Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка способов хирургического лечения стенозов трахеи

На правах рукописи

Краля Игорь Викторович

Клиническая оценка способов хирургического лечения стенозов трахеи

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27-хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук

Омск-2005

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

Козлов Константин Константинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Васильевич

Доктор медицинских наук Бочарников Евгений Семенович

Ведущая организация - Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится .Лл^^-^тг^ 2005 года на заседании дис-

сертационного совета Д208.065.01 Омской государственной медицинской академии, по адресу 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан « 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

1В..К Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Одним из наиболее частых и тяжело протекающих осложнений травмы шеи является стеноз трахеи, лечение которого до сих пор является достаточно сложной задачей. Свою долю в общую заболеваемость стенозами трахеи вносят и врожденные стенозы, которые согласно литературным данным встречаются крайне редко, но без экстренного лечения практически все пациенты умирают в перинатальном периоде [Степанов Э.А. с соавт., 1999; Ozturan О., 2002]. Кроме того, в связи с ухудшением экологической обстановки в нашей стране и в мире в целом, увеличивается количество онкологических заболеваний, что часто сопровождается нарушением проходимости верхних дыхательных путей [Переверзенцев И.А., 2003; Ahmed M., 2002; Hayashi К., 1996]. По мнению В.Д. Паршина (2003) и М.И. Перельмана (1999) стеноз трахеи является одним из частых осложнений при длительной интубации трахеи.

Основными специальными диагностическими методами при органических стенозах трахеи являются компьютерная томография (КТ) и контрастная трахеография в прямой и боковых или косых проекциях, которые позволяют установить уровень, протяженность и степень стеноза [Слапик С.С., 2000]. Эндоисследование позволяет уточнить особенности структуры, и, главное, состояние слизистой оболочки трахеи [Миронов А.В. с соавт., 2002; Перельман М.И. с соавт., 1998; Karakoca Y, 2004]. Имеются данные о методике трехмерного лазерного сканирования просвета трахеи с целью измерения ее просвета и размеров участка стеноза [Muller A. ,2002].

В последние годы значительного развития достигли методы эндоскопической хирургии, ставшие в ряде случаев альтернативой сложным и травматичным трансторакальным операциям [Prasad M., 2002]. Эндоскопическое лечение заключается в расширении стенозированного участка бронхоскопическими тубусами, эндотрахеальными трубками, а также бужами и баллонными катетерами Фогарти, которые вводят через бронхоскоп или имеющуюся трахеостому.

Радикальное хирургическое лечение стеноза трахеи состоит в циркулярной резекции области стеноза с последующим анастомозом конец в конец [Перельман М.И., 1999; Тришкин Д.В., 2001 ]. Менее опасным считается этапное формирование дыхательного пути, когда после иссечения рубцов, формируются просвет гортани и трахеи и в них, временно, оставляют протектор в виде Т- образной силиконовой трубки. Затем производится пластика дефекта передней стенки трахеи одним из существующих методов.

Стенозы трахеи, возникающие вследствие опухолевых процессов в сре-

достении и легких, как правило, являются показателем запущенности процесса, и его неоперабельностью. Японские авторы наибольшее внимание уделяют применению металлического стента при опухолях, как трахеи, так и пищевода с прорастанием в трахею, метастазами в паратрахеальные лимфоузлы и, как следствие, сопровождающихся нарушением проходимости дыхательных путей [Ojika Т., 1996; Prasad M, 2002], считая этот метод, как и применение силиконового стента, паллиативным, направленным на исчезновение симптомов обструкции верхнихдыхательных путей. К таким же выводам пришли Wilhelm К., Schild H., Duber С. с соавт. (1996), наблюдавшие в течение года около 20 пациентов после имплантации стента.

Таким образом, в настоящее время разработано большое количество консервативных и оперативных методик, позволяющих корригировать стеноз трахеи, но, несмотря на существующие успехи в хирургии трахеи, высок уровень осложнений и, как следствие, качество лечения этих больных ниже желаемого. Мы считаем, что далеки от решения вопросы определения тактики, предоперационной подготовки, выбора методики операции, особенностей послеоперационного ведения. Вышесказанное явилось поводом для проведения исследования, позволяющего повысить качество хирургической реабилитации больных со стенозами трахеи.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшение результатов хирургического лечения больных со стенозами трахеи путем разработки новых операций, внедрения современных технологий и применения диагностическо-лечебного алгоритма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести в эксперименте сравнительный анализ современного шовного материала, применяющегося при операциях на трахее, и дать ему хирургическую оценку в плане флагогенности и пригодности для реконструктивной хирургии трахеи.

2. Дать клиническую оценку, уточнить показания и усовершенствовать методику Т-образного стентирования при лечении больных со стенозами трахеи.

3. Разработать и внедрить в клинику методику пластики дефекта передней стенки трахеи после Т-образного стентирования комбинированным лоскутом.

4. Применить комплекс психотерапевтической помощи при реабилитации больных со стенозами трахеи в послеоперационном периоде.

5. Провести оценку результатов хирургического лечения больных со стенозами трахеи общепринятыми и модифицированными методами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Выявлены в эксперименте индивидуальные флагогенные особенности современного шовного материала при применении его в реконструктивных операциях на трахее.

2. Предложен метод Т-образного стентирования с обтуратором и калиб-

рованным отверстием у больных со стенозами трахеи отверстием (Патент на полезную модель № 31949 от 10.09.2003г., ФИПС).

3. Разработана пластика комбинированным лоскутом дефекта передней стенки трахеи (Патент на полезную модел ь № 3 8584 от 10.07.04, ФИПС).

4. Предложена принцип взаимодействия психотерапевта и хирурга при-лечении пациентов со стенозами трахеи в стационаре и амбулаторных условиях.

5. Проведена оценка результатов хирурги ческого лечен ия больных со стенозами трахеи общепринятыми и модифицированными методами.

Практическая значимость работы. Разработанные способы хирургического лечения пациентов со стенозами трахеи позволят уменьшить количество осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, могут быть применены в работе специализированных торакальных, а также общехирургических отделений, в учебный процесс на хирургических кафедрах, проводящих дипломную и постдипломную подготовку специалистов.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в деятельность ОГКБ № 1, ОКБ, ОДКБ г.Омска, в учебный процесс на хирургических кафедрах ОмГМА, проводящих дипломную и постдипломную подготовку специалистов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

1. VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002);

2. Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003);

3. Заседании Омского филиала Всероссийского научного общества хирургов (Омск 2003);

4. Научной конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы №1 (Омск, 2003);

5. III Московской международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 17-19 января 2005 г.).

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 48 рисунков, 10 диаграмм, 16 таблиц. В указателе литературы 67 отечественных и 122 зарубежных источника, в основном за последние 10 лет.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту.

Используемые в последнее время в хирургической практике различные виды шовного материала далеко не равнозначны при своем взаимодей-

ствии с биологическими тканями, и, в частности, с хрящевыми структурами трахеи, что послужило необходимостью проведения собственных исследований. Возникновение осложнений и разночтимость алгоритма действий при лечении больных со стенозами трахеи влечет за собой стойкую инвалидизацию. Необходимо усовершенствование оперативных методов лечения, стентирования и разработки четких алгоритмов действия с введением достижений современной хирургии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Экспериментальное исследование

Экспериментальное исследование проводилось в ЦНИЛОмГМА (Зав. д.м.н., профессор Т.И. Долгих, зав.отделом экспериментальной хирургии д.м.н. Б.А. Рейс) и бактериологической лаборатории ОГКБ№1 им. А.Н. Кабанова (зав. лабораторией Иванова Т. А.).

В качестве материала для эксперимента нами были взяты белые лабораторные крысы-самцы в количестве 30 особей. Эксперимент проводился в 2 этапа: 1) исследование флагогенности шовного материала к тканям трахеи, 2) бактериологический контроль степени обсемененности линии швов трахеи. Исследование проведено с соблюдением приказа МЗ РФ № 275 «О гуманном обращении с экспериментальными животными».

Применялись следующие виды шовного материала, наиболее часто используемые в практике размером 3/0-4/0 на колющей игле: капроаг, вик-рил, максон, пролен, полисорб. Выведение животных из опыта производили на 7,15,30 сутки. Во время мобилизации и резекции трахеи с линии швов на трахее брали мазки стерильными тампонами с последующей культивацией микрофлоры на сахарном бульоне для получения данных о степени обсемененности линии швов. Динамическое исследование препаратов различных послеоперационных сроков дало возможность проследить процессы, происходящие в стенке трахеи после оперативного вмешательства с использованием для восстановления целостности трахеальной стенки различных видов применяющегося в клинике шовного материала, и дать им адекватную оценку.

Клинический материал

Материалом для нашего клинического исследования явились пациенты со стенозами трахеи, которые были пролечены в торакальном центре ОГКБ 1 г. Омска за период с 1990 по 2004 год. За это время обратился 141 больной, причем в неотложном порядке всвязи с нарушением аэродинамики верхних дыхательных путей поступило 113 (80,14%), а в плановом - 28 (19,86%). Все пациенты при поступлении проходили эндоскопическое обследование, томографию органов шеи. Тем самым получали объективные данные о локализации, степени, протяженности стеноза (см. таблицы 1,2).

Таблица1

Протяженность и степень стеноза трахеи

Параметры степень стено *а Протяженность стеноза

2 »А и 0> 2 2 ео 7 О 2 и и 4> -3 см Е о •л у V

4> во 4> X 38 1

Количество 36 63 42 25 69 "Ь

больных 25,53 % 44,68% 29.79% 17,73% 48,94% 26,95% 6 38%

всего 141 141

Таблица2

Локализация стеноза трахеи

Параметры локализация стеноза

Подсвязочное пространство и 8/3 шейного отдела а з шейного отдела Верхнегрудной отдел

Количество больны ч 78 55,32% 48 34,04% 15 10,64%

всего 141

Согласно полученным статистическим данным достоверной разницы между мужчинами и женщинами не получено, но максимальное количество случаев у мужчин встречается в возрастном интервале 15-40 лет (53 случая), а у женщин 21-50 лет (45 случаев). Это объясняется тем, что мужчины, как правило, заняты на производстве более опасном в плане получения травмы, чем женщины. Преимущественное количество больных трудоспособного возраста (21-50 лет) - 91 человек, что составило 64,54 % от общего числа пациентов с данной патологией. Данные таблицы 4 наглядно показывают, что стенозы, возникшие на фоне наложенной трахеостомы и длительной респираторной поддержки, составляют 66,67% (94 человек) от всех форм, а посттравматические -14,18 % (20 человек).

Таблица 3

Структура стенозов трахеи

Вид стеноза Количество больных

м ж всего

Посттрахеостомический 41 27 68

Постинтубационный 11 15 26

Посттравматический 12 8 20

Опухолевой 2 3 5

Рестеноз 5 7 12

Дефект передней стенки трахеи 4 6 10

всего 75 66 141

В сроки до 1 суток поступило всего 21 человек (14,89 %). Большая часть больных поступила в течение первой недели с начала заболевания - 58 человек (41,14 %), более 1 недели от начала заболевания прошло у 35 человек (24,82 %). Все плановые больные (27 человек -19,15 %) поступили в сроки более 1 недели с начала заболевания, что связано с прохождением предварительного обследования и планированием госпитализации.

Эндоскопическое лечение, как монотерапия, было применено у 84 (59,6%) пациентов. Выполнялись электроэксцизия грануляций, бужиро-вание зоны стеноза, санация трахеобронхиального дерева (ТБД), установка эндотрахеального стента. Структура эндоскопических манипуляций представлена в диаграмме (рис. 2). При работе использовали ригидный брон-хоскоп Фриделя и фибробронхоскоп фирмы «Ре^ах».Для постановки стентов в трахею использовали усовершенствованный подаватель стен-тов и обтураторов в трахею и бронхи (Рис. 1) (Рац. предложение № 2473 от 20 ноября 2001 года, ОмГМА).

1 2

1 - тубус подавателя

2 - шток поршня

3 - центратор штока поршня

Рис. 1. Подаватели стентов и обтураторов в трахею и бронхи (а. РНЦХ РАМН и б. усовершенствованный (Рац. предложение № 2473 от 20 ноября 2001 года, ОмГМА)).

■ санация ТБД

■ Бужирование □ Эксцизия грануляций

■ Постановка стента

Рис. 2. Структура методик эндоскопического лечения больных со стенозами трахеи.

57 (40,4 %) пациентов были оперированы-. Показаниями к соответствующим вариантам оперативного лечения явились:

1. Циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец»: сегментарный стеноз трахеи и трахеомаляция; сужение просвета трахеи менее 5 мм; неэффективность попыток эндоскопического лечения; наличие опухолевого процесса, вызвавшего сужение просвета трахеи.

2. Ререзекция трахеи: повторный стеноз, при неэффективности других методов лечения.

3. Трахеостомия с использованием Т-образной трубки: отсутствие возможности резекции трахеи, тяжелое состояние пациентов; невозможность спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути; формирование просвета трахеи после реконструктивной операции.

4. Пластика передней стенки трахеи: посттравматический дефект передней стенки трахеи; закрытие трахеостомы.

Все пациенты в качестве подготовки к плановой операции получали эндоскопическое пособие, которое заключалось в санации трахеоброн-хиального дерева, электроэксцизии грануляций, бужировании зоны стеноза для улучшения аэродинамики верхних дыхательных путей (ВДП), удалении стентов и Т-образных трубок. Важным этапом в оперативном лечении больных со стенозами трахеи является анестезиологическое пособие.

Структура оперативных вмешательств приведена ниже.

□ эндоскопическое лечение Ш резекция трахеи

□ ререзекция трахеи

□ пластика передней стенки ■ трахеостомия

□ кюретаж трахеи

Рис. 3. Структура лечебных манипуляций у пациентов со стенозами трахеи.

Как видно из диаграммы эндоскопическое лечение в качестве самостоятельного метода применимо у 60% больных со стенозами трахеи, и обеспечивает 85 % хороших результатов.

В сравнении с эндолечением оперативные методики разделились на неравные доли. Максимум принадлежит случаям наложения трахеостомы (15%). В то же время резекции трахеи занимает лидирующую позицию среди радикальных методов оперативного лечения (12%). Микрофотографии производили при помощи современного цифрового

оборудования. Статистические данные обработаны в программном пакете Excel 2000 в среде Windows XP, а так же по методике B.C. Генеса для малых чисел. Статистические расчеты консультированы зав.кафедрой общественного здоровья и здравоохранения профессором О.П.Голевой.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного экспериментального исследования были получены следующие данные (табл. 4).

Таблица №4

Сравнительная оценка шовного материала

Вид Количество осложнений биодеградация

шовного нагноение воспаление грануляции всего

материала

Капроаг 4 1 1 6 +

Викрил 1 2 - 3 +

Максон 5 1 - 6 +

Пролен - 1 - 1 -

Полисорб - 1 - 1 +

Используя методику расчета специфичности показателей по B.C. Гене-су, и взяв за признак наличие осложнений при применении различных видов шовного материала, построена таблица №5, которая указывает, что минимальная доля осложнений наблюдалась при применении пролена и полисорба. Но отрицательным моментом применения пролена является отсутствие у него биодеградации, что требует последующего эндоскопического снятия швов.

Таблица № 5

Пороги условной специфичности данных экспериментального исследования

Вид Численность Условная специфичность

шовного всей группы Численность подгруппы % от общей численности

материала группы

Капроаг 6 6 100

Викрил 6 3 50

Максон 6 6 100

Пролен 6 1 16,7

Полисорб 6 1 16,7

Таким образом, из всех вышеперечисленных видов шовного материала наиболее пригоден для операций на трахее полисорб,так как он не поддерживает воспаление, быстро эллиминируется. К 30 суткам образуется прочный рубец в зоне операции, минимальные рубцовые изменения в пе-ритрахеальных тканях.

Проведенное бактериологичское исследование дало следующие результаты (табл. 6).

Таблица №6

Количественная характеристика обсемененности швов трахеи

Шовный материал КОЕ

Капроаг > 100

Максон > 100

Викрил 6

Полисорб > 100

Пролен > 100

Заключая вышесказанное необходимо отметить, что среди широко используемого в хирургической практике шовного материала наиболее пригоден для операций на трахее, и особенно реконструктивных, полисорб, так как данная марка шовного материала менее остальных провоцирует местную воспалительную реакцию, не поддерживает воспаление и нагноение, длительно рассасывается, что дает возможность восстановить каркас трахеальной стенки. Разница в эффективности и целесообразности применяемого в хирургической практике шовного материала напрямую зависит от его свойств, что подтверждено морфологическими и микробиологическими исследованиями.

Эндоскопические методы лечения больных со стенозами трахеи максимально эффективны (85%) при наличии грануляционной обту-рации просвета трахеи и небольшой протяженности стеноза (до 5 см). При достаточной эффективности этого вида лечения и небольшом койко-дне (М±ш=26± 1,6 суток), осложнений и летальных случаев не наблюдалось. Имевшие место в 15 % случаев отдаленные рецидивы развивались в сроки 4-12 месяцев, и были обусловлены, как правило, разрастанием грануляций, что также корригировалось при помощи эндоскопической лечебной техники. В плане социальной адаптации эта категория пациентов наиболее защищена, так как в большинстве случаев больные не имеют видимых косметических дефектов, у них нет необходимости следить за проходимостью Т-образной трубки, трахе-остомой. Высокий процент положительных результатов вкупе с пси-

хологической подготовкой пациентов позволяет вести таких пациентов амбулаторно, что не требует дорогостоящего стационарного лечения, укорачивает сроки нахождения в стационаре, позволяет быстро и адекватно корригировать нарушения аэродинамики верхних дыхательных путей. При этом лишь 3% пациентов потребовалось освидетельствование на КЭК для установления 3 группы инвалидности.

Циркулярная резекция трахеи применена у 19 % пациентов со стенозами трахеи. Область применения этой методики весьма широка. Применение циркулярной резекции трахеи, как радикального метода лечения, является тяжелым испытанием для организма пациента. Объем и сложность операции, особенно при предшествовавшей операции на органах шеи объясняют высокий процент осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. Этот момент обеспечивает большой процент (12% - 2гр., 22% - 3 гр.) инвалидизации таких пациентов.

В среднем пациенты данной группы провели в стационаре М±ш=53,7±2,4 койко-дня. Отдаленные рецидивы отмечались в 11 % случаев. Эти больные были пролечены при помощи эндоскопических методик коррекции стеноза.

Стентирование трахеи применено у 4 % больных со стенозами трахеи. Основными показаниями для стентирования явились протяженный стеноз с явлениями трахеомаляции и компрессионный стеноз трахеи. Отсутствие открытого оперативного вмешательства значительно уменьшает возможность изменения перитрахеальных тканей, возникновения рестеноза, нагноения мягких тканей в области трахеостомы. Стент обеспечивает нормальную вентиляцию, препятствует повторному стенозированию в месте стояния стента и в течение длительного времени позволяет корректировать нарушения аэродинамики. Средний койко-день составил М±т=34±5,6 суток. Минимальная хирургическая агрессия вкупе с приемлемым уровнем жизни обеспечивали удовлетворительное состояние больных и психологическая помощь в данном случае необходима в минимальном объеме.

Интубация Т-образной трубкой применима как ургентное вмешательство, когда нет возможности другим способом корригировать угрожающие жизни респираторные расстройства. В целом наложение Т-образной трахеостомы, по нашим данным, целесообразно у 12,8 % больных со стенозами трахеи. Применение обтуратора с калиброванным отверстием (Патент на полезную модель № 31949 от 10.09.2003г., ФИПС) позволило уменьшить сроки адаптации пациентов к Т-образной трубке. Это достигнуто тем, что поперечное колено Т-образной трубки снабжено обтуратором с калиброванным отверстием. В 3 случаях уже после реконструктивного оперативного лечения возник рес-

теноз, что явилось показанием для повторного лечения в стационаре. Средний койко-день в этой группе пациентов равнялся М±т=33±3,5 суткам.

Недостатком трахеостомии является наличие дефекта передней стенки трахеи, который требует дополнительной операции - закрытия дефекта передней стенки трахеи - по одной из существующих методик. Нами предложена пластика комбинированным лоскутом дефекта передней стенки трахеи (Патент на полезную модель№ 38584 от 10.07.04, ФИПС). Наличие трахеостомы в течение длительного времени требует особого подхода в реабилитации этой группы больных, обучении их уходу за стомой.

Обязательным компонентом лечения больных со стенозами трахеи должна являться психосоциальная реабилитация этой группы пациентов. Мы провели психологический анализ статуса у 69 больных со стенозами трахеи. Совместное применение оперативных методик, направленных непосредственно на заболевание, и воздействие на отношение пациента к болезни, проведенному оперативному лечению, несомненно, дало свои положительные результаты.

Основными осложнениями, наблюдаемыми нами у пациентов со стенозами трахеи явились трахеопищеводный свищ, внешняя компрессия трахеи, кровотечение из зоны трахеостомы, анастомозит с последующим рестенозом и дефект передней стенки трахеи (табл. 7).

Таблица №7

Осложнения стенозов трахеи

Осложнение Количество больных

Трахеопищеводный свищ 4

Аррозивное кровотечение 2

Механическая асфиксия 1

Анастомозит 8

Дефект передней стенки трахеи 10

Пластику пищеводно-трахеального свища проводили общепринятыми способами.

Для закрытия обширного дефекта передней стенки трахеи мы использовали собственную методику пластики комбинированным кожно-под-кожно-надкостнично-костным лоскутом (Патент на полезную модель № 38584 от 10.0.2004, ФИПС).

Рис. 4. Схема пластики дефекта передней стенки трахеи костным лоскутом (Патент на полезную модель № 38584 от 10.0.2004, ФИПС).

Качество проводимого лечения данной категории пациентов напрямую зависит от правильно выбранной тактики диагностики и лечения. Для того чтобы определить порядок дальнейших действий при поступлении больных со стенозами трахеи мы предлагаем алгоритм диагностики и лечения (схема 1).

При поступлении в приемное отделение больных с подозрением на стеноз трахеи, прежде всего, необходимо адекватно оценить объективный статус больного, его жалобы и анамнез заболевания.

Для выработки правильной лечебной тактики необходимо проведение фибро- или ригидной бронхоскопии. При необходимости эндоскопическое исследование можно дополнить рентгенологическими методами (томография, рентгентомография органов шеи).

Рубцовый и грануляционный стенозы трахеи.

При наличии стеноза трахеи до 8-10 mm в диаметре и невыраженной клинической картине (ясное сознание, отсутствие цианоза, одышка до 20 в минуту) пациенту показано эндоскопическое лечение, которое должно заключаться в электроэксцизии грануляций, рубцовой ткани, бужирова-нии зоны стеноза. Далее, после санации трахеобронхиального дерева, воспалительных очагов в организме, предоперационной подготовки, планируется оперативное лечение - как правило, резекция зоны стеноза с тра-хео-трахеальным анастомозом. В послеоперационном периоде в обязательном порядке назначают санационную бронхоскопию, антибиотики широкого спектра действия, лазерное облучение зоны анастомоза, проведение физиопроцедур (электрофорез с лидазой). После выписки из профильного стационара регулярное наблюдение у торакального хирурга.

При стенозе 5-8 мм нарастает клиническая картина: больной возбужден, одышка 20-26 в минуту, имеет место акроцианоз, больной принимает вынужденную позу (ортопноэ), вдыхании принимают участие вспо-

Схема 1. Алгоритм оказания помощи больным со стенозом трахеи

могательные мышцы. В такой ситуации при поступлении больному также показано эндоскопическое лечение, при неэффективности его - интубация трахеи за зону стеноза назо- или оротрахеальной трубкой максимально возможного размера для обеспечения адекватной вентиляции легких. Далее проводится коррекция белково-электролитного баланса, санация трахеобронхиального дерева, антибиотикотерапия для снижения воспаления в зоне стеноза, при необходимости - оксигенотерапия, лазерное облучение зоны стеноза. Проведение трахеостомии нежелательно, так как это вмешательство значительно затруднит проведение последующей радикальной операции, может послужить пусковым моментом для рецидива стеноза трахеи. Затем при стихании воспалительных явлений, компенсации дыхательной недостаточности, белково-электролитного дисбаланса возможно проведение радикального оперативного вмешательства-циркулярной резекции трахеи. Постоперационный период ведется стандартно для больных оперированных на трахеобронхиальном дереве.

При стенозе трахеи менее 5 мм в диаметре имеют место значительные нарушения аэродинамики и в клинической картине основное место занимает дыхательная недостаточность. Отсюда наблюдается резкая одышка (до 40 в минуту), сознание может быть угнетено, возможно резкое возбуждение, имеет место выраженный цианоз, активно участвуют в дыхании вспомогательные мышцы. В этом случае эндоскопическое исследование может значительно ухудшить состояние больного, поэтому его производят в условиях операционной, чтобы была возможность при необходимости тут же наложить трахеостому. При возможности проводят экс-цизию грануляций, бужирование зоны стеноза, после чего интубируют трахею за зону стеноза назо- или оротрахеальной трубкой максимально возможного размера. При их неэффективности эндоскопических методов и невозможности проведения интубационной трубки за зону стеноза накладывается трахеостома. Дальнейшее лечение заключается в подготовке больного к плановой операции. Санация трахеобронхиального дерева производится через трахеостому или интубационную трубку.

Трахеомаляция приводит к пролабированию стенки трахеи в просвет при дыхании (так называемый экспираторный стеноз), поэтому оптимальным методом лечения в этом случае является постановка эндотрахеаль-ного стента. При невозможности проведения этой манипуляции адекватно восстановить просвет трахеи позволяет трахеостомия с постановкой Т-образной трубки. Длительное (до 1 года) ношение стента и Т-образной трубки приводит к формированию рубцового каркаса трахеи, что может позволить обойтись без резекции трахеи.

При опухолевом стенозе трахеи проведение радикальной операции всвя-зи с тяжестью состояния больного нецелесообразно и лечение ограничивается паллиативными мероприятиями, направленными на устранение

имеющихся симптомов (бужирование, трахеостомия).

Данный алгоритм используется в работе торакального отделения ОГКБ №1 с 1997 года.

Достоинством предлагаемого алгоритма считаем простоту и доступность в применении в клинике на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам со стенозами трахеи.

Для сравнения общепринятых и модифицированных способов лечения пациентов со стенозами трахеи мы разбили всех пациентов, поступавших за исследуемый период с диагнозом «стеноз трахеи», на группу, к которой не применялся алгоритм действий (1990-1997 г.г. — группа сравнения) и на группу обследованных и пролеченных с использованием предлагаемого алгоритма (1998-2004 г.г. - основная группа) мы получили следующие данные (табл. № 8)

Таблица № 8

Количество осложнений у пациентов контрольной и основной групп

Способ 1990-1997 1998-2004

лечения Количество Количество Количество Количество

больных осложнений больных осложнений

Резекция 12 6 (50%) 10 4 (40%)

трахеи

Трахеостомия 7 2 (28,6%) 11 2(18,2%)

Эндолечение 37 5 (13,5%) 51 3 (5,9%)

Пластика 4 1 (25 %) 9 2 (22,2%)

всего 60 14(23,3%) 81 11 (13,5 %)

трахеи

Рис. 5. Сравнение качества хирургического лечения больных со стенозами трахеи.

Исходя из данных таблицы построена диаграмма (рис. 5), которая показывает, что качество проведенного оперативного и эндоскопического лечения после внедрения диагностическо-лечебного алгоритма и новых способов хирургического лечения с применением наиболее пригодного шовного материала улучшилось, и позволило снизить количество осложнений.

Таким образом, предпочтение при лечении пациентов со стенозами трахеи следует отдать эндоскопическим методам лечения, так как они достаточно эффективны (85% положительных результатов), не требуют длительного нахождения пациента в стационаре. Высокий процент положительных результатов вкупе с психологической подготовкой пациентов позволяет вести таких пациентов амбулаторно, что не требует дорогостоящего стационарного лечен ия, укорачивает сроки нахождения в стационаре, позволяет быстро и адекватно корректировать нарушения аэродинамики верхних дыхательных путей. Отсутствие хирургической травмы и косметического дефекта позволяет пациентам, перенесшим эндоскопическое лечение, в минимальные сроки и с меньшей потерей трудоспособности адаптироваться к повседневной жизни. Тем самым, эндоскопичес- ' кие методики лечения стенозов трахеи, как монотерапия должны применяться максимально широко, и в то же время являться методом выбора.

Агрессивные методики лечения должны применяться по строгим показаниям, ибо любое оперативное вмешательство на органах шеи приводит к изменению анатомо-топографических показателей, и, при необходимости повторного вмешательства, значительно усложняют течение операции и послеоперационного периода. При любом оперативном пособии имеет место более или менее выраженный косметический дефект, который приводит к удлиннению периода реабилитации больного, а в ряде случаев к инвалидизации.

Применение избранного в ходе эксперимента шовного материала, модифицированной методики Т-образного стентирования с обтуратором и калиброванным отверстием, способа пластики дефекта передней стенки трахеи комбинированным кожно-подкожно-надкостнично-костным лоскутом позволило снизить количество осложнений у пациентов со стенозами трахеи на 9,8 %.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование флагогенных свойств различных видов шовного материала, применяемого при реконструктивных операциях на трахее выявило, что наиболее пригодным шовным материалом для операций на трахее является Ро1узогЬ.

2. Наложение Т-образной трахеостомы было целесообразно у 12,8 % больных со стенозами трахеи. Применение усовершенствованной методики Т-образного стентирования с обтуратором и калиброванным отверстием позволяет регулировать аэродинамическую нагрузку на супрастенотический отдел трахеи и гортань, тем самым, ускоряя реабилитацию пациентов.

3. Пластика передней стенки трахеи была показана в 8,5 % случаев при

посттравматических дефектах передней стенки трахеи, закрытии тра-хеостомы. Предложенная методика пластики дефекта передней стенки трахеи комбинированным лоскутом позволяла герметично устранять дефект.

4. Примененная в практике работа психотерапевта в комплексном лечении больных со стенозами трахеи помогает таким пациентам в послеоперационном периоде адаптироваться в социуме, более легко и полноценно войти в привычную жизнь.

5. При применении избранного шовного материала (полисорб), модифицированной методики Т-образного стентирования, предлагаемого способа пластики дефекта передней стенки трахеи и алгоритма отмечалось снижение осложнений в среднем на 9,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Главным травмирующим трахею агентом является сама трахеостомия, при которой рассекают всю стенку трахеи, особенно с повреждением хрящевых полуколец. У 48,2 % больных, которых мы наблюдали, рубцовый стеноз возник после трахеостомии. Таким образом, рекомендуем правильное наложение трахеостомы без повреждения хрящевого каркаса трахеи. Предпочтение следует отдавать нижней трахеостомии. Обязательно применение термопластичных трахеостомических канюль, с манжетками низкого давления и каналом для санации надманжеточного пространства.

Необходимо проведение санационной трахеобронхоскопии для адекватной санации как надманжеточного пространства, так и нижележащих отделов трахеобронхиального дерева для купирования наличествующего гнойного воспаления.

Для профилактики стеноза трахеи рекомендуем использование термопластичных эндотрахеальных интубационных трубок с манжетками низкого давления, обязательная санация трахеобронхиального дерева и применение антибиотиков широкого спектра действия.

Необходимо соблюсти ряд условий при проведении операции:

1. Резекция стенозированного участка должна проводиться в полном объеме (в пределах здоровых тканей).

2. Объем резекции должен быть оптимально минимален (в пределах здоровых тканей).

3. Аккуратная работа со стенкой трахеи и паратрахеальными тканями -минимальная травматизация.

4. Применение наименее флагогенного шовного материала (полисорб).

5. Прецизионная техника наложения трахео-трахеального анастомоза.

6. Герметичность наложенного анастомоза.

7. Адекватное дренирование послеоперационной раны.

8. Послойное ушивание послеоперационной раны.

Затем, в послеоперационном периоде, должна ежедневно проводиться санация ТБД через каждые 6-8 часов в течение 1 -7 суток, затем по мере необходимости. Обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия для подавления микрофлоры дыхательных путей.

Проведение физиопроцедур на область послеоперационной раны ускоряет созревание рубца.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных со стенозами трахеи. // В. кн. Новое в медицине и медицинском образовании. Омск 2001, с. 100-102. (соавт. Коржу к М.С., Филиппов А.А., Кузнецов И.А.).

2. Анестезия при резекциях трахеи. // В кн. Сборник тезисов VIII Все-росси йского съезда анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г, с. 123 (соавт. Козлов К.К., Мохов В. А., Клементьев А.В.).

3. Анестезия и вентиляция легких при оперативном лечении рубцовых стенозов трахеи. // В кн. Сборник тезисов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2002 г, с. 124 (соавт. Коржук М.С. Ситникова В.М., Клементьев А.В., Гершевич В.М., Тягун А.А.).

4. Лечение больных со стенозами трахеи. // В кн. Актуальные вопросы хирургии. Омск 2002, с. 28-31.

5. Программа оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе при сочетанной травме //Учебно-методическое пособие. УМО №186 от 08.08.01, Омск 2002. - 28 с. (соавт. Козлов К.К., Филиппов А.А., Драчевский В.А., Мамонтов В.В., Харитонов В.Н., Возлюбленный С.И., КоржукМ.С, Шаляпин В.Г., Сасина С.Ю., Герше-вич В.М.).

6. Неотложная помощь больным со стенозами трахеи. // Методические рекомендации. Омск 2003. - 14 с. (соавт. Коржук М.С, Мамонтов В.В., Ситникова В.М., Филиппов А.А., Гершевич В.М.).

7. Лечение больных со стенозами трахеи. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. № 5.- 2002. с. 50-53. (соавт. Козлов К.К., Коржук М.С, Косенок В.К., Ситникова В.М., Филиппов А.А., Гершевич В.М.).

8. Эндоскопическое лечение больных со стенозами трахеи. // В кн.: Ми-ниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте. Материалы Российской научно-практической конференции. Пермь, 2003 г. с. 77-79. (соавт. Коржук М.С, Ильин С.Г., Соколов С.А.).

9. Психосоциальная реабилитация больных со стенозами трахеи. // Ом-

ский научный вестник №1 (И), 2003 г., с. 176-177, (соавт. Коржук М.С., Краля О.В.)

10. Реконструктивные операции на трахее. //Омский научный вестник, июнь 2003 г., с. 45-47. (соавт. Коржук М.С, Ситникова В.М.).

11. Экспериментальная оценка применяющегося в операциях на трахее шовного материала с бактериологической верификацией. //Омский научный вестник, июнь 2003 г., с. 50-51. (соавт. ИвановаТ.А., Весе-лова Н.А., Попова Л.Д.).

12. Сравнительная характеристика шовного материала. //Омский научный вестник, июнь 2003 г., с. 51-52. (соавт. Уткин Д.М.Дютюнни-ков А.В., Толкач Ю.В., Исаченко О.В.).

13. Анестезия при резекции трахеи. // Омский научный вестник, июнь 2003 г., с. 64. (соавт. Мохов В.А., Клементьев А.В., Гаврик В.П., Волков М.И.).

14. Реконструктивные операции при стенозах трахеи. // В кн.: Новое в реконструктивной хирургии. Москва. 19 марта2004. с.68-69.

15. Хирургическая коррекция стенозов трахеи. // В сб.: 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии (материалы конференции). Москва, 17-19 января 2005 г. С. 57-60. (соавт. Козлов К. К., Коржук М.С., Ситникова В.М.).

СПИСОК ПАТЕНТОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

«Т-образная трубка для трахеостомы». Патент на полезную модель № 31949 выдано 10 сентября 2003 г., ФИПС. (соавт. Коржук М.С., Косенок В.К., Ситникова В.М., Филиппов А.А.) «Костный лоскут для дефекта трахеи». Патент на полезную модель № 38584 выдано 10 июля 2004 г., ФИПС. (соавт. Коржук М.С., Ситникова В.М., Соколов С.А., Гершевич В.М.)

СПИСОК РАЦПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

«Техническое усовершенствование «подавателя» стентов и обтураторов в трахею и бронхи». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2473 от 20 ноября 2001 года выдано Омской государственной медицинской академией, (соавт. Филиппов А.А., Петренко П.В., Кузнецов И.А., Коржук М.С.)

«Применение низкоэнергетических лазеров в послеоперационном периоде при стенозе трахеи». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2495 от 10 апреля 2002 года выдано Омской госу-

дарственной медицинской академией, (соавт. Коржук М.С., Герше-вич В.М , Петренко П.В., Соколов С. А.)

3. «Применение кожных лоскутов в закрытии трахеопищеводного свища». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2496 от 10 апреля 2002 года выдано Омской государственной медицинской академией, (соавт. Коржук М.С. Гершевич В.М., Петренко П.В., Соколов С. А.)

4. «Методика «встречных лоскутов» в хирургии трахеи». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2497 от 10 апреля 2002 года выдано Омской государственной медицинской академией, (соавт. Коржук М.С , Гершевич В.М., Петренко П.В., Соколов С. А.)

На правах рукописи

Краля Игорь Викторович

Клиническая оценка способов хирургического лечения стенозов трахеи

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВЛНИЕ)

14.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 11.01.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск. ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

16 ФЕВ^ 2005 " gjj