Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Совершенствование и оценка эффективности диагностики и хирургического лечения жизнеопасных нарушений ритма сердца

На правахрукописи

ЛЕБЕДЕВ Дмитрий Сергеевич

Совершенствование и оценка эффективности диагностики и хирургического лечения жизнеопасных нарушений ритма сердца

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика К.П.Павлова

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Владимир Викторович Гриценко Доктор медицинских наук, профессор

Геннадий Григорьевич Хубулава Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Михайлович Лазарев

Ведущее учреждение:

Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 года

в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мясникова М.О.

2005-4 11921

нот

ВВВДЕНИЕ

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) основной причиной смертности населения являются заболевания органов сердечнс-сосудистой системы. Причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти для большинства умерших от сердечнососудистых заболеваний (Sudden cardiac death. Report of a WHO scientific group, 1985; Myerburg R, Raul M, Interian A et aL, 2000).

Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, подчас являющейся первым проявлением заболевания (Osborn MX, 1996; Оганов РГ., Масленникова Г.Я, 2000; Голицин СП, 2001).

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление новых аспектов медикаментозного лечения, появление и широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовергеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использование метода катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов в этой группе больных. Проведен ряд фундаментальных и клинических исследований прояснивших элекгрофи-зиологические механизмы тахикардии. Однако, остается неясным вопрос о выборе тактики, лечебно-диагностических стандартов в группе больных ИБС, осложненной ЖТА

Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовергеров-дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмии. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖГ у больных ИБС [Schurig L., 1994, Бокерия ДА, 1998, Ревишвили А.Ш. 1997, Moss A, 1996, Бокерия ЯА, Ревишвили АШ, 2002].

Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы использованию катетерной аблации в лечении ЖГ у больных ИБС. Однако первый клинический опыт, полученный при использовании фулгурации высокоэнергетическими разрядами постоянного тока, оказался недостаточно убедительным. Внедрение радиочастотного тока в практику катетерного лечения нарушений ритма сердца позволило снизить травматичность метода, расширить возможности его применения у больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ. Однако, остаются существенные ограничения ¡гопешдоваш^^^^ аблации. Среди

РОС.

библиотека }

СПе 09

них основными являются гемодинамическая непереносимость тахикардии (невозможность картирования на фоне тахикардии) и ограниченное повреждение РЧ током, особенно в зоне рубцовых тканей. Для повышения глубины воздействия требуются новые виды энергии, совершенствование имеющихся.

Остаются неясными прогноз и подходы к тактике лечения больных с некоро-нарогенными и «идиопатическими» тахиаритмиями, остается неясным этиопато-генез последних. Выявление скрытой патологии миокарда является важной задачей предоперационного периода, которая может помочь в прогнозировании эффекта РЧКА и общий прогноз пациента, определить задачи диспансерного наблюдения после операции.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с жизнеопасными тахиаритмиями путем разработки и совершенствования хирургических технологий.

Задачиисследования

1. Разработать и обосновать критерии риска развития жизнеопасных аритмий у больных ИБС с использованием функциональных методов обследования, как скрининговых, определить показания к инвазивному обследованию и лечению.

2. Изучить в эксперименте и обосновать новый режим подачи энергии для деструкции - импульсного режима радиочастотной аблации, разработать предложения по усовершенствованию генератора радиочастотного тока и способа лечения нарушений ритма сердца.

3. Обосновать и клинически оценить эффективность методики контроля температуры катетера, подпороговой стимуляции и «холодовой» аблации при выполнении деструкции проводящих путей сердца

4. Оценить эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении жизнеопасных желудочковых тахиаритмий, предложить алгоритм определения показаний и выбора терапевтических программ, критерии контроля эффективности и наблюдения в отдаленном периоде.

5. Внедрить в клинику и оценить результаты радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) постинфарктных тахикардий, разработать предложения по ее совершенствованию .

6. Изучить этиологию и патоморфологию «идиопатических» желудочковых тахиаритмий путем использования эндомиокардиальной биопсии.

7. Изучить возможности катетерной аблации желудочковой тахикардии в лечении больных с некоронарогенными заболеваниями сердца, разработать показания к ее применению, провести сравнительный анализ с аблацией «идиопатиче-ских» желудочковых тахикардий.

-58. Изучить современные способы инвазивного картирования сердца (муль-тиэлектродная система - Баскет-катетер), оценить их возможности и преимущества для повышения эффективности аблации при тахиаритмиях.

9. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных при хирургическом лечении тахиаритмий

Научная новизна

Впервые на одной крупной выборке больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение проспективного наблюдения в сроки от одного года до 4 лет, исследовано прогностическое значение большой группы различных факторов (клинические, функциональные, эпидемиологические), влияющих на риск развития внезапной кардиальной смерти, и определена предсказательная ценность каждого из них и их совокупности.

Предложен новый способ лечения - импульсный режим радиочастотной деструкции проводящих путей сердца. Разработан и использован в эксперименте радиочастотный импульсный генератор «Феникс», экспериментально изучены возможности, преимущества и безопасность способа. Получен патент РФ на способ лечения и устройство. Оценена эффективность современных методов мониторинга процесса аблации, показана эффективность нового способа «холодовой» аблации тахиаритмий в клинике.

Проведено изучение возможностей метода катетерной аблации в лечении постинфарктных, некоронарогенных и «идиопатических» тахиаритмий. Разработаны условия и пути повышения эффективности аблации. Изучена выживаемость пациентов в отдаленные сроки после РЧКА. Впервые использован метод эндо-миокардиальной биопсии, позволивший изучить причины развития и этиопатоге-нез аритмий.

Подтверждена эффективность кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении желудочковых тахиаритмий и возможности антитахикардитической стимуляции, в профилактике внезапной кардиальной смерти и в лечении желудочковых тахикардии. Установлено, что использование современных хирургических технологий улучшает отдаленные результаты, выживаемость и качество жизни больных с тахиаритмиями.

Практическая ценность работы.

Проведенный анализ легальности пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и факторов риска позволил разработать алгоритм оценки риска и выбора тактики в этой группе пациентов. Разработаны показания к инвазивным методам диагностики, тактика выбора метода хирургического лечения. В алгоритмах использованы доступные в кардиологических центрах методики, что позволяет широкое их использование в клинической практике.

Показано, что использование контроля температуры является необходимым условием проведения катетерной аблации, повышающим ее эффективность и

безопасность. Метод подпороговой высокочастотной стимуляции позволяет имитировать и точно прогнозировать эффект аблации проводящих путей сердца, снижая суммарное

время воздействия радиочастотным током, уменьшая объем повреждения миокарда. Метод «холодовой» аблации является более безопасным и эффективным, ввиду малой вероятности тромбообразования, карбонизации и более глубокого воздействия на миокард

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы позволяют сохранить жизнь тяжелых пациентов высокого риска внезапной смерти. Клиническая эффективность этого вида лечения повышается с использованием многокамерных аппаратов, имеющих большие возможности дискриминации предсердных тахиарит-мий, антирадикардитической кардиостимуляции, диагностических программ. Это позволяет рекомендовать более широкое их использование. Использование антитахикардитических стимуляционных алгоритмов позволяет улучшить качество жизни пациентов, продлевает срок службы дорогостоящего аппарата

Катетерная аблация постинфарктных тахикардии позволяет добиться устранения тахиаритмии до 75% случаев при условии тщательного соблюдения предложенных критериев и может являться методом выбора у больных с медленными гемодинамически переносимыми тахикардиями. При быстрых гемодинамически непереносимых тахикардиях требуется использование новых технологий, таких как мультиэлектродная система (Баскет-катетер), позволяющих сократить время картирования на фоне тахикардии или использовать анатомический подход к аб-лации.

При «идиопатических» желудочковых тахиаритмиях без видимой патологии сердца при тщательном обследовании с использованием ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии удается выявить наличие скрытой патологии миокарда. Поэтому для оценки пациентов с ЖГА требуется тщательное обследование, а при необходимости использование MFT и ЭМБ для исключения патологии миокарда, выбора тактики лечения. Результаты кате-терной аблации у больных без патологии сердца достигают 92% при низкой частоте осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод к широкому использованию.

Разработка нового способа - импульсного режима радиочастотной аблации, и первая экспериментальная его оценка открывает новые перспективы клинического использования метода.

Положения, выносимые на защиту

Внезапная кардиальная смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда, реализуется при взаимодействии двух групп факторов: аритмогенного субстрата и пусковых механизмов. Основными предикторами внезапной кардиальной смерти, характеризующими аритмогенный субстрат, являются поздние потенциалы желу -

дочков, аневризма левого желудочка, посганфарктный кардиосклероз, систолическая и диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, внутрижелу-дочковые блокады Пусковыми причинами являются: вегетативный дисбаланс, желудочковые нарушения ритма, острая ишемия миокарда. Стратификация больных, перенесших инфаркт миокарда, по группам риска внезапной смерти позволяет дифференцировать профилактические мероприятия, тактику лечения и снизить вероятность внезапной смерти.

Использование импульса радиочастотного тока мощностью до 160Вт позволяет достичь большей глубины и объема деструкции по сравнению с традиционным радиочастотным воздействием, при сохранении положительных свойств последнего: безболезненности, низком кардиодепрессивном эффекте, безопасности.

Использование новых видов РЧКА, такого как «холодовая» аблация, использование термоконтроля в ходе аблации, метода подпороговой стимуляции для прогнозирования эффекта аблации позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации при нарушениях ритма сердца.

Катетерная аблация постинфарктных желудочковых тахикардии может быть операцией выбора у больных с гемодинамически переносимыми тахикардиями, операцией «спасения» у больных с некупирующимися и постоянно-возвратными тахикардиями. Эффективность повышается при тщательном соблюдении критериев картирования. Новью технологии картирования и аблации сокращают время картирования и расширяют возможности метода в этой группе пациентов.

Использование многокамерных кардиовертеров-дефибрилляторов повышает возможности электротерапии: более тщательная дискриминация предсердных тахиаритмий, физиологическая двухкамерная стимуляция у больных с брадиа-ритмиями, многокамерная стимуляция у больных с сердечной недостаточностью.

Использование ашитахикардитической стимуляции позволяет уменьшить негативные болевые реакции, связанные с высокоэнергетическими разрядами, снизить энергопотребление и продлить срок службы имплантируемых кардиоверте-ров у больных с желудочковыми тахикардиями.

Использование РЧКА некоронарогенных желудочковых тахиаритмий является операцией выбора. Эффективность операции достигает 85%, а с использованием антиаригмических препаратов 92%. В группе больных с патологией миокарда эффективность ниже и составляет 60% и 80% соответственно.

Тщательное обследование пациентов с использованием, при необходимости, инвазивных методов диагностики, в том числе эндомиокардиальной биопсии, является необходимым для выбора тактики хирургического лечения, послеоперационного ведения, использования антиаритмических препаратов.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии и НИЦ СПбГМУ им. акад.ИП.

Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), в кардаохирургаческом отделении городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), НИИ кардиологии им. ВААлмазова МЗ РФ (СПб, пр. Пархоменко, 15), СПбГМА им. ИИМечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), МАЛО (СПб, ул. Кирочная, 41). Результаты исследования используются в учебном процессе на курсе последипломного обучения "Сердечно- сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П Павлова (СПб, ул. ДТолстого, 6/8).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ: секции сердечно-сосудистых хирургов Пироговского хирургического общества (1996,2002), Кардиологического общества им. Ланга (2001,2002,2003), общества терапевтов им СПБогкина (2000Х на конференциях и международных конгрессах: П-VI, VIII-ГХ Всероссийском съезде сердечночххудистых хирургов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, 1993, 1996, 1997,1999- 2003), Ежегодной сессии НЦ ССХ имАНБакулева РАМН (Москва, 1997,1999), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), П, Ш, IV, V, VI Международном славянском конгрессе по элекгросшмуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиосшм» (Санкг-Летербург, 1995,1997,2000,2002,2004), I, П, Ш, IV Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996,1998,2000,2003), Всероссийской конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), конференции "Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе" (Санкт-Петербург, 1993), международном симпозиуме «Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца» (Слнкт-Петербург, 1996), международном симпозиуме «Современные методы лечения желудочковых аритмий» (Москва, 1997), международном симпозиуме «Достижения и перспективы в лечении фибрилляции и трепетания предсердий» (Москва, 1997), городской тучно-практической конференции «Желудочковые аритмии. Диагностика и лечение» (2001), ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург, 1999-2003Х 5" international congress Coronary disease prevention to intervention (Florence-Italy, Oktober 19-22; 2003), 25-ой сессии Североамериканского общества элекгрофизиологов (NASPE, СанФранциско, США, 19-22 мая2004>

Публикации

По теме диссергации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 2 главы монографий, 15 статей в научных журналах, представленных в списке ВАК Получен патент РФ, три |мционализаторских предложения.

Структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 230 страницах текста. Основные положения проиллюстрированы 51 таблицей и 53 рисунками. Библиографический список содержит 245 названий (из них 48 отечественных и 197 иностранных).

Содержание работы

Материалы иметоды исследования.

Клиническая часть работы: под нашим наблюдением находились 978 пациентов. Исходя из задач исследования, сформированы следующие группы больных: I группа включала больных, перенесших острый инфаркт миокарда, у которых оцени вались критерии риска развития жизнеопасных тахиаритмий. У 74 больных выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование. II группа представлена больными с различными формами наджелудочковых тахиаритмий, которым выполнена катетерная аблация. В этой группе выполнялось совершенствование методики катетерной аблации.

Ш группа включала больных ИБС с желудочковыми тахиаритмиями, которым было показано хирургическое лечение, включая катетерную аблацию и имплантацию кардиовертеров-дефибрилляторов. IV группу составляют 92 больных с неко-ронарогенными желудочковыми тахиаритмиями, которым выполнялась инвазив-ная диагностика (эндомиокардиальная биопсия выполнена 28 больным), эндокар-диальное ЭФИ и катетерная аблация выполнена 52 больным, 8 больным выполнена имплантация кардиовертера-деф|Лиллятора. Больным выполнено 540 диагностических и лечебных вмешательства.

Таблица 1.

Группы больных

Группа I. Группа II 1руппа III Группа IV

Количество больных 551 335 96 92

Возраст 59,5±7,6 43±11 61 ±2 43,3±2,8

Пол (м/ж) 384/167 207/128 77/19 50/42

ЫУИД 1,8±0,7 - 2,9±0,2 1,2±0,5

Длительность анамнеза аритмии (мес) - 18,7±7,5 6,8±1,3 50,8±10,

Кол-во неэффективных ААП - 1,811,2 2,8±0,4 1.4±0,7

Амиодарон 86% 6% 62% 22%

Синкопальные эпизоды 89(16%) 37(11%) 44(58%) 21 (23%)

Характер аритмии: пароксизмальная постоянно-возвратная/некупирующаяся неустойчивая без ЖТА 57 233 261 319 12 4 12 0 6 36 9 47

ЕЯ,% 49±12 52±7 41 ±2 48±11

Локальная/диффузная гипокинезия (локальная, %) 60% - 83% 41%

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, выполнялись клинические, биохимические и инструментальные исследования.

Всем больным кроме общеклинических обследований выполняли ЭКГ в 12 отведениях. Оценку электрокардиограммы проводили на фоне синусового ритма и на фоне тахиаритмии. Оценивали морфологию комплекса QRS, электрическую ось сердца, переходную зону, соотношение и форму зубцов как синусовых, так аритмические комплексы

Эхокардиографическое исследование проводилось аппаратом "SONOS-1000" (Hewlett-Packard). Проводили стандартные измерения размеров камер сердца, состояния клапанов, оценку фракцию изгнания левого желудочка по Simpson, фракции укорочения.

Суточное мониторирование проводили системами Hellige SMK-260 (Германия), Кардиотехника-4000 и Кардиотехника-4000-8 С'Инкарт", Санкт-Петербург, Россия). При 12-канальном мониторировавия оценивали морфологию комплексов QRS на синусовом ритме и на фоне желудочковой аритмии. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) определяли на кардиоанализаторе "Кардис 310" фирмы Теолинк Электронике" (Москва) с программным обеспечением "Ритмон 1М" фирмы Ъиосигнал" (Санкт-Петербург) по стандартной методике. Определение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилось с помощью ЭКГ высокого разрешения на кардиоанализаторе "Кардис-310" фирмы Теолинк Электронике" (Россия-Швеция), с использованием программного обеспечения "Ритмон-1МН ("Биосигнал"1, Санкт-Петербург). С помощью автоматического алгоритма определялись три показателя: продолжительность фильтрованного комплекса QRS (total QRS), продолжительность низкоамплитудньк сигналов (менее 40мкВ) в конце комплекса QRS (LAS-4O), среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40). Наличие ППЖ определялось минимум по двум критериям из трех: total QRS>114 мс, RMS40 <20 мкВ, LAS-4O36 мс. При выявлении у больных блокад ножек пучка Гиса критериями наличия ППЖ были: total QRS>145MC, RMS-40<17 МКВ, LAS-4O 45мс.

Для анализа дисперсии интервала QT использовались электрокардиограммы с одновременно зарегистрированными 12 отведениями, записанными со скоростью 50 мм/с. Интервал QT измерялся вручную от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, которое определялось как точка возврата зубца Т к изолинии ТР; при наличии волны U интервал QT измерялся до наиболее глубокой точки между Т и U.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда проводилась на средне-польном (0,5 Тл) сверхпроводящем томографе (General Electric, USA, 1995) на базе отделения ядерно-магнитной томографии, кафедра лучевой диагностики, СПбГМА им. акад И.И. Мечникова (Зав.отделением ЯМР томографии Митрофанов НА). На стандартных программах выявлялись области с высокоинтенсивным сигналом, подозрительных на содержание жировой ткани.

Для оценки особенностей эмоционального состояния и качества жизни больных на различных этапах исследования экспериментально - психологическим

методом использовались следующие методики:

1. Самооценочная шкала депрессии В. Зунга для исследования степени депрессивных переживаний.

2. Интегративный тест тревожности (ИТГ) на основе шкалы тревожности Спилбергера для выявления уровня выраженности тревоги как ситуативной (реактивной) переменной и тревожности как личнослно-типологической характеристики.

3. Mini- Mult - вариант многомерного опросника MMPI для экспресс- диагностики личностных черт.

4. Опросник SF-36 для определения качества жизни.

Коронарографию и вентрикулографию выполняли на аппаратах: Angiostar и Coroscop (Siemens) по методике Seldinger в передне-задней, правой боковой, правой косой, левой боковой и левой косой проекциях, при необходимости с использованием краниального или каудального склонения. Фракцию изгнания ЛЖ рассчитывали по вентрикулографии, выполненной в правой косой проекции (RAO-30°).

Эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) выполняли в условиях ренгенопераци-онной. Использовали мягкий биотом. Виполняли правожелудочковую биопсию через яремную, подключичную или бедренную вену. Для вьшолнения правожелу-дочковой биопсии по методике Seldinger вводили длинный интродьюсер - напра-витель диаметром 7-9F (2,3-3 мм). Биопсию вьшолняли из межжелудочковой перегородки ближе к верхушке со стороны правого желудочкоа. Достаточным считали получение 4-б кусочков - биоптатов. Проводили традиционное гистологическое исследование 43 биоптатов с окрашиванием гемотоксилином и эозином, по ван Гизон, конго красным, толуидиновым синим залитых парафиновых гистологических срезов толщиной 7мкм. Использовалась световая и поляризационная микроскопия. Иммуногистохимическое исследование проводили в 8 случаях с использованием моноклональных антител к Вс1-2- и р-53-антигенам - маркерам клеточного апоптоза. Использованы моноклональные антитела фирмы ДАКО (Германия, США). Определяли процент положительно окрашенных клеток (коричневое окрашивание = экспрессия антигена), что считали процентом апоптоза.

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование и катетерную абла-цию вьшолняли в условиях рентгеноперационных "ANGIOSTAR", "COROSKOP', "SIREMOBIL 2000" (Siemens). Для регистрации использовали специализированные многоканальные регистраторы Recor-Epcor (Siemens) и CardioLab (Pruka Engeneering, inc). Стимуляцию проводили наружным элекгро-кардиостимулятором модель 5326 фирмы Medtronic. Доступ с помощью техники Seldinger осуществляли к правым камерам через правую бедренную вену, для катетеризации коронарного синуса использовали верхний доступ через правую подключичную или яремную вену. Доступ к левым камерам выполняли либо через

бедренную артерию ретроградно трансаортально, либо при помощи трансепталь-ной пункции по методике Ross и Соре с помощью иглы Brokenbrough [Ross J., 1959; Соре С, 1959; Braunwald Е., 1960] и транссептальных ишродьюсеров фирмы Daig и Biosense-Webster. При наличии атеросклеротического поражения под-вздошно-бедренного сегмента артериальный доступ осуществляли с использованием длинного интродьюсера. Основным критерием эндокардиального элекгро-физиологического исследования являлась индукция устойчивой желудочковой тахикардии. Использовали учащающую, пачки частой стимуляции. Основным методом индукции для реентри - тахикардии являлась программируемая электро-сгимуляция. Использовали программы с использованием до трех экстрасгимулов. Неустойчивая желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков не учитывались в качестве диагностического критерия.

Методика катетерной аблации. Картирование постинфарктныхтахикар-дии (критической зоны петлиреентри) выполняли на фоне синусового ритма, и после индукции, на фоне желудочковой тахикардии. Картирование на фоне синусового ритма включало в себя определение зоны медленного (фракционированного) проведения. Выполняли стимуляционные приемы при картировании на фоне синусового ритма (стимуляционное картирование). При картировании на фоне желудочковой тахикардии можно выделить основные задачи картирования:

1. Картирование точки выхода тахикардии (activation mapping) - определение максимально раннего возбуждения желудочков на фоне ЖТ. Позволяет определить «точку выхода» тахикардии (site oforigin).

2. Регистрация «пресистолического потенциала», «среднедиастолического потенциала», отражающих возбуждение зоны медленного проведения - критической зоны в формировании реентри.

3. Определение феномена скрытого (без изменения морфологии QRS) вхождения в круг тахикардии (Еппзттегй-картирование) с определением послести-муляционного интервала (ПСИ), интервала стимул-QRS (Ст-QRS), отношения Ст-QRS к длительности цикла тахикардии (CT-QRS/ДЦЖТ) и разности ПСИ и ДЦЖТ.

Картирование некоронарогенныхжелудочковыхтахикардии (определение очага тахикардии) имело некоторые отличия. Начинали картирование с акгива-ционного картирования, выполняемого на фоне спонтанной или индуцированной желудочковой аритмии. Определяли наиболее раннюю желудочковую активность. Позиция электрода подтверждалась стимуляционным картированием. Стремились достигать идентичности морфологии спонтанного и стимулированного комплексов QRS во всех 12-и отведениях поверхностной ЭКГ.

Для подачи радиочастотного тока для выполнения собственно аблации использовали генераторы Radionics RFG-3C (Radionics, США), Atakr (Medtronic, США) и Феникс (ГЗ РТО, Санкт-Петербург, Россия). Использовали управляемые

и неуправляемые многоконтактные электроды фирм Medtronic, Webster, Daig, EFT, Boston Scientific.

Оценка высокочастотной подпороговой электросгимуляции проводилась у 41 больного с манифестирующим синдромом WPW, из них 14 больных с правыми боковыми и 27 больных с левыми боковыми допапнительными проводящими путями сердца. Для стимуляции использовался ток с частотой 50 Гц длительностью стимула 1 мс (длительность пачки 3,5,10 секунд) и напряжением 0.5 В, 5 В, 10 В. В каждом случае, изначально подавалась пачка с максимальным напряжением 10 В. Оценивали эффект от стимуляции. В дальнейшем напряжение снижали до 5 и 0.5 В с последующей оценкой результата. После этого в эту точку наносилось РЧ воздействие. Для высокочастотной стимуляции и последующей аблации использовался генератор РЧ тока Radionics RFG- ЗС (RF Lesion Generator System, USA), имеющий данный режим воздействия. Во время вьюокочастотной стимуляции оценивалось исчезновение предвозбуждения (Д-волны) на ЭКГ и при регистрации внутрисердечных электрограмм, а также эффективность РЧ аблации в этой зоне.

Для оценки эффективности термоконтроля использовали: 4- х полюсный электрод Celsius ТС (Biosense-Webster, США), Marinr (Medtronic, США) с "термокон-тролем11 и 4- х полюсные электроды Webster, Marinr без измерения температуры на кончике электрода. Температура электродного кончика измеряли термопарой встроенной в кончик электрода. При использовании "термоконтроля" во время РЧКА температура кончика электрода управляла через контур обратной связи генератором радиочастотного тока, который автоматически регулировал подаваемую мощность и поддерживал температуру кончика электрода в пределах заданной нормы.

Проводили сравнение эффективности и безопасности аблации при использовании охлаждаемого электрода Celsius TermoCool (Biosense), Spinklr (Medtronic, США) и обычной аблации. Перфузию электрода проводили при помощи системы для инфузии и инфузомата или мануальным методом.

Мультиэлектродная система - «Basket-катетер». Использовали мультиэлек-тродную систему «Basket-катетер» («ConstetltrionR» catheter, EP Technologies, США). Электрод представляет собой конструкцию из 8-ми гибких нигиноловых электродов - меридианов, на каждом меридиане имеется по 8 кольцевых контактов. Таким образом, электрод, введенный в полости сердца позволяет регистрировать 64 униполярных и 32 биполярных электрограммы одновременно. Для введения электрода использовали длинный интродьюсер диаметром 9F. Типоразмер электрода подбирали как среднее арифметическое двух ортогональных размеров камеры сердца, введение в которую предполагается.

Имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов выполняли в ренгенопераци-онной под местной анестезией. Электроды вводили через v.cephalica и/или пунк -

ционно через v.subclavia с помощью разрывного интродьюсера. Под ренгеновским контролем электроды вводили в правые камеры сердца. Электрод для стимуляции/детекции устанавливался в правом желудочке. Для двухкамерных аппаратов дополнительно вводили электрод с активной фиксацией в правое предсердие в области ушка Определяли порог электростимуляции, амплитуду электрограммы, импеданс при помощи анализатора PSA (Medtronic). Оптимальными считали параметры: предсердная позиция - порог стимуляции менее 1,5 В, амплитуда Р-волны более 1,5 мВ, импеданс 500-1000 Ом; желудочковая позиция - порог стимуляции менее 1.0 В, амплитуда R-зубца более 5 мВ, импеданс 500-1000 Ом. При получении адекватных параметров имплантировали аппарат в подготовленное ложе и подключичной области. Под внутривенном наркозом индуцировали фибрилляцию желудочков и оценивали эффективность детекции и электротерапии прибора Рана ушивалась наглухо. Использованы ИКД фирм Medtronic, Guidant, Biotronik. Программирование имплантированных устройств осуществляли при помощи программаторов. Наблюдение осуществляли в стационаре до выписки, далее амбулаторно через 1, 6 и 12 месяцев. Контроль осуществяли также после первых «срабатываний» и при нарушениях работы аппарата. Далее больные наблюдались ежегодно или по мере возникновения необходимости. Максимальный срок наблюдения составил 10 лет.

Хирургическая реваскуляризация осуществлялась либо путем чрескожной чрезпросветной баллонной ангиопластики (РТСА), либо путем аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Операция АКШ выполнялась в условиях искусственного кровообращения с использованием мембранных оксигенаторов, защита миокарда осуществлялась с помощью гипотермии до 30±2.2°С, антероградной и ретроградной кровяной кардиоплегии. Вначале выполняли дистальные анастомозы аутове-ны и аутоаргерии с коронарными артериями, после снятия зажима с аорты на этапе согревания больного выполняли проксимальные анастомозы шунтов с восходящей аортой. Резекцию анавризмы выполняли с ушиванием разреза на прокладках и по методике Дора-Жатене. Выполняли радиочастотную элекгродеструкцию эндокарда в перианевризматической зоне с помощью электрокоагулятора.

Методика экспериментальньх исследований. Экспериментальная часть выполнена на 60 животных, из них 40 половозрелых кроликах породы Шиншилла весом 2,5 - 3,5 кг и 20 беспородных собак весом 10 - 25 кг. Всего проведено 2 серии исследований. В группе А алекгрод вводился через наружную яремную вену в правый желудочек под местной анестезией с использованием легкой седации тио-пенталом натрия (5-10 мг на кг веса). В этой серии экспериментов оценивалась глубина повреждения миокарда на мощностях 80-160 Вт и длительностью воздействия от 2 до 10 секунд. В группе В электрод вводился через наружную яремную вену в правый желудочек под местной анестезией с использованием легкой седатации тиопенталом натрия (5-10 мг на кг веса электрод в правые камеры

сердца вводился также через наружную яремную вену и устанавливался в зоне ABC под контролем пальца, для чего под смешанным ингаляционным наркозом выполняли правостороннюю торакотомию. В группе С и D операции проводили под общей анестезией тиопенталом натрия (15-20 мг на кг) с искусственной вентиляцией легких аппаратом РО-6. Вводный наркоз осуществляли калипсолом (15 мг на кг). Доступ к сердцу осуществлялся путем правосторонней торакотомии, продольной перикардиотомии. В области ушка правого предсердия накладывался кисетный шов, проводили вскрытие полости. Электрод вводили в правое предсердие, после чего кисет брали на турникет. Под контролем пальца в области аорто-предсердной складки электрод устанавливался в области ABC. В острых экспериментах с целью изучения размеров деструкции воздействия наносились эпикарди-ально и эндокардиально в области правого желудочка В качестве источника импульсного режима радиочастотного тока использовался генератор "Феникс" (Санкт- Петербург, ПО ТЗ РТО"), разработанный в соответствии с нашими предложениями. Активными электродами служили образцы марок Marinr, Webster, USCI, имеющие различный диаметр контактной части.

Для оценки повреждающего действия импульсного режима РЧ тока спектро-фотометрическим методом [Карпман В.Я, 1965] оценивали динамику содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови (результаты сравнивали с данными полученными при изучении повреждающего действия постоянного и радиочастотного тока). Фазовый анализ кривых давления проводили по методике С. Wiggers. Миокард с зонами деструкции вырезали, измеряли площадь деструкции планиметрическим способом или по формуле площади круга S= 7tR2, глубину повреждения измеряли циркулем и линейкой, окрашивая срез Суданом ГЛ. В дальнейшем проводили гистологическое исследование с окраской препаратов гематоксилином- эозином по Ван- Гизону и по Гейденгайну.

Результаты исследований

Совместно с группой кардиологов под руководством профессора САБолдуевой (СП6ТМА) проведено исследование по изучению предикторов желудочковых тахиаритмий, риска внезапной смерти у больных, перенесших острый инфаркт миокарда За 4 года наблюдения среди обследованных больных, о судьбе которых имелась точная информация (405 пациентов), общая смертность составила 66 случая, что составило 16,3% от всех больных. В первый год после ИМ внезапно умерло 27(67,5%) больных из 40, что составило 6,7% от всех больных, наблюдавшихся в течение 1 года после ИМ. В течение второго года - 10 (25,0%) и соответственно 2,7% от всех больных, в течение третьего года - 4 (7,5%) и 1,4% соответственно, на четвертом году наблюдения умерших не было. При однофакторном анализе было получено 34 признака, связанных с внезапной кардиальной смертью, которые, однако, не позволяли надежно прогнозировать

риск. Благодаря пошаговому методу Кокса го общей совокупности признаков были выделены факторы, наилучшим образом прогнозирующие внезапную смерть. Ими оказались: поздние потенциалы желудочков, показатели ВСР, оцениваемые с помощью расчетного показателя - прогностического индекса внезапной смерти (ПИВС), фракция выброса левого желудочка, желудочковые нарушения ритма, повторный ИМ, гипотония во время пробы с активным ортостазом. Положительная предсказательная ценность данной модели и предсказательная точность были очень высокими (78,8% и 99,2% соответственно). Эта факторы можно было разделить на две группы: характеризующие аритмогенный субстрат (структурные факторы) и - триггерные механизмы (пусковые факторы).

Таблица2.

Стратификация больных на группы риска внезапной кардиальной смерти, меры

профилактики и наблюдения.

Категория риска Признаки Меры профилактики Наблюдение и обследование

Чрезвычайный риск ЖТ/ФЖ дефибриллятор, катетерная аблация тахикардии, антиаритмическая терапия (кордарон, сота-лол), оазисная терапия (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, статины, аспирин), другие препараты (ве-рошпирон), другие методы (реваскуля-ризация миокарда) Постоянное наблюдение. Обследование каждые полгода.

Высокий риск «большие» признаки22 (поздние потенциалы желудочков, фракция выброса левогожелу- дочка <40%, желудочковые нарушения ритма, «прогностический индекс» внезапной смерти, оцениваемый по показателям вариабельности сердечного ритма)

Умеренный риск 1 «большой» признак и 1 «малый признак» - повторный инфаркт миокарда, положительная активная ортопроба Базисная терапия, антиаритмическая терапия (по показаниям). Наблюдение в течение 2 лет, обследование каждые полгода

Низкий риск £1 признак Базисная терапия, физические тренировки, дыхательные тренировки. Наблюдение в течение двух лет, обследование через год

С помощью метода Каплана-Мейера были проанализированы кривые выживаемости для всех возможных сочетаний указанных признаков. Следовательно, достаточной комбинацией для прогноза риска внезапной смерти было сочетание двух факторов, один из которых относился к группе «структурных», а другой -«пусковых». Таким образом, среди пациентов целесообразно выделение групп по степени риска (таб. 2). Тактика обследования, включая инвазивные методы, должна быть более агрессивной в группах высокого риска Эндокардиальное электрофизиологическое исследование следует более активно выполнять не только у пациентов крайне высокого риска, но также и у пациентов из группы высокого риска внезапной смерти.

На кафедре факультетской хирургии с 1990 года проводятся экспериментальные исследования по совершенствованию метода радиочастотной катетерной аблации. Основными задачами при этом являются повышение глубины воздействия, снижение травматичности и повышение эффективности метода. Разработан новый способ и устройство (генератор "Феникс" - при участия АДРябинкина и ЮМАкатова, ПО ТЗ РТО") для импульсной подачи энергии - импульсный режим радиочастотного тока (патент на изобретение РФ № 2223710).

В зоне воздействия РЧ тока определяли три зоны: зону коагуляционного некроза, переходную зону потенциально обратимых изменений, зону интактного миокарда Зона некроза хорошо окрашивалась Суданом Ш. Переходная зона в среднем составляла 1-1.5 мм. При исследовании в сроки до 14 дней обнаруживались фиброз с соединительно-тканными клетками, лимфоцитарная инфильтрация, отдельные области гомогенного коагуляционного некроза, на периферии которых имелась тонкая зона грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих капилляров и фибробластов. В зоне переходных изменений отмечалась реактивная гиперемия и участки контрактурных изменений кардиомиоцигов. В более поздние сроки установлено дальнейшее развитие фиброза в зоне некротических изменений с инфильтрацией клетками хронического воспаления.

В зависимости от точки приложения, морфологически отчетливая зона некроза была получена при воздействии импульсного режима радиочастотного тока мощностью 80 Вт в течении 5- 10 сек., а максимальная- при воздействии 140 Вт длительностью 5 сек Проведен анализ результатов изучения размеров повреждения миокарда в 76 точках приложения импульсного режима радиочастотного тока при различной длительности воздействия и постоянной мощности в 120 Вт. Оптимальной для деструкции являлась мощность 100- 120 Вт длительностью 5-10 сек. Для достижения максимального эффекта можно использовать ток мощностью 140 Вт продолжительностью 8 секунд Данные параметры в эксперименте приводят к возникновению зоны повреждения с учетом зоны некроза и переходного миокарда 6,7± 1,3 мм для эндокарда и 7,5± 1,6 мм для эпикарда

При изучении влияния кратности воздействий импульсного режима радиочастотного тока (ИРРРЧТ) на размер деструкции миокарда повторные воздействия не приводили к значимому увеличению зоны некроза. Для моделирования перфорации свободной стенки правого предсердия использован импульс суммарной энергией 7000 Дж в И экспериментах. Не зарегистрировано ни одного случая перфорации свободной стенки правого предсердия.

Содержание продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови в группе аблации ИРРЧТ в течение 2 часов после воздействия статистически значимо (р<0,001) отличалось от показателей в группе экспериментального инфаркта миокарда Подъем продуктов ПОЛ наблюдался кратковременно в течение первых 10 минут и статистически не отличался от уровня в контрольной группе. Это сви -

детельсгвует об отсутствии длительного вторичного повреждающего эффекта ИРРЧТ.

При изучении показателей фазового анализа сердечного цикла с использованием интегрального показателя dP/ dt max показано, что воздействие импульсного режима радиочастотного тока не оказывало существенного влияния на сократительную способность миокарда в эксперименте. Таким образов в эксперименте показано, что размеры зоны деструкции в значительной мере определены параметрами подаваемого импульсного режима радиочастотного тока- мощностью, длительностью и не зависят от кратности приложения. Воздействие импульсного режима радиочастотного тока дает более глубокое повреждение по сравнению с радиочастотным током, носит четко ограниченный характер. Этот факт можно объяснить не только тепловым воздействием, но и повреждением вызванным электрическим полем. Появление в клинике нового метода может увеличить эффективность хирургического лечения нарушений ритма сердца. Таким образом, импульсный режим радиочастотного тока принципиально может быть использован для аблации проводящих путей сердца у больных с тяжелой сопутствующей кардиальной патологией и нарушенной сократительной функцией миокарда в случаях не эффективной РЧ деструкции.

Нами разработан способ топической диагностики ABC с использованием ИРРЧТ, основанный на принципе тестирования зоны ABC током мощностью 80 Вт в течение 2-3 секунд фац. предложение №1392 от 23.04.02, СП6ТМУ им. ИЛ. Павлова), которая как показано не вызывает некротических изменений в области воздействия. Метод позволяет достаточно точно и быстро определить локализацию ABC и указывает на доступность ABC воздействию.

Радиочастотная аблация в лечении больных с тахиаритмиями (результаты клинического использования). Выполнено 407 операций радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) проводящих путей сердца при различных нарушениях ритма сердца. Из них 335 операций при различных наджелудочковых тахиа-ригмиях и 72 операции при желудочковых тахикардиях.

Возможности высокочастотнойподпороговой эмктростимуляции в прогнозировании эффектарадиочастотной аблации. При исчезновении А-волны при минимальных параметрах высокочастотной подпороговой стимуляции (0.5 В в течение 3 секунд, частотой 50 Гц длительностью стимула 1 мс и напряжением 0,5 В) эффект аблации дополнительных предсердно - желудочковых соединений достигнут в 100% Цри исчезновении А-волны на фоне стимуляции с параметрами 5В эффективность воздействия в данные точки составила 4 3 % при правых боковых и 60% при левых дополнительных атриовентрикулярных соединениях, что может объясняться более глубоким залеганием пучка, нестабильным или недостаточно точным положением электрода. Таким образом, высокочастотная подпороговая

элекгростимуляция МОЖЕТ успешно использоваться в целях прогнозирования эффекта радиочастотной аблации.

Значениеиспользованиярежима "термоконтроля"привыполнениирадио-частотной аблации проводящих путей сердца При использовании стандартных методик катетерной аблации при различных нарушениях ритма сердца показано, что эффективность этой процедуры при использовании термоконтроля выше, чем без него, достигая 100 %, без развития осложнений. У 47 больных (68%), у которых использовались электроды без термоконтроля, отмечались во время аблации резкие повышения импеданса и обгорания электрода, что повышало риск тромбо-образования. При использовании электродов с термоконтролем таких осложнений не встречалось.

Холодовая аблация с использованием охлаждаемых электродов выполнена в 12 случаях. В 10 случаях эта методика использована при катетерной изоляции легочных вен (изолировано 27 легочных вен) у больных с фибрилляцией предсердий, в 2 случаях при аблации перешейка нижняя полая вена - трехстворчатый клапан у больных с типичным трепетанием предсердий. Эффект достигнут во всех случаях, причем рецидивов аритмии среди этих пациентов мы не отметили. Осложнений процедуры не отмечено.

Тактика лечения больных ИБС Катетерная аблация в лечении постинфарктных желудочковых тахикардии. С 1996 года нами обследовано 625 пациентов с ишемической болезнью сердца, из них 551 перенесли инфаркт миокарда. Из их числа выделены 96 пациентов крайне высокой группы риска с постинфарктными желудочковыми тахикардиями, у которых имели место показания к хирургическому лечению. Характеристика подгрупп больных по видам лечения представлена в таблице 3.

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование выполнено 74 пациентам с высоким риском и больным перед РЧКА или имплантацией ИКД Тахикардия индуцирована электростимуляцией в 72 (94%) случаях. Устойчивая желудочковая тахикардия - основной диагностический критерий - индуцирована в 55 случаях (76%). Средняя частота тахикардии составила 164±7 ударов в минуту. Показания к РЧКА обсуждались у 42 пациентов. Противопоказаниями к выполнению катетерной аблации оказались: гемодинамическую непереносимость тахикардии (14 пациентов), наличие тромба в левом желудочке (5 пациентов), тяжелое трехсосудистое поражение коронарных артерий (4 пациента). Оказалось возможным выполнение картирования левого желудочка и катетерной аблации у 20 пациентов. Основным доступом для катетеризации левого желудочка являлась бедренная артерия, у 5 больных использован транссептальный доступ, в том числе при использовании Ва8ке1-катетера, для одновременного введения аблационного или диагностического катетера. Всего у 20 больных зарегистрировано и/или индуцировано 30 отдельных типов тахикардии.

Таблица 3.

Харакгеристика фуппы больных ЖГА с ИБС по водам лечения_

Всего Группа I. РЧКА Группа II. икд Группа III. хирургия Группа IV.AAT

Количество больных 96 20 21 18 39

Возраст 61±2 6214 62±6 53+6 64±3

Пол(м/ж) 77/19 182 18/3 14/4 29/10

Количество инфарктов 1,7±0,2 1,3±0,2 2,0+Дб 1,3+5,4 2,1+Дб

МУИД 2,940,2 г7±о,з 3,1±0,2 2,7*0,3 2,8*0,3

Длительность анамнеза аритмии (мес) 6,8±1.3 11 ±4 5,7±1,5 3,2±1,2 7,3±1,3

Амиодарон 62% 86% 48% 50% 92%

Синкопальные эпизоды 44(58%) 9(45%) 17(81%) 7(58%) 11 (44%)

Характер аритмии: пароксизмальная 66 12 21 12 23

гккжтнно-возвратная/некупирующаяся неустойчивая 10 20 8 0 0 0 0 6 2 14

ЕР,% 41±2 40±4 32±2 47±5 48±3

ЬУЕО.ММ 58±2 59±3 60±2 56±3 56±3

Локатъная/диффуэная гипокинезия (локальная, %) 31/35 41% 128 60% 8/13 40% 81 0 2 11/14 44%

Наличие аневризмы 19 6 3 6 4

Реваскуляризамия 23 5 6 12 0

Резекция аневризмы 10 3 2 5 0

Определениезонымедленного (фракционированного) проведения Во время синусового ритма электрограмма в зоне рубца была фракционирована, имела отдельные низкоамплитудные потенциалы, имела большую длительность (40 - 96, в среднем 72±6 мс) и в ряде случаев даже превышала длительность комплекса QRS поверхностной ЭКГ (80-120 мс, в среднем 96±5 мс). Однако специфичность этого метода недостаточно высока и подобные изменения нередко регистрировались и в зонах, не участвующих в образовании петли реентри.

Стимуляционные приемы при картировании на фоне синусовогоритма (сти-муляционное картирование). Среди наших пациентов стимулированные комплексы QRS были идентичны спонтанным в 11,1±0,3 отведениях ЭКГ. Отмечено, что в зоне регистрации фракционированной низкоамплитудной продолженной активности при нанесении электростимулов отмечается удлинение интервала Cr-QRS (54±4 мс). Возникновение этого феномена возможно при электростимуляции зоны медленного проведения петли реентри с ортодромным проведением по зоне медленного проведения. Сгимуляционное картирование имеет преимущество в том, что не требует индукции тахикардии и может быть использован как у гемодина-мически нестабильных пациентов, так и в случае невозможности индукции.

Картирование на фоне спонтанного или индуцированного приступаЖГ. Можно выделить основные задачи картирования:

1. Картирование точки выхода тахикардии (activation mapping) - определение максимально раннего возбуждения желудочков на фоне ЖГ. Позволяет определить «точку выхода» тахикардии (site of origin).

2. Регистрация «пресистолического потенциала», «среднедиастошческого потенциала», отражающих возбуждение зоны медленного проведения - критической зоны в формировании реентри.

3. Entraimnent-картирование с определением интервала Ст-QRS, соотношений Cr-QRS/ДЦЖТ И ПСИ-ДЦЖТ.

Наиболее информативными условиями успешного применения РЧ аблации на фоне ЖГ оказались:

1. Максимально раннее возбуждение желудочков и наличие пресистоличе-ского потенциала 50 и более мс до желудочкового спайка, характеризует положение электрода в области выхода тахикардии.

2. Регистрация среднесистолического потенциала. Причем значение времени от потенциала до желудочковой активности, отражающее положение электрода в дистальной, средней или проксимальной части центральной зоны медленного проведения, не является достоверным.

3. Феномен "вхождения" C'entrainment1') в тахикардию на фоне стимуляции через аблационный катетер.

4. Удлинение интервала Cr-QRS и, особенно, соотношение с длительностью цикла тахикардии.

5. Купирование тахикардии при воздействии РЧ тока.

Средняя длительность процедуры составила 219+30 мин, время включения рентгеновской трубки - 51+7 минут. Суммарное время РЧ воздействия составило 18+3 мин, количество аппликаций - 20+2. Повторные сессии потребовались 5 пациентам, три сессии - 2 пациентам. Аблацию считали успешной при невозможности индукции ни одного морфологического типа тахикардии при использовании дооперационного протокола. Непосредственная эффективность устранения отдельных морфологических типов ЖГ составила 80% (24/30), устранение всех морфологических типов ЖТ - 70% пациентов (14/20). У 2 пациентов оказалось эффективным назначение ААП (ранее неэффективное). Суммарная эффективность составила 80% (16/20). Серьезных интраоперационных осложнений и летальных случаев не наблюдалось.

Сроки наблюдения за больными составили 2-81 мес. (в среднем 47+9 мес.). Рецидив тахикардии наблюдался в 5 случаях. Причем в 3 случаях рецидивы отмечены в первые 2 недели после аблации, в 2 случаях в более отдаленные сроки - 8 и 11 мес. Умерло 5 пациентов. В двух случаях причиной смерти явилась прогресеи -

рующая сердечная недостаточность, в 1 случае - повторный инфаркт миокарда В одном случае смерть была внезапной. Таким образом выжили 15 (75%) пациентов.

Использованиемульпшэлектродной системы - «Basket-катетер». Для использования системы нами разработано устройство, позволяющее без дополнительных переключений кабелей проводить последовательную запись «по меридианам» (рацпредложение №1393 от 23.04.2002г., Ш6ТМУ им. И.П Павлова). Наш клинический опыт насчитывает 7 операций при желудочковой тахикардии и 5 при предсердных тахикардиях. Время регистрации всех электрограмм при записи «по меридианам» с использованием разработанного нами устройства при предсердных тахикардиях составило в среднем 61±14, а при желудочковых 73± 10 сек. Качество электрограмм было приемлемым в 76 - 88%, что отражает хорошее качество контакта электрода с эндокардом. Время операции составило 4,0±0,9 и 4,8±0,5 часа при предсердных и желудочковых тахикардиях соответственно. Катетер находился в полости сердца более длительно при предсердных тахикардиях, т.к. в этом случае после записи элекгрограмм электрод использовали далее для анатомической ориентации. При картировании во время тахикардии определяли пресистолический и среднедиастолический потенциалы. У 5 пациентов с ЖТиу 3 с предсердной тахикардией использование системы позволило определить пре-систолическую активность, первичную цель акгивационного картирования.

Кардиовертфььдефибрилляторы в лечении жизнеопасных желудочковых тахикардии. Профилактика внезапной сердечной смерти. Под наблюдением в нашем центре находится 31 пациент с имплантированным кардиоверте-ром-дефибриллятором, из них нами выполнены имплантации 24 больным. Использованы только эндокардиальнью системы с трансвенозным введением электродов. Использованы аппараты Ш - VI поколений. Сроки наблюдения составили 3-115 месяцев (в среднем 27±8мес). Осложнений операции не отмечено ни в ранние, ни в отдаленные сроки.

Среди наших пациентов за время наблюдения мы потеряли 5 пациентов (16%). Один больной (3%) погиб в стационаре в ранние сроки после операции из-за тромбоза мезентериальных артерий, в отдаленном периоде одна больная внезапно погибла после удаления аппарата, в 2 случаях причиной смерти явилась сердечная недостаточность, в 1 - острое нарушение мозгового кровообращения.

За время наблюдения у наших пациентов возник 1177 эпизод тахикардии. Среди них фибрилляция желудочков в 55 (5%) случаях, полиморфная ЖТ в 57 (5%), мономорфная желудочковая тахикардия в 992 (84%). Отмечено 73 (6%) приступов устойчивой наджелудочковой тахиаритмии. Нарушения дискриминации наджелудочковых тахиаритмии встретились в 42% случаев, причем в группе однокамерных ИКД нарушения встретились в 69% (27 из 39 случаев), а группе двухкамерных- в 12% (4 из 34 случаев).

Всего отмечено возникновение 1104 эпизодов желудочковых тахиаритмий. Высокоэнергетическая терапия полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков была эффективной в 100% случаев из 57 и 55 эпизодов соответственно. Однако в 12 (21%) и 7 (13%) эпизодах соответственно для купирования тахиаритмий потребовалось нанесение 2 и более разрядов, причем у двух больных до 4 разрядов. Наиболее часто встречались приступы мономорфной желудочковой тахикардии - 992 эпизода (89,9%). Причем у 4 из наших пациентов количество приступов превышало 50 и достигало у одного пациента 634 за 9 лет. Общее количество приступов мономорфной желудочковой тахикардии у этих пациентов составило 839 (84%). В большинстве случаев для купирования тахикардии использовалась антитахикардигическая стимуляция. Использовали частую (burst), автодекрементную (ramp), автодекрементную с экстрастимулом (ramp+) стимуляцию. Цри быстрой гемодинамически значимой мономорфной тахикардии использовали кардиоверсию как электротерапию первого ряда в 45 случаях (5%). Антиахикардитическая терапия проводилась в 947 случаях. Первая попытка сти-муляционного купирования была эффективна в 882 (93%) случаях. Эффекта не было в 24 (2,5%) случаях и аппарат наносил терапию второго ряда Терапия была эффективна в 21 случае, и в 3 случаях терапия третьего ряда - кардиоверсия эффективно купировала тахикардию. В 41 (4%) случае отмечалось ускорение тахикардии, частота тахикардии увеличивалась и переходила в другую зону детекции, что приводило к изменению алгоритма электростимуляции. Смена программы стимуляции была эффективна в 23 (2%) случаях, в 18 (2%) случаях при ускорении тахикардии требовалось нанесение разряда кардиоверсии.

Таблица 4.

_Сравнительная оценка использования одно и многокамерных ИКД_

Однокамерные ИКД

Двухкамерные ИКД

Нарушение дискриминации НЖТ

Часто

Редко

Рецидивы ФП

Без динамики или учащение, тенденция кхрониза-ции

Уменьшение частоты приступов

Нарушения автоматизма и _проводимости_

Нефизиологическая желудочковая ЭКС

Физиологическая двухкамерная ЭКС

Синдром кардиостимулятора

Возможен

Нет

Течение основного заболевания

Без динамики Сохранение диастоличе-ской дисфункции, митральной регургитации

Положительный Коррекция диастоличе-ской дисфункции, уменьшение митральной регургитации, увеличение ФВЛЖ

Таким образом, суммарная эффективность стимуляционньк программ купирования мономорфной желудочковой тахикардии составила 97% (926 эпизодов). При этом не требовалось ни вызова скорой помощи, ни экстренной госпитализа-

ции.

Нарушение автоматизма и проводимостиу больных с кардиовертерами-дефибрилляторами. Постоянная электрокардиостимуляция требовалась 13 (42%) пациентам. Сопутствующие предсердные тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий) отмечались у 13 (42%) пациентов. Диастолическая дисфункция ЛЖ отмечалась у 5 пациентов. В группе однокамерных ИКД постоянная ЭКС требовалась 5 пациентам и проводилась в режиме VVI. У 2 пациентов отмечалось развитие синдрома электрокардиосгимулятора на фоне желудочковой стимуляции, проявляющегося гипотонией, слабостью, головокружениями, предобморочными состояниями. Одному больному дополнительно имплантирован двухкамерный ЭКС (Cosmos П, Intermedies). В группе двухкамерных аппаратов имелась возможность постоянной двухкамерной элекгрокардиостимуляции. Мы не встретили проявлений синдрома кардисчлимулягора в этой группе. У 4 пациентов отмечалось улучшение функционального класса за счет коррекции двухкамерной стимуляцией диастолической дисфункции. Отмечалось уменьшения частоты пароксизмов фибрилляции предсердий. Переход на постоянную форму фибрилляции предсердий отмечен только у одного пациента.

Сравнение одно и двухкамерныхкардиовертеров-дефибрилляторов. Обобщая полученные отличия использования одно и многокамерных кардиовертеров-дефибрилляторов (табл. 4) следует отметить возможности детекции и дискрими-

нации предсердных и желудочковых аритмий. Многокамерные аппараты имеют значительное преимущество благодаря возможности оценки предсердного ритма. Ограничения и сложности использованияИКД. Особую проблемупредставляют «немотивированные» разряды, частота которых в аппаратах первых поколений составляла до 15-40%. Причиной «немотивированных» разрядов являются: нарушения дискриминации наджелудочковых тахикардии, нарушения детекции. Так мы в двух случаях встретили детекцию Т-волны у больных с удлинением интервала рТ. Данные нарушения устранены путем программирования. Нарушения сенсинга мы встретили также у больной с переломом электрода, потребовавшим удаления его и аппарата Осложняют использование технологии кардиовертеров-дефиорилляторов и множественные шоки. Так в 4 случаях больные имели более 5 0 приступов тахикардии в течение первого года.

В двух случаях удалось подобрать эффективную стимуляционную терапию. Однако в 2 случаях единственным эффективным видом лечения были разряды кардиоверсии. Использование комбинированной антиаритмической терапии с использованием кордарона, подбор адекватной детекции и подбор энергии разряда позволили сохранить работоспособность прибора Через год после операции на фоне таралии количество приступов аритмии резко сократилось.

Психологические проблемы Катамнестическое обследование больных показало, что большинство из них демонстрирует положительное восприятие имплантируемого устройства 95% пациентов стали чувствовать себя более уверенно и за-шищенно с дефибриллятором. Больные отмечают расширение сферы жизнедеятельности и улучшение общего восприятия здоровья в 62%. Катамнестически у 40% больных отмечалось тревожное ожидание разрядов или фобия разрядов ИКД 20% пациентов отмечали у себя некоторые симптомы депрессии: снижение настроения, аппетита, ощущение безнадежности своего существования. Отмечалась четкая зависимость между количеством срабатываний кардиовертера и степенью выраженности тревога и депрессии, требующей психофармакокоррекции (коаксил, тианептин).

Выживаемость больных с ИБС. Подводя итог результатов противоаритмиче-ского лечения больных ИБС, осложненной желудочковыми тахиаритмиями мы оценили выживаемость наших больных. На рис. 1 представлены результаты анализа Каплана-Мейера у больных с ИБС по видам лечения: радиочастотная каате-терная аблация, имплантация кардиовертера-дефибриллятора В последнюю группу вошли пациенты; которым не была выполнена операция по техническим, организационным, материальным и этическим причинам. Данный анализ наглядно показывает преимущества хирургического лечения жизнеопасных нарушений ритма сердца у больных ИБС.

Хирургическое лечение некоронарогенных желудочковых тахиаритмий. Под нашим наблюдением с 1996 года находились 132 пациента с некоронароген-ными желудочковыми тахиаритмиями. Среди них отобрано 92 пациента, которым

выполнено 165 диагностических и лечебных вмешательств. В 28 случаях (35%) выполнена эвдомиокардиальная биопсия. Была выполнена катетерная аблация 52 больным (56%), кардиовертер-дефибриллятор имплантирован в 8 случаях (9%). Показаниями к вьшолнеяию операций являлись: симптоматичные приступы та-хиаритмии, посгоянно-возвратные и некупирующиеся тахикардии, симптоматичная неустойчивая тахикардия и частая желудочковая экстрасисголия (более 10000 в сутки) и неэффективность медикаментозной терапии. Диагностические процедуры выполнялись при необходимости установления диагноза, оценки риска аритмии, подбора ангиаритмической терапии.

Этиология желудочковой тахиаритмии. При тщательном проведении клинико-инструментальных методов обследования нам удалось только в 21 (23%) случаев установить характер поражения миокарда, явившийся причиной ЖНР, причем в 4 случаях (4%) диагноз оказался ошибочным. При проведении общеклинических методов обследования и инвазивных тестов (вентрикулографии) диагноз установлен в 26 случаях. Чувствительность данного комплекса обследований составила 28%, а специфичность 85% Для дальнейшего уточнения характера поражения миокарда в 10 случаях была выполнена ядерао-магнитно-резонансная томография и эндомиокардиальная биопсия.

Эндомиокардиальная биопсия выполнена в 28 случаях. Биопсия выполнялась как часть операции катетерной аблации или эндокардиального ЭФИ. Осложнений

1.0

0,9

0.8

0.Т 0,6 0,5 о А 0,3

0,2 0.1 0,0

0 10 20 30 40 50 60 70 90

Сроки наблюдения, мес

6 ; 6 ............: --* —* " ' —......

..........; ......... ^............■»--......—+--.....——1—.........-+ — едиопатические —- с патологией миокарда

Рис. 2. Рецидивы некоронарогенной желудочковой тахикардии после РЧКА

при проведении пглцедуры не возникло. При исследовании биоптагов во всех случаях выявлены различные изменения. В 9 (32%) случаях были выявлены фиброз и липоматоз как проявление аритмогенной кардиомиопатии. Инфильтрация и фиброз, как проявления миокардита разной степени активности, отмечены в 6 (22%) случаях. Кардиомиопатия выявлена в 5 (18%) случаях (ГКМП - 3, ДКМП -2). В двух случаях выявлено поражение миокарда при амилоидозе. В 6 (21%) случаях патологии сердда выявить не удалось, но были выявлены неспецифические изменения: белковая и жировая дистрофия, гипертрофия кардиомиоцитов, участки фиброза и др. У этих пациентов этиология аритмии осталась неустановленной. Как видно из полученных данных наибольшее клиническое значение для данного метода имеет выявление активного миокардита, что делает возможной проведение этиотропной терапии, которая может изменить течение ЖТА и прогноз заболевания. Второй диагностической задачей, которая может быть решена этим методом - исключение аритмогенной кардиомиопатии. Таким образом, этиологический диагноз был установлен у 41 (44%) больных. Эндомиокардиальная биопсия явилась безопасным и информативным методом диагностики патологии миокарда. Чувствительность метода повышалась при исследовании нескольких биоптатов из разных отделов сердца.

У 27 (52%) пациентов ЖНР носили «идиопатический» характер. При этом отмечались характерные тахиаритмии (фасцикулярная тахикардия, тахикардия из выходного тракта правого и левого желудочков) и при самом тщательном обследовании не было выявлено патологии сердда.

Операция катетерной аблации была выполнена 52 пациентам. Срок фактического пребывания в стационаре составил 2,6±0,8 (от 1 до 18) дней. Среди наших пациентов заметно преобладали пациенты с очаговыми тахикардиями (триг-герными или автоматическими). Их доля составила 36 (88%) случаев. Во всех случаях проводили акгивационное картирование спонтанной или стимулированной активности, которое подтверждалось стимуляционным. В 3 (6%) случаях индуцировать аритмию не удалось и возможным оказалось только стимуляционное картирование с использованием дооперационной записи ЭКГ.

Активационное картирование проведено 49 пациентам. Определяли наиболее раннюю активность на фоне спонтанной или индуцированной желудочковой тахикардии/эктопии. Время пресисголической активности определено от 38 до 64 мс и составило в среднем 50±2мс. Стимуляционное картирование проведено всем пациентам. Наносили электростимулы по биполярной (38 случаев) и монополярной (14 случаев) схеме. Идентичную морфологию во всех 12 отведениях получили в 50 (96%) случаях. Радиочастотная катетерная аблация во всех случаях операция выполнена под местной анестезией. Время операции составило 118123 (от 45 до 260) минут. Время включения рентгеновской трубки составило 23±7 (от 12 до 64) минут. Время воздействия РЧ тока составило от 6 до 25 (12,9±1,3) минут. Интрао-перационная эффективность операции РЧКА составила 96%.

Корреляционный анализ показал зависимость эффекта операции от характера тахгаритмии (эффективность при ЖТ выше, чем при экстрасистолии, г=0,52, р=0,05), вьраженности пресистолической активности (г=0,48, р=0,05, при длительности более 45мсек), стимуляционного картирования (г=0,62, р=0,05, при идентичности QRS в 12 отведениях), наличия патологии миокарда (г=О,54, р=0,05).

В одном случае (2%) при катетеризации правого желудочка развилась тампонада, потребовавшая пункции перикарда, в одном случае (2%) возникло транзи-торное нарушение мозгового кровообращения. Эффективность операции в отдаленные сроки среди всех пациентов составила 73%, а с антиаритмическими препаратами - 86%. Однако у больных с патологией сердца рецидивы встречались чаще, в том числе и за счет «новых» очагов и эффективность операции не превышала 80% (рис. 2).

Получены данные на основании которых, можно сделать вывод о позитивной динамике КЖ пациентов после хирургического вмешательства, особенно выраженной в группе пациентов, которым были имплантирован дефибриллятор (рис. 3). Позитивные изменения обнаруживаются как в плане улучшения физических

Рис. 3. Динамика КЖ больных аритмией после лечения катетерными методами (К1-К2) и имплантации дефибриллятора (Д1-Д2)

-•♦-К1 ■ -К2 Д1 » •до

к......../ч 4 / 'к V—

\ ! Л \\ /Л'-.. % Ч / г V— ----- у N. ____♦

\ V / \ /

V

-1-1-1-1-1-г

ФА РФ Б 03 ЖС СА РЭ ПЗ

ФА-физическая активность, РФ —роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б-роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности; 03 — общее здоровье; ЖС -жизнеспособность, жизненный тонус, СА- социальная активность; РЭ-роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; Ш- психическое здоровье.

возможностей, так и в плане нормализации психического функционирования.

Данные о субъективно оцениваемом пациентами общем улучшении самочувствия позволяют сделать оптимистический прогноз относительно возможности их полноценной жизни, в том числе и успешной психосоциальной адаптации.

Выводы

1. Предикторами внезапной кардиальной смерти, характеризующими наличие аритмогенного субстрата, у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются: поздние потенциалы желудочков, измененная ВСР, повторный инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, внутрижелудочковые блокады и воспалительные изменения в миокарде.

2. Использование эвдокардиального электрофизиологического исследования позволяет вьщелитъ группу больных «высокого риска» желудочковых тахиаритмий и внезапной смерти и определить тактику хирургического лечения (катетерной аблации, использования кардиовертеров-дефибрилляторов).

3. Воздействие импульсного режима РЧ тока на миокард приводит к локальному, четко ограниченному повреждению миокарда, при меньшей длительности воздействия по сравнению с РЧ током. Глубина некроза при ИРРЧТ превышает глубину при воздействии РЧ током. Размеры повреждения миокарда зависят от мощности и длительности приложения импульсного режима радиочастотного тока. Максимальная глубина и объем повреждения достигается применением ИРРЧТ мощностью 140 Вт в течение 8 секунд. Применяемые энергии в эксперименте не вызывают отчетливого общеповреждающего и кардиодепрессивного действия на миокард

4. Высокочастотная подпороговая электростимуляция может использоваться для прогнозирования эффекта радиочастотной аблации, вызывая зону локальной рефрактерносга Использование охлаждаемых электродов повышает эффективность и безопасность воздействия.

5. Тщательное использование критериев и условий аблации постинфарктных желудочковых тахикардии позволяет достичь эффективности устранения -70% пациентов, а с использованием антиаритмических препаратов 80%. Катетер-ная аблация является операцией спасения при непрерывно - рецидивирующих и некугшрующихся тахикардиях. Сложности и ограничения использования метода требуют внедрения современных технологий картирования, одной из них является мультголектродная система «Basket - катетер», позволяющая сократить время картирования аритмии, расширить возможности метода.

6. Эффективность катетерной аблации некоронарогенных желудочковых тахикардии зависит от этиологии и характера тахиаргамии. РЧКА при соблюдении критериев позволяет достичь суммарной эффективности в 73%, а при сочетании с антиаритмическими препаратами 86% в отдаленные сроки. В группе паци-

енгов без патологии миокарда отдаленная эффективность составляет 92%. Поэтому РЧКА является методом выбора в лечении больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями

7. Использование ИКД позволяет существенно улучшить прогноз и качество жизни больного. Использование электростимуляционньгх программ позволяет эффективно и безболезненно купировать пароксизмы желудочковой тахиаритмии, в основе которых лежит механизм reentry, снизить энергозатраты и продлить срок службы имплантированной системы Использование двухкамерных ИКД имеет ряд преимуществ: улучшение возможности дискриминации предсердных тахиаритмии, использование физиологической ЭКС в режиме DDD(R). Двухкамерная кардиостимуляция позволяет снизить частоту рецидивов фибрилляции предсердий, корригировать нарушения автоматизма и проводимости, улучшить кардио-гемодинамику у больных с дисфункциями миокарда.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимо использовать сочетание признаков из двух разных групп, с одной стороны - характеризующих наличие аритмогенного субстрата, с другой - пусковых механизмов. Наиболее значимыми факторами го первой группы являются поздние потенциалы желудочков, фракция выброса левого желудочка и перенесенный ранее инфаркт миокарда, из второй - прогностический индекс внезапной смерти, рассчитываемый с помощью показателей вариабельности сердечного ритма, желудочковые нарушения ритма и гипотензия при активной ортопробе. Стратификация больных, перенесших инфаркт миокарда, по группам риска внезапной смерти позволяет дифференцировать профилактические мероприятия, тактику лечения и снизить вероятность внезапной смерти.

2. Эндокардиальное элекгрофизиологическое исследование следует более активно выполнять не только у пациентов крайне высокого риска, но также и у пациентов из группы высокого риска внезапной смерти. Дифференцированный подход к лечению желудочковых нарушений ритма у постинфаркгных больных с учетом известных предикторов внезапной смерти позволяет снизить частоту фатальных аритмических событий.

3. Проникающее воздействие при импульсном режиме радиочастотного тока выше, чем при воздействии РЧ током. Это может использоваться в случаях неэффективности обычного режима РЧ тока. Короткое время воздействия при импульсном режиме снижает вероятность дислокации электрода и во время воздействия, что может быть использовано при сложной анатомии и трудностях стабилизации электрода. Термоконтроль является необходимым условием проведения аблации. Контроль температуры позволяет избежать таких осложнений как карбонизация, осуществлять контроль контакта электрода с миокардом. Низкая энер-

гия необходимая для достижения рабочей температуре воздействия свидетельствует о хорошем контакте электрода с миокардом. Использование подпороговой стимуляции позволяет моделировать эффект аблации не вызывая морфологических изменений миокарда. Аблация с использованием охлаждаемых электродов должна использоваться в случаях, требующих более глубокого воздействия или безопасности, таких как аблация перешейка правого предсердия при трепетании, аблации постинфарктных желудочковых тахикардии, изоляции легочных вен при фибрилляции предсердий.

4. При постинфарктных желудочковых тахикардиях целесообразно использование катетерной аблации в случаях гемодинамически переносимых тахикардиях в условиях специализированных стационаров. При некупирующихся и постоянно-возвратных желудочковых тахикардиях катетерная аблация является методом спасения жизни пациентов. Необходимо оснащение и внедрение в практику современных способов картирования, позволяющих расширить возможности метода.

5. Больные с желудочковыми тахиаритмиями без ИБС требуют тщательной оценки для исключения субклинической патологии сердца. Использование ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии повышают возможности диагностики заболеваний сердца, применить этиотропное лечение. Катетерная аблация является методом выбора у больных идиопатическими желудочковыми тахикардиями. При некоронарогенных заболеваниях миокарда должно проводиться этиотропное лечение, при безуспешности ангиаргамической терапии эффективно проведение катетерной аблации.

6. При высоком риске внезапной смерти необходимо использование кардио-вертеров-дефибрилляторов. Использование современных многокамерных аппаратов, тщательного подбора программ в специализированных центрах позволяет повысить клиническую эффективность, увеличить срок службы аппарата, избежать неоправданных срабатываний, улучшить функциональный статус и течение основного заболевания.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение синдрома слабости синусового узла. // «Синдром слабости синусового узла» под ред. Шульмана В.А., Егорова Д.Ф. и др. Санкт-Петербург-Красноярск. - 1995. - С.214-265. Соавт.: Егоров Д.Ф., Выговский А.Б., Домашенко А.А., Шнейдер Ю.А.

2. Экспериментальные аспекты радиочастотной аблации проводящих путей сердца // Вестник аритмологии. - 1995. - №5. - С. 4347. Соавт.: Выговский АБ., Егоров Д.Ф..

3. Современные возможности имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении желудочковых аритмий. // Вестник аритмологии. -1995. -№5. -С. 69-71. Соавт.: Седов ВМ,Немков АС, Егоров Д.Ф., Выговский АБ.

4. Результаты клинического использования прибора Феникс - нового генератора РЧ токов. // Вестник аритмолоти. - 1995. - N 4. - С. 73. Соавт.: Егоров Д.Ф., Выговский АБ., Рябинкин А.Д, Окатов ЮМ.

5. Гистологическая оценка зоны РЧ деструкции миокарда. // Вестник аритмологии. -1995. -N4. С.142. Соавт.: Смфнов АД,Выговский АБ.

6. Критерии и пути повышения эффективности РЧ абляции АВ-соединения. // Вестник аритмологии. -1995. -N4. -С.265. Соавт.: Выговский АБ.

7. Импульсный режим - новые возможности метода радиочастотной деструкции проводящих путей сердца. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. - №1. - С. 28-30. Соавт.: Выговский АБ., Егоров Д.Ф., Рябинкин АД., Акатов ЮМ

S. Критерии использования и трудности катетерной аблации у больных с постинфарктными желудочковыми тахикардиями. // Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца. Материалы международного симпозиума. -СПБ. - СПбГМУ им.И.ГХ Павлова. -1996. -С. 4042. Соавт.: Оо\тагЕ.,ЯшинСМ

9. Radiofrequency pulse mode: new technique of cardiac conductive pathways ablation. ExConsilium. -1997 - vol. L - N. 1,-p. 67-71. Соавт.: SedovVM,LebedevL.V.

10. Критерии использования и трудности катетерной аблации у больных с постинфарктными желудочковыми тахикардиями. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997. -№5. -С.244.

11. Использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с желудочковыми аритмиями: 3-летние результаты. // Сборник трудов 2-ой Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург. -1998. - С. 60. Соавт.: Седов ВМ, Немков АС., Егоров ДФ..

12. Тахикардии с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз, лечебная тактика). // Вестник аригмологии. -1998. -№7. - С. 65-73.

13. Первый опыт катетерного лечения постинфарктных жулудочковых аритмий. // Сборник трудов 2-ой Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург. -1998. - С. 59-60.

14. Возможности катетерного лечения постинфарктных желудочковых аритмий. // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. - Москва. - 8-11 декабря 1998.-е. 89. Downar Е., Седов В.М., Немков АС..

15. Случай успешного применения мультиэлекгродной системы (Basket-катетер) в катетерной аблации предсердной тахикардии. // Вестник аритмологии. -1999. - №14. - С. 58-59. Соавт.: Немков АС., Гуринов П.В., Маринин В.АКатетерное лечение постинфарктных желудочковых аритмий. // Вестник аритмологии. - 1999. -№11. - С. 4345. Соавт.: Седов В.М., Немков АС., Маринин В.А.

16. Случай эффективного лечения синдрома WPW, осложненного пароксиз-мальной мерцательной аритмией, путем катетерной деструкции пучка Кента. // Вестник аршмологаи. - 2000. - №16. - С. 68-70. Соавт.: Немков А.С., Гуринов П.В., Бы-ценко B.C., Маринин В. А

-3317. Случай идиопатической фибрилляции желудочков, индуцированной вагус-ной активностью. // Вестник аритмологии. - СПб. - №20. - 2000. - С. 76-80. Соавт.: Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Капанадзе СТ. и др.

18. Современные нефармакологические методы лечения тахиаритмий: возможности и показания к применению. //Врачебные ведомости. - СПб. - 2000. - № 1. - 3-7. Соавт.: Седов В.М., Немков АС.

19. Немедикаментозные методы лечения постинфарктных желудочковых аритмий. // Новые технологии в хирургии. Сборник трудов, посвященный 100-летию кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им.И.П.Павлова. - СПб. - 2000. - С.36-46.

20. Использование имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов у больных с желудочковыми аритмиями: пятилетние результаты. // Вестник аритмологии. -2000. - №15 - С.79. Соавт.: Седов ВМ , Немков А.С., Егоров Д.Ф.

21. Катетерная аблация в лечении желудочковой парасистолии. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. АНБакулева., -Москва. - 2000. - с. 72. Соавт.: Немков АС, МарининВА, Гуринов П.В.

22. Опыт катетерного лечения постинфарктных желудочковых аритмий. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. АНБакулева. - Москва. - 2000. - С. 74. Соавт.: Седов В.М., Немков АС, Маринин В.А

23. Оценка динамики качества жизни и особенностей эмоциональной сферы пациентов при хирургическом лечении пароксизмальных тахиаритмий. // VI Всероссийский съезд сердечночюсудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. АНБакулева. - Москва. - 2000. - С. 269. Соавт.: Лебедева У.В., Панов АВ., Шляхго Е.В.,НезнановНГ.

24. К вопросу о поздних потенциалах желудочков у больных инфарктом миокарда. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - Т.4. - С.124-129. Соавт.: Болдуева С.А, Леонова ИД Жук B.C., Бурак T Я, Самохвалова MB.

25. Современные методы диагностики и лечения желудочковых тахикардии. // Сборник трудов ГМПБ №2 под ред. Соколовского АС, Ковалева Ю.Р., Нестерко АО. Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболева-ний.-СПб.-2001.-С. 104-108

26. Влияние хирургического лечения (катетерной аблации) на психолого-психиатрические особенности личности и качество жизни пациентов с тахиаритмия-ми. // Всероссийская научная конференция «Кардиология - XXI век». Сборник тезисов докладов. - СПб. - 2001 - с. 268. Соавт.: Лебедева У.В.

27. Опыт и перспективы хирургического лечения желудочковых тахиаритмий. // Вестник аритмологии. - 2002. - № 26, приложение А. - С. 143-145.

28. Эндомиокардиальная биопсия у больных с некоронарогеяными желудочковыми тахикардиями. // Пособие для врачей. Издательство СПбТМУ. - 2002. -12с-Соавт.: Седов В М , Немков АС

-3429. Современные возможности диагностики и лечения нарушений ритма сердца (инвазивная аритмология). // «Кардиология в вопросах и ответах» / Под редакцией Ковалева Ю.Р.. - СПб. - ООО «Издательство Фолиант». - 2002 - С. 125-139

30. Катетерная изоляция легочной вены в лечении предсердной тахикардии и фибрилляции предсердий у больной 16 лет. // Вестник аритмологии. - 2002. - №29.-С. 58-59.

31. Трудности диагностики и врачебная тактика при идиопатических кардио-миопатиях. // Вестник аритмологии. - 2002. - №24. - С. 49-55. Соавт.: Алмазов В. А, Шляхто Е.В., Рыбакова М.Г. и др.

32. Опыт и перспективы хирургического лечения желудочковых тахиаритмий. // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике». - Сборник тезисов. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 226

33. Динамика качества жизни и психо-эмоционального статуса больных с имплантируемыми кардиовертерами-дефифилляторами. // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к клинической практике». - Сборник тезисов. - Санкт-Петербург. - 2002. - С. 227. Соавт.: Лебедева У.В.

34. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения. // Вестник аритмологии. - 2003. - №33. - С. 5-11. Соавт.: Шляхто Е.В., Трешкур Т.В., Пармон Е.В. и др.

35. Хирургическое лечение желудочковых тахиаритмий: опыт 8-ми лет. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им. АНБакулеваРАМН. -2003-ТА-Ш1. - с. 94.

36. Катетерная аблация фибрилляции предсердий. Первый опыт: разочарования и надежды. // ГГХ Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ имАКБакулева РАМН -2003- Т.4.- N11. - с. 103. - Соавт.: Маринин В А, Сухов В.К., Немков АС.

37. Влияние хирургического лечения (катетерной аблации) на психолого-психиатрические особенности личности и качество жизни пациентов, страдающих желудочковыми тахиаритмиями. // IX Всероссийский съезд сердечнс-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ имАНБакулева РАМН. -2003- ТА- N11. - с. 330. -Соавт.: Лебедева У.В.

38. Влияние психофармакотерапии на качество жизни и психоэмоциональный статус больных с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ имАНБакулева РАМН -2003-ТА-Ш1. -с. 334. -Соавт.: Лебедева У.В.

39. About the genesis ofidiopathic ventricular tachicardias. // 5* international congress Coronary disease prevention to intervention (abstracts). - Florence, Italy. — 2003. - p. 173. Соавт.: Gudkova A Ya., Treshkur T.V., Voronova O.V., et al.

40. Evaluation ofthe Results ofa Differential Approach to the Treatment of Patients with Myocardial Infarction and Ventricular Armythrnias. // Progress in Biomedical Research - 2004. - Volume 9. - Issue 1 - Page: 37-40. Соавт.: Boldueva S., Leonova I.

-3541. Алгоритм стратификации больных, перенесших инфаркт миокарда, по степени риска внезапной кардиальной смерти. // Вестник аритмологии. - №35. - Приложение А - 2004. - с. 92. Соавт.: Болдуева С.А., Шабров АВ., Нестерко АО. и др.

42. Использование различных видов лечения желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца. // Вестник аритмологии. - №35. - Приложение А - 2004. - с. 94. Соавт.: Леонова И.А., Болдуева С.А.

43. Влияние психофармакотерапии на качество жизни и психоэмоциональный статус больных с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами. // Вестник аритмологии. -№35. - Приложение А - 2004. - с. 95. Соавт.: Лебедева УВ.

44. Влияние хирургического лечения (катетерной аблации) на психолого-психиатрические сосбенности личности и качество жизни пациентов, страдающих желудочковыми тахиаритмиями. // Вестник аритмологии. - №35. - Приложение А -2004. - с. 111. Соавт.: Лебедева У.В.

45. Патент РФ №2223710, МПК 7. Способ деструкции проводящих путей сердца. Лебедев Д.С., Маринин В.А, Выговский АБ., Яшин СМ Заявка №2002112524 // Бюллетень изобр. - 2004. - №5.

04" 1 50 56

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 09.07.04. Усл. печ. л. 2,2 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 120 экз. Заказ 475/04 197022,Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6-8 Издательство СП6ТМУ

Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) основной причиной смертности населения являются заболевания органов сердечнососудистой системы. Причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти для большинства умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (Sudden cardiac death. Report of a WHO scientific group, 1985; Myerburg R., Raul M., Interian A. et al., 2000).

Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. Нарушения ритма при своей широкой распространенности значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще выявляются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, подчас являющейся первым проявлением заболевания (Osborn M.J., 1996; Оганов Р.Г., Масленникова Г Л., 2000; Го-лицин С.П., 2001).

Желудочковые тахиаритмии относятся к группе жизнеопасных аритмий, существенно ухудшающих качество жизни, прогноз во всех возрастных и нозологических группах, особенно в группе больных ИБС. Вопросы диагностики, стратификации риска внезапной сердечной смерти у больных с этими нарушениями ритма остаются открытыми. Принципы лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление новых аспектов медикаментозного лечения, появление и широкое клиническое внедрение имплантируемых кардио-вертеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использование метода катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов в этой группе больных. Проведен ряд фундаментальных и клинических исследований прояснивших электрофизиологические механизмы тахикардии. Однако, остается неясным вопрос о выборе тактики, лечебно-диагностических стандартов в группе больных ИБС, осложненной ЖТА.

Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардио-вертеров-дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиарпт-мий. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС [Schurig L., 1994, Бокерия Л.А., 1998, Ревишвили А.Ш. 1997, Moss А 1996, Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2002].

Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы использованию ка-тетерной аблации в лечении ЖТ у больных ИБС. Однако первый клинический опыт, полученный при использовании фулгурации высокоэнергетическими разрядами постоянного тока, оказался недостаточно убедительным. Внедрение радиочастотного тока в практику катетерного лечения нарушений ритма сердца позволило снизить травматичность метода, расширить возможности его применения у больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ. С увеличением опыта применения радиочастотной аблации, пониманием электрофп-зиологических механизмов ЖТ растет клиническая эффективность метода у больных ИБС. Однако, остаются существенные ограничения использования катетерной аблации. Среди них основными являются гемодинамическая непереносимость тахикардии (невозможность картирования на фоне тахикардии) и ограниченное повреждение РЧ током, особенно в зоне рубцовых тканей. Для повышения глубины воздействия требуются новые виды энергии, совершенствование имеющихся.

Остаются неясными прогноз и подходы к тактике лечения больных с некоронароген-ными и «идиопатическими» тахиаритмиями, остается неясным этиопатогенез последних.

Выявление скрытой патологии миокарда является важной задачей предоперационного периода, которая может помочь в прогнозировании эффекта РЧКА и общий прогноз пациента, определить задачи диспансерного наблюдения после операции.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с жизнеопасными тахиаритмиями путем разработки и совершенствования хирургических технологий

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать критерии риска развития жизнеопасных аритмий у больных ИБС с использованием функциональных методов обследования, как скрининговых, определить показания к инвазивному обследованию и лечению.

2. Изучить в эксперименте и обосновать новый режим подачи энергии для деструкции - импульсного режима радиочастотной аблации, разработать предложения по усовершенствованию генератора радиочастотного тока и способа лечения нарушений ритма сердца с его использованием.

3. Обосновать и клинически оценить эффективность методики контроля температуры катетера, подпороговой стимуляции и «холодовой» аблации при выполнении деструкции проводящих путей сердца.

4. Оценить эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении жизнеопасных желудочковых тахиаритмий, предложить алгоритм определения показаний и выбора терапевтических программ, критерии контроля эффективности и наблюдения в отдаленном периоде.

5. Внедрить в клинику и оценить результаты катетерной аблации постинфарктных тахикардий, разработать предложения по ее совершенствованию.

6. Изучить этиологию и патоморфологию «идиопатических» желудочковых тахиаритмий путем использования эндомиокардиальной биопсии.

7. Изучить возможности катетерной аблации желудочковой тахикардии в лечении больных с некоронарогенными заболеваниями сердца, разработать показания к ее применению, провести сравнительный анализ с аблацией «идиопатических» желудочковых та-хикардий.

8. Изучить современные способы инвазивного картирования сердца (мультиэлек-тродная система - Баскет-катетер), оценить их возможности и преимущества для повышения эффективности аблации при тахиаритмиях.

9. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных при хирургическом лечении тахиаритмий

Научная новизна

Впервые на одной крупной выборке больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение проспективного наблюдения в сроки от одного года до 4 лет, исследовано прогностическое значение большой группы различных факторов (клинические, функциональные, эпидемиологические), влияющих на риск развития внезапной кардиальной смерти, и определена предсказательная ценность каждого из них и их совокупности.

Предложен новый способ - импульсный режим радиочастотной деструкции проводящих путей сердца. Разработан и использован в эксперименте радиочастотный импульсный генератор «Феникс», экспериментально изучены возможности, преимущества и безопасность способа. Получен патент РФ на способ лечения. Оценена эффективность современных методов мониторинга процесса аблации, доказана эффективность нового способа «холодовой» аблации тахиаритмий в клинике.

Проведено изучение возможностей метода катетерной аблации в лечении постинфарктных, некоронарогенных и «идиопатических» тахиаритмий. Разработаны условия и пути повышения эффективности аблации. Изучена выживаемость пациентов в отдаленные сроки после РЧКА. Впервые использован метод эндомиокардиальной биопсии, позволивший изучить причины развития и этиопатогенез аритмий.

Подтверждена эффективность кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении желудочковых тахиаритмии и возможности антитахикардитической стимуляции, в профилактике внезапной кардиальной смерти и в лечении желудочковых тахикардий. Установлено, что использование современных хирургических технологий улучшает отдаленные результаты, выживаемость и качество жизни больных с тахиаритмиями.

Практическая ценность работы.

Проведенный анализ летальности пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и факторов риска позволил разработать алгоритм оценки риска и выбора тактики в этой группе пациентов. Разработаны показания к инвазивным методам диагностики, тактика выбора метода хирургического лечения. В алгоритмах использованы доступные в кардиологических центрах методики, что позволяет широкое их использование в клинической практике.

Показано, что использование контроля температуры является необходимым условием проведения катетерной аблации, повышающим ее эффективность и безопасность. Метод подпороговой высокочастотной стимуляции позволяет имитировать и точно прогнозировать эффект аблации проводящих путей сердца, снижая суммарное время воздействия радиочастотным током, уменьшая объем повреждения миокарда. Метод «холодовой» аблации является более безопасным и эффективным, ввиду малой вероятности тромбообразо-вания, карбонизации и более глубокого воздействия на миокард Поэтому способ целесообразно использовать при воздействии на сложные анатомические структуры (перешеек правого предсердия, устья легочных вен, коронарный синус) при нарушениях ритма, при повторных операциях и воздействиях в левых камерах сердца.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы позволяют сохранить жизнь тяжелых пациентов высокого риска внезапной смерти. Клиническая эффективность этого вида лечения повышается с использованием многокамерных аппаратов, имеющих большие возможности дискриминации предсердных тахиаритмий, антибрадикардитической кардиостимуляции, диагностических программ. Это позволяет рекомендовать более широкое их использование. Использование антитахикардитических стимуляционных алгоритмов позволяет улучшить качество жизни пациентов, продлевает срок службы дорогостоящего аппарата.

Катетерная аблация постинфарктных тахикардий позволяет добиться устранения та-хиаритмии до 75% случаев при условии тщательного соблюдения предложенных критериев и может являться методом выбора у больных с относительно медленными гемодинами-чески переносимыми тахикардиями. При быстрых гемодинамически непереносимых та-хикардиях требуется использование новых технологий, таких как мультиэлектродная система (Баскет-катетер), позволяющих сократить время картирования на фоне тахикардии или использовать анатомический подход к аблации.

При «идиопатических» желудочковых тахиаритмиях без видимой патологии сердца при тщательном обследовании с использованием ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии удается выявить наличие скрытой патологии миокарда. Поэтому для оценки пациентов с ЖТА требуется тщательное обследование, а при необходимости использование МРТ и ЭМБ для исключения патологии миокарда, выбора тактики лечения. Результаты катетерной аблации у больных без патологии сердца достигают 92% при низкой частоте осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод к широкому использованию.

Разработка нового способа - импульсного режима радиочастотной аблации, и первая экспериментальная его оценка открывает новые перспективы клинического использования метода.

Положения, выносимые на защиту

1. Внезапная кардиальная смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда, реализуется при взаимодействии двух групп факторов: аритмогенного субстрата и пусковых механизмов. Основными предикторами внезапной кардиальной смерти, характеризующими аритмогенный субстрат, являются поздние потенциалы желудочков, аневризма левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз, систолическая и диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, внутрижелудочковые блокады. Пусковыми причинами являются: вегетативный дисбаланс, желудочковые нарушения ритма, острая ишемия миокарда.

2. Для прогнозирования внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимо использовать сочетание признаков из двух разных групп, с одной стороны - характеризующих наличие аритмогенного субстрата, с другой - пусковых механизмов. Наиболее значимыми факторами из первой группы являются поздние потенциалы желудочков, фракция выброса левого желудочка и перенесенный ранее инфаркт миокарда, из второй - прогностический индекс внезапной смерти, рассчитываемый с помощью показателей вариабельности сердечного ритма, желудочковые нарушения ритма и гипотензия при активной ортопробе. Стратификация больных, перенесших инфаркт миокарда, по группам риска внезапной смерти позволяет дифференцировать профилактические мероприятия, тактику лечения и снизить вероятность внезапной смерти.

3. Использование импульса радиочастотного тока мощностью до 160Вт позволяет достичь большей глубины и объема деструкции по сравнению с традиционным радиочастотным воздействием, при сохранении положительных свойств последнего: безболезненности, низком кардиодепрессивном эффекте, безопасности.

4. Использование новых видов катетерной аблации, такого как «холодовая» аблация, использование термоконтроля в ходе аблации, метода подпороговой стимуляции для прогнозирования эффекта аблации позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации при нарушениях ритма сердца.

5. Катетерная аблация постинфарктных желудочковых тахикарднй может быть операцией выбора у больных с гемодинамически переносимыми тахикардиями. Эффективность повышается при тщательном соблюдении критериев картирования. Новые технологии картирования и аблации сокращают время картирования и расширяют возможности метода в этой группе пациентов.

6. Использование многокамерных кардиовертеров-дефибрилляторов повышает возможности электротерапии: более тщательная дискриминация предсердных тахиаритмий, физиологическая двухкамерная стимуляция у больных с брадиаритмиями, многокамерная стимуляция у больных с сердечной недостаточностью.

7. Использование антитахикардитической стимуляции позволяет уменьшить негативные болевые реакции, связанные с высокоэнергитическими разрядами, снизить энергопотребление и продлить срок службы имплантируемых кардиовертеров у больных с желудочковыми тахикардиями.

8. Использование РЧКА некоронарогенных желудочковых тахиаритмий является операцией выбора. Эффективность операции достигает 85%, а с использованием антиаритмических препаратов 92%. В группе больных с патологией миокарда эффективность ниже и составляет 60% и 80% соответственно.

9. Тщательное обследование пациентов с использованием, при необходимости, инва-зивных методов диагностики, в том числе эндомиокардиальной биопсии, является необходимым для выбора тактики хирургического лечения, послеоперационного ведения, использования антиаритмических препаратов.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии и НИЦ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8), в кардиохирургическом отделении городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ РФ (СПб, пр. Пархоменко, 15), СПбГМА им. ИЛМечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), МАЛО СПб, ул. Кирочная, 41), городских больницах № 26 (СПб, ул. Костюшко, 2), №31 (СПб, пр. Динамо, 3). Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсе последипломного обучения "Сердечно- сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (СПб, ул.Л.Толстого, 6/8).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ: секции сердечно-сосудистых хирургов Пироговского общества (1996, 2002), кардиологического общества им. Ланга (2001, 2002, 2003), общества терапевтов им С.П.Боткина (2000); на конференциях и международных конгрессах: II - VI, VIII - IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, 1993, 1996, 1997, 1999- 2003), Ежегодной сессии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 1997, 1999), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), II, П1, IV, V, VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 1995, 1997, 2000, 2002, 2004), I, II, III, IV СевероЗападной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996, 1998, 2000, 2003), Всероссийской конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), конференции "Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе" (Санкт-Петербург, 1993), международном симпозиуме «Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца» (Санкт-Петербург, 1996), международном симпозиуме «Современные методы лечения желудочковых аритмий» (Москва, 1997), международном симпозиуме «Достижения и перспективы в лечении фибрилляции и трепетания предсердий» (Москва, 1997), городской научно-практическая конференции «Желудочковые аритмии. Диагностика и лечение» (2001), ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург, 1999-2003), 5th international congress Coronary disease prevention to intervention (Florence-Italy, Oktober 19-22; 2003), 25ая сессия Ceвероамериканского общества аритмологов (NASPE, Сан Франциско, США, 19-22 мая 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 123 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 3 главы монографий, 15 статей в научных журналах, представленных в списке ВАК. Получен патент РФ, три рационализаторских предложения.

Структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 230 страницах текста. Основные положения проиллюстрированы 51 таблицей и 53 рисунками. Библиографический список содержит 245 названий (48 отечественных и 197 иностранных).

Выводы

1. Предикторами внезапной кардиальной смерти, характеризующими наличие аритмо-генного субстрата, у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются: поздние потенциалы желудочков, повторный инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, систолическая и диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, внутрижелудочко-вые блокады и воспалительные изменения в миокарде.

2. Использование эндокардиального электрофизиологического исследования позволяет выделить группу больных «высокого риска» желудочковых тахиаритмий и внезапной смерти и определить тактику хирургического лечения (катетерной аблации, использования кардиовертеров-дефибрилляторов).

3. Воздействие импульсного режима РЧ тока на миокард приводит к локальному, четко ограниченному повреждению миокарда, при меньшей длительности воздействия по сравнению с РЧ током. Глубина некроза при импульсном режиме радиочастотного тока превышает глубину при воздействии РЧ током. Размеры повреждения миокарда зависят от мощности и длительности приложения импульсного режима радиочастотного тока. Максимальная глубина и объем повреждения достигается применением ИРРЧТ мощностью 140 Вт в течение 8 секунд. Применяемые энергии в эксперименте не вызывают отчетливого общеповреждающего и кардиодепрессивного действия на миокард.

4. Высокочастотная под пороговая электростимуляция может использоваться для прогнозирования эффекта радиочастотной аблации при манифестирующим синдроме Вольфа- Паркинсона- Уайта и других аритмий, вызывая зону локальной рефрактерности. Её применение приводит к уменьшению длительности процедуры и упрощает диагностический этап. Использование охлаждаемых электродов повышает эффективность и безопасность воздействия.

5. Тщательное использование критериев и условий аблации постинфарктных желудочковых тахикардий позволяет достичь эффективности устранения - 70% пациентов, а с использованием антиаритмических препаратов 80%. Катетерная аблация является операцией спасения при непрерывно - рецидивирующих и некупирующихся тахикардиях. Сложности и ограничения использования метода требуют внедрения современных технологий картирования, одной из них является мультиэлектродная система «Basket - катетер», позволяющая сократить время картирования аритмии, расширить возможности метода.

6. Эффективность катетерной аблации некоронарогенных желудочковых тахикардий зависит от характера тахиаритмии. РЧКА при соблюдении критериев позволяет достичь суммарной эффективности в 73%, а при сочетании с антиаритмическими препаратами 86% в отдаленные сроки. В группе пациентов без патологии миокарда отдаленная эффективность составляет 92%. Поэтому РЧКА является методом выбора в лечении больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями

7. Использование ИКД позволяет существенно улучшить прогноз и качество жизни больного. Использование электростимуляционных программ позволяет эффективно и безболезненно купировать пароксизмы желудочковой тахиаритмии, в основе которых лежит механизм reentry, снизить энергозатраты и продлить срок службы имплантированной системы. Использование двухкамерных ИКД имеет ряд преимуществ: улучшение возможности дискриминации предсердных тахиаритмий, использование физиологической ЭКС в режиме DDD(R). Двухкамерная кардиостимуляция позволяет снизить частоту рецидивов фибрилляции предсердий, корригировать нарушения автоматизма и проводимости, улучшить кардиогемодинамику у больных с дисфункциями миокарда.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, необходимо использовать сочетание признаков из двух разных групп, с одной стороны - характеризующих наличие аритмогенного субстрата, с другой - пусковых механизмов. Наиболее значимыми факторами из первой группы являются поздние потенциалы желудочков, фракция выброса левого желудочка и перенесенный ранее инфаркт миокарда, из второй - прогностический индекс внезапной смерти, рассчитываемый с помощью показателей вариабельности сердечного ритма, желудочковые нарушения ритма и гипотензия при активной ортопробе. Стратификация больных, перенесших инфаркт миокарда, по группам риска внезапной смерти позволяет дифференцировать профилактические мероприятия, тактику лечения и снизить вероятность внезапной смерти.

2. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование следует более активно выполнять не только у пациентов крайне высокого риска, но также и у пациентов из группы высокого риска внезапной смерти. Дифференцированный подход к лечению желудочковых нарушений ритма у постинфарктных больных с учетом известных предикторов внезапной смерти позволяет снизить частоту фатальных аритмических событий.

3. Проникающее воздействие при импульсном режиме радиочастотного тока выше, чем при воздействии РЧ током. Это может использоваться в случаях неэффективности обычного режима РЧтока. Короткое время воздействия при импульсном режиме снижает вероятность дислокации электрода и во время воздействия и может быть использован при сложной анатомии и трудностях стабилизации электрода.

4. Термоконтроль является необходимым условием проведения аблации. Контроль температуры позволяет избежать таких осложнений как карбонизация, осуществлять контроль контакта электрода с миокардом. Низкая энергия необходимая для достижения рабочей температуре воздействия свидетельствует о хорошем контакте электрода с миокардом. Использование подпороговой стимуляции позволяет моделировать эффект аблации не вызывая морфологических изменений миокарда. Аблация с использованием охлаждаемых электродов должна использоваться в случаях, требующих более глубокого вохдейст-вия или безопасности, таких как аблация перешейка правого предсердия при трепетании, аблации постинфарктных желудочковых тахикардий, изоляции легочных вен при фибрилляции предсердий.

5. При постинфарктных желудочковых тахикардиях целесообразно использование катетерной аблации в случаях гемодинамически переносимых тахикардиях в условиях специализированных стационаров. При некупирующихся и постоянно-возвратных желудочковых тахикардиях катетерная аблация является методом спасения жизни пациентов. Необходимо оснащение и внедрение в практику современных способов картирования, позволяющих расширить возможности метода.

6. Больные с желудочковыми тахиаритмиями без ИБС требуют тщательной оценки для исключения субклинической патологии сердца. Использование ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии повышают возможности диагностики заболеваний сердца, применить этиотропное лечение. Катетерная аблация является методом выбора у больных идиопатическими желудочковыми тахикардиями. При некоронарогенных заболеваниях миокарда должно проводиться этиотропное лечение, при безуспешности антиаритмической терапии эффективно проведение катетерной аблации.

7. При высоком риске внезапной смерти необходимо использование кардиовертеров-дефибрилляторов. Использование современных многокамерных аппаратов, тщательного подбора программ в специализированных центрах позволяет повысить клиническую эффективность, увеличить срок службы аппарата, избежать неоправданных срабатываний, улучшить функциональный статус и течение основного заболевания.