Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты трансторакальных и эндоскопических оперативных вмешательств при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и ее бифуркации

СТ

о

,_Министерство Здравоохранения Российской Федерации

гс:

сэ Санкт-Петербургский Государственный научный центр со пульмонологии МЗ РФ

СХ1

На правах рукописи

ЛЕВАШЕВ Николай Юрьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСТОРАКАЛЬНЫХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗАХ ТРАХЕИ И ЕЕ БИФУРКАЦИИ

14.00.27 — хирургия 14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и в Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнашов, доктор медицинских наук, профессор В.А.Герасин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С.Барчук, доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф.Некласов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования.

Защита диссертации состоится "_"_1997 года в _ часов на заседании Диссертационного Совета

Д.О74.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ РФ (197 089, Санкт-Петербург, ул.Рентгена, 12).

Автореферат разослан "_"_199_года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухолевые и рубцовые стенозы трахеи и ее бифуркации являются сложной проблемой с точки зрения диагностики и лечения. Отсутствие специфических симптомов, характеризующих этот вид патологии на ранних этапах развития болезни, приводит к тому, что больные поступают для лечения в поздние сроки заболевания и требуют обширных хирургических вмешательств или оказываются инкурабельными. При своевременной диагностике патологических изменений на уровне магистральных отделов трахео-бронхиального дерева одним из основных методов хирургического лечения в настоящее время являются трансторакальные реконст-руктивно-пластические операции (Авилова О.М., 1981, 1984; Перельман М.И. и соавт., 1981, 1985; Левашев Ю.Н., 1990; Aberg F., 1981; D'Amico D., 1996). Однако, эти вмешательства отличаются относительной технической сложностью, достаточно высокой послеоперационной летальностью и большим числом послеоперационных осложнений, во многих случаях их выполнение технически невозможно (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Перельман М.И., 1991; Королева Н.С., 1993; Самохин А.Я., 1992; Frist G., 1987; Macchiarini Р., 1995). Хирургические операции, производимые на уровне главных и долевых бронхов, часто сопровождаются удалением значительного объема нормально функционирующей легочной ткани (Харченко В.П., 1985; Давыдов М.И., 1986; Moghissi К., 1995; Grillo Н., 1996).

В то же время в последние годы быстро и успешно развиваются методы бронхоскопической диагностики и хирургии. Подобные эндоскопические операции стали для определенной группы больных альтернативой сложным и травматичным трансторакальным вмешательствам, а у ряда больных порой и единственным методом лечения (Лукомский Г.И., Овчинников A.A., 1986; До-

ценно А.П., 1987; Русаков М.В., Бирюков Ю.В., 1989, 1992; Бишоп <1., 1980, 1989, 1993).

Возможности бронхоскопической хирургии значительно расширились благодаря появлению мощных источников холодного света, созданию фиброволоконных бронхоскопов с высоким качеством передаваемого изображения, разработке безопасного и эффективного элек-трохиругического инструментария, внедрению в клиническую практику высокоэнергетического лазера. В немалой степени расширению возможностей эндоскопических хирургических вмешательств при стенозах трахеи и ее бифуркации способствовало появление биологически инертных синтетических материалов (Бишоп е1., 1989; Огктзку М., 1994).

Тем не менее до сих пор сведения об использовании различных методов хирургической коррекции рубцовых и опухолевых стенозов трахеи и ее бифуркации весьма противоречивы, порой трудно установить показания к тем или иным эндоскопическим или трансторакальным вмешательствам. Отсутствует единое мнение о показаниях к применению их при различных видах стенозов, недостаточно четко определены характер и цели бронхоскопической хирургии в лечении злокачественных новообразований.

Противоречивы сообщения и о возможностях методов трансторакальной и бронхоскопической хирургии в лечении рубцовых стенозов различной этиологии, их вида и локализации. Чаще описываются непосредственные результаты. Работы, посвященные отдаленным результатам как трансторакальных, так и эндобронхиальных рекон-структивно-пластических операций, единичны.

Цель исследования:

На основании оценки непосредственных и отдаленных результатов трансторакальных и эндоскопических рекон-структивно-пластических операций, выполненных при раковых и рубцовых стенозах трахеи и ее бифуркации,

установить показания к ним и оптимальную тактику хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения трансторакальных реконструктивно-лластических операций и эндоскопических вмешательств при стенозах трахеи и ее бифуркации различного генеза.

2. На основании полученных данных уточнить показания к наиболее оптимальному виду хирургического лечения — трансторакальным или эндоскопическим вмешательствам при опухолевом и рубцовом характере поражения трахеи и ее бифуркации. Определить место каждого из них, а порой и сочетанного их применения.

3. Оценить значение оментопластики при выполнении реконструктивно-пластических операций.

Научная новизна:

На основе анализа непосредственных и отдаленных результатов трансторакальных и эндоскопических хирургических вмешательств, выполненных по поводу Рубцовых и опухолевых сужений трахеи и ее бифуркации, разработаны и уточнены показания к каждому из них и их сочетанному применению, а также меры профилактики несостоятельности трахео-трахеального или трахео-бронхиального анастомоза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показания к реконструктивно-пластическим операциям и/или эндоскопическим вмешательствам при злокачественных новообразованиях трахеи и ее бифуркации (первичных и вторичных) зависят, в первую очередь, от распространенности, стадии заболевания и гистологич-ского вида опухоли.

2. В техническом плане особенно сложны хирургические вмешательства, выполняемые в пограничных зонах (гортанно-трахеальная и бифуркационно-трахеальная). Продолжительность и эффективность их во многом зависит от оптимально выбранного операционного доступа.

3. При лечении Рубцовых стенозов фактор времени существенной роли не играет, что позволяет первый этап в виде эндоскопической хирургии проводить в течении длительных сроков и лишь в случаях их явной неэффективности ставить показания к трансторакальным рекон-структивно-пластическим операциям.

4. Реконструктивно-пластические операции, осуществляемые при рубцовых стенозах шейного отдела трахеи с наличием трахеостомы, требуют длительной антибактериальной и антисептической подготовки. В зависимости от этого могут быть выполнены различные виды оперативных вмешательств, в том числе с оставлением трахеостомы, либо ее части с Т-образной трубкой.

5. При реконструктивно-пластических операциях с наличием угрозы несостоятельности анастомоза (большая протяженность резекции, натяжение зоны анастомоза, работа в инфицированной зоне) показано укрытие анастомоза лоскутом большого сальника на сосудистой ножке.

6. В целях эффективной предоперационной подготовки больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами III и IV •степени целесообразна реканализиция просвета крупных дыхательных путей с использованием различных эндоскопических методик для дальнейшего адекватного проведения анестезиологического пособия.

Научно-практическая ценность работы:

Полученные данные позволяют улучшить результаты хирургического и/или бронхоскопического лечения больных со злокачественными опухолевыми или Рубцовыми стенозами трахеи и ее бифуркации.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ, в отделении госпитальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.П. Павлова, в торакальных отделениях городской многопрофильной больницы № 2 и областной больницы. Материалы используются в клиниках Госу-

дарственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова на практических занятиях с врачами, обучающимися в клинической ординатуре.

Публикации:

Основные положения диссертации опубликованы в открытой печати в виде 13 работ.

Апробация и реализация работы:

Материалы исследования доложены на 2052 хирургическом обществе Пирогова (1994); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (23 ноября 1994); 8 съезде оториноларингологов Украины (5-10 июня 1995, Киев); 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (14-17 марта 1995, Москва); обществе молодых ученых Санкт-Петербургского государственного медицинского университета (март 1995); 6 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1-4 июля 1996, Новосибирск); 37 немецком конгрессе по пульмонологии (13-16 марта 1996, Эссен); 7 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2-5 июля 1997, Москва); и на сессии Государственного научного центра пульмонологии (5-7 февраля 1997).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание использованных в работе методик, 3 глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами.

Указатель литературы содержит наименования источников, из них - отечественных и иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных лиц и методики обследования.

На базе отделения хирургии и трансплантации легких ГНЦП МЗ РФ в период с 1985 по 1996 г.г. проведен анализ результатов обследования и лечения 110 больных со злокачественными и Рубцовыми стенозами трахеи и ее бифуркации, возраст которых был в пределах 4-79 лет (средний - 51,3 года). В зависимости от причины возникновения стеноза выделено 2 группы: 1-61 больной со злокачественными (опухолевыми) стенозами, П-49 больных с Рубцовыми стенозами трахеи и ее бифуркации.

У 52 больных со злокачественными опухолями имели место первичные стенозы трахеи и ее бифуркации, у 9 был вторичный характер. Злокачественные опухоли характеризовались экзофитным ростом в 18 случаях, смешанным - в 43.

Таблица 1.

Распределение больных по этиологическому фактору и полу

Этиологический фактор Пол Всего

мужской женский

Злокачественные опухоли 38 23 01

Рубцовые изменения 21 1 28 49

Итого 59 51 110

Среди первичных опухолевых разрастаний наиболее часто встречалась плоскоклеточная и аденокистозная форма рака. При вторичных опухолях, исходящих из соседних органов, чаще наблюдался тиреоидный рак, прорастающий стенку трахеи, реже - плоскоклеточный рак, прорастающий из пищевода.

Все больные со злокачественными опухолевыми стенозами трахеи и ее бифуркации, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции, имели ТЗ и Т4 стадию заболевания по международной классификации ТЫМ (1986). Наиболее часто вторичные опухоли, исходящие из легкого, выявлялись в грудном отделе трахеи, а именно, в зоне ее бифуркации. Вторичные новооб-

разования, прорастающие из соседних органов, как правило, локализовались в шейном отделе трахеи.

Рубцовые стенозы различной этиологии диагностированы у 49 больных и локализовались, в основном, в шейном отделе трахеи (24), реже - в грудном (14), а ещё у 11 пациентов пораженным оказался как шейный, так и грудной отделы трахеи. Основной причиной возникновения Рубцовых изменений трахеи и ее бифуркации были осложнения различных врачебных манипуляций: интубации и трахеостомии - (36) и реконструктивно-лластических операций - (4). В 3 случаях рубцовый стеноз возник в результате различных травматических повреждений трахеи, химических и тепловых ожогов, у одной больной причиной рубцового стеноза трахеи явился идиопатический фиброзирующий медиастенит и в 5 случаях этиология стриктур осталась неясной.

Степень стенозирования трахеи оценивалась по классификации, предложенной Б.Б. Шафировским и В.К. Кузнецовой (1995): I степень (диаметр просвета более 10 мм) - в эту работу подобные больные не включены; II степень сужения (диаметр просвета 6-10 мм, сопротивление дыхательных путей 0,35-0,60 кПа/л сек-1) - выявлена у 18 больных; III степень сужения (диаметр просвета трахеи 3-6 мм, сопротивление дыхательных путей не более 1,0 кПа/л сек-1) - у 53; IV степень сужения (диаметр просвета менее 3 мм, сопротивление дыхательных путей более 1,0 кПа/л сек-1) - у 39 больных.

Рутинные методы обследования включали клинический и биохимический анализы крови, обзорные рентгенограммы грудной клетки в 2-х проекциях, томограммы в передней и боковой проекциях, электрокардиографию. Помимо этого выполнялись и специальные методы: тан-таловая трахеография, фибробронхоскопия в условиях местной анестезии, ригидная бронхоскопия в условиях наркоза, компьютерная томография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.

В качестве основных методов эндобронхиальной хирургии применялись следующие: механический, включающий удаление патологической ткани биопсийными щипцами и бужирование просвета трахеи тубусом жест-

кого бронхоскопа; высокоэнергетическая лазерная фотодеструкция; эндопротезирование суженного просвета верхних дыхательных путей стентами различных конфигураций (линейные эйдопротезы типа Дюмона, бифуркационные и Т-образные стенты). Перечисленные методы лечения выполнены 83 больным как в качестве основных, так и в их сочетании. У всех больных эндопротези-рованию предшествовало лазерное удаление опухолевой или рубцовой ткани с последующим бужированием.

Таблица 2.

Виды реконструктивно-пласпгческих оперативных вмешательств

№ Виды вмешательств Опухолевые стенозы Рубцовы е стенозы Всего

1. Циркулярная резекция бифуркации трахеи 17 - 17

2. Клиновидная резекция бифуркации трахеи 11 _ 11

3. Циркулярная резекция трахеи 7 15 22

4. Пластическое закрытие трахеостомы — 9 9

Итого: 35 24 59

Как видно из таблицы, среди хирургических методов лечения больным с Рубцовыми и опухолевыми стенозами трахеи выполнялись три вида вмешательств: циркулярная и клиновидная резекция бифуркации трахеи с одновременной пневмонэктомией (17 и 11 больных соответственно), а также циркулярная резекция трахеи (22). Все оперативные вмешательства начинались со стандартной интубации просвета трахеи однопросветной трубкой, проведенной за. зону стеноза. После вскрытия просвета дыхательных путей интубационная трубка подтягивалась до гортани, а через ее просвет проводился катетер для высокочастотной вентиляции легких. Диаметр просвета катетера составлял 2 мм. В случаях циркулярной резекции бифуркации трахеи конец катетера первоначально располагался в зоне стеноза, а затем проводился в главный бронх здорового легкого.

При вмешательствах на грудном отделе трахеи выполнялась срединная стернотомия, правосторонняя боко-

вая или задняя торакотомия, а при операциях в зоне шейно-грудного отдела трахеи -частичная стернотомия.

Для операций на шейном отделе трахеи и пограничной зоне между шейным и грудным отделом трахеи использовался шейный доступ, который в некоторых случаях комбинировался с частичной продольно-поперечной стернотомией. Шейный доступ заключался в проведении дугообразного разреза над яремной вырезкой и медиальными частями ключиц. При наличии у больного трахео-стомы или грубых рубцовых изменений кожи производилось их иссечение.

С целью профилактики несостоятельности трахео-трахеального или трахео-бронхиального анастомоза у 19 больных выполнялась верхняя срединная лапаратомия с последующим выкраиванием пряди большого сальника на сосудистой ножке, которая перемещалась в плевральную полость или переднее средостение.

Для высокочастотной вентиляции использовался аппарат "Спирон-1" с инсуфляцией объемов газа 150-180 мл и частотой до 100 вдохов в минуту (Черный С.М. и соавт., 1986).

Непосредственные и отдаленные результаты трансторакальных реконструктивно-пластических операций на трахее и ее бифуркации.

Различного вида реконструктивно-пластические операции в зоне трахеи и ее бифуркации за последние 12 лет были выполнены у 50 больных, из них у 35 с опухолевыми и у 15 с Рубцовыми стенозами.

Как видно из таблицы 2, циркулярная резекция бифуркации трахеи с одномоментной пневмонэктомией произведена 17 больным с раком легкого, переходящим на бифуркацию трахеи, клиновидная резекция бифуркации трахеи с одномоментной пневмонэктомией - 11 больным, циркулярная резекция трахеи - 22, из них 7 с опухолевыми и 15 с Рубцовыми стенозами.

Непосредственные результаты.

Непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций, выполненных при злокачественных

опухолевых и Рубцовых стенозах, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций при злокачественных н Рубцовых поражениях трахеи и ее бифуркации

№ и/и Вид стеноза Вид вмешательства Непосредственные результаты Всего

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные летальный исход

1 опухолевые Циркулярная резекция трахеи 4 2 1 - 7

2. Циркулярная резекция бифуркации 9 3 1 4 17

3. Клиновидная резекция бифуркации 9 1 1 И

4. рубцо-вые Циркулярная резекция трахеи 9 3 2 1 15

Всего 31 9 5 5 50

Хорошие результаты отмечены у 22 из 35 больных с опухолевыми и у 9 из 15 больных с Рубцовыми стенозами, что составило 62%. Среди опухолевых больных превалировала плоскоклеточная форма рака, локализовавшегося в большинстве случаев в грудном отделе. Больные этой группы хорошо перенесли операцию и были выписаны в сроки от 14 до 29 дней.

Удовлетворительные результаты оперативных вмешательств отмечены у 9 больных (18%), из них у 6 с опухолевыми и у 3 с Рубцовыми стенозами. У всех больных этой группы наблюдались те или иные осложнения послеоперационного периода (ограниченный свернувшийся гемоторакс, остаточная плевральная полость, пневмония, грануляционные и воспалительные изменения в области анастомоза и др.). Эти осложнения, как правило, не угрожали жизни больных, но в то же время требовали специального лечения, при этом сроки госпитализации удлинялись до 1 месяца и более.

И, наконец, неудовлетворительные результаты констатированы у 5 больных (10%): у 3 после операции по поводу опухоли и у 2 - по поводу рубцовых стенозов трахеи. Несостоятельность трахео-бронхиалыгого или трахео-

трахеального анастомоза выявлена у 2 больных, эмпиема плевральной полости в 2 случаях и острая пневмония единственного легкого у 1 больного. Указанные осложнения наблюдались после следующих реконструктивно-пластических вмешательств: циркулярной резекции трахеи - 3 пациента (2 с Рубцовыми и 1 с опухолевым стенозом трахеи), циркулярной и клиновидной резекции бифуркации трахеи. У одного больного причиной эмпиемы плевральной полости послужила несостоятельность трахео-бронхиального анастомоза. У другого больного во время удаления конгломерата лимфатических узлов произошло десерозирование пищевода с формированием пи-щеводно-плеврального свища и эмпиемы плевры. У двух больных с Рубцовыми стенозами также констатирована несостоятельность анастомоза: одному из них выполнена рестернотомия и ушивание дефекта с оментопластикой, другому наложена трахеостома, через которую впоследствии установлена Т-образная трубка.

Интраоперационной смертности не было. В раннем послеоперационном периоде от различных причин погибло 5 больных, что составило 10%. Среди этих больных операции у 4 выполнены по поводу опухолевого процесса и у 1 - рубцовых изменений. У больной с рубцовым посттравматическим стенозом после циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза конец в конец в раннем послеоперационном периоде возникло аррозионное кровотечение из плече-головного ствола вследствие резких Рубцовых изменений в области верхне-переднего средостения. Все 4 больных со злокачественными опухолевыми поражениями погибли после циркулярной резекции бифуркации трахеи на 3, 5, 14 и 25 сутки после операции от несостоятельности анастомоза. У двух больных была плоскоклеточная форма рака, у двух других - аде-нокистозный и муко-эпидермоидный рак. Ни одному из этих больных не выполнялась оментопластика.

Таким образом, показанием для циркулярной резекции бифуркации трахеи с пневмонэктомией служили распространение опухолевого роста с легкого на нижнюю треть трахеи, карину или на главный бронх противопо-

ложного легкого, т.е. Т4 по международной кодификации ТЫМ (1986), ранее считавшаяся неоперабельной.

Показанием к клиновидной резекции бифуркации трахеи было распространение опухолевого процесса на проксимальный отдел главного бронха, область карины и нижнюю треть трахеи, не превышающую 1 см.^

Показанием к циркулярной резекции трахеи служили первичные опухоли различной локализации и распространенности (от 1 до 6 см), а также наличие рубцового сужения, вызывающего резкое затруднение дыхания, и неэффективность применения эндоскопических методов его коррекции.

Резюмируя изложенное, можно считать что, как правило, у большинства больных реконструктивно-плас-тические операции сопровождаются хорошими и удовлетворительными результатами. Это позволяет рекомендовать их в практику специализированных учреждений, если учесть, что ранее подобные больные признавались не только неоперабельными, но и инкурабельными. Причинами неудовлетворительных результатов, а также летальных исходов, по-видимому, является расширение показаний к циркулярным и клиновидным резекциям бифуркации трахеи, что сопровождалось ранней несостоятельностью трахео-бронхиальных и трахео-трахеаль-ных анастомозов после обширных резекций. Об этом свидетельствует в ряде случаев обнаружение опухолевых клеток на месте наложенного анастомоза после реторако-томии или на аутопсии.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 12 лет после оперативных вмешательств изучены у 41 больного, из них у 27 с опухолевыми и у 14 - с Рубцовыми стенозами. Особый интерес представляет изучение отдаленных результатов у больных со злокачественными опухолями, так как отдаленные результаты после хирургического лечения рубцовых стенозов в большинстве своем соответствуют таковым после выписки больного из стационара.

Выживаемость больных, оперированных по поводу опухолевого поражения трахеи и ее бифуркации, представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Выживаемость после реконструктивно-пластических операций у больных со злокачественными опухолями трахеи и ее бифуркации.

Как видно из рисунка, годичная выживаемость после реконструктивно-пластических операций составила -69,7%, трехлетняя - 46,3%. При этом следует отметить, что выживаемость во многом зависела от вида оперативного вмешательства, распространенности опухоли и ее гистологического типа. Так, после циркулярной резекции трахеи 2-летняя выживаемость составила 100%, после клиновидной и циркулярной резекции бифуркации трахеи с одномоментной пневмонэктомией 61,5%. 5-летняя выживаемость в целом по группе составила 19,1%, в том числе после циркулярной резекции трахеи - 18,9% и после клиновидной - 19,7%. У всех больных, проживших 2 года и более, наблюдалась плоскоклеточная форма рака, а процесс с легкого не распространялся на трахею более чем на 1 см.

Результаты эндоскопических вмешательств.

У 87 больных со стенозированием трахеи и ее бифуркации, вызванном опухолевыми (42) или Рубцовыми (45) процессами, были выполнены различного вида эндоскопические вмешательства. Во всех случаях применялась лазерная фотодеструкция опухоли или рубцов, причем в 33 она использовалась как самостоятельная методика. У остальных пациентов она была дополнена эндопротезиро-ванием стентами различных конфигураций.

Поводом к выполнению лазерной фотодеструкции у 22 больных было наличие эндофитного роста злокачественного новообразования, стенозирующего просвет крупных дыхательных путей более чем на 2/3 их диаметра, рецидив рака после реконструктивно-пластических операций или других хирургических вмешательств, неоперабельные опухоли трахеи или главных бронхов. Непосредственные результаты после лазерной фотодеструкции расценивались как удовлетворительные в случае эффективной реканализации просвета дыхательных путей, обтури-рованного новообразованием или рубцами, восстановления адекватного дыхания и исчезновения или уменьшения одышки. Подобный результат констатирован у всех пациентов этой группы. У больных с Рубцовыми стенозами (11) показанием к выполнению лазерной фотодеструкции было наличие рубцового сужения трахеи, затрудняющего дыхание через естественные дыхательные пути. Осложнения (спонтанный пневмоторакс, ишемия миокарда и кровотечение) после лазерной фотодеструкции зафиксированы только в 3 случаях, летальных исходов не наблюдалось.

У 54 больных (30 с Рубцовыми и 24 с опухолевыми стенозами) после восстановления просвета трахеи или зоны ее бифуркации для сохранения соответствующего эффекта осуществлялось эндопротезирование стентами различных конфигураций (У-образным - 12, Т-образным - 24 и линейным - 18). В этой группе наблюдались следующие осложнения: смещение эндопротеза (9), грануляционный рост в области его концов (3), миграция эндопротеза (3), откашливание стента (2) и кровотечение (1). Летальных исходов не наблюдалось. У 22 больных отмечены хорошие непосредственные результаты. 18 больных, у которых зафиксированы осложнения отнесены к удовлетворительным результатам. 14 пациентам с Рубцовыми поражениями трахеи ввиду неэффективности эндоскопического метода была выполнена реконструктивно-пластическая операция.

Отдаленные результаты прослежены у 43 из 60 больных, у которых эндоскопическая хирургия являлась ос-

новным методом лечения. Средняя продолжительность жизни у больных с неоперабельными злокачественными опухолями составила около 9 месяцев. После эндоскопических методов лечения Рубцовых стенозов отдаленные результаты в целом соответствовали непосредственным. Как было отмечено ранее, у 27 пациентов эндоскопические вмешательства сочетались с реконструктивно-пластическими операциями. Более подробно они будут рассмотрены в группе с сочетанными вмешательствами.

Результаты сочетанных (открытых и эндоскопических) вмешательств.

В зависимости от времени выполнения реконструк-тивно-пластических и эндоскопических операций выделено три группы больных: I - эндоскопические вмешательства (стентирование или лазерная фотодеструкция) выполнялись после реконструктивно-пластических операций (11 больных); II - эндоскопические вмешательства предхпествовали реконструктивно-пластическим операциям (13 больных) и III - (3 больных) эндоскопические манипуляции осуществлялись как до, так и после операции. В 15 случаев имели место рубцовые изменения в трахее, а в 12-опухолевые.

Из 5 больных с Рубцовыми изменениями трахеи сразу же после резекции шейного отдела трахеи у 2 был поставлен Т-образный стент. Этот оригинальный метод, с нашей точки зрения, должен использоваться в тех редких случаях, когда имеется большая опасность несостоятельности анастомоза после ликвидации трахеостомиче-ского отверстия. Оба больных поправились, и через 2 месяца после удаления Т-образной трубки трахеостома закрылась самостоятельно. У одной больной после резекции верхней трети трахеи с трахеостомой, где Т-образная трубка не была установлена, а операция завершилась наложением трахео-трахеального анастомоза, на 15 сутки наступила частичная несостоятельность по передней стенке анастомоза. В раннем послеоперационном периоде установлен Т-образный стент, который был удален после стабилизации процесса, и больная выписана из клиники

в удовлетворительном состоянии. У другой больной после аллотрансплантации всего грудного отдела трахеи в связи со стенозированием в зонах анастомоза в верхнем отделе трахеи и на уровне бифуркации вначале был установлен линейный, а затем У-образный стент. После операции прошло 7 лет, больная чувствует себя хорошо,, после установки бифуркационного стента сопротивление дыхательных путей уменьшилось в 3 раза и в настоящее время находится в пределах нормальных величин. У третьего больного, которому произведена резекция шейного отдела трахеи, рестеноз наступил через 1 месяц после операции, что послужило показанием для установки линейного стента.

У двух больных после циркулярной и у одного больного после клиновидной резекции бифуркации трахеи возник рецидив опухоли в зоне анастомоза в разные сроки после операции (через 1,3 и 5 лет), в связи с чем им были выполнены эндоскопические вмешательства (лазерная фотодеструкция или стентирование). У 3 больных после эксплоративной торакотомии также произведена лазерная фотодеструкция и стентирование.

Как было отмечено выше, в 13 случаях (9 с Рубцовыми изменениями и 4 с опухолевыми) эндоскопические манипуляции, напротив, предшествовали реконструктив-но-пластическим операциям: 9 больным выполнено эндо-протезирование стентами различных конфигураций и 4 -лазерная деструкция. После стабилизации состояния больных и функциональных показателей дыхания им выполнены различного вида реконструктивно-пластичес-кие операции (циркулярная резекция трахеи-10, циркулярная резекция бифуркации-1 и клиновидная резекция бифуркации трахеи-2). Все больные выписаны после операции в хорошем состоянии.

У 3 больных эндоскопические вмешательства осуществлялись как до операции, так и после нее. У одного больного с ятрогенным Рубцовым стенозом шейного отдела трахеи и трахеостомой до операции был установлен Т-образный стент на 9 месяцев. Вследствие неэффективности эндоскопического лечения больному была выполнены

циркулярная резекция всего шейного отдела трахеи, а с целью профилактики рестеноза установлен линейный стент. У другой больной циркулярной резекции бифуркации трахеи предшествовала лазерная фотодеструкция, которая повторялась неоднократно в отдаленные сроки после операции в связи с рецидивом основного заболевания в области анастомоза. Наконец, у третьего больного, которому выполнена обширная циркулярная резекция всего грудного отдела трахеи с оментопластикой, до и после операции осуществлялась фотодеструкция и стен-тирование в связи с несостоятельностью анастомоза. Все это позволило избежать таких грозных осложнений как медиастенит, эмпиема плевры и пр., так как сальник выполнял роль стенки трахеи. Больной выписан из клиники с бифуркационным стентом в удовлетворительном состоянии.

Таким образом наш опыт, как и опыт ведущих специалистов в этой области (М.И. Перельман, В.П. Хар-ченко, М.И. Давыдов и др.), свидетельствует о том, что разумное сочетание трансторакальных вмешательств или шейных реконструктивно-пластических операций с эндоскопическими вмешательствами (лазерная фотодеструкция, эндопротезирование) в до и послеоперационном периоде позволяет существенно повысить эффективность хирургических вмешательств, и в большинстве случаев избежать летальных исходов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами трахеи и ее бифуркации в зависимости от протяженности и локализации патологического процесса показаны следующие виды оперативных вмешательств: трансторакальные реконструктивно-пластические, эндоскопические, а также сочетанные. Первые (реконтруктивно-пластические) чаще носят радикальный характер, вторые (эндоскопические) - паллиативный, сочетанные вмешательства выполняются преимущественно при рубцовых стенозах трахеи.

2. При обширных резекциях грудного отдела трахеи с целью профилактики ■ и лечения несостоятельности анастомоза целесообразно использование оментопластики на сосудистой ножке. Даже в случае частичного или полного расхождения швов сальник выполняет роль трахеальной стенки.

3. Выбор операционного доступа (торакотомия, стер-нотомия или комбинированный доступ) играет существенную роль в техническом исполнении реконструктив-но-пластической операции, особенно при локализации стеноза в шейно-грудном отделе или в области нижней трети трахеи с переходом на бифуркацию.

4. Осложнения, как и их частота, после реконструк-тивно-пластических операций на трахее и ее бифуркации существенно не отличаются от таковых после стандартных или комбинированных пневмонэктомий.

5. Продолжительность жизни больных после реконст-руктивно-пластических операций зависит от гистологического типа новообразования и регионального метастази-рования. При злокачественных новообразованиях 5-летняя выживаемость не превышает 20%, а при поражении лимфатических узлов - 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование оментопластики при реконструк-тивно-пластических операциях с угрозой расхождения анастомоза позволяет значительно снизить его риск, а в случае несостоятельности избежать других осложнений и летального исхода.

2. У больных с Рубцовыми стенозами трахеи большой протяженности и наличием трахеостомы возможно наложение анастомоза конец в конец с сохранением трахео-стомического отверстия и установлением Т-образной трубки.

3. У больных с наличием незакрывающейся трахеостомы после эндоскопического лечения с использованием Т-образной трубки показано пластическое закрытие тра-

хеостомического отверстия после тщательной антисептической и антибактериальной подготовки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реконструктивно-пластические операции и бронхоскопические хирургические вмешательства у больных со злокачественными опухолями трахеи и ее бифуркации // Хирургическое общество Пирогова 25.05.94 г. № 2052 (соавт. Ю.Н. Левашев, Б.Б. Шафировский, И.В. Мосин, Е.А. Хрусталева).

2. Бронхоскопическое эндопротезирование рубцовых и опухолевых стенозов верхних дыхательных путей // Пленарное заседание Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов 23.11.94 г. (соавт. Е.А. Хрусталева, Б.Б. Шафировский).

3. Результаты реконструктивно-пластических и эндоскопических оперативных вмешательств при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и ее бифуркации // Доклад на обществе молодых ученых 23 марта 1995 г.

4. Применение бронхоскопического эндопротезирова-ния в сочетании с лазерной хирургией при лечении лиц с Рубцовыми стенозами подскладочного отдела гортани, трахеи и ее бифуркации // VIII з'1зд оториноларинголо-гив Украши: Матер. - Киев, 1995. - С. 146-147. (соавт. Б.Б. Шафировский, Ю.Н. Левашев).

5. Бронхоскопическое эндопротезирование в лечении Рубцовых и опухолевых стенозов трахеи и главных бронхов // Современные технологии в торакальной хирургии. Тезисы научной конференции Москва-Омск 1995 г. (соавт. Б.Б. Шафировский, Е.А. Хрусталева).

6. Высокочастотная и инжекционная вентиляция легких в эндобронхиальной хирургии // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 14-17 марта 1995 г. (соавт. С.М. Черный, A.B. Нефедов, И.В. Мосин, Б.Б. Шафировский, Г.В. Николаев).

7. Использование самофиксирующихся прямолинейных и Т-образных стентов для хирургического и бронхо-

скопического лечения посттравматических рубцовых стенозов трахеи и главных бронхов // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 14-17 марта 1995 г. (соавт. И.В.Мосин, В.Б. Шафировский, Ю.Н. Jle-вашев).

8. Бронхоскопическая хирургия злокачественных опухолей трахеи //6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Новосибирск, 1-4 июля 1996 г. (соавт. Б.Б. Шафировский, Ю.Н. Левашев).

9. Reconstruktive-plastische chirurgie der Luftrohre und der Luftrohrengabelung //37 Kongress der Deutschen Gesselschaft fur Pneumonologie Essen, 13-16 Marz 1996 (Y.N, Levaschev, I.V. Mosin).

10. Непосредственные и отдаленные результаты реконструктивных операций на трахее и ее бифуркации // Доклад на сессии Государственного научного центра пульмонологии 5-7 февраля 1997 г. (соавт. И.В. Мосин, В.А. Герасин).

11. Эндоскопическая хирургия рубцовых стенозов трахеи //7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 2-5 июля 1997 г. (соавт. Б.Б. Шафировский, Е.А. Хрусталева).

12. Бронхоскопическая лазерная хирургия и стенти-рование в лечении рубцовых стенозов трахеи //7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 2-5 июля 1997 г. (соавт. В.А. Герасин, Б.Б. Шафировский).

13. Реконструктивно-пластические операции при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи и крупных бронхов // 7 Национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва, 2-5 июля 1997 г. (соавт. И.В. Мосин, В.А. Васильчук, С.М. Черный, Н.Е. Хорохордин).