Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогнозирование эстетических результатов лечения больных с полным отсутствием зубов

Актуальность исследования.

Демографические процессы, происходящие в обществе, ведут к возрастанию числа лиц пожилого возраста. Достижения имплантологии привели к уменьшению внимания уделяемому протезированию при полной вторичной адентии (Юрген Дапприх и соавт., 2007), но население продолжает стареть и ряд пациентов не хотят или не могут позволить себе протезирование на имплантах. Несмотря на возрастные изменения в зубочелюстном аппарате, человек не намерен отказываться от приятного внешнего вида, отвечающего сформировавшимся в обществе эстетическим нормам.

Индивидуальная- внешность человека формируется на протяжении всей его жизни. Изменения в зубочелюстном аппарате отражаются на лице большинства людей, зачастую приводя к преждевременным проявлениям признаков старения. У пациентов пожилого возраста отмечаются необратимые процессы, связанные с функциональным и психологическим здоровьем объединенные в понятие "геронтостоматология" (Усманов И.Р., 2005). Патологические процессы в зубочелюстном аппарате, возникающие при полной потере зубов, в 100% случаев приводят к снижению высоты нижнего отдела лица, изменению функционального состояния мышц челюстно-лицевой области, дисфункции ВНЧС, нарушению топографо-анатомических взаимоотношений (Дойников А.И., 1982, Каламкаров" Х.А.,1995, 1997, Копейкин В.Н., 1993, ХватоваВ.А., 1982, Калинина Н.В., 1990, Арутюнов А.С., 1998 Hayakawa 1.Д999,- Gomes V.N., 2006).

Показатель заболеваемости.полным отсутствием зубов-у людей- возрастной группы старше^О^лет.приближается к 25% (Копейкин-В.Н.,- 2001). Число лиц полностью утративших зубы на 1000 населения в возрасте-60 лет* и старше составляет 248^1, т.е. каждый четвертый человек беззубый*.(Трезубов В.Н.,2001). По данным И.К.Луцкой (2005), из 1806 больных, обратившихся в клинику ортопедической стоматологии, полностью отсутствуют зубы в возрасте 50-59 лет у 5,6%; 60-69- 9,9%; 70-79-29,5%; после 80-лет-.- 40г2%.

Отсутствие зубов ведет к утрате жизненно важных функций, изменению внешности, что приводит к изменению психоэмоционального состояния (Ряховский А.Н., 2008, Davidoff А. и соавт., 1972).

В процессе рационального ортопедического лечения врачу необходимо решить несколько задач: восстановить функцию жевания, речеобразования, эстетику внешнего вида, устранить негативное влияние полного отсутствия зубов на психическое состояние больного, улучшить качество жизни (Kurt Fiedler,2006). Пациенты при обращении в клинику часто хотят устранить эстетический недостаток, улучшить контуры лица, а не восстановить функцию (Соловьев М.М. и соавт. 1994, Eales Е. A, Sheiham А. 1995, Kesler G.,2004). Ряд авторов, указывает, что при обращении пациентов в клинику за помощью из 99 опрошенных, лишь 16 предъявляют жалобы на эстетические параметры (Лебеденко И.Ю., 2005).

Известно, что внешняя привлекательность дает определенные преимущества в социальной среде. При фиксации полных съемных протезов происходит изменение лица пациента, которое может быть как положительным, так и крайне негативным (Kurt Fiedler, 2006).

Основным методом лечения полного отсутствия зубов является протезирование полными съемными протезами, что позволяет восстановить функции зубочелюстного аппарата, препятствует атрофии челюстей и мышц челюстно-лицевой области, но не всегда восстанавливает эстетические пропорции лица, влияет на симметрию лица, выраженность носогубных и подбородочных складок. В настоящее время установлено, что функциональная ценность протеза зависит, от многих факторов: клинической анатомии беззубого рта, способа* . получения оттисков, моделирования ; -протеза, психологического состояния' больного (Танрыкулиев П.," 1988). Вопросу повышения- качества, полных съемных протезов посвящены .работы ряда исследователей (Курляндский В.Ю., 1978, Каламкаров Х.А., 1980, Трезубов В.Н.,2001, Статовская Е.Е., 2003, Брагин Е.А. 1998, Allard J.C.,. 1991). Что же касается ■ эстетических параметров лица, то ряд авторов ' указывает. на изменения происходящие в челюстно-лицевой области после потери зубов (Танрыкулиев П.1988.,Копейкин В.Н. 2001, Davidoff А. и соавт. 1972), но не уделяет достаточного внимания определению эстетических параметров, которые возможно восстановить или на нормализацию которых можно повлиять во время рационального ортопедического лечения, их возрастные характеристики. Система здравоохранения, до недавнего времени, предполагала в области ортопедической стоматологии восстановление лишь одного составляющего здоровья - функции (Перегудов А.Б.; 2006), а многие эстетические проблемы оставались нерешенными. На этапе сдачи работы у пациента могут возникнуть недовольства, претензии по поводу изготовленной конструкции - что в практике именуется феноменом "необоснованности ожиданий" (Перегудов А.Б., 2006). Одной из причин возникновения подобной ситуации является недостаток знаний принципов эстетической диагностики, что приводит к проблемам в общении с пациентами (Гольдштейн Р., 2003, Ряховский А.Н., 2008). С другой стороны, в связи со значительными атрофическими процессами лицевого отдела черепа, мускулатуры, условия для проведения восстановительных мероприятий ухудшаются, что приводит к ограничениям возможности достижения высоких эстетических результатов (Воронов А.П. 2006, Загорский В.А. 2008). Осложнить эстетическую сторону ортопедического лечения могут недостаточно выявленные факторы о состоянии лицевого отдела черепа, распределении мягкотканых структур в процессе диагностического процесса. В итоге пациент оказывается!.в ситуации недостаточного информирования-о результате ортопедического лечения.

Расширение диапазона диагностических обследований, выбор адекватной тактики лечения,-.учет.возрастных особенностей анатомических образований, включая костные . структуры челюстно-лицевой области, мягкие ткани позволяют добиться;,предсказуемости эстетического результата: •;

Таким образом, проведение комплексной оценки строения черепа, и толщины мягких тканей в фиксированных точках,, определение вклада мягкотканых структур в усилении дисгармонии или нормализации эстетических параметров представляется актуальной.

Целью настоящего исследования является определение влияния мягкотканных структур на коррекцию лицевых признаков в процессе лечения больных с полным отсутствием зубов

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:

1. Установить направленность изменений объема мягких тканей лица в результате утраты зубов у больных с мезоцефальным типом строения черепа в возрастной группе 60-74 года

2. Определить характер изменений объема мягких тканей лица в результате ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов

3. Выявить устойчивые параметры челюстно-лицевой области неизменяющиеся после восстановления межальвеолярного расстояния и оценить вклад мягких тканей в гармонизацию лица

4. Создать модель прогноза эстетических результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов, учитывающую объем мягких тканей и динамику изменений лицевых признаков

Научная новизна

Определена совокупность фиксированных мягкотканных точек, в которых толщина мягких тканей подвергается наибольшим изменениям в процессе потери зубов и восстановления межокклюзионных взаимоотношений. Разработан метод оценки толщины мягкотканых структур. -Предложенаспособ оценки эстетической* составляющей ортопедического лечения;-на-основании анализа исходных клинических данных.

Практическая значимость работы

Оценка состояния мягких тканей лица позволяет оценить их участие в изменении гармонии лица до и после рационального ортопедического лечения. Это дает возможность определить параметры лица, подвергающиеся коррекции во время лечения, а так же позволяет избежать неоправданных- ожиданий результатов ортопедического лечения. Комплекс объективного обследования больных с полным отсутствием зубов позволяет, с помощью набора методик и устройств, планировать индивидуализированный подход к больному, повысить качество диагностики и лечения в клинике ортопедической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате полной утраты зубов и последующего ортопедического лечения толщина мягких тканей лица в фиксированных точках изменяется разнонаправленно.

2. Наибольшей устойчивостью к коррекции межальвеолярного расстояния обладает взаиморасположение эстетических горизонталей.

3. Совокупная оценка состояния мягких тканей, угловых и линейных параметров лица позволяет прогнозировать возможность коррекции отдельного лицевого признака и эстетические результаты лечения.

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной, литературы, сформулированы цель и задачи исследования, выработана методология выполнения работы. Проведен? сбор клинического материала, статистическая обработка полученных данных,,- интерпретация, полученных-, результатов, сформулированы выводы исследования. Проведена клиническая апробация предложенного измерительного ; прибора при лечении больных с полным отсутствием зубов.

Апробация пробы

Материалы диссертации доложены на XI съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2006), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), XIII и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XXI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологии" (Москва^ 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК МО РФ, получено 2 патента РФ на изобретения.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии СПб МАЛО и внедрены в практическую деятельность ортопедического отделения стоматологической поликлиники №20, стоматологической клиники "Римед".

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 179 страницах, состоит из введения V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения; иллюстрирована 48 таблицами, 45 рисунками. Библиографический указатель содержит 223 наименования, включая 121 отечественных, 102 зарубежных источников. и

выводы

1. На материале 126 клинических наблюдений пациентов возрастной группы 60-74 лет с мезоцефальным типом строения челюстно-лицевой области установлено, что в результате утраты зубов происходит достоверно значимое (р<0,05) разнонаправленное изменение толщины мягких тканей.

2. При восстановлении межчелюстных взаимоотношений определена направленность изменений толщины мягких тканей в отдельно взятых фиксированных точках (р<0,05), которая зависит от комплекса анализируемых признаков (р<0,05). Прогноз величины изменения толщины мягких тканей в отдельной точке с учетом анализируемого в работе комплекса признаков невозможен (R2< 70%).

3. После восстановления межчелюстных взаимоотношений наблюдается значительная динамика количественных угловых и линейных лицевых параметров. Вне зависимости от толщины мягких тканей лица наиболее устойчивым к коррекции количественным параметром является положение межглазничной линии относительно срединной линии лица. У больных с увеличенной толщиной мягких тканей положение срединной линии лица относительно проекции сагиттальной плоскости, а так же положение межгубной и межглазничной линий относительно срединной линии лица не изменяется.

4. Динамика изменений отдельных лицевых признаков зависит от взаимообусловленного влияния, совокупности толщины мягких тканей'и других лицевых признаков. Максимальной?, прогностической значимостью обладают

О о признаки длины рта (R~= 70%), выпуклости» мягких тканей (Я =73%) и высоты нижнего отдела лица (R2=85%).

5. Уровень точности разработанной нами-, модели прогноза* .эстетических результатов лечения больных с полной утратошзубов на основании совокупной оценки лицевых признаков- и мягкотканных* структур составляет 90%. Это