Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика пневмомикозов в возрастном аспекте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

РГ6 од

7 7 1№ Ш

На правах рукописи

НОВИЧКОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПНЕВМОМИКОЗОВ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1996

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академ

Научный руководитель:

член-корреспондент АЕНР, член МА доктор медицинских наук, профессор Коваленко В.Л.

Официальные оппоненты:

член МАП, заслуженный деятель нау Удмуртской Республики, доктор медицинских наук, профессор Глумов В.Я.

кандидат медицинских наук, доцент Беликов Е.И.

Ведущая организация Омская медицинская академия

Защита состоится 2.5.06. диссертационного совета Д государственной медицинской г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

___в____часов на заседай)

- 084.04.03 при Челябинск' академии по адресу: 4540$

С диссертацией можно ознакомиться в государственной медицинской академии

библиотеке Челябинск

Автореферат разослан Л0 мая 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Бордуновский В.К

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Последние десятилетия аменуются значительными успехами современной микологии в /чеиии этиологии, патогенеза и клиники грибковых болезней, ределенными достижениями в диагностике и лечении этих Золеваний. Однако в настоящее время отмечается увеличение ела больных, страдающих как поверхностными, так и сцеральными микозами (Хмельницкий O.K., 1984; Караев З.О., 87; Imwidthaya Р., 1994; Pfaller М.А., 1994). При этом рост

-*"ЛП<ЛГ> А/ГЛГ'ТГГ П Г)СТ7Т.ТО ОТГЧТ f* MV1XTVWlJ%r rrr\lX\*f*Xrf*UTjrf*\€ ОИТТД^О ТГТЙП'ТЮТП TJtTV

».WWVlViVlV/V А Ж Д. V LUI ipvlviliu H^IJl'JWilVJlllVlU Vill«. XlUMiVl AJt/1 Л V

гдетв, гормональных препаратов, цитостатиков, иммунодепрессантов, гакхе с увеличением числа заболеваний, создающих благоприятный >н для развития микоза (злокачественных новообразований, болезней оветворных органов, радиационных поражений, гормональных сфункций). Подчеркивается также важность проблемы в связи с ащением трансплантаций органов, операций на сердце, длительных тетеризаций сосудов (Хмельницкий O.K., 1984; Johnston B.L., 1994).

Грибковые поражения леших являются одними из наиболее сто встречающихся глубоких микозов. Ряд авторов (Минскер О.Б., лов Л.Б., 1976; Гасанов Н.К. и соавт., 1991) связывают увеличение доли в группе легочной патологии с ростом заболеваемости оническимн неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) и угими болезнями органов дыхания, что особенно актуально для ;лябинской области с высокой концентрацией разнопрофильных ологически неблагоприятных промышленных объектов. В нашем гаоне отмечено ежегодное, начиная с 1989 года, увеличение ращаемости населения по поводу бронхитов, бронхиальной астмы, гноительных заболеваний легких. Установлено, что в ряде городов ласти достоверное превышение контрольных уровней заболеваемости

легочной патологией среди взрослых составляет 100%, а среди детей - достигает 120-124% (Нестеровский Я.И., Алексеева P.C., 1991).

Многие исследователи (Мороз Е.Я., 1971; Моисеева JI.M. и соавт., 1991) подчеркивают, что микозы у детей также не являются редкими заболеваниями, причем зачастую преобладают их тяжелые висцеральные формы, в том числе с поражением легких.

Несмотря на это, до сих пор не предпринимались попытки комплексного клинико-анатомического изучения данной патологии у жителей Южного Урала.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: на основе клинико-анатомических сопоставлений выяснить особенности патогенеза, патоморфологии воспалительного процесса в легких и состояния иммунной защиты при пневмомикозах у взрослого и детского населения Южного Урала на секционных и операционных материалах прозектур г. Челябинска.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать эпидемиологическую характеристику пневмомикозов по секционным и операционным материалам централизованного патологоанатомического отделения Челябинского областного фтизиопульмонолошческого центра и отдела детской патологии Челябинского областного патологоанатомического бюро.

2. Выявить фоновую патологию легких, а также других органов и систем, способствующую развитию пневмомикозов у жителей Челябинской области.

3. Определить наиболее распространенные клинико-анатомические формы заболевания и изучить характер тканевых реакций, развивающихся в легких при внедрении гриба.

4. Провести оценку состояния регионарных лимфатических узлов легких у взрослых, а также тимуса - у детей при пневмомикозах и установить взаимосвязь патоморфологии воспалительного процесса в легких и выраженности иммунологической недостаточности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дана эпидемиологическая характеристика ¡евмомикозов, а также проведено сопоставление морфологии органов [хания, состояния регионарных лимфатических узлов легких и тимуса 1И этой патологии у взрослого и детского населения Челябинской ласти. Результаты исследования показали, что грибкоые поражения танов дыхания развиваются в условиях иммунного дефицита. При ом характер тканевых реакций в респираторной ткани и клинико-атомическая форма заболевания зависят от морфологических менений в регионарных лимфатических узлах у взрослых, а у детей »ррелируют также с фазой акцидентальной трансформации тимуса ЛТ) и возрастом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования, раскрывающие логеиетические и патолоюанатомические аспекты пневмомикозов детей и взрослых, могут помочь патоморфологам при диагностике ибковых заболеваний легких. Они нацеливают практических врачей I целенаправленное выявление данной патологии у исследуемых щиентов, поскольку она не является редкой и требуют специального чения.

Полученные данные используются при обучении студентов, ни включены в лекционный курс раздела «Воспаление» и »актические занятия по теме «Морфологическая характеристика спаления при микозах».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ. Основные положения [ссертационного исследования доложены и обсуждены на II и III еждународных микологических симпозиумах (Санкт-Петербург, 1991, •95), на заседаниях ассоциации патологоанатомов Челябинской щасти (1996) и кафедры патологической анатомии ЧГМА с жсутствием патологоанатомов г. Челябинска (1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пневмомикозы у взрослого и детского населения Челябинской области обычно являются вторыми заболеваниями, развиваются на фоне легочной и внелегочной (сахарный диабет, злокачественные новообразования, врожденные пороки развития, внутриутробная инфекция и др.) патологии, характеризующейся наличием иммунологической недостаточности.

2. Клинико-анатомический вариант пневмомикоза и характер воспалительных изменений в респираторной ткани определяются выраженностью иммунного дефицита. Последний проявляется у взрослых различными вариантами лимфаденопатии в бронхо-пульмональных лимфоузлах, а у детей - АТТ и атрбфическими изменениями регионарных лимфоузлов легких.

PTDWTTO» II nptpiv/f 'тиГ'Л1'1|'Рл I11IU ^ I ¡V I 1 /\ Jil V7B иЫЧ Дп wi>l I пци и

Диссертация состоит из введеня, 5 глав, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 13? страницах машинописного текста (основной текст 86 стр.); иллюстрирована 22 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы включает 152 отечественных и 78 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись органы дыхания умерших (25 взрослых и 38 детей) или легкие и их фрагменты, удаленные во время оперативного вмешательства у 51 взрослого, а также органы иммунной системы (тимус, бронхопульмональные или нижние трахеобронхиальные лимфоузлы). Сбор материала осуществлялся сплошным методом в течение 10 лет (1986-1995 гг.) в централизованном патологоанатомическом отделении Челябинского областного фтизиопульмонологического центра и на протяжении пятилетнего периода (1991-1995 гг.) - в отделе детской патологии Челябинского областного патологоанатомического бюро.

Проведен анализ 96 историй болезни, при котором принимались

внимание пол и возраст пациентов, нх жалобы, анамнез жизни и болевания, физикальные и рентгенологические проявления болезни, бораторные данные, объем и вид проводимого оперативного гсшательства.

Среди взрослых были 61 мужчина и 15 женщин, возраст которых »лебался от 15 до 73 лет, равняясь в среднем 45.24±1.52 годам. >уппу детей составили 25 мальчиков и 13 девочек. В зависимости ' возраста они были разделены на 3 группы: 1-ая - от 0 до 1 месяца 1), 2-ая - от 1 месяца до 1 года (11) и 3-я - старше 1 года (6 учаев).

После макроскопического изучения материал фиксировался в )% растворе нейтрального формалина с последующей проводкой :рез спирты и заливкой в парафин. Гистологические срезы сращивались гематоксилином и эозином, а также другими методами:

1) Вегетирующие формы и споры грибов выявлялись при помощи 1ЙК-реакции, окраски по Грамму-Вейгерту, импрегнацией серебром > Гомори - Грокотту.

2) Иммуноглобулинпродуцирующие клетки в мякотных тяжах шфоузлов (плазмоциты и плазмобласты) окрашивались пиронином

- метиловым зеленым по Браше.

3) С целью определения степени фиброза лимфоузлов .•пользовали окраску коллагеновых волокон пикрофуксином по Ван-гзопу.

Поражения легких у детей разделяли в зависимости от этиологии 1 грибковые и смешанные - грибково-бактериальные, вирусно->ибковые и грибково-вирусно-бактериальные. Для верификации фусных агентов применяли цитоскопическое исследование по авловскому, кариологическое - по Ацеву, учитывали также тсцифический метаморфоз клеток при взаимодействии с вирусом, о всех наблюдениях проводилось бактериологическое исследование рагментов легочной ткани.

У 114 страдавших пневмомикозами определялся характер хвалительных изменений, развивающихся в респираторной ткани в гвет на внедрение гриба. В каждом наблюдении учитывались орфологические изменения, обусловленные предсуществуюшей атологией органов дыхания. В 22 случаях присоединения грибковой

инфекции к туберкулезному процессу определялась степень его активности по схеме Э.М. Поповой (1979). При установлении характера патологических изменений в бронхах использовали классификацию хронического бронхита Г.И. Непомнящих (1979), в которой вьщаляются катаральная, катарально-склерозиругощая, склерозирующая и гранулирующая формы заболевания.

Для оценки иммунологического статуса пациентов проводилось морфологическое изучение регионарных лимфоузлов легких во всех возрастных группах. У 36 детей изучено также состояние центральной: органа иммуногенеза - вилочковой железы. Путем взвешивания не аналитических весах определяли массу органа, а морфологические изменения в нем разделяли на II-V фазы акцидентальног трансформации зрелого типа по Т.Е. Ивановской (1989).

Верификация патологии бронхопульмональных лимфатически? узлов взрослых осуществлялась в соответствии с классификацие£ лимфаденопатий у больных с приобретенным иммунным дефиците» А.П. Авцына и соавт. (1989).

В 58 наблюдениях выполнено морфометрическое исследование бронхопульмональных и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов с использованием планиметрического метода точечного счет; (Автандилов Г.Г., 1973, 1990). При этом определяли площад! функциональных зон лимфоузлов (коркового слоя, лимфоидньп фолликулов, паракортикальной зоны, мозгового вещества) и степей) фиброзирования их ткани, подсчитывали относительное количестве (на 1000 точек) лимфоцитов в Т- и В-зависимых зонах лимфоузло] и лимфоидных узелках сегментарных бронхов, а также пиронинофильных бластов (ПФБ) в мякотных тяжах.

Полученные результаты обрабатывали статистическими методам! на персональном компьютере IBM-386 DX с использованием пакет; статистических таблиц MS EXCEL 4.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что частота встречаемости пневмомикозов н секционных материалах у детей и взрослых составила 2.09 и 1.71? соответственно. Анализ операционных материалов выявил грибковы

ражения легких у 1.06% взрослых больных пульмонологического щионара.

Микозами легких обычно страдали мужчины (соотношение между ми и женщинами оказалось равным 4.1:1) на 4-6 десятилетиях [зни. В группе детей, по нашим данным, чаще погибали мальчики 8:1), особенно дети первого месяца жизни.

Самым распространенным пневмомикозом у взрослых явился пергиллез, диагностированный у 61 (80.2%) пациента. Значительно же регистрировались кандидоз (10-13.2%) и гистоплазмоз (5-6.6%) гких.

У взрослого населения Челябинской области мы наблюдали два инико-анатомических варианта бронхо-легочного аспергиллеза -перпшюму (53-69.7%) и аспергаллезнуго пневмонию (8-10.5%).

Мицетомы в 31 наблюдении формировались в полостях онхоэктазов, хронических бронхо- и пневмониогенных абсцессов имели сходное гистологическое строение. Внутренняя поверхность . на большем протяжении была представлена лейкоцитарно-кротическим слоем. Средний слой содержал грануляционную ткань сосудами капиллярного типа, лимфоцитами, плазматическими етками, нейтрофильными и эозинофильиыми гранулоцитами, крофагами, единичными гигантскими многоядерными клетками типа шгханса и инородных тел. Последние иногда располагались группами образованием гранулем. Наружный фиброзный слой был, как правило, рошо развит. В просвете полостей при окраске гематоксилином и зином выявлялись нити септированного, дихотомически делящегося щелия аспергиллов и конидиальные головки гриба, ярко третировавшиеся серебром по Гомори-Грокотту и хорошо (являвшиеся ШИК-реакцией.

Образование аспергаллом на фоне кавернозного, фиброзно-вернозного и цирротического туберкулеза отмечено в 17 случаях, 11 из которых морфологически выявлена выраженная активность юцесса. Гистологически стенки полостей имели трехслойное роение. Внутренний слой образовывали массы казеозного некроза, которыми следовала грануляционная ткань, содержавшая лимфоциты, ителиоидные и гигантские многоядерные клетки Лангханса. фужный слой полостей был представлен фиброзной тканью с алинозом пучков коллагеновых волокон.

В 6 наблюдениях нами отмечены признаки туберкулезного воспаления со стихающей активностью. Еще у 5 пациентов аспергилломы развились на фоне изменений, оцененных как отдаленные последствия туберкулеза легких в виде малых и больших остаточных изменений, то есть в условиях полного отсутствия активности туберкулезного воспаления.

Аспергиллезная пневмония также была во всех наблюдениях вторичной и осложняла течение сахарного диабета (4), рака легкого (3), гормонозависимой бронхиальной астмы (1). Она носила некротический и гнойно-некротический характер, а перифокальная воспалительная реакция была слабо выраженной.

Микроскопическая картина, выявляемая при аспергиллезе легких у взрослых, свидетельствовала о преобладании гнойно-продуктивной тканевой реакции, развивавшейся в ответ на внедрение гриба. Именно продуктивное воспаление, по литературным данным, рассматривается как один из типичных вариантов взаимодействия между грибом и макроорганизмом. В то же время подчеркивается частое его сочетание с абсцедированием (Хмельницкий O.K., 1973; Аравийский P.A., 1995).

Данные собственного исследования позволили установить зависимость вида тканевого ответа на внедрение гриба и клинико-анатомического варианта пневмомикоза у взрослых от типа морфологических изменеий в бронхопульмональных лимфоузлах, являющихся важной составной частью иммунного аппарата легких.

Так, при аспергилломах с гнойно-продуктивным характером воспаления в легочной ткани гистологическая картина в регионарных лимфоузлах легких соответствовала смешанному фолликулярному типу лимфаденопатии. Фиброзные изменения с антракотическим запылением регистрировались во всех наблюдениях, были максимальными в мозговом веществе лимфатических узлов, а степень их выраженности достоверно нарастала в группе больных старше 45 лет (таблица 1). Сравнительное морфометрическое исследование лимфоузлов в зависимости от вида предсуществующей патологии легких (XH3J1 и туберкулез) выявило достоверное уменьшение объемной плотности коркового слоя и лимфоидных фолликулов, снижение количества лимфоцитов в корковом, мозговом веществе и паракортикальной зоне при туберкулезном процессе (таблица 2). Это свидетельствует о более

Выраженность фиброзирования мозгового вещества бронхопульмональных лимфоузлов при аспергилломах легких у взрослых в зависимости от возраста (М±т)

Возрастная группа Объемная плотность фиброзной ткани в мозговом веществе бронхопульмональных лимфоузлов (%) Р

Пациенты в возрасте до 45 лет ( п=13 ) 22.76+3.40 <0.001

Пациенты старше 45 лет ( п=17 ) 59.52+5.36

Примечание: п - число наблюдений;

р - достоверность различий показателя между группами.

Морфометрическая характеристика бронхопульмональных лимфоузлов при аспергилломах легких у взрослых в зависимости от вида фоновой патологии органов дыхания (М±ш)

-——_____ Характер фоновой ~ -------------- патологии Морфометрн- ческие показатели __ хнлз (п=18) Туберкулез (п=15) Р

Объемная плотность лимфовдных фолликулов (%) 12.73±1.47 6.01+1.29 < 0.01

Объемная плотность коркового слоя (%) 41.45±3.25 32.97+1.98 < 0.05

Объемная плотность паракортикальной зоны (%) 11.92+0.78 9.64+1.35 > 0.05

Объемная плотность мозгового вещества (%) 47.19+2.81 56.73+2.75 <0.05

Количество лимфоцитов в корковом слое (на 1000 точек) 346.72+15.93 215.00±18.87 < 0.001

Количество лимфоцитов в паракортикальной зоне (на 1000 точек) 174.67+21.01 104.07+15.86 < 0.05

Количество лимфоцитов в мозговом веществе (на 1000 точек) 145.72±18.50 88.85±17.07 < 0.05

Количество пиронинофильных бластов в мякотных тяжах (на 1000 точек) 91.50+13.04 26.07+5.50 < 0.001

Примечание: п - число наблюдений;

р - достоверность различий между показателями в группах.

раженных нарушениях в клеточном и гуморальном звеньях мунитета при формировании аспершллом на фоне туберкулеза.

В случаях развития некротической и гнойно-некротической 1ергиллезной пневмонии в бронхопульмональных лимфоузлах у 1ьшинства больных регистрировались более значительные изменения виде фолликулярной инволюции с лимфоидным истощением. :азались достоверно сниженными объемная плотность ^акортикалыюго слоя и количество лимфоцитов, в нем по сравнению 1спергилломами, осложняющими течение XH3J1 (таблица 3).

Таким образом, морфологическое исследование регионарных мфоузлов у взрослых, страдавших аспергиллезом органов дыхания, зволило выявить изменеия, характерные для приобретенного мунного дефицита (Авцын А.П. и соавт., 1990). Мы полагаем, что рмирование иммунологической недостаточности обусловливалось гичием у всех пациентов тяжелой патологии, предшествующей житию микоза, и углублялось иммуносупрессивным воздействием 1ба (Караев З.О., 1991; Хмельницкий O.K., Лабунец И.А., 1995). льзя также исключить значение выраженного фиброзирования мфоуздов с вытеснением лимфоидной ткани у взрослых. Замещение здинительной тканыо функционирующей прогрессировало с $растом и было также связано с вдыханием загрязненного воздуха, •следнее подтверждается отложением угольной пыли в фиброзных irax.

В группе детей, в отличии от взрослых, дрожжеподобные грибы ja Candida явились этиологическим фактором пневмомикоза у 35 1.1%) погибших. Аспергиллезная пневмония была выявлена только 3 (7.9%) случаях. Обращал на себя внимание' тот факт, что в ;таточно высоком проценте наблюдений (10-26.3%) поражения жих являлись не чисто грибковыми, а смешанными - грибково-ктериальными, грибково-вирусными, грибково-вирусно-стериальными.

Установлено, что 30 (93.75%) умерших были недоношенными, 12 (37.5%) страдали генерализованной внутриутробной инфекцией, иболее часто хламидийной, реже - токсоплазменной этиологии, юме того, у детей первого года жизни выявлены врожденные пороки шития (3), диабетическая фетопатия (1), детский церебральный

Таблица 3

Сравнительная морфометрическая характеристика лимфоузлов у взрослых при аспергиллезной пневмонии и формирующихся на фоне ХНЗЛ аспергилломах легких (М±т)

Клинико-анатомическая форма аспергиллеза легких Морфометри-ческие показатели Аспергиллезная пневмония (п=8) Аспергилломы легких, осложнившие течение ХНЗЛ (п=18) Р

Объемная плотность коркового слоя (%) 33.85+2.35 41.45+3.25 > 0.05

Объемная плотность наракортикальной зоны (%) 7.55+1.17 11.92±0.78 < 0.01

Объемная плотность мозгового вещества (%) 58.60+2.4-8 47.19+2.81 < 0.001

Количество лимфоцитов в корковом веществе (на 1000 точек) 165.75±21,,28 346.72±15.93 < 0.001

Количество лимфоцитов в паракортикалыюй зоне (на ЮООточек) 81.63±4.10 174.67+21.01 < 0.001

Количество лимфоцитов в мозговом веществе (на 1000 точек) 126.13+24.60 145.72+18.50 > 0.05

Примечание: п - количество наблюдений;

р - достоверность различий между показателями в группах.

рапич (1), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (1). 1евмомикоз в возрасте старше года развивался при наличии таких Золевний как острый лейкоз (2), ОРВИ (2), хронический ювеншшшй лиартрит (1), врожденный порок сердца (1).

Ятрогепный характер грибковой патологаи установлен у 6 детей, гда источником генерализованной инфекции стали капдидозные ойно-некротический цистит после катетеризации мочевого пузыря и язвенно-некротический трахеобронхит, развившийся вследствие введения искусственной вентиляции легких.

Особенностью морфологических проявлений кандидозного юцесса на первом месяце жизни явилось преобладание иерализованных форм инфекции с вовлечением органов дыхания в тологический процесс в результате гематогенного распространения ибов. Это имело место в 19 (90.5%) случаях. В респираторной ани выявлялись метастатические гнойно-некротические и гнойные аги, содержавшие нити псевдомицелия и дрожжеподобные клетки ибов рода Candida, особенно хорошо выявлявшиеся при проведении ¡ИК-реакции. В 28.8% наблюдений в ответ на грибковую инвазию блюдалось формирование ареактивных некротических фокусов. 1жние трахеобронхиальные лимфоузлы были очень мелкими и часто ределялись только гистологически. В них отсутствовали лимфоидные шли кул ы и дифференциация на зоны, что свидетельствовало выраженных атрофических изменениях. В вилочковой железе •и этом определялась ATT V фазы у 13 погибших и IV 1зы - у 8.

У детей первого года жизни в 6 случаях диагностирована шдидозкая пневмония, носившая гнойно-некротический и гбринозно-гнойный характер. Генерализованный кандидоз встретился лько в 5 наблюдениях, лишь в одном из которых в ответ на ибковую инвазию отмечено образование очагов некроза без :рифокалыюй клеточной реакции. В тимусе регистрировались IV ) и III (3) фазы акциденталыюй трансформации, а гистологическая руктура регионарных лимфоузлов была сохранена, причем в корковом ое определялись мелкие лимфоидные фолликулы без центров умножения.

В группе детей старше года выявлены грибковые и микстные

пневмонии, а также одно наблюдение генерализованного кандидоза. В легких обнаруживались экссудативно-некротическая, экссудативная и даже продуктивная тканевые реакции. При этом в тимусе установлена III фаза АТТ, а в нижних трахеобронхиальных лимфоузлах отмечены более высокие показатели объемной плотности коркового слоя и относительного количества лимфоцитов в корковом и мозговом веществе по сравнению с предыдущей группой наблюдений (таблица

4).

Данные нашего исследования свидетельствуют, что АТТ при пневмомикозах у детей может рассматриваться как пусковой механизм, начальный этап структурно-функциональных нарушений в иммунной системе, который реализуется в органах-исполнителях, в том числе - регионарных лимфатических узлах легких. Это подтверждается установлением взаимосвязи между характером, степенью выраженности патологических изменений в функциональных зонах лимфоузлов детей и фазой АТТ, а также их возрастом.

Результаты комплексного кликико-морфологического исследования пневмомикозов у детей позволяют прийти к заключению, что факторами риска развития данной патологии являются: а) возрастная иммунологическая недостаточность у детей до года, особенно у недоношенных, углубляющаяся длительной антигенной стимуляцией при наличии внутриутробной и присоединяющейся в последствии грибковой инфекции; б) АТТ, возникающая в связи с последними, а также при тяжелой фоновой патологии, обусловливает формирование выраженных атрофических изменений в регионарных лимфатических узлах легких, что приводит к недостаточности иммунологической защиты органов дыхания.

Кроме того, сравнительная морфометрическая характеристика лимфоузлов легких у взрослых и детей выявила, что объемная плотность паракортикалыюй зоны и количество лимфоцитов в ней у последних являются достоверно более низкими (таблица 5). Это служит подтверждением ведущей роли клеточного звена иммунитета в противогрибковой защите органов дыхания (Кашкин К.П., 1978, 1995; Караев З.О., 1987; Фролова Е.В. и еоавт., 1990).

Морфометрическая характеристика нижних трахеобронхиальных лимфоузлов при пневмомикозах у детей в зависимости от возраста (М+т)

" Возрастные группы ^------- детей Морфометри- —___^ ческие показатели —___ 1 - 12 месяцев (п=11) Старше года (п=6) Р

Объемная плотность фолликулов (%) 2.22±1.28 4.93±1.19 > 0.05

Объемная плотность коркового слоя (%) 34.37+4.31 49.68+3.15 < 0.05

Объемная плотность паракортикальной зоны (%) 2.76+1.55 4.02+0.93 > 0.05

Объемная плотность мозгового вещества (%) 63.59+4.66 40.73+2.85 < 0.001

Количество лимфоцитов в корковом слое (на 1000 точек) 85.85+11.96 127.83±9.56 < 0.05

Количество лимфоцитов в паракортик&пьной зоне (на 1000 точек) 5.45+4.32 6.00+1.10 > 0.05

Количество лимфоцитов в мозговом веществе (на 1000 точек) 68.57±9.70 94.17±3.27 < 0.05

Количество ииронипофильных бластов в мякотных тяжах (на 1000 точек) 21.27+2.91 22.33±2.92 > 0.05

Примечание: п - число наблюдений;

р - достоверность различий показателей в группах наблюдении.

Таблица 5

Сравнительная морфометрическая характеристика бронхопульмональных лимфоузлов взрослых и нижних трахеобронхиальных лимфоузлс-в детей при пневмомикозах (М±ш)

Возрастные группы Морфометри- —_ ческие показатели —— Взрослые (п=33) Дети (п=17) Р

Объемная плотность фолликулов (%) 9.68+1.16 3.18±0.98 < 0.001

Объемная плотность коркового слоя (%) 37.60+2.16 39.78±3.54 > 0.05

Объемная плотность паракортикальной зоны (%) 10.88+0.76 3.21±1.07 < 0.001

Объемная плотность мозгового вещества (%) 51.53+2.16 55.52+4.25 > 0.05

Количество лимфоцитов в корковом веществе (на 1000 точек) 288.97±19.93 100.67+9.86 < 0.001

Количество лимфоцитов в паракортикальной зоне (на 1000 точек) 147.73+15.91 5.65±2.85 < 0.001

Количество лимфоцитов в мозговом веществе (на 1000 точек) 108.81+16.67 77.61±7.17 > 0.05

Количество пиронинофильных бластов в мякотных тяжах (на 1000 точек) 61.76+9.68 21.65±2.12 < 0.001

Примечание: п - число наблюдений;

р - достоверность различий показателей в группах наблюдений.

выводы

1. Развитие пневмомикозов наблюдается как у взрослого, так и етского населения Челябинской области и чаще встречается у (чин 4-6 десятилетий жизни и у мальчиков в возрасте до 1 года. 1 этом этиологическим фактором легочного микоза в группе эслых в подавляющем большинстве случаев являются плесневые бы рода Aspergillus, а у детей - дрожжеподобные грибы рода idida.

2. В качестве фоновой патологии для возникновения :вмомикозов у взрослых обычно выступают хронические пецифические заболевания легких, деструктивные формы активного гркулеза и отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания, ювными факторами риска грибковых поражений легких у детей яются недоношенность и внутриутробная инфекция; кроме того, ает роль использование инвазивных манипуляций при лечении в овиях реанимационного отделения (ИВЛ, катетеризация мочевого ьгря).

3. Пневмомикозы у взрослого населения Южного Урала дставлены двумя клинико-анатомическими вариантами бронхо-зчного аспергиллеза - аспергилломой и аспергиллезной пневмонией, группе детей выявляются генерализованные формы кандидоза с лечением легких в патологический процесс в результате атогенного распространения грибов. В 26.3% наблюдений ажения органов дыхания у детей имеют смешанную этиологию, яясь грибково-бактериальными, вирусно-грибковыми, грибково-усно-бактериальными.

4. Морфологические изменения в легких взрослых при ергилломах характеризуются формированием гнойно-дуктивной тканевой реакции; аспергиллезная пневмония ностит ротический и гнойно-некротический характер. При пневмомикозах детей в респираторной ткани развивается экссудативно-ротическое или экссудативное воспаление. Для первого же

месяца жизни, когда грибковое поражение легких является слагаемым генерализованного микоза, типично образование некротических ареактивных фокусов.

5. Клинико-анатомический вариант заболевания и характер воспалительных изменений в бронхо-легочном аппарате определяются глубиной иммунного дефицита, проявляющегося лимфаденопатиег регионарных лимфоузлов легких у взрослых, акциденталыюг трансформацией тимуса и атрофическими процессами в нижних трахеобронхиальиых лимфоузлах - у детей. При этом важную рол! играет состояние Т-клеточного звена иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Характеристика тканевых реакций в легких прг пневмомикозах: Тез. докл. 2 Всесоюзного конгресса по болезня\ органов дыхания.- Челябинск, 1991.- № 381. (соавт. Коваленко В Л.)

2. Морфологическая характеристика тканевых реакций прр микозах: Материалы II международного микологического симпозиума. Ленинград, 1991.- 1 с. (соавт. Коваленко ВЛ.).

3. Клинико-анатомическая характеристика бронхо-легочногх аспергиллеза // Актуальные вопросы теоретической и практическо! медицины (материалы к научной конференции молодых ученых / Под ред. Д.А. Глубокова.- Челябинск, 1993.- с. 53-54.

4. Актуальные вопросы морфогенеза и патологической анатомш важнейших заболеваний человека // Актуальные вопросы практическо* и теоретической медицины (материалы к научной конференцш института) / Под ред. Д.А. Глубокова.- Челябинск, 1994.- с. 158-164 (соавт. Коваленко ВЛ. и др.).

5. Микотические поражения органов дыхания у детей: Тез докл. 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Москва, 1995.- 1 с. (соавт. Коваленко ВЛ.).

6. Сравнительная характеристика тканевых реакций пр]

вмомикозах в возрастном аспекте: Материалы III Международного алогического симпозиума.- С.- Петербург, 1995.- с. 64. (соавт. ¡аленко B.JI.)-