Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика гломерулонефритов у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

ДУНАЕВА Наталья Викторовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

llllllllilllllillllUIII

ООЗ 165 17*6

Великий Новгород - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Добронравов Владимир Александрович доктор медицинских наук Эсауленко Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гаевский Юрий Германович доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация:

Военно-Медицинская академия им С М Кирова (Санкт-Петербург) Защита состоится « 28 » марта 2008 г в 1400 часов

на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, г Великий Новгород, ул Державина, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (173020, г Великий Новгород, ул Державина, 6)

Автореферат разослан « 25 » февраля 2008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук доцент

/

М.Н КОПИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным Всемирной организации здравоохранения распространенность вируса гепатита С (HCV) в общей популяции существенна и варьирует в разных регионах от 0,5 до 10% [TrépoC, PradatP, 1999, Boyer N, Marcellin P, 2000] Клиническая значимость инфекционного процесса, вызываемого HCV, определяется не только его явной склонностью к хронизации, достигающей 65-85% [Лобзин Ю В и соавт 1999, Seeff LB et al, 1997, Harris HE et al, 2002], и последующим прогрессированием воспалительно-некротических изменений в печени [Лобзин ЮВ и соавт, 1999], но и развитием системной, внепеченочной симптоматики, которую можно проследить у 44,6% пациентов [Игнатова ТМ и соавт, 1998]

К настоящему времени известен ряд исследований, указывающих на определенную взаимосвязь между наличием HCV-инфекции и поражением почек Так, продемонстрировано явное преобладание общих антител к HCV у лиц с патологией почек по сравнению с донорами крови в регионах с различной распространенностью вируса [Garcia-Valdecases J et al, 1994, Sabry A A et al., 2002], а также у лиц с острыми и хроническими гломерулопатиями после трансплантации почек [Gosio F G et al, 1996] У пациентов с HCV, чаще находят такие лабораторные маркеры поражения проксимальных отделов нефрона как микроальбуминурия и явная протеинурия [Liangpunsakul S, Chalasani N, 2005, Tsui JI et al, 2006] Явную ассоциацию HCV-инфекции с развитием гломерулопатий подтверждают прижизненные и аутопсийные морфологические исследования, указывающие на высокую распространенность поражений клубочков в этой популяции пациентов, достигающую 55-71% [Arase Y et al, 1998, McGuire В M et al, 2006]

Морфология и клинические проявления гломерулопатий при хроническом гепатите С (ХГС) могут существенно варьировать [Rodriquez-Imgo Е, 2000; Gopalam А, Ahuja Т S , 2001; Sabry A A et al, 2002]. У части больных гломерулярные поражения связаны с формированием мембранозно-пролиферативного х ломерулонефрита, как варианта иммунокомплексного поражения микрососудов клубочка [Roccatello D et al, 2007, Fornasieri А, D Amico G, 1996], характерного для пациентов с ХГС и криоглобулинемией [Pouteil-Noble С et al, 2000, Козловская Л В и соавт., 2001]

С другой стороны, на линиях эмбриональных почечных клеток продемонстрированы механизмы рецепции [Bartosch В et al., 2003, Zhang J et al, 2004] и репликации [All S et al, 2004, Kato T et al, 2005] HCV Также существуют отдельные сведения о наличии вирусных протеинов [Sabry А.А et al., 2002, Kasuno К et al, 2003, Sansonno D et al, 2005] и рибонуклеиновой кислоты [Rodriquez-Inigo E, 2000, Kasuno К et al, 2003, Sansonno D et al,

2005] в различных почечных структурах больных с гломерулопатиями на фоне ХГС.

Подобные наблюдения могут объясняться возможностью рецепции вируса гепатита С в почках с последующей его репликацией, и позволяют предполагать существование механизмов развития ренальных поражений у больных ХГС, связанных с прямым или иммуноопосредованным цитопатическим влиянием вирусной инфекции [Маггаго С. е1 а1, 2000, КаБШО К е1 а!., 2003]

Вместе с тем, вопросы о возможной связи НСУ-инфекции с развитием, клиническими проявлениями и прогрессированием сопутствующих поражений клубочков остаются открытыми Практически отсутствуют исследования с детальным морфо-клиническим анализом проявлений гломерулопатий, у больных с ХГС До настоящего времени не была изучена и возможность выявления в клеточных популяциях почек больных с ХГС рецепторного аппарата, который потенциально может быть использован вирусом для проникновения через мембрану

Цель исследования: на основании детального клинико-морфологического анализа выявить особенности поражения почек у больных хроническим гепатитом С.

Задачи исследования:

1 Оценить частоту развития хронической дисфункции почек у больных хроническим гепатитом С

2 Установить частоту развития и клиническое значение вторичной смешанной криоглобулинемии, как одного из возможных механизмов поражения почек при хроническом гепатите С и выявить факторы, связанные с ее развитием

3 Исследовать спектр морфологических форм гломерулярного поражения почек у больных хроническим гепатитом С.

4 На основании сравнительного анализа оценить влияние наличия вируса гепатита С на выраженность клинических и морфологических изменений, отражающих тяжесть течения гломерулопатий

5 Уточнить наличие и локализацию неструктурного протеина 3 вируса гепатита С и рецептора СБ81 в структурах почек пациентов с хроническим гепатитом С и поражением клубочков

Основные положения, выносимые на защиту

Признаки поражения почек являются частой находкой у больных хроническим гепатитом С Вторичная смешанная криоглобулинемия представляет собой распространенное осложнение хронического гепатита С и приводит к утяжелению его естественного течения за счет развития васкулита и дисфункции почек

Гломерулопатии у больных хроническим гепатитом С могут быть представлены различными морфологическими формами Сочетание хронического гепатита С с поражением почечных клубочков приводит к усугублению проявлений ренальной патологии

В сосудах микроциркуляции почек больных с сочетанием хронического гепатита С и патологией клубочков, вне зависимости от ее морфологической формы, широко представлены рецепторы С081, а их плотность наиболее высока в тубуло-интерстициальных пространствах У этих пациентов характерной находкой является обнаружение неструктурного протеина 3 вируса, преимущественно, в канальцах и интерстиции

Научная новизна работы

В результате проведённого исследования установлена значительная распространенность хронической дисфункции почек у больных хроническим гепатитом С, ее четкая ассоциация с развитием вторичной смешанной криоглобулинемии, а также связанные с ней клинические факторы

На основании детального изучения клинико-морфологических особенностей поражения клубочков впервые получены данные о том, что сочетание хронического гепатита С с гломерулопатией приводит к более выраженным клиническим и морфологическим проявлениям последней, а также к снижению эффективности ренопротективной терапии

Впервые, путем проведения прижизненного морфологического исследования с помощью иммуногистохимического анализа, показано, что обнаружение одного из неструктурных белков вируса гепатита С (неструктурного протеина 3) в различных типах клеток почек с преимущественной его локализацией в эпителиоцитах канальцев является характерной чертой гломерулопатии у больных с хроническим гепатитом С Кроме того, в почках пациентов с хроническим гепатитом С впервые установлено наличие рецепторов СБ81, присутствие которых определяет возможность адгезии вируса на цитоплазматических мембранах и проникновение его в клетки

Практическая значимость работы

Результаты проведенной работы указывают на значительную распространенность хронической дисфункции почек и криоглобулинемии в популяции пациентов с хроническим гепатитом С, в связи с чем целесообразно проведение широкого скрининга наличия данных нарушений у этой категории пациентов

Метод полуколичественного определения криоглобулинов оптимизирован для практического использования в условиях клинико-диагностической лаборатории и определены факторы, влияющие на его чувствительность и специфичность [Неустроева Ю А и соавт, 2007] В частности, установлено, что детекция криоглобулинов одновременно с выявлением ревматоидного фактора в разных температурных режимах, облегчает трактовку типа криоглобулинемии, что позволяет широко

использовать данный метод в практической работе для диагностики внепеченочных осложнений хронического гепатита С

Сочетание гломерулярной патологии почек с хроническим гепатитом С диктует необходимость проведения детального, в том числе и морфологического обследования в специализированной клинике, определения тактики ведения больного при совместном участии нефролога и инфекциониста При выборе методов терапии больных с поражением почек на фоне хронического гепатита С и криоглобулинемического васкулита следует обсуждать возможность комбинированного применения рекомбинантного интерферона и рибавирина

Определение неструктурных протеинов вируса гепатита С в клеточных популяциях почек при иммуногистохимическом исследовании и оценка их распределения является важным дополнением методов рутинной морфологической диагностики и полезна при обследовании больных с хроническим гепатитом С и гломерулопатиями

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования были доложены на IV конференции по ревматологии Северо-Западного федерального округа (В Новгород, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (В Новгород, 2004), VIII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И Иоффе (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной нефрологии Пленум правления научного общества нефрологов России» (Москва, 2007), заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им акад И П Павлова (2007), совместном заседании проблемной комиссии «Нефрология», кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им акад И П Павлова (2007)

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 4 статьи в рекомендованных ВАК журналах

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в работе клинических отделений Городской инфекционной больницы №30 им С.П Боткина (Санкт-Петербург), нефрологических отделений клиники СПбГМУ им акад И П Павлова и Научно-Методического центра по молекулярной медицине СПбГМУ им акад И П Павлова, внедрены в практику работы кафедры

пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им акад И ПЛавлова (Санкт-Петербург), отделения экспериментальной терапии вирусных гепатитов Специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного набора, включает список сокращений, введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками Библиографический указатель включает 176 источников (16 отечественных и 160 иностранных)

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было выполнено в период с 2002 по 2007 гг в Санкт-Петербурге на базе НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад ИП Павлова (директор - д м н профессор А В Смирнов) и Городской инфекционной больницы №30 им СП Боткина (главный врач - дмн профессор А А Яковлев)

В исследование вошло 362 пациента 134 - с ХГС и 228 - без признаков ХГС. Диагноз ХГС был подтвержден, как минимум, двухкратным выявлением общих антител к НСУ с интервалом не менее 6 месяцев В исследование не включали пациентов с наличием антител к вирусу иммунодефицита человека, вирусам гепатитов А, В и Д, а также с системными аутоиммунными заболеваниями и сахарным диабетом Больные ХГС до проведения обследования не получали противовирусной терапии

В группе, включавшей 121 больного ХГС, проведено сплошное срезовое исследование распространенности дисфункции почек, вторичной смешанной криоглобулинемии и ассоциированных с ними клинических факторов

Морфологические варианты гломерулопатий изучены у 27 больных ХГС, которым было выполнено исследование образцов почечной ткани, полученной при выполнении прижизненной биопсии. Частоту развития отдельных морфологических вариантов гломерулонефрита у пациентов с ХГС сравнивали с аналогичными показателями в группе больных с морфологически подтвержденным диагнозом заболеваний клубочков, без серологических признаков НСУ-инфекции (п=144)

Для сравнительного анализа клинических особенностей течения гломерулярной патологии почек у пациентов с ХГС были сформированы 2 группы В первую вошли 23 больных с сочетанием гломерулопатии и ХГС без признаков цирротической трансформации печени, во вторую - такое же число больных с гломерулопатией без ХГС. На момент исследования все больные получали стационарное лечение в специализированной нефрологической клинике Сравниваемые группы не отличались по полу, возрасту на момент биопсии, срокам течения почечной патологии от момента

ее выявления до установления морфологического диагноза, характеру и выраженности морфологических изменений

Для оценки возможного влияния HCV на развитие тубулоинтерстициальных изменений в почках было проведено сравнительное исследование типа «случай-контроль» К каждому случаю гломерулопатии у больного ХГС без признаков цирротической трансформации печени (21 человек) в соотношении 1 3 были подобраны пациенты без ХГС такого же возраста и пола, с аналогичной морфологической формой гломерулопатии и выраженностью морфологических изменений в клубочках

У 21 пациента с ХГС с морфологически верифицированным диагнозом гломерулопатий иммуногистохимическим методом в структурах почек исследовали наличие и распределение NS3-npoTenHa HCV и рецептора CD81

Криоглобулины определяли полуколичественным визуальным методом, оптимизированным для условий клинико-диагностических лабораторий [Неустроева Ю.А и соавт, 2007] на базе научно-методического центра по молекулярной медицине при СПбГМУ им акад И П Павлова (директор -д м н Тотолян Арег А) с расчетом криокрита (отношения объема криопреципитата к общему объему сыворотки)

Для обнаружения ревматоидного фактора использовался метод агглютинации частиц латекса (НИИ вакцин и сывороток, Санкт-Петербург) Метод был откалиброван контрольными образцами сыворотки, содержащими известное количество международных единиц (МБ) ревматоидного фактора Порог чувствительности метода при титре 1 20 составил 25 МБ

Методы оценки функционального состояния почек включали исследование показателей общего анализа мочи, суточной потери белка, сывороточных и мочевых концентраций креатинина, мочевины, калия, натрия, хлора и общего кальция, неорганического фосфата, а также расчет их суточной экскреции, концентрационных индексов, клиренсов и экскретируемых фракций с корректировкой на стандартную площадь поверхности тела (1,73 м2) в условиях обычного водного режима [Наточин Ю В, 1997]

Наличие хронической дисфункции почек определяли в соответствии с критериями Национального Почечного Фонда США (2002)

Для проведения морфологических исследований тканей почек проводили прижизненную чрезкожную пункционную нефробиопсию с последующей стандартной фиксацией и окрасками Каждый случай был отнесен к той или иной морфологической форме.

Выявление неструктурного протеина 3 (NS3-протеина) HCV проводили на срезах нефробиоптатов из парафиновых блоков методом стрептавидин-биотин-пероксидазной иммуногистохимической реакции с использованием коммерческой иммуногистохимической системы Novostatin Universal Quick Kit (RTU) (Novocastra Lab , UK) В качестве первичных антител использовали лиофилизированные моноклональные мышиные антитела (клон МММЗЗ) к ЫБЗ-протеину HCV (Novocastra Lab, UK) в разведении 1/50 Выявление

CD81 рецепторов проводили методом конъюгации с пероксидазо-меченным полимером (En Vision+, Daco, Carpintería, Ca) с использованием коммерческой иммуногистохимической системы Novostatm Universal Quick Kit (RUJ) (Novocastra Lab, UK) В качестве первичных антител использовали лиофилизированные моноклональные мышиные антитела (клон 1D6) к CD81 рецепторам (Novocastra Lab, UK) в разведении 1/40 Иммуногистохимические исследования проводил к м н В Е Карев

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью лицензионного пакета прикладных статистических программ SPSS 12 0 Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 Характеристики выборок в зависимости от распределения представлены в виде средних величин (М), стандартных отклонений (SD) и ошибок средних величин (SE) или в виде медианы и 25/75 %о Для анализа качественных переменных использовали критерий % Пирсона или критерий Фишера для таблиц 2x2 Проверка закона распределения для последующего анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова-Смирнова, при необходимости с поправкой Лиллефорса, а также тест Шапиро и Уилка В последующем в случаях нормального распределения для сравнения двух выборок использовался t тест Стьюдента для независимых выборок, в случаях ненормального распределения U тест Манна и Уитни При анализе зависимых выборок с ненормальным распределением применяли тест Уилкоксона Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена или двухсторонний корреляционный анализ Пирсона Для выявления факторов, связанных с развитием дисфункции почек и криоглобулинемии применяли множественный пошаговый логистический регрессионный анализ Эффект лечения оценивали на основании непараметрического теста Фридмана для сравнения нескольких зависимых выборок

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении сплошного срезового обследования в группе, включавшей 121 пациента с ХГС, кршерии хронической дисфункции почек были обнаружены в 34% случаев (95% доверительный интервал (ДИ) - 2543%) В основном, проявления дисфункции почек носили субклинический характер в виде изолированных изменений мочи и/или снижения скорости клубочковой фильтрации Только у 13 больных (11%) отмечена развернутая клиническая картина гломерулярного поражения, во всех случаях с развитием протеинурии >1 г/сутки, а у 4 больных - нефротического синдрома

Другие клинические признаки внепеченочных проявлений гепатита отмечены в 39% случаев суставной синдром (33%), геморрагические кожные

высыпания разной степени интенсивности (12%), триада Мельтцера (8%), полинейропатия (6%), ксеростомия (6%), синдром Рейно (2%)

Криоглобулинемия была выявлена в 45 случаях, что составило 37,2% (95% ДИ - 28-46%) Криокрит был положительно связан с количеством ревматоидного фактора (при 37°С rSpearmen=0,525, р=0,006, при 4°С rSpirman= 0,477, р=0,007) В большинстве случаев (92%) у пациентов обнаружено снижение количества ревматоидного фактора при охлаждении сывороток до 4°С (z статистики Уилкоксона для зависимых выборок -2,077, р=0,038), что вполне закономерно и объясняется тем, что ревматоидный фактор является компонентом криоглобулинов смешанного типа

Отмечены значительные колебания криокрита - от 1 до 97% (медиана 1,25%). Большинство пациентов - 78% (35/45) имели низкий уровень криокрита (1-4%), 16% (7/45) пациентов - средний (5-10%), 6% (3/45) пациентов - высокий (более 10%) При динамическом наблюдении, в случае отсутствия противовирусной терапии, уровни криокрита у одних и тех же пациентов могли давать существенные колебания Как правило, нарастание криокрита совпадало с клиническими симптомами, указывающими на обострение васкулита - слабостью, кожными высыпаниями, артралгиями, увеличением протеинурии, гематурии

Криоглобулины выявляли достоверно чаще при наличии у пациентов неспецифических жалоб астеновегетативного характера (слабость (%2=5,945, р=0,015), снижение работоспособности (х2=13,736, р<0,001)), а также у пациентов с такими внепеченочными проявлениями как кожные высыпания (Х2=26,738, р<0,001), артралгии (х2=10,552, р=0,001), триада Мельтцера (% =18,41, р<0,001) и периферическая полинейропатия (р 2х-стороннего критерия Фишера 0,011) в сравнении с пациентами не имевшими подобных жалоб Следует отметить, что отдельные клинические проявления (кожные высыпания, триада Мельтцера и синдром Рейно) встречались только у пациентов с криоглобулинемией

При генотипировании у пациентов с криоглобулинемией чаще встречались сочетания нескольких генотипов и la, lb генотипы, реже - За и 2 генотипы В двух случаях (по одному в каждой группе) генотип определить не удалось (вирус не относился к la, lb, 2 или 3 генотипам) Выявленные различия, однако, не были статистически значимы (%2=2,998, р=0,7)

При множественном логистическом регрессионном моделировании значимо и независимо с развитием криоглобулинемии были связаны только наличие цирротической трансформации печени (Ехр (В)=6,2, 95% ДИ 2,2516,8, р<0,001) и длительность течения ХГС (Ехр (В)=1,07, 95% ДИ 1,0-1,13, р=0,049) при коррекции модели по полу, возрасту, концентрации билирубина, активности аланинаминотрансферазы и У -

глутамиламинотрансферазы Развитие криоглобулинемии у пациентов с длительным и тяжелым поражением печени, с одной стороны, может быть следствием длительной стимуляции лимфоцитов HCV, а с другой -снижением функции ретикулоэндотелиальной системы печени, за счет функции которой в основном происходит элиминация из организма

циркулирующих иммунных комплексов, в том числе криоглобулинсодержащих

У пациентов с ХГС и криоглобулинемией достоверно чаще находили признаки дисфункции почек (49% против 27%, х2=5,543, р=0,019), в том числе протеинурию (35% против 16%, х2=5,140, р=0,023), микрогематурию (31% против 12%, х2=5,811, р=0,016), гранулярные цилиндры (10% против 0%, р 2х стороннего критерия Фишера 0,021) Повышение систолического и диастолического артериального давления также достоверно чаще обнаруживали на фоне криоглобулинемии (40% против 16%, %2=%,640, р=0,003 и 27% против 11%, ^=5,337, р=0,021, соответственно)

По данным мультивариантного анализа криоглобулинемия была независимо и достоверно связана с развитием ренальной дисфункции наряду с уровнем аланинаминотрансферазы и среднего артериального давления Относительный риск выявления поражения почек при криоглобулинемии увеличивается, в среднем, в 4,7 раза (95% ДИ для Ехр(В) 1,5-14,4, р=0,007)

Клинические признаки выраженной почечной дисфункции выявляли достоверно чаще у пациентов с криоглобулинемией и проявлениями кожного васкулита (%2=7,629, р=0,006), причем только у пациентов с васкулитом на фоне длительного течения ХГС (> 14 лет) и криокрита >4% В группе пациентов с криоглобулинемией (п=45), вне зависимости от наличия развившегося поражения почек, выявлены взаимосвязи между криокритом и более высокими цифрами систолического (гр,геОп=0,4, р=0,006) и диастолического (гр|Г5ОП=0,37, р=0,012) артериального давления, между криокритом И эритроцитурией (Гзреагтеп=0,312, р=0,044) и между криокритом И количеством В осадке МОЧИ гранулярных цилиндров (Г8реагтеп=0,337, р=0,029)

При проведении терапии рибавирином и интерфероном четырех больных ХГС в сочетании с криоглобулинемией и поражением почек мы получили, по данным теста Фридмана, значимое снижение количества циркулирующих криоглобулинов (р=0,008), ревматоидного фактора (р=0,009 при 37°С и р=0,007 при 4°С), креатинина (р=0,048), суточной потери белка (р=0,007), эритроцитурии (р=0,009), лейкоцитурии (р=0,013), а также гиалиновых (р-0,007) и гранулярных (р=0,029) цилиндров осадка мочи, увеличение скорости клубочковой фильтрации (р=0,048).

Полученные данные определенно свидетельствуют о том, что у больных ХГС вторичная смешанная криоглобулинемия является важным фактором развития внепеченочных клинических проявлений, включая и поражение почек, в основе формирования которых лежит иммунокомплексное поражение мелких сосудов, опосредуемое интенсивностью синтеза криоглобулинов и их количеством в циркуляции

Вместе с тем, у ряда больных с ХГС клинико-морфологические признаки поражения клубочков наблюдаются в отсутствии криоглобулинемии и являются, возможно, следствием отличного от криоглобулинемического механизма воздействия НСУ на почки Так, при анализе случаев с морфологически подтвержденным диагнозом гломерулопатии (п=15),

криоглобулины были выявлены только у 5 больных При этом, у 4 больных значения криокрита не превышали 1% и только один случай представлял собой типичный вариант криоглобулинемического васкулита, с характерными морфологическими изменениями и высоким уровнем криокрита.

Наиболее часто встречающимся морфологическим вариантом поражения клубочков в группе пациентов с ХГС (п=27) был мезангиопролиферативный гломерулонефрит (33%) Реже находили мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и IgA нефропатию (по 19%), острый гломерулонефрит и мембранозную нефропатию (по 11%), болезнь минимальных изменений (7%) Других морфологических вариантов патологии почек, включая некротизирующий гломерулонефрит у пациентов с ХГС в обследованной группе больных не было Мы не обнаружили преобладания какой-либо отдельной формы гломерулопатии у больных ХГС в сравнении с группой пациентов без ХГС с подтвержденным при биопсии почек диагнозом клубочковой патологии (п=144) (х2=4,454, р=0,726)

Методом парных сравнений мы проанализировали возможное негативное влияние HCV-инфекции на клинические проявления почечной патологии Не было выявлено существенных различий между группами больных с гломерулопатиями на фоне ХГС и без ХГС по клиническим проявлениям патологии почек при ее выявлении, уровням артериального давления, скорости клубочковой фильтрации, суточной потери белка, показателям парциальных функций почек на момент проведения биопсии почек

Вместе с тем, у пациентов с ХГС в сочетании с клубочковой патологией был достоверно выше уровень экскреции гранулярных (U теста Манна и Уитни 0,01) и гиалиновых (р U теста Манна и Уитни 0,008) циллиндров, отражающий степень повреждения тубулярного эпителия При проведении ультрасонографического исследования почек в группе пациентов с HCV-инфекцией чаще обнаруживали высокие степени повышения эхогенности паренхимы почек (р=0,039), что указывает на более выраженные фиброзные изменений коры органа

Анализ эффективности стационарного этапа лечения не выявил существенных различий в объеме и характере проведенной ренопротективной терапии в сравниваемых группах больных (в течение госпитализации пациенты с ХГС не получали этиологической противовирусной терапии) Несмотря на более длительные сроки госпитализации в группе с сочетанием ХГС и почечной патологии (в среднем на 12 суток) в этой группе пациентов отмечен достоверно менее отчетливый антипротеинурический эффект терапии К моменту выписки снижение уровня суточной протеинурии составило 10% у больных ХГС ((при поступлении в стационар 4,5±3,5(0,7) г/сутки, после проведения терапии 3,2±2,0(0,4)) и 35% - у больных без ХГС (при поступлении в стационар 2,9(1,4/4,8), после проведения терапии 1,9± 1,4(0,3)), р U геста Манна и Уитни 0,042

Также оценено возможное влияния НСУ на развитие тубулоинтерстициальных изменений, которые в значительной степени определяют темпы прогрессирования гломерулярных заболеваний почек У больных ХГС в сочетании с гломерулярной патологией не выявлено статистически значимых различий в выраженности дистрофии канальцев Вместе с тем, у пациентов с ХГС был достоверно более выражен очаговый (р и теста Манна и Уитни 0,028) и диффузный (р и теста Манна и Уитни 0,035) склероз стромы органа

Таким образом, полученные данные отчетливо указывают на то, что наличие НСУ-инфекции приводит к ухудшению течения гломерулопатии в виде склонности к формированию более выраженного интерстициального фиброза, цилиндрурии, а также к менее выраженному антипротеинурическому эффекту терапии

При исследовании наличия и распределения ЖЗ-протеина НСУ в различных структурах нефрона больных ХГС и различными морфологическими формами поражения клубочков (п=21) продукт реакции на данный белок был выявлен в тех или иных резидентных клетках почек у всех пациентов Местом преимущественной локализации 1М83-протеина НСУ была цитоплазма клеток, в основном цитоплазма эпителиальных клеток канальцев, где белок был выявлен в 100% случаев Значительно реже вирусный белок обнаруживали в перинуклеарных пространствах (25-50% случаев) Наибольшее содержание N83-протеина отмечено в цитоплазме эпителиальных клеток канальцев, в которых он был выявлен, в среднем, в 63,6 - 65,7% В перинуклеарных пространствах данный вирусный белок находили только в единичных клетках

При исследовании рецептора СБ 81 соответствующий продукт реакции преимущественно отмечали в стенке капилляров клубочка, микрососудах капсулы Шумлянского-Боумена и интерстиция Причем продукт реакции в интерстиции располагался неравномерно и был значительно более выражен, чем в гломерулярных сосудах

Кроме того, продукт реакции на СБ81 наблюдали на цитоплазматической мембране клеток капсулы Боумена (69±25(7)% клеток), апикальной поверхности эпителиальных клеток проксимальных (11±7(2)% клеток) и дистальных (11±14(5)% клеток) канальцев Причем депозиты на СБ81 отмечаются в базальной части цитоплазматической мембраны клеток проксимальных (45±18(5)% клеток) и дистальных (32±19(6)% клеток) канальцев

Выявление рецептора СБ81 и №3-протеина НСУ в почках пациентов с сочетанием ХГС и патологии почечных клубочков, на наш взгляд, имеет принципиальное значение, поскольку, хотя и косвенно, но достаточно убедительно свидетельствует о возможности проникновения вируса в клетки почек с последующей его репликацией Эти наблюдения позволяют предполагать, что прямые или косвенные цитопатические эффекты НСУ в этой категории больных могут быть одним из механизмов повреждения

почек и, по крайней мере, отчасти объяснять более выраженные клинико-морфологические проявления гломерулопатий

ВЫВОДЫ

1 Клинические признаки поражения почек выявляются у 34% больных хроническим гепатитом С (95% доверительный интервал (ДИ) - 25-43%), риск развития ренальной дисфункции достоверно увеличивается в 4,7 раза при развитии и прогрессировании смешанной криоглобулинемии

2. Частота развития вторичной смешанной криоглобулинемии среди госпитализированных больных с хроническим гепатитом С составляет 37,2% (95% доверительный интервал - 28-46%), независимыми предикторами ее развития являются длительность течения хронического гепатита С и формирование цирроза печени

3 Гломерулопатии у больных с хроническим гепатитом С могут быть представлены различными морфологическими формами

4 Патология почечных клубочков у больных хроническим гепатитом С имеет ряд клинико-морфологических особенностей в виде формирования более выраженного интерстициального фиброза и цилиндрурии, а также снижения эффективности ренопротективной терапии

5 Характерной чертой клубочковых поражений сопутствующих хроническому гепатиту С является обнаружение неструктурного протеина 3 вируса в цитоплазме и перинуклеарных пространствах различных клеточных популяций почки с преимущественной локализацией в тубулоинтерстициальных пространствах

6 У больных хроническим гепатитом С в сочетании с гломерулопатией, вне зависимости от ее морфологической формы, перитубулярные сосуды и, в меньшей степени, капилляры клубочков способны экспрессировать рецепторы СВ81

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным хроническим гепатитом С целесообразно проведение регулярного скрининга дисфункции почек - определение альбуминурии/протеинурии, изменений мочевого осадка, снижения скорости клубочковой фильтрации, их появление следует расценивать как признак развития внепеченочных осложнений вирусной инфекции

2 Пациенты с клиническими признаками поражения почечных клубочков в сочетании с хроническим гепатитом С требуют детального специализированного обследования, включая проведение биопсии почки, своевременной коррекции терапии, целесообразно их совместное ведение инфекционистом и нефрологом

3 У пациентов с хроническим гепатитом С, особенно при длительном его течении, признаках цирроза печени, васкулита и поражения почек следует проводить диагностику криоглобулинемии, наличие последней требует решения вопроса о начале проведения противовирусной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дунаева Ы В, Эсауленко Е В Структурно-функциональная организация генома вируса гепатита С // Вопросы вирусологии - 2006 - № 2. -С 10-14

2 Эсауленко Е В , Дунаева Н В , Ветров Т А Взаимодействие вируса гепатита С с рецепторами цитоплазматических мембран // Вопросы вирусологии - 2007 - № 2 - С. 4-7

3 Неустроева Ю А, Тихомирова Т А, Дунаева Н В , Лапин С В , Тотолян А А Оптимизация полуколичественного метода выявления криоглобулинов в условиях клинико-диагностической лаборатории // Клиническая лабораторная диагностика -2007 -№1 -С 37-41

4 Дунаева Н.В , Неустроева Ю А, Тихомирова Т А , Сысоев К А, Алексеева Н П, Лапин С В , Эсауленко Е В , Добронравов В А, Чухловин А Б, Тотолян Арег А Распространенность и факторы риска развития криоглобулинемии, ассоциированной с хроническим гепатитом С // Медицинская иммунология -2007 -Том 9, №6 - С 575-580

5. Дунаева Н В , Тихомирова Т А, Лапин С В , Эсауленко Е В. Смешанная криоглобулинемия как причина ревматологических проявлений хронического вирусного гепатита С // Мат IV конф по ревматологии Северо-Западного федерального округа / Под ред. Мазурова В И, Зоткина ЕГ -ВеликийНовгород,2004 -С 46-47

6. Неустроева Ю А, Тихомирова Т А , Дунаева Н В , Лапин С В , Тотолян А А Выявление аутоантител у больных хроническим гепатитом С // Мат. IV конф по ревматологии Северо-Западного федерального округа / Под ред Мазурова В И, Зоткина Е Г - Великий Новгород, 2004 - С 116-117.

7 Неустроева Ю А, Тихомирова Т.А, Дунаева Н В , Лапин С.В , Тотолян Арег А. Выявление криоглобулинов и аутоантител у больных хроническим гепатитом С (ХГС) // Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии Дни иммунологии в Санкт-Петербурге мат VIII Всероссийского науч форума с междунар участием им акад В И Иоффе / Медицинская иммунология - 2004 - № 6 (3-5) - С 321

8 Дунаева Н В , Тихомирова Т.А, Сысоев К А , Лапин С.В , Эсауленко Е В, Добронравов В А. Геморрагический васкулит при хроническом вирусном гепатите С// Актуальные вопросы инфекционной патологии мат научно-практич конф - Великий Новгород, 2004. - С 201-202

9 Дунаева Н В , Неустроева Ю А, Тихомирова Т А, Лапин С В , Добронравов В А Серологические маркёры перекрёстного аутоиммунного синдрома у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) // Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение мат Всероссийской научно-практич конф /Нефрология -2004 - №8(Прил 2) - С 114-115

10 Дунаева HB, Тихомирова ТА., Лапин СВ, Эсауленко ЕВ, Добронравов В А Криоглобулинемия - частая причина системных проявлений хронического вирусного гепатита С (ХГС) // Болезни почек

„ \ь

эпидемиология, диагностика, лечение мат Всероссийской научно-практич конф / Нефрология -2004 -№8(Прил 2) - С 115

11 Дунаева Н В , Лапин С В , Эсауленко Е В Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с хроническим гепатитом С// Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики мат. VI Всероссийской научно-практич конф - М, 2005 - С 87-88.

12 Дунаева HB Выявление неструктурного белка NS3 вируса гепатита С (NS3-HCV) в почках // Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика мат VII Всероссийской научно-практич конф с междунар участием -М,2007 -С 18-19

13 Дунаева Н В , Карев В Е, Эсауленко Е В , Добронравов В А , Смирнов А В Определение NS3-белка вируса гепатита С в почках пациентов с хроническим гепатитом С и гломерулонефритом // Актуальные вопросы современной нефрологии Пленум правления научного общества нефрологов России мат. Российской научно-практич конф, / Сборник тезисов. — М, Печатный двор, 2007 -С 28

14 Дунаева HB, Карев ВЕ, Сиповский В.Г, Эсауленко ЕВ, Добронравов В А , Смирнов А В Определение CD81 рецептора в структурах почек больных хроническим гепатитом С и гломерулонефритом // Актуальные вопросы современной нефрологии Пленум правления научного общества нефрологов России мат Российской научно-практич конф. / Сборник тезисов - М, Печатный двор, 2007 - С 27

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ХГС - хронический гепатит С

HCV - вирус гепатита С

МБЗ-протеин - неструктурный протеин 3

Подписано к печати 21 02 08 Формат 60x80 1/16 Бумага писчая

Печать офсетная Печ л 1 0 Тираж ]2О экз Заказ № ¿7 СПбГУНиПТ 191002, Санкт-Петербург, ул Ломоносова, 9 ИИКСПбГУНиПТ 191002, Санкт-Петербург, ул Ломоносова, 9