Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное армирование кожи лица с применением специальных хирургических нитей

На правах рукописи

I

г

I

I

СУРОВА МАРГАРИТА ВАЛЕРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ АРМИРОВАНИЕ КОЖИ ЛИЦА С ПРИМЕНЕНИЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ НИТЕЙ

14.00.27-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005 г.

Работа выполнена в ГУ Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН,

Лауреат премии Правительства РФ Адамян Арнольд Арамович

Доктор медицинских наук, профессор Скуба Николай Давыдович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

Лауреат Государственной премии СССР, премии Правительства РФ,

Заслуженный деятель науки Миланов Николай Олегович

Доктор медицинских наук, профессор Решетов Игорь Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: 3 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. А.А.Вишневского.

Защита диссертации состоится «_»_2005 года

в «_»_часов на заседании диссертационного совета Д001.019.01, при

ГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН. Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А.В.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Шульгина Н.М.

ЧЛо

Актуальность темы. Возрастные изменения кожи лица и шеи являются одной из наиболее актуальных проблем эстетической хирургии.

Ранние инволюционные изменения кожи лица и шеи нередко приводят к психоэмоциональному дисбалансу, снижению качества жизни. Поэтому своевременные меры профилактики возникновения внешних проявлений старения лица и их коррекция необходимы для полноценного общения и образа жизни человека (Fuente А., 1998; Ramires S., 2000).

Клинически инволюционные изменения лица и шеи проявляются в виде изменения цвета, тургора, эластичности кожи, появления морщин, борозд, складок, отвислости мягких тканей (Hedden Р., 2001).

В настоящее время разработано множество консервативных методов коррекции эстетических недостатков, предполагающих нивелирование морщин, отвислости кожи, повышение ее тонуса и эластичности. Большинство их характеризуется малым и непродолжительным эффектом, а также необходимостью - регулярного проведения. Традиционные хирургические методы достаточно травмагачны, сопровождаются применением наркоза, наличием послеоперационных рубцов, долгим реабилитационным периодом, что вынуждает пациенток к поиску других, лишенных повышенного риска хирургических методов коррекции кожи лица (ФришбергИА., 1984, АдамянА.А., 1998).

Наиболее эффективным методом омоложения кожи является метод армирования или субдермальной имплантации специальных хирургических (золотых) нитей. Данный метод малотравматичен, обеспечивает длительный и стабильный эстетический эффект (Orenes Р., 1998, Таран Н.В., 1999).

Армирование кожи представляет собой проведение через ткани специальных хирургических нитей, закрепленных в режущую атравматическую иглу. Механизм местного омолаживающего эффекта золотой нити изучен и расшифрован по результатам клинико-

РОС. Н41!И0НгЛЫ!4Я БИЬЛ;!<ЛТ.КА С. Петербург

морфологических исследований (Адамян A.A., Скуба Н.Д., Таран Н.В., 1999).

До настоящего времени для имплантации использовали комплексную нить, основу которой составляет золотая с сопутствующей полигликолидной нитью. Остаются неразрешенными вопросы о том, может ли быть разработана и заменена золотая нить "Hilo de Oro" другими хирургическими нитями из золота, конструкция которых предполагает отсутствие сопровождающей нити (без риска разрыва золотого компонента по ходу процедуры), для обеспечения более гладкого послеоперационного течения, а также, каковы возможности применения (в том числе комплексного) специальных хирургических нитей из других металлов.

Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН при нашем участии разработана и клинически апробирована специальная (золотая) хирургическая нить "Субдерм", предназначенная для армирования кожи. Проведены клинические испытания специальных хирургических нитей из платины "Hilo de Platino" (Испания), разрешенных Минздравом РФ к применению.

Однако в научной литературе нет сведений о реакции тканей на платиновую нить, о возможности комплексного применения золотых и платиновых нитей с целью армирования.

Цель исследования.

Повысить эффективность мер профилактики и лечения инволюционных изменений кожи методом армирования при помощи различных специальных металлических нитей.

Задачи исследования.

1. Разработать для целей армирования кожи лица и шеи отечественную специальную (золотую) хирургическую нить.

2. Провести сравнительное медико-биологическое изучение (в эксперименте на живошых) существующих зарубежных и отечественных специальных хирургических нитей, предназначенных для армирования кожи, и выяснить оптимальную возможность их клинического применения.

3. Разработать методику комплексного армирования кожи специальными хирургическими нитями из различных металлов.

4. Разработать показания к применению комплексного варианта армирования кожи лица.

5. Провести клинические испытания новых хирургических ни гей (ассортимент специальных металлических нитей для армирования кожи).

6. Доказать эффективность и целесообразность клинического применения комплексного метода армирования кожи лица на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов операции.

Научная новизна.

1) Впервые Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН при нашем участии разработана и клинически апробирована специальная (золотая) хирургическая нить "Субдерм" для армирования кожи. Получено разрешение Минздрава РФ на серийное производство и широкое клиническое применение игл атравматических с нитями хирургическими для армирования кожи "Субдерм" (протокол №7 от 18.07.2002).

2) Впервые морфологически изучена реакция тканей па специальную (золотую) хирургическую нить "Субдерм", специальную (платиновую) нить "Hilo de Platino" и па их комплексное применение

Практическая значимость.

1) Определены показания и противопоказания к выполнению комплексного армирования кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины.

2) Разработана техника комплексного армирования кожи лица специальными хирургическими нитями.

3) Разработана методика выполнения комплексного армирования кожи лица комбинированно (поэтапно) с другими методами коррекции при выраженных инволюционных изменениях кожи лица III-IV степени.

4) Обобщены результаты и оценена медико-социальная эффективность метода армирования кожи лица комплексом специальных хирургических нитей из золота и платины.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфологические изменения в тканях после имплантации нитей "Субдерм" и "Hilo de Platino" характеризуются формированием вокруг имплантата фиброзной капсулы, увеличением количества коллагеновых и эластических волокон, усиленным ангиогенезом.

2. По результатам клинических испытаний комплексное армирование способствует увеличению в зоне имплантации нитей общей площади сосудистого русла, показателей микроциркуляции и приводит к улучшению цвета кожи, повышению ее тургора и эластичности.

3. Комплексный вариант армирования показан пациенткам с I-III степенями инволюционных изменений кожи лица как самостоятельный

метод коррекции, при IV степени выраженности изменений - как дополнительный, после выполнения радикальных хирургических методов коррекции.

4. Комплексное армирование кожи специальными хирургическими нтями из золота и платины обеспечивает в ближайшие и отдаленные сроки после операции исключительно хорошие и удовлетворительные результаты при коррекции инволюционных изменений кожи лица.

Внедрение результатов работы.

Разработаны показания и внедрена методика комплексного армирования кожи лица специальными хирургическими нитями из золота и платины в отделении пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Специальная (золотая) хирургическая нить "Субдерм" широко используется в практике клиник эстетической хирургии с целью армирования кожи лица и шеи.

Апробация диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 6 марта 2002 г., материалы доложены на Российской научной конференции "Проблемы гериатрии в хирургии" (Москва, 2000 г.); IV Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 2001г.); секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов г. Москвы и Московской области 2001 г.

По теме диссертации опубликовано 5 работ

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 183 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц, 63 фотографии и 12 рисунков. Библиографический указатель включает труды 97 отечественных и 53 зарубежных авторов

Содержание работы.

Диссертационную работу составили материалы 129 наблюдений пациенток с инволюционными изменениями кожи лица и шеи и их коррекции методами классического и комплексного армирования специальными хирургическими нитями из золота и платины.

Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии при нашем участии разработана специальная (золотая) хирургическая нить "Субдерм" и, совместно с отделением патоморфологии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, изучена реакция тканей на ее имплантацию.

Для сравнительной клинической и экспериментальной оценки изучена реакция тканей на имплантацию специальной (платиновой) нити "Hilo de Platino", а также на комплексную имплантацию платановой нити "Hilo de Platino" и золотых нитей "Субдерм" и "Hilo de Oro".

Основные параметры специальной хирургической нити "Субдерм" (Россия) идентичны таковым нити " Hilo de Oro" (Испания). В отличие от зарубежной, отечественная нить снабжена не рассасывающейся сопровождающей нитью (по длине равной 1/2 основной золотой нити) и представляет собой золотую проволоку, диаметром 0,1 мм и длиной 25 см Сопровождающая нить значительно снижает нагрузку на основную золотую

при первых стежках, а после укорочения на половину основной нити, ' сопровождающую срезают и продолжают армирование исключительно золотой нитью. Отечественные нити представлены стерильными, в двойной упаковке, по одной нити в каждой.

Материал "Hilo de Platino" (Испания), представлен в виде комплексной нити (платиновая проволока диаметром 0,1 мм, обвита плетеной рассасывающейся полигликолидной нитью 3/0 (2метрич.), остальные параметры идентичны таковым золотой нити "Hilo de Ого". Нить также представлена в индивидуальной стерильной упаковке, содержащей две нити длиной по 25 см.

Эксперимент проведен на 23 животных (белых крысах), которым имплантировали специальные хирургические нити в область спинки, с последующим изучением 56 гистологических препаратов, содержащих имплантаты и окружающие их ткани Морфологическое исследование препаратов проведено в сроки: 14,90,180 суток и 1 год после имплантации.

Отмечено, что на 14-й день от момента имплантации вокруг нитей имелась общая тонкая фиброзная капсула, состоящая из фибробластов и коллагеновых структур. Помимо этого, между металлическим и полигликолидным компонентами комплексных нитей "Hilo de Oro" и "Hilo de Platino" образовалась соединительнотканная перемычка, и каждый из них был заключен в собственную капсулу. Вблизи полигликолидного компонента отмечены гигантские клетки инородных тел (разновидность макрофагов), их присутствие свидетельствует о резорбтивной реакции на имплантированный материал. Вокруг всех 3-х видов имплантатов воспалительный инфильтрат был представлен единичными лимфоцитами. В тканях, окружающих имплантат, было увеличено количество тучных клеток (лаброцитов). Наблюдалось увеличение местного полнокровия и усиленная васку ляризация.

Спустя 90 дней от момента имплантации полигликолидный компонент компексных нитей резорбировался. Металлическая нить у всех 3-х видов нитей оказывалась окруженной фиброзной капсулой, которая стала незначительно толще. Признаков воспаления и резорбтивно-макрофагальной реакции не обнаружено. Количество коллагеновых волокон в капсуле нарастало, одновременно укреплялась связь капсулы посредством волокнистых структур с окружающими тканями. Вблизи капсулы появлялись эластические волокна.

Спустя 180 дней от момента имплантации вокруг 3-х видов нитей стенка капсулы была утолщена, коллагеновые структуры в ней преобладали над клеточными. От капсулы в окружающую ткань простирались тонкие соединительнотканные тяжи, содержащие сеть коллагеновых волокон. Мягкие ткани, окружающие нить, были сильно васкуляризированы, наблюдалось множество тучных клеток.

Спусхя 1 год от момента имплантации капсула вокру! 3-х видов нитей состояла преимущественно из коллагеновых волокон (г.е. была зрелой), однако в ней имелись участки с преобладанием клеточных структур (скопления фибробластов), продолжающих продуцировать коллагеновые волокна. Сохранялась гиперваскуляризация рыхлой волокнистой соединительной ткани вокруг капсулы. Эластические волокна в самой капсуле были немногочисленны, однако на некотором удалении были видны целые пучки коллагеновых волокон.

Анализируя результаты сравнительного гистологического исследования реакции биотканей на имплантированные материалы, можно констатировать:

1)Генез изменений в коже при имплантации различных нитей был единым без существенных отличий. За счет большей упругости платиновой

нити, раздражающий окружающие ткани эффект при ее использовании несколько более выражен, чем у золотой нити.

2) В ответ па имплантацию указанных видов нитей развивалась ' отграничительная реакция в виде образования капсулы, которая

формировалась практически при отсутствии вокруг имплантата s воспалительной реакции, что свидетельствует о полной инертности и

высокой биосовместимости имплантатов.

3) Пролиферация фибробластов и синтез ими коллагеновых волокон (коллагеногенез) в капсуле продолжается длительный срок (не менее 1-го года). Процесс распространяется и за пределы капсулы, что приводит к образованию более прочного коллагенового каркаса.

4) При имплатации данных видов нитей происходит усиленное образование мелких кровеносных сосудов (ангиогенез), благоприятствующее более интенсивному течению метаболических процессов.

5) Вблизи капсулы наблюдается скопление лаброцитов, являющихся посредниками между механическим раздражением и локальной гиперемией, путем высвобождения медиаторов (гепарина, гистамина, серотонина), что приводит к усилению ангиогенеза.

6) Вокруг имплантатов наблюдается усиленный биосинтез эластических волокон.

На всех сроках морфологического исследования изучали динамику кровоснабжения тканей вблизи имплантатов, определяя относительную площадь сосудистого русла (ОПСР). Показатели ОПСР возрастали прямо пропорционально увеличению срока имплантации, что является показателем i достоверного улучшения гемодинамики тканей. При этом самые высокие

показатели зарегистрированы в тканях, содержащих платиновую нить "Hilo de Platino" (табл. №1).

Таблица 1.

Относительная площадь сосудистого русла тканей на различных сроках после имплантации специальных хирургических нитей.

Хирургические нити Количество животных (п) Сроки морфологического исследования

14-е сутки 90-е сутки 180-е сутки 1 год

Золотые нити "Hilo de Ого" 10 11,3% 12,94% 13,17% 13,26%

Золотые нити "Субдерм" 10 11,17% 12,79% 13,14% 13,22%

Платиновые нити "Hilo de Platino" 10 11,51% 13,02% 13,34% 13,5%

Среднее арифметическое показателя ОПСР тканей в группе интактных животных составило 8,11%.

В период с 1999 г. по 2002 г. клиническую часть работы составили 129 наблюдений - пациентки в возрасте 27-75 лет с 1-Ш степенями инволюционных изменений кожи лица и шеи.

Наиболее часто обращались пациентки в возрасте 30-59 лет (рис. 1).

40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Рис. 1. Возрастная характеристика групп пациенток.

При постановке диагноза пациенткам и для определения тактики коррекции учитывали показатели системы КМЖП, разработанной Магомадовым Р.Х. в 1998 году, где показатель:

- "К"- отражает тип кожи;

- "М"- степень выраженности морщин;

- "Ж"- степень выраженности подкожно-жировой клетчатки;

- "П"- степень выраженности птоза мягких тканей.

По максимальным значениям показателей различали четыре степени выраженности инволюционных изменений кожи лица и шеи. У большинства пациенток наблюдали изменения:

- 0-1 степени у 27,14 % пациенток;

- II степени у 69,76 % пациенток. Реже встречали изменения:

- III степени у 3,1 % пациенток.

Выявлена характерная зависимость степени выраженности инволюционных изменений кожи от возраста пациенток (таблица №2).

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69

Таблица 2.

Степень выраженности морщин лица и шеи в зависимости от возраста ___пациенток. ___

Степень морщин Возраст (яет) Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 старше 69 лет

0 1 (20%) - - - - - 1 (0,78%)

I 4 (80%) 19 (73,08%) 11 (22,45%) - - - 34 (26,35%)

п - 7 (26,92%) 38 (77,55%) 40 (97,56%) 5 (71,43%) - 90 (69,77%)

П1 - - - 1 (2,44%) 2 (28,57%) 1 (100%) 4 (3,1%)

Итого 5 (100%) 26 (100%) 49 (100%) 41 (100%) 7 (100%) 1 (100%) 129 (100%)

Изменения 1-П степеней наблюдали преимущественно у пациенток молодого возраста (до 40 лет), в возрастных группах пациенток старше 40 лет преобладают II и III степени инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи.

Оптимальный эффект коррекции базируется на правильном выборе методики и показаний к комплексному армированию:

- профилактически армирование выполняется в базовом варианте; (

- при I степени инволюционных изменений показан базовый вариант { армирования щечно-скуловой области с охватом зон, имеющих изменения I данной степени;

- при II степени изменений показано базовое армирование щечно-скуловой области с охватом лба, висков и подчелюстной зоны:

- при III степени изменений, когда показатель "П" выражен не более II степени (Пг), как самостоятельный метод показан расширенный вариант, предполагающий комплексное армирование лба, висков и щечно-скуловой области с добавлением 2-х дополнительных нитей и 1 нити по нижнему краю нижней челюсти, а также армирование подчелюстной области;

- при III и IV степенях изменений, koi да достаточно выражен показатель "П" (Пз-4), показано поэтапное лечение с промежутком 2-3 месяца между процедурами, когда 1-м этапом выполняется радикальная операция (ритидэктомия, если необходимо одномоментно с липосакцией подчелюстной области), затем 2-м этапом - расширенное комплексное армирование кожи лица и классическое армирование шеи.

Необходимо строго соблюдать последовательность выполнения операций, так как, в противном случае, при выполнении липосакции или ритидэктомии может быть повреждена целостность нитей.

В период с 1999 г. по 2002 г. Клинической группой Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В .Вишневского РАМН 129 пациенткам выполнено армирование кожи лица и шеи. Из них 113 пациенткам -классическое армирование золотыми нитями и 16 пациеткам комплексное армирование специальными хирургическими нитями из золота и платины в различном объеме (табл. №3).

Таблица 3.

Возрастная характеристика пациенток и метод армирования.

Вид Возраст (лет) и количество пациенток

армирования 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 лет Всего

классическое 4 18 45 38 7 1 113

комплексное 1 8 4 3 - - 16

Итого 5 26 49 41 7 1 129

Процедуру классического армирования выполняли в 6-ти основных областях: лоб, виски, щечно-скуловая, носогубная, подчелюстная область и шея; комплексное армирование проводили в тех же областях, за исключением носогубной зоны и шеи. В целом 129 пациенткам выполнено армирование 304 зон.

Процедуру армирования начинали с охлаждения мягких тканей лица, после маркировки линий предполагаемого проведения нитей, под местной анестезией осуществляли имплантацию нитей по намеченным линиям. Иглу с нитью проводили субдермально. Далее иглу выводили, оставляя нить под кожей. При этом платиновые нити имплантировали в менее активном (в мимическом плане) горизонтальном направлении, предотвращая тем самым выход нитей в ближайшем послеоперационном периоде наружу, что обусловлено большей жесткостью и упругостью данного металла. Исключением является щечно-скуловая область, где в околоушной, мимически менее активной, зоне они могут быть проведены и в вертикальном направлении.

Армирование кожи специальными хирургическими нитями как самостоятельная процедура выполнено 32 пациенткам (25%). Как дополнительный метод армирование кожи проводили с целью достижения оптимального эффекта коррекции при выраженных инволюционных изменениях кожи лица и шеи.

Комбинированно с другими методами коррекции армирование проведено у 97 пациенток (75%):

- с средне-нижней ритидэктомией;

- с имплантацией нитей "Aptos";

- с липосакцией подчелюсгной области;

- с блефаропластикой;

- с инъекцией полидиметилсилоксановой жидкости "Интрадерм";

- с инъекцией препарата "Botox" (табл. № 4).

Таблица 4.

Армирование кожи лица и шеи в комбинации с другими методами коррекции.

Вид операции Количество

Армирование +"Интрадерм" 43

Армирование +"ботокс" 1

Армирование +блефаропластика 12

Армирование +" Aptos" 2

Армирование +ритидэктомия 1

Армирование +липосакция 1

Армирование +"Интрадерм +блефаропластика 23

Армирование +"Интрадерм" +" Aptos" 2

Армирование +"Интрадерм" +"Aptos" +блефаропластика 2

Армирование +"Интрадерм" +"ботокс" i

Армирование +"Интрадерм" + блефаропластика + ритид -эктомия 1

Армирование +"Интрадерм" + ритидэктомия 2

Армирование +"Интрадерм" + ритидэктомия +липосакци; 1

Армирование +блефаропластика + ритидэктомия 1

Армирование +ритидэктомия + липосакция 1

Армирование+"Интрадерм"+блефаропластика+ритидэкто мия + липосакция 3

Итого 97

Сосюяние микроциркуляции тканей в зоне имплантации у 32 пациенток оценивали до операции и в ближайшем послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской флоуметрии. У всех пациенток наблюдали увеличение показателей микроциркуляции после проведения армирования, что свидетельствует о значительном улучшении микроциркуляции в зоне операции (табл. № 5).

Таблица 5.

Динамика показателей микроциркуляции у пациенток с классическим и комплексным армированием.

Сроки исследования Метод армирования и показатели микроциркуляции

п классическое п комплексное

7-14 сутки 16 25-28% 16 26-28%

2-3 месяца 16 20-25% 16 21-25%

5-6 месяцев 16 20-25% 16 21-25%

Непосредственные результаты армирования оценивали в срок до 6 месяцев после операции по трем градациям как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. При этом учитывали наличие или отсутствие осложнений и степень достижения эстетического эффекта.

Хорошим результатом считали отсутствие осложнений и оптимально достишутый эстетический эффект, которым пациентка оставалась полностью довольной.

Удовлетворительным считали результат, при котором отмечено полное отсутствие осложнений, но для достижения оптимального эстетического эффекта существовала необходимость в дополнительной незначительной

коррекции, от которой большинство пациенток отказывались, так как результатом вмешательства были довольны.

Неудовлетворительный результат констатировали при наличии различных послеоперационных осложнений, для ликвидации которых требовалось проведение медикаментозной терапии, а также недостаточного эстетического эффекта, нуждающегося, по мнению оператора и пациентки в дополнительной коррекции.

Хорошие результаты составили 69%, удовлетворительные 29,5% и неудовлетворительные 1,5% (рис.2).

п= 129

■ Хороший ■Удовлетворительный

□ Неудовлетворительный

Рис. 2. Диаграмма непосредственных результатов армирования кожи лица и шеи.

У пациенток с комплексным армированием кожи лица золотыми и платиновыми нитями хорошие непосредственные результаты отмечены в 81% наблюдений, удовлетворительные - в 19% наблюдений, неудовлетворительных результатов не наблюдали. Полученные непосредственные результаты статистически достоверно лучше, чем при классическом методе армирования (р < 0,05).

Осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде считали:

- аллергическую реакцию у 1 пациентки (0,78%);

- кровоизлияния III степени, наблюдавшиеся у 1 пациентки (0,78%). Кровоизлиянием III степени считали обширное опухолевидное

образование, занимающее всю анатомическую область. Данное осложнение купировали назначением медикаментозной терапии.

Отдаленные результаты армирования изучены у всех 129 пациенток в срок от 6 до 12 месяцев после операции и оценены также по трем градациям При этом учитывали:

- эстетический эффект после операции;

- сохранение достигнутого эффекта;

- степень удовлетворенности пациентки результатом армирования. Хорошие результаты отмечали в 62,8% наблюдений,

удовлетворительные в 35,7% наблюдений и неудовлетворительные в 1,5% наблюдений (Рис.3).

п = 129

62,8%

1,5%

35,7%

В Хороший ■ Удовлетворительный

□ Неудовлетворительный

Рис. 3. Диаграмма отдаленных результатов армирования кожи лица и

шеи.

При комплексном армировании кожи лица золотыми и платиновыми нитями хорошие отдаленные результаты составили 87,5%,

удовлетворительные - 12,5 %, неудовлетворительных результатов не было. Полученные отдаленные результаты статистически достоверно лучше, чем при классическом методе армирования (р < 0,05).

Таким образом, адекватный степени инволюционных изменений кожи объем армирования, подбираемый с учетом возраста пациентки и показателей состояния кожи по системе КМЖП, способствует достижению оптимальных эстетических результатов коррекции.

ВЫВОДЫ:

1 .Разработанные отечественные специальные (золотые) хирургические нити "Субдерм" отвечают всем требованиям, предъявляемым к нитям для армирования кожи.

2. Морфологические изменения в тканях после имплантации нитей "Субдерм" и "Hilo de Ого" идентичные, и характеризуются формированием вокруг имплантата фиброзной капсулы, количественно и качественно возрастающих во времени коллагеновых, эластических волокон и новообразованных сосудов микроциркуляторного русла. Платиновые нити "Hilo de Platino" по показателям относительной площади сосудистого русла обеспечивают лучшую гемодинамику тканей, чем традиционные золотые нити.

3. Характеризующееся большей эффективностью комплексное армирование кожи лица базируется на имплантации в мимически активных направлениях золотых, а в менее активных направлениях платиновых нитей.

4. Показания к классическому и комплексному вариантам армирования идентичны: у пациенток с I-III степенями инволюционных изменений кожи лица и шеи показан метод коррекции как самостоятельный, при ГУ степени

выраженности изменений - как дополнительный, после выполнения радикальных хирургических методов коррекции.

5. Армирование кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины, способствующее увеличению относительной площади сосудистого русла (на 62-66%), показателей микроциркуляции (на 26-28%), приводит к улучшению питания, повышению содержания коллагеновых и эластических волокон в коже.

6. Усовершенствованный комплексный метод армирования кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины обеспечивает в ближайшие и отдаленные сроки после операции исключительно хорошие и удовлетворительные результаты при коррекции инволюционных изменений кожи лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Разработанная отечественная специальная хирургическая нить "Субдерм" по результатам функциональных, медико-биологических и клинических исследований не уступает зарубежному аналогу, в связи с чем, может полностью его заменить.

При наличии платиновых нитей предпочтителен комплексный метод армирования, как более эффективный.

Платиновые нити "Hilo de Platino" вызывают идентичную с золотыми нитями реакцию тканей, но ввиду большей их прочности и упругости могут применяться исключительно в мимически менее активных направлениях и зонах лица.

Пациенткам с I, II степенями инволюционных изменений кожи показан простой (базовый) вариант классического или комплексного армирования

кожи лица. При III степени инволюционных изменений в случаях умеренно выраженного птоза (Пг) рекомендуется расширенный вариант армирования.

Пациенткам с III степенью инволюционных изменений при градации птоза "П"(з-4), а также пациенткам с IV степенью изменений показано поэтапное лечение. Первым этапом необходимо выполнить радикальное оперативное вмешательство (липосакция, средне-нижняя ритидэктомия), вторым этапом, спустя 3 месяца, армирование кожи лица в расширенном варианте.

При комплексном методе армирования кожи специальными золотыми и платиновыми нитями, в области лба, висков, нижнего края нижней челюсти и в подчелюстной области платиновые нити необходимо проводить в горизонтальном направлении. Исключением является щечно-скуловая область, где в околоушной зоне они могут быть проведены и в вертикальном направлении.

Не рекомендуется проводить армирование кожи платиновыми нитями в мимически активных параоральной, носогубной областях и на шее, во избежание выхода концов нитей из кожи.

Для профилактики кровоизлияний 3-й степени необходимо охлаждать мягкие ткани лица и (или) шеи предварительно перед операцией и сразу после ее окончания.

Адекватный степени инволюционных изменений кожи объем армирования, подбираемый с учетом возраста пациентки и показателей состояния кожи по системе КМЖП, способствует достижению оптимальных эстетических результатов коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Адамян A.A., Таран Н.В., Гавашели Л.Г., Елютина М.В. Клинические аспекты армирования кожи лица специальными золотыми хирургическими нитями.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,- Москва. - 2000. -№ 2. -С. 18.

2. Адамян A.A., Гаватели Л.Г., Тарап Н.В., Елютина М.В. Комбинированные методы коррекции при инволюционных изменениях кожи лица.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,-Москва. - 2000. -№ 4. -С. 13.

3. Елютина М.В. Первый опыт клинического применения отечественных специальных (золотых) нитей.// IV Международная Конференция "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов." - Москва. - 2001. -С. 215.

4. Султанова И.О., Елютина М.В. Первый опыт дермопластики платиновыми нитями.// IV Международная Конференция "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов." -Москва. - 2001. -С. 220.

5. Елютина М.В. Результаты клинических испытании отечественных специальных (золотых) нитей "Субдерм" .//Вестник Пироговской Студенческой Научной Конференции - Москва -2002. -№ 1 (22). -С. 45.

Принято к исполнению 01/04/2005 Исполнено 04/04/2005

Заказ № 729 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 47200

1363

2 2 АПР 2005

Актуальность темы.

Инволюционные изменения кожи лица и шеи, являются одной из наиболее актуальных проблем эстетической хирургии. Скорость инволюционных изменений напрямую зависит от многочисленных факторов, таких как образ жизни, наследственность, кроме того, причинами раннего старения кожи являются различные заболевания, психологические травмы, вредные привычки, передозировка ультрафиолетовых лучей, неправильное питание и другие (P.Hedden, 2000).

Клинически инволюционные изменения лица и шеи проявляются в виде морщин, складок, отвислости кожи и обусловлены разрушением коллагена, гипоэластозом, усиленным развитием соединительной ткани, гипертрофией мышечных волокон, утолщением аргирофильных мембран, влиянием силы тяжести и др. (JI.Д.Жеребцов, 1960).

Появление и усугубление инволюционных изменений кожи лица и шеи нередко приводят к психоэмоциональному дисбалансу, снижению качества жизни, поэтому устранение внешних проявлений старения лица и шеи необходимо для полноценного существования человека в обществе (A.Fuente, 1998; S.Ramires, 2000).

В настоящее время разработано множество консервативных методов коррекции эстетических недостатков, предполагающих нивелирование морщин, отвислости кожи, придание ей тонуса и эластичности. Большинство их характеризуется малым и непродолжительным эффектом, а также необходимостью регулярного проведения. Традиционные хирургические методы достаточно травматичны, сопровождаются применением наркоза, наличием послеоперационных рубцов, долгим реабилитационным периодом, что приводит пациенток к поиску других, лишенных повышенного риска хирургических методов коррекции кожи лица (И.А. Фришберг, 1984, А.А. Адамян, 1998).

Одним из таких методов является субдермальная имплантация специальных хирургических (золотых) нитей. Данный метод малотравматичен, обеспечивает длительный и стабильный эстетический эффект (P. Orenes, 1998; Н.В. Таран, 1999).

Армирование кожи представляет собой проведение через ткани специальных хирургических нитей, закрепленных в режущую атравматическую иглу. Механизм местного омолаживающего эффекта золотой нити изучен и расшифрован по результатам клинико-морфологических исследований (А.А.Адамян, Н.Д. Скуба, Н.В. Таран, 1999).

До настоящего времени для имплантации использовали комплексную нить, основу которой составляет золотая, с сопутствующей полигликолидной нитью, которая применялась в качестве сопровождающей и подлежала рассасыванию в течение 3-х месяцев от момента проведения процедуры. Однако в некоторых случаях сопровождающая золотую полигликолидная нить вызывала у пациенток аллергическую реакцию (Н.В. Таран, 1999).

Необходимость сопровождающей нити обусловлена малой прочностью золотой нити, возможностью ее разрыва при имплантации. Тем не менее, исключить сопровождающую нить возможно, увеличив прочность основной нити. Работ, отражающих возможность применения (с армирующей целью) нитей из других, более прочных металлов, в отечественной и зарубежной литературе нет.

Таким образом, остается неразрешенным вопрос о том, может ли быть разработана и заменена золотая нить "Hilo de Ого" хирургическими нитями, механические свойства которых позволили бы использовать их без сопровождающей нити (без риска разрыва золотого компонента по ходу процедуры), с целью обеспечения более гладкого послеоперационного течения. возможность комплексного применения нитей из различных металлов с целью армирования кожи.

Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН ведется разработка отечественных специальных хирургических (золотых) нитей "Субдерм", наделенных сопровождающей нитью, удаляемой во время процедуры. Нити предназначены для армирования кожи.

Кроме того, клинически апробирована специальная хирургическая платиновая нить "Hilo de Platino" (Испания), также используемая с целью армирования кожи.

Сообщений о самостоятельном и комплексном применении специальных платиновых нитей для дермопластики методом армирования в научной литературе нет.

Приведенные данные позволяют считать, что проблема армирования кожи специальными хирургическими нитями из разных металлов остается актуальной и нуждается в разрешении.

Цель исследования.

Повысить эффективность мер профилактики и лечения инволюционных изменений кожи методом армирования при помощи различных специальных металлических нитей.

Задачи исследования.

1 .Разработать для целей армирования кожи лица и шеи отечественную специальную (золотую) хирургическую нить.

2. Провести сравнительное медико-биологическое изучение (в эксперименте на животных) существующих зарубежных и отечественных специальных хирургических нитей, предназначенных для армирования кожи, и выяснить оптимальную возможность их клинического применения.

3.Разработать методику комплексного армирования кожи специальными хирургическими нитями из различных металлов.

4. Разработать показания к применению комплексного варианта армирования кожи лица.

5. Провести клинические испытания новых хирургических нитей (ассортимент специальных металлических нитей для армирования кожи).

6. Доказать эффективность и целесообразность клинического применения комплексного метода армирования кожи лица на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов операции.

Изучаемые явления.

Сравнительное лабораторное и медико-биологическое изучение реакции окружающих тканей на имплантацию нитей "Субдерм" (Россия), "Hilo de Ого" (Испания) и "Hilo de Platino" (Испания). Изучение возможности успешного применения специальной (золотой) хирургической нити "Субдерм" для целей армирования кожи. Изучение методологии вживления специальных (платиновых) хирургических нитей "Hilo de Platino" как самостоятельно, так и комплексно с золотыми нитями.

Объект исследования.

Три вида специальных хирургических нитей: "Субдерм" (Россия), "Hilo de Ого" (Испания) и "Hilo de Platino" (Испания), предназначенных для армирования кожи.

Исследование проведено у 129 пациенток, имеющих инволюционные изменения кожи I-III степеней, которым выполнено армирование кожи лба, висков, щечно-скуловой, носогубной, подчелюстной области и шеи.

Исследование проведено у 129 пациенток, имеющих инволюционные изменения кожи I-III степеней, которым выполнено армирование кожи лба, висков, щечно-скуловой, носогубной, подчелюстной области и шеи.

Медико-биологическое изучение особенностей реакции организма на нити в сравнительном аспекте проведено на животных (белых крысах).

Методы исследования.

Экспериментальные, морфологические, медико-биологические, клинические и антропометрические. Морфологически на лабораторных белых крысах экспериментально изучена реакция тканей на имплантацию различных специальных хирургических нитей в сравнительном аспекте.

Научная новизна.

В Государственном центре перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН при нашем участии впервые разработаны отечественные специальные (золотые) хирургические нити "Субдерм", в сравнительном аспекте изучены специальные нити из разных металлов (золота и платины). Совместно с отделением патоморфологии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН изучена реакция тканей на имплантированную специальную хирургическую нить из одного металла и на комплекс нитей из различных металлов (золота и платины). На основании этих данных определены показания и выполнено армирование различными специальными металлическими нитями, обобщены результаты, оценена медико-социальная эффективность метода армирования кожи лица комплексом специальных хирургических нитей из золота и платины.

Практическая значимость.

Определены показания и противопоказания к выполнению комплексного армирования кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины. Разработана техника комплексного армирования кожи лица специальными хирургическими нитями. Разработана методика выполнения комплексного армирования кожи лица комбинированно (поэтапно) с другими методами коррекции при выраженных инволюционных изменениях кожи лица III-IV степеней. Обобщены результаты и оценена медико-социальная эффективность метода армирования кожи лица комплексом специальных хирургических нитей из золота и платины.

Считаю своим долгом выразить благодарность администрации Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН в лице директора академика РАМН Владимира Дмитриевича Федорова за предоставленную возможность обучаться в клинической аспирантуре и выполнить диссертационную работу в стенах столь прославленного и богатого традициями лечебного учреждения.

Особую, глубокую благодарность приношу моим учителям и научным руководителям: члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Арнольду Арамовичу Адамяну, доктору медицинских наук, профессору Николаю Давыдовичу Скубе за знания и неоценимую помощь в выполнении работы.

Крайнюю признательность выражаю сотрудникам отделения пластической хирургии, Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, а также сотрудникам отделения патологической анатомии за помощь и плодотворный совместный труд.

Благодарю родных и друзей за помощь в выполнении работы и поддержку.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанные отечественные специальные (золотые) хирургические нити "Субдерм" отвечают всем требованиям, предъявляемым к нитям для армирования кожи.

2. Морфологические изменения в тканях после имплантации нитей "Субдерм" и "Hilo de Ого" идентичные, и характеризуются формированием вокруг имплантата фиброзной капсулы, количественно и качественно возрастающих во времени коллагеновых, эластических волокон и новообразованных сосудов микроциркуляторного русла. Платиновые нити "Hilo de Platino" по показателям относительной площади сосудистого русла обеспечивают лучшую гемодинамику тканей, чем традиционные золотые нити.

3. Характерезующееся большей эффективностью комплексное армирование кожи лица базируется на имплантации в мимически активных зонах золотых, а в менее активных зонах платиновых нитей.

4. Показания к классическому и комплексному вариантам армирования идентичны: у пациенток с I-III степенями инволюционных изменений кожи лица и шеи показан метод коррекции как самостоятельный, при IV степени выраженности изменений - как дополнительный, после выполнения радикальных хирургических методов коррекции.

5. Армирование кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины, способствующее увеличению относительной площади сосудистого русла (на 62-66%), показателей микроциркуляции (на 26-28%), приводит к улучшению питания, повышению содержания коллагеновых и эластических волокон в коже.

6. Усовершенствованный комплексный метод армирования кожи специальными хирургическими нитями из золота и платины обеспечивает в ближайшие и отдаленные сроки после операции исключительно хорошие и удовлетворительные результаты при коррекции инволюционных изменений кожи лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Разработанные отечественные специальные хирургические нити "Субдерм" по результатам функциональных, медико-биологических и клинических испытаний не уступают зарубежным аналогам, в связи с чем, могут полностью их заменить.

При наличии платиновых нитей предпочтителен комплексный метод армирования, как более эффективный.

Платиновые нити "Hilo de Platino" вызывают идентичную с золотыми нитями реакцию тканей, но ввиду большей их жесткости и упругости могут применяться исключительно в мимически менее активных направлениях или зонах лица.

Пациенткам с I, II степенями инволюционных изменений кожи показан простой (базовый) вариант классического или комплексного армирования кожи лица и (или) шеи. При III степени инволюционных изменений, в случаях умеренно выраженного птоза (П2) рекомендуется расширенный вариант армирования.

Пациенткам с III степенью инволюционных изменений при градации птоза (Пз-4), а также пациенткам с IV степенью птоза показано поэтапное лечение. Первым этапом необходимо выполнить радикальное оперативное вмешательство (липосакция, средне-нижняя ритидэктомия), вторым этапом, спустя 3-4 месяца, комплексное армирование кожи лица в расширенном варианте.

При комплексном методе армирования кожи специальными золотыми и платиновыми нитями, в области лба, висков, нижнего края нижней челюсти и в подчелюстной области платиновые нити необходимо проводить в горизонтальном направлении. Исключением является щечно-скуловая область, где в околоушной зоне они могут быть проведены и в вертикальном направлении.

Не рекомендуется проводить армирование кожи платиновыми нитями в мимически активных: параоральной, носогубной областях и на шее, во избежание выхода концов нитей из кожи.

Для профилактики возникновения кровоизлияний 3-й степени необходимо охлаждать мягкие ткани лица (или) шеи предварительно перед операцией и сразу после ее окончания.

Адекватный степени инволюционных изменений кожи объем армирования, подбираемый с учетом возраста пациентки и показателей состояния кожи по системе КМЖП, способствует достижению оптимальных эстетических результатов коррекции.