Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса в раннем постнатальном онтогенезе у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию

РГБ ОД

3 з СЕН Ш!

На працАх рукописи КОРОИД Ольга Анатольевна

I

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА В РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ХРОНИЧЕСКУЮ ВНУТРИУТРОБНУЮ ГИПОКСИЮ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. В. Козлова.

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент С. Б. Козлов.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Володин; кандидат медицинских наук, доцент А. А. Яйленко.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук.

Защита диссертации состоится «

^¿£1999 г.

часов на заседании диссертационного совета К"084.34.02 Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Кирова, д. 50).

Автореферат разослан «_»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т. Г. СТЕП И НА

Р1ЪЪ. 501. {-Ь, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время отмечается рост беременностей с высоким риском развития хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВУГ)-Большая частота и тяжесть медико-социальных последствий этой патологии нацеливают на поиск новых подходов к максимально ранней диагностике и коррекции патологических процессов, возникающих вследствие ХВУГ (Н.В. Дмитриева с соавт., 1991; А.Л. Баранов, 1998). Пре- и перинатальная гипоксия, по мнению многих авторов, является ведущим патогенетическим фактором, приводящим к изменению неонатальной и постнеонагалыюй адаптации ребенка, нарушению его развития в последующие годы жизни, формированию ранней инвалидности (Г.А. С амсыпша с соавт., 1995, 1996; И .С. Сидорова, Д.Ю. Полубенцев. 1995; Ю.И. Барашнев, 1995, 1997, 1999; Л.С. Малыгина с соавт., 1999; V.J. Volpe, 1987; S.O. Roth et al., 1992; Williams et al., 1993).

Кислородная недостаточность прежде всего отражается на состоянии ЦНС. Так, по данным JI.O. Бадаляна с соавт. (1983), более 60% всех заболеваний ЦНС детского возраста обусловлены ХВУГ плода. Существуют различные взгляды на последствия перенесенной гипоксии в отношении стойкости н выра-женностн возникающих изменений в мозге ребенка (Н.К. Александрова, 1993; Е.В. Сюткина с соавт., 1995; В.Л. Козловский, 1995; Г. Монтгомери, 1995; Ю.И. Бараишев, 1997, 1999; N. Lenn, 1987; S. Saigalet al., 1991; A. Gunn et al., 1996). В то же время недостаточное внимание в литературе уделено изменениям мозгового кровотока в раннем постнаталыгом онтогенезе у детей, перенесших ХВУГ, которые являются одновременно следствием к патогенетическим звеном мозговых дисфункций.

Общеизвестно, что под влиянием хронической внутриутробной гипоксии возникают вегетативные нарушения, частота встречаемости которых в популяции достигает 80% (А.Б. Данилов, 1992; А.М. ВеЙн, 1998). Широкий диапазон клинических проявлешй вегетативных расстройств у детей различных возрастов с вовлечением многих органов и систем часто затрудняет определение первопричины этих изменений. В этой связи логично предположить, что истоки вегетативных нарушений часто находятся в перинатальном периоде, когда неблагоприятные факторы и, прежде всего, гипоксия, приводят к нарушению динамики морфо-функционального созревания структур ЦНС, вызывая дезинтеграцию надсегмешгарных вегетативных центров, расстройство церебро-вегетативно-сосудистых взаимоотношений, изменение вегетативного статуса, снижение адаптивных резервов организма. Снижение адаптивных возможностей растущего организма проявляется повышением заболеваемости, замедлением психосоматического развития, часто сопровождается структур по-фушщионзльнымл изменениями в различных органах и системах.

Известно, что многие сердечно-сосудистые заболевания уходят своими корнями в перинатальный период (B.C. Приходько, Н.П. Бузкинсхая, 1989; Е.А. Надеждина, 1990; Л.В. Козлова. 1994). Влияние ХВУГ и/или церебральных поражений на состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) отражено во многих работах (Л.Г. Ломако, 1985; Т.С. Рябыкиной с соавт, 1989; Н.П. Шабалова с соавт., 1991; A.B. Прахов, Е.В. Мурашко, 1996; J. Valimaki et al., 1984). При этом

отмечено, что ишемия миокарда встречается у 40 - 50% новорожденных с клиникой гипоксического поражения ЦНС. В этой связи по-прежнему актуальным остается вопрос диагностики функциональных нарушений ССС у детей раннего возраста (А.Н. Стрижаков с соавт., 1991). Донозологнческая диагностика и своевременная коррекция патологических состояний в педиатрии является наиболее перспективной отраслью профилактической медицины (М.А. Школышкова, И.В. Леонтьева, 1997), что делает необходимым поиск и разработку новых средств и методов коррекции этих состояний.

Таким образом, большая распространенность хронической внутриутробной гипоксии н ее влияние на состояние здоровья ребенка в последующие возрастные периоды диктует необходимость более детального изучения последствий гипоксии и динамику их развития, особенно это касается оценки состояния центральной нервной, сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем на первом году жизни у детей, перенесших ХВУГ, значение которых в формировании здоровья в последующие возрастные периоды является определяющим.

Цель исследования.

Изучить влияние хронической внутриутробной гипоксии на функциональное становление сердечно-сосудистой системы, мозговой гемодинамики, вегетативной регуляции у детей в раннем посгнатальном онтогенезе.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику становления вегетативного статуса на первом году жизни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию

2. Оценить состояние адаптации в раннем посгиаталыюм периоде у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

3. На основании изучения особенностей внутрисердечной гемодинамики оценить влияние хронической внутриутробной гипоксии на структурно-функциональное развитие сердца ребенка первого года жизни.

4. Изучить влияние хронической внутриутробной гипоксии на становление мозговой гемодинамики у детей первого года жизни.

5. Исследовать динамику структурно-функциональных изменений головного мозга, возникающих под влиянием хронической внутриутробной гипоксии.

6. На основании полученных данных предложить комплекс корригирующих реабилитационных мероприятий, повышающих ресурсы адаптации детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

Научная новизна Впервые:

• на основании исследования вегетативного статуса в периоде новорожденности и на протяжении первого года жизни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, определены периоды наиболее напряженного функционирования механизмов адаптации детей этой группы.

• прослежена дииамика структурно-функциональных изменений головного мозга и состояния мозговой гемодинамики в течение первого года жизни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

<

• на основании изучения динамики становления функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, выявлено более позднее закрытие фетальных коммуникаций, нарушение работы клапанного аппарата, снижение сократительной способности миокарда левых отделов сердца у этих детей, что позволяет рекомендовать проведение корригирующей метаболической терапии, начиная с 1-го месяца жизни.

• установлена эффективность применения развивающего, корригирующего, оз-доравливагащего вестибулярного тренажера для грудных детей, перенесших ХВУГ, для коррекции вегето-соматичеешх нарушений в постнатальном онтогенезе к повышения адаптационных возможностей детского организма.

Практическая значимость работы

На основании результатов исследования вегетативного статуса устаноате-ны критерии нарушения адаптации новорожденных: снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в раннем неонатальном периоде и изменение вегетативной реактивности с преобладанием асимпашкотоничсского варианта в последующие месяцы первого года жизни.

Доказана целесообразность моннторирования состояния вегетативной нервной системы на протяжении первого года жизни для донозологической диагностики и своевременной коррекции возникающих нарушений адаптации ребенка.

Доказана необходимость нейросонографического исследования с применением допплерографни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, для ранней диагностики нарушений мозговой гемодинамики и оценки эффективности коррекции гемодинаиических нарушений.

Внедрение в комплекс обследования детей первого года жизни, рожденных от беременностей с высоким риском развития ХВУГ, метода эхокардиогра-фип с исследованием внутрисердечной гемодинамики позволяет на ранних этапах диагностировать и корригировать изменения деятельности сердца.

Определены оптимальные сроки проведения реабилитационных мероприятий с применением развивающего, корригирующего, оздорашшваюшего вестибулярного тренажера у детей, перенесших ХВУГ.

Внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу детских поликлиник г. Смоленска, МЛГГУ ДКБ стационар № 2 г. Смоленска, грудного отделения ОДКБ г. Смоленска, дома ребенка «Красный бор»; основные результаты используются в лекционных курсах и практических занятиях на кафедрах госпитальной педиатрии и нормальной физиологии Смолепской государственной медицинской академии. В работу кабинета функциональной диагностики МЛПУ ДКБ г. Смоленска, ОДКБ внедрено обследование мозгового кровотока методом транскраниальной допплерографни, разработаны нормативные показатели для оценки нарушений мозговой гемодинамики у детей первого года жизни.

Тренажер для грудных детей «Кенгуру» (рац. предложение № 1343) используется в детских стационарах, домах ребенка и в амбулаторных условиях.

Изданы методические рекомендации для медицинского персонала и родителей «Развивающий, корригирующий, оздоравливаюишй вестибулярный тренажер для грудных детей «Кенгуру». - Смоленск, 199S г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хроническая внутриутробная гипоксия, является значимым патогенетическим фактором, вызывающим структурно-функциональные изменения в головном мозге, приводящим к нарушению формирования контура вегетативной регуляции и снижению адаптационных возможностей детского организма.

2. Внутриутробная пшоксия модулирует динамик)' функционального становления сердечно-сосудистой системы, ауторегуляции мозгового кровотока в раннем постнаталыюи онтогенезе, что лежит в основе задержки структурно-функциональной дифференцировки структур ЦНС, определяющих регулятор-ные функции.

3. Эффективным методом коррекции всгетосоматнческнх, нарушений у детей, перенесших ХВУГ, повышающим адаптационные возможности детского организма, является метод сенсорного насыщения структур ЦНС при аутогенной стимуляции вестибулярного аппарата в процессе использования вестибулярного тренажера.

Апробация материалов диссертации Основные материалы работы были представлены и доложены на следующих конференциях, конгрессах:

VI Международной научно-практическая конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей», Смоленск, 1997 г.

И съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины «Перинатальная неврология», Москва, 1997 г.

V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 1998 г.

VII Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей», Смоленск, 1998 г. Конференции молодых ученых, Смоленск, 1999 г.

Заседании смоленского отделения Всероссийского Союза педиатров, 1999 г. Семинаре врачей - педиатров Брянской области, 1999 г. Проблемной комиссии по материнству и детству, Смоленск, 1999 г. Совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, детских болезней лечебного факультета, факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии, клинической иммунологии и аллергологии, детских инфекционных болезней, нормальной физиологии Смоленской государственной медицинской академии, Смоленск, 1999 г.

По результатам выполненных исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе в центральной печати - 8, в местной печати - 4; зарегистриро

С

вано i рационализаторское предложение (удостоверение № 1343, от 20.04.98 г., зарегистрировано БРИЗом Смоленской государственной медицинской академии).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста н включает в себя: введение, обзор литературы, материалы и методы собственных исследований, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы.

Работа иллюстрирована 25 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 219 источников (141 отечественный и 78 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведет клиническое, лабораторное, электрокардиографическое обследование 95 новорожденных, из них 70 детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию (основная группа), и 25 здоровых новорожденных (контрольная группа). Исследования проводились в динамике: в периоде новорожденности и в возрасте 3-х, 6-ти и 11-12-ти месяцев.

При обследовании детей были использованы клинические, электрофизиологические, ультразвуковые методы обследования. Для изучения анамнестических данных были разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые вносили сведения о состоянии здоровья матери, течении беременности, родах, а также данные о ребенке с момента рождения до 12 месяцев жизни.

Для оценки состояния вегетативной нервной^гнетемы (исходного вегетативного тонуса [ИВТ] и вегетативной реактивности [BP]) использовали метод кардиоинтервалографни (КИГ). Для изучения статистических параметров ритма сердца проводилась запись 100 последовательных кардиоцнклов в положении ребенка лежа. В качестве нагрузочного теста использовали изменение положения головного конца кровати (подъем на 30°), начиная с 6-тн месяцев - в положении сидя, а в возрасте 12 месяцев - в вертикальном положении (З.И. Коларова, В. Га-тев, 1970). В момент воздействия нагрузки также проводили запись 100 кардиоцнклов. Рассчитывали следующие показатели: Мо (мода); АМо (амплитуда моды); ДХ (вариационный размах); ВПР (вегетативный показатель pimía); 1ШР (индекс вегетативного равновесия); ПАПР ( показатель активности процессов регуляции); IIH (индекс напряжения); ИН2/ИН1 - показатель вегетативной реактивности.

Для исследоважи состояния сердечно-сосудистой системы использовали метод ультразвукового сканирования сердца (IO.M. Бедозеров, 1995) с помощью аппарата SIM 5000 plus (Италия), секторальных датчиков с частотой 7,5 и 5 МГц. Применяли режим двумерного изображения сердца и М-модадышй режим.

Изучение структур сердца проводили из стандартных позиций, используя парастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный доступы. В ходе исследования измеряли коиечно-диастолический, конечно-систолический диаметры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки, толщину задней стенки левого желудочка, диаметр правого желудочка, диаметр

корня аорты, степень раскрытая аортального клапана (АК), диаметр левого предсердия, размер митрального клапана (МК). Учитывали также фракционное укорочение ЛЖ, конечно-диастоличесинй и конечно-систолический объемы левого желудочка, ударный объем, минутный объем кровообращения, фракция выброса. Использовали импульсно-волновую допплерографию, изучали линейную скорость кровотока (систолическую [Vmax], диастолическую, среднюю [VMN]), .градиент давления потока, регурпгтантные потоки.

• * Исследование структур головного мозга осуществляли с помощью метода нейросонографии. Сканирование проводили во взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальных (коронарных), сагиттальных и парасалптальных. В коронарных плоскостях получали стандартные сечения.

Для изучение мозгового кровотока был использован метод допплерогра-фии. Исследовали кровоток в бассейне передней мозговой (ПМА) и средней мозговой артериях (СМА) для чего определяли значения линейной скорости кровотока (систолическую [Vmax], диастолическую [EDV]), пульсационный индекс и индекс резистентности (IR).

Для проведения корригирующих мероприятий и уменьшения дефицита афферентно-информационного развития ЦНС у детей грудного возраста (от 5 до 15) месяцев был сконструирован, изготовлен и апробирован специальный оздоровительный тренажер «Кенгуру» - (Рационализаторское предложение № 1343 от 20.04.1998 г. «Развивающий, корригирующий, оздоравливающий вестибулярный тренажер для детей грудного возраста «Кенгуру», зарегистрированный БРИЗом Смоленской медицинской академии).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета компьютерных программ (Stagraph, Excel) для статистического анализа. При этом подсчитывали«, следующие параметры: средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней арифметической (га), достоверность различий (р), доверительный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дети основной группы родились от беременности с высоким риском развития внутриутробной гипоксии плода. Как видно из табл. 1-, наиболее часто регистрировались: угроза прерывания беременности на разных сроках, токсикоз беременной, анемия средней или тяжелой степени, гестоз второй половины беременности. Диагноз угрозы прерывания беременности подтверждался и результатами ультразвукового исследования: выявление сократившегося миометрия,' низкого расположения предлежащей части, укорочение шейки матки, изменений плаценты (А.Д. Липман, А.Ю. Черемных, 1996). Объективным критерием неблагополучия внутриутробного периода являлись результаты проводимой в динамике кардиотокографии: показатели 5-6 баллов имели 64,3% (45) детей, а показатель 4 балла-24,3% (17) детей. . .

После рождения 34,2% (24) детей получили оценку по шкале Апгар 7 баллов, 143% (10) - 6 баллов на первой минуте ашзни. К пятой минуте жизни 21,5% (15) новорожденных имели оценку, 7 баллов, 72,8% (51) детей - 8 баллов и 5,7% (4) - 9 баллов.

В

Рис. 1 Соотношение факторов риска в точение беременности и родов в основной группе

При клиническом обследовании детей наиболее часто имела место общемозговая симптоматика в виде синдрома возбуждения - 44,3% (31) случаев, несколько реже - в 17,1% (12) случаев регистрировался синдром угнетения, а у 8,6% (6) детей - признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома.

По данным КИГ в первые сутки у новорожденных основной группы определялось снижение активности симпатического отдела ВНС. Нарушите адаптационных возможностей организма детей основной группы подтверждалосв оценкой вегетативной реактивности. Так, в 28,6% случаев выявлено напряжение процессов адаптации, а в 35,7% - перенапряжение адаптационных механизмов (рис. 3). Следует сказать, что большинство детей с клинической картиной синдрома угнетения имели напряжение и перенапряжение механизмов адаптации, о чем свидетельство вал и птерсимпатнкотоническая и аснмпатикотоническая ВР. Обращало на себя внимание, что у 17,1% новорожденных определялось значительное повышение парасимпатических воздействий в ответ на нагрузку, соче-

тгвшееся у 11,4% новорожденных со снижением симпатических влияний. Отмеченный факт отражает необычт^то, даже парадоксальную реакцию новорожденных в ответ на стрессорный фактор, каким являются роды. На наш взгляд снижение активности симпатической нервной системы может быть обусловлено следующими механизмами: недоразвитием симпатических нервных окончаний и истощением запасов медиаторов возбуждения в адренергических нервных спле-. тениях.

К пятым суткам капни у детей, перенесших ХВУГ, наблюдалось повышение активности симпатического отдела ВНС (рис. 2). В 20% случаев была зарегистрирована гиперсимпатикотонш. При функциональной нагрузке у 11,4% детей основной группы отмечалось снижение симпатической активности. В 7,1% случаев это сопровождалось повышением активности парасимпатической нервной системы. При этом у каждого пятого ребенка в этом возрасте регистрировалось перенапряжение процессов адаптации (рис. 3). Нарушения вегетативной регуляции (снижение активности симпатической нервной системы, асимпатикотоническая ВР) наблюдались чаще (47,7%) в подгруппе детей с сохранением патологических симптомов со стороны ЦНС (пшертензионно-гадроцефальный синдром, нарушение рефлекторной деятельности, мышечного тонуса), нарушениями регуляции сосудистого тонуса, моторики желудочно-кишечного тракта.

В возрасте одного месяца жизни у детей основной группы в клинической картине доминируют вегето-висцеральные дисфункции, к которым относятся сосудистые, желудочно-кишечные нарушения, а также нарушения терморегуляции (Г.В. Яцык, 1998). Кроме этих нарушений у детей основной группы наблюдались изменения мышечного тонуса, рефлекторной деятельности, а также патологические рефлексы. Исследование вегетативного тонуса в этом возрасте у детей, перенесших ХВУГ, показало повышение активности симпатических влияний, тогда как в группе здоровых детей повышенная ахспшцость симпатической нервной системы с этого возраста начинала снижаться (рис. 2). Следует отметить, что у 27,2% детей основной группы, имеющих повышенную активность симпатического отдела ВНС, наблюдалось параллельное снижение активности парасимпатического отдела.

У 12,8% детей, перенесших ХВУГ, было зарегистрировано уменьшение симпатических влияний при функциональной нагрузке, при этом в 10% случаев определялось повышение акппшости парасимпатического отдела. Нормальная ВР в возрасте 1-го месяца наблюдаюсь у 46,6% детей. Следует отметить, что количество детей с перенапряжениеы механизмов адаптации в этом возрасте сни-" жалось до 20,0%, что представлено на рисушсе 3.

ю

Рис.2.

Распределение исходного вегетативного тонуса у детой основной группы

МССЙЦЗЭ

Ргспрэдслсш:э исходного сегатгтгензго гс:г/сэ у детой ет.чтрояьпой группы

Г5»

Рис. 3. Распределение вегетативной реактивности у детей основной I группы

У] 1-1 / Нормальная ВР

:5',?% 1^

^У^ Гиперсимпатикотония

-1-'—Г

1 суши $ сутки 1 месяц 3 месяца # 12

месяцев месяцев

Асимпатикотония

Распределение вегетативной реактивности у детей контрольной группы

1 супм' 5 сутки 1 месяц 3 месяца в 12

месяцев месяце*

Морфологическими субстратами поражения вегетативных центров у детей исследуемой группы, по данным исйросонографического исследования, являлись кровоизлияния, гидроцефальный синдром, кистозные полости, поражение тала-мических областей что может вызвать нарушения регулирующей активности ди-энцефальной области (рис. 4).

Рис. 4. Динамика структурных изменений ЦНС у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

'•V

наружный выражен-

гидроц. с-ы ныйгидроц. 6,4%

асимметрия

латер. желудочкоз 21,0%

1 И8СЯЦ

умеренный гидроц. с-ы 13,0%

асимметрия , латер. Л желудочное

■-.) 15%

«иста мозгаХ^/4" 2 2. ГА

нгружныЛ " гидроц. с-м 6,8%

3 месяца

наружный гидроц. с-м 7.1%

умеренный

ГИДроа С-Ч

27,0%

. желудочков выраженный

гидроц. с-м 20%

б месянез

В процессе исследования у детей этого возраста выявлены нарушения в регуляции тонуса сосудов мозга. Так, систолическая скорость кровотока в ПМА была снижена (Vmax = 0,48 + 0,04 м/сек), по сравнению с показателями в группе здоровых детей (Vmax = 0,51 t 0,05 м/сек). В то же время в СМА наблюдалось, как видно на табл. 1, достоверное повышение скоростных характеристик (Vmax = 1,65 ± 0,11 м/сск; контрольная группа - 1,45 + 0,2 м/сек), соотношение систолической и диастолической скоростей указывало на низкую интенсивность кровотока в бассейне данных сосудов у 68,6% детей основной группы (основная группа - 1R = ПМА 0,73 и СМА 0,75; контрольная группа - 1R = ПМА 0,70 и СМА 0.71). Подобные отличия от здоровых детей свидетельствован! о выраженных нарушениях механизмов регуляции сосудистого тонуса (G. Greisen et а!., 1985, 1986). '

Таблица 1. Показатели линейной скорости кровотока в Г1МА и СМА _у детей основной и контрольной групп__

Показатели кровотока 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 11 -12 месяцев

А | Б А | Б А | Б А 1 Б

Передняя мозговая артерия

Vmnx »¡/сек 0,48 + 0,04 0,51 + 0,05' 0,56 ± 0,03 0,59 ± 0,04 0,65 ± 0,07 0,59 ± 0,04' 0,61 ± 0.07 0,61 ± 0,06

EDV м/сек 0,14 ± 0.02 0,13 ± 0,02 0,18 ± 0,01 0,20 ± 0,03 0,22 ± 0,02 0,18 ± 0,02 0,23 ± 0,03 0,20 ± 0,02

Средняя мозговая артерия

Vmax si/ceic 1,65 ± 0,11 1,40 ± 0,20* 2,06 ± 0,60 2,02 + 0,30 2,29 ± 0,20 1,88 + 0.18' 2,40 ± 0,26 1,78 ± 0,36'

VMN м/сек 0,41 ± 0,03 0,40 ± 0,02 0,61 ± 0,06 0,60 + 0,07 0,72 ± 0,07 0,56 ± 0,06' 0,82 + 0,09 0,57 ± 0,07

Примечание: для значений, отмеченных " р < 0,05. А - основная труппа детей, Б - контрольная группа детей

Нарушение регуляторных влияний на сердце со стороны вегетативной нервной системы отмечено у детей основной группы при проведении ЭхоКГ (табл. .2), При этом, наблюдалось снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (33,5 ± 0,8%), по сравнению с контрольной группой (35,4 ± 0,9%), и фракции выброса (соответственно: 66,4 ± 2,1% и 70,01 ± 1,6%). В то же время усиление симпатических влияний Приводило к положительному хроно- и дромо-тропному эффекту, за счет чего, по нашему мнению, минутный объем кровотока оставался в пределах нормы (МО= 1,48 ± 0,17 л). Одновременно регистрировалось снижение скорости траисяитрачьного кровотока в основной группе детей (табл. 3) и давления потока крови (соответственно - 0,44 ± 0,05 mmHg; 0,56 ± 0,04 mmHg). Частота встречаемости открытого овального окна (ООО) в данном возрасте была выше у детей оснозной группы и составляла 54,0% (контрольная группа - 25,0%).

Таблица 2. Показатели работы сердца у детей основной и

контрольной групп

Возраст 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 11 -12

месяцев

Показа те^'.^ А Б А Б А Б А Б

ли ЭхоКГ

Фракция 35,5 35,3 36,0 36,4 34,4 38,5 37,9 39,7

укорочения ± ± ± + ± ± ± ±

ЛЖ, (%) 0,8 0,9* 1.1 1,2 1,1 0,8* 0,9 0,8'

Фракция 66,4 70,0 69,7 70,2 67,2 71,5 69,9 73,0

1131)12111111 Л/К, £ + ± ± ± ± +

(%) 1.9 1,6* 2,1 1.6 1,2 1.6* 1,2 1,0*

Ударный 8,0 10,3 12,1 122 12,1 14,6 17,1 18,6

объем, (мл) ± ± ± ± ± ± ± ±

0.6 0,4* 0,8 0,9 . 0,8 0,5* 0,5 0,4*

Минутный 1,5 1,6 1,7 1,8 1,6 1,9 2,04 2,2

объем, (л/мни) ± ± ± ± t ± ± ±

0.2 0,2 0,12 0,12 0,2 0,2* 0,2 0,2

Примечание: для значений, отмеченных *р < 0,05. А - основная группа детей, Б • контрольная группа детей

Клиническое обследование детей п возрасте 3-х месяцев выявило задержку нервно-психического развития у 55,7% детей основной группы. Показатели КИГ, отражающие ИВТ, з этот период практически ие отличались от значений, полученных в возрасте одного месяца (рис. 2, 3). В основной группе детей сохранялась повышенная активность симпатического отдела, возросло число детей с исходной эйтонией до 35,5%, что можно объяснить повышением активности и парасимпатического отдела ВНС. У 3,6% детей зарегистрирована гнперсимпати-котоння, у половшги из которых функциональная нагрузка вызывала нарушение адаптации со срывом компенсаторных возможностей организма, что проявлялось асимпатикотоиическоЯ ВР. При этом количество детей с Перенапряжением процессов адаптации значительно снизилось II составило 8,6% случаев.

В этом возрасте у детей основной группы отмечалось усиление мозгового кровотока и увеличение показателей линейной спорости кровотока в отучаемых сосудах йЬзга (табл. 1). Показатели внутрисердечиой гемодинамики у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, отличались снижением скорости тралсклапалного кровотока (табл. 3).

В то же время не наблюдалось различий а показателях сократительной способности ЛЖ (36,0 ± 1,06%), фракция выброса (69,7 ± 2,10%). Ударный и минутный объемы существенно иг отличались в группах детей (табл. 2). Динамика регистрируемых показателей позволяет отнести возраст три месяца к довольно благоприятному а отношении относительной ^реиешгой сбалансированности ре-гуляторных механизмов и функционирования ВНС, ССС, мозговой гемодинамики.

Таблица 3. Показатели трансклапанного кровотока у детей основной

Показатели кровотока 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 11 - 12 месяцев

А | Б А I Б А | Б А ) Б

Митральный клапан

Утах м/сск 0,63 ± 0,02 0,74 ± 0,02' 0,68 + 0,02 0,77 ± 0,02' 0,72 ± 0,02 0,82 ± 0.03' 0,78 + 0,04 0,89 ± 0.04'

\TVIN м/сек 0.28 ± 0.02 0,31 ± 0.03 0,32 + 0,02 0,36 ± 0.01 0,34 ± 0,03 0,39 ± 0,04 0,38 ± 0,04 0,41 ± 0,05

Аортальный клапан

Ушах м/сек 0,72 ± 0,03 0,83 ± 0,04' 0,77 ± 0,03 0,87 ± 0,04' 0,79 ± 0.03 0,93 ± 0.04' 0,89 ± 0,05 1,05 ± 0.06'

У1УПЧ м/сек 0,30 ± 0.02 0,35 ± 0,04" 0,38 + 0.03 0,43 ± 0,05 0,38 ± 0.02 0,43 ± 0,04' 0,42 + 0.05 0,53 ± 0,05

Примечание: для значений, отмеченных 'р<0,05. А - основная группа детей, Б - контрольная группа детей

При клиническом обследовании детей основной группы в возрасте 6 месяцев была отмечена задержка нервно-психического развития у 35,7% детей. Сохранялись патологические симптомы: нарушенш мышечного тонуса (25,7%), повышение внутричерепного давления (18,6%), шейные тонические рефлексы (11,4%). Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций сохранялся в виде перснстирующей рвоты и срыгиваний, нарушения моторики кишечника, что проявлялось неустойчивым стулом, метеоризмом (26,7%).

По, данным КИГ для детей этого возраста оказалось характерным снижение тонических влияний симпатической нервной системы, при стабильной ак-. тнвности парасимпатического отдела. Отмечался рост детей, с исходной симпа-тйкотонией в основной группе (26,7%). При исследовании ВР с помощью проведения нагрузочного теста мы наблюдали у 15,7% детей снижение активности как симпатического так и. парасимпатического отделов ВИС (рнс. 2). В 11,4% случаев было отмечено снижение парасимпатических влияний на фоне резкого возрастания симпатической активности, а у 7,1% детей мы зарегистрировали противоположную реакцию в виде повышения вагусных влияний при неизменных симпатических воздействиях, что противоречит синергизму в работе обоих отделов ВНС, обеспечивающему дательную адаптивную деятельность организма. В этом' возрасте напряжение адаптационных способностей организма было зафиксировано нами у 27,1% детей основной группы (рис. 3).

Вегетативные нарушения наблюдались на фоне изменений, выявляемых при пейросонографии (рис. 4). Среди детей основной группы было отмечено увеличение частоты встречаемости гндроцефального синдрома (31,4%). Сохранялась асимметрия латеральных желудочков и сосудистых сплетений (9,8%). Особо подчеркнем, что вегетативные дисфункции с большой частотой регистрировались у детей с неоднородной эхоструклурой таламических областей. Одно-

временно в основной группе отмечалось значительное усиление интенсивности кровотока в бассейне передней и средней мозговых артерий (рис. 5).

Рис. 5. Динамика интенсивности кровотока в исследуемых сосудах мозга .

I 1 " 1 1 I 1 I ......1.........." 1

1 месяц 3 месяца 6иесяцеп 12 месяцев

Передняя мозговая артерия

1 месяц 3 месяца в месяцев 12 месяцев

Средняя мозговая артерия —Ф— 1Я основная группа —'Л контрольная группа

С

Гипердиастолический тип кровотока в бассейне ПМА регистрировался с частотой 18,1%, вСМА - 16,3%; гиперсистолический тип кровотока регистрировался в. ПМА у 34,5% детей, в СМА - у 47,2% детей основной группы. Перечисленные выше типы кровообращения не являются физиологичными в ие обеспечивают адекватное кровоснабжение мозга. Увеличение удельного веса этих типов кровотока, по-видимому, обусловлено сохраняющимися нарушениями ау-торегуляции тонуса мозговых сосудов.

Следствием изменения трофических и регуляторных влияний на сердце в этом возрасте явилось снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (основная группа - 34,42 ± 1,01%; контрольная группа - 38,52 ± 0,81%). Было за-

регистрировано нарушение диастолической функции ЛЖ. Сниженными оказались ударный и минутный объемы (12,16 ± 0,85 мл; 1,65 ± 0,17 л/мин), которые не компенсировались увеличением частоты сердечных сокращений (табл. 2). Отмечалась тенденция к увеличению диаметра левого предсердия и нарушение его сократимости. В результате повышения диастолического давления в полости левого желудочка и снижения сократительной способности миокарда сохранялась достоверная разница в значениях скоростей трансклапанного кровотока и снижение давления потока крови (табл. 3). При визуальной оценке сердца ООО у детей основной группы регистрировалось в 41,6% случаев, в то время как у детей контрольной группы лишь в 20,0% наблюдений.

Заключительное обследование детей проводилось в возрасте 11-12 месяцев. В этом возрасте у 27,1% детей основной группы наблюдалась задержка нервно-психического развития, сохранялось отставание в приобретении моторных навыков и становленич сложных цепных реакций, обеспечивающих приспособление туловища к вертикальному положению.

Особое внимание, на наш взгляд, следует обратить на то, что в подгруппе детей, у которых двигательная активность была расширена за счет использования оздоровительного вестибулярного тренажера, отмечалась заметная положительная динамика. Так, у детей этой подгруппы регистрировалось ускорение темпов развития моторных навыков, более раннее начато самостоятельной ходьбы. Это способствовало освобождению рук для манипуляционной деятельности, чго в свою очередь приводило к усложнению тонких целенаправленных движений. При динамическом наблюдении в течение первого года жизни существенных различий в психомоторном развитии детей, использовавших вестибулярный тренажер, и детей контрольной группы отмечено не было.

Следует подчеркнуть, что при анализе состояния ВНС в этом периоде у детей основной группы выявлено снижение активности симпатической нервной системы, по сравнению с возрастом 6 месяцев. В то же время, по сравнению с контрольной группой, у детей основной группы сохранялась высокая активность симпатического отдела, на протяжении первого года жизни (рис. 2). У 15,4% детой при нагрузке отмечалось снижение симпатических влияний, которое у половины из них сочеталось со снижением активности парасимпатической нервной системы. У 27,6% детей было зарегистрировано снижение парасимпатических воздействий при повышении симпатических. В этом возрасте только треть детей имели нормальные показатели ВР (рис. 3). Количество детей с явлениями перенапряжения процессов адаптации снизилось до 18,5%, но возросло число детей с напряжением адаптации (51,4%). В то же время в подгруппе детей, использовавших вестибулярный тренажер, показатели КИГ свидетельствовали о снижении неадекватно высокой активности симпатической нервной системы. Увеличилось число детей с исходной эйтонией (40%), снизилось количество детей с асимпатикогонической ВР до 10%. Нормальная ВР регистрировалась в 50% наблюдений.

Усиление интенсивности мозгового кровотока в основной группе детей по-прежнему сохранялось в 58,6% случаев (рис. 5), причем более выраженное в бассейне передней мозговой артерии (ПМА Ж = 0,61 ± 0,02; СМА = 0,63 ± 0,02).

В подгруппе детей, использовавших тренажер, существенных различий в показателях линейной скорости кровотока и значениях индекса резистентности ПМЛ и СМЛ не отмечалось, » отличие от детей, получавших стандартную терапию с применением ноотропных препаратов.

Несмотря на улучшение показателей сократительной способности миокарда ЛЖ, что проявлялось увеличением значений фракции укорочения и фракции изгнания, эти параметры у детей основной группы оставались сниженными по сравнению с группой контроля (табл. 2). Меньшими были и значения ударного и минутного объемов. В основной группе детей отмечалась тенденция к упеличе-шпо размеров правого желудочка. Не произошло нормализации хараюериетик трансмитралыюго кровотока; по-прежнему регистрировалось уменьшение кровотока через мтральный и аортальный клапаны. Нарушение соотношения фаз наполнения ЛЖ и траисмитральная регургитация сохранялись. Наличие ООО у детей, перенесших ХВУГ, отмечалось в 34,0% наблюдений, тогда как я контрольной группе - в 15,0% случаев.

Таким образом, можно говорить о существенном влиянии хронической внутриутробной гипоксии на структурно-функциональное становление жизненно важных систем организма в раннем постнатальном онтогенезе, которые определяют способность ребенка к адаптации в меняющихся условиях среды. Ребенок, перенесший ХВУГ, рождается с недостаточной активностью симпатической нервной системы. Напряженное функционирование В11С часто приводит в результате к истощению адаптационных механизмов, что и проявилось в дачной группе детей напряжением и перенапряжением механизмов адаптации, зарегистрированным в возрасте 6 месяцев. Невозможность адекватной адаптивной реакции организма на факторы внешней и внутренней среды можно объяснить структурно-функциональными изменениями ЦНС, возникшими в результате воздействия хронической внутриутробной гипоксии. В условиях изменения регулирующих и трофических влияний нервной системы на мышцу сердца, уже относительно ишемтированную внутриутробно, возникали различные нарушения сердечной деятельности. Результатом этих нарушений являлись изменения внутрисердечной гемодинамики, снижение ударного и минутного объемов сердца. Ишемнческне изменения субэидокардиадьных отделов, папиллярных мышц приводили к дисфункции клапанов; немаловажное значение при этом играли нарушения вегетативной иннервации створок митрального клапана и подщипанного аппарата.

Периодом относительной компенсации изменений, возникающих под влиянием хронической внутриутробной гипоксии, в изучаемых системах можно назвать возраст три месяца. Подобное улучшение было связано с состоянием функционального напряжения механизмов адаптации, которое таило в себе опасность срыва адаптации, сопровождающегося нарушением функции жизненно важных органов, без применения реабилитационных мероприятий. Подтверждением зтого послужили результаты обследования детей основной группы, проведенные в возрасте шести месяцев. Начало второго полугодия жизни было отмечено дезадаппшными влияниями со стороны ВНС, перенапряжением механизмов адаптации. Регистрировалось снижение резервных возможностей миокарда.

К году происходила относительная стабилизация исследуемых показателей состояния ВИС, мозговой гемодинамики, состояния сердца, но полной компенсации перинатальных повреждений не наблюдалось. Значительное улучшение показателей мы наблюдали в подгруппе детей, реабилитационные мероприятия которых были расширены за счет применения развивающего, корригирующего, оздоравливающего вестибулярного тренажера «Кенгуру». В данной подгруппе удалось достичь ускорения темпов психо-моторного развития, улучшения показателей ВИС, интенсивности мозгового кровотока..

Следовательно, комплексная оценка состояния важнейших систем организма ребенка, раннее выявление нарушений и максимально щадящие методы коррекции с учетом всех параметров работы ЦНС, ВНС и ССС могут способствовать профилактике заболеваний, повышению резервов адаптации детского организма.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая внутриутробная гипоксия вызывает нарушение морфо-фуикционалыюго становления сердечно-сосудистой системы в периоде раннего постнаталыюго онтогенеза, что характеризуется более поздним закрытием фетальных коммуникаций (15%), снижением сократительной способности миокарда левого желудочка (55,7%), падением ударного и минутного объемов крови (57,1%), пшердинамически.м движением створок клапанов сердца.

2. Для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, в раннем по-стнатально.м периоде характерно снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (33,3%). После первого месяца жизни отмечается повышение симпатических влияний при сниженной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Хроническая внутриутробная гипоксия приводит к нарушению внутрисердеч-ной гемодинамики с изменением соотношения фаз наполнения левого желудочка, повышением диастолического давления в полости левого желудочка, I появлением транешпралыюй и трансаортальной регурштации во все периоды раннего постнаталыюго онтогенеза.

4. На протяжении первого года жизни у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, отмечается напряжение механизмов адаптации, проявляющееся гаперснмлатикотонической реактивностью (51,4%) и перенапряжением адаптационных процессов, о котором свидетельствует асимпатикотоническая вегетативная реактивность (17,2%).

5. У детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, нарушения мозговой гемодинамики проявляются снижением интенсивности кровотока к концу 1-го месяца жизни (68,6%), с последующим возрастанием кровотока к трем месяцам жизни и угрозой развития гиперперфузии мозга (58,6%).

6. Назначение немедикаментозной терапии (массаж, лечебная физкультура, водные процедуры), а также адаптогенов детям, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию, необходимо проводить только с учетом вегетативного статуса (ИВТ, ВР), начиная с 2-х, 3-х месяцев жизни.

7. Развивающий, корригирующий, оздоравливающий вестибулярный тренажер для грудных детей «Кенгуру» является эффективным немедикаментозным средством коррекции всгето-соматических нарушений, применение которого с 6-ти месяцев жизни повышает адаптивные возможности организма (40%) у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, перенесшим хроническую внутриутробную гипоксию, необходимо начинать проведение электрокардиофафического и эхокардиографнчсского обследования в возрасте 1-го и 3-х месяцев жизни. При наличии снижения сократительной способности миокарда показано назначение метаболической терапии (оротат калия, рибоксин, кокарбокенлаза, витамины В|, В6,.В1}).

2. Выявление структурных изменений в головном мозге при снижении мозгового кровотока у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, является основанием для назначения ноотропных препаратов, начиная с 1 - 3 месяцев жизни.

3. В комплекс обследования детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, целесообразно включать исследование вегетативного статуса уже в раннем постнаталыюм периоде для оценки состояния механизмов адаптации. Наличие гиперсимпатикотонической или асимпатнкотонической вегетативной реактивности у детей первых месяцев жизни, является показанием дчя проведения мероприятий, повышающих адаптационные возможности организма. Начинать корригирующие мероприятия следует с немедикаментозных воздействий: массаж, гимнастика, лечебные ванны.

4. С 5 - 6 месяцев жизни детям, перенесшим хроническую внутриутробную Л1-поксию, рекомендуем применение вестибулярного тренажера, как средство нормализации вегето-соматического статуса, повышения адаптационных резервов организма ребенка, ускорения темпов моторного развития.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАТЦИИ

1. Анализ состояния здоровья детей г. Смоленска. // Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей: Тез. докл. 6-й междунар. научно-практич. конф. - Смоленск, 1997. - С. 98-99. (в соавт. с Козловой Л.В., Алимовой И.Л., Бекезиным В.В.)

2. Диагностические критерии изменений центральной гемодинамики при токсикозе и гипоксии у новорожденных. П Актуальные вопросы педиатрии: Сб. научи. трудов, посвятц. 30-летию педиатр, фак-та. - Смоленск, 1997. - С. 28 - 29. (в соавт. с Козловой Л.В., Ибатулшшм А.Г.).

3. Состояние мозговой гемодинамики у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. //Перинатальная неврология: Матер. 2-го съезда РАСМП. - М„ 1997. - С. 97. (в соавт. с Козловой Л.В., Бычковой Т.П.).

4. Реабилитация детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Матер. 4-го Нац. Конгресса по профил. медицине и валеологаи и 2-п> Нац.

Конгресса по иатуротерапии к рекреации. - СПб.: Здоровый мир. - 1997. - С. 85. (в соавт. с Козловой Л.В., Бекезиным В.В., Куманьковой И.Н.).

5. Возможности доиозологической диагностики вегетососудистой дистопии в детском возрасте. // Современные проблемы педиатрии: Матер. 8-го съезда педиатров России. - М., 1998. - С. 261. (в соавт. с Козловой Л.В., Куманьковой И.Н., ПлескачевскоП Т.А).

6. Особенности адаптации детей, перенесших перинатальную энцефалопатию. // Роль физической культуры и спорта в оздоровлении молодежи: Тез. докл. Ме-ждунар. научно-практич. коифер. - Смоленск, 1998. - С. 93 - 94. (в соавт. с Котловой Л.В., Алимовой И .Л., Куманьковой И.Н.)

7. Значение доиозологической диагностики и профилактики вегетативной дисфункции в повышении уровня здоровья детей. // Здоровый ребенок: Материалы конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 190. (в соавт. с Козловой Л.В., Бекезиным В.В.)

8. Нарушение процессов адаптации сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших внутриутробную гипоксию: Материалы конференции молодых ученых, апрель 1998. - Смоленск, 1998. - С. 74-75.

9. Опыт применения вестибулярного тренажера «Кенгуру» у детей, перенесших перинатальную гипоксию. // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск. - 1998. - С. 87 - 90. (в соавт. с Козловым С.Б., Шпетной С.М.)

10. Влияние перинатальной гипоксии на состояние сердечно-сосудистой системы детей в постнагальном периоде. // Актуальные проблемы детской кардиологии: Тез. Российской научно-практической конференции. - М, 1998. - С. 134. (п соавт. с Козловой Л.В.)

11. Развивающий, корригирующий, Оздоравлнвающий вестибулярный тренажер для грудных детей «Кенгуру»: Методические рекомендации. Смоленск, 1998. -10 с. (в соавт. с Козловым С.Б., Правдивцевым В.А., Козловой Л.В.)

12. Нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы у детей после перинатальной гипоксии. Н Российский педиатрический журнал. - 1999. - № 3. - с. 11 - 14. (в соавт с Козловой Л.В.)

Формат бумаги 60x84'/,6 Тираж ioo Заказ 199 Печ. листов

Смоленская городская типография Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16