Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическая характеристика и особенности лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом

Санкт-Петербургский государственный университет

ВАСИЛЬЕВ Игорь Владимирович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТРАХЕИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ЕЕ СТЕНОЗОМ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003170668

Работа выполнена на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Петр Казимирович Яблонский

Официальные оппоненты. доктор медицинских наук,

профессор Сергей Данилович Шеянов

доктор медицинских наук, Игорь Валентинович Мосин

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им ИИ Мечникова Росздрава»

^ 9 °

Защита состоится 2008 г вчасов на заседании совета Д 212 232 60

по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, ВО, 21 линия, д 8а, Медицинский факультет, актовый зал

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им М Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д 7/9)

Автореферат разослан « {6 » 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А Н Напалков

Актуальность проблемы

Стенозы трахеи опухолевой природы обусловлены как первичными опухолями трахеи, так и опухолями смежных органов, среди которых наиболее частыми являются рак легкого, пищевода, щитовидной железы, реже - новообразования головы и шеи, опухоли средостения, и чаще всего проявляются дыхательной недостаточностью (Wood D Е ,2003)

Нередко именно нарушение проходимости дыхательных путей с прогрессирующей дыхательной недостаточностью йвляется поводом для обращения к врачу у больных с опухолевым поражением трахеи (Sawada S, с соавт, 1993) В то же время общепринятых рекомендаций относительно лечебной тактики у подобных больных не существует (Wood D Е ,2003, Ernst А et al, 2004) Так, если одни исследователи рекомендуют экстренное выполнение ригидной бронхоскопии и восстановление проходимости трахеи для спасения жизни больного (Colt HG et al,1997, Gnllo HC, 2004), то другие потагают, что декомпенсированная дыхательная недостаточность является противопоказанием для любых эндобронхиальных вмешательств (Арсеньев А И, 2007) Такие различия во взглядах могут объясняться как небольшим количеством наблюдений, которым располагает большинство авторов, так и разнородностью их материала (Gnllo Н С, 2004) Действительно, подавляющее большинство работ посвящено диагностике и лечению первичных злокачественных опухолей трахеи (Azar Т et al, 1998, Bhattacharyya N, 2004, Compeau С G et al,1996, Gaissert H A, 2003, Houston HE et al, 1969, Licht P В et al, 2001), тогда как по данным D Е Wood, у более чем 65% подобных больных стеноз трахеи обусловлен опухолями смежных органов (Wood D Е , 2003)

Известно, что циркулярная резекция трахеи является методом выбора в лечении первичных злокачественных опухолей трахеи Однако, выполнение подобной операции у большинства больных со стенозом трахеи невозможно, либо по причинам большой протяженности поражения, либо из-за наличия отдаленных метастазов (Перельман М И с соавт , 1998, Meyers В F , 1997, Prommeggei R et al, 1998, Lin CM, 2002, Gaissert HA, 2003, Hazama К et al, 2003) Поэтому первоочередное значение приобретают методы эндобронхиальной хирурпш механическое удаление опухоли, использование с этой целью электрохирургии, высокоэнергетических лазеров (Вагат D ,2003, Ernst А et al, 2004, Wood D E, 2002) Однако единого мнения среди исследователей относительно способа восстановления проходимости трахеи не существует Так, К Е Stephens с соавт, 2000, предпочитают использовать ригидную бронхоскопию и механическое удаление опухоли, в то же время, отечественные авторы, ВАГерасип, 1988, Б Б Шафировский, 1995, предпочитают использовать электрохирургические инструменты (Герасин В А с соавт, 1988, Шафировский Б Б, 1995, Stephens К.Е et al, 2000) Немало сторонников применения лазерной технологии удаления эндобронхиальных опухолей (Доценко АП с соавт, 1991, George PJ et al,1987) Однако сравнительных исследований относительно эффективности указанных методик в доступной нам литературе найти не удалось

Ряд исследователей рекомендует дополнять удаление экзофитной части опухоли стентированием трахеи При этом убедительных доказательств необходимости этой операции не приводится (Шафировский Б Б , 1995, Ernst А, et al,2003, Bolligei CT, et al, 2002, Wood D E et al, 2003) Не определено место лучевой и химиотерапии у пациентов с опухолевыми поражениями трахеи сопровождающихся ее стенозом (Chao М W Т et al, 1998, Hanns W et al, 1999, Mornex F et al, 1998) Единичные работы посвящены изучению отдаленных результатов лечения стенозов трахеи у больных с первичными и вторичными ее опухолевыми поражениями (Hajdu S I et al,1970, Hazama К et al, 2003, Yang К -Y et al, 1997) Очевидна необходимость изучения прогностических факторов при различных способах лечения стенозов трахеи опухолевой природы

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных со злокачественными опухолевыми поражениями трахеи, сопровождающимися ее стенозом

Задачи:

1 Изучить клинические, рентгенологические, эндоскопические и морфологические характеристики злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом

2 Изучить факторы, влияющие на непосредственные результаты неотложного восстановления просвета дыхательных путей у больных с опухолевыми стенозами трахеи

3 Изучить эффективность различных способов удаления опухолевой массы из трахеи при различных клинико-морфологических вариантах ее поражения

4 Изучить отдаленные результаты лечения больных с первичным раком трахеи, сопровождающимся ее стенозом и определить прогностические факторы его течения

Научная новизна исследования.

1 Впервые выявлена зависимость результатов неотложного восстановления проходимости трахеи при опухолевом ее поражении от значения физического статуса больных по шкале Карновского

2 На достаточном клиническом материале показана одинаковая эффективность механического удаления, электрической и лазерной деструкции опухоли из дыхательных путей при экзофитном и сметанном типах опухолевого стеноза

3 Показано, что в отличие от вторичного опухолевого поражения трахеи, отдаленные результаты лечения больных с первичными злокачественными опухолями зависят от протяженности и гистологической структуры при условии адекватного восстановления проходимости дыхательных путей

4 Впервые показаны преимущества комбинированного лечения, включающего удаление экзофитной части опухоли трахеи и химиолучевой терапии у больных с опухолевыми поражениями трахеи

Практическая ценность.

Предложена рациональная классификация опухолевых стенозов трахеи, учитывающая выраженность клинических проявлений и степень дыхательной недостаточности Обоснована последовательность лечебных мероприятий при неотложном восстановлении проходимости дыхательных путей у больных с опухолевыми стенозами трахеи Показана необходимость комплексного лечения больных с опухотевыми стенозами трахеи, первым этапом которого является восстановление ее проходимости, а затем химиолучевая терапия, позволяющие добиться оптимальных отдаленных результатов Показано, что протяженность опухолевого поражения и гистотогическая структура первичных опухолей обладают самостоятельной прогностической ценностью и определяют отдаленные результаты лечения Положения, выносимые на защиту:

1 Стенозы трахеи, опухолевой природы, проявляются клинической картиной дыхательной недостаточности, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени стеноза »1 не зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и ее первичной локализации

2 Декомпенсированная дыхательная недостаточность на фоне опухолевого поражения трахеи является показанием к первоочередному восстановлению проходимости дыхательных путей

3 Индекс Карновского - объективный показатель, характеризующий тяжесть состояния больных с опухолевыми стенозами трахеи, а также является важным прогностическим фактором исхода неотложного восстановления проходимости дыхательных путей

4 Механическое удаление, лазерная и электрическая деструкция экзофитной части опухоли являются адекватными операциями, позволяющими улучшить функциональное состояние больных с компенсированными опухолевыми стенозами и не имеют преимуществ друг перед другом

5 Комбинированное лечение больных с опухолевыми поражениями трахеи увеличивает продотжительность сохранения достаточной проходимости дыхательных путей

6 Плоскоклеточный рак и протяженность опухолевого поражения трахеи более 2,2 см являются неблагоприятными факторами с прогностической точки зрения у пациентов с первичными злокачественными опухолями трахеи

Апробация результатов исследования. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертационного исследования

Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы представлены на 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), 2-ой международной конференции молодых врачей (Ереван, 2005), 15,16 и 17-ом ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2005, Мюнхен, 2006, Стокгольм, 2007) Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской медицинской академии им И П Мечникова Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя Работа изложена на 120 страницах текста, иллюстрирована 48 таблицами, 26 рисунками Список литературы включает 15 работ отечественных авторов и 108 зарубежных

Материал и методы.

В исследование включены результаты обследования, лечения и динамического наблюдения за 80 больными с опухолевым поражением трахеи, злокачественной природы, которые находились в отделении торакальной хирургии СПб ГУЗ «Городской многопрофильной больницы №2 и в Научно-исследовательском институте пульмонологии СПбГМУ им Павлова, с 1990 по 2006 год Опухолевые поражения трахеи чаще встречались у мужчин старшей возрастной группы (43,8% от всех пациентов) Средний возраст больных составил 61±11 лет

Гистологическая структура и первичная локализация злокачественных опухолей трахеи у обследованных больных представлена в табл 1

Таблица 1.

Характеристика гистологической структуры и органной принадлежности опухолей трахеи, сопровождавшихся ее стенозом

Первичная локализация Гистологическая форма Всего

опухоли N =80

Первичные Аденокистозный рак трахеи 18(44%) 41(51%)

(Трахея)

(41) Плоскоклеточный рак трахеи 23(56%)

Вторичные Легкое Плоскоклеточный рак легкого 19(23,8%) 39(49%)

(39) (21) Мелкоклеточный рак легкого 2 (2,5%)

Пищевод Плоскоклеточный рак пищевода 10(26%)

(10)

Щитовидная Фолликулярная карцинома 8(20%)

железа щитоввднои железы

(8)

Как видно из таблицы, у большинства обследованных больных был диагностирован первичный рак трахеи (41) У 39 больных стеноз трахеи был обусловлен раком смежных органов пищевода - 10, щитовидной железы - 8, легкого - 21 Определение стадии вторичных злокачественных опухолей проводилось по системе TNM, 6 пересмотра (Sobin L Н, 2002) Для стадирования первичных злокачественных опухолей трахеи использована классификация N Bhattacharyya (Bhattacharyya N, 2004) Для описания раз тачных форм опухолевого поражения, использовалась классификация типов опухолевого стеноза Европейского респираторного общества (Ernst A et al, 2004), согласно которой, смешанный тип опухолевого стеноза оказался у 58 больных (72,5%) , экзофитный у 17 (21,25%), эндофитный у 5 (6,25%) Методы исследования Всем больным проводилось стандартное клиническое исследование, включающее изучение жалоб, анамнеза заболевания, лабораторного и рентгенологического исследования При этом одышка оценивалась по классификации MMRC (ATS,1982) Объективный статус допотнялся оценкой физического статуса по шкале Карновского и индексом Chailson (Charlson ME et al, 1987, Karnofsky D A et al, 1948) Проводилась оценка степени хронической дыхательной недостаточности по классификации дыхательной недостаточности (Путов НВ, с соавт, 1984) 20 (25%) больным выполнено исследование показателей кислотно-основного состояния крови на анализаторе Synthesis 45 Уровни отклонений определялись в соответствии с принятыми нормами (Cohen J J et al, 1982) Всем больным при поступлении выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях Компьютерная томография органов грудной клетки выполнена 76 больным Бодиплетзимография

выполнена 55 больным на комплексах "MasterLab/CompactLab" фирмы JAEGER и "MICROSPIRO HI-601" фирмы CHEST MI INC (Tokyo, Japan) Всем больным проводилась фибробронхоскопия 41 фибробронхоскопия выполнена в экстренном порядке Целью экстренного исследования была установка степени стеноза и возможности для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей 76 исследований (у 38 повторно после экстренной фибробронхоскопия) было выполнено в плановом порядке Задачами планового исследования была установка наличия и типа опухолевого стеноза, а также протяженности опухолевого поражения Во всех случаях выполнялась биопсия опухоли Протяженность опухолевого поражения определялась во время фибробронхоскопии у больных без признаков значительного нарушения дыхания во время первой фибробронхоскопии, или в течение 3 суток после восстановления проходимости дыхательных путей при повторной фибробронхоскопии Для оценки протяженности опухолевого стеноза использовался визуальный метод Использовалась визуальная оценка диаметра трахеи в зоне сужения и определение степени стеноза в соответствии с классификацией Б Б Шафировского (Шафировский Б Б , 1995) (табл 2)

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени стеноза по классификации

Шафировского Б Б.,1995.

Степеяь стеноза Количество больных

Первая степень (Компенсированный) 9(11,25%)

Вторая степень (Субкомпенсированный) 22 (25%)

Третья степень (Декомпенсированный докритический) 38(47,5%)

Четвертая степень (Декомпенсированный критический) 11(13,75%)

всего 80(100%)

Как видно из таблицы, большинство пациентов поступали с субкомпенсированным и декомпенсированным докритическим стенозом трахеи

У 49 (61,25%) больных, в связи с признаками значимого нарушения дыхания и угрозы асфиксии, проводилось экстренное восстановление проходимости дыхательных путей (по жизненным показаниям) С этой целью, у 24 (49%) из этих больных выполнена интубация трахеи под контролем фибробронхоскопа по известной методике (Dellinger RP ,1990, Weiss YG et ai, 2000) 25 (51%) пациентам выполнена экстренная ригидная бронхоскопия с проведением тубуса жесткого эндоскопа за зону стеноза. Использовался жесткий операционный дыхательный бронхоскоп с волоконным световодом ДбрО-ВС-1 мод 088 фирмы ОАО «Оптимед» Электрическая деструкция опухолевой массы выполнена у 10 (11,25%) больных элекгрокоагулятором фирмы Karl Storz - endoscope - модель 860021 В с использованием электропетли по методике, описанной в литературе (Герасин В А с соавт, 1988) Лазерная фотодеструкция выполнена у 11 (11,25%) аппаратом «Аткус-2» с длиной волны 660 нМ по методике, описанной Б Б Шафировским (Шафировский Б Б, 1995) У 27(33,75%) больных было выполнено стентирование трахеи Во всех случаях

устанавливались линейные стенты типа Дюмон по методике, описанной Б Б Шафировским (Шафировский Б Б ,1995)

Из 80 оочьных у 25 было выполнено комбинированное лечение, включающее эндоскопические операции, направленные на удаление опухолевой массы из дыхательных путей и химиолучевую терапию, 34 больных лечилось только методами эндоскопической хирургии, 8 больным выполнено только восстановление проходимости дыхательных путей, 6 больным проводилось изолированное химиолучевое лечение, 4 проводилось консервативное лечение, 3 больных оперировано

Циркулярные резекции трахеи проводились по правилам, описанным в классических руководствах по трахеальной хирургии (Петровский Б В с соавт, 1978) Химиолучевое лечение проведено у 31 (40%) больного Полихимиотерапия проводилась в стандартных режимах и дозировках Наиботее распространенные схемы VP, EPI, ACE, ECAV-1, CODE, которые включали следующие препараты этопозид + производные платины, этопозид (вепезид), гемцитабин (гемзар) + производные платины, випорельбин (наветьбин) + производные платины, таксотер При проведении химиотерапии соблюдались все компоненты поддерживающей терапии Этим же пациентам проводилась лучевая терапия в условиях ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий» При проведении облучения использовалась только дистанционная лучевая терапия с использованием линейных ускорителей с выводом пучков тормозного и электронного излучения в режиме обычного фракционирования -РОД 3 Гр, 1раз в день, 5 дней в неделю, до суммарной очаговой дозы (СОД) 45 Гр

Непосредственные результаты изучены у всех больных Оценивалась выраженность одышки в динамике, данные фибробронхоскопии, динамика физического статуса по шкале Карновского, результаты вскрытий у умерших больных Отдаленные результаты изучены у 62 (81,5%) из 76 больных Информация о 52 (68,4%) ботьных получена путем телефонного опроса больных и их родственников, и изучения данных о регистрации смерти в ЗАГС Санкт-Петербурга 10(13,15%) больным проводилось углубленное исследование, фибробронхоскопия и бодиплетизмография в условиях Центра Интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии на базе ГУЗ ГМПБ№2

Методы математического анализа

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью компьютерной программы электронных таблиц Microsoft1' Excel 2002, корпорации Microsoft, 1985- 2002 год, StatSoft, Ine (2001) STATISTICA (data analysis software system), version 6, MedCalc version 8 110 Для исследования непосредственных результатов проводился дискриминатный, корреляционный и регрессионный анализ, одно-и многофакторный анализ ANOVA Для оценки отдаленных результатов проводилось построение кривых дожития по методу Kaplan-Meier, для сравнения кривых дожития использовался Log-Rank Test

Результаты исследования.

Клиннко-морфологическая характеристика первичных и вторичных злокачественных опухолей трахеи.

Характеризуя клинические проявления заболевания у обследованных больных, следует отметать, что самыми частыми симптомами у пациентов были сухой кашель, одышка, кровохарканье, стридор, затрудненное глотание Выраженность клинических проявлений и степень дыхательной недостаточности определялись выраженностью сужения трахеи (Табл 3)

Таблица 3

Различия в клинических проявлениях, в зависимости от степени стеноза

Клинические признак Степень стеноза трахеи Всего

1-2 (N=31) 3-4 (N=49)

Одышка 0-2 31 0 80 <0,05

3-4 0 49

Сухой кашель 27 (87,09%) 44 (89,79%) 71 >0,05

Кровохарканье 12 (38,7%) 17 (34,69%) 29 >0,05

Стридор 2(6,4%) 49(100%) 51 <0,05

Нарушение глотания 2 (6,4%) 13 (26,53%) 15 <0,05

Из таблицы видно, что основные клинические симптомы встречались у всех больных Обращает на себя внимание, что у больных с компенсированными стенозами трахеи (1-2 степени) выраженность одышки была незначительной, стридор и нарушение глотания были отмечены только у 2 больных В то же время, у больных с 3-4 степенью стеноза, эти симптомы преобладали (р<0,05) Все эти больные (49) были госпитализированы в экстренном порядке с клиникой выраженной дыхательной недостаточности (Табл 4).

Таблица 4.

Распределение больных по степени стеноза и дыхательной недостаточности в

зависимости от порядка госпитализации.

Порядок госпитализации Степень дыхательной недостаточности Степень стеноза по классификации Б Б Шафнровского, 1995 Всего

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень

Экстренный Декомпенсированная дыхательная недостаточность 0 0 38 И 49 (61,25%)

Плановый Компенсированная дыхательная недостаточность 9 22 0 0 31 (38,75%)

Как видно из таблицы, у больных с 1-2 степенью стеноза трахеи отмечались признаки компенсированной дыхательной недостаточности, тогда как у больных с 3-4 степенью стеноза диагностировалась декомпенсированная дыхательная

недостаточность Статистически значимых отличий в частоте и выраженности клинических проявлений 1 и 2 степени стеноза, а также 3 и 4 по классификации Б Б Шафировского, 1995 года, найдено не было В связи с этим, представлялось целесообразным укрупнить группы обследованных больных в соответствии с найденными закономерностями (Табл 5)

Таблица 5

Модифицированная классификация опухолевых стенозов трахеи

Степень стеноза по классификации Б Б Шафировского, 1995 г. Модифицированная классификация

1-2 Компенсированные стенозы

3-4 Декомпенсированные стенозы

Характеристика обследованных больных с опухолевыми стенозами трахеи в зависимости от первичной локализации опухоли, ее стадии и степени сужения трахеи представлено в табл б

Таблица 6.

Характеристика больных с опухолевыми стенозами трахеи, в зависимости от первичной локализации опухоли, ее стадии и степепп сужения.

Стадия Первичная локализация опухоли Степень стеноза Всего I

Первичный рак трахеи Вторичные злокачественные опухоли смежных органов

Компенсировании е стенозы Декочпенсированн ые стенозы

1 стадия 4 34 (83%) 0 0 2(6,4%) 23 (16% ) 2(4%) 11 (59% ) 34 (42,5%) >005

2 стадия 7 0 7(23%) 0

3 стадия 23 0 14(45%) 9(18%)

4 стадия 7 7 (17%) 39 39 (100%) 26(84%) 20(41%) 46 (57,5%) >0 05

Всего 41 39 31 49 80

Как видно из таблицы, что все больные со стенозом трахеи на почве рака смежных органов относились к 4 стадии, при этом компенсированные и декомпенсированные стенозы в этой группе больных встречались одинаково часто У больных с первичным раком трахеи выраженность сужения трахеи и степень его компенсации не зависели от стадии заболевания Действительно, у двух из 4 больных с первой стадией рака трахеи был выявлен декомпенсированный стеноз, а из 23 больных с третьей стадией заболевания декомпенсированный стеноз трахеи наблюдался только у 9 Таким образом, зависимости выраженности стеноза от стадии заболевания при первичном раке выявлено не было (р>0,05) В то же время, тяжесть состояния обследованных больных была различной Представляло интерес объективизировать этот показатель с помощью шкалы Карновского При этом выяснилось, что тяжесть состояния больных, оцененная по шкале Карновского также не зависела от стадии заболевания, степени стеноза, первичной локализации опухоли,

возраста больных и гистологической структуры опухоли Обнаружена корреляция между значением физического статуса по шкале Карновского и протяженностью опухолевого поражения трахеи (Табл 7)

Таблица 7.

Характеристика общего физического статуса по шкале Карновского у больных с

различной протяженностью опухолевого поражения трахеи

Значение физического статуса по шкале Карновского 40-50% 60-70% 80-90% Р

Средняя протяженность опухолевого поражения в трахее (мм) 84,5+/-25,77 25,9+7-11,7 25.3+/А35 <0,05

Из таблицы следует, что существует статистически достоверная зависимость

тяжести состояния больных от протяженности опухолевого поражения трахеи

Аналогичная закономерность была получена при сопоставлении уровня КОС и тяжести физического статуса по шкапе Карновского (Табл 8)

Таблица 8

Характеристика общего физического статуса по шкале Карновского у больных с

различными уровнями КОС

Уровень КОС Значение физического статуса по шкале Карновского Р

40-50% 60-70% 80-90%

Острый респираторный ацидоз 4(100%) 2(17%) 0 <0,05

Хронический респираторный ацидоз 0 10(83%) 1(25%)

Компенсация 0 0 3(75%)

Всего 4 12 4

Как видно из таблицы, при тяжелом общем физическом статусе (40-50% по шкале Карновского), значимо чаще (р<0,05) выявлялся острый респираторный ацидоз

Особенности диагностической и лечебной тактики у больных злокачественными новообразованиями трахеи сопровождающихся ее стенозом

Характеризуя диагностические технологии при стенозах трахеи, следует отметить, что информативность рентгенографии оказалась минимальной, ее чувствительность при декомпенсированных стенозах составляет 34,7% Использование компьютерной томографии у подобных больных было затруднено ввиду тяжести их состояния При этом диагностическая ценность эндоскопических методов исследования оказалась максимальной В то же время, у больных с компенсированными стенозами трахеи возможности фибробронхоскопии и компьютерной томографии в оценке протяженности опухолевого поражения были сопоставимыми

У 49 пациентов с декомпенсированными опухолевыми стенозами превалировали признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности, в связи с чем им выполнялись операции направленные на восстановление проходимости трахеи У 45

(92%) больных удалось восстановить проходимость дыхательных путей, из них у 21 при помощи ригидной бронхоскопии, у 24 при интубации трахеи под контролем фибробронхоскопа Только у 2(8,3%) из 24 больных, которым в качестве метода восстановления проходимости дыхательных путей, выполнялась интубация трахеи под контролем фибробронхоскопа-он был окончательным В то же время, у 21 (84%), при проведении ригидной бронхоскопии - стойкий эффект восстановления проходимости был получен после однократной процедуры В четырех случаях операции закончились летальным исходом, таким образом, летальность составила 8% (Табл 9)

Таблица 9.

Результаты неотложного восстановления проходимости трахеи у больных с Некомпенсированным ее стенозом в зависимости от уровня кислотно-основного

состояпия, значения физического статуса по шкале Карновского и характера операции.

Признак | Летальность Р

Способ восстановления проходимости дыхательных путей Ригидная бронхоскопия (N=25) 4(16%) <0,05

Интубация под коетролем фибробронхоскопа (N=24) 0

Уровень КОС Острый респираторный ацидоз (N=6) 4(67%) <0,05

Хронический респираторный ацидоз (N=11) 0

Уровень физического состояния по шкале Карновского 40-50% (N=4) 4(100%) <0,05

60-70% (N=25) 0

80-90% (N=20) 0

Из таблицы видно, что из 49 больных, которым было выполнено неотложное восстановление проходимости дыхательных путей, умерло 4 При этом у всех этих больных отмечался крайне низкое значение физического статуса по шкале Карновского (<=50%), признаки острого респираторного ацидоза Всем этим больным предпринимались попытки восстановления проходимости трахеи с помощью ригидной бронхоскопии

Таким образом, у 45 (92%) больных неотложное восстановление просвета дыхательных путей позволило ликвидировать признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности

Проведен регрессионный анализ различных факторов, которые теоретически оказывать влияние на исход неотложного восстановления проходимости дыхательных путей у больных с декомпенсированным стенозом трахеи Оказалось, что наибольшее значение при определении риска неблагоприятного прогноза неотложной реканализации трахеи имеют протяженность опухолевого поражения и уровень физического статуса по шкале Карновского Однако, в связи с тем, что на дооперационном этапе определить протяженность опухолевого поражения не представлялось возможным, то для проведения однофакторного А1ЧОУА анализа был выбрана тяжесть состояния больного по шкале Карновского (рис 1)

1,4

I- т'.о

| о.»'

5- О-в г о.ч

г ал а о.о. Ж '-ОД

:>.ч

...........г ;........ 1 1 * .........(- ...........-..........Г........ ■ ■•---■'-[-............... -;......... ...... "4- ....... т :"

Л ■ ..... + ; 1 . ... .

во 70 60

фштасюи^стотус пашкшт ^рнояского

1- леталытый исход -100%, 0 - летального исхода нет.

Рис 1. Прогностическое значение оценки физического статуса по шкале Карновского на летальный исход.

Показано, что при увеличении значения показателя физического статуса по шкале Карновского, вероятность летального исхода в раннем послеоперационном периоде уменьшается. Напротив, при снижении индекса Карновского до 50% риск летального исхода достигает 100%.

Непосредственные результаты лечения больных злокачественными опухолевыми поражениями трахеи, сопровождающихся ее стенозом.

После первого этапа лечения, суммарное количество больных с компенсированным стенозом составило 76 пациентов. У 17 пациентов с компенсированным стенозом трахеи необходимости в реканализации не было и все они были направлены на химиолучевую терапию. У 59 пациентов, из этой группы, было выполнено 63 вмешательства, направленных на удаление экзофитной части опухоли дыхательных путей. Получено статистически значимое уменьшение степени одышки. Летальных исходов и серьезных осложнений не наблюдалось. Проведено сравнение динамики одышки в зависимости от способа удаления опухолевой массы из дыхательных путей. Результат исследования иллюстрирует рис. 2

1.3------------------:

I"

I?

Ч.

Группа 1 - Механическое удаление опухоли, Группа 2 - Электрическая деструкция опухоли, Группа 3 - Лазерная деструкция опухоли.

Рис. 2. Эффективность различных способов восстановления проходимости трахеи у больных с компенсированным опухолевым стенозом.

На рисунке показано, что выраженность одышки у больных, подвергавшихся механическому удалению, электрохирургическим и лазерным воздействиям не превышала второй степени по ММИС, а различия этого показателя в сравниваемых группах оказались недостоверными (р>0,05).

У 27 больных выполнено эндопротезирование трахеи линейным стентом Дюмона Адекватной позиции стента на длительный период удалось добиться у 19 больных (70%) (Табл 10)

Таблица 10.

Зависимость миграции ететгга от типа опужолевого стеноза.

Признак Экзофитпый Сметанный Эндофитный Всего

Миграция стента 7(87,5%)(р<0,05) 1(7%)(р<0,05) 0(р>0,05) 8(30%)

Отсутствие миграции 1(12,5%ХР<0,05) 14(93%ХР<0,05) 4(100%)(р>0,05) 19(70%)

Из таблицы видно, что миграция стента чаще всего (у 7 из 8 больных) из отмечалась у больных с экзофитным стенозом трахеи (87,5%) В то же время при смешанном и эндофитном типе опухолевого стеноза миграция была отмечена только в одном случае (7%) В случае миграции, все стенты удалялись и в последующем необходимости повторного стентирования не возникало

У 3 (3,75%) бои,пых с первичным раком трахеи выполнена ее циркулярная резекция Средняя длина резекции трахеи составила 3+/-0.5 см Осложнений и летальных исходов в данной группе не наблюдалось

Таким образом, у всех больных, которым проводилось эндоскопическое и хирургическое лечение получены удовлетворительные результаты

Отдаленные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями трахеи, сопровождающихся ее стенозом.

Результаты динамического наблюдения в течении года после выписки из стационара изучены у 72 больных У 25 было выполнено комбинированное лечение, включающее эндоскопические операции, направленные на удаление опухолевой массы из дыхательных путей и химиолучевую терапию, 34 больных лечилось только методами эндоскопической хирургии, 8 больным выполнено только восстановление проходимости дыхательных путей, 6 больным проводилось изолированное химиолучевое лечение, 4 проводилось консервативное лечение, 3 больных оперировано

Из 32 больных с опухолевыми поражениями трахеи, которым проводилась химиолучевая терапия, у 25 она выполнена по комбинированной методике, т е после эндоскопического удаления опухоли При динамическом наблюдении отсутствовала динамика степени одышки и диаметра трахеи у больных, получавших изолированную химиолучевую терапию У 25 пациентов, которым проводилось комбинированное лечение, получено значимое уменьшение степени одышки и увеличение диаметра трахеи Таким образом, наиболее эффективным методом лечения с функциональной точки зрения оказался комбинированный, который включал эндоскопическое удаление опухоли из просвета дыхательных путей и химиолучевую терапию

5-летняя выживаемость составила 20%, медиана выживаемости составила 11, 3 мес Рис 3 иллюстрирует отдаленные результаты наблюдения за больными, рассчитанными по методу Каплан-Мейера

3 ^ «£ -а.*

% -X*

«л

■3.0-

г:

Рис. 3. Выживаемость больных с опухолевыми стенозами трахеи.

Проведен анализ выживаемости у больных с компенсированными и декомпенсированными после адекватного восстановления просвета дыхательных путей. Рис. 4 иллюстрирует результат оценки.

.............л...........,.....

Г " ■ £- - V { . . ' 1 1 1 1 г

Группа 0 - больные с компенсированными опухолевыми стенозами - 31, Группа 1 - больные с декомпенсированными опухолевыми стенозами трахеи - 45. Рис. 4 Выживаемость больных с компенсированными и декомпенсированными стенозами после адекватного восстановления просвета дыхательных путей.

Как видно из графика - 5-летняя выживаемость у больных с компенсированным опухолевым стенозом трахеи составила 20%, у больных с декомпенсированным опухолевым стенозом - аналогичный показатель составил 29%. Медиана выживаемости составила 13 мес в обоих случаях. Таким образом, степень стеноза в случае адекватного восстановления просвета дыхательных путей не является фактором, который может определять прогноз. Проведена оценка выживаемости по отдельности для первичных и вторичных опухолевых поражений трахеи. Рис.5 иллюстрирует это исследование выживаемости у больных с первичными злокачественными опухолями трахеи (39) и вторичными злокачественными опухолями (37)

1 II

Группа 1 - больные с первичными злокачественными опухолями трахеи (N=39), Группа 2 - больные с вторичным злокачественным опухолевым поражением трахеи (N=37).

Рис. 5 Выживаемость больных с первичным и вторичным злокачественным опухолевым поражением трахеи.

Медиана выживаемости составила 8 месяцев при вторичных злокачественных опухолях и 14 месяцев при первичных. При помощи теста ОеЬап'э "Шсохоп получено статистически значимое различие в выживаемости у больных с первичными и вторичными злокачественными опухолями трахеи (р=0,01688). 5-летняя выживаемость в первой группе составила 36%, во второй группе-10%. 5-легняя выживаемость больных с первичными злокачественными опухолями трахеи составила 36%, медиана выживаемости - 14 мес. В дальнейшем исследована прогностическая функция таких факторов, как тип, локализация стеноза, наличие лимфогенных и гематогенных метастазов, гистологической формы, видимой протяженности опухолевого поражения. Выявлена статистическая зависимость выживаемости от протяженности и гистологической формы опухоли. Другие факторы значимого влияния не оказывали. Выживаемость больных первичным раком трахеи, в зависимости от гистологической формы опухоли. Рис. 6 иллюстрирует выживаемость больных с аденокистозным (17) и плоскоклеточным (22) раком трахеи.

Рис. 6. Выживаемость у больных с первичными злокачественными опухолями, в зависимости от гистологической формы первичной опухоли.

Как видно из графика, 5-летняя выживаемость больных с плоскоклеточным раком -18%, 5-летняя выживаемость больных с аденокистозным раком составила 59%. Медиана выживаемости составила 12 месяцев и 120 месяцев соответственно. Разница статистически значима - р<0,05. Следующим фактором, который оказал значимое влияние на отдаленные результаты оказалась протяженность видимого опухолевого поражения трахеи. При помощи регрессии Сох было установлено, что пограничным значением для выживаемости является протяженность - 2, 2 см (р=0,01781). Рис.7 иллюстрирует разницу выживаемости, в зависимости от протяженности видимой части опухоли.

Рис. 7 Зависимость выживаемости от видимой протяженности опухолевого поражения в трахее.

Таким образом, при видимой протяженности опухоли менее 2,2 см - 5-летняя выживаемость составила 68%, в то время как у больных с протяженностью опухоли более или равно 2,2 см - 25%. (р<0,05).

Выживаемость у больных первичным раком трахеи, при проведении химиолучевой терапии представлена на рис. 8.

" ; .........I ........;.......................:"■.....

— ■1 .......} •■

1 ] • .X

Группа 1 - больные с первичным раком трахеи, которым проводилось химиолучевое лечение (20), Группа 0 - больные с первичным раком трахеи, которым не проводилось химиолучевое лечение (19).

Рис. 8. Отдаленные результаты лечения первичного рака трахеи при применении химиолучевой терапии.

Показано, что 5-летняя выживаемость у пациентов с первичным раком трахеи, получавших химиолучевую терапию составила - 30%, у больных, не получавших химиолучевую терапию - аналогичный показатель составил 40%. Медиана выживаемости 15 и 16 месяцев, соответственно. Разница статистически не значима (р>0,05). Анализ выживаемости пациентов с разной гистологической структурой первичного рака трахеи при применении химиолучевой терапии также не выявил различий. Результат исследования влияния проведения химиолучевой терапии на продолжительность жизни больных с вторичными злокачественными опухолями трахеи представлен на рис.9.

Группа 0 - больные с вторичными злокачественными опухолями трахеи, которым не проводилась химиолучевая терапия (26), Группа 1 - больные с вторичными злокачественными опухолями трахеи, которым проводилось химиолучевое лечение (11).

Рис. 9. Влияние химиолучевой терапии на выживаемость у больных с вторичными злокачественными опухолями трахеи.

Как показано на графике - 2-летняя выживаемость у больных с вторичными злокачественными опухолями трахеи, которым проводилась химиолучевая терапия, составила - 26%, аналогичный показатель для больных, которым не проводилось химиолучевой терапии составил 30%. Разница статистически не значима (р>0,05). Таким образом, проведение химиолучевой терапии у больных с вторичными

злокачественными опухолями трахеи не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты лечения

ВЫВОДЫ:

1 Стенозы трахеи, опухолевой природы, проявляются клинической картиной дыхательной недостаточности, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени стеноза и не зависит от стадии заболевания, гисто "готической структуры опухоли и ее первичной локализации

2 Декомпенсированная дыхательная недостаточность на фоне опухолевого поражения трахеи является показанием к первоочередному восстановлению проходимости дыхательных путей

3 Индекс Карновского является объективным показателем, характеризующим тяжесть состояния больных с опухолевыми стенозами трахеи, коррелирует с протяженностью опухолевого поражения и уровнем кислотно-основного состояния, а также является важным прогностическим фактором исхода неотложного восстановления проходимости трахеи

4 Механическое удаление, лазерная и электрическая деструкция экзофигной части опухоли являются адекватными операциями, позволяющими улучшить функциональное состояние больных с компенсированными опухолевыми стенозами и не имеют преимуществ друг перед другом

5 Комбинированное лечение больных с опухолевыми поражениями трахеи, включающее, удалите экзофитной части опухоли, стентирование при эндофитном и смешанном типе опухолевого стеноза и химиолучевую терапию, увеличивает продолжительность сохранения достаточной проходимости дыхательных путей

6 Плоскоклеточный рак, а также протяженность опухолевого поражения более 2,2 см, независимо от гистологической структуры являются факторами неблагоприятного прогноза у пациентов с первичными опухолями трахеи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии признаков декомпгнсированной дыхательной недостаточности, сопровождающихся стридором, показано выпотнение срочной фибробронхсскопии в условиях специализированных стационаров для исключения декомпенсированного опухолевого стеноза трахеи, а в случае подтверждения диагноза - срочное восстановление проходимости дыхатетьных путей

2 При обследовании больного с опухолевым стенозом трахеи, необходимо проводить оценку физического статуса по шкале Карновского и анализ кислотно-основного состояния Выполнение экстренной ригидной бронхоскопии у больных с декомпенсированным стенозом трахеи при значении физического статуса по шкале Карновского менее 60% и при

остром респираторном ацидозе нежелательно Предпочтительным способом восстановления проходимости в этой ситуации является интубация под контролем фибробронхоскопа

3 Удаление опухолевой массы одним из изученных способов (механическое удаление, лазерное и электрохирургическое воздействие) рекомендуется выполнять вторым этапом после стабилизации состояния больного, нормализации кислотно-основного равновесия и при невозможности радикальной хирургической операции При эндофитном и смешанном характере опухолевого стеноза целесообразно выполнять стентирование трахеи

4 Определение прогноза у больных первичными злокачественными опухолями трахеи возможно только после восстановления просвета дыхательных путей и должно основываться на данных о ее протяженности и гистологического типа

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Васильев И В Отдаленные результаты лечения аденокистозного рака трахеи // Человек и его здоровье Тезисы шестой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - Санкт-Петербург, 2003 - С 32

2 Vasihev IV Management of adenoid cystic carcinoma of the trachea/ PK Yablonsky, IV Vasiliev, В В Shafirovsky ,V F Mous, A R Kozak //ERJ, 2003, Vol 22, Suppl 45 P312

3 Vasihev IV Management of adenoid cystic carcinoma of the trachea/ PK Yablonsky, IV Vasihev, B3 Shafirovsky, VF Mous, AR Kozak//2nd international young medics conference - Yerevan, 2003 - p 103

4 Васильев ИВ Опыт применения самофиксирующихся стентов в эндоскопической хирургии рубцовых и опухотевых стенозоз трахеи/ Б Б Шафировский, А Р Козак, В Ф Мусс, И В Васильев, П К Яблонский// 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии - Москва, 2004-с 402

5 Vasilyev I Spread and histology of malignant tracheal tumor - as independent prognostic factors/I Vasilyev, A Kozak, В Shafirovsky, P Yablonsky// ERJ 2005, 26 Suppl 49, p 174

6 Vasilyev I V Limits of opportunities in palliative surgery in cases of the inoperable malignant tracheal stenosis/ В В Shafirovsky, I V Vasilyev, A R Kozak, V F Mous,S V Orlov,P К Yablonsky//ERJ 2006, 28 Suppl 50, p 718

7 Vasilyev IV Staging of primary tracheal cancer as stratification of prognosis is it possibles V Vasilyev, ARKozak, В В Shafirovsky, VF Mous, S V Orlov,

5 Mischeryakov, P К Yablonsky//ERJ 2007,30 Suppl 5lp 367

8 Васильев И В Результаты восстановления проходимости дыхательных путей у больных с декомпенсированными опухолевыми стенозами трахеи/ И В Васильев, А Р Козак, Б Б Шафировский, С В Орлов, В Ф Мус, С А Мищеряков, П В Аниськова, П К-Яблонский//Научно-практический журнал" Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья " 2007,30

Подписано в печать 25.04.2008. Формат 60x84 1/16.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. листов 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 24

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199061, С-Петербург, Средний пр., д.41.

Актуальность изучаемой проблемы: Дыхательная недостаточность, вследствие нарушения проходимости дыхательных путей является наиболее постоянным и жизнеугрожающим проявлением опухолевого поражения трахеи. По данным D.E. Wood, у более чем 65% подобных больных стеноз трахеи обусловлен опухолями смежных органов, среди которых, наиболее частыми являются рак легкого, пищевода, щитовидной железы, реже опухоли средостения, новообразования головы и шеи (Wood D.E.,2003). Нередко именно нарушение проходимости дыхательных путей является поводом для обращения к врачу (Sawada S., с соавт., 1993).

Несмотря на то, что подавляющее большинство исследователей признает опасность опухолевого стеноза трахеи для жизни больных, в литературе встречаются большие' разногласия относительно лечебной тактики-при декомпенсированной дыхательной недостаточности (Wood D.E., 2002). Есть данные, что такие состояния являются противопоказанием для эндобронхиальных вмешательств (Арсеньев А.И., 2007). Другие авторы пишут о необходимости экстренного выполнения ригидной бронхоскопии и реканализации трахеи для спасения больного (Colt HG et al,1997; Grillo НС, 2004).

Необходимо отметить, что в литературе наблюдается относительно малое количество публикаций, посвященных проблемам именно опухолевых стенозов, в то время как работ, посвященных результатам обследования и лечения первичных злокачественных опухолей трахеи значительно больше (Azar Т. et al, 1998; Bhattacharyya N., 2004;Compeau C.G. et al,1996; Gaissert H.A., 2003; Houston HE et al, 1969; Licht P.B.et al, 2001).

В то же время, характеризуя возможности лечения подобных больных, следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей является только первым этапом лечения. Основными проблемами дальнейшего лечения таких пациентов является лечение основного заболевания, предотвращение рецидива стеноза, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества (Baram D.,2003).

В связи с этим, ряд авторов пишет о целесообразности выполнения эндоскопического удаления опухолевой массы из дыхательных путей (Wood D.E., 2002).

Существует значительное количество способов удаления опухоли, однако до сих пор нет данных о предпочтении конкретного метода в различных клинических ситуациях и факторов, которые должны определять этот выбор (Ernst A. et al, 2004; Wood D.E., 2002).

Ряд авторов рекомендует дополнять удаление опухоли стентированием трахеи (Ernst А, 2003 et al; Bolliger СТ, et al; 2002). В то же время, предлагаемые показания к этому способу лечения у разных авторов противоречивы (Шафировский Б.Б., 1995; Wood D.E et al, 2003)

В литературе имеются достоверные сведения о предпочтении циркулярной резекции в. лечении первичных злокачественных опухолей трахеи. В то же время, радикальное хирургическое лечение у подавляющего большинства больных, как правило, невозможно, либо по причинам большой протяженности поражения, либо из-за наличия отдаленных метастазов (Перельман М.И., 1972; Перельман М.И. с соавт., 1998; Gaissert Н.А, 2003; Hazama К et al, 2003; Lin CM, 2002; Meyers B.F., 1997; Prommegger R et al, 1998)

С другой стороны, до сих пор, нет единой точки зрения на метод выбора в лечении неоперабельных первичных злокачественных опухолей трахеи (Baram D.,2003; Cavaliere S et al, 1994; Dumon JF et al, 1982; Toty L et al, 1981; Shapshay S.M. et al, 1983; Sutejda G et al, 2000; Wood D.E., 2002). Имеются противоречивые сведения об эффективности методов химиолучевой терапии у больных с первичным раком трахеи (Chao M.W.T. et al, 1998; Harms W. et al, 1999; Mornex F. et al, 1998).

Единичные работы посвящены изучению факторов, влияющих на прогноз при опухолевых поражениях трахеи (Yang K.Y. с соавт, 1997, Schneider Р. с соавт, 2001).

В связи с изложенным, изучение особенностей лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом, представляется актуальным, требующим детального исследования. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с опухолевыми стенозами трахеи злокачественной природы. Для реализации поставленной цели1 сформулированы следующие задачи:

1. Изучить клинические, рентгенологические, эндоскопические и морфологические характеристики злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся её стенозом.

2. Изучить факторы, влияющие на непосредственные результаты неотложного восстановления просвета дыхательных путей у больных с опухолевыми стенозам^трахеи.

3. Изучить эффективность различных способов удаления опухолевой массы из трахеи при различных клинико-морфологических вариантах ее поражения.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных с первичным раком трахеи, сопровождающимся ее стенозом и определить прогностические факторы его течения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые выявлена зависимость результатов неотложного восстановления проходимости трахеи при опухолевом ее поражении от значения физического статуса больных по шкале Карновского.

2. На достаточном клиническом материале показана одинаковая эффективность механического удаления, электрической и лазерной деструкции опухоли из дыхательных путей при экзофитном и смешанном типах опухолевого стеноза.

3. Показано, что в отличие от вторичного опухолевого поражения трахеи, отдаленные результаты лечения больных с первичными злокачественными опухолями зависят от протяженности и гистологической структуры при условии адекватного восстановления проходимости дыхательных путей.

4. Впервые показаны преимущества комбинированного лечения, включающего удаление экзофитной части опухоли трахеи и химиолучевой терапии у больных с опухолевыми поражениями трахеи.

Практическая ценность.

Предложена рациональная классификация опухолевых стенозов трахеи, учитывающая выраженность клинических проявлений и степень дыхательной недостаточности. Обоснована последовательность лечебных мероприятий при неотложном восстановлении проходимости! дыхательных путей у больных с опухолевыми стенозами трахеи. Показана необходимость комплексного лечения больных с опухолевыми стенозами трахеи, первым этапом которого является восстановление ее проходимости, а затем химиолучевая терапия, позволяющие добиться оптимальных отдаленных результатов. Показано, что протяженность опухолевого поражения и гистологическая структура первичных опухолей обладают самостоятельной прогностической ценностью и определяют отдаленные результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стенозы трахеи, опухолевой природы, проявляются клинической картиной дыхательной недостаточности, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени стеноза и не зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и ее первичной локализации.

2. Декомпенсированная дыхательная недостаточность на фоне опухолевого поражения трахеи является показанием к первоочередному восстановлению проходимости дыхательных путей.

3. Индекс Карновского - объективный показатель, характеризующий тяжесть состояния больных с опухолевыми стенозами трахеи, а также является важным, прогностическим фактором исхода неотложного восстановления проходимости дыхательных путей.

4. Механическое удаление, лазерная и электрическая деструкция экзофитной части опухоли являются адекватными операциями, позволяющими улучшить функциональное состояние больных с компенсированными опухолевыми стенозами и не имеют преимуществ друг перед другом.

5. Комбинированное лечение больных с опухолевыми поражениями трахеи увеличивает продолжительность сохранения достаточной проходимости дыхательных путей.

6. Плоскоклеточный рак и протяженность опухолевого поражения трахеи более 2,2 см являются неблагоприятными факторами с прогностической точки зрения у пациентов с первичными злокачественными опухолями трахеи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертационного исследования. Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы представлены на 8-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), 2-ой международной конференции молодых врачей (Ереван, 2005), на 15, 16 и 17-ом ежегодных конгрессах Европейского респираторного общества (Копенгаген, 2005;Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007)

Результаты научного исследования внедрены в практику работы Научно-практического центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), клиники хирургических болезней №2 Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П.Мечникова. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, включающих 7 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 120 страницах текста, иллюстрирована 48 таблицами, 26 рисунками. Список литературы включает 15 работ отечественных авторов и 108 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Стенозы трахеи, опухолевой' природы, проявляются клинической картиной дыхательной недостаточности, выраженность которой находится в прямой зависимости от степени стеноза и не зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и ее первичной локализации.

2. Декомпенсированная дыхательная недостаточность на фоне опухолевого поражения трахеи является показанием к первоочередному восстановлению проходимости дыхательных путей.

3. Индекс Карновского является объективным показателем, характеризующим тяжесть состояния' больных с опухолевыми стенозами трахеи, коррелирует с протяженностью опухолевого поражения и уровнем кислотно-основного состояния, а также является важным прогностическим фактором исхода неотложного восстановления проходимости трахеи.

4. Механическое удаление, лазерная и электрическая деструкция экзофитной части опухоли являются адекватными операциями, позволяющими улучшить функциональное состояние больных с компенсированными опухолевыми стенозами и не имеют преимуществ друг перед другом.

5. Комбинированное лечение больных с опухолевыми поражениями трахеи, включающее, удаление экзофитной части опухоли, стентирование при эндофитном и смешанном типе опухолевого стеноза и химиолучевую терапию, увеличивает продолжительность сохранения достаточной проходимости дыхательных путей.

6. Плоскоклеточный рак, а также протяженность опухолевого поражения более 2,2 см, независимо от гистологической структуры являются факторами неблагоприятного прогноза у пациентов с первичными опухолями трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии признаков декомпенсированной дыхательной недостаточности, сопровождающихся стридором, показано выполнение срочной фибробронхоскопии в условиях специализированных. • стационаров для исключения декомпенсированного опухолевого стеноза трахеи, а в случае подтверждения диагноза - срочное восстановление проходимости дыхательных путей.

2. При обследовании больного с опухолевым стенозом трахеи, необходимо проводить оценку физического статуса по шкале Карновского и анализ кислотно-основного состояния. Выполнение экстренной ригидной бронхоскопии у больных с декомпенсированным стенозом трахеи при значении физического статуса по шкале Карновского менее 60% и? при; остром респираторном ацидозе нежелательно: Предцочтительным: способом восстановления проходимости в этой ситуации? является интубация под контролем фибробронхоскопа.

3. Удаление опухолевой массы одним из изученных способов (механическое удаление, лазерное и электрохирургическое воздействие) рекомендуется: выполнять вторым этапом после стабилизации состояния: больного, нормализации кислотно-основного ; равновесия и при невозможности: радикальной хирургической операции. При эндофитном и смешанном характере опухолевого стеноза целесообразно выполнять стентирование трахеи.

4. Определение прогноза у больных первичными злокачественными опухолями трахеи возможно только после восстановления просвета дыхательных путей и должно основываться на. данных о ее протяженности и гистологического типа. f 107

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ 4

ДИССЕРТАЦИИ

1. И.В. Васильев. Отдаленные результаты лечения аденокистозного рака трахеи // Человек и его здоровье: Тезисы шестой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. -Санкт-Петербург, 2003 - С.32

2. I.V.Vasiliev. Management of adenoid cystic carcinoma of the trachea/ P.K. Yablonsky, I.V.Vasiliev, B.B. Shafirovsky,V.F. Mous, A.R. Kozak //ERJ, 2003, Vol. 22, Suppl. 45. P312

3. I.V.Vasiliev. Management of adenoid cystic carcinoma of the trachea/ P.K.

Yablonsky, I.V. Vasiliev, B.B. Shafirovsky, V.F. Mous, A.R. Kozak//2nd i international young medics conference. — Yerevan, 2003 — p.103

4. И.В. Васильев. Опыт применения самофиксирующихся стентов в эндоскопической хирургии рубцовых и опухолевых стенозов трахеи/

Б.Б. Шафировский, А.Р. Козак, В.Ф. Мусс, И.В. Васильев, П.К. Яблонский// 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2004 - с.402

5. I. Vasilyev. Spread and histology of malignant tracheal tumor — as independent prognostic factors/I. Vasilyev, A. Kozak, B. Shafirovsky, P. Yablonsky// ERJ 2005; 26: Suppl. 49, p.174

6. I. V. Vasilyev. Limits of opportunities in palliative surgery in cases of the inoperable malignant tracheal stenosis/ В. B. Shafirovsky, I. V. Vasilyev, A. R. Kozak, V. F. Mous,S.V.Orlov,P.K.Yablonsky//ERJ 2006; 28: Suppl. 50, 1 p.718

7. I.V.Vasilyev. Staging of primary tracheal" cancer as stratification of prognosis is it possible?A.V.Vasilyev, A.R.Kozak, B.B.Shafirovsky, V.F. Mous, S. V. Orlov, S.Mischeryakov, P. K. Yablonsky //ERJ 2007;30:Suppl.51p.367

8. И.В.Васильев. Результаты восстановления проходимости дыхательных путей у больных с декомпенсированными опухолевыми стенозами трахеи/ И.В.Васильев, А.Р.Козак, Б.Б.Шафировский, С.В.Орлов, В.Ф.Мус, С.А.Мищеряков, П.В.Аниськова, П.К.Яблонский//Научно-практический журнал" Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья " 2007;30.