, которые затем легли в основу модифицированного способа ритидэктомии.

5. На основании анализа данных обзора литературы и выполненной клинико-рентгенологической оценки возрастных изменений приротовой зоны подтверждена обоснованность применения дифференцированного подхода при планировании объема и последовательности хирургических вмешательств для достижения оптимального омолаживающего эффекта.

6. Предложенные практические рекомендации по усовершенствованию лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с выраженными НГС могут быть использованы также в клинической косметологии и эстетической хирургии.

Внедрение результатов исследования

Теоретические аспекты работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО Минздрава России. Разработанные рекомендации по клини-ко-рентгенологической оценке возрастных изменений приротовой зоны используются в консультативно-реабилитационном отделении ЦНИИС и ЧЛХ.

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении гистоморфологических исследований с применением цифровой стереометрии для сопоставительного и корреляционного анализов структурных изменений существенное значение имеет стандартизация всего процесса изготовления препаратов, что дает возможность избегать разных коэффициентов усадки изучаемых тканей и неправильной интерпретации измерений.

2. Верхний, средний и нижний сегменты носогубной зоны имеют разнообразные гистоморфологические характеристики, которые должны быть учтены при планировании корригирующих хирургических вмешательств.

3. Выраженность НГС во многом зависит от возраста, типа лицевого отдела черепа и конституциональных особенностей.

4. Цефалометрический анализ боковых ТРГ позволяет определить особенности возрастных изменений мягкотканного профиля приротовой зоны и объективизировать результат проведенного ортопедического лечения у пациентов с вторичной полной аден-тией верхней челюсти.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г.Москва, 2013г.). Апробация диссертации проведена 27 июля 2013 г. на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной и пластической хирургии, анестезиологии, амбулаторной хирургической сто-

матологии, ортопедической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ.

Личный вклад автора

Автором определены этапы, объем и методы исследования. Участвовал в проведении анатомического, гистоморфометрического и клинико-рентгенологического исследований. Принимал участие в подготовке материала для публикации в научной литературе.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 231 источника, из них отечественных - 71, зарубежных - 160. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками и содержит 6 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Общая характеристика секционного и

клинического материалов

Особенности послойной анатомии и возрастных изменений в щечной области изучены у 25 небальзамированных трупов взрослых людей (в течение не более 48 часов после смерти или до введения фиксатора)1, умерших в возрасте от 35 до 73 лет (из них 9 женщин и 16 мужчин) от травматических повреждений или заболеваний, не связанных с повреждением челюстно-лицевой области. При внешнем осмотре лица видимых прижизненных дефектов и/или патологиче-

1 На проведение анатомического исследования получено разрешение этической комиссии (Протокол №8 от 10.12.2010г.).

ских изменений не обнаружено, в различной степени отмечены лишь проявления птоза мягких тканей. В общей сложности для гистомор-фологических исследований проведен забор 35 макропрепаратов и/или полосок, включающих практически все слои носогубной зоны, из которых изготовлены 98 тканевых блоков и 285 гистологических срезов.

В настоящей работе для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: 1) краниометрия формы черепа и лица по параметрам, указанными B.C. Сперанским (1988), Т.А. Погребниковой (2004); 2) анатомическое макропрепарирование щёчной области; 3)гистоморфометрия аутопсийного материала из разных сегментов НГС; 4)клинико-рентгенологическая оценка мягкотканного профиля средней зоны лица. В соответствующих параграфах главы 2 приведены их детальное описание и поясняющие схематические рисунки. Результаты антропометрической оценки и макроскопического препарирования заносились в специальный протокол анатомического исследования. Для определения корреляционной связи между формой головы и расположением отдельных составных структур в носогубной зоне применялся тест Cochran'a с учётом пола, возраста и стороны диссекции.

Клинико-рентгенологическая оценка средней зоны лица проведена у 23 лиц пожилого и преклонного возрастов - от 53 до 83 лет, с различной степенью атрофии альвеолярного гребня верхней и /или нижней челюстей после утраты зубов. В основе исследования лежит также ретроспективный анализ боковых ТРГ, выполненных в состояниях наличия и отсутствия во рту съёмного протеза у 14 пациентов с вторичной полной адентией верхней челюсти, т.е. при различных условиях поддержки губ. С целью систематизации клинического материала применили классификацию J.I.Cawood, R.A.Howell (1988), в которой авторами выделены пять классов беззубых челюстей в зависимости от анатомической формы и внешнего вида альвеолярного гребня.

Для цефалометрического анализа мягкотканного профиля были использованы точки-ориентиры и плоскости, описанные в публикациях Y. Kamashita et al. (1998); А.Т. Altug-Atac et al. (2008), D. Sarver, R.S. Jacobson (2007) и G. Slavicek (2011).

Методика анатомического макропрепарирования

щечной области

Для обеспечения широкого оперативного доступа к мышечным пучкам в носогубной зоне проводили: 1) разрез кожи и подкожной основы, как и при общепринятой ритидэктомии, в височной, предуш-ной и заушной зонах; 2) диссекцию кожно-жирового лоскута (КЖЛ) до уровней расположения носогубной, носощечной и рото-нижне-челюстной борозд; 3) отслаивание единого лоскута SMAS вместе с подкожной мышцей шеи в его нижней части до латеральных краев тт. zygomaticus major et depressor anguli oris; 4) рассечение скуловой, верхней массетериальной и нижнечелюстной удерживающих связок; 5) удаление скоплений подфасциальной жировой ткани щеки. С целью идентификации фасциально-мышечных прикреплений к дерме предварительно выполнялась внутритканевая маркировка носогубной борозды путем инъекционного введения в подкожную основу метилена синего в трех ориентировочных точках, расположенных друг от друга примерно на равном расстоянии, начиная от верхнего края крыла носа до её каудального конца.

Особое внимание обращали на : а) наличие мышечных пучков и их дермальных прикреплений на уровнях верхнего, среднего и нижнего сегментов НГС; б) топографо-анатомические особенности расположения отдельных пучков мимических мышц в проекциях модио-луса и краевой части m.orbicularis oris; в) выраженность и целостность поверхностной фасции лица в разных зонах щеки; г) положение, толщину и фиксированность малярного жира; д) возможные причины и направления смещения после КИП геля, имплантированного в носогубную борозду; е) варианты увеличения мобильности SMAS-лоскута.

При выполнении исследования на секционном материале одной из задач являлось уточнение обоснованности основанных на литературных данных предположений о влиянии на степень изменения рельефа поверхности НГС: а) подсечения кожи носогубной борозды; б) липэктомии избыточного скопления жировой клетчатки в проекции щёчного валика; в) подтягивания на разных уровнях отпрепарированных покровных тканей бокового отдела лица. Помимо этого, обоснованы возможность и рациональность формирования изоли-

рующей прослойки из жировой ткани в участке подсечённой кожи носогубной борозды с целью повышения её контура.

Из каждого макропрепарата НГС вырезалось по три блока тканей (№1, №2 и №3), соответствующих ее верхнему, среднему и нижнему сегментам, которые затем распределялись по двум возрастным группам в зависимости от типа строения тела.

Общие положения гистоморфометрии1

аутопсийного материала

Для сопоставительного анализа результатов гистостереометри-ческой оценки применены специальные устройства автоматической проводки «Tissue-Tek VIP 5JR» и заливки «Tissue-TekTEK, Sakura», морфометрическая программа Image Pro Plus. Препараты изучались под оптическим микроскопом AxioPlan2 с цифровой фотокамерой и увеличением в 25 раз. В программе AxioVision создавались панорамные снимки срезов, затем на них проецировалась 100-узловая сетка, при помощи которой вычислялись стереологические параметры гис-тоструктуры методом точечного счета по Г.Г. Автандилову (2002). Процентное соотношение элементов изучаемого объекта определяли простым подсчетом совпавших точек окулярной стереометрической сетки. Полученные гистоморфологические результаты оценивали и распределяли с учетом возрастных и антропометрических данных.

В обеих возрастных группах аутопсийных препаратов носогубной зоны определяли: локализацию фасциально-мышечных прикреплений к дерме; структуру и взаимоотношение отдельных тканевых слоев в проекциях боковой части верхней губы, носогубной борозды и щечного валика; выраженность коллагеновых и эластических воло-

1 В настоящей работе морфологическое и морфометрическое исследования выполнены при консультативной помощи ведущего научного сотрудника группы информатики лаборатории иммуноморфологии воспаления - канд. биол. наук Мхитарова В.А. (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Макарова О.В.) ФГБУ «НИИ морфологии человека» РАМН, а также в лаборатории электронной микроскопии (зав. лабораторией - д.м.н., профессор Титова Г.П.) НИИ им. Н.В. Склифосовского. Забор анатомических макропрепаратов проводился в танатологическом отделении судебно-медицинского морга №2 г. Москвы (зав. отделением - Папышев И.П.).

кон дермы; плотность расположения дериватов кожи (сальных и потовых желез, волосяных луковиц); толщину и долевое соотношение составных элементов тканей (фасциальных перегородок, мышечных пучков и прослоек волокнистой соединительной ткани между ними); величину и форму жировых ячеек в подкожной основе; удельную и абсолютную длину микрообъектов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные анатомического макропрепарирования позволили уточнить некоторые известные сведения о синтопии составных тканевых слоев и элементов щеки, а выявленные при этом общие закономерности в носогубной зоне легли в основу гистоморфологической оценки аутопсийных препаратов.

При послойном препарировании тканей щечной области обращено внимание на то обстоятельство, что малярный жир в молодом возрасте обычно имеет треугольную форму с основанием на стороне носогубной борозды и верхушкой, обращенной к скуловому возвышению. При выраженности подкожной основы малярный жир составляет значительную часть объёма последней, располагаясь поверх мышц, поднимающих верхнюю губу. Скелетопически верхняя граница его соответствует подглазничному краю верхней челюсти, к которому фиксирован посредством фасциальных волокон, составляющих глазничную удерживающую связку. На трупах пожилого и преклонного возрастов малярный жир занимал сравнительно более каудаль-ное положение по отношению к нижнему краю глазницы, а медиальная граница лежит вдоль среднего и нижнего сегментов носогубной борозды, что подтвердило имеющееся в ряде сообщений указание о влиянии смещенного вследствие возрастных изменений кожно-жирового валика щеки на выраженность НГС. Подобное перемещение покровных тканей вызывает уплощение подглазничной области, углубление нижнеглазничной и носослёзной борозд. С клинической точки зрения эти анатомические данные обосновывают рациональность дополнительного проведения при ритидэктомии иссечения избытков подкожной жировой ткани в проекции щечного валика для уменьшения его выступания.

В проведённом исследовании не подтвердились имеющиеся сведения о том, что в щечной области SMAS является выраженным и непрерывным слоем, расщепляющимся, к тому же, вокруг мимических мышц на всем протяжении (Mitz V., Peyronie М., 1976; Jost G., Levet Y., 1984 и др.). Если данное утверждение можно считать обоснованным применительно к околоушно-жевательной области из-за наличия мышечного компонента (пучков т. platysma) в структуре поверхностной фасции лица, то в пределах средней зоны щеки обычно была представлена в виде прерывистого фасциально-жирового слоя различной толщины, простирающегося в промежутке между двумя поверхностно расположенными мимическими мышцами: mm.platysma et orbicularis oculi. Так, в подглазничной области она определялась в виде рыхлой и тонкой соединительнотканной пластинки, вследствие чего весьма трудно дифференцировалась над глазничной частью т. orbicularis oculi, а в носогубной зоне значительно истончалась и располагалась сравнительно глубоко, покрывая как бы подлежащие на разных уровнях пучки мимических мышц. SMAS переплеталась с их перекрещивающимися концевыми волокнами на наружной поверхности круговой мышца рта в боковых частях губ и непосредственно в участке расположения модиолуса.

По нашим данным, как и в сообщении M.R. Farahvash et al. (2011), к дермальному слою среднего сегмента носогубной борозды, расположенного в проекции верхней губы, обычно прикрепляются концевые волокна трех пар мышц: тт. levator labii superioris alaeque nasi, levator labii superioris et zygomaticus major. В верхнем сегменте НГС, скелетопически соответствующем локализациям лобного отростка и клыковой ямки верхней челюсти, мышечные пучки при гисто-морфологическом исследовании могут быть идентифицированы следующим образом: поверхностнее лежат сравнительно тонкие волокна глазничной части т. orbicularis oculi (фактически на одинаковом уровне с поверхностной фасцией лица или SMAS), глубже -«подниматели» верхней губы, из которых т. levator labii superioris занимает латеральную часть аутопсийного препарата.

В проекциях среднего и нижнего сегментов НГС краевая часть круговой мышцы рта располагается поверхностнее прилегающих пучков мимических мышц (тт. depressor anguli oris, zygomaticus major, zygomaticus minor, platysma et risorius), в связи с чем, переплетается с периферическими волокнами преимущественно их наружных

поверхностей. Подобная закономерность прослеживалась в обеих возрастных группах независимо от конституциональных особенностей.

Одной из задач анатомического исследования была сравнительная оценка воздействия диссекции и подтягивания отдельных слоев покровных тканей бокового отдела лица на изменение контура НГС. Замечено, что боковое натяжение выкроенного лоскута БМАБ в пре-душной зоне не вызывало видимых изменений ее рельефа и преимущественно передается на угол рта, латеральнее которого расположен модиолус. Пересечение подфасциальных фиброзных прикреплений вдоль скуловой дуги и добавочной доли околоушной железы, а также скуловой и верхней массетериальной удерживающих связок значительно увеличивало мобильность самого отпрепарированного 8МА8 -лоскута, однако при его подтягивании в верхнебоковом направлении отмечалось некоторое углубление носогубной борозды, что ставит под сомнение рациональность проведения подобной процедуры во время ритидэктомии. Вместе с тем, обращено внимание на тот факт, что высвобождение и натягивание фасциальной пластинки на наружной поверхности большой скуловой мышцы, наоборот, способствует сглаживанию контура носогубной зоны и, что, весьма важно, не меняя положения верхней губы и угла рта. При широком отслаивании и подтягивании кожно-жирового лоскута щёчной области в определённой мере достигается уплощение выступающего щёчного валика. Однако при этом корригируемая носогубная борозда не подвергается боковому перемещению из-за наличия множества фиксирующих её фасциально-мышечных волокон. Данное обстоятельство диктует необходимость подсечения этих прикреплений. Мы убедились, что для обеспечения существенного уменьшения выраженности НГС при ритидэктомии следует дополнительно провести: 1) подсечение кожи непосредственно носогубной борозды; 2) липэктомию в пределах нависающего щёчного валика; 3) рассечение и подтягивание БМАБ средней зоны щеки на уровне большой скуловой мышцы. Важно также повышение рельефа кожной поверхности носогубной борозды и предупреждение ее ранней повторной фиксации к подлежащим структурам посредством формирования изолирующей прослойки или «подушечки» из жировой ткани. Именно эти технические приёмы легли в основу усовершенствованного нами способа ритидэктомии.

Основным показанием к применению модифицированной методики ритидэктомии является наличие у пациентов с возрастными изменениями лица выраженных НГС. Подобная операция может быть проведена также с целью хирургической коррекции рубцовых поражений и вторичных контурных деформаций носогубной зоны после ранее выполненной пластики нерассасывающимися имплантацион-ными материалами. Фактически при ее выполнении достигается объемное «ремоделирование» носогубной зоны за счет перемещения провисающих покровных тканей в верхнелатеральном направлении и перераспределения подкожного жирового компонента в проекции щечного валика. Вместе с тем, необходимо учитывать, что при этом усложняется и удлиняется во времени круговая подтяжка лица и шеи из-за дополнительной коррекции НГС, увеличивается её травматич-ность. При рассечении и отслойке 8МА8 на уровне верхней трети большой скуловой мышцы имеется риск повреждения наружного ответвления скулового нерва.

На серийных поперечных срезах тканевых блоков из разных сегментов щёчного валика выявлены следующие общие закономерности в структуре его подкожной основы: 1) независимо от возрастных и конституционных различий чётко выделялись два составляющих компонента - жировой и фиброзный, который преимущественно представлен соединительнотканными перегородками, исходящими от глубже расположенных 8МА8 и фасциальных листков, покрывающих непосредственно мышечные пучки; 2) в первой или молодой возрастной группе аутопсийных препаратов толщина данного слоя была наиболее выражена на уровнях крыла носа и верхней губы (средняя толщина её составляла соответственно 3,33±0,27 мм и 3,92±0,25мм), а в пожилой - на наш взгляд, в основном из-за общей тенденции провисания мягких тканей щеки в старческом возрасте значительно толще в нижней части НГС (средняя толщина составляла 5,74±0,2мм); 3) отсутствуют дермальные прикрепления мимических мышц. Помимо этого, установлено, что в верхнем и среднем сегментах щёчного валика соединительнотканный компонент в целом превалирует над мышечным, а в нижнем, наоборот, преобладали мышечные элементы в виде переплетающихся волокон под тонким слоем подкожной жировой клетчатки. Толщина соединительнотканных перегородок, пронизывающих вертикально ориентированные жировые дольки в верхнем сегменте аутопсийных препаратов щёчного валика составляла от

0,04 до 0,49 мм (в среднем 0,17±0,009мм). В структуре этих перегородок преобладали коллагеновые и эластические волокна. На этом же уровне средняя толщина подкожного слоя составляла 5,4± 0,1 мм, а глубокого - 2,91±0,16 мм и 3,44±0,21 мм соответственно в молодой и пожилой возрастных группах. Средняя площадь жировых ячеек в подкожной основе равнялась 2,94±0,21 мм2. Примечательно, что не обнаружено существенной разницы в толщине вертикально расположенных соединительнотканных перегородок между поверхностным и глубоким жировыми слоями щеки.

Подкожная основа в проекциях носогубной борозды и прилегающей боковой части верхней губы, независимо от возрастных различий исследуемых препаратов, весьма слабо выражена и обычно в виде тонкой прослойки жировой ткани располагается непосредственно под дермальным слоем кожи толщиной в среднем 2,9±0,003 мм. Среди множества фиброзных и мышечных волокон, прикрепляемых к дерме, обычно выявлялись лишь немногочисленные жировые дольки, вследствие чего имело место близкое прилегание кожи носогубной борозды фактически на всём протяжении к подлежащему мышечному слою. В структуре подкожного фасциально-жирового слоя верхней губы доминировали компактно расположенные горизонтальные пучки коллагеновых волокон толщиной в среднем 0,17±0,011 мм. При этом выявлены некоторые особенности в толщине и положении SMAS в разных частях носогубной зоны. Микроскопически более отчётливо утолщение определялось в местах прохождения в ней мышечных волокон и сосудов, а пластинчатость строения - в проекции щёчного валика, где обычно имеет вид прерывистого соединительнотканного слоя, в котором превалируют коллагеновые и эластические волокна среди прослоек жировой ткани. По мере приближения к носогубной борозде в её структуре отмечались также мышечные волокна концевых отделов мимических мышц. Мы полагаем, что наличие непосредственно под поверхностным фасциально-жировым слоем верхней губы тонкой соединительнотканной пластинки, практически сливающейся с волокнами наружной поверхности круговой мышцы рта, следует расценивать как продолжение поверхностной фасции лица из щёчной области на его срединный отдел. Вопреки утверждению ряда авторов (Mitz V., Peyronie М., 1974; Pogrel М.А. et al., 1998; Walker L.R., 1998 и др.) о том, что SMAS на уровне носогубной борозды не является обособленным слоем, в большей части

гистотопических препаратов обнаружена соединительнотканная пластинка (толщиной в среднем 1,52±0,074 мм), от которой отходят в вертикальном направлении к дерме множественные фиброзные волокна.

В боковой части верхней губы круговая мышца рта характеризовалась наличием хорошо выраженных пучков, окруженных тонким фасциальным слоем. Одноименная «возрастная» мышца демонстрировала атрофию, что проявлялось в умеренном уменьшении её толщины в пределах от 1,2 до 1,69 мм (в контрольной молодой группе -от 1,8 до 2,5 мм) по отношению к подкожной основе губы. Мышечные пучки имели сравнительно меньший размер в диаметре, окружены несколько утолщенным слоем перимизия. Долевое содержание мышечного слоя верхней губы по отношению к ее фасциально-жировому компоненту в молодой возрастной группе в среднем составляло 56,32±2,2%, а в пожилой - 8,86±1,87%. Вместе с тем, гисто-морфологическая оценка пропорций толщины отдельных тканевых слоев губы не позволила выявить тенденцию к уменьшению объема мышечного компонента по сравнению с соединительнотканным, т.е. не отмечено истончения общей толщины губы на этом участке. В таблицах 1 и 2 представлены гистоморфологические показатели по данным цифровой стереометрии.

Основными признаками возрастных изменений в носогубной зоне являются: углубление, удлинение и смещение носогубных борозд по направлению к срединной линии лица; появление над ними нависающих щёчных валиков вследствие птоза и нижнемедиального смещения покровных тканей щёк; уплощение верхних третей НГС (в молодом возрасте отмечается их наполненность). Предрасполагающими факторами для выраженности этих из-менений могут быть: 1) повышенная функциональная активность мимических мышц; 2) утрата поддержки и западение верхней губы из-за атрофии альвеолярного гребня верхней челюсти после потери фронтальных зубов; 3) нерациональное зубочелюстное протезирование; 4) гипотрофическая рубцовая деформация; 5) резкое уменьшение массы тела; 6) некоторые ортогнатические хирургические вмешательства на верхнечелюстном комплексе, предусматривающие значительное снижение его переднего контура. При выраженной атрофии и/или полной адентии челюстей возрастные изменения в области рта имеют следующие клинические проявления: значительное снижение переднего контура

губ вследствие резорбции наружной поверхности верхней челюсти , нижнелатеральных краёв грушевидной апертуры и передней носовой ости; свисание кожной части перегородки носа; снижение высоты красной каймы губ; появление западений тканей (из-за дефицита объема) непосредственно под основаниями крыльев носа и в проекции губно-подбородочной борозды, что способствует выступанию нижней части подбородочного отдела НЧ; свисание углов рта с формированием рото-нижнечелюстных или «марионеточных» складок.

Таблица 1

Количественные гистоморфологические показатели разных сегментов НГС по данным цифровой стереометрии, М±ш

Сегменты НГС

Параметр А Б В

Группа Группа Группа

I II I II I II

ВГ 2,13±0,15 3,23±0,002* 2,54±0,17 3,08±0,25 2,96±0,24 2,64±013

О С НГБ 1,84±0,12 2,14±0,22 4,23±0,26 3,87±0,28 3,33±0,27 3,92±0,25

(мм) ЩВ 3,49±0,19 4,16±0,24* 4,36±0,25 5,93±0,28» 3,83±0,26 5,74±0,25*

а в ГЖТ 2,91±0,16 3,44±0,21* 1,79±0,10 2,36±0,22* 1,91±0,18 3,98±0,45*

s 3 СТП 0,12±0,007 0,13±0,01 0,14±0,01 0,17±0,009 0,21±0,017 0,17±0,011

ч о SMAS 1,57±0,12 1,79±0,09 1,52±0,07 1,94±0,08* 1,60±0,01 2,38±0,15*

н м — — — — 2,01±0,13 2,65±0,09*

КМР 1,86±0,09 1,91 ±0,07 2,18±0,14 1,98±0,12 2,05±0,12 2,68±0,2*

П (мкм) 92,3±5,35 90,2±6,34 92,9±7,44 115,9±7,44 115,6±5,68 125,8±11,8

Площадь ЖД (мм2) 2,28±0,21 3,21±0,25 2,94±0,21 4,75±0,41* 3,78±0,29 5,31±0,46*

Примечание 1. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - статистически значимые различия между соответствующими структурами в молодой (I) и пожилой (II) возрастных группах.

Примечание 2. Приведены среднеарифметические величины микрообъектов.

Условные обозначения: А, Б, В - соответственно верхний, средний и нижний сегменты носогубной зоны; ПО - подкожная основа, ВГ - верхняя губа, НГБ - носогубная борозда, ЩВ - щечный валик, ГЖТ -глубокая жировая ткань, СТП - соединительнотканные перегородки, М - модиолус (мышечный слой), КМР — круговая мышца рта, П — перимизий, ЖД - жировые дольки щеки.

Таблица 2

Количественные гистоморфологические показатели основных тканевых слоев аутопсийных препаратов носогубной зоны, М±т

Среднеарифметические величины

Сегмент Тканевые слои Кол. (долевые соотношения в процентах)

набл. I группа II группа

ЩВ ВГ ЩВ ВГ

Дермальный 66 15,08±0,45 17,66±0,93 16,31±0,77 15,13±0,91

Жировой 66 41,01±1,88 30,95±2,56 39,24±1,16 34,22±2,52

А Фасциальный 66 11,1941,12 6,56±0,96 7,54±0,55 5,63±0,47

Мышечный 66 29,97±2,04 41,91 ±2,62 33,83±0,89 42,17±2,58

Железистый1 66 2,84±0,22 2,97±0,21 3,05±0,25 2,91±0,19

Дермальный 72 12,19±0,49 11,73±0,73 12,71 ±0,62 12,08±0,74

Жировой 72 42,86±1,65 35,53±0,19 41,69±2,57 26,81±1,29

В Фасциальный 72 8,577±0,71 9,68±0,67 6,55±0,31 9,93±0,82

Мышечный 72 33,14±1,29 40,14±1,52 35,25±2,12 48,36±2,02

Железистый 72 3,24±0,28 3,03±0,21 3,95±0,38 2,94±0,28

Дермальный 60 14,46±1,46 12,14±0,71 14,82±0,84 12,21±0,61

Жировой 60 41,91±1,94 34,14±1,56 42,21±1,71 34,81±1,78

С Фасциальный 60 9,65±0,94 9,71 ±0,69 6,69±0,47 7,42±0,55

Мышечный 60 31,36±1,58 41,02±2,17 32,75±1,38 42,31 ±2,15

Железистый 60 2,61±0,25 2,94±0,32 3,08±0,24 3,33±0,27

Условные обозначения: А, Б, В - верхний, средний и нижний сегменты носогубной зоны, ЩВ - щёчный валик, ВГ — верхняя губа.

1 Слизистые железы, расположенные на внутренней поверхности щёк.

Проведенное исследование подтвердило ранее высказанные 1Ч.К. МоЫпёга, 1.8. Ви1тап (2002) сведения о том, что при увеличении окклюзионной высоты и дополнительном наращивании базиса съемного протеза с вестибулярной стороны у пациентов с полной вторичной адентией челюстей, нередко отмечаются: 1) улучшение степени показа вертикальной высоты красной каймы и линии улыбки; 2) растяжение и некоторое разглаживание рельефа поверхности кожи в пределах приротовой и носогубных зон; 3) сравнительно меньшее выпячивание «брылей» и, соответственно, лучшее контурирование нижнечелюстной линии. Мы также полагаем, что эти изменения внешнего вида могут быть следствием повышения функции мимических мышц на фоне возможного некоторого их растяжения, что, в свою очередь, может способствовать кровоснабжению и эластичности кожи. Полученные эстетические результаты дают основание считать, что в ряде клинических наблюдений избирательное (с учётом функционального состояния ВНЧС) увеличение вертикальной высоты нижней трети лица и вестибулярной стороны имеющегося съёмного протеза при наличии беззубой верхней челюсти следует рассматривать в качестве альтернативы КИП для достижения омолаживающего эффекта «подтяжки» в области рта. Кроме того, необходимо учитывать, что чрезмерное повышение окклюзионной высоты и уровня расположения искусственной зубоальвеолярной дуги, скажем, на величину более 2-3 мм неблагоприятно влияет на выраженность носогубных борозд.

Таким образом, в выполненном диссертационном исследовании представлены хирургическая анатомия, гистоморфологическая характеристика тканевых слоев и основных составляющих структур НГС, причины и особенности клинического проявления возрастных изменений в приротовой зоне в двух группах молодого и пожилого возрастов. Именно на основании системного подхода, включающего сопоставительный анализ результатов анатомического макропрепарирования, гистостереометрии и клинико-рентгенологической оценки предложены практические рекомендации по усовершенствованию лечебно-диагностической помощи у данной группы пациентов.

выводы

1. После КИП в носогубной зоне предрасполагающими анатомическими факторами для смещения геля в прилежащие тканевые слои являются: а) прерывистость и истончение поверхностной фасции лица; б) наличие волокнистой соединительной ткани между тонкими пучками мышечных волокон; в) постоянное динамическое воздействие мимических мышц, имеющих дермальные прикрепления в различных участках области рта.

2. В гистоморфологической структуре НГС, независимо от возрастных и конституциональных различий, имеются две разновидности архитектоники подкожной основы: а) в щечном валике преобладают сравнительно крупные жировые дольки, пронизанные соединительнотканными перегородками разной направленности; б) в боковой части верхней губы представлена густой сетью переплетающихся фасциально-мышечных волокон при минимальном количестве жировой ткани.

3. 8МА8 непосредственно в проекции среднего сегмента носогубной борозды сравнительно тоньше (в среднем толщиной 1,52±0,074 мм) и пересекается с концевыми волокнами подлежащих мимических мышц, которые на этом уровне косо пронизывают подкожную основу и сетчатый слой дермы. Медиальнее носогубной борозды она фактически сливается с покрывающим фасциальным листком наружной поверхности круговой мышцы рта.

4. Основными гистоморфологическими параметрами возрастных изменений в носогубной зоне являются: а) истончение дермы; б) уплощение дермально-эпидермального соединения; в) уменьшение долевого соотношения мышечного слоя верхней губы по отношению к ее подкожной основе; г) удлинение и истончение междолевых фиброзных перегородок; д) уменьшение содержания зрелого коллагена, клеточных элементов (клеток Лангерганса, меланоци-тов, фибробластов, эозинофильного материала) и придатков кожи; е) увеличение соединительнотканных элементов в пучках мышечных волокон.

5. Для оптимального уменьшения выраженности НГС целесообразно ритидэктомию дополнить тремя техническими приемами: иссечением избытков подкожной основы щечного валика, формированием изолирующего слоя из пересаженной жировой ткани в проек-

ции подсеченной кожи носогубной борозды и подтягиванием SMAS средней зоны щеки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуализации и омолаживающих хирургических вмешательств в носогубной зоне оправдано выделение в ней трёх основных компонентов - боковой части верхней губы, носогубной борозды и щечного валика, имеющих разные гистоморфологические признаки возрастных изменений.

2. При наличии выраженных НГС целесообразно во время ритидэк-томии расширение площади отслойки КЖЛ в медиальной части щеки с дополнительным подсечением кожи носогубной борозды, что дает возможность провести удаление избытков жировой ткани непосредственно в области чрезмерно выступающего щечного валика и подтяжку SMAS на уровне большой скуловой мышцы. С этой же целью подрезаются верхняя массетериальная, скуловая и нижнечелюстная удерживающие связки.

3. При показаниях к ритидэктомии с одномоментной коррекцией НГС, перед началом хирургического вмешательства у пациента на коже бокового отдела лица каждой стороны следует размечать линии разрезов, а также контуры нижнелатерального края скуловой кости, носогубной борозды, чрезмерно выступающего щечного валика, модиолуса и отвисшего валика НЧ для последующего топического ориентирования.

4. Отслойку КЖЛ в медиальной части щеки необходимо проводить под постоянным визуальным контролем, с минимальным вовлечением в выкраиваемый лоскут подкожной основы в проекциях носогубной борозды, рото-нижнечелюстной складки и нижнечелюстной удерживающей связки.

5. Если планируется проведение подтяжки SMAS в средней зоне щеки, следует рассечение фасциального листка, покрывающего т. zygomaticus major, выполнить на 1 см краниальнее нижнего края скуловой кости, чтобы предупредить повреждение наружного ответвления скулового нерва.

6. Для существенного и стойкого повышения контура глубокой носогубной борозды показано формирование изолирующей прослойки из жировой ткани в проекции ее подсеченной кожи, пре-

пятствующей раннему повторному прикреплению фасциально-мышечных волокон к дермальному слою.

7. Коррекция значительно запавшего мягкотканного контура верхней губы и основания носа у пожилых пациентов с вторичной полной адентией верхней челюсти может быть выполнена при помощи съёмного протеза с более вестибулярно расположенными альвеолярной частью и искусственным зубным рядом во фронтальном отделе, чем в определенной мере достигается омолаживающий эффект «подтяжки» тканей в приротовой зоне.

8. Выбор врачебной тактики и сопоставительный анализ полученных результатов коррекции носогубной зоны должны основываться на единых критериях клинической оценки ее составляющих компонентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ хирургической коррекции выраженной носогубной складки при ритидэктомии. Патент на изобретение № 2405467, опубликовано 10.12.2010 г. С.Г. Ананян, Ш.Р. Гветадзе.

2. Гветадзе Ш.Р. К вопросу терминологии фасций шеи // Стоматология .- 2011. - №. 4. -С. 11- 82.

3. Ананян С.Г., Гветадзе Ш.Р. Основные концепции лицевого старения // Стоматология. - 2013. - № 2. - С. 81 - 86.

4. Гветадзе Ш.Р. Топографо-анатомическое обоснование коррекции выраженных носогубных складок при старении лица // Стоматология. - 2013. - № 5. - С. 85 - 86.

Заказ № 34-Р/10/2013 Подписано в печать 11.10.13 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru