Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-иммунологические особенности неинвазивного аспергиллеза легких

На правах рукописи

ооз

Павленко Татьяна Григорьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА ЛЕГКИХ

14 00.43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 к ДПР 2003

Санкт-Петербург 2008

003167764

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и на базе городской клинической больницы № 6 г Челябинска

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Комар Светлана Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Кокосов Алексей Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Серебрякова Валентина Ивановна

Ведущее учреждение

Г ОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального Агенства по здравоохранению и социальному развитию

часов на заседании

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в

диссертационного совета Д 208 090 02. при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию в НИИ пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И П Павлова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

Автореферат разослан «_»_

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Александров Альберт Леонидович

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Рост числа заболеваний, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus приобретает все большее значение По результатам исследований, проведенных в 70-80 г г XX столетия частота аспергиллеза легких среди легочных больных не превышала 0,4% (Рунке M, 2000) В последующие годы произошло многократное увеличение частоты аспергиллеза легких (Кулешов А В , Чучалин А Г, 1997, Митрофанов В С , 2007, M Рунке, 2000, Basich J Е et al, 1981, Walk P А В et al, 2000, Soubani А 0,2002, Shah А, 2005)

Причины увеличения заболеваемости каждой из форм аспергиллеза легких имеют свои особенности Увеличение частоты атопических заболеваний в популяции при условии повышенной микогенной загрязненности способствует увеличению распространенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза (Антонов В Б, 2002, Даниляк И Г и соавт, 1987, Ильина В Я, 2002, Минскер О Б и соавт , 1984, Chetty A et al, 1985, Soubani А 0 , 2002, Shah А, 2005) Рост частоты аспергиллемы легких связывают с увеличением тяжелых форм туберкулеза, нагноительных заболеваний, онкологической патологии (Керимов А X., 1988, Митрофанов В С, Соболев А В , 2000) Рост инвазивного аспергиллеза легких исследователи объясняют активацией оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных, ятрогенной иммуносупрессией у гематологических и онкологических больных (Groll АН et al, 1996, Latge J -P , 1999, Barouky R et al, 2003, Chess J A et al, 2004, Sole A, 2005)

Среди факторов, способствующих росту аспергиллеза легких, наряду с повышением микогенной загрязненности биосферы человека, наиболее значимыми являются изменения иммунологической реактивности (Антонов В Б , 2007, Свирщевская Е В, Митрофанов В С, 2005) Однако, знакомство с литературными источниками показывает, что число исследований, посвященных изучению особенностей иммунной защиты у больных аспергиллезом, ограничено Среди них мало клинических работ, исследования основаны преимущественно на изучении экспериментального аспергиллеза или посвящены исключительно исследованию показателей специфического противоаспергиллезного иммунитета (Chauhan В et al, 1983, Kozel TR, 1996, BleaseK et al, 2002, Rivera A et al, 2005, Knutsen AR et al, 2006, Kurup VP et al, 2007)

Особого внимания заслуживает проблема клинической диагностики аспергиллеза, особенно на ранней стадии болезни Для аспергиллеза легких характерны сложные сочетания с другими легочными заболеваниями, поэтому специфическую клиническую симптоматику, обусловленную собственно аспергиллезом, трудно вычленить из общей клинической картины К тому же, недостаточно разработаны клинические вариант

течения отдельных форм аспергиллеза и их диагностические критерии Определенные трудности представляет интерпретация лабораторных тестов, их информативность вариабельна в зависимости от стадии болезни Среди множества проблем, связанных с аспергиллезной легочной инфекцией следует упомянуть отсутствие данных о распространенности этой патологии на территории Российской федерации Все выше изложенное определило актуальность избранной темы исследования Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования явилось изучение предрасполагающих факторов, способствующих возникновению неинвазивного аспергиллеза легких, изучение клинических особенностей и иммунологической реактивности в динамике заболевания у больных с различными вариантами течения неинвазивного аспергиллеза легких с учетом стадииности заболевания для улучшения диагностики аспергиллеза и своевременного его лечения

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи

1 Изучить предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аллергического бронхолегочного аспергиллеза и аспергиллемы легких

2 Проанализировать особенности симптоматологии аллергического бронхолегочного аспергиллеза при различных стадиях, выявить основные варианты течения этого заболевания

3 Изучить особенности течения аспергиллемы легких, проанализировать информативность клинических, параклинических и морфологических методов диагностики Разработать диагностическую таблицу, повышающую эффективность диагностики аспергиллемы надоморфологическом этапе

4 Изучить динамику показателей иммунной защиты и специфического про-тивоаспергиллезного иммунитета у больных неинвазивным аспергиллезом легких

Основпые положения, выносимые на защиту

1 Аллергический бронхолегочный аспергиллез может протекать в виде трех клинических вариантов астмоподобного, инфильтративного и «классического» Астмоподобный вариант проявляется упорным бронхообструкгивным синдромом без признаков поражения легочной ткани При инфильтративном варианте инфильтраты чаще имеют мигрирующий характер с быстрой положительной динамикой на фоне глюкокортикостероидной терапии «Классический» вариант представляет сочетание бронхообструктивного и инфильтративного синдромов

2 Общими признаками, характерными для иммунологического статуса больных при обеих формах неинвазивного аспергиллеза легких является угнетение Т-клеточного

иммунитета, стимуляция аитителообразования, а также фагоцитарной и кислородзависимой активности гранулоцитов

3 У больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом выявлено угнетение Т-клеточной активности с уменьшением числа CD4 лимфоцитов, снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к интерлейкину-2 (CD25), естественных киллеров (CD56), увеличение клеток, готовых к аиоптозу (CD95) и незрелых клеток (CD10), а также резкая активация IgE-зависимого и IgG-зависимого механизма В-клеточного иммунитета

Научная новизна

Выделены три клинических варианта течения аллергического бронхолегочного аспергиляеза и предложены их диагностические критерии

Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе

Впервые изучены показатели иммунной защиты в различных стадиях и при различных вариантах у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом и при аспергиллеме, впервые исследованы показатели субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных неинвазивным аспергиллезом тегких по данным CD- типирования Практическая значимость работы Разработаны диагностические критерии разных клинических вариантов аллергического бронхолегочного аспергиллеза, что позволяет улучшить диагностику этого заболевания

Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе

Разработан специальный вопросник, позволяющий в процессе расспроса больного получать дополнительную информацию для диагностики аспергиллеза легких Апробация диссертации и формы внедрения Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ЧелГМА, практические рекомендации внедрены в работу пульмонологического отделения ГКБ № 1

Основные положения диссертации доложены иа 4-м, 6-м, 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994, Новосибирск, 1996, Москва, 2005), 4-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2006), съезде микологов (Москва, 2007), на заседании Челябинского областного общества терапевтов (2007)

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ

Объем и структура днссергацип

Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, главу с описанием клинического материала и методов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации Список литературы содержит 333 источника 199 - отечественных и 134 -иностранных авторов

Работа иллюстрирована 50 таблицами, 9 рисунками, 10 фотографиями гистологических препаратов и рентгенограмм

Содержание работы Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе путьмонологического отделения МУЗ ГКБ № 6 в период с 1996 по 2005 г Больные с аспергиллемой легких находились на стационарном лечении в различных больницах г Челябинска Работа проводилась в 3 этапа

1 Подбор группы дифференциальной диагностики (для микологического обследования)

2 Микологическое обследование этих больных

3 Выявление больных неинвазивныч аспергиллезом леисих с последующим клинико-иммунологическим обследованием в динамике заболевания

В результате обследования выявлено 64 человека с верифицированным диагнозом неивдазивиого аспергиллеза легких, в т ч 45 больных с аллергическим бронхолегочпым аспергиллезом (АБЛА) и 19 больных с аспергиллемой легких Средний возраст больных АБЛА составил 42,18±2,04 года, среди больных преобладали лица женского пола (0,78 в дол ед ) Средний возраст больных с аспергиллемой - 40,44±3,27 лет, у мужчин частота аспергиллемы была в 3,7 раза выше, чем у женщин (0,79)

С контрольной целью обследовано 25 практически здоровых лиц, а также группа сравнения (п = 27 чел) с полостными образованиями в легких без морфологических признаков аспергиллемы

Критерии включения для аллергического броихолегочного аспергиллеза [(RosenbergМ, PattersonR (1977), WangJLF, 1978)]

1. Клинические критерии бронхообструктивный синдром или бронхиальная астма, транзиторные инфильтраты в легких, бронхоэктазия или их сочетания 2 Лабораторные критерии повышение уровня общего IgE в крови (более 400ед/мл или 1000нг/мл), эозинофилия периферической крови (больше 500 в мм3), повышенный уровень противоаспергиллезного IgG и выявление противоаспергиллезного IgE, выделение грибов рода Aspergillus из мокроты, промывных вод, жидкости БАЛ

Критерии включения для аспергиллемы легких: 1 Основные.

-Характерная рентгено- и томографическая картина- полость с секвестроподобным , включением и ободком просветления (симптом мениска)

-Морфологическое подтверждение диагноза в случае оперативного лечения или летального исхода. 2 Дополпительпыс:

Повышение уровня противоаспергиллезного IgG в тесте ИФА (Лещенко В М, Митрофанов ВС) Методы исследования

Обследование проводилось с применением общепринятых клинических и параклинических методов, а также специальных исследований Параклинические лабораторные методы включали общий анализ крови, биохимическое исследование крови,общий анализ мочи, мокроты, микробиологическое исследование мокроты Параклинические инструментальные методы включали рентгенографию грудной клетки, по показаниям-рентгено-томографию, компьютерную томографию легких, спирометрию с брокходилятационным тестом, ЭКГ, бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией Специальное исследование включало микологическое и иммунологическое обследование Микологическое исследование заключалось в углубленном сборе анамнеза с использованием разработанного нами вопросника, микробиологическом исследования с целью выявления аспергилл в мокроте, ЖБАЛ, пунктате гайморовых пазух, а также в определении противоаспергиллезных антител типа IgG (тест-система -ИФА- AHTH-ASP), специфического 1§Е(методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «С ARLA System»), РБТЛ с аспергиллезными антигенами (Е А Олейников, ЛЯЭберт, 1981) Оценка иммунного статуса включала в себя изучение Т- и В-клеточного иммунитета методом CD-типирования (методика иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации Сибиряк С В с соавт (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО «МедБиоСпектр», Москва, определение иммуноглобулинов A,M,G (Mancim G et al, 1965), общего IgE методом твердофазного иммуноферментного анализа с набором реагентов ИФА-общий IgE ЗАО «Алкор Био», измеряемого в МЕ/мл (1ед=2,4нг/мл), ЦИК по методу ВГашковой и соавт (1978), фагоцитарной активности (на модели поглощения частиц латекса) И НСТ-активности нейтрофилов в модификации А Н Маянского и ME Виксмана (1989), общей комплементарной активности (Резникова Л С, 1967) и компонентов комплемента (Красильников АП,1984) Статистическую обработку проводили с помощью метода

Стьюдетга, непараметрических методов углового преобразования Фишера, корреляционный анализ по методу Спирмена, для разработки диагностической таблицы использован метод неоднородного последовательного анализа (Е В Гублер,1978) Основные результаты исследования Углубленный анамнез, проведенный у 45 больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА) позволил установить 4 группы предрасполагающих к грибковой инфекции факторов повышенное микогенное загрязнение окружающей больного среды, предрасположенность к аллергическим заболеваниям или их наличие у больного, нарушение бронхиального дренажа в результате хронических заболеваний бронхов и данные в пользу высокого риска вторичной иммунологической недостаточности Бытовой коггтакт с плесневыми грибами выявлен у 25 больных (0,55 в дол ед ), профессиональный - у 17 больных (0,38) Наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям отмечено почти у половины больных (0,49), 32 пациента имели имели предшествующие легочные или внелегочпые аллергозы (0,71) Хронические заболевания бронхолегочной системы выявлены у абсолютного большинства больных (0,97), в том числе хронический бронхит (0,53), бронхоэктазы (0,07), ХОБЛ (0,04), бронхиальная астма (0,58) и поликистоз легкого (0,02) О высокой вероятности иммунодефицита по данным анамнеза можно было думать у половины больных АБЛА (0,58), так как 11 больных подвергались воздействию ионизирующей радиации, 16 больных получали стероидную терапию, 14 человек перенесли операцию по удалению лимфоидных органов

В изучаемой группе больных АБЛА отмечены следующие жалобы кашель (1,0) чаще приступообразный надсадный (0,51), приступы удушья или эпизодическая одышка (0,87), повышение температуры и другие симптомы интоксикации (0,67), мокрота желто-коричневого цвета (0,57) № физикальных симптомов у больных АБЛА наиболее частыми были сухие хрипы (0,98 в дол,ед ), очаговое ослабление везикулярного дыхания (0,49), локальные влажные хрипы (0,38), очаговое укорочение перкуторного звука (0,35)

При рентгенологическом исследовании почти у половины больных (0,47) выявлялась легочная инфильтрация, у большинства размером не менее сегмента (0,91), в 8 из 21 случая она имела рецидивирующий характер

В анализе крови у больных АБЛА в сравпении со здоровыми выявлено статистически достоверное увеличение эозинофилов (6,89±0,83%) и палочкоядерных нейхрофилов (6,06±0,97), умеренное ускорение СОЭ (19,73±3,1 мм/час)

При культуралыюм исследовании у каждого четвертого больного выявлен рост грибов рода Aspergillus, преимущественно в бронхиальном секрете При бронхоскопическом исследовании у 13 из 32 больных (0,40) выявлены признаки

воспаления, а в 10 случаях - деформация бронхов При спирометрии снижение легочных объемов выявлено у 28 больных (0,62), признаки нарушения броихиальной проходимости-у большинства больных (0,89), из них обратимая бронхиальная обструкция выявлена у 28 больных (0,70) Преобладали обструктивные и смешанные нарушения вентиляции (0,89)

При анализе клинической картины АБЛА были выделены синдромы, среди которых по частоте лидировал бронхообструктивный синдром, отмеченный у 41 пациента (0,91), причем преобладающей была обратимая обструкция Синдром воспалительной легочной инфильтрации встречался почти у половины пациентов (0,47) Интоксикационный синдром чаще сопутствовал синдрому воспалительной инфильтрации и проявлялся лихорадкой, слабостью, недомоганием Дебют АБЛА в виде бронхо-обструктивного синдрома отмечен у большинства больных (0,78 в дол ед ), у 11 человек (0,24) на фоне бронхообструкгивного синдрома присоединилась легочная инфильтрация В 6 случаях синдром легочной инфильтрации предшествовал появлению бронхиальной обструкции У 4 больных в дебюте заболевания имела место рецидивирующая легочная инфильтрация, которая не сопровождалась развитием клинически значимой бронхиальной обструкцией Эти данные свидетельствуют о преобладании в фцзикалыюй симптоматике АБЛА двух синдромов бронхообструкгивного ( более частого - 0,91 в дояед) и воспалительного уплотнения (0,47)

В результате анализа клинических и параклинических данных при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе в период разгара заболевания нами были выявлены 3 варианта течения астмоподобный, наиболее частый (24 больных, 0,53 в долед), «классический» вариант (сочетание бронхиальной обструкции и легочной инфильтрации (17 больных, 0,38 в дол ед) и самый редкий - инфильтративный (4 больных, 0,09 в долед) При астмоподобном варианте АБЛА на первый план выступали ежедневные приступы удушья, т е симптоматика персистирующей среднетяжелой или тяжелой астмы У половины этих больных был приступообразный кашель с отделением мокроты своеобразного желто-коричневого оттенка (так называемая «золотая» мокрота), а также субфебрильная температура. Инфильтративный вариант АБЛА характеризовался выраженным интоксикационным синдромом с подъемом температуры до фебрильных цифр без ознобов в сочетании с умеренной одышкой инспираторного характера и отделением белой, прозрачной мокроты «Классический» вариант характеризовался сочетанием астматических симптомов и воспалительно-инфильтративного синдрома

Физикальная симптоматология инфильтративного варианта характеризовывалась очаговым укорочением перкуторного звука, ослаблением везикулярного дыхания, влажными хрипами и крепитацией Наиболее частым аускультативным симптомом

астмоподобного варианта АБЛА были сухие дискантовые хрипы При классическом варианте АБЛА встречалось сочетание тех и других физикальных признаков

При анализе гемограммы у больных с астмоподобным и классическим вариантом отмечалась недостоверная тенденция к более высокой, чем при инфильтративном варианте, эозинофилии При последнем варианте выявлены более высокие величины СОЭ ( р <0,05)

При рентгенологическом исследовании у больных выявлены инфильтраты с быстрой положительной динамикой на фоне глюкокортикостероидной терапии Размеры инфильтратов - чаще 1 или 2 сегмента, одинаково часто встречалась верхне- и нижнедолевая локализация процесса

При исследовании функции внешнего дыхания у больных с инфильтративыым вариантом АБЛА выявлены преимущественно рестриктивные изменения легочной вентиляции (ЖЕЛ-73,07±2,19% , ОФВ1 - 90,5±4,5%), при астмоподобном варианте преобладали обструктивные нарушения вентиляции (ЖЕЛ - 88,43±7,55%, ОФВг -71,0±10,7%) «Классический» вариант характеризовался сочетанием обструктивных и рестриктивных нарушений и более выраженными изменениями функции внешнего дыхания (ЖЕЛ -78,5± 10,09%, ОФВ1 -55,3±8,87%)

При анализе клинической симптоматологии АБЛА по стадиям (Patterson R, Greenberger PA et al, 1982) получены следующие данные Дебют АБЛА (1 стадия) чаще характеризовался астмоподобными проявлениями, реже синдромом воспалительной инфильтрации Ремиссия АБЛА (2 стадия) характеризовалась исчезновением или уменьшением этих симптомов, но стабильная ремиссия отмечена у больных, получавших ГКС-терапию с одновременным прекращением контакта с плесенью Рецидив АБЛА (3

стадия) чаще провоцировался повторным контактом с грибами В этой стадии

к

увеличивалась частота легочных инфильтратов В 4-ой стадии произошла трансформация заболевания в'стероидозависимую бронхиальную астму (21 больной) В 5-ой стадии у 2 -х больных мы наблюдали сохранение выраженных проявлений бронхиальной обструкции, хроническую дыхательную недостаточность, фиброз легких

Анализ гемограммы по стадиям характеризовался эозинофилией, нейтрофильным сдвигом влево, ускорением СОЭ в 1-ой и 3-й стадиях, в 4-й стадии сохранялась менее отчетливая тенденция к эозинофилии, в 5-й стадии эти изменения не зара истрированы

Инфильтративяые изменения на рентгенограмме в 1-й стадии выявлялись только при классическом и инфильтративном вариантах АБЛА, во 2-й стадии они исчезали, в 3-й стадии наблюдали рецидив легочной инфильтрации, чаще мигрирующего характера В 4-й стадии увеличивалась частота фиброза легких (0,57) или обструктивной эмфиземы (0,4)

Спирометрическим анализ по стадиям позволил сделать вывод о постепенном, на неуклонном снижении легочных объемов, показателей бронхиальной проходимости с максимумом в 4-й и 5-й стадиях болезни

Обобщая изложенное выше, можно сделать вывод, что аллергический бронхолегочный аспергиллез возникает в условиях повышенной микогенной загрязненности окружающей среды на фоне действия предрасполагающих факторов, из которых наиболее значимыми являются наличие предшествующих заболеваний бронхов с выраженным нарушением бронхиального дренажа, способствующего задержке гриба рода Aspergillus в бронхиальном дереве, а также атопический статус больного, способствующий развитию lgE-зависимого аллергического воспаления в органах дыхания В дебюте заболевания и в последующих его рецидивах АБЛА протекает в виде 3-х клинических вариантах астмоподобном, по типу легочной эозинофилии или сочетшшя этих проявлении Особенности клиники АБЛА в начале и разгаре заболевания зависят, по-видимому, от выраженности атопического синдрома, локализации гриба в органах дыхания и типа иммунного ответа макроорганизма Преобладающий тип иммунного ответа - IgE- зависимый механизм определяет и более частое начало заболевания в виде бронхообструктивного синдрома и последующее формирование в 3-й стадии стероидозависимой астмы Однако своевременная диагностика заболевания и последующее лечение, а также меры, направленные на предупреждение контакта с грибами, его элиминацию, нормализацию реактивности бронхов и иммунной системы может оборвать патогенетическую цепь заболевания и предупредить развитие тяжелой бронхиальной астмы и ее осложнений

Следующий раздел работы был посвящен изучению симптоматологии аспергиллемы Обследовано 19 больных с этой патологией В отличие от АБЛА аспергиллема наблюдалась преимущественно у мужчин (15 из 19 -0,79) Средний возраст достоверно не отличался от возраста больных АБЛА Выявлены некоторые общие черты в характере предрасполагающих факторов при двух формах аспергиллеза. Аспергиллема у всех больных возникала на фоне хронических заболеваний бронхов с нарушением бронхиального дренажа. Кроме того, аспергиллема формировалась на фоне заболеваний, протекающих с выраженным иммунодефицитом (0,74), в том числе на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, цитопенических состояний, у больных с гемобластозами и опухолями, сахарным диабетом, туберкулезом легких, с ВИЧ-инфекцией Особенностью аспергиллемы является локализация процесса с глубоким проникновением гриба в периферические отделы дыхательных путей, формирование грибкового шара в легочных полостях различной природы Тяжесть поражения

бронхиального дерева и, по-видимому, тяжесть исходных иммунологических нарушений более выражена, чем при АБЛА Кроме того, у большинства больных аслергиллемой отсутствовали признаки атопическш о синдрома и аллергических заболеваний

В наших наблюдеших аспергиллема развивалась в полостях, образующихся при туберкулезе легких (0,47), на фоне хронических нагноительных заболеваний легких (0,37), реже при новообразованиях легких с распадом (0,16) У больных с аспергиллемой часто наблюдалось влияние материального и социального неблагополучия хронический алкоголизм, наркомания, алиментарная недостаточность (0,56)

Хотя данные литературы свидетельствуют об отсутствии надежных клинических маркеров аспергиллемы, в нашем исследовании обращено внимание на 2 значимых для диагностики аспергиллемы клинических симптома необычный желто-коричневый оттенок мокроты (0,37) и кровохарканье (0,63)

Таблица 1

Данные рептгено-томографического исследования при аспергиллеме легких

Рентгенологические признаки Число В дол ед

больных

Полость с секвсстроподобныч включением и ободком

просветления ( симптом «мениска»), в т ч 11 0,58

- Полость сферической формы 1 0,05

- Полость овальной формы 4 0,21

- Полость неправильной формы 4 0,21

- Многокамерное полостное образование 1 0,05

- Полость грушевидной формы 1 0,05

Полость с горизонтальным уровнем жидкости 1 0,05

Инфильтрат с просветлением в центре 3 0,16

Полость свободная от включений 3 0,16

Гигантское полостное образование без включений 1 0,05

Всего 19 1,0

Рентгенологические признаки аспергиллемы- секвестроподобное затенение внутри полости, окруженное серповидным просветлением (симптом «воздушной подушки», «мениска», «венчика») - выявлены у 11 больных из 19 (0,53), у остальных на рентгено- и томограммах определялась только полость или инфильтрат При туберкулезе аспергиллема локализовалась только в верхних долях, при других заболеваниях -одинаково часто встречалась верхне- и нижнедолевая локализация

В анализе крови при аспергиллеме также отмечено сходство с АБЛА в сравнении со здоровыми увеличено среднее содержание эозинофилов, палочкоядерных нейтрофилов и увеличение СОЭ В отличие от АБЛА - снижено содержание эритроцитов и гемоглобина, однако, анемия, по-видимому является проявлением основного заболевания, вызвавшего образование полости и кровохарканья

Хирургическое лечение проведено И больным (лобэктомия - у 9 человек, сегментарная резекция - у 2-х), у всех больных морфологически диагностирована асперпшлема У 8 человек в полости обнаружен детрит, у 6 он имел коричневый оттенок, сходный с цветом мокроты Содержимое полости представлено мицелием септированного типа с булавовидными или шаровидными утолщениями на концах с радиально расположенными стеригмами, с остроугольным дихотомическим делением Остальные 8 больных получали консервативное лечение основного заболевания, 7 из них имели

4 I I '

противопоказания для оперативного лечения

Поскольку чувствительность рентгеио-томографического исследования в диагностике аспергиллемы в нашем исследовании не превышала 58%, с помощью метода неоднородного последовательного анализа подготовлена диагностическая таблица для распознавания аспергиллемы

Таблица 2

Диагностическая таблица дли распознавания аспергиллемы

Признаки Диагностический Мера информа-

коэффициенг(ДК) тивности Цх)

1 Жалобы больного

а) кровохарканье +4,2 1,0

в)желто-коричневая мокрота +3,0 1,0

2 Анамнез

а)бытовой контакт с грибами +8,2 1,2

б)профессиональный контакт с грибами +3,6 0,16

в)ГКС-терапия +3,0 0,3

г)воздействие ионизирующей +5,7 0,5

радиации

д)сопутствующие заболевания +3,0 0,3

(коллагенозы,гемобластозы,опухоли)

3 Эозшюфилия крови +7,1 1,5

4 Рентгенологические симптомы +10 3,7

(мениска,воздушной подушки)

5 Положительный тест ИФА с +10 3,0

аспергиллезным антигеном

Ее диагностическая эффективность составила 88%, чувствительность -86% специфичность - 99% При величине суммы диагностических коэффициентов более +10 устанавливается диагноз аспергиллемы

Анализируя средние данные о состоянии иммунного ответа у больных с АБЛА можно выделить следующую направленность основных параметров иммунитета

1 Активация функциональной активности гранулоцитов с увеличением фагоцитарной и кислородзависимой бактерициднои их активности (табл 3)

2 Активация антителообразования с увеличением количества В-клеток (СБ20) и их

функциональной активности гипериммуноглобулинемия с достоверным увеличением ^А. [£>М, тенденция к увеличению и явным количественным приоритетом иммуноглобулин-Е-зависимого механизма (табл 4)

3 Активация системы комплемента с тенденцией к росту компонентов С | -С* и достоверным увеличением С5

4 Угнетение Т-клеточного иммунитета со снижением общего количества Т-лимфоцитов (СИЗ) за счет уменьшения Т-хелперов (СС>4), снижение числа лимфоцитов, несущих рецептор к интерлейкину -2 (СП25), свидетельствующее об уменьшении активационного ответа лимфоцитов Увеличение числа клеток, готовых к апоПтозу (С095) и незрелых клеток (СОЮ) указывает на направленность иммуногенеза в сторону депрессии Т-клеточного иммунитета Эти данные согласуются с результатами иммунологического анамнеза, выявляющего действие факторов, способствующих иммунологической недостаточности

Таблица 3

Функциональная активность пейтрофилов у больных АБЛА

Сруцгцлобследования Показатель '—----__ Больные АБЛА п=45 Уел здоровые 11 =25 Р

Нейтрофилы % х109/л 67,33±1,92 4,91±0,15 57,62±2,05 3,53±0,29 <0,01 >0,05

Активность фагоцитоза % Интенсив фагоцитоза у ед Фагоцитарное число у ед 49,17±2,05 1,56±0,08 3,29±0,31 58,4±1,78 1,26±0,07 1,49±0,09 <0,01 <0,01 <0,001

НСТ-тест спонтанный Активность % Индекс у ед 4б,0±3,47 0,7±0,11 28,2±2,35 0,32±0,03 <0,001 <0,001

НСТ-тест индуцирован Активность % Индекс у ед 61,17±5,58 0,96±0,09 49,6±3,08 0,59±0,04 >0,05 <0,001

Таблица 4

Иммуноглобулины крови и ЦИК у больных АБЛА

Группы Больные Условно Р

Показатели"—- АБЛА здоровые

п=45 п=25

1ёА г/л 1,87±0,1 1,5±0,05 <0,01

•ЕС г/л 11,0±0,5 10,3±0,26 >0,05

1ёМ г/л 1,94±0,12 1,05±0,05 <0,001

№ нг/мл 2450,5±415,0 321,6±48,5 <0,001

ЦИК услед 63,49±8,18 48,4±3,2 <0,001

Таблица 5

Поиуляционный и субнопуляцноииый спектр лимфоцитов у больных аллергическим бропхолегочным аспергиллезом

Показатели" Группы Больные с АБЛА (л =23) Условно здоровые (п=25) Р

Лимфоциты % 24,9±1,23 30,56±0,91 <0,05

х109/л 1,96±0,14 1,96±0,18 >0,05

СБЗ % 38,8±3,59 50,4±3,4 <0,05

х109/л 0,77±0,16 1,0±0,2 >0,05

СБ4 % 24,4±0,92 32,1±1,16 <0,001

х109/л 0,46±0,08 0,65±0,14 >0,05

СБ8 % 21,3±0,95 23,0±0,70 >0,05

х109/л 0,43±0,11 0,46±0,10 >0,05

СЭ4/С08 уел ед 0,96±0,08 1,9Ш:0,19 <0,001

СШО % 10,5±1,26 3,30±3,0 >0,05

х109/л 0,19±0,01 0,06±0,02 <0,01

СБ16 % 15,6±1,47 19,9±1,12 >0,05

х109/л 0,31±0,17 0,43±0,20 >0,05

С020 % 14,3±2,1 6,5±0,6 <0,01

х109/л 0,23±0,06 0,12±0,04 >0,05

СШ5 % 9,56±0,24 12,0±0,31 <0,01

х109/л 0,19±0,06 0,23±0,03 >0,05

С056 % 9,28±0,26 13,0±1,47 <0,001

х109/л 0,17+0,03 0,25-Ю,05 >0,05

С095 % 15,0±1,70 8,5±0,5 <0,01

х109/л 0,28±0,06 0,16±0,04 >0,05

НЬА-ПК % 13,5±2,23 18,7±1,17 >0,05

Оценка динамики параметров иммунной защиты соответствовала направленности

11

изменений клинических признаков АБЛА Наиболее" отчетливо эта проявлялось в активации антителообразования и НСТ-активности гранулоцитов, которые максимально увеличивались в период разгара клинических проявлении (1 и 3 стадия), заметно стихая в 4 и 5 стадиях Уровень в 1-ой и 3-й стадиях был соответственно 2220,0+436,8 и 2729,0±400,8, тогда как в 4-ой и 5-й стадиях уровень снижался в 5 и 10 раз соответственно (р<0,05)

Кроме того, обнаружены особенности иммунного ответа в зависимости от клинического варианта АБЛА Более высокий уровень ^Я выявлен при астмоподобном и классическом вариантах, у них отмечен и максимальный уровень эозинофилии В то же время при инфильтративном варианте отмечен достоверный максимум фагоцитарной активности нейтрофилов В то же время при инфильтративном варианте отмечен достоверный максимум фагоцитарной активности нейтрофилов Можно предположить,

что особенности симптоматологии АБЛА зависят от того, какие именно клетки управляют воспалительной реакцией При инфильтративном варианте прослеживается влияние активированных нейгрофилов, тогда как классический и астмоподобный демонстрируют приоритет эозинофильного воспаления Прослеживается отчетливое влияние исходно существующей атопии на величину IgE У больных с атонией уровень IgE составил 2473,0+ 360,0, без атопии - 1404,0+265,36 нг/мл, р<0,05

Для верификации диагноза аспергиллеза наиболее значимым является исследование показателей специфического противоаспергиллезного иммунитета У всех больных АБЛА отмечено достоверное увеличение результатов теста ИФА с аспергшшезным антигеном Средняя концентрация специфического IgG в 7 раз превышала уровень контроля Увеличение специфического IgG отмечено во всех стадиях заболевания с максимумом в 1-ой и особенно, в 3-й стадии (дебют и рецидив) Специфический IgE также выявлен у всех обследуемых больных с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом При проведении РБТЛ с аспергиллезными антигенами у 42 из 45 больных выявлена сенсибилизация лимфоцитов к Aspergillus, причем чаще к антигену Aspergillus flavus (58%), реже к антигену Aspergillus niger (35%) Таким образом, у большинства больных можно предполагать участие гиперчувствительности I, III и IV типа в иммунопатагенезе этого заболевания У больных с аспергиллемой сероположительный результат ИФА с аспергиллезным антигеном отмечен с частотой 0,6 (в долед) Отрицательный результат у остальных связан, да-ввдимому, со снижением иммунологической реактивности на фоне стероидной терапии, длительной антибактериальной терапии и др

Анализируя показатели специфического и неспецифического иммунитета у больных с аспергиллемой, мы пришли к заключению, что направленность изменений основных иммунологических параметров при аспергшшеме очень близка к тому, что мы наблюдали при АБЛА Выявлена активация B-клеточного иммунитета и антителообразования, увеличение ЦИК, повышение фагоцитарной и НСТ-активности нейгрофилов, но одновременно имело место более выраженное угнетение клеточного иммунитета с падением числа пан-Т-лимфоцитов, лимфоцитопенией, снижением субпопуляции CD8 и активационных клеток (HLA-DR) За этими фактами прослеживаются два важных механизма более тяжелое фоновое заболевание бронхолегочной системы и более выраженные факторы риска исходной иммунологической недостаточности, выявленные у больных с аспергиллемой в сравнении с АБЛА Можно предположить, что эти факторы вносят основной вклад в развитие Т-клеточного иммунодефицита. Однако сходство активациошзой

направленности антителообразоваиия и функциональной активности гранулоцитов при обеих формах аспергиллеза позволяет сделать вывод, что это и есть иммунологические признаки аспергиллеза легких

Таблица 6

Данные иммуппого статуса при 2-х формах аспергиллеза легких

Показатели АБЛА(1) Аспергиллема(2) Pl.2

CD3 38,8±3,59* 22,0±3,06* <0,001

CD4 24,4±0,92* 23,3±3,72* >0,05

CD8 21,3±0,95 15,7±2,86* >0,05

CD20 14,3±2,1* 11,67±3,28 >0,05

CD25 9,56±0,24* 13,33±0,92 <0,01

CD56 9,28±0,26* 11,30±2,74 >0,05

CD95 15,0±1,70* 8,67±1,2 <0,01

IgA 1,87±0,1* 3,4±0,23* <0,001

IgG 11,0±0,5 7,78±1,93 >0,05

IgM 1,94±0,12* 0,89±0,17 <0,001

IgE 2450,5±415,0* 52,4±7,21* <0,001

ЦИК 102,0±9,18* 125,0±22,62* >0,05

Фагоц нейтр актив 49,17±2,05* 55,33±13,98 >0,05

Фш оц нейт интен 1,56±0,08* 1,49±0,59 >0,05

НСТ-тест cnorn 46,0±3,47* 41,0±6,08* >0,05

НСТ-тест индуц 61,17±5,58* 52,33±3,56 >0,05

HLA-DR 13,5±2 23 8,67±0 66 >0,05

Примечание достоверность различий с контролем при р<0,05 - *, р<0,01 **, р<0,001-***

На основании полученных данных мы построили схему иммунопатогенеза аллергического бронхолегочного аспергиллеза, а также сформировали обобщающую таблицу, демонстрирующую, в чем состоит сходство и различие двух форм неинвазивного аспергиллеза - АБЛА и аспершллемы по предрасполагающим к заболеванию факторам, патогенезу, симптоматологии и состоянию показателей иммунной защиты Данная обобщающая таблица, на наш взгляд, может иметь значение для понимания практическими врачами сущности неинвазивного аспергиллеза легких

j~ A-ijiügiUus [

Дыяателыше пути

т

i \ \ \ 4 1 4 '

(фагощпарной иНСТ-акгиБносги П ат oí ЦИК tlgM ПвО ^ *сбщ +PB^C^D4^CD25^D56JCD95 + И ФА спец аспергалл. Ar ешше cam Ar lgE __амивофвИ1

Рис 1 Схема иммунопатогенеза AEJIA

Таблица 7

Клшшко-имчуиологическое сходство и различие 2-х форм аспергиллеза легких

Признаки Общее Особенности

АБЛА Аспергиллема

Предраспола гшощие к заболеванию факторы 1 Повышенное микогеннос загрязнение окружающей среды 2 Нарушение мукоцилиарного клиренса 3 Исходные факторы риска иммунологической недостаточности Атония Полостные образования в легких

Патогенез Колонизация гриба в органах дыхания, сенсибилизация к антигенам гриба рода Aspergillus Аллергическое воспаление бронхов и легких Латентная персистенция гриба в полостях, формирование грибкового шара, механическое давление на стенку бронха или полости

Симптомы 1 Желто-коричневая мокрота 2 Эозинофилия Бронхиальная обструкция с астмопо-добным симптомом, рецидивирующие эозшюфильные инфильтраты в легких Кровохарканье

Иммуно-грамма 1 Активация фагоцитарной и НСТ-активности нейтрофилов 2 Активация В-клеточного иммунитета, повышение специфического IgG 3 Угнетение Т-клеточного иммунитета Гипер-Е-иммуногло-булинемия, обнаружение специфического IgE Более тяжелый чем при АБЛА Т-клеточный иммунодефицит

Лечение 1 Противоаспергиллезная химиотерапия 2 Иммунокоррекция Глюкокортикостероиды Хирургическое лечение

ВЫВОДЫ

1 Выделено 3 клинических варианта АБЛА - самый частый астмоподобный вариант, встречающийся у половины больных (0,53 в дол ед), самый редкий (0,09 в долед) инфильтративный вариант в виде легочных инфильтратов без клинически значимой бронхиальной обструкции и так называемый «классический» вариант в виде астмоподобных и инфильтративных изменений в легких (0,38 в дол ед )

2 Общими предрасполагающими факторами, способствующими развитию неинвазивного аспергиллеза легких, являются хроническое нарушение бронхиального дренажа и угнетение иммунной защиты в условиях повышенной микогенной загрязненности окружающей среды Предрасполагающими факторами к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются аллергозы и хронические воспалительные заболевания органов дыхания Аспергиллема развивается на фоне полостных образований в легких, обусловленных туберкулезом легких, деструктивными бронхоэктазами, хроническим абсцессом легких, доброкачественными и злокачественными новообразованиями

3 Методом неоднородного последовательного анализа разработана диагностическая таблица для распознавания аспергиллемы легких, эффективность которой на клиническом этапе составила 88%, чувствительность 86%, специфичность 99%

4 Для обеих форм неинвазивного аспергиллеза характерно угнетение Т-клеточного иммунитета со снижением количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активация В-клеточного иммунитета с увеличением антителообразования, ДИК, а также повышение активности неспецифической защиты интенсивности фагоцитоза и кислородзависимой бактерицидной активности нейтрофилов

5 Отличительной особенностью иммунологической реактивности больных АБЛА является резкая активация ¡^-зависимого и ^О- зависимого механизма В-клеточного иммунитета Это проявляется 8-кратным увеличением общего ^Е, обнаружением специфического противоаспергиллезного и 7-кратным увеличением противоаспергиллезного ^О

6 При исследовании субпопуляционного спектра лимфоцитов методом СО-типирования у больных АБЛА выявлено угнетение Т-хелперной активности в сочетании со снижением числа лимфоцитов, несущих рецептор интерлейкина-2 (С025), естественных киллеров (С056), увеличение клеток, готовых к апоптозу (СШ5) и незрелых клеток (СИЮ)

7 При клинико-иммунологическом сопоставлении в различных стадиях АБЛА обнаружено, что наиболее выраженные иммунологические сдвиги (повышение общего ^Е и специфического повышение ЦИК, фагоцитарной активности) отмечены в 1 и 3

стадиях (дебют заболевания и обострение) Диагностическая информативность определения противоасперпшлезных антител в стадии ремиссии (2 стадия), а также при формировании стероидозависимой астмы (4 стадия) и фиброза легких (5 стадия) снижается

8 Выявлены особенности иммунного статуса в зависимости от клинического варианта АБЛА при астмоподобном и классическом варианте более выражен ^Е-зависимый механизм и, соответственно, более высокий уровепь эозинофилии, общего и специфического IgE При инфильтративном варианте более заметна активация нейтрофилъного звена иммунитета

9 У больных с аспергиллемой легких в сравнении с АБЛА отсутствует гипер-Е-иммуноглобулинемия, но наблюдается более выраженное угнетение Т-клсточного иммунитета, снижение концентрации и а также снижение числа активационных клеток, что, по-видимому, связано с более тяжелым основным заболеванием легких, на фоне которого развивается аспергиллема

Практические рекомендации

1 Предложенные 3 клинических варианта АБЛА с разработкой их диагностических признаков позволят улучшить распознавание аллергического бронхолегочного аспергиллеза

2 Разработка диагностической таблицы для распознавания аспергиллемы позволяет повысить эффективность ее диагностики на клиническом этапе

3 Разработан вопросник для углубленного микологического анамнеза, улучшающий возможность распознавания аспергиллеза легких у больных группы риска плесневого микоза

4 Выявленные особенности иммунологической реактивности у больных аспергиллезом могут стужить основой для разработки методов иммунокорригирующей терапии аспергшпеза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Павленко Т Г Клинико-лабораторные проявления микозов у пульмонологических больных / Т Г Павленко, А И Кузин // 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания -М, 1994-С 199

2 Дегтярев О А Антимикотическая терапия у больных бронхиальной астмой / О А Дегтярев, Т Г Павленко //6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания — Новосибирск, 1996 - С 42

3 Павленко Т Г Микогенные заболевания органов дыхания у жителей г Челябинска / Т Г Павленко,С И Комар //Материалы научно-практической конференции,посвященной

65-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы Под ред проф ШамуроваЮ С , проф Калева О Ф -Челябинск Изд-во «Рекпол», 2003 -С 148-151

4 Павленко Т Г Некоторые особенности аспергиллекмы легких /Т Г Павленко, С И Комар //Сборник работ IV Конгресса пульмонологов Ураль-ского Федерального округа /Под ред проф Игнатовой Г Л -Челябинск Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2004 -С 52-54

5 Комар С И Диагностика аспергиллемы легких /С И Комар,Т Г Павленко //15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания -М, 2005 -С21

6 ПавленкоТ Г Диагностика аспергиллемы легких /Т Г Павленко //Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования юбилейный выпуск сборника научных работ Уральской государственной мед академии-Челябинск Иероглиф, 2005 -С 141-143

7 Павленко ТГ Бронхиальная астма, ассоциированная с грибами рода Aspergillus / Актуальные вопросы внутренних болезней и лшщцология сборник научных работ межрегиональной научно-практической конференции -Челябинск, 2005 -С 60-63

8 Павленко Т Г Клинико-лабораторные критерии диагностики различных форм аспергиллеза легких /Т Г Павленко //Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека Материалы конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ Четгма,- Челябинск Изд-во ЧелГМА, 2006 - С 69-72

9 Павленко ТI Клинико-параклинические особенности аспергиллемы легких / Т Г Павленко, С И Комар // 4-й Всероссийский конгресс по медицинской микологии - М, 2006-С 129-131

10 ПавленкоТ Г Диагностика аллергического бронхолегочного аспергиллеза

/Т Г Павленко, С И Комар //Современные проблемы мед науки и практики материалы 6 конгресса пульмонологов и фтизиатров Уральского Федерального округа -Челябинск, 2006-С 172-175

11 Павленко ТГ Рентгенологическая диагностика аспергиллеза легких /Актуальные проблемы внутренних болезней материалы межрегиональной научно-практической конференции -Челябинск, 2007 -С 98-101

12 Павленко ТГ Клинико-параклинические особенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза /Т Г Павленко, С И Комар // 5-й Всероссийский конгресс по медицинской микологии -М Национальная Академия Микологии, 2007 - С 128-129

13 ПавленкоТ Г Клинико-иммунологические особенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза / Т Г Павленко,С И Комар //Уральский Медицинский журнал -2007 -№8 - С 41-45

На правах рукописи

Павленко Татьяна Григорьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

Отпечатано в ООО «Печатный двор» Подписано в печать 15 04 08 г Формат 64x84 Гарнитура «Tunes New Roman суг» Бумага офсетная, 65 г/м2 Тираж 70 экз

Актуальность проблемы Рост числа заболеваний, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus приобретает всё большее значение. По результатам исследований, проведенных в 70-80 г.г. XX столетия частота аспергиллеза легких среди легочных больных не превышала 0,4% (Рунке М., 2000). В последующие годы произошло многократное увеличение частоты аспергиллеза легких (Кулешов

A.В., Чучалин А.Г., 1997; Митрофанов B.C., 2007; М. Рунке, 2000; Basich J.E.et al., 1981; Wark Р.А.В. et al., 2000; Soubani A.O., 2002; Shah A., 2005). Так, в исследованиях A.B. Кулешова (2005), проведенных в Москве и Санкт-Петербурге выявлена распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) среди пациентов тяжелой бронхиальной астмой до 30%, а в выборке больных астмой без учета ее тяжести составила 4%.

Причины увеличения заболеваемости каждой из форм аспергиллеза легких имеют свои особенности. Увеличение частоты атопических заболеваний в популяции при условии повышенной микогенной загрязненности способствует увеличению распространенности аллергического бронхолегочного аспергиллеза (Минскер О.Б. и соавт., 1984; Даниляк И.Г. и соавт., 1987; Антонов В.Б., 2002; Ильина В.Я., 2002; Chetty A. et al., 1985; Slavin R.G., 1988; Soubani A.O., 2002; Shah A., 2005). Рост частоты аспергиллемы легких, при которой грибковый шар обнаруживается в глубоких отделах нижних дыхательных путей (полостные образования легких, плевра) связывают с увеличением тяжелых форм туберкулеза, нагноительных заболеваний, онкологической патологии (Керимов А.Х., 1988; Митрофанов

B.C., Соболев А.В., 2000). Наконец, рост инвазивного аспергиллеза легких исследователи объясняют активацией оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных, ятрогенной иммуносупрессией у гематологических и онкологических больных (Groll А.Н. et al., 1996; Latge J.-P., 1999; Barouky R. et al., 2003; Bosman R.Y. et al., 2003; Chess J. A. et al., 2004; Sole A., 2005).

Обобщая выше изложенное, можно сделать вывод, что среди факторов, способствующих росту аспергиллеза легких, наряду с повышением микогенной загрязненности биосферы человека, наиболее значимыми являются изменения иммунологической реактивности (Антонов В.Б., 2007; Свирщевская Е.В., Митрофанов B.C., 2005). Однако, знакомство с литературными источниками показывает, что имеется ограниченное число исследований, посвященных изучению особенностей иммунной защиты у больных аспергиллезом. Среди них мало клинических работ, исследования основаны преимущественно на изучении экспериментального аспергиллеза или посвящены исключительно исследованию показателей специфического противоаспергиллезного иммунитета (Chauhan В. et al., 1983; ; Kozel T.R., 1996; Corry D.B., 1998; Blease К. et al., 2002; Rivera A. et al., 2005; Knutsen A.R. et al., 2006; Kurup V.P. et al., 2007).

Особого внимания заслуживает, трудно решаемая, проблема клинической диагностики аспергиллеза, особенно на ранней стадии болезни. Для аспергиллеза легких характерны сложные сочетания с другими легочными заболеваниями, поэтому специфическую клиническую симптоматику, обусловленную собственно аспергиллезом, трудно вычленить из общей клинической картины. К тому же, описания симптоматологии аспергиллеза, как правило, основаны на небольшом числе наблюдений, отсутствует дифференцирован ность подхода с учетом клинического полиморфизма, недостаточно разработаны клинические варианты течения отдельных форм аспергиллеза и их диагностические критерии. Значительные трудности представляет интерпретация лабораторных тестов, их информативность вариабельна в зависимости от стадии болезни, причем возможности для специфической лабораторной диагностики аспергиллеза существуют далеко не в каждом, даже крупном лечебном учреждении страны.

Среди множества проблем, связанных с аспергиллезной легочной инфекцией следует особо упомянуть отсутствие полноты картины о распространенности этой патологии на территории Российской Федерации.

Например, мы не встретили данных о распространении этого заболевания в Челябинской области, которая, как известно, является зоной экологического бедствия (Нестеровский Я.И., 1994). Всё выше изложенное определило актуальность избранной темы исследования.

В последние годы достигнуты очевидные успехи в создании новых антимикотиков, которые значительно улучшили возможности химиотерапии аспергиллеза (Климко Н.Н., 2004; Richardson M.D.,1998; Fortun Y., 2003; Martin M.T. et al., 2003; Taccone F.S. et al., 2003; Wark P.A. et al., 2003).

Тем не менее, главное в решении проблемы — это поляризация акцента в сторону понимания патогенетических механизмов и информация о предикторах заболевания.

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось изучение предрасполагающих факторов, способствующих возникновению неинвазивного аспергиллеза легких, изучение клинических особенностей и иммунологической реактивности в динамике заболевания у больных с различными вариантами течения неинвазивного аспергиллеза легких с учетом стадийности заболевания для улучшения диагностики аспергиллеза и своевременного его лечения.

Задачи исследования

1. Изучить предрасполагающие факторы, способствующие возникновению аллергического бронхолегочного аспергиллеза и аспергиллемы легких.

2. Проанализировать особенности симптоматологии аллергического бронхолегочного аспергиллеза при различных стадиях, выявить основные варианты течения этого заболевания.

3. Изучить особенности течения аспергиллемы легких, проанализировать информативность клинических, параклинических и морфологических методов диагностики. Разработать диагностическую таблицу, повышающую эффективность диагностики аспергиллемы на доморфологическом этапе.

4. Изучить динамику показателей иммунной защиты и специфического про-тивоаспергиллезного иммунитета у больных неинвазивным аспергиллезом легких.

Научная новизна

Выделены три клинических варианта течения аллергического бронхолегочного аспергиллеза и предложены их диагностические критерии. Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе. Впервые изучены показатели иммунной защиты при различных стадиях и при различных вариантах у больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом и при аспергиллеме, впервые исследованы показатели субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных неинвазивным аспергиллезом легких по данным CD-типирования.

Практическая значимость работы

Разработаны диагностические критерии разных клинических вариантов аллергического бронхолегочного аспергиллеза, что позволяет улучшить диагностику этого заболевания.

Разработана диагностическая таблица, повышающая эффективность распознавания аспергиллемы легких на клиническом этапе.

Разработан специальный вопросник, позволяющий в процессе расспроса пациента получать дополнительную информацию для диагностики неинвазивного аспергиллеза легких.

Положения, выносимые на защиту

1. Аллергический бронхолегочный аспергиллез может протекать в виде трёх клинических вариантов: астмоподобного, инфильтративного и «классического». Астмоподобный вариант аллергического бронхолегочного аспергиллеза проявляется упорным бронхообструктивным синдромом без признаков поражения легочной ткани. При инфильтративном варианте инфильтраты чаще имеют мигрирующий характер с быстрой положительной динамикой на фоне глюкокортикостероидной терапии. «Классический» вариант представляет сочетание бронхообструктивного и инфильтративного синдромов.

2. Общими признаками, характерными для иммунологического статуса больных при обеих формах неинвазивного аспергиллеза легких, является угнетение Т-клеточного иммунитета, стимуляция антителообразования, а также фагоцитарной и кислородзависимой активности гранулоцитов.

3. У больных аллергическим бронхолегочным аспергиллезом выявлено угнетение Т-клеточной активности с уменьшением числа CD4 лимфоцитов, снижение числа лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к интерлейкину-2 (CD25), естественных киллеров (CD56), а также увеличение относительного числа клеток, готовых к апоптозу (CD95) и незрелых клеток (CD 10), а также резкая активация IgE-зависимого и IgG-зависимого механизма В-клеточного иммунитета.

Формы внедрения и апробация диссертации Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней ЧелГМА, практические рекомендации внедрены в работу пульмонологического отделения ГКБ № 1.

Основные положения диссертации представлены на 4-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1994), 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), 15-м Национальном конгресссе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 4-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2006), 5-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2007), на заседании Челябинского областного общества терапевтов (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, одна из них — в рекомендованном ВАК Уральском Медицинском журнале.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, две главы собственных исследований,

ВЫВОДЫ

1. Выделено 3 клинических варианта аллергического бронхолегочного аспергиллеза - самый частый астмоподобный вариант, встречающийся у половины больных (0,5 в дол.ед), самый редкий (0,09 в дол.ед.) инфильтративный вариант в виде легочных инфильтратов без клинически значимой бронхиальной обструкции и так называемый «классический» вариант в виде астмоподобных и инфильтративных изменений в легких (0,38 в дол.ед.).

2. Общими предрасполагающими факторами, способствующими развитию неинвазивного аспергиллеза легких, являются хроническое нарушение бронхиального дренажа и угнетение иммунной защиты в условиях повышенной микогенной загрязненности окружающей среды. Предрасполагающими факторами к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются аллергические заболевания и хронические заболевания органов дыхания. Аспергиллема развивается на фоне полостных образований в легких, обусловленных туберкулезом легких, деструктивными бронхоэктазами, хроническим абсцессом легких, доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

3. Методом неоднородного последовательного анализа разработана диагностическая таблица для распознавания аспергиллемы легких, эффективность которой на клиническом этапе составила 88%, чувствительность -86%, специфичность- 99%.

4. Для обеих форм неинвазивного аспергиллеза характерна однонаправленная тенденция к изменению иммунологических механизмов: угнетение Т-клеточного иммунитета со снижением количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммунорегуляторного индекса и активация В-клеточного иммунитета с увеличением CD20, ЦИК, гипериммуноглобулинемией, а также повышение активности неспецифической защиты: интенсивности фагоцитоза и кислородзависимой бактерицидной активности нейтрофилов.

5. Отличительной особенностью иммунологической реактивности больных

АБЛА является резкая активация IgE-зависимого и IgG- зависимого механизма В-клеточного иммунитета. Это проявляется 8-кратным увеличением общего IgE, обнаружением специфического противоаспергиллезного IgE и 7-кратным увеличением противоаспергиллезного IgG.

6. При исследовании субпопуляционного спектра лимфоцитов методом CD-типирования у больных АБЛА выявлено, что угнетение Т-хелперной активности сочеталось со снижением числа лимфоцитов, несущих рецептор интерлейкина-2 (CD25), а также CD56, увеличение клеток, готовых к апоптозу (CD95) и незрелых клеток (CD 10).

7. При клшшко-иммунологическом сопоставлении в различных стадиях АБЛА обнаружено, что наиболее выраженные иммунологические сдвиги (повышение общего IgE и специфического IgG, повышение ЦИК, фагоцитарной активности) отмечены в 1 и 3 стадиях (дебют заболевания и обострение). Диагностическая информативность определения противоаспергиллезных антител в стадии ремиссии (2 стадия), а также при формировании стероидозависимой астмы (4 стадия) и фиброза легких (5 стадия) снижается.

8. Выявлены особенности иммунного статуса в зависимости от клинического варианта АБЛА: при астмоподобном и классическом варианте более выражен IgE-зависимый механизм и, соответственно, более высокий уровень эозинофилии, общего и специфического IgE. При инфильтративном варианте более заметна активация нейтрофильного звена иммунитета.

9. У больных с аспергиллемой легких в сравнении с АБЛА наблюдается более выраженное угнетение Т-клеточного иммунитета, снижение концентрации IgM и IgG, а также снижение числа активационных клеток, отсутствует гипер-Е-иммуноглобулинемия, что, по-видимому, связано с более тяжелым основным заболеванием легких, на фоне которого развивается аспергиллема.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные 3 клинических варианта АБЛА с разработкой их диагностических признаков позволит улучшить распознавание аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

2. Разработка диагностической таблицы для распознавания аспергиллемы позволяет повысить эффективность её диагностики на клиническом этапе.

3. Разработан вопросник для углубленного микологического анамнеза, улучшающий возможность распознавания аспергиллеза легких у больных группы риска плесневого микоза.

4. Выявленные особенности иммунологической реактивности у больных неинвазивным аспергиллезом могут служить основой для разработки методов иммунокорригирующей терапии аспергиллеза.