Совершенствование техники наложения трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте

Вяльцин, Алексей Сергеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование техники наложения трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вяльцин, Алексей Сергеевич Омск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование техники наложения трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте

На правах рукописи

Вяльцин Алексея Сергеевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОТРАХЕАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^44ЭбЮ

Омск-2008

003449610

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Котов Игорь Игнатьевич

Официальные оппоненты:, Доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Сергей Иванович

Омская государственная медицинская академия

Доктор медицинских наук Шутов Владимир Юрьевич

ФГУ Западно-Сибирский медицинский центр Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Защита состоится «__»_2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан _2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор л/Т*

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные технологические достижения реаниматологии и торакальной хирургии, частота возникновения рубцового сужения трахеи после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), а в дальнейшем и трахеостомией, продолжает оставаться высокой и, по современным данным, варьирует от 0,2 до 25% в сравнении с другими послеоперационными осложнениями (О.М. Авилова, 1971, М.И. Перельман, 1972,Ю.В. Бирюков, 1990, М.В. Петрова, 1990, А.Я. Самохин, 1992, В.В. Грубкин, 1994, В.Г. Зенгер, 1999, К.К. Козлов, 1999, В.Н. Сотников, 2001, В.Ш. Кацарава, 2002, В.Д. Паршин, 2003, Д.В. Тришкин, 2007, W. Stallet al., 1996, W. Korber et al., 1999, C.L. Backer et al., 2002, E. Konen et al., 2002). Уже к третьему дню ИВЛ в хрящах трахеи происходят патологические процессы, характерные для хондро-лизиса, секвестрации, некроза, следствием которых является потеря хрящами опорной функции, что в конечном итоге приводит к рубцеванию и стенозированию трахеи (Н.В. Обухов, 1993, В.Н. Фоломеев, 1996, У.С. Хасанов, 2005, W. Kramer et al., 1986, H.H. Niehaus et al., 1995, J.C. Wain 2003). Кроме того, причинами возникновения стеноза трахеи могут быть операции на трахее и травмы органов шеи (М.И Перельман, 1972, Б.В. Петровский, 1978, М.А. Алиев, 1986, А.П. Михайлов, 2004). Определенное значение имеют повышенная активность фибробластов у пациентов, перенесших тяжелую травму, а также индивидуальные особенности соединительной ткани, способствующие образованию грубых рубцов, в том числе на месте глубокого повреждения трахеальной стенки (R. Eliashar et al., 1999). Этот контингент больных нуждается в сложных и агрессивных ларинго-трахеальных пластических операциях вплоть до проведения циркулярной резекции пораженного участка трахеи с наложением прямого анастомоза «конец в конец» (Б.В. Петровский, 1978, М.М. Багиров, 1987, М.И. Перельман, 1998, Л.М. Гудовский, 1999, В.Д. Паршин, 1999, К.К. Козлов, 2002, В.Д. Паршин, 2006, J.F. Dumon, 1989, А. Bisson et al., 1992, H.A. Gaissertetal., 1994, L. Couraudetal., 1995, Stoll W etal., 1996).

Анализ литературных данных показал, что разработка решнструкгав-но-пластических операций натрахеобронхиальном дереве остается актуальным вопросом современной легочной хирургии (Ю.В. Бирюков, 1989, Л.Н. Бисенков, 1998, М.И. Давыдов, 2006, К.К Козлов, 2006, В.А. Парха-нов, 2007, В.Д. Паршин,2007,М. Maedaetal., 1989,H.Ayabeetal., 1990, С. Muller et al., 1996, A. End et al., 2000). Наиболее сложной проблемой этого раздела хирургии является формирование трахеотрахеальных анастомозов.

В настоящее время при выполнении операций на трахее, в основном используются однорядный узловой шов, проходящий через все слои стен-

китрахеи (Б.В. Петровский, 1978, М.И. Перельман, 1991, J1.H. Бисенков, 1998, В.П. Харченко, 1999, К.К. Козлов, 1999, А.Х. Трахтенберг, 2001, M. Maeda et al., 1989, M. Kruger et al., 1998, A. Jalal, 2000), однорядный узловой шов с субмукозным проведением нити (О.М. Авилова, 1971) и П-образный шов (П.П. Коваленко, В.П. Куценко, 1974). Вместе с тем, несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, разрастание грануляционной ткани и формирование Рубцовых стенозов трахеи наблюдается, по сообщениям различных авторов, у 5,6 - 9,8% больных. Летальность, несмотря на снижение ее в последние годы, остается высокой-до 3,6-5,1% (Ю.В. Бирюков, 1989, В.Г. Зенгер, 1991, В.П. Харченко, 1999, С.С. Герасимов, 2000, P. Lee et al., 1974, H. Grillo et al., 1982, M. Maeda et al., 1989, C. Engelman et al., 1990, N. Tsubota et al., 1994,1. Susanto et al., 1998, S.V. Srikrishna et al., 1998, P. Bonnette et al., 1998, Yatsuyanagi E. et al., 2000). Эти осложнения наблюдаются при заживлении анастомоза вторичным натяжением, которое возникает в результате травматизации тканей, плохого кровоснабжения и неадекватного сопоставления сшиваемых тканей (Б.П. Петровский, 1978, С. Engelman et al., 1990). В связи с этим первостепенную роль приобретает поиск оперативных приемов, позволяющих снизить послеоперационные осложнения. Указанный комплекс нерешенных проблем определяет актуальность предпринятого исследования, составляя цель и задачи настоящей работы. Цель исследования

Улучшение свойств трахеотрахеального анастомоза путем повышения его герметичности и более точного сопоставления сшиваемых концов трахеи.

Задачи исследования

1. Оценить герметичность и механическую прочность различных видов швовтрахеотрахеальных анастомозов в эксперименте.

2. Разработать аппарат для сближения и удержания концов воздухоносных путей.

3. Разработать в эксперименте технику наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва через мембра-нозную и хрящевую части трахеи с применением трахеального констриктора.

4. Изучить динамику морфологических изменений и длительность заживления обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи, в сравнительном аспекте.

Научная новизна исследования

Впервые изучены герметичность и механическая прочность обвивного непрерывного шва трахеи.

Впервые разработан и предложен специальный инструмент для сближения и удержания концов трахеи при ее резекции (патент на полезную модель №53556 РФ от 27.05.2006 г.).

Разработан и апробирован новый способ наложения трахеотрахеаль-ного анастомоза с помощью обвивнош непрерывного шва через мембра-нозную и хрящевую части трахеи в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеального констриктора (патент на изобретение № 2309686 РФ от 10.11.2007 г.).

Впервые изучена динамика репаративных процессов трахеотрахеа-льных анастомозов, сформированных обвивным непрерывным швом. Практическая значимость работы

1. Полученные данные по реконструктивно-пластической хирургии трахеи определяют возможность и целесообразность применения предложенных методик наложения трахеотрахеальных анастомозов.

2. Разработанный и апробированный в эксперименте новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза позволит улучшить результаты трахеопластических операций в ранние и поздние послеоперационные сроки. А сконструированный трахеальный констриктор обеспечивает точное сопоставление краев воздухоносных путей и сшиваемых слоев в условиях минимального натяжения, что уменьшает травматизацию тканей, ускоряет восстановительные процессы в зоне анастомоза, и значительно упрощает технику наложения в сложных случаях.

3. Прикладное значение работы заключается в возможности использования результатов исследования по реконструктивно-пластической хирургии трахеи и предложенного способа формирования трахеотрахеального анастомоза в хирургической практике торакальных отделений многопрофильных больниц, противотуберкулезных и онкологических диспансеров.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации включены в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре общей хирургии с курсом торакальной хирургии ПДО ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия». По результатам исследования разработаны приемы наложения трахеотрахеального анастомоза, которые используют в отделении торакальной хирургии МУЗ «Омская городская клиническая больница №1 имени А.Н. Кабанова». Апробация материалов диссертации

85-летию Омской государственной медицинской академии (октябрь, 2006, г. Омск); 2-й межрегиональной конференции «Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей» (октябрь, 2006, г. Ханты-Мансийск); УШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель, 2007, г. Санкт-Петербург); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (май, 2007, г. Тула); 6-й региональной научно-практической конференции молодых ученых (май, 2007, г. Чита); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (ноябрь, 2007, г. Москва); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (декабрь,

2007, г. Санкт-Петербург); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (март,

2008, г. Москва); 5-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008, г. Москва).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получены патентна полезную модель и патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 61 рисунком, 3 таблицами и 1 диаграммой, раскрывающими суть работы. Библиографический указатель включает 209 литературных источников, из них 145 отечественных и 64 зарубежных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. / Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование техники наложения трахеотрахеального анастомоза в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеаль-нош констриктора обеспечивает точное сопоставление концов возду-хо-носных путей и способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

2. Разработанный способ наложения трахеотрахеального анастомоза является наиболее герметичным, снижает количество послеоперационных осложнений и может быть рекомендован для клинической апробации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на 40 органокомплексах трахеи и 44 животных массой 6-9 кг. В качестве экспериментальных животных были выбраны беспородные собаки. Опыты проводились с учетом положений, рекомендованных Международным комитетом по науке о лабораторных животных и поддержанных ВОЗ, в которых детально изложена информация об использовании лабораторных животных в экспериментальных исследованиях (Э.Ф. Лоскутова, 1980, К.З. Бландова, 1983, Э.Х. Абдрашитова, 1993, Т. Зайцев, 1998) и нормативных документов правового регулирования работ, проводимых с экспериментальными животными:

1. Приказ Министерства здравоохранения СССР, №755 от 12.08.77 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

2. Правила проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных, №12 000-496 от 2.04.80 г. (утверждены Президиумом АН СССР).

Объектом патологоанатомического исследования служили 40 орга-нокомплексов трахеи, полученных от трупов людей обоего пола в возрасте 22-67 лет, не страдающих патологией легких. В опытах на 40 органокомплексах трахеи и 44 собаках разрабатывалась и изучалась техника наложения трахеального анастомоза.

Объем выборки для проведения экспериментального исследования на беспородных собаках рассчитали по формуле Лера (1992 г.)

{Стандартизованная разность)2 '

где:

N - количество животных, которое требуется для получения достоверности выводов;

16 - мощность выборки;

Стандартизованная разность - разность между минимальным и максимальным сроками заживления трахеотрахеального анастомоза.

Для отработки методики наложения обвивного непрерывного шва, изучения герметичности и механической прочности, вновь сформированных анастомозов на изолированных органокомплексах человека моделировали циркулярную резекцию трахеи с наложением трахеотрахеального анастомоза различными видами швов и последующей пневмопрес-сией в ванне под уровнем жидкости.

Экспериментальный раздел работы выполнен в операционной кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. каф. д.м.н.

И.И. Котов) ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (ректор д.м.н. профессор А.И. Новиков).

В эксперименте на животных проведены 3 серии опытов по формированию трахеотрахеального анастомоза: 1-я серия циркулярная резекция трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец и наложение трахеотрахеального анастомоза при помощи обвивного непрерывного шва; 2-я серия циркулярная резекция трахеи с удалением 4-6 хрящевых полуколец и наложение трахеотрахеального анастомоза при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора; 3-я серия (контрольная) - циркулярная резекция трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец и наложение трахеотрахеального анастомоза с применением простого узлового шва. Животных наблюдали в сроки от 3 до 30 дней. Сведения о сериях опытов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по сериям экспериментов и срокам наблюдения

Наименование серии экспериментов Количество животных Сроки наблюдения (сутки)

3 5 7 14 30

1. Циркулярная резекция трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец и наложением трахеотрахеального анастомоза при помощи обвивного непрерывного шва (1-я серия) 15 3 3 3 3 3

2. Циркулярная резекция трахеи с удалением 4-6 хрящевых полуколец и наложением трахеотрахеального анастомоза при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора (2-я серия) 15 3 3 3 3 3

3. Контрольная (циркулярная резекция трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец и наложение трахеального анастомоза, с применением простого узлового шва) (3-я серия) 14 3 3 3 3 2

Итого 44 9 9 9 9 8

Нами был предложен новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза, характеризующийся тем, что на сшиваемые концы трахеи, сближенные и фиксированные трахеальным констриктором (патент на полезную модель №53556 от 27 мая 2006 г.), накладывали обвивной непрерывный шов, начиная с контралатерал ьной стороны трахеи, на расстоянии 3-4 мм от края, через несколько стежков переходили на мембра-нозную часть трахеи с отступом от края 2-3 мм. Нить натягивали и сближали концы трахеи, после чего переходили на наложение шва на хрящевую часть трахеи (патент на изобретение №2309686 от 10 ноября 2007 г.). По завершении наложения шва концы нити завязывали снаружи, крючки трахеального констриктора выводили из стенки трахеи.

Эффективность проведенных операций оценивали по ежедневному динамическому наблюдению за экспериментальными животными, а также с использованием гистологических методик. После выведения животных из эксперимента нами были сделаны патологоанатомические и морфологические исследования.

Морфологические исследования проводили на третьи, пятые, седьмые, четырнадцатые сутки, а также через один месяц. Забор экспериментального материала для морфологического исследования осуществлялся после эвтаназии животных путем внутривенного введения тиопентала натрия (1 грамм сухого вещества).

Материалом для морфологического исследования послужили резецированный трахеальный анастомоз с отступом от линии шва в обе стороны по 1 -2 см, и продольным рассечением соустья на границе хрящевой и мембранозной частей трахеи. Под оптическим увеличением фотографировали внутреннюю поверхность трахеального анастомоза. Участок трахеального анастомоза подвергали гистологическому исследованию с фиксацией 10% нейтрального формалина по методу Лилли, заливкой в парафин, и последующей окраской срезов толщиной 5-10 мкм гематоксилин-эозином. Срезы с участков анастомоза, полученные в позднем периоде на 30-е сутки, окрашивали пикрофуксином по Ван-Гизон.

Метод окрашивания гематоксилин-эозином дает нам общее представление о состоянии исследуемой ткани, в частности, слизистой оболочки трахеи. Метод окрашивания по Ван-Гизон позволяет выявить различные элементы соединительной ткани, особенно коллагеновые волокна, появляющиеся в стенке трахеи в позднем периоде. Приготовление красителей и технику окраски делали по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Д.С.Саркисова, 1996). Просмотр микропрепаратов проводился при использовании микроскопа Nikon Eclipse Е-200, оснащенного тринокулярной насадкой, с возможностью присоединения цифровой фотокамеры. Изучение объектов производилось с 200-кратным увеличением.

В гистологических препаратах оценивались: скорость репаративно-го процесса, наличие и площадь участков некроза, наличие воспалитель-

ного процесса, его тип и выраженность, формирование грануляционной ткани, этапы процесса эпителизации, выраженность нарушений кровообращения, вид заживления раневой поверхности.

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.В. Кононов) кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры К.П. Сидоренко.

В формировании базы данных и статистической обработке материала применяли программы Microsoft Excel 2003 HBiostat4.03,1998.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Ю.С. Малета, 1981,1982, Н.А. Плохинский, 1970). Рассчитывались значения средней арифметической (X), ошибка средней арифметической (Sx), среднего квадратичного отклонения (6), определялись минимальные (min) и максимальные (max) значения для каждой из величин.

Оценка достоверности различий между сравниваемыми статистическими выборками осуществлялась традиционным методом по критерию Стьюдента (t) и подтверждалась расчетом непараметрического критерия рангов (R) Вилкоксона-Уайта и критерия инверсий (U) Вилкоксона-Ман-на-Уитни. Результаты статистического анализа могли быть недостоверными (Р>0.1), достоверными (Р<0.05), достоверными с высокой степенью надежности (Р<0.01), достоверными с высшей степенью надежности (PcO.OOl).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Исследование герметичности и механической прочности трахеотрахеальных анастомозов сформированных различными видами швов

К применяемым в настоящее время различным видам швов в трахе-обронхиальной хирургии независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Для отработки методики наложения различных видов швов проведено патологоанатомическое исследование на изолированных органокомплексах трахеи человека. В качестве модели трахе-ального соустья была выбрана циркулярная резекция трахеи. Данный раздел исследования проводился в патологоанатомическом отделении МУЗ «БСМП №2» (зав. отделением В.Г. Щеглов), в ходе которого оценивалась герметичность швов. Для этого были сформированы 4 группы: основная (п = 10) и 3 контрольные, в каждой по 10. В основной группе использовался обвивной непрерывный шов, в контрольных группах -простой узловой шов через все слои стенки трахеи, П-образный и

комбинированный шов (обвивной - на мембранозную часть и узловой -на хрящевую). Во всех группах использовался единый шовный материал Ро1узогЬ 3/0 - 4/0.

На втором этапе проводилась проверка герметичности анастомозов методом пневмопрессии. При этом в нижнюю треть левого главного бронха вводили трубку, соединенную с грушей, на правый главный бронх накладывали зажим Микулича. Затем проксимальнее межтрахеального анастомоза вставляли трубку, соединенную с манометром. В трахею, предварительно погруженную в воду, нагнетался воздух. Параллельно регистрировалось значение давления на манометре, при котором происходило нарушение герметичности швов анастомоза, что выражалось в появлении пузырьков воздуха в зоне анастомоза. Причем во всех случаях это просачивание наблюдалось в области хрящевой части анастомоза Результаты статистического анализа параметров герметичности трахеальных анастомозов, сформированных различными видами швов, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Статистические параметры герметичности трахеальных анастомозов при различных видах хирургических швов

\ Герметичность анастомозов (мм рт. ст.)

\ Виды швов

\ Обвивной непрерывный шов Простой узловой шов Комбинированный (обвивной + узловой) П-образный шов

Статистиче- \ шов

ские параметры \

X + Sx 120 ±8,99 87,5 ± 8,77 67,7 ±10,01 45 + 7,07

5 26,97 26,31 30,05 21,21

Min 80 40 35 20

Мах 180 140 130 80

Достоверность различия (Р) между основной и контрольными группами (Р):

По критерию Стьюдента, 1 - <0.05 <0.01 <0.001

По критерию рангов, II <0.01 <0.01 <0.01

Вилкоксона-Уайта

По критерию ин-

версий, и Вилкоксона-Манна- - <0.001 <0.001 <0.001

Уитни

Как следует из представленных данных, наиболее высокие значения внутрипросветного давления, при котором происходила разгерметезация трахеальных анастомозов, были отмечены в применении предложенного нами обвивного непрерывного шва (в среднем 120 + 8,99 мм рт. ст.), что оказалось статистически достоверным больше, чем при использовании простого узлового шва (87,5 ± 8,77 мм рт.ст.; р<0.05), комбинированного шва (67,7 ± 10,01 мм рт. ст.; р<0.01), П-образного шва (45 ± 7,07 мм рт. ст.;р<0.001).

Разработка техники наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва и применением трахеального констриктора

В настоящее время в трахеобронхиапьной хирургии после выполнения циркулярной резекции трахеи возникают серьезные трудности по сближению и удержанию концов воздухоносных путей с последующим наложением анастомоза «конец в конец». Как правило, д лина резецированного участка трахеи продиктована размерами патологического процесса и степенью прорастания опухоли. Таким образом, прежде чем рекомендовать предложенный способ для внедрения в клиническую практику, нами в эксперименте созданы максимальные условия для моделирования обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора.

Для экспериментального обоснования и отработки методики наложения обвивного непрерывного шва трахеи с применением трахеального констриктора в качестве объекта эксперимента были использованы беспородные собаки. На экспериментальных животных было выполнено 15 оперативных приемов по формированию трахеотрахеального анастомоза.

В эксперименте операции проводили с использованием хирургического инструментария, шовного материала Ро1узогЬ условного номера 3/0 -4/0.

Для точного сопоставления и удержания резецируемых отрезков трахеи нами был использован специально сконструированный хирургический инструмент -трахеальный констриктор (патент на полезную модель № 53556 от 27 мая 2006 г.).

На рисунках 1-4 схематично показано устройство трахеального констриктора и способ его применения, где: 1 - подвижные лапки; 2 — крючки на лапках; 3 - подвижная ось лапки; 4,5 - рукоятка; 6 - направляющая планка; 7 - ось планки; 8 - упорный винт; 9,10 - хрящевые полукольца; 11 - бранша; 12 - наложение обвивного непрерывного шва у основания хрящевых полуколец на расстоянии 3-4 мм от края; 13 - наложение обвивного непрерывного шва на мембранозную часть трахеи; 14 -наложение обвивного непрерывного шва на хрящевую часть трахеи.

Рис.1. Внешний вид трахеалъно- Рис.2. Фиксация проксимального

Трахеальный констриктор смонтирован на базе хирургического инструмента (щипцы пулевые однозубые Брауна) и состоит из двух перекрещивающихся в середине на шарнирах деталей. Полезная модель относится к хирургическим устройствам и может быть использована в грудной хирургии для облегчения наложения трахеотрахеального анастомоза после резекции трахеи и других участков трахеобронхиальнош дерева. Поставленная задача решается таким образом, что трахеальный констриктор характеризуется тем, что на рабочем конце бранш содержит подвижные лапки с крючками из нержавеющей стали диаметром 5-7 мм, а на рукоятке закреплена направляющая планка с винтом и прорезью для перемещения другой рукоятки.

После выполнения циркулярной резекции трахеи фиксирующие крючки бранш аппарата заводили под вторые хрящевые полукольца от линии резекции каждой из культей воздухоносных путей без прокола слизистой оболочки (рис. 2).

Плавно закручивая упорный винт, сближали концы трахеи и приступали к наложению обвивного непрерывного шва с контралатеральной стороны трахеи на расстоянии 3-4 мм от края через хрящевое полукольцо.

Через несколько стежков переходили на мембранозную часть трахеи с отступом от края 2-3 мм, с проведением нити через все слои стенки трахеи (рис. 3).

го констриктора

и дисталъного концов трахеи с помощью трахеаль-ного констриктора

Л 11

Рис. 3. Наложение обвивного не- Рис. 4. Наложение обвивного непрерывного шва на мем- прерывного шва на хряще-бранозную часть трахеи вую часть трахеи

Нить натягивали и сближали концы ткани, после чего переходили на наложение шва на хрящевую часть трахеи (рис. 4).

После окончания наложения шва концы нити завязывали снаружи, крючки трахеального констриктора выводили из стенки трахеи.

Морфологическое обоснование применения обвивного непрерывного шва при циркулярной резекции трахеи

Предлагаемый способ наложения обвивного непрерывного шва был использован при проведении 2 серий операций на 30 беспородных собаках.

В первой серии опытов формировали трахеотрахеальный анастомоз после циркулярной резекции трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец, во второй серии - после циркулярной резекции трахеи с удалением 4-6 хрящевых полуколец с применением трахеального констриктора.

Оперированных животных наблюдали в сроки от 3 суток до 30 дней. Все экспериментальные животные после операции выжили. Таких осложнений, как несостоятельность трахеотрахеального анастомоза, нагноение послеоперационной раны, аспирационной пневмонии, не наблюдалось.

При макроскопическом изучении органокомплексов трахеи собаки в намеченные сроки после оперативного вмешательства воспалительных изменений в зоне анастомоза не обнаружено. Сформированный анастомоз проходим, сужений и деформаций не выявлено. На внутренней поверхности трахеотрахеального анастомоза края слизистой оболочки точно адаптированы, захождение хрящевых колец друг на друга, разрастаний рубцовой, грануляционной ткани не отмечались. На 3-7 сутки имели место отек в области швов анастомоза, кровоизлияния, в сроки 14-30 дней признаки воспаления отсутствовали, в зоне трахеального соустья отмечается тонкий соединительнотканный рубец.

При гистологическом изучении продольных срезов зоны трахеотрахеального анастомоза, сформированного обвивным непрерывным швом на 3-й сутки определяется отек тканей стенки трахеи. Сосуды с выраженными явлениями полнокровия. Слизистая оболочка в зоне анастомоза отсутствует и частично сохранена на прилежащем участке. Подслизистая основа и адвентициальная оболочка несколько утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани. Выявлены признаки экссудативного воспаления, умеренная инфильтрация нейтрофилами. Захождение хрящей не наблюдалось.

На 5-е сутки сохраняется умеренно выраженный отек тканей, происходит восстановление слизистой оболочки трахеи, линия анастомоза ровная. Слои стенки трахеи точно адаптированы, без видимых сужений и деформаций трахеи. Между хрящевыми кольцами трахеи имеют место грануляционная ткань, рыхлые новообразованные пучки коллагеновых волокон. В подслизистой основе видны кровеносные сосуды капиллярного типа.

В сроки наблюдения (7 суток после оперативного вмешательства) в зоне сформированного анастомоза тканевый дефект полностью заполнен грануляционной тканью, с поверхности эпителизирован, эпителий большей частью приобретает черты высокого призматического. Хрящевые кольца сохранены. В толще грануляционной ткани определяются единичные коллагеновые волокна. Участки кровоизлияний сохраняются, по периферии подвержены лизису и резорбции. Выраженность отёка снижается. Сосуды умеренно полнокровны.

На 14-й день после операции в области анастомоза эпителий восстановлен полностью и представлен высоким призматическим. В подслизистой основе явления отека уменьшаются, имеют место полнокровие сосудов, нейтрофильно-макрофагальная инфильтрация.

Молодая соединительная ткань сформирована рыхлыми пучками колла-геновых волокон, содержит большое количество сосудов капиллярного типа, количество свободных клеток стромы небольшое. Хрящевые кольца срастаются между собой без дегенеративных изменений.

Через 30 дней эпителиальный покров восстановлен полностью и представлен многорядным цилиндрическим эпителием в области оперативного вмешательства. Стенка трахеи в зоне сформированного анастомоза ровная, без рубцовых разрастаний и деформаций. Линия анастомоза не визуализируется. Адвентициальная оболочка формирует полноценный рубец (рис. 5).

. ' ,1"

Рис. 5. Макропрепарат трахеотрахеального анастомоза, сформированного при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора (30-й день после операции)

Результаты контрольной серии опытов оказались следующими:

3-й день. В зоне трахеального анастомоза отмечается дистрофия и некроз эпителия, подслизистая основа отечна, сосуды резко полнокровны. Умеренная лимфоцитарная инфильтрация.

5-й день. В зоне тканевого дефекта выявляется отсугствие эпителиальной выстилки, наложения фибрина. Отёк и дистрофические изменения в области хряща с признаками дезорганизации. Определяется новообразование капиллярных сосудов и формирование грануляционной ткани. Единичные рыхлые коллагеновые волокна, фибробласты.

7-й день. Участок трахеи из зоны трахеального анастомоза покрывается непрерывным эпителием, местами с выраженными признаками дистрофии. Соединительная ткань подслизистой основы рыхлая, умеренно отечная. Отмечаются диффузная лимфоцитарная инфильтрация и тяжелые дистрофические изменения хрящевой пластинки.

14-й день. Эпителий в зоне анастомоза непрерывный, местами с выраженными признаками дистрофии. Бокаловидные клетки единичны. Соединительная ткань подслизистого слоя рыхлая, разволокненная, умеренно отёчная. Имеются признаки созревания грануляционной ткани. Умеренная лимфоцитарная инфильтрация.

30-й день. Эпителий в зоне трахеального анастомоза с признаками воспалительной метаплазии. В хрящевой ткани отмечаются дистрофические изменения. Формирование грубой волокнистой (фиброзной ткани) в области послеоперационного рубца.

Репаративные процессы в контрольной группе при отсутствии осложнений протекали аналогичным образом, что и в основной группе, но при этом у 4 собак отмечалась воздушная эмфизема мягких тканей шеи, что свидетельствовало о частичной несостоятельности швов трахеального анастомоза. В дальнейшем у этих животных развилась более выраженная воспалительная реакция как по линии анастомоза, так и в окружающих тканях.

В 2 случаях отмечалось формирование рубцового стеноза трахеи на 30-е сутки послеоперационного периода (рис. 6).

Рис. 6. Макропрепарат трахеотрахеального анастомоза, 30-й день после операции. Рубцовый стеноз анастомоза сформированного с помощью простого узлового шва

В результате проведенного экспериментально-морфологического исследования по применению обвивного непрерывного шва, наложенного по предлагаемой нами методике, показало его преимущество по сравнению

с традиционными и целесообразность использования при формировании трахеального анастомоза.

Предложенный способ наложения трахеотрахеальных анастомозов позволяют точно сопоставить стенки трахеи, без сужений и деформаций просвета трахеи. Слизистая оболочка точно адаптирована, в просвет трахеального анастомоза не вворачивается и не выбухает. Среди преимуществ предложенного способа отмечается отсутствие вворачивания и захождения хрящевых полуколец на наружной и внутренней стороне анастомоза.

Применяемый способ и техника наложения трахеального анастомоза позволяют свести к минимуму травматизацию стенки трахеи, тем самым обеспечивая уменьшение числа послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза и формирования рубцовых стенозов трахеи.

выводы

1. По результатам патологоанатомических исследований наиболее герметичным является обвивной непрерывный шов, составляя в среднем давление 120 + 8,99 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 80 до 180 мм рт. ст.

2. Разработанный аппарат (трахеальный констриктор) позволяет сблизить и зафиксировать концы трахеи для наложения обвивного непрерывного шва в условиях минимального натяжения тканей.

3. Разработанная техника наложения трахеотрахеального анастомоза позволяет добиться точного сопоставления и хорошей адаптации соединяемых тканей.

4. Трахеотрахеальные анастомозы, сформированные по предложенной методике, заживают без образования краевых ишемических некрозов первичным натяжением с полным восстановлением структуры эпителиального пласта на 14-е сутки и без развития послеоперационных рубцовых стенозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное экспериментальное исследование позволяет рекомендовать способ наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью трахеальнош констриктора при реконструктивных операциях на трахее в отделениях торакальной хирургии, онкологии.

2. Подобные операции должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях специалистами, владеющими данной методикой.

3. При наложении швов на стенку трахеи целесообразно использовать шовный материал «Полисорб» условного номера 3/0 - 4/0.

4. Для уменьшения натяжения и точного сопоставления сшиваемых концов воздухоносных путей целесообразно использовать сконструированный нами инструмент—трахеальный констриктор.

5. При формировании трахеального анастомоза рекомендуется применять обвивной непрерывный шов на мембранозную и хрящевую части трахеи.

6. В экспериментальных условиях отработку техники наложения швов следует проводить на трахеях собак и изолированных органоком-плексах человека.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Технические аспекты совершенствования наложения трахеотрахеаль-ного анастомоза/ A.C. Вяльцин, A.C. Гордиенко//ВестникРГМУ: Тез. докл. - г. Москва, 2006. - №2 (49). - с. 114.

2. Аппарат для сближения и удержания концов трахеи при ее резекции /

A.C. Вяльцин, С.С. Шевченко // Вестник РГМУ: Тез. докл. -г. Москва,

2006,-№2 (49).-с. 197.

3. Способ наложения трахеального анастомоза с применением трахеаль-ного констриктора /И.И. Котов, A.C. Вяльцин, Е.Г. Ершов, И.А. Нестеров // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летия со дня рождения А.Н. Максименкова. -г. Санкт-Петербург, 2006. - с. 110.

4. Современная модификация трахеотрахеального анастомоза / И.И. Котов, A.C. Вяльцин // Материалы 3-й региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии». -г. Ханты-Мансийск, 2006 - с. 94.

5. Опыт наложения трахеального анастомоза в эксперименте / И.И. Котов, К.П. Сидоренко, A.C. Вяльцин//Омский научный вестник. - №3 (37). Приложение. - Часть III. - г. Омск, 2006. - с. 321.

6. Способ наложения трахеального анастомоза в условиях минимального натяжения тканей / A.C. Вяльцин, В.Б. Матрохин, П. А. Ермолаев // Материалы VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. — г. Тула,

2007.-с. 69.

7. Экспериментальная оценка герметичности трахеального анастомоза, выполненного различными видами швов / A.C. Вяльцин,

B.Б. Матрохин, С.М. Мамонтов, П. А. Ермолаев // Материалы 6-й региональной научно-практической конференции молодых ученых. -г. Чита, 2007. - с. 63.

8. Новые технологии наложения трахеального анастомоза / И.И. Котов, A.C. Вяльцин // Материалы научных докладов 2-й межрегиональной конференции «Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей». - г. Ханты-Мансийск, 2006. - с. 28.

9. Аппарат для наложения трахеального анастомоза / И.И. Котов, A.C. Вяльцин //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». -Вып. 7-й. - г. Оренбург, 2007. - с. 248.

10. Способ наложения обвивного непрерывного шва при резекции трахеи / И.И. Котов, A.C. Вяльцин // УТЛ Всероссийская научно-практическая

конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - г. Санкт-Петербург, 2007 г. - с. 120.

11. Морфологическое обоснование обвивного непрерывного шва при резекции трахеи в эксперименте / A.C. Вяльцин // Вестник РГМУ: Тез. докл. - г. Москва, 2008. -№2 (61). - с. 364.

12. Морфологическая оценка заживления трахеальных анастомозов, сформированных при помощи обвивного непрерывного шва / A.C. Вяльцин, С.М. Мамонтов, Е.Е. Зубакова// Вестник РГМУ: Тез. докл.-г. Москва, 2008.-№2 (61).-с. 108.

13. Оценка герметичности трахеального анастомоза, выполненного различным видами швов в эксперименте / С.М. Мамонтов, A.C. Вяльцин, В.Б. Матрохин, П. А. Ермолаев, Т.Г. Авагян // Вестник РГМУ: Тез. докл. - г. Москва, 2008. -№ 2 (61). - с. 126.

14. Морфофункциональная оценка обвивного циркулярного шва при резекции трахеи / A.C. Вяльцин, П.А. Ермолаев, С.М. Мамонтов, Т.Г. Авагян // П Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения» 5-7 декабря 2007 г. -г. Санкт-Петербург. - с. 158.

15. Трахеальный констриктор - аппарат для наложения трахеотрахеаль-ного анастомоза / A.C. Вяльцин, A.A. Вотинцев // Тезисы 5-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 19-22 мая 2008 г. // Вестник РАМН. - г. Москва. - с. 98.

16. Способ наложения трахеотрахеального анастомоза в эксперименте / И.И. Котов, A.C. Вяльцин// Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». - Вып. 8-й. - г. Оренбург, 2008. - с. 232.

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Трахеальный констриктор. Патент на полезную модель №53556 от 27 мая 2006 г. (соавт. И.И. Котов, И.А. Нестеров, С.Г. Мозговая).

2. Способ наложения трахеотрахеального анастомоза. Патент на изобретение №2309686 РФ от 10.11.2007 г. (соавт. И.И. Котов).

На правах рукописи

Вяльцин Алексей Сергеевнч

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ ТРАХЕОТРАХЕАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2008

Подписано в печать 03.10.2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Оглавление диссертации Вяльцин, Алексей Сергеевич :: 2008 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ

О РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРАХЕЕ (обзор литературы).

1.1. Исторические данные о реконструктивной хирургии трахеи.

1.2. Экспериментальные и морфологические данные о реконструктивных операциях на трахее.

1.3. Опыт применения реконструктивно-пластических операций на трахее в клинической практике.

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы и методы исследований.

2.2. Характеристика объекта исследования. 2.3. Методики морфологических исследований.

2.4. Экспериментальные методики.

2.4.1. Экспериментальный раздел исследования на изолированных органокомплексах человека.

2.4.2. Экспериментальный раздел исследования на животных.

2.5. Методики функциональных исследований.

2.5.1. Методика пневмопрессии трахеального анастомоза.

2.6. Документирование данных.

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОБВИВНОГО НЕПРЕРЫВНОГО ШВА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ (результаты собственных исследований).

3.1. Исследование герметичности и механической прочности трахеотрахеальных анастомозов, сформированных различными видами швов.

3.2. Разработка аппарата для сближения и удержания колец трахеи при выполнении циркулярной резекции трахеи.

3.3. Особенности строения трахеи собаки как объекта для экспериментальной модели обвивного непрерывного шва.

3.4. Циркулярная резекция трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец и наложение трахеотрахеального анастомоза, при помощи обвивного непрерывного шва (1-я серия опытов).

3.5. Циркулярная резекция трахеи с удалением 4-6 хрящевых полуколец и наложение трахеотрахеального анастомоза, при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора (2-я серия опытов).

3.6. Микроскопическая оценка заживления трахеотрахеальных анастомозов, сформированных при помощи обвивного непрерывного шва (1-я серия опытов).

3.7. Микроскопическая оценка заживления трахеотрахеальных анастомозов, сформированных при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора

2-я серия опытов).

3.8. Микроскопическая оценка заживления трахеотрахеальных анастомозов, сформированных простым узловым швом (3-я серия, контрольная).

3.9. Резюме.

ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ОБВИВНОГО НЕПРЕРЫВНОГО ШВА ПРИ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ В ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (обсуждение результатов исследования).

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вяльцин, Алексей Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные технологические достижения реаниматологии и торакальной хирургии, частота возникновения рубцового сужения трахеи после проведении реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), а в дальнейшем и трахеостомией, резко возросла и, по современным данным, варьирует от 0,2 до 25% в сравнении с другими послеоперационными осложнениями [ЗД7,34,44,51,54,87,90,94,103,113,141,148,157,173,175,197, 202]. Уже к третьему дню ИВЛ в хрящах трахеи происходят патологические процессы, характерные для хондролизиса, секвестрации, некроза, следствием которых является потеря хрящами опорной функции, что, в конечном итоге, приводит к рубцеванию и стенозированию трахеи [76,122,124,174,183,208]. Кроме того, причинами возникновения стеноза трахеи могут быть операции на трахее и травмы органов шеи [6,37,43,70,89,95,117]. Определенное значение имеет повышенная активность фибробластов у пациентов, перенесших тяжелую травму, а также индивидуальные особенности соединительной ткани, способствующие образованию грубых рубцов, в том числе на месте глубокого повреждения трахеальной стенки [161]. Этот контингент больных нуждается в сложных и агрессивных ларинго-трахеальных пластических операциях вплоть до проведения циркулярной резекции пораженного участка трахеи с наложением прямого анастомоза «конец в конец» [13,35,55,81,84,86,95,150,157,160,202]. К этому «золотому стандарту» необходимо стремиться.

Анализ литературных данных показал, что разработка реконструктивно-пластических операций на трахеобронхиальном дереве остается актуальным вопросом современной легочной хирургии [15,18,53, 101,108,135,153,154,194,200]. Одной из наиболее сложных проблем этого раздела хирургии остается формирование трахеотрахеальных анастомозов.

В настоящее время большинством хирургов при выполнении операций на трахее используются однорядный узловой шов, проходящий через все слои стенки трахеи [18,54,89,95,116,126,171,180,188], однорядный узловой шов с субмукозным проведением нити [2,3,4,5], П-образный шов [52]. Вместе с тем несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, разрастание грануляционной ткани и формирование рубцовых стенозов трахеи, наблюдается, по сообщениям различных авторов, у 5,6-9,8% больных. Летальность, несмотря на снижение ее в последние годы, остается высокой-до 3,6-5,1% [15,31,44,85,94,125,146,147,151,162,167,176,199,200, 207]. Эти осложнения наблюдаются при заживлении анастомоза вторичным натяжением, которые возникают в результате травматизации тканей, плохого кровоснабжения и неадекватного сопоставления сшиваемых тканей [85,88,95,162].

В связи с этим первостепенную роль приобретает поиск оперативных приемов, позволяющих снизить послеоперационные осложнения. Указанный комплекс нерешенных проблем определяет актуальность предпринятого исследования, составляя цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Целью представленного исследования является улучшение свойств трахеотрахеального анастомоза путем повышения его герметичности и более точного сопоставления сшиваемых концов трахеи.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить герметичность и механическую прочность различных видов швов трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте.

2. Разработать аппарат для сближения и удержания концов трахеи.

3. Разработать в эксперименте технику наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи с применением трахеального констриктора.

4. Изучить динамику морфологических изменений и длительность заживления обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи в сравнительном аспекте.

Научная новизна

Впервые изучены герметичность и механическая прочность обвивного непрерывного шва I

Разработан и предложен специальный инструмент для сближения и удержания проксимального и дистального концов трахеи при ее резекции (патент на полезную модель №53556 РФ от 27.05.2006 г.).

Разработан и апробирован новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза с помощью обвивного непрерывного шва через мембранозную и хрящевую части трахеи в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеального констриктора (патент на изобретение №2309686 РФ от 10.11.2007 г.).

Впервые изучена динамика репаративных процессов трахеотрахеальных анастомозов, сформированных обвивным непрерывным швом.

Практическая значимость

Полученные данные по реконструктивно-пластической хирургии трахеи определяют возможность и целесообразность применения предложенных методик наложения трахеотрахеальных анастомозов.

Разработанный и апробированный в эксперименте новый способ наложения трахеотрахеального анастомоза позволяет улучшить результаты трахеопластических операций в ранние и поздние послеоперационные сроки. А сконструированный трахеальный констриктор обеспечивает точное сопоставление краев воздухоносных путей и сшиваемых слоев в условиях минимального натяжения, что уменьшает травматизацию тканей, ускоряет восстановительные процессы в зоне анастомоза и значительно упрощает технику наложения в сложных случаях.

Прикладное значение работы заключается в возможности использования результатов исследования по реконструктивно-пластической хирургии трахеи и предложенного способа формирования трахеального анастомоза в хирургической практике торакальных отделений многопрофильных больниц, противотуберкулезных и онкологических диспансеров.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (март, 2006, г. Москва); Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Н. Максименкова (июнь, 2006, г. Санкт-Петербург); 3-й региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (сентябрь, 2006, г. Ханты-Мансийск); конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (октябрь, 2006, г. Омск); 2-й межрегиональной конференции «Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей» (октябрь, 2006, г. Ханты-Мансийск);

VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (апрель, 2007, г. Санкт-Петербург); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (май, 2007, г. Тула); 6-й региональной научно-практической конференции молодых ученых (май, 2007, г. Чита); Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (ноябрь, 2007, г. Москва); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (декабрь, 2007, г. Санкт-Петербург); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (март, 2008, г. Москва); 5-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (май, 2008, г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 — в изданиях, рекомендованных ВАК. Получены патент на полезную модель и патентна изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование техники наложения трахеотрахеального анастомоза в условиях минимального натяжения тканей с применением трахеального констриктора обеспечивает более точное сопоставление концов воздухоносных путей и способствует заживлению анастомоза первичным натяжением.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование техники наложения трахеотрахеальных анастомозов в эксперименте"

выводы

2. Разработанный аппарат — трахеальный констриктор — позволяет сблизить и зафиксировать концы трахеи для наложения обвивного непрерывного шва в условиях минимального натяжения тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное экспериментальное исследование позволяет рекомендовать способ наложения трахеального анастомоза с помощью трахеального констриктора при реконструктивных операциях на трахее в отделениях торакальной хирургии, онкологии.

6. В экспериментальных условиях отработку техники наложения швов следует проводить на трахеях собак и изолированных органокомплексах человека.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Вяльцин, Алексей Сергеевич

1. Абдуллаева H.H. Некоторые патогенетические механизмы раневого процесса при стойких деформациях гортани и трахеи / H.H.Абдуллаева, К.А. Ходжаева //Вестник оториноларингологии. — 2002. — № 4. — С. 8 — 10.

2. Авилова О.М.Опыт проведения операций на бронхах и медиастинальном сегменте трахеи /О.М. Авилова //Грудная хирургия. — 1975. — №1. — С. 60 — 67.

3. Авилова О.М. Резекция и пластика бронхов и медиастинальной трахеи: дис. . д-ра. мед. наук / О.М. Авилова. — Киев, 1971. — 601 с.

4. Авилова О.М. Восстановительные операции при сочетанных заболеваниях гортани и трахеи / О.М. Авилова, М.М Багиров // Грудная хирургия. — 1983.5. — С. 26-30.

5. Авилова О.М. Повторные операции на трахее / О.М. Авилова, П.П. Сокур, М.М. Багиров // Грудная хирургия. 1987. - № 3. - С. 21 - 24.

6. Диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи и трахеогортанного сочленения у взрослых и детей / М.А. Алиев, Л.Ц. Иоффе, С.А. Воронов, Ж.А. Светышева, Л.Х. Адидыгиреева // В кн.: Диагностика и лечение трахеи и крупных бронхов, Алма-Ата, 1986.

7. Амиров Ф.Ф. Пластика дефектов трахеи и бронхов в эксперименте: автореф. дис. . д ра. мед. наук / Ф.Ф. Амиров. — Ташкент. 1959. — 41с.

8. Амиров Ф.Ф. Пластические операции на трахее и бронхах. / Ф.Ф. Амиров.

9. Ташкент: Медгиз. Узбекск. ССР, 1962. — 147 с.

10. Анестезия при резекции трахеи / В.А. Мохов, A.B. Клементьев, В.П. Гаврик, М.И. Волков //20 лет ОГКБ № 1 : Новые медицинские технологии.

11. Омск, 2003. Прил. к журн. «Омский научный вестник», № 2 (23). — С. 64.

12. Анестезия при хирургическом лечении ятрогенных повреждений трахеи / М.А. Выжигина и др. //Тезисы докладов 10-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2006. — С. 92-93.

13. Арсланов P.M. Ранение шеи с повреждением трахеи, пищевода и щитовидной железы / P.M. Арсланов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. - № 4. - С. 73 - 74.

14. Багиров М.М.Циркулярная резекция трахеи. XXXI Всесоюзный съезд хирургов. //Тезисы докладов и сообщений. — Ташкент: Медицина, 1986. —1. С. 389-390.

15. Багиров М.М. Обеспечение вентиляции легких при восстановительных операциях на трахее / М.М. Багиров // Клиническая хирургия. — 1987. — № 10. — С. 17- 19.

16. Бирюков Ю.В., Перадзе Т.Я., Жаворонков H.A. Основные направления исследований в области разработки и производства медицинских инструментов. — М.: 1986. — С. 97 — 99.

17. Бирюков Ю.В. Микрохирургический шов трахеи и бронхов (экспериментальное исследование) /Ю.В. Бирюков, H.A. Жаворонков, A.JI. Черняев // Грудная хирургия. — 1989. — № 2. — С. 55 — 59.

18. Бирюков Ю.В.,Отс О.,Милюков А.Е.// Грудная хирургия. — 1986. — № 6. — С. 44-47.

19. Бирюков Ю.В., Рабкин И.Х., Курмаев Ш.М. // Грудная и серд. сосуд, хир. - 1990. - № 3. - С. 29 - 33.

20. Бисенков JI.H. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания / JI.H. Бисенков, C.B. Гришаков, С.А. Шалаев. — СПб.: Гиппократ, 1998. 384 с.

21. Богдан Т.Т. Резекция трахеи и главных бронхов в эксперименте: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Т.Т. Богдан. — Ленинград, 1955. — 43 с.

22. Богатов А.И. К вопросу циркулярной резекции грудного отдела трахеи по поводу аденомы / А.И. Богатов, Р.Н. Величко // Труды Астраханского мед. ин-та. — Астрахань, 1969. — Т. 18. — С. 36.

23. Бондаренко A.B. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с рубцовым стенозом трахеи на основе микробиологического мониторинга / A.B.

24. Бондаренко, Т.А. Ларина // Антибиотики и химиотерапия. — 2005. — № 2. — С. 42-47.

25. Брюсов П.Г. Реконструктивно-восстановительные операции на трахее / П.Г. Брюсов, В.Н. Булдин, А.Г. Васюкевич // Военно-медицинский журнал. -1993.-№6.-С. 17-20.

26. Быстренин A.B. Хирургическая тактика при стойких стенозах шейного отдела трахеи /A.B. Быстренин, А.И. Крюков//Вестник оториноларингологии. — 2003. —№ 4. — С. 56-57.

27. Быстренин A.B. Рубцовые стенозы шейного отдела трахеи с хондромаляцией ее суженного участка / A.B. Быстренин // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2000. — № 2. — С. 24 — 26.

28. Возможности репаративной регенерации эпителия трахеи в условиях озонотерапии в эксперименте / Н.Е. Чернеховская и др. // Анестезиология и реаниматология. 2001. — № 2. — С.58 — 59.

29. Воленко A.B. Послеоперационные раневые осложнения: частота, причины и методы хирургической профилактики: автореф. дис. . д-ра мед. наук/A.B. Воленко. — М.: 1991.

30. Воронов С.А., Пюрова Л.П., Ешмуратова Т.Ш.// III Московская междунар. конф. по торакальной хирургии: Тезисы докл. — М.: 2005. — С. 15 -18.

31. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии: автореф. дис. д-ра мед. Наук / М.А. Выжигина. 1996.

32. Выренков Ю.Е. Регенерация эпителия слизистой оболочки трахеи после пластических операций на ней / Ю.Е. Выренков // Хирургия. — 1966. — №1. — С. 66-70.

33. Выренков Ю.Е. Восстановительные операции на трахее и бронхах / Ю.Е. Выренков. — М.: 1965. — 106 с.

34. Герасимов С.С. Трахео-бронхо-пластические операции в хирургии злокачественных опухолей / С.С. Герасимов, М.И. Давыдов // Матер. IV Российской онкологической конференции. — М.: 2000. — С. 175 — 176.

35. Гиллер Б.М. Послеоперационные осложнения и ближайшие результаты реконструктивно-пластических операций на трахеи и бронхах / Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер // Проблемы туберкулеза. — 1990. — № 2. — С. 35 — 38.

36. Горбунов В.А., Брюсов П.Г., Кубышкин С.И. // III Московская международная конференция по торакальной хирургии: Тезисы докл. — М.: 2005. С. 28 - 29.

37. Грубкин В.В., Шипулин П.П., Ткач Ю.Г. // Грудная и серд. сосуд, хир. 1994.-№2.-С. 42-45.

38. Гудовский JIM. Лечение рубцовых стенозов трахеи / JI.M. Гудовский // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: Сб. науч. работ.-М.: 1999.-С. 12-14.

39. Диагностика и лечение больных с острыми постинтубационными и посттрахеостомическими стенозами гортани и трахеи / В.Н. Фоломеев и др. // Вестн. оториноларингологии. — 2002. — № 5. — С.25 — 27.

40. Диагностика и лечение повреждений верхних дыхательных путей при ранениях и травмах шеи / А.П. Михайлов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - № 5. - С. 68 - 72.

41. Елезов A.A. Эндоскопическое эндопротезирование в лечении рубцовых стенозов трахеи / A.A. Елезов, М.А. Русаков, В.Д. Паршин // Грудная и сердечно сосудистая .хирургия. — 2004. — № 3. — С.59 — 63.

42. Жаворонков H.A. Применение микрохирургической техники при операциях на трахее и бронхах (экспериментальные исследования): автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Жаворонков. — М.: 1987.-17с.

43. Желтиков Н.С. Резекция и реконструкция бифуркации трахеи / Н.С. Желтиков // Экспер. хирургия и анестезиология. — 1966. — № 5. — С.40- 41.

44. Закрытие обширных дефектов трахеи с использованием реваскуляризируемого префабрикованного лучевого кожно-хрящевого аутотрансплантата / Н.О. Миланов и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2006. — № 4. — С. 109.

45. Закрытая травма трахеи — хирургическая или анестезиолого-реаниматологическая проблема / В.Д. Паршин и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 4. — С. 50 — 53.

46. Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии / В.Г. Зенгер // В кн.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи.-М.: 11-12 июня 1999 г. С. 20-21.

47. Зенгер В.Г. Повреждение гортани и трахеи / В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин. — М. : Медицина, 1991. — 216 с.

48. Зенгер В.Г. Стенозы гортани и шейного отдела трахеи / В.Г. Зенгер // Мед. газ. 2005. - № 25 (6 апр.). - С. 8 - 9. // (Конспект врача: Вып. № 23 (1114)

49. Зенгер В.Г., Инкина A.B., Комарова Ж.Е. // III Московская междунар. конф. по торакальной хирургии: Тезисы докл. — М., 2005. — С. 46 — 49.

50. Значение оментопластики при резекции трахеи большой протяженности / Ю.Н. Левашев и др. (Государственный научный центр пульмонологии МЗ России) //2119 собрание 26.11.97 г.

51. К вопросу о стенозах трахеи / М.А. Выжигина и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 6. — С. 70 — 75.

52. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ганиев Ш.А., Рихсиев И.Т. // III Московская междунар. конф. по торакальной хирургии: Тезисы докл. — М., 2005. — С. 50 -52.

53. Кацарава В.Ш. Причины, способствующие стенозированию трахеи у больных, перенесших интубацию и искусственную вентиляцию легких в отделении реанимации / В.Ш. Кацарава, К.Н. Гобечия, A.A. Чинчаладзе // J. GMN 2. Р - 29 - 33. 2002.

54. Коваленко П.П. Плевро-надкостничная пластика грудного отдела трахеи / П.П. Коваленко, В.П. Куценко // Вестник хирургии 1974. — № 6. — С. 25 — 29.

55. Клиническая оценка различных методов лечения стенозов трахеи / К.К. Козлов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 3. — С. 23-28.

56. Козлов К.К. Трахеостомия и профилактика посттрахеостомических стенозов трахеи / К.К. Козлов, В.К. Косенок, М.С. Коржук // В кн.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Москва, 11-12 июня 1999 г. С. 23 - 25.

57. Козлов К.К. Лечение больных со стенозами трахеи / К.К. Козлов, М.С. Коржук, В.К. Косенок // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2002. — № 5. — С. 50-53.

58. Кокорина В.Э. Хирургическое лечение и профилактика посттравматических рубцовых стенозов полых органов шеи: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Э. Кокорина. — Хабаровск, 2004. — 25 с.

59. Королева Н.С. Аллопластическое замещение циркулярных дефектов трахеи в эксперименте / Н.С. Королева //Грудная хир. — 1966. — № 2. — С. 90.

60. Коржук М.С. Реконструктивные операции на трахее / М.С. Коржук, В.М. Ситникова, И.В. Краля // 20 лет ОГКБ № 1 : Новые медицинские технологии. — Омск, 2003. — С.45 — 47. — (Прил. к журн. «Омский научный вестник» № 2 (23))

61. Кочнева З.В. Анестезиологические аспекты обеспечения эндоскопических манипуляций на трахеобронхиальном дереве / З.В. Кочнева, A.B. Вабищевич // Анестезиология и реаниматология. — 1999. — № 5. — С. 48 -50.

62. Краля И. В. Клиническая оценка способов хирургического лечениястенозов трахеи (экспериментально-клиническое исследование): дис. . канд. мед. наук / И.В. Краля. — Омск, 2005. — 127 с.

63. Кротов Ю.А. Хирургическая коррекция постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи у детей (обзор литературы) / Ю.А. Кротов, А.К. Чернышев, О.Г. Соколова // Российская оториноларингология.- 2005. № 6. - С. 94 - 98.

64. Кубышкин С.И. Операция трахеостомии: ошибки и осложнения / С.И. Кубышкин, В.А. Горбунов, Д.В. Пышный // Военно-медицинский журнал. — 2006.-№11.- С. 30-36.

65. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. — М.: Медицина, 1981.

66. Кузьмичев А.П. Пластические операции на главных бронхах в эксперименте / А.П. Кузьмичев // Экспер. хирургия и анестезиология. — 1963.2. — С. 18-19.

67. Лечение посттравматического рубцового стеноза трахеи / А. Овчинников, . О. Ясногородский, Р. Середин, Ю. Катане // Врач. — 2003. — № 7. — С. 29 — 30.

68. Линии лабораторных животных для медико-биологических исследований / К.З. Бландова, В.А. Душкин, A.M. Малашенко, Е.Ф. Шмидт — М., 1983. — С. 13-18.

69. Лоскутова Э.Ф. Виварий. / Э.Ф. Лоскутова — М.: Медицина, 1980. — 96 с.

70. Малета, Ю.С. Математические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. — Издательство МГУ. — М., 1981.-176 с.

71. Малета, Ю.С. Непараметрические методы статистического анализа в биологии и медицине / Ю.С. Малета, В.В. Тарасов. — Издательство МГУ. — М., 1982.-176 с.

72. Мальцев С.А. Способы профилактики стеноза трахеи у больных с сочетанными повреждениями, находящихся на длительной ИВЛ / С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, H.A. Шекунова Тез. Всерос. науч.-практ. конф.

73. Скорая помощь — 2006» — 2006. — № 2. — С. 75.

74. Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных. Основные принципы // Ланималогия. 1993. - №1. - С. 29.

75. Методы профилактики стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию и трахеостомию / В.Н. Фоломеев, и др. // Эндоскопич. хирургия. — 2000. — N6. — С. 56 — 58.

76. Микроскопическая техника (руководство для врачей и лаборантов) / Под ред. Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова. — М.: Медицина, 1996. — 544 с.

77. Морфологическая оценка структурных изменений стенки трахеи в области швов плетеным и монофиламентным материалом в эксперименте / Харченко В.П. и др. // Проблемы туберкулеза. — 1995. — № 6. — С. 41 — 43.

78. Неотложная помощь больным постинтубационными стенозами грудного отдела трахеи с признаками декомпенсации дыхания / В.Н. Фоломеев и др. // Вестн. оториноларингологии . — 2002. — N 4. — С.25 — 26.

79. Обухов Н.В., Фоломеев В.Н. //Мед. радиол. 1993. - № 12. - С. 7 - 9.

80. Овчинников A.A. Применение эндостентов при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и главных бронхов / А.А Овчинников, Р.В. Середин // Вестник оториноларингологии. — 2004. — № 2. — С. 23 — 28.

81. Овчинников А. А. Опухолевые и рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов: основные принципы эндохирургического лечения / A.A. Овчинников, Р.В. Середин // Пульмонология. — 2004. — № 6. — С. 95 — 101.

82. Отдаленные результаты устранения обширных дефектов трахеи с помощью микрохирургических технологий / Л.М. Гудовский, Н.О. Миланов, В.Д. Паршин, Е.И. Трофимов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. -№3.- С. 18-23.

83. Опыт трахеобронхопластических операций при опухолях легких и трахеи / Е.А. Новиков и др. // Современная онкология. — Том 3. — № 2. — 2001.

84. Паршин В.Д. Осложнения и летальность при лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи / В.Д. Паршин // Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: Сб. науч. работ. — М., 1999. — С. 40 — 42.

85. Паршин В.Д. Хирургия трахеи и бронхов / В.Д. Паршин // Анналы хирургии. —2001. —№ 1. —С. 30 — 35.

86. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи /В.Д. Паршин. — Москва, 2003. — 152 с.

87. Паршин В.Д. Лечение рубцовых стенозов трахеи / В.Д. Паршин, Л.М. Гудовский, М.А. Русаков // Хирургия. — 2002. — № 3. — С. 25 — 32.

88. Паршин В.Д. Осложнения в хирургии рубцовых стенозов трахеи: Науч. обзоры и сообщ., посвящ. некоторым итоговым работам Рос. науч. центра хирургии РАМН / В.Д. Паршин, Л.М. Гудовский, М.А. Русаков // Вестник РАМН. 2002. - № 5. - С. 29 - 33.

89. Первичные опухоли трахеи, диагностика и хирургическое лечение / Перельман М.И. и др. // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 58 — 64. .

90. Перельман М.И. Хирургия трахеи / М.И. Перельман. — М. : Медицина, 1972.-207 с.

91. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи — профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи / М.И. Перельман // В кн.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. М.: 11-12 июня 1999 г.1. С. 3-4.

92. Перельман М.И. Хирургия трахеи и бронхов / М.И. Перельман, Ю.В. Бирюков, Л.М. Гудовский // Анналы хирургии. — 2001. — № 1, — С. 30 — 35.

93. Периоперационная антибиотикопрофилактика у больных с рубцовым стенозом гортани и трахеи / В.Ш. Кацарава, Р.Г. Гобечия, А.А. Чинчаладзе, Л.В. Кацарава // Медицинские новости Грузии. — 2002. — № 2 (83).

94. Перспективы комбинированного и хирургического лечения рака легкого / Харченко В.П. и др. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов. — Казань. 2000. - Т. 2. - С. 42 - 44.

95. Петрова М.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений приреконструктивных операциях на трахее: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Петрова. — Москва, 1991. — 19 с.

96. Петрова М.В. Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении опухолей легких, трахеи и средостения / М.В. Петрова, A.B. Корняк, Т.Е. Краснова // Анестезиология и реаниматология. — 2001. — № 5. — С. 58 — 60.

97. Петровский Б.В. Трахеобронхиальная хирургия / Б.В. Петровский, М.И. Перельман, Н.С. Королева. — М.: Медицина, 1978. — 296с.

98. Плохинский, H.A. Биометрия / H.A. Плохинский. — М.: Издательство МГУ, 1970.-367 с.

99. Постреаниационные рубцовые стенозы трахеи: причины, профилактика и первая неотложная помощь / В.Д. Паршин и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2001. — № 3. — С. 33 — 37.

100. Профилактика и лечение осложнений после выполнения реконструктивных операций на трахее / М.М. Багиров, A.B. Росновский, Р.И. Верещако, Ф.С. Глумчер //Клиническая хирургия. — 1998. — № 3. — С. 3 -4.

101. Рак легкого: хирургическое и комбинированное лечение / В.П. Харченко и др. // Материалы международного научного форума «Онкология на рубеже XXI века». Москва. — 1999. — С. 411 — 412.

102. Резекция трахеи по поводу посттрахеостомического стеноза после длительного стентирования / А.Г. Васюкович и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2002. — № 6. — С. 78 — 79.

103. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи / В.Д. Паршин, Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, Е.А. Тарабин. — М.: ГЭОТАР1. Медиа, 2007.-136 с.

104. Русаков М.А. Современные методы эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи / М.А. Русаков, В.Д. Паршин, А.А. Елезов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 3. — С. 11 — 17.

105. Самохин А.Я. Хирургическое лечение Рубцовых стенозов трахеи: дис. . д-ра мед. наук / А.Я. Самохин. — 1992. — 285 с.

106. Северов B.C. Состояние крупных бронхов после резекции с последующим анастомозом в эксперименте / B.C. Северов, В.П. Осинцева // Проблемы туберкулеза. — 1963. — № 7. — С. 55 — 60.

107. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия // Под редакцией акад. Ю.М. Лопухина. — М.: — ГЭОТАР МЕД, I том, - 2001. - С. 44.

108. Случай успешного хирургического лечения разрыва мембранозной части трахеи / В.В. Багдасаров и др. // Вестн. интенсивной терапии. — 2002.2. — С. 86-87.

109. Современные возможности лечения злокачественных опухолей трахеи и ее бифуркации /Ю.Н. Левашев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - № 2. - С. 57 - 62.

110. Современные возможности трахео-бронхопластических операций в хирургии злокачественных опухолей / М.И. Давыдов и др. // Вестник Московского онкологического общества, заседание № 525 от 16 февраля 2006 г.

111. Соколович А.Г. Профилактика несостоятельности анастомоза после циркулярной резекции трахеи / А.Г. Соколович, Е.В. Деринг, И.А. Хорошилов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия: (двухмесячный научно-практический журнал). — 2006. — № 1. — С. 53 — 55.

112. Сравнительная характеристика шовного материала / Краля И.В. и др. // 20 лет ОГКБ № 1: Новые медицинские технологии. — Омск: 2003. — С. 51 — 52. // Прил. к журн. «Омский научный вестник» № 2 (23).

113. Стандартизация лабораторных животных по состоянию здоровья /Абдрашитова Э.Х. и др. // Ланималогия. — 1993. — № 1. — С. 7 — 12.

114. Струйная чрескатетерная искусственная вентиляция легких при хирургическом лечении Рубцовых стенозов трахеи / Волчков В.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 3. — С. 45 — 48.

115. Тарасов Д.И. Острые стенозы гортани и трахеи. БПВ. — М.: Медицина, 1965.

116. Трахеостомия в отделении реанимации. Показания, противопоказания, методика. Осложнения и их профилактика / Фоломеев В.Н. и др. // Новые медицинские технологии. — 2005. — № 3. — С. 97 — 99.

117. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг. — М.: Медицина, 1987.-304 с.

118. Трахтенберг А.Х. Современная концепция хирургии опухолей легких/ А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, К.И. Колбанов // Материалы Международного симпозиума «Приоритетные направления, противораковой борьбы в России». — Екатеринбург: 2001. — С. 128 — 130.

119. Трунин Е.М. Лечение ранений и повреждений шеи / Е.М. Трунин, А.П. Михайлов. — СПб. : Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2004. — 160 с.

120. Тришкин Д. В. Постинтубационная болезнь трахеи (патогенез, диагностика, эндоскопическое и хирургическое лечение, профилактика): автореф. д-ра мед. наук / Д. В.Тришкин. — Пермь, 2007. — 39 с.

121. Устранение обширных окончатых дефектов трахеи с использованием микрохирургической техники / Л.М. Гудовский, Л.О. Миланов, В.Д. Паршин, Е.И. Трофимов // Хирургия. 1999. — №г11. — С. 31 —37.

122. Факторы риска развития постинтубационных стенозов гортани и начального отдела трахеи у детей / Соколова О.Г. и др. // Российская оториноларингология. — 2006. — № 2. — С. 76 — 77.

123. Фоломеев В.Н., Антонова H.A. // Вестник оториноларингологии. — 1993.-№4.-С. 43-45.

124. Фоломеев В.Н. Постинтубационные стенозы гортани и трахеи, их диагностика и лечение / В.Н. Фоломеев, Е.Г. Ежова // Вестник оториноларингологии — 2001. — № 3. — С. 42 — 45.

125. Фоломеев В.Н., Чернеховская Н.Е., Грязнова М.Э.// Сб. «Актуальные проблемы фониатрии»: Тез. докладов международного симпозиума. — Екатеринбург, 1996. — С. 66 — 67.

126. Харченко В.П. Рак легкого: руководство для врачей / В.П. Харченко. — М.: Медицина, 1994. — 480 с.

127. Харченко В.П., Гваришвили A.A., Петрова М.В., Альбеков Р.З.: Тезисы Российской конф. «Профилактика, диагностика и лечение Рубцовых стенозов трахеи», — М.: 1999. — С. 59 — 60.

128. Харченко В.П. Реконструктивно-восстановительные операции на гортани и трахее / В.П. Харченко, В.О. Ольшанский, В.В. Кешелава // Хирургия. 1987. - № 2. - С. 83 - 86.

129. Хасанов У.С. Этиология и патогенез постинтубационных рубцовых стенозов гортани и трахеи / У.С. Хасанов // Вестник оториноларингологии. — 2005.-№4.-С. 56-58.

130. Хелимский М.А. Случай зашивания трахеи в нижнем ее отделе / М.А. Хелимский // Хирургия. — 1945. — № 2. — С. 84.

131. Хирургия бифуркации трахеи / Перельман М.И. и др. // Хирургия. — 1991.-№ 1.- С. 37 —47.

132. Хирургическая коррекция рубцовых стенозов трахеи / О.О. Ясногородский и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2004. — №2.-С. 44-47.

133. Хирургическая тактика при рубцовом стенозе трахеи / К.К. Козлов и др. //В кн.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. — Москва, 11-12 июня 1999 г. — С. 26 — 27.

134. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи / И.В. Мосин и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. — № 5. — С. 45 — 49.

135. Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения / Ф.М.Хитров. — М.: Медгиз, 1963. —216 с.

136. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной легочной патологии / В.А. Парханов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. - № з. - с. 58 - 66.

137. Циркулярная резекция верхней половины трахеи по поводу сочетанного постинтубационного рубцового стеноза и микобактериального поражения / Ю.Н. Левашев и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 10.-С. 61-63.

138. Червеняков П.М. Резекция и пластика трахеи: автореф. дис. канд. мед. наук / П.М. Червеняков. — М.; — 1972.

139. Чешик В.Г. К технике пластических операций на бронхах и трахее / В.Г. Чешик // Здравоохр. Белоруссии. — 1968. — №3. — С. 60 — 63.

140. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечения раны / Ю.Г. Шапошников — М.: Медицина, 1984.

141. Юнина А.И. Некоторые вопросы патогенеза и лечения хронических рубцовых стенозов, атрезий, деформаций и дефектов гортани и трахеи: дис. д-ра мед. наук/ А.И. Юнина. — М., 1965.

142. Юнина А.И. К вопросу о пластике дефектов гортани и трахеи / А.И. Юнина, В.Г. Зенгер // В кн.: Вопросы пульмонологии. — М., 1967. — С. 162.

143. Этерия Г.П. Пластические операции на трахеи и бронхах: автореф. дис. д-ра. мед. наук / Г.П. Этерия. — Тбилиси, — 1974.

144. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи / В.Д. Паршин и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 2. — С. 9 — 13.б) зарубежной

145. Anastomotic complications after bronchoplastic procedures for nonsmall celllung cancer / Yatsuyanagi E. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Aug. — 70(2).-P. 396-400.

146. Atypical bronchoplasty to lung cancer and behind bronchial' disease N. Tsubota et al. // Tohoku. J. Exp. Med. 1994. - Mar. - 172(3). - P. 209-220.

147. Backer C.L. Repair of congenital tracheal stenosis / C.L. Backer, C. Mavroudis, L.D. Holinger // Semin Thorac Cardoivasc Surg Pediatr Card Surg Annu.-2002.-Jan.-5(1). P. 173- 186.

148. Beck C. Resektion von narbigen Strikturen der zervikalen Trachea / С. Beck, G.Lange //Z. Laryng. Rhinol. 1971. - Bd. 50. - P. 434 - 442.

149. Bisson A., Bonnette P., el Kadi N.B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992.-Vol. 104. — № 4. — P. 882-887.

150. Bonnette P., Colchen A., Leroy M., Bisson A. // Rev. Mai. Respir. — 1998. — Vol. 15. № 5. - P. 627 - 63.

151. Brewer L. Discussion. Ann. Surg. — 1965, 162, 388.

152. Bronchoplastic procedures in malignant and nonmalignant disease: multivariable analisis of 144 cases / A. End et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - Jul. - 120(1). - P. 119 - 127.

153. Bronchoplastic recection for non-small lung cancer / C.Muller et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Oct. - 44(5). — P. 248 — 251.

154. Brücke P. Zur Querresektion von Trachealstenosen nach Tracheostomie / P. Brücke, H. Zacherl // Thoraxchir. vask. Chir. 1972. - Bd. 20. - S. 278 - 282.

155. Carinal resection in surgery for lung cancer / V.A. Porhanov et al. // Eur. J. Cardio-Thorax. Surg. 2002. - Vol. 22 (5). - P. 685 - 941.

156. Couraud L., Jougon J.B., Velly J.F. // Ann. Thorac. Surg. — 1995. Vol. 69. — № 2. — P. 250-259.

157. Cummins Ch. The management of tracheal stenosis / Ch. Cummins, D. Waterman // Dis. Chest., 1957, 31, 375.

158. Daniel R. Experimental studies on the repair of wounds and defects of the rachea and bronchi / R. Daniel, R. Taliaferro, W. Schaffarzick // Dis. Chest, 1950, 17, 426.

159. Dumon J.F. // The 6 world Congress for Bronchology. — Tokio, 1989. — P. 122.

160. Eliashar R. et al. // Laryngoscope. — 1999. — Vol. 109. — P. 1594 — 1600.

161. Engelmann C. Reconstructive surgery in tracheobronchial tumors / C. Engelmann, D. Liedtke, U. Ehlert // Zentrabl Chir. 1990. - Vol. 115(15) -P. 949- 961.

162. Ferguson D. Experimental resection of the trachea / D. Ferguson, J. Wild, O. Wangensteen //Surgery. — 1950, 28, 597.

163. Gerwat J., Bryce D. // Laryngoscope. — 1974. — Vol. 84. — P. 940 947.

164. Grillo H.C. The management of tracheal stenosis following assisted respiration / H.C.Grillo // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1969. — Vol. 57. — P. 52 - 68.

165. Grillo H.C. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979. - Vol. 78(6). - P. 860 -875.

166. Grillo H.C. Carclnal reconstruction / H.C.Grillo // Ann. Torac. Surg. — 1982. -Vol.34.-P. 356-373.

167. Grillo H.C. Recent developments in tracheal surgery / H.C.Grillo // J. Cardiovasc. surgery. 1998. - Vol.39.(Suppl.l). — P. 123 — 136.

168. Grillo H.C. Development of tracheal surgery: a historical review. Part 1: Techniques of tracheal surgery / H.C.Grillo // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 75.-P. 610-619.

169. Grillo H.C. Extensive resection and reconstruction trachea without prosthesis or graft. An anatomical study in man / H.C. Grillo, E.F. Dignan, T. Miura // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1964. — Vol.48. — P. 741 — 749.

170. Jalal A. Bronchoplasty for malignant and benign conditions: a retrospective study of 44 cases / A. Jalal, K. Jeyasingham // Eur. J.Cardiothorac. Surg. 2000. - Apr. - Vol. 17(4). - P. 370 - 376.

171. Jet ventilation in upper airway obstruction: description and model lung testing of a new jetting devise/ B.Garry et al. // Anesth. Analg. — 1998. — Vol. 4. -№87.-P. 915-920.

172. Korber W., Laier Groeneved G., Criee C.P. // Med. Klin. 1999. - Bd. 94. — Spez. No. - S. 45 - 50.

173. Kramer W., Heiland W. et al. // Chirurg. 1986. - Vol. 57. - № 7,- P. 452 -456.

174. Laryngotracheal anastomosis: post-operative evaluation by helical CT and computerized reformations / E. Konen // Clin Radiol. — 2002. — Sep. — Vol. 57(9). -P. 820-825.

175. Lee P. Management of anesthesia during tracheal resection / P. Lee, I.C.W. English // Anaesthesie. 1974. - Vol.29. - P. 305 - 306.

176. Lehr R. Sixteen s squared over d squared: a relation for crudesample size estimates / R. Lehr // Statistics in Medicine. 1992. — Vol.11. — P. 1099—1102.

177. Mac Manus J., McCormick R. Resection and anastomosis of the intrathoracic trachea for primary neoplasms / J. Mac Manus, R. McCormick // Ann. Surg. — 1954, 139,350.

178. Maeda M. Effect of tension on tracheal growth after resection and anastomosis in puppies / M. Maeda, H.C. Grillo // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1973. Vol.65. - P. 658 - 668.

179. Mathey J. Tracheal and tracheobronchial resection / J. Mathey, J. Binet, J. Galey // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1966, 51,1.

180. Mulliken J. The limits of tracheal resection with primary anastomosis / J. Mulliken, H.C. Grillo // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1968, 55, 418.

181. Naef A. Tracheobronchiale Reconstruktion nach ausgedehnter Trachearesection / A. Naef // Thoraxchir. vask. Chir. — 1969. — Bd. 17. — P. 503 -508.

182. Niehaus H.H., Enzmann H. // H.N.O. (Berl.). 1995. - Bd.43. - № 7. -S. 446 - 449.

183. Ogura J., Roper C. // Laryngoscope. — 1962. — Vol.72. — P. 468 — 480.

184. Parrish C.Primary tracheal tumors /C. Parrish, R.Jones //Am.Surg. — 1960. — Vol. 26. P 95.

185. Pearson F.G. Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy / F.G. Pearson, M.J. Andrews // Ann. Thorac. Surg. — 1971. — Vol.12. —P. 359 — 374.

186. Postintubation Tracheal Rupture / R. Kutlu et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-2001.-№9.-P. 150-152.

187. Postoperative complications after bronchoplastic procedures in the treatment of bronchial malignancies / M. Kruger et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Jul. - Vol. 14(1). - P. 46 - 52.

188. Pichlmaier H. Resektionen der Trachea und grossen Bronchien / H. Pichlmaier, A. Schaudig // Thoraxchir. vask. Chir. — 1972. — Bd.20. — S. 288 — 291.

189. Pinsonneault C. Tracheal resection and reconstruction / C. Pinsonneault, J. Fortier, F. Donati // Can. J. Anesth. 1999. - Vol.46. - № 5. - P. 439 - 455.

190. Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results / H.C. Grillo et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol. 109. — P. 486 — 493.

191. Primary tracheal anastomosis after resection of the clicoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves / F.G. Pearson et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1975. - Vol.70. - P. 805 - 815.

192. Resection of tracheal carina for lung cancer / R. Tsuchiya et. al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 99. - P. 779 - 803.

193. Results of rethoracotjmy for management of early postoperative complications after bronchoplastic operations / H. Ayabe et al. // Nippon. Kyobu. Geka. Gekkai. Zasshi. 1990. - Nov. - Vol.38(ll). - P. 2202 - 2207.

194. Sailer R. Trachealtumoren und Trachealreconstruktionen / R. Sailer // Zbl. Chir. 1970, 95, 1057.

195. Scott G. Extensive cut-thoroat / G. Scott // JAMA. — 1928, 90, 689.

196. Shaw R. Traumatic tracheal rupture / R. Shaw, D. Paulson, L. Kee // J. thorac. cardiovasc. Surg.- 1961. —Vol. 42.-P. 281 -297.

197. Som M. Primary anastomosis of the trachea after resection of a wide segment /M. Som, S. Klein//J. Mt. Sinai. Hosp. 1958. - Vol.25.-P. 211-219.

198. Srikrishna S.V., Shekar P.S., Shetty N. //Ann. Thorac. Cardiovasc; Surg. — 1998. Vol.4. - №6. - P. 321 - 324.

199. Statistical survey of tracheobronchoplasty in Japan / M. Maeda et; al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. - Mar. - Vol. 97(3). — P. 402 - 414.

200. Stipa S. Ricerche sperimentali di chirurgia tracheale / S. Stipa, L.Aglietti // Glin. otorinolaring. — 1962. 14, 52.

201. Stoll W. Erfahrungen mit Querrresektionen und Langsspaltungen in der Behandlung von Trachealstenosen und Trachealverletzungen / W. Stoll, R. Scheffler // Laryngorhinootologie. — 1996. Mar. - Vol. 75(3). - P. 160 — 165.

202. Strandness D. Surgical resection of the thoracic trachea: an experimental study in dogs / D. Strandness, I. Gustafson, J.Payne//J. thorac. Surg—1957,34,269.

203. Stricture of thoracic trachea following closed chest injuries /R. Sato et al. // J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1964,47, 566.

204. Superimposed high frequency jet ventilation for laryngeal and tracheal surgery / E. Lanzenberger-Schragl et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2000. - Jan. - Vol. 126(1). - P. 40 - 44.

205. The resection of tracheal bifurcation for carcinomas / M. Davydov et al. // Lung. Cancer. 1999. - Vol. 23.(Suppl. 1). - P.S. 17.

206. Use of balloon-expandable metallic stents in the management of bronchialstenosis and bronchomalacia after lung transplantation

207. I.Susanto et al. // Chest. 1998. - Nov.- Vol.114(5). - P. 1330 - 1335.

208. Wain J.C. Postintubation tracheal stenosis / J.C. Wain // Chest Surg. Clin N Am.-2003.-May.-Vol. 13(2).-P. 231 -236.

209. Weerda H. Die Chirurgie der zervikalen Trachea / H. Weerda, G. Lange // Prax Pneumol. 1974.- Bd.28. - S. 1007- 1015.