Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях

□03468254

Кубанский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Сельващук Андрей Петрович

РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар - 2009

003468254

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Порханов Владимир Алексеевич.

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук профессор Перельман Михаил Израилевич; доктор медицинских наук профессор Паршин Владимир Дмитриевич; доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир Михайлович.

Ведущая организация: Российский онкологический научный

центр им. Н.Н.Блохина РАМН.

Защита состоится 22мая 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «_» 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Трахеобронхиальная хирургия стремительно развивается и совершенствуется. К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бифуркационных опухолей, стенозов различной этиологии, трахео-медиа-стинальных и пищеводно-трахеальных свищей (Перельман МИ. и др., 2005; Харченко В.П.,2005-2007; Давыдов М.И.,2006; Порханов В.А., 2007; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Королева Н.С. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2007; Grillo Н.С.,2004; Wright C.D. и др., 2004; Regnard J-F. и др.,2005; Macchiarini Р. и др.,2006).

Стандартизация хирургических доступов с преобладанием продольной стернотомии позволило расширить арсенал операций - производятся резекции бифуркации трахеи с восстановлением вентиляции обоих легких, повторные резекции трахеи и главных бронхов при рецидивах опухолей и Рубцовых рестенозах (Порханов В.А.,2005, Бирюков Ю.В. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2006., Харченко В.П.,2006., Ступаченко 0.н.,2007; Darling G.E. и др.,2004; Grillo Н.С.,2004).

Сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом этапного и окончательного лечения (Русаков М.В. и др., 1992, Шафировский Б.Б.,2004; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гагуа В.О. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Колкин Я.Г. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Перельман М.И.,2005; Порханов В.А. и др.,2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Харченко В.П. и др.,2005; Соколов В.В. и др.,2006; Dumon J.F,1996; Grillo Н.С.,2004).

Прогресс биомедицинских и высоких эндобронхиальных хирургических технологий обеспечил создание новых типов эксплантатов и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации трахеальных и бифуркационных эндопротезов (Мосин И.В.,2005; Шафировский Б.Б.,2004; Монин М.И. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Харченко В.П. и др.,2005; Grillo НС.,2000; Hautmann Н. и др.,2000; Stephens K.E.Jr. и

др.,2000: Grillo Н.С.,2004). При существующем арсенале хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи остаются нерешенными вопросы выбора метода и объема вмешательства. Наиболее эффективным вариантом реканапизации трахеи на уровне стеноза является ее бужирование или эндоскопическая лазерная вапоризация грануляционной и рубцовой ткани (Бирюков Ю.М. и др., 1992; Русаков М.А. и др.,1993; Самохин А.Я. и др.,2004; Телегина Л.В.,2006; Grillo Н.С., 2004). Но не уточнены сроки пребывания стента в просвете трахеи, критерии состояния стенок стентированной трахеи, отсутствие возможности мониторинга восстановления структуры стенки трахеи, а рестеноз трахеи достигает 50%. До настоящего времени рестеноз трахеи является показанием к циркулярной резекции (Давыдов М.И. и др.,2006; Харченко В.П. и др.,2007; Grillo Н.С., 2004; Wright C.D, Grillo H.C., Wain J.С.,2004). He обсуждены вопросы кратности рестентирования трахеи и прогнозирования успеха эндобронхиальных технологий в лечении Рубцовых стенозов трахеи (РСТ).

В выборе метода лечения злокачественных поражений трахеобронхи-ачьного дерева основополагающее значение имеют методы дооперацион-ной диагностики. Традиционные методы: трахеобронхоскопия, трансбронхиальная биопсия лимфоузлов, компьютерная томография не вполне отвечают необходимым требованиям (Garpestad Е. и др.,2001; Krasnik М. и др., 2003; Grillo Н.С.,2004; Yasufuku К. и др.,2004). Определение глубины распространения опухолевого поражения в трахеальной стенке является наиболее важным для назначения соответствующего вида терапии, например, местного разрушения опухоли лазером через бронхоскоп или тотальной хирургической резекции. И в этих случаях, не определено место циторе-дуктивных эндотрахеальных вмешательств с последующим стентировани-ем трахеи (Русаков М.А.,1999; Шафировский Б.Б., 2004; Ernst А. и др.,2001; Grillo Н.С.,2004).

Перспективным направлением, отвечающим запросам хирургов уровнем верификации, является эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС)

(Kurimoto N. и др., 1999; Herth F. и др., 2003,2006; Grillo Н.С.,2004; Annema J.T. и др., 2005; Feller-Kopman D. и др.,2005; Kanoh К. И др., 2005; Rintoul R.C. и др.,2005; Tournoy K.J. и др.,2005; Vilmann P., Larsen S.S.,2005; Yasufuku К. и др.,2004,2005; Irani S. и др.,2006; Plat G. и др.,2006).

Имеющиеся нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации; вопросы индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства; вопросы стадирования и прогнозирования течения заболеваний при различных методах лечения - являются свидетельством непреходящей актуальности избранной темы исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ.

Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиаль-ного дерева на основе современных внутрипросветных и реконструктивных хирургических технологий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности эндобронхиальной ультрасонографии с трансбронхиальной игловой аспирационной биопсией для диагностики и верификации морфологического диагноза лимфоузлов средостения.

2. Дать сравнительную характеристику высокоэнергетическим методам воздействия на патологический процесс в стенке трахеи и обосновать выбор метода лечения.

3. Дать сравнительную характеристику применения различных типов трахеалы/ых стентов для эндопротезирования трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и бронхов.

4. Провести оценку анестезиологического обеспечения операции резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации.

5. Усовершенствовать циркулярную и циркулярную бифуркационную резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации при раке легкого и провести анализ результатов их клинического применения.

6. Провести сравнительную оценку надежности анастомозов трахеи, трахеобронхиальных анастомозов непрерывным монофиламентным швом и способов защиты анастомозов.

Новизна результатов исследования.

1. Оценены возможности цитологической и гистологической верификации поражения лимфатических узлов средостения с помощью транстра-хеальной и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии с навигационной ультрасонографией.

2. Дана сравнительная оценка применения внутрипросветных высокоэнергетических методов воздействия при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева (ТБД).

3. Дана сравнительная характеристика применения различных типов трахеальных стентов при рубцовых и злокачественных стенозах ТБД.

4. Дана сравнительная оценка применения резекционных способов хирургического лечения рубцовых стенозов и злокачественных поражений трахеи, включая резекции ее бифуркации при раке легкого.

5. Усовершенствована технология выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией при раке легкого.

6. Дана сравнительная оценка влияния вида шва при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов и способов их защиты на надежность анастомозов.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что показана необходимость точной диагностики при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях ТБД с дооперационной верификацией характера поражения и стадирования опухолевого процесса, что позволяет осуществить адекватный и рациональный выбор тактики лечения. Проведена клиническая оценка методов бронхоскопической хирургии при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеи и

бронхов, полученные результаты позволяют точнее определить области применения различных методик при данной патологии. Уточнены варианты применения эндопротезирования трахеи и бронхов с предшествующими бронхоскопическими методами высокоэнергетического воздействия на патологический процесс. Показано, что при РСТ частота рецидивирования стенозов высока, что диктует необходимость широкого применения хирургических методов лечения. Полученные данные о результатах хирургического лечения опухолевых поражений и РСТ и бронхов доказывают их высокую эффективность, необходимость индивидуализированного выбора способа и объема операции в зависимости от характера поражения, его протяженности и распространенности.

Практическая значимость исследования заключается во внедрении комплексной диагностической программы на основе высокотехнологичных современных методов компьютерной рентгенологической диагностики, включая виртуальную бронхоскопию, бронхоскопической диагностики с применением ЭБУС и ТБИАБ, что позволяет осуществить точную диагностику с морфологической оценкой характера патологии и ее распространенности. Применение разработанных подходов к максимально уточненной диагностике позволяет осуществить индивидуальный оптимальный выбор способов внутрипросветного и хирургического лечения.

Разработаны показания и методы выполнения внутрипросветных манипуляций и эндопротезирования при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеи, показаны преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Представленный клинический материал по хирургическому лечению РСТ и опухолевых поражений ТБД показывает возможности хирургического лечения, включая опухолевые поражения бифуркации трахеи; а технические приемы доступов, мобилизации, лимфодиссек-ции, формирования трахеальных анастомозов и повышения их надежности имеют важное практическое значение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (542

источника, из них 183 на русском и 359 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 161 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен сравнительный анализ результатов внутри-просветных методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов у 282 пациентов (табл.1). Также анализированы результаты обследования и лечения 410 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний тра-хеобронхиального дерева и легких (табл.2 и 3). Все больные находились на лечении в Краснодарском краевом центре грудной хирургии, краевом онкологическом и противотуберкулезном диспансерах в период с 1979 по 2006 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.

Таблица 1

Распределение больных, которым применялись методы внутрипросветной хирургии, по локализации патологических изменений в трахее и бронхах

Характер патологических изменений Локализация патологии Всего

Трахея Бифуркация трахеи Главные бронхи Долевые и сегментарные бронхи

Доброкачественные опухоли 54 4 8 4 70

Рубцовые стенозы 91 0 21 0 112

Грануляционные стенозы 4 0 2 0 6

Злокачественные опухоли в т.ч. карциноиды 24 5 21 3 14 9 5 13 94

Итого 178 28 54 22 282

Среди 282 больных, которым выполнено внутрилросветное лечение, преобладали пациенты с Рубцовыми стенозами (39,7%), доброкачественными (24,8%) и злокачественными опухолями (33,3%) трахеи и бронхов.

В таблице 2 представлено распределение больных, которым выполнялись различные виды резекции трахеи, по характеру патологии.

Среди всех 410 больных, которым выполнялись резекции трахеи, преобладали пациенты с раком легкого (45,35%), РСТ (23,9%), свищами ко-

роткой культи ГБ (16,1%) и опухолями трахеи (11,0%). Остальные заболевания встречались достаточно редко - от 0,25% до 2,2%. Первичная патология трахеи и бронхов была у 224 пациентов (54,65%); вторичные поражения бифуркации трахеи у всех 186 больных были обусловлены раком легкого. Таблица 2

Разделение пациентов, которым были выполнены резекции трахеи, по характеру патологии (1979-2006 гг)

Количество паци-

№ Характер патологии ентов

абс. %

Первичная патология трахеи и бронхов 224 54,65

1 1 Рубцовый стеноз трахеи и бронхов 98 23,9

2 Опухоли трахеи 45 11.0

3 'Грахеопищеводная фистула 2 0,5

4 Травма трахеи 1 0,25

5 Рак культи главного бронха 3 0,7

6 Свищи короткой культи ГБ 66 16,1

7 Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифической этиологии 9 2,2

Вторичная патология бифуркации трахеи 186 45,35

8 Рак легкого 186 45,35

Всего 820 200

Распределение больных по полу, возрасту приведено в таблицах 3 - 4.

Таблица 3

Распределение оперированных больных по полу

Группы Мужчины Женщины Всего

абс % абс % абс %

Внутрипросветная Хирургия 154 54,6 128 45,4 282 100

Торакальная Хирургия 267 65,1 143 34,9 410 100

Итого 421 60,8 271 39,2 692 Г100

Мужчин было в 1,6 раза больше, чем женщин - 60,8% и 39,2% соответственно; несколько больше мужчин было в группе оперированных открыто. Из всех 692 больных пациенты средней возрастной группы (41- 60 лет) -512 (74%), больных старше 60 лет было 75 (10,8%).

Таблица 4

Распределение оперированных больных по возрасту

Группы до 40 лет 41 - 60 лет | старше 60 1 лет Всего

абс % абс % | абс % абс %

Внутрипросветная хирургия 43 15,3 217 77,0 22 7,8 282 100

Торакальная Хирургия 62 15,1 295 64,6 53 12,9 410 100

Итого 105 15,2 512 74,0 .„ - J 75 10,8 692 100 _

Распределение больных по характеру патологии трахеобронхиального дерева представлено в таблице 5.

Таблица 5

Разделение пациентов, которым было выполнено эндопротезирование трахеи, по характеру патологии (1992-2006 гг)

№ Характер патологии ! Количество пациентов

1 Абс %

1 Рубцовый стеноз трахеи и бронхов | 105 63,3

2 Опухолевый стеноз трахеи и бронхов ! 59 35,5

3 Трахеопищеводная фистула Т ~ "2- - П 1.2

и. Всего ! 166 100

В таблице 6 представлены примененные нами варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях трахеобронхиального дерева и легких. Циркулярная резекция бифуркации трахеи была выполнена в большинстве случаев - у 248 больных из 410 (60,5%), циркулярная резекция трахеи - у 121 больного (29,5%). Клиновидная резекция трахеи - у 41 больного (10%).

Эндопротезирование выполнено 166 пациентам, в основном со стенозами трахеи - 136 пациента (81,9%), при этом выполнено 182 операции.

Таблица 6

Варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях (1979-2006 гг.)

Характер патологии трахеи и бронхов

Вторичная Первичная Всего

Варианты реконструкции трахеи Рак легкого (п=186) Продолженый рост опухоли в культе Г Б (п=3) С пшци короткой культи ГБ (П=б6) Стеной ГБ I > П1'|Ж>. К' 1Н(1И и неспецифичес-кон этнологии (п=9) о X 44 н >= 2 со -§ Й £ X о. н А О ч о И 1* с г 0 са 01 и и я о. н « ? Всего %

справа Слева справа слева справа слева справа слева ЧЭ Л £■? >> С О я 2 г- г я о. Н

Циркулярная резекция бифуркации трахеи пб 70 2 1 16 9 7 2 24 1 248 60,5

* Манжетная резекция 104 67 2 1 16 9 7 2 *208 83,9

* Изолированная резекция 24 I *25 10,1

* «Монтажный» тип резекции 12 3 *15 6,0

Циркулярная резекция трахеи 98 21 2 121 29,5

* Трахео-трахеальная Резекция 67 21 2 *90 76,9

* Трахео-ларингеальная Резекция 27 *27 23,1

* «Слайд»-пластцка трахеи 4 4 1,0

Клиновидная резекция трахеи 31 10 41 10,0

Итого 116 70 2 1 47 19 7 2 98 45 2 1 410

% 28,3 17,1 0,5 0,25 11,5 4,6 1,7 0,5 23,9 11,0 0,5 0,25 100

Методы исследования

Клинико-лабораторные

Методы лучевой диагностики

Рентгенологические исследования: рентгенография, компьютерная томография (КТ), мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) (виртуальная бронхоскопия).

Эндоскопические методы

Бронхоскопия. Выполнялась всем больным для исследования трахеоб-ронхиального дерева. Стандартная фибробронхоскопия (модель бронхо-скопа BF-160; Olympus; Япония) для исследования грахеобронхиального дерева

Комбинированные бронхоскопические и ультразвуковые методы

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУС)

ЭБУС выполняли новой моделью ультразвукового пункционного брон-хоскопа (BF-UCI6OF-OL8) фирмы Olympus, Япония, с целью визуализации и выполнения игловой биопсии медиастинальных лимфоузлов.

Лимфоузлы выявляли в соответствии с Международной системой ста-дирования регионарных лимфоузлов при раке лёгкого по MountainDressier.

Цитологические и гистологические методы исследования

Статистические методы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологические методы диагностики доброкачественных и злокачественных процессов трахеи и главных бронхов

Применение компьютерной томографии (КТ) позволило заменить традиционные рентгеноконтрастные методики, такие как бронхография, пневмомедиастинография и др., полностью отказаться от линейной томографии. КТ позволяло уверенно выявлять патологические образования размером от 5 мм. С 1999 г. применяли мультидетекторную КТ (МДКТ), что существенно расширило возможности диагностической радиологии в торакальной хирургии. МДКТ показала 2 кардинальных преимущества -увеличение скорости сканирования и повышение пространственного раз-

решения, что позволяет выявлять патологические изменения размером до 1-3 мм. Применяли технологию виртуальной бронхоскопии. Рентгенологические методы диагностики стеноза трахеи и бронхов.

Основными рентгенологическими методами для выявления и оценки стенозов трахеи и бронхов были КТ, МДКТ (виртуальная бронхоскопия), которые мы широко использовали при обследовании пациентов с подозрением на стеноз. Оба этих метода диагностики позволили получить объективную информацию о наличии стеноза, его степени, протяженности, выявить мультифокальные поражения трахеи, что в конечном итоге, явилось важным для выбора тактики и определения объема лечения.

Современные методы КТ и возможность выполнения виртуальной бронхоскопии ввиду высокой диагностической ценности могут считаться методами выбора, как скрининговой диагностики стенозов трахеи, так и важным методом комплексной диагностической программы у этих больных, включая оценку результата лечения. Эти методы рентгенологической диагностики широко используются нами с 2003 года. Рентгенологические методы диагностики опухолевых процессов.

КТ высокоинформативна и в диагностике опухолевых поражений тра-хеобронхиального дерева, позволяет выявить саму опухоль, ее локализацию, оценить ее размеры, протяженность; оценить состояние карины и выявить небольшие опухоли карины. КТ позволяет выявить опухолевые поражения легкого и оценить инвазию опухоли в трахеобронхиальное дерево, состояние перибронхиальных лимфоузлов, КТ - метод скрининга и в комплексной диагностической программе при опухолях легких, трахеи и бронхов.

Бронхоскопия для диагностики и мониторинга доброкачественных и злокачественных процессов трахеи и бронхов

Бронхоскопия является важным методом диагностики доброкачественных и злокачественных процессов в трахее и бронхах. Кроме визуальной оценки патологического процесса и определения степени сужения, бронхоскопия позволяет выполнить цитологическое и гистологическое исследование для верификации генеза стенотического процесса. Внутрипросвет-ные методы лечения стенозов считаем основными на 1 этапе лечения.

Верификация морфологического диагноза с помощью ЭБУС и цитологическая диагностика с применением трахеобронхиальной игловой аспирационной биопсии (ТБИАБ)

Показаниями к выполнению эндобронхиального ультразвука считали медиастинальную и/или прикорневую лимфоаденопатию в результате диагностированного или подозреваемого злокачественного заболевания. ТБИАБ под контролем ЭБУС выполнена 17 пациентам с медиастинальной лимфоаденолатией более 1 см, у которых была диагностирована злокачественная опухоль или имелось подозрение на нее (таб.7). Всем пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки и КТ грудной клетки.

Таблица 7

Результаты цитологического исследования медиастинальных лимфоузлов при ТБИАБ под эндобронхиальным ультразвуковым контролем.

Цитологическая картина Количество пациентов

Аденокарцинома легкого 5

Плоскоклеточный рак легкого 6

Мелкоклеточный рак легкого 3

Метастаз рака пищевода 1

Саркоидоз _________ . 1 __ ,

Клетки крови 1 1

Всего 17

Все лимфоузлы, которые были выявлены при КТ грудной клетки, визуализировались с помощью ЭБУС. Серьезных осложнений - значительного кровотечения, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы у пациентов в нашем исследовании не было. Диагноз, определенный с помощью ТБИАБ под контролем ЭБУС подтвержден при морфологическом исследовании после открытой торакотомии у 4 пациентов, торакоскопии - у 4, медиасти-носкопии - у 6 и клинического наблюдения - у 2 пациентов. Диагностическая точность составила 94,1%.

ТБИАБ медиастинальных и прикорневых лимфоузлов с ЭБУС, при использовании ультразвукового пункционного бронхоскопа, показал безопасность и высокую информативность данного метода диагностики.

Внутрипросветная хирургия доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов.

Методы использованы у 282 больных самостоятельно и в сочетании 361 раз (табл. 8).

Таблица 8

Характер патологических изменений и виды внутрипросветной хирургии

Виды внутрипросветной хирургии

К » ♦

Характер патологических изменений Механическое воздействие Электроэксцизия ■+ [ эндопротезирование Лазерная фотодеструкция а к « * * 1 а. х й р 5 Й у д о Ч Г. X О о & о. 9 о ГГ £ ^ & 1 +■ X Я ^ У * 5 = я _ 3 » II ар; Й г » «45 ^ Р о. о с Я о 3 п + Всего

Доброкачественные опухоли 15 9 39 7 - 70

Рубцовые стенозы 76 14 ' 10 *** • 98" 198 (105 б-х)

Грануляционные стенозы 2 2 - 1 1 6

Злокачественные опухоли в т.ч. карциноиды 3 6 » 4 5 53 ** 18 5 94

Итого 3 35 130 79 104 368 (282 б-х)

* - эндопротезирование. выполненное после электроэксиизии

** - эндопротезирование. выполненное после электроэксцизии и/или фотодеструкции *** - у всех больных развился рестеноз и в последующем им выполнена повторная лазерная фотодеструкция с эндопротезированием

Часто лазерная фотодеструкция (ЛФД) сочеталась с механическим удалением коагулированной или карбонизированной ткани. Эндопротезиро-ванию у всех больных предшествовала ЛФД опухолевых разрастаний или лазерное рассечение рубцов с последующим бужированием тубусом жесткого бронхоскопа или баллонными дилататорами.

Внутрипросветиая хирургия доброкачественных опухолей трахеи

Внутрипросветная хирургия как основной и единственный метод полного удаления доброкачественных опухолей трахеи (ДОТ) использовалась у 67, вспомогательный - у 3 больных . Из 15 больных с ДОТ механическое удаление использовано как самостоятельный метод для полного удаления патологической ткани у 12; как вспомогательный, предшествующий реконструктивно-пластической операции - у 3 (табл.9)

Таблица 9

Характер доброкачественных новообразований трахеи и методы их эндоскопического удаления.

Диагноз Резекция Всего

Механическая Электро. хирургия Лазер Комбинированная (лазер+электрохир)

Папиллома 6 2 б 6 20

Гамартома 1 4 3 9

Фиброма 2 2 г 6

Фибролипома 5 2 3 10

Хондрома 1 2 5 8

Липома 1 I 2

Гранулома 5 1 5 4 15

Итого 15 9 24 70

После полного внутрипросветного механического удаления доброкачественных новообразований трахеи и крупных бронхов отдаленные результаты в сроки от 2 до 7 лет были прослежены у 10 из 12 (83,3%) оперированных больных. Клинические, рентгенологические и бронхоскопические признаки рецидивирующего роста опухоли не выявлены у 7 пациентов. У 3 больных с папилломами выявлен рецидив опухоли, который потребовал повторных внутрипросветных вмешательств.

Самостоятельная электроэксцизия ДОТ, выполненная у 9 больных позволила добиться полного удаления патологической ткани у всех. После полной электроэксцизии доброкачественных опухолей были прослежены отдаленные результаты на протяжении до 7 лет у всех 9 больных. Клинические, рентгенологические или бронхоскопические признаки рецидива заболевания или симптомы гнойного эндобронхита не были зарегистриро-

ваны у 8 пациентов. Рецидив папилломы в 1 случае потребовал в дальнейшем лазерной фотодеструкции. ЛФД как основная методика для удаления ДОТ была использована у 46 больных - без осложнений. После полной ЛФД отдаленные результаты в сроки до 6 лет были прослежены у 41 больного (89,1%) - результаты лечения расценены как хорошие у 43 пациентов и как удовлетворительные у 3.

На основании анализа полученных данных можно сделать заключение, что все виды внутрипросветной хирургии являются эффективным и радикальным способом лечения доброкачественных опухолей, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост. Рецидивы папиллом отмечены в 4 случаях при использовании механических и электрохирургических методов. После применения лазера и вапоризации слизистой в зоне основания опухоли рецидивов не было. Использование ЛФД позволяет выполнять успешное лечение всех видов экзофитных ДОТ и крупных бронхов независимо от степени их васкуляризации, величины и формы.

Внутрипросветная хирургия Рубцовых стенозов трахеи (РСТ).

Всего по поводу РСТ пролечено 112 пациентов. Постинтубационный стеноз был у 63 больных (56,3%), посттрахеостомический - у 49 (45,7%). Локализация РСТ была следующая: трахео-гортанная - 31 (27,7%), шейная

- 29 (25,9%), грудная - 52 (46,4%). Протяженность РСТ следующая: до 1 см

- 15 больных (13,4%), до 4 см - 86 (76,8%), свыше 4 см - 11 (9,8%). Из них у 2 пациентов был субтотальный РСТ. По степени стеноза больные распределились следующим образом: 1 степень - 13 (11,6%), 2 степень - 29 (25,9%), 3 степень - 70 (62,5%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. У всех пациентов для устранения стеноза выполнялось бужирование. Стентирование трахеи выполнено 105 больным (93,8%).

• Эндопротезирование трахеобронхиального дерева при РСТ. Для эн-допротезирования трахеи были использованы самофиксирующиеся эндо-протезы сложной формы, предложенные J.Dumon (1989,1990). Диаметр и

длина трубок зависели как от протезируемой зоны трахеобронхиального дерева, так и от протяженности поражения и определялись, исходя из данных рентгенологического и бронхоскопического обследования.

Методика введения эндопротезов, разработанная нами, отличалась от предложенных ранее. После лазерной фото деструкции патологической ткани выполняли бужирование просвета трахеи или измененного бронха тубусами жесткого бронхоскопа или бронходилятаторами, доводя просвет трахеи или главного бронха до диаметра 10-11 мм. Затем в просвет стента вводились эндоскопические щипцы, стент захватывался изнутри в дис-тальном отделе, в результате чего приобретал коническую форму и при прямой ларингоскопии вводился в трахею за зону сужения. Следом вводили тубус бронхоскопа и с помощью щипцов под контролем оптического телескопа устанавливали эндопротез, подтягивая его в центральном направлении щипцами. В других случаях, стент надевали на тубус бронхоскопа. Манипуляцию производили под внутривенным наркозом с миоре-лаксантами и инжекционной ИВЛ (ИИВЛ) через тубус бронхоскопа.

Различные виды внутрипросветной хирургии использовали для лечения РСТ у 91 (81%), главных бронхов - у 21 (19%) больных. Декомпенсирован-ную степень сужения трахеи 3 степени имели 70 (76,9%) пациентов. У 51 (56,1%) из них в связи с выраженным стенозом, дыхание через естественные дыхательные пути было невозможным и им, еще до поступления в клинику, была наложена трахеостома. 19 (20,9%) больных находились в крайне тяжелом состоянии, с выраженной дыхательной недостаточностью.

Для внутрипросветного хирургического лечения РСТ и главных бронхов у 105 (93,8%) больных был использован метод эндопротезирования линейными самофиксирующимися стентами различной длины и диаметра после предварительной ЛФД стеноза, бужирования стеноза тубусами ригидного бронхоскопа или баллонными дилататорами. Бронхоскопическое эндопротезирование силиконовыми или латексными стентами РСТ было основным самостоятельным методом у всех 105 больных. У 1 пациента стент в просвет трахеи установлен после ее травматического повреждения.

30 больных направлены в клинику из ЛОР отделений после неудачной попытки ликвидировать подгортанный стеноз шейного отдела трахеи.

У 86 больных с РСТ до применения эндопротезирования была произведена попытка ЛФД фиброзной ткани с последующим бужированием брон-хоскопом Фриделя с тубусами различного диаметра и баллонными дилата-торами под наркозом с ИИВЛ. Этот метода лечения окончился рецидивом стенозирования у всех пациентов.

Эндопротез находился в просвете трахеи и бронхов от 1 до 14 месяцев (в среднем 7,3). У 5 больных (5,5%) при удалении стента возникло небольшое кровотечение из образовавшихся грануляций, легко остановленное консервативными методами. У 7 пациентов (7,7%) в зоне сужения прикрытой стентом образовались разрастания грануляционной ткани, не вызывающие нарушения проходимости дыхательных путей. После их удаления ЛФД, рост грануляций не возобновился. Непосредственно после удаления эндопротезов хорошие результаты были зарегистрированы у всех больных. Для лечения рубцовых стенозов главных бронхов ЛФД с последующим эндопротезированием линейными силиконовыми самофиксирующими эндопротезами типа Дюмона применялась в 18 раз (19,8%).

Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в срок от 3 до 36 суток; после агентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%), которые были затем оперированы - им выполнены циркулярные резекции трахеи с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи (4).

Отмечено, что после стентирования у 89% пациентов (81 из 91) длина стеноза увеличилась на 0,5-1,5 см (из-за рубцовых тканей под стентом), что увеличивало в последующем протяженность резекции трахеи. Из 14 пациентов (13,3%), у которых агентирование было эффективным, протяженность стеноза составляла до 1 см у 12 больных и до 2 см - у 2 больных.

В таблице 10 приведено распределение пациентов, которым выполнялось стентирование при различной патологии.

Внутрипросветная хирургия грануляционных стенозов трахеи и

бронхов

Внутрипросветная хирургия являлась основным самостоятельным методом лечения грануляционных разрастаний у 6 больных. Гранулемы локализовались на уровне трахеи у 4, главных бронхов - у 2 больных. Хорошие результаты получены у 5 из 6 больных, удовлетворительный - у 1. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать определенные выводы об эффективности внутрипросветных хирургических методов в лечении грануляционных стенозов трахеи и бронхов. Однако первоначальные результаты показали, что эти методы могут успешно применяться для окончательного излечения данной патологии.

Проведенные исследования позволяют заключить, что внутрипросвет-ные методы лечения РСТ с эндопротезированием являются эффективными мапоинвазивными процедурами, позволяющими восстановить проходимость трахеи и бронхов, устранить острые дыхательные нарушения. Однако после удаления стентов в достаточно короткий период развивается рес-тенозирование: после бужирования и после электро- и ЛФД оно возникает у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развивается у подавляющего большинства больных (87,5%). Только после устранения грануляционных стенозов у 6 больных получены благоприятные результаты. Результаты позволяют считать эти методы лечения Рубцовых стенозов этапными, - как подготовку к реконструктивно-пластическим операциям на трахеобронхи-альном дереве.

Внутрипросветная хирургия злокачественных опухолей трахеи (ЗОТ).

Внутрипросветные хирургические вмешательства были выполнены у 64 больных со ЗОТ. В качестве основной единственной методики они использовались у 59 пациентов, как вспомогательная перед выполнением рекон-структивно-пластической операцией - у 5. Злокачественные опухоли значительных размеров локализовались на различных уровнях трахеи у 45 (70,3%) из них, в одном из главных бронхов - у 14 (21,9%).

Таблица 10

Разделение пациентов и операций стентирования по характеру патологии трахеи и модели стента __________________________________________ (1992-2006 п ) ____________________________________ __________________

Модель стента Опухолевые Стенозы Рубцовые стенозы Трахеоншцеводная фистула Всего

Число больных Кол-во операций Число больных Кол-во операций Число больных Кол-во операций Число больных Кол-во операций

Абс % Абс %

Dumon 48 50 91 105 - - 139 83,7 155 85,2

Polyflex 7 7 12 12 2 2 21 12,7 21 11,5

Hanarostent - - 2 2 - 2 1,2 2 1,1

Freitag 4 4 - - - - 4 2,4 4 2,2

Итого: 59 61 105 119 2 2 166 182

% 35,5 33,5 63,3 65,4 1,2 1,1 100 100

Внутрипросветная хирургия злокачественных опухолей трахеи (ЗОТ).

Поверхностный неинвазивный рак небольших размеров до 3 мм в диаметре был диагностирован в сегментарных бронхиальных разветвлениях у 5 (7,8%) пациентов. 44 пациента (68,8%) с опухолями трахеи и бронхов находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Для внутрипросветной хирургии ЗОТ и крупных бронхов были использованы различные методы вмешательств, включавшие электроэксцизию, выполненную у 6 больных (9,4%), электроэксцизию и ЛФД - у 53 больных (82,8%), ЛФД - у 5 больных (7,8%). У 59 больных (92,2%) паллиативное удаление опухолей сочеталось с эндопротезированием дыхательных путей. Этим пациентам выполнено эндопротезирование линейными стентами типа Dumon в 48 случаях (81,3%), Polyflex - в 7 случаях (11,9%) и Y-образными стентами Freitag у 4 больных (6,8%). В центре торакальной хирургии разработан метод эндоскопического контроля за положением Y-образного стента при его установке. Ультратонкий фибробронхоскоп BF-C10 (Olympus) диаметром 1,5 мм. проводится в одну из бронхиальных ветвей стента, и таким образом, осуществляется визуальный контроль за положением эндопротеза в бронхиальном дереве.

Ближайшие результаты после внутрипросветной паллиативной ЛФД ЗОТ и бронхов были хорошими у 50 больных (86,2%) и удовлетворительными у 8 больных (15,8%). Внутрипросветная ЛФД в сочетании с электро-эксцизией злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева является эффективной малоинвазивной методикой паллиативного лечения. С целью улучшения результатов внутрипросветных хирургических методов лечения, они используются в сочетании с эндопротезированием.

Внутрипросветная хирургия карциноидов трахеи и бронхов.

Полная лазерная фотодеструкция экзофитных карциноидов трахеи и крупных бронхов невозможна при распространении опухоли на периферические отделы бронхиального дерева, недоступные визуальной оценке, при бронхоскопических признаках опухолевой инфильтрации всех слоев стенки бронха распространяющейся на несколько бронхиальных генераций, а также при рентгенологических изменениях характерных для

перехода опухолевого роста на перибронхиальные структуры и легочную ткань. В этих случаях внутрипросветная лазерная хирургия является вспомогательным методом, позволяющим, в ряде случаев, освободить просветы крупных бронхов для выполнения трансторакальных операций.

Эндопрогезированне просветов трахеи и главных бронхов как самостоятельная паллиативная методика лечения неоперабельных ЗОТ и главных бронхов была выполнена у 59 больных. Во всех случаях стентирова-нию предшествовала электроэксцизия (1), ЛФД (5) или их сочетание (53). Во всех 59 случаях при сочетании внутрипросветной хирургии и эндопро-тезирования были получены хорошие непосредственные результаты - просвет дыхательных путей был восстановлен до размеров, соответствующих 1 (компенсированной) степени стеноза. У всех больных надежно восстановлена адекватная вентиляция легких. Основными способами хирургического лечения ЗОТ могут быть только реконструктивно-пластические вмешательства, операбельность подобных больных достаточно низка, однако возможности трансторакальных реконструктивно-пластических операций, в ряде случаев, могут быть расширены в связи с внедрением предоперационной внутрипросветной электро- или лазерной реканализации просвета трахеи, позволившей ликвидировать резкие нарушения вентиляции, вызванные разрастанием в ее просвете опухолевой ткани, что значительно улучшает общее состояние больных, снижает риск операций и создает условия для выполнения радикальных хирургических вмешательств. Внутрипросветная хирургия изначально, создает условия для трансторакальных реконструктивно-пластических операций у тяжелых больных, ранее считавшихся неоперабельными.

Самостоятельная внутрипросветная ЛФД создает условия для эффективного паллиативного лечения неоперабельных больных с экзофитным ростом ЗОТ, выполнение у которых трансторакальных радикальных хирургических операций не представляется возможным. Экстренное бронхоскопическое удаление ЗОТ или главных бронхов позволило ликвидировать признаки нарастающей дыхательной недостаточности и улучшить качество жизни, продлить ее сроки.

Таблица 11

Варианты каринальных резекций трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях

Характер патологии

№ Варианты каринальных резекций Рак легкого Продолженный рост в культе ГБ Свищи короткой культи ГБ Стешу* ГБ 1уберкулезной и неспецифической этиологии 5 * Я а и л ч X то & ь я %

X се г>

трахеи справа слева справа слева Справа слева справа слева с О о. Н о »

1 Манжетная резекция 104 67 2 1 16 9 7 2 - - 208 83,9

г Изолированная резекция - - - - - - - - 24 1 25 10,1

3 «Монтажный» тип резекции 12 3 - - - - - - 15 6,0

Итого 1216 70 2 1 16 9 7 2 24 1 100

% 46,8 28,2 0,8 0,4 6,5 3,6 2,8 0,8 9,7 0,4 100

Дополнение внутрипросветного удаления трахеобронхиальной злокачественной опухоли эндопротезированием трахеи и бронхов позволяет достичь долговременного положительного результата и продлить жизнь этой крайне тяжелой категории больных.

Технические особенности и результаты резекции трахеи при Рубцовых стенозах и злокачественных поражениях

* Циркулярная, циркулярная бифуркационная резекция и атипичные резекции трахеи при РСТ и ЗОТ и ее бифуркации. С января 1979 года по декабрь 2006 года в 3-х лечебных учреждениях Краснодарского края выполнено 248 циркулярных резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ) - 60,5% от всех реконструкций трахеи (табл. 11). Это составило около 1% от всех, выполненных за этот период легочных резекций. Большинство пациентов были мужчины 198 (79,8%). Возраст больных от 19 лет до 71 года, средний возраст составил 59 лет. Показания к операции: злокачественная опухоль в 213 (85,9%>) случаях, у 3 из них ранее была пневмо-нэктомия и далее был обнаружен рост опухоли в культе бронха. Плоскоклеточный рак у 95 (44,6%), аденокарцинома у 56(26,3%), смешанный у 6(2,8%) и мелкоклеточный рак в 5 (2,4%) случаях. Из 51(24,0%) пациентов с другой злокачественной патологией аденокистозный рак у 13(6,1%), муко-эпидермоидный рак у 4 (1,9%), карциноид у 30(14,1%), карциносаркома у 3(1,4%), гемангиоперицитома 1(0,5%). Использовалось три основных вида каринальных резекций. У большинства выполнена каринальная пневмонэк-томия или операция по типу каринальной пневмонэктомии, в случае наличия у пациентов фистулы культи главного бронха или рецидивом опухоли в культе главного бронха (Рис.5).

Рис.5 Виды реконструкций (манжетная пневмонэктомия) при опухолях и свищах ГБ

Виды реконструкций (новая карина и комбинированный «монтажный» тип)

При втором типе изолированно удалялась карина. а правый и левый главный бронхи анастомозировались с трахеей по типу "двустволки", формировалась новая карина (Рис.6). При третьем типе, "монтажный тип" после манжетной каринальной резекции интактный бронх резецированного легкого реимплантировался выше или ниже линии анастомоза (Рис.7-9).

До выполнения разреза не всегда удавалось установить необходимость каринальной резекции. У 5.5 (22,2%) больных резекция запланирована не была и явилась "вынужденной".

Рис.6 Рис.7 Рис.8 Рис.9

Рис.6 Изолированная каринальная резекция («новая карина»). Рис.7 и 9 «Монтажный») тип каринальной резекции справа. Рис.8 «Монтажный» тип каринальной резекции слева.

При раке легкого показанием к манжетной каринальной резекции у 89 (35,9%) пациентов было прямое прорастание опухолью карины или нижней части трахеи (Т4). У 30 (12,1%) определялась инвазия карины лимфоузлами (Ln 7. Ln 4). В 39 (15,7%) случаях, видимая граница опухоли располагалась в 1-7 мм от карины (ТЗ). Из них у 4 (1,6%) расстояние до карины было 7-5 мм, у 21 (8,5%) больного 4-3 мм, менее 3 мм - у 13(5,2%). У этой группы пациентов выполнялась клиновидная резекция. При исследовании края среза был выявлен опухолевый рост у 21. У 18 пациентов было невозможно ушить клиновидный дефект, что вынудило нас выполнить манжетную резекцию. Из 45 пациентов с небронхогенной опухолью у 3 больных с карци-носаркомой и у 9 пациентов с карциноидом было поражение лимфоузлов и инвазия их в карину или трахею на уровне предполагаемой резекции. У 33 (13,3%) больных определялось непосредственное поражение бифуркации опухолью. Из всех 9 пациентов с РСТ у 8 (88,9%) стеноз возник в результа-

те перенесенного туберкулезного бронхита, длительность его 3-14 месяцев. У 1 пациента (11,1%) из этой группы стеноз возник в результате постинту-бационного повреждения трахеи и правого главного бронха через 3 недели после верхней лобэктомии справа. У всех пациентов из этой группы к моменту операции легкое на стороне операции требовало его полного удаления из-за необратимых изменений произошедших в нем. После автодорожной травмы у 1 пациента (0,4%) был выявлен персистирующий пневмотракс и эмфизема средостения. При фибробронхоскопии отрыв правого и левого главных бронхов с массивной гематомой по линии разрыва. Выполнена резекция карины с формированием анастомоза по типу двустволки.

У 25 (10,1%) пациентов показанием к операции служила фистула короткой культи главного бронха. Диаметр открытой фистулы варьировал от 10 до 30 мм. Повторная операция предпринята в сроки от 35 дней до 28 месяцев после пневмонэктомии. У 6 из них был рост опухоли по краю фистулы.

У 43 (17,3%) пациентов перед операцией выполнена абляция опухоли или грануляций, обтурирующих просвет трахеи или главного бронха. Препятствие удалялось тубусом бронхоскопа, щипцами или электрической петлей. С 1992 года для этих целей применялся неодимовый лазер. Среди этих пациентов было 3 (7,0%) больных с бронхогенной карциномой, 9 (20,9%) с Рубцовыми стенозами, 11 (25,6%) с мукоэпидермоидным раком, 7 (16,3%) с адено-кистозным раком и 13 (55,9%) с карциноидом. Требовалось 2-3 недели для санации трахеобронхиального дерева и лечения отека слизистой в непосредственной близости от удаленной опухоли. У всех 9 пациентов с рубцовым поражением карины попытка излечить стеноз эндоскопическими методами закончилась неудачно, так как наступал рестеноз. Предоперационная лучевая терапия у 39 (18,3%), из них у 4 с мелкоклеточным раком легкого, у 26 пациентов с бронхогенной карциномой у 4 с аденокистозным раком, 5 из 9 пациентов с рецидивом опухоли в культе бронха подверглись лучевой терапии, доза облучения от 45 до 60 йу. Неоадъювантная химиотерапия 17 пациентам с бронхогенной опухолью.

Боковой доступ использован у 114 (46,0%) больных, из них у 29 (11,7%) слева. Каринальная пневмонэктомия справа выполнена у 54 (21,8%), слева у 26 (10,5%). У 7 было возможным сохранить легкие, и изолировано удалить

карину, создав анастомоз по типу двустволки. У 15 (6,0%) выполнены различные типы "монтажных" трахео-бронхиальных реконструкций.

Стернотомный доступ применен у 134 (54%) больных, из них у 50 (37%) для левосторонней резекции. Каринальная пневмонэктомия справа выполнена у 84 (63%). У 18 (7,7%) сформирован анастомоз по типу 'двустволки'. У всех 25 (9 слева) пациентов со свищом главного бронха и у 3 (2 слева) пациентов с рецидивом опухоли в культе главного бронха резекция карины по типу "манжетной пневмонэктомии" выполнена из стернотомного доступа. У 26(11,2%) использован комбинированный доступ. Из них у 12(5,1%) больных перед левой каринальной резекцией слева из стернотомного доступа выполнялась ВТС с разделением легочной связки, нижней легочной вены и лимфодиссекцией задней поверхности корня легкого, субаортальной зоны. У 8(3,5%) пациентов при стернотомном доступе было необходимо выполнить торакотомию. Из них у 5 слева из-за плотного сращения опухоли с нисходящей аортой и у 3 справа из-за инвазии опухоли в пищевод. У 6(2,6%) пациентов левосторонняя торакотомия дополнена стернотомией. Среди пациентов со злокачественной патологией резекция карины сопровождалась пластикой верхней полой вены у 2(0,9%), резекцией мышечной стенки пищевода у 3(1,4%), резекцией грудной стенки у 12(5,6%), краевой резекцией аорты у 1(0,4%) пациента и резекцией предсердия у 13(6,1%).

Протяженность резекции определялась длиной резецированного участка трахеи и прилежащего к нему бронха. Резекция длиной до 2 см выполнена у 21 (8,5%) пациента, до 4 см у 139 (56%), до 6 см у 69 (27,8%) и свыше 6 см у 19 (7,7%) пациентов. Средняя длина резекции составила 4,3 см.

Систематическая лимфодиссекция выполнена у 124 (82%) пациентов с бронхогенной карциномой и у 21 (46,7%) с другой злокачественной патологией, в т.ч. двусторонняя из стернотомного доступа у 61 (31%) пациента.

Для уменьшения риска осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза, для его укрытия был использован лоскут на питающей ножке из перикарда у 112 (45,2%), остатков вилочковой железы у 63 (25,4%), сальник у 21 (8,5%) и перикардиальной клетчаткой у 5 (2%). В 47 (19,0%) случаях анастомоз ничем не укрывался.

Во время операции у 4 (1,6%) пациентов было ранение крупных сосудов, в том числе легочной артерии у 2, верхней полой вены у 2. У 21 (8,5%) пациентов во время операции отмечались нарушения сердечного ритма. На госпитальном этапе осложнения были у 82 (33,1+2,1%) пациентов. Наибольшее количество осложнений было со стороны анастомоза -23,4+1,5%. Из 58 пациентов полная несостоятельность швов была у 21 (8,5+0,5%), из них у 17 (6,8%) после каринальной пневмонэктомии, 3 (1,2%) после создания "двустволки" и одна (0,4%) при монтажном типе анастомоза. У 29 (11,7+0,7%) в сроки от 3 до 14 дней после операции выявлена микрофистула размерами от 1 до 3 мм, локальный некроз анастомоза без нарушения его целостности у 8 (3,2%). Средний срок появления проблем с анастомозом - 6 суток. В таблице 12 показаны осложнения и летальность.

В связи с полной несостоятельностью анастомоза у 11 пациентов, и появления микрофистулы у 2 выполнено 13 (5,6%) повторных операций. Первыми операциями были каринальная пневмонэктомия у 11 (84%), изолированная резекция бифуркации у 2. Повторная резекция сопровождалось высокой летальностью, что было связано с развитием повторной несостоятельностью анастомоза у 9 (70%) и у 2 (15,3%).

Интраоперационной летальности не было. Общая больничная смертность - 14,9+0,9% (в течение первых 30-ти суток). Наиболее частая причина - полное расхождение швов анастомоза у 19 (7,7%) из 21 пациента (8,5%) и микрофистулы у 2 (0,8%), с аррозионным кровотечением у 7; у остальных пневмония, сепсис, отек легкого и головного мозга, прогрессирующая дыхательная недостаточность привели к смерти. РДС сопровождалась летальностью в 81%. Пневмония ассоциировалась с 26% летальностью (4 из 15).

Применяли 3 варианта ИВЛ: стандартную ИВЛ у 105 больных, «шунт»-ИВЛ у 99, инжекционную (ВЧ ИВЛ) у 44 (табл.13).

Всего развилось 157 осложнений у 77 (31,0+1,9%) пациентов из 248 оперированных. Наименьшей частотой осложнений сопровождалась «шунт»-ИВЛ - 13,1 + 1,3% (р<0,001); между частотой осложнений при стандартной ИВЛ и ВЧ ИВЛ не выявлено различий (р>0,05), хотя при ВЧ ИВЛ она и была на 6,7% выше. Аналогичные пропорции отмечены и при общем анализе частоты самих осложнений (их сочетаний).

Таблица 12

Осложнения и летальность после каринальных резекций (п=248)

Осложнения после Осложнения *** Летальность ***

каринальных резекций абс % абс %

Несостоятельность анастомоза: 58 23,4+1,5 21 8,5+0,5

- микрофистула 29 11,7+0,7 2 0,8+0,02

- полная 21 8,5+0,5 # 19 7,7+0,5 #

- локальный некроз 8 3,2+0,2 # - -

Ретенция мокроты, ателектаз 49 19.8+1.2 * - -

Эмпиема 34 13,7+0,8 ** - -

Преходящие нарушения сердечного 24 9.7+0,6 ** - -

ритма

Пневмония 15 6.1+0,4 ** 4 1,6+0,1 **

Парез голосовых связок 15 6.1+0.4 * - -

Респираторный дистресс-синдром 11 4.4+0.3 * 9 3,6+0,2 **

Кровотечение 9 3,6+0,2 * - -

Сепсис 3 1.2+0.1 ** - -

Тромбоэмболии 3 1.2+0.1 * 3 1,2+0,1 **

Неврологические расстройства 3 1.2+0,1 * - -

Пищеводная фистула 1 0,4+0.01 ** 1 0,4+0,01 **

Всего 82 33.1+2,1 37 14,9+0,9

*** - имелись сочетания осложнений; # - р>0,05 - по отношению к предыдущей строке

** - р<0,01-0,001 к предыдущим строкам, * - р>0.05 к предыдущим строкам Несостоятельность ТБА реже развивалась при «шунт»-ИВЛ; ателектаз легкого значительно чаще возникал при ВЧ ИВЛ (р<0,001); преходящие нарушения сердечного ритма чаще были отмечены при стандартной ИВЛ (р<0,001); пневмония чаще осложняла послеоперационный период при ВЧ ИВЛ (р<0,001); при «шунт»-ИВЛ не было зафиксировано ни одного случая РДС, а при ВЧ ИВЛ он возник у 20,5+3,0% больных (р<0,001). В структуре осложнений стандартной ИВЛ преобладала несостоятельность ТБА (р<0,001); при «шунт»-ИВЛ чаще возникали такие осложнения как несостоятельность ТБА и ателектаз легкого (р<0,001); при ВЧ ИВЛ чаще отмечены ателектаз легкого, несостоятельность ТБА и РДС. В структуре всех осложнений чаще возникали несостоятельность ТБА и ателектаз легкого (р<0,001).

Таблица 13

Характер осложнений различных вариантов ИВЛ

__при каринальных резекциях___

Характер Варианты ИВЛ

осложнений ИВЛ «шунт»-ИВЛ ВЧ ИВЛ Всего р

Й (п=105) (п=99) (п=44) (п=248)

Несостоятель- 41 10 7* 58

ность ТБА 39,0+3,8 10,1±1,0 15,9+2,3 23.4+1,5 <0,001

Ателектаз 15 13** # 21 49 #

Легкого 14,3+1.4 13,1±1,3 47,7+7,2 19.8+1,2 <0,001

Нарушения 13 # 8 3 ** 24

сердечного 12,4+1,2 8,1 ±0.8 6,8+1,0 9,7+0,6 <0,001

ритма

Пневмония 6 4 5 15

5,7+0.5 4,0+0,4 11,4+1.7 6,0+0,4 <0,001

РДС 2 1 - 9 ## 11

1.9+0,1 20,5+3,0 4.4+0.2 <0,001

Итого 35 *** 248

(осложнений) 73,3+7.1 35,4+3,5 102,3+15,4 63,3+4,0 <0,05

Итого 43 13 21 *** 77

(больных) 41,0+4,0 13,1+1,3 47,7+7,2 31.0+1,9 <0,001

Р <0,001 <0,001 <0,01 <0,001

(си - имелось сочетание осложнений

* - р<0,05 - по отношению к предыдущему столбцу; ** - р>0,05 - по отношению к предыдущему столбцу *** - р>0,05 по отношению к первому столбцу и - р>0,05 - по отношению к предыдущей строке УН - р>0.05 - по отношению к первой строке

Результаты сравнительной оценки различных вариантов ИВЛ при каринальных резекциях показали, что «шунт»-ИВЛ сопровождается статистически достоверно меньшей частотой различных осложнений и является способом выбора ИВЛ при каринальных резекциях. «Шунт»-ИВЛ и ВЧ ИВЛ создают благоприятные технические условия для формирования задней стенки ТБА, что определяет сравнительно низкую частоту осложнений заживления анастомозов. ВЧ ИВЛ сопряжена с высокой частотой развития ателектаза легкого, пневмонии и РДС за счет неадекватной легочной вентиляции, обусловленной самой методикой высокочастотной вентиляции.

Проведен хронологический анализ ближайших результатов каринальных резекций по трем временным периодам (табл.14). Общая частота всех осложнений каринальной резекции прогрессивно снижалась в трех временных периодах с 63,2±10,1% в 1979-1988 гг. до 17,8+1,5% в 1999-2006 гг.

(р<0,001); соответственно и показатели летальности снизились с 39,5+6,3% в 1979-1988 гг. до 6,2+0,5% в 1999-2006 гг. (р<0,001).

Таблица 14

Осложнения и летальность после каринальных резекций ____в хронологическом аспекте (п=248)____

Осложнения и летальность

Временные (кол-во больных /' %)

Осложнения

(годы) Несостоятельность ТБА Летальность

Микрофистула полная локальный некроз всего ! 1 Всего

1979-1988 3 10 3 ^ 16 —Г 24 15

_(п=38) 7,9+1,2 26,3+4,2 7,9+1,2 42,1+6.7 ! 63.2+10,1 39,5+6,3

4989-1998 18 # 7 4 ** 24* : 35 * 14

(п=81) 22,2+2,4 8,6+0,9 4,9+0,5 29,6+3,2 ] 43,2+4,7 17,3+1,9

1999-2006 8 4 1 18 1 23 8 п

(п=129) 6.2+0,5 3,1+0;2 0,8+0,03 14.0+1,2 17.8+1,5 6,2+0.5

Итого 29 21 8 58 | 82 37

(п=248) | 11.7+0,7 8,5+0,5 3,2+0,2 23.4+1.5 : 33,1+2,1 14,9+0,9

Р | >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 | <0,001 <0,001

* - р>0,05-по отношению к предыдущей строке; **- р<0,05-по отношению к предыдущей строке

# - р<0,001 - по отношению костальным строкам

Это связано с увеличением количества операций, отработкой и совершенствованием технических приемов, обеспечения операции и послеоперационного периода, накоплением опыта выполнения операций.

Одно из наиболее грозных послеоперационных осложнений - несостоятельность ТБА снизилось почти в 3 раза с 42,1+6,7% в 1979-1988 гг. до 14,0+1,2% в 1999-2006 гг. (р<0,001). В структуре видов несостоятельности ТБА так же произошли существенные изменения: если в начальном периоде преобладала полная несостоятельность ТБА, то в современном периоде частота полной несостоятельности анастомоза и его локального некроза снизилась до 3,1+0,2% и 0,8+0,03% соответственно (р<0,001).

Послеоперационный период прослежен у 161 (82%) пациентов (исключены умершие) в сроки от 2 месяцев до 12 лет. Прослежены все больные с травмой и Рубцовыми стенозами. При свищах главных бронхов прослежено 19 (76%), с рецидивом в культе главного бронха - 5 (55%), бронхогенной карциномой 101 (64,3%), другой злокачественной патологией - 26 (57%).

При бронхогенной карциноме у 101 пациента сроки наблюдения составили от 8 лет до 1,5 месяцев. Общая 5-летняя выживаемость - 24,7% (от 0% до

32% в различных группах). При прямой инвазии опухоли (Т4) в карину, из 62 пациентов 5-летний рубеж пережили 19 (30%), в том числе 2, у которых во время операции выявлено поражение медиастинапьных лимфоузлов (N2). Общая 5-летняя выживаемость - 19%. При ЦРБТ, проведенной из-за инвазии карины и трахеи медиастинальными лимфоузлами (16 пациентов) 5-летняя выживаемость - 6,3% (1), при изолированном поражении трахео-бронхиальных лимфоузлов справа. При дооперационно установленном ТЗ из 23 пациентов 5 лет пережили 4 (17,3%), 5-летняя выживаемость -7%. Низкие показатели в этой группе обусловлены тем, что из 23 пациентов N2 статус определялся в 61%. Во всех группах вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов средостения было неблагоприятным фактором.

Имелись достоверные различия в выживаемости при поражении N0.1 и 1М2, как 32% против 7,5%. Определенно неблагоприятным фактором явилось наличие прямой инвазии лимфоузлов - 2,6%. Для 5 пациентов с рецидивом опухоли в культе, общая 5-летняя выживаемость-24%, но среди выживших не было никого с пораженными медиастинальными лимфоузлами.

• Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ).

ЦРТ выполнена у 121 пациента (29,5% от всех реконструкций трахеи), среди которых большинство 98 (81%) были с постинтубационными и по-сттрахеостомическими стенозами трахеи; по поводу опухолей трахеи оперирован 21 больной (17,4%), еще у 2 ЦРТ при трахеопищеводном свище. У 4-х пациентов при тотальном и субтотальном РСТ, невозможности прямого тра-хео-трахеального анастомоза, сделана «слайд»-пластика трахеи.

Таблица 15

Варианты реконструкции трахеи и виды патологии, при которой выполнялась циркулярная резекция трахеи_

Вариант Характер патологии

реконструкции трахеи РСТ Опухоль трахеи Трах-пищ. свищ Всего

Трахео-трахеальный анастомоз в т.ч. «слайд»-пластика 71 4 21 2 94 4

Трахео-лариигеальный анастомоз 27 - - 27

Итого 98 21 2 121

% 81,0 17,4 1,7 100

Циркулярная резекция трахеи при рубцовых стенозах трахеи (РСТ). Всего по поводу РСТ оперировано 98 (87,5%) пациентов из 112. Средний возраст больных был 38+5 лет (от 6 до 73 лет), постинтубационный стеноз был у 63 больных (56,3%), посттрахеостомический - у 49 (45,7%). Локализация стенозов: трахео-гортанная - 31 (27,7%), шейная - 29 (25,9%), грудная - 52 (46,4%). Протяженность РСТ была следующей : до 1 см - 15 больных (13,4%), до 4 см - 86 (76,8%), свыше 4 см - 11 (9,8%). Из них у 2 был субтотальный РСТ.

Выполнялась ригидная бронхоскопия с бужированием стеноза у всех 112 пациентов, электродеструкция зоны стеноза у 14 больных (12,5%), лазерная деструкция зоны стеноза - у 86 (76,8%), стентирование трахеи - 63 больным (56,3%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. Рестено-зирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%). которые и были оперированы - им выполнены ЦРТ с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи. При ЦРТ с трахео-трахеальным анастомозом у 67 больных использовали ИВЛ с шунт-дыханием у 49 (73,1%) и высокочастотную ИВЛ у 18 (26,9%).

Для выполнения операций применяли следующие хирургические доступы: шейный - 52 (53,1%), стернотомный - 36 (36,7%), торакотомный - 2 (2,0%), шейно-стернотомный - 8 (8,2%). Мобилизация только трахеи производилась 55 больным (82,1%), в т.ч. под контролем видеомедиастиноско-пии; мобилизация ГБ и корней легких потребовалась у 12 (17,9%).

Трахео-ларингеальная резекция при рубцовых стенозах.

ЦРТ с трахео-ларингеальным анастомозом выполнена у 27 пациентов (27,6% от всех операций при РСТ и 24,1% от всех ЦРТ). У 100% больных использовали шунт-дыхание. Технические особенности: шейный доступ, мобилизация трахеи и гортани (выше верхнего края щитовидного хряща), отсечение трахеи по нижнему краю перстневидного хряща, резекция переднего и бокового отрезка перстневидного хряща (с сохранением задне-боковых и заднего сегментов), "выкусывание" измененной слизистой по бо-

ковой и задней поверхности "до хряща", "фигурное" анастомозирование трахеи и гортани.

«Слайд»-пластика трахеи при тотальных и субтотальных РСТ.

Необходимость в подобной операции возникла у 4-х пациентов (4,1% от всех операций при рубцовых стенозах и 3,6% от всех ЦРТ) и продиктована протяженностью РСТ и невозможностью прямого анастомозирования.

Результаты операций при рубцовых стенозах трахеи

(циркулярная резекция и «слайд»-пластика трахеи).

Всего выполнено 98 операций. Средняя продолжительность операции -2,5 часа (от 1,5 до 4,5 часов). Длина резецированной трахеи: до 2 см - 2 (2%), до 4 см - 46 (47%), более 4 см - 48 (49%), 8-10 см - 2 (2%). Рестеноз развился в 10 случаях (10,2%): трахео-трахеального анастомоза - 2 (2,8%), в том числе у 1 из 4 пациентов после «слайд»-пластики; трахео-ларингеаль-ного анастомоза - 8 (29,6%). Всем этим больным выполнена либо концевая, либо постоянная трахеостома. Несостоятельности анастомозов отмечено не было ни в одном случае из 98 операций. Умер 1 пациент (1%) от аррозион-ного кровотечения. Длительность пребывания в стационаре от 14 до 17 суток.

Отдаленные результаты оценены у 97 человек (99%) в сроки от 3 месяцев до ¡4 лет - концевая трахеостома у 11 больных (11,3%), повторное стенти-рование выполнено 2 больным (у одного аррозионное кровотечение через 20 месяцев, установлен постоянный стент (типа Wallstent).

При оценке факторов риска при ЦРТ по поводу РСТ были выявлены различия (р<0,05) - протяженность стеноза более 4 см и необходимость выполнения «слайд»-пластики, трахео-гортанная локализация стеноза. Такие факторы как: хирургический доступ, вид шва анастомоза и его защита не имеют статистически достоверных прогностических значений.

Таким образом, ЦРТ остается радикальным и наиболее эффективным методом хирургического лечения РСТ с эффективностью до 98%. Трахео-гортанные резекции сопровождаются более высоким уровнем осложнений, техника их выполнения нуждается в дальнейшем усовершенствовании.

Циркулярная резекция трахеи при опухолях. Подобных операций было выполнено 21, что составило 18% от всех ЦРТ. У 2 (9,5%) возникла несо-

стоятельность трахео-трахеального анастомоза с развитием гнойного ме-диастинита, что привело к летальному исходу в обоих случаях, летальность - 9,5%.

Циркулярная резекция трахеи при трахео-пищеводных свищах. Таких пациентов было всего двое, что составило 1,8% от всех ЦРТ. Осложнений после операций у этих больных не отмечено.

ЦРТ является эффективным и радикальным способом хирургического лечения стенозов и опухолей трахеи, трахео-пищеводных свищей. Из всех 121 операции осложнения были в 13 случаях (10,8%), в основном при тра-хео-ларингеальных резекциях - 8 (6,6%). Летальность - 2,5%. Наиболее проблематичны протяженные стенозы трахеи, трахео-ларингеальные резекции. Дальнейшие усилия по улучшению результатов лечения этой категории больных необходимо направить на решение этих сложнейших задач.

Клиновидная резекция трахеи. Клиновидная резекция трахеи применялась нами при свищах короткой культи главного бронха у 66 больных (15,9% от всех реконструкций трахеи). Осложнений не было. Оценка методик шва анастомозов трахеи, трахеобронхиальных анастомозов и способов защиты анастомозов.

При формировании трахео-трахеальных анастомозов применялись отдельные швы с узлами завязанными наружу. В качестве шовного материала использовалась атравматичные моно- или псеводомононити размером 3/04/0. В редких случаях, при трудностях связанных с экспозицией задней стенки анастомоза, узлы на дальней от хирурга стенке, завязывались в просвете воздуховодных путей. Через 1,5-2 месяца после операции выполнялась ригидная бронхоскопия, во время которой узлы срезались и удалялись.

При формировании трахео-трахеальных анастомозов используем непрерывный шов на мембранозную часть и отдельные узловые швы на хрящевую полуокружность анастомоза, а так же непрерывный обвивной ("парашютный") шов одной нитью. При формировании анастомоза "конец в конец" вкол иглы на 2-3 мм дистальнее края резекции, через хрящ, выкол производится через слизистую или под ней сразу же у края среза бронха или трахеи. Расстояние между швами - 1-1,5 мм.

При сравнительной оценке различных узловых и непрерывных швов не выявили достоверных различий в уровне осложнений и летальности, зависящих от вида использованных швов (узловые отдельные швы, обвивной, комбинированы?!) и типа анастомозирования (простого мембрана к мембране, хрящ к хрящу, "телескопического" типа, "ротационного" типа).

Для уменьшения риска осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза применяли способы защиты трахео-бронхиальных анастомозов у 201 пациента (81,0%); для его укрытия был использован лоскут на питающей ножке из перикарда у 112 (45,2%), остатков вилочковой железы у 63 (25,4%), сальник у 21 (8,5%) и паракардиальный жир у 5 (2%). 47 (19,0%) случаях анастомоз ничем не укрывался.

Наилучшим выбором является сальник, хотя при его взятии увеличивается травматичность операции. Особенно полезен он при повторных операциях и при ликвидации осложнений. При ограниченных резекциях, где натяжение по линии анастомоза небольшое, мы не использовали васкуляризи-рованный лоскут. Развитие полной несостоятельности анастомоза не зависело от того, укрывалась ли линия шва или нет. Хотя при возникновении микрофистулы в первые 6-8 дней после операции наличие лоскута имело значение - микрофистула заживала без дополнительного хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование современных рентгеновских компьютерных методов, виртуальной бронхоскопии, эндобронхиальной ультразвуковой навигации позволяет повысить порог качества и точности диагностики доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи.

2. Эндобронхиальная ультразвуковая бронхоскопия позволяет визуализировать паратрахеальные лимфоузлы и другие объёмные образования верхнего средостения в 100% случаев, а применение навигационной ЭБУС-технологии при игловой аспирационной биопсии повысило точность мор-

фологической диагностики до 94,1%.

3. Эндобронхиальная лазерная фотодеструкция превосходит по эффективности другие высокоэнергетические методы, а лазерная вапоризация обладает радикализмом в лечении доброкачественных заболеваний трахеи и является альтернативой хирургическим методам при злокачественных поражениях трахеи у проблемных больных. Удельный вес эндобронхиальных вмешательств при заболеваниях трахеи - 40,8 % в общей совокупности.

4. Внутрипросветная хирургия с использованием методов на основе физики высоких энергий, занимает должное место при обеспечении временного восстановления просвета трахеи при Рубцовых и опухолевых стенозах и является этапом подготовки для радикального хирургического лечения.

5. Современные методы эндопротезирования и технологические решения в производстве стентов делают их основным методом лечения у 12,5% больных с Рубцовыми стенозами трахеи и у 100% пациентов с неоперабельными злокачественными поражениями трахеи.

6. Наиболее употребимой моделью трахеального стента при доброкачественных и опухолевых стенозах является линейный протез Дюмона, обладающий максимальной биоинертностью и адаптивностью. Эндопротезиро-вание с использованием стента Дюмона произведено у 83,7 % больных.

7. Анестезиологическое обеспечение операций резекции трахеи при Рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и её бифуркации, должно отвечать требованиям полноценной однолёгочной вентиляции, поддержания должного гомеостаза газов крови, и удобства для наложения трахеоб-ронхиальных и трахеальных анастомозов.

8. Методом выбора однолёгочной вентиляции при бифуркационных резекциях трахеи является дистальная вентиляция («шунт»-ИВЛ), при которой минимизируется уменьшение венозно-артериального шунта, достигается нормализация показателей газового гомеостаза крови с одновременным увеличением лимита времени для выполнения трахеобронхиальных анастомозов и беспроблемного соблюдения технологии трахеального шва.

9. Рестенозирование после первого этапа лечения рубцовых стенозов трахеи с использованием методов внутрипросветной хирургии и эндопротезирования трахеи составило 87,5%, поэтому методом выбора остаётся циркулярная

резекция трахеи, которая характеризовалась низким рестенозированием -2,8%, летальностью 1% и хорошими отдалёнными результатами.

10. Усовершенствование методологии выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией из левостороннего торакотом-ного доступа в виде ВТС, предпосылающейся операции, позволяющей эндоскопически пересечь лёгочную связку, провести степлерную обработку нижней и редко верхней лёгочных вен и выполнить эндоскопическую лимфодис-секцию перибронхиальных и бифуркационных лимфоузлов, - позволяет сократить время инвазивного этапа операции, сосредоточить усилия хирурга на ответственном этапе создания трахеобронхиального анастомоза, тем самым снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты резекции трахеи в целом.

11. При опухолевом злокачественном поражении бифуркации трахеи операциями выбора являются каринальные резекции. Современный диагностический уровень и дооперационный отбор пациентов сделал возможным расширение показаний к этим операциям - частота «незапланированных» резекций снижена с 39% до 23%.

12. При хронологической оценке результатов бифуркационной резекции трахеи установлено, что оптимизация выбора методов лечения, методологии выполнения операции при опухолевых бифуркационных локализациях, позволила снизить число послеоперационных осложнений до 17,8%, а летальность до 6,2%.

13. Методом выбора наложения трахеобронхиальных и трахеальных анастомозов является непрерывный монофиламентный шов, позволяющий снизить уровень анастомотических осложнений с 16,8% до 12%.

14. При сравнительной оценке способов защиты линии анастомозов установлено, что приоритетным является оментопексия, при которой было минимальное количество осложнений со стороны анастомоза -14,5%.

15. Усовершенствование технических возможностей и повышение надёжности трахеобронхиальных анастомозов, накопление опыта выполнения кари-нальных резекций при опухолевых поражениях, сказались на отдалённых результатах лечения, общая пятилетняя выживаемость - 24,7%.

Работы опубликованные по теме диссертации

1. Сельващук А.П., Рунов А.Б. Качаева Н.Е. Модифицированный способ раздельной бронхоспирографии // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф. - Иркутск, 1987. - С. 204-205.

2. Сельващук А.П., Рунов А.Б. Ингибиторы хемотаксиса лейкоцитов в сыворотке крови больных бронхоэктатической болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф. - Иркутск,

1987.-С. 66-67.

3. Сельващук А.П., Губонин Ю.Н., Батороев Ю.К., Рунов А.Б. Трансторакальная игловая биопсия в диагностике переферических опухолей легких // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф. - Иркутск 1987. - С. 69-71.

*4. Сельващук А.П., Рунов А.Б., Батороев Ю.К. Возможность коррекции хемотаксической активйости лейкоцитов периферической крови перед операцией у больных хронической пневмонией // Вестник хирургии. -

1988.-№ 6.-С. 130-132. -

5. Сельващук А.П., Аламов В.Т.,Кулемин С.П. Применение гемосорбции для профилактики послеоперационных гнойных осложнений у больных бронхоэктатической болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф.- Иркутск 1988. - С. 200-201.

6. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б., Кулемин С.П. Временная окклюзия бронхов при легочных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф,- Иркутск 1989. - С. 121-122.

7. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б., Кулемин С.П. Профилактика эмпиемы плевры после резекций легких // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф.- Иркутск 1989. - С. 124125.

8. Сельващук А.П., Аламов В.Т., Рунов А.Б. Эндоскопическое удаление опухолей трахеи // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф,- Иркутск 1989. - С. 135-137.

9. Сельващук А.П., Рудник Ю.Л., Аламов В.Т. Коррекция хемотаксиса лейкоцитов при эмпиеме плевры // Актуальные вопросы клинической медицины: тез. докл. регион, науч. конф,- Иркутск 1989. - С. 142-143.

10. Коровин А.Я., Порханов В.А., Сельващук А.П. Выбор пластического материала для профилактики несостоятельности культей главных бронхов // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции на грудной стенке, органах средостения и легких: тез. докл. междунар. науч. конф,- Москва, 1990. - С. 23-24.

11. Коровин А.Я., Порханов В.А., Сельващук А.П. Реконструктивные тора-комиопластические операции в легочной хирургии // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции

на грудной стенке, органах средостения и легких: тез. докл. междунар. науч. конф,- Москва, 1990. - С. 68-69.

12. Порханов В.А., Карпов Д.М., Сельващук А.П., Гребенников С.В., Мова

B.C., Казаков В.И. Двусторонние резекции легких из трансстернального доступа. // Материалы 7-го Европейского респираторного конгресса: тез. докл. междунар. науч. конф.- Страссбург, Франция, 1991. - С. 190.

13. Порханов В.А., Кижватова Н.В. ,Сельващук А.П. Активация альвеолярных макрофагов при бронхоальвеолярном лаваже во время легочной обструкции. И Материалы 4-го международного конгресса по брохоальвео-лярному лаважу: тез. докл. междунар. науч. конф. - Умеа, Швеция, 1993. -

C. 151.

14. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова B.C., Примачук Л.С. Трансбронхиальная биопсия в диагностике диссеминированных заболеваний легких. // Материалы 8-го международного конгресса по бронхологии: тез. докл. междунар. науч. конф.- Мюнхен, Германия, 1994. - С. 141.

15. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова B.C., Карпов Д.М. Лазерная эндо-хирургия и эндопротезирование в лечении стенозов трахеи и бронхов. // Современные технологии в торакальной хирургии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Омск, 1995. - С.132-133.

16. Porhanov V.A., Selvashuk А.P., Mova V.S. Endoscopic surgeri of postoperative bronchial stenosis // 1Y International meeting respiratory endoscopy. Bar-selona, Spain, 1995.Abstracts - N. 124. - P. 187.

17. Порханов В.А., Сельващук А.П. Лазерная хирургия и эндопротезирование при заболеваниях трахеи и бронхов. // 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: тез. докл. междунар. науч. конф. - Новосибирск, 1996.-С. 535.

18. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова B.C. Трансбронхиальная биопсия в диагностике заболеваний легких. // 9-ый международный конгресс по бронхологии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Тайбей, Тайвань, 1996. -С. 142.(Доклад).

19. Порханов В.А., Сельващук А.П., Мова В.С Лазерная эндоскопическая хирургия заболеваний трахеи и бронхов. // 9-ый международный конгресс по бронхологии: гез. докл. междунар. науч. конф. - Тайбей, Тайвань, 1996,-С. 142. (Доклад).

20. Porhanov V.A., Stlvashuk А.P., Mova V.S. Results of sleeve lobectomy for bronchogenic carcinoma // IX World Congress for Bronchology. -Taipei, Taiwan, 1996. Abstracts - N.154. - P. 29.

21. Porhanov V.A., Selvashuk A.P., Mova V.S. Laser endosurgeri of tracheal and bronchial leasions. // IX World Congress for Bronchology, Taipei, Taiwan, 1996. Abstracts-P. 142.

22. Порханов В.А., Сельващук А.П. Лазерная хирургия трахеи и бронхов. // Проблемы туберкулеза. - 1997.- №6,- С. 45.

23. Porhanov V.A., Selvashuk A.P. Stenting of trachea and bronchi // ERS Annual Congress, Berlin, Germany, 1997. Abstracts - N. 386. - P. 2442.

24. Porhanov V.A., Selvashuk A.P., Mova V.S. Stenting of trachea and bronchi. // V Conference on general thoracic surgeri. Wroclaw, Poland, 1997, Abstract - N 073. - P. 64-65.

25. Порханов В.А., Сельващук А.П. Эндоскопическое лечение рубцового стеноза трахеи. // Профилактика, диагностика и лечение Рубцовых стенозов трахеи: тез. докл. междунар. науч. конф. - Москва, 1999. - С. 45-46.

26. Porhanov V., Poliakov I., Selvashuk A.P., Kononenko V., Bodnya V., Se-mendyaev S., Mamelov M., Marchenko L. Surgical treatment of "short stump" bronchial fistula// Eur J Cardio-thorac Surg 2000; V-l 7. - P. 2-7.

27. Porhanov V.A., Selvashuk A.P., Poliakov I.S., Kononenko V.B., Bodnya V.N., Mezerya A.L., Kovalenko A.L. Indications and results of sleeve carina! resection // Eur J Cardio-thorac Surg 2002; V-22. - P. 685-694.

28. Сельващук А.П., Порханов В.А. Экстренные бронхоскопические вмешательства в лечении стенозов трахеи и бронхов // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии: Матер. Пленума правления Российской Ассоциации эндоскопич. хирургии.- СПб. Изд-во Б&К, 2002. - С. 75-76.

*29. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Ситник С.Д. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого. П Кубанский научный медицинский вестник, № 1-2 (74-75), Краснодар, 2005. - С. 84-86.

*30. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Коваленко A.J1., Сельващук А.П., Ситник С.Д., Николаев И.Ф., Краснослободцева Г.Л., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии, показания и результаты лечения // Кубанский научный медицинский вестник, № 1-2 (74-75), Краснодар, 2005. - С. 8793.

31. Порханов В.А., Сельващук Ф.П., Бондарева Н.Э., Дегтярева И.Н. Стенти-рование центральных дыхательных путей // Эндоскопическое протезирование: тез. докл. регион, науч. конф. - Москва. 2006. - С. 33-37.

32. Порханов В.А., Сельващук А.П., Карпов Д.М., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д. Организация легочной хирургической службы в краснодарском крае. // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирур-гии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 2-3.

33. Порханов В.А., Сельващук А.П., Поляков И.С., Дей А.В., Бондарева Н.Э.,Дегтярева И.Н., Терман Е.А., Прохорова Л.В. Возможности ультразвуковой бронхоскопии // Новые технологии в кардиоторакальной и он-кохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. -С. 66-67

34. Порханов В.А., Поляков И.С., Сельващук А.П. Хирургическая тактика при аррозионных кровотечениях после легочных резекций // Новые тех-

нологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 66-67.

35. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Поляков И.С., Ситник С.Д. Хирургическое лечение свищей главных бронхов // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 13-15.

36. Порханоз В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Сельващук А.П.. Ситник С.Д., Бодня В.Н., Мамелов М.Ю. Систематическая двусторонняя билатеральная лимфодиссекция у пациентов с 3 А-Б( с поражением медиастинальных лимфоузлов) // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007.-С. 21-22.

37. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Сельващук А.П., Ситник С.Д. Осложнения и исходы при циркулярной резекции трахеи // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 37-38.

38. Порханов В.А., Коваленко А.Л., Сельващук А.П., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д., Федорченко А.Н. Результаты нехирургического лечения пациентов с продолжающимся легочным кровотечением // Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии: тез. докл. всеросс. науч. конф. - Краснодар, Ольгинка. 2007. - С. 83-84.

39. Порханов В.А., Сельващук А.П., Бондарева И.Э., Дегтярева И.Н., Дей A.B., Терман Е.А., Прохорова Л.В. Эндобронхиальная трансбронхиальная пункционная биопсия медиастинальных лимфоузлов под контролем ультразвука// 11-й московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: тез. докл. междунар. науч. конф. - Москва2007. - С. 282-284.

*40. Порханов В.А., Сельващук А.П., Поляков И.А., Дей A.B., Бондарева И.Э, Дегтярева И.Н. Эндобронхиальная трансбронхиальная пункционная биопсия медиастинальных лимфоузлов под ультразвуковым контролем // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2007. Na 5. - С. 42-44.

*41. Порханов В.А., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Кононенко В.Б., Поляков И.С., Ситник С.Д., Марченко Л.Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии. // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2007. № 3. - С. 58-66.

*42. Порханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б., Сельващук А.П., Коваленко А.Л., Бодня В.Н., Ситник С.Д. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хи-рургия.-2008.-№1. - С. 46-52.

*43.Сельващук А.П. Диагностические возможности трансбронхиальной иг-ловой аспирационной биопсии под контролем эндобронхиального ультразвука в онкоторакальной хирургии: // Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. -№ 6(105). - С. 71-74.

Актуальность проблемы. Трахеобронхиальная хирургия стремительно развивается и совершенствуется. К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бифуркационных опухолей, стенозов различной этиологии, трахео-медиастинальных и пищеводно-трахеальных свищей (Петровский Б.В.,1978; Авилова О.М.,1981, 1984; Перельман М.И. и др., 1981,1985,2005; Левашов Ю.Н.,1990; Харченко В.П.,2000,2005,2006;2007; Давыдов М.И.,2000, 2006; Порханов В.А.,2002, 2005 ,2007; Бирю ков Ю.В. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Королева Н.С. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Ясногород-ский О.О. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2007; Tsuchiya R.,1990; Mathisen D.J., 1991; Dumon J.F.,1991, 1996; Prakash U.B.S., 1995,1996; Grillo H.C.,1998,2004; Grillo НС, Mathisen DJ., 2000; Spaggiari K.,2000; Wright C.D. и др., 2004; Regnard J-F. и др.,2005; Macchiarini P. и др.,2006).

Стандартизация хирургических доступов с преобладанием продольной стернотомии позволило расширить арсенал операций - производятся резекции бифуркации трахеи с восстановлением вентиляции обоих легких, повторные резекции трахеи и главных бронхов при рецидивах опухолей и Рубцовых рестенозах (Перельман М.И. и др., 1981, 1985; Левашов Ю.Н. 1990, Порханов В.А., 2001,2005, Бирюков Ю.В. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2005; Давыдов М.И. и др., 2006., Харченко В.П., 2006., Ступаченко 0.н.,2007; Darling G.E. и др., 2004; Grillo Н.С.,2004). Расширение пределов возможной резекции трахеи в определенный период времени, послужило поводом для формирования иллюзорного представления об отсутствии необходимости применения протезов (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1978).

В настоящее время, сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом как этапного, так и окончательного вида лечения (Пу-тов Н.В. и др., 1989; Русаков М.В. и др., 1992, Шафировский Б.Б.,2004; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гагуа В.О. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Каримов Ш.И. и др.,2005; Колкин Я.Г. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Перельман М.И.,2005; Порханов В.А. и др.,2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Харченко В.П. и др.,2005; Соколов В.В. и др.,2006; Toty, 1979; Dumon J.F, 1995, 1996; Grillo H.C.,2004).

Прогресс биомедицинских и высоких внутрипросветных хирургических технологий, обеспечил создание новых типов эксплантатов (в том числе с памятью формы) и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации линейных трахеальных и бифуркационных эндопротезов (Павловский В.М., 1975; Королев В.А. и др.,1985; Овчинников A.A. и др.,1985, Мосин И.В., 1990,2005; Шафировский Б.Б.,1995,2004; Монин М.И. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Харченко В.П. и др.,2005; Brutinel W.M. и др.,1988-1990,1994; Becker H.D. и др., 1993; Dumon J.F. и др., 1984; Shiraishi Т. и др., 1998; Ducuc Y, Khalafi RS., 1999; Grillo HC.,2000; Hautmann H. и др.,2000; Jantz MA, Silvestri GA.,2000; Rodriguez A.N. и др.,2000; Stephens K.E.Jr., Wood D.E.,2000; Grillo H.C.,2004). При существующем арсенале хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи, остаются нерешенными вопросы выбора метода и объема хирургического вмешательства.

При доброкачественных стенозах трахеи представление о выборе метода лечения базируется на визуальных данных трахеобронхоскопии и морфологической верификации стенотического процесса в стенке трахеи. Протяженность стеноза в ряде случаев удается уточнить только с помощью компьютерной томографии. Этот же метод при математической обработке изображения с трехмерной реконструкцией позволяет оценить ареал распространения рубцового поля по периметру трахеи, согласно денситометрическим данным (Фоломеев В.Н. и др.,2005; Тюрин И.Е. и др.,2007; Grillo Н.С.,2004; Naidich D.P., Webb W.R., 2005).

Наиболее эффективным вариантом реканализации трахеи на уровне стеноза является бужирование и этапная или одномоментная эндоскопическая лазерная вапоризация грануляционной и рубцовой ткани - по критерию достаточности для установки стента (Самохин А .Я., 1984; Бирюков Ю.М. и др., 1992; Русаков М.А. и др.,1993; Самохин А .Я. и др.,1995,2004; Телегина JI.B.,2006; Breyer G. и др., 1991; Cold H.G., Dumon J.F., 1990,1991,1994; Becher H.D., 1994; Grillo Н.С.,2004). Однако не уточнены оптимальные сроки пребывания стента в просвете трахеи, критерии состояния стенок стентиро-ванной трахеи, отсутствие возможности мониторинга восстановления структуры стенки трахеи. В критические сроки пребывания стента он удаляется, а уровень рестеноза трахеи при этом достигает 50%. До настоящего времени рестеноз трахеи является показанием к циркулярной резекции (Давыдов М.И. и др.,2006; Харченко В.П. и др.,2007; Grillo H .С.,2004; Wright C.D, Grillo H.C., Wain J.C.,2004). Не обсуждены вопросы кратности рестентирова-ния трахеи и прогнозирования успеха внутрипросветных технологий в лечении рубцовых стенозов трахеи.

В выборе метода лечения злокачественных поражений трахеи основополагающее значение имеют методы дооперационной диагностики. Традиционные методы (трахеобронхоскопия, трансбронхиальная биопсия ткани лимфоузлов, компьютерная томография) не вполне отвечают необходимым требованиям. При применении этих методов преобладают прогнозы, основанные на статистических вероятностях, при использовании бронхоскопических измерений опухолевого поражения (Garpestad Е. и др.,2001; Krasnik M. и др.,2003; Grillo H .С.,2004; Yasuñiku К. и др.,2004). Определение глубины распространения опухолевого поражения в трахеальной стенке является наиболее важным результатом обследования для выбора соответствующего вида терапии, например, местного разрушения опухоли лазером через брон-хоскоп или тотальной хирургической резекции. И в этих случаях, не определено место циторедуктивных эндотрахеальных вмешательств с последующим стентированием трахеи (Русаков М.А.,1999; Шафировский Б.Б., 2004; Ernst А. и др.,2001; Grillo Н.С.,2004).

Перспективным направлением, отвечающим запросам хирургов уровнем верификации, является эндобронхиальная ультрасонография. Показанием к применению ЭБУС является: 1) определение степени прорастания опухоли в трахеобронхиальную стенку; 2) топографическое соотношение опухоли с легочными артериями и венами и диагностика прорастания опухоли в ворота легкого; 3) визуализация паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов и диагностика метастазирования; 4) локализация и качественный диагноз (обнаруженная опухоль - доброкачественная или злокачественная), то есгь ЭБУС - морфологическая диагностика (Shannon J.J. и др., 1996; Hunerbein М. и др., 1998; Kurimoto N. и др., 1999; Herth F. и др., 2000,2001,2003,2006; Takemoto Y. и др.,2000; Tanaka F. и др.,2000; Wiersema MJ. и др.,2001; Baba М. и др.,2002; Larsen S.S. и др.,2002; Okamoto Н. и др., 2002; Grillo Н.С.,2004; Richardson С.М., Peake M.D.,2004; Annema J.T. и др., 2005; Eloubeidi M.A. и др.,2005; Feller-Kopman D. и др.,2005; Kanoh К. И др., 2005; Paone G. и др.,2005; Rintoul R.C. и др.,2005; Тоштюу K.J. и др.,2005; Vilmann Р., Larsen S.S.,2005; Yasufuku К. и др.,2004,2005; Irani S. и др.,2006; Plat G. и др.,2006).

Имеющиеся нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации; вопросы индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства; вопросы стадирования и прогнозирования течения заболеваний при различных методах лечения; вопросы качества жизни пациентов — являются свидетельством непреходящей актуальности избранной темы исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ.

Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиального дерева на основе современных впутрипросветных и реконструктивных хирургических технологий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности эндобронхиальной ультрасопографии с трансбронхиальной игловой аспирационной биопсией для диагностики и верификации морфологического диагноза лимфоузлов средостения.

2. Дать сравнительную характеристику высокоэнергетическим методам воздействия на патологический процесс в стенке трахеи и обосновать выбор метода лечения.

3. Дать сравнительную характеристику применения различных типов трахе-альных стентов для эндопротезирования трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и бронхов.

4. Провести оценку анестезиологического обеспечения операции резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации.

5. Усовершенствовать циркулярную и циркулярную бифуркационную резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации при раке легкого и провести анализ результатов их клинического применения.

6. Провести сравнительную оценку надежности анастомозов трахеи, трахеобронхиальных анастомозов непрерывным монофиламентным швом и способов защиты анастомозов.

Новизна результатов исследования.

1. Оценены возможности цитологической и гистологической верификации поражения лимфатических узлов средостения с помощью транстрахеаль-ной и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии с навигационной ультрасонографией.

2. Дана сравнительная оценка применения внутрипросветных высокоэнергетических методов воздействия при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеобропхиального дерева.

3. Дана сравнительная характеристика применения различных типов трахе-альных стентов при рубцовых и злокачественных стенозах трахеобропхиального дерева.

4. Дана сравнительная оценка применения резекционных способов хирургического лечения рубцовых стенозов и злокачественных поражений трахеи, включая резекции ее бифуркации при раке легкого.

5. Усовершенствована технология выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией при раке легкого.

6. Дана сравнительная оценка влияния вида шва при формировании трахе-альных и трахеобронхиальных анастомозов и способов их защиты на надежность анастомозов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для осуществления оптимального выбора способов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиаль-ного дерева, необходима комплексная диагностика с определением характера патологии, ее распространенности на основе современных методов рентгеновской компьютерной диагностики, эндобронхиальной ультразвуковой бронхоскопии с трансбронхиальной игловой аспирационной биопсией.

2. В лечении больных с доброкачественными заболеваниями и злокачественными поражениями трахеобронхиального дерева в качестве самостоятельных радикальных и паллиативных, должны применяться методы внутрипросветной хирургии на основе высокоэнергетических методов и эндопротезирование. При злокачественных поражениях трахеи эти методы должны применяться для временного восстановления ее проходимости и подготовки к радикальному хирургическому лечению. Выбор эндо-протезов должен быть индивидуализирован в зависимости от характера патологии, уровня и протяженности поражения, целей и задач эидопроте-зирования трахеи и главных бронхов.

3. При рубцовых стенозах трахеи методы внутрипросветной хирургии и эндопротезирование приводят к высоким показателям рестенозирования, поэтому методом выбора должна быть циркулярная резекция трахеи.

4. Резекция бифуркации трахеи должна быть операцией выбора при ее опухолевом злокачественном поражении при раке легкого. На современном диагностическом уровне показанность этой операции связана с возрастанием возможностей дооперационного отбора пациентов. При современном обеспечении операции, повышении технических возможностей и надежности трахеобронхиальных анастомозов, накоплении опыта выполнения каринальных резекций, возможно достижение приемлемых результатов - снижения частоты осложнений и летальности.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что показана необходимость точной диагностики при доброкачественных заболеваниях и, особенно, злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева, с дооперационной верификацией характера поражения и стадирования опухолевого процесса, что позволяет осуществить адекватный и рациональный выбор тактики лечения этой сложной категории пациентов. Проведена клиническая оценка методов внутрипросветной хирургии при различных доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахей и бронхов, полученные результаты позволяют более точно определить области применения различных методик при данной патологии. Уточнены варианты применения различных видов эндопротезирования трахеи и бронхов с предшествующими внутрипросветными методами высокоэнергетического воздействия на патологический процесс. Показано, что при рубцовых стенозах трахеи частота рецидивирования стенозов высока, что диктует необходимость широкого применения хирургических методов лечения. Полученные данные о результатах хирургического лечения опухолевых поражений и Рубцовых стенозов трахеи и бронхов, доказывают их высокую эффективность, необходимость индивидуализированного выбора способа и объема операции в зависимости от характера поражения, его протяженности и распространенности.

Практическая значимость исследования заключается во внедрении комплексной диагностической программы на основе высокотехнологичных современных методов компьютерной рентгеновской диагностики, включая виртуальную бронхоскопию, бронхоскопической диагностики с применением эндобронхиального ультразвукового исследования и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии, что позволяет осуществить точную диагностику с морфологической оценкой характера патологии и ее распространенности. Применение разработанных подходов к максимально уточненной диагностике позволяет осуществить индивидуализированный оптимальный выбор способов внутрипросветного и открытого хирургического лечения.

Разработаны показания и методы выполнения внутрипросветных манипуляций и эндопротезирования при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеи, показаны преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Представленный в работе большой клинический материал по хирургическому лечению рубцовых стенозов и опухолевых поражениях трахеобронхиального дерева показывает широкие возможности хирургического лечения этой патологии, включая опухолевые поражения бифуркации трахеи при раке легкого; а отработанные технические приемы доступов, мобилизации, лимфодиссекции, формирования трахеальных анастомозов и повышения их надежности имеют важное практическое значение.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации (см. приложение 1), используемые для лечения на кафедре онкологии с курсом торакальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), в Краснодарском центре торакальной хирургии (см. приложение 2). По результатам исследования опубликовано 43 печатные работы (см. приложение 3).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Владимиру Алексеевичу Порханову за предоставленную тему исследования и создание всех условий для ее выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ, а также коллег из Краснодарского центра торакальной хирургии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

выводы

1. Комплексное использование современных рентгеновских компьютерных методов, виртуальной бронхоскопии, эндобронхиальной ультразвуковой навигации позволяет повысить порог качества и точности диагностики доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи.

2. Эндобронхиальная ультразвуковая бронхоскопия позволяет визуализировать паратрахеальные лимфоузлы и другие объёмные образования верхнего средостения в 100% случаев, а применение навигационной ЭБУС-технологии при игловой аспирационной биопсии повысило точность морфологической диагностики до 94,1%.

3. Эндобронхиальная лазерная фотодеструкция превосходит по эффективности другие высокоэнергетические методы, а лазерная вапоризация обладает радикализмом в лечении доброкачественных заболеваний трахеи и является альтернативой хирургическим методам при злокачественных поражениях трахеи у проблемных больных. Удельный вес эндобронхиальных вмешательств при заболеваниях трахеи - 40,8 % в общей совокупности.

4. Внутрипросветная хирургия с использованием методов на основе физики высоких энергий, занимает должное место при обеспечении временного восстановления просвета трахеи при рубцовых и опухолевых стенозах и является этапом подготовки для радикального хирургического лечения.

5. Современные методы эндопротезирования и технологические решения в производстве стентов делают их основным методом лечения у 12,5%) больных с рубцовыми стенозами трахеи и у 100% пациентов с неоперабельными злокачественными поражениями трахеи.

6. Наиболее употребимой моделью трахеалыюго стента при доброкачественных и опухолевых стенозах является линейный протез Дюмона, обладающий максимальной биоинертностыо и адаптивностью. Эндопротезирова-ние с использованием стента Дюмона произведено у 83,7 % больных.

7. Анестезиологическое обеспечение операций резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и её бифуркации, должно отвечать требованиям полноценной однолёгочной вентиляции, поддержания должного гомеостаза газов крови, и удобства для наложения тра-хеобронхиальных и трахеальных анастомозов.

8. Методом выбора однолёгочной вентиляции при бифуркационных резекциях трахеи является дистальная вентиляция («шунт»-ИВЛ), при которой минимизируется уменьшение венозно-артериального шунта, достигается нормализация показателей газового гомеостаза крови с одновременным увеличением лимита времени для выполнения трахеобронхиальных анастомозов и беспроблемного соблюдения технологии трахеального шва.

9. Рестенозирование после первого этапа лечения рубцовых стенозов трахеи с использованием методов внутрипросветной хирургии и эндопротезиро-вания трахеи составило 87,5%, поэтому методом выбора остаётся циркулярная резекция трахеи, которая характеризовалась низким рестенозированием -2,8%, летальностью 1% и хорошими отдалёнными результатами.

10. Усовершенствование методологии выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией из левостороннего торакогом-ного доступа в виде ВТС, предпосылающейся операции, позволяющей эндоскопически пересечь лёгочную связку, провести степлерную обработку нижней и редко верхней лёгочных вен и выполнить эндоскопическую лимфодис-секцию перибронхиальных и бифуркационных лимфоузлов, - позволяет сократить время инвазивного этапа операции, сосредоточить усилия хирурга на ответственном этапе создания трахеобронхиального анастомоза, тем самым снизить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты резекции трахеи в целом.

11. При опухолевом злокачественном поражении бифуркации трахеи операциями выбора являются каринальные резекции. Современный диагностический уровень сделал возможным расширение показаний к этим операциям и дооперационный отбор пациентов — частота «незапланированных» резекций снижена с 39% до 23%.

12. При хронологической оценке результатов бифуркационной резекции трахеи установлено, что оптимизация выбора методов лечения, методологии выполнения операции при опухолевых бифуркационных локализациях, позволила снизить число послеоперационных осложнений до 17,8%, а летальность до 6,2%.

13. Методом выбора наложения трахеобронхиальных и трахеальных анастомозов является непрерывный монофиламентный шов, позволяющий снизить уровень анастомотических осложнений с 16,8% до 12%.

14. При сравнительной оценке способов защиты линии анастомозов установлено, что приоритетным является оментопексия, при которой наблюдалось минимальное количество анастомотических осложнений — 14,5%.

15. Усовершенствование технических возможностей и повышение надёжности трахеобронхиальных анастомозов, накопление опыта выполнения ка-ринальных резекций при опухолевых поражениях, сказались на отдалённых результатах лечения, общая пятилетняя выживаемость - 24,7%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трахеобронхиальная хирургия стремительно развивается и совершенствуется. К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бифуркационных опухолей, стенозов различной этиологии, трахео-медиастинальных и пищеводно-трахеальных свищей. В тоже время, сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом как этапного, так и окончательного вида лечения. При существующем арсенале хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи, остаются нерешенными вопросы выбора метода и объема хирургического вмешательства.

Наиболее эффективным вариантом реканализации трахеи на уровне стеноза является бужирование и внутрипросветная лазерная вапоризация грануляционной и рубцовой ткани — по критерию достаточности для установки стента. Однако не уточнены сроки пребывания стента в просвете трахеи, критерии состояния стенок стентированной трахеи, отсутствие возможности мониторинга восстановления структуры стенки трахеи. В критические сроки пребывания стента он удаляется, уровень рестеноза трахеи превышает 80%. До настоящего времени рестеноз трахеи является показанием к циркулярной резекции. Не обсуждены вопросы кратности рестентирования трахеи и прогнозирования успеха эндобронхиальных технологий в лечении рубцовых стенозов трахеи.

Определение глубины распространения опухолевого поражения в трахе-альной стенке является наиболее важным результатом обследования для назначения соответствующего вида терапии, например, местного разрушения опухоли лазером через бронхоскоп или тотальной хирургической резекции. И в этих случаях, не определено место циторедуктивных эндотрахеальных вмешательств с последующим стентированием трахеи. Перспективным паправлением, отвечающим запросам хирургов уровнем верификации, является эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС).

Имеющиеся нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации; вопросы индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства; вопросы стадирования и прогнозирования течения заболеваний при различных методах лечения; вопросы качества жизни пациентов — определили актуальность избранной темы исследования.

Целью работы было: улучшить диагностику и результаты лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиаль-ного дерева на основе современных внутрипросветных и реконструктивных хирургических технологий.

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов бронхоскопических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиального дерева у 282 пациентов, часть из которых затем была оперирована. Также анализированы результаты обследования и лечения 410 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний трахеобронхиального дерева и легких. Все больные находились на лечении в Краснодарском краевом центре грудной хирургии, краевом онкологическом и противотуберкулезном диспансерах в период с 1979 по 2006 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.

Среди 282 больных, которым выполнено внутрипросветное лечение, преобладали пациенты с Рубцовыми стенозами (39,7%), доброкачественными (24,8%) и злокачественными опухолями (33,3%) трахеи и бронхов.

Среди всех 410 больных, которым выполнялись резекции трахеи, преобладали пациенты с раком легкого (45,35%), РСТ (23,9%), свищами короткой культи ГБ (16,1%) и опухолями трахеи (11,0%). Остальные заболевания встречались достаточно редко — от 0,25% до 2,2%. Первичная патология трахеи и бронхов была у 224 пациентов (54,65%); вторичные поражения бифуркации трахеи у всех 186 больных были обусловлены раком легкого.

Циркулярная резекция бифуркации трахеи была выполнена в большинстве случаев - у 248 больных из 410 (60,5%), циркулярная резекция трахеи - у 121 больного (29,5%). Клиновидная резекция трахеи - у 41 больного (10%). Эн-допротезирование выполнено 166 пациентам, в основном со стенозами трахеи - 136 пациентов (81,9%), при этом выполнено 182 операции. Среди патологии, при которой выполнялась установка различных стентов, рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов были почти в 2 раза чаще, чем опухолевые стенозы; всего в двух случаях потребовалась установка эндотрахеального стента у больных с трахеопищеводными фистулами. Использовали различные стенты (Dumon, Polyflex, Hanarostent, Freitag).

Основными рентгенологическими методами для выявления и оценки стенозов трахеи и бронхов являются в настоящее время KT, МДКТ (виртуальная бронхоскопия), которые мы широко использовали при обследовании пациентов с подозрением на стеноз. Оба этих метода диагностики позволили получить объективную информацию о наличии стеноза, его степени, протяженности, выявить мультифокальные поражения трахеи, что в конечном итоге, явилось важной составляющей для выбора тактики и объема предстоящего лечения. Современные методы компьютерной томографии и возможность выполнения виртуальной бронхоскопии ввиду высокой диагностической ценности могут считаться методами выбора, как скрининговой диагностики стенозов трахеи, так и важным методом комплексной диагностической программы у этой категории больных, включая оценку результата лечения. Эти методы рентгенологической диагностики широко используются нами с 2003 года. KT высокоинформативна и в диагностике опухолевых поражений тра-хеобронхиального дерева, позволяло выявить саму опухоль, ее локализацию, оценить ее размеры, протяженность, а так же оценить состояние карины и выявить даже небольшие опухоли карины. KT позволяло выявить опухолевые поражения легкого, оценить инвазию опухоли в трахеобронхиальное дерево и состояние перибронхиальных лимфоузлов.

Во время выполнения бронхоскопии одной из главных диагностических целей ставили морфологическую верификацию опухолевого поражения тра-хеобронхиального дерева (цитологические и гистологические исследования). В процессе выполнения бронхоскопических исследований нами были выявлены разнообразные опухолевые поражения трахеи и бронхов.

Наряду с другими методами получения образцов тканей медиастинальных лимфоузлов для цитологического и гистологического исследования, нами была выполнена трансбронхиальная игловая аспирациоиная биопсия (ТБИ-АБ) под контролем ЭБУС у 17 пациентов с медиастинальной лимфоаденопа-тией более 1 см, у которых была диагностирована злокачественная опухоль или имелось подозрение на нее. В 16 случаях диагноз опухолевого процесса был верифицирован (94,1%). Диагноз, определенный с помощью ТБИАБ под контролем ЭБУС подтвержден при морфологическом исследовании после открытой торакотомии у четырех пациентов, торакоскопии - у четырех, ме-диастиноскопии - у шести и клинического наблюдения - у двух пациентов. Наш первый опыт ТБИАБ медиастинальных и прикорневых лимфоузлов под контролем ЭБУС при использовании ультразвукового пункционного бронхо-скопа показал безопасность и высокую информативность данного метода диагностики.

Для внутрипросветной хирургии использовались следующие методы изолированно и в сочетаниях: 1) методы механической хирургии, включающие удаление опухолевой ткани биопсийными щипцами и бужирование просветов трахеи и бронхов; 2) иссечение неопластических разрастаний диатермической петлей с использованием токов высокой частоты; 3) высокоэнергетическая лазерная фотодеструкция опухолевой и рубцовой ткани; 4) эндопроте-зирование просветов трахеи и бронхов стентами различной формы.

В ряде случаев, частичной лазерной фотодеструкции патологической ткани предшествовало электрохирургическое удаление основной массы опухоли. Практически во всех случаях лазерные операции сочетали с механическим удалением коагулированной или карбонизированной ткани биопийны-ми щипцами и стальными петлями. Э ндопротезированию у всех больных предшествовало высокоэнергетическое лазерное удаление опухолевых разрастаний или лазерное рассечение рубцов с последующим бужированием тубусом жесткого бронхоскопа или баллонными дилататорами.

Различные методы внутрипросветной хирургии были использованы у 70 больных с доброкачественными опухолями трахеи и крупных бронхов. Внутрипросветная хирургия в качестве основного и единственного метода для полного удаления опухолей использовалась у 67, вспомогательного - у 3 больных. На основании анализа полученных данных можно сделать заключение, что все виды внутрипросветной хирургии является эффективным и радикальным способом лечения доброкачественных опухолей, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост - во всех случаях при их использовании были получены хорошие или удовлетворительные результаты. Использование лазерной фотодеструкции позволяет выполнять успешное лечение всех видов экзофитных доброкачественных опухолей, локализующихся в просвете трахеи и крупных бронхов независимо от степени их васкуляриза-ции, величины и формы.

По поводу рубцовых стенозов трахеи было пролечено 112 пациентов. Локализация РСТ была следующая: трахео-гортаиная - 31 (27,7%), шейная - 29 (25,9%), грудная - 52 (46,4%). Протяженность стеноза трахеи следующая: до 1 см - 15 больных (13,4%), до 4 см - 86 (76,8%), свыше 4 см - 11 (9,8%). Из них у 2 пациентов был субтотальный стеноз трахеи (1 хрящевое полукольцо от перстневидного хряща и 2 полукольца над кариной). По степени стеноза больные распределились следующим образом: 1 степень - 13 (11,6%), 2 степень - 29 (25,9%), 3 степень - 70 (62,5%). Всем больным проведено лечение, которое имело целыо: создание нормального просвета трахеи, восстановление адекватного дыхания, провести предоперационную санацию трахеоброн-хиального дерева. Для этого выполнялась ригидная бронхоскопия у всех 112 пациентов, электродеструкция зоны стеноза у 14 больных (12,5%), лазерная деструкция зоны стеноза — у 98 (87,5%), стентирование трахеи - 105 больным (93,8%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. У всех пациентов после устранения стеноза выполнялось бужирование. Для эн-допротезирования трахеи были использованы самофиксирующиеся эндопро-тезы сложной формы, предложенные 1.0ишоп (1989,1990).

Для внутрипросветного хирургического лечения РСТ и главных бронхов у 105 (93,8%) больных был использован метод эндопротезирования линейными самофиксирующимися стентами различной длины и диаметра после предварительной лазерной фотодеструкции стеноза, бужирования стеноза тубусами ригидного бронхоскопа или баллонными дилятаторами.

Эндопротезирование силиконовыми или латексными стентами рубцовых стенозов было основным самостоятельным методом лечения у всех 105 больных. У 86 больных с Рубцовыми стенозами до применения эндопротезирования была произведена попытка лазерной фотодеструкции фиброзной ткани с последующим бужированием бронхоскопом Фриделя с тубусами различного диаметра и баллонными дилататорами под наркозом с ИИВЛ. Этот метода лечения окончился рецидивом стенозирования у всех больных. Всего для установки стентов было выполнено 119 бронхоскопий. В большинстве случаев устанавливался линейный стент типа Бишоп - у 91 (86,7%) пациента, из них в трахее у 73 и в главных бронхах у 18. Эндопротез находился в просвете трахеи и бронхов от 1 до 14 месяцев (в среднем 7,3). Непосредственно после удаления эндопротезов хорошие результаты были зарегистрированы у всех больных. Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев ресте-ноз развился у 98 больных (87,5%), которые были затем оперированы — им выполнены циркулярные резекции трахеи с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи (4). Отмечено, что после стентирования у 89% пациентов (81 из 91) длина стеноза увеличилась на 0,5-1,5 см (из-за рубцовых тканей вырастающих под стентом), что увеличивало в последующем протяженность резекции трахеи. Из 14 пациентов (13,3%), у которых стентирование было эффективным, протяженность стеноза составляла до 1 см у 12 больных и до 2 см - у 2 больных.

Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать определенные выводы об эффективности внутрипросветных хирургических методов в лечении грануляционных стенозов трахеи и бронхов. Однако первоначальные результаты показали, что эти методы могут успешно применяться для-окончательного излечения данной патологии. Безусловно, требуются дальнейшие исследования по этому вопросу.

Таким образом, проведенные исследования позволяют заключить, что внутрипросветные методы лечения рубцовых стенозов трахеи и бронхов с эндопротезированием являются эффективными малоинвазивными процедурами, позволяющими восстановить проходимость трахеи и бронхов, устранить острые дыхательные нарушения. Однако после удаления стентов в достаточно короткий период развивается рестенозирование: после бужирования и после электро- и лазерной деструкции оно возникает у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развивается у подавляющего большинства больных (87,5%). Только после устранения и эндопротезирования грануляционных стенозов у 6 больных получены благоприятные результаты. Полученные данные позволяют считать эти методы лечения рубцовых стенозов этапными, то есть - как подготовку пациентов к реконструктивно-пластическим операциям на трахеобронхиальном дереве. Самостоятельное применение методов внутрипросветной хирургии и эндопротезирования возможно у ограниченного контингента больных, при благоприятном течении процессов в трахее и бронхах, а так же при наличии противопоказаний для выполнения операций на трахее и бронхах.

При анализе результатов внутрипросветной хирургии экзофитных типичных карциноидных опухолей, локализующихся в трахее и крупных бронхах было установлено, что внутрипросветная электроэксцизия и лазерная фотодеструкция, используемые в качестве основных самостоятельных методов являются эффективным и радикальным способом у ограниченной группы больных (3 из23-13%). с типичными карциноидными опухолями, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост.

Метод может быть использован как вспомогательный, обеспечивающий более благоприятные условия для выполнения трансторакальных хирургических вмешательств или в сочетании с другими видами внутрипросветных хирургических манипуляций.

Полную самостоятельную внутрипросветную электроэксцизию удалось выполнить у больных, имевших карциноидную опухоль полипоидной формы с хорошо сформированным основанием. При этом, во всех случаях непосредственные результаты были хорошими, а в отдаленном периоде признаки рецидива опухоли не наблюдались. Полная внутрипросветная электроэксцизия была не возможна при уплощенной форме новообразования и распространении его роста на соседние генерации. У этих больных частичная электроэксцизия патологической ткани, если она была возможна, являлась вспомогательной и способствовала выполнению реконструктивно-пластических трансторакальных хирургических операций и лазерной фотодеструкции.

Применение высокоэнергетического лазерного излучения создает возможности для полного удаления экзофитных карциноидов, расположенных в трахее и крупных бронхах независимо от их формы и размеров в тех случаях, когда зона прикрепления основания опухоли на всем своем протяжении доступна визуальному контролю. Помимо разрушения видимой части опухоли, лазерное излучение, проникая в ткань на глубину 4-5 мм повреждает элементы новообразования в этой зоне.

Полная лазерная фотодеструкция экзофитных карциноидов трахеи и крупных бронхов невозможна при распространении опухоли на периферические отделы бронхиального дерева, недоступные визуальной оценке, при бронхоскопических признаках опухолевой инфильтрации всех слоев стенки бронха распространяющейся на несколько бронхиальных генераций, а также при рентгенологических изменениях характерных для перехода опухолевого роста на перибронхиальные структуры и легочную ткань. В этих случаях внутрипросветная лазерная хирургия является вспомогательным методом, позволяющим, в ряде случаев, освободить просветы крупных бронхов для выполнения трансторакальных реконструктивно-пластических операций.

Внутрипросветные хирургические вмешательства были выполнены у 64 больных со злокачественными новообразованиями. В качестве основной единственной методики они использовались у 59 пациентов, как вспомогательная, перед выполнением реконструктивно-пластической операцией - у 5. Ближайшие результаты после внутрипросветной паллиативной лазерной фотодеструкции злокачественных опухолей трахеи и бронхов были хорошими у 50 больных (86,2%) и удовлетворительными у 8 больных (15,8%) - экзофит-ная часть злокачественной опухоли была разрушена с восстановлением нормального просвета дыхательных путей, дыхательная недостаточность ликвидирована. Внутрипросветная лазерная фотодеструкция в сочетании с элек-троэксцизией злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева является эффективной малоинвазивной методикой паллиативного лечения. С целью улучшения результатов внутрипросветных хирургических методов лечения, они используются в сочетании с эндопротезированием.

Эндопротезирование просветов трахеи и главных бронхов как самостоятельная паллиативная методика лечения неоперабельных злокачественных опухолей трахеи и главных бронхов была выполнена у 59 больных. Во всех случаях стентированию предшествовала электроэксцизия (1), лазерная фотодеструкция (5) или их сочетание (53). Поскольку во всех случаях опухоли были неоперабельными, этим пациентам выполнено эндопротезирование линейными стентами типа Dumon в 48 случаях (81,3%), Polyflex — в 7 случаях (11,9%) и Y-образными стентами Freitag у 4 больных (6,8%). Бифуркационные стенты (Freitag) использовались для эндопротезирования стенозов, локализующихся в области бифуркации трахеи, требовалось введение стентов сложной формы, повторяющих конфигурацию этой зоны трахеобронхиаль-ного дерева. С этой целью у 4 больных использовали Y-образные эндопроте-зы, изготовленные фирмой "RUSCH". При методе, описанном автором, стент ставиться при прямой ларингоскопии вслепую. Нами был разработан метод эндоскопического контроля за положение стента при его установке: ультратонкий фибробронхоскоп BF-C10 (Olympus) с диаметром 1,5 мм. проводится в одну из бронхиальных ветвей стента, и таким образом, осуществляется визуальный контроль за положением эндопротеза в бронхиальном дереве.

Во всех 59 случаях при сочетании внутрипросветной хирургии и эндопротезирования были получены хорошие непосредственные результаты — в итоге просвет дыхательных путей был восстановлен до размеров, соответствующих 1 (компенсированной) степени стеноза. У всех больных надежно восстановлена адекватная вентиляция легких.

Основным критерием отдаленных результатов являлась продолжительность жизни, среднее значение которой составило 7,9 месяца. Наибольшая продолжительность жизни - более 14 месяцев - была зарегистрирована у больного с фибросаркомой. У всех оперированных больных удалось предотвратить смерть от нарастающей дыхательной недостаточности, вызванной сужением или обтурацией злокачественной опухолью магистральных отделов дыхательного пути.

Первичные злокачественные опухоли трахеи и ее бифуркации в связи со скудостью специфической симптоматики выявляются, как правило, в поздние сроки заболевания, вторичные раковые поражения этих отделов трахеоб-ронхиального дерева являются признаками запущенности патологического процесса. Учитывая, что основными способами хирургического лечения магистральных дыхательных путей могут быть только реконструктивно-пластические вмешательства, операбельность подобных больных достаточно низка, однако возможности трансторакальных реконструктивно-пластических операций в ряде случаев могут быть расширены в связи с внедрением в хирургическую практику предоперационной внутрипросветной электро- или лазерной реканализации просвета трахеи, позволившей ликвидировать резкие нарушения вентиляции, вызванные разрастанием в ее просвете опухолевой ткани, что значительно улучшает общее состояние больных, снижает риск операций и создает условия для выполнения радикальных хирургических вмешательств. Применение нами внутрипросветной хирургии, в качестве вспомогательной методики, создало условия для выполнения трансторакальных реконструктивно-пластических операций у тяжелых больных, ранее считавшихся неоперабельными.

Самостоятельные внутрипросветные вмешательства, выполняемые с использованием высокоэнергетического лазерного излучения создают условия для эффективного паллиативного лечения неоперабельных больных с экзо-фитным ростом злокачественной опухоли, выполнение у которых трансторакальных радикальных хирургических операций не представляется возможным и которые ранее были обречены на мучительную смерть от асфиксии. Больные с почти полной обтурацией просвета трахеи разрастаниями злокачественной опухоли, как правило, поступали в клинику в терминальном состоянии. Быстрое прогрессирование заболевания создавало предпосылки для летального исхода в ближайшие дни или даже часы после поступления. Срочное внутрипросветное удаление злокачественной опухоли, располагающейся в просвете трахеи или главных бронхов, позволили ликвидировать признаки нарастающей дыхательной недостаточности и улучшить качество жизни, а в ряде случаев значительно продлить ее сроки. Помимо этого после экстренного вмешательства создаются условия для химиотерапии или лучевой терапии.

Дополнение внутрипросветного удаления злокачественной опухоли трахеи и бронхов эндопротезированием - позволяет достичь долговременного положительного результата и продлить жизнь этой тяжелой категории больных.

С января 1979 года по декабрь 2006 года в 3-х лечебных учреждениях Краснодарского края выполнено 248 циркулярных резекции бифуркации трахеи (60,5% от всех реконструкций трахеи). Это составило около 1% от всех, выполненных за этот период легочных резекций. Показаниями к операции послужили: злокачественная опухоль у 213 (85,9%) случае, у троих из них ранее выполнялась пневмонэктомия и, в последующем был обнаружен рост опухоли в культе бронха. У 25 (10,1%) пациентов резекция выполнена после предшествующей пневмонэктомии в связи с наличием фистулы короткой культи главного бронха или дефекта трахеальной стенки. В 9 (3,6%) случаях показаниями к операции служил рубцовый стеноз главного бронха и переходом грануляций на карину и трахею. Один пациент (0,4%) поступил в торакальный центр в после автодорожной аварии с полным отрывом правого и левого главных бронхов. При каринальной резекции применялись стандартные задне-боковая или боковая торакотомия, полная продольная стерно-томия или их комбинация. Выбор доступа зависел от стороны поражения, распространенности опухоли на соседние структуры.

В случае онкологических показаний выполнялась лимфодиссекция. Использовалось три основных вида каринальных резекций. У 208 больных выполнена каринальная пневмонэктомия или операция по типу каринальной пневмонэктомии в случае наличия у пациентов с фистулой культи главного бронха или рецидивом опухоли в культе главного бронха. При втором типе у 25 больных изолированно удалялась карина, а правый и левый главный бронхи анастомозировались с трахеей по типу "двустволки", формировалась новая карина. При третьем типе, "монтажный тип" после манжетной каринальной резекции интактный бронх резецированного легкого реимплантиро-вался выше или ниже линии анастомоза у 15 пациентов. В большинстве случаев накладывался обычный анастомоз "конец в конец", непрерывным швом на мембранозную часть и узловыми швами на хрящевую полуокружность анастомоза. В последние несколько лет мы стали использовать непрерывный обвивной ("парашютный") шов одной нитью. Для уменьшения риска осложнений связанных с несостоятельностью анастомоза, для его укрытия был использован лоскут на питающей ножке из перикарда у 112 (45,2%), остатков вилочковой железы у 63 (25,4%), сальник у 21 (8,5%) и паракардиальный жир у 5 (2%). В 47 (19,0%) случаях анастомоз ничем не укрывался. Однорядный непрерывный атравматический шов наиболее удобен для формирования анастомозов, обеспечивает заживление по типу первичного натяжения и сопровождается меньшей частотой осложнений. Лучшие результаты получены при укреплении анастомозов сальником и лоскутом перикарда на питающей ножке.

До выполнения разреза не всегда удавалось установить необходимость каринальной резекции. У 55 (22,2%) больных резекция запланирована не была и явилась "вынужденной". При раке легкого показанием к манжетной каринальной резекции у 89 (35,9%) пациентов был прямой пророст опухолью карины или нижней части трахеи, что было обозначено как "Т4". У 30 (12,1%) определялась инвазия карины лимфоузлами (Ьп 7, Ьп 4). В 39 (15,7%) случаях, видимая граница опухоли располагалась в 1-7 мм от карины (группа кодирована как ТЗ). Из 45 пациентов с небронхогенной опухолью у трех больных с карциносаркомой и у девяти пациентов с карциноидом наблюдалось поражение лимфатических узлов и инвазия их в карину или трахею на уровне предполагаемой резекции. У остальных 33 (13,3%) больных определялось непосредственное поражение бифуркации опухолью. Из всех 9 пациентов с Рубцовыми стенозами у 8 (88,9%) стеноз возник в результате перенесенного туберкулезного бронхита. У 25 (10,1%) пациентов показанием к операции служила фистула короткой культи главного бронха.

Боковой доступ использован у 114 (46,0%) больных, из них у 29 (11,7%) слева. Стернотомный доступ применен у 134 (54%) больных из них у 50 (37%) для левосторонней резекции. Систематическая лимфодиссекция выполнена у 124 (82%) пациентов с бронхогенной карциномой и у 21 (46,7%) с другой злокачественной патологией, в том числе двусторонняя систематическая лимфодиссекция из стернотомного доступа у 61 (31%) пациента.

Операции сопровождались низким процентом интраоперационных (2%) и умеренным (33%) послеоперационных осложнений. Летальность была 14,9%. Наиболее частой причиной смерти явилось полное расхождение швов анастомоза - 7,7%).

При бронхогенной карциноме у 101 пациента сроки наблюдения составили от 8 лет до 1,5 месяцев. Общая пятилетняя выживаемость составила 24,7% (от 0% до 32% в различных группах). При прямой инвазии опухоли (Т4) в карину из 62 пациентов пятилетний рубеж пережили 19 (30%), в том числе 2, у которых во время операции выявлено поражение медиастинальных лимфоузлов (N2). Общая пятилетняя выживаемость составила 19%. При каринальной резекции, проведенной из-за инвазии карины и трахеи медиастинальными лимфоузлами (16 пациентов) 5-летняя выживаемость составила 6,3% (1), у которого имелось изолированное поражение трахео-бронхиальных лимфоузлов справа. В группе с дооперационно установленным ТЗ из 23 пациентов пять лет пережили 4 (17,3%), 5-летняя выживаемость составила 7%

Низкие показатели в последней группе обусловленный тем, что из наблюдавшихся 23 пациентов N2 статус определялся в 61%. Во всех группах пациентов вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов средостения являлось неблагоприятным фактором. Имелись достоверные различия в выживаемости при поражении N0-] и N2, как 32% против 7,5%.

При небронхогенной опухоли прослежено 26 пациентов в срок до 9 лет. Из них два с карциносаркомой, 5 с аденокистозным раком, 19 с карциноидом. Неблагоприятным прогнозом являлось наличие карциносаркомы, так как все 2 пациента, перенесших каринальную резекцию умерли в течение одного года от прогрессирования процесса. Пятилетний рубеж пережили 16 (61%) больных из них у 12 (63%) определялся карциноид и 4 (80%) аденокистозный рак, общая выживаемость составила 66% и 75% соответственно. Ни у одного из них интраоперационно не было найдено поражения медиастинальных лимфоузлов или соседних структур.

Свидетельством улучшения диагностики и отбора пациентов явилось то. что количество "незапланированных" каринальных резекций уменьшилось с 39% в первой декаде работы до 23% во второй.

Таким образом, каринальная манжетная резекция с различными видами реконструктивных анастомозов остается операцией выбора при распространенном раке легкого, безопасно может быть выполнена при другой легочной патологии. Вид доступа к карине, вид использованных швов определяется привычками и навыками хирурга, предполагаемым видом реконструкции. Успеху операции сопутствует правильный отбор пациентов, создание условий для наименьшего натяжения по линии анастомоза. Выполнение медиа-стинальной лимфодиссекции должно являться рутинной процедурой, особенно при поражении медиастинальных лимфоузлов. Мы надеемся, что совершенствование техники операций, создание условий для быстрой реваскуляризации нового анастомоза должны привести к уменьшению осложнений и количества повторных операций.

Циркулярная резекция трахеи выполнена у 121 пациента (29,5% от всех реконструкций трахеи), среди которых большинство 98 (81%) были с постин-тубационными и посттрахеостомическими стенозами трахеи; по поводу опухолей трахеи оперирован 21 больной (17,4%), еще у двух пациентов циркулярная резекция трахеи выполнена при трахеопищеводном свище. У 4-х пациентов при тотальном и субтотальном рубцовом стенозе трахеи и невозможности прямого трахео-трахеального анастомозирования, выполнена так называемая «слайд»-пластика трахеи. Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%), которые и были оперированы - им выполнены циркулярные резекции трахеи с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи. Рестеноз развился в 10 случаях (10,2%): трахео-трахеального анастомоза — 2 (2,8%), в том числе у 1 из 4 пациентов после «слайд»-пластики; трахео-ларингеального анастомоза — 8 (29,6%). Всем этим больным выполнена либо концевая, либо постоянная трахеостома. Несостоятельности анастомозов отмечено не было ни в одном случае из 98 операций. Умер один пациент (1%) от арозивного кровотечения.

Циркулярная резекция трахеи с трахео-ларингеальным анастомозом выполнена у 27 пациентов (27,6% от всех операций при рубцовом стенозе и 24,1% от всех циркулярных резекций трахеи). У 100% больных использовали шунт-дыхание.

При оценке факторов риска при циркулярных резекциях трахеи по поводу Рубцовых стенозов трахеи были выявлены статистически достоверно значимые (р<0,05) — протяженность стеноза более 4 см и необходимость выполнения «слайд»-пластики, трахео-гортанная локализация стеноза. Такие факторы как: хирургический доступ, вид шва анастомоза и его защита не имеют статистически достоверных прогностических значений. Таким образом, циркулярная резекция трахеи остается радикальным и наиболее эффективным методом хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи с эффективностью до 98%. Трахео-гортанные резекции сопровождаются более высоким уровнем послеоперационных осложнений, техника их выполнения нуждается в дальнейшем усовершенствовании.

Циркулярных резекций трахеи при опухолях выполнено 21, что составило 18% от всех циркулярных резекций трахеи. У двух пациентов (9,5%) возникла несостоятельность трахео-трахеального анастомоза с развитием гнойного медиастинита, что привело к летальному исходу в обоих случаях, летальность — 9,5%. При трахео-пищеводных свищах оперировали 2 (1,8%) от всех циркулярных резекций трахеи — осложнений не было.

Таким образом, циркулярная резекция трахеи является эффективным и радикальным способом хирургического лечения стенозов и опухолей трахеи, трахео-пищеводных свищей. Из всех 121 операции осложнения возникли в 12 случаях (9,9%), преимущественно при трахео-ларингеальных резекциях — 8 (6,6%>). Летальность составила 2,5% (умерло 3 больных).

Наибольшую сложность и проблемы представляют протяженные стенозы трахеи, трахео-ларингеальные резекции. Дальнейшие усилия по улучшению результатов лечения этой категории больных необходимо направить на решение этих сложнейших задач.

Клиновидная резекция трахеи применялась нами при свищах короткой культи главного бронха у 41 больного (10% от всех реконструкций трахеи). Осложнений после этой операции отмечено не было

Иг

В результате исследования получена научно-практическая новизна: 1. Оценены возможности цитологической и гистологической верификации поражения лимфатических узлов средостения с помощью транстрахеальной и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии с навигационной ультрасонографией.

2. Дана сравнительная оценка применения внутрипросветных методов лечения при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева.

3. Дана сравнительная характеристика применения различных типов трахе-альных стентов при рубцовых и злокачественных стенозах трахеобронхиального дерева.

4. Дана сравнительная оценка применения резекционных способов хирургического лечения рубцовых стенозов и злокачественных поражений трахеи, включая резекции ее бифуркации.

5. Обобщен клинический опыт применения каринальной резекции у 248 пациентов; модифицирована система отбора пациентов, технические аспекты выполнения операции.

6. Дана сравнительная оценка влияния способов трахеальных анастомозов и их защиты на надежность анастомозов.