Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Эндоскопическая хирургия опухолевых и рубцовых стенозов трахеи

17 01П

на правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА Елена Алексеевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕВЫХ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ

14.00.04 - болезни уха, горла и поса 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Рязанцев C.B. доктор медицинских наук Шафировский Б.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. А. Цветков доктор медицинских наук, профессор A.C. Барчук

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская Академия, кафедра торакальной хирургии.

Защита диссертации состоится " 199 С_ ГОда в 14.00

часов на заседании Диссертационного Совета Д. 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, улица Бронницкая, 9)

Автореферат разослан " Я-;/??199 & года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Г.С. Мальцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение Рубцовых и опухолевых стенозов трахеи является одним из важнейших направлений современной хирургии органов дыхания. Число больных с подобной патологией в последние годы неизменно возрастает. Известно, что основными факторами, приводящими к формированию рубцового стеноза трахеи, являются искусственная вентиляция легких и трахеостомия, необходимые в реанимационной практике. В последующем у 3-20% выживших больных развиваются постреанимационные стенозы подскладочного отдела гортани и трахеи в результате травматизации стенок органа во время проведения ИВЛ надувной манжетой, потоком воздуха и трахеостомической трубкой. Другими причинами возникновения рубцовых стенозов являются травмы и операции на гортани и трахее, реже инфекционно-воспалительные процессы (Петровский Б.В., Перельман М.И. соавт., 1978; Авилова О.М. и соавт., 1981; Самохин А.Я., 1983; Левашев Ю.Н. и соавт., 1990; Bundi R., 1974; LarssonS., Cardillo G. et al., 1987 ).

На сегодняшний день достигнут определенный прогресс в разработке органосохраняющих трансторакальных рекоструктивно-пластических операций. Подобные вмешательства являются наиболее эффективным и радикальным методом лечения стенозов трахеи (Авилова О.М., 1981, 1984; Самохин А.Я. и соавт., 1986; Левашев Ю.Н., 1990; Muscolino G. et al., 1992; Macchiarini Р. et al. 1993). Однако эти операции отличаются значительной технической сложностью, достаточно высокой послеоперационной летальностью, большим числом осложнений. Во многих случаях выполнение их невозможно в связи со значительной протяженностью рубцового процесса, в случаях неоперабельности злокачественной опухоли или при тяжелом общесоматическом состоянии больного (Перельман А.И. и соавт., 1991; Самохин А.Я., 1992; Hauston N. et al., 1969; Muscolino G. et al., 1992; Macchiarini P. et al., 1993).

Перспективы лечения этого вида патологии расширились после введения в клиническую практику эндоскопических методов восстановления просвета трахеи. Одним из них является реканализация крупных дыхательных путей при помощи высокоэнергетического лазера (Герасин В.А., Шафировский Б.Б., 1986, 1989; Русаков М.В.,

Бирюков Ю.В. и соавт., 1992; ШипулинП.П., 1991; Т<*у Ь., 1979, 1981; А/.опп Ст. е1 а1., 1987; Бишоп в. е1 а1., 1989, 1990). Высокоэффективным способом, дополняющим лазерную хирургию, следует считать эндопротезирование агентами различной конфигурации. Сочетание этих двух методов в ряде случаев предоставило возможность радикального лечения рубцовых стенозов без сложных реконструктивно-пластических операций. Применение подобной методики для реканализации пораженных дыхательных путей при неоперабельном раке позволяет продлевать и улучшать качество жизни у всех пациентов.

Сочетание эндоскопической лазерной хирургии и стентирования используется в нашей стране лишь в последние годы. Отечественные работы по данной проблеме немногочисленны. В то же время в связи с накопленным опытом по лазерной реканализации трахеи и эндопротезированию возникла необходимость в разработке показаний для применения того или иного метода эндохирургии, либо их сочетания в зависимости от причины возникновения стеноза, его формы, протяженности и локализации. Кроме того, для изучения результатов эндоскопического лечения необходимо обосновать объективные критерии их оценки.

Цель исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка новых и усовершенствование существующих методов лазерной эндоскопической хирургии и стентирования для повышения эффективности лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи.

Задачи исследования.

1. Определить показания для применения эндоскопической лазерной фотодеструкции и ее сочетания с эндопротезированием стентами различной конфигурации при неоперабельных злокачественных опухолях трахеи.

2. Определить показания к эндоскопическим хирургическим вмешательствам, а также уточнить оптимальный эндоскопический метод лечения рубцовых стенозов в зависимости от формы и локализации стриктуры.

3. Обосновать объективные критерии оценки результатов лечения, основанные на методике исследования механики дыхания.

Научная новизна. Впервые установлено, что при стенозах, вызванных экзофитным ростом опухоли для реканализации просвета трахеи достаточно применения только высокоэнергетического лазера, а при смешанном росте и сдавлении трахеи извне злокачественной опухолью метод эндоскопической лазерной хирургии должен быть дополнен эндопротезированием. Впервые определен оптимальный метод эндоскопической хирургии в лечении рубцовых стенозов трахеи в зависимости от их формы и локализации. Обоснованы критерии оценки результатов лечения на основе изучения механики дыхания.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных со стенозами трахеи, вызванными неоперабельными злокачественными опухолями, обеспечение адекватного дыхания возможно при помощи методов эндоскопической хирургии.

2. Методы эндоскопической хирургии позволяют радикально излечивать рубцовые стенозы шейного отдела трахеи и могут быть подготовительными либо паллиативными при рубцовых стенозах, локализованных в грудном отделе трахеи.

3. Исследование показателей функции внешнего дыхания имеет существенное значение для оценки результатов лечения опухолевых и Рубцовых стенозов трахеи.

Научно-практическая ценность работы. Определены показания л даны практические рекомендации по применению высокоэнергетического лазера в сочетании с введением линейных самофиксирующихся или бифуркационных стентов в качестве паллиативного лечения злокачественных неоперабельных опухолей трахеи. Практический интерес при выборе метода эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи имеет форма и локализация стриктур. В работе обоснованы четкие критерии оценки результатов лечения, что позволило определить показания для закрытия трахеостом у группы больных с Рубцовыми стенозами. Все это значительно повысило эффективность лечения больных с Рубцовыми и злокачественными стенозами трахеи, улучшить качество их последующей жизни.

Впедренне в практику. Результаты работы внедрены в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи, в Государственном научном центре пульмонологии МЗ МП РФ, в отделении госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П. Павлова, в ЛОР-отделении Санкт-Петербургской Государственной педиатрической Академии. Материалы используются

в клиниках Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи при проведении практических занятий с врачами, обучающимися в клинической ординатуре.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде 7 работ.

Апробация и реализация работы. Материалы исследования доложены на городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии (1992, Санкт-Петербург); на ХЫ1 и ХЫИ-ой Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых -оториноларингологов (1995, 1996, Санкт-Петербург); на 1029 и 2025 хирургическом обществе Пирогова (1993, 1994); на 8 Всемирном конгрессе по бронхологии (12-15 июня 1994, Мюнхен); на 15 Всероссийском съезде оториноларингологов России (25-29 сентября 1995, Санкт-Петербург); на 8 съезде оториноларингологов Украины (510 июня 1995, Киев); на 3 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1992, Москва); на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества

оториноларингологов(ноябрь 1994).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик, 2 глав с материалами собственных исследований, заключения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами.

Указатель литературы содержит наименования источников, из них - отечественных и иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных лиц и методики обследования. На

базе отделения хирургии и трансплантации легких ГНЦП МЗ МП РФ и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи проводилось лечение 68 больных со стенозами трахеи различной этиологии. Среди них было 35 мужчин и 33 женщины. В зависимости от причины возникновения стенозов было выделено 2 группы. Первую группу составили 21 больной с опухолевыми стенозами, вторую - 47 больных с рубцовьгми стенозами. В группе

больных с неоперабельными злокачественными опухолями большинство пациентов были в возрасте старше 50 лет. Основная часть больных с Рубцовыми стенозами распределена в возрастных группах до 50 лет.

Неоперабельные злокачественные опухоли были диагностированы у 21 больного. Первичный рак трахеи был выявлен у 15 пациентов, вторичный - у 6. Злокачественные опухоли носили экзофитный характер в 7 случаях и смешанный - в 14.

Рубцовые стенозы различной этиологии и локализации диагностированы у 47 больных. Рубцовые стенозы располагались в основном в шейном отделе трахеи (23 больных), реже - в грудном отделе (12) и ещё у 12 пациентов были поражены как шейный, так и грудной отделы трахеи.

При анализе данных установлено, что основной причиной возникновения рубцовых стенозов трахеи среди обследованных нами больных явилась длительная интубация (17) или трахеостомия (9). Патологические изменения трахеи после длительной интубации локализовались, как правило, в трудном отделе трахеи, посттрахеостомические рубцы - в шейном.

По форме различали мембранозные, воронкообразные и цилиндрические стенозы. К мембранозным относили кольцевидное или серповидное сужение трахеи с толщиной мембраны 0,5-1,5 см; воронкобразными считали стенозы с постепенным сужением в виде "песочных часов" и частичной или полной деструкцией хрящевого каркаса протяженностью от 2,0 до 5,0 см; цилиндрические стенозы характеризовались равномерным сужением просвета трахеи протяженностью от 5,0 до 8,0 см, различали цилиндрические стенозы с грубыми нарушениями хрящевого каркаса и стенозы с эндотрахеальными рубцовыми наложениями без выраженных, деструктивных изменений хрящевых полуколец.

Степень стенозирования трахеи оценивалась по классификации, предложенной Б.Б. Шафировским и В.К. Кузнецовой (1995):

II степень сужения (диаметр просвета 6-10 мм, сопротивлением дыхательных путей 0,35 - 0,6 кПа/л сек-1) - была выявлена у 4 больных; III степень сужения (диаметр просвета трахеи 3-6 мм, сопротивление дыхательных путей не более 1,0 кПа/л сек-1) - у 25; IV степень сужения (диаметр просвета менее 3 мм, сопротивление дыхательных путей более 1,0 кПа/л сек-1) - у 39 больных.

Обследование, помимо обычных методик, включало специальные методы, такие как бронхоскопия, рентгенотомография, танталовая трахеография, исследование функции внешнего дыхания.

В качестве эндоскопических хирургических вмешательств применяли лазерную фотодеструкцию высокоэнергетическим ИАГ-неодимовым лазером как самостоятельный вид лечения, либо в

сочетании с эндопротезированием трахеи. Лазерные оперативные вмешательства выполняли с использованием установки, выполненной на базе твердотельного непрерывного ИАГ-неодимового лазера с излучением на длине волны 1,06 мкм. Как правило использовалась мощность равная 20-50 Вт с экспозицией 0,5-1 сек.

Лазерный луч доставляли в зону воздействия по моноволоконному кварцевому световоду диаметром 400 мкм, который предварительно вводили в инструментальный канал фибробронхоскопа или через специальное направляющее устройство жесткого дыхательного бронхоскопа и устанавливали на расстоянии 2-3 мм от поверхности ткани. Воздействие лазерного излучения мощностью 2035 Вт при экспозиции 0,5 сек приводило к эффекту коагуляции, а при мощности 35-50 Вт и экспозиции 0,7-1,0 сек к эффекту испарения ткани в ряде случаев был использован контактный метод воздействия. При этом рубцовую ткань частично испаряли, стенозирующее рубцовое кольцо рассекали в радиальном направлении. Экзофитную часть опухоли удаляли полностью.

Эндопротезирование линейными, Т-образными и бифуркационными сгентами во всех случаях выполняли непосредственно после лазерного воздействия под наркозом с искусственной инжекционной вентиляцией легких. Т-образные латексные и силиконовые стенты были установлены 20 больным с Рубцовыми стриктурами через трахеостомическое отверстие по обычной методике.

Линейные самофиксирующиеся стенты были введены 12 больным с Рубцовыми стриктурами и 4 больным с неоперабельными злокачественными опухолями. Линейные эндопротезы вводили в соответствии с разработанной нами методикой: а) эндопротез помещали в тубус бронхоскопа, который вводили в просвет дыхательных путей дистальнее сужения; б) эндопротез выталкивали эндоскопическими щипцами ниже уровня стеноза, что обеспечивало его полное расправление; в) стент подтягивали при помощи щипцов до фиксации его в суженном участке трахеи.

Бифуркационные стенты устанавливали 7 больным со злокачественными опухолями области бифуркации трахеи. Разработанная нами техника введения бифуркационных стентов была следующей: перед введением эндопрогеза одну из его ветвей инвагинировали в просвет стента таким образом, что получалась изогнутая неразветвленная трубка, которую затем проводили через голосовую щель в просвет трахеи при помощи щипцов. При этом вентиляция легких осуществлялась через катетер с внутренним диаметром 1,5 мм, введенный в просвет одного из главных бронхов. После установки эндопротеза в суженную зону, инвагинированная

ранее ветвь расправлялась при помощи оптического телескопа и щипцов.

Результаты лечения оценивали как хорошие при восстановлении просвета трахеи до нормальных размеров или до размеров компенсированного сужения (диаметр просвета более 10 мм, сопротивление дыхательных путей - до 0,35). Удовлетворительными считали случаи, когда после операции имели место осложнения, ликвидированные консервативными мерами или стеноз третьей, либо 4 степени удавалось трансформировать в субкомпенсированный (т.е. восстановить диаметр трахеи до 6-10 мм, сопротивление дыхательных путей 0,35-0,6 кПа/л сек-1). Отсутствие эффекта после выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при опухолевых стенозах или возникновение стеноза прежней степени при рубцовых изменениях расценивали как неудовлетворительный результат.

Результаты лечения опухолевых стенозов трахеи.

Эндоскопические хирургические вмешательства, направленные на лечение злокачественных опухолей трахеи, были выполнены нами у 21 больного. В 66% случаев это были больные с 4 (критической) степенью сужения, требующие неотложного хирургического вмешательства. У 10 больных просвет трахеи восстанавливали при помощи эндоскопической лазерной фотокоагуляции опухолевой ткани, у 11 - после лазерной фотодеструкции экзофитной части опухоли применяли стентирование. В случае применения сочетанной эндоскопической хирургии тип эндопротеза (линейный или бифуркационный) выбирали в соответствии с преимущественной областью поражения трахеи. Линейный самофиксирующийся стент применили - у 4 больных, бифуркационный -у 7. Эндопротезирование у больных со стенозами трахеи, вызванными опухолевым процессом, носило постоянный характер. В 70% случаев после практически полного восстановлен™ проходимости дыхательных путей методом эндоскопической лазерной хирургии удалось ликвидировать признаки нарастающей дыхательной недостаточности, значительно продлить сроки жизни у больных с неоперабельными злокачественными опухолями. Состояние всех больных после введения стентов было удовлетворительным, угроза асфиксии полностью ликвидирована. Сопротивление дыхательных путей, превосходящее при поступлении норму в 3 и более раз, снижалось до нормальной величины (рис. 1).

Я К- сопротивление

исходное после вмешательства

Рисунок 1

Средние значения величины сопротивления дыхательных путей до и после эндоскопической хирургии опухолевых стенозов трахеи

(кПа/л сек-1)

Средняя продолжительность жизни в группе больных с неоперабельными злокачественными опухолями составила 9 месяцев, к настоящему моменту живы 4 пациентов. Кривая выживаемости представлена на рис. 2.

месяцы

Рисунок 2 Кривая выживаемости после эндоскопической хирургии злокачественных опухолей трахеи

Результаты лечения рубцовых стенозов трахеи. Группа больных с Рубцовыми стенозами составила 47 пациентов. 15-ти была произведена эндоскопическая лазерная фотодеструкция рубцовой ткани, 32 -сочетание лазерной эндоскопической хирургии и эндопротезирования стентами различной конфигурации.

При анализе результатов лечения рубцовых стенозов при помощи эндоскопической лазерной хирургии в зависимости от их формы (рис. 3) установлено, что хорошие результаты лечения были получены у всех больных с мембранозными стенозами трахеи и у подавляющего большинства с цилиндрическими. У больных с воронкообразными сужениями трахеи только в одном случае был получен удовлетворительный результат, у остальных больных возник рецидив стеноза прежней степени, и результат расценивали как неудовлетворительный.

Рисупок 3

Результаты эндоскопической лазерной хирургии у больных с различными формами рубцовых стенозов трахеи

Учитывая отсутствие эффекта от лазерной фотодеструкции у больных, имеющих воронкообразную форму рубцового сужения, мы использовали сочетанную методику лечения, применив последовательно лазерную хирургию и стентирование. Результаты этого метода зависели от локализации сужения (рис. 4).

хорошие

удовл.

Грудной отдел Шейный отдел

нвудоал.

Рисунок 4

Результаты сочетанной эндоскопической хирургии при различпой локализации воронкообразных сужений трахеи

Сочетание эндоскопической лазерной хирургии с эндопротезированием просвета трахеи позволило добиться хороших и удовлетворительных результатов при лечении воронкообразного стеноза у всех оперированных этим способом больных в случае его локализации на уровне шейного отдела трахеи. Использование методов эндоскопической хирургии было малоэффективно при лечении больных с постинтубационным воронкообразным рубцовым стенозом грудного отдела трахеи.

У больных с рубцовым поражением грудного отдела трахеи воронкообразной формы имевших показания для выполнения трансторакальных реконструктивно-пластических операций введение линейных самофиксирующихся эндопротезов производили по

и

следующим показаниям: 1) при наличии у больного трахеостомы в качестве временного протектора с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для предстоящей резекции суженного участка трахеи; 2) при наличии противопоказаний к реконструктивной операции на трахее - в качестве постоянного протектора.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным методом восстановления проходимости трахеи при стенозах, вызванных экзофитным ростом неоперабельных злокачественных опухолей является эндоскопическая лазерная фотодеструкция. При смешанном характере роста неоперабельной злокачественной опухоли ликвидация стеноза возможна только при помощи сочетания лазерной фотодеструкции и постоянного эндопротезирования.

2. Радикальным методом лечения мембранозных и цилиндрических стенозов трахеи, вызванных Рубцовыми эндотрахеальными наложениями без грубого повреждения хрящевого каркаса является эндоскопическая лазерная фотодеструкция.

3. Для лечения рубцовых воронкообразных сужений шейного отдела трахеи наиболее эффективным методом является сочетанное применение лазерной фотодеструкции с эндопротезированием Т-образными стентами.

4. При внутригрудных воронкообразных рубцовых стенозах трахеи эндоскопическая хирургия не приводит к радикальному излечению. Стентирование в подобных случаях может быть использовано в качестве постоянной меры для протекции трахеи при наличии противопоказаний к проведению рехонструктивно-пластической операции, а также в качестве временной меры для подготовки суженного участка трахеи к резекции.

5. Величина сопротивления дыхательных путей является объективным критерием определения степени сужения трахеи и может быть использована в качестве оценки эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с экзофитной формой роста неоперабельных злокачественных опухолей с целью реканализации суженного просвета трахеи рекомендуется применение только эндоскопической лазерной фотодеструкции.

2. В случае смешанного (эндофитно-эхзофитного) роста неоперабельной злокачественной опухоли эндоскопическая лазерная фотокоагуляция должна быть дополнена введением в просвет трахеи эндопротеза. При стенозе шейного отдела и начального участка грудного отдела трахеи следует применять линейные стенты, а при стенозе нижнего участка грудного отдела и области карины -бифуркационные.

3. Сдавленно трахеи неоперабельной опухолью извне может быть коррегировано постоянным эндопротезированием.

4. Для лечения рубцовых стенозов мембранозной или цилиндрической формы рекомендуется применять метод эндоскопической лазерной хирургии.

5. Для лечения воронкообразных стенозов шейного отдела трахеи рекомендуется применение сочетания эндоскопической лазерной фотодеструкции и стентирования Т-образными эндопротезами. При наличии воронкообразного сужения во внутригрудном отделе трахеи для радикального лечения рекомендуется проводить реконструктивно-пластические операции.

6. В качестве подготовительного этапа перед реконструктивно-пластической операцией у больных с рубцовым стенозом трахеи и наличием трахеостомы целесообразно введение линейного эндопротеза в просвет трахеи. Это способствует стиханию воспалительных явлений в тканях шеи и трахеобронхиальном дереве и создает наиболее благоприятные условия для проведения реконструктивно-пластической операции.

7. Объективным критерием оценки результатов лечения опухолевых и рубцовых стенозов трахеи следует считать степень сужения просвета до и после оперативного вмешательства. При этом степень сужения рекомендуется определять с помощью анализа кривых "поток-объем" и величины сопротивления дыхательных путей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление проходимости трахеи и главных бронхов с помощью бифуркационного стента II Пульмонология. - 1992. - №2. -С. 60-61. (соавт. Б.Б. Шафировский, A.B. Нефедов, Ю.Н. Левашев, К.А. Алиев).

2. Временное бронхоскопическое эндопротезирование трахеи и главных бронхов И Пульмонология. - 1992, прил. №4. - С. 597. (соавт. Б.Б. Шафировский, В.А. Герасин, A.B. Нефедов).

3. Бронхоскопическая лазерная фотодеструкция в комплексном лечении злокачественных опухолей трахеи // Новые достижения лазерной медицины. - М.; СПб., - 1993. - С. 183-184. (соавт. Б.Б. Шафировский, В.А. Герасин, Ю.Д.Березин, В.М. Журба, Ю.Н. Левашев).

4. Endoluminal lazer endosurgery of the trachea and bronchi. // Eur. Resp. J. - 1993. - Suppl. 17. - P. 548. (соавт. Б.Б. Шафировский, B.A. Герасин, С.Ю. Лисиченко, Ю.Н. Левашев).

5. Современные возможности бронхоскопического эндопротезирования в сочетании с лазерной хирургией при лечении Рубцовых и опухолевых стенозов подскладочного отдела гортани, трахеи и ее бифуркации II Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. / СПб НИИ уха, горла, носа и речи - 1995. -С. 89.

6. Применение бронхоскопического эндопротезирования в сочетании с лазерной хирургией при лечении лиц с Рубцовыми стенозами подскладочного отдела гортани, трахеи и ее бифуркации II VIII з'Тзд оториноларингологов Укра'ши: Матер. - Киев, 1995. - С. 146147. (соавт. Б.Б. Шафировский, Н.Ю. Левашев).

7. Современные возможности лечения рубцовых и опухолевых стенозов подскладочного отдела гортани, трахеи и ее бифуркации // 15 съезд оторинолар. России: Матер. - СПб., 1995. - Т. 2. - С. 332-337. (соват .Б.Б. Шафировский, C.B. Рязанцев).