Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-морфологическая характеристика патологии сосудистых сплетений желудочков головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста, перенесших гипоксию

На правахрукописи

ТКАЧЕВАНАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ СОСУДИСТЫХ СПЛЕТЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ГИПОКСИЮ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Белопасов Владимир Викторович

доктор медицинских наук Сентюрова Людмила Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Лившиц Л.Я.

доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " $ " ¿¿/СЪфда0^ 2004 в

_часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при

Саратовском государственном медицинском университете

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " /6

2004

года

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор

В.Б. Бородулин

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Перинатальные постгипоксические поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности новорожденных, детей раннего возраста. Кроме того, в настоящее время окончательно не решены вопросы диагностики различных форм поражения ЦНС у новорожденных детей. Трудности топической диагностики объясняются анатомической и функциональной незрелостью ЦНС, неспецифической полиморфной реакцией мозга в ответ на разнообразные патологические процессы (К.В. Ватолин, 2000). По данным А.С. Петрухина (1997), в структуре неврологической заболеваемости у детей раннего возраста перинатальная патология составляет более трети всех этиологических факторов, что обусловлено высокой частотой внутриутробной гипоксии. К тому же, в России .за последние-годы сохраняется тенденция к росту числа недоношенных детей, у которых гипоксия в 10-15 раз чаще является причиной гибели ребенка (Д.Н. Дегтярев, 1999; Ю.И. Барашнев, 2001). Негативное действие данного фактора проявляется во время беременности и родов. Возникающие в этот период изменения оксигенации и метаболизма мозга плода, приводят к структурным, биохимическим и функциональным нарушениям его деятельности (Студеникин и соавт., 1984; Г.М. Савельева и соавт., 1995; Г.А. Самсыгина, 1996; А.Б. Пальчик, 2000; И.А. Скворцов, и соавт., 2003). Особенно чувствителен к дефициту кислорода гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), центральное место в структуре которого занимают сосудистые сплетения желудочков головного мозга (ССГМ) (ГГ. Автандилов, 1962; М. Бредбери, 1983; Д.Э. Коржевский, 1997). Именно они находятся на границе кровь -ликвор. Бесспорно их участие в продукции и поддержании физико-химического состава ликвора (W. Agnew et all., 1980; А.А. Дарий, 1988; Н. Kluge et all., 1993; Д.Э. Коржевский, 1997). ССГМ обладают селективной проницаемостью, обеспечивающей полноценный обмен, необходимый для нормального функционирования головного мозга. На ранних этапах нейроонтогенеза ликвор, вырабатываемый ССГМ и богатый белком, служит питательной средой для интесивно растущего мозга (Ю.И. Барашнев, 2001). Однако не все вопросы морфогенеза и функциональных особенностей ССГМ в полной мере освещены в литературе. Отсутствуют описания структуры, клинических проявлений и связи их с состоянием ССГМ при воздействии на них гипоксии. Это обуславливает необходимость дальнейших исследований по данной проблеме.

Цель работы. Изучить роль сосудистых сплетений желудочков головного мозга в патогенезе, течении и прогнозе перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, детей грудного возраста, перенесших гипоксию.

Задачи исследования:

1. Оценить течение и клинические проявления поражения ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от изменений ССГМ на нейросонограмме.

2. Изучить структуру ССГМ у новорожденных, перенесших острую гипоксию (ОГ).

3. Изучить структуру ССГМ у новорожденных, детей раннего возраста, перенесших хроническую гипоксию (ХГ).

4. Определить уровень активности металлозависимого фермента сукцинатдегидрогеназы, сопоставив его с содержанием железа в сосудистых сплетениях желудочков мозга у детей, перенесших острую и хроническую гипоксию.

Научная новизна. Впервые проведены клинико-морфологические параллели функциональной состоятельности ССГМ в процессе их структурного становления.

Впервые дана морфофункциональная характеристика ССГМ детей второй половины внутриутробного развития и раннего постна-тального периода, развивавшихся в условиях хронической гипоксии в сравнении с острой.

Выявлены особенности динамики уровня активности сукци-натдегидрогеназы, содержания железа и распределения гликогена непосредственно в структурах гематоэнцефалического барьера при острой и хронической гипоксии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена взаимосвязь патологии ССГМ с развитием у детей гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома двигательных нарушений.

2. У детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии на НСГ отмечается неоднородность, нечеткость контуров ССГМ.

3. При наличии неоднородности, нечеткости ССГМ ультразвуковое исследование головного мозга в динамике выявляет увеличение размеров желудочковой системы, формирование внутренней гидроцефалии.

4. Структурно-функциональное состояние ССГМ зависит от длительности перенесенной ребенком гипоксии.

5. При ХГ снижены уровень активности СДГ, содержание железа н гликогена в ССГМ.

Практическое значение работы. Отражением функциональной незрелости ССГМ на НСГ является неоднородность эхоген-ности, нечеткость и деформация контуров сосудистых сплетений. При динамическом НСГ контроле детей, перенесших хроническую гипоксию и имеющих патологию ССГМ, визуализируется расширение желудочковой системы с развитием гидроцефалии. Выявленные отклонения в нейровизуализационной картине прогностически неблагоприятны. Имеется высокий риск развития у детей гипертензи-онно-гидроцефального и/или синдрома двигательных нарушении.

Реализация научных исследовании. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Результаты данного исследования внедрены и используются при преподавании отдельных курсов неврологии, биологии в Астраханской государственной медицинской академии; в клинической практике в Детской городской клинической больнице №1 ( для новорожденных).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000); на межкафедральной научной конференции молодых ученых "Молекулярные аспекты патологии нервной системы» (Астрахань, 2002); на Всероссийской конференции Типоксия: механизмы, адаптация, коррекция" (Москва, 2002); на итоговых научных конференциях сотрудников медицинской академии (Астрахань, 20022003).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 отечественных и 88 зарубежных источников. Текст изложен на 143 страницах, иллюстрирован 15 таблицами, 37 фотографиями, 5 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 110 детей, из которых 42 ребенка, перенесших гипоксию имели на нейросонограмме (НСГ) неоднородные, с нечеткими контурами ССГМ; у 30 детей, перенесших гипоксию, по данным НСГ, диагностирована ишемия вещества мозга; у 18 детей на НСГ выявлялось кровоизлияние в ССГМ; 20 детей развивались при относительно благополучно протекавшей беременности и на НСГ сосудистые сплетения были однородными.

Дети наблюдались в Детской городской клинической больнице №1 (для новорожденных) г. Астрахани с 6 дня жизни и в кабинете катамнеза данной больницы до 6 мес. жизни.

В работе были использованы протоколы патологоанатомических вскрытий (форма №01.3-у) истории болезни новорожденного (форма 003/у), контрольные карты диспансерного наблюдения (форма №30).

У новорожденных детей и при наблюдении в динамике проводилась оценка неврологического статуса и нейросонография. Диагностика перинатальных поражений нервной системы проводилась согласно методическим рекомендациям №99/34 КО РФ (1999) и классификации перинатальных поражений ЦНС Ю.А. Якунина с соавтор. (1979).

Тщательно анализировались и выявлялись факторы риска, приводящие к гипоксии плода: акушерский анамнез (анемии, гестозы, угроза прерывания и другие факторы), соматическая патология у женщин во время беременности (хронический пиелонефрит, эндокринопатии, заболевания дыхательной, сердечнососудистой систем), учитывались данные ультразвукового обследования (УЗИ) во время беременности; интранатальные факторы: преждевременное излитие околоплодных вод, кесарево сечение, слабость родовой деятельности, патологическое предлежание, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, обвитое пуповиной шеи плода, изменения в последах. Принималось во внимание состояние детей сразу после рождения л оценка по шкале Апгар.

В исследуемые группы не включались дети с задержкой внутриутробного развития и с генерализованной инфекцией.

Ультразвуковое сканирование головного мозга (НСГ) проводилось в остром и восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Нейросонография проводилась через большой родничок, в стандартных сечениях в коронарной и сагиттальных плоскостях по общепринятой методике , с помощью аппарата А1ока-630(Япония) с секторальным датчиком 5 МГц.

Также материалом для исследования послужили ССГМ 70 умерших детей. Аутопсийный материал был взят на базе Централизованного патологоанатомического бюро г. Астрахани.

С учетом клинико-анамнестических данных были выделены следующие группы: I группа — 32 ребенка, перенесшие острую гипоксию(ОГ)» среди которых доношенных было 14 человек, недоношенных - 18; II группа — 38 детей, перенесших хроническую гипоксию(ХГ). Доношенных детей в данной группе было 18, недоношенных — 20 детей.

Для приготовления микропрепаратов применялись следующие методы:

1. Методы микроанатомии: после фиксации в 12% нейтральном формалине, сплетения заливались в парафин, затем изготавливались срезы толщиной 5 мкм.

2. Общегистологические методы исследования: окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону.

3. Гистохимические: выявление железа по Перлсу, сукцинат-дегидрогеназы методом Нахласа, гликозаминогликанов по Моури, гликогена по Бесту.

Оценка уровня активности фермента сукцинатдегидрогена-зы, содержания и распределения железа в структурах ССГМ проводилась визуально в плюсах; для формализации визуальных данных, качественная реакция оценивалась дополнительно в процентах:

А)СДГ:

-клетка имеет единичные гранулы диформазана 25%(+)низкий уровень активности;

-в клетке половина цитоплазмы занята гранулами диформа-зана - 50%(++)умеренный;

-в клетке гранулы диформазана занимают практически всю цитоплазму, но есть свободные участки - высокая активность СДГ 75%(+++);

-в клетке гранулы диформазана занимают всю цитоплазму клетки - очень высокая активность СДГ 100%(++++).

Б) железо:

в виде диффузной окраски цитоплазмы в слабо-зеленый цвет, либо в виде единичных гранул берлинской лазури в цитоплазме

- 25%(+) небольшое содержание железа в ССГМ;

умеренное содержание гранул берлинской лазури -50%(++);

интенсивная окраска цитоплазмы зеленого цвета -75%(+++);

очень интенсивная окраска - 100%(++++).

В) гликоген:

в виде диффузной окраски цитоплазмы в слабый розовый цвет, либо в виде единичных гранул -25%(+)неболъшое содержание гликогена в ССГМ;

умеренное количество гранул гликогена —50%(++);

интенсивная розовая окраска

очень интенсивная розовая окраска - 100%(++++).

Для проведения цитохимических исследовании применяли стандартизацию гистологических препаратов - однородные участки ткани на срезах маркировались и контролировалась их толщина при помощи прибора, предложенного A.^ Бекчановым (1977).

4. Морфометрия проводилась с помощью винтового окуляра

— микрометра. На каждый показатель проводилось не менее 200 замеров. Определялись высота клеток хориоидного эпителия (в мкм), диаметр их ядер (в мкм), диаметр отдельных звеньев микроциркуля-торного русла (в мкм) с последующей статистической обработкой. Морфометрия была проведена на 40 микропрепаратах ССГМ;

Статистическую обработку количественных данных осуществляли на персональном компьютере IBM Pentium — 133 при помощи программы Microsoft Excel 97. Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), t - критерий Стьюдента, также был использован метод прямых разностей.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведено комплексное динамическое клинико-нейровизуализационное обследование 110 детей, которые были разделены на четыре группы.- Большинство из них развивалось в условиях ХГ: отягощены были беременность и роды.

Данные акушерского анамнеза, клиническая оценка развития этих детей представлены в таблице 1, отражены на рисунках 1, 2.

Таблица 1

Основные клинические характеристики детей _с ПГЭ при рождении. _

Наименование группы I II III IV

Количество наблюдений Недоношенные 13 7 - -

Доношенные 29 23 18 20

Геста-ционный возраст (недели). Недоношенные 35,23±0,54 34,14± 1,05

Доношенные 39,41±0,17 38,87± 0,22 38,6± 0,23 39±0,24

Масса тела (кг) Недоношенные 2,3±0,Ю5 2,16± 0,24 - -

Доношенные 3,42±0,09 3,17± 0,095 3,15± 0,10 3,1+0,11

Оценка по Апгар на I минуте Недоношенные 6,5±0,26 5,4±0,85

Доношенные 7,1 ±0,165 6,3±0,44 6±0,14 7,8+0,09

Оценка по Апгар на 5 минуте Недоношенные 7±0,174 б,9±0,17 •

Доношенные 7,7±0,09 7,4± 0,158 7,2±0,11 8±0,09

«0%-70%-eo%

50% -<0%

30% 20%-10%-

0%-

П lipyiuia

□ 2 группа ИЗ группа

□ 4 группа

1 I з

-aiitMhn, 2-гесто1ы, З-экстрагепнтяльпая патология, 4-признаки Ф1Ш по УЗИ, 5-yrpoia прерывания Рнс.1 Частота встречаемости факторов риска при беременности в I, II, 111, IV группах

30%

25%

20%

15%-

10%-

5%-

0%-

П

1

LÜJ

ОI груши

□ 2 ipjinia ПЗ rpjuiia

□ 4 ipjiuia

I-OKC, 2-слабо<пъ родовой деятельное™, З-обвитие пуповиной шеи плода. 4-пномалии предлсжпния, ¿ннслойкп плаиенты, 6-умы пуповины. Рис. 2 Частота встречаемости факторов риска во время ролов в I, II, III, IV группах

Первую группу составили (42 чел.), у которых на НСГ в остром периоде перинатального поражения ЦНС выявлена неоднородность ССГМ. Клиническая картина характеризовалась у 20(47,6%) детей наличием синдрома угнетения. ОГ перенесли 4(9,5%) ребенка (оценка по шкале Апгар 4/5 баллов). Остальные дети данной группы развивались в условиях хронической гипоксии.

Клинические синдромы, размеры желудочковой системы в остром и восстановительном периодах перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии отражены в таблицах 2,3,4.

Таблица 2

Клинические синдромы острого периода перинатального _поражения ЦНС_

Наименование группы синдромы

Угнетения Гипервозбудимости Гипер- тензион- ный Судорожный

I фуппа п=42 20(47,6%) 19(45,2%) 2(4,8%) -

II А группа п=11 7(63,3%) 2(18,18%) 2 (18,18%) 4 (36,6%)

II Б группа п=19 8(42,1%) 11(57,9%) 1(5,26%) -

III группа п=18 8(44,4%) 9(50%) 1(5,55%) -

IV группа п=20 7(35%) 13(65%) - -

В восстановительном периоде было отмечено достоверное увеличение (р<0,01) размеров желудочковой системы именно у детей, перенесших ХГ, что свидетельствует о срыве адаптационных механизмов.

Среди неврологических расстройств доминировали: синдром двигательных нарушений, - 20(47,6%) и гипертензионно-гидроцефальный синдром - 19(45,2%) детей. У небольшого числа детей, которые перенесли острую гипоксию и имели в остром периоде перинатального поражения ЦНС на нейросонограмме неоднородные ССГМ, увеличения размеров желудочковой системы, развитие гипер-тензионно-гидроцефального синдрома в восстановительном периоде не отмечалось, что говрит о сохранности компенсаторных возможностей структур ГЭБ. В группе сравнения (20 чел. - IV группа), дети

развивались при относительно благоприятно протекавшей беременности и родах, патология ЦНС отсутствовала, сосудистые сплетения на НСГ были однородными.

Таблица 3

Размеры желудочковой системы по данным НСГ в остром и в восстановительном периоде ПГЭ_

Группы Тело в остром периоде (мм) Передние рога в остром периоде (мм) Тело в восстановительном периоде (мм) Передние рога в восстановительном периоде (мм)

I п=42 2,60±0,086 2,б2±0,098 4,81 ±0,22* 5,74±0,22*

IIA п=11 3,45±0,376 3,45±0,31 8,1±0,836* 8,1 ±0,84*

11Б п=19 2,08±0,162 2,08±0,091 2,67±0,16 2,67±0,15б

л2,29±0,218 л2,14±0,169 Л4,43±0,17* А 5,14+0,12*

III n=I8 2,33±0,121 2,33+0,121 2,06±0,19 2,0б±0,17

IV n=20 2,0б±0,150 2,05б±0,059 2,7±0,14 3,4±0,19

Данные литературы 3,0 1±1,0 3,0 3±1,0

Примечание:Л - очаговая ишемия с неоднородными ССГМ;

* - значение р<0,01 при сравнении с показателями IV группы и данными литературы (К.В. Ватолин, 2000).

Вторая группа (30 чел.), на НСГ у которых имелись изменения в веществе мозга, разделена была на подгруппы; НА - с диффузной ишемией и перевентрикулярной лейкомаляцией (ПВЛ) - 11 чел., НБ — с очаговой ишемией вещества мозга - 19 чел. Во ИА группе у всех детей как в остром; так и восстановительных периодах определялась на НСГ неоднородность ССГМ, в динамике достоверно (р<0,01) увеличивались размеры желудочковой системы у детей, перенесших как острую, так и хроническую гипоксию. В клинической

картине у детей НА подгруппы в восстановительном периоде наблюдается синдром двигательных нарушений.

Таблица 4

Клинические синдромы восстановительного периода у детей сПГЭ

Наименование групп синдромы

Двигательных нарушений Гипер- тензи- онно- гидро- цефаль- ный вегето-висцеральных дисфункций Задержки психомоторного развития

с мы-шеч-ной гипотонией с повышенным' мышечным тонусом

I группа п=42 9 (21,4%) 11 (26,6%) 19 (45,2%) 10 (23,8%) -

IIA группа п=11 2 (18,18%) 9(81,8%) - 4 (36,7%) 11

ПБ группа п=19 6(31,6%) 10 (52,6%) 3 (15,8%) 9 (47,4%) -

III группа п=18 6(33,3%) 10 (55,6%) 2 (11,1%) 4 (22,2%) -

IV группа п=20 16(80%) - 4(20%) -

Из 19 чел. ПБ подгруппы, у 7 детей очаговая ишемия вещества мозга, преимущественно в лобной области, в остром периоде ПГЭ сочеталась с неоднородными ССГМ. В клинической картине на момент осмотра преобладал синдром гипервозбудимости 11(57,9%) детей. В восстановительном периоде отмечалось достоверное увеличение размеров желудочков у данных детей (р<0,01), развитие гипер-тензионно-гидроцефального синдрома, в клинической картине у большинства (84,2%) выявлялся синдром двигательных нарушений с преобладанием повышенного мышечного тонуса в конечностях.

Возможно, развитие двигательных нарушений связано с возникающими ликвородинамическими нарушениями, приводящими к накоплению спинномозговой жидкости в желудочковой системе и в последующем к атрофии вещества мозга, в том числе и прилежащей к желудочкам перивентрикулярной области, которая связана с зоной, где проходят двигательные пути. Также, учитывая то, что клетки хо-риоидного эпителия являются производными эпендимы и имеют реснички, мы предполагаем, основываясь на исследованиях И.А. Сквор-цова(2003), что возникновение гипертензионно-гидроцефального синдрома может быть связано с параличом ресничек и в следствии этого нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. В тоже время при ХГ в связи с морфо-функциональной незрелостью эпителия ССГМ происходит срыв адаптационных механизмов, что вероятно приводит к гиперпродукции ликвора в восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС.

У детей третьей группы (18 чел.) с изолированным кровоизлиянием в ССГМ в клинической картине в остром периоде выявлялись синдромы угнетения - (44,4%) и гипервозбудимости - (50%). Расширения желудочковой системы, морфологических изменений вещества мозга у большинства детей на НСГ не наблюдалось. При динамическом сканировании достоверное увеличение размеров желудочковой системы найдено только у 2(11%) детей. Именно в этих случаях в клинической картине в восстановительном периоде отмечался гипертензионно-гидроцефальный синдром. У остальных диагностирован синдром двигательных нарушений. Таким образом, прогноз при изолированном кровоизлиянии в ССГМ в отношении развития внутренней гидроцефалии более благоприятный, ликвородина-мические нарушения незначительны и могут не вызвать морфо-функциональных нарушений ГЭБ.

Напротив, при воздействии такого фактора как гипоксия, особенно хронической, происходит нарушение развития ССГМ. Структурная и функциональная незрелость, в свою очередь, ведет к дисбалансу между продукцией и резорбцией ликвора. При нейрови-зуализационном динамическом сканировании именно у детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии, выявлено расширение желудочковой системы, в зависимости от временного фактора формируется гипертензионно-гидроцефальный синдром и/или синдром двигательных нарушений.

Для оценки роли ССГМ в генезе неврологических расстройств, свойственных ПГЭ, проанализированы две группы детей: I группа - 32 ребенка, перенесших острую гипоксию (ОГ), среди кото-

рых доношенных было 14 человек (срок гестации 38,79+0,32 недели), недоношенных - 18 (срок гестации 30,28+0,115 недель); II группа -38 детей, перенесших хроническую гипоксию (ХГ): доношенных - 18 (срок гестации 38,17+0,23 недели), недоношенных - 20 (срок геста-ции 30+0,28 недель).

Масса тела детей в I и II группах соответствовала гестацион-ному возрасту: I группа - доношенные 3,29+0,16 кг, недоношенные 1,46+0,076 кг; II группа - доношенные 3,05+0,096 кг, недоношенные 1,48+0,09 кг. Дети, перенесшие острую гипоксию имели более низкую оценку по шкале Апгар: доношенные 1/2 балла; недоношенные 1/3 балла. Оценка по Апгар детей II группы у доношенных была 616 баллов, у недоношенных - 5/6 баллов (табл.5).

Таблица 5

Основные характеристики исследуемых групп._

Наименова- Срок Масса Оценка по Оценка

ние группы геста- тела (кг) шкале Ап- по шкале

ции (недели) гар на 1 минуте Апгар на 5 минуте

ОГ(1) доно- 38,79± 3,29± 1,42±0,404 2,714£

п=32 шенные п=14 0,324 0,157 0,664

недоно- 30,28± 1,463± 1,38±0,334 3,110,452

шенные 0,115* 0,076*

п=18

ХГ доно- 38,167± 3,05± 6,33± 6,6±

(10 шенные 0,23 0,096 0,297** 0,384**'

п=48 п=18

недоно- 30± 1,48± 5,3±0,342** 6,4±

шенные 0,276* 0,09* 0,234**

п=20

Примечание:* р<0,05 при сравнении с доношенными детьми;

** р<0,05 при сравнении с I группой.

При тщательном изучении акушерского анамнеза матерей, дети которых перенесли ОГ, было выявлено, что беременность на фоне анемии легкой степени протекала лишь у 10(31,25%) женщин, угрозы прерывания у 7(21,9%), ОРЗ у 3(9,37%); у 6(18,7%) беременных был хронический пиелонефрит (рис.3).

1-анемия, 2-ГССТ01Ы, З-НЦД, 4-лр. пиелонефрит,5-ОРЗ, 6-, уреяплязмоэ, 7-сяхярный диабет, 8-кольиит, 9-угрозя прерывай и я,10* признаки ФПН при У 311 Рис.3 Перинатальные факторы риска, связанны« со здоровьем матерей при острой и хронической гипоксии

В родах отслойка плаценты отмечалась у 13(40,6%) женщин, обвитие пуповиной шеи плода у 16(50%), слабость родовой деятельности у 13(40,6%), рождены путем операции кесарево сечение 10(31,25%) детей (рис.4).

предлежання» 5-у злы пуповины, 6-слабость родовой деятельности, 7-дистрофические изменения в плаценте, 8-восполительнме изменения в плаценте* 9-кровоизлияния и полнокровие сосудов плаценты*

Рис. 4 Осложнения беременности н родов при острой м хронической гиноксии

0ОГ ОХГ

Причиной смерти новорожденных детей, перенесших ОГ, были: интранатальная асфиксия - 37,5%(12 чел.), аспирация околоплодных вод - 34,38%(11 чел.), родовая травма - 28,13%(9 чел.)

При макро- и микроскопическом исследовании последов при острой гипоксии в 45,7% случаев отмечались полнокровие сосудов и кровоизлияния в плаценте.

Акушерский анамнез матерей, дети которых развивались в условиях хронической гипоксии был наиболее отягощенным. На фоне анемии беременность протекала у 27(71%) женщин, гестозы ЬП половин беременности отмечались у 32(84,2%) беременных, угроза прерывания - 13(34,2%), признаки ФПН при УЗИ во время беременности у 13(34,2%). Соматические заболевания (рис.3), были представлены следующими нозологическими формами: хронический пиелонефрит у 13(34,2%), сахарный диабет у 3(7,89%), НЦД у 6(15,18%), уреаплазмоз у 3(7,89%) женщин. У большинства женщин отмечалась сочетанная патология; В родах отслойка плаценты отмечалась у 8(21%), преждевременное излитие околоплодных вод у 16(42,11%); рождены путем операции кесарево сечение 8(21,11%) (рис.4). Дети, развивавшиеся в условиях ХГ, погибли от: врожденной пневмонии -52,65%(20 чел.), пневмопатий - 26,3%(10 чел.), врожденных пороков, сердца - 21,05%( 18 чел.).

При ретроспективном анализе последов дистрофические изменения в плаценте у матерей отмечались в 37,14%, воспалительные -в 21,47% случаев.

Сосудистые сплетения боковых желудочков мозга новорожденных детей, перенесших гипоксию, характеризуются определенными структурными особенностями. Было выявлено замедление формирования ворсин как у доношеных, так и недоношенных детей (гестационный возраст 30 недель), развивавшихся в условиях хронической гипоксии. По Г.Г. Автандилову(1962), Л.Г. Сентюровой (1998) и других, значительная ярусность ворсин обнаруживается уже на 20-24 неделе внутриутробного развития. Кроме того, имеются отклонения в морфологии функционирующих ворсин и клеток. Эпителий имеет неоднородную структуру: кубический, плоский, во многих местах чередуется с многорядным. По данным Е.Н. Космар-ской(1957), А.А. Дарий(1988), на 30 неделе внутриутробного развития должен преобладать кубический эпителий.

При ХГ высота эпителиальных клеток меньше (у доношенных 8,28±0,22 мкм, недоношенных 7,64±0,17мкм), чем при ОГ (доношенные 10,79±0,33 мкм, недоношенные 12,9±0,17 мкм). При воздействии хронической гипоксии у доношенных минимальный диа-

метр ядер равен 3,86±0,123 мкм, максимальный - 4,06±0,18 мкм; у недоношенных - соответственно 3,87±0,049 мкм и 4,047±0,046 мкм. При острой гипоксии у доношенных размеры ядер равны: минимальный диаметр 4,05±0,1 мкм, максимальный - 4,57±0,11 мкм; у недоношенных - 4,37±0,08 мкм и 4,73±0,074 мкм).

Морфометрия также выявляет достоверные различия (р<0,05) в размерах эпителиальных клеток и ядер в зависимости от длительности гипоксии. Данные морфометрии структур ССГМ детей во всех группах представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сводные данные морфометрии структур ССГМ у детей с _острой и хронической гипоксией мозга._

Наименование Высота Мах Min Мах Min

группы эпите- диа- диа- диаметр диа-

лиаль- метр метр- сосудов• метр*

ных ядра в ядра^ в в мкм сосу-

клеток мкм мкм дов в

в мкм мкм

ОГ доно- 10,79± 4,57± 4,05± 25,89+ 6,31±

(I) шен- 0,33 0,119 0,101 2,55 3,035

п=32 ные -

п=14

недо- 12,9± 4,73± 4,37±- 25,046± 17,94±

ношен- 0,169 0,074 0,082 2,902 0,986

ные

п=18

Доно- 8,28± 4,06± 3,86± 32,45± 22,28±

ХГ шен- 0,219* 0,175* 0,123* 3,86 2,72

(И) ные

п=38 п=18

недо- 7,64± 4,047± 3,872± 28,7± 21,68±

ношен- 0,169* 0,046* 0,049* 4,40 3,34

ные

п=20

Примечание: р<0,05 при сравнении с I группой

В отдельных клетках ядра сморщенные, что свидетельствует о начальных этапах апоптоза клеток. Также встречаются участки, где ядра в клетках располагаются ближе к апикальной поверхности, что

является также признаком незрелости. В ССГМ имеются участки, где сохранилась мезенхима, что не характерно для детей, рожденных в срок. Прослойки соединительной ткани практически отсутствуют, однако встречается большое количество фибробластов, что возможно в последствии может привести к разрастанию соединительной ткани в ССГМ и его склерозированию. Количество коллагеновых волокон небольшое. Незначительное количество гликозаминогликанов имеется в соединительной ткани. Сосуды микроциркуляторного русла слабо представлены, что, отражается на развитии и функционировании ССГМ. Сосуды чаще расположены не в терминальных ворсинках, а в базальной части ССГМ, не содержат элементов крови, делатированы.

У детей, перенесших острую гипоксию структура ССГМ соответствует гестационному возрасту: выражена ярусность ворсин, эпителий преимущественно кубической формы, умеренно развита соединительная ткань, микроциркуляторное русло развито достаточно, имеющиеся сосуды полнокровны, что подтверждает кратковременность воздействия гипоксии.

Известно, что при гипоксии нарушается тканевое дыхание. При ОГ, как у недоношенных, так и у доношенных детей, отмечаются более высокие уровни активности железа и СДГ, одного из ключевых ферментов дыхательной цепи (табл.7). Данный факт свидетельствует о том, что при кратковременном воздействии гипоксии процессы тканевого дыхания восстанавливаются.

Таблица 7

Уровень активности СДГ, железа, гликогена в ССГМ при ОГ и ХГ

Острая гипоксия Хроническая гипоксия

Новорожденные СДГ Ие Гликоген СДГ Ре Гликоген

Доношенные 75% (+++) 75% <+++) 50% <++) 25%(+) 25%(+) 25%(+)

Недо-ношен-ные 75% (+++) 75% (+++) 75% (+++) 25%(+) 25%(+) 25%(+)

На должном уровне сохраняется синтез гликогена, участвующего в питании головного мозга в процессе внутриутробного развития. Более того, у недоношенных детей при острой гипоксии содержание гликогена больше, чем у доношенных, что согласуется с

результатами исследований Б.Н. Клосовского (1934), Е.Н. Космар-ской (1961) и других.

При хронической гипоксии уровни СДГ, железа и гликогена в ССГМ заметно снижены. Возникающие изменения указывают на нарушения тканевого дыхания. Длительный дефицит кислорода ограничивает функциональную активность клеток, развитие их замедляется.

Структура ССГМ недоношенных детей и детей, рожденных в срок, развивавшихся при неблагополучно протекавших беременности и родах, не соответствует гестационному возрасту, они, как показывают наши исследования, являются морфо - функционально незрелыми.

В результате, возникающие ликвородинамические нарушения, оказывают неблагоприятное воздействие на течение и прогноз заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У детей с «неоднородными» сосудистыми сплетениями, перенесшими хроническую гипоксию, в восстановительном периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии отмечается развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома и/или синдрома двигательных нарушений.

2. При выявлении в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии на нейросонограмме неоднородности сосудистых сплетений установлено достоверное увеличение размеров желудочковой системы. Указанные изменения выявляются в основном в восстановительном периоде у детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии.

3. При хронической гипоксии как у недоношенных, так и доношенных детей имеется резкое отставание в развитии сосудистых сплетений: замедлено структурно-функциональное становление эпителиальных клеток, снижен темп образования сосудов микроциркуляторного русла, нарушена ярусность ветвления ворсин, присутствует эмбриональная ткань.

4. Гистогенез сосудистых сплетений желудочков головного мозга при острой гипоксии не нарушается. Структурно гроздьевидная часть их представлена хорошо разветвленными ворсинами, имеющими классическое строение.

5. У детей, перенесших острую гипоксию установлен высокий уровень активности сукцинатдегидрогеназы, содержания железа и гликогена в эпителиальных клетках сосудистых сплетений. При хронической гипоксии активность сукцинатде-

гидрогеназы, содержание железа и гликогена значительно ниже, чем при острой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии, у которых на НСГ выявляется неоднородность ССГМ, следует включать в группу риска по развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома и/или синдрома двигательных нарушений.

2. При наличии «неоднородности» ССГМ на НСГ и отсутствии грубых морфологических изменений в веществе мозга, необходимо динамическое клиническое наблюдение и ультразвуковое исследование головного мозга, особенно детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии, с акцентом на первые 6 месяцев жизни.

3. Учитывая структурную и функциональную незрелость ССГМ, клинико-нейровизуализационные особенности данной патологии, рекомендуется проводить лечение детей, перенесших гипоксию, препаратами трофотропного действия, корректорами метаболизма и микроциркуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Состояние сосудистых сплетений желудочков мозга у детей, перенесших гипоксию. // Материалы научной конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы медицины и фармации". - Курск,2000.-С.257-258. (соавт. Л.Г. Сентюрова).

2.Структура сосудистых сплетений головного мозга человека при гипоксии.// Материалы международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье населения. Актуальные проблемы биологии и медицины".- Ас-трахань,2000.-С.143. (соавт. Л.Г. Сентюрова,- Е. Туровская).

3.Влияние гипоксии на структуры гематоэнцефалического барьера. // Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов "Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях".- Ижевск,2001.-С.38-39.

4.Структурные особенности сосудистых сплетений желудочков головного мозга в онтогенезе при обычных условиях и гипоксии.// Бюллетень эксперементальной биологии и медицины. - 2002.-

т. 122. - №6.- С.623-624. (соавт. Ю.А.Романов, Л.Г.Сентюрова, В.В. Белопасов).

5.Гистофизиология сосудистых сплетений желудочков головного мозга в онтогенезе у человека в норме и при гипоксии.// Материалы межкафедральной научной конференции молодых ученых "Молекулярные аспекты патологии нервной системы".- Астра-хань,2002.- С. 101-105. (соавт. Н.Н.Илов, Р.Н.Шварц).

6.Сосудистые сплетения в системе адаптации новорожденных к гипоксии.// Материалы Третьей Всероссийской конференции "Гипоксия. Механизмы, адаптация, коррекция". - Москва, 2002.-С. 123-124. (соавт. В.В. Белопасов, Л.Г.Сентюрова, В.В.Васильева).

7.3начение нейросонографии в выявлении патологии сосудистых сплетений желудочков мозга.//Сборник материалов I Всероссийской Университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула,2002.-С. 196. (соавт. С.Н. Киселева, В.В. Васильева, 3.3. Батырева).

8.К вопросу о поражении сосудистых сплетений желудочков головного мозга и тактике лечения новорожденных, перенесших гипоксию. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2002. - Т.24. - С.425-427. (соавт. В.В. Белопасов, Л.Г.Сентюрова, С.Н. Киселева).

9.Клинические особенности при изменении сосудистых сплетений желудочков головного мозга на нейросонограмме у новорожденных, детей грудного возраста, перенесших гипоксию.// Материалы МП Конгресса педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии.- Москва,2003.-С482. (соавт. Е.А.Новикова, В.А. Ткачев, Л.П. Борисова, Н.Я. Бочановская).

10.Адаптация структур сосудистых сплетений желудочков головного мозга новорожденного к гипоксии.// Материалы XI Международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М.: Изд-во РУДН,2003.-С.538-539. (соавт. Л.Г.Сентюрова,

B.В. Белопасов, С.Н. Киселева, В.В. Васильева, 3.3. Батырева).

11.Морфология сосудистых сплетений головного мозга крыс при воздействии природного газа.// Естественные науки. -2003.-№6.-

C.87-89.(соавт. Л.Г.Сентюрова).

12.Клинико-морфологические параллели при. поражении сосудистых сплетений у новорожденных, перенесших гипоксию. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2003. - Т.29. -С.371-373. (соавт. В.В. Белопасов, Л.Г. Сентю-рова, 3.3. Батырева).

1. Способ окраски гистологического препарата. - № 1273 от 04.02.2004.

2. Способ прогнозирования неврологических осложнений у новорожденных с гипоксически - ишемической энцефалопатией. - № 1274 от

Рационализаторские предложения

1. Способ окраски гистологического препарата. - № 12 04.02.2004.

2. Способ прогнозирования неврологических осложнений у но] денных с гипоксически - ишемической энцефалопатией. - № ] 04.02.2004.

Список сокращений

ВСД - вегето-сосудистая дистония.

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер.

ДЦП - детский церебральный паралич.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КТ - компьютерная томография.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

НСГ - нейросонография, нейросонограмма.

ОГ - острая гипоксия.

ОКС - операция кесарево сечение.

ОРЗ - острые респираторные заболевания.

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция.

ПГЭ - перинатальная гипоксически-ишемическая

энцефалопатия. ПИВК - пери - и интравентрикулярные кровоизлияния. ПТ - псаммомные тельца. СДГ - сукцинатдегидрогеназа. ССГМ - сосудистые сплетения боковых желудочков

головного мозга. УЗИ - ультразвуковое исследование. ФПН - фето-плацентарная недостаточность. ХГ - хроническая гипоксия. ЦСЖ - цереброспинальная жидкость.

И - 35 64

Подписано в печать 14.02.04 г. Заказ № 864_Тираж 100 экз.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. Перинатальные постгипоксические поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности новорожденных, детей раннего возраста. Кроме того, в настоящее время окончательно не решены вопросы диагностики различных форм поражения ЦНС у новорожденных детей. Трудности топической диагностики объясняются анатомической и функциональной незрелостью ЦНС, неспецифической полиморфной реакцией мозга в ответ на разнообразные патологические процессы [4,38]. По данным А.С. Петрухина (1997), в структуре неврологической заболеваемости у детей раннего возраста перинатальная патология составляет более трети всех этиологических факторов, что обусловлено высокой частотой внутриутробной гипоксии [74]. К тому же, в России за последние годы сохраняется тенденция к росту числа недоношенных детей, у которых гипоксия в 10-15 раз чаще является причиной гибели ребенка [5, 23, 67] . Негативное действие данного фактора проявляется во время беременности и родов. Возникающие в этот период изменения оксигена-ции и метаболизма мозга плода, приводят к структурным, биохимическим и функциональным нарушениям его деятельности [100] . Особенно чувствителен к дефициту кислорода гематоэнцефаличе-ский барьер (ГЭБ), центральное место в структуре которого занимают сосудистые сплетения желудочков головного мозга (ССГМ) [86] . Именно они находятся на границе кровь - ликвор. Бесспорно их участие в продукции и поддержании физико-химического состава ликвора [8, 109]. ССГМ обладают селективной проницаемостью, обеспечивающей полноценный обмен, необходимый для нормального функционирования головного мозга. На ранних этапах нейроонтогенеза ликвор, вырабатываемый ССГМ и богатый белком, служит питательной средой для интесивно растущего мозга [5, 81] . Однако не все вопросы морфогенеза и функциональных особенностей ССГМ в полной мере освещены в литературе. Отсутствуют описания структуры, клинических проявлений и связи их с состоянием ССГМ при воздействии на них гипоксии. Это обуславливает необходимость дальнейшего исследования по данной проблеме.

Цель работы. Выявить изменения структуры сосудистых сплетений желудочков головного мозга у новорожденных, детей раннего возраста, перенесших гипоксию и изучить их роль в патогенезе, течении и прогнозе перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Задачи исследования:

1. Оценить течение и клинические проявления поражения ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста в зависимости от изменений ССГМ на нейросонограмме.

2. Изучить структуру ССГМ у новорожденных, перенесших острую гипоксию (ОГ).

3. Изучить структуру ССГМ у новорожденных, детей раннего возраста, перенесших хроническую гипоксию (ХГ).

4. Определить уровень активности металлозависимого фермента сукцинатдегидрогеназы, сопоставив его с содержанием железа в сосудистых сплетениях желудочков мозга у детей, перенесших острую и хроническую гипоксию.

Научнаяновизна. Впервые проведены клиникоморфологические параллели функциональной состоятельности ССГМ в процессе их структурного становления.

Впервые дана морфофункциональная характеристика ССГМ детей второй половины внутриутробного развития и раннего пост-натального периода, развивавшихся в условиях хронической гипоксии в сравнении с острой.

Выявлены особенности динамики уровня активности сукци-натдегидрогеназы, содержания железа и распределения гликогена непосредственно в структурах гематоэнцефалического барьера при острой и хронической гипоксии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена взаимосвязь патологии ССГМ с развитием у детей гипертензионно-гидроцефального синдрома и синдрома двигательных нарушений.

2. У детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии на НСГ отмечается неоднородность, нечеткость контуров ССГМ.

3. При наличии неоднородности, нечеткости ССГМ ультразвуковое исследование головного мозга в динамике выявляет увеличение размеров желудочковой системы, формирование внутренней гидроцефалии.

4. Структурно-функциональное состояние ССГМ зависит от длительности перенесенной ребенком гипоксии.

5. При ХГ снижены уровень активности СДГ, содержание железа и гликогена в ССГМ.

Практическое значение работы. Отражением функциональной незрелости ССГМ на НСГ является неоднородность эхогенности, нечеткость и деформация контуров сосудистых сплетений. При динамическом НСГ контроле детей, перенесших хроническую гипоксию и имеющих патологию ССГМ, визуализируется расширение желудочковой системы с развитием гидроцефалии. Выявленные отклонения в нейровизуализационной картине прогностически неблагоприятны. Имеется высокий риск развития у детей гипертен-зионно-гидроцефального и/или синдрома двигательных нарушений.

Внедрение результатов. Основные положения данного исследования внедрены и используются при преподавании отдельных курсов биологии, гистологии в Астраханской государственной медицинской академии; в клинической практике неонатологиче-ских и детского неврологического отделений г. Астрахани с целью улучшения диагностики и прогнозирования заболеваний ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2 000) ; на межкафедральной научной конференции молодых ученых "Молекулярные аспекты патологии нервной системы» (Астрахань, 2002); на Всероссийской конференции "Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция" (Москва, 2002); на итоговых научных конференциях сотрудников медицинской академии (Астрахань, 2002-2003).

115 ВЫВОДЫ

1. У детей с «неоднородными» сосудистыми сплетениями, перенесшими хроническую гипоксию, в восстановительном периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии отмечается развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома и/или синдрома двигательных нарушений.

2. При выявлении в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии на нейросонограмме неоднородности сосудистых сплетений, установлено достоверное увеличение размеров желудочковой системы. Указанные изменения выявляются в основном в восстановительном периоде у детей, развивавшихся, в условиях хронической гипоксии.

3. При хронической гипоксии как у недоношенных, так и доношенных детей имеется резкое отставание в развитии сосудистых сплетений: замедлено структурно-функциональное становление эпителиальных клеток, снижен темп образования сосудов микроциркуляторного русла, нарушена ярусность ветвления ворсин, присутствует эмбриональная ткань.

4. Гистогенез сосудистых сплетений желудочков головного мозга при острой гипоксии не нарушается. Гроздьевидная часть имеет классическое строение: эпителий, соединительная ткань, элементы микроциркуляторного русла.

5. У детей, перенесших острую гипоксию, установлен высокий уровень активности сукцинатдегидрогеназы, содержания железа и гликогена в эпителиальных клетках сосудистых сплетений. При хронической гипоксии активность сукцинатдегидрогеназы, содержание железа и гликогена значительно ниже, чем при острой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии, у которых на НСГ выявляется неоднородность ССГМ, следует включать в группу риска по развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома и/или синдрома двигательных нарушений .

2. При наличии «неоднородности» ССГМ на НСГ и отсутствии грубых морфологических изменений в веществе мозга, необходимо динамическое клиническое наблюдение и ультразвуковое исследование головного мозга, особенно детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии, с акцентом на первые б месяцев жизни.

3. Учитывая структурную и функциональную незрелость ССГМ, клинико-нейровизуализационные особенности данной патологии, рекомендуется проводить лечение детей, перенесших гипоксию, препаратами трофотропного действия, корректорами метаболизма и микроциркуляции.