Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника и хирургическое лечение деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица

На правах рукописи

Абдулмаджидова Авиценна Саидбеговна

Клиника и хирургическое лечение деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица.

14.00.21 - стоматология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003462724

Москва - 2009

003462724

Работа выполнена в ФГУ «Центральный Научно Исследовательский Институт Стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Малаховская Вера Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Рогинский Виталий Владиславович, Медведев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «18 » марта 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208. 111.01) в ФГУ «Центральный Научно Исследовательский Институт Стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу : 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный Научно Исследовательский Институт Стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (ул. Тимура Фрунзе д. 16).

Автореферат разослан «18 » февраля 2009 г. Ученый секретарь

Диссертационного совета / ¿.(//Ц

к.м.н. / ! Гусева И. Е

Общая характеристика работы. Актуальность исследования:

В последнее десятилетие, во всем мире, включая Россию, отмечено значительное развитие эстетической хирургии. Среди многих направлений составляющих этот раздел хирургии, особое место занимает средняя зона лица (Васильев C.B., Кученкова М.А., Карпов И.А.,1998; Швырев С.П., 1999; Hester. T.R.,2000; Hamra S.T.,2002: Owsley J.Q., Zweifler M., 2002; Gardetto A.,2003;). Несмотря на эстетическую и социальную значимость этой зоны, изучение особенностей анатомического строения, патогенеза птоза и методов хирургической коррекции привлекло внимание хирургов сравнительно недавно (Казанникова О.Г.,Адамян А.А.,2000; Eder H.,2001; Figner R.,2001; Saulis A.S.,Lautenschlager E.P.,2002; Hamra S. T.,2002; Barton F. E.,Jr.,2003) Имеются разночтения в терминах и обозначениях изменений лица, анатомических образований ( Pessa J.E.,2001;Zufferey J.,2002).

Как известно, большой процент деформаций в средней зоне лица приходится на травмы мягких тканей в результате несчастного случая, параличи и возрастные деформации. Опыт многих челюстно-лицевых клиник убедительно доказал, насколько остро необходимо хирургическое лечение таких деформаций. Многие пособия по устранению деформаций средней зоны, в основном рассматривают вопросы травмы костей лица. Оставляя без внимания состояние мягких тканей, которые являются важным элементом в оценке результатов лечения различных деформаций лица. Однако, имеющиеся немногочисленные данные и клинические исследования по этому вопросу в нашей стране, делают любые разработки в этой области важными и очень востребованными. Представляется необходимым выявление общих закономерностей, совершенствование имеющихся техник и выработка алгоритма подходов к выбору операций и методов коррекции. В последнее десятилетие большую актуальность приобретает концепция борьбы со старением. Что касается возрастных недостатков, то они являются следствием действия силы тяжести, работы мимических мышц, что также

Л /

приводит к деформирующему птозу мягких тканей лица ( Швырёв С.В.,1998; БЫЙтап М. А., МотаАай Б., 2001; Мепсккоп В. С., 2002; БаиНэ А.Б., ЬаЩепвсЫадег Е.Р., М^ое Т. А,2002).

Имеющиеся варианты хирургического лечения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица не отвечают в должной степени требованиям эстетических норм. С точки зрения хирургии является неправильным сведение некоторых методик только к решению проблем возрастного птоза. Различная этиология может давать схожую клиническую картину деформирующего птоза. Всё это побудило выполнить исследование по выявлению особенностей птоза мягких тканей лица в зависимости от этиологического фактора и определить общие закономерности. Цель исследования:

Совершенствование методов хирургического лечения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица для улучшения эстетических результатов. Задачи исследования:

1. Изучить основные клинические характеристики изменений мягких тканей средней зоны лица в зависимости от этиологических факторов.

2. Разработать рабочую классификацию деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица.

3. Определить показания для основных методов коррекции средней зоны лица.

4. Оценить результаты различных вариантов хирургического лечения.

5. Разработать алгоритм хирургической коррекции средней зоны лица на основе предложенной классификации.

Научная новизна:

Впервые изучены клинические проявления изменений мягких тканей средней зоны лица в зависимости от различной этиологии, при этом определены параметры оценки деформаций, которые позволили выявить характериологические особенности данных изменений.

Впервые на основе полученных данных, разработана рабочая классификация деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица. Имеющиеся изменения распределены по этиологическому фактору и степеням тяжести. При этом выявлены 3 типа лицевого скелета, которым дана клиническая характеристика инволюционных изменений мягких тканей средней зоны лица и предложены методы хирургического лечения.

Впервые определены показания для основных методов хирургической коррекции деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица, которые предусматривают использование малотравматичных для тканей минидоступов, что позволяет улучшить эффект проведенной операции, минимизировать послеоперационные проявления и сократить период реабилитации пациентов.

Впервые в качестве оценочных критериев в послеоперационном периоде были использованы семь признаков эффективности проведенного хирургического лечения и оценка полученных результатов по балльной системе.

Впервые, на основе предложенной классификации разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с деформирующим птозом мягких тканей средней зоны лица, с применением транспозиции жировой клетчатки с обязательной репозицией мягких тканей, что позволяет повысить эффективность эстетических результатов.

Практическая значимость:

Разработаны новые методики операции по устранению деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица, которые позволяют оптимизировать результаты хирургического лечения, сократить этапы и сроки реабилитации пациентов за счет снижения выраженности послеоперационных проявлений хирургического лечения: отёчности тканей, экхимозов, заметных рубцов и рисков послеоперационных осложнений.

Предложенный алгоритм по устранению деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица направлен на улучшение результатов операционного лечения.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица имеют общие характеристики независимо от этиологического фактора, но степень выраженности этих изменений зависит от анатомо-морфологического типа лицевого скелета и тяжести сопутствующего повреждения.

2. Алгоритм хирургического лечения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица включает репозицию мягких тканей средней зоны лица с последующей фиксацией, восстановлением анатомических контуров и объёмов, что существенно (очень хороший результат- 63%, хороший результат -31%) повышает результат проведенной операции

3. Радикальное устранение деформаций мягких тканей средней зоны лица возможно только при соблюдении последовательности хирургического лечения, при этом травматичность можно свести к минимуму, используя малоинвазивные доступы, эндоскопическую технику и миниразрезы. Внедрение результатов исследования:

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Апробация диссертации:

Основные положения доложены на утренней конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (г. Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, челюстно-лицевой хирургией, лаборатории патологической анатомии, научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Публикации:

По теме опубликовано 4 научные работы, из них 1 в центральной печати.

Структура и объём:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография содержит 156 источников, из них 49 отечественных и 107 зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 51 рисунком,.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и хирургического лечения 214 пациентов, в возрасте от 18 до 73 лет с деформациями мягких тканей средней зоны лица, различной этиологии, находившихся на лечении в отделении восстановительной хирургии лица и шеи ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» Таблица1

Распределение пациентов в зависимости от этиологических факторов.

Этиология мужчин женщин всего

1.Травматическое повреждение 10 15 25

Автотравма 3 4 7

Огнестрельное ранение 5 3 8

Механическая травма 2 8 10

2.Паралич мимической мускулатуры 6 24 30

Вследствие удаления новообразований 2 11 13

Вследствие вирусной инф. и врожд. патологии 4 13 17

3.Возрастные изменения 8 151 159

Всего 24 190 214

Причинами возникновения деформаций средней зоны лица были: автотравмы - 7 пациентов, огнестрельные ранения - 8 пациентов, механические повреждения -10 пациентов. Паралич мимической мускулатуры наблюдался у 30 пациентов, в которые входили состояния после удаления новообразований -20 пациентов и другая патология -10 пациентов (врожденные, воспалительные, вирусные инфекции), с возрастными изменениями мягких тканей средней зоны лица - 159 пациентов (табл.1).

Характеристика клинического материала по возрасту и полу госпитализированных в стационар и которым проведены оперативные вмешательства, представлены в табл.2 и 3

Таблица 2

Характеристика клинического материала с травмами и параличами по возрасту и полу.___

ПОЛ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ВСЕГО чел. %

ДО 20 лет 2130л ет 31- 40лет 41- 50лет 51- бОлет. 61-68лет

МУЖЧИН 1чел. бчел. 5чел, 4чел. - - 16 29

ЖЕНЩ. 4чел. Ючел. 4чел. 9чел. бчел. бчел. 39 71

ВСЕГО 5чел. 16чел. 9чел. 13 чел. бчел бчел. 55 100

% 9 29 16,4 23,6 11 И

Таблица 3

Характеристика клинического материала с инволюционными изменениями по возрасту и полу.

ПОЛ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ ВСЕГО чел. %

ДО 35лет 35-46лет 46-55лет 55-73лет

МУЖ. Зчел. Зчел. 2чел 8 5

ЖЕНЩ. 9чел. 80чел. 40чел 22чел 151 95

ВСЕГО 12чел. 83чел. 42чел 22чел 159 100

% 7,5 52 26,5 14

Клиническое обследование пациентов проводилось по схеме:

1.Анамнестический опрос.

2. Заполнение индивидуальных карт обследования.

3. Лабораторное обследования пациентов.

4. Фотографирование пациентов до и после хирургического лечения. При обследовании пациентов важную роль отводили клинико-эстетической оценке деформирующего птоза мягких тканей, которая проводилась по разработанной таблице (табл.4). Таблица 4 Параметры эстетической оценки деформаций мягких тканей средней зоны лица.

№ Признаки птоза: щсутств и е наличие —

1 Избытки кожи век + -

2 Опущение хвоста брови + -

3 Грыжевые выпячивания + -

4 Наличие подглазничной борозды + -

5 Высота нижнего века ( мм) 10-20 мм

6 Выраженность орбитального края + -

7 Склеральный взгляд + -

8 Опущение латерального угла глаза + -

9 Обратный вектор + -

10 Выраженность подкожно-жир. клетчатки (см) и мягкотканого компонента 0,5 - не выр. 1,0-2,0- ср.выр. более 2,5 выр.

11 Расстояние между зрачками РЗ (мм) Узкие лица = 56-58(+2) Норм, лица = 60-64(+2) Широк.лица =66-70(+2)

12 Наличие носо-губной складки (по длине) в/3; с/3; вся

13 Активность мимических мышц лица + -

14 Наличие рубцов + -

15 Дефицит мягких тканей + -

Параметры использовались для выявления закономерностей проявления деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица в различных этиологических группах.

Хирургические методы коррекции деформирующего птоза.

Объём и характер хирургического лечения базировались на степени птоза и этиологическом факторе. Используемые методы оперативного вмешательства, включали в себя транспозицию орбитальной клетчатки в область инфраорбитальной борозды с распрепаровкой тканей над тарзоорбитальной фасцией, освобождение ретенционных связок с последующей репозицией блока мягких тканей и фиксацией нижней порции круговой мышцы глаза в область верхних отделов латерального края орбиты. В большинстве случаев операция проводилась под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором лидокаина с проводниковой анестезией инфраорбитального нерва 2% раствором лидокаина. Базовая техника в ряде случаев была модифицирована. При использовании эндоскопической техники операция проводилась под эндотрахеальным наркозом (ЭТИ), с местной инфильтрационной анестезией. Через миниразрезы в волосистой части головы проводили поднадкостничный подъём тканей лобно-височной области. Субпериостальная мобилизацию мягких тканей средней зоны лица выполнялась через разрез до 1 см в области латерального угла глаза с фиксацией мягких тканей, путем наложения дополнительных швов, к глубокой височной фасции. При необходимости транспозицию и резекцию грыж выполняли трансконъюнктивальным доступом, а иссечение избытков кожи субцилиарно, без нарушения целостности круговой мышцы глаза. В ряде случаев применяли биорезорбируемые нити с насечками, для усиления фиксации и армирования мягкотканого компонента. У пациентов с параличом мимической мускулатуры лица возникала необходимость использования дополнительной фиксации мягких тканей нитями или височной фасцией. Эти ткани выполняли функцию мышц в

статике, удерживая комплекс мягких тканей в заданном положении. Фасция была использована и у пациентов с птозом травматической природы. При дефиците мягких тканей помимо фиксации тканей в анатомическом положении, она давала дополнительный объём.

В качестве оценочных критериев эффективности проведенного хирургического лечения в сроки от 1 месяца до года, использовали семь признаков:

1. Подъём брови (хвостовой части)

2. Устранение грыжевых выпячиваний;

3. Хорошая позиция нижнего века (отсутствие склерального взгляда, подъём латерального угла глаза);

4. Укорочение высоты нижнего века (устранение подглазничной борозды, плавный переход веко-щека);

5. Восполнение объёма мягких тканей (симметрия контуров);

6. Репозиция мягких тканей средней зоны лица;

7. Уменьшение глубины носогубной складки (подъём угла рта); Каждый критерий был оценен по трехбалльной шкале от 0 до 3:

3 балла - полная коррекция признака деформации мягких тканей лица средней зоны лица.

2 балла - достаточная коррекция признака деформации, но продолжительно сохраняющиеся отёки и уплотнения в зоне оперативного вмешательства. 1 балл - недостаточная коррекция, необходимость в дополнительном вмешательстве.

О баллов - полное отсутствие коррекции.

По количеству набранных баллов результат разделили:

Очень хороший результат (21- балл) - все признаки оценены в 3 балла,

Хороший результат (14-20 баллов) - все признаки оценены в 3 или 2 балла,

ни один признак не оценен на 1 балл.

Удовлетворительный результат (7-13 баллов) - все признаки оценены в 1 и 2 балла.

Неудовлетворительный результат (0 баллов) - в нашем исследовании получен не был.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При анализе деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица, были выявлены наиболее типичные признаки: опущение нижнего века, склеральный взгляд, уплощение скуловой области, формирование скуло-щечного углубления, западение в щечной области, образование носогубной борозды или складки, опущение угла рта. При этом были определены общие характерологические особенности проявлений деформаций в различных этиологических группах.

Результаты этих исследований легли в основу предложенной рабочей классификации.

Рабочая классификация деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица.

I. По этиологическому фактору:

1. травматический

2. паралитический

3. возрастной

II. По клинической характеристике :

Были выделены 3 степени тяжести:

I степень:

1. Минимальное опущение веко/ щека

2. Появление грыжевых выпячиваний

или появление подглазничной (слезной) борозды

II степень:

1. Намечающиеся избытки кожи верхнего века и опущения хвоста брови

2. Заметное опущение соединения веко/ щека (удлинение высоты нижнего века) с образованием подглазничной (слезной) борозды.

3. Опущение латерального угла глаза, снижение тонуса круговой мышцы глаза.

4. Появление избытков кожи и выраженных грыжевых выпячиваний.

5. Образование носогубной борозды.

III степень:

1. Избытки кожи верхнего века, опущение брови

2. Образование подглазничной борозды (слезная борозда),

3. Опущение латерального угла глаза, склеральный взгляд

4. V - образная деформация нижнего века, увеличение вертикального размера, обратный вектор.

5. Проецирование орбитального края

6. Появление скуловой сумки и щечно-скуловой борозды

7. Появление носогубной складки или её сглаженность при параличах, опущение угла рта.

Клиническая характеристика деформирующего птоза травматической этиологии. Пациенты с травматическими деформациями (45,5%) были наиболее сложными по анатомо-топографическим изменениям. Клиническая картина зависела от тяжести и характера травмы, состояния опорных структур и ранее выполненного хирургического лечения. Отсутствие или дефицит проекции костей средней зоны лица приводили к более выраженному птозу, заключавшегося в уплощении скуловой области, появлению избытков мягкотканого компонента и усилением нависания тканей носогубной складки. При этом, наличие рубцов приводило к локальной депрессии этого участка. Возрастной птоз усугублял выраженность этих изменений. Такие пациенты чаще всего имели несколько ранее проведенных оперативных вмешательств, и

главной задачей в лечении таких пациентов являлась борьба с рубцами и деформированными контурами. Улучшение эстетического результата во многом достигалось благодаря увеличению объёма мягких тканей, особенно щечно-скуловой области.

Клиническая характеристика деформирующего птоза при параличах и парезах. Пациенты из этой группы (54,5%) имели деформации, возникшие в результате повреждения лицевого нерва. Характерными клиническими проявлениями деформации в этой этиологической группе являются: обширность зоны поражения (зависит о того, какая ветвь повреждена), четкие границы изменений без рубцов, сохраненные костные структуры, изменение мимической картины лица с функциональными нарушениями.

С эстетической точки зрения обращает на себя внимание отстояние нижнего века, птоз нижнего века, склеральный взгляд (лагофтальм), уплощение скуловой и западение щечной областей, изменение формы носогубной складки или её отсутствие по сравнению со здоровой стороной, опущение угла рта.

Носогубная борозда не имеет мышечной опоры, её натяжение осуществляется в результате прикрепления (вплетения) волокон мышечно-апоневротической системы в плотную фиброзную ткань. При параличе мимической мускулатуры такое натяжение невозможно. Поэтому постоянная фиксация мягких тканей с помощью дополнительных материалов является приоритетом в этой группе пациентов. В качестве поддержки тканей использовались нити, височная фасция, проленовая сетка.

По клиническим проявлениям деформирующего птоза, пациенты были распределены в группы, в которых отражена степень выраженности деформации в зависимости от возраста (табл.5)

Таблица 5

Степень деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица при травмах и параличах лица в зависимости от возраста.

Степень деформации ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА Всего чел. %

До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-68 лет

I степень 4чел. (57%) Зчел. (43%) 7 13

Пстепень 1чел. (5%) Пчел. (64,5%) Зчел. (15%) Зчел. (15%) 20 36

Шстепень бчел. (21,5%) Ючел. (35,5%) бчел. (21,5%) бчел. (21,5%) 28

Всего 5чел. (9%) 16чел. (29%) 9чел. (16,4%) 13чел. (23,6%) бчел. (11,5%) бчел. (11,5%) 55 100

Из представленной таблицы видно, что в возрастном промежутке от 21 до 30 лет начинают проявляться клинические изменения соответствующие II степени деформации, а после 30 лет появляются признаки III степени деформации.

Клиническая характеристика деформирующего птоза при возрастных изменениях . Изменения, которые возникают в средней зоне лица с возрастом, разнообразны. Их проявления и выраженность имеют индивидуальный характер. Но существуют изменения этой зоны лица, носящие общий характер: -формирование борозд и складок: подглазничная, щечно-скуловая.

- увеличение высоты нижнего века

- сглаживание и уплощение анатомических контуров средней зоны лица. Основные клинические проявления возрастного птоза мягких тканей -морщины и складки.

Удлинение нижнего века, появление подглазничной борозды (слезной борозды) является результатом гравитационного птоза.

Образованию четко выраженного «скулового мешка» (malar bags или SOOF - suborbicularis oculi fat- подмышечный жир) в этой зоне, способствует щечно-скуловая связка или мембрана, берущая своё начало от орбитального

края и вплетающаяся в кожу параллельно носогубной борозде. Границы этой связки можно видеть в послеоперационном периоде, когда имеются синяки в подглазничной области.

Пациенты с инволюционными изменениями (74.2%) были распределены по группам (табл.6).

Таблица 6

Степень деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица при инволюционных изменениях в зависимости от возраста.

Степень деформации Возрастная группа Всего чел. %

до 35 лет 36-45 лет 46-55 лет 55-73 лет

I степень Пчел (7%) Ючел. (6,3%) 21 13,2

Нстепень 23чел. (14,5%) 20чел. (12,6%) 5 чел. (3,1%) 48 30,2

Шстепень 37чел. (23,3%) 53чел. (33,3%) 90 56,6

Всего 11чел (7%) ЗЗчел. (20,5%) 57чел. (36%) 58чел. (36,5%) 159 100

Из таблицы видно, что деформация II ст. начинает появляться от 36-45 лет, а III степень птоза мягких тканей после 40 лет.

Таким образом, анализ таблиц 5 и 6 показал, что присоединение травматического фактора, снижение или отсутствие активности мимических мышц лица усиливают степень проявления деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица в более молодом возрасте Для оценки возрастных изменений в зависимости от анатомо-морфологических особенностей лица, пациенты условно были разделены на 3 типа лицевого скелета (ТЛС), что не являлось абсолютной величиной. Разделение основывалось на измерении расстояния между зрачками в миллиметрах (табл.7)

Таблица 7

Характеристика клинического материала по основным типам лицевого скелета (ТЛС)

Тип лицевого скелета*: Количество пациентов %

Нормальный 56-58 мм. (+2) 67 42

Широкий 60-64мм. (+2) 63 40

Узкий 66-70 мм (+2) 29 18

Всего 159 100

*Условные (рабочие) значения, определявшиеся по расстоянию между зрачками в мм (РЗ).

По результатам наблюдений было установлено, что в зависимости от типа лица, степень деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица проявляется в различных возрастных группах по-разному (табл.8). Так, в возрастной группе от 36-45 лет наибольшее количество пациентов приходилось на лица с нормальным типом лицевого скелета -17 (25%). Такие лица претерпевают весь ряд полиморфных возрастных изменений, и являются наиболее показательными.

В возрастной группе от 46-55 лет, наибольшее количество пациентов было широким типом лица -28 (44%). Особенностью таких лиц является наличие более прочных связок и точек фиксации, обусловленных скелетной поддержкой лица, соответственно инволюционные изменения проявляются в более позднем периоде.

Что касается узкого типа лица (всего 18%), то тут не было выраженной тенденции увеличения количества пациентов. Чаще всего такие лица не имеют выраженного мягкотканого компонента, поэтому возрастные изменения не являются столь очевидными, хотя и появляются рано, но обращают на себя внимание в более позднем периоде, так как нет больших избытков кожи.

Таблица 8

Клиническая характеристика пациентов по типу лицевого скелета.

Тип лицевого скелета Возрастная группа Всего %

до 35 лет 36-45 лет 46-55 лет 55-73 лет

Нормальный 8 чел (12%) Пчел. (25%) 20чел (30%) 22чел. (33%) 67чел. 42

Широкий - Ючел. (16%) 28чел (44%) 25чел (40%) бЗчел. 40

Узкий Зчел. (10%) бчел. (21%) 9чел. (31%) Пчел. (38%) 29чел. 18

Всего 11чел. (7%) 33 чел (20,5% 57чел. (36%) 58чел. (36,5%) 159чел. 100

Таким образом, в ходе исследования было установлено, что клиническая картина и проявления инволюционных изменений мягких тканей средней зоны лица были постоянными и зависели от типа лицевого скелета и выраженности мягкотканого компонента. Модификация хирургических методов коррекции.

Хирургическое лечение базировалось на выраженности деформирующего птоза с учётом этиологического фактора, однако ведущим являлась клиническая характеристика деформации.

При I ст - коррекция орбитальной клетчатки, устранение подглазничной борозды. Трансконъюнктивальная коррекция веко-подглазничного комплекса.

II - III ст. - поднадкостничная репозиция мягких тканей средней зоны лица с коррекцией грыж и удалением избытков кожи, использование дополнительной фиксации или стандартного лифтинга.

Трансконъюнктивальная репозция была выполнена пациентам с начальными изменениями в параорбитальной области в виде деформации I степени по рабочей классификации.

В ходе операции распрепаровывали ткани над тарзо-орбитальной фасцией до нижнего орбитального края. Медиальный участок круговой мышцы глаза освобождали от ретенционных связок, выделяли грыжевые выпячивания,

которые распределялись с целью коррекции подглазничной борозды, затем проводили пластику орбитальной фасции. На этом, у пациентов с I ст. птоза операцию заканчивали если не было других изменений. У молодых пациентов I ст. птоза с повреждением ветвей лицевого нерва и II-III степенями (инволюционной и травматической этиологии) или после ранее проведённых операций, поднадкостничный подъём тканей, транспозицию жировых грыж, пластику орбитальной борозды и одномоментную статическую коррекцию тканей при помощи нерассасывающихся нитей, производили через трансконъюнктивальный разрез в направлении носогубных складок. Это связано с тем, что при рассечении круговой мышцы глаза всегда имеется риск частичной её денервации. Рубец в латеральных отделах сохраняет видимость довольно длительное время, поэтому вышеуказанные манипуляции выполнялись

трансконъюнктивальным доступом.

Субцилиарный разрез применялся у пациентов с II и III степенью птоза, который позволял мобилизовать и иссекать избытки кожи. Поднадкостничный доступ осуществлялся через короткий разрез (не более 0,5 - 1 см.) круговой мышцы глаза в латеральном углу глаза. Остальные манипуляции - расправление грыж, устранение подглазничной борозды и пластику орбитальной фасции производили трансконъюнктивально, оставляя, таким образом, круговую мышцу глаза интактной.. Латеральная кантопексия с миопексией осуществлялась через короткий разрез в области верхнего века к надкостнице наружного края орбиты отдельными нитями.

Учитывая, что возрастные изменения носили комплексный характер, начиная со II степени, применялись комбинированные методы, сочетающиеся с эндоскопическим лифтингом верхней трети лица и блефаропластикой верхних век. Подъем тканей осуществлялся до латерального края орбиты с обязательным освобождением ретенционных связок. Дальнейшие манипуляции проводились, как описано выше: субцилиарный разрез,

поднадкостничный подъём, кантопексия и миопексия к надкостнице наружного верхнеорбитального края с транспозицией грыж, пластикой орбитальной фасции и устранением подглазничной борозды. Дополнительно, у пациентов с II и III ст. птоза различной этиологии или при выраженном мягкотканом компоненте использовали различные методы постоянной фиксации тканей к височной фасции через подкожный тоннель (нити, проленовая сетка, височная фасция) эти ткани выполняли функцию мышц в статике, удерживая комплекс мягких тканей в заданном положении.

Для тканей с пониженным тонусом и большим объёмом, что выражено у пациентов с широкими лицами III степени возрастного птоза, требовалась дополнительное армирование тканей с целью их уплотнения. Таким образом, для всех этиологических групп принцип лечения общий -репозиция.

Однако простая репозиция не восполняла дефицит тканей в достаточном объёме, поэтому был использован метод трансплантации аутожира (липофилинг). Такой метод применялся изолированно для коррекции деформаций I ст., и как дополнительный метод при II-III степени птоза мягких тканей средней зоны лица, любой этиологии.

Используя различные методики или их комбинации, для устранения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица была определена последовательность хирургического лечения. Алгоритм хирургического лечения:

1. Использование минидоступов и эндоскопической техники.

2. Освобождение ретенционных связок.

3. Репозиция мягких тканей средней зоны лица.

4. Дополнительная фиксация или армирование мягких тканей (височная фасция, проленовая сетка, нити.).

5- Транспозиция орбитальной клетчатки и контурная коррекция

методом введения собственного жира (липофилинг). Используемые методы хирургического лечения деформирующего птоза тканей лица, включающие транспозицию орбитальных грыж в область слезной борозды, репозицию мягких тканей с дополнительной фиксацией, позволяют создать более гладкий переход веко-щека. Это отличает данный метод от классической методики, при выполнении которой усиливается западение в подглазничной области и возникает эффект удлинения нижнего века.

Очень хороший результат отмечен у 63% обследованных пациентов (табл.9).

Таблица 9

Оценка результатов хирургического лечения.

Степень деформации мягких тканей РЕЗУЛЬТАТЫ Всего

Очень хороший Хороший Удовлетвор. Неудовлет

1-я степень 21 чел. (87%) 7чел. (13%) - - 28чел. (13%)

II - я степень 46чел. (68%) 19чел. (27%) Зчел. (5%) - 68чел. (32%)

III - я степень 67чел. (57%) 42чел. (35%) Ючел. (8%) - 118чел (55%)

ИТОГО: 134чел. (63%) 67чел. (31%) Пчел. (6%) - 214чел (100%)

Хороший результат отмечен у 31% пациентов. Основные жалобы пациентов состояли в том, что наблюдались длительные отеки, которые изменяли форму глазной щели, но это явление имело временный характер и через 2-4 недели, после прохождения отёков, форма глазной щели восстанавливалась.

Удовлетворительный результат отмечен у 6%. В этой группе наблюдались долгие отеки и уплотнения в области латеральных углов глаз, вследствие рубцевания круговой мышцы глаза, для устранения которых потребовались дополнительные методы физиотерапии. У некоторых пациентов существовала необходимость дополнительного введения аутожира (липофилинга) для достижения оптимального эстетического результата. Длительность послеоперационного периода, выраженность отека и экхимозов при выполнении этой методики имеют индивидуальные отличия. В тоже время это значительно менее травматичный метод по сравнению с классическим лифтингом.

Неудовлетворительный результат - полное отсутствие коррекции признаков деформации, в нашем исследовании получен не был.

Исходя из всего вышесказанного, следует, что деформирующий птоз мягких тканей средней зоны лица носит полиморфный характер. Характерные клинические проявления позволяют дифференцировать эти изменения по степеням тяжести, которые усугубляются этиологическим фактором. Методики применяемые для хирургического лечения, носят комбинированный характер и включают в себя репозицию, фиксацию комплекса мягких тканей и восполнение утраченных объёмов.

ВЫВОДЫ:

1. Деформирующий птоз мягких тканей средней зоны лица имеет идентичные характеристики независимо от этиологического фактора. Степень выраженности деформации определяется возрастом, анатомо-морфологическим типом лица и тяжестью сопутствующего повреждения.

2. Разработана рабочая классификация, которая легла в основу систематизации клинического материала для определения показаний и тактики хирургического лечения в зависимости от степени выраженности деформации.

3. Показания для основных методов хирургической коррекции деформирующего птоза, определяются степенью изменений мягких тканей в средней зоне лица. Так, трансконъюнктивальный доступ показан для I ст. птоза и для II - III степенях при ранее имевшихся операциях. Использование субцилиарного разреза целесообразно у пациентов с видимыми избытками кожи II- III степени деформации при этом поднадкостничный доступ осуществляется через короткий латерельный разрез круговой мышцы глаза.

4. При I степени деформации применяемая трансконъюнктивальная транспозиция орбитальной клетчатки с устранением подглазничной борозды, что позволила создать гладкий переход веко-щека в 100%. При II - III степенях деформации - поднадкостничная репозиция мягких тканей средней зоны лица с репозицией нижней порции круговой мышцы глаза и дополнительной фиксацией тканей, позволила получить очень хороший результат в 68% и 57% соответственно; хороший 27% и 35% соответственно. Эффективность хирургических доступов без субцилиарного рассечения круговой мышцы глаза подтверждается отсутствием рубцов и повреждения круговой мышцы глаза с возможной ретракцией нижнего века.

5. Во всех этиологических группах методы хирургической коррекции осуществляются через минидоступы и направлены на транспозицию тканей, освобождение ретенционных связок, репозицию мягких тканей с последующей их фиксацией. Обязательным является восполнение утраченных объёмов мягких тканей лица, что позволяет повысить результат проводимого вмешательства.

Практические рекомендации:

1. Первым этапом подготовки пациентов к операции является анализ изменений, осуществляемый посредством эстетической оценки деформаций мягких тканей средней зоны лица по предложенной рабочей схеме. Обязательным методом обследования является фотографирование,

при этом анатомические ориентиры должны быть определены для всех ракурсов.

2. Объем проводимых хирургических вмешательств должен определяется степенью клинических изменений, соответственно рабочей классификации. При птозе мягких тканей средней зоны лица II и III ст., сопровождающегося нарушением или отсутствием мышечного тонуса, хирургическое лечение направлено на репозицию мягких тканей с использованием дополнительных материалов для фиксации ослабленных тканей лица (фасция, нити, проленовая сетка).

3. Существенные изменения в мягких тканях средней зоны лица характеризуются потерей объёма. Величина этих проявлений зависит от возраста пациента, конституциональных особенностей, типа лицевого скелета и этиологии. При дефиците мягких тканей, с целью увеличения или восполнения объёма подглазничных, скуловых, щечных, височных областях; орбитальной или слёзной борозды; носогубных складок, важным является проведение контурной коррекции аутожировыми трансплантатами в качестве дополнительного метода или самостоятельной процедуры,

4. При устранении деформирующего птоза в результате травмы, при парезах и параличах мимической мускулатуры лица, методом выбора является использование височно- фасциального лоскута для одномоментной фиксации тканей в правильном положении и восполнения утраченного объёма. Это обусловлено такими преимуществами как: достаточный объём, мобильность, близость донорской зоны, хорошее кровоснабжение, возможность корректировать длину через короткий разрез, отсутствие видимых дополнительных дефектов в донорской зоне.

Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. Хирургическая коррекция возрастных изменений средней зоны лица. Выбор метода и ожидаемые результаты. //Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского.-М., 2008, -Т.З,-№2(1), -С. 72-73. (в соавторстве с В. И. Малаховской).

2. Липофиллинг в объёмно-контурной пластике лица(опыт использования) //Вестник Эстетической медицины М., -2008, -Т.7,- №2, - С. 26-31. (в соавторстве с В. И. Малаховской, З.Ю. Висаитовой).

3. Тактика хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица. //«Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», - 2009, №1. - С. 41- 48. (в соавторстве с В. И. Малаховской)

4. Хирургическая коррекция возрастных изменений средней зоны лица. // Вестник Эстетической Медицины. М., -2009,-Т.8 № 1 , -С. 32-39 (в

соавторстве с В. И. Малаховской).

Для заметок

Заказ № 114/02/09 Подписано в печать 18 02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

В последнее десятилетие, во всем мире, включая Россию, отмечено значительное развитие эстетической медицины. Главной областью коррекции в эстетической и пластической хирургии является средняя зона лица.

Бурное развитие хирургии, начало исследований особенностей архитектоники лица и противоречия в нозологии и в методах хирургических вмешательств побудили исследовать характер деформаций и принципы деформирующего птоза мягких тканей лица. Многие вопросы, связанные с деформациями средней зоны в отечественной литературе отражают вопросы функции и сводятся к травматическим повреждениям костей и мягких тканей с точки зрения применения микрохирургической техники и не отражают эстетического решения этой проблемы. Имеются разночтения в терминах и обозначениях изменений лица, анатомических образований.

Как известно, большой процент деформаций в средней зоне лица приходится на травмы мягких тканей в результате несчастного случая, параличи и возрастные деформации. Опыт многих челюстно-лицевых клиник убедительно доказал, насколько остро необходимо хирургическое лечение таких деформаций. Многие пособия по устранению деформаций средней зоны, в основном рассматривают вопросы травмы костей лица. Мягкие ткани являются важным элементом в оценке результатов лечения деформаций лица Однако, имеющиеся немногочисленные данные и клинические исследования по этому вопросу в нашей стране, делают любые разработки в этой области важными и очень востребованными. Представляется необходимым выявление общих закономерностей, совершенствование имеющихся техник и выработка алгоритма подходов к выбору операций и методов коррекции.

Таюке различные варианты хирургического лечения не отвечают в должной степени требованиям эстетических норм. С точки зрения хирургии, является неправильным сведение некоторых методик только к решению проблем возрастного птоза. Различная этиология может давать схожую клиническую картину деформирующего птоза. Всё это побудило выполнить исследование по выявлению особенностей птоза мягких тканей лица в зависимости от этиологического фактора, определить общие характеристики.

Большую актуальность приобретает концепция борьбы со старением, позволяющая людям долго оставаться молодыми (РаШв Ье Ьапп, 2003). Что касается возрастных недостатков, то они являются следствием действия силы тяжести, работы мимических мышц, что также приводит к деформирующему птозу мягких тканей лица.

Гравитационное старение или птоз является неизбежным процессом, и степень выраженности этих явлений зависит от анатомического строения, этнических групп и возраста человека, что предусматривает применение различных методик в зависимости от клинического проявления старения. Важность этой области обусловлена, с одной стороны центральным расположением на лице, с другой многообразием возрастных изменений.

При всем разнообразии методов, хирургическая коррекция является приоритетом в лечении деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица. Последствиями послеоперационного периода при этом являются отёк, кровоизлияние и парестезия кожи, особенно выраженные в этой области лица. Степень выраженности этих явлений зависит от многих факторов: методики, техники, объема оперативного вмешательства, толщины подкожно-жирового слоя, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а так же других причин. Отёки, кровоизлияния, и парестезии кожи сами по себе не трактуются как осложнения, хотя конечно это зависит от степени их выраженности. Однако, эти неизбежные составляющие раннего послеоперационного периода угнетают психику пациентов и их близких [129]. Кроме того, они могут негативно отразиться на натяжении краев раны и ухудшить качество послеоперационного рубца. Особенно это актуально при расширенных операциях.

Хирургические методы лечения пациентов с деформирующим птозом мягких тканей лица позволяют радикально устранить опущение тканей, а так же укрепить глубжележащие структуры, что в свою очередь делает эффект операции более долговечным [100,117].

В тоже время следует, производить эти вмешательства с минимальным разрезом, с незначительной травмой, и коротким реабилитационным послеоперационным периодом.

Цель исследования:

Совершенствование методов хирургического лечения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица для улучшения эстетических результатов.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинические характеристики изменений мягких тканей средней зоны лица в зависимости от этиологических факторов.

2. Разработать рабочую классификация деформирующего птоза мягких тканей среднай зоны лица.

3. Определить показания для основных методов коррекции средней зоны лица

4. Оценить результаты различных вариантов хирургического лечения.

5. Разработать рабочий алгоритм хирургической коррекции средней зоны лица на основе предложенной классификации.

Научная новизна:

Впервые изучены клинические проявления изменений мягких тканей средней зоны лица в зависимости от различной этиологии, при этом определены параметры оценки деформаций, которые позволили выявить характериологические особенности данных изменений.

Впервые на основе полученных данных, разработана рабочая классификация деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица. Имеющиеся изменения распределены по этиологическому фактору и степеням тяжести. При этом выявлены 3 типа лицевого скелета, которым дана клиническая характеристика инволюционных изменений мягких тканей средней зоны лица и предложены методы хирургического лечения.

Впервые определены показания для основных методов хирургической коррекции деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица, которые предусматривают использование малотравматичных для тканей минидосгупов, что позволяет улучшить эффект проведенной операции, минимизировать послеоперационные проявления и сократить период реабилитации пациентов.

Впервые в качестве оценочных критериев в послеоперационном периоде были использованы семь признаков эффективности проведенного хирургического лечения и оценка полученных результатов по балльной системе.

Впервые, на основе предложенной классификации разработан алгоритм хирургического лечения пациентов с деформирующим птозом мягких тканей средней зоны лица, с применением транспозиции жировой клетчатки с обязательной репозицией мягких тканей, что позволяет повысить эффективность эстетических результатов.

Практическая значимость:

Разработаны более эффективные операции по устранению деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица, которые позволяют оптимизировать результаты хирургического лечения, сократить этапы и сроки реабилитации пациентов за счет снижения выраженности послеоперационных проявлений хирургического лечения: отёчности тканей, экхимозов, заметных рубцов и рисков послеоперационных осложнений.

Предложенный алгоритм по устранению деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица направлен на улучшение результатов операционного лечения.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица имеют общие характеристики независимо от этиологического фактора, но степень выраженности этих изменений зависит от анатомо-морфологического типа лицевого скелета и тяжести сопутствующего повреждения.

2. Алгоритм хирургического лечения деформирующего птоза мягких тканей средней зоны лица включает репозицию мягких тканей средней зоны лица с последующей фиксацией, восстановлением анатомических контуров и объёмов, что существенно (очень хороший результат- 63%, хороший результат -31%) повышает результат проведенной операции

3. Радикальное устранение деформаций мягких тканей средней зоны лица возможно только при соблюдении последовательности хирургического лечения, при этом травматично сть можно свести к минимуму, используя малоинвазивные доступы, эндоскопическую технику и миниразрезы.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Апробация диссертации:

Основные положения доложены на утренней конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (г. Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, челюстно-лицевой хирургией, лаборатории патологической анатомии, научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий»

Публикации:

По теме опубликовано 4 научные работы, из них 1 в центральной печати. Структура и объём:

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, содержит заключение, выводы и практические рекомендации. Библиография содержит 156 источников, из них 49 отечественных и 107 зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц и иллюстрирована 51 рисунком,.

ВЫВОДЫ:

1. Деформирующий птоз мягких тканей средней зоны лица имеет идентичные характеристики независимо от этиологического фактора. Степень выраженности деформации определяется возрастом, анатомо-морфологическим типом лица и тяжестью сопутствующего повреждения.

2. Разработана рабочая классификация, которая легла в основу систематизации клинического материала для определения показаний и тактики хирургического лечения в зависимости от степени выраженности деформации.

3. Показания для основных методов хирургической коррекции деформирующего птоза, определяются степенью изменений мягких тканей в средней зоне лица. Так, трансконъюнктивальный доступ показан для I ст. птоза и для II - III степенях при ранее имевшихся операциях. Использование субцилиарного разреза целесообразно у пациентов с видимыми избытками кожи II- III степени деформации при этом поднадкостничный доступ осуществляется через короткий латерельный разрез круговой мышцы глаза.

4. При I степени деформации применяемая трансконъюнктивальная транспозиция орбитальной клетчатки с устранением подглазничной борозды, что позволила создать гладкий переход веко-щека в 100%. При II - III степенях деформации - поднадкостничная репозиция мягких тканей средней зоны лица с репозицией нижней порции круговой мышцы глаза и дополнительной фиксацией тканей, позволила получить очень хороший результат в 68% и 57% соответственно; хороший 27% и 35% соответственно. Эффективность хирургических доступов без субцилиарного рассечения круговой мышцы глаза подтверждается отсутствием рубцов и повреждения круговой мышцы глаза с возможной ретракцией нижнего века.

5. Во всех этиологических группах методы хирургической коррекции осуществляются через мииидоступы и направлены на транспозицию тканей, освобождение ретенционных связок, репозицию мягких тканей с последующей их фиксацией. Обязательным является восполнение утраченных объёмов мягких тканей лица, что позволяет повысить результат проводимого вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проводимого хирургического лечения птоза мягких тканей различной этиологии позволяют нам сделать практические рекомендации:

1. Первым этапом подготовки пациентов к операции является анализ изменений, осуществляемый посредством эстетической оценки деформаций мягких тканей средней зоны лица по предложенной рабочей схеме. Обязательным методом обследования является фотографирование, при этом анатомические ориентиры должны быть определены для всех ракурсов.

2. Объем проводимых хирургических вмешательств должен определяется степенью клинических изменений, соответственно рабочей классификации. При птозе мягких тканей средней зоны лица II и III ст., сопровождающегося нарушением или отсутствием мышечного тонуса, хирургическое лечение направлено на репозицию мягких тканей с использованием дополнительных материалов для фиксации ослабленных тканей лица (фасция, нити, проленовая сетка).

3. Существенные изменения в мягких тканях средней зоны лица характеризуются потерей объёма. Величина этих проявлений зависит от возраста пациента, конституциональных особенностей, типа лицевого скелета и этиологии. При дефиците мягких тканей, с целью увеличения или восполнения объёма подглазничных, скуловых, щечных, височных областях; орбитальной или слёзной борозды; носогубных складок, важным является проведение контурной коррекции аутожировыми трансплантатами в качестве дополнительного метода или самостоятельной процедуры,

4. При устранении деформирующего птоза в результате травмы, при парезах и параличах мимической мускулатуры лица, методом выбора является использование височно- фасциального лоскута для одномоментной фиксации тканей в правильном положении и восполнения утраченного объёма. Это обусловлено такими преимуществами как: достаточный объём, мобильность, близость донорской зоны, хорошее кровоснабжение, возможность корректировать длину через короткий разрез, отсутствие видимых дополнительных дефектов в донорской зоне.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

1. Хирургическая коррекция возрастных изменений средней зоны лица. Выбор метода и ожидаемые результаты. //Альманах Института Хирургии имени A.B. Вишневского.-М., 2008, -Т.З,- №2(1), -С. 72-73. ( в соавторстве с В. И. Малаховской).

2. Липофиллинг в объёмно-контурной пластике лица(опыт использования) //Вестник Эстетической медицины М., -2008, -Т.7,- №2, - С. 26-31. ( в соавторстве с В. И. Малаховской, З.Ю. Висаитовой).

3. Тактика хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица. //«Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии», - 2009, №1. - С. 41- 48 ( в соавторстве с В. И. Малаховской)

4. Хирургическая коррекция возрастных изменений средней зоны лица. // Вестник Эстетической Медицины. М., -2009,-Т.8 № 1 , -С. 32-39 ( в соавторстве с В. И. Малаховской).